LITIAZA CAII BILIARE

PRINCIPALE
Dr. Ionut Barsan
Medic Primar
Chirurgie Generala
 Etiologie
 Frecventa este de circa 10% din totalul operatiilor pentru litiaza

 Cea mai frecventa este migrarea din VB :

- prin cistic relativ normal
- echivalenta de fistula (cistic mult mai larg)
- reala fistula bilio-biliara
 Litiaza coledociana autolitara prin staza
datorita : - stenoza traumatica
- oddita scleroasa
- pancreatita cefalica cronica
 Foarte rar litiaza CBP este secundara unei
parazitoze (echinococoza)
Fiziopatologie
 Relatia dintre obstacolul in sine si canalul biliar care se poate
comporta diferit (particularitate individuala)
 Numar de calculi - timp – dimensiune
 CBP se diltata progresiv, cu cat obstacolul este mai distal
 presiunii intracanalare > blocare excretie ficat > icter
In conditiile stazei prelungite , germenii aparuti hematogen sau
digestiv pot crea premisele aparitiei angiocolitei
 Calculii migrati din VB constituie uneori nuclee pentru
depunere de material pigmentar >> marire de volum
 CALCUL > ANGIOCOLITA > SPASM
 Anatomie patologica
 Calculi de tip inflamator - multipli, fatetati, galben-bruni
 Calculi de tip metabolic - pur pigmentari (negri, mici)
- pur colesterinici (mici, galbui)
- bilirubinat de Ca – muriformi
 Calculi de etiologie combinata
 Calculi de staza – adevarati calculi autolitari – friabili
 Pot fi liberi (flotanti) sau inclavati
 Numar variabil pana la “impietrirea” CBP
• In “coledocul de pasaj”, dupa pusee repetate de angiocolita,
CBP capata un aspect “arterial”
Simptomatologie si forme clinice
A. Forma clinica obisnuita :
- triada Chauffard : durere - febra- icter
- DUREREA : - colicativa (de migrare) + sdr.dispeptic
- constanta – in faza constituita deja
- ICTERUL : - apare la 24-48 h dupa durere
- de intensitate variabila
- se poate diminua sau accentua (migrare)
- urini hipercrome, scaune “albe”, prurit
- FEBRA : - expresia angiocolitei
- apare dupa criza dureroasa
- frison initial
- crizele de angiocolita accentueaza icterul
Simptomatologie si forme clinice
B. Forma dureroasa : - este rara
- fara icter si angiocolita (aparent)
- asociaza sdr. dispeptic
- cu posibila hipercromie urinara
C. Forma icterica : - urini hipercrome, scaune decolorate, prurit
- angiocolita blanda
- diagnostic diferential cu - hepatita cronica
- ciroza hepatica
- cancer pancreas
D. Forma angiocolitica anicterica :
 crize de angiocolita cu frison, febra, cefalee, ce se remit relativ repede,

dupa transpiratie profuza

 Evolutie imprevizibila -------- fara icter sau durere
Simptomatologie si forme clinice
E. Forma supraacuta : - angiocolita extrema
 soc toxico-septic > rasunet hemodinamic >

insuficienta hepatica > insuficienta renala >

sindromul de angiocolita ictero-uremigena
(CAROLI)
 Se impune drenaj urgent al CBP

COLEDOC de PASAJ :
- Modificari morfologice si mai ales functionale, consecinta
migrarii de calculi mici, care nu se regasesc in coledoc
 ILEUSUL BILIAR

 Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul digestiv

(prin CBP sau o fistula bilio - digestiva)
 Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza in ileon

 Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara

prelungita
- ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr. Bouveret
- episoade subocluzive succesive
 Paraclinic: - pneumobilie
- nivele hidro – aerice
ILEUSUL BILIAR
ILEUSUL BILIAR
 Examen Clinic
 General : - icter variabil in functie de obstructie si durata
- prurit intens
- stare generala relativ buna
 Local : - durere in hipocondrul drept si epigastru
- iradiere in functie de organul satelit participant
- posibila hepatomegalie
 Examene Paraclinice
 Radiografia abdominala simpla – calculi radioopaci
 Colangiografia intravenoasa :
 Examene Paraclinice
 Colangiografia endoscopica retrograda
 Ecografia abdominala
 ColangioRMN
Examene Paraclinice
Examene Paraclinice
 TABLOUL BIOLOGIC :

 ↑ Transaminaze
 ↑ Bilirubina BT, BD, BI

 ↓ Indice de protrombina

 ↑ FA

 ↑ Colesterol
Evolutie. Complicatii
 Evolutia este imprevizibila
 Factori de gravitate : - angiocolita
- oddita
- pancreatita acuta
Diagnostic Diferential
 Din punct de vedere al simptomelor principale :
 Durere : gastro-duodenala, pancreatica, colonica

 Icter : - mecanic (malign/benign)

- medical (hepatic)
 Febra si frisoane : - respirator

- renal (infectii urinare)

 Cauze ale obstructiei :

 Litiaza VB

 Cancer cap de pancreas

 Chist hidatic fisurat in caile biliare

 Ampulom vaterian
TRATAMENT
 Medical : - simptomatic
- preoperator
 Chirurgical :
- Principii : - evacuarea litiazei din CBP

- asigurarea vacuitatii CBP

- combaterea si profilaxia infectiei
- Clasic sau Laparoscopic :

- coledocotomie (evacuare colangioscopie)

- drenaj biliar extern tip Kehr

- derivatii bilio-digestive
 TRATAMENT
A. Coledocotomie
B. Coledocoscopie
C. Extragere calcul cu pensa
D. Montare drenaj biliar extern tip Kehr

A
B C
D
TRATAMENT
 Coledocoscopie :
TRATAMENT
 Coledocoscopie :
TRATAMENT
 Derivatii bilio-digestive :
Coledoco-duodeno anastomoza
TRATAMENT
 Derivatii bilio-digestive :
Coledoco-duodeno anastomoza
TUMORI MALIGNE CBP
 De la hilul hepatic la regiunea vateriana
 Cancerele localizate sau difuze pe CBP > obstructie completa > icter progresiv,

nedureros
 ETIOLOGIE : - angiocolite recidivante

- agenti cancerigeni in bila

- degenerare maligna a t.benigne
 ANATOMIE PATOLOGICA :

- nodular – cel mai frecvent

- difuz – vilos
- sclerozant – rar
- microscopic : - adenocarcinom comun
- leiomiosarcom
- mucoepidermoid
- melanom
CLINIC
 Simptome inconstante, polimorfe (dispepsie,
anorexie, scadere ponderala)
 CARACTERISTIC : prurit instalat cu 2-4
saptamani inaintea icterului
 Febra si frison – asociere cu angiocolita
 Icter – constant – indolor
 Localizarea pe CBP poate aduce simptomatologie
specifica, caracteristica
PARACLINIC
 ↑ Bilirubinei BT, BD, ↑ Fosfatazei alcaline
 Echografia
 Tomografia
 ERCP
 ColangioRM
 Scintigrafie hepatica
TRATAMENT
 CHIRURGICAL : 10-15 % REZECABILE
 Localizare retropancreatica (joasa):
- ampulectomii
- duodeno-pancreatectomia cefalica
- derivatii
 Localizari pediculare :
- rezectii limitate
- foraje transtumorale
- derivatii bilio-digestive
 Localizari hilare si ale originii canalelor biliare:
- derivatii pe segmente dilatate supratumoral
 AMPULOM VATERIAN
 Tumori intraampulare
 Tumori vatero-duodenale

 Vegetante
 Submucoase
 Ulcerate

 Microscopic : epiteliom papilar sau glandular

 Evolutie lenta, metastaza rara
CLINIC
 DIAGNOSTIC DIFICIL
 Icter intermitent (ondulant)

 HDS pasagere sau mari

 Dureri necaracteristice

 Angiocolita rara

 Prurit inconstant

 Scadere ponderala

>> Clasic imbraca aspectul icterului tumoral

>> Mai rar : forma pseudolitiazica
PARACLINIC
 BIOLOGIC – tipic
pentru icter + ANEMIE
 Tranzit Baritat – aspect
de “3 inversat”
 EDS cu imagini directe
si biopsie
 CT
 ColangioRM
PARACLINIC
TRATAMENT
 Medical
 Chirurgical : - paleativ – derivatii digestive
- curativ - ampulectomii
- duodeno-pancreatectomi