PREZENTARE DE CAZ

DR. POP ANUȚA

MEDIC REZIDENT MEDICINA MUNCII
Pacient în vârstă de 54 ani, de profesie Medic veterinar, mediu urban, se interneaza pentru
exacerbarea unei simptomatologii respiratorii exprimată prin:

• dispnee mixtă accentuată la efort mic

• tuse cu expectorație muco-purulentă
• afirmativ scădere in greutate (aprox 10 kg în ultimii 2 ani)
• subfebrilități
• astenoadinamie
AHC
• Mama: HTA, AVC
• Tata: decedat la 61 ani accident rutier
APP
• Apendicectomie (1980)
• HTA stadiul II sub tratament – 2000
• TCC minor prin cădere de la acelaș nivel 2010
CVM
• CV – corespunzătoare, mediu urban
• Fumat – neagă
• Alcool – ocazional
 ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 54 ani, de profesie medic veterinar, de

aproximativ 23 ani din care 15 ani la o fermă de pui din SUA, boala
actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ 10 ani cu tuse seacă
iritativă la locul de muncă. În 2018 a necesitat internare într-un serviciu
de Boli infecțioase pentru o Pneumonie cu fenomene de insuficiență
respiratorie remise după tratament antibiotic si simptomatic. Din 2018
prezintă multiple intercurențe respiratorii care au necesitat internării
repetate cu degradarea funcției respiratorii care necesită oxigenoterapie
la domiciliu, în 2019 pacientul este suspicionat de Pneumopatie
interstițială difuză și se încep investigațiile clinice și paraclinice.
 La examenul obiectiv - se constată un pacient
normoponderal, degete hipocratice, cianoză periorală și
unghială, MV diminuat cu expirul prelungit, rare raluri
crepitante și ronflante diseminate bilateral, SaO2=79% in
aerul ambiental, TA= 130/70 mmHg, AV= 98 bpm
MEDICAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE

•Seretide 50/500mcg 2x1puf/zi

•Singulair 10mg 0-0-1 cpr/zi
•Ventolin 2-4 pufuri la nevoie in criza
•Tarka 180/2 mg 1 -0-0/zi
•Diurex 50/20 mg 1 tb la 3 zile
•+/- Prednison
DIAGNOSTIC DE ETAPĂ

• SUSPICIUNE DE PNEUMOPATIE INTERSTIȚIALĂ DIFUZĂ

• SUSPICIUNE BRONȘITĂ ACUTĂ MUCO-PURULENTĂ
• SUSPICIUNE NEOPLASM PULMONAR
 PARACLINIC

Bio-umoral
• sindrom inflamator(PCR=7,5mg/L, VSH=70, L= 13000), ușoară
hipercolesterolemie, hiposideremie Fe=28 ug/dl
• pentru a se exclude o afectiune autoimună s-a recoltat factorul
reumatoid, p ANCA, cANCA, ANA extins - care nu au fost
reactionate
• spută cu BK negativ, cu flora bacteriana polimorfa aspect salivar.
Imunologie- pentru IgE AB thermoact. vulgaris, IgG AB micropolyspora faeni, IgG AB
thermoact. vulgaris cu pozitivarea IgG AB micropolyspora faeni - pozitiv 2.7 ug/ml fapt care
pledeaza pentru diagnosticul de pneumonita de hipersensibilitate.
Spirometria care relevă
disfuncție ventilatorie
mixtă severă în tot
arborele bronșic.
Reducerea ventilației
maxime cu 64%.
- DLCO - releva reducere severa a
difuziunii cu pastarea constantelor
de transport prin scaderea
volumului alveolar (DLCO = 31)
- Bronhoscopia efectuata evidentiaza trahee libera, pintenele traheal normal, mucoasa
aspect de bronsita cronica, congestie, edem, secretii mucopurulente br. LIS, LSS.
Aspect inflamator de bronsiectazii sau pneumonie acuta.
- Aspirat - flora respiratorie: nu s-au dezvoltat germeni, micologie: nu s-au dezvoltat
fungi, aspirat bronsic aspect microscopic: celule inflamatorii sub 10/camp; celule
epiteliale scuamoase si bronsice sub 10/camp, fibrina absenta, flora bacteriana
polimorfa absenta.
- Nu s-a putut efectua lavaj bronhoalveolar deoarece VEMS-ul era sub 1%.

- Testele cutanate alergologice efectuate – negative.

Radiografia pumonara
evidentiază: pahipleurita
apical bilateral si latero-
toracic. Fara focare de
condensare. Desen
pulmonar interstitial mult
accentuat de tip reticulo-
micro-nodular cu multiple
bronsiectazii bazale. Mici
bule de emfizem
infraclavicular bilateral si
bazal dreapta. Hili largiti
de tip vascular. Cord cu
ICT mult marit si cu arc II
stang mult bombat.Aorta
derulata.Mediastin superior
mult largit in cadrul stazei.
CT efectuat in 23.01.2020 descrie
pe un fond cu aspect de "sticla
mata" se constata ingrosarea
difuza a septelor interlobare, cu
distributie atat
peribronhovascular, cat si
periferica subpleurala, asociate cu
multiple imagini nodulare,
diseminate la nivelul ambilor
campi pulmonari, cu diametrul de
pana la 12mm si tendinta la
formare de focare de condensare
pulmonara, precum si cu arii in
"fagure de miere" micro si
macrochistice extinse. Distorsiuni
arhitecturale prin tractionari
bronsice, vasculare si scizurale mai
pronuntate la nivelul lobilor
nferiori. Adenopatii mediastinale
paratraheal superior si inferior.
 DIAGNOSTIC POZITIV

• PNEUMONITA DE HIPERSENSIBILITATE
• BRONȘIECTAZII BAZALE BILATERALE
• INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA CU NECESAR DE OXIGEN LA DOMICILIU
• HIPERTENSIUNE ARTERIALA STADIU II CU RISC CARDIOVASCULAR MEDIU
• TAHIARITMIE
• HIPERCOLESTEROLEMIE
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Fibroză pulmonară idiopatică

• Fibroză chistică
• Pneumonie eozinofilică cronică
• Dermatomiozită
• Emfizem pulmonar
• Carcinom pulmonar
• Sarcoidoză
 COMPLICATII POSIBILE

• Infecțiile bronșice
• Cord pulmonar acut sau cronic / Insuficiență respiratorie
cronică
• Emfizem
 EVOLUȚIA PE PARCURSUL INTERNĂRII ACTUALE

• Tratament oxigenoterapie 2-4l/min, medicamentos: corticoizi

i.v, antibiotic, antimicotice, mucolitice in aerosoli, protectie
gastrica cu IPP, sulfat de Mg, supliment mineral cu evoluție
ușor ameliorată cu reducerea sindromului inflamator.
PLAN DE RECUPERARE SI TRATAMENT

1. Evitarea expunerii la iritanti si sensibilizanti respiratori, microclimate rece-umed, fumatul activ si

pasiv, vaccin antigripal, tratarea prompta a intercurentelor respiratorii.
2. Regim alimentar desodat, cu evitarea grasimilor de origine animala si a toxicelor
3. Activitate fizica regulata in limitele tolerantei, cu evitarea efortului intens. Kinetoterapie respiratorie.
4. Tratament medicamentos cu:
- Foster (beclometazona /formoterol) 100/6 ug 2x2 puff/zi + 1 puff la nevoie (max. 8 puff/zi)
- Prednison 60mg/zi 12 tb pe zi 6-6-0 dupa mesele principale si se scad dozele treptat cu 5mg la 2
saptamani pana se ajunge la doza de 4 tb(20mg/zi) doza de intretinere a la long
-Doppelherzaktiv Calciu + D3 1x1 in timpul meselor 10 zile pe luna Controloc 40 mg 1-0-0 cu 30
minute inainte de micul dejun
- Tarka 180/2 mg 1 -0-0/zi
- Diurex 50/20 mg 1 tb la 3 zile
5. Oxigenoterapie la domiciliu 3-4 l/min 15-18 ore /zi
6. Consult cardiologic in teritoriu
 PROGNOSTIC

• "quo ad vitam", rezervat

• "quo ad sanationem“-"restitutio ad integrum“ rezervat
• "quo ad laborem” - nefavorabil

In functie de aparitia complicatiilor.

• Predispoziție spre asocierea cu infecții acute si bronsiectazii
• Evoluție imprevizibilă.
PARTICULARITATEA CAZULUI

• Complianță scăzută la recomandarea tratamentului cu Prednison de la

internările precedente, ceea ce a dus la o evoluție nefavorabilă a bolii
• S-a recomandat schimbarea locului de muncă sau chiar pensionare,
pacientul continuă să muncească în mare parte de la domiciliu, dar afirmativ
nu mai are expunere la pneumoalergeni prestând o muncă de inspector al
DSV Maramureș.
• La internarea actuală din clinica de Pneumoftiziologie Cluj nu s-a putut
efectua lavajul bronhoalveolar in cadrul bronhoscopiei datorită valorilor
VEMS scăzute și acutizarea insuficienței respiratorii.
Vă mulțumesc!