PATOLOGIA

CHIRURGICALĂ
A SPLINEI

Dr. Daha Claudiu

Spline accesorii
 Funcţiile splinei
• Hematopoieza - la 7 luni (iu)
• Limfocitopoieza
• Filtrare (25% din hemoliza, 70% din citoliza fiziologica, 90% pat.)
• Stocaj (40% trombocite, 50% granulocite,15% limfocite)
• Imunologica
• Hemodinamica
 Splenomegalia
Cu pastrare formei si contururilor sau cu deformare

Clasificarea Ziemann
• Gr. I - sub rebord
• Gr. II - la 1/2 între rebord şi ombilic
• Gr. III - la ombilic
• Gr. IV - sub ombilic
Gradele splenomegaliei
Splenomegalie gr.
IV

talasemie
 Explorare imagistică
• Echo
• CT
• RMN
• Rgf abdominală
• Scintigrafie cu hematii marcate cu Cr 51
• Arteriografie splenica
• Splenoportografia
• Punctia lavaj
• Laparoscopia
 Traumatismele splinei

• Plăgile splinei:
– prin armă albă — se realizează o breşă în parenchim
cu marginile nete;
– prin armă de foc — sunt mai grave, provocând
dilacerarea organului.
Plăgile splinei
 Contuziile şi rupturile splinei

• Mecanisme
– lovire rebord (traumatisme forte) +/- fracturi costale

– traumatisme minime pot rupe splinele patologice: splenomegaliile,

splinele inflamatorii (mononucleoza infecţioasă), parazitare
(paludism) sau tumorale (sarcoame, hemangioame).
 Contuziile şi rupturile splinei

• Anatomie patologică:
– hematomul subcapsular — poate evolua spre o ruptură secundară
(hemoragie în doi timpi), sau poate să se lichefieze (pseudochist
posttraumatic care se poate infecta secundar sau să se deschidă într-
un organ de vecinătate), sau se poate fibroza;
– rupturi simple, complexe, explozia parenchimului splenic;
– smulgerea pediculului splenic.
– Leziunilo asociate posibile interesează: rinichiul stâng, ficat, pancreas,
stomac, intestin, vezică urinară, coaste, plămân stâng, diafragm —
constituie factor de gravitate suplimentară.
 Tipuri lezionale

• Tipul I - decapsulare limitată

• Tipul II - fisură parenchimatoasă unică, la una
din extremităţi
• Tipul III - ruptură stelată interesând hilul +/-
distrucţia de pol splenic
• Tipul IV - ruptură + smulgere de pedicul
• Tipul V - zdrobire completă
 Tabloul clinic
• forma supraacută — hemoragie internă gravă (şoc hemoragic) cu semne
evidente de traumatism toracoabdominal: contractură musculară abdominală,
matitate în flancuri, puncţia abdominală pozitivă (extrage sânge). urgenţă
maximă; duce rapid la deces;

• forma acută clasică. După şocul iniţial care răspunde la tratamentul de

reechilibrare volemică, bolnavul rămâne palid, agitat, cu pulsul accelerat,
hipotensiune arterială. Acuză durere în hipocondrul stâng iradiată în umărul
stâng (semnul Kehr). Obiectiv bolnavul prezintă marca traumatică în
hipocondrul stâng. Abdomenul este discret meteorizat, cu ampliaţii respiratorii
diminuate; se apără la palpare, uneori există contractură musculară în
hipocondrul stâng. Matitatea splenică este mărită. Matitatea fixă în
hipocondrul stâng (chiar în decubit lateral drept) este foarte semnificativă.
Tuşeul rectal: fundul de sac Douglas bombează, este dureros. Puncţia
abdominală poate fi pozitivă.
 Tabloul clinic

• ruptura în doi timpi are de fapt 3 timpi:

– accidentul initial cu şoc tranzitoriu;
– perioada de latenţă durează de la câteva ore la câteva
săptămâni. In această perioadă bolnavul poate prezenta
dispnee, sensibilitatea subcostală stângă. subfebră,
subicter. Abdomenul prezintă apărare musculară localizată
în hipocondrul stâng; matitate splenică mărită.
– reluarea hemoragiei cu apariţia semnelor de şoc
hemoragic
 Forme clinice
• Ruptura în doi timpi: timpul al 2-lea poate surveni brutal după un efort fizic,
tuse etc.
• Ruptura unei spline patologice.
• Ruptura splinei asociată cu ruptura rinichiului stâng. Tabloul de hemoragie
intraperitoneală se asociază cu hematuria.
• Ruptura de splină în cadrul politraumatismelor. Tabloul clinic este complex
datorită asocierii leziunilor craniene, toracice, rahidiene, fracturi de membre.
• Rupturile zise spontane în absenţa traumatismelor: afecţiuni inflamatorii,
hematologice, neoplazice, tromboza venelor splenice, amiloidoza,
tezaurizmoze etc.
• Leziunile iatrogene operatorii (în cursul intervenţiilor pe organele vecine
(stomac, duoden, pancreas, colon stâng, rinichi stâng) sau după
splenoportografie.
 Paraclinic
• HLG
• grup
• Echo
• CT
• Rgf abdominală
• Punctia lavaj
• Arteriografie
• Laparoscopia
Echo
Arteriografie
 Tratament
• Reechilibrare volemică
• Antibiotice
• Splenectomie (deschisă sau laparoscopică)
• Splenectomie partiala: segmentectomie, ablatia unui
pol, hemisplenectomie, splenectomie subtotala
(pastrarea unui pol)
• Chirurgie conservatoare: Splenorafie, ligatura arterei
splenice, embolizarea arterei splenice, transplantul
heterotopic de tesut splenic
Splenectomie in situ
 Tratament
chirurgical
conservator
SPLENOMEGALIILE
INFLAMATORII
 Abcesele splenice
• Diseminare hematogena
• apar in cadrul unor infectii localizate (furunculi, plaga infectata)
sau generalizate (septicemii, infectii puerperale).
• pot fi unice sau multiple. Ele pot perfora -> un abces subfrenic
sau sa se deschida intr-un organ cavitar de vecinatate.
• Diagnosticul este dificil, tabloul clinic superpozabil cu cel al
abcesului subfrenic stang: febra, frisoane, splenomegalie
dureroasa.
• Tratamentul consta in splenectomie si antibiotice.
Abces splenic
 Tuberculoza splinei
• Antecedente de TBC,
• Clinica: febra, stare generala alterata, hepato-splenomegalie.
• Diagnostic dificil (precizarea naturii bacilare a splenomegaliei este
facuta la interventia clasica sau laparoscopie diagnostica)
• Tratamentul = splenectomie + tuberculostatice.
• Splenomegalia malarica apare in zonele endemice; splenomegalia
poate ajunge la dimensiuni considerabile, cu tulburari mecanice de
vecinatate. Tratamentul de electie este splenectomia +
antimalarice.
• Splenomegalia egipteana. Urmare a unui parazit : Schistosoma
mansoni - (bilharzioza) cu localizari bipolare, hepatice si splenice si
inducerea unei hipertensiuni portale. Splenectomia este indicata
inainte de instalarea hipertensiunii portale.
• Sindromul Still - Chauffard si sindromul Felty asociaza
splenomegalia cu neutropenie si anemie in cadrul unei poliartrite
cronice. Splenectomia face sa regreseze uneori modificarile
elementelor figurate ale sangelui.
TUMORILE SPLINEI
chistice si solide
 Tumorile chistice
• Chisturi neparazitare (incluziuni embrionare). Se
impart in chisturi dermoide, chisturi epidermoide,
chisturi cu continut seros si chisturi cu continut
hematic, care sunt de fapt, angioame chistice ale
splinei. Tratamentul este numai chirurgical si consta
in splenectomie.

• Pseudochisturile splenice sunt mai ales

posttraumatice, nu au un perete propriu, acesta fiind
format din organele vecine.
 Chisturile parazitare
• chistul hidatic splenic, localizare destul de rara-2%).
– Dezvoltarea chistului poate fi toracica, abdominala, sau mixta.
– Clinic - splenomegalie. Formatiunea palpabila trebuie diferentiata de
chisturi ale rinichiului, ale pancreasului, hidronefroza, tumora
mezenterica. Cind are evolutie spre torace apar semnele fizice si
radiologice care arata deplasarea in sus a diafragmului, deplasarea
caudala si mediala a camerei de aer a stomacului. Imagini tipice apar
atunci cind chistul se calcifica.
– Frecvent, chisturile hidatice splenice supureaza si perforeaza, dind
abcese subfrenice.
– Tratamentul = splenectomia + albendazol.
 Chist hidatic
CT ECHO
Chist hidatic
calcificat
 Tumorile solide

• fibrosarcomul,
• limfosarcomul,
• reticulosarcomul
• endoteliosarcomul.

Tratamentul = splenectomia
 HIPERSPLENISMUL PRIMAR
• imposibilitatea descoperirii unei etiologii
secundare;
• criteriile hipersplenismului :
– splenomegalie,
– citopenie,
– hiperplazie medulara;
• raspuns bun la splenectomie;
• posibilitatea de dezvoltare de leucemii sau
limfoame dupa splenectomie.
 SPLENOMEGALIILE DIN BOLILE
DE SISTEM
• splenomegaliile din leucemiile acute;
• splenomegaliile din leucemiile cronice mieloide;
• splenomegaliile din leucemiile cronice limfoide;
• splenomegaliile din mononucleoza;
• splenomegalia din poliglobulia esentiala (boala lui Vaquez).
• Tratamentul. Indicatia splenectomiei este relativa si cu rezultate
slabe. Ea isi gaseste indicatia in cazul splinelor foarte
voluminoase sau cind fenomenele de hipersplenism sunt grave
si nu pot fi influentate prin radioterapie splenica, chimioterapie,
radioizotopi sau corticoterapie.
 SPLENOMEGALIILE PRIN
SUPRAINCARCARE
• Boala Nieman - Pick realizeaza o incarcare cu sfingomielina a
celulelor reticulare.
• Boala Gaucher rezulta din incarcarea sfingolipidica a celulelor
reticulare si prin impregnarea splinei cu glucocerebrozide.
Simptomatologic pe primul plan este splenomegalia dureroasa,
uneori giganta, cu trombocitopenie. Punctatul splenic pune in
evidenta celule gigante descrise de Gaucher. Tratamentul:
splenectomia, cu rezultate incerte.
• boala Tay - Sacks o alta sfingolipidoza, in care splenectomia are
rezultate slabe.
PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA (BOALA WERLHOFF)

• trombopenie si purpura;

• megacariocite normale sau marite;

• absenta splenomegaliei.
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

• Formele acute apar mai frecvent la copii.

• La adulti se manifesta prin hemoragii digestive, hematurii, purpura, hemoragii
cerebrale.
• Formele cronice se instaleaza lent, in special la femei, cu petesii, echimoze,
trombopenie. Alteori apar metroragii, hemoragii digestive sau hematurii.
• Boala are caracter ondulant.
• Durata de viata a trombocitelor este scazuta (trombocitele marcate cu crom
radioactiv).
• Tratament. In formele cronice, terapia se realizeaza prin splenectomie,
terapie imunosupresiva si corticoterapie. Splenectomia are doua obiective:
inlatura sursa de anticorpi si indeparteaza distrugerea trombocitelor.
Splenectomia este recomandata in tratamentul ineficace cu corticoizi sau
dupa resute postcorticoterapie.
ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE
 Boala Minkowsky - Chauffard
• este o boala congenitala, datorita unui defect
genetic al hematiilor, care sint fragile,
hemolizindu-se in splina.
• Clinic se caracterizeaza prin
– icter de tip hemolitic,
– anemie
– splenomegalie variabila.
• Splenectomia da rezultate bune in aproape 100%
din cazuri, atunci cind este facuta la timp.
• HEMOGLOBINOPATIILE SAU HEMOGLOBINOZELE
– Sint anemii hemolitice congenitale datorate unei hemoglobine anormale.
– talasemia se intilneste in tara noastra si ridica problema splenectomiei.
• Enzimopatiile.
– Anemiile hematologice congenitale cu defect enzimatic denumite generic si
anemii hemolitice congenitale nesferocitare,
– beneficiaza de splenectomie, care rareste ritmul transfuziilor repetate de singe
sau masa eritrocitara.
• PANCITOPENIA SPLENICA PRIMARA (boala Doan - Wright)
– Pancitopenia de grad variabil se asociaza cu echimoze, petesii si fenomene
infectioase.
– Hemoliza este controlata cu ajutorul Cr 51.
– Splenectomia ofera rezultate bune.
• NEUTROPENIA SPLENICA PRIMARA
– Apare indeosebi la femei, cu febra, scadere ponderala, astenie. Aparitia lor
dupa angine refractare la antibiotice si splenomegalie progresiva, orienteaza
spre o neutropenie. Maduva prezinta constant hiperplazie.
– Tratamentul. Splenectomia da rezultate foarte bune.
 HIPERSPLENISMUL SECUNDAR

• Bolile hepatice primare: ciroza hepatica, hepatita cronica, boala Wilson,

schizostomiaza.
• Tromboza venei porte si a venei splenice.
• Boli colageno-vasculare: lupusul eritematos diseminat, sindromul Felty.
• Boli hematologice: limfoamele nehodgkiniene, boala Hodgkin, leucemii,
policitemia vera.
• Infectii :
– acute (mononucleoza, psittacoza);
– cronice (malaria, tuberculoza, bruceloza, luesul, histoplasmoza)
• Boli infiltrative ale splinei: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher
 LIMFOAMELE MALIGNE
• Boala Hodgkin.
• Limfoamele nehodgkiniene.
• Stadializarea clinica Standford a limfoamelor maligne:
– stadiul I : boala limitata la un grup ganglionar sau doua grupuri de
contiguitate;
– stadiul II : boala interesind grupuri ganglionare diferite, dar situate de
aceeasi parte a diafragmului;
– stadiul III : interesare difuza, supra- si subdiafragmatica;
– stadiul IV : diseminare extralimfatica, interesind maduva, scheletul si
viscerele.
– Pentru fiecare stadiu de mai sus se aplica calificativul A sau B, in functie
de prezenta sau absenta semnelor generale ale bolii.
• justificarea laparotomiei si splenectomiei de
stadializare in limfoamele maligne astfel:
– determina precis stadiul evolutiv al bolii,
– efect terapeutic favorabil prin reducerea maselor de
tesut neoplazic,
– amelioreaza toleranta la roentgenterapie si
polichimioterapie,
– eliminarea riscului de fibroza renala si pulmonara
stinga datorita iradierii splinei,
– marcarea zonelor limfoganglionare cu clipsuri in
vederea radioterapiei tintite
 Indicatiile splenectomiei
Absolute
• Vitale:
– Traumatisme splenice
– Abces splenic cu sindrom septic
– Anevrisme rupte (arterial, arteriovenos)
– Infarct splenic (torsiune de pedicul, embolie)
– Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte
• Elective:
– Sferocitoză ereditară
– Purpură trombocitopenică imună
– Chist hidatic splenic
– Tumori splenice benigne
– Tumori maligne primare localizate
Relative:
• Anemia hemolitică autoimună
• Alte anemii hemolitice congenitale
• Purpura trombocitopenică trombotică
• Neutropenia splenică
• Pancitopenia splenică
• Sindromul Felty
• Metaplazia mieloidă
• Leucemia granulocitară cronică
• Leucemia limfatică cronică
• Leucemia cu “ celule păroase”
• Boala Gaucher
• Boala Nieman-Pick
• Ciroza cu hipertensiune portală şi hipersplenism (după şunt portocav)
• Tuberculoza splenică. Luesul splenic
• Malaria
• Anevrisme necomplicate
• Tumori splenice metastatice
Diagnostice:
– Tumori splenice de etiologie neprecizată
– Limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB)
– Limfoame non-Hodgkin

Tactice:
– Pancreatectomie (totală, stangă)
– Gastrectomie totală
– Şunt splenorectal
– Esofagoplastie (D. Gavriliu)
– Hemicolectomie stângă
– Nefrectomie stângă
 Complicaţiile splenectomiei
• Complicaţii precoce:
– Hemoragia
– Complicaţii pulmonare
– Complicaţii pancreatice
– Complicaţii trombembolice
–
• Complicaţii tardive - risc crescut de infecţie după splenectomie.
– Infecţiile minore (angine, sinuzite, infecţii urinare, piodermii)
– Sindromul de infecţie fulminantă postsplenectomie - incidenţă de 1-5%,
uneori la mulţi ani postoperator,
• chirurgia electivă a splinei impune administrarea cu 2 săptămâni anterior
operaţiei a trivaccinului (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis şi
Haemophilus influenzae) plus antibioticoprofilaxie
• chirurgia de urgenţă vaccinarea trebuie făcută imediat postoperator.