CANCERUL DE COL UTERIN

Șef Lucrări Dr Ramona Coca

 I A !
N
OMÂ
R
 ANATOMIA APARATULUI GENITAL LA FEMEI

TROMPELE
UTERINE
OVARE

ENDOMETRU

CORP UTERIN

COL UTERIN

După : Scincephoto library, The arteries of the female reproductive system, https://www.sciencephoto.com/media/197892/view
 RAPORTURI ANATOMICE PELVIENE

TROMPĂ
OVAR

CORP
UTERIN
COL
VEZICĂ UTERIN
URINARĂ VAGIN

RECT

VULVĂ

După Sciencephotolibrary, https://www.sciencephoto.com/category/human%20body/reproductive%20system/female%20reproductive%20organs

 FACTORI DE RISC

1. INFECȚIA CU PAPILOMA VIRUS

• HPV este detectat în 99% din tumorile cervicale,
• Subtipurile oncogene principale: HPV 16 și 18
• Nu toate infecţiile cu HPV produc cancer cervical
• Cele mai multe se vindecă spontan sau în urma tratamentului
• Screeningul citologic permite detectarea timpurie şi intervenţia eficientă
• Profilaxia primară: vaccinarea antiHPV
IMPORTANȚA HPV ÎN ETIOLOGIA NEOPLAZIEI CERVICALE 2 :
• în țările cu o incidență mare a cancerului de col uterin prevalența infecției
cronice cu HPV este de 10-20% față de:
• țările cu o incidență scăzută de 5-10%

1. Marth C., Landoni F, et.al., on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 28(Suplement 4): iv72–
iv83, 2017,
2. Cervical Cancer ,NCCN Guidelines 2019, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical_blocks.pdf
 TIPURI DE PAPILOMA VIRUS

• warts = negi
• Sublinierea cu roșu =
frecvență crescută pt
incidența cancer *
cervical
• Sublinierea cu verde = *
mai puțin frecvent dau
cancer cervical

*
ASPECTUL CLINIC AL NEGILOR CU DETERMINISM HPV

a. Negi plantari b. Negi la ivelul mâinii

 FACTORI DE RISC
1. parteneri sexuali 4. fumatul
multiplii

2. femeile care au 5. utilizarea

început viața sexuală contraceptivelor orale
la o vârstă precoce

Charles Leandre : Ilustrație Madame Bovary

3. multiparitatea:
6. istoric de boli cu
> cinci sarcini transmitere sexuală
 Vaccinurile ANTI HPV
1. sunt autorizate și disponibile trei vaccinuri HPV :
• vaccinul cu particule anti-virus HPV bivalente (2vHPV),
• vaccinul quadrivalent cu particule asemănătoare virusului HPV (4vHPV)/virus like
• HPV cu particule cu nouă valențe virus-like antivirus (9vHPV).
2. acoperă 9vHPV + încă 5 viruși HPV oncogeni (HPV 31, 33, 45, 52 și 58) pe lângă tipurile deja
incluse în 4vHPV
3. toate cele 3 vaccinuri oferă protecție împotriva HPV 16 și 18.
4. 4vHPV include și HPV 6 și 11 care provoacă 90% din negii genitali
5. administrarea profilactică a vaccinului HPV poate preveni în mod eficient infecția și boala
asociate cu vaccinul

Marth C., Landoni F, et.al., on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 28
(Supplement 4): iv72–iv83, 2017, https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)42148-0/pdf
 SCREENINGUL CANCERULUI DE COL
UTERIN
≥30 ani
EXISTĂ 3 EXAMINĂRI NECESARE SIMULTAN
1. examenul ginecologic
2. testul Papanicolau/ examen citologic:
 recoltarea de secreție cu ajutorul unui tampon sau burete,
de pe col si endocol, secreția se întinde pe lamă, se
colorează și se examinează la microscop
 a redus incidența cancerului de col uterin cu 60% -90% și
rata de deces cu aprox. 90%
3. testul HPV
 acidul dezoxiribonucleic al HPV este prezent în aproape
toate tipurile de cancer de col uterin și a demonstrat o
sensibilitate mai mare pentru neoplazia intraepitelială
cervicală înaltă (CIN2) versus Pap test:
 asigură o protecție de 60-70 ori mai mare față de citologie
 SCREENINGUL CANCERULUI DE COL UTERIN
≥30 ani RECOMANDĂRI EUROPENE

Vârsta Pap Test HPV-ADN

<21 Nerecomandat Nerecomandat
21-29 La fiecare 3 ani Nerecomandat
30-65 Simultan Pap test+HPV la fiecare 5 ani, sau Pap Test la fiecare 3 ani

>65 1. Screningul se oprește dacă există determinări repetitive negative și nu există

istorie de displazie CIN2
2. Continuă screeningul persoanele cu istoric de displazii CIN2 și CIN3, sau
adenocarcinomul in situ

European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, Second Edition,2008 , https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publicationa41a4c40-0626-4556-af5b-2619dd1d5ddc/language-en/
 SIMPTOMATOLOGIE
• Cancerul de col uterin incipient este:
frecvent asimptomatic sau are o simptomatologie minimă:
secreție vaginală apoasă
sângerare vaginală după încheierea actului sexual
de cele mai multe ori aceste simptome nu sunt recunoscute/ sunt neglijate de
către pacient
• în timp ce boala avansată local poate provoca simptome:
sângerare vaginală anormală/metroragie (inclusiv după actul sexual),
durere pelvină și
dispareunie (durere peranentă sau intermitentă în timpul actului sexual)
 DIAGNOSTIC

• Confirmarea diagnosticului:
• Pap Testul (testul Papanicolau): citologie cervicală anormală
• Biopsia cervicală pentru leziunile macroscopice
• „Con biopsy” (biopsia prin conizație) se recomandă când biopsia cervicală este inadecvată
sau dacă este necesară o cercetare mai atentă a microinvazivității
• Mențiune particulară: metodele de screening citologic cervical este inutil pentru subtipul
de adenocarcinom cervical pentru că ADK in situ afectează zone greu accesibile biopsiei
(localizare endocervicală), în acest caz este utilă
• colposcopia
• În cazul unui test pozitiv cu risc HPV :
 biopsie sau proceduri excizionale:
 excizia electrochirurgicală și conizarea
 colposcopia pentru leziunile endocervicale
CLASIFICAREA DISPLAZIILOR DE COL UTERIN (PRENEOPLAZICE)/CIN CONFORM
OMS (WHO) DECELATE LA EXAMENUL CITOLOGIC (PAPTEST)

• CIN 1: displazie cervicală ușoară

• CIN 2: displazie moderată
• CIN 3: displazie severă și carcinom in situ
• CIN 3 este puțin probabil să regreseze spontan; dacă nu este tratat, acesta poate, în
câteva luni sau ani, să pătrundă în membrană, devenind carcinom invaziv.
• Pentru CIN 2 și 3 se face conizație
 ALTE EXAMINĂRI NECESARE PENTRU COMPLETAREA
DIAGNOSTICULUI POZITIV ȘI DE EXTINDERE A BOLII

• Anamneză
• Examen ginecologic foarte important pentru stadializarea clinică
• Examen clinic general
• Teste de laborator:
 Hemoleucogramă
 Biochimie: teste hepatice, renale
 ALTE EXAMINĂRI NECESARE PENTRU COMPLETAREA DIAGNOSTICULUI POZITIV ȘI
DE EXTINDERE A BOLII

• Imagistică:
• IRM abdominopelvin mult mai util pentru evaluarea leziunilor endocervicale și a pelvisului
pentru:
 dimensiunea tumorii,
 gradul de penetrare stromală,
 implicarea parametrială,
 extensia vaginală și extensia la corpul uterin
 DACĂ NU SE POATE EFECTUA RMN: TOMOGRAF ABDOMINOPELVIN + TORACE
• FDG/PET CT pentru:
 extinderea bolii, în special în ganglionii limfatici care sunt măriți macroscopic sau
localizate în site-uri îndepărtate, util pentru std.II-IVA
 În boala incipientă, PET / CT are o sensibilitate de 53% -73% și specificitate de 90% -97%
pentru detectarea ganglionilor limfatici, în timp ce:
 în stadii mai avansate sensibilitatea pentru detectarea implicării nodurilor para-aortice
crește până la 75% cu 95% specificitate
Marth C., Landoni F, et.al., on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 28
(Supplement 4): iv72–iv83, 2017, https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)42148-0/pdf
 De la colul normal la cancer invaziv

COL NORMAL CIN I CIN II

CIN III CIN III Cancer invaziv

CIN = neoplazie intraepitelială= displazie de grade diferite de la I la III, adică ușoară, moderată și severă
 O PARALELĂ ÎNTRE INTERPRETĂRILE CITOLOGIEI: PAPANICOLAU /WHO/CIN/ BETHESDA(TBS)
• Sistemul Bethesda:
 leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL)
 leziunile intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL) și cancer invaziv
 descrie și categoriile „echivoce” separate de celule glandulare scuamoase atipice, în cazul când nu poate fi făcută o disticție clară între modificările benigne și
precanceroase.

Papanicolau WHO (OMS) CIN TBS 2001/Bethesda

I Normal Negativ pentru anomalii epiteliale

II Atipic ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance/ celule scuamoase

atipice de semnificație nedeterminată)
ASC-H (atypical squamous cells-cannot exclude a high-grade squamous
intraepithelial lesions= subgrup minor de ASC considerat suspect pentru o leziune
precursor de cancer, adică HSIL)

III Displazie ușoară CIN I LSIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut)

Displazie moderată CIN II HSIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt)

IV Displazie severă CIN III AIS (adenocarcinom in situ)

CIS (carcinom in situ)

V Carcinom invaziv

CIN=neoplazie intraepitelială de col uterin; AIS=adenocarcinom in situ; CIS=carcinom in situ; TBS=sistemul Bethesda; LSIL=leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut; HSIL=leziune scuamoasă intraepitelială de grad
înalt, ASC-US=atypical squamous cells of undetermined significance
 EXEMPLU IMAGISTIC DE CIN I

Displazie cervicală CIN 1. Colposcopie a colului uterin (centru) cu displazie CIN 1.

 STADIALIZARE
STADIUL/ CARACTERISTICI
I / limitat la colul uterin IA1 – <3mm adancimea invaziei/ T1a1

T1 IA2 – invazie stromală între 3-5mm adancime sau <7 mm lățime/ T1a2

IB1- tumoră < 2 cm și adâncinme stromală de invaie ≥5mm/ T1b1

IB2 - tumoră 2- 4 cm diametru/ T1b2

IB3-tumoră ≥ 4 cm diametru/ T1b3

II/extensie în afara colului II A –fără invazie parametrială
T2 IIA 1-tumoră ≤4 cm / T2a1

IIA2 –tumoră > 4 cm diametru/ T2a2

II B- interesare parametrială/ T2b

III Tumora invadează treimea inferioară a vaginului, se extinde la peretele pelvin,

hidronefroză secundară sau un rinichi nefuncțional
T3 IIIA –1/3 inferioară a vaginului/
T3a
IIIB – extensie la peretele pelvic sau hidronefroză, rinichi nefuncțional/
T3b
IV Tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau rectului sau se extinde dincolo de
pelvisul adevărat
T4 IV A extindere la organele pelvine: vezică urinară, rect/ T4
IV B extindere la distanță:inclusiv metastaze peritoneale; ggl limfatici supraclaviculari,
mediastinali sau îndepărtați / plămâni, ficat sau oase/ T4

După Debowski M , Gaillard F.,et al., Cervical Cancer Staging, Revised FIGO staging of cervical carcinoma 2018, https://radiopaedia.org/articles/cervical-cancer-staging-1
 STADIALIZARE GRAFICĂ : STD. I-II

CancerBro, Cervical Cancer Information; https:/ /blog.cancerbro.com/cervical-cancer-information-infographics/

 STADIALIZARE GRAFICĂ : STD. III-IV

CancerBro, Cervical Cancer Information; https:/ /blog.cancerbro.com/cervical-cancer-information-infographics/

 Ratele de supraviețuire la 5 ani,
Funcție de stadiul la diagnostic

• Std I: 80 - 90%
• Std II: 60 - 75%
• Std III: 30 - 40%
• Std IV: 0 - 15%
• Aproape 80% din recurențe apar în primii 2 ani.
Ramirez PT, Salvo G, Cervical Cancer, MSD Manual , Professional Version, Last full review/revision Feb 2019,
ttps://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/gynecologic-tumors/cervical-cancer
 HISTOPATOLOGIA

• Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recunoaște trei categorii de tumori epiteliale ale colului
uterin:
1. scuamoase : 70% -80% ,
2. glandulare (adenocarcinom): 20% –25% și
3. alte tumori sunt foarte rare:
a) carcinom adenosquamous,
b) tumori neuroendocrine și
c) carcinomul nediferențiat
d) sarcoame
Aspect macroscopic de tumoră de col uterin

CORP UTERIN

VEZICA URINARĂ
TUMORĂ DE
COL UTERIN

VAGIN
Factorii prognostici
NEFAVORABILI

1. Ganglioni limfatici pozitivi (invadați HP)/măriți imagistic

2. Mărimea și volumul tumorii de col uterin
3. Invazie stromală cervicală profundă ( se măsoară profunzimea
în mm)
4. Invazia parametrială
5. Invazia limfovasculară (LVSI)
6. Histologie nonscuamoasă
TRATAMENT
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN
• Chirurgie primară : std I, II A
 histerectomie radicală
 radiochimioterapie adjuvantă funcție de rezultaul HP postoperator (ganglioni limfatici pelvieni și
lomboaortici invadați microscopic, margini de rezecție insuficiente sau pozitive, interesare
parametrială)
• Radio-chimioterapie concomitentă (RTE+ Cisplatin ca și radiosensibilizator): std II B-IV A
 + Brahiterapie intracavitară
 + Histerectomie dacă s-a reușit conversia la operabilitate
 chimioterapia scade rata de mortalitate cu 30-50% cand se asociază radioterapiei
• Stadiul IVB
 chimioterapie (Cisplatin/Caroplatin + Bevacizumab) sau
 best suportive care
 BOALA NONMETASTATICĂ

CancerBro, Cervical Cancer Information; https:/ /blog.cancerbro.com/cervical-cancer-information-infographics/

 Bola metastatică

CancerBro, Cervical Cancer Information; https:/ /blog.cancerbro.com/cervical-cancer-information-infographics/

 TRAHELECTOMIA sau cervicectomie
Definiție și indicații

 Definiție: intervenția chirurgicală cu

îndepărtarea colului uterin, partea
superioară a vaginului și țesuturile de
susținere din jur.

 Când se optează pentru

trahelectomie în locul histerectomiei
totale ?
Poate fi o opțiune pentru femeile mai
tinere, cu cancer de col uterin în
stadii precoce (IA1-IB2) cu tumori de
dimensiuni mici (≤ 2 cm) și care doresc
să rămână însărcinate în viitor.

https://www.jostrust.org.uk/information/cervical-cancer/treatments/surgery/trachelectomy/having-surgery
 HISTERECTOMIA RADICALĂ
TeachMe ObGyn, Hysterectomy;
https://teachmeobgyn.com/operations-procedures/gynaecology/hysterectomy/
Tehnică: îndepărtarea uterului și a colului uterin, a parametrelor,
a unei manșete vaginale superioare și a trompelor uterine.
1. Histerectomie extrafascială:
 îndepărtarea uterului și a colului uterin,
 Lasă pe loc 2/3 din vagin , dar cu includerea în rezecție
a stratului fibromuscular al mucoasei vaginale
2. Histerectomia intrafascială poate păstra mai mult din
aportul neurovascular al vezicii urinare prin disecarea
fibromuscularei vaginale. Reduce astfel incontinența
urinară postoperatorie.
 Lasă intacte ligamentul cardinal, ligamentul
uterosacral, aportul vascular și inervația vaginului
superior și a colului uterin
 spre deosebire de histerectomia extrafascială
îndepărtează zona de tranziție și canalul
endocervical.
Kaya, H., Sezik, M., Ozbasar, D. et al. Intrafascial versus extrafascial abdominal hysterectomy: effects on urinary urge incontinence. Int Urogynecol J 15, 171–174
(2004). https://doi.org/10.1007/s00192-004-1136-
 Drenajul limfatic al colului
uterin și disecția ganglionară

Disecția ganglionilor limfatici pentru cancerul

de col uterin include eliminarea:

1. ganglionilor pelvieni (din artera și vena

iliacă externe, artera iliacă internă și
artera iliacă comună)
2. +/- disecția ganglionilor paraaortici până
la nivelul arterei mezenterice inferioare

Obgyn Key, Fastest Obstetric, Gynecology and Pediatric Insight Engine,CHAPTER 30: Cervical Cancer,
https://obgynkey.com/chapter-30-cervical-cancer/
 Tratamentul bolii metastatice la distanță
IV B

• Boală metastatică imagistic diagnosticată → biopsierea leziunilor suspecte pentru confirmare →

tratament sistemic +/-radioterapie individualizat sau best suportive care
• Tratament sistemic linia I :
 Cisplatin/Carboplatin + Paclitaxel + Bevacizumab=„gold standard” ( chimioterapie + anti
VEGF)
• Linia II a pentru PD-L1 pozitiv sau MSI-H/dMMR: imunoterapie
 Pembrolizumab (încă nu este aprobat de ANM la noi)