ARSURILE

DR.C.STINGU
ARSURA
 Trauma majora:
 Terapie intensiva
 Tehnici chirurgicale

 Nutritie

 Psihologie

 Suport social

TERAPIA – interventie oportuna

- controlul mecanismelor patogenice
EPIDEMIOLOGIE
 SUA – 2 milioane persoane, 25% internate
 National Center for Health Statistics – 5053
decese prin arsura, 750 politrauma cu arsura
 Romania – 5000 copii si 12000 adulti internati
anual
 17-30 ani – cea mai afectata categorie de virsta
 Predominanta masculina
EPIDEMIOLOGIE
 Grad redus de civilizatie si dezvoltare
 Infrastructura minima
 Educatie precara
 Saracie
 Exces de alcool
 Abuz de droguri
 Afectiuni psihiatrice
 Mediul industrial – pondere in scadere
 Incendii 5% arsuri, 15% decese
ETIOPATOGENIE
 CLASIFICARE
 Termice – flacara, lichide fierbinti, vapori
fierbinti, contact cu obiecte incandescente
 Electrice – electrocutii sau flama electrica
 Chimice
 Radiatii
 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII
PIELEA: 1,7m², 15% din
greutatea corporala

EPIDERM

DERM SUPERFICIAL

DERM PROFUND
EPIDERM
 Strat extern – cornos – turnover controlat de
keratinocite

 Strat profund – membrana bazala

DERM
 Tesut conjunctiv
 Vase sanguine
 Nervi cutanati
 Anexe epidermale –
glande sudoripare,
sebacee, foliculi pilosi
FIZIOLOGIA PIELII
 Protectie
 Bariera (fluide)
 Imunologic – celulele Langerhans
 Integrare
 Vitamina D
 UV - melanocite
Arsura – altereaza structura si functia
 Stratul cornos – penetrare bacteriana
 Celulele Langerhans – protectie imuna
 Pierderi lichidiene
 Vindecare modificata, cicatrici vicioase
 Afectarea mobilitatii articulare
 Abolirea functiilor senzoriale
RASPUNSUL LOCAL IN ARSURA
 Efecte cauzate de caldura per se si
fenomene inflamatorii asociate
 Incalzirea tesuturilor pina la un nivel critic
 Denaturarea proteinelor
 Depinde de:
 Cantitatea de caldura
 Durata expunerii
 Conductivitatea termica tisulara
PLAGA ARSA Suprafata pielii
 STRUCTURA
TRIDIMENSIONALA
SI DINAMICA
 Histologic – 3
zone
 Aria de coagulare necroza
 Aria de staza
 Aria de hiperemie

Tesut celular subcutan

Aria de staza
 Alterare endoteliala, cresterea permeabilitatii
vasculare – EDEM

 Reducerea perfuziei tisulare – no re-flow

phenomenon, ischemie – 12-24 ore

 Cresterea adezivitatii plachetare si marginarea

leucocitara – progresia necrozelor celulare

 Perioada tardiva cu rata de perfuzie si metabolice

crescute
RASPUNSUL SISTEMIC IN ARSURA
 Arsura majora (peste 30%)

 Mediatorii inflamatiei eliberati in circulatie

 Raspuns inflamator sistemic

INJURIA TERMICA
 Activeaza sisteme de mediatori ai
inflamatiei:
 Cascada acidului arahidonic
 Cascada kalikrein bradikininei
 Complementul
 Cascada coagulare/fibrinoliza

ACTIVAREA EXCESIVA A FACTORULUI HAGEMAN

 CASCADA ACIDULUI ARAHIDONIC

ACID ARAHIDONIC

LIPOXINE
ENDOPEROXIZI HIDROPEROXIZI

PG2
PGE2 Vasodilatatie si
TROMBOXAN A2
PGF2α chemotaxie
LEUCOTRIENA C4 LEUCOTRIENA B4

PROSTACICLINA

Vasoconstrictie si proagregare
Permeabilitate vasculara
Vasodilatatie si antiagregare
Adezivitate si chemotaxie
Vasodilatatie PGE2
Vasoconstrictie PGF2α
SISTEMUL KININIC
 Bradikinina – produs
 Puternic mediator vasoactiv
 Dilatatie venulara
 Cresterea permeabilitatii microvasculare
 Contractia musculaturii netede
 durere
SISTEMUL COMPLEMENT
 Activarea fagocitelor
 Opsonizarea microorganismelor si a
complexelor imune
 Liza celulelor tinta
Consumul elementelor
complementului are loc relativ
precoce după injuria termală,
concomitent cu reducerea
activităţii serice opsonizante
CASCADA COAGULARE/FIBRINOLIZA
 Plasminogen

 Plasmina

 Fibrina Fibrinopeptide

 Vasodilatatie Inhibitia fibrinolizei

ALTI MEDIATORI AI INFLAMATIEI
 Substanta P – vasodilatatie
 Histamina si serotonina – vasodilatatie si
cresterea permeabilitatii vasculare
 Citokine – modularea raspunsului
inflamator, rol regulator in rezistenta la
infectii
Citokine Produse de Produse de Celulele Funcţii principale
sistemul alte celule ţintă
imun predilecte
IL-1 Macrofage, Celule Limfocite Activarea limfocitelor şi macrofagelor,
limfocite B endoteliale T,B favorizează adezivitatea leucocitară
Fibroblaşti Macrofage,
celule
endoteliale
şi tisulare
IL-2 Limfocite T Limfocite T Activarea limfocitelor şi macrofagelor
Proliferarea şi diferenţierea celulelor T

IL-6 Limfocite T Fibroblaşti Limfocite B Diferenţierea limfocitelor B

şi B Hepatocite Inducerea proteinelor de fază acută
IL-8 Monocite PMN chemotaxie
Bazofile

TNF-alfa Macrofage Macrofage Activarea macrofagelor, granulocitelor şi

Factorul de necroză tumorală Limfocite Granulocite celulelor citotoxice.
Este considerat ca fiind mediatorul primar al Mastocite Celule Adezivitatea leucocitelor la endoteliu
răspunsului inflamator sistemic şi al disfuncţiei multiple
de organe
tisulare Caşexie şi pirexie
angiogeneză
Interferonul Limfocite T Celule Leucocite Activarea macrofagelor
epiteliale Celule Adezivitatea leucocitară la endoteliul
Fibroblaşti tisulare vascular
RADICALII LIBERI DE OXIGEN
 Detectarea in vivo imposibila – instabili
 Perodixarea lipidica si superoxiddismutaza
 Produsi prin:
 Reducerea oxigenului in fagocitoza
 Hipoxie
 Methemoglobina – radicali liberi de oxigen
 Mitocondriile celulelor afectate de trauma
Studiile recente sugerează implicarea radicalilor liberi de oxigen în distrucţia
celulară, apariţia şocului şi a disfuncţiei majore de organe.
INFLAMATIA
 Reactia organismului la:
 Injuria tisulara
 Invazia bacteriana
 Provocare antigenica

 Elementele sistemului imun sunt directionate la

nivelul sediului traumei
SECVENTELE SIRS
 1
 Vasoconstrictie

 Vasodilatatie si hiperemie

 EDEM
SECVENTELE SIRS
 2
 Activarea sistemului coagularii
 Activarea trombocitelor
 Matrice de fibrina – resturi celulare si bacteriene
 Citokine

 Macrofage si fibroblaste activate

SECVENTELE SIRS
 3
 Complement
 Histamina, serotonina, produsii acidului arahidonic,
radicalii liberi de oxigen

 Vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare

 Factorul de necroza tumorala si interleukinele

 Chemotaxie, stimularea receptorilor de adezivitate

celulara ai PMN si celulelor endoteliale
SECVENTELE SIRS
 4
 Factorii chemotaxici atrag PMN
 PMN adera la endoteliu, migreaza in tesut, se
degranuleaza
 Proteaze si radicali liberi de oxigen
 Peroxidarea lipidelor din membrana celulara
 Alterarea pompei de Na
 Edem, liza si moarte celulara
SECVENTELE SIRS
 5
 PMN sunt inlocuite gradual cu macrofage
 Citokine
 Vindecarea plagii
 Injuria termică provoacă răspunsul tuturor
celulelor sistemului imun iar citokinele care
provin din activarea acestor celule pot acţiona
fie benefic pentru creşterea rezistenţei
organismului-gazdă, fie nefast prin depresia
funcţiei organelor ţintă şi provocarea inflamaţiei
sistemice.

Efectul unui la nivel sistemic al mecanismelor

fiziopatologice descrise mai sus se poate solda cu
apariţia unui răspuns inflamator sistemic stabilizat
care poate evolua către disfuncţia multiplă de
organe şi deces.
 ARSURA MAJORA

INJURIE TISULARA SI
MOARTE CELULARA INFECTIE PLAGA SI TRATAMENT LOCAL SI
SEPSIS CHIRURGIE

INFLAMATIE

MEDIATORI CHIMICI
POPULATII LEUCOCITARE ↓
IMUNOSUPRESIE
↑SUSCEPTIBILATII LA INFECTIE

ARDS
MODS
SIRS

MODS PROGRESIV
VINDECARE SI DECES
SIRS
 Prezenta a doua sau mai multe criterii
clinice:
 Temperatura peste 38˚C sau sub 36,5°C
 Frecventa cardiaca peste 90/min.
 FR peste 20/min., pCO2 mai mica de 32mmHg
 Leucocite peste 12000/mm³ sau sub 4000/mm³
sau peste 10% forme imature
Modificările fiziopatologice
sistemice din injuria termică
explică apariţia în arsurile
extensive a unui răspuns
clinic care poate fi denumit ca
fiind un veritabil sindrom de
arsură.
SINDROMUL DE ARSURA
 IMBALANTA FLUIDICA SI
ELECTROLITICA
 TULBURARI METABOLICE
 IMUNOSUPRESIE SI SUSCEPTIBILITATE
CRESCUTA PENTRU SEPSIS
 AFECTAREA ORGANELOR INTERNE
IMBALANTA FLUIDICA
 Extravazare in spatiul extracelular
 Pierderi masive de plasma
 Hipovolemie
 Hipoproteinemie
 Hemoconcentratie
 Imbalanta electrolitica
 Acidoza
 Scadere peste 25%, scade debitul cardiac, creste rezistenta
periferica, se elibereaza catecolamine, angiotensina,
vasopresina
 Necompensarea pierderilor – SOC HIPOVOLEMIC
TULBURARI METABOLICE
 Hipermetabolism
 Cresterea metabolismului bazal de 3 ori
 Catabolism
 Pierderi de azot proteic
IMUNOSUPRESIE
 Pierderi proteice
 ↓imunoglobulinele serice
 Alterarea chemotaxiei si a functiei PMN
 Alterarea proliferarii si a raspunsului
limfocitelor T
 Epuizarea complementului
 Colonizarea bacteriana a plagii
AFECTAREA ORGANELOR INTERNE
 TNFα afecteaza direct miocardul
 Bronhoconstrictie determinata de
histamina, serotonina, tromboxan A2;
scaderea compliantei pulmonare
 Hipoperfuzia si precipitare de mioglobina si
hemoglobina in tubii renali
 Alterarea structurala a mucoasei
intestinale; translocatia bacteriana
 EVALUAREA GRAVITATII
ARSURII
 2 PARAMETRI:
 Profunzimea
 Suprafata

 Virsta, comorbiditati, leziunea inhalatorie

PROFUNZIMEA ARSURII
 Gradul I
 Gradul II a, b
 Gradul III
 ARSURI DE GRADUL I -
SUPERFICIALE
 Epidermul superficial
 Pielea rosie, uscata
 Durere majora
 Raspuns sistemic
minim la suprafete
mari
 Risc de infectie nul
 Vindecare fara
sechele cicatriceale
 ARSURILE DE GRADUL II -
PARTIALE
 IIa, partial superficiale
 IIb, partial profunde
 Epidermul distrus in
totalitate
 Dermul afectat in
proportii variabile
 GRADUL II a – PARTIAL
SUPERFICIALE
 Dermul superficial
 Culoare rosie
 Edematoase
 Dureroase
 Flictene umplute cu
lichid clar
 Vindecare in 7-10 zile
sub control local
riguros
 GRADUL II b – PARTIAL
PROFUNDE
 Afecteaza si dermul
profund
 Polimorfism
 Derm alb-cenusiu,
edematiat, cu umplere
capilara lenta
 Durere variabila
 Edem important
 Cicatrici
 Vindecare in 21 zile sau
peste
GRADUL III - PROFUNDE
 Toata grosimea dermului
– full thickness
 Escara alba-cenusie sau
bruna
 Consistenta dura
 Exsudat minim
 Insensibile
 Nu se vindeca spontan
 Indicatie chirurgicala
Arsuri profunde gr III ambe gambe
Gr II b trunchi lateral, III spate
ARSURILE DE GRADUL IV
 Depasesc nivelul
dermului
 Afecteaza structuri
profunde
 Carbonizare
 Escara neagra, dura,
cartonata
 Articulatiile in flexie
fixa
IIb, III, IV
MINA CARBONIZATA
 DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII
ARSURILOR
 Dificil
 Se apreciaza in
dinamica
 Leziuni aparent
superficiale se pot
aprofunda
 Indicatia chirurgicala
SUPRAFATA ARSURII
 Procente de suprafata corporala
 Element esential de apreciere a gravitatii
 Arsurile de gradul I nu se includ
 Se evita subevaluarile
 Doi practicieni
REGULA LUI 9 - WALLACE
 cap şi gât – 9%
 trunchi anterior – 18%
 trunchi posterior – 18%
 membru superior – 9%
 membru inferior – 18%
 regiunea genitală şi perineul – 1%.
 LUND-BROWDER SAU
POSTNIKOV
 Acuratete
 Se insera in foaia de
observatie
REGULA “PALMEI”

 Arsuri limitate

 Palma reprezinta 1% s.c.

 Estimare rapida
COPII 0-5 ANI
 Regula “9” nu se mai aplica
 Suprafata corporala mare raportata la
greutate capul – 19%
gât – 2%
 Berkow trunchi anterior – 13%
trunchi posterior – 13%
fesa – 2,5%
membru superior fără mână
– 7%
mâna – 2,5%
coapsa – 5,5%
gamba – 5%
piciorul – 3,5%.
CLASIFICARE
Arsuri minore: arsuri parţiale mai mici de 15% la adult şi
mai mici de 10% la copil (deşi la copilul 1-3 ani orice arsură
este considerată ca având potenţial de gravitate)

Arsuri moderate: arsuri parţiale 15-25% la adult şi 10-

20% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% fără afectarea
unor porţiuni anatomice cu risc de gravitate.

Arsuri majore: arsuri parţiale mai mari de 25% la adult şi

10-20% la copil, arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor
porţiuni anatomice cu risc de gravitate – regiunea facială,
palmele şi plantele, perineul sau arsuri care apar în context
politraumatic, leziuni provocate sau asociere de
comorbidităţi importante
 CRITERIILE ABA PENTRU
INTERNARE
 Arsurile de gradul II şi III peste 10% la pacienţii sub 10 ani şi
peste 50 de ani
 Arsurile de gradul II şi III peste 20% la celelalte grupe de vârstă
 Arsurile de gradul III peste 5% la orice grupă de vârstă
 Arsurile de gradul II şi III care afectează regiunea facială, mâinile,
picioarele, organele genitale, perineul sau regiunile articulare
 Arsurile electrice
 Arsurile chimice cu răsunet funcţional, estetic sau sistemic
 Arsurile asociate cu leziuni inhalatorii
 Arsuri limitate la pacienţi cu comorbidităţi importante – arsura
poate precipita complicaţii sau decompensări ale bolii de bază
 Politraumatisme care includ arsuri
LEZIUNEA INHALATORIE
 Factor agravant
 Scade supravietuirea la orice suprafata
arsa
 Aspiratia gazelor supraincalzite
 Vapori fierbinti
 Produsi nocivi de combustie
 Leziune mixta – termica si chimica
LEZIUNEA INHALATORIE
 edemul căilor respiratorii

 detresă respiratorie acută

 Intoxicaţie CO
 SEMNELE LEZIUNII
INHALATORII
 suspiciunea de leziune inhalatorie apare la arsuri
prin flacără-explozie în spaţii închise sau în
maşini incendiate in accidente
 arsurile faciale au o probabilitate crescută de
asociere cu leziuni inhalatorii
 arsura vibrizelor nazale, arsuri corneo-
conjunctivale
 disfonie, stridor
 spută carbonacee
EDEMUL CAILOR RESPIRATORII
 Progresiv
 Duce la obstructie completa a cailor
aeriene
 Se instaleaza rapid
 Eritem asociat
 Dureaza 4-5 zile
 Intubatie oro-traheala si asistare ventilatorie
DETRESA RESPIRATORIE ACUTA
 Inundare alveolara
 Permeabilitate capilara
 Pneumonie chimica
 Apare la citeva ore
INTOXICATIA CU CO
 Afinitate excesiva pentru hemoglobina
 Semnele sunt in directa corelatie cu procentajul
CO in hemoglobina
 0-10% - nici un simptom
 10-20% - cefalee, confuzie
 20-40% - oboseală, dezorientare, greaţă, tulburări vizuale
 40-60% - halucinaţii, areactivitate, şoc, comă
 > 60% - posibil deces, mortalitatea depaşeşte 50%.
MORBIDITATEA L I
 disfuncţia pulmonară persistentă
 sângerări din mucoasa bronşică prin decaparea
necrozelor
 stenoza căilor aeriene superioare
 ventilaţie prelungită
 risc major de suprainfecţie pulmonară
 evoluţie către disfuncţia multiplă de organe
 10-20% l.i., 70% mortalitate
TRATAMENTUL L I
 administrarea de oxigen 100%
 intubaţie oro-traheală şi suport ventilator –
indicaţie bazată pe o supraveghere atentă
a evoluţiei clinice şi parametrilor biologici
 administrarea profilactică de antibiotice şi
steroizi nu este justificată
 Traheostomia in cazuri selectate
 Suplimentarea reanimarii lichidiene
MANAGEMENTUL ARSURILOR
 primul ajutor
 ABC
 suportul metabolic
 tratamentul local
 tratamentul chirurgical
 PRIMUL AJUTOR – MAYO
arsuri limitate
 indepărtarea agentului etiologic
 răcirea zonei arse prin expunerea la apă rece de la robinet timp de
5 minute sau răcirea zonei cu comprese umede, reci sau imersia
extremităţii afectate într-un vas cu apă rece. NU se recomandă
contactul direct cu gheaţa, riscul unei degerături asociate fiind
mare. Răcirea zonei afectate de arsură reduce edemul şi inflamaţia
locală prin ˝extragerea˝ căldurii din ţesuturi.
 Arsura se pansează cu comprese de tifon sterile, faşa aplicându-se
fără compresie excesivă. NU se aplică topice şi se evită folosirea
vatei care are proprietăţi adezive de plagă. NU se decapează
flictenele (risc de infecţie).
 Se administrează antalgice de tipul ibuprofenului sau
acetaminofenului
PRIMUL AJUTOR arsuri majore
 îndepărtarea subiectului de la sursa de căldură, stingerea
hainelor cu ajutorul păturilor. NU se stinge îmbrăcămintea cu
apă, vaporii degajaţi fiind sursa unor leziuni suplimentare şi a
aprofundării plăgilor.
 Apelarea serviciului de urgenţă 112
 Verificarea rapidă a semnelor vitale – absenţa lor fiind
indicaţie pentru manevrele de resuscitare cardiorespiratorie
 Nu se practică imersiunea în apă rece în cazul arsurilor
extensive, riscul de hipotermie fiind major
 Nu se îndepărtează hainele arse, ariile expuse se acoperă cu
pansamente sterile (dacă acestea sunt disponibile)
ABC
 Permeabilitatea cailor aeriene; intubatie in
arsuri extensive; profilactica
 Leziunea inhalatorie
 Linii venoase periferice; controlul surselor
de singerare
CIRCULATION
 Compensarea volemica in arsurile peste
20-30%
 Initiere precoce
 Refacerea volumului circulant efectiv
 Evitarea ischemiei periferice
 Mentinerea functiilor vitale
RESUSCITAREA LICHIDIANA
 REPERE
 Greutatea pacientului
 Suprafata arsa
 Parkland
PARKLAND
 în primele 24 de ore postarsură, pacientul primeşte 4
ml/kg/%suprafaţă arsă Ringer lactat (soluţie cristaloidă cu
concentraţia de 130mEq/l).
 Jumătate din cantitatea estimată se administrează în primele
8 ore de la accident iar cealaltă jumătate se administrează în
următoarele 16 ore. Dacă pacientul este adus în serviciul
specializat, de exemplu, la 3 ore de la accident, în
următoarele 5 ore se administrează jumătate din cantitatea
estimată pentru 24 de ore, astfel încât primele 8 ore să fie
acoperite.
 În următoarele 24 ore, cantităţile de lichide sunt administrate
în funcţie de parametri de monitorizare şi având în minte
ideea că pierderile evaporative prin plaga de arsură sunt
compensate cu 1 ml/kg/%suprafaţă arsă.
REANIMARE PEDIATRICA
 La copii, formula Parkland subestimează necesarul lichidian
din arsurile extensive datorită diferenţelor menţionate la
raportul dintre suprafaţa corpului şi greutate.
 Formula de resuscitare pentru primele 24 ore la copil este
formula Galveston – 5000 ml/m² suprafaţă arsă + 2000 ml/m²
suprafaţă corporală Ringer lactat şi glucoză 5% iar pentru
următoarele 24 de ore se poate aplica o formulă cu o
cantitate redusă 3750 ml/m² suprafaţă arsă + 1500/m²
suprafaţă corporală.
 Suprafaţa corporală a copilului mic se calculează pe baza
unor nomograme care includ vârsta şi greutatea şi care sunt
disponibile în serviciile de terapie intensivă pediatrice.
RESUSCITAREA FLUIDICA
 Administrarea de albumină 5% după primele 24 de ore este
justificată, presupunându-se că faza de permeabilitate
capilară a fost compensată de administrările lichidiene iar
albumina este aptă să menţină echilibrul osmotic dintre
spaţiul intravascular şi cel extracelular.
 În mod ideal, nivelul seric al albuminei trebuie menţinut
peste valoarea de 2,5 g/100 ml. Se poate administra în bolus
de 25 g la pacienţii peste 40 kg.
 În cazuri selectate, administrarea de dopamină 3-
5µg/kg/minut pentru păstrarea debitului renal.
 suplimentările de Na se realizează în corelaţie cu nivelele
serice.
TEHNICI DE RESUSCITARE
 Administrarea de formule bazate pe coloizi este
folosită în practică (pot scădea necesarul lichidian
şi contribui la diminuarea edemului postarsură)
dar este limitată din cauza controverselor legate
de această manieră de resuscitare
 risc de edem pulmonar
 Alte formule folosesc soluţiile hipertone (3%
NaCl) sau hipertone coloidale (7,5% NaCl în 6%
dextran)
 creşterea incidenţei insuficienţei renale de 4 ori la
pacienţii care primesc soluţii hipertone.
RESUSCITAREA FLUIDICA
 Perioada de resuscitare lichidiană durează 24-72 ore postarsură.
 Toate formulele propuse au numai un rol de ghid terapeutic
 aplicarea lor trebuie adaptată toleranţei fiziologice a pacientului şi
parametrilor monitorizării.
 Suplimentarea necesarului de lichide cu 15-25% din valoarea
estimată este indicată în leziunile inhalatorii, arsurile electrice,
traume asociate, pacienţi la care resuscitarea lichidiană a debutat
tardiv.
 Cel mai important parametru de monitorizare a resuscitării
lichidiene şi de apreciere a eficacităţii sale este diureza.
 O resuscitare eficientă trebuie să obţină o diureză de cel puţin
30ml/oră la adult (0,5ml/kg/oră) şi de 1 ml/kg/oră la copil.
 diureticele nu sunt indicate în perioada resuscitării.
MONITORIZARE
 puls capilar periferic prezent
 alura ventriculară
 starea de conştienţă normală.
 Datele de laborator trebuie urmărite în dinamică iar eventualele
dezechilibre trebuie corectate: hematocrit, electroliţi, glucoza,
albumina serică.
 Persistenţa acidozei metabolice în determinările gazelor sanguine
poate semnala hipoperfuzie tisulară şi resuscitare lichidiană
inadecvată.
 Monitorizarea cu ajutorul cateterelor de arteră pulmonară Swan-Gantz
este limitată la cazuri selectate:
 răspuns inadecvat la resuscitarea lichidiană, extremele de vârstă (cu precauţie
la copilul mic)
 afectare cardiacă preexistentă
 depresia acestei funcţii induse de arsură
 Leziune inhalatorie.
ESCAROTOMIILE
 incizii de decompresiune
 arsurile circumferenţiale ale extremităţilor
superioare şi inferioare, arsurile toracelui şi
regiunii cervicale.
 Absenţa pulsului periferic
 creşterea presiunii intracompartimentale
peste 40 mmHg
 scăderea complianţei pulmonare
ESCAROTOMIILE
SUPORT METABOLIC
 Arsuri peste 30% s.c.
 Răspuns hipermetabolic
 creşterea ratei metabolice bazale cu până la 100-
200% faţă de rata fiziologică de 35-40
kcal/m²s.c./oră (rată calculată la adultul mediu)
 pierderi de căldură prin plaga arsă ( de exemplu,
dacă printr-o plagă arsă se pierd 350 ml/oră
pierderile consecutive de căldură pot ajunge până
la 3500 kcal/zi).
SUPORT METABOLIC
 pierderile urinare de azot proteic de circa
25-30 g/m²/s.c./zi datorate consumului
proteinelor endogene în procesele de
gluconeogeneză
 deficienţa de insulină
 creşterea rezistenţei la insulină
 accentuarea lipolizei.
HIPERMETABOLISM
 Durere
 inflamaţie
 anxietate
 temperatura mediului ambiant scăzută
 sepsis.
SUPORT METABOLIC
 suportul nutriţional
 temperatura ambientală adecvată în
salon şi în sala de operaţii
 controlul durerii
 prevenirea sepsisului
 vindecarea (închiderea) cât mai rapidă a
plăgilor.
SUPORTUL NUTRITIONAL
 Necesarul caloric al pacientului ars se
poate evalua cu ajutorul formulei Curreri
care pentru intervalul de vârstă 16-59 ani
este 25kcal/kg + 40 kcal/%suprafaţă arsă
 O altă metodă este calorimetria indirectă
care măsoară consumul de energie în
repaus la care se adaugă circa 20% din
valorile estimate pentru a determina
necesarul caloric corect
SUPORTUL NUTRITIONAL
 Necesităţile proteice pot fi calculate prin formula Davies-
Lilhedahl:
 Necesarul proteic = 1g/kg + 3g/%suprafaţă arsă. Administrarea
a 2g/kg/zi de proteine este ideală cu menţinerea unei balanţe
azotate pozitive între 2 şi 4 grame.
 Balanţa azotată = (g proteine/zi : 6,25) – pierderi de azot
unde pierderile de azot sunt reprezentate de ecuaţia: (uree
urinară : 0,8) + pierderi gastrointestinale (2-4 g/zi) + pierderi
cutanate (până la 4 grame/zi)
 Se remarcă dificultatea estimării pierderilor de azot la
pacientul ars din cauza impreciziei estimării acestora pe ariile
tegumentare afectate de arsură
NUTRITIA
 Precoce
 Nutriţia enterală.
 factor de menţinere a integrităţii mucoasei tubului digestiv
împiedicând ulcerul de stres şi translocaţia bacteriană, factori decisivi
în precipitarea sepsisului sistemic.
 tub enteral
 polimerice sau elementale.
 Dietele polimerice conţin proteine integrale, uleiuri, sirop de porumb,
sucroză şi acoperă necesarul caloric la pacienţii cu motilitate
gastrointestinală şi absorbţie normale.
 Dietele elementale conţin aminoacizi sau peptide cu lanţ scurt,
oligozaharide sau monozaharide şi trigliceride cu lanţ lung şi mediu şi
sunt indicate la pacienţii cu intervenţii chirurgicale majore, sepsis,
perioade de resuscitare, pancreatită şi în afecţiunile tubului digestiv.
SUPORTUL NUTRITIONAL
 Lipidele reprezintă 25-30% din necesar şi nu se administrează mai
mult de 4g/kg/zi din cauza inabilităţii ficatului de a le metaboliza.
 Glucidele reprezintă 50% din necesarul caloric. Administrarea
excesivă de glucoză este detrimentală pentru pacienţii arşi a căror
abilitate de a utiliza glucoza este limitată la circa 6 mg/kg/minut.
Glucoza administrată în exces se transformă în lipide la nivelul
ficatului iar produşii de metabolism determină efecte nedorite: apa
provoacă supraîncărcare lichidiană iar CO2 are efecte nefaste
asupra perfuziei tisulare şi funcţiei pulmonare.
 Formulele nutriţionale trebuie suplimentate cu: glutamină – 0,5
g/kg/zi, arginină (potenţează sistemul imun şi este substrat pentru
oxidul nitric), acizi graşi omega-3 (cu rol în modificarea răspunsului
inflamator) şi oligoelemente – fier, zinc, cupru, crom, seleniu
(indispensabili pentru procesele enzimatice).
CONTROLUL AMBIENTAL
 reducerea intensităţii tulburărilor
termoreglatorii şi a tendinţei de hipotermie
din arsurile extensive.
 Temperatura din salon şi din sala de
operaţii trebuie sa fie între 29-33°C
 reduc pierderile de căldură provocate de
evaporarea prin plaga arsă.
CONTROLUL DURERII
 principalul simptom al arsurii
 suferinţă, anxietate,↑răspunsul hipermetabolic
 vindecare şi închidere cât mai rapidă a plăgilor
 Sedative
 narcotice
 anestezie generala (este obligatorie la
pansamentele marilor arşi)
 un puternic suport emoţional şi psihologic.
 TRATAMENTUL LOCAL IN
ARSURI
 Ulei, albuş de ou,
iaurt, coji de cartofi, foi
de varză
 spray-uri (Bioxiteracor,
Oximed, spray cu
bacitracină)
TRATAMENT LOCAL
 debridarea şi toaleta plăgii
 aplicarea de topice antibacteriene
 pansament
TRATAMENT LOCAL
 Indepărtarea ţesuturilor necrotice, a flictenelor rupte şi a
detritusurilor tisulare
 Multe protocoale sugerează decaparea şi debridarea
flictenelor indemne
 Plaga se toaletează cu săpun, şi/sau Betadine, clorhexidină
 Lavaj abundent cu apă sterilă sau ser fiziologic.
 După toaletă se aplică un topic antimicrobian care are rolul
de a inhiba colonizarea bacteriană şi a preveni sepsisul local
 Plaga se pansează zilnic până când se obţine vindecarea
sau până în momentul operator
METODE OCLUZIVE
 arsuri parţiale nu mai vechi de 24 ore
 menţine mediul umed necesar vindecării plăgilor, diminueaza
durerea, creste confortul pacientului
 Nitrat de argint
 inabilitatea de a penetra escara, pierderi masive de electroliţi
(Na, Ca, Cl), risc de methemoglobinemie, decolorarea pielii
nearse şi mascarea evoluţiei plăgii
 pansamente biosintetice
 Biobrane™ care este alcătuit dintr-un strat siliconic şi un strat
colagenic sau Transcyte™ format din culturi de allo-
fibroblaşti pe suport de membrană sintetică semipermeabilă
de nylon.
 ARSURA

GRAD I GRAD II GRAD III

FARA
TRATAMENT GRAD II a GRAD II b
LOCAL

Topice sulfadiazina
VINDECARE ocluziv mafenide
antibiotic
3-5 ZILE

Vindecare 7-14 Vindecare 16-21 EXCIZIE-GREFARE

PRECOCE.
zile zile
ZONELE
NEEXCIZATE SE
Absenta vindecarii PANSEAZA CU
la 21 zile FLAMAZINE

Plaga
granulara Escara ramolita

grefare debridare
PLAGA GRANULARA
TOPICE ANTIBACTERIENE
 Sulfadiazina argentică 1% (Flamazine™, Dermazine™)
 Flammacerium™
 argint în ţesuturi
 risc de supresie medulară cu neutropenie (statistic în 15%
din cazuri)
 dovezi de rezistenţă a Enterobacter cloaccae şi a unor specii
de Pseudomonas
 întârzierea detaşării escarei şi a apariţiei patului de granulaţie
 mafenidul acetat (Sulfamylon™)
 durerea lancinantă care apare după aplicare şi care durează
timp de circa 30 de minute
 risc de inducere a acidozei metabolice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 Arsuri profunde
 Arsuri partiale aprofundate, fara semne de
vindecare spontana
 Arsuri infectate
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 EXCIZIE (DEBRIDARE)

 INCHIDERE
DEBRIDAREA CHIRURGICALA
 EXCIZIA TANGENTIALA

 EXCIZIA SUPRAFASCIALA
EXCIZIA TANGENTIALA
 Arsuri profunde si partial profunde
 Gr IIb; gr III
 Indepartarea dermului ars
 Pat viabil – hemoragie punctata
 Fara expunerea stratului grasos
EXCIZIA TANGENTIALA
EXCIZIA SUPRAFASCIALA
 Arsuri gr III
 Escare dure
 Convertirea exciziei tangentiale
 Deformitati de contur
 Limfedem membre
EXCIZIA SUPRAFASCIALA
STRATEGIA CHIRURGICALA
 EXCIZIE-GREFARE PRECOCE
 EXCIZIE SECVENTIALA
 EXCIZIE TOTALA - SHRINERS
CHIRURGIE ARSURI - REPERE
 pacientul – funcţie pulmonară menţinută,
stabil hemodinamic
 sala de operaţii – mediu ambiental cu
temperatură peste 37°C
 durata intervenţiei nu trebuie să
depăşească 2 ore.
ACOPERIREA PLAGILOR
 IMEDIATA
 Autogrefe de piele
libera despicata
 Homogrefe
 Substituenti sintetici
de piele
ACOPERIREA PLAGILOR
 Pansamente biologice – allogrefa de piele
 Arsuri peste 40%
 Se comporta ca autogrefele
 Dupa 14-21 zile apare rejetul
 Demling - sandwich
 SUBSTITUENTI DE PIELE
 compatibilitate tisulară
 antigenicitate nulă sau minimă
 non toxicitate locală sau sistemică
 impenetrabilitate la microorganisme
 permeabilitate la vaporii de apă
 aderenţă rapidă şi fermă la suprafaţa plăgii
 maleabilitate şi elasticitate
SUBSTITUENTI PIELE
 BIOLOGICI – culturi celulare

 SINTETICI
CULTURI CELULARE
 Keratinocite pe suport de fibroblaste
 Rezultate inconstante
 Fragilitatea grefei
 Costuri importante
 Inaccesibil in Romania
SUBSTITUENTI SINTETICI
 INTEGRA™
 un bistrat , cel dermal fiind o matrice poroasă de
colagen bovin şi glicozaminoglican iar cel
epidermal un strat de silicon de 0,1 mm (polimer
de polisiloxane) cu rol de control şi împiedicare a
pierderilor lichidiene
 acoperire dermală definitivă, şanse de priză a
autogrefelor crescute, vindecarea şi posibilitatea
refolosirii zonelor donatoare de autogrefe
INTEGRA™
COMPLICATIILE CHIRURGIEI
 PIERDEREA GREFELOR
 Precoce
 Tardiva
 Hematoame
 Seroame
 infectie
INFECTIILE IN ARSURI
GERMENI
 Staphylococcus aureus – 75%
 Pseudomonas aeruginosa – 25%
 Streptococcus pyogenes – 20%
 Bacili coliformi – 5%
 Sepsisul plăgii arse este definit prin prezenţa a
peste 105 organisme/gram de ţesut. Detectarea
acestora se realizează prin două metode:
 calitativă
 cantitativă – biopsie din plagă
FACTORI DE RISC - PACIENT
 suprafaţa si profunzimea (arsurile de grad
IIb şi III)
 vârsta (copiii şi adulţii peste 60 de ani)
 boli preexistente
 temperatura crescută a plăgii
 afectarea fluxului sanguin – şoc, escară
groasă
 acidoza (pH scăzut în plagă).
FACTORI DE RISC MICROBIENI
 numărul de organisme
 virulenţa
 motilitatea
 produsele extracelulare – proteaze,
colagenaze, hialuronidaze
 rezistenţa.
DIAGNOSTICUL CLINIC SEPSIS
 infecţia plăgii (peste 105 organisme/gram de ţesut) cu dovada
clinică şi histologică a invaziei
 trombocitopenie (sub 50000/mm³ sau scădere rapidă)
 leucocitoză sau leucopenie (peste 20000/mm³ sau sub
3000/mm³)
 hipoxie, acidoză sau hiper/hipoglicemie fără o cauză evidentă
 ileus paralitic prelungit
 hipo sau hipertermie (peste 39°C sau sub 36,5°C)
 culturi pozitive în sânge
 infecţie a cateterelor sau pulmonară (spută)
 alterarea statusului mental
 insuficienţă renală progresivă sau disfuncţie pulmonară.
RESURSE DE PREVENTIE SI
TRATAMENT
 izolarea pacientului
 resuscitare fluidică adecvată
 suport nutriţional
 chirurgicalizare precoce a arsurilor
 personal de îngrijire calificat
 centru de arsuri dotat cu circuite funcţionale
ARSURILE ELECTRICE
 Arsura electrică se produce prin convertirea
curentului electric care traversează
ţesuturile în căldură. (Hunt).
 2% din internările anuale din centrele de
arsuri, aproximativ 15% din aceşti pacienţi
prezentând leziuni asociate
 FLAMA ELECTRICA
 ELECTROCUTIE
FLAMA ELECTRICA
ELECTROCUTII
 Arsurile nu depasesc
15-20%
 Punct intrare, punct
iesire
 Urini hipercrome
ATITUDINE TERAPEUTICA
 resuscitarea fluidică trebuie administrată astfel încât la formula Parkland
se adaugă 25-50% din necesarul calculat. În electrocuţii, diureza trebuie
menţinută la valori de 100-125 ml/oră.
 afectarea musculară la nivelul membrelor provoacă invariabil creşterea
presiunii intracompartimentale cu scăderea perfuziei tisulare. În primele
24 de ore de la injurie se monitorizează cu atenţie perfuzia periferică a
extremităţilor. Atitudinea chirurgicală este reprezentată de practicarea de
rutină a inciziilor de decompresiune cu fasciotomii. Vizualizarea atentă a
maselor musculare impune excizia fără concesie a ţesuturilor necrotice.
De multe ori, repetarea debridării chirurgicale este necesară în
următoarele 24-48 de ore.
 acoperirea precoce a plăgilor cu grefe de piele, homogrefe sau
substituenţi. În cazul în care, debridarea chirurgicală expune elemente
anatomice nobile, vase, nervi, tendoane, os, organe interne, etc. se
impune acoperirea acestora cu lambouri locale, de la distanţă sau
lambouri libere.
 suport cardiorespirator şi metabolic.
ARSURI CHIMICE
 irigarea abundentă cu apă (la o temperatură cât mai
apropiată de cea a corpului, pentru a evita hipotermia) a ariei
lezate timp de 15 până la 30 de minute.
 Se evită neutralizarea agentului chimic direct în plagă – (nu
se aplică acizi pe leziuni produse de baze sau baze pe
leziuni produse de acizi).
 O menţiune specială trebuie acordată arsurii produse de
acidul fluorhidric, care reprezintă o urgenţă majoră prin
depleţia de Ca pe care o poate produce la nivel sistemic.
Asemenea pacienţi trebuie transferaţi rapid într-un centru de
arsuri.
 Îngrijirea plăgilor respectă principiile enunţate anterior
 Chirurgicalizarea leziunilor nu este infrecventă.