Patologia gonadelor

Zinaida Alexa
asistent universitar, d.m.
 Funcțiile sistemului reproductiv

Testicolul Ovarul
• Funcție endocrină • Funcția endocrină –
– testosteron estrogeni și
• Gametogeneză – progesteron
producerea • Gametogenică –
spermei ovocit
• Sistemul • Sistemul reproductiv –
reproductiv – transportarea
transportul gameților,
gameților fertilizarea,
implantarea, gestația
și nașterea
Patologiile sistemului reproductiv

• Dezvoltarea embrionară a sistemului

reproductiv (bărbați sau femei);

• Debutul maturității sexuale și activitatea

sistemului în timpul pubertății;

• Modificările determinate de vârstă cu involuția

funcției reproductive (menopauza și
andropauza).
Planul cursului

• Diferențierea sexuală și variantele patologice

• Ovarele și hormonii sexuali femenini

• Testicolele și hormonii sexuali masculini

• Examinarea pacienților cu patologia gonadelor

• Hipogonadismul – clasificare, manifestari clinice aspecte de

tratament

• Sindromul ovarului polichistic

Diferențierea sexuala este un proces secvențial și ordonat; sexul
cromozomial stabilit in momentul fecundării determină sexul
gonadic, iar sexul gonadic, la rândul său, determină dezvoltarea
sexului fenotipic in care se organizeaza tractul urogenital masculin
sau feminin.

Sexul cromosomial

Sexul gonadal

Sexul hormonal Sexul fenotipic (somatic)

Sexul psihologic Sexul documentat

Sexul social
 Etapele diferențierii sexuale
• I etapă - stabilirea sexului cromozomial, sexul heterogametic (XY) fiind
masculin, iar sexul homogametic (XX), feminin.

• II etapă - conversia gonadei nediferenţiate în testicul sau ovar - sexul gonadic.

• III etapă – sexualizarea organelor genitale interne (OGI) – sexul hormonal

•
• IV etapă - sexualizarea organelor genitale externe (OGE) – sexul somatic
•
• V etapă sexualizarea neuro-comportamentale – determină identitatea sexuală,
comportamentul, orientarea sexuala (alegerea unui partener sexual) și
aspectele cognitive.

• VI etapă - sexualizarea pubertară – se desfășoară tot sub acțiunea hormonior

sexuali odată cu debutul pubertății.
 Sexul gonadic
• Condiţionat de
prezenţa sau absenţa SRY
genei determinante a
sexului, SRY (sex region Y
– situată pe braţele scurte ale
cromozomului Y), care
asigură diferenţierea
gonadei indiferente în
testicol. În lipsa genei
SRY, evoluţia este spre
morfotip feminin.
• 7-10 saptamîna
 Sexul hormonal – sexualizarea organelor interne
• 10-12 săptămână
Absența testosteronul
• ductele Wolff regreseaza
• diferențiaza ductele Muller
• trompele uterine,
• uterul,
• porțiunea superioară a
vaginului.
Testosteronul și AMH
• diferențierea ductului
Wolf
• epididimul,
• ductul deferent,
• veziculele seminale,
• prostata
• regresia canalului Muller
 Sexul masculin
TESTICUL

celule celule
Leydig Sertoli

Testosteron Factor anti Müller

Ductul Wollf 5-α-reductaza

DHT
Regresia ducturilor
Müller
Sinus Urogenital
Organe genitale
interne masculine Organe genitale externe
masculine
 Sexul feminin

OVAR

Sinus Urogenital Ductul Müller

Absenţa expoziţiei la androgeni Organe genitale interne

feminine

Organe genitale externe

feminine
 Sexul fenotipic – sexualizarea organelor externe

Din sinusul urogenital

• Băieți – sub acțiunea

testosteronului și DHT:
• fuziunea plicelor uretrale
• formarea penisului,
• dezvoltarea glandului din
tuberculul genital,
• fuzionarea plicelor genitale
pentru a forma scrotul.

• Fetițe – absența androgenilor se

formezază vulva, vaginul inferior.
Sexul fenotipic – sexualizarea organelor externe

Băieți Fetițe

Sinusul Prostata și Uretra și

urogenital uretra vaginul
prostatica inferior

Tuberculii glandul clitor

urogenitali penisului

Eminențe scrot Labii mari

urogenitale

Cute teaca Labiile mici

urogenitale penisului şi
uretra
masculină
Sexualizarea creierului

Băieți Fetițe
- Testosteronul trece bariera
- α-fetoproteina leagă
hematoencefalică
estradiolul
- Este aromatizat în estradiol
- Este preîntâmpinată
- Estradiolul masculinizează masculinizarea creierului
creierul
• În săptămîna 20 – 30 are loc migrarea testicolului din
regiunea lombară în scrot (proces asigurat de testosteron).

• În absenţa testiculelor, ca în cazul embrionului feminin

normal sau a celui masculin castrat înaintea debutului
diferenţierii gonadice, sexul fenotipic se dezvoltă urmînd
linia feminină.

• Astfel, masculinizarea OGE este rezultatul pozitiv al acţiunii

hormonilor androgeni produşi de testiculele fetale (DHT), de
suprarenale sau de provenienţă maternă, în timp ce
dezvoltarea feminină se produce pasiv şi nu necesită
prezenţa ovarelor.
 Tulburări de diferențiere sexuală ”intersexualizare”- grup de
afecţiuni congenitale în care dezvoltarea sexului cromozomial,
gonadic sau anatomic este atipică.
“boli/afecțiuni de dezvoltare sexuala”, DSD (disorders of sex development)

Clasificarea

• 46,XX DSD – gonadele sunt reprezentate la origine de obicei de ovar, dar OGE și OGI prezintă diferite grade de
virilizare sau masculinizare.
• Tulburări ale dezvoltării ovariene:
• Sindroame determinate de excesul de androgeni:
• Alte manifestări: hipoplazia uterină, uterul bicorn, hemiagenezia sau agenezia uterină.

• 46,XY DSD - sunt prezente testiculele la origine dar OGE sau/și OGI sunt masculinizate inadecvat.
• Tulburări ale dezvoltării testiculare:
• Tulburari ale biosintezei si acțiunii androgenilor:

• DSD ce afectează cromozomii sexuali:

• Sindromul Turner cu toate variantele sale genotipice;
• Sindromul Klinefelter şi sindromul 47,XYY;
• Disgenezie gonadală mixtă - 45,X/46,XY.
Examinarea pacienților cu DSD

• Aprecierea structurii și gradului de dezvoltare a OGE

(Prader);
• Evaluarea dimensiunilor, poziției și consistenței
gonadelor;
• Date antropometrice cu evidențierea tipului
constituțional;
• Determinarea cariotipului
• Vizulaizarea OGI – USG
• Dozările hormonale – FSH, LH, T, DHEAs, DHT, Estradiol
• Probele funcționale cu gonadotropine corionice
Gradele de virilizare după Prader
I: hipertrofia clitoridiană.

II: hipertrofia crlitoridiană şi

grad variabil de fuziune a labiilor mari.

III: hipertrofia crlitoridiană mai importantă şi

fuziune accentuată a labiilor mari dinspe
posterior spre anterior şi
deschidere comună a vaginului şi uretrei ca
sinus urogenital.

IV: hipertrofia crlitoridiană importantă, mimînd un

penis mic,
fuziune completă a labiilor mari cu aspect scrotal,
deschiderea vaginului în uretră şi deschiderea
uretrei la baza clitorisului.

V: aspect masculin a OGE, cu penis normal sau

hipospadias, fuziune labială completă, deschidere
uretrală în vîrful sau pe faţa ventrală a penisului.
Nu există testicule în scrot.
 Pseudohermafroditismul feminin
Androgeni fetali în exces
Disfuncţia cortico-
suprarenală congenitală
 deficit 21-hidroxilază
 deficit 11-hidroxilază
 deficit 3ß-hydroxysteroid
dehidrogenază
Androgeni materni în exces
 tumori androgen
secretante (ovare,
suprarenale)
 medicamente cu efect
androgen (derivaţi de
progesteron, minoxidil,
fenitoin, streptomicin,
penicilamin)
Pseudohermafroditism masculin

Deficit de sinteză a Deficit de acţiune a

testosteronului testosteronului
 disgenezia testiculelor  deficit de 5-alpha-
(sindrom Swyer) reductază
 sindromul regresiei  deficit la nivel de receptor
testiculare * insensibilitate completă
 agenezia celulelor la androgeni
Leydig * insensibilitate parţială la
 deficit testicular androgeni
enzimatic
Planul cursului

• Diferențierea sexuală și variantele patologice

• Ovarele și hormonii sexuali femenini – metode de examinare a

funcției ovariene

• Testicolele și hormonii sexuali masculini

• Examinarea pacienților cu patologia gonadelor

• Hipogonadismul – clasificare, manifestari clinice aspecte de

tratament

• Sindromul ovarului polichistic

 Ovarul
• Organ par a sistemului reproductiv
femenin și organ endocrin;
• Forma ovoidă –
– greutate 5-7-8 gr,
– lungime 2,5-5,5cm,
– lățime 1,5-3,0cm,
– grosime 2 cm;

• Localizat bazinul mic – menținut de

ligamentul propriu al ovarului și
ligamentul lat al uterului;

• Vascularizarea – a. ovariană ramuri ale

aortei abdominale și ramuri ale a.
uterine
Ovarul
• Stratul cortical – acoperit de
teaca albugineea – format din
foliculi în diverse stadii de
dezvoltare de la primordiali până
la atretici

• Stratul medular

• Hilul ovarian – conține

glandulocite (analogii celulelor
Leydig) răspund de sinteza
androgenilor ovarieni

Figure 27.12
 Ovarul – organ endocrin
ANDROGENI
• Cantități mici
– teaca internă,
ESTROGENI
hilul ovarului • Cantități mari –
celulele granulezei
și teaca internă;
• Cantități mici –
corpul galben

PROGESTERON
• Cantități mari –
corpul galben;
• Cantități mici – ESTROGENI
celulele granulezei GONADOCRININ
 Reglarea funcției ovariene
Cantități mici + HIPOTALAMUS
Secreție de GN-liberine

+ HIPOFIZA ANTERIOARĂ
+
+
FSH LH
-
• Creșterea și dezvoltarea • Ovulația și
foliculului dezvoltarea corpului galben

INHIBIN
PROGESTERON
ESTROGENI
Cantități mari
Feed-back pozitiv +
Cantități mari -
 Acţiuni fiziologice ale estrogenilor şi progesteronului
Organe ţintă Estrogenii Progesteronul
Uter (miometru) •Stimularea creşterii musculaturii uterine •Inhibă creşterea musculaturii uterine
•Dezvoltarea receptorilor pentru oxitocină •Reduce excitabilitatea miometrului

Trompe Stimulează peristaltismul tubar Inhibă peristaltismul

Endometru •Stimularea proliferării stratului funcţional, Inhibă:

a vaselor, glandelor,
•Apariţia aspectului de “endometru
proliferativ”
Glande cervicale Stimularea producţiei de mucus bogat în
apă şi cristale de NaCl, care facilitează
traversarea colului uterin de
spermatozoizi
Epiteliu vaginal •Stimularea proliferării şi maturării
celulelor stratului funcţional al epiteliului
vaginal,
• creşterea conţinutului de glicogen din
celulele vaginale
–creşterea endometrului
–stimularea dezvoltării glandelor şi
arteriolelor
–acumularea de produşi de secreţie
glandulară.
Conferă endometriului aspect “secretor”
•Reduce conţinutul de apă şi NaCl a
mucusului cervical,
•creşterea cantităţii de mucopolizaharide,
care transformă mucusul într-o secreţie
vâscoasă ce limitează penetrarea
spermatozoizilor
Exfolierea stratului superficial al epiteliului
vaginal
 Acţiuni fiziologice ale estrogenilor şi progesteronului
Organe ţintă Estrogenii Progesteronul
Glanda mamară Stimularea proliferării stromei şi a ductelor Stimularea proliferării acinilor
mamare glandulari şi inhibiţia proliferării
stromei
Caractere Stimularea maturării întregului aparat genital
feminin
sexuale
Stimularea creşterii osoase şi a închiderii
secundare cartilajelor de creştere
Coordonează distribuţia depozitelor adipoase
la nivelul sânilor, şoldurilor – morfotip feminin
Metabolism Estrogenii de sinteză reduc toleranţa la glucide Progesteronul reduce toleranţa la
glucidic glucide
Metabolism Stimularea sintezei de proteine şi enzime.
proteic Stimularea sintezei proteinelor de transport pentru
estrogeni, testosteron, tiroxină
Metabolism lipidic Creşterea HDL, reducerea LDL – efect
antiaterogenic
Factori de Creşterea nivelului factorilor:
coagulare VII, IX, X şi reducerea antitrombinei II. Sunt
exagerate pentru estrogenii de sinteză.
 Acţiuni fiziologice ale estrogenilor şi progesteronului
Organe ţintă
Sistemul renin-angiotenzină
Os şi metabolism fosfo-
calcic
Apă şi electroliţi
Temperatura bazală
Comportament sexual
Alte efecte
Estrogenii Progesteronul
Creşterea concentraţiei de
angiotensinogen
Reducerea ratei de
resorbţie osoasă cu
antagonizarea efectelor
PTH
Retenţie de sodiu şi apă Prin competiţie cu
aldosteronul, reduc
reabsorbţia de sodiu şi apă
Reduc temperatura bazală Creşterea temperaturii
prin acţiune la nivelul bazale
centrului termic hipotalamic
Stimularea Reduce comportamentul
comportamentului sexual sexual şi produce depresie
Pg are efecte hipnotice şi
modifică reactivarea
centrului respirator, reduce
nivelul CO2 în sângele
arterial în faza luteală şi în
sarcină.
Efect anestezic
 Metodele de examinare a funcției
ovariene – anamneza și acuzele
– vârsta când au debutat menstruațiile
– menstruațiile: vârsta de debut, caracterul, durata
etc;
– sarcinile anterioare;
– administrarea contraceptivelor.
 Dereglările menstruale
• Amenoree – lipsa menstrelor mai mult de 6 luni *
– primară – absența menarhei,
– secundară – lipsa menstrelor ultimile 6 luni;
• Opsomenoree – menstruații scunde;
• Menoragie – durata mai mare de 7 zile,
• Polimenoree – menstruații abundente mai mult de 7 zile,
• Metroragii – hemoragii uterine neregulate;
• Oligomenoree – menstruații neregulate cu durata ciclului mai
mult de 35 zile;
• Dismenoree sau algomenoree – menstruații dureroase.
 Metodele de examinare a funcției ovariene –
examinarea
• aprecierea taliei,
• greutății, aprecierea IMC
• tipul constituțional,
• dezvoltarea țesutului adipos – caracterul redistribuirii
– android *(superior) CA/CȘ
– ginoid *(inferior)
• dezvoltarea pilozității *
– Hirsutism – creșterea excesivă a părului în zonele androgendependente
– Hipertrihoză – creșterea exagerată a părului generalizată
• caracterele sexuale secundare – dezvoltarea glandelor
mamare,
• examinare ginecologică.
 Stadiile dupa Tanner
Stadiul T-P1: Prepubertar, absența părului pubian

Stadiul T-P2: Mugure mamar, ușoară reliefare a

mamelonului și țesutului mamar; lărgirea areolei.
Fire rare, discret pigmentate, puțin ondulate sau drepte la
nivelul labilor mari

o Stadiul T-P 3: Creșterea în continuare a mugurelui și

areolei mamar, fără separarea netă a conturului lor.
fire mai dese, mai pigmentate și mai ondulate care se
extind spre pubis.

Stadiul T-P 4: Mamelonul și areola formează un al doilea

relief deasupra țesutului mamar dezvoltat.
Aspect caracteristic adultului dar fără extindere pe fața
internă a coapselor.

Stadiul T-P 5, matur: Mamelonul este proiectat înainte,

areola fiind retrasă în conturul țesutului mamar și mai
dezvoltat. Similar stadiului precedent dar distribuție sub
formă triunghiulară, orizontală.
 Aprecierea datelor antropometrice

Aprecierea greutății, taliei și

calculul coeficienților:

• segmentul superior/segmentul inferior

(Norma > 1,0)

• raportul între anvergura brațelor și talie

(Norma = 0,96).

• raportul talie/segmentul inferior

(Norma 1,92-1,96). În cazul
hipogonadismului < 1,91, iar în exces de
hormoni sexuali > 1,99.
 Tipuri constituționale
• Tipul android – talie înaltă, distanța biacromială mare, creșterea masei
musculare în centura scapulară, crește diametrul cutiei toracice. Determinat
de hiperandrogenia în perioada adultă.

• Tipul viril – talie joasă sau medie, trunchi înalt, membre scurte, umeri lați,
bazin îngust. Determinat de închiderea timpurie a zonelor de creștere în
cadrul tumorilor virilizante a ovarelor sau hiperplazia congenitală a
suprarenalelor.

• Tipul eunucoid – talie înaltă, membrele superioare și inferioare lungi. Este

specific – hipognadismului prepubertar

• Tipul Turner – hipostatură cu elemente displastice, gât scurt, formă de

sfinx, cutie toracică sub formă de butoi
 Scara Ferriman - Halvey

NORMA 1-7 puncte

De limită 8-12 puncte, hirsutism – mai mult de 12 puncte
 Planul de investigații
• Cariotipul, cromatina sexuală
– Copii cu dereglarea structurii organelor genitale,
– Amenoreea primară, patologii cromosomiale

• Investigarea hormonală – concentrația hormonilor

ovarieni, gonadotropi, suprarenalieni și prolactina.

• Probele farmacologice de diagnostic.

• Investigații imagistice: USG, CT și IRM.

–.
 Explorarea funcţiei ovariene
• Explorarea existenţei ovulaţiei
• Explorarea secreţiei hormonale (o ovulaţie
corectă implică o perfectă secreţie hormonală)
 Teste de explorare a ovulaţiei 1
Element Modificări în faza foliculară
analizat
Temperatura TB se determină oral sau rectal,
bazală dimineaţa la aceiaşi oră, înainte
de a coborâ din pat.
TB este minimă imediat înainte
de ovulaţie datorită nivelului
crescut de estrogeni.
Modificări în faza luteală
TB creşte după ovulaţie,
în momentul când
progesteronul plasmatic
atinge 4 ng/ml, cu ≈ 0,4
grade şi durează pe
parcursul fazei luteale.
Ovulaţia se petrece în ziua
anterioară primei creşteri
a TB.
Dacă menstra nu apare şi
TB este ridicată este
probabilă o sarcină
 Teste de explorare a ovulaţiei 2
Element analizat Modificări în faza foliculară
Mucusul cervical MC este un gel format din
filamente de mucopolizaharide,
apă şi cristale de NaCl.
Preovulator cantitatea de MC
este maximă, filamentele de
mucopolizaharide se orientează
în lungimea endocolului, iar
cristalele de NaCl - ca nişte ace
de brad şicare facilitează
progresiunea spermatozoizilor
prin endocol.
Preovulator datorită estrogenilor
MC este foarte abundent şi
prezintă filanţă şi cristalizare
specifică.
Modificări în faza luteală
Progesteronul determină
reducerea concentraţiei de
apă şi NaCl din MC şi
creşterea
mucopolizaharidelor. Sub
influienţa Progesteronului
mucusul devine gros, casant
şi obturează colul uterin
împiedicând progresiunea
spermatozoizilor. Intervenţia
progesteronului este salutată
pentru prevenirea fertilizării
ovulului, care îmbătrâneşte
rapid imediat după ovulaţie
 Teste de explorare a ovulaţiei 3
Element Modificări în faza foliculară
analizat
Endometriul În faza foliculară endometriul
prezintă glande tubulare şi
arteriole drepte (endometru
proliferativ)
Epiteliul Transformaţiile epiteliului
vaginal vaginal se investighează prin
frotiuri citovaginale.
În faza foliculară, epiteliul
vaginal proliferează şi prezintă
un indice acidofil caracteristic
Modificări în faza luteală
În faza luteală,
endometriul aspect
dantelat datorită creşterii
şi spiralării imense a
glandelor şi arteriolelor
(endometriu secretor)
Progesteronul determină
descuamarea epiteliului
vaginal.
 Investigații hormonale
Hormonul Perioada de Importanța
investigare
FSH și LH 5-7 zi a CM, în cazul ↓ - hipogonadism hipogonadotrop
menstrelor regulate *(secundar)
↑ - hipogonadism hipergonadotrop
*(primar)
Estrogenii 5-7 zi a CM, în cazul ↓ - hipogonadism
menstrelor regulate

Progesteronul 21-22 zi a CM Aprecierea funcției corpului galben

Prolactina - Determinarea hiperprolactinemiei

DHEA, DHEAs, - Hiperandrogenie virilă

androstendion
17-OHprogesteron - Sindrom adrenogenital deficit de 21-
hidroxilaza
Proba Scopul efectuarii
Proba cu Aprecierea gradului de
gestageni deficit estrogenic și
progestinic în cadrul
amenoreei
Proba cu După efectuarea probei cu
estrogeni gestageni rezultat negativ,
pentru diferențierea între
modificările organice ale
endometriului și deficitul
pronunțat de estrogeni
Proba cu Pentru stimularea ovulației
clomifen
Proba cu Se efectuază în cazul
luliliberin lipsei reacției la clomifen
și diferențierea
hipogonadismului terțiar și
secundar
Metodica Interpretarea
Sol Progesteron 1%- Proba pozitivă: în cazul deficitului
1,0 zilnic 6 zile moderat de estrogeni și exprimat de
progesteron peste 2-4 zile apare reacția
menstruală.
Proba negativă: deficit exprimat de
estrogeni și progestine sau în cazul
modificărilor organice ale endometrului –
lipsa reacției menstruale
21 zile se Proba pozitivă: în cazul lichidării
administrează deficitului estrogenic apare reacția
etinilestradiol menstruală
*(Microfolin) 0,05 mg în Proba negativă: nu apare reacția
asociere cu gestageni menstruală în cazul leziunilor organice ale
în ultimile 10 zile endometriului
Din 5 până la 9 zi se Proba pozitivă: înregistrarea ciclului
administrează ovulator (temperatură bifazică, nivel
clomifencitrat. crescut de FSH, LH, estradiol, creșterea
Rezultatele se folicului 20 mm cu ruperea acestuia).
apreciază după nivelul Proba negativă: lipsa ovulației
temperaturii bazale,
nivelul FSH, LH,
estradiol preovulator și
USG
Se administrează Proba pozitivă: majorarea concentrației
analog sintetic a de LH cu excluderea patologiei hipofizare:
luliliberinei și se Proba negativă: LH rămâne nemodificat
cercetează hormonii ceea ce ne demonstrează nivelul terțiar de
tropi hipofizari afectare
Hipogonadismele femenine pot fi clasificate în funcție
de:
1. cauză - dobândite și congenitale
2. timpul apariției – pre- sau postpubertare
3. nivelul leziunii – primare, secundare, terțiare

• Hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau hipofizare)

• prepubertare (amenoree primară)
• postpubertare (amenoree secundară)

• Hipogonadisme hipergonadotrope (la nivelul ovarelor - infecții, traumatisme,

iradiere, tratament chirurgical etc)
• prepubertare (amenoree primară)
• postpubertare (amenoree secundară)

• Amenoree normogonadotropă
Manifestările clinice
Prepubertar Pubertar
• Hipoplazia labiilor mari și • Lipsa caracterelor sexuale
mici; secunadare
• Micșorarea in dimensiuni a • Micșorarea ovarelor
uterului și ovarului; • Hipoplazia OGE și OGI
• Manifestări fenotipice care • Hipostatură (Sm Turner)
insoțesc formele
congenitate de
hipogonadism
Postpubertar
• Dereglarea CM
• Involuția caracterelor sexuale
secundare
• Micșorarea ovarelor și uterului
 Tratamentul
• Scopul:
– Stimularea dezvoltării caracterelor sexuale
secundare
– Stimularea vitezei de creștere
– Activarea maturizării sistemului HT-HF-ovare care
inițiază procesele dezvoltare sexuală;
– Activarea proceselor de mineralizare a țesutului
osos
 Tratamentul hipogonadismului
• Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper sau
hipogonadotrop) se începe la vârsta de 13-14 ani, care nu au
hipostatură,

• Se administrează preparate estrogenice naturale: 17β-

estradiol sau eterilor acestuia (estradiol valerat) 1 mg în zi.

• Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an, apoi terapie

ciclică estrogeni + gestageni

• De preferință preparate ce conțin estrogeni naturali (17β-

estradiol sau estradiol valerat ) și gestageni maximal apropiați
pentru cei naturali (mrogesteron micronizat, didrogesteron).
 Sindromul de amenoree
Clasificare

Primară
Amenoree primară cu retard sexual
Anomalii de dezvoltare a gonadelor – disgineziile gonadale
Perturbările funcționării sistemului Ht-Hf:
Retard în dezvoltarea sexuală constituțional
Dereglări funcționale Ht-Hf
Dereglări organice Ht-Hf

Amenoree primară fără retard sexual

Anomalii de dezvoltare a organelor sexuale – ginatrezia, aplasia uterului

Secundară
Patologia uterului –

Dereglări funcționale Ht-Hf

Amenoree de geneză ovariană

 amenoree primară
diagnostic

Lipsa menarhei (primei menstruații) la vârsta de 16 ani și mai mult.

SAU

Lipsa semnelor de maturizare sexuală (glandelor mamare - telarha, pilozității sexuale

- pubarha) la vârsta de 14 ani și mai mult.

SAU

Lipsa menarhei în decurs de 3 ani și mai mult de la apariția și dezvoltarea semnelor

sexuale secundare.

SAU

Necorespunderea indicilor antropometrici (talie, greutate) cu vârsta cronologică

 Clasificarea amenoreei
• Hipergonadotropă
– Defecte genetice
• Disginezia gonadelor (Sindrom Turner – 45XO, agenezia gonadelor 46XX, 46XY,
hermafroditismul adevărat)
• Disgineziile testiculare
• Sindrom de epuizare a ovarelor – genetic determinat
– Afectarea ovarelor (iradiere, infecții, tratament chirurgical)
– Patologii autoimune (ooforita autoimună)
– Dereglarea sintezei și/sau sau scăderea activității funcționale a gonadotropilor
• Hipogonadismul hiperprolactinemic
• Savage sindrom – sindromul ovarelor rezistente
• Secreția gonadotropinelor inactive
• Prezența ac antigonadotropine

• Hipogonadotropă
– Insuficiența hipotalamică
• Insuficiența sintezei LH determinată genetic (Sindromul Kallman)
• Insuficiența secreției liberinelor dobândită (tumori hipotalamice, intervenții chirurgicale,
traumatisme, neuroinfecții)
– Insuficiența hipofizară (adenoame hipofizare, chisturi, tratament chirurgical, iradiere)

• Normogonadotropă
– Sindromul ovarelor polichistice
– Sindromul Rochitanskii – Kiustner
– Sindrom Ashermann
 Amenoree primară
Dereglările de steroidogeneză în ovare –
disgineziile ovariene

Disgineziile gonadale – patologie congenitală determinată de anomaliile cromosomiale cu

lipsa țesutului hormonal secretant.

Patogenie
o Pentru dezvoltarea ovarului sunt necesari doi cromosomi sexuali X (adică cariotipul femenin
46XX)
o În timpul meiozei celulelor sexuale pot apărea seturi anomale de cromosomi sexuali. În cazul
cuplării a astfel de seturi în ovocitul fecundat pot nimeri seturi patologice de cromosomi.
o Defectele cromosomiale în aceste cazuri sunt cantitative:
o Lipsa unui cromosom (45X -monosomie)
o Dublarea sau triplare (47XX sau 47XXY) - polisomie

o Ca rezultat al dezvoltării incorecte morfofuncționale ovarele nu pot produce hormoni

sexuali, lipsa cărora produce o hipersecreție de gonadotropi.
o În cromosomul X se află gene determinante pentru dezvoltarea sexuală (hipogonadism) și
dezvoltarea somatică (hipostatură).
 Amenoree primară
disgineziile ovariene

Sindromul Turner femenin clasic

Hipotrofie staturală marcată și disarminică;

Malformații somatice numeroase și grave;
Insuficiența ovariană severă prin anovarie;
Cariotipul modificat specific ca frecvență 45XO

Sindromul Turner incomplet

Hipoplazie staturală care, deși importantă, este ceva mai puțin

marcată decât cea din sindromul Turner clasic;
Sindromul malformativ redus ca număr și atenuat sau chiar
absent;
Sindromul ovarian cu variații de hipoovarie moderată la
funcție ovariană cvasinormală
 Manifestări clinice
Prepubertar - retardul major de creştere, ce poate atinge –3 DS. Poate fi prezent de la
naştere însă frecvent devine evident după primii trei ani de viață. Talia finală - nu
depăşeşete 145 cm.
numeroase anomalii:
• distanţă intermamelonară mare, torace lăţit,
• facies triunchiular, cu aspect matur,
• uneori ptoză palpebrală, fante palpebrale antimongoloide,
• urechi proeminente, jos inserate, palat ogival,
• nevi pigmentari frecvenţi,
• gât scurt, pterygium coli
• inserţie pilară occipitală în formă de trident inversat, foarte joasă,
• cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze,
• scurtarea metacarpianului IV,
• unghii hipoplazice, hiperconvexe,
• malformaţii renale: rinichi în potcoavă,
• malformaţii cardiace: valvă aortică bicuspidă, coarctaţie de aortă, stenoză aortică,
HTA.
 Investigatii
• Testul Barr (analiza cromatinei X) este negativ în monosomie omogenă. Testul
are valori reduse în cazul mozaicismelor sau al monosomiilor parţiale datorate
anomaliilor structurale.

• Cariotipul este esenţial pentru diagnosticul de certitudine:

– 50-60% -monosomie omogenă: 45,X;
– 25% tipuri de mozaicism: 45,X/46, XX sau 45,X/46,XX/47,XXX
– anomalii structurale ale cromozomului X: izocromozomi X de braţ lung sau
scurt, deleţii Xp sau Xq, cromozomi inelari.

• Dozarile hormonale Estrogeni scăzuți şi gonadotropinele plasmatice (LH, FSH)

au valori ridicate – hipogonadism hipergonadotrop.

• Consultul ginecologic și ecografia micului bazin evidențiază hipoplazia uterină

și absența foliculilor ovarieni, cu ovare hipotrofice sau bandelete fibroase.
• Pacientele trebuie monitorizate și cardiologic (ecografie cardiacă).
Tratamentul
• Diagnosticul precoce posibil hormon de creştere recombinant. ,doze
aproape de dublul celor folosite la pacienţii cu deficit de GH pentru
atingererea taliei predicitive . Se impune o adaptare a dozelor de GH
bazată pe o monitorizare strictă a nivelului IGF-I.

• Peripubertar terapia de substituţie estro-progestativă necesită o

administrare progresivă, începînd cu doze reduse de estrogeni (2 apoi 5,
10 și respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) şi
introducerea unui progestativ odată cu apariţia primei mestruații
(noretisteron 5 mg sau medroxiprogesteron acetat 10 mg pentru 7-10
zile). Terapia de substituţie trebuie strict individualizată astfel încât
dezvoltarea pubertată şi sexualizarea să se facă coordonat cu creşterea.
 Tratamentul
• Scopul:
– Stimularea dezvoltării caracterelor sexuale
secundare
– Stimularea vitezei de creștere
– Activarea maturizării sistemului HT-HF-ovare care
inițiază procesele dezvoltare sexuală;
– Activarea proceselor de mineralizare a țesutului
osos
 Tratamentul hipogonadismului
• Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper sau
hipogonadotrop) se începe la vârsta de 13-14 ani, care nu au
hipostatură,

• Se administrează preparate estrogenice naturale: 17β-

estradiol sau eterilor acestuia (estradiol valerat) 1 mg în zi.

• Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an, apoi terapie

ciclică estrogeni + gestageni

• De preferință preparate ce conțin estrogeni naturali (17β-

estradiol sau estradiol valerat ) și gestageni maximal apropiați
pentru cei naturali (mrogesteron micronizat, didrogesteron).
 Sindromul ovarului polichistic

• stare patologică caracterizată prin prezența

anovulației cronice sau dereglarea ciclului
menstrual și fenomene de hiperandrogenie
ovariană în absența altor stări patologice de
hipersecreție a androgenilor.
 Teoriile ce stau la baza apariției SOP
Teoria Defectul primar Natura dereglărilor Mecanisme
Centrală Creșterea frecvenței Dereglarea primară a frecvenței Crește secreția de LH care duce la
și amplitudinii de secreției de gonadoliberine hiperandrogenie
secreție a LH Inhibarea reglării dopaminergice a
secreției de LH
Periferică Defect primar Hipertrofia celulelor tecale Dereglarea funcției reglatorii a
ovarian sau Modificări de steroidogeneză și enzimei P450c17 în ovare și
suprarenal ce mitogenice a celulelor granulezei suprarenale, determinate de
determină modificările acțiunii FSH
hipersecreția Anovulație ca rezultat a deficitului de
Stimulare locală a foliculogenezei
androgenilor și la inhibină
de inhibina B
anovulație
Deficitul inhibiei B
Insulinică Insulinorezistența și Defect postreceptor de acțiune a Crește concentrația androgenilor
hiperinsulinemia insulinei liberi ca rezultat a scăderii proteinelor
Creșterea nivelului Secreție sistemică și locală a IGF transportatoare
IGF 1, IGF 2 Stimularea sintezei androgenilor de
hiperinsulinemie
Sinergismul acțiunii insulinei și LH
duc la stimularea celulelor tecale la
hiperandrogenie, atrezia chistoasă
foliculară
 Patogenia SOP

Hiperproducerea androgenilor suprarenali

Crește conversia periferică a androgenilor în estrogeni

Crește frecvența și
Crește sinteza Sensibilizarea hipofizei
amplituda secreției
LH-RH la LH-RH
LH-RH

Hiperproducerea Scade activitatea

Crește secreția de LH
androgenilor procesului de aromatizare
Scade sinteza de FSH
de celulele tecale a androgenilor în estrogeni

Atrezia chistică a foliculilor

 Clinica SOP
Insulinorezistența
• Hiperinsulinemie,
• Obezitate, ATG

Hiperandrogenia Anovulația
• Semne de virilizare • Dereglări a CM,
• Indicele hirsutic 19 • oligo-opsomenoree
Ovarul polichistic
• Dermopatia • Spaniomenoree
androgenică • amenoree
Acnee, seboree

Sterilitatea
 Diagnosticul pozitiv
• Anovulație cronică ( examinarea temperaturii bazale)

• Dermopatie androgenică (hirsutism, seboree, acnee)

• USG creșterea în dimensiuni a ovarelor V 10ml, lipsa semnelor de ovulație

pe fondal de multiple chisturi 10mm și mai mici

• Creșterea LH, FSH – normal, LH/FSH >3, prolactina crescută

• Proba cu luliliberin reacției hiperergică – creșterea LH de 5 ori

• Majorarea moderată a testosteronului, androstendionului

• Cercetarea nivelului de glucoză – ATG

• Valorile spectrului lipidic

 Diagnostic diferențial
• Obezitatea
• Sindromul Cushing
• Tumorile virilizante ale ovarelor
• Hirsutismul idiopatic
 Tratamentul

• Scopul restabilirea ovulației

• Metode de tratament:
– Normalizarea greutății corporale,
– Corecția dereglărilor metabolice
– Corecția indicilor hemodinamici
 Etapele de tratament
• Administrarea gestagenelor – pentru normalizarea CM, și
restabilirea ovulației și fertilității. De preferință didrogesteron
(Diufaston) nu are efect estrogenic, androgenic și anabolic.
Este inhibat secreție excesivă de LH

• Tratament combinat (estrogeni-gestageni) inhibă funcția

gonadotropă a hipofizei, stimulează secreție proteinelor
transportatoare de hormoni ceea ce conduce la micșorarea
concentrației de androgeni. Durata tratmentului 6 luni.

• Antiandrogeni ciproteron acetat inhibă acțiunea androgenilor

la organele țintă
 Tratmentul medicamentos

• Metode de inducere a ovulației se

administrează Clomifen citrat, în perioada 5-9
zi a CM începând cu 50 mg/zi, maxim 150 mg.
Termenul maxim 6 luni

• Preparate ce cresc sensibilitatea la insulină

metodă de pregătire pentru restabilirea
fertilității. Metformin 500mg de 2-3-4 ori pe zi,
doze maxime 2-2,5g
Planul cursului

• Diferențierea sexuală și variantele patologice

• Ovarele și hormonii sexuali femenini

• Testicolele și hormonii sexuali masculini

• Examinarea pacienților cu patologia gonadelor

• Hipogonadismul – clasificare, manifestari clinice

aspecte de tratament
 TESTICULUL

• Formă ovoidă
• lungimea 4,6 cm,
• lăţimea 2,6 cm şi
• volumul 18,6 ml
• Format din 2 compartimente:
• Germinal (tubii seminiferi 200 m 80-90% din masa gonadei)
• Endocrin (celulele Leydig 350mln)
Anatomia testiculului

Tubii seminiferi
• Celulele liniei seminale
• Celulele Sertoli (f. nutritivă şi
hormonală)
• Controlează spermatogeneza

Compartimentul interstiţial
intertubular conţine celulele Leydig
 Funcţia endocrină a testiculului

• Celulele Leydig (produc • Celulele Sertoli (produc

hormoni cu structură
steroizi sexuali)
•
polipeptidică)
Androgeni: T, DHT
• MIH hormonul de inhibiţie mulleriană
• Estrogeni: 17 estradiol cantităţi reduse
(mullerian ininhibiting hormone)
• Progestageni (cantităţi mici) • Inhibinele A şi B – au rolul de inhibiţie a
FSH, fără a afecta secreţia de LH
Controlul funcţiei testiculare
Descărcări pulsatile GnRH stimulează producerea şi eliberarea FSH şi
LH.

• LH
FSH(acţionează
(acţioneazălalanivelul
nivelulcelulelor
celulelorLeydig)
Sertoli)
• Stimulează
iniţierea spermatogenezei
producţia de androgeni
• dezvoltarea spermatidelor
Controlează etapa transformării colesterolului în pregnenolon astfel controlând
• întreaga
stimuleazărată de producţie
formarea a testosteronului
receptorilor pentru LH la celulele Leydig
(influineţând indirect producţia de androgeni)
• Induce producţia de ABP (androgen binding protein) – care transportă
testosteronul şi DHT (produşi de celulele Leydig) din mediul peritubular la nivelul
tubilor seminiferi
 Sinteza androgenilor

Testicul: Organe ţinte :

Secreţia de Testosteron Testosteron DHT

OH
O OH CH3
CH3 CH3 CH3
CH3
CH3 CH3 CH3

O H
HO O O H
Colesterol Androstendion Testosteron Dihydro-
testosteron (DHT)

Glandele suprarenale:
Secreţia de Androstendion metabolismul
5-alfa-Reductasă
 Testosteronul
 Cel mai răspândit androgen - testosteronul.

 Testosteronul: 95% - este produs în testicule, iar 5% în

glandele suprarenale.

 Sub influienţa androgenilor sunt creşterea şi dezvoltarea

organelor genitale, prostatei şi dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare.
OH
CH3
Testosteronul
CH3

o
Efecte directe şi indirecte ale Testosteronului

Celule musculare

Celule ale pielii sau prostatei

Mitochondrie

Celule Leydig Ţesutul osos, cerebral şi adipos

Metabolismul androgenilor
Ciclul testosteronului

- LH RH

+ LH

+
-
+
+
 Acţiunile hormonilor androgeni

Ţesuturi Hormon Acţiune Rezultate

OGI T, DHT ↟ Dezvoltarea completă a OGI
OGE DHT ↟ Dezvoltarea completă a OGE
Spermatogene T, DHT ↟ Iniţierea şi menţinerea Spermatogenezei,
za împreună cu FSH
Folicul DHT ↟ Pilozitate androgen dependente: barbă, mustăţi,
pilosebaceu torace, păr pubian aspect rombic, regresia părului
capului în zona frontală
Laringe DHT ↟ ►Creşterea laringelui
►îngroşarea corzilor vocale,
►tonalitate mai joasă a vocii

Schelet T ↟ ►Accelerarea ritmului creşterii în înălţime la

pubertate,
►dezvoltarea scheletului centurii scapulare şi a
morfotipului masculin
Sistemul T ↟ ►Dezvoltarea muşchilor pectorali
muscular ►Realizarea dimorfismului sexual
 Acţiunile hormonilor androgeni
Ţesuturi Hormon Acţiune Rezultate
Metabolismul T Anabolism, Stimularea sintezei de proteine
proteic stimularea Inhibarea catabolismului
retenţiei de
azot

Metabolismul T Creşterea LDL Efect general aterogen

lipoproteinelor Scăderea HDL

Hematopoieza etiocolanolo Stimularea Creşterea numărului de eritrocite, cu riscul

n, 5βDHT producţiei de apariţiei poliglobuliei şi al apariţieie sau
eritropoietină agravării apneii de somn

Controlul T inhibiţie Asigurarea controlului tip feedback negativ

secreţiei asupra secreţiei de FSH şi LH
FSH/LH

Comportament T, DHT stimulare Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei

sexual
Rolul hormonilor sexuali în diferite perioade de vârstă

Testosteronul DHT
Perioada intrauterină reglarea ducturilor sexuale Creșterea și diferențierea
și inducerea semnelor de OGE
diferenciere primară a
celulelor sexuale;
Perioada postnatală dezvoltarea semnelor Creșterea OGI, OGE,
sexuale secundare + semnele sexuale
dezvoltarea musculară, secundare
scheletului,
comportamentul sexual;
• Reglarea Ht-hf a funcției sexuale – activitate ondulantă;
• I pic de activitate - - perioada embrionară – T și AMH majorați
– pentru diferențierea OGI și OGE
• Prima săptămână de viață – sunt eliminați hormonii de geneză
placentară – FSH, LH, T se reduc
• II pic de activitate – 12 zi -6 luni – maxim T la 3 luni
• Perioada repaosului fiziologic
• Perioada pubertății
Rolul hormonilor sexuali în diferite perioade de vârstă

• Perioada intrauterină – reglarea ducturilor

sexuale și inducerea semnelor de diferenciere
primară a celulelor sexuale;
• Perioada postnatală – dezvoltarea semnelor
sexuale secundare + dezvoltarea musculară,
scheletului, comportamentul sexual;
 Testosteronul circulant

T liber
Celule
ţintă

T liber Testosteronul - Albumin

1-2 % 25-30 %

Testosterone – SHBG Testosteron biodisponibil

65-80 %

Testosteron total
 Evaluarea funcţiei testiculare
• Evaluarea clinică a funcţiei testiculare Determinarea stării organelor sexuale,
stadiul de dezvoltare sexuală, tipul constituțional, vârsta ososă și cronologică;

 aspectul clinic al deficitului de androgeni este esenţial diferit, în funcţie de

momentul pre- sau post-pubertar al apariţiei acestuia;
 deficitele androgenice chiar minore pot antrena modificări subtile ale
aspectului somato-sexual, metabolism sau comportament
• Examinarea genitală

• Evaluarea de laborator a funcţiei testiculare

• Studiul componentei spermatice
• Studiul componentei hormonale - FSH, LH, SHBG, testosteron
liber, DHT, estradiol
• Vizulizarea testicolelor
Examinarea genitală
• OGE - Dimensiunile testiculului l 4,5 – 5 cm, gr - 2,6 cm, v - 18,6 ml;
• Scrotul bine dezvoltat plicaturat, pigmentat şi reflex cremasterian viu;
• Penisul adult l- 13 cm (11-16 cm) stare de flaciditate
• Scheletul şi musculatura aspect caracteristic,
• raportul între segmentul superior şi cel inferior >1,
• raport între anvergura braţelor şi înălţime =0,96,
• musculatura pectorală şi a umerilor bine dezvoltată
• Ţesutul adipos este dispus predominant troncular şi pectoral;
• Pielea manifestă secreţie sebacee abundentă
• Pilozitatea sexual dependentă are distribuţie caracteristică:
• barbă,
• mustăţi,
• pretragian,
• pe toracele anterior şi
• urcă în romb de la pubis spre ombilic.
• Este evidentă recesiunea pilozităţii capilare în zona frontală;
• Laringe (voce ) normală. În hipogonadismele prepubertare vocea tembru înalt
• Comportamentul sexual trebuie să fie normal în raport cu vârsta
 Stadiile după Tanner
Stadiul P1: Prepubertar, absența părului
pubian, penisul și scrotul similar ca dimensiuni
cu cele ale copiilor mici.

Stadiul P2: Fire rare, discret pigmentate, puțin

ondulate sau drepte la baza penisului,
Schimbarea texturii scrotului(mai ridată)

Stadiul P3: Fire mai dese, mai pigmentate și

mai ondulate care se extind spre pubis.
Stadiul P4: Aspect caracteristic adultului dar
fără extindere pe fața internă a coapselor ,
formarea glandului. scrotul devine pigmentat și
ridat

Stadiul P5: Similar stadiului precedent dar

distribuție sub formă triunghiulară, se extinde
și pe fața internă a coapselor și pe linia albă
spre ombilic.
Parametrii morfologici şi biochimici ai spermogramei normale
Parametru analizat Aspecte şi valori normale
Timp de lichefiere 2 – 25 minute
Volum 2 ml şi peste
pH 7,2 – 7,8
Concentraţie de spermatozoizi >/=20 mln şi peste
Număr total de spermatozoizi 40 mln/ml sau >/=60 mln per total
ejaculat
Morfologie 30% sau peste morfologie normală
Viabilitate 75% sau mai mulţi vii
Leucocite Sub 1 mln
Zinc (total) > 2,4mcmol pe ejaculat
Acid citric > 52mcmol pe ejaculat
Fructoză > 13mcmol pe ejaculat

Fosfataza acidă > 200un pe ejaculat

 Parametrii hormonali la bărbatul adult
Hormon Concentraţie plasmatică/urinară

Testosteron total
•Prepubertar 2 – 5 ng/dl
•10-11 ani 5 – 50ng/dl
•12-14 ani 10 – 570 ng/dl
•15-17 ani 220 – 800 ng/dl
•17 ani 280 – 1100ng/dl
Testosteron liber 1 – 27% (50 – 210 ng/dl)

DHT (dihidrotestosteron) 15 – 75 ng/ml

Estradiol 15 – 40pg/ml

FSH 2 – 15 mUI/ml

LH 2 – 15 mUI/ml

Prolactina 4 – 18 ng/ml
Hipogonadismele masculine – definesc insuficienţa
secreţiei de androgeni, a spermatogenezei sau ambelor
componente ale funcţiei testiculare

• Hipogonadisme hipogonadotrope - secundare(hipotalamice sau

hipofizare)
• prepubertare
• postpubertare

• Hipogonadisme hipergonadotrope - primare (anomalii ale

spermatogenezei sau/şi a funcţiei celulelor Leydig)
• prepubertare
• postpubertare

• Hipogonadisme mixte
Manifestările clinice
• Hipogonadism • Hipogonadism
prepubertar postpubertar

• Habitus eunucoid – talie înaltă, • Morfotip normal,

membre inferioare şi superioare • Involuţia de intensitate variabilă a
lungi, centura scapularăslab caracterelor sexuale secundare
dezvoltată, centura pelviană • Diminuarea libidoului
largă, ginecomastie
• Absenţa caracterelor sexuale
secundare
• Azoospermie
• Comportament sexual absent
sau moderat exprimat
Algoritmul pentru investigarea hipogonadismului masculin

HIPOGONADISM

T, spermograma anormale

Prolactin, FSH, LH

PRL ↑, FSH, LH ↓ FSH, LH ↑,

FSH, LH ↓ PRL normal

FSH ↑↑↑ FSH ↑↑ FSH - N

Examinare Rg Test cu Gn-RH LH - N LH - ↑↑ LH - ↑↑↑

Pozitiv Negativ
Defect hipotalamic Defect hipofizar

Anomalii de
Spermatogeneză spermatogeneză şi Insensibilitate la
compromisă celulelor Leydig androgeni
 Teste dinamice aplicabile în hipogonadismele masculine

Test Principiu şi protocol Interpretare şi utilitatea

testului
Clomifen Citratul de clomifen este un antiestrogen care •Normal – T, FSH, LH cresc
stimulează eliberarea de GnRH de la nivelul Ht. semnificativ.
Se determină T, FSH şi LH înainte şi după 10 zile •Hipogonadism hipogonadotrop - T,
de administrare a 100 mg clomifen citrat FSH, LH nu se modifică
•Hipogonadism hipergonadotrop –
FSH, LH cresc exagerat, T – fără
modificări

Gonadotropină HCG este secretată normal de sinciţiotrofoblast •Normal – T se dublează după ultima
corionică şi are acţiune similară cu LH, stimulând celulele administrare a HCG.
HCG Leydig să producă testosteron. •Hipogonadism hipogonadotrop – T
Se determină T înainte şi după 4 zile de creşte
administrare a HCG: •Hipogonadism hipergonadotrop – T
•copil 100UI/kg; fără modificări
•pubertate 4000UI,
•adulţi 5000 UI/m2)

GnRH GnRH stimulul specific al secreţiei FSH şi LH.

Administrarea unui bolus de 100mcg trebuie să
determine creşterea de 2 ori a FSH şi de 3 ori a
LH
Scopul tratamentului hipogonadismelor masculine

• Hipogonadism postpubertar:
prepubertar:

• Menţinerea caracterelor sexuale secundare,

dezvoltarea secundare
• stimularea libidoului,
Restabilirea spermatogenezei
• potenţei şi a
• spermatogenezei
Tratamnetul

Situaţia de Scopul Hormonul Mod de

tratat
Hipogonadism Stimularea creşterii şi Testosteron enantat sau
prepubertar dezvoltării caracterelor cipionat
sexuale Gonadotropină corionică
GnRH
Hipogonadism Menţinerea caracterelor Testosteron enantat sau
postpubertar sexuale secundare cipionat
Testosteron propionat
Metiltestosteron
Iniţierea şi menţinerea HCG
spermatogenezei
HMG (gonadotrpină
menopauzală purificată cu
acţiune FSH)
administrare
50 – 100 mg pe lună
i/m
1000 – 2000UI s/c,
i/mo dată în
săptămână
2 – 40 mcg/puls s/c
la 2 ore cu pompa
automată
200mg i/m la 14 zile
25 – 50 mg i/m de 3
ori/săptămână
25 – 50 mg p/os
1000 – 2000UI i/m 2-
3 ori/săp
75-150 UI i/m de 3
ori /săp asociat cu
HCG 6 – 18 luni
Principalele forme de hipogonadism masculin

Sediul defectului Prepubertare Postpubertare

Hipogonadotrop Congenitale •Afecţiuni hipotalamice

•Hipogonadism hipogonadotrop (tumorale, traumatice,
Hipotalamic sau Cu anosmie (Kallman) infiltrative, iradiere
hipofizar craniană)
Cu simţ olfactiv normal
•Boli hipofizare; adenoame,
Cu hipoplazia suprarenalei
hemocromatoză
•Defect izolat de LH (eunuci fertili)
•Apoplexie hipofizară
•Defect izolat de FSH
•Traumatisme
•Sindrom Prader-Willi
•Sindrom Lawrence-Moon-Bardet-Biedl
•Ataxia cerebeloasă familială
•Panhipopituitarism
•Pubertate întârziată
Dobândite
tumori hipotalamice, hipofizare, tumori
secretante de estrogeni, afecţiuni cronice
renale, hepartice
Principalele forme de hipogonadism masculin

Sediul Prepubertare Postpubertare

defectului

Hipergonadot Congenitale Anomaliiale

rop •Anomalii ale compartimentului spermatogenezei
•Criptorhidie
Anomalii tubular şi interstiţial •Orhite postpuberale
gonadice Anorhidia bilaterală •Poliimunopatii endocrine
Sindromul testiculelor dispărute •Traumatisme
•Anomalii ale spermatogenezei •Iradiere
Disgenezii gonadice, Anomalii ale secreţiei şi
sindromul Klinefelter, acţiunii androgenilor
•Droguri: spironolactonă,
sindromul “numai celule Sertoli”,
ketokonazol, ciclofosfamid,
sindromul Noonan fenobarbital
•Anomalii ale receptorilor de
androgeni sindroame de
insensibilitate la androgeni
 Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier)

 Deficit de secreţie hipotalamică al GnRH asociat cu

anosmie sau hiposmie

 Afecţiune genetică – defectul genei care codifică proteina

de adeziune neuronală, care determină migrarea
neuronilor secretanţi de GnRh de la nivelul epiteliului
olfactiv la nivelul Ht. Anosmia rezultă din hipoplazia
bulbilor olfactivi.

 Aspect caracteristic habitus eunucoid, vocea tembru înalt

 Aspectul organelor genitale externe: testicule mic,

consistenţă moale, penis infantil, pilozitate sexulaă
absentă. Azoospermie. Comportament sexual nu se
exprimă.

 Anosmia trebuie testată prin olfactometrie

 Se pot asocia malformaţii cardiace, renale, defecte palatine

convulsii.

 Paraclinic: T, FSH, LH scăzuţi. Test cu GnRH este pozitiv

Sindroame genetice cu hipogonadism

Sindrom Lourence-Moon -
Bardet-Biedl (descris 1866, apoi
19201 la 160.000copii, descrise 800
cazuri în 54 țări) – cuprinde
– Retinita pigmentară,
– Obezitate ,
– Retard mintal
– Hipogonadism
– Polidactilie.
• Sindrom Lourence-Moon -
paraplegie spastică progresantă
și slăbiciuni a mușchilor distali
• Sindrom Bardet-Biedl –
polidactilie postaxială
 Sindrom Lourence-Moon - Bardet-Biedl
• Etiologie: transmitere autosomal-recesivă, genetic neomogenă și
este determinată de cel puțin mutații în 15 gene

• Tabloul clinic: de obicei este diagnosticată în pubertate și are o

mulțime de manifestări, dintre care obligatorii sunt:
– Manifestări oculare – retinita pigmentară ce apare la 9 ani cu progresare
spre cecitate la 15 ani
– Defecte ale membrelor – polidactilia postaxială de la naștere, degete
accesorii la degetele mici
– Greutatea – postpubertar exces ponderal 72%
– Hipogonadism – în special la bărbați: hipoplazia OGE, criptorhidie, femei –
dereglări CM; sterilitate
– Dezvoltarea psihică – 62%
– Aspect exterior – ochii – adânc localizați, hipertelorism ocular, aspect
antimongoloid; nasul – sept nasal aplatisat, triunghi nasolabial exprimat,
buza superioară subțire; fruntea înaltă
• Sindrom Prader- Labhart – Willi
– Obezitate
– Hipotonie musculară
– Retard mintal
– Hipogonadism hipogonadotrop

• 1887 J.L. Down - fetiță cu retard psihic,

obezitate, hipogonadism și hipostatură,
• 1956 A. Prader, A. Labhart și H. Willi au
presupus o transimtere
autosomalrecesivă;
• 1981 D. Lebdetter a observat microdeleția
brațului lung a cromusomului 15;
• 1 la 10000-25000 de nou-născuți)
• Sindrom Prader- Labhart – Willi
• Tabloul linic:
– Perioada prenatală: - activitate redusă, prezentare pelviană,
polihidramnion
– Naștere: posibil asfixiere din cauza hipotoniei musculare. Copii
născuți la termen însă cu deficit nesemnificativ în greutate
– Primul an: hipotonie musculară exprimată, abolirea reflexelor de
sugere, de glutiție ce îngreunează alimentarea ce necesită
alimentare suplimentară până la 6 luni.
– La 12-18 luni hiperfagie pronunțată cu apariția problemelor
somatice și psihice – obezitate – pe fondalul cărora se dezvoltă ICR,
tromboflebite, DZ tip 2,
– Reducerea pragului dureros, hipopigmentarea, semne
dismorfogentice (alungirea feții)
Sindrom Prader- Labhart – Willi – criterii de diagnostic 1993 V.Holm
Criterii majore (1 punct)
• Hipotonie musculară de
geneză centrală
• Alimentare problematică
• Creștere în greutate în
perioada 1-6 ani
• Hipogonadism
• Retard psihic IQ 20-80
• Anomalii ale scheletului facial
• Hiperfagia
• Anomalii citogenetice
• Criterii minore (0,5 puncte)
• Dereglarea dezvoltării motorii
• Dereglări comportamentale –
atac de panică, isterie,
agresivitate
• Dereglări de somn: apnoe
• Statură redusă
• Hipopigmentare
• Palme și plante scurte
• Dereglări de articulare
• Salivă vâscoasă
• Sindrom Prader- Labhart – Willi
• Diagnostic
– Criterii de diagnostic:
• Copii până la 3 ani - 5 puncte dintre care 4 puncte din criterii mari
• Copii peste 3 ani – 8 puncte dintre care 5 din criteriile mari
– ATG, hiperinsulinemie,
– Deficit STH, FSH, LH, estradiol, progesteron, testosteron redus
– Grelina majorată

• Tratament
– Metode nefarmacologice – dieta, masaj, exercițiu fizic
– Simptomatic: hipoglicemiante, hipotensive, hipolipemiante
– Tratament de substituție cu hormoni sexuali și STH
Sindromul Klinefelter

• Este consecinţa fenotipică a trisomiei heterozomului X

sau a altor polisomii ce implică cromozomii X.

• Prevalența 1 la 500-600 nou născuţi de sex masculin,

• multe cazuri rămân nediagnosticate, datorită

modificărilor fenotipice reduse și reprezintă principala
cauză de infertilitate sau hipogonadism masculin.
Manifestările clinice

• Prepubertar - diagnosticul clinic este dificil, suspecție

statură înaltă, aspectul gracil sau dificultăţiilor şcolare.

• Pubertate:
– o statură înaltă, cu membre lungi (habitus eunucoid) sau
ginoid, cu proporţii apropiate de normal,
– o dezvoltarea intelectuală normală în majoritatea cazurilor,
putînd prezenta tulburări de învăţare cu dislexie,
– o tulburări de comportament, cu iritabilitate, imaturitate,
inserţie socială dificilă datorită inadaptării psihosociale.
Tulburările de dezvoltare şi diferenţiere sexuală apar în mod constant,
se datorează disgeneziei gonadice cu hialinizarea tubilor seminiferi şi
se manifestă prin:

• absenţa caracterelor sexuale secundare

• testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depăşeşte 2-3 cm),
consistenţă fermă, nedureroase,
• penis de dimensiuni reduse, putînd fi şi dezvoltat normal cu
disociaţie peno-orhitică,
• poate descrie și criptorhidie, hipospadias,
• declinul potenţei, libidoului ce se accentuează cu înaintarea în vârsta,
• 40-60% - ginecomastie bilaterală, frecvent asimetrică (deficit de T, cu
hipersecreţie consecutivă de LH, stimulând producţia de E2 în
testicule; creşte şi transfor-marea T în E2) - riscul cancerului mamar
este de 20 de ori mai mare faţă de bărbaţii normali.
• azoospermie
 Diagnosticul
• Testul cromatinei X şi al cromatinei Y sunt pozitive, fiind evidenţiate celule cu unul sau
doi corpusculi Barr.

• Cariotipul relevă:
– trisomie X liberă omogenă: 47, XXY în 85% din cazuri;
– evidenţiat un mozaic, cel mai frecvent: 46, XY/47, XXY şi mai rar alte cariotipuri 48, XXXY sau 49,
XXXXY. În 60% din cazuri cromozomul X suplimentar provine de la tată, ca urmare a unei
nondisjuncţii în meioza I iar trisomia în mozaic este secundară unei nondisjuncţii mitotice în
mitozele unui embrion de sex masculin. Prezenţa unui număr mai mare de cromozomi X se
asociază cu creşterea severităţii modificărilor dismorfice şi retard mental.
• Spermograma evidenţiează aspermie, azoospermie, mai rar oligospermie iar
• T - scăzut, cu LH normal sau crescut și FSH mult crescut (producţia de inhibină este
redusă, datorită lezării tubilor seminiferi).

• Biopsia testiculară evidenţiează hialinizarea tubilor seminiferi, aplazia celulelor

germinale, fibroza peritubulară. Celulele Leydig sunt numeric normale, uneori
hiperplazice cu organizare frecvent pseudoadenomatoasă. În mozaicisme alterarea
histologică este mai atenuată, existând chiar celule germinale şi spermatogeneză –
acești pacienți pot fi fertili.
Tratamentul

• Scopul terapiei - dezvoltarea completă a

caracterelor sexuale secundare la pubertate şi
menţinerea acestora prin substituţie androgenică.

• Substituţia androgenică se iniţiază la vârsta de 11-

12 ani. Reduce secreţia de LH, induce erecţii şi
face posibil contactul sexual. Totodată scade riscul
de osteoporoză și are efect benefic asupra
ginecomastiei.