ASTMUL BRONȘIC

CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC
1
 ASTMUL BRONȘIC

Pacient in varsta de 24 de ani, cu domiciliul in

Judetul Prahova, diagnosticat cu dermatita atopica
in copilarie se internează pentru dispnee severa
insotita de wheezing, tuse și senzație de constricție
toracică
Simptomatologia a debutat brusc in cursul diminetii,
în a doua zi de cazare in Bucuresti, unde s-a
prezentat pentru un examen
Pacientul are un BMI=30.5 kg/m2 și este fumător 15
țigări/zi
ASTMUL BRONȘIC
 ASTMUL BRONȘIC

Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopică)
-obezitate
-fumător
Pe Rx se constată:
-hiperinflație pulmonară
ASTMUL BRONȘIC
 ASTMUL BRONȘIC

Spirometria reflectă:
-VEMS scăzut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvența respiratorie 25/min
Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30
mg/dl, trigliceride 200 mg/dl
ASTMUL BRONȘIC
 ASTMUL BRONȘIC

Tratament:
-Oxigen pe mască în concentrație de peste
90%;
-β2-agonist cu timp scurt de acțiune de tipul
salbutamolului care se va administra la
nevoie
-indicații privind scăderea ponderală (dietă
hipocalorică, hipolipidică), consiliere
psihologică privind renunțarea la fumat
-se recomandă evaluare alergologică
 ASTMUL BRONȘIC

Pacientul se prezintă după o săptămână din nou la

Unitatea de Primiri Urgențe pentru dispnee cu
wheezing, afirmând că a avut 5 episoade de astm de
la prima prezentare, ocazii în care a folosit
salbutamolul inhalator, dar răspunsul la acesta a
început să fie din ce în ce mai slab.
 ASTMUL BRONȘIC

Se trece la treapta următoare de tratament:

- Corticosteroizii inhalatori sunt considerați cea
mai eficientă medicație de control la adulți și
adolescenți pentru ameliorarea simptomelor, a
funcției pulmonare și prevenirea exacerbărilor la
adulți și adolescenți
-Corticosteroizii inhalatori se administrează în
doză mică inițial; la acest pacient s-au administrat
400μg beclometazonă dipropionat, fracționat în
două prize pe zi
 ASTMUL BRONȘIC

La pacienții fumători eficiența

corticosteroizilor inhalatori tinde să fie mai
mică, de aceea s-a recomandat creșterea
treptată a dozelor de beclometazonă
dipropionat la 800 μg/zi (doză medie),
fracționat în două prize pe zi.
 ASTMUL BRONȘIC

-Salbutamolul a fost menținut ca inhalator în

situații de urgență
-S-au recomandat din nou programe de dietă
alimentară și de renunțare la fumat, evitarea
factorilor poluanți și stresori
 ASTMUL BRONȘIC

Reevaluarea efectuată la 4 săptămâni a arătat

următoarele:
-frecvența crizelor de astm bronșic a fost de
2/săptămână;
-pacientul nu a renunțat la fumat;
-programul de dietă a condus la o scădere a BMI la
29.2 kg/m2.
 ASTMUL BRONȘIC

Având în vedere evoluția bolii se recomandă

următoarea strategie terapeutică:
-creșterea dozelor de corticosteroid inhalator la 1200
μg/zi (doză mare) pentru a compensa menținerea
fumatului;
-se adaugă un β2-agonist inhalator cu acțiune
prelungită- salmeterol 2 x 25 μg/zi, cu posibilitatea
de a crește doza la 4 x 25 μg/zi dacă simptomele
persistă
 ASTMUL BRONȘIC

S-a optat pentru un β2-agonist cu acțiune prelungită deoarece:

-asocierea teofilinei la pacienții necontrolați suficient cu
corticosteroizi inhalatori este mai puțin eficeintă decât la cei care
primesc beta2- agoniști cu acțiune prelungită și în plus există mai
multe efecte secundare posibile;
-simpla creștere a dozei de corticosteroizi inhalatori este o
alternativă mai puțin eficeintă comparativ cu asocierea unui al
doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu beta2-agonist cu
acțiune lungă inhalator este prima opțiune la cei care nu răspund la
doze mici de corticosteroizi inhalatori
-există și posibilitatea administrării în același inhalator a unui
corticosteroid plus un beta2 agonist cu acțiune prelungită
 ASTMUL BRONȘIC

Reevaluarae după o lună relevă:

-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7
-au fost înregistrate doar două crize de astm în 4 săptămâni,
ameliorate rapid cu ajutorul beta2- agonistului cu acțiune scurtă
folosit ca medicație de urgență; fără crize de astmă nocturne; fără
limitarea activității cotidiene;
-se consideră că în prezent pacientul are un astm bronșic bine
controlat terapeutic și se menține schema terapeutică
-BMI a scăzut la 28.7 kg/m2, iar numărul de țigări pe zi a fost
redus la 5
-pacientul a putut să își dea examenele restante și a participat la
mai multe evenimente pe care le-a evaluat ca având un potențial
de stres important
CAZ CLINIC
2
 ASTMUL BRONȘIC

Pacient în vârstă de 42 de ani, diagnosticat cu astm

bronșic de 18 ani, se află în tratament cu
corticosteroid combinat cu beta 2 - agonist cu
acțiune prelungită sub formă inhalatorie
(fluticazonă/salmeterol 250/25 μg/puff) de circa 2
ani;
Se prezintă la medic deoarece sub acest tratament
dezvoltă în mai multe crize de astm pe săptămână și
este nevoit să recurgă la un beta 2 agonist cu acțiune
rapidă (fenoterol 200 μg/puff)
 ASTMUL BRONȘIC

Determinarea de către pacient a valorii PEF cu

ajutorul unui peakflowmetru portabil arată o variație
diurnă de 30-35% în minim 3 zile dintr-o
săptămână;
Variabilitatea nu este corelată cu factori de stres, cu
mediul (profesional vs. domiciliu), ori cu alte cauze.
ASTMUL BRONȘIC
 ASTMUL BRONȘIC

Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineața devreme?

R: Da, de cel puțin o dată pe săptămână.
De câte ori este nevoie să folosiți medicația cu efect rapid pentru a
vă elibera de simptome cum ar fi tusea, senzația de scurtare a
respirației ori de constricție toracică?
R: De cel puțin două ori pe săptămână în ultimul timp. Dar mă
simt rău aproape zilnic, chiar dacă mă abțin să iau în fiecare zi
fenoterol.
Ați fost la camera de gardă a unui spital, ați chemat serviciul de
ambulanță sau ați vizitat un medic specialist în regim de urgență
pentru simptome de tip astmatic?
R: De două ori în ultima lună pentru că mi s-a făcut foarte rău și
nu mai știam ce să fac…
 ASTMUL BRONȘIC

Ați putut participa în activitățile cotidiene, profesionale

și de timp liber, cum ați dorit?
R: Evit să mai ies din casă. Merg doar la serviciu și atât.
Nu vreau să mi se facă rău pe stradă.
Care sunt valorile PEF înregistrate de dumneavoastră în
ultimele săptămâni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau mai mult
în zona galbenă și am ajuns des și în cea roșie.
Ați avut efecte adverse de la medicația dumneavoastră
pentru astm?
R: Nu, cel puțin până acum nu am avut.
 ASTMUL BRONȘIC

Pacientul prezintă un astm persistent moderat,

cu afectarea activității și somnului, simptome
nocturne peste un episod/săptămână, VEMS
determinat în spital 60% din valoarea prezisă,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor pacientului, raportul VEMS/CVF
scăzut cu 5%
Astmul este parțial controlat prin medicația
actuală și necesită o modificare a strategiei
terapeutice
 ASTMUL BRONȘIC

Trebuie să alegem una din următoarele variante:

-creșterea dozelor de corticosteroid inhalator
-adăugarea unui agent care modifică leucotrienele,
fie un antagonist al receptorilor cysLT1
(montelukast, zafirlukast), fie un inhibitor de 5-
lipooxigenaă (zileuton)
-adăugarea unei metilxantine (teofilina) cu eliberare
prelungită
-adăugarea unui glucocorticoid oral.
 ASTMUL BRONȘIC

Metilxantinele cu eliberare prelungită 600-800

mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350 mg)
pot fi folosite la asocierea de glucocorticoizi
inhalatori+ beta2-agoniști inhalatori cu acțiune
prelungită, dar dozele terapeutice sunt apropiate de
cele toxice
Corticosteroizii cu administrare orală (de ex.
Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt preferați în
formele severe de astm pe durate prelungite, dar
efectele lor severe devin semnificative cu timpul
 ASTMUL BRONȘIC

Se optează în acest caz pentru creșterea dozelor de

corticosteroid inhalator fluticazonă/salmeterol
500/50 μg/puff, două puff-uri pe zi și adăugarea de
montelukast 10 mg pe zi, doză unică
 ASTMUL BRONȘIC

Antagoniștii de leucotriene au efect bronhodilatator

moderat, reduc simptomele, ameliorează funcția
ventilatorie și scad frecvența exacerbărilor
Efecte adverse foarte rare pentru montelukast,
putând fi observate totuși: somnolență, parestezii,
cefalee, dispepsie, astenie.
 ASTMUL BRONȘIC

A fost menținut beta2- agonistul cu acțiune scurtă

pentru intervenție în criză
 ASTMUL BRONȘIC

Evaluările lunare ulterioare au relevat un control

bun al simptomelor și la 6 luni s-a luat decizia de a
reduce doza de glucocorticoid inhalator + beta 2
agonist cu acțiune de lungă durată inhalator la
250/25 μg/zi.
Variațiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar
raportul VEMS/CVF a fost sub 70% la 9 luni.
Randamentul în activitățile cotidiene a crescut,
precum și gama acțiunilor de timp liber, pe măsură
ce pacientul a devenit mai stabil.
CAZ CLINIC
3
 ASTMUL BRONȘIC

Pacient în vârstă de 53 de ani, cu astm bronșic de 25

de ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgențe cu
dispnee, tuse și wheezing debutate de circa 2 ore, cu
agravare progresivă;
Pacientul urmează inconstant terapie cu
budesonid/formoterol 80/4.5 μg/puff (combinație
de glucocorticoid și beta2- agonist cu acțiune
prelungită) și face frecvent intercurențe respiratorii
Pacientul este fumător de 10 țigări/zi și consumator
cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)
 CRITERII ASTM BRONȘIC BPOC

DEBUT
ASTMUL BRONȘIC
La vârste tinere, crize de Frecvent după 40 de ani,
dispnee cu expectorație prelungită,
posibil dispnee în stadiile
avansate

DISPNEE Paroxistică Progresivă

TUSE În criză Prelungită

EXPECTORAȚIE Rar, la sfârșitul crizei Cronică

CIANOZĂ Rar Frecventă

EFECT CSI Foarte eficace Efect limitat

EVOLUȚIE Episodică Progresivă

ECG Rar elemente de CPC Frecvent elemente de CPC

OBSTRUCȚIE Amplu reversibilă Puțin sau deloc reversibilă,

progresivă
 ASTMUL BRONȘIC

Pe baza evaluărilor clinice, EC, spirometrice, radiologice și

anamnestice se stabilește că pacientul prezintă o criză
severă de astm bronșic, simptomele sale nefiind asociate
unei BPOC
Severitatea crizei este susținută de:
-incapacitatea de a termina propozițiile, dispnee la
eforturi foarte mici
-agitație psihomotorie, wheezing intens
-frecvența respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personală cea mai bună
-SaO2= 90%
 ASTMUL BRONȘIC

Se intervine în urgență astfel:

-O2 administrat pe sondă nazală, pentru menținerea
SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu acțiune rapidă, nebulizare cu O2
(salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaugă ipratropium 0.5 mg în nebulizator
deoarece răspunsul la schema anterioară a fost
insuficient
 ASTMUL BRONȘIC

Pacientul a fost internat în ATI și monitorizat

permanent
Răspunsul fiind incomplet la 60 de minute se
administrează sulfat de magneziu 1.2 mg iv în 20 de
minute
Se administrează salbutamol continuu 10 mg/h, cu
monitorizarea ECG
După 120 de minute statusul global a început să se
amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%
 ASTMUL BRONȘIC

Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi

Se oprește medicația beta2 adrenergică iv și se trece pe
medicație inhalatorie cu durată lungă de acțiune, combinată
cu corticosteroid inhalator (budesonid/formoterol)
După 6 ore, subiectul este transferat în Secția de
Pneumologie și monitorizat în continuare respirator și
cardiac
Se face în paralel terapia sevrajului etanolic (GGT= 1200
UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluții de rehidratare,
vitaminoterapie din clasa B, anxiolitice cu timp scurt de
acțiune (lorazepam 3 mg/zi)
 ASTMUL BRONȘIC

Recomandări la externare:
-terapie de renunțare la fumat, cu substituție
nicotinică
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie, pentru
combaterea craving-ului etanolic
-terapie de creștere a aderenței la tratamentul
antiasmatic
-recomandare de a se vaccina antgripal, în scopul
reducerii intercurențelor respiratorii
 ASTMUL BRONȘIC

-continuarea terapiei cu corticosteroid inhalator +

beta2 agonist inhalator
-menținerea prednisonului oral pe parcursul a
minim o săptămână, cu precauții dietetice legate de
consumul de sare
-un beta2 agonist cu acțiune rapidă combinat cu un
antimuscarinic pentru situațiile de urgență
(Fenoterol/Ipratropium 50/20 μg/puff)
 ASTMUL BRONȘIC

Mențiuni:
-teofilina este mai puțin recomandată de ghidurile actuale
ca agent administrabil în urgență din cauza efectelor
adverse, totuși în cazul pacienților internați în ATI și
monitorizați ea poate reprezenta o opțiun eficientă;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie să fie stabil pe
medicație minim 24 de ore, să aibă un PEF de minim 75%
din valoare anticipată, să fie pe medicație corticosteroidă
orală și inhalatorie plus bronhodilatatoare, să se
stabilească o reevaluare după 7 zile, să fie verificată
tehnica de administrare a medicației inhalatorii (Ghidurile
Oxford, 2014)