Ingrijirea pacientului in

stadiu terminal
Student
AMG anul II
16.01.2019
Ce este îngrijirea paliativă?

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002 defineste “Îngrijirea paliativă ca fiind o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor
asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi
spirituale”

Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ”, adica mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecarea.

Simptomevizatedetratamentulpaliativ Simptome în boala terminal – CANCER

durerea
dispneea
tusea
greţurile şi vărsăturile
anorexia, caşexia
ascita, pleurezia
diareea, constipaţia Cancer Alte cauze
escarele durere 84% 67%
convulsiile etc. dispnee 47% 49%
greţuri, vărsături 51% 27%
Insomnie 51% 36%
confuzie 33% 38%
depresie 38% 36%
inapetenţă 71% 38%
constipaţie 47% 32%
escare 28% 14%
incontinenţă 37% 33%
 Durerea la pacientul paliativ in stare terminala
Durerea în oncologie Evaluarea durerii
Principii
Cauze
• pacientul trebuie crezut întotdeauna
• invazia tumorală a diverselor structuri anatomice
• dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează
• compresia extrinsecă tumorală separat
• durerea asociată tratamentelor antineoplazice • trebuie încurajată discuţia despre durere,
• durerea cauzată de debilitate nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea
• durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate • dacă pacientul nu poate discuta:
• observaţiile aparţinătorilor
• alte semne verbale: gemete, suspine
Clasificarea durerii • expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase
• nociceptivă • modificarea unor valori fiziologice (TA)
• somatică • răspunsul la o doză test de analgetic
• viscerală
• neuropată ! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare
Măsurarea intensităţii durerii

Scala analog vizuală (VAS)

Pacientul plasează un cursor pe o linie
care are la capătul stâng marcată
absenţa durerii, iar la capătul drept cea
mai cumplită durere imaginabilă, în
funcţie de cât de intensă este resimţită
durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,
putându-se cuantifica intensitatea
durerii raportată de pacient.

Scala numerică
Pacientul cuantifică intensitatea durerii
pe care o simte pe o scară de la 0 la 10,
în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar
10 reprezintă cea mai cumplită durere
pe care şi-o poate imagina pacientul.
Constipaţia – cauze Dispneea – cauze
Obstrucţia căilor respiratorii
Dispneea – tratament
Măsuri generale
tumori intestinale invazie tumorală
poziţionare în şezut / culcat lateral
compresie tumorală extrinsecă compresie extrinsecă tumorală
Ventilator
leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, limfangită carcinomatoasă
Oxigenoterapie
cozii de cal, plexului sacrat stricturi postradice
fereastră deschisă
hipercalcemia Scăderea ampliaţilor respiratorii
calm, linişte
scăderea aporului alimentar şi de lichide pleurezii neoplazice
exerciţii de respiraţie
dieta săracă în fibre ascite
astenia care duce la scăderea activităţii sau pneumotorax
Tratament medicamentos
inactivitate tumori întinse
bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice,
depresia infecţii
teofilină
fibroze / stricturi postradice Scăderea schimburilor gazoase
corticosteroizi – dexametazonă
medicaţia opioidă embolii polmonare
morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie
fibroza postradică
benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
• Durere
Constipaţia – tratament – pleurită
– metastaze osoase ale cutiei toracice
– infiltrarea peretelui toracic
Măsuri igieno-dietetice
mişcare • Cauze neuromusculare
alimentaţie bogată în fibre – paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală
– sindroame paraneoplazice
Laxative • Creşterea nevoilor
lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, – anxietate
supozitoare cu glicerină
– anemie
osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului - bisacodil
 Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII
Staza GI inalta\ocluzie Tumori Discomfort epigastric Metoclopramid Domperidone
Anticolinergice Agravare la alimentatie 10-20 mgx3/zi po 10-20 mg x 3/zi po
Hepatomegalie Usurata de varsatura 30-60 mg/zi sc 30-60 mg/zi sc
Greata variabila +Simeticone/Carbune
Chimic indusa Medicamente Greata constanta Haloperidol Metoclopramid
Metabolice Varsatura variabila 1,5-5 mg po 10-20 mg x 3/zi po
Toxine 1,5-5mg/zi sc 30-60 mg/zi sc
Constipatie Medicamente Greata si varsaturi fecaloide, urat Stimulant si inmuietor laxativ po po + rectal glicerina sau
Datorita cancerului mirositoare Bisacodil
Imobilizare In asociere cu constipatia

Chimioterapie Dexametazona + Dexametazona +

(Ex Cisplatin) Metoclopramid inainte Odansetron inainte
Radioterapie Dexametazon 16 mg + Dexametazona +
Proclorperazin 5-10 mg sau Odansetron 8 mg iv
Haloperidol 1,5 mg
Ibuprofen 400 mgx4/zi
Ocluzie intestinala Maligna Varsatura cu durere abd.si oprire Scobutil 60-200 mg/zi sc Octreotide
Non-maligna tranzit 200-600 μg/zi sc
HTIC Metastaze cerebrale Predomina dimineata Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, Cyclizina
Hemoragii cerebrale Varsatura “in jet” im, iv 25-50 mgx3/zi
Agravata de miscarea capului
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg
devine anxios
Ultimele ore de viaţă
recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită
cunoştinţe
abilităţi
atitudine specială

cel mai important indice al fazei terminale este

rata de deteriorare clinică

scopul îngrijirii terminale este

dreptul de a muri în demnitate

Diagnosticul apropierii morţii Tulburări Scăderea nivelului de

neurologice conştienţă
slăbiciune marcată
imobilizare
necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei
Scăderea nivelului de conştienţă
calea normală de moarte
fatigabilitate extremă Comunicarea cu pacientul
inconştient evoluţia situaţiei
somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive
poate fi dezorientat din când în când Delirul terminal
reflexe oculare
concentrare extrem de dificilă
Modificări de respiraţie
slabă cooperare cu îngrijitorii
Tulburări sfincteriene
scăderea ingestiei de alimente şi lichide

înghiţire dificilă a medicaţiei

 Delirul terminal Modificări de respiraţie Pierderea abilităţii de a înghiţi

apare în “calea dificilă” de moarte alterarea modelului respirator pierderea reflexului de deglutiţie
apnee
controlul medical respiraţie Cheyne-Stokes controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii
benzodiazepine folosirea muşchilor accesorii scopolamină pentru uscarea secreţiilor
neuroleptice drenaj postural, poziţionare
teama de sufocare sucţiune
convulsii
controlul situaţiei
suportul familiei, educaţie suportul familiei
oxigenul poate prelungi agonia
dispneea

Hipodermocliza
este o metodă de administrare a lichidelor pe cale Scăderea apetitului
subcutanată
şi a ingestiei de alimente Scăderea perfuziei sanguine
Avantaje
uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )
şi insuficienţa renală
infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de Teama rudelor şi a pacienţilor de a tahicardie, hipotensiune
apariţie a trombilor muri prin inaniţie răcirea extremităţilor, cianoză
spitalizarea poate fi redusă sau evitată tegumente marmorate
acul poate rămâne in-situ mai multe zile
Ajutaţi familia să găsească căi scăderea debitului urinar
se recomandă administrarea hialuronidazei alternative de îngrijire administrarea parenterală de lichide
în doze cuprinse între 150-750 U per litru nu rezolvă situaţia
se foloseşte ca factor de difuziune
favorizează resorbţia substanţelor injectate Reamintiţi-vă
subcutanat alimentaţia poate fi cauză de
greaţă
soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt anorexia – factor de protecţie
soluţiile saline risc de aspiraţie
dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de
infuzie de 20-120 ml pe oră Hipodermocliza
500 ml per oră de trei ori pe zi
 3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală

1. raţionalizarea medicaţiei

2. revedeţi calea de administrare

3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

valuarea situaţiei
Care este interesul pacientului in ingrijirea paliativa?
shidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?
posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort
este simptome cauzează disconfort pacientului?
valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită
ministratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus
cientului muribund, sau îi cauzează disconfort? luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale
aparţine decizia ?
re este situaţia legală (etică)?
Bibliografie

1.Daniela Mosoiu. ABC-ul medicinei palliative.Ed.Lux.Libris 2012

2. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002
3. Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti
4. Protocoale clinice pentru ingrijiri paliative, ed Haco international, 2013
5.Tratat de ingrijiri paliative pentru asistentii medicali, Sc Point Max srl, 2012
6.Elena Scortanu: Tehnici de ingrijire si protocoale de pregatire a bolnavului, 2011