UNIVERSITATEA ANDREI SAGUNA CONSTANTA

FACULTATEA DE PSIHOSOCIOLOGIE

PROGRAMUL DE STUDII UNIVERSITARE DE MASTERAT

PSIHOLOGIE CLINIC- EVALUARE I INTERVENIE TERAPEUTIC

ETICA N PSIHOLOGIE APLICAT

Lect.univ.dr. GEORGETA COZARU

- 2010 - 2011 -

INTRODUCERE N ETIC ETICA poate fi considerat o disciplin filosofic axat pe studiul sistemelor, valorilor, normelor i categoriilor morale. Etica, n nelesurile i sensurile sale, contribuie la cunoaterea de sine i ajut individul n raport cu decizia ce urmeaz a fi luat. n majoritatea rilor europene comitetele naionale de etic au fost fondate la nceputul anilor 90. n Europa de Vest i America de Nord acestea au fost una dintre consecinele micrii de Bioetic care implic centrele academice i Societatea Civil. Primul comitet de bioetic din Romania a fost fondat n 1990 i reprezint o comisie naional de etic pe lng Ministerul Sntii, primul ei preedinte fiind Acad. Dr. Maximilian Constantin. n anul 2005, ca msur de aderare la Uniunea European, s-a introdus obligativitatea existenei unui comitet de etic n fiecare instituie public precum sunt spitalele, colile sau universitile, dup ce n 1999 fusese publicat o ordonan de urgen privind produsele medicamentoase de uz uman care a dat natere primelor comitete locale de etic medical. Definirea "eticii" este o problem complex avnd n vedere pluralismul societii n care trim, multitudinea de opinii i varietatea de norme morale, legale, culturale i sociale pe care acest concept le include. Chiar dac standardele etice se creeaz i respect la nivel personal, ele au impact asupra ntregii societi, ale carei atribute i tradiii pot diferi de cele individuale. Valorile personale nu coincid ntotdeauna cu codul de conduit profesional i/sau cu valorile sociale, dup cum dreptatea social nu este echivalent ntotdeauna cu cea legal. o Exist ns i situaii cnd o persoan cu integritate moral, sau cel puin acceptabil social nu are motivaia sau nu deine valoarea care s motiveze o aciune moral. o Societatea de exemplu consider repugnant omuciderea sau ncarcerarea, dar justificarea lor drept autoaparare aparine sistemului legal. o De aceea, principiile i teoriile etice vor ajuta la elaborarea unei decizii morale atunci cnd situaia este dilematic, iar valorile controversate. ntr-un mod reducionist, etica s-ar rezuma n a determina dac o aciune sau un comportament se deruleaz n concordan cu preceptele sociale. O aciune poate fi corect sau nu, dac este acceptat legal, comunitar sau religios. Atunci cnd ceea ce ar trebui fcut se suprapune peste ceea ce trebuie facut i peste ceea ce se poate face atunci dilema etic este rezolvat. Pn a ajunge ns la aceast concordan perfect, aplicarea principiilor etice urmeaz un drum sinuos, dominat de tradiii, controverse i de prejudeci. BIOETICA a fost considerat drept cea mai revelatoare manifestare a vieii morale i sociale a finalului secolului XX. Ea s-a nascut ca o reacie la intersecia a trei cmpuri fundamentale: medicina clinic i cercetarea medical, filozofia i disciplinele umaniste, sistemul de sntate public i puterea politicii sanitare. Aceste trei sfere sunt ntr-o permanent interdependen, indiferent dac problema etic deriv din utilizarea celulelor stem embrionare sau din luarea deciziilor terapeutice la finalul vieii. Bioetica este aadar un studiu interdisciplinar dinamic al unor probleme create de men inerea valorilor medicale n contextul dezvoltrii tiin ifice. Ultimii patruzeci de ani au fost dominai de schimbri i progrese majore n domeniul medical. A aprut o explozie de cunotine medicale care a condus la o mai bun nelegere a mecanismelor bolilor i un salt masiv al tehnologiei medicale. Concomitent s-au schimbat i aspectele morale i atitudinile societii. Un val recent de scepticism vis-a-vis de sistemul sanitar, dorina de ntrire a relaiei medic-pacient, devierea tot mai accentuat de la "medicina acut" la medicina bolilor cronice precum i reducerea discrepanei dintre competena medicului i cunotinele pacientului au contribuit la o acceptare sporit a rolului esenial al pacientului n ngrijirile medicale, mai ales n hotririle terapeutice (Buentow, 1998). 2

Bioetica reprezint aadar "o examinare critic a dimensiunilor morale a procesului de luare a deciziilor n contextul medical i al tiinelor biologice (1977, Samuel Gorovitz). Rezolvarea aspectelor medicale de ordin moral se face prin recurs la un set de principii de baz ale bioeticii: a respecta autonomia, a nu face rau, a face bine (principiul beneficiului), a urma dreptatea. Acestea nu trebuie privite ca reguli sau norme de rigurozitate etic, ci doar un cadru care s faciliteze analiza unor situaii ce presupun combinarea valorilor diferite i s ajute la decantarea a ceea ce este corect i acceptat (sau acceptabil) n raport cu ceea ce este incorect sau nedrept. Deontologia medical i rela iile acesteia cu etica medical n lumea neavizat, noiunea de etic se confund adesea cu noiunea de deontologie. n realitate, aceste dou noiuni i au definiia i coninutul lor. Este adevrat c unele elemente de deontologie se suprapun cu cele de etic, dar aceast situaie apare numai n anumite cazuri. ETICA este tiina social care se ocup cu studiul valorilor i condiiei umane din perspectiva principiilor morale i cu rolul lor n viaa social; ncearc, la modul sistematic, s neleag i s accepte anumite comportamente umane, judecandu-le din prisma moralei. ETICA MEDICAL se preocup de aspectele morale ale practicii medicale, ntregul comportament uman fiind modelat de-a lungul secolelor n jurul unor valori fundamentale: viaa i libertatea. DEONTOLOGIA desemneaz exigenele etice legate de exercitarea unei profesiuni i care se concretizeaz n cadrul deontologic adoptat de un anumit corp profesional. Aceste coduri deontologice sunt rezultatul unui consens al majoritii profesionale i asigur un standard de calitate al profesiunii respective. n domeniul medical cel mai vechi cod deontologic este jurmntul lui HIPPOKRATES alturi de care trebuie amintite i jurmntul de iniiere CARAKA SAMHITA din India sec. I, Jurmntul ASAPH (text evreiesc din sec III) etc. Deontologia se focalizeaz n special asupra lumii medicale, dar ea se ntlnete i n alte domenii n care este necesar o atitudine ct mai corect (publicistic, ziaristic etc.). n lumea medical, care cuprinde pe toi cei ce lucreaz n domeniul medical exist o obligaie i o responsabilitate care se ntlnete la nivel de UNICAT fa de celelalte profesii pentru c se lucreaz cu bolnavul i cu viaa omului. Totul este legat de responsabilitate. Prima idee n cadrul deontologiei este umanismul n medicin. Personalul medical practic o profesiune prin excelen umanist, n favoarea omenirii. Umanizarea medicinei s-a facut destul de lent n sensul c metodele de lucru, tehnicile din domeniul medical chiar dac vizau vindecarea sau alinarea suferinelor se produceau cu brutalitate datorit lipsei mijloacelor analgezice. n general etica medical se ridic la nivelul unor norme tiinifice care traduc n via umanismul. Astfel se leag ideea de etic i deontologic. Responsabilitatea medical Actul medical este un act benefic societatii si are in vedere salvarea vietii, prelungirea vietii, prevenirea infirmitatilor, usurarea suferintelor, cresterea, mentinerea sau redarea intregului potential fizic si psihic, reintregirea sau reinsertia sociala etc. Scopul echipei medicale este acela de a salva viata bolnavului si a-l proteja de orice risc. Din pacate, in profesiunea noastra se poate intalni si situatia neplacuta de a gresi sau a lucra superficial. Greseala medicala se poate defini ca incalcarea regulilor de conduita profesionala in raport cu cazul dat si cu conduita altui medic intr-o situatie similara. Greseala incepe acolo unde inceteaza disputele stiintifice, iar medicul, daca a avut mai multe alternative de lucru, nu este vinovat daca a acceptat-o pe cea mai adecvata experientei sale. Comparand greseala cu eroarea, putem spune ca greseala este de domeniul corectitudinii medicale, pe cand eroarea de fapt este de domeniul cunoasterii medicale. GRESEALA 3

Cauzele greselii sunt: informarea insuficienta; nesupravegherea bolnavului; inalcarea consimtamantului; greseala de diagnostic, prognostic sau tehnica medicala. Raspunderea juridica medicala evolueaza intr-o raspundere: subiectiva unde vinovatia este rezultatul direct al unui act medical; obiectiva bazata pe riscul in activitate, care spune ca cine isi asuma un risc prin exercitarea unei activitati, isi asuma si responsabilitatea efectelor nedorite; Jurisprudenta medicala recunoaste mai multe tipuri de responsabilitati: disciplinara; administrativa; contractuala; civila; delictuala; penala. In marea mjoritate a cazurilor raspunderea cadrului medical se bazeaza pe culpa adica lipsa intentiei de a face rau culpa rezultata din nesocotirea unor indatoriri profesionale. Sub aspect juridic culpa poate fi: in faciendo cand nu se aplica un tratament sau se aplica necorespunzator; in omitendo cand se omite sa se faca ceva ce este necesar; in eligendo cand nu sunt alese procedeele adecvate si utile pacientului; in vigilando cand nu se supravegheaza adecvat bolnavul. Dupa gravitate culpa poate fi: culpa lata (grava); levis (medie); levissisima (a prevederii exceptionale). In concret, cadrului medical i se poate imputa: culpa prin necunoasterea faptelor medicale sau a notiunilor medicale (ignoranta de baza); culpa prin lipsa de dexteritate, de pragmatism sau de indeplinirea unor manopere tehnice elementare; culpa prin diligenta, prin lipsa de grija (este rezultatul neglijentei care poate duce la prejudicierea intereselor bolnavului); culpa prin usurinta cand, cadrul medical, in mod usuratic, gandeste ca urmarile negative nu se vor produce, dar in realitate ele intervin; culpa prin imprudenta constituie o incalcare a regulilor de conduita profesionala, de previziune stiintifica. EROAREA Eroarea poate fi: de fapt datorita dezvoltarii insuficiente a medicinii, nu atrage responsabilitatea cadrului medical; de drept (de norma) datorata insuficientei pregatirii si incalcarii indatoririlor , atrage responsabilitatea cadrului medical. Eroarea de drept (de norma) tine de: imperfectiunea cadrului medical; de reactivitatea bolnavului; de inteligenta cadrului medical. In ce priveste sistemul acoperirii riscurilor profesionale prin asigurari de raspundere civila profesionala. CAS a organizat un sistem de asigurare de raspundere civila a medicilor si a celorlalte categorii de personal medical. Desi masura este intampinata cu reticenta de corpul medical care refuza inca sa constientizeze importanta responsabilitatii actului medical, ea este absolut necesara pentru protectia intregului personal sanitar. Viitorul va fi unul in care pacientii vor fi mult mai atenti la 4

serviciile medicale de care vor beneficia si corpul medical mult mai constient si mai precaut in ceea ce priveste responsabilitatea fata de actul medical. Infractiuni savarsite de catre personalul medical sau in legatura cu activitatea medicala Infractiuni prevazute de Codul Penal: a. Uciderea din culpa (art. 178 al. 2, 4, 5); b. Vatamarea corporala din culpa (art. 184 al. 3, 4, 5); c. Provocarea ilegala de avort (art. 185); d. Insulta (art. 205); e. Calomnia (art. 206); f. Divulgarea secretului profesional (art. 196); g. Executarea fara drept a unei profesiuni (art. 281). h. Infractiuni contra sanatatii publice zadarnicia combaterii bolilor (art. 308); contaminarea venerica si transmiterea HIV (art. 309); sustragerea de la tratament medical (art. 309*); infectarea apei (art. 311); traficul de stupefiante (art. 312). Relaiile dintre etic i moral Etica i morala sunt cuvinte cu surse lingvistice diferite. Etica provine din limba greac (ethos, care se traduce n romnete prin cuvintele morav, obicei, caracter),iar morala din limba latin (mos,moris,care se traduce tot prin obicei,moral). Asemnrile semantice dintre etic i moral se mpletesc cu o serie de deosebiri de ordin ontologic, epistemologic i metodologic analizate de filosofia modern i contemporan. Etica este morala elaborat de filosofi,au spus unii,creia i se mai spune i filosofie moral,cu un pronunat caracter teoretic.Filosofiile mari din toate timpurile au propus diferite sisteme de moral, adic:a) o mulime ordonat de scopuri, ent maximal binele suveran, precum i o mulime de mijloace cu care se pot atinge aceste scopuri;b) o mulime de valori, adic, pn la urm o serie de concepte cu care s se clasifice agenii i aciunile lor:bine, ru, la, mrav, cinstit, just, eficient, prestant, competent .a.;c) o mulime de prescripii enunate n propoziii care conin operatori deontici ca trebuie, obligatoriu, permis .a. avnd ca elem Morala filosofic elaboreaz ipoteze, concepte, principii pentru reconstrucia teoretic a moralei unei societi, precum i reguli de raionare moral. Ca urmare, etica este o cunoatere conceptual a moralitii istorice,a susinut Hegel.Particularul fuzioneaz cu generalul n cadrul unei dialectici a sintezei i a depirii,pe fondul general al identitii realului cu raionalul asigurat de o ordine social paradigmatic (de exemplu,statul prusac din timpul su).Replicile fa de aceast concepie nu au ntrziat s apar.Printre primele formulate a fost aceea a danezului S.Kierkegaard ,care susinea c particularul rmne ascuns cunoaterii umane depline.S.Kierkegaard releva aceasta prin reinterpretri ale unor vechi mituri fondatoare de etos.De exemplu,mitul lui Triton care s-a ndrgostit de Agnete cea inocent,atras de lumea adnc a mrii n care el i avea slaul.Triton este seductorul.Dac ar fi czut prad inocenei,nu ar mai fi putut-o seduce pe Agnete niciodat.Cnd pcatul iese la iveal,etica se dizolv n cin,o alt contradicie etic,pe lng contradicia ei cu estetica,preocupat pentru misterul demonic al iubirii, consumat n tcerea dintre ndrgostii i nu n cstorie,adic n intrarea lor n comunitate i generalitate,cum susinea Hegel. Cele mai rspndite concepte explicative ale atitudinilor i situaiilor morale sunt voina, datoria i obligaia, libertatea i responsabilitatea. Principiile morale propuse de filosofi au fost:principiul dup care n via trebuie s urmrim fericirea. Acest principiu a dat natere la orientrile eudaimoniste (un termen compus din cuvintele greceti eu nsemnnd bine i daimon ,geniu).Ins, dac fericirea este un sentiment omenesc, 5

eudaimonia este starea n care lucrurile i merg bine, adic prosperi sau nfloreti.; principiul plcerii (n grecete hedone ) a generat orientrile hedoniste, dintre care unele au ncurajat amoralismul, adic tendina de a nega existena unor valori morale i umane universale; principiul utilului sau ceea ce aduce cea mai mare fericire a condus la doctrina sau atitudinea utilitarist, caracteristic pentru filosofia moral englez modern i contemporan. Regulile de raionare moral au fost enunate n cadrul logicii clasice a silogismului sub forma silogismului practic, cum i-a spus Aristotel. Logicile deontice moderne,aprute dup anul 1950 cu logica normelor, a imperativelor, a deciziei .a.,au mbogit mult nelegerea regulilor gndirii etice i juridice . Intr-un recent dicionar de filosofie , raporturile eticii cu morala sunt prezentate astfel: etica se deosebete, pn la opoziie, fa de moral, tot aa cum universalul se opune particularului, necondiionatul (de exemplu, imperativul categoric kantian) condiionatului (imperativul ipotetic). Sar mai putea spune,n acest caz, c, n timp ce morala comand, etica recomand.Considerm ns c, pe lng opoziia dintre etic i moral trebuie avute n vedere i corelativitatea lor, care poate merge, uneori, pn la identitate. A.MacIntyre susine c diferenele dintre etic i moral s-au produs cam n acelai timp cu diferenierile dintre moral i teologic,legal i estetic,care au fost fcute de iluminismul nord-european mai ales,i nu cel francez,cum s-a spus prea mult timp.Pn prin sec.al XVI-lea, textele englezeti nu fceau deosebire ntre moraliprudent,interesat,legal sau religios .Ctre sfritul secolului al XVII-lea moral capt un sens i mai restrns,cu referire la comportamentul sexual al cuiva.A fi imoral nsemna a avea moravuri sexuale uoare. Merit s reinem recomandarea c istoria cuvntului moral nu poate fi separat de cea a ncercrilor de a gsi o justificare raional pentru moralitate n acea perioad istoric-de la,s spunem,1630 pn la 1850-,cnd a dobndit un sens general i totodat specific. Morala ni se prezint sub forma unui discurs normativ i imperativ, care rezult din opoziia dintre Bine i Ru concepute fie ca valori absolute sau transcendente, fie ca valori imanente vieii oamenilor.Cnd Binele i Rul sunt concepute dinamic i conflictual, atunci ele se definesc n mod aleatoriu, ca fluctuaii de actualizri i potenializri . De-a lungul timpului,etica i-a reformulat problema fundamental de studiu.In antichitate,Socrate considera c etica trebuie s rezolve ntrebarea Cum ar trebui s trim?,pe care nu o deosebea de ntrebarea Care este cel mai mare bine pentru om? O anumit concepie etic contemporan (cea din spaiul anglo-saxon) consider c problema fundamental este cnd o aciune uman este corect din punct de vedere moral? Etica este,spre deosebire de moral,un discurs normat, dar neimperativ, sau doar cu imperative ipotetice, care rezult din opunerea Binelui fa de Ru, considerate a fi valori relative. Etica se construiete pe baz de cunotine, dar mai ales pe baz de alegeri ntre variate dorine care. apar n legtur cu ntrebarea pe care i-o pune un individ sau un grup uman :Cum s triesc? . Rspunsurile date conduc la elaborarea mai multor etici, n funcie de gndirea ontologic adoptat.Astfel,.Lupacu a pledat pentru trei etici:etica comun, a omului condiionat macrofizic, marcat de entropie i logica clasic,elementar;etica viului, marcat de principiul neomogenului, i etica refleciei, a generozitii i cooperrilor umane. Ultima ntlnete marile doctrine din filosofia modern a moralei,de la Descartes la Spinoza.Filosoful nostru nu s-a rostit limpede n legtur cu ordinea politic i de drept dezirabile pentru omul sfritului de secol XX i nceputul celui de al treilea mileniu. Dac inem seama c, dup al doilea rzboi mondial, s-a accentuat fenomenul de globalizare a problemelor de tot felul, inclusiv a problemelor de natur moral, cum sunt cele referitoare la drepturile omului, la sinceritate i generozitate, la respectul proprietii i a vieii celuilalt,la compasiune, s-au accentuat i micrile potrivnice alunecrii spre barbarie, vandalism i violen gratuit, hoie generalizat .a., atunci perspectiva lupacian asupra eticii i a relaiilor sale cu morala i moralitatea este mai promitoare dect altele, cu circulaie mai mare.Pentru aceasta, sunt necesare i implicri mai ferme n probleme de politologie i de filosofie juridic, deoarece aa s-ar revela i trietica aminit. dup cum 6

Revoluiile (conservatoare) din Estul Europei din anul 1989 au readus cu ele vechi probleme morale (individualism excesiv,zgrcenia i cupiditatea,prostituia i demagogia),precum i noi motive de dezbinare a oamenilor:cum s fie judecai cei ce au comis nedrepti i alte fapte grave n timpul vechiului regim;care ar trebui s fie valorile morale cluzitoare n procesul de refacere a societii cu proprietate privat;este suficient cina moral,sau sunt necesare i procese juridice la scar social pentru pedepsirea vinovailor?. Dac pn acum, sursele decisive ale nnoirilor din domeniul eticii au fost marile micri de opinie care s-au declanat n anii 6o i 7o ai secolului XX n legtur cu avortul, ecologia, eutanasia, decolonizarea, pacea lumii, feminismul, sexualitatea,sclavia .a. ,dup 1989 problemele morale se repun n legtur cu noile schimbri sociale, politice i economice, precum i cu rzboaiele interetnice din fosta Iugoslavie sau cu cele separatiste din Cecenia, Azerbaidjan i Moldova, cu rzboaiele civile, religioase i anti-teroriste din Afganistan, cu cel de nlocuire a regimului politic autoritar din Irak i altele. Dup nefasta experien a americanilor din ll septembrie 2001, una din principalele ameninri pentru umanitate pare a fi terorismul unor grupuri care acioneaz deosebit de agresiv asupra populaiei civile din diverse coluri ale lumii.ntruct umanitatea nu se reduce la partea cea mai dezvoltat a ei n momentul de fa, ci cuprinde peste ase miliarde de oameni,trebuie privite i problemele cu care se confrunt celelalte popoare, tot mai mult sensibilizate de idealurile moraldemocratice clamate de europeni n ultimul sfert de secol.Se pare c problemele etice se amplific,nu se soluioneaz.Filosofii noi din deceniile ase-opt (att aa-numita noua dreapt ct i noua stng), dei au dezvluit multe aspecte morale noi din lumea de azi, pn la urm s-au mpotmolit n dispute fr rezultate prea evidente, iar viaa social i-a urmat cursul ei spontan. Rememornd succesele eticii dup criteriul reuitelor social-umane, se poate spune c n secolul XX etica s-a nnoit prin noile evaluri elaborate n cadrul colilor filosofice, cum sunt filosofia analitic a limbajului moral i a ncercrilor de reconstrucie logic a normelor, prin interpretri fenomenologice ale categoriilor etice care au dus apoi la eticile existenialiste, prin implicaiile etice ale teoriei critice a societii occidentale relevate de filosofii neomarxiti din coala de la Frankfurt, prin eticile neotomiste, personaliste i altele. Relaiile eticii cu filosofia au fost i rmn foarte strnse, dar, n acelai timp, se amplific i legturile ei cu noile tiine sociale i umane (tiinele cognitive,tiinele minii,tiinele comunicrii), n programele de naturalizare a eticii, cum enun filosofii anglo-saxoni.De asemenea, etica interacioneaz destul de contradictoriu cu estetica, teologia sau cu tehnologia informaional n plin expansiune. Lucrarea noastr ine seama att de realitatea socio-uman nemijlocit, ct i de cea multiplu reflectat (n cursuri universitare, dezbateri,studii i cri de etic scrise din unghiuri filosofice tot mai variate,att pe msura liberalizrii spiritului filosofic ct i a depirii lungii perioade a rzboiului rece dintre Vest i Est). Cu toate tensiunile ideologice i militare dintre Est i Vest de pe la nceputul anilor 60, cursurile i crile unor profesori universitari de filosofie au subliniat tot mai insistent unitatea spiritual i moral a umanitii.A urmat apoi literatura etic din deceniile 8-9 cu un coninut mai bogat i cu reflecii mai ndrznee despre importana cultivrii valorilor i virtuilor morale tradiionale, mpletite cu cele pe care le suscit noile forme de organizare a vieii sociale i umane.n acest sens, amintim elementele de etic din anii 1982 i 1987 ale lui T.Ctineanu (7), sau poziionrile i argumentrile din scrieri semnate de autori ca A.Pleu,A.Paleologu n ar sau de ctre ali universitari reprezentnd principalele centre culturale ale rii din a doua jumtate a secolului trecut,cum erau N.Bellu, I.Grigora, V.Morar, S.Stoica, L.Miro, V.Dem.Zamfirescu, Gheorghe Vlduescu, V.Popescu, A.Mihu, V.Murean i ali profesori universitari ori cercettori romni n etic i filosofie. Desigur,nu trebuie omis faptul c problematica etic a fost substituit, adesea, unor criterii politice sau economice.Teme etice cu reverberaii multiple, cum sunt libertatea, egalitatea i dreptatea individual i comunitar, au fost uneori distorsionate de interese i pasiuni partinice, nsoite alteori i de sanciuni deosebit de severe .

n cele ce urmeaz, ncercm s facem o sintez i s aderm la, ori s avansm ipoteze n legtur cu dou teme filosofico-morale ce i au rdcinile att n social, ct i n individual: valorile i virtuile morale. Privite axiologic, aceste teme ar trebui s le ntlneasc i s le completeze pe cele de epistemologie a cunoaterii sociale . Dac valorile i virtuile morale sunt circumscrise disciplinar eticii, se impune s caracterizm aceast disciplin de nvmnt i cercetare n raport cu altele dou i anume filosofia i tiina. Nu trebuie s se conchid de aici c negm celelate legturi pe care le ntreine etica cu estetica, teologia ori politologia. O astfel de abordare interdisciplinar a eticii o amnm deocamdat, din motive lesne de neles

ETICA - DISCIPLIN FILOSOFIC Pentru a argumenta acest enun ne sprijinim pe vechea tradiie istoric a legturilor eticii cu filosofia occidental n ceea ce privete geneza i evoluia ei, suportul filosofic implicit sau explicit i procedurile de inspiraie filosofic folosite de etic att n formularea, ct i n rezolvarea problemelor sale. Mai sintetic spus, este vorba despre cel puin trei aspecte care trebuie avute n vedere atunci cnd afirmm c etica este o disciplin filosofic:a) aspectul istoric,b) aspectul sistematic i c) aspectul metodologic. S le prezentm succesiv. a).Etica s-a nscut i s-a dezvoltat n cetile antice greceti,odat cu filosofia (sincronic,secolel.VI-V .H au fost i pentru Extremul Orient sugestive n acest domeniu al raiunii practice, prin daoism i buddhism, care au funcinat ns i ca religii i biserici), n dou forme principale: 1.ca reflexie complementar altor cercetri; 2.ca un sector relativ autonom al gndirii filosofice.Heraclit, n antichitate, i Hegel n prima jumtate a secolului al XIX-lea, ilustreaz prima situaie.Platon i Aristotel, n antichitate, Kant i Spinoza n filosofia modern, Scheler i Hartmann n filosofia secolului XX au urmat a doua cale, deoarece au elaborat lucrri de filosofie moral i de etic. De la Heraclit ne-au rmas mai multe aforisme despre bine, despre nelepciunea n via, serii de reflecii asupra viaii i morii n general, precum i gnduri despre contradiciile existenei umane. Hegel a fcut referiri la probleme etice diverse (libertatea i responsabilitatea, contiina tragic, virtui i vicii etc.), n majoritatea scrierilor sale,dar mai ales n Fenomenologia spiritului i Filosofia dreptului.Pe aceeai direcie a dialecticii heraclitico-hegeliene,nici Marx nu a scris o etic propriuzis,ci una implicat n filosofia sa de critic social i politic la adresa capitalismului clasic occidental i de susinere a necesitii unei noi ornduiri, pe care o va aduce pe lume groparul capitalismului, proletariatul. Dei adepii si rui au trecut s realizeze efectiv acest proiect n condiiile primului i apoi al celui de al doilea rzboi mondial, el a euat n faa perseverenei rilor occidentale de adaptare a idealului la realitatea istoric. O direcie diferit de aceea amintit mai sus a promovat Socrate.El a abordat de pe poziiile credinei n valoarea ideilor generale marile probleme morale:binele,virtutea i fericirea.Binele este adevratul scop al vieii.El asigur fericirea, i anume, nu fericirea dorit de spiritele vulgare, sub form de bunuri, bani, bogie, putere, onoruri, ci fericirea care asigur sntatea sufletului.Cci Socrate a repetat constant:ai grij de sufletul tu! Fericirea interioar sau fericirea-virtute face sufletul mai puternic.Dintre numeroasele virtui, dou au fost mai des repetate de filosof:stpnirea de sine i dreptatea. Dintre elevii lui Socrate,Platon,a fcut din el un fel de alter-ego.Totodat,Platon a elaborat i primul mare sistem filosofic raionalist din filosofia occidental,care supravieuiete pn n prezent. Platon a scris n tineree dialoguri consacrate unor concepte etice ca Eutiphron (despre pietate), Alcibiade (despre natura omului), Lahes (despre curaj), Charmides (despre temperan). In dialogurile

maturitii Platon propunea celebra teorie a Ideilor transcendente, guvernate de ideea de Bine, realizabil n Statul ideal republican. Dialogurile platoniciene din perioada btrneii rmn mai dificile i mai abstracte, deoarece n ele a schiat o adevrat metafizic a cunoaterii. Dialogurile platoniciene au constituit i una din primele forme istorice ale dialecticii ca procedeu i art de filosofare.innd seama i de predecesori,el a conferit dialecticii mai multe sensuri.Un sens negativ, ca opunere de teze (cam aa cum va face Aristotel mai trziu i Kant n secolul al XVII-lea).Un alt sens,pozitiv-idealist, ca elaborare a cunoaterii adevrate, pe care l dezvolt Platon nsui, apoi un contemporan al lui Kant, J.G.Fichte (1762-1814).Un al treilea sens al dialecticii, pozitiv-realist, ca esen motrice a istoriei l va dezvolta Hegel.Marx va schimba cu sensul pozitiv-materialist n ceea ce mpreun cu Engels a numit materialism dialectic i istoric.Printre altele, acest materialism aserta c orice micare a spiritului presupune o micare material, iar micarea dialectic a gndirii este o reflectare a dialecticii lumii reale (un alt oximoron).Dup o dominare a acestei din urm concepii pn prin deceniul opt al secolului XX, s-a produs revenirea la forme prehegeliene de filosofie moral.Considerm c observaia lui C.Noica ne poate reine atenia:filosofia contemporan nu poate s-l ignore pe Hegel,orict de ciudate ar fi ideile lui. Aristotel, cel mai de seam elev al lui Platon, care i-a criticat n mare msur magistrul, a scris trei lucrri etice, din care doar Etica nicomahic nu a fost pus la ndoial de succesori. Etica eudemic i Marea etic au fost atribuite altor autori, ori au fost apreciate ca nesemnificative. Cu opera aristotelic asistm la procesul de sistematizare a filosofiei, n care etica interacioneaz strns cu logica i cu ontologia.Acest triedru devine un fel de tradiie pentru colile elenistice:stoicism, epicurism i scepticism, reluate n cadrul filosofei morale cretine, n scrierile primilor fondatori (prinii celor dou orientri cretine catolic-occidental i ortodox-oriental), precum i n lucrrile scolatilor de la nceputul celui de al doilea mileniu cretin-european. Nu trebuie s omitem amprenta islamic a filosofiei medievale,lsat de Augustin,fiu de berber (sec.IV),de Avicenna (980-1037) i de Averroes (1126-1198),apoi de Ibn Kaldun (sec.XIVXV).Filosofia moral islamic este o sintez raional ntre filosofia pgn (Platon i Aristotel, ndeosebi) i religia musulman legat de celelalte dou,iudaic i cretin. In evul mediu european occidental i oriental, etica i-a ntrit statutul ei disciplinar distinct, precum i prin interaciuni cu metafizica, logica i politica statului providen, n care monarhul era reprezentantul lui Dumnezeu pe Pmnt (Sf.Augustin,Despre cetatea lui Dumnezeu, sec. IV). Omul nu-i poate salva fiina pentru pcatul de a fi gustat din fructele cunoaterii (pcatul originar) dect cernd ndurare i mil lui Dumnezeu, care nu este transcendent, ci imanent fiinei noastre. De aceea, El poate fi revelat prin autocunoaterea bazat pe iubirea i rememorarea prezenei Sale. Existenialismul cretin din secolul XX a preluat augustinismul,iar neotomismul rmne un alt curent al eticii contemporane, inspirat de Toma d`Aquino. Spre deosebire de Sf.Augustin, scolasticul italian Sf.Toma D`Aquino (1225-1274) a preluat filosofia lui Aristotel i a unor teologi ortodoci ca Pseudo-Dionisie Areopagitul.El a susinut c, pentru a-l regsi pe Dumnezeu, omul trebuie s mediteze asupra naturii i nu asupra interioritii sale. Iar cnd reflexia filosofic intr n contradicii (de exemplu, cerina de a dovedi creaia n timp a lumii), trebuie s facem loc credinei n locul tiinei (fideism) Unul din modelele etice specifice, promovate n feudalism, a fost ascetul. Acesta urmrea mai puin satisfacerea instinctelor sale animalice i mai mult stpnirea dorinelor, dominarea senzaiilor de plcere i de durere, cu ajutorul unor tehnici specifice. La poluri opuse erau cavalerul i nobilul sau pelerinul i mirele (8). Preocuprile de etic sunt continuate n filosofia modern, cnd se produc cele mai multe diferenieri i sciziuni cu caracter conflictual:ntre filosofie i tiin,filosofie i religie,iar n cadrul filosofiei ntre domenii disciplinare.In gnoseologie s-a manifestat disputa dintre raionalism i empirism, care s-a rsfrnt i n etic. Descartes, fondatorul raionalismului modern a schiat dou morale: una provizorie, influenat de etica stoic i de un anumit oportunism, i cealalt definitiv, bazat pe cunoaterea adevrului cert ca suport al generozitii. n Meditaii (1641) i Pasiunile sufletului (1649) sunt principalele sale idei etice bazate pe metoda ndoieliiasupra propriilor prejudeci, ntrit cu tehnici sceptice,adic 9

argumente.Printre acestea, ipoteza unui Dumnezeu care ne nal,dar numai pn la calitatea noastr de a fi subieci gnditori, capabili de a se ndoi.De asemenea, faptul c noi nu ne putem ndoi de existena obiectelor exterioare fiinei noastre. Filosoful olandez Baruch Spinoza (1632-1677) a elaborat, ca i Epicur, o nou ontologie iar etica a definit-o ca teorie a salvrii omului, realizat prin cunoaterea lui Dumnezeu. Prin panteismul su, exprimat n lapidara formul Deus sive Natura (Dumnezeu se identific cu natura), pentru care a fost excomunicat din sinagog, Spinoza a instaurat pentru o lung perioad de timp acea direcie din evoluia filosofiei i a eticii care a fost urmat i de Hegel, i de romantismul filosofic german de la sfritul sec.al XVIII-lea i nceputul sec.al XIX-lea. Pn la urm, ns,Etica (1677) sa rmne un tratat asupra fericirii omeneti, respectiv, o analiz a sufletului omenesc, a afectelor i a pasiunilor sale, a tuturor componentelor existenei individuale, pe de o parte, iar pe de alt parte, o recomandare educaional concret de a accepta c baza gndirii umane este nsi prezena lui Dumnezeu, adic a nelepciunii maxime. Fichte i Hegel i-au reproat lui Spinoza c el s-a mulumit numai s expun, nu i s fac neles adevrul. Exegei mai receni (9) consider c Spinoza rmne n istoria eticii prin dou contribuii majore.Prima,stipularea primatului eticii fa de moral, prin restrngerea problemei rului numai la lumea omului, natura fiind nevinovat. Prin trecerea de la judecata moral, care ne las prad imaginaiei lui trebuie , la nelegerea legii i a necesitii care acioneaz n lume; numai aa pasiunile se vor converti n aciuni, necesitatea se va transforma n libertate, tristeea va deveni bucurie, iar neputina se va metamorfoza n for.A doua contribuie,mpletirea nelepciunii cu bucuria, prin corelarea iubirii de sine cu stabilirea ctor mai multe prietenii. Pentru aceasta, cunoaterea pe baz de opinie, care trebuie continuat n cunoaterea rece a cauzelor (tiina), iar de aici s ne ridicm la cunoaterea care fructific i iubirea a tot ce exist, deoarece fiecare lucru individual se leag de toate celelalte. n felul acesta, se micoreaz i distana dintre ideal i real. Empirismul modern a fost promovat mai ales de filosofi britanici. Mai nti F.Bacon,apoi J.Locke (1632-1704),Th.Hobbes,D.Hume (1711- 1776),G.Berkeley.Locke a pus probleme de etic n lucrri de drept (Scrisori despre toleran (1689)) i de politic (Tratat asupra guvernrii civile (1690)).D.Hume a cercetat n maniera unei psihologii asociaioniste probleme de etic i moral n Eseuri morale i politice (1741-1742) i Anchet asupra principiilor morale (1751), care vor inspira i pe economiti. O recunotin deosebit fa de Hume a avut-o Im.Kant (1724-1804).El a fructificat ideea lansat de Hume precum c legile sunt doar nite habitudini ale omului. De pe poziiile unui raionalist transcendental, Kant a contribuit mai mult la dezvoltarea filosofiei morale i mai puin la nchegarea unei etici deontologice, cum mai este numit teoria sa astzi. Este adevrat c el a proclamat un cult al datoriei, dup ce a constatat c, att Pascal (16321662), dar mai ales Rousseau (1712-1778) au ajuns la contradicii susinnd c morala se bazeaz numai pe sentiment. Dimpotriv, spunea Kant, morala trebuie s se sprijine pe ceea ce distinge omul de restul vieuitoarelor, i anume, raiunea, n spe raiunea practic, singura capabil s arate c exist o necesitate necondiionat de tipul trebuie pentru c trebuie, numit i imperativ categoric, absolut obligatoriu. El se opune imperativului ipotetic, care nu este absolut obligatoriu: dac vrei s fii fericit (sau abil, pentru ca s reueti n via), atunci trebuie s faci cutare lucru. Intr-o formulare operaionalizat, imperativul categoric spune: Acioneaz dup acea maxim pe care vrei s o ridici la rangul de lege universal a aciunilor omenetisau Acioneaz astfel nct s tratezi omenescul din tine i din ceilali ca pe un scop i nu ca pe un mijloc.Al doilea enun poate fi gsit i n dialogul lui Platon,Gorgias. Cu tot umanismul lor, astfel de recomandri devin att de riguroase, nct nu se pot aplica n viaa real, unde nu exist numai vinovai i ri,hoi i cinstii,ci exist, poate, i furturi bune ( exemplu, furtul focului de ctre Prometeu). Filosofia moral kantian a surprins unul din numeroasele paradoxuri ale moralei, analizate de Vladimir Janklvitch:toat lumea are drepturi,cu excepia mea; eu nu am dect datorii; pentru tine toate drepturile, pentru mine toate datoriile.

10

Filosofia kantian eueaz n idealism prin exagerarea lui trebuie n detrimentul lui este.asemenea poziii (prin filosofiile postkantiene i neokantiene), filosofia moral a ctigat n verosimilitudine oscilnd ntrer armonia social i lupta i revoluia social . Reevalund Aa cum am mai menionat, G.W.F.Hegel (177o-1831) nu a elaborat o etic, ci a cercetat multe probleme de filosofie moral, ntr-o manier istorist i etatist, amendate de alte filosofii, respectiv, de neoliberalismul actual bine reprezentat n filosofia anglo-saxon. Cu toate acestea, Hegel ne-a lsat multe observaii de coninut referitoare la lumea etic i la relaiile etice fundamentale din familie i din viaa social. Etica revine ca preocupare filosofic la neokantienii germani, care se manifest ntre 186o i 1914, n cadrul mai multor coli. Dintre acestea, ndeosebi coala metafizic (de ex.Fr.Paulesen) i coala axiologic in Baden (cu Windelband,Rickert,Lask) au elaborat lucrri de etic.. d colile filosofice grupate sub denumirea de Filosofia vieii au rmas, n mare msur, credincioase cercetrii temelor de filosofie moral.Un exemplu gritor ni l-a oferit neoromanticul F.Nietzsche (1844-19oo), a crui maxim a fost: s facem din disperare cea mai profund i invincibil speran.Printre temele cercetate de el s-au numrat: elaborarea unei sinteze a lumii dionisiace (lumea dorinelor) cu lumea apolinic (a nelepciunii) (n Originea tragediei,1872);refuzul moralei cretine ca moral a sclavilor (Omenesc,prea omenesc,1878;Dincolo de bine i de ru,1886)supraomului sau morala creatoare (Aa vorbit-a Zarathustra, 1885, Genealogia moralei, 1887,Crepusculul idolilor,1888). n Genealogia moralei Nietzsche a realizat o dubl genealogie: descoperirea originii valorilor i stabilirea valorii acestei origini. El a criticat orientarea idealist a moralei, care prefer pe a trebui s fii n locul lui a fi .Aceast orientare prefer idealul n locul realului, inteligibilul n locul sensibilului, raiunea n locul intereselor.Nietzsche a considerat c viaa poate fi eliberat de corp i, de aceea, a urt viaa.Aceast ur este semn al slbiciunii noastre, evideniat n faptul c puterea este separat de voin (n morala cretin ndeosebi), ducnd la transformarea slbiciunii n for pe calea reprourilor,a resentimentului, a denigrrii a ceea ce nu putem atinge.De aceea,filosofia sa moral a fost foarte aproape de nihilism, judecnd totul din perspectiva ipoteticului Supraom. ;teoria Dei a fost adept al fenomenologiei, pe care a extins-o la analiza sentimentelor omeneti, Max Scheler (1847-1928) a dus mai departe n (14) unele din analizele lui Nietzsche ,susinnd c resentimentul este, pn la urm, o falsificare a scrii valorilor. Acesta permite o rzbunare conform cu ura acumulat. La rndul lor, cei puternici sunt i ei cuprini de resentiment, devenind, la rndul lor, sclavi.Pe lng astfel de analize, M.Scheler a elaborat i o etic material a valorilor sociale, economice, i a reliefat importana factorilor sociali n evoluia culturii . Dup cum am mai menionat, n secolul XX etica se dezvolt att ca o disciplin filosofic, putnd devini i filosofie moral, ct i ca disciplin tiinific, aa cum vom arta mai departe. Anticipnd , menionm c filosofii i-au rezervat dificila sarcin a definirii categoriilor, principiilor i valorilor etice, pe cnd cercetrorii tinerelor tiine sociale i umane au ntreprins investigaii mai concrete, fie ale manifestrilor morale ale oamenilor din societile civilizate sau arhaice , fie au pus n termeni mai realiti o serie de valori morale precum afeciunea i prietenia, respectul sinelui, cooperarea social i altele.O tendin mai nou i mai promitoare este integrarea filosofilor n colective interdisciplinare pentru cercetarea unor probleme complexe, cu maximum de creativitate, pentru conturarea de soluii viabile la ele.Diferenele de opinii sau de doctrin, ca i cele de metod, sunt estompate prin creionarea unor perspective integratoare, cu o gndire care s uureze depirea nenumratelor dificulti i aprii cu care se confrunt moralitatea: iluziile libertii i ale binelului , deghizarea viciului n virtui (La Rochefoucauld), conflictele dintre faptele i valorile morale, dintre intelectul i voina moral, dintre caracterul descriptiv i cel prescriptiv al moralei etc. Tot n secolul XX filosoful german Nicolai Hartmann (1882-1950), unul dintre fondatorii axiologiei (a nu l confunda cu hegelianul i vitalistul Eduard von Hartmann (1842-1906)), a ntreprins analiza valorilor etice,estetice etc., din perspectiva unei filosofii a culturii inspirat att de filosofia identitii a lui Schelling, ct i de fenomenologia lui Husserl, reaezate de el pe bazele realismului.n anul 1926 el a publicat i o lucrare de etic.

11

Ca disciplin filosofic, etica urmeaz liniile directoare ale colii sau curentului la care ader cercettorul i pe care l influeneaz cu propriile sale contribuii. In secolul XX, principalele coli filosofice n care s-au cercetat probleme de etic au fost existenialismul cretin i ateu, neotomismul,neomarxismul, filosofia analitic britanic i american marcate de utilitarism,pragmatism,iar de la sfritul deceniului ase al secolului XX i de etici ale virtuii. Intr-o alt ordonare se pot distinge dou modaliti de a concepe morala:ca moral a binelui sa ca moral a datoriei. Morala binelui susine c scopul ultim al omului este dobndirea fericirii,prosperitii i bunstrii (eudemonismul). Varietile principale de moral a binelui sunt hedonismul cirenaic al lui Aristip,care punea accentul pe fericirea fizic,i hedonismul epicureic, care considera c fericirea rezult din exercitarea facultilor noastre spirituale;stoicismul susinea c fericirea rezult din practicarea binelui sub forma dreptii i a temperanei; utilitarismul sofitilor considera c utilul sau ceea ce sporete fericirea trebuie s fie principiul moral suprem. Morala datoriei i a obligaiei morale (numit i deontologie) are n vedere fie obligaia absolut exprimat printr-un imperativ categoric (nu ai voie s omori nici un om), fie obligaia relativ,exprimat printr-un imperativ ipotetic (ca s promovezi examenele trebuie s le pregteti temeinic).Obligaia mai poate fi strict (exemplu simpla justiie) sau larg (atunci cnd implic i manifestarea caritii).Datoriile provin din dou surse:contiina individual, care genereaz obligaia moral propriu-zis i contiina social sau colectiv, descris de E.Durkheim i W.James (exemplu obligaia pe care o avem de a ne spla corpul dimineaa).Intre vocea contiinei (J.J.Rousseau) i datoria social sunt tensiuni. Economistul clasic A.Smith susinea c actul bun este cel care genereaz simpatie. Filosoful german J.G.Fichte(1762-1814) i filosoful francez H.Bergson (1859-1941) au promovat morala inspiraiei:actul bun este cel comandat de propria noastr natur. Numai scopurile cu valoare universal-uman duc la entuziasm. Filosofia moral de astzi se prezint,adesea,ca o teorie a relaiilor cu cellalt,devenind o filosofie a comunicrii, n care se vizeaz att interaciunile dintre oameni ca fiine vorbitoare i gnditoare pe baza unor norme,reguli i principii pentru a se nelege bine,ct i valorile care se disput la un moment dat. In acest fel s-ar putea stabili datoriile elementare ale omului i, pe aceast baz, s-ar putea formula o teorie a valorilor . In sec.XX filosofia moral britanic a fost analitic,deoarece s-a concentrat pe analiza limbajului etico-moral .S-au ntreprins analize ale limbajului moral natural sau ai constituenilor logici ai acestuia. In ultimile decenii,de o parte i de cealalt a Atlanticului s-au enunat noi direcii de cercetare (programul de naturalizare a eticii;dispute ntre orientri denumite mai ciudat (consecinionism, deontologism, comunitarism etc.)), care schimb destul de rapid obiectivele,temele i problemele eticii.n SUA se constituie i domeniul eticii afacerilor (business ethics), care, din 1980 ncoace are dou reviste :Journal of Business Ethics i Business and Professional Ethics Journal. b).Etica este o disciplin filosofic sistematic,deoarece se sprijin pe o concepie general despre existen, construit din categorii care revin mereu n cercetare, genernd nu numai o anumit unitate principial, dar i un stil specific fiecrui mare filosof ntemeitor de coal. Astfel, Aristotel exprima prin categoria de msur att o problem ontologic (relaia dintre infinitul real i infinitul potenial sau matematic), ct i problema etic a virtuilor (curajul este o virtute etic nvecinat cu dou vicii complementare:frica, adic absena curajului, i temeritatea sau curajul excesiv, neraional) Epicur a procedat invers: a pornit de la o problem etic cum dobndim fericirea i libertatea uman- pe care a reformulat-o n ontologie ca ipoteza despre paren klesis (cuvinte greceti nsemnnd devierea atomilor de la micarea liniar, traduse de romanul Lucreius Carus prin cuvntul latin clinamen)Aceast abatere a atomilor de la micarea rectilinie are la baz energia lor intern, care, la om este raiunea productoare de libertate i responsabilitate.Fizica contemporan a confirmat n mare msur intuiiile lui Epicur (reluat n versuri de Lucreius),dar nu i metafora libertii-clinamen. Spinoza (1632-1677) a urmat aceeai cale, de la ontologie la etic, iar n filosofia secolului XX J.P.Sartre, n Fiin i neant, explica libertatea uman cu ajutorul categoriilor ontologice de existen i esen, cu determinrile lor n sine pentru sine. i 12

Exemplele de mai sus din istoria filosofiei morale ne arat c, pentru ntemeierea sa, etica se sprijin pe anumite categorii ontologice. Invers, la rndul ei etica stimuleaz elaborarea ontologiei regionale a umanului. tiinificitatea eticii nu exclude, ci presupune permanente reflecii filosofice realizate prin categorii i principii aflate ntr-o structurare generativ continu. c).Cercetarea fenomenelor etice se sprijin i pe reguli i principii metodologice diverse,iar dintre acestea s-au supralicitat ntr-o vreme unitatea logicului i istoricului, a cunoaterii cu existena i aciunea uman,a idealului cu realul,redate prin corelarea analizei cu sinteza,a descrierii cu explicaia i nelegerea.Mai recent, analizele structurale i funcionale au dus la noile logici i moduri de calcul tot mai sofisticate,cum sunt logicile extinse (alethice, dontice, temporale, epistemice, erotetice, ilocutorii) i logicile alternative (trivalente i n-valente,logica vag,logica intuiionist, logica non-monoton, mereologia, logica dinamic, a aciunii etc.), apte s formalizeze parial att limbajul moral ct i limbajul juridic i politic.Aceste logici ns revin tot la logica clasic bivalent, i nu pot logiciza afectivitatea,emoiile i sentimentele. Fenomenele etice sunt de natur spiritual, iar spiritualul implic corporalul i obiectualul n diversitatea formelor expresive,cum sunt mimica, gesturile, exclamaiile, cuvinte blbite i propoziii, fraze fr sens.De asemenea, pentru nelegerea valorilor i virtuilor morale trebuie s se in seama c problema mpletirii judecilor despre fapte cu judecile despre valoare nu a cptat o rezolvare definitiv. n etic ne ntlnim i cu problema religioas:credina n divinitate,n providen,n Dumnezeu. Nimeni nu poate crede numai n natur, fiindc aceasta rmne mereu indiferent fa de om.Se crede n ceva aflat deasupra naturii, care are toate nsuirile de a-i garanta omului c o dat i o dat va triumfa binele iar lumea se va izbvi de ru i de pcate. Ateul a fost imaginat chiar de cei vechi, dar l-au ncurajat s se manifeste timpurile moderne, pn astzi.Pe la mijlocul sec.al XIX-lea Feuerbach i Marx l-au definit i ntruchipat ca un om alienat (termenul are un sens filosofic mai larg dect cel pe care l stabilete psihiatria).Dez-alienarea omului, susin marxitii, presupune nlocuirea contiinei religioase cu una revoluionar.Or, att felul inuman n care s-au aplicat aceste idei n Rusia i n multe alte ri, ct i blocarea creativitii umane au dus la ciudata moarte a comunismului .Aproape simultan, n aceste ri a avut loc o adevrat explozie a unei religioziti care trebuie s fie pus n strns legtur i cu o nou concepie moral i o etic nou, prefigurate nu numai n ipotezele i teoriile etice formulate de reprezentanii marilor concepii filosofice din secolul XX, dar i n experienele de via ale omului de rnd,obligat s deven cetean al lumii prin peregrinrile sale pe piaa muncii i a capitalului, instituionalizate n companii transnaionale diverse.i aa,de la etic se trece la politic i de aici la social i la cultural.Lumea social-cultural foarte divers se ndreapt spre apropieri tot mai accentuate. In Vest se pare c lucrurile stau cumva altfel n aceast privin. Bisericile sunt goale n majoritatea zilelor din an,iar monahismul,pelerinajele religioase i alte practici sunt mai reduse.Credina religioas acolo a devenit, ntr-adevr, o problem particular a fiecrui cetean. Statul a instituit o tax anual pentru culte i nu se amestec n treburile lor, dup cum nici cultele nu intervin n viaa de stat. Corelativ,accentele laice din moral i etic sunt mai pregnante acolo. Dac ne oprim la filosofie,atunci evoluia ei nu mai poate fi urmrit prin prisma luptei nemiloase dintre concepiile materialiste i cele idealiste, dintre dialectic i metafizic .a.m.d, pe fondul unor lupte dintre clase sociale concurente, datorit divergenelor de interese radicale.Filosofia las n seama politologiei, sociologiei politice i juridice i altor tiine umane studiile relaiilor de putere din societate. ntre noile morale care se contureaz spontan n procesele evoluiei destul de contradictorii ale omenirii i tematizrile etice sau principiile, valorile i virtuile preconizate de eticieni se manifest adesea discrepane. Ele sunt asemntoare cu distanele dintre vorbe i fapte,dintre deziderate i realiti.Pentru micorarea acestor distane,disonane sau contradicii,la cercetrile filosofice se adaug cele tiinifice.ntr-o alt formulare:spiritului filosofic,prea cuprinztor i general,trebuie s i se adauge spiritul tiinific victorios sub forma noilor tiine sociale i umane, printre care i a unor altoiuri cu etica la care ne vom referi n continuare.

13

ETICA DISCIPLIN TIINIFIC Cultura occidental s-a format nu numai pe bazele filosofiei, ci i ale tiinei, care, iniial s-a exercitat tot de ctre unii filosofi.Desprinderea tiinei de filosofie nu const doar n separarea, ci i n mpletirea lor conform unor principii noi de cunoatere, cum este,de exemplu, principiul complementaritii enunat n fizica secolului XX.t.Lupacu a invocat adesea principiul fizic al excluziunii particulelor pentru a-i susine ideile sale metafizice i morale.L.Blaga la vremea sa observa c tiina modern s-a afirmat prin experiment,spirit matematic i anumite categorii stilistice abisale (fiind i un pasionat literat). Ca disciplin tiinific, etica cerceteaz morala i moralitatea potrivit regulilor tiinifice de cunoatere.In cultura occidental, s-a trecut de la tiinele moralpolitice,caracteristice pentru secolele XVII-XVIII, cnd geometria i mecanica raional erau considerate tiine model, concepute n manier raionalist sau empirist, la tiine noologice, tiine istorice, tiine ale spiritului, mai recent tiine ale comportamentului, tiine umane, tiine culturale sau cel mai des tiine social-umane. Naterea i evoluia tiinelor pornite din etic i politic au fost i rmn mai complicate, fiind marcate de mai multe dificulti comparativ cu istoria tiinelor fundamentale ale naturii.Una dintre aceste dificulti a fost (i rmne) naturalismul,adic imitarea i preluarea unor noiuni din tiinele naturii:mecanism, organism, via, evoluie, mediu, energie, informaie, sistem etc.O alt tendin este reducerea tuturor tiinelor socio-umane la una dintre ele,care,la un moment dat, prea mai reuit ori mai important, printr-o serie de realizri (de exemplu economia, sociologia, psihologia, lingvistica). De fiecare dat rmne un rest:contiina,libertatea, nelegerea altor eu-ri pe care hermeneuticile pretind c le redau corespunztor.Mai sunt apoi i diferenele dintre holism i individualism metodologic,dintre metodele formale i cele neformale de abordare a proceselor morale. Etica realizat dup rigorile tiinei a fcut anumite progrese, atunci cnd a cercetat procesele morale cu mijloacele oferite de sociologie, psihologie, lingvistic i alte tiine socioumane.Categoriile i judecile morale se precizeaz mai ales pe aceast cale.Pn n prezent,ns, nu se poate vorbi despre o tiin propriu-zis a eticii, cu un obiect de cercetare bine delimitat moralitatea -, i cu metode i procedee proprii de cercetare a fenomenelor morale, care s-i garanteze aplicaii fructuoase ale rezultatelor ei n diverse alte domenii. Intrirea statutului tiinific al eticii s-a fcut n cadrul conlucrrilor intra- i interdisciplinare al mai tuturor tiinelor, care s-au accentuat foarte mult n a doua jumtate a secolului XX. Iar diferitele genuri de conlucrri s-au impus, nu din motive de mod, ci datorit unor cerine mai largi, de ordin teoretic i practic, care i-au vizat direct pe eticieni, juriti i ali profesioniti ai cunoaterii fenomenelor sociale.Amintim cteva discipline. Logica deontic, nscut dup al doilea rzboi mondial, este o extindere a unui vechi capitol al logicii clasice logica modalitii -,la aa-numitele moduri etico-deontice:obligatoriu, permis, tolerant, interzis, strict controlat, indiferent. Rezultatele obinute prin astfel de cercetri stabilesc noi legi logice despre aceste relaii modale, care deschid alte perspective n nelegerea valorilor i normelor morale,juridice,politice.Nu trebuie ignorate, ns, i noile paradoxuri aprute, de genul obligaiei derivate (E obligatoriu ca, i dac ncetm lucrul, s prezentm un certificat medical.E ca i cum ai spune c nfptuirea unui act interzis oblig s faci orice alt act, ceea ce este contraintuitiv.Este ceva asemntor cu implicaia strict a lui Lewis:o propoziie imposibil implic orice alt propoziie).Sau paradoxul lui Ross:dac sunt obligat s ajut pe cineva, atunci sunt constrns s-l ajut sau s-l omor.Aceste paradoxuri provin din ipoteza c permisiunea s-ar putea defini prin analogie cu posibilitatea uzual, adic absena interzicerii.Logica deontic se interpreteaz cel mai des prin semantica kripkean a lumilor posibile:a spune c un individ este obligat s fac A nseamn a spune c A este adevrat n toate lumile compatibile cu obligaiile sale.Prin aceast semantic se renun la discuia privind adevrul sau falsitatea enunurilor normative.Uneori, aceast semantic se mai numete i leibnizian, fiindc Leibniz a susinut c tot ce este necesar este i obligatoriu.Kelsen, filosof contemporan al dreptului, a reformulat astfel enunul:dac A este obligatoriu,atunci exist o lume n care A este fals.

14

Nemulumit de paradoxurile logicii deontice, M.Bunge a propus ca revizuirea eticii s se fac simultan cu elaborarea de noi teorii ale valorii i ale aciunii corecte, conforme cu tiina i tehnologia timpului, care, dup opinia sa nu exclud logica obinuit .Iar tehnologii ar putea elabora o tehnoetic , adic o analiz a propriilor probleme morale n lumina responsabilitii lor fa de omenire i nu doar fa de patroni ori alte autoriti de care depinde, la un moment dat, munca lor profesional. Observaiile i propunerile sale nu i-au prea incitat pe tehnologi s-i gndeasc activitile de concepie i execuie n perspectiv etic, date fiind i numeroasele confuzii, dar i de limite n raionalizarea afectivitii.Dac s-ar ocupa cu asemenea probleme, tehnologul ar deveni altceva.Pentru a nu risca,el propune tehnici de comunicare,tehnici de munc intelectual , a cror cunoatere, ns, implic multe teorii, concepii, tiine . O alt direcie de cercetare a normelor morale au urmat-o adepii neoretoricii i ai teoriei neformale a argumentrii (grupul lui Ch.Perelman de la universitatea din Louvain), care o completeaz pe prima, dar nu poate aciona solitar. Lingvistica etic s-a afirmat n strns legtur cu logica,tot n cadrul filosofei analitice britanice i americane.Se studiaz fenomenul moral ca discurs,adic termeni,enunuri (propoziii) morale n limbaj natural sau artificial, deschizndu-se astfel noi subiecte, printre care i cel al distingerii dintre metaetic i etica concret (substantive ethics).Printre problemele cercetate de metaetic sunt i cele ale autoreferinei termenilor folosii n permanen pentru exprimarea unor stri sau caliti morale.De exemplu,nu poi spune sunt virtuos fr a nu cdea n contradicie.Cam tot aa se ntmpl i cu multe probleme globale.Rezolvarea unor asemenea probleme ncepe cu formularea lor, fcut cel mai des de ctre cei ce au i mijloacele de a constata empiric decalajele dintre nivelele de dezvoltare economic i discriminrile de ordin axiologic.Printre aceste mijloace, cele de ordin cognitiv au un rol important.Aa c, una este starea de subdezvoltare i alta este contiina acestei stri.Astfel, pn n 1989 noi aveam o nelegere destul de redus a gradului nostru de napoiere tehnico-economic, iar dup aceast dat a aprut nu numai contiina, dar i existena tehnic foarte napoiat, asigurat de demolarea i vnzarea tuturor infrastructurilor cu metal din ar.Este puin plauzibil ca filosofii moralei i eticienii-savani s poat opri aceast micare, dac s-ar accepta fr opoziie c noul sens este cel bun. Cu limbajul intrm n domeniul comunicrii umane, care ocup un loc att de important pentru omul de astzi,nct constituie o a doua natur a sa.Ca urmare, se vorbete tot mai insistent despre o etic a comunicrii.In special, a celor implicai profesional, adic a jurnalitilor din cele trei ramuri ale presei scris, vorbit i televizat -,precum i a celorlali participani la realizarea comunicrii planetare, rapide i tot mai variate . ntr-adevr, sunt muli profesioniti ai comunicrii care uit c toi oamenii comunic, vorbesc, scriu (dac au nvat) etc.Devenind foarte nfumurai de profesiunea lor, ncep s jigneasc, s cleveteasc lind rul n lume. Sociologia moralei cerceteaz comportamentele i atitudinile morale individuale i de grup dintr-o societate comparndu-le cu cele din alte societi .i aa se ajunge i aici fie la constatarea c primitivii nu sunt mai prejos de civilizai,recomandndu-se solidaritatea universal,fie invers, la un individualism agresiv al concepiilor despre valorile i virtuile morale care duce spre mlatina pesimismului i a dezertrii de la rspunderi. Psihologia moral elucideaz fenomenele morale punndu-le sub lupa observaiei psihologiei umane,a explicaiilor pe care aceast tiin le-a formulat asupra raionamentului, afectivitii, tendinei spre normativitate uman.De asemenea, sunt detaliate constrngerile psihologice ale mplinirii morale a omului, fiind invocate cazuri exemplare, cum sunt sfinii, misticii, profeii, eroii (26),care au,totui,limitele lor inerente.Aa c i aceast disciplin trimite la celelalte. La mijlocul secolului XX problemele eticii au fost reconstruite prin prisma ciberneticii,ectiv,a teoriei generale a sistemelor dinamice i a teoriei informaiei. Valorile fundamentale ale moralei binele,fericirea i libertatea omului -,erau puse aunci n perspectiva autoreglrii prin circulaia recurent de informaii morale, la scara umanitii vzut mai curnd cu ochii unui biolog, care i-a apropiat i un aparat matematic corespunztor:teoria matematic a informaiei,termodinamica i alte teorii fizico-chimice recente.Mai toi savanii care au conturat noile domenii de cercetare, au recunoscut c multe dintre ideile lor nnoitoare le-au parvenit i din cultura umanistic de factur 15

etico-moral.Aceast origine antropologic a ciberneticii dovedete nc o dat caducitatea doctrinei tehnocrate, att de mult clamat la noi pe la nceputul anilor 90.Cultul tehnicii risc s rmn aerian dac tehnica nu este conceput i n relaie cu valorile i virtuile morale viabile. resp In a doua jumtate a secolului XX etica dobndete noi i importante sarcini o dat cu noile descoperiri din biologie i medicin. Aprut la frontierele biologiei cu economia modern, medicina i tiinele Pmntului, ecologia uman dezvluie noile aspecte ale responsabilitii omului fa de propriile condiii existeniale de via.Iar bioetica (termen aprut prin anii 6o n America de Nord) cerceteaz noile probleme suscitate de progresele de ordin biomedical:decizii morale n domeniul sntii oamenilor; faptul c medicina modern se intereseaz de persoana bolnav n ntregul ei, adic corp-suflet, familie, mediul social mai mult sau mai puin sntos (27).Rezolv ns bioetica, de una singur, problemele? Firete c nu. Etica biologic se compune dintr-o etic intern, viznd onestitatea cercettorului, i o etic extern, dedicat nelegerii raporturilor biologiei cu societatea, prin stabilirea legitimitii cercetrilor pe animalul viu i apoi pe cobaiul omenesc, care ridic spinoasa problem a libertii individuale i a drepturilor omului. Etica medical cuprindea la nceputurile ei principiile etice care guverneaz activitile medicale, fiind una dintre primele etici profesionale cu mare vechime (de exemplu,regulile babilonienilor din Codul Hammurabi, sec.VIII .H. sau jurmntul lui Hypocrate la vechii greci). Astzi, ea cuprinde toate discuiile asupra problemelor privind asigurarea integritii fizice i morale a oamenilor atunci cnd sunt supui tratamentelor medicale.Dar lumea medical este larg,cu multe valori i virtui.i nu e de dorit s fie o singur etic medical, peste tot. Etica profesional ar putea fi neleas n dou sensuri:l.ca reflexie etic aplicat unui domeniu particular de activitate (profesiune);2.ca reguli stabilite de un grup profesional pentru garantarea practicilor fiecrui membru al su, reunite ntr-un cod, inclusiv codul deontologic al profesiunii.Lrgirea sensului noiunii de cod a dus la includerea n el i a unor norme stabilite de organizaii exterioare profesiunilor, cum sunt de exemplu,guvernele.Apare astfel problema relaiei dintre public i privat,dintre profesioniti i neprofesioniti. Etica tiinific are un vechi sens, stabilit de Platon n enunul su, potrivit cruia, Binele este nsui principiul lumii Ideilor.Potrivit acestei concepii, se interzicea evaluarea moral negativ a unei activiti de cunoatere tiinific sau a uneia din consecinele acestei cunoateri. In epoca modern, cnd tiina a devenit o activitate profesional a unui grup de specialiti i unul dintre principalele mijloace de producie intelectual, de dominare a societii i a raporturilor internaionale, legturile tiinei cu Binele nu mai sunt concepute n mod automat, ci ca un rezultat al alegerilor. In general, comunitile tiinifice sunt organizate pe principii deontologice, care asigur loialitatea concurenei, recunoaterea paternitii inveniilor i a descoperirilor, controlarea aseriunilor i a difuzrii cunotinelor i informaiilor tiinifice.Aa s-a ajuns ca anunarea prin mijloacele de comunicare a unor rezultate nejustificate s fie incriminat drept fraud i judecat n consecin. Cele mai multe dezbateri de etic tiinific s-au fcut asupra consecinelor producerii cunoaterii i nu a condiiilor producerii;asupra politicii tiinei, a felului n care se repartizeaz investiiile pentru cercetare i altele asemntoare. In concluzie, cele dou aspecte ale eticii filosofic i tiinific nu sunt i nu trebuie niciodat separate, ci trebuie privite n interaciunile lor.Or, pentru ca s putem constata aceste legturi reciproce dintre demersul filosofic i cel tiinific n etic, trebuie s o situm n orizont cultural, i aa ni se vor revela dimensiunile umaniste ale eticii.S lmurim i aceste probleme. FUNCIILE CULTURALE ALE ETICII Ne oprim la trei funcii pe care le ndeplinete n mod sigur etica, n formarea cultural a omului:de cunoatere, funcia axiologic i funcia persuasiv. 16

1.Funcia de cunoatere poate fi redat printr-o scar imaginar asupra cunoaterii,format din mai multe trepte: Treapta descriptiv se caracterizeaz prin trecera de la o cunoatere etic confuz, la una marcat de tipologii i caracterologii etice. Printre primele tipologii morale figureaz cele pe care ni le-au lsat filosofii antici (de exemplu,Teofrast,circa 372-287 .H, discipol al lui Aristotel, Teofrast s-a ocupat incidental cu etica). Tipologia cuprinde tipuri de atitudini, relaii, virtui (caliti) i vicii morale. Astfel, Aristotel a formulat n Etica nicomahic trei atitudini ale omului n faa vieii:hedonist, politic i contemplativ.Atitudinea hedonist const n supraevaluarea plcerilor (senzoriale sau intelectuale) de ctre oameni.Atitudinea politic este caracteristic celor care triesc pentru exercitarea puterii i autoritii n raporturile sociale i interpersonale din familie ori din grupurile profesionaleAtitudinea contemplativ se asociaz cu preocuparea pentru adevrul moral,opus minciunilor,clevetirilor i calomniilor de tot felul. Cele trei atitudini se regsesc n modurile de a concepe i practica alte atitudini morale,ca,de exemplu, prietenia. Prietenia,spunea Aristotel, se poate baza pe respect i bunvoin reciproc ntre doi sau mai muli oameni, ntre grupuri mici sau colectiviti ntregi, cum sunt popoarele.In acest caz funcioneaz principiul hedonic.De asemenea, ea se poate baza pe interes material sau de alt natur, fiind prezent, aici, criteriul puterii.Sau se poate baza pe obinuina creat prin convieuire i nelegere asigurat de raportarea la acelai adevr. Caracterologia descrie caractere morale cum sunt mincinosul, avarul, gelosul, ipocritul, laul .a.Denumirea provine de la titlul lucrrii lui Teofrast,reluat de ctre moralitii moderni mai ales. Treapta analitico-sintetic a cunoaterii morale se realizeaz prin analiza fenomenului moral ca fenomen global,apoi,analiza fiecrui moment desprins n prima etap, realizat i ea n mai multe faze:de la analiza empiric, la cea interdisciplinar i transdisciplinar, specific cercetrii etice actuale. Analiza etic are i unele riscuri, cum sunt eclectismul, tratarea echivalent a diferitelor aspecte morale, fr precizarea esenialului, a elementelor determinante din procesul moral. In etica sa, Aristotel a elaborat n faza analitic forme de guvernmnt ca tiraniacare nu este favorabil prieteniei aa cum este democraia.faza sintetic el a elaborat conceptul de msur ca linie de mijloc exemplar ntre absena unei nsuiri umane i forma ei excesiv.De aici s-a ridicat la planul filosofico-ontologic,integrnd astfel etica n teoria mai larg a msurii (nomos) n tot ceea ce face omul. , In Treapta explicativ a cunoaterii etice const n dezvluirea factorilor cauzali sau generatori ai moralei.Aceasta se face prin descoperirea regresiv a cauzelor unor efecte.Exist ns riscul reducerii cauzei la condiie sau a convertirii condiiei n cauz.De exemplu, putem reduce morala la economie sau la alte domenii ale realitii:via, psihic, societate. Se nasc astfel tot felul de explicaii unilaterale, de tipul biologismului, psihologismului, sociologismului etc. Biologismul:Hobbes, apoi Schopenhauer explicau morala prin ciocniri ale unor ego-uri naturale.S.Freud explica morala prin ciocnirea pulsiunilor cu supraeul. Psihologismul:englezul G.E.Moore susinea c la baza moralei ar sta emoia, de unde i denumirea de emotivism acordat tuturor celor care au procedat n mod asemntor.Filosoful american de origine scoian MacIntyre a ntreprins o critic virulent att a emotivismului etic ct i a filosofiei morale analitice. Schopenhauer i apoi Nietzsche au pus voina, voina de putere la baza moralei. Sociologismul : E.Durkheim (1858-1917) invoca presiunea produs de societate asupra indivizilor drept factor al naterii moralei. Or, el comitea eroarea de a dizolva morala n drept, i de a reduce morala individual la morala colectiv.Totodat, acest sociolog a avut meritul de a fi artat c morala, n general fenomenele sociale sunt lucruri, fapte care pot fi studiate ca atare.De asemenea, el a insistat s considerm societatea ca pe ceva autonom fa de mulimea indivizilor, generat de solidaritatea organic sau mecanic produs de diviziunea social a muncii.Aa se nasc reprezentrile mentale colective . 17

O problem epistemologic mult discutat n filosofia moralei i a tiinelor sociale moderne este aceea a raportului dintre explicaie i nelegere (28).Chiar din aceste titluri bibliografice se vede c cele dou operaii cognitive sunt gndite disjunctiv, nu numai conjunctiv.Sunt diferene i n stilurile de prezentare a acestei probleme, de la un autor la altul. Aceast problem se mpletete cu ntrebarea dac tiinele sociale sunt sau nu asemntoare cu tiinele naturii.Se ajunge astfel la problema ontologic:societatea este sau nu este o prelungire a lumii naturale? Omul se deosebete radical de animal sau se i aseamn cu animalul? Rspunsurile la ntrebri ca cele pomenite mai sus difer uneori radical, cci se susine c explicaia este prezent doar n tiinele naturii, ntruct acolo cunoaterea tiinific se ncheie o dat cu stabilirea cauzelor i a legilor .In tiinele sociale,dimpotriv, trebuie s se aib n vedere scopurile i aciunile oamenilor, pentru cunoaterea crora sunt necesare i alte metode dect cele folosite de tiinele naturii.Metode care s conduc la cunoaterea altor euri,precum i la cunoaterea din interior aciunii.Aceste dou cerine cunoaterea altor euri i cunoaterea din interior a aciunii impun tiinelor sociale s realizeze nu numai explicaii,ci i nelegeri interpretative (hermeneutice). a. In filosofia tiinei din secolul XX explicaia i nelegerea au primit noi clarificri din partea neopozitivismului, a filosofiei analitice britanice i americane, a fenomenologiei preluat de existenialism i hermeneutic n Europa continental.Si unii i alii s-au regsit pe platforma comun a limbajului i a comunicrii.Cei dinti, n cadrul programului elaborrii unei tiine unitare pe baza unui limbaj fizicalist, la nceput, apoi a limbajului logico-matematic modern i a analizelor structuraliste din tiinele umane postbelice.Secunzii, fie prin critica societilor occidentale care afecteaz tot mai grav esena uman (i aici s-au ntlnit cu filosofii marxiti din Est), fie prin valorificarea rezultatelor unor coli lingvistico-culturale europene (din Geneva,din Praga sau din Copenhaga) i nord-americane.Rezultatul cel mai important din toate aceste cercetri a fost naterea semioticii ca tiin general a semnelor,precum i a teoriei generale a sistemelor,cuplate cu o serie de rezultate noi n retoric i teoria argumentrii, poetic i critic literar.Toate acestea contribuie la clarificarea asemnrilor i specificului explicaiei-nelegerii din tiinele sociale fa de tiinele naturii. Explicaia semiologic (care face apel la relaia dintre cod i mesaj,dintre unitile specifice ale codului i structura de comunicare conceput ca un schimb de mesaje) const n substituirea lucrurilor cu semnele.Aceast explicaie pare a fi diferit radical de modelul cauzal clasic, prin care se urmreau efectele care decurg din cauze. Acum, dimpotriv, se caut corelaiile.De exemplu, corelaiile din cadrul grupurilor umane (faimoasa teorie psiho-social relaii umane ,care are n vedere i relaiile de natur moral ntre oamenii care muncesc).i astfel se ajunge din nou la probleme care trimit la ntreg,la universul uman. Problema etic descifrat de filosofia moral contemporan este aceea a satisfaciei/insatisfaciei omului din societatea industrial i post-industrial,precum i problemele supravieuirii oamenilor din societile defavorizate, care se zbat n subdezvoltare, srcie material i cultural.Etica i filosofia moral nu ezit s releve consecinele nefaste asupra oamenilor produse de lupta i competiia nebuneasc, de izolarea i insecuritatea spiritual i material a unor popoare, de terorismul internaional care amenin oameni din diferite coluri ale lumii.De asemenea, mari pericole reprezint ruperea sensului vieii de munc.Faptul c, tot mai des se susine c munca nu mai este nici mijloc de satisfacere a trebuinelor, nici unul din mediile importante de educare a omului n spirit raionalist, ci divertismentul, speculaia i improvizaia trebuie s domine viaa omului.n urma a unor asemenea recomandri insistente, unii oameni refuz efectiv munca, alii se complac n ipostaze de ceretori, de parazii sociali, sau devin tot mai individualiti, mai egoiti i mai meschini, ntr-o lume pornit, totui, spre noi aventuri spirituale, prin care omul ca specie s se propulseze spre noi zri. Explicaiile date marilor probleme etice interacioneaz astfel cu interpretri noi, care se construiesc cu materiale recuperate sau fabricate din mers. 2. Funciile normative i axiologice ale eticii

18

2.1. Funcia normativ. Lapidar spus, normarea const n crearea de norme.Etica ns nu creeaz norme.Viaa colectivitilor umane creeaz norme variate, printre care i normele morale.Acestea izvorsc, de fapt, din voina sau din conveniile oamenilor preocupai s nfptuiesc diferite scopuri.Cnd ating stadiul refleciei etice, acei oameni le analizez, dezvluindu-le esenialul, le reformuleaz dup diverse puncte de vedere, le triaz.Tot aa procedeaz i cu valorile, virtuile, principiile i idealurile etice, care nu sunt izolate, ci interacioneaz mereu cu normele.Eticienii ns pot fi insuficient pregtii pentru asemenea intervenii, i atunci comunitatea respectiv sufer, evolueaz spontan, nu-i poate coordona evoluia cu tendinele dominante ale timpului.Pentru ilustrarea celor amintite mai sus ne oprim la acei lideri de opinii morale ridicai dintre cei ce au doar intuiii, nu i concepte etice (sportivi cu performane naionale i internaionale,actori ndrgii de public ori regizori de spectacole,de filme cu mare rezonan, alte persoane care au fost i in s fie prezente n mijloacele de comunicare).Viaa public implic ntr-adevr diversitate profesional i deschidere cultural, dar i inut etic exemplar. Mai trebuie s se in seama c, avalana actelor normative, a legilor juridice mai ales, nu va putea niciodat remedia caracterul lor lacunar.Totodat, estura nclcit de norme poate s nnbue refleciile i interpretrile etico-morale, care trebuie s fie permanenete n viaa comunitilor umane (rurale i oreneti,a grupurilor de munc,a slujitorilor religiilor,a funcionarilor publici sau a boschetarilor i a altor oameni debusolai).De asemenea, vechiul adagiu privind educarea educatorilor nu trebuie prsit n numele unei iluzorii liberti umane totale sau a democraiei care ar funciona automat dup nlturarea regimurilor autoritare. Funcia normativ a moralei este permanent, dar nu toate normele care apar devin i valori ori virtui morale.Chiar i n timpul revoluiilor ori a rzboaielor acioneaz anumite norme i reglementri de natur moral,de care att comandanii,ct i subordonaii in seama (de exemplu,grija i preocuprile sunt att pentru mijloace, ct i pentru oamenii pui n diverse situaii).Iat de ce este necesar analiza i reflecia etic a normativitii morale privit n conexiune cu celealte specii de normativitate. 2.2. Funcia axiologic const n separarea valorilor de non-valori, de pseudo-valori i antivalori, a viciilor fa de virtui.In felul acesta, etica contribuie la promovarea acelor valori i virtui care coincid cu sensurile umaniste de evoluie a comunitilor i societii n ntregul ei.Dar, ntruct pentru nelegerea acestor valori i virtui sunt necesare reflecii i analize mai competente dect tririle, etica i poate ndeplini aceast funcie atunci cnd att filosofii, ct i ali cercettori sunt activi i gsesc sprijin moral i material att n instituii, ct i la persoanele cu responsabiliti publice. Separarea funciei normative de funcia axiologic a eticii i a filosofiei morale este relativ. Analiznd i explicnd normele, eticianul realizeaz totodat i ordonarea lor dup criterii axiologice, cum sunt dezirabil-indezirabil, preferabil-inacceptabil, plcut-neplcut, atractiv respingtor pe baza diferenei fundamentale dintre bine i ru, care acioneaz permanent.In activitatea sa, ns, eticianul poate comite o serie de erori, dintre care amintim: Neutralitatea moral, legat de credina c realizarrea obiectivitii cunoaterii morale s-ar produce dac eticianul nu s-ar angaja n nici un fel. Cerina obiectivitii se manifest n mai multe forme, i anume:aspectul ontologic al obiectivitii, cnd faptul moral ia forma unui lucru, potrivit observaiei durkheimiene, care este mai departe explicat fie realist, fie spiritualist; de aspectul ontologic se coreleaz aspectul gnoseologic, cnd fenomenul moral devine un obiect pentru un subiect epistemic (eticianul), iar acesta din urm l trateaz fie n stilul empirismului, fie n cel al raionalismului;aspectul axiologic, cnd fenomenul moral respectiv este evaluat pozitiv sau negativ, cci de o evaluare neutr nu se poate vorbi.Dup cum se poate vedea, sub nici un aspect, fenomenul moral nu este situat pe o linie de mijloc, ci ntr-o anumit lumin, cu anumite accente, i anume, cele bazate pe capacitatea noastr de a surmonta dificulti, mobilizndu-ne . Estetismul moral este o variant a neutralismului moral, care se manifest prin situarea pe acelai plan de valoare a tuturor faptelor umane, pe considerentul c toate sunt fapte expresive.Or,dac se susine aceast omogenizare, atunci se poate ajunge la identificri de atitudini i fapte morale care n realitate nu sunt astfel.De exemplu, se poate identifica sadismul cu eroismul (Sartre,de exemplu), sau Faust cu Don Juan . 19

Purismul moral este eroarea de a selecta doar valorile pozitive (care sunt, n ultim instan, corelate ale binelui), gnorndu-se ori indicndu-se foarte sumar valorile negative (adic formele rului).In estetic se vizeaz numai frumosul, omindu-se c el, aa cum au subliniat scriitori moderni (de exemplu Baudelaire,Arghezi,Bacovia) poate fi prezent n ru, n mucegaiuri i noroi ori n strile terne ale existenei.La fel, epistemologia ocolete s vorbeasc despre eroare, incertitudine, pentru a nu-i slbi prestigiul. Dogmatismul etic este o variant a purismului moral, i se manifest prin exagerarea lui trebuie i prin refuzul lui deocamdat nu se poate.asemenea, nu se argumenteaz i nu se justific n suficient msur, att teoretic, ct i empiric, de ce oamenii trebuie s fac ceea ce trebuie s fac la un moment dat.Cu alte cuvinte, nu se face uz i de cealalt funcie cultural a eticii i a filosofiei morale, i anume: De 2.3. Funcia persuasiv In filosofia modern a tiinei, aproape concomitent cu naterea noilor tiine tiinele sociale i umane din care,treptat,s-a spus c face parte i etica s-a promovat deosebirea marcant a lor fa de mai vechile i mai bine consolidatele tiine ale naturii.Sub forma unor denumiri noi adoptate pentru aceste tiine (tiine ale culturii le-au spus filosofii neokantieni de la Baden;tiine ideografice le-a spus Windelband;tiine ale spiritului le-a spus Dilthey) s-a ajuns, pe de alt parte, la situaia paradoxal c acestea nici nu ar fi tiine, deoarece ele nu produc numai explicaii cauzale, ci fac ntotdeauna i interpretri, care in mai curnd de subiectivitate dect de obiectivitate (vezi mai sus explicaie i nelegere). De asemenea,n tiinele socio-umane este mereu prezent intenia de a-l atrage de o anumit parte pe asculttor sau pe cititor.Pe scurt,de a-l convinge,de a-l nva ori dezva .n termeni mai speciali,este vorba despre persuadare i/sau disuadare. Funcia persusiv nu este specific numai eticii, ci tuturor tiinelor sociale i umane.Am mai putea formula i altfel aceast propoziie, i anume c, n orice tiin socio-uman este prezent, alturi de valoarea de cunoatere (adevrul/neadevrul) i valoarea etic, iar prin etic, valoarea n genere, a crei receptare implic procesele de persuadare-disuadare.In acest caz, ne putem referi la modurile n care se realizeaz persuasiunea etic. Pentru aceasta, precizm c persuasiunea este mai mult o form de aciune i mai puin o form de cunoatere, deoarece acum intr n funcie mai mult voina, dorina de a-l gsi alturi sau de a-l nltura pe asculttor/cititor n cutare sau cutare problem, soluionat ntr-un anumit mod la un moment dat de ctre cineva. Fiind aciune, persuasiunea este realizat i prin strategii specifice, i anume: O strategie constrngtoare (represiv), realizat prin invocarea unor instane coercitive, cum sunt oprobiul public, izolarea fa de colectivitate, sanciunea penal,judecata de apoi , infernul i altele asemntoare.Tot acum se produc conflictele de contiin i se folosesc diferite epitete morale de genul scandalos, intolerabil, abominabil etc. O strategie stimulativ, bazat pe diferite scheme de argumentare, n care sunt invocate drept fore-autoriti fie armonia colectiv, fie sentimentul uman de demnitate pe baz de modele sau de exemple, care s incite, s lmureasc i s liniteasc spiritual pe oameni. O strategie euristic, menit s-l fac pe cititor/asculttor s cread c este el nsui posesorul procedeelor de dezvluire a ideilor,valorilor i virtuilor morale. Cele trei strategii nu sunt neaprat succesive i nici nu pstreaz rigid ordinea prezentat aici.Astfel, n textele etice clasice, de regul partea persuasiv era reprezentat n final, prin una sau mai multe maxime,ori prin invocarea unor autoriti morale, politice sau culturale din diferitele epoci ale istoriei, ale unor mecena de care depindeau chiar autorii respectivi.In textele etice actuale se procedeaz ca n geometrie, reamintindu-se mereu teza/teorema de la care s-a plecat.Noi considerm c sugerarea anumitor valori i virtui morale ar putea avea mai mare putere de convingere dect ideea abstract i goal.i mai mare ar fi puterea persuasiv dac s-ar micora decalajele dintre realitatea corupt i valorile-virtuile morale. In prezentarea oral a subiectelor etice intr de-acum n funcie att exemplul personal sau alte modele, ct i talentul oratoric mai mult sau mai puin nnscut al confereniarului.Printre altele, 20

acesta se folosete i de puterile sale de a simi reaciile asistenei, care nu este niciodat pasiv. Insi pasivitatea auditoriului trebuie fructificat pentru realizarea scopurilor persuasive ale temei prezentate.Mai intr n joc, acum, i cadrul de desfurare a expunerii (condiii de spaiu, de timp, de lumin, de linite i de oboseal att a confereniarului, ct i a auditoriului).De la acesta se trece apoi la cadrul social general, n care ordinea politic i de drept au un rol covritor astzi. Pedagogia universitar contemporan recomand profesorilor de etic i filosofie s nu reduc metodele de persuasiune la povee i alte procedee moralizatoare, care produc deservicii att disciplinei, ct i procesului educaional n ansamblu.Totodat, se constat c o dat cu abandonarea vechii ideologii universaliste, a fost schematizat foarte mult i educaia moral n coal.Accentul se pune fie pe formarea unor deprinderi intelectuale de excelen, n perspectiva reuitei la competiii disciplinare i profesionale, fie pe valorile moralei justiiei, ignorndu-se vechi i importante valori ale moralei solicitudinii, cum sunt prietenia i cooperarea dintre oameni. Una din carenele morale care s-a acutizat n ultimul deceniu este dispreul tot mai accentuat pe care l manifest noile generaii fa de valorile culturale proprii, fa de limb, obiceiuri, tradiii, fa de istoria zbuciumat a romnilor n condiiile expansioniste ale imperiilor de care a depins sau mai depinde viaa noastr (ndeosebi megainstituiile financiar-bancare, militare, politice). Noile mijloace de informare n mas (televiziunea, Internetul) cu mare priz la publicul doritor de divertisment, au i efecte deformante asupra sufletelor oamenilor.Jocurile i filmele,alte mijloace de persuasiune promovate pe aceste canale, stimuleaz agresivitatea, sexualitatea, pornografia, sugereaz sau incit o gndire pervers. Explozia informaional specific societii contemporane se coreleaz cu creterea artefactelor sofisticate,stimularea artificial a consumului care duc la accentuarea robotizrii omului i a pierderii sensurilor majore ale vieii sociale.Reflexia etic poate atenua unele din aceste derapaje.

CODUL DEONTOLOGIC AL PSIHOLOGULUI CU DREPT DE LIBER PRACTIC DIN ROMNIA Structur, organizare i utilitate. Principii i standarde etice n psihologie Codul etic - mediator ntre individual, profesional i social Necesitatea codului etic n practica psihologic profesional viziune unitar asupra serviciilor i asupra standardelor de calitate reglementarea conduitelor psihologilor n acord cu drepturile clientului eficientizarea serviciilor prin adecvarea raportrii la client PRINCIPILE CODULUI ETIC APA Principii 1. principiul respectrii drepturilor i demnitii oricrei personane 2. principiul responsabilitii profesionale i sociale 3. principiul integritii profesionale Standardele generale 1. standarde de competen 2. standarde cu privire la relaiile umane 3. standarde de confidenialitate 4. standarde de conduit colegial 5. standarde de nregistrare prelucrare i pstrare a datelor 6. standarde de onorarii i taxe 21

7. standarde pentru declaraii publice Standarde specifice 1. educaie i formare profesional 2. terapie i consiliere 3. evaluare i diagnoz 4. cercetare tiinific i valorificarea rezultatelor <extras din codul deontologic> Codul deontologic este o list de principii i standarde etice de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de liber practic i care instituie regulile de conduit ale psihologului cu drept de liber practic, denumit n continuare psiholog. Codul ofer o baz consensual pentru luarea de atitudine colectiv mpotriva unor eventuale comportamente apreciate a nclca principiile eticii profesionale. Acest cod pe lng valoarea sa normativ are rolul de a orienta i regla numai acele activiti ale psihologilor n care acetia se angajeaz ca psihologi, nu i pe cele din viaa privat a acestora. Comportamentul personal al psihologului poate fi luat n discuie numai dac este de o asemenea natur nct aduce prejudicii profesiei de psiholog sau ridic serioase ndoieli privind capacitatea acestuia de a-i asuma i ndeplini responsabilitile sale profesionale ca psiholog. PRINCIPIUL I I. RESPECTAREA DREPTURILOR I DEMNITII ORICREI PERSOANE. Psihologii vor avea permanent n atenie faptul c orice persoan are dreptul s-i fie apreciat valoarea nnscut de fiin uman i c aceast valoare nu este sporit sau diminuat de cultur, naionalitate, etnie, culoare sau ras, religie, sex sau orientare sexual, statut marital, abiliti fizice sau intelectuale, vrst, statut socio-economic sau orice alt caracteristic personal, condiie sau statut. Aderarea la acest principiu presupune respectarea urmtoarelor reguli: Art. I.1. Psihologii i desfoar activitatea, manifestnd respect fa de tririle, experienele, cunotinele, valorile, ideile, opiniile i opiunile celorlali. Art. I.2. Psihologii nu se angajeaz public n prejudicierea imaginii celorlali i nu vor manifesta inechitate pe criterii de cultur, naionalitate, etnie, ras, religie, sex, orientare sexual i nici nu se angajeaz n remarci sau comportamente ce aduc prejudicii demnitii celorlali. Art. I.3. Psihologii vor utiliza un limbaj ce exprim respectul fa de demnitatea celorlali att n comunicarea scris ct i n cea oral. Art. I.4. Psihologii evit ori refuz s participe la activiti i practici ce nu respect drepturile legale, civile, ori morale ale celorlali. Art. I.5. Psihologii vor refuza s consilieze, s educe ori s furnizeze informaii oricrei persoane care, dup opinia lor, va utiliza cunotinele i ndemnarea dobndit pentru a viola drepturile fundamentale ale omului. Art. I.6. Psihologii respect drepturile celor care beneficiaz de servicii psihologice, participanilor la cercetare, angajailor, studenilor i altora, protejnd astfel propria lor demnitate. Art. I.7. Psihologii se vor asigura c, sub nici o form, consimmntul informat al clientului/participantului nu este dat n condiii de coerciie sau sub presiune. Art. I.8. Psihologii vor avea grij ca, n furnizarea de servicii psihologice ori n activitatea de cercetare tiinific, s nu violeze spaiul privat personal sau cultural al clientului/subiectului, fr o permisiune clar i o garanie c pot s fac acest lucru.

22

Art. I.9. Activitatea psihologilor nu trebuie s prejudicieze dreptul sacru la demnitate uman i nici dreptul persoanei la propria imagine. PRINCIPIUL II II. RESPONSABILITATE PROFESIONAL I SOCIAL Psihologii manifest o maxim responsabilitate pentru starea de bine a oricrui individ, familiei, grupului ori comunitii fa de care i exercit rolul de psihologi. Aceast preocupare include att pe cei direct ct i pe cei indirect implicai n activitile lor, prioritate avnd cei direct implicai. Aderarea la acest principiu presupune respectarea urmtoarelor reguli: Art. II.1. Psihologii vor proteja i promova starea de bine i vor evita provocarea de daune clienilor, studenilor, participanilor la cercetare, colegilor de profesie i a celorlali, asumndu-i cu responsabilitate consecinele propriilor lor aciuni. Art. II.2. Psihologii vor respecta dreptul persoanei de a sista, fr nici o justificare, participarea sa la serviciul furnizat, n calitate de client, sau la activiti de cercetare tiinific, n calitate de subiect. Art. II.3. Psihologii vor refuza s ndrume, s instruiasc ori s furnizeze informaii celor care, dup judecata lor, vor putea utiliza greit cunotinele i deprinderile, voluntar sau involuntar, n dauna celorlali. Art. II.4. Psihologii nu vor delega activiti psihologice spre persoane care nu au competenele necesare pentru acele activiti. Art. II.5. Psihologii vor promova i facilita dezvoltarea tiinific i profesional a angajailor, a celor supervizai, studenilor, participanilor la programe de formare profesional etc. Art. II.6. Psihologii vor contribui la dezvoltarea psihologiei ca tiin i a societii n general, prin cercetarea liber i prin achiziia, transmiterea i exprimarea liber a cunotinelor i ideilor, excepie fcnd activitile ce intr n conflict cu obligaiile etice. Art. II.7. Psihologii vor susine cu responsabilitate rolul psihologiei ca disciplin, n faa societii si vor promova i menine cele mai nalte standarde ale disciplinei. Art. II.8. Psihologii vor sesiza Colegiului Psihologilor cazurile de abatere de la normele de etic i deontologie profesional, dac rezolvarea informal, amiabil a situaiei nu a fost posibil. Art. II.9. Psihologii vor respecta legile i reglemantrile societii, comunitii n care activeaz. Dac legile sau reglementrile intr n conflict cu principiile etice, psihologul va face tot posibilul s respecte principiile etice. Art. II.10. Psihologii nu vor contribui i nu se vor angaja n cercetare sau orice alt tip de activitate care contravine legilor umanitare internaionale (de ex. dezvoltarea metodelor de tortur a persoanelor, dezvoltarea de arme interzise, terorism sau activiti de distrugere a mediului). Art. II.11. Psihologii nu vor furniza servicii psihologice i nu vor face cercetri, indiferent cine psiholog sau nepsiholog- ncearc s-i oblige s procedeze mpotriva eticii profesionale. Art. II.12. n cadrul lor de competen profesional, psihologii vor decide alegerea i aplicarea celor mai potrivite metode i tehnici psihologice. Ei rspund personal de alegerile i consecinele directe ale aciunilor lor n funcie de atestarea profesional primit. Art. II.13. Psihologii se vor consulta i cu ali specialiti sau cu diverse instituii pentru a promova starea de bine a individului i societii. PRINCIPIUL III III. INTEGRITATE PROFESIONAL

23

Psihologii vor cuta s manifeste cel mai nalt grad de integritate moral i profesional n toate relaiile lor. Este de datoria psihologului s prezinte onest pregtirea i calificrile sale oriunde se afl n relaii profesionale i de asemenea s nu permit sau s tolereze practicile incorecte i discriminatorii. Aderarea la acest principiu presupune respectarea urmtoarelor reguli: Art. III.1 Psihologii vor prezenta ntr-o manier onest domeniile de specialitate n care sunt atestai, competenele, afilierile i experiena profesional, nefiind acceptate nici un fel distorsiuni, omisiuni sau false prezentri n acest sens. Art. III.2. Psihologii nu practic, nu ngduie, nu instig, nu colaboreaz i nu consimte sau faciliteaz nici o form de discriminare. Art. III.3. Psihologii vor onora toate promisiunile i angajamentele asumate prin orice tip de convenie. Dac apar situaii de for major, psihologii vor informa i vor oferi explicaii complete i sincere prilor implicate. Art. III.4. Psihologii vor promova acurateea, obiectivitatea, onestitatea i buna-credin n activitile lor profesionale. n aceste activiti psihologii nu vor fura, nela, i nu se vor angaja n fraud, eludri, subterfugii sau denaturri intenionate ale faptelor. Art. III.5. Psihologii vor evita orice imixtiuni care afecteaz calitatea actului profesional, fie c e vorba de interese personale, politice, de afaceri sau de alt tip. Art. III.6. Psihologii vor evita s ofere recompense exagerate pentru a motiva un individ sau un grup s participe ntr-o activitate care implic riscuri majore i previzibile. Art. III.7. Psihologii vor evita relaiile multiple (cu clienii, subiecii, angajai, cei supervizai, studeni sau persoane aflate n formare) i alte situaii care pot prezenta un conflict de interese sau care pot reduce capacitatea lor de a fi obiectivi i impariali. Art. III.8. Psihologii vor evita s participe la activiti care pot cauza daune imaginii psihologilor sau psihologiei ca profesie, vor explica rolul psihologului tuturor celor interesai. Art. III.9. Psihologii vor fi reflexivi, deschii i contieni de limitele lor personale i profesionale. Art. III.10. Psihologii nu vor contribui, fie singuri, fie n colaborare cu alii, la nici un fel de practici care pot viola libertatea individual sau integritatea fizic sau psihologic a oricrei persoane. STANDARDE ETICE GENERALE IV. STANDARDE DE COMPETEN Cunoaterea competenelor Art. IV.1.Psihologii au obligaia s-i cunoasc foarte bine limitele de competen n oferirea de servicii psihologice, n activitatea de predare sau de cercetare. Art. IV.2. Psihologii sunt datori s acioneze, pe toat durata exercitrii profesiei, n vederea formrii i practicrii la standarde ct mai nalte a propriilor competene profesionale. Servicii psihologice n acord cu competena Art. IV.3. Psihologii se vor angaja numai n acele activiti profesionale pentru care au cunotinele, aptitudinile, atitudinile, experiena i atestarea necesare. Prezentarea onest a competenei Art. IV.4. Psihologii nu vor prezenta fals limitele competenei lor i nu vor prezenta pregtirea sau formarea lor ntr-un mod care s le favorizeze nemeritat poziia sau imaginea public, indiferent de tipul de activitate profesional desfurat. Limitarea competenei Art. IV.5. Atunci cnd psihologii urmeaz s desfoare servicii psihologice, cercetri sau s predea dincolo de limitele de competen acetia vor cuta s obin ct mai rapid competena necesar (care va presupune, dup caz, studiu, evaluare i supervizare) i numai apoi se vor angaja n desfurarea activitilor vizate. (excepie IV.7.) Consultarea n caz de limit a competenei 24

Art. IV.6. n exercitarea profesiei, atunci cnd psihologii constat c ajung ntr-un impas profesional sau sunt n postura de a-i depii limitele de competen, vor consulta colegii sau supervizorul. Servicii psihologice n afara competenei Art. IV.7. n cazul n care pentru un tip de serviciu psihologic solicitat nu exist standarde generale recunoscute, nici programe de formare profesional, nici specialiti atestai i disponibili n acel domeniu i totui psihologii sunt solicitai, acetia vor depune toate eforturi pentru obinerea unui standard minimal de competen avnd permanet grij s protejeze clienii, studenii, supervizaii, participanii i pe toi cei implicai pentru a nu produce acestora daune sub o form sau alta. n acest caz serviciul va continua pn cnd solicitarea nceteaz sau pn cnd un specialist cu competen recunoscut n acel domeniu devine disponibil. Pregtirea continu Art. IV.8. Psihologii au obligaia s depun permanent un efort de meninere i dezvoltare a competenelor lor prin informare permanent, programe de formare profesional de specialitate, consultri cu ceilali specialiti din domeniu ori prin cercetri care s conduc spre creterea competenei profesionale, conform standardelor Colegiului Psihologilor din Romnia. Obiectivitatea Art. IV.9. Psihologii au obligaia de a fi contieni de limitele procedurilor folosite, indiferent de tipul de activitate. Psihologii vor avea grij ca furnizarea serviciilor, cercetarea tiinific, prezentarea rezultatelor concluziilor s fie fcut cu maxim obiectivitate, evitnd orice tendin de prezentare parial sau cu tent subiectiv. Delegarea Art. IV.10. Psihologii care deleg activiti profesionale spre angajai, supervizai, cercettori, asisteni vor lua toate msurile pentru a evita nclcarea standardelor de competen ale prezentului Cod. Afectarea competenei Art. IV.11. Atunci cnd psihologii realizeaz c din motive de sntate ori din cauza unor probleme personale nu mai pot s ofere n condiii de competen o anumit activitate profesional, acetia vor cere sprijin i asisten profesional pentru a decide dac trebuie s-i limiteze, suspende sau s ncheie respectiva activitate profesional. V. STANDARDE CU PRIVIRE LA RELAIILE UMANE Respect i preocupare Art. V.1. n relaiile lor profesionale, psihologii vor manifesta preocupare fa de clieni, studeni, participani la cercetare, supervizai sau angajai, cutnd s nu produc acestora daune sau suferin, iar dac acestea sunt inevitabile le vor minimiza pe ct posibil. Evitarea hruirii Art. V.2. Psihologii nu se vor angaja sub nici un motiv ntr-o form sau alta de hruire fie c aceasta este sexual, emoional, verbal sau nonverbal. Evitarea abuzului Art. V.3. Psihologii nu se vor angaja n comportamente de defimare sau de abuz (fizic, sexual, emoional, verbal sau spiritual) fa de persoanele cu care vin n contact n timpul activitii lor profesionale. Evitarea relaiei multiple Art. V.4. Psihologii vor evita pe ct posibil relaiile multiple, adic relaiile n care psihologii ndeplinesc simultan mai multe roluri ntr-un context profesional. Consimmntul n caz de relaii cu teri Art. V.5. Psihologii vor clarifica natura relaiilor multiple pentru toate prile implicate nainte de obinerea consimmntului, fie c ofer servicii psihologice ori conduc cercetri cu indivizi, familii, grupuri ori comuniti la cererea sau pentru a fi utilizate de ctre teri. A treia parte poate fi coala, instana judectoreasc, diverse agenii guvernamentale, companii de asigurri, poliia ori anumite instituii de finanare, etc. Nonexploatarea 25

Art. V.6. Psihologii nu vor exploata i nu vor profita, sub nici o form, de persoanele fa de care, prin profesie sau poziie, manifest un ascendent de autoritate (clieni, studeni, participani la cercetare, supervizai, angajai). Orice form de exploatare sau abuz de autoritate fiind strict interzis. Participarea activ la decizii Art. V.7. Psihologii vor avea grij, s permite participarea activ i deplin a celorlali la deciziile care i afecteaz direct, respectnd dorinele justificate i valorificnd opiniile acestora, ori de cte ori este posibil. Neintrarea n rol Art. V.8. Psihologii se vor abine de la intrarea ntr-un rol profesional atunci cnd din motive de ordin personal, tiinific, legal, profesional, financiar: (1) poate fi afectat obiectivitatea, competena sau eficiena activitii lor profesionale (2) fa de clieni/subieci exist riscul exploatrii sau producerii unor daune. Urgentarea consimmntului Art. V.9. nainte de nceperea oricrui tip de serviciu psihologic (evaluare, terapie, consiliere, etc.) psihologii vor obine consimmntul informat din partea tuturor persoanelor independente sau parial dependent implicate, excepie fcnd circumstanele n care exist nevoi urgente (de ex. tentative sau aciuni suicidare). n astfel de circumstane, psihologii vor continua s acioneze, cu asentimentul persoanei, dar vor cuta s obin ct se poate de repede consimmntul informat. Asigurarea consimmntului Art. V.10. Psihologii se vor asigura c n procesul de obinere a consimmntului informat urmtoarele puncte au fost nelese: scopul i natura activitii; responsabilitile mutuale; beneficiile i riscurile; alternativele; circumstanele unei ncetri a aciunii; opiunea de a refuza sau de a se retrage n orice moment, fr a suferi vreun prejudiciu; perioada de timp n care e valabil consimmntul; modul n care se poate retrage consimmntul dac se dorete acest lucru. Delegarea de consimmnt Art. V.11. n cazul n care, persoana care urmeaz s beneficieze de un serviciu psihologic este n imposibilitatea de a-i da consimmntul, se accept obinerea acestuia de la o persoan apropiat acesteia care poate s-i apere interesele n mod legal sau de la o persoan autorizat care, conform legii, este n msur s o reprezinte. Continuitatea serviciului Art. V.12. Dac din motive de boal sau datorit unor evenimente survenite n viaa psihologului acesta nu mai poate continua oferirea serviciului n bune condiii, va depune toate eforturile pentru a se asigura de continuitatea serviciului oferit, ndrumnd clientul spre un coleg de profesie cu competena necesar i pe ct posibil cu consimmntul clientului. Dreptul la opoziie Art. V.13. Cu excepia cazurilor de for major, de urgen (perturbri ale funcionrii psihice, n termenii pericolului iminent, care necesit intervenie imediat), psihologul acioneaz respectnd dreptul clientului de a refuza sau a opri prestarea unui serviciu psihologic. VI. STANDARDE DE CONFIDENIALITATE ntreruperea serviciului din motive de confidenialitate Art. VI.1.Relaia dintre psihologi i beneficiarii serviciilor lor este adesea o relaie foarte sensibil ce necesit realizarea unei aliane pentru desfurarea n bune condiii a activitii profesionale, motiv pentru care confidenialitatea este obligatorie. Atunci cnd din motive ce nu pot fi evitate, psihologul nu mai poate pstra confidenialitatea, acesta va nceta s mai ofere serviciul respectiv. Protejarea confidenialitii Art. VI.2. Psihologii vor proteja confidenialitatea tuturor informaiilor adunate n timpul activitilor lor profesionale i se vor abine de la dezvluirea informaiilor pe care le dein despre colegi, clienii colegilor, studeni i membrii organizaiilor, excepie fcnd situaiile: pentru protecia sntii publice, pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea svririi unei fapte penale sau pentru mpiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru nlturarea urmrilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte. Divulgarea, de ctre psihologi, a unor date care le-au fost

26

ncredinate sau de care au luat cunotin n virtutea profesiei, dac aceasta este de natur a nclca clauza de confidenialitate, este interzis. Limitele confidenialitii Art. VI.3. Psihologii clarific ce msuri se vor lua pentru protejarea confidenialitii i ce responsabiliti familiale, de grup ori comunitare au pentru protejarea confidenialitii, atunci cnd desfoar activiti de cercetare sau ofer servicii. nainte de primirea consimmntului psihologul va informa clientul cu privire la limitele confidenialitii i condiiile n care acesta poate fi nclcat, precum i asupra utilizrii posibile a informaiilor rezultate n urma activitii sale. Dezvluirea de informaii Art. VI.4. Psihologii pot mprti informaiile confideniale cu alii numai cu consimmntul celor vizai ori de o aa manier nct cei vizai s nu poat fi identificai, excepie fcnd situaiile justificate de lege sau n circumstane de iminen sau posibil vtmare fizic sau crim. Confidenialitatea de colaborare Art. VI.5. n cazul n care cu acelai client lucreaz doi psihologi n acelai timp, acetia vor colabora pe ct posibil, fr restricii de confidenialitate, exceptie fcnd situaia n care exist o opoziie clar din partea clientului n acest sens. De asemenea personalul auxiliar va pstra confidenialitatea informaiilor la care are acces prin natura activitiilor sale. Utilizarea informaiilor Art. VI.6. Rezultatele, documentrile i notiele psihologului pot fi folosite numai ntr-o formul care pstreaz cu rigurozitate anonimatul. Confidenialitatea fa de teri Art. VI.7. n cazul n care exist teri implicai n activitatea profesional a psihologului, acesta va clarifica cu prile implicate limitele confidenialitii, condiiile de pstrare a confidenialitii i nu va da curs nici unei solicitri, venite de la o ter parte n dezvluirea de informaii confideniale, dect n condiiile respectrii legi i limitelor confidenialitii. VII. STANDARDE DE CONDUIT COLEGIAL Conduit colegial Art. VII.1. Psihologii vor manifesta fa de colegii lor de profesie, onestitate, corectitudine, loialitate i solidaritate, conduitele lor fiind n acord cu standardele profesionale. Respect Art. VII.2. Psihologii vor manifesta respect fa de colegii lor de profesie i nu vor exprima critici nefondate i etichetri la adresa activitii lor profesionale. Evitarea denigrrii Art. VII.3. Psihologii nu vor aciona, sub nici o form, n manier denigratoare la adresa colegilor de profesie i nu vor mpiedica clienii s beneficieze de serviciile lor, dac nu exist un motiv serios i cu implicaii etice n acest sens. Responsabilitatea profesional Art. VII.4. Atunci cnd exist o intenie justificat de ncetare a serviciului psihologic oferit clientului i de ndrumare a acestuia spre un alt coleg de profesie, psihologii vor menine un contact suportiv i responsabil fa de clieni pn cnd acel coleg i asum continuarea serviciului n cauz. Autosesizarea Art. VII.5. n cazul n care psihologii constat c exist abateri ale unui coleg de la normele prezentului Cod, vor manifesta preocupare fa de violarea de ctre acesta a standardelor sau principiilor etice, vor atrage atenia acelui coleg asupra conduitei neadecvate cu maxim discreie i colegialitate, i se vor adresa Comisiei de Deontologie i Disciplin a Colegiului Psihologilor din Romnia doar n cazul n care comportamentul non-etic persist. Sprijinul colegial Art. VII.6. Psihologii vor cuta s sprijine pe ct posibil eforturile profesionale ale colegilor n limita disponibilitilor participative i a timpului disponibil. Concurena neloial

27

Art. VII.7. Psihologii nu vor practica concurena neloial. Sunt interzise i se consider concuren neloial urmtoarele: tentativa sau aciunea de atragere sau deturnare de clieni, prin denigrarea sau discreditarea altui psiholog; practicarea unor onorarii subevaluate n mod intenionat avnd cunotin de oferta anterioar a altui psiholog; folosirea unei funcii publice pe care psihologul o deine n scopul atragerii de clieni n interes propriu; preluarea unui contract pe care un alt psiholog l-a denunat n temeiul prevederilor prezentului Cod; furnizarea de date false privind competena i/sau atestarea profesional n scopul de a-l induce n eroare pe beneficiar. VIII. STANDARDE DE NREGISTRARE, PRELUCRARE I PSTRARE A DATELOR Obinerea permisiunii Art. VIII.1. Psihologii trebuie s obin permisiunea clienilor/subiecilor sau a reprezentanilor lor legali nainte de a efectua nregistrri audio, video sau scrise n timpul furnizrii serviciilor sau n cercetare. Pstrarea datelor Art. VIII.2. Psihologii vor colecta numai acele date care sunt relevante pentru serviciul oferit i vor lua toate msurile pentru a proteja aceste informaii. Originalul i eventualele copii ale acestor informaii pot fi pstrate numai cu acordul clienilor. Protejarea datelor Art. VIII.3. Psihologii se vor asigura c nregistrrile asupra crora au control rmn identificabile numai att timp ct sunt necesare pentru scopul pentru care au fost realizate i prezint ca anonim ori distruge orice nregistrare aflat sub controlul lor i care nu mai e nevoie s fie identificabil personal. Transferul datelor Art. VIII.4. Datele colectate, nregistrate i pot fi transferate ctre psihologii care preiau clienii, consultate i utilizate de colegi de profesie indiferent de forma de atestare, dac persoanele vizate iau dat n mod neechivoc consimmntul, iar acest consimmnt nu a fost retras. Distrugerea datelor Art. VIII.5. Dac psihologul renun la practica sa profesional prin intermediul creia a realizat acele nregistrri sau dac acesta se pensioneaz, va cuta s distrug nregistrrile respective. nregistrrile pot fi plasate ctre un alt psiholog numai cu consimmntul celor implicai, obinut n prealabil, pentru acele nregistrri. n situaia suspendrii sau ncetrii dreptului de liber practic datele vor fi distruse, dac nu se impune transferarea lor. IX. STANDARDE DE ONORARII I TAXE Dreptul la onorarii Art. IX.1. Pentru orice serviciu profesional oferit de psihologi, acetia au dreptul s primeasc onorarii sau salarii negociate n mod liber cu beneficiarul sau cu o ter parte. Acordul pentru onorariu Art. IX.2. Psihologii vor cuta s stabileasc, de comun acord cu beneficiarul serviciului oferit, care este valoarea i modalitatea de percepere a onorariului n condiiile legilor n vigoare i fr o fals prezentare a cuantumului acestui onorariu. Renegocierea Art. IX.3. Dac din motive justificate, serviciul oferit necesit restrngeri i limitri, acordul iniial va fi renegociat ct mai curnd posibil. Psihologii i rezerv dreptul de a modifica valoarea onorariului n funcie de situaiile obiective noi aprute, cu notificarea prealabil i cu acordul clientului. Remunerarea prin teri Art. IX.4. Dac psihologul ofer un serviciu (consultan, administrativ, clinic etc.) n care onorariul nu se percepe de la beneficiar, ci revine sub forma unei remunerri de la o a treia parte, remunerarea se va face, pe ct posibil, pentru serviciul oferit i nu pe alte criterii specifice acestor teri (diverse instituii). Limitele onorariului

28

Art. IX.5. Onorariul fixat va depinde de calitatea serviciului oferit i competenele profesionale ale psihologului, ns psihologii vor avea grij s nu cear un onorariu disproporionat fa de valoarea serviciului oferit. Psihologii nu vor exploata beneficiarii serviciilor lor i vor explicita, dac e cazul, valoarea onorariului stabilit. X. STANDARDE PENTRU DECLARAII PUBLICE I RECLAM Onestitatea n reclam Art. X.1. Psihologii i pot face publicitate numai pe baza propriilor realizri, evitnd promovarea unui palmares profesional fals sau exagerat i cu condiia s nu pun n cauz activitatea unui coleg de profesie. Nu sunt considerate aciuni publicitare acele manifestri n care numele sau aspecte ale activitii lor profesionale sunt menionate n materiale scrise sau audiovizuale realizate de ctre teri n scopul informrii publicului i nici acele intervenii publice ale psihologilor cu referiri la activitatea sau creaiile lor, dac acestea nu sunt comandate i pltite de ctre acetia. Responsabiliti de reclam Art. X.2. (a) Psihologii care angajeaz persoane fizice sau juridice n scopul de a crea i/sau difuza mesaje care s promoveze practica lor profesional, produsele sau activitile lor i vor pstra responsabilitatea profesional pentru mesajele respective; (b) Psihologii nu vor oferi remunerri angajailor din presa scris i audiovizual sau alte forme de comunicare a informaiei ctre public pentru a li se face publicitate n cadrul programelor/seciunilor de tiri ; (c) Publicitatea fcut activitii unui psiholog trebuie s fie explicit i identificat ca atare. Art. X.3. Psihologii care se ocup cu anunurile, cataloagele, brourile sau reclama pentru simpozioane, seminarii sau alte programe educaionale i care nu au o calificare adecvat se vor asigura c descriu cu precizie publicul int, programul, obiectivele educaionale, taxele. Reprezentarea n declaraii Art. X.4. Psihologii vor clarifica dac acioneaz ca simpli ceteni, ca membrii ai unor organizaii sau grupuri specifice, atunci cnd dau declaraii sau cnd sunt implicai n activiti publice. Declaraii publice Art. X.5. Atunci cnd psihologii ofer informaii, exprim puncte de vedere pe teme profesionale i fac declaraii publice prin mijloace de informare n mas, publicaii de specialitate sau n format electronic, se vor asigura c acestea se nscriu n limitele competenelor profesionale i nu contravin prevederilor prezentului Cod. Situaii publice Art. X.6. Psihologii i asum responsabilitatea deplin pentru apariia lor public, care trebuie s fie n acord cu principile i standardele din prezentul cod. Psihologii vor oferi informaii corecte referitoare la: experiena i calificarea lor, titlurile academice, lucrrile publicate i rezultatele studiilor lor, statutul profesional i afilierea la diferite organizaii, serviciile pe care le acord i calitatea acestora, taxele percepute. STANDARDE SPECIFICE XI. EDUCAIE I FORMARE Calitatea ofertei educaionale i formative Art. XI.1. Psihologii vor manifesta preocupare fa de programele educaionale i cele de formare profesional, asigurndu-se c acestea furnizeaz cunotinele i experiena necesare i suficiente pentru pregtirea studenilor i supervizailor la standarde corespunztoare atestrilor, diplomelor sau gradelor academice/profesionale care urmeaz s fie obinute. Cunotinele oferite trebuie s se bazeze pe date experimentale i pe o argumentaie tiinific. Transparena Art. XI.2. Psihologii care rspund de programele educaionale sau de formare se vor asigura c exist o descriere recent i precis a acestora: obiective, coninut, beneficii i obligaiile care trebuie

29

ndeplinite pentru absolvirea programului, inclusiv modalitile de evaluare i taxe. Aceste informaii trebuie s fie disponibile pentru toate prile interesate. Responsabilitate educaional Art. XI.3. Psihologii se vor asigura c programele cursurilor acoper tematica propus, c informaia este prezentat cu acurae, c exist modaliti adecvate de evaluare a progresului i c tipurile de experiene descrise la curs sunt relevante. Psihologii pot s modifice coninutul sau cerinele cursului atunci cnd consider aceste schimbri necesare sau dezirabile din punct de vedere pedagogic, atta vreme ct studenii i cei implicai sunt anunai din timp de aceste modificri. Limite cadru, de informare Art. XI.4. Psihologii nu vor cere studenilor sau celor supervizai s dezvluie informaii personale n activitile de curs sau n cadrul unor programe de formare profesional/supervizare. Conflicte n evaluare Art. XI.5. Psihologii din instituiile de nvmnt superior care evalueaz performana academic a studenilor ntr-o form de terapie nu vor oferi i servicii de terapie studenilor pe care i evalueaz, pe durata acestei evaluri. n cazul unui curs/ program n care terapia individual sau de grup este specificat ca i cerin obligatorie, psihologii responsabili cu derularea programului vor permite studenilor/cursanilor s opteze pentru serviciile specialitilor neafiliai la respectivul program. Hruire i relaii sexuale Art. XI.6. Psihologii nu vor hrui sexual i nu se vor angaja n relaii sexuale cu studenii sau cu supervizaii din departamentul, centrul sau din instituia n care lucreaz i asupra crora acetia au sau pot avea o autoritate evaluativ. Abuzul de autoritate Art. XI.7. Fiind contieni de influena pe care o au ca profesori sau coordonatori asupra elevilor, studenilor, participanilor la cursuri, celor aflai n supervizare, psihologii nu vor face abuz de autoritatea lor i nu vor umili sau amenina n nici un fel integritatea sau imaginea de sine a acestora. Calificri speciale Art. XI.8. Psihologii nu vor forma persoane care nu au absolvit o form de nvmnt superior, nu au specializare, experien de lucru sau orice alt dovad de calificare atunci cnd formarea vizeaz folosirea metodelor sau tehnicilor speciale (de ex. hipnoz, biofeedback, tehnici avansate de testare etc.) XII. TERAPIE I CONSILIERE Informarea clientului Art. XII.1. n obinerea consimmntului informat din partea clienilor, psihologii vor informa n prealabil clientul cu privire la forma de terapie utilizat, metodele folosite, riscuri, alternative, limitele confidenialitii, implicarea unor teri, onorarii i vor da curs oricrei alte cereri de informare solicitat de client n acest sens. Dac teraputul se afl nc n supervizare, dar poate desfura n mod legal i profesional activitatea terapeutic pentru care se afl n supervizare, va aduce la cunotina clientului acest lucru ct mai curnd posibil i de asemenea va face cunoscut numele terapeutului care-l supervizeaz. Consimmntul pentru dezvluire Art. XII.2. n cazul edinelor de terapie sau consiliere, nregistrrile pot fi transferate i spre cei care preiau clienii respectivi, putnd avea acces la acestea att colegii de profesie ct i supervizaii ce se afl ntr-un proces de formare teraputic, dar numai cu consimmntul dat n prealabil de cei vizai n acele nregistrri. Intimitatea relaiei profesionale Art. XII.3. Clienii vor beneficia de servicii de consultan, consiliere sau terapie din partea psihologilor fr prezena unor teri, aceasta fiind permis numai dac exist un acord n acest sens, att din partea clientului ct i din partea psihologului. Precizarea clientului Art. XII.4. Atunci cnd n procesul terapeutic sunt implicai, fie partenerul de via, fie ali membrii de familie, psihologii vor clarifica de la nceput relaiile pe care le au, cu fiecare persoan implicat i 30

vor preciza cine este clientul: o anumit persoan, relaia de cuplu, familia. Psihologii vor preciza de asemenea care sunt limitele confidenialitii. Precizri suplimentare n terapia de grup Art. XII.5. n cadrul terapiei de grup psihologii vor preciza regulile de grup, rolurile i responsabilitile ce revin tuturor participanilor i de asemenea limitele confidenialitii. Analiza ofertei de serviciu complex Art. XII.6. n cazul n care clienii primesc deja servicii psihologice i de la ali psihologi sau de la ali specialiti din alte domenii, psihologul va examina posibilitatea angajrii sale ntr-o relaie terapeutic (dac aceasta este solicitat) prin analiza condiiilor, beneficiilor poteniale ale clientului, riscurilor de conflict sau a confuziilor care pot s apar. Psihologul va discuta cu clientul aceste limitri nainte de obinerea consimmntului. Intimitatea sexual cu clienii sau apropiai ai acestora Art. XII.7. Psihologii nu se vor angaja n relaii de intimitate sexual cu clienii lor, cu persoanele despre care tiu c se afl n relaii apropiate cu clienii lor (rude, prieteni, ali cunoscui) i nici nu vor ncheia terapia pentru a nu intra sub incidena acestui standard. Terapia cu parteneri sexuali Art. XII.8. Psihologii nu vor accepta n terapie persoane cu care au avut relaii de intimitate sexual. Relaia sexual cu fotii clieni Art. XII.9. Psihologii nu se vor angaja sub nici o form n relaii de intimitate sexual cu fotii clieni pentru o perioad de cel puin 2 ani de la ncheierea terapiei. Aceasta nu nseamn c dup aceast perioad acetia pot s ntrein relaii de intimitate cu fotii clieni, excepie fcnd doar circumstanele n care acetia pot face dovada c nu a existat nici o form de exploatare n timpul sau n cei 2 ani de dup terminarea terapiei. ncheierea terapiei din lips de beneficii Art. XII.10. Psihologii vor ncheia orice form de terapie cu clienii lor dac exist evidene clare c acetia nu mai au nici un beneficiu prin continuarea terapiei sau n cazul n care continuarea acesteia poate produce daune clienilor. ncheierea terapiei din alte motive Art. XII.11. Psihologii vor ncheia terapia dac clientul intr ntr-o relaie cu o persoan cunoscut sau apropiat terapeutului i apare riscul unei relaii multiple, dac exist o agresiune din partea clientului asupra terapeutului sau dac exist o solicitare clar n acest sens din partea clientului . ntreruperea i continuarea terapiei Art. XII.12. Dac din motive de boal sau de indisponibilitate a psihologului terapia trebuie ntrerupt pentru o perioad mai lung de timp, atunci psihologul va cuta s-i ofere clientului o posibilitate de continuare a terapiei cu un alt coleg psiholog care are disponibilitatea i competena necesar continurii terapiei i care va putea fi informat cu privire la stadiul n care se afl terapia, demersurile teraputice ncepute sau finalizate pn n acel moment, cu consimmntul clientului. Continuarea terapiei cu un alt terapeut Art. XII.13. Psihologul care preia un client, de la un coleg care din motive justificate nu mai poate continua actul teraputic, va examina cu atenie coninutul demersului, potenialul de risc, beneficiile, iar dac e nevoie poate consulta pe cei ce au fost implicai n procesul teraputic i abia apoi va decide modalitile de continuare a terapiei. XIII. EVALUARE I DIAGNOZ Prezentarea caracteristicilor psihologice Art. XIII.1. Psihologii vor oferi informaii despre caracteristicile psihologice ale indivizilor numai dup ce au realizat o evaluare adecvat, care s susin tiinific i metodologic afirmaiile i concluziile lor, indiferent dac e vorba de recomandri, rapoarte sau evaluri, preciznd limitele afirmaiilor, concluziilor i recomandrilor lor. Dac psihologii realizeaz c (re)examinarea individului nu este justificat sau necesar, atunci acetia vor explica aceast opiune, preciznd sursele i documentele care stau la baza acestor concluzii. 31

Condiii de utilizare a instrumentelor Art. XIII.2. Psihologii vor utiliza (administra, scora, interpreta) metodele i tehnicile de evaluare n strict conformitate cu normele instituite n acest sens de Colegiu.. Astfel psihologii vor folosi numai instrumente de evaluare ale cror caracteristici tehnice (validitate i fidelitate) au fost stabilite, care dein etalon pentru membrii populaiei vizate i sunt nsoite de manualul acestuia. n urma oricrei evaluri, psihologii vor preciza beneficiarului limitele rezultatelor i interpretrilor. Psihologii vor folosi metode de evaluare adecvate nivelului educaional al indivizilor, n afara cazului n care folosirea unui limbaj sofisticat sau a unei alte limbi este relevant pentru scopul evalurii. Psihologii vor respecta de asemenea legislaia n vigoare cu privire la drepturile de autor i de proprietate intelectual pentru instrumentele de evaluare folosite, promovnd i respectnd astfel munca i activitatea colegilor lor de breasl. Consimmntul pentru evaluare/diagnoz Art. XIII.3. Psihologii vor obine consimmntul informat pentru serviciile de evaluare cu excepia cazului n care (1) acestea sunt cerut de lege sau de reglementrile n vigoare; (2) testarea este o activitate educaional, instituional sau organizaional prevzut de reglementri interne; consimmntul informat include explicarea naturii i scopului de evaluare, costurile, implicarea unei a treia pri, limitele de confidenialitate i ocazii pentru cel evaluat de a formula ntrebri i de a primi rspunsuri. Psihologii vor informa persoanele fr capacitate deplin de a-i da consimmntul i persoanele pentru care testarea este cerut de reglementrile legislative, cu privire la natura i scopul serviciilor de evaluare propuse, folosind un limbaj uor de neles pentru persoana care urmeaz s fie evaluat. Psihologii care folosesc servicile unui traductor vor cere consimmntul clientului pentru a folosi serviciile acelui traductor, se vor asigura c se va menine confidenialitatea rezultatelor, securitatea instrumentelor, inclusiv a documentelor de evaluare/diagnoz. Datele de evaluare/diagnoz Art. XIII.4. Datele obinute pot fi scoruri brute i standardizate, rspunsurile clientului la stimuli sau la ntrebrile la test, notele, nregistrrile i consemnrile psihologului, declaraiile i comportamentul clientului n timpul unei examinri. Psihologii vor oferi datele obinute, sub form de rezultate clientului i, dac e cazul, unor teri numai cu consimmntul clientului, sau fr acordul acestuia n situaiile prevzute de lege. Psihologii vor evita s fac publice datele obinute, cu excepia situaiilor prevzute de lege, protejnd clientul de orice forma de exploatare, abuz i prevenind devalorizarea datelor de evaluare/diagnoz. Datele de evaluare/diagnoz reprezint proprietate a psihologului sau instituiei care realizeaz evaluarea/diagnoza i vor putea fi administrate i utilizate doar de ctre psihologi calificai n folosirea acestor instrumente. Construcia de instrumente Art. XIII.5. Psihologii care construiesc sau adapteaz teste i alte instrumente de msurare vor folosi proceduri n acord cu normele internaionale actuale privind proiectarea instrumentelor, standardizarea, validarea, reducerea sau eliminarea erorilor i vor preciza recomandrile privind folosirea oricrui instrument n manualul de utilizare. Interpretarea rezultatelor Art. XIII.6. n interpretarea rezultatelor evalurii, fiind incluse aici i interpretrile computerizate, psihologii vor lua n considerare scopul evalurii, precum i numeroi ali factori, abilitile de testare i caracteristicile persoanei evaluate (caracteristici situaionale, personale, lingvistice i culturale) care pot afecta judecile psihologilor sau care pot reduce acurateea intepretrilor. Calificarea n testare Art. XIII.7. Psihologii nu vor promova/ ncuraja folosirea tehnicilor de evaluare psihologic de ctre persoane necalificate i neautorizate, dect n cadrul unei formri n care exist o supervizare adecvat. Actualitatea evalurii Art. XIII.8. Psihologii nu i vor baza deciziile sau recomandri pe teste depite/nvechite, pe date care nu mai sunt folositoare pentru scopul curent sau care nu corespund normelor de avizare ale metodelor i tehnicilor de evaluare i asisten psihologic stabilite de Colegiu 32

Responsabilitatea administrrii instrumentelor Art. XIII.9. Psihologii care ofer servicii psihologice de evaluare altor profesioniti vor prezenta cu acuratee scopul, normele, validitatea, fidelitatea i aplicarea fiecrei proceduri, precum i orice alt calitate a acestora. Psihologii i vor menine responsabilitatea pentru aplicarea, interpretarea i folosirea adecvat a instrumentelor de evaluare, indiferent dac vor interpreta rezultatele ei nii sau vor folosi o interpretare computerizat sau de alt natur. Prezentarea rezultatelor pentru cei evaluai Art. XIII.10. Indiferent dac cotarea i interpretarea sunt fcute de psihologi, angajai ai acestora sau asisteni sau prin modaliti automate/computerizate, psihologii vor oferi persoanei evaluate sau reprezentantului acesteia explicaiile necesare nelegerii rezultatelor, excepie fcnd situaiile n care natura relaiei mpiedic acest lucru (situaii de evaluare organizaional, preangajare i evaluri prevzute de lege), acest fapt fiind adus la cunotina persoanei evaluate naintea nceperii evalurii. Materialele Art. XIII.11. Materialele de evaluare/diagnoz cuprind manualul instrumentului, instrumentul propriu-zis, protocoale, ntrebrile sau stimulii utilizai, alte fie sau formulare necesare i nu include datele de evaluare/diagnoz. Psihologii vor menine integritatea i securitatea materialelor testului i a altor metode de evaluare prin nenstrinarea lor ctre persoane care nu au competena necesar, respectnd dreptul de proprietate intelectual prevzut de lege i obligaiile de tip contractual privind utilizarea instrumentului. XIV. CERCETARE TIINIFIC I VALORIFICAREA REZULTATELOR Standarde internaionale Art. XIV.1. n cercetrile lor psihologii vor cuta, pe ct posibil, s promoveze cele mai noi metodologii de cercetare utilizate de comunitatea psihologic internaional, respectnd att standardele de rigoare tiinific ct i standardele etice. Acordul de cercetare Art. XIV.2. Atunci cnd psihologii au nevoie de aprobare, din partea unei instituii, pentru desfurarea cercetrilor, acetia vor furniza toate datele necesare pentru acordarea aprobrii i vor avea n vedere ca protocolul de cercetare s corespund aprobrilor primite. Obinerea consimmntului Art. XIV.3. n obinerea consimmntului informat psihologii vor aduce la cunotina participanilor scopurile cercetrii, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile inclusiv compensaiile financiare, limitele confidenialitii, dreptul oricui de a se retrage din cercetare i n general toate datele pe care participanii le solicit i de care au nevoie pentru a-i da consimmntul. n cazul n care exist posibilitatea producerii unor daune i suferin, psihologii au obligaia s o minimizeze pe ct posibil. Utilizarea de suport audio-video Art. XIV.4. Psihologii vor obine consimmntul informat de la toi participanii la cercetare pentru nregistrrile audio i video, naintea efecturii acestora, oferind garanii c acestea vor fi utilizate numai ntr-o manier n care identificarea nu poate produce daune celor implicai . Limitri ale informrii Art. XIV.5. Psihologii nu vor face studii i cercetri care implic proceduri de prezentare ascuns/fals a modelului de cercetare dect dac alternativa de prezentare corect nu este fezabil tiinific sau aduce o alterare evident concluziilor cercetrii. n acest caz, participanii vor fi informai de utilizarea unui astfel de model de cercetare i vor participa numai dac i dau consimmntul, putnd oricnd s-i retrag datele din cercetare. Cercetarea, n acest caz, poate fi derulat numai dac nu poate produce suferin sau daune participanilor. Excepia de la consimmnt Art. XIV.6. Psihologii se pot dispensa n cadrul cercetrilor de consimmntul informat al participanilor numai dac (a) cercetarea nu poate produce n nici un fel daune (observaii naturale, practici educaionale sau curriculare, chestionare anonim, cercetare de arhive) sau (b) este permis de reglementri legislative. 33

Persoane i grupuri vulnerabile Art. XIV.7. Psihologii vor cuta s examineze etic, independent, adecvat drepturilor omului i s ia toate msurile de protecie pentru orice cercetare ce implic grupuri vulnerabile i/sau persoane cu incapacitate de a-i da consimmntul informat, nainte de a lua decizia de a ncepe. Evitarea unor categorii de subieci Art. XIV.8. Psihologii nu se vor folosi de persoane cu incapacitate de a-i da consimmntul n nici un studiu sau cercetare, dac studiul sau cercetarea avut n vedere poate fi finalizat la fel de bine cu persoane care au capacitatea deplin de a-i da consimmntul informat. Manipularea prin creterea compensaiilor Art. XIV.9. Psihologii vor evita s propun i s acorde participanilor la cercetare compensaii financiare excesive sau alte forme de stimulente pentru participarea la cercetare i care pot favoriza obinerea consimmntului, cu att mai mult atunci cnd sunt evidene clare c exist riscul producerii de suferin i daune n timpul cercetrii. Utilizarea animalelor n cercetare Art. XIV.10. Psihologii care utilizeaz animale n cercetrile lor, vor evita provocarea de suferin acestora, excepie fcnd cercetrile care nu presupun metode invazive productoare de suferin sau leziuni. Corectitudinea datelor Art. XIV.11. Psihologii nu au voie s prezinte date false pentru care nu au fost fcute n realitate msurtori. Dac vor constata erori de prezentare a datelor sau de prelucrare a acestora vor face toi paii necesari pentru corectarea acestora, altfel vor retrage i anula cercetarea. Plagiatul Art. XIV.12. Psihologii nu vor prezenta date sau rezultate din alte studii sau cercetri, ca aparinndule lor. Abuzul de status Art. XIV.13. Psihologii vor fi creditai pentru cercetrile fcute ct i pentru publicarea acestora numai n msura n care acetia au o contribuie major. Astfel psihologii vor face disticia ntre autor principal al cercetrii, contribuie la cercetare, contribuie minor i statusul sau poziia pe care o deine respectivul psiholog. Astfel poziia academic, titlul academic sau poziia social sau cea de sef de departament sau manager ntr-o instituie nu confer nimnui credit pentru o poziie principal n cercetare, dect n msura n care exist o acoperire real prin contribuia adus la cercetare i nu prin statusul social sau academic. Transmiterea datelor Art. XIV.14. Atunci cnd exist solicitri de folosire sau de verificare a datelor din partea unui alt cercettor dect cei implicai direct n cercetare, psihologii vor putea oferi datele de cercetare numai n msura n care se pstreaz confidenialitatea acestor informaii de ctre cei crora li se ncredineaz i dac exist o specificare clar a modului de utilizare a acestora. Protejarea datelor Art. XIV.15. Psihologii vor proteja datele de cercetare, asigurndu-se c acestea sunt pstrate n condiii de securitate. Protocoalele de cercetare, datele de cercetare sistematizate sau cele deja publicate pot fi pstrate fr restricii dar n condiiile respectrii normelor etice. Onestitate stiinific Art. XIV.16. Psihologii implicai n evaluarea, monitorizarea, realizarea i raportarea activitilor de cercetare tiinific vor manifesta imparialitate i obiectivitate i vor respecta drepturile de proprietate intelectual. Selecia proiectelor de cercetare, a rezultatelor cercetrilor realizate pentru a fi valorificate publicistic sau practic se va face doar pe criterii de relevan tiinific, excluzndu-se orice considerent personal sau de natur extraprofesional. Buna conduit n cercetarea tiinific Art. XIV.17. n activitatea de cercetare tiinific psihologii vor evita ascunderea sau nlturarea rezultatelor nedorite, confecionarea de rezultate, nlocuirea rezultatelor cu date fictive, interpretarea deliberat distorsionat a rezultatelor i deformarea concluziilor, plagierea rezultatelor sau a publicaiilor altor autori, neatribuirea corect a paternitii unei lucrri, nedezvluirea conflictelor de 34

interese, deturnarea fondurilor de cercetare, nenregistrarea i/sau nestocarea rezultatelor, lipsa de obiectivitate n evaluri, nerespectarea condiiilor de confidenialitate precum i publicarea sau finanarea repetat a acelorai rezultate ca elemente de noutate tiinific. Datele contradictorii, diferenele de concepie experimental sau practic, diferenele de interpretare a datelor, diferenele de opinie nu constituie abateri de la buna conduit n cercetarea tiinific.

INTERFERENE MEDICALE, PSIHOLOGICE I SOCIALE N ABORDAREA PACIENTULUI Medicina este o ramur a tiinelor biologice care studiaz corpul omenesc i funcionarea lui, n scopul conservrii i restabilirii sntii. n 1978, OMS a revoluionat conceptul de sntate, definind sntatea ca starea complet de bine bio-psiho-social, i nu doar absena bolii sau a infirmitii. n 1996, OMS introduce conceptul de sntate pentru toi. Este o abordare complex, care implic faptul c nu toate problemele de sntate cad n sarcina serviciilor medicale, ci exist probleme pentru a cror prevenire este necesar intervenia comunitii. Medicina modern furnizeaz servicii de sntate integrate. Aceasta presupune nelegerea, coordonarea i continuitatea asistenei medicale, privit ca un proces dinamic, influenat de contextul psiho-social al individului. Personalului medical i revine sarcina de a decela interaciunea ntre diverse probleme i a realiza o conlucrare bun cu pacientul, astfel nct s optimizeze rezultatele tratamentului. Responsabilitatea nu revine exclusiv personalului medical, ci i pacientului, care este responsabil de respectarea indicaiilor primite. Pentru a obine o complian bun, personalul medical trebuie sa gseasc un mod de abordare difereniat pentru fiecare pacient. Rezultatele actului medical sunt influenate de modelul pe care l utilizeaz n comunicare i comportament personalul medical i pacientul. Pentru o abordare reuit, este important ca personalul medical s cunoasc i s respecte experiena, valorile i preferinele pacienilor, dar i dreptul acestora de a obine informaie medical i de a participa la deciziile terapeutice, pe baza consimmntului informat. Informaia pe care personalul medical are obligaia s o furnizeze pacientului privete toate aspectele practicii: desfurarea actului medical propriu-zis, a investigaiilor, a consecinelor fiecrei decizii medicale, a posibilitilor de a opta pentru o investigaie sau alta, pentru un tratament sau altul, a riscurilor, a anselor de reuit a unei intervenii sau a unui tratament, a impactului asupra calitii vieii. Claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoatere al pacientului reprezint abiliti pe care personalul medico-sanitar al secolului XXI trebuie s le dobndeasc n plus fa de competenele profesionale tot mai complexe. Relaia de informare nu trebuie neleas unidirecional, de la personalul medical ctre pacient. Ea este o relaie bidirecional, pacientul are inclusiv dreptul de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n care informaiile i-ar putea cauza suferin. Consimmntul informat implic faptul c pacientul trebuie s i dea acordul asupra efecturii interveniilor medicale, iar personalul medical este obligat s explice consecinele refuzului sau opririi actelor medicale. Acesta nu este obligatoriu n situaii de urgen, n care este pus n pericol viaa pacientului i/sau capacitatea sa de discernmnt este alterat. n aceste situaii personalul medical are ntreaga responsabilitate a deciziei. n abordarea terapeutic a acestor pacieni se va avea n vedere ca tratamentul sau intervenia s fie n beneficiul pacientului, s prezinte un beneficiu clinic i s fie accesibil. O situaie particular o are ngrijirea paliativ. Aceasta poate fi definit ca o ngrijire activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratamentul curativ (respectiv controlul durerii i al simptomelor specifice). Un rol primordial n acest tip de ngrijire revine abordrii aspectelor psihologice, spirituale i emoionale. 35

n concluzie, pentru o abordare adecvat a pacientului n context bio-psiho-social trebuie avute n vedere urmtoarele criterii: Considerarea pacientului ca un ntreg, printr-o abordare holistic, nelimitat doar la organul bolnav. Cunoaterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, n contextul reelei sale sociale, cu preferinele, valorile i convingerile sale legate de actul medical. Abordarea empatic a pacientului, cu simpatie, interes, grij, atenie i respect. Stabilirea unei relaii de ncredere ntre personalul medical i pacient, prin schimb permanent de informaii, ntr-un mod accesibil nelegerii pacientului. Acesta trebuie s tie c personalul medical acioneaz n interesul bolnavului i c va urmri tratamentul i ngrijirea acestuia. Adaptarea tratamentului n funcie de starea pacientului, menajnd convingerile, valorile i circumstanele de via ale acestuia. In decursul istoriei practicii medicale, psihiatrii si-au exercitat profesia in interesul pacientului, avand tendinta de a minimaliza aspectele etice ale acesteia, unicul scop fiind vindecarea afectiunii. Multitudinea de incertitudini si ambiguitati ce se regasesc in psihiatrie si implicit in psihiatria expertala (care in anumite limite pot fi pastrate) justifica partial negarea si refuzul unor principii etice, deoarece luarea fiecarei decizii pe baza componentei etice ar duce la aparitia unui cerc vicios. In ultimii 20-30 de ani, etica psihiatrica, a devenit un subiect foarte dezbatut, constatandu-se o crestere a interesului medicilor, nu numai a psihiatrilor, pentru aspectele etice ale profesiei medicale. Lucrarea de fata va analiza unele aspecte referitoare la implicatiile de ordin deontologic ale psihiatriei expertale, al carei caracter interdisciplinar determina implicarea profunda a responsabilitatii si constiintei etice a expertului. Caracterul interdisciplinar al psihiatriei expertale este dat de relatiile pe care aceasta le stabileste pe de o parte cu stiintele biomedicale (fiziopatologie, medicina interna, endocrinologie, genetica) si pe de alta parte cu stiintele socio-juridice (in special dreptul penal, criminologie). Pollack a dat o definitie mai restransa termenului de "psihiatrie legala", acesta fiind limitat la actiunile psihiatrului care vin in sprijinul legii, ceea ce el numeste "psihiatria in scopuri legale" (responsabilitatea criminalului, competenta in momentul crimei, custodia minorilor, capacitatea succesorala). In aceste situatii opiniile psihiatrului sunt luate in considerare de catre jurat pentru a ajuta la luarea unei decizii. De aici decurge firesc intrebarea daca este etic ca un psihiatru sa serveasca justitia sau o alta persoana si cine este de fapt ajutat - pacientul, avocatul, tribunalul - in acest caz "pacientul" nefiind unul obisnuit din punct de vedere al relatiei medic-pacient. Bolnavul psihic prezinta cel mai adesea un comportament periculos ce poate fi considerat ca o stare de necesitate care impune obligativitatea tratamentului si eventual a vindecarii, solicitand psihiatrilor si expertilor legisti abordarea de o maniera etica si legala a cazului, pentru a nu lasa imaginea unui abuz asupra drepturilor omului . Spre deosebire de medicina clinica unde pacientul nu poate fi tratat fara consimtamantul liber si informat, psihiatrii se confrunta cu situatia in care trebuie sa trateze un bolnav care nu este capabil sa-si exprime consimtamantul. Probleme etice deosebite nu apar numai in aceasta situatie, ci si in cazul consimtamantului in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) care a devenit un factor major in tratamentul obligatoriu in ultimele decenii, constituind o problema atat in cazul internarii voluntare in spital cat si in tratamentul pacientilor neinternati. Pentru ca un pacient sa fie apt sa-si dea consimtamantul sunt necesare mai multe premize: punerea la dispozitie a informatiilor necesare luarii unei decizii, capacitatea da a intelege informatiile si de a le folosi rational si nu in ultimul rand lipsa oricarei constrangeri. Cel mai adesea pacientii intampina dificultati in retinerea si intelegerea informatiei necesare obtinerii consimtamantului pentru spitalizare sau tratament, ceea ce ridica o problema etica dificila pentru psihiatrul legist. Pentru el este evident ca pacientul are nevoie de tratament, dar este incapabil sa inteleaga informatiile necesare obtinerii unui consimtamant in cunostinta de cauza. Periculozitatea comportamentului bolnavilor psihici (atat pentru ei cat si pentru cei din jur) a facut ca multa vreme acestia sa fie marginalizati, inlaturati din viata sociala. Evolutia psihiatriei in 36

ultimele decenii, a obligat la redefinirea bolilor psihice, astfel incat, dificultatile de adaptare la normele morale si sociale sa nu mai fie considerate boli psihice, iar legislatiile prevad conditii speciale pentru internare/externare. Pentru internarea intr-o institutie psihiatrica trebuie indeplinite anumite conditii: cererea expresa a pacientului, eliberarea certificatului medical, acordul responsabilului medical al institutiei . Codul Penal reglementeaza masurile privind internarea bolnavului psihic intr-o unitate medicala de specialitate, acestea putand fi aplicate cand bolnavul "se afla intr-o stare care prezinta pericol pentru societate" sau "in mod provizoriu in cursul urmaririi penale sau a judecatii" . In practica medicala am intalnit luarea acestor masuri de siguranta in schizofrenii (pierderea capacitatii de comunicare, refuzul realitatii, aparitia ideilor delirante si a halucinatiilor ca o tentativa de reconstructie a unei noi realitati), in epilepsii (paroxisme psihomotorii insotite de automatisme si alte activitati motorii involuntare precum si amnezie postcriza) si in oligofrenii (deficit global al functiilor de cunoastere caracterizat prin saracie intelectiva, imaturitate afectiva, sugestibilitate marcata) . Reguli si recomandari privind internarea involuntara a unui bolnav psihic intr-o unitate de specialitate se regasesc in Rezolutia Comitetului de Ministri ai Consiliului Europei nr. 2/1983 . Internarea voluntara sau involuntara a bolnavului psihic intr-o institutie de specialitate este urmata de stabilirea unui diagnostic si apoi instituirea obligatorie sau nu a unui tratament. Probleme de ordin juridic, etic, practic apar in special in situatia in care pacientul este internat involuntar, spre deosebire de cazul spitalizarii voluntare, cand trebuie sa existe intotdeauna consimtamantul in cunostinta de cauza. Aspectele legate de internarea involuntara ce ingradeste drastic libertatea unei persoane (obligativitatea tratamentului medicamentos, tehnologiile terapiei electroconvulsivante, psihochirurgia si chiar psihoterapia) au fost cel mai adesea criticate si considerate a fi abuzuri de natura etica. Criticile au minimalizat insa importanta deosebita a unui act psihiatric fundamental diagnosticul - ce sta la baza tuturor activitatilor psihiatrice. Toate deciziile ulterioare si anume spitalizarea pacientului, metodele de tratament aplicate, pacientii carora le sunt aplicate, au la baza stabilirea diagnosticului. Aspectele etice ce decurg din elaborarea diagnosticului se refera la intrebuintarea eronata a acestuia fie printr-o incadrare excesiva, rigida intr-o anumita categorie diagnostica prin incompetenta, fie prin tendinta subiectiva de rezolvare a unor probleme doctrinare cu caracter socio-economic. Aplicarea eronata a unui diagnostic unor categorii de persoane implica privarea de libertate, expunerea la tratamentul nociv si riscul de a fi etichetat pe toata durata vietii. De aceea, expertul legist are obligatia de a nu participa la victimizarea psihiatrica (cautarea de catre bolnav a refugiului in boala) prin erori de diagnostic sau concluzii expertale ambivalente. Etichetarea este una dintre cele mai nefericite consecinte ale aplicarii eronate a unui diagnostic psihiatric, ce poate sustine prejudecatile celor ce considera o anumita persoana "nebuna" sau poate provoca o reactie deosebita chiar individului etichetat ca fiind bolnav psihic, amplificandu-i anxietatea, depresia . Exista doua categorii de situatii cand pot aparea erori de diagnostic: cu scop si fara scop. Din prima categorie fac parte situatiile in care psihiatrul pune un diagnostic standard unei persoane pentru atingerea unui scop nemedical, asupra sa fiind exercitate anumite presiuni din partea familiei, autoritatilor politice. Cea mai mare parte a erorilor de diagnostic apartin insa celei de a doua categorii, celei fara scop, ele fiind mult mai subtile si mai dificil de identificat si combatut, fiind diferite de greselile de diagnostic. Greselile de diagnostic sunt urmarea unor deficiente de pregatire profesionala sau lipsei unor date despre pacient. In cazul erorilor de diagnostic fara scop, psihiatrul fara a fi constient sau pe deplin constient, pune un diagnostic incorect pacientului datorita unor factori extrinseci, avand la dispozitie atat informatia cat si pregatirea necesara. Pentru evitarea situatiilor in care apar erori de diagnostic este necesar ca stabilirea acestuia si observatia clinica sa nu aiba caracter de urgenta, in psihiatrie fiind justificata prelungirea observatiilor daca exista suspiciunea unor elemente de simulare, disimulare, suprasimulare, metasimulare. Un alt element cheie in stabilirea unui diagnostic cat mai obiectiv il constituie realizarea tuturor investigatiilor paraclinice de specialitate, testelor psihologice, descrierea ampla a simptomatologiei si formularea diagnosticului dupa nomenclatura internationala. De asemenea este necesara existenta unei corelatii intre caracterul tulburarilor psihice si aspectele 37

infractiunii (mobilul crimei) deoarece acestea au rolul de a sustine diagnosticul ca element probator in justitie. Confirmarea diagnosticului se face in cadrul comisiilor de expertiza medico-legala, psihiatrica, uneori fiind necesara o reevaluarea a acestuia pentru a evidentia gradul de deteriorare psihica ulterioara, modalitatea de evolutie a bolii si conditiile in care s-ar putea realiza recuperarea si reinsertia sociala. Una dintre dilemele etice care se asociaza cu tratamentul obligatoriu se refera la predictia periculozitatii, specialistul avand obligatia etica de a realiza o cercetare amanuntita din punct de vedere metodologic pe baza informatiilor pe care le detinem si sa elaboreze concluzii privind viitoarea periculozitate, pentru a stabili tratamentul necesar. Consimtamantul in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) pentru aplicarea tratamentului, pune de asemenea probleme etice deosebite atat in cazul internarii voluntare, cat si in tratamentul pacientilor neinternati. Asa cum am mai amintit pentru obtinerea consimtamantului sunt necesare: accesul la informatie, capacitatea pacientului de a intelege informatia si lipsa constrangerii. Dreptul de a refuza tratamentul, accesul la informatie si dezvaluirea acesteia (informarea pacientului despre "conotatiile renuntarii la privilegiul intimitatii") constituie alte dileme etice actuale ale tratamentului obligatoriu. O problematica importanta, aparuta recent, ca urmare a accentuarii autonomiei pacientului si a consimtamantului in cunostinta de cauza, se refera la natura informatiilor ce trebuie comunicate bolnavului (caracterul informatiilor pe care acesta trebuie sa le dea in timpul) la dreptul de a nu vorbi al pacientilor internati obligatoriu, precum si la consecintele divulgarii informatiilor necesare unui tratament adecvat. Aspectele etice ridicate de refuzul tratamentului medicamentos de catre persoanele cu tulburari psihice nu sunt diferite de cele ridicate de tratamentul psihiatric propriu-zis. In situatii de urgenta, ce implica pericolul de vatamare fizica a pacientului sau a celor din jurul sau, se recomanda administrarea medicatiei fara consimtamantul pacientului, fiind necesara constatarea ca acesta nu este capabil sa ia decizii in baza informatiilor . Un alt aspect etic deosebit ce caracterizeaza relatia terapeut - pacient si care in psihiatrie are o importanta covarsitoare este legat de pastrarea confidentialitatii. Aceasta se refera la aspectele ce nu pot fi dezvaluite fara acordul pacientului si anume: dezvaluirile pacientului in timpul psihoterapiei, concluziile examinarilor, investigatiile clinice si paraclinice, prognosticul si nu in ultimul rand tratamentul aplicat. Principiile etice ce caracterizeaza responsabilitatea expertului legist sunt asemanatoare cu cele ce guverneaza responsabilitatea profesiei medicale in general, cu specificarea ca in cazul psihiatriei expertale apar implicatii etice atat asupra individului si societatii cat si asupra domeniului juridic cu care este in stransa legatura. Multe dintre dilemele etice ce caracterizeaza domeniul psihiatriei legale, pe care le-am analizat in acest material, nu-si gasesc o rezolvare imediata, in multe tari, chiar si in Statele Unite, psihiatria expertala ca subspecializare fiind intr-o faza incipienta. Cel mai important insa pentru psihiatrul legist este sa urmareasca obtinerea unui avantaj din relatia medic - pacient, el avand posibilitatea de a ajuta intr-un mod diferit de cel al terapeutului deservind societatea prin intermediul legii.

MARGINALIZARE VERSUS BOALA PSIHIC I STIGMATIZARE DILEME BIOETICE

Etichetarea este un mod de desemnare a unei persoane ntr-o structura populationala ce poate duce la pierderea statutului sau anterior si de regula este urmata de o reactie contra acestei stigmatizari. ntr-o viziune social-interactionista privind ontogeneza comportamentului, devianta poate fi si considerata drept consecinta etichetarii. Altfel, n alte situatii, deosebirile dintre conduitele normale si cele deviante sunt minime. Desigur, n cazul conduitelor deviante si patologice, etichetarea 38

o fac prin excelenta familia sau institutiile sociale, prin incriminarea grupului social ca factor de etichetare. Criminologia moderna sustine astfel conceptul dupa care devianta nu este o calitate intrinseca a tulburarilor conduitei, ci o eticheta aplicata ei de grupul si institutiile sociale care, prin marginalizarea subiectului, risca agravarea statului social al acestuia. Etichetarea, n speta manifestata n plan individual, conduce, prin raportare la mediul social, la marginalizare. Persoanele marginale si grupurile marginale sunt atestate n cele mai vechi documente scrise ale omenirii si apar mereu n centrul puternicelor contradictii sociale, politice si morale pana n ziua de astazi, avand o raportare clara la un univers antropologic urban cu totul particular. De obicei, conditia marginalului e stabilita de mentalitatea si ierarhia oficializata a unui sistem social ntr-un moment istoric determinat. Cum valorile intelectuale se configureaza n timp, cu greutate, acumularea materiala mparte lumea n clase sau categorii sociale, ignorand, n general, factorii care conduc la ratare sau la marginalizare sociala (Majuru si Merisanu, 2005). Marginalul este de regula un excentric, un nemplinit, un ghinionist, un om condamnat sa piarda. Dar chiar si n aceasta clasa a declasatilor se stabilesc ierarhii, mergand de la primatul violentei pana la subtilitatea intelectuala, rafinata ntr-un mod particular. Grupurile marginale trebuie ntelese ca grupuri de oameni, care, dupa una sau mai multe caracteristici, par sa fie conotate n mod negativ. Ele pot avea si pastra un caracter pur descriptiv, formal, daca sunt definite si luate n consideratie n ceea ce au specific, exclusiv din afara, si daca cei care se numara printre membri nu se afla n nici un fel de relatii personale, respectiv nu apar ca grup. n acest caz este vorba, desigur, de grupuri formale sau statistice de outsideri sau de persoane marginale (Wiehn, 1996). Exista ncercarea din partea unor cunoscuti teoreticieni ai grupurilor mici, de a oferi urmatoarea definitie: grupul marginal este o grupare organizata, puternica sau slaba, de persoane, care se recunoaste prin acceptarea unor valori si norme generale, obligatorii, socio-culturale, ca si prin participarea la realizarea lor si la viata sociala. Cu cat mai puternic este mpartita o societate n domenii relativ independente unul fata de altul, ca orientare si actiune (de exemplu, armata, arta, educatie, economie), cu atat mai mare este sansa aparitiei unor grupuri marginale partiale. Grupurile marginale, respectiv apartenenta la ele, se sprijina pe aparitia unor deficiente sociale, pe ntreruperea sau regresul proceselor de socializare sau integrare, respectiv pe contacte culturale nefericite. Grupurile marginale ar fi pasaportul pentru transformarea sociala si, n acelasi timp, ar reprezenta unele forme de viata atrofiate, ca si forme noi, avangardiste (Bellebaum, 1974 si 1980). n situatii de criza sociala ele functioneaza pentru individul izolat ca mijloc al afirmarii de sine (Hartfield, 1976). De aceea, ntelegand grupurile marginale ca grupuri formale sau sociale, care sunt discriminate negativ prin atribuirea uneia sau mai multor caracteristici, constatam ca tocmai caracteristicile discriminatorii sunt importante, n masura n care deriva din sistemul de valori dominante si din normele dominatorilor. n masura n care poseda un caracter stigmatizator si se consolideaza n imagini stereotipe, despre altii sau despre sine. Aceste caracteristici tind spre un caracter normativ, n stare sa fixeze si sa perpetueze comportamente. ntrucat grupurile sociale marginale se caracterizeaza printr-un program tipic de actiune si de comportament, conform caruia membrii lor se comporta (constient), actioneaza si sunt tratati, etaland o caracteristica dominanta discriminatorie, respectiv stigmatizanta, sau un manunchi de astfel de caracteristici, atunci aceste trasaturi pot actiona ca mecanism cognitiv declansator (Goffman, 1977; Weiler, 1988). Etichetatul din perspectiva includerii sale ntr-un grup marginal, ne apare astfel ca o victima ce primeste o informatie deficitara si a carei reactie compor-tamentala devine o riposta la stigmati-zarea adresata direct acesteia. Astfel, stigmatizarea poate deveni un element principal al deviantei comportamentale. n acest mod, mai ales recidiva comporta-mentala devine expresia autogenerarii sale. n final, institutionalizarea persoanei (care culmineaza cu pedeapsa privativa de libertate) va atinge efectul stigma-tizator maxim. Teoria criminologica a etichetarii se poate transfera n medicina, psihiatrie si activitatea medico-legala expertala ori de cate ori etichetarea simplifica si generalizeaza, avand un caracter discriminator, n loc ca ea sa fie limitata la un rol auxiliar, cel mult descriptiv si subordonat. 39

Este important de remarcat ca, din punct de vedere social, toate caracteristicile discriminatorii ale grupurilor sociale marginale sunt privite ca trasaturi sociale, ca ele sunt inventate constient drept constructii sociale ale realitatii sau sunt preluate ca traditii, de regula, chiar de catre stapanitori, de catre institutiile sociale dominante. Aceasta acceptare nu este valabila numai pentru caracteristicile invizibile, de exemplu: statutul de nebun, ci si pentru caracteristicile vizibile - culoarea pielii, a parului, anomaliile fizice (Berger si Luckman, 1969). Potrivit sistemului de norme si valori dominante, statutul grupurilor marginale este deficitar tocmai prin definitia de grup de margine, adica el este dimensionat negativ mai mult sau mai putin permanent. El se distinge mai ales socio-istoric. Grupurile marginale relative pot fi suspuse, intermediare, si inferioare; ele pot fi dispretuite, demonizate, dupa apropierea sau departarea lor de grupul central dominant. Toate inegalitatile sociale, deci si cele ale grupurilor marginale sunt si raman mereu fenomene ale puterii si dominatiei, starea si durata lor sunt asigurate prin conventii sociale, adica normative, ele sunt traduse n imaginea individului si a grupului deficitar (Wiehn, 1996). Boala psihica i etichetarea social n mod particular, etichetarea sociala a bolii psihice si generarea unui grup marginal specific este inter-relationata cu evolutia teoriilor din psihopatologie. n Evul Mediu, etichetarea religioasa a dus la conceptiile demonologice despre boala psihica cu masurile sale de terapie teologica si exorcizanta. Amenintarea nebuniei devine o spaima colectiva, marile orase care aveau n preajma lor ospicii-nchisori se simt amenintate de monstrii aflati dincolo de ziduri. Astfel ca oroarea medievala, desacralizata, se impune din nou facand sa apara n metaforele groazei, ca a doua panica legata de pretinsele vicieri ale aerului prin contagiunea nebuniei. Aceasta desi izolata spatial, contamina aerul punand n pericol orasele (A. Majuru, 2006). La sfarsitul secolului XIX, Jean Martin Charcot, prin descrierea isteriei si simularii, era un savant care eticheta cu precadere, stiut fiind ca n acea vreme era la moda, n psihiatrie si neurologie, teza despre degenerescenta ereditara a lui Benedict A. Morel. Emil Kraepelin considera apoi comportamentul psihiatrului drept un reper metodologic n evaluarea comportamentului pacientului. Mai mult, psihiatrul american de origine elvetiana Adolf Meyer a clasificat bolile psihice n tipuri de reactii comportamentale din care nu lipsea etichetarea psihiatrului. Chiar Sigmund Freud, care nu eticheta dar facea clasificari conceptuale, observa, descria si reconstituia n plan psihopatologic, utilizand tendentios notiunea de boala mintala pentu a minimaliza activitatea stiintifica a unor alti psihanalisti din scoli concurente precum cea a lui Carl Gustav Jung, Alfred Adler sau Otto Rank. Din aceste situatii a plecat dezideratul, dupa acelasi Thomas Szasz, ca psihiatria sa nu fie un nod ce stranguleaza, ci un element de eliberare umana .Functiile grupurilor sociale marginale se identifica, de fapt, dupa denumirile lor sau ale membrilor, mai des dupa domeniul de munca sau statutul social. Astfel de denumiri profesionale sau general sociale nu prezinta singurul demers empiric n reconstructia si interpretarea grupurilor marginale, vechea parere nomen est omen avand n acest context o functie centrala, cheie. Nomina et omina, ca nume si simptom cu conotatii n sensul unor prejudecati, functioneaza conform sentintei: Tot ceea ce oamenii considera ca e adevarat, este adevarat si n consecintele sale (William I. Thomas). Marginalizarea si devianta devin astfel, n realitate, consecinta unui conflict individ-mediu social, exprimand, prin excelenta, caracterul ei interrelational. n acest mod, combaterea etichetarii deviantei se coreleaza intim cu teoria reactiei sociale fata de devianta care, prin coercitie, determina subiectul a-si ajusta conduita la un nou statut de acceptare a etichetei. Desigur nu se poate spune ca toata patologia deviantei este consecinta reactiei sociale de etichetare, dar o parte din ea, mai ales devianta cronica, reprezentata de afectiunile psihice cronice precum schizofrenia, o confirma. De altfel, acest mod de apreciere este caracteristic, n mare masura, abordarii de tip antipsihiatric. Modelul comportamental al personalitatii carentate afectiv sau de tip violent, instabil-impulsiv sau antisocial, releva relatia dintre structura si expectanta grupului social si devianta, dintre dezvoltarea dezechilibrata a unui atare microgrup (caracterizat prin anomia sa) urmata de blocarea sanselor si marginalizarea celor ce nu pot tine pasul unei socializari pozitive, datorita agresivitatii sau 40

etichetarii unor caractere mai deficitare, cu performante mai scazute. Etichetarea se produce astfel, n primul rand, printr-o socializare primara negativa, urmata de un proces de nlocuire sau afectare a educatiei ca simpla scolarizare si de formare a unor grupuri de anturaje si prin care cei etichetati sunt ndepartati de scoala si de mediul educativ. Ne aflam astfel n fata unei etichetari mixte familiala si institutionala, care poate fi apoi amplificata n forme grave printr-o etichetare penala. O astfel de personalitate de baza etichetata va determina ntr-un mediu negativ acultural (anomic) si, n mod invers, o transformare a structurii microgrupului social. Aceste trei elemente se interconditioneaza n mare masura si n viata sociala. Unele grupuri sociale marginale au desigur o sansa mai mare ca mai devreme sau mai tarziu sa fie nediscriminate si reabilitate, ceea ce, de exemplu pentru prostituate, face ca ele sa fie privite ca prostituate nobile. Grupurile sociale marginale constand din straini (azilanti, deportati, prizonieri de razboi sclavi sau bolnavi psihici) au o sansa redusa de a nu fi tinte ale discriminarii si aceasta sansa se micsoreaza cu cat mai important este domeniul de functii pentru grupul dominant, respectiv pentru sistemul dominant de norme si valori, n care sunt inclusi. Programului discriminatoriu de tratament, din partea grupului dominant, i corespunde un program complementar de actiune al discriminatilor, dictat de grupul marginal (Wiehn, 1996). Bioetic i psihiatrie institu ional Daca este sa ne raportam la nebunie privita ca sursa de marginalizare sociala atunci fenomenul de etichetare graviteaza mai ales n jurul conceptului de boala psihica care, la randul sau, constituie fundamentul teoriilor psihiatrice, al psihopatologiei. Caci, asa cum norma juridica prin care se marcheaza devianta este de natura etico-sociala, tot astfel, dupa Thomas Szasz un important reprezentant al curentului antipsihiatric, notiunea de simptom psihic prin care se defineste boala mintala este legata de contextul social, tot asa cum notiunea de simptom fizic este legata de contextul anatomic. Mai mult, ca fiinta sociala, omul atins de nebunie este compromis pana la culpabilitate. Nebunul intra astfel n categoria Celuilalt, a Strainului sau a Exclusului (Majuru, 2006). Din punct de vedere al teoriilor antipsihiatrice, se merge pana la extrem, ajungandu-se la afirmatia potrivit careia boala mintala practic nu exista, ci doar conditiile socio-psihologice ce o declanseaza (si o eticheteaza si marginalizeaza) ca atare. Astfel spus, devianta comportamentala raportata la norma poate deveni un indicator de boala psihica. Dupa aceleasi teorii, boala psihica este un hazard, un lucru rejectat de comunitate, chiar blamabil si constituie o situatie pe care o concepem si resimtim n raport cu legile etico-sociale. Din aceasta perspectiva, grupurile sociale marginale reprezentate prin patologie psihiatrica, pot fi ntelese ca grupuri minoritare de indivizi, care sunt dezavantajate mai mult sau mai putin permanent sau chiar traditional, potrivit valorilor sau normelor dominante, de regula de catre cei ce stapanesc, dupa una sau mai multe caracteristici, prin discriminare, supraveghere, pedepsire, urmarire si distrugere a societatii fundamentale a dominantilor, a manipulantilor, privilegiatilor, favorizatilor. Acest comportament e considerat un lucru normal. Teoriile antipsihiatrice afirma ca nu totdeauna omul este nebun, ci situatiile si legile ce-l nconjoara. Mai departe, se afirma ca prin diagnosticul psihiatric si medico-legal expertal se poate astfel distruge esenta antropologica a persoanei examinate (atunci cand el se confeseaza expertului), riscand astfel ca acesta sa nu mai iasa din cadrul esecului sau (penal, social sau personal). Sugestibilitatea psihotica joaca aici un rol de factor declansator a unor astfel de recidive comportamentale. Thomas Szasz afirma: Atata vreme cat oamenii, scrie el, au fost n stare sa-i denunte pe altii ca vrajitori, ncat vrajitorul putea fi mereu considerat drept Celalalt si niciodata Eul, vrajitoria a ramas un concept usor de exploatat si Inchizitia o institutie nfloritoare. Numai cand a disparut credinta n forta inchizitorilor si n misiunea lor religioasa s-a pus capat acestei practici de canibalism simbolic. La fel, conchide Szasz, atata timp cat oamenii se vor denunta unii pe altii ca fiind bolnavi mintali, astfel ncat nebunul sa fie ntotdeauna Celalalt si niciodata Eu, maladia mintala va ramane un concept usor de exploatat si ndreptat spre marginalizarea Celuilalt. 41

Totusi, ar fi eronat sa se nscrie nebunia doar ntr-un registru negativ, cum o face mai ales simtul comun. ntr-adevar, exista discursuri asupra nebuniei prin care l descriu cel mai adesea pe nebun ca pe un ratat al formei personale, normale, echilibrate si corecte, si ca pe un ratat al grupului (atat al grupului familial, cat si al colectivitatii ntregi, fata de care constituie tapul ispasitor"), si lasa sa se nteleaga ca nebunul - este un ratat al speciei; de aceea imageria monstrului bantuie bunul simt social. Aceasta imagerie, cu alteritatea radicala pe care o presupune, tinde sa excluda nebunul din comunitatea umana. Ea tinde, n egala masura, sa ne faca sa uitam ca ceva se comunica prin intermediul nebuniei, ceva ce noi refuzam adesea sa auzim, pentru a apara un echilibru precar sau o ordine familiala sau sociala gangrenata. Este drept, cum noteaza Maud Mannoni, ca, n cultura noastra, indivizilor le este din ce n ce mai greu sa rosteasca adevarul si ca, atunci cand spun adevarul despre societate si despre noi nsine, totul se petrece ca si cum, n structurile pe care noi le oferim, ei n-ar avea alta alegere decat nebunia. Caci un alienat este de asemenea un om pe care societatea n-a vrut sa-l asculte si pe care s-a straduit sa-l mpiedice a emite insuportabile adevaruri, scria Antonin Artaud. Cat despre excludere, despre eliminarea sociala, s-ar cuveni sa ne ntrebam daca nu cumva colectivitatea are nevoie de nebuni, de devianti, de delincventi, pentru a-si nscrie n ei negativitatea ca principiu social. Victimele sacrificiale, bufonii, nu sunt oare necesari pentru a putea fi trasata o linie despartitoare ntre ratiune si lipsa de ratiune, ntre permis si nepermis, ntre ceea ce da siguranta si ceea ce ameninta? Grupurile sociale marginale confirma si consolideaza permanent functia, pozitia grupului dominant si/sau a sistemului de norme si valori dominante n mod ideal sau material. Dupa functiile lor, respectiv dupa domeniul functiilor, se deosebesc grupuri marginale etnice, culturale, economice, politice, juridice si criminale, sanitare si religioase, cu importanta monofunctionala sau multifunctionala. Comportamentul grupurilor sociale marginale, vizavi de grupul dominant, respectiv de sistemul de norme si valori dominante, consta fie ntr-o tolerare permanenta sau fundamentala a pozitiei lor negativ-discriminate, fie ntr-o lipsa de toleranta permanenta sau fundamentala, dupa cum valorile si normele discriminatorii si programul de actiune si comportament rezultat sunt interiorizate sau nu, ceea ce, nu n ultimul rnd, depinde de masura discriminarii impuse si daca este vorba, de proprii oameni sau de straini. n sfarsit, comportamentul unui grup marginal n-ar avea voie sa depinda de cel al unui alt grup marginal si cu aceasta, de politica grupului dominant (Wiehn, 1996). Din aceasta perspectiva, practica psihiatrica poate fi deci un element de etichetare si discriminare iar prin aceasta, implicit o sursa de control social. Dupa aceeasi teorie antipsihiatrica, aceasta poate implica pana si caracterul si puterea institutionala a psihiatriei, care, nu rareori, prin supralicitarea sa institutionala se poate opune unor specificuri comportamentale individuale, mai ales n situatia cand se alatura nediscriminant unor valori conventionale (unele reactionare cum sunt valorile din societatile totalitare). O atare reactie de stigmatizare include doua etape si anume, perceperea stigmatizarii si demarcarea indivizilor n raport cu aceasta si apoi reactia contra acestei stigmatizari, adeseori produsa prin aderare la grupuri similare. Astfel devianta si boala psihica pot deveni mijloc de aparare sau de atac sau de reactie comportamentala la etichetare, ncat deseori, ntre normal si anormal, criteriul de diferentiere este doar unul social, iar pentru medicina, doar unul strict profesional. Discriminarea grupurilor sociale marginale implica permanent un program complementar de actiune si comportament, n care sunt stabilite atat rolurile membrilor grupurilor marginale, cat si al celor dominante. Totodata, apar o multitudine de posibilitati de conformism sau de devianta. Grupurile marginale social sunt exemple pentru grupurile de non-apartenenta, respectiv strainii, a caror pozitie reprezinta n orice caz o constructie sociala devenita o conventie sociala care poate accepta uneori chiar un caracter-natural; n calitate de conventie sociala, datorita duratei uneori deosebit de mari, nu ramane totusi cu nimic mai putin transformabila (Simmel, 1968; Wiehn, 1989). Pentru a evita riscul etichetarii si implicit al marginalizarii, specialistul nu trebuie sa uite dualitatea rolului sau de a fi terapeut, dar si de a proteja anturajul si societatea, fara a face din acestea roluri concurente. n acest demers, functia umanizanta a psihiatriei ramane aceea de a analiza

42

printre altele si tensiunile interumane si a oferi cai de atenuare a acesteia (fara a transforma pacientul, prin etichetare, ntr-o victima). Discriminarea grupurilor sociale marginale implica permanent un program complementar de actiune si compor-tament, n care sunt stabilite atat rolurile membrilor grupurilor marginale, cat si al celor dominante. Totodata, apar o multitudine de posibilitati de conformism sau de devianta. Grupurile marginale social sunt exemple pentru grupurile de non-apartenenta, respectiv nebunii, a caror pozitie reprezinta n orice caz o constructie medicala devenita o conventie sociala care poate accepta uneori chiar un caracter-natural; n calitate de conventie sociala durabila, ea nu ramane totusi de schimbat, ci dimpotriva (Simmel, 1968; Wiehn, 1989). Din aceasta perspectiva, manualele diagnostice si statistice al bolilor psihice ncearca, prin revizuiri constante si periodice, sa gaseasca un limbaj conceptual comun n ntelegerea nebuniei si sa ofere cai catre resocializare, mpotriva marginalizarii. Cum pot fi promovate si protejate drepturile umane ale persoanelor cu tulburari psihice? Conform OMS (Weblink, 5 Octombrie 2006) sunt trasate urmatoarele repere bioetice: Schimbarea atitudinilor si sensibilizare. Ministerele Sanatatii, grupurile de familii si utilizatori de servicii de sanatate mintala, cadrele din domeniul sanatatii, ONG-urile, institutiile universitare, organizatiile profesionale si alti factori implicati trebuie sa-si unifice eforturile de educare si schimbare a atitudinilor publicului fata de boala psihica si de sustinere a drepturilor persoanelor cu tulburari psihice. Dezvoltarea drepturilor omului n institutiile de sanatate mintala. Trebuie stabilite mecanisme de monitorizare a drepturilor omului pentru a proteja mpotriva tratamentului inuman si degradant, a conditiilor de trai necorespunzatoare si a tratarii si internarii involuntare inadecvate si arbitrare. De asemenea, oamenii trebuie sa aiba acces la mecanisme de naintare a reclamatiilor n cazul ncalcarilor drepturilor omului. Acordarea de puteri familiilor si utilizatorilor de servicii de sanatate mintala. Guvernele trebuie sa sprijine crearea si/sau consolidarea organizatiilor de familii si utilizatori de servicii de sanatate mintala. Aceste grupuri se afla n pozitia cea mai buna de a evidentia problemele, de a specifica necesitatile lor si de a ajuta la identificarea unor solutii pentru ameliorarea sanatatii mintale n toate tarile si au un rol crucial n conceperea si implementarea de politici, planuri, legi si servicii. nlocuirea institutiilor psihiatrice cu asistenta comunitara. Institutiile mari, care sunt atat de frecvent asociate cu ncalcari ale drepturilor omului, trebuie nlocuite cu institutii comunitare de ngrijire a sanatatii mintale, completate cu paturi de psihiatrie n spitale generale si asistenta la domiciliu. Cresterea investitiilor n sanatatea mintala. Guvernele trebuie sa aloce mai mult din bugetul lor de sanatate sanatatii mintale. De asemenea, forta de munca din domeniul sanatatii mintale trebuie dezvoltata si instruita pentru a asigura ca toate persoanele au acces la servicii de sanatate mintala de buna calitate la fiecare nivel al sistemului de sanatate. Adoptarea de politici, legi si servicii care promoveaza drepturile omului. Tarile trebuie sa implementeze politici, legi si servicii de sanatate mintala care promoveaza drepturile persoanelor cu tulburari psihice, le confera puteri pentru a face alegeri legate de viata lor, le ofera protectie legala si asigura integrarea si participarea pe deplin a acestora n cadrul comunitatii. ASPECTE ETICE N RELA IA MEDIC-PACIENT Relatia medic-pacient, element central al practicii medicale si in special al medicinii generale este considerata mijocul prin intermediul careia sunt furnizate ingrijirile medicale. Ca atare, se considera ca o buna relatie medic-pacient este esentiala pentru calitatea ingrijirilor medicale. Nu in mod surpinzator, exista multa literatura cu privire la relatia medic-pacient, cu contributii din diverse domenii cum ar fi: psihologie, sociologie, medicina si bioetica. In bioetica, relatia medic-pacient reprezinta cadrul in care sunt analizate problemele etice legate de ingrijirile medicale. In plus, modelele clinice ale relatiei medic-pacient se axeaza pe procesele din cadrul acestei relatii si pe impactul lor asupra rezultatelor medicale ale pacientilor. Studiul de fata isi propune sa analizeze 43

obiectivele si procesele diferitelor modele bioetice si clinice ale relatiei medic-pacient, pentru a intelege si descrie relatia dintre argumentele teoretice asociate diferitor modele bioetice de relatie medic-pacient si dovezile empirice cu privire la eficienta acestora in promovarea autonomiei si bunastarii pacientului. Studiul cuprinde doua parti. In prima parte sunt trecute, pe scurt, in revista modelele bioetice ale relatiei medic-pacient, pentru a descrie obiectivele acestora si procesele din cadrul lor, prin intermediul carora scopurile pot fi atinse. Argumentez ca modelele bioetice ale relatiei medic-pacient sunt in mare parte prescriptive si normative, decurgand din teorii etice si sociale. Procesele prin intermediul carora diferitele modele ale relatiei medic-pacient isi pot atinge obiectivele nu sunt analizate din punct de vedere empiric si, prin urmare, eficienta lor nu este cunoscuta. In a doua parte sunt analizate din perspectiva etica modelele clinice ale relatiei medic-pacient. Modelele clinice, la fel ca si modelele bioetice ale relatiei medic-pacient au un caracter prescriptiv si normativ, dar procesele prin intermediul carora acestea isi ating scopul sunt analizate empiric. In cadrul acestor modele ale relatiei medic-pacient sunt identificate modelele de comunicare care s-au dovedit eficiente in promovarea bunastarii si autonomiei pacientului. I. Modelele bioetice ale relatiei medic-pacient Relatia medic-pacient a reprezentat in ultimii cincizeci de ani un element central in bioetica. Literatura de specialitate se axeaza pe rolul medicilor si al pacientilor in deciziile medicale si, intr-o anumita masura, pe caracteristicile procesului decizional. In studiul de fata voi descrie diferite modele ale relatiei medic-pacient, de la modelele paternaliste1 pana la modelele consumiste, cu un accent deosebit pe controlul pe care pacientul il detine asupra deciziei medicale. Majoritatea modelelor descriu o relatie medic-pacient ce are un caracter instrumental pentru bunastarea sau autonomia pacientului. O atentie speciala este acordata descrierii modelelor esentialiste, contractuale, de conventie si modelelor relationale ale relatiei medic-pacient, intrucat autorii acestor modele argumenteaza ca ele ar promova atat bunastarea cat si autonomia pacientilor. De asemenea, voi descrie si analiza procesele din cadrul relatiei medic-pacient prin care aceste modele incearca sa isi atinga obiectivele. Mentionez faptul ca aceste modele au un caracter normativ si prescriptiv, iar procesele prin care urmaresc atingerea obiectivelor nu sunt analizate la nivel empiric. (a) Primele modele ale relatiei medic-pacient Probabil Szasz si Hollender au descris primele modele ale relatiei medic-pacient. Ei schiteaza trei modele: (1) activitate-pasivitate; (2) asistenta-cooperare; si (3) participare reciproca. Modelul activitate-pasivitate descrie o relatie medic-pacient in care medicii raspund de efectuarea interventiilor medicale, iar pacientii sunt beneficiarii pasivi ai ingrijirilor medicale. Acest tip de relatie a fost considerat adecvat in cazul urgentelor medicale, cand pacientii sunt inconstienti si nu mai dispun de capacitatea de decizie. Modelul asistenta-cooperare presupune ca medicul ii indica pacientului ce are de facut, iar acesta se supune indicatiilor si asculta de medic. Potrivit autorilor, acest model este potrivit in cazul unor conditii medicale grave, atunci cand medicul detine solutia. In modelul asistenta-cooperare ambele parti sunt active si contribuie la luarea deciziei medicale. Principala diferenta intre ele o reprezinta statutul si puterea fiecareia. Modelul participarii reciproce se refera la o relatie de tip parteneriat intre medic si pacient. Medicul il ajuta pe pacient ca acesta sa se poata ajuta singur. Autorii considera ca acest model poate fi aplicat in mod deosebit in gestionarea bolilor cronice si in psihanaliza. Desi aceste modele recunosc diferitele roluri ale pacientilor in luarea deciziilor medicale, Szasz si co-autorii nu atribuie superioritate morala niciunuia dintre aceste modele. In mod cert, scopul modelelor activitate-pasivitate si asistenta-cooperare este bunastarea pacientului. Aceste modele au un caracter paternalist, mizand pe expertiza medicilor, care pot stabili in mod obiectiv binele pacientilor. Cele doua modele justifica responsabilitatea crescuta a medicilor in privinta deciziilor medicale si o responsabilitate redusa a pacientilor. Conceptul autonomiei pacientului pe care se bazeaza aceste modele consta in consimtamantul pacientului la deciziile medicului. In cazul modelului participarii reciproce actiunea pacientului este mai evidenta, sugerand ca rolul medicului este acela de a promova actiunea pacientilor prin incurajarea responsabilitatii pacientilor pe termen lung in beneficiul propriei sanatati. Autorii sugereaza ca aceste modele detin un 44

potential evolutiv, in functie de conditiile medicale din practica medicala-interventiile tehnice de efectuat si mijloacele avute la dispozitie, inclusiv capacitatea medicilor si pacientilor de a reflecta - si contextul socio-politic al perioadei istorice in care s-a produs actul medical. Avand in vedere relativitatea si evolutia in timp, este greu de afirmat ca una dintre aceste relatii este buna sau mai buna decat celalalta. Literatura de specialitate ulterioara acestor modele se remarca printr-o dezbatere continua asupra superioritatii morale a diferitelor modele ale relatiei medic-pacient, de la cele paternaliste, la cele informative si consumiste, axate pe controlul total al pacientului asupra deciziilor medicale. Veatch si Emanuel descriu o relatie medic-pacient de tip paternalist, si in general, o critica. Modelul paternalist, cunoscut si sub numele de preotesc sau parental, presupune ca bunastarea pacientului poate fi stabilita in mod obiectiv si, prin urmare, medicul poate stabili interesul pacientilor. Din acest motiv, participarea pacientilor la luarea deciziilor medicale este una limitata. Conceptul de autonomie pe care acest model se bazeaza consta in aprobarea de catre pacient a deciziei medicului in momentul interventiei medicale sau ulterior. Autorii considera acest model drept inacceptabil, deoarece nu se poate considera ca medicii au valori si opinii asemanatoare cu privire la bunastarea pacientilor. Totusi ei considera ca acest model este adecvat doar in cazul unei capacitati decizionale reduse, cum ar fi cazurile de urgente medicale. In aceste cazuri, modelul se justifica prin faptul ca pacientul si-a pierdut autonomia si, prin urmare, respectarea deciziei pacientilor nu mai este necesara. La polul opus al evolutiei este descris modelul consumist al relatiei medic-pacient. Cunoscut si sub numele de ingineresc sau informativ acest model urmarind sa acorde pacientilor control si, implicit, responsabilitate totala asupra deciziilor medicale. Responsabilitatile medicilor se rezuma la furnizarea de informatii concrete cu privire la interventiile medicale, iar pacientii trebuie sa aleaga interventia care corespunde cel mai bine valorilor si intereselor lor. Conceptul de autonomie pe care acest model se bazeaza consta in controlul pacientului asupra deciziei medicale. Aceasta presupune ca pacientii au valori foarte stabile si isi cunosc cel mai bine interesele, iar acest model le ofera informatii concrete cu privire la interventiile medicale care le vor permite sa isi urmareasca interesele. Modelul a fost criticat deoarece presupune o distantare fata de asteptarile pe care societatea le are de la medici. In plus, acest model reduce rolul medicilor la unul tehnic, precum cel de instalator sau de mecanic care executa o serie de sarcini tehnice. Modelul nu permite medicilor sa faca recomandari pacientilor, intrucat aceasta ar inseamna impunerea valorilor doctorilor la pacienti. Functia informativa a medicului inseamna o neglijare a functiei sale de ingrijitor. Aceasta reprezinta o indepartare de la idealul societatii cu privire la relatia medic-pacient, in care medicii inteleg valorile pacientilor si modul in care bolile influenteaza aceste valori si determina ca recomandarile terapeutice sa fie bazate pe cunostarea pacientului. Desi un medic cu un rol pur informativ ar oferi pacientilor informatii despre aspectele psihologice ale bolii, medicului cu rol pur tehnic ii lipseste latura umana. In mod traditional, atitudinea de compasiune si de grija fata de bunastarea pacientului face parte din relatia terapeutica si din procesul de vindecare. In plus, lipsa dezbaterii dintre pacienti si medici poate duce la scaderea autonomiei, intrucat oamenii pot trage concluzii din interactiunile cu ceilalti. Criticile la adresa acestor prime modele ale relatiei medic-pacient au dus la o dezbatere cu scopul de a stabili daca relatia medic-pacient trebuie construita in functie de moralitatea intriseca a medicinei, guvernata de principiul etic al bunastarii pacientului sau in functie de norme sociale si etice mai largi. Aceasta dezbatere a dus la aparitia modelelor de relatie medic-pacient esentialiste, contractuale, a conventiei medicale si relationale care au drept scop atat promovarea bunastarii, cat si a autonomiei pacientului. In continuare voi trece pe scurt in revista aceste modele pentru a identifica scopurile si procesele prin care se urmareste atingerea scopurilor lor. (b) Modelul esentialist al relatiei medic-pacient Aceasta perspectiva a fost creata prin intermediul analizei critice a conceptiei esentialiste a moralitatii intrinsece a medicinei, sustinute de Edmund Pellegrino. Pellegrino este probabil cel mai important autor care a sustinut ca o relatie medic-pacient care decurge din principiul bunastarii pacientului poate evita paternalismul. Conform acestui punct de vedere, scopul curativ al medicinei determina responsabilitatile si virtutile sale. Prin urmare, moralitatea intriseca a medicinei nu isi are 45

radacinile in traditiile societale, in obiceiuri sau in acceptarea de catre comunitate, ci decurge din scopul curativ al medicinei. Pellegrino a sugerat ca medicina inseamna practica si nu teorie si, prin urmare, moralitatea medicala decurge din interactiunea celor trei dimensiuni ale relatiei curative: realitatea bolii, actul profesional si actiunea terapeutica corecta si potrivita pentru vindecarea unui anumit pacient. Realitatea bolii duce la o pierdere a autonomiei, facand din pacienti persoane vulnerabile. Deoarece pacientii sunt persoane vulnerabile, iar medicina trebuie sa vina in sprijinul lor, pacientii asteapta ca doctorii sa le promoveze interesele. Increderea pacientilor reprezinta o conditie prealabila pentru ca acest model de relatie medic-pacient sa isi atinga scopurile si se explica prin nevoia de ajutor a pacientilor, care nu au alta optiune decat increderea ca medicii le vor sustine interesele. Actul profesional reprezinta promisiunea de ajuta pacientii, atat cat cunostintele stiintifice actuale permit acest lucru. Principiul bunastarii pacientului este considerat in acest model drept un standard intern al medicinei. Prin urmare, relatia medicpacient este inegala prin insasi natura ei si are drept scop restabilirea autonomiei pierdute a pacientilor prin actiunea medicinei de a aplica solutia pentru vindecare. Prin urmare, data fiind vulnerabilitatea pacientilor cauzata de boala sau de lipsa cunostintelor medicale, ei nu au alta optiune decat aceea de a avea incredere in bunavointa medicilor. Conform opiniei lui Pellegrino, aceasta incredere in bunavointa ar evita paternalismul in relatia medic-pacient. Pentru Pellegrino, respectul autonomiei pacientului este cuprins in principiul etic al bunastarii. Desi Pellegrino pune un accent deosebit pe principiul bunastarii, el atribuie si o importanta morala autonomiei pacientului, sustinand ca relatia medic-pacient reprezinta interactiunea intre doi agenti morali egali. Este necesar ca medicii sa inteleaga valorile si opiniile pacientilor, sa ii informeze pe acestia cu privire la alternativele terapeutice, sa se asigure ca pacientii, la randul lor, inteleg deciziile medicale si, in cele din urma, sa le respecte valorile. El subliniaza rolul compasiunii in relatia medicpacient, in crearea unui comportament sanatos al pacientului, prin intelegerea, de catre acesta, a interventiilor medicale. Pellegrino nu considera compasiunea doar o forma de empatie sau un obicei bun, ci si o calitate morala care permite medicului sa intepreteze sensul bolii suferind alaturi de pacient, fapt ce ii va permite medicului sa ia o decizie medicala justificata din punct de vedere moral, in functie de varsta, aspiratiile si situatia clinica a pacientului. In orice caz, datorita rolului lor social de vindecatori, medicii trebuie sa respecte principiul etic al bunastarii si, in cazul in care valorile pacientului intra in contradictie cu standardele interne ale medicinei, ei trebuie sa se abtina de la interventii medicale care nu promoveaza vindecarea. Prin urmare, elementul central al modelului esentialist al relatiei medic-pacient il constituie increderea pacientilor in medici, care este intarita de responsabilitatea medicilor. In cadrul modelului esentialist al relatiei medic-pacient modelele de comunicare axate pe informare si compasiune nu urmaresc consolidarea increderii pacientilor ci, mai degraba, promovarea bunastarii acestora. Mai multi autori au criticat modelul lui Pellegrino, considerandu-l prea limitat si neoferind o explicatie a realitatii clinice. Exista o discrepanta fata de realitatile practicii medicale care, pe langa vindecare, mai are multe alte obiective. De exemplu, la nivel international exista un consens, potrivit caruia, pe langa vindecare, medicina mai are si alte obiective cum ar fi: (a) profilaxia bolilor, promovarea si mentinerea sanatatii, (b) calmarea durerilor si a suferintelor provocate de boli, (c) ingrijirea bolnavilor incurabili si (d) evitarea decesului prematur. Limitarea principiului bunastarii la rolul curativ al medicinei este o chestiune discutabila. In plus, intrucat in celelalte roluri interventiile medicale sunt asociate cu un nivel mai ridicat de incertitudine in sensul producerii de efecte benefice asupra pacientilor, motivul pentru care bunastarea pacientului ar trebui sa fie principiul de baza al relatiei medic-pacient nu este unul clar. Numerosi pacienti care sufera de boli cronice duc o viata normala si capacitatea lor de decizie nu este afectata de boala. S-a argumentat ca abordarea lui Pellegrino pune accentul pe educatia si formarea medicilor si astfel ar putea conduce la o situatie de dezechilibru, in care punctele de vedere ale medicilor asupra a cum ar trebui sa fie relatia medicpacient nu tin seama de punctele de vedere ale pacientilor. Reflectand asupra principiului bunastarii, Veatch sustine ca nici o reflectie asupra scopurilor medicinei nu poate stabili ce anume reprezinta bunastarea pentru un anumit pacient. Un astfel de discernamant depinde de chestiuni cum ar fi angajamentele etice, filozofice si religioase ale fiecarui pacient, care nu pot fi considerate ca fiind 46

intrinseci practicii medicinei. Bunastarea pacientilor ar depinde in mod esential de valorile acestora, iar medicii nu sunt cei mai in masura pentru a cunoaste aceste valori. Plecand de la aceste critici au fost create modelele contractuale ale relatiei medic-pacient. (c) Modelele contractuale ale relatiei medic-pacient Modelul contractual al relatiei medic-pacient urmareste sa puna sub semnul intrebarii modelul paternalist, evitand dezavantajele modelului informativ. Cu toate ca notiunea de contract utilizata aici are implicatii juridice, ea nu se refera la un contract legal. Autorii descriu mai degraba o forma de contract simbolica, precum contractul religios sau marital. Argumentele acestui tip de model isi au originea in teoriile dreptului din filozofia occidentala. Veatch explica acest model printr-un triplu contract. Nivelul cel mai inalt al contractului, care este ipotetic, se refera la consensul social conform caruia toti membri societatii doresc sa fie agenti morali egali. In orice situatie sociala, consimtamantul liber exprimat reprezinta o trasatura importanta. Al doilea nivel al contractului este reprezentat de acordul, deasemenea ipotetic, dintre medici, in calitate de categorie profesionala, si pacienti, in calitate de persoane laice, acord care stabileste regulile de baza ale relatiei etice medic-pacient. Al treilea nivel al contractului reprezinta un acord explicit intre medici si pacienti la nivel individual, stabilit intr-o atmosfera de respect reciproc si respectand regulile stabilite la al doilea nivel al acestui triplu contract. Acest model intepreteaza relatia dintre medici si pacienti ca o interactiune intre doi agenti morali egali, in care ambele parti detin responsabilitati si au beneficii. Modelul recunoaste faptul ca intre medici si pacienti reciprocitatea intereselor nu este una deplina si o serie de norme exterioare profesiei medicale vor determina premiza increderii care sta la baza acestui contract. Fried sustine ca, odata ce pacientul a fost acceptat de un medic, acesta are patru drepturi in cadrul ingrijirilor medicale: luciditate (dreptul de a avea acces la informatii relevante); autonomie; fidelitate (dreptul de a continua serviciul orientat catre propriile sale interese); si umanitate (dreptul de a fi tratat cu compasiune si respect). In acceasi ordine de idei, Veatch descrie abordarea contractuala ca fiind singurul cadru care permite o adevarata impartire a autoritatii si responsabilitatii. El descrie o gama mai larga de norme care ar trebui sa stabileasca contractul, cum ar fi: (a) protejarea binelui si evitarea raului; (b) protejarea libertatii individuale; (c) pastrarea demnitatii individuale; (d) dezvaluirea adevarului si respectarea promisiunilor si (e) mentinerea si restabilirea dreptatii. Odata ce increderea a fost incalcata, contractul este, la randul sau, incalcat. Prin urmare, modelul contractual incearca sa combine valorile cuprinse in perspectiva etica a lui Pellegrino cu privire la relatia medicpacient, cum ar fi umanismul, compasiunea si bunastarea cu valorile societale din societatile pluralistice, cum ar fi dreptul pacientilor de a decide. In cadrul acestui model al relatiei medic-pacient scopul principal este promovarea autonomiei pacientului. Medicii raspund de deciziile tehnice, pentru care sunt special formati, iar pacientii raspund de deciziile importante care implica valori morale si preferinte privind stilul de viata, pe care acestia le cunosc mai bine decat medicii. Acest model presupune realizarea unui schimb complet de informatii intre medici si pacienti, cu scopul de a stabili valorile etice care sa determine interventiile medicale precum si procesul de negociere privind aceste valori, pentru a stabili un contract care sa guverneze relatia medic-pacient. In cazul unor conflicte insurmontabile intre valorile medicilor si cele ale pacientilor, contractul este anulat, iar pacientul va fi incredintat unui alt medic. Odata stabilit cadrul si valorile etice importante, deciziile vor fi luate de catre medici, in functie de valorile pacientilor. Prin urmare, Veatch sustine ca, in acest mod, modelul contractual promoveaza atat autonomia cat si bunastarea pacientului. La nivelul contactului clinic sunt descrise doua versiuni ale modelului contractual al relatiei medic-pacient si anume modelul ingemanarii valorilor profunde si modelul deliberativ. Desi ambele versiuni au aceleasi scopuri, ele difera in procesul prin care urmaresc atingerea acestora. (i) Modelul ingemanarii valorilor profunde Veatch sustine ca reunirea medicilor si pacientilor in functie de cele mai profunde valori ale lor va face modelul contractual functional. Dat fiind faptul ca viziunile individului sunt incomensurabile, medicii nu pot stabili interesele pacientilor. In cazul unor paradigme sau unor viziuni care nu pot fi comparate din punct de vedere rational, aprecierea veridicitatii unei anumite opinii nu este posibila. Cu toate acestea, o ingemanare a medicilor si pacientilor in baza valorilor celor mai fundamentale47

filozofice, religioase, afilierea politica sau inclinatiile sociale, ar creste capacitatea de intelegere reciproca a viziunilor celuilalt. El nu sustine ca aceasta ingemanare ar fi suficienta, intrucat chiar si persoanele care au in comun anumite afiliatii pot avea viziuni diferite. Totusi, aceasta perspectiva va spori capacitatea persoanelor respective de a stabili afinitati pentru valori mai profunde. Veatch isi argumenteaza propunerea cu exemple concrete de servicii medicale bazate pe valori profunde, cum ar fi centrele medicale feministe, azilurile sau organizatiile medicale religioase, care exista deja. Acest model a fost criticat in special pentru interpretarea subiectiva a bunastarii si intereselor pacientilor. In primul rand, modelul respinge orice posibilitate a medicilor de a evalua in mod obiectiv interesul pacientilor si solutiile terapeutice de urmat. S-a argumentat faptul ca medicii pot sa contribuie la deciziile medicale prin alegerea solutiei optime, intrucat aceasta alegere, cel putin partial, depinde de efectele biologice ale interventiilor medicale, iar medicii sunt special formati pentru a conduce acest proces. In plus, Savulescu sustine ca interesul pacientului poate fi determinat doar in urma unor discutii rationale intre medici si pacienti, in baza unor informatii relevante. El sustine ca deciziile pacientilor decurg nu numai din valorile acestora, dar si din emotiile asociate bolii de care sufera. Acest aspect emotional, care este irational, poate impiedica pacientul in luarea unei decizii optime. Prin urmare, medicii trebuie sa sprijine pacientii prin intermediul unui discernamant rational care sa promoveze interesele pacientilor, facilitandu-le convingerile rationale. In aceeasi ordine de idei, alti autori sustin ca medicii invata din experienta de-a lungul timpului, din relatiile lor cu pacientii si ii pot sustine pe acestia in stabilirea intereselor lor. (ii) Modelul deliberativ al relatiei medic-pacient Emanuel si Emanuel sustin modelul deliberativ al relatiei medic-pacient, care, conform parerii lor, supleaza insuficientele modelelor paternalist si informativ precum si pe cele ale modelului interpretativ, precum modelul ingemanarii valorilor profunde, promovat de Veatch. Scopul relatiei medic-pacient este de a stabili si de a alege valorile legate de starea sa de sanatate care pot fi realizate intr-o situatie clinica. La nivelul contactului medical, medicii actioneaza precum profesorii sau prietenii. Aceasta abordare presupune ca medicii ofera pacientilor toate informatiile relevante cu privire la optiunile terapeutice existente; ii ajuta pe pacienti sa descopere valorile care se ascund in spatele interventiilor medicale disponibile; si sugereaza de ce anumite valori legate de starea de sanatate sunt de dorit precum si motivul pentru care ar trebui aspirat la acestea. In cadrul modelului deliberativ, singurul scop al medicilor este acela de a-si convinge pacientii in mod respectuos asupra interventiilor medicale pe care ar trebui sa le urmeze. In ultima instanta, pacientii sunt cei care aleg ingrijirea medicala pe care o considera potrivita cu dorintele lor. Emanuel sustine ca conceptul de autonomie pe care se bazeaza acest model este dezvoltarea morala a pacientului. Pacientul dobandeste capacitatea de a intelege informatiile privind diversele alternative terapeutice si valorile legate de starea de sanatate. Este de asemenea vorba despre un model prescriptiv care decurge in mod probabil din acelasi model contractual al relatiei medic-pacient. Emanuel si Emanuel sustin acest model ca fiind unul de preferat in baza acelorasi valori societale comune. In primul rand, modelul reprezinta idealul de autonomie personala specific societatilor pluraliste si liberale. Acest model permite individului sa aleaga calea de urmat preferata, fara constrangere, in cunostinta de cauza si fara vreo interventie fizica. In al doilea rand, modelul promoveaza imaginea doctorului atent, care corespunde relatiei ideale medic-pacient din societate. Modelul permite medicilor sa faca recomandari pacientilor si sa ii convinga pe acestia sa le accepte. In al treilea rand, acestia sustin ca acest model nu promoveaza un paternalism disimulat. Procesul deliberativ permite mai degraba medicilor sa invete din suferinta si sa isi educe pacientii. In al patrulea rand, acest model permite medicilor si pacientilor sa isi cunoasca reciproc valorile, aspect important pentru pacienti in alegerea medicului. In cele din urma, autorii sunt de acord asupra necesitatii unor schimbari societale pentru a face ca acest model sa functioneze. Formarea medicala ar trebui sa ii inzestreze pe medici cu capacitati relevante procesului deliberativ, iar finantarea sistemelor de ingrijiri medicale ar trebui sa ii rasplateasca pe medici pentru aceste capacitati. Autorii insisi si-au criticat propriul model. In primul rand, nu este clar daca doctorii sunt in masura sa aprecieze valorile pacientilor lor. Modelul presupune ca medicii pot aprecia valorile legate de sanatate mai bine decat pacientii lor. In plus, modelul poate fi un mijloc de promovare a valorilor anumitor 48

medici. O relatie medic-pacient in care medicul, din tehnicianul din modelul informativ devine un sfatuitor, un consilier si prieten, dobandind un plus de putere in cadrul relatiei. Este posibil insa sa se faca abuz de aceasta putere. Totusi Brody sustine ca in loc de a-i lipsi pe oameni de relatii pe care ei le considera utile si de mare ajutor, o abordare mai buna ar fi aceea de a analiza cu atentie diferitele moduri si circumstante in care medicii ar putea face abuz de putere la nivelul sistemului medical, pentru a evita aceste abuzuri. Pe ansamblu modelul contractual a fost criticat pentru prezumptiile grestite pe care se bazeaza. Mai multi autori sustin ca relatia medic-pacient nu incepe printr-o negociere explicita a vreunui anumit tip de contract. Asteptarile lor sunt mai degraba reciproce si implicite. In plus, s-a demonstrat faptul ca modelul contractual se axeaza pe o singura valoare morala, si anume autonomia pacientului, neglijand alte valori morale importante cum ar fi bunastarea si nevatamarea sau obligatiile si responsabilitatile. Totusi, modelul contractual al relatiei medic-pacient nu neglijeaza nici una dintre aceste valori morale. El se sprijina mai degraba, in special in versiunea lui Veatch, pe o interpretare exclusiv subiectiva a acestor valori. Cea mai importanta critica a acestui model este poate faptul ca promoveaza o etica minimalista. De exemplu, Callahan sustine ca abordarea bazata pe drepturi a acestui model promoveaza un rationament minimalist din partea medicilor. Cu alte cuvinte, modelul ar incuraja o gandire de genul Care este lucrul de care ma pot dispensa imediat fara sa incalc vreun drept explicit al pacientului? in loc de a se intreba Cum pot dezvolta relatia pentru a optimiza bunastarea pacientilor? . Acest lucru se intampla deoarece in centrul modelului contractual, inclusiv in cazul contractului social, se afla principala valoare morala de promovare a interesului personal. Prin urmare, daca partile contractului sunt in postura de negociatori care isi promoveaza interesul personal, exista putine sanse sa faca eforturi pentru partea opusa in asa fel incat relatia lor sa evolueze pozitiv in timp. In plus, Pellegrino sustine ca modelele contractuale ale relatiei medic-pacient promoveaza o etica a neincrederii la nivel social, care va putea schimba caracterul practicii medicale intr-unul defensiv pentru a limita responsabilitatea legala a medicilor. Prin urmare, in loc sa promoveze increderea in relatia medic-pacient, care este scopul initial al abordarilor contractuale, acest model poate avea efecte opuse. (d) Conventia medicala Pentru a depasi minimalismul modelelor contractuale, a fost elaborat un model conventie al relatiei medic-pacient. Acest model se sprijina, de asemenea, pe argumente externe practicii medicale. Principala deosebire fata de modelele contractuale este faptul ca modelul conventiei confera o valoare morala intriseca relatiei medic-pacient. Acest model pune accent pe regula reciprocitatii intre medici si pacienti. Aceasta regula a reciprocitatii decurge dintr-un dar si dintr-un raspuns la acest dar. Formarea medicului ca profesionist precum si practica medicala au un caracter de privilegiu acordat gratuit medicilor care in acest fel devin datori fata de comunitati. Acesta poate fi considerat drept un dar din partea comunitatii, iar practica medicala etica este raspunsul medicilor la aceast dar al societatii. Prin urmare, conventia nu necesita regulile specifice modelului contractual si are drept scop dezvoltarea unei relatii bazate pe increderea reciproca, absolut necesara pentru promovarea autonomiei pacientilor. Cu toate acestea, daca in cazul modelului contractual abordarile bazate pe colaborarea intre medici si pacienti se limiteaza la asemanari intre valorile acestora si la ceea ce ei nu pot face singuri si au nevoie de ajutor reciproc, in cazul conventiei medicale abordarile bazate pe colaborare nu se limiteaza la rolul instrumental al relatiei medic-pacient pentru promovarea autonomiei sau bunastarii pacientilor. Cu alte cuvinte, premiza conventiei presupune promisiunea de a nu abandona pacientul, indiferent de rezultate. Principala critica ce ar putea fi adusa la adresa acestui model este lipsa caracterului informativ cu privire la procesele din cadrul relatiei medic-pacient. In comparatie cu modelele esentialist si contractual ale relatiei medic-pacient, acest model nu explica procesele prin care se construieste increderea reciproca medic-pacient si, prin aceasta, modul in care este promovata autonomia sau bunastarea pacientului. (e) Modelele relationale ale relatiei medic-pacient

49

Modelele relationale ale relatiei medic-pacient ii confera acesteia o valoare intriseca . De-a lungul timpului au fost elaborate diferite modele relationale. Thomasine Kushner a elaborat un model relational specific practicii generale. Kushner sustinea ca acest model isi are originea intr-o abordare deontologica kantiana care afirma ca anumite trasaturi ale actiunilor sunt corecte indiferent de rezultatul pe care aceste actiuni le pot produce. Altfel spus, un act poate fi considerat corect chiar daca nu produce rezultate benefice. Corectitudinea unei interactiuni depinde de tratarea persoanei ca scop in sine si nu ca mijloc, cu anumite consecinte. Din perspectiva kantiana, oamenii sunt fiinte rationale si, ca atare, ei poseda o valoare morala si o demnitate intriseca. Kushner descrie un model relational in care pacientii participa in mod activ la procesul decizional. Acest model se axeaza pe calitatea interactiunii si preocuparea centrala este daca pacientul este tratat in calitate de persoana mai degraba decat ca gestionarea reusita a unui caz. Aceasta presupune ca medicii au obligatia de a oferi informatii relevante pacientilor, pentru ca acestia sa poata alege in cunostinta de cauza si in mod intelept o anumita interventie terapeutica. Acest model se bazeaza pe o o intelegere extinsa a nevoilor medicale ale pacientilor considerand nevoile lor biologice, psihologice, generate de activitatea profesionala sau alte nevoi asociate bolii acestora si care o pot afecta. Totusi, argumentul kantian al lui Kushner este subminat de faptul ca autoarea subordoneaza acest model unui nivel superior al rezultatelor asteptate. Autorea sustinuse ca modelul este potrivit practicii generale, intrucat majoritatea contactelor medicale din medicina generala se refera la probleme pshihologice minore care sunt autolimitate si, prin urmare, accentul pe interactiunea pacient-medic se justifica. Aceasta prezumptie genereaza un argument mai degraba utilitarist decat unul kantian. Un argument kantian ar fi promovat aceleasi abordari in relatia medic-pacient indiferent de natura si rezultatele bolii in practica medicinei generale. In final, autoarea sustine ca acest model se potriveste si cu o justificare utilitarista, intrucat respectul persoanelor poate fi considerat o consecinta benefica care promoveaza nevoile pacientilor ca persoane. O alta versiune de modelul relational pentru relatia medic-pacient poate fi gasita in etica narativa a lui Brody. Relatia medic-pacient este considerata ca o naratiune, care se desfasoara in episoade de boala-sanatate ce alterneaza in timp. Ca si in versiunea lui Kushner, acest model este specific practicii din medicina generala. Desi considera ca relatia medic-pacient este esentiala pentru autonomia si bunastarea pacientului, relatia are o valoare intriseca. Cu alte cuvinte, relatia per se vine cu ceva in plus la rezultatele asteptate, spre deosebire de celelalte modele care vad rezultatele ca fiind suma contributiilor relative ale medicilor si pacientilor la acele rezultate. Acest model are asemanari si diferente fata de modelele contractuale ale relatiei medic-pacient. El se indeparteaza de modelele contractuale in sensul ca nu pune accent pe eventualele tensiuni care pot aparea intre interesele medicilor si cele ale pacientilor si care ar trebui sa fie reglementate prin reguli externe. Acest model descrie mai degraba un parteneriat intre medici si pacienti axat pe scopurile terapeutice comune ale medicilor si pacientilor, realizate prin intermediul unui dialog deschis purtat de-a lungul timpului. Acest dialog se traduce prin angajamentul medicilor de a informa pacientii cu privire la optiunile terapeutice, inclusiv beneficiile si riscurile si printr-o analiza atat a valorilor si experientelor medicilor, precum si ale pacientilor. In sfarsit ca si in cazul modelului deliberativ al lui Emanuels, medicii ofera recomandari in baza unui ambelor seturi de valori si experiente. Acest model relational se aseamana cu modelul contractual. Quill si Brody sustineau ca un dialog deschis, in care medicii sa isi asume si fac cunoscute in mod deschis valorile si interesele proprii fata de pacientii lor va duce la o imbunatatire a autonomiei pacientilor, in comparatie cu neutralitatea artificiala a medicilor promovata de modelele informative. Acest model isi are originea in idea conform careia atat pacientii, cat si medicii au obligatia de a contribui la decizii comune, conditie prealabila a functionarii acestui model. Brody a sugerat ca un mod util de a integra practica stiintifica a medicinei cu arta medicinei este ca medicii si pacientii sa se considere co-autori ai experientei bolii. A gandi prin perspectiva istoricului bolilor, asa cum este el povestit de pacienti, ar facilita intelegerea comuna pentru medici si pacienti. Cu alte cuvinte, intelegerea comuna se construieste prin acest dialog deschis intre medici si pacienti si conduce la decizii si la scopuri terapeutice comune. Acest model nu neaga dezechilibrul de putere care poate interveni in relatia medic-pacient si recunoaste ca, in mod sporadic, acesta poate devia intr-un paternalism nedorit. Totusi, prin acceptarea puterii medicilor de a oferi recomandari, competenta si puterea pacientilor creste. De exemplu, daca un medic considera ca un 50

pacient ia o decizie medicala irationala care contravine modului si experientelor anterioare de viata ale pacientului, pastrarea neutralitatii devine nejustificata. Mai degraba, prin intermediul unui dialog deschis, medicii si pacientii pot ajunge la solutii inovatoare, care pot rezolva problema. Rela ia medic - pacientul varstnic Particularitatea pacientului varstnic este data de un complex de factori printre care se numara starea sa de sanatate, adesea afectata printr-o pluripatologie, polimedicatia, incapacitatea/invaliditatea, impactul financiar, perceptia si marginalizarea sociala, dar si experienta de viata si valorile morale individuale: valoarea "binelui", a vietii si a mortii. Toate acestea ar putea determina un conflict in perceperea sensului si in ierarhizarea valorilor, dat fiind faptul ca valorile pacientului adesea difera semnificativ de cele ale familiei sale sau de cele ale medicului. Consimtamantul informat In efectuarea oricarui act medical diagnostic sau terapeutic este necesar acordul pacientului, in urma realizarii consimtamantului informat cu elementele sale: pacient competent, caracter voluntar, capacitatea de a intelege informatia primita de la medic. In ceea ce priveste aspectul competentei, se pune problema in ce masura pacientii varstnici afectati de boli neuro-vasculare sau psihice au capacitatea de a lua decizii? Cum s-ar putea desemna acest lucru? Exista de multe ori tendinta in randul medicilor, ca de altfel si in randul membrilor familiei varstnicului de a se grabi in a eticheta pacientul ca fiind incompetent si de a-i transfera dreptul de decizie spre o persoana competenta, atunci cand optiunea pacientului difera de cea a familiei sau a medicului. De fapt, se incalca autonomia pacientului care, fiind in varsta, are alta perceptie asupra a ceea ce inseamna bine pentru persoana sa. Este un conflict autonomie versus beneficiu, in acest caz, fiind vorba despre ceea ce medicul sau familia pacientului percepe ca fiind bine pentru pacientul varstnic. Sub aspectul caracterului voluntar al deciziilor pacientului varstnic, se pune intrebarea daca acesta poate fi pe deplin respectat. Un aspect legat de acest lucru este reprezentat de posibilele influente si presiuni asupra pacientului exercitate de catre familie sau echipa medicala. Un procent substantial din pacientii varstnici sunt saraci, fara educatie medicala sau intr-o stare avansata de boala fizica sau psihica. Aceste conditii pot contribui la aparitia de sentimente precum neajutorarea, ceea ce face ca pacientul varstnic sa fie influentabil de catre alte persoane. Este de importanta cruciala ca echipa medicala implicata in tratament, precum si familia sa-i asculte si sa-i respecte dorintele, in loc sa presupuna ca dorintele lor si notiunea lor de bine se suprapun cu valorile si dorintele pacientului. Referitor la cea de-a treia conditie a obtinerii consimtamantului, informatia si capacitatea de a intelege informatia, trebuie avute in vedere gradul de scolarizare si educatia medicala a pacientului. Informatia trebuie prezentata intr-un mod adecvat capacitatii sale de intelegere, pentru ca acesta sa poata lua o decizie dupa cunoasterea deplina a informatiilor referitoare la diagnostic, eventuale solutii terapeutice, prognostic. In cazul particular al pacientului varstnic mai apare o problema care merita luata in discutie, datorita putinelor studii efectuate: in ce masura procesul de imbatranire afecteaza functia cognitiva? Si cat de mult poate influenta acest lucru capacitatea de a lua decizii obiective? Autonomie versus beneficiu Autonomia reprezinta abilitatea si libertatea unui individ competent de a lua decizii legate de propria viata. In ultimile decenii, respectul pentru autonomie a devenit recunoscut ca un principiu fundamental in bioetica. In general, autonomia unui pacient ar trebui sa fie respectata, chiar daca pacientul decide sa nu urmeze sfaturile echipei medicale implicate in tratamentul sau. Respectul pentru autonomie a ajutat la redefinirea relatiei medic-pacient, astfel pacientul devenind un participant activ in luarea deciziilor legate de sanatatea sa.In mod traditional, doctorul a jucat un rol paternalist in care, in mare masura, el decidea care ar fi cel mai bun curs al actiunii pentru mentinerea sanatatii pacientului sau, rol care astazi ii revine pacientului, pe baza informatiilor primite referitoare la starea sa de sanatate si conform propriilor sale conceptii si valori de "bine" fizic, psihic si social. Beneficiul se refera la notiunea de a face ce este crezut a fi cel mai bine in interesul altei persoane. Acest concept poate intra in conflict cu autonomia in situatia in care decizia de bine a medicului nu coincide cu valoarea de bine a pacientului. In situatia particulara a pacientului varstnic, acest conflict autonomie 51

versus beneficiu apare adesea ca un conflict intre cantitatea vietii versus calitatea acesteia; data fiind conditia pacientului aflat pe panta descendenta a vietii sale, el poate vedea ca primordiala valoarea de calitate a vietii care i-a mai ramas de trait, asimilata cu notiunea de bine si nu binele din viziunea medicului, similar cu ani cat mai multi. Dimpotiva, pentru alti pacienti, acest lucru nu este valabil. Acesta este motivul pentru care este de mare importanta intelegerea deciziilor pacientului care pot sa difere de cele ale medicilor, prin valorile morale diferite, iar autonomia ar trebui respectata. In tot acest conflict autonomie versus beneficiu se pune intrebarea daca varstnicii au capacitatea de a lua cea mai buna decizie legata de sanatatea lor, in conformitate cu valoarea proprie de bine, dar fara a fi influentati de diferiti factori, imbatranirea insasi, familie, aspecte financiare etc. Asadar, reprezinta varstnicii o populatie vulnerabila? Cei care sustin faptul ca varstnicii reprezinta o populatie vulnerabila si astfel le este alterata decizia, aduc urmatoarele argumente: insasi procesul de imbatranire poate duce la o influenta asupra deciziilor, fapt intarit de ceea ce asociaza varstnicul, o polipatologie, adesea o dependenta de cei din jur, ceea ce ii creaza un sentiment de neputinta si de neajutorare. Perceptia si marginalizarea sociala ii adauga si sentimentul de inutilitate, toate acestea facand din varstnic un pacient vulnerabil. La polul opus se situeaza cei care vad in imbatranire un proces de maturitate a deciziilor, gratie unei lungi experiente de viata. Varstnicul este vazut ca o persoana matura, autonoma, capabila sa ia decizia cea mai buna referitoare la viata si sanatatea sa, conforma cu valorile sale, adesea valori ale vietii crestine. Credinta il face pe varstnic sa depaseasca sentimentele de inutilitate sau de suferinta si sa le inlocuiasca, de exemplu, cu sentimentul de implinire sufleteasca si trupeasca la o venerabila varsta. Daca varstnicul nu este competent sau se considera ca este vulnerabil, cine decide in locul sau? Poate decide familia, medicul, o alta persoana desemnata de catre pacient? Se pot lua deciziile conform unui "living-will" (un fel de "testament", act elaborat in cursul vietii de pacient, in care acesta isi exprima deciziile in legatura cu anumite procedee sau terapii cu care este sau nu de acord, decizii care sa se aplice in momentul in care el nu va fi in masura sa le faca in mod verbal si coerent cunoscute)? In majoritatea tarilor, daca pacientul nu este capabil sa-si exprime deciziile, se consulta familia acestuia, presupunandu-se ca membrii familiei, cunoscand valorile si dorintele pacientului, vor actiona in virtutea celui mai bun interes cu respectarea vointei exprimate anterior de catre acesta. La ora actuala, data fiind si conditia particulara a pacientului, varsta inaintata, se poate pune problema daca se urmareste numai cel mai bun interes al pacientului, nu si alte aspecte, cum ar fi, de exemplu, o mostenire? Intrebarea apare ca fiind justuficata, din moment ce ea s-a nascut din cazuri concrete, aparute tot mai frecvent in mass-media. Exista situatii cand pacientul in varsta prefera sa dea dreptul de decizie unei rude mai indepartate sau unui prieten. In aceste cazuri, problemele sunt cu atat mai complicate, daca exista nesiguranta ca persoana desemnata sa ia decizii le ia, cunoscand exact dorintele pacientului si urmareste cel mai bun interes al acestuia. O astfel de persoana ar trebui sa ia aceeasi decizie pe care ar lua-o pacientul in aceeasi situatie, daca ar fi capabil sa si-o exprime. Dar daca acea persoana are alta parere fata de familia pacientului, cine ia decizia? Exista tari in lume (de exemplu, SUA) in care orice persoana isi poate redacta in timpul vietii un document denumit "living will" in care sa precizeze care este dorinta sa, vis-a-vis de deciziile terapeutice in cazul in care el nu va fi in masura sa se exprime (de exemplu pacientul nu doreste sa fie resuscitat, nu doreste sa traiasca doar prin aparate etc.). Ce valabilitate are acest "living will" in alte tari? Ar putea fi socotit un document valabil oricand, sau are si acesta un caracter subiectiv, dat fiind faptul ca ideile, conceptiile se pot modifica de-a lungul vietii, in functie de situatiile cu care ne confruntam la un moment dat? In tara noastra, procedura prevede urmatoarele situatii: 1. pacient constient si competent - isi da sau nu consimtamantul informat; 2. pacient inconstient si/sau incompetent - familia isi da sau nu consimtamantul informat; 3. familia nu este accesibila - se alcatuieste o comisie de medici care va lua hotararea; 4. comisia nu este accesibila - medicul va hotari procedurile terapeutice, in baza constiintei si a experientei sale profesionale.

52

Ar trebui elaborate reglementari speciale, pentru pacientii varstnici, datorita tocmai conditiei lor particulare ca pacienti? Particularitati de diagnostic si tratament la varstnic In stabilirea diagnosticului la pacientul varstnic trebuie tinut cont de faptul ca multitudinea investigatiilor poate avea un impact psihologic nefavorabil asupra pacientului, creandu-i senzatia unei afectiuni grave sau a unei stari de sanatate extrem de alterata. De asemenea, pragul durerii este influentat de varsta, de aceea ar trebui utilizate mijloace cat mai putin invazive. Anumiti parametri biochimici se modifica, motiv pentru care este necesara judecarea lor in contextul varstei. In ceea ce priveste comunicarea diagnosticului si aici lucrurile trebuie putin nuantate, tinandu-se cont de impactul pe care un anumit diagnostic l-ar putea avea asupra pacientului precum si de gradul de educatie medicala al acestuia. Referitor la tratament, exista particularitati pentru pacientul varstnic ce merita luate in discutie. Mai poate fi modificat stilul de viata, la varstnic, chiar daca acest lucru ar fi in beneficiul sau? Varstnicul are in stilul sau de viata, dupa care a trait toata existenta sa anumite obiceiuri si preferinte alimentare, tabieturi, eventual anumite vicii si la care i-ar fi extrem de dificil, daca nu chiar imposibil, dupa atata vreme sa renunte. De asemenea, in instituirea tratamentului farmacologic, trebuie tinut cont de efectele secundare ale medicatiei, care la varstnic sunt percepute mai acut, lucru ce poate conduce la o non-complianta la tratament. La aceasta mai contribuie si polipatologia, care necesita polimedicatie, lucru de multe ori inacceptabil pentru varstnic. In alegerea tratamentului este obligatoriu de luat in considerare impactul financiar pe care il are asupra pacientului, lucru extrem de important intr-o tara de tranzitie, cum este cazul Romaniei, in care situatia financiara a varstnicilor pensionari le asigura o limita a supravietuirii. De multe ori acest criteriu este unicul in aderarea sau nu a varstnicului la tratament. De asemenea, este interesant in ce masura intr-o unitate spitaliceasca se aplica pacientului varstnic ingrijirile extraordinare, daca acesta are nevoie de ele. Constituie varsta o bariera intre ingrijirile de baza versus cele extraordinare? Reprezinta imbatranirea un factor de discriminare in accesul la ingrijirile de sanatate? Valorile varstnicului versus valorile medicului, ale familiei In relatia cu pacientul varstnic, motivul principal al conflictelor decizionale in legatura cu sanatatea sau cu viata sa este legat, dupa cum am dezvoltat anterior, de valorile diferite ale varstnicului comparativ cu cele ale medicului sau ale familiei. Valoarea de "bine" influenteaza poate cel mai mult deciziile unui varstnic. In general, valoarea de "bine" este legata de independenta varstnicului, de posibilitatile acestuia de a se descurca singur, de a se face util, de a nu fi nevoit sa traiasca imobilizat, neputincios sau cu ajutorul unor tratamente multiple sau costisitoare care sa-l faca sa devina o povara pentru cei din jur mai exact spus, de calitatea vietii sale. De aici, se desprinde un nou conflict intre calitatea versus cantitatea vietii. Pentru unii varstnici, calitatea vietii este mai importanta decat cantitatea ei. A trai in aceleasi conditii, cu aceleasi obiceiuri, realizand aceleasi lucruri este mai acceptabil pentru unii varstnici decat a te agata cu disperare de viata, care oricum a ajuns pe o panta descendenta. Pentru altii, este mai important sa apuce ziua in care s-ar naste nepotii, sau o anumita aniversare, facand eforturi pentru a se putea realiza acest lucru ca o ultima dorinta, si cerand medicului sa-l ajute sa traiasca acel eveniment. Tot in acest conflict se inscrie o alta valoare morala importanta, cea a suferintei, pe care unii o vad ca pe o valoare crestina, o mantuire necesara a pacatelor spre a putea accede la viata de veci. Pentru altii, suferinta proprie si a celor din jur este inacceptabila moral, refuzul unui tratament fiind legat de valoarea sfarsitului in demnitate, considerat ca un drept. Toate aceste conflicte morale nu fac decat sa intareasca ideea ca in relatia cu pacientul varstnic, poate mai mult ca in orice alta relatie medic-pacient, paternalismul nu-si gaseste justificarea intrucat varstnicul, in luarea deciziilor, se ghideaza dupa o alta scala de valori, cuantificata si perceputa in functie de experienta sa de viata. IATROGENIA DILEME ETICE I MODALIT I DE ABORDARE A ERORII MEDICALE n ciuda dimensiunilor epidemio-logice (locul IV n clasificarea cauzelor de morbi-mortalitate n USA) si a poverii economice impresionante (cca 28 miliarde dolari/an n USA), preventia patologiei 53

iatrogene ramane ineficienta datorita numeroaselor dificultati privind identificarea si raportarea cazurilor. Lipsa unei educatii sistematice organizate n domeniul patologiei iatrogene, posibila confuzie ntre cauzele evitabile, corectabile si prevenibile de iatrogenie si cauzele inevitabile si neimputabile, dilemele etice sfasietoare si frica de consecintele punitive ale erorii medicale constituie veritabile blocaje privind raportarea cazurilor si articularea unei strategii preventive eficiente. ntr-adevar, n fata fiecarui esec medical, consecutiv interventiei sau deciziei de a nu interveni a medicului (comission or omission), se ridica problema daca acesta nu a fost consecinta unei erori, n primul rand pentru a evita repetarea acesteia. Dar, frica de posibile consecinte ale erorii medicale precum afectarea imaginii (blamul colegilor, compromiterea reputatiei n fata pacientilor), penalitatile administrative, acuzatia de malpraxis, tendinta administratiei spitalelor de a nega fenomenul sau de a azvarli povara oricarei acuze pe umerii doctorilor chiar daca situatia a fost generata de carente n sistem, determina neglijarea raportarii. Chiar si n cazul esecurilor/accidentelor clar neimputabile, medicii prefera sa eludeze raportarea etiologiei iatrogene pentru evitarea unor complicatii considerate birocratice si cronofage. Spectrul acuzatiei de malpraxis blocheaza si mai mult raportarea erorilor, mai ales n conditiile dezvoltarii unei industrii avocatesti extrem de lucrative, specializata n identificarea, specularea si chiar inventarea de erori imputabile. Doar identificand si studiind evenimentele adverse, putem trage nvataminte si putem face schimbari n modul de ngrijire astfel ncat asemenea evenimente sa devina mai putin probabile n viitor, crescand astfel securitatea pacientilor si ameliorand ngrijirea medicala. Actul medical presupune o serie de actiuni prealabile: investigatii clinice si paraclinice, formularea diagnosticului, stabilirea planului terapeutic. Simplul fapt de a pune un diagnostic eronat sau de a alege o anumita metoda terapeutica nu este suficient pentru a angaja responsabilitatea medicala. Doar erorile pe care un medic bun plasat n aceleasi circumstante nu le-ar fi comis sunt imputabile. Nerespectarea uzantelor profesionale devenite clasice (reguli stabilite si comun admise care alcatuiesc buna practica a momentului) poate determina erori imputabile: examinarea incompleta sau superficiala a pacientului, lipsa exami-narii preoperatorii, nerespectarea regulilor moderne de asepsie intra-operatorie. Se disting: eroarea de fapt (care tine de natura actului medical, este imprevizibila si neimputabila si se produce n contextul unei activitati perfect normale) si eroarea de norma (care tine de lacune de atitudine profesionala si se omologheaza cu greseala, putand fi comisiva faci ceva ce nu trebuie sau omisiva nu faci ceea ce trebuie). Erorile pot fi de diagnostic (diagnostic ntarziat sau gresit, utilizare gresita a testelor indicate, utilizarea de teste sau terapii nvechite, incapacitatea de a actiona conform rezultatelor monitorizarii sau testelor), de tratament (n realizarea unor interventii, n calcularea dozarii unor medicamente sau ntarzieri prevenibile ale aplicarii tratamentului) si de preventie (lipsa furnizarii unui tratament profilactic, monitorizare sau evaluare inadecvata). Trebuie facuta distinctie ntre eroare si greseala: eroarea tine de domeniul cunoasterii, fiind deseori inevitabila, deoarece tine de natura lucrurilor si este de regula imprevizibila n conditii de comportament medical competent si prudent; greseala tine de domeniul corectitudinii medicale, este evitabila, deoarece tine de conduita medicului si este de regula previzibila cand lipseste comportamentul medical competent si prudent. Eroarea poate fi comisa de orice persoana plasata n aceleasi conditii de lucru: progresul tehnic poate creste riscul erorilor, facandu-le si mai vizibile.Greseala poate fi comisa numai de cei care n aceleasi conditii de lucru nu respecta regulile de comportament profesional; nu depinde de progresul tehnic, ci tine de informarea insuficienta, de ncalcarea consimtamantului, de nesupravegherea pacientului, de greseli de diagnostic sau de greseli tehnice. Maniera traditionala, larg raspandita, dominanta, vizeaza persoana care a comis (n mod direct) eroarea (person approach), tendinta psihologica fiind de a trata eroarea ca o abatere de la morala. Eroarea este considerata drept consecinta unei optiuni individuale (bad things heapen only to bad people), ipoteza de lucru fiind ca sistemul este bine pus la punct; daca se ntampla ceva este pentru ca cineva nu a facut ce trebuia, cand trebuia, unde trebuia sau cum trebuia; a fost optiunea personala a unui individ sau a unui grup de indivizi care a uitat, a confundat sau a neglijat din nepasare, imprudenta, indiferenta sau lipsa de motivatie. Metoda esentiala de prevenire si tratare este n consecinta inculcarea fricii de pedeapsa (naming, shaming and blaming because blaming individuals 54

is emotionally more satisfying then blaming institutions). Psihologii au numit acest mod de abordare the just world hypothesis (Lemer,1970). Metoda este avantajoasa si convenabila din punct de vedere legal pentru manageri, pentru institutii, caci tinde a exonera institutia si sistemul de responsabilitate, dar este cert ca eficienta preventiva ramane modesta, aproape nula. Preventia accidentelor aviatice a impus nsa o noua metoda de abordare system approach care impune identici-carea, analizarea si eliminarea tuturor fisurilor din sistem a caror sumare a facut accidentul posibil. Metoda porneste de la prezumtia ca toti oamenii, chiar foarte bine pregatiti/antrenati pot gresi: trebuie sa te astepti la erori chiar n conditiile celei mai bune organizari. Nu putem schimba natura umana, dar putem perfectiona conditiile n care se lucreaza. Sistemele au numeroase mijloace de aparare, bariere si dispozitive de securitate care ocupa pozitii cheie n system approach. Sistemele de nalta tehnologie au mai multe nivele defensive: - sisteme tehnic-ingineresti (alarme, bariere fizice, blocari automatice); - specialisti de nalta calificare, ultraspecializati (chirurgi, anestezisti, piloti, controlori de trafic, operatori ai camerelor de control); - proceduri si controale administra-tive exigente. Functia esentiala a acestor sisteme consta n evitarea elementelor locale de hazard si n a asigura protectia potentialelor victime. Extrem de sugestiv pentru explicarea accidentelor n sisteme bine puse la punct este modelul branzei schweitzer (Swiss cheese model of system accidents) imaginat de James Reason care compara nivelele de securitate cu suprapunerea unor felii de branza schweitzer. Cel mai adesea aceste sisteme sunt foarte eficiente, dar pastreaza totdeauna un grad de vulnerabilitate. n mod ideal, fiecare nivel defensiv ar trebui sa fie intact. n realitate, totusi ca si feliile de branza de Ementhal (Schweitzer Kasse), barierele de securitate au multe gauri; spre deosebire de gaurile din branza nsa, gaurile din nivelele de aparare apar si dispar, se nchid si se deschid, si schimba locul mereu. De obicei fiecare gaura ramane inoperanta si nu are efecte negative. Numai cand gaurile se aliniaza accidental, prin hazard, n toate feliile (nivelele de aparare), ele permit traiectoria libera a accidentului si vatamarea victimei. Exista doua tipuri de posibile deficiente n sistem: deficiente active (active failures) si deficiente latente (latent conditions). Deficientele active sunt comise de persoanele care opereaza activ n sistem si tin de abaterea de la proceduri si protocoale. Asemenea deficiente pot tine de erori provocate involuntar n conditii de surmenaj, de presiunea timpului, de lipsa de antrenament sau de scoaterea voluntara din functie a alarmelor (cum s-a ntamplat la Cernobal). Deficientele latente tin de carente n proiectarea, constructia si conceptia managementului sistemului; ele pot ramane mult timp neobservate, dormande, si se manifesta numai atunci cand se combina cu deficiente active si factori declansatori locali. Daca apare un accident n ciuda numeroaselor bariere de protectie si siguranta, esentialul nu este cine a gresit, ci cum si de ce sistemele de siguranta au fost depasite de greseala; trebuie identificata fisura sau mai degraba cumulul de fisuri din sistem care au permis aparitia accidentului si, n consecinta trebuie perfectionat sistemul (antrenamentul indivizilor si comportamentul acestora fiind doar elemente n cadrul sistemului). Cel mai important motiv care face ca erorile medicale sa nu fie recunoscute si sa se amplifice chiar a fost si nca este faptul ca medicii si asistentele nu sunt antrenati sa faca fata erorii umane; lor li se spune n continuare ca greselile sunt inacceptabile, ca sunt consecinta unor slabiciuni de caracter, ca orice eroare echivaleaza cu neglijenta. Maturam n continuare gunoiul sub covor si nimeni nu este nvatat ce sa faca n momentul n care eroarea se ntampla (Leape,2000). Aparitia erorilor indica fisuri n sistem sau luarea de decizii gresite (de regula provocate tot de slabiciunile n sistem). Erorile nu trebuie ignorate, ci recunoscute, analizate ca mecanism de producere, consemnate ntr-un sistem informativ de raportare si urmate de elaborarea de strategii care sa le previna aparitia si sa le minimalizeze efectele si consecintele atat asupra starii de sanatate a pacientilor (obiectiv primar), cat si asupra capacitatilor si performantelor medicului (obiectiv secundar). Acest tip de abordare a fost implementat n premiera n securitatea zborurilor transatlantice. A fost extrem de dificil a depasi rezistenta marilor baroni ai pilotajului care au acceptat n final sa se expuna analizei si criticii dure nu numai ale organelor de control, ci si ale colegilor, inclusiv ale tinerilor piloti stagiari. Analiza 55

catastrofelor aviatice a dovedit valabilitatea deplina a abordarii sistemului, demonstrand importanta cumularii si alinierii micilor fisuri din diversele nivele de siguranta. Rezultatele au fost peste asteptari: desi traficul aerian a crescut de peste 10 ori, numarul accidentelor a ramas aproximativ acelasi. Similar, fiecare accident iatrogen ar trebui identificat, disecat si analizat ca si accidentele aviatice, pentru a lua cele mai eficiente masuri de prevenire a repetarii (Helmreich, 2000). Ameliorarea sistemului (a safer overall system) presupune tinte multiple: pregatirea profesionala si morala a individului, antrenamentul echipei si cultivarea spiritului de echipa, dotarea cu aparatura performanta prevazuta cu sisteme de alarma n caz de malfunctie, organizarea locului de munca, stabilirea unor protocoale clare de lucru si, nu n ultimul rand, strategia manageriala a institutiei. Metoda este focalizata atat pe procesele organizatorice care pot duce la erori, n special cand sunt implicate tehnologii cu risc, cat si pe conditiiile n care lucreaza indivizii; aceasta abordare se construieste pe sisteme ingineresti automatice de monitorizare, aparare si alarmare, pe ncrederea n competenta specialistilor (chirurgi, anestezisti, asistente), precum si pe controale administrative sistematice si exigente; n medicina, anestezistii au fost pionierii aplicarii acestui tip de abordare ( Cooper et al, 1984). ntrucat sofisticarea poate cauza erori, se impune simplificarea sarcinilor individuale si a proceselor ce combina sarcini individuale multiple (Nolan, 2000), precum si eliminarea ntarzierilor, a lipsei de informatii si altor lipsuri operationale (Leape, 1994). Schimbarea modelului cultural de abordare a erorii medicale de la persoana la sistem ar permite identificarea erorilor, analiza mecanismului de aparitie a acestora si operarea de schimbari decisive n sistem, esentiale pentru prevenirea repetarii accidentelor similare. nsusi celebrul raport To err is human redactat n USA de IOM (Institute of Medicine of the National Academies), care a atras atentia asupra prevalentei ridicate a accidentelor iatrogene, constituie de fapt o pledoarie convingatoare pentru schimbarea modelului cultural de la incriminarea persoanei spre incriminarea sistemului, schimbare considerata o varitabila cheie a unui management eficient a patologiei iatrogene. Cele doua maniere de abordare a preventiei si managementului evenimentelor adverse nu ar trebui privite ca antagoniste, ci drept complementare: ele ar trebui combinate, fiecare maniera avand de fapt elemente pozitive, constructive. Abordarea persoanei este focalizata pe indivizi si vizeaza prin educatie si antrenament cresterea competentei si reducerea insuficientei motivatii, neatentia, neglijenta. Implica o supraveghere atenta a practicii medicale si a comportamentului practicienilor nainte de a surveni vatamarea, aceasta strategie fiind directionata n vederea evitarii instabilitatii rezultatelor (Reuben Eldar,2002). Astfel, abordarea combinata n anestezie presupune un antrenament individual intensiv n perioada de formare, recurgerea concomitenta la echipamente de monitorizare si alertare automatica fiabile, precum si prezenta unui anestezist senior n cursul procedurii (factor esential pentru detectarea si minimalizarea incidentelor critice). De asemenea, prescrierea medicamentelor poate fi ameliorata prin programe educationale, prin utilizarea de Ghiduri cu criterii explicite privind alegerea, dozajul, interactiunile si costul medicamentelor) precum si utilizarea de sisteme informatizate cuprinzand menu-uri de medicamente, scheme terapeutice, dozele terapeutice, doza maxima pro die si pro cura (Hanlon et al 1992). Pentru ameliorarea prescrierii medicamentelor, toate prescriptiile trebuie redactate clar si lizibil si sa includa semnatura medicului care face prescriptia medicamentelor (Bates et al, 1998). Sisteme informatizate mai recente emit mesaje alertante cand sunt recomandate droguri incompatibile, potential periculoase sau cu interferente riscante (Nightingale et al, 2000). Erorile de administrare pot fi reduse prin utilizarea asa numitului unit dose system care reduce erorile de administrare (Ridge et al, 1995). Amplificarea sistemului partene-riatului medic/asistenta pacient ar avea un rol crucial n prevenirea accidentelor iatrogene. Educatia terapeutica a pacien-tului si a anturajului acestuia, adeseori neglijata n practica curenta este considerata o conditie sine qua non a succesului, atat n ceea ce priveste aderenta la programul terapeutic si eficienta acestuia, cat si n prevenirea si tratarea prompta a accidentelor iatrogene. Aparitia evenimentelor adverse putand declansa acuzatii de malpraxis din partea pacientilor si/sau a familiilor, multe institutii medicale poseda deja un Serviciu de management al riscului care se ocupa de toate activitatile necesare pentru a preveni atat evenimentele adverse si consecintele acestora, cat si acuzatiile de malpraxis. Acest Serviciu monitorizeaza atat informarea pacientilor si a familiei cu privire la riscurile potentiale, actiunile preventive si conduita n caz de aparitie a efectelor iatrogene, 56

cat si obtinerea consim-tamantului informat. Desi transparenta constituie un deziderat cu rang de principiu general, asigurarea confidentialitatii n raportarea erorilor ar permite ncurajarea raportarii, prevenirea escamotarii acestora, analiza-rea mecanismelor de producere a erorii si prevenirea repetarii acestora. Schimbarea mentalitatii si atitudinii n fata iatrogeniei, esentiala unei abordari preventive eficiente, presupune depasirea senzatiei de culpabilitate si a fricii de sanctiune (care sunt regula), deci a conceptului ca medicul nu are dreptul sa se nsele, ceea ce nici tehnic, nici uman NU este posibil. Diminuarea probabilitatii de repetitie a accidentelor evitabile este posibila doar printr-o munca de echipa pentru identificarea erorilor si a mecanismelor acestora; eroarea poate fi astfel transformata dintr-un regretabil esec ntr-un veritabil factor de progres. PARTICULARIT I ALE CONSIM MNTULUI INFORMAT N PSIHIATRIE Prima prezentare a unui pacient la medicul psihiatru are o importanta covarsitoare deoarece de armonia primei relationari depinde evolutia bolii. Stabilirea unei relatii interpersonale armonioase depinde de modelul social al celor doi: pacient si medic. Societatea romaneasca nu a ajuns la nivelul ridicat de educatie pentru sanatate, similar societatilor dezvoltate, si de aceea nu putem vorbi de preventie primordiala, preventia care se bazeaza pe promovarea unor obiceiuri de viata sanogene. Poporul roman are o gandire magica legata de sanatate, boala si moarte. Multi dintre noi mai cred, ca boala este o pedeapsa divina, pentru pacate mai mult sau mai putin constientizate. Prezentarea la medic se face foarte tarziu, atunci cand "cutitul a ajuns la os" si este insotita de o mare anxietate legata de certitudinea pacientului ca "sigur am cancer si nu se mai poate face nimic". Starea de slabiciune asociata cu pesimismul creeaza o irascibilitate interioara care, chiar daca nu este exprimata verbal, este perceputa de medic. Medicul trebuie sa posede abilitatea de a intelege rapid ce este in sufletul pacientului sau si poate atenua tensiunile intrapsihice apeland la comprehesiune, calm si rabdare. M. Foucault defineste structura tehnica a "privirii dintr-o data", privirea care vede boala si felul de a fi al pacientului, ca o impletire a unei mari intelepciuni, exactitati, indemamari, cu o mare rabdare". Nu se poate omite rolul jucat de intuitie, instinct si imaginatie in functionarea acestei cunosteri rapide non-verbala. In psihiatrie "privirea dintro data" este calea prin care medicul patrunde in interiorul Eu-lui pacientului si selecteaza rapid tipul de "contact percutant ca fond" si eficient in fapt. Debutul consultului consta in culegerea datelor legate de suferinta subiectiva, aceasta etapa numinduse anamneza. Datele se obtin de la pacient, prin narare si, daca este cazul, de la familia acestuia. Nararea trebuie sa fie libera fara interventia medicului in sensul scurtarii ei sau canalizarii intr-o anumita directie si trebuie condus cu grija evitarii inductiei sugestive, care ar deschide drumul unui diagnostic preconceput nearealist. "In sanctuarele Greciei antice, Esculap nu vorbea, ci asculta", ne aminteste Albeauxfernet. A sti sa asculti este prima conditie a unui dialog. Ce ne poate spune bolnavul psihic? In general, pacientul nu are cunostinte medicale, care sa-i permita o deosebire a acuzelor sale in termeni proprii si precisi. Adesea, el descrie in termeni simpli, ceea ce simte. Exista situatii, cand bolnavul tace, fie pentru ca este timid, fie pentru ca suferinta sa este de natura intima, fie pentru ca nu gaseste cuvintele potrivite, sa exprime ceea ce simte. Medicul trebuie sa stie sa-si faca bolnavul sa verbalizeze semnele si simptomele de boala, aceasta fiind singura cale de care dispune pentru a-si formula diagnosticul. Trebuie amintit in acest contex ca, uneori, acuzele pe care bolnavul le considera cele mai suparatoare pot fi prea putin importante pentru diagnostic; dar nu trebuie neglijate din punct de vedere terapeutic, alteori, insa, valoarea simptomului subiectiv poate fi mai mare decat valoarea investigatiilor de laborator. Un loc important in desfasurarea dialogului il are elementul semantic: functie de gradul si calitatea culturii pacientului, cuvintele au anumite intelesuri, intelesuri care nu sunt trecute in dictionarul limbii romane. Comunicarea medicului cu pacientul sau, nu se rezuma doar la probleme de limbaj, ci este mult mai complexa, incluzand elemente afective, volitive si cognitiv-intelectuale. Un bun medic intelege atat boala, cat si pacientul. Aceasta intelegere inseamna cunoastere si comprehensiune nu numai cunostinte. In interiorul relatiei terapeutice, se realizeaza un dublu transfer psihologic: medicul 57

inglobeaza in sine suferinta bolnavului transferandu-i acestuia dorinta de a se vindeca. Nu toti bolnavii psihici care vin la medic doresc sa fie vindecati. Unii pacienti nu accepta ideea ca au o problema psihica, altii sunt in cautarea unei detensionari intrapsihice, altii pentru a-si manipula familia, altii pentru a gasi o acoperire medicala pentru o situatie speciala, altii pentru a beneficia de drepturi materiale care nu li se cuvin etc. Datele obtinute din narare, se completeaza cu informatiile obtinute prin interviu structurat, necesar elaborarii suspiciunii de diagnostic. Introducerea sistemului de asigurari de sanatate in tara noastra a pus actul medical intr o noua postura si anume de tranzactie a unui contract. Acest contract se incheie intre doua parti si impune respectarea termenilor contractuali consemnati si acceptati bilateral, ceea ce determina stabilirea unui schimb continuu de stimulari si inhibitii. In debutul bolii psihice, pacientul se afla intr-o situatie de "fragilitate existentiala." El poate avea o intelegere/perceptie restrictionata a realitatii pe care o traverseaza si daca aceasta se intampla pe fundalul unor mentalitati culturale invechite apare negarea existentei bolii si de aici si refuzul de a urma un tratament. A intra in amanunte legate de boala, evolutia si tratamentul ei poate fi o greseala ce are rezultate negative pe termen lung. Psihiatrul care vrea sa ajute pacientul va apela la o informare preliminara. In cadrul acestei informari se va incerca o minimalizare a simptomatologiei evidentiata subiectiv si obiectiv, se va evita comunicarea unui "verdict" diagnostic si se va da o importanta mai mare regimului igieno-dietetic care trebuie urmat. Medicatia recomandata este prezentata ca o suplimentare a dietei si ca un tratament simptomatic. Aceasta etapa nu trebuie sa fie guvernata de minciuna ci de un adevar partial ce minimalizeaza realitatea. Atat bolnavul psihic cat si familia lui accepta cu usurinta o abordare terapeutica asemanatoare cu a disciplinelor medicale unde dieta este o regula decat o abordare restrictiva, ca in psihiatrie. Restrictia vizeaza libera miscare a pacientului, administrarea supravegheata a medicatiei, libera alegere a programului zilnic etc. Abordarea terapeutica rapida chiar inainte de a avea certitudinea diagnosticului este importanta in evolutia ulterioara a cazului. Pentru a institui tratamentul este nevoie sa obtinem consimtamantul pacientului. O informare preliminara corespunzatoare usureaza obtinerea consimtamantului pentru instituirea tratamentului recomandat. Pacientul psihotic. Este un pacient extrem de dificil. Informarea preliminara este dificila si are un caracter impredictibil. Informarea poate fi respinsa si tratamentul neacceptat pe baza unei logici patologice. Medicul reuseste cu greu sa invinga vointa pacientului. Chiar daca si-a dat acordul la instituirea tratamentului, pacientul poate oricand sa revina asupra deciziei si sa refuze colaborarea cu echipa terapeutica. Impredictibilitatea trairii afective si asociatiile logice particulare mentin psihiatrul intr-o permanenta instabilitate si insecuritate relationala cu pacientul psihotic. Aceasta situatie este operationala pentru medic deoarece ii mentine vie atentia, ii stimuleaza observatia, rabdarea, rezistenta si ii ascute instinctul de conservare. Pacientul nevrotic. Este un pacient facil deoarece stie ca are o problema si crede ca medicul il poate ajuta. Informarea preliminara si cea completa sunt ascultate si retinute in totalitate. Isi da acordul pentru instituirea tratamentului. Problema este ca, pe termen mediu si lung, nevroticul isi activeaza sisteme de aparare, ce-l protejeaza in raport cu realul. Este evident de ce acest pacient nu va ramane multa vreme ca membru al echipei terapeutice. Va inventa zeci de motive pentru a explica de ce nu a mai urmat recomandarile terapeutice. In acest caz contactul medic-pacient este cautat ca scop in sine, ca o nevoie de contact interuman. Pacientul psihopat. Este un pacient dificil. Arareori ajunge la psihiatru. Nu accepta, nici macar din politete diagnosticul psihiatric. Nu are rabdare sa auda informarea si nu concepe sa urmeze un tratament. Pacientul psiho-somatic. Este un pacient dificil, deoarece el prezinta doua afectiuni, una psihica si una somatica. Abordarea lui se realizeaza in echipa. Efortul de stabilire al diagnosticului este concomitent al psihiatrului si al somaticianului. Informarea si obtinerea consimtamantului de a fi tratat cad, de obicei, in seama psihiatrului care are abilitatile necesare. Psihiatrul preia si indatoririle psihologului pregatind pacientul pentru etapa ce va urma. Cooperarea pacientului este usor de obtinut. Pacientul psiho-organic. Este un pacient dificil. Informarea preliminara poate sa nu aiba interlocutor, fie pentru ca nu-si poate sustine atentia focalizata pe interviu, fie pentru ca nu poate fixa in memorie 58

informatiile obtinute. In prezenta unor complicatii somatice apare un tablou psihic grav, cu ingustarea campului de constienta. Pacientul poate refuza tratamentul, dar situatia fiind o urgenta ce pune viata in pericol, permite psihiatrului sa informeze familia si ia consimtamantul de a trata pacientul. Pacientul dependent. Este un pacient facil ce ridica, insa, multe probleme. Informarea preliminara este ascultata cu un aparent interes. Accepta cu usurinta si fara intrebari suplimentare schema aleasa de medic. Este un pacient cuminte, respectuos dar inchis in sine. Psihiatrul pune mare accent pe etapa de informare completa si de obtinere a consimtamantului, deoarece vizeaza pe termen lung cresterea rezistentei la impulsul addictiv. Indiferent de efortul medicului in instruirea pacientului, rezultatele expectate sunt reduse. Abordarea terapeutica imediata implica o alegere rapida a schemelor de tratament ce combina antidepresivele, anxioliticele si neurolepticele in cantitati progresiv crescatoare pana la obtinerea efectelor dorite. Urmeaza o etapa de mentinere in platou de 4-6 saptamani dupa care dozele sunt diminuate pana la obtinerea dozelor de intretinere. Aparitia efectelor adverse poate determina asocierea la schema a medicatiei simptomatice.Este necesar ca pacientul sa fie informat despre timpul lung de aparitie a efectelor terapeutice pozitive, 1-3 saptamani, deoarece expectatiile legate de ingestia unei tablete vizeaza obtinerea unui efect rapid, nu neaparat si definitiv. Acest lucru nu este posibil in psihiatrie deoarece medicatia folosita are nevoie de timp pentru a-si atinge nivelul plasmatic eficient si pentru a diminua simptomatologia clinica. Se va mentiona ca unele simptome "tinta sunt mai usor de inlaturat (insomnia, scaderea de apetit, tabloul psihotic, etc.) altele sunt mai lent ameliorate (depresia, anxietatea, plangerile somatice etc.) Medicul este obligat sa prezinte pacientului efectele adverse cel mai des intalnite in practica, ale medicatiei utilizate si timpul scurs de la debutul tratamentului cand pot sa se manifeste. Aparitia unor efecte adverse cuplate cu intarzierea aparitiei efectelor pozitive, percepute in plan subiectiv, pot scadea complianta la tratament a bolnavului. Supravegherea tratamentului este acea etapa in care medicul psihiatru nu numai observa evolutia pacientului sub tratament, ci completeaza anamneza, aprofundeaza cunoasterea structurii pacientului. Aceasta etapa trebuie sa creeze premizele unei bune recuperari, reabilitari si reinsertii sociale. Cu tot efortul medicului, in psihiatrie nu se poate obtine o vindecare totala si fara defect. Medicul, pacientul si familia acestuia sunt multumiti daca se obtine restitutio ad optimum, nivelul acestui optim este atat cat pacientul sa nu faca rau nimanui si nici lui. In psihiatrie finalizarea diagnostica, informarea completa, sunt amanate pentru momentul in care pacientul tratat reuseste sa deschida comunicarea cu exteriorul prin rezolvarea dezechilibrelor interioare. Acest lucru se obtine in 5-21 de zile de tratament, functie de patologie. Este momentul adevarului pentru pacient si familia acestuia. Informarea corecta si completa a pacientului face parte din dreptul fundamental al omului. Medicul este dator pacientului cu o informare corecta despre boala sa, evolutia ei si tratamentul. Forma sub care se informeaza bolnavul trebuie individualizata functie de personalitatea, nivelul de instruire si de educare al bolnavului si depinde, in mare masura, de personalitatea medicului.Nevoia de a sti a bolnavilor tine de curiozitate, dar si de anxietate. Medicul este obligat sa-si informeze bolnavul despre tot ce are legatura cu suferinta sa, in termeni expliciti. Exprimarea trebuie sa fie simpla, accesibila, inteligibila si loiala. Continutul informarii trebuie sa includa: denumirea afectiunii, felul bolii, evolutia previzibila a bolii, tratamentul, alternative de tratament, avantaje si dezavantaje ale acestor alternative, complicatiile suferintei, riscuri posibile, recaderi, recurente, relapse, etc. Psihiatrul trebuie sa insiste asupra complexitatii abordarii terapeutice: medicatia se alatura psihoterapiei (individuala, de cuplu, consilierea separarii generatiilor, adoptarea unor strategii de combatere a stresului eficiente), adoptarea unui comportament alimentar care promoveaza sanatatea (suplimentat cu AGN, vitamine, minerale), reintroducerea in programul zilnic a activitatilor relaxante (sport, muzica, viata sociala, calatorii, lectura), efortul de a stabili relatii interpersonale armonioase (promovarea principiului biblic "iarta si uita"), impacarea cu sine si cu Dumnezeu etc. Informarea bolnavului este un pas important spre obtinerea asentimentului, adeziunii, consimtamantului lui pentru a presta actul medical. Pacientul trebuie sa-si dea consimtamantul, in cunostinta de cauza, pentru a se putea initia tratamentul. Consimtamantul pacientului decurge dintr-un principiu fundamental si anume libertatea omului. In cazurile de urgenta absoluta (agitatie psihomotorie, sinucigasi etc.) conduita medicului va fi ghidata de criteriul de utilitate.

59

Prima prezentare la psihiatru: poate fi la cererea pacientului ca o acceptare a existentei unei probleme psihice, sau la indemnul familiei care sesizeaza prezenta unei probleme psihice. Consultatia: are doua etape: prima este non-verbala "privirea dintr-o data" si verbala prin care se obtin datele obiective si subiective necesare orientarii diagnostice anamneza. Orientarea diagnostica: gruparea semnelor si simptomelor in entitati clinico-nosologice. Informarea preliminara: vizeaza obtinerea unei "desensibilizari culturale" a pacientului fata de perspectiva de a fi devenit un pacient psihic si obtinerea compliantei la tratament. O informare inteligibila si loiala sta la baza unei relatii firesti intre pacient si membrii echipei terapeutice. Consimtamantul de a urma tratamentul se bazeaza pe intelegerea principiilor terapeutice in psihiatrie. Pacientul trebuie sa stie ca sunt simptome "tinta" facil de tratat (insomnia, lipsa de apetit, nelinistea, trairea delirant-halucinatorie etc.) si lent rezolvate (depresia, anxietatea, plangerile somatice fara substrat organic etc.). Abordarea terapeutica imediata: presupune o impletire a tratamentului farmacologic cu psihoterapia si cu regimul igieno-dietetic (alimentatie, activitati de loisir, ameliorarea calitatii suportului social etc.). Supravegherea tratamentului: dorinta medicului de a ajuta pacientul, explica efortul acestuia de a crea confortul necesar recuperarii si reabilitarii, de a consolida nevoile si expectatiile pacientului. Este perioada cand psihiatrul abordeaza familia pentru a ameliora calitatea suportului afectiv. Finalizarea diagnosticului: coroborarea datelor obtinute prin anamneze succesive cu datele obtinute din observare, heteroanamneza, investigatii paraclinice si psihologice conduce spre formularea diagnosticului complet. Informarea completa: se realizeaza dupa cel putin 21 de zile de la inceperea tratamentului. nformarea trebuie sa fie simpla si accesibila. Se refera la diagnostic, evolutia pe termen scurt si lung, tratamentul si conditiile in care pot sa apara recaderile, relapsele si recurentele. O importanta deosebita are explicarea detailata a cauzelor, circumstantelor existentiale si obiceiurilor nesanogene care au concurat la aparitia bolii. Consimtamantul: vizeaza atat intelegerea si acceptarea modificarii acelor conceptii si comportamente nocive ce au generat contextul psihopatologic, cat si urmarea tratamentului recomandat pe o perioada de timp variabila. Aceasta etapa vizeaza pacientul si familia lui. Abordarea terapeutica de perspectiva: se refera la dispensarizarea specifica si are ca obiectiv mentinerea unui grad al functionalitatii socio-profesionale si familiale. Observa ii privind respectarea dreptului la consim mnt informat la subiec ii competen i i la cei vulnerabili Consimtamantul informat ramane un element important in practica medicala de fiecare zi. Desi inainte de 1989 acest concept nu era aplicabil medicinei romanesti, nici astazi nu ne putem "lauda" cu progrese semnificative in domeniul consimtamantului informat. La ingreunarea acomodarii tinerilor medici cu implicatiile procesului de consimtire contribuie, cu siguranta, lipsa normelor clare in domeniu precum si familiarizarea extrem de sumara a acestora cu legislatia in domeniul medical. Numarul redus de specialisti in domeniul bioeticii aduce si ea o contributie importanta la lipsa de educare, atat a personalului medical cat si a cercetatorilor ce efectueaza studii clinice si, nu in ultimul rand, a populatiei ce necesita ingrijiri de sanatate sau ia decizia de a participa la un studiu de cercetare.
Reglementarile existente la momentul actual in tara noastra au aparut sub influenta traducerilor normelor legislative valabile pentru Uniunea Europeana si nu numai. Istoria a demonstrat cat de necesara este consimtirea informata a pacientului si ce beneficii poate aduce procesul de consimtire. Astfel, in cazul Hyman vs. Jewish Chronic Disease Hospital, 1964, Dr. Southman a initiat o cercetare ce implica injectarea unei suspensii de celule canceroase vii la 22 pacienti ai Jewish Chronic Disease Hospital fara prealabila informare a acestora; s-a inregistrat o flagranta incalcare a drepturilor pacientilor la informare si la exercitarea liberei alegeri. Motivul invocat pentru lipsa informarii subiectilor a fost ca cercetarea nonterapeutica permite efectuarea studiilor fara prealabila informare a pacientilor. Tribunalul i-a gasit vinovati pe Dr. Southman si pe Emmanuel E. Mandel, directorul medical al spitalului, pentru frauda, inselaciune si lipsa profesionalismului. In 1956 cercetarea efectuata pe copiii bolnavi psihic pentru identificarea unui agent profilactic antihepatitic a avut loc dupa obtinerea unui consimtamant informat controversat de la parintii acestora, posibil ca urmare a manipularii. In perioada 1932-1970 s-a desfasurat studiul asupra sifilisului pe o populatie saraca din Tuskegee, statul Alabama, fara

60

informarea corecta a pacientilor. Acestora li s-a comunicat ca sufera de "sange ra" si, desi penicilina fusese introdusa in tratamentul sifilisului, participantii la studiu n-au beneficiat de aceasta terapie. Totusi, daca in perioada comunista se promova paternalismul in relatia medic-pacient, model in care medicul decidea metoda terapeutica potrivita pacientului si cercetarea era aproape lipsita de informarea subiectului/pacientului inclus in studiu poate fara voia lui, uneori constrans de imprejurari, in zilele noastre pacientul/ subiectul pare mult mai interesat de explicatiile cu privire la influenta actului terapeutic sau de cercetare asupra starii sale de sanatate. Prin urmare, asa cum a demonstrat si istoria, informarea pacientului e o cerinta ce trebuie indeplinita.

Cum si cand informam pacientul? Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003), la capitolul II, prevede dreptul pacientului de a primi informatii cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza, la identitatea si statutul profesional al furnizorilor serviciilor de sanatate, la restrictiile si regulile impuse de spitalizarea intr-un centru medical. Pacientul are, de asemenea, dreptul de a beneficia de informatii cu privire la starea lui de sanatate, la interventiile medicale care ar ajuta la restabilirea sau imbunatatirea starii sale de sanatate si de a fi sau nu informat asupra afectiunii pe care o prezinta, daca dezvaluirea i-ar putea produce suferinta. Pacientul poate indica daca doreste ca o alta persoana sa primeasca informatii in numele sau. Cine efectueaza informarea pacientului? Fireste, informarea trebuie efectuata de catre personal medical specializat ori de cate ori acest lucru este posibil (situatia in care pacientul este constient sau are in preajma sa apartinatori care pot intelege informatia, ajuta in procesul de consimtire dar numai atunci cand pacientul agreeaza participarea acestora si, in unele cazuri ii delega sa ia decizii in locul lui). Urgenta medicala nu scuteste medicul de informarea pacientului asupra starii sale de sanatate si a procedurilor ce urmeaza a fi aplicate pentru ameliorarea acuzelor de natura medicala. Atat timp cat pacientul poate comunica si este constient si apt de a lua o decizie, informarea este necesar sa fie realizata. Refuzul unui pacient de participare la un act terapeutic trebuie respectat, dar in cazul in care aceasta nu reprezinta cel mai bun interes al sau, el isi asuma, in scris, responsabilitatea deciziei sale. Dilema medicului intervine in momentul in care se loveste de refuzul pacientului cu tendinte autolitice. Acesta refuza de cele mai multe ori ingrijirea medicala acordata in Unitatea de Primire Urgente in care este adus de catre salvare. Medicul este constient ca pacientul are nevoie urgenta de ingrijire specializata intrucat prevede deteriorarea ulterioara a starii de sanatate a acestuia. Pe de alta parte, autonomia pacientului trebuie respectata si atat timp cat el refuza actul terapeutic, medicul nu are dreptul legal de a actiona contrar dorintei pacientului. Putem oare presupune ca, intrucat pacientul a fost de acord sa fie internat intr-o unitate medicala, el este automat de acord sa fie compliant la terapie? Probabil ca nu, deoarece in orice proces de consimtire pacientul/subiectul studiului de cercetare are dreptul de a decide benevol, cand doreste, sa refuze actul medical terapeutic. In plus daca tendintele autolitice ale pacientului nu sunt suficient de bine probate prin elemente de anamneza, medicul are un motiv in plus sa fie rezervat in abordarea paternalista a terapiei pacientului in discutie. Daca pacientul este insotit de apartinatori si daca mai discutam si de un pacient minor, responsabilitatea decizionala poate fi transferata celor competenti. Cazul supus discutiei este cu atat mai complex cu cat tendinta autolitica a pacientului pune la indoiala capacitatea lui de a rationa astfel incat sa indrume medicii spre obtinerea celui mai bun interes al pacientului. Fireste, medicul va fi chinuit de dilema acordarii sau nu a ajutorului medical de care considera ca are nevoie pacientul. Refuzul pacientului de a beneficia de actul terapeutic si dreptul acestuia la autonomie practic ii refuza medicului dreptul de a-si exercita profesia. Totusi, absenta consemnarii scrise a refuzului pacientului il poate incrimina pe medicul care a asistat la suferinta unui pacient fara a lua vreo masura de ameliorare a acuzelor acestuia? Cand capacitatea de decizie sau constienta pacientului este temporar sau permanent afectata, medicul poate apela la reprezentantul legal al pacientului sau la o comisie de arbitraj. Prin prisma unei capacitati de decizie diminuate, pacientul este incadrat in categoria celor vulnerabili. Persoanele vulnerabile, asa cum le defineste al treisprezecelea principiu din Ghidul etic international pentru cercetarea biomedicala ce implica subiecti umani din 2002, sunt acele persoane "relativ sau absolut incapabile de protejarea propriilor lor interese. Mai mult, formal ar putea avea insuficienta 61

putere, inteligenta, educatie, resurse sau alte atribute necesare pentru protejarea propriului interes". Cu alte cuvinte vorbim aici de diminuarea instinctului de conservare si a mijloacelor ce tin de fiecare persoana pentru a-si defini statutul decizional autonom. Vulnerabilitatea poate fi temporara sau definitiva si este usor identificabila acolo unde sunt descoperite acte de constrangere sau manipulare. Tendinta de generalizare si legiferare a situatiilor in care un individ devine vulnerabil ne face sa credem ca la un moment dat fiecare dintre noi poate fi considerat vulnerabil si atunci reflex ne punem intrebarea "pe ce criterii suntem evaluati ca fiind apti de a lua o decizie in cunostinta de cauza"? Pentru situatiile speciale de pacienti/subiecti considerati vulnerabili (persoanele institutionalizate, detinutii, militarii, studentii, personalul spitalului, personalul de laborator, personalul farmaciei la care se adauga persoanele neasigurate, cu venituri mici sau persoanele aflate in situatii disperate) sunt necesare justificari suplimentare pentru alegerea categoriei ce va fi inclusa in lotul de cercetare sau intr-o anumita metoda terapeutica. In vederea supravegherii respectarii drepturilor individuale si a capacitatii de exprimare a liberei alegeri au aparut organisme abilitate precum Comisiile institutionale de supraveghere, Comisii de etica a cercetarii sau alte Comisii de etica, cu rol de evaluare a riscurilor prezentate de studiile de cercetare pentru subiecti. Exemplele istoriei ne indica faptul ca obtinerea consimtamantului informat este un lucru benefic actului terapeutic a carui desfasurare o faciliteaza semnificativ. Obtinerea consimtamantului pacientului sau a subiectului unei cercetari nu este in multe dintre situatii usoara. A aborda corect din punct de vedere etic un caz poate fi extrem de dificil. Daca luam, de exemplu, pacientii cu tendinte autolitice, "hotarati sa moara" obtinerea consimtamantului la terapie e putin probabila. Misiunea medicului e cu atat mai dificila cu cat la prezentarea la Unitatea de Primire Urgente pacientul refuza categoric asistenta medicala. Poate medicul sa porneasca de la premiza ca un pacient constient, desi a avut tendinte suicidale, isi poate asuma raspunderea chiar si in scris pentru refuzul actului medical? Ce ar trebui sa faca daca pacientul refuza actul terapeutic? Sa astepte ca acesta sa devina inconstient si prin urmare incompetent in a-si exprima decizia si sa instituie apoi terapia considerata cea mai buna la momentul acela pentru pacient? Poate ca inaintea externarii pacientului atitudinea cea mai indicata ar fi solicitarea unei evaluari psihiatrice a discernamantului acestuia, daca timpul o permite, sau pur si simplu in cazul alterarii ulterioare a starii de constienta a pacientului, dupa stabilizarea sa, transferul intr-o clinica psihiatrica de specialitate in vederea consilierii ulterioare. Uneori nu tendintele autolitice sunt cele care aduc pacientul in spital. Tarele asociate afectiunii cu care pacientul se prezinta pot, la randul lor, sa afecteze capacitatea de decizie a pacientului. Absenta unor norme clare, care sa permita unui medic incadrarea unei persoane la categoria celor "vulnerabili", face ca refuzul unui pacient constient la terapie sa fie validat si respectat ca atare. Daca in urma externarii pacientului acesta revine cu stare generala alterata si capacitate de decizie abolita la clinica la care s-a tentat tratarea sa si refuzul pacientului a fost exprimat ferm la internarea anterioara, medicul se vede in situatia de a trece peste decizia initiala a pacientului instituind metodele terapeutice de stabilizare a bolnavului. In concluzie... Nu negam ca problemele etice ridicate de pacientii vulnerabili sunt extrem de complexe si greu de solutionat. Familiarizarea medicilor cu legislatia este dificila si interpretarea este ingreunata de lipsa unui limbaj de comunicare comun cu cel folosit in domeniul medical. Acomodarea medicilor cu prevederile legale ar fi o buna cale de preventie a abuzurilor si erorilor ce pot aparea prin lipsa de informare. Consimtamantul informat este unul dintre drepturile omului in ipostaza de pacient si de fapt nu numai, fiindca cercetarea, anumite investigatii in scop de preventie includ si subiecti sanatosi. Desi ideea dreptului de a i se respecta consimtamantul in cazul in care o persoana devine subiectul unui act medical dateaza de foarte mult timp, fiind reluata in mai multe randuri prin abordari diferite, legat de exercitiul medical, abia relativ recent a fost formulata expres in termeni juridici. Demersul s-a inscris in suita declaratiilor de drepturi ale persoanelor vulnerabile care au aparut, pornind de la Declaratia Universala a Drepturilor si Libertatilor fundamentale ale Omului (1948), 62

dupa ce s-a constatat ca acest document nu raspunde satisfacator particularitatilor persoanelor vulnerabile prin varsta copii, varstnici, stare biologica bolnavi, persoane cu handicap mintal, bolnavi in stari terminale, persoane aflate in conditii speciale, minoritati, refugiati, persoane in detentie s.a. Exista, ca urmare, in prezent, o multitudine de charte (declaratii) de drepturi specifice care raspund adecvat si adaptat tuturor acestor categorii de persoane. Declaratia promovarii Drepturilor Pacientilor in Europa a fost lansata la Consultarea Europeana asupra Drepturilor Pacientilor, la Amsterdam, 28-30 martie 1994. Ulterior, tarile europene, pornind de la acest document, si-au elaborat propriile charte de drepturi ale pacientului, promulgate prin lege. In tara noastra acest lucru s-a produs in 2003, prin legea nr. 46 (publicata in Monitorul Oficial nr. 51 din 29 ianuarie 2003). De altfel, intorcandu-ne in timp, aflam ca acest drept (informed consent) esential, care garanteaza intre altele respectul autonomiei, are o lunga istorie: In Talmud (tratamentul Baba Kamma) se preciza: Medicul nu poate efectua nici o operatie fara consimta-mantul bolnavului. In Rusia in Povestirile unui tanar medic, celebrul medic si scriitor Mihail Bulgakov referindu-se la o experienta datand din 1917-1918 evoca doua situatii unde a intervenit consimtamantul: la o fetita prezentand crup difteric, traheotomia n-a fost facuta inainte de a se obtine consimtamantul oral al mamei; pentru a fi supus unei cure de dezintoxicare, unui toxicoman i se solicita consimtamantul scris. In Germania, guvernul de la Weimar precizeaza la 28 februarie 1931: Orice experimentare este interzisa daca nu afost obtinut consimtamantul dupa ce s-au oferit toate explicatiile. Alexandru Soljenitan in cartea sa Pavilionul cancerosilor evoca situatia unui tanar caruia i se cere consimtamantul scris inainte de a fi supus unei amputatii pentru osteosarcom. In domeniul farmacologiei, explozia produselor farmaceutice la inceputul secolului XX, cand au inceput sa fie aruncate pe piata si produse netestate, a facut sa apara in anii 20-30 pentru prima data ideea RCT (Randomized Controled Trial) in legatura cu folosirea oamenilor pentru testare. Ca urmare in 1931, in Anglia, s-a infiintat primul comitet de investigare a noilor produse farmaceutice. In SUA, intre 1961 si 1981, s-au formulat diverse recomandari cu privire la modul in care pot fi efectuate studii pe subiecti umani. In Germania, in 1947, a fost lansat Ghidul Etic al Natiunilor Unite, cunoscut sub denumirea de Nrnberg Code, unde se preciza ferm ca nimeni nu poate folosi oameni pentru experimentare in afara consimtamantului lor. In SUA, consimtamantul informat (informed consent) apare mentionat in 1957 in Comentariile la Pricipiile Asociatiei Medicale Americane. Tot in aceasta tara, intre 1961 si 1981, s-au formulat diverse recomandari cu privire la modul in care pot fi efectuate studii pe subiecti umani. In 1964, the World Medical Association a adoptat Declaratia de la Helsinki, cunoscuta si sub denumirea de Helsinki I ce cuprinde regulile etice ale experimentarii pe oameni si principiile consimtamantului informat in care era obligatoriu de precizat: scopurile studiului, metodologia care se foloseste, rezultatele scontate, efectele secundare posibile, alte neplaceri, libertatea de a participa si libertatea de a renunta in timpul studiului (respectul autonomiei); informarea trebuie facuta oral si in scris. La al II-lea Congres de Morala Medicala de la Paris 1966, doi medici bulgari informeaza ca in tara lor consimtamantul exprimat liber de un bolnav major, responsabil si constient este conditia indispensabila pentru efectuarea unei interventii chirurgicale. La Conferinta Internationala a Ordinelor Medicilor 1987 se precizeaza expres intr-un articol (Art. 4): In afara urgentei, medicul trebuie sa explice pacientului efectele si consecintele unui tratament. El va cere consimtamantul in special cand actele propuse prezinta un risc serios. Medicul nu poate substitui propria sa conceptie asupra calitatii vietii, celei a pacientului. Franta are de asemenea o traditie lunga, de peste sase decenii, privind con-ceptualizarea dreptului la consimtamant. In 1936 Curtea de Casatie precizeaza: Relatia medic-bolnav este asimilata cu o relatie contractuala implicand, intre alte conditii, consimtamantul partilor contrac-tante (nu se poate consimti decat in cunostinta de cauza) . 63

Aceeasi Curte de Casatie, in 28 ianuarie 1942: Ca orice chirurg, chirur-gul dintr-un serviciu spitalicesc este obligat in afara unui caz de forta majora, de a obtine consimtamantul bolnavului inainte de o interventie chirurgicala; violand aceasta obligatie impusa de respectul persoanei umane, el comite o atingere grava a drepturilor bolnavului. In 1980 se constata ca: Mai mult de jumatate din procesele intentate medicilor sunt urmarea unui deficit de informatie a pacientilor privind drepturile pe care le au. In sfarsit, o lege din 20.12.1988 stabileste: In caz de cercetare bio-medicala, informatia si consimtamantul scrise sunt obligatorii. In 1975, la Tokio se adopta Declaratia Helsinki II care prevedea faptul ca in unele cazuri se putea renunta la consimtamantul informat. In fine, dupa alti 15 ani, Comitetul de Etica danez a decis ca toata lumea trebuie sa aiba dreptul la consimtamant informat. Ulterior, Declaratia de la Amsterdam (1994) extinde obligativitatea consimta-mantului informat dincolo de cercetarea si experimentul pe subiecti umani si la participarea la procesul de invatamant clinic, folosirea partilor si substantelor corpului omenesc pentru diagnostic, tratament si ingrijiri, cu alte cuvinte, exercitiul medical. In sfarsit, apar precizari privind consimtamantul in cazul persoanelor vulnerabile, cu handicap; toate aceste reguli sunt incluse in capitolul 3. Consimtamantul al Declaratiei de la Amsterdam in articolele 3.8, 3.9, 3.10. Asociatia Medicala Mondiala, Bali, 1995 a facut precizari asupra Declaratiei Drepturilor Pacientului, formuland Principiul 3. Dreptul de decizie: b) Orice adult competent are dreptul de a-si da sau a refuza sa-si dea consimtamantul pentru o metoda de diagnostic sau terapeutica. El are dreptul la informatia necesara pentru a lua o decizie. El trebuie sa poata sa inteleaga clar scopul unui examen sau unui tratament, efectele, rezultatele si consecintele unui refuz al consimtamantului. Legea (nr. 46/2003) drepturilor pacientilor in Capitolul 3, intitulat Consimtamantul pacientilor privind interventia medicala, noua articole Art. 13-20, prezinta explicit problema consimtamantului pacientului, majoritatea articolelor tratand aspecte ale situatiilor in care pacientul nu are posibilitatea, in totalitate sau partial, sa-si exercite dreptul la consimtamant. Pentru comentariile pe care intentionam sa le facem referitor la acest drept, reproducem textual articolele mentionate: Art. 14. Cand pacientul nu isi poate exprima vointa, dar este necesara o interventie medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia. Art. 15. In cazul in care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta, consimtamantul reprezen-tantului legal nu mai este necesar. Art. 16. In cazul in care se cere consimtamantul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa fie implicat in procesul de luare a deciziei atat cat permite capacitatea lui de intelegere. Art. 17. (1) In cazul in care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este in interesul pacien-tului, iar reprezentantul legal refuza sa isi dea consimtamantul, decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate. (2) Comisia de arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati in spitale si din doi medici pentru pacientii din ambulator. Art. 18. Consimtamantul pacientului este obligatoriu pentru recol-tarea, pastrarea, folosirea tuturor produ-selor biologice prelevate din corpul sau, in vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. Art. 19. Consimtamantul pacientului este obligatoriu in cazul participarii sale in invatamantul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa isi exprime vointa, cu exceptia obtinerii consimtamantului de la reprezentantul legal si daca cercetarea este facuta si in interesul pacientului. Art. 20. Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat intr-o unitate medicala fara consimtamantul sau, cu exceptia cazurilor in care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale. Mai intai o observatie: desi formu-lata tardiv, privind titlul Capitolului 3: fata de formularea din documentul princeps, Declaratia de la Amsterdam Cap. 3 Consimtamantul, formularea din legea noastra este mai completa facand referire la interventia medicala, fiindca despre aceasta este vorba in lege, consimtamantul in general putand fi invocat si in alte situatii din afara actului medical. Pe de alta parte insa, referirea la pacient (desi despre el este vorba in majoritatea cazurilor), apare ca restrictiva in conditiile in care sunt implicati intr-o interventie 64

medicala si subiecti sanatosi (sau aparent sau formal sanatosi); si aceste situatii nu sunt putine: donatorii de organe si tesuturi (desi conditiile discernamantului in aceste cazuri fac obiectul altei legi), persoane sanatoase din loturi supuse unor investigatii in scop de cercetare, preventie prin depistare precoce (exemplul actualului PESSP initiat de Ministerul Sanatatii Publice), voluntari sanatosi, diverse investigatii genetice care se impun in anumite cazuri, situatii de control periodic, chiar daca exista si reglementari proprii, problema fiind aceea ca actul medical poate implica si persoane (initial) sanatoase, sau care se confirma ca fiind sanatoase dupa rezultatul investigatiilor si care trebuie sa-si dea consimtamantul, dar nu etichetate ca pacienti. Prin extensie, se pot adauga si apatinatorii, reprezentantii legali in unele cazuri. Daca problema consimtamantului informat este delicata in cazul persoanelor vulnerabile, cu handicap, in general in cazul subiectilor incapabili de a-si exprima vointa, exista probleme si in cazul subiectilor competenti, mai putin cunoscute si ne-aduse in dezbatere, uneori datorita intereselor cercetatorilor, investigatorilor, medicilor practicieni. Conform unui studiu efectuat in Danemarca in perioada 1960-1994 de Lone Scocozza, nu exista consimtamant informat adevarat, deoarece exista : presiuni situationale: oamenii sunt in suferinta, nu pot gandi sau nu au timp de reflexie; presiuni structurale: bolnavul se afla la capatul din urma a unui sistem ierarhic, de care e dependent, ii este frica sau poate are dureri; presiunea cercetatorilor care nu dau informatii despre efectele secundare, le minimalizeaza cu intentie, nu ofera explicatii pe intelesul bolnavilor. Acest autor prezinta cateva exemple de strategii de obtinere a consimta-mantului informat: minimalizarea efecte-lor adverse (foarte putina greata), minciuna (nici un efect advers), coercitia (daca nu participi atunci o sa faci 18 luni de chimioterapie), discursul intentional (esti liber sa nu participi dar noi vom fi foarte fericiti daca , va fi in beneficiul viitorilor pacienti, etc.). Ar trebui adaugata aici (in opinie personala) si o alta strategie recompensa sugerata, oferta directa, materiala sau sub o alta forma, privilegiere, prioritate sau alte avantaje. Sociologul american Parsons, in teoria sa privind relatia medic-pacient, evidentiaza faptul ca pacientul se conformeaza deciziei medicului. Relatia medic-pacient, orice s-ar zice si orice s-ar face, nu este o relatie pe orizontala ci una pe verticala. Ar fi de adaugat la acest punct si faptul ca relatia medic-pacient nu este de obicei deplin democratica, ci mai degraba iatrocratica, medicul avand totdeauna unascendent de autoritate asupra pacientului in multe cazuri relatia fiind de subordonare si de dependenta a pacientului fata de medic, ceea ce argumenteaza asupra unei teze pe care o sustinem, pornind de la experienta acumulata, pe care o vom dezvolta mai departe: consimtamantul informat nu este suficient, ci el trebuie sa fie si individual si liber (vom reveni argumentand). Alti factori de influenta a intelegerii si respectarii dreptului la consimtamant eu as complica (numai aparent) sintagma consacrata, in realitate as fundamenta-o mai corect, individual, liber si informat, sunt autonomia versus paternalismul, perspectiva de abordare in acesti termeni a drepturilor pacientului fiind esentiala; autonomia si paternalismul sunt concepte specifice si ale eticii medicale. Autonomia o intelegem ca necesitatea obligatorie de a respecta dreptul la auto-determinare al altor persoane; respectul autonomiei este un drept negativ, dreptul la non-interferenta: imi respecti autonomia daca nu interferezi cu actiunile decise de mine. Paternalismul este opusul autonomiei in sensul ca poate fi cateodata acceptabil sa nu respecti autonomia cuiva numai daca este in interesul persoanei respective; paterna-lismul poate fi autentic cand pacientul, (persoana) este constient, dorit, cand pacientul cere medicului sa decida, sau nedorit cand poate sa atinga drepturile si deci autonomia persoanei respective. Afirmam mai inainte ca problema consimtamantului in cazul pacientului (persoanei un donator de tesuturi sau organe nu este pacient, un subiect supus unei investigatii cu scop preventiv de pilda, de asemenea) competent, adica avand capacitatea si vointa de a decide pastrate, sanatos, voluntar nu este decat aparent simpla. Am citat in acest sens observatiile cercetatorului danez. Adaugam observatii proprii si rezultate din experienta Comitetului de Bioetica UNESCO, intr-o formulare pe modelul studiului de caz. a) Cu cativa ani in urma am fost consultati de Ministerul de Justitie, Directia Penitenciare, in legatura cu posibilitatea detinutilor de a deveni donatori de organe. Aceasta solicitare aparuse dupa ce acest 65

lucru se realiza de catre un detinut care donase un rinichi unei tinere jurnaliste, caz intens mediatizat la vremea respectiva. Este de remarcat ca solicitarea nu a venit din partea echipei care a realizat transplantul ci de la forul de conducere al penitenciarelor, asaltat dupa consumarea actului respectiv, de alte cereri ale detinutilor, stimulati probabil de recompensarea donatorului respectiv cu eliberarea din detentie. In mod sigur, dincolo de consimtamantul donatorului se ceruse consimtamantul conducerii penitenciarului !; raspunsul nostru a fost negativ, dupa consultari largi ale unor personalitati si foruri din strainatate si din tara (Prof. dr. V. Astarastoaie, Conf. dr. Liviu Cocora) In acest caz s-au putut invoca, de catre membrii echipei de transplant, urmatoarele: persoane sanatoase, voluntare, care aveau capacitatea de a-si exprima vointa si care nu cereau (vom vedea ca doar aparent) niciun fel de recompensa, ceea ce parea sa se incadreze criteriilor ce trebuie indeplinite de un donator de organe. In realitate, la o analiza mai profunda, lucrurile stateau cu totul altfel, fiindca, iata cate probleme au putut fi puse in discutie: mediul de recrutare donatorii proveneau dintr-un mediu special, institutional, in care se aflau intr-o situatie de constrangere juridica, consimtamantul lor liber fiind discutabil; adaugam ca cercetarile pe loturi de subiecti institutionalizati nu sunt recomandate si impun reglementari speciale; in cazul citat s-a afirmat ca a fost testat pentru compatibilitate doar donatorul si, coincidenta suspecta, a fost gasit compatibil cu primitoarea, ceea ce era greu de crezut, cunoscand probabilitatea unei astfel de sanse. Era de presupus ca a fost investigat un numar cu mult mai mare de persoane, ceea ce incalca un alt principiu de bioetica: o investigatie de laborator la o persoana sanatoasa, cum era in acest caz, se face cu consimtamantul informat al acesteia si daca este in interesul sanatatii sale; in sfarsit, o a treia incalcare a principiilor etice si a legislatiei (in cazul de fata cea privind donarea de organe) este aceea ca donarea de organe nu se face in schimbul unei recompense, ori, toti detinutii care s-au oferit, dupa modelul colegului lor, sa doneze organe, din ratiuni umanitare, urmareau de fapt o recompensa: punerea in libertate, asupra riscurilor careia am atras atentia in raspunsul dat Ministerului Justitiei si in luari de pozitie publicate in presa. b) Un alt caz in care ni s-a cerut avizul, de acelas Minister al Justitiei Directia penitenciare, fiindca subiectii vizati erau, la fel, persoane aflate in detentie, a fost intentia unui institut bucurestean de a face investigatii genetice pe loturi de detinuti. Din nou de remarcat ca avizul nu ni s-a cerut de catre institutul respectiv, care ar fi fost obligat s-o faca, nu neaparat adresandu-se noua, ci consultand propriul Comitet de Etica sau alte organisme specializate care functionau la inceputul anilor 2000, ci de catre forurile de conducere ale penitenciarelor. Sa presupunem ca echipa de cercetare respectiva s-ar fi multumit cu consimtamantul conducerii peniten-ciarelor ? Din pacate pentru cercetatori si din fericire pentru conducerea peniten-ciarelor, conduita acesteia din urma a fost cea conforma eticii; problemele de etica ale acestui caz au fost urmatoarele: cercetarea nu se putea face decat cu consimtamantul individual al fiecarui subiect si nu cu aprobarea conducerii penitenciarului; si apoi, chiar daca s-ar fi obtinut consimtamantul informat al fiecarui subiect este putin probabil ca acesta ar fi putut fi liber, ca urmare a situatiei in care aceste persoane private de libertate se aflau; apoi, o investigatie genetica se poate face numai daca este in interesul sanatatii subiectului respectiv; nu mai adaugam faptul ca in aceasta situatie ar fi fost greu de asigurat confidentialitatea datelor genetice, obiect al unei regle-mentari internationale instituite de UNESCO si materializata intr-un docu-ment difuzat international (Declaratia privind Confidentialitatea Datelor Genetice); in sfarsit, este evident ca ipoteza cercetarii nu avea in vedere studiul unei eventuale relatii intre structura genetica si conditia de detinut, de faptuitor al unei infractiuni, ci folosea aceasta masa de subiecti din alte ratiuni: situatia de constrangere (si supunere) in care se aflau, numarul mare, nelimitat practic, situatia facultativa a consimtamantului individual substituit cu consimtamantul conducerii penitenciarelor s.a. c) Un ultim caz din experienta pe care o avem, privind consimtamantul in cazul subiectilor vulnerabili, este din domeniul copiilor institutionalizati. In urma cu 5-6 ani, un grup de cercetare american a solicitat guvernului Romaniei o aprobare de a efectua o cercetare pe copiii institutionalizati intr-o cunoscuta institutie de ocrotire din Bucuresti. S-a obtinut cu usurinta 66

aprobarea, decizie luata in lipsa unei informatii complete si sub presiunea exercitata de autoritatea si garantiile (presupuse) ale unei tari dez-voltate. A intervenit doamna baroneasa Emma Nicholson, aflata in acea perioada in misiune in tara noastra, care a oprit cercetarea certand pe cei care au aprobat acest studiu. Protocolul de cercetare prevedea, intre altele, efec-tuarea de electroencefalograme si filmari ale copiilor. Urmare acestei inter-ventii au fost convocati la Secretariatul General al Guvernului mai multi specialisti si experti care, analizand situatia creata in baza unei informari si expertize complete, au decis ca aceasta cercetare nu trebuia continuata. Iata incalcarile principiilor si reglementarilor bioetice in acest caz daca cercetarile s-ar fi efectuat: Subiectii acestui studiu erau copii, apartinand categoriilor vulnerabile care nu erau in masura sa-si dea consim-tamantul; si in acest caz consim-tamantul era dat de Guvern, de conducerea institutiei Subiectii respectivi erau institutionalizati, incalcandu-se si regle-mentarile privind cercetarea pe grupuri institutionalizate. In legea drepturilor pacientului se precizeaza in articolul 19 Nu pot fi folosite pentru cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa isi exprime vointa, cu excep-tia obtinerii consimtamantului de la reprezentantul legal si daca cercetarea este facuta si in interesul pacientului. Articolul 20: Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat intr-o unitate medicala fara consimtamantul sau, cu exceptia cazurilor in care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale In sfarsit, pentru toate cele de mai sus ca si pentru alte motive o astfel de cercetare nu ar fi fost posibila in tara de origine a grupului de cercetare, ca de altfel nici in alte tari dezvoltate. De fapt, exista o practica greu de controlat a cercetatorilor din tari dezvoltate unde exista prevederi exprese privind interdictia unor cercetari, sau altor practici medicale care, din acest motiv, incearca sa ocoleasca aceasta interdictie efectuand cercetarile respective in tari fara astfel de reglementari sau cu reglementari ambigui, permisive. La grupurile vulnerabile se pot adauga si alte categorii. Astfel, consider ca pacientul incurabil care a fost informat asupra diagnosticului si prognosticului, tinand cont de starea psihologica speciala, poate fi considerat un subiect vulnerabil si impune o abordare nuantata desi este inclus intre subiectii cu discernamant, capabili de a-si exprima liber vointa. Presiunea diagnosticului si prognos-ticului, dependenta de medic il face sa-si exprime consimtamantul, inclusiv, de pilda, pentru un tratament nou, insuficient verificat, pentru experimente de care, din punctul sau de vedere isi leaga sperantele. Astfel se explica acordul pe care si-l da pentru unele tratamente si practici fanteziste si chiar periculoase, prezentate incorect ca terapii miraculoase de catre unii medici adepti ai terapiilor alternative, care incalca principiul informarii corecte in vederea obtinerii consimtamantului. Recent am putut citi in presa asigurarile unui medic catre pacientul care-l consultase intr-o scrisoare, ca l-ar putea vindeca de metastazele cerebrale prin acupunctura si fitoterapie !; un alt medic pretinde ca poate vindeca cu extracte de insecte o multime de boli din cele mai diverse, printre acestea si unele pentru care in prezent medicina nu dispune de solutii terapeutice de vindecare: lupusul, vitiligo, adenomul de prostata, tumori uterine si mamare. Ma refer la medici, fiindca vindecatorii empirici catre care se in-dreapta multi pacienti incurabili nu au obligatia obtinerii consimtamantului in-format, nu raspund de erori, accidente, malpraxis, isi pot face neingraditi reclama. Adaug ca in cursul unei experiente indelungate de activitate in institutii de asistenta si ingrijire a persoa-nelor varstnice, am primit numeroase solicitari din partea unor grupuri de cercetare de a efectua studii si experi-mente pe varstnicii institutio-nalizati. Incalcarile eticii in cazul grupu-rilor de subiecti institutionalizati privesc dificul-tatile de a obtine consimtamantul individualizat si, presupunand ca acesta se obtine, el nu poate fi liber fiindca acesti subiecti se afla sub autoritatea institutiei si nu se pot bucura de o autonomie si autodeterminare reale. O decizie autonoma este o decizie luata dupa o deliberare necesara, fara presiuni, din exterior. Ori, majoritatea subiectilor institutionalizati se integreaza conceptului de paternalism cata vreme opusul acestuia, autonomia, se defineste prin nivelul capacitatilor individuale motorii, psihomotorii, senzoriale, psihointe-lectuale, de discernamant si omnicom-petenta (cu privire la ceea ce se considera ca normative biologice ale fiintei umane); inomogenitatea discernamantului su-biectilor varstnici este bine cunoscuta de la discernamant prezent la discer-namant conservat partial, pana la discernamant

67

abolit total; iar eventualul consimtamant al celor competenti, cu discernamant prezent, poate fi dat sub presiunea institutiei de care depinde. d) Prezint in continuare un caz din experienta proprie privind cercetarea pe subiecti institutionalizati: inainte de 1989, la inceputul anilor 80, in calitate de director al unui camin-spital pentru persoane varstnice, am primit o solicitare din partea unui institut de cercetare de a pune la dispozitia grupului de cercetare respectiv, a unui lot de varstnici asistati in camin-spital carora, in vederea studierii creierului in conditii in vivo, a diferitelor stadii de evolutie a procesului de dementa, urma sa li se practice, ceea ce initiatorii numisera stiintific (si eufemistic) bio-trepano-punctie, manopera care includea efectuarea unei ferestre in cutia craniana si recoltarea unei biopsii din tesutul cerebral. Desi la acea data nu aveam cunostinta de drepturile pacientului, de consimtamant, de reguli si principii bioetice, am refuzat colaborarea invocand lipsa de discernamant a subiectilor cu incapacitate consecutiva de a-si da con-simtamantul, eventuala reactie, previzi-bila a familiilor si, nu in ultimul rand, duritatea si chiar cruzimea manoperei propuse. Daca s-ar fi dat curs acestei cercetari (experiment) pe subiecti umani s-ar fi incalcat, desi la acea data nu erau legiferate expres reguli, principii, drepturi care totusi puteau fi intuite si deduse din ceea ce presupunea exercitiul medical, cercetarea si experimentul pe subiecti umani, din perspectiva eticii medicale, eticii cercetarii, deontologiei, relatiilor medic-pacient, s-ar fi incalcat deci urmatoarele: folosirea subiectilor institutionalizati aflati sub autoritatea si determinarea institutiei; incapacitatea de a consimti datorita lipsei de discer-namant; imposibilitatea (previzibila) de a obtine acordul familiei (in cazul subiectilor avand familie) pentru o astfel de manopera; posibilele accidente, exclu-derea supozitiei ca o astfel de cercetare ar fi servit interesului sanatatii subiectilor respectivi si alte conditii privind experi-mentarea umana, care la acea data nu erau reglementate, ar fi fost din punct de vedere moral incalcate. Iata ce spune azi Codul Deontologic al Colegiului Medici-lor din Romania relativ la regulile experimentului pe oameni: Art. 116: Experimentul clinic (cercetarea fara scop terapeutic) este admisibil din punct de vedere etic, daca nu comporta nici un risc serios previzibil; Art. 119: a) sa fie precedat de o serioasa experimentare pe animal; b) subiectul sa accepte voluntar, sa fie major, in stare de libertate si perfect informat despre riscuri; c) in cazul unor maladii incurabile la subiecti in stadiu terminal, remediul nu trebuie sa provoace suferinte suplimentare si sa existe sanse rezonabile de a fi util. Legat de cele de mai sus o observatie a subsemnatului pe care o aduc in discutie pentru prima data se refera la institutionalizarea fortata sau plasa-mentul neconsimtit in cazul varstnicilor cu consimtamant conservat, internati in unitati de internare pe termen lung (definitiv) in camine de batrani, camine-spital, centre de asistenta si ingrijiri fara a-si da consimtamantul, fara a fi informati, o practica foarte raspandita care incalca mai multe drepturi: drepturile la consimtamant prevazute in capitolul 3 ale Drepturilor Pacientului, dreptul de a-si alege liber locul unde doreste sa traiasca, sau unde doreste sa fie ingrijit, prevazut in Charta Drepturilor Persoanelor Varstnice Dependente, dreptul la locuinta, dreptul de a lua parte la deciziile care-l privesc s.a. Persoana varstnica este o persoana vulnerabila asupra careia din ce in ce mai frecvent se comit abuzuri, violenta, rele tratamente. Internarea sau institu-tionalizarea fortata este unul dintre abuzurile care se comit, cu complicitatea multor persoane si institutii, scopul fiind deposedarea abuziva de bunuri, in special de locuinta, abuz care prolifereaza nestingherit. De altfel si un alt domeniu delicat al medicinii, psihiatria ridica probleme de drepturi, respectare/ nerespectare a autonomiei. Numarul de internari si tratamente obligatorii a crescut in ultimii ani; acestea sunt facute cand se crede ca tratamentul va fi de folos pacientului, sau cand pacientul reprezinta un potential pericol de a comite fapte antisociale. Drepturile pacientilor sunt respectate conform normelor legale, din plangerile pacientilor internati obligatoriu care au ajuns in justitie dovedindu-se ca in 90-95% din cazuri decizia de internare a fost justificata, dar in 5-10% din cazuri ea nu a fost justificata, aceste cazuri repre-zentand fie mici variatii de la termenii legii, nu in cazuri de psihoze, ci in stari emotionale severe (reactii ale afectului). Printre aspectele etice ale trata-mentului obligatoriu enumeram: psihoza este o boala mentala si nu o constructie sociala; tratamentul poate fi privit dintr-un punct de vedere utilitarist, acesta fiind justificat atunci cand beneficiul trata-mentului este mai mare decat costurile neaplicarii acestuia. Aspectele 68

pragmatice ce tin de o etica intuitiva devin impor-tante atunci cand un pericol imediat este evident (asupra propriei persoane sau a altora), sau cand avem de a face cu psihoze netratate ce reprezinta stigmate sociale severe sau produc suferinta familiei. Autonomia individului trebuie considerata atunci cand problema este tratata dintr-o pozitie deontologica. O abordare echilibrata a aspectelor etice legate de internarea fortata trebuie sa vizeze: autonomia individului; experienta clinica si cunostintele stiintifice despre psihoze; raportul dintre costuri si beneficii; dezbaterile intr-o societate deschisa reglementari care sa previna abuzurile; studii clinice pe perioade indelungate. In sfarsit, cercetarea si terapiile genice, diagnosticul prenatal si avortul implica si ele probleme de autonomie, inclusiv de consimtamant si confiden-tialitate, invocate in toate reglementarile si principiile bioeticii. Reflectand asupra tuturor acestor probleme pe care le ridica cercetarii si practicii medicale, dreptul la consimtamant, nu se poate nega o anumita influenta negativa asupra progresului in cercetare, care dea lungul timpului a beneficiat de experimente pe oameni, pe animale cu pretul insa al incalcarii drepturilor si chiar al atingerii, uneori, a integritatii fizice, al unor efecte nocive pe termen lung. Filosofia societatii moderne, in special dupa cel de al 2-lea razboi mondial, a impus prioritatea respectarii inainte de toate a drepturilor omului, in ultimele decenii, cercetarea confrun-tandu-se si cu limite in ceea ce priveste folosirea in experimentul stiintific a animalelor. Aceasta filosofie a avut in vedere eliminarea unor abuzuri, respectul libertatilor si demnitatii omului consa-crandu-se ca inviolabile si sacre. Iar realitatea ultimelor decenii a dovedit ca, cu toate aceste aparente constrangeri, stiinta progreseaza.

RESPECTAREA DREPTULUI LA VIA VERSUS EUTANASIE Dreptul la viata este o valoare fundamentala si prioritara a lumii contemporane, fiind promovata pe diferite canale legislative, politice, educationale, culturale si media. Viata insasi a omului este un scop in sine in toate societatile civilizate, iar recunoasterea acestui imperativ are o semnificatie juridica si morala, deopotriva, intalnita pe intreg mapamondul. Astfel, Declaratia Universala a Drepturilor Omului stipuleaza ca orice fiinta umana are dreptul la viata, la libertatea si la securitatea persoanei sale, iar Pactul International cu privire la Drepturile Civile si Politice precizeaza ca dreptul la viata este inerent persoanei umane. Dreptul la viata este primul drept substantial (material) reglementat de Conventia Europeana a Drepturilor Omului. El este garantat oricarei persoane prin dispozitiile art. 2 din Conventie. In acelasi timp, aceste dispozitii prevad anumite cazuri exceptionale, cand survenirea mortii nu constituie o incalcare a acestui drept. Prevederile art. 2 se intregesc cu cele cuprinse in Protocolul nr. 6 la Conventie privitor la abolirea pedepsei cu moartea si in Protocolul nr. 13 privitor la abolirea pedepsei cu moartea in orice circumstante. Astfel, in art.2, alin.1, al Conventiei se stipuleaza ca Dreptul la viata al oricarei persoane este protejat prin lege. Moartea nu poate fi cauzata cuiva in mod intentionat, decat in executarea unei sentinte capitale pronuntate de un tribunal, in cazul in care infractiunea este sanctionata cu aceasta pedeapsa prin lege, iar la alin. 2 sunt prevazute cele trei exceptii: Moartea nu este considerata ca fiind cauzata prin incalcarea acestui articol in cazurile in care aceasta ar rezulta dintr-o recurgere absolut necesara la forta: a) pentru a asigura apararea oricarei persoane impotriva violentei ilegale; b) pentru a efectua o arestare legala sau pentru a impiedica evadarea unei persoane legal detinute; c) pentru a reprima, conform legii, tulburari violente sau o insurectie.

69

Pentru a proteja dreptul la viata, statul trebuie sa adopte legi in conformitate cu Conventia Europeana a Drepturilor Omului si sa ia masuri necesare pentru a preveni actele de violenta care incalca acest drept. Daca dreptul la viata al oamenilor este socialmente promovat si unanim recunoscut oficial ca fiind un drept cu caracter general, in schimb, dreptul la moarte asistata nu poate fi inteles decat prin raportare la individul care solicita sprijin pentru disparitia sa fizica, pentru aplicarea anumitor proceduri de eutanasiere. Majoritatea covarsitoare a statelor lumii protejeaza prin lege dreptul la viata si resping, implicit, recunoasterea dreptului la moarte asistata. De mentionat ca biserica crestina respinge atat actele sinucigase, cat si cele de moarte asistata medical, exprimandu-si credinta in viata si in D-zeu. Din punct de vedere filosofic, optiunea omului, fie pentru viata, fie pentru moarte, este rezultatul unei decizii individuale si, totodata, este expresia manifestarii propriei sale libertati de gandire. Mai mult, conceptia existentialista, in special germana, de la jumatatea secolului al XX-lea, a considerat, cu deosebire in filosofia lui Martin Heidegger, ca hotararea fiintei umane de a sfarsi cu viata reprezinta un act al supremei libertati. Cunoastem faptul ca libertatea, dreptatea, fericirea etc. sunt valori fundamentale ale omenirii, care au insotit si marcat permanent cursul istoric al acesteia. O examinare a eutanasiei din perspectiva omului abstract si a libertatii ca valoare generala ne poate conduce la acceptarea sociala, institutionalizata a mortii asistate. In situatia in care extindem perimetrul de cunoastere, luand in calcul si alte interpretari filosofice, am putea reflecta in consens cu ganditorul olandez Baruch Spinoza, care definea libertatea ca pe o necesitate inteleasa. Deci, omul se defineste ca o fiinta libera, nu atunci cand face ceea ce vrea ori ceea ce doreste, ci atunci cand intelege cerintele majore ale mediului sau social si ale epocii in care traieste. Constientizarea necesitatilor obiective implica responsabilitatea, astfel incat o libertate absoluta a individului presupune si o responsabilitate absoluta a acestuia. Prin urmare, luarea deciziei de a muri presupune o responsabilitate strict personala, indiferent de natura motivatiei (dureri insuportabile, boli incurabile, diluarea instinctului de autoconservare, pierderea sensului vietii etc.). Consideram ca asemenea decizie pe care si-o poate asuma orice om, insa nu este just sa-i faca si pe altii partasi la propria disparitie (medici si servicii medicale, anumite institutii ale statului etc.). Curtea Europeana a Drepturilor Omului (C.E.D.O) a inregistrat diferite cereri din partea unor cetateni, care solicitau sa li se acorde sprijin pentru declansarea propriei morti, intrucat dreptul tarii careia apartineau interzicea eutanasia. Pentru elucidarea si reglementarea acestei probleme a fost adoptata Recomandarea nr. 1419/1999 a Consiliului Europei, care isi argumenteaza pozitia adoptata (antieutanasie) prin urmatoarele precizari de fond: 1) Dreptul la viata este un drept garantat, asa cum se stipuleaza in Articolul 2 al Conventiei Europene privind Drepturile Omului; 2) Misiunea oricarui stat este de a-si ingriji proprii cetateni si nu de a le aduce moartea in mod intentionat (chiar daca unii dintre ei o solicita expres) indiferent de motive si dorinta de a muri exprimata de un bolnav incurabil sau de un muribund, nu se poate servi ca justificare legala pentru actiuni destinate a conduce la moarte si nu constituie un fundament juridic pentru a cauza moartea altei persoane. Ratiunea dreptului si a medicinei este, in genere, aceea de a proteja viata si nu de a o suprima. Daca dreptul accepta eutanasia, atunci statul cu o asemenea norma legala trebuie sa-si asume toate consecintele inerente aplicarii acesteia. Astfel, este posibil ca anumiti oameni sa-si doreasca moartea, fiind constransi ori manipulati de alti semeni. De asemenea, intre medici si pacienti s-ar putea instala un climat de suspiciune si neincredere, stiut fiind faptul ca halatul alb (medicul, asistenta s.a.) reprezinta salvarea, simbolul absolut si inconfundabil al luptei cu bolile si pericolele la care sunt expusi oamenii. Imaginea sociala a medicului ar fi grav afectata atata vreme cat in raport cu unii pacienti, acesta ar avea rolul de salvator, in timp ce in raport cu altii ar avea rolul de calau. Apoi, asa cum in justitie nu sunt excluse erorile de judecata, tot asa pe taram medical nu sunt excluse anumite erori de formulare a unui diagnostic ori de sustinere neintemeiata a unor concluzii socante privind evolutia unei boli. Este posibil ca o sentinta de ordin medical sa fie rezultatul unor analize incomplete sau false, unor interpretari gresite, a judecatii superficiale in alegerea unui diagnostic. Un medic iresponsabil ar putea comunica unui pacient un diagnostic gresit, facandu-l sa creada ca are o boala incurabila si ca se afla intr-o faza terminala de viata, fapt care i-ar provoca o decizie imediata de 70

autosuprimare. Daca decizia ar fi pusa in aplicare, atunci pacientului nu i s-ar mai lasa nici o sansa reala de recuperare a propriei vieti. Ca atare, individul este raspunzator de alegere facuta, insa daca aceasta este capitala curmarea vietii nu e nevoie de aportul unor institutii ori specialisti pentru a-si transa sfarsitul. In ordinea juridica a vietii reale, fiecare individ este raspunzator de propriile fapte. Pe de alta parte, trebuie sa remarcam faptul ca dreptul la viata nu include in mod necesar dreptul de a muri. In cauza Pretty c. Regatului Unit (2002), Curtea a considerat ca refuzul autoritatilor de a acorda o imunitate de urmarire unui om in cazul in care acesta ar ajuta sotia sa se sinucida nu constituia o incalcare a articolului 2, chiar daca interesata suferea de o maladie neurodegenerativa care afecta functiile corporale, insa nu si facultatile sale intelectuale. Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene regrupeaza drepturile fundamentale in vigoare din Uniunea Europeana, astfel incat sa le confere o mai mare vizibilitate si sa marcheze importanta lor exceptionala. In cadrul Reuniunii de la Koln din 3-4 iunie 1999, Consiliul European a decis elaborarea unei Carte a Drepturilor Fundamentale, fiind proclamata de catre Comisia Europeana, Parlamentul European si Consiliul Uniunii Europene, ca urmare a Consiliului European de la Nisa, din 7 decembrie 2007. In cadrul art. 2 este stipulat dreptul la viata: Orice persoana are dreptul la viata si Nimeni nu poate fi condamnat la pedeapsa cu moartea sau executat. Prin urmare, daca persoanele care reprezinta un grav pericol pentru ceilalti semeni nu sunt condamnate de dreptul contemporan din tarile avansate ale lumii la suprimare fizica, existentiala, cu atat mai mult persoanele care isi doresc moartea nu pot fi satisfacute in actul lor voluntar (reprobabil sau nu, intemeiat sau aparent etc.) In Capitolul II din Constitutia Romaniei (2003) sunt prevazute Drepturile si libertatile fundamentale. Astfel, dreptul la viata este prevazut in art. 22, alin.1: Dreptul la viata, precum si dreptul la integritate fizica si psihica ale persoanei sunt garantate. Codul penal, in partea speciala (Titlul II) prezinta infractiunile contra persoanei, si anume infractiuni contra vietii, integritatii corporale si sanatatii: omuciderea (art.174-179), lovirea si vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii (art. 180184), avortul (art. 185). In Romania, eutanasierea este interzisa prin Codul penal, iar cel care asista este complice la sinucidere, fapta care se pedepseste cu inchisoarea de la trei la sapte ani. Legislatiile diverselor state europene reflecta in mod particular problema eutanasiei, desi cunoastem faptul ca, actualmente, Uniunea Europeana grupeaza un numar de 27 de state membre, ca CEDO se bucura de o recunoastere generala. Existenta unui aquis comunitar nu exclude specificul legislatiilor nationale si manierele de gandire juridica diferite de a concepe si a da un raspuns la o serie de probleme sociale interne, cum ar fi si problema, e adevarat restransa, a eutanasiei (pentru ca priveste un numar relativ mic de persoane). Din datele de care dispunem reiese ca unele state interzic, in mod explicit, eutanasia, in timp ce altele, ca Franta, de pilda, o ignora, pe motivul ca un consimtamant (de a muri) nu echivaleaza cu o justificare necesara si suficienta a respectivei optiuni. Legislatia olandeza permite eutanasia, din anul 2001 (Legea privind controlul eutanasiei si al suicidului asistat). Pozitia Curtii Europene a fost ferma in aceasta privinta. Textul articolului 2, a spus Curtea, nu este de natura a crea un drept la autodeterminare, potrivit caruia o persoana ar putea alege moartea, mai degraba decat viata. In niciun caz, in opinia instantei europene, articolul 2 nu confera individului dreptul de a pretinde statului sa-i permita sau sa-i faciliteze decesul. Dick Marty, membru al Adunarii Parlamentare a Consiliului Europei, a inaintat, in septembrie 2003, Comitetului pentru Afaceri Sociale, Sanatate si Familie un raport referitor la eutanasie. Raportul sustinea practicarea eutanasiei si decriminalizarea ei si a fost aprobat, intr-o rezolutie, cu 15 voturi pentru si 12 contra, urmand a fi supus discutiei Adunarii Parlamentare. In Romania, codul deontologic al Colegiului Medicilor interzice in mod expres practicarea eutanasiei sub orice forma. Astfel, medicul roman se afla in fata unui conflict etic atunci cand este pus in situatia de a practica eutanasia11. Scopul principal al Consiliul Europei este de a proteja demnitatea fiintelor umane si drepturile ce decurg de aici, ceea ce presupune interdictia de a provoca in mod intentionat moartea. Trei state membre ale Consiliului Europei Olanda, Belgia si Elvetia - au adoptat totusi legi in favoarea eutanasiei. Potrivit sondajelor de opinie efectuate in mai multe tari, majoritatea celor intervievati s-au 71

pronuntat de asemenea favorabil, cel putin in cazuri particulare si limitate. Pe de alta parte, in anumite tari eutanasia este practicata in afara oricarei reglementari si in pofida interdictiei oficiale. In multe tari unde eutanasia este ilegala, bolnavii, printre care tineri si chiar copii, s-au adresat justitiei pentru a-si finaliza suferinta. In anul 1993, instanta suprema din Marea Britanie le-a permis medicilor de la spitalul NHS sa-l deconecteze de la aparate pe Anthony Bland, in varsta de 17 ani, la cererea parintilor. In anul 1989, ca urmare a prabusirii unei tribune a stadionului din Sheffield, Anthony a suferit leziuni cerebrale grave. In Marea Britanie, Hannah Jones, in varsta de 13 ani, sufera de o boala de inima de mai bine de opt ani si a stat foarte mult timp in spitale, fiind supusa mai multor interventii chirurgicale. In momentul in care a fost programata pentru un transplant de inima, fetita a refuzat, motivand ca s-a saturat de atatea operatii si suferinte si ca nu mai doreste sa stea in spitale si sa fie consultata de medici. Justitia i-a dat castig de cauza. In 2003, dupa ce presedintele francez, Jacques Chirac, a respins cererea de eutanasiere, Marie Humbert i-a dat fiului ei, Vincent Humbert in varsta de 21 de ani, o doza letala de barbiturice. Remy Salvat (26 de ani), in mai 2008, atins de o maladie degenerativa foarte rara, i-a cerut presedinelui Frantei, Nicolas Sarkozy, sa ii permita sa moara cu demnitate. Dupa refuzul presedintelui, tanarul s-a sinucis in luna august. In Romania, Eugen Constantin Anghel, avand varsta de 28 de ani, si-a exprimat ultima dorinta intr-o scrisoare adresata presedintelui Basescu: Va cer imperios sa acceptati eutanasierea mea. Sufar de prea mult timp si am depus nenumarate eforturi, si eu, si prietenii mei, pentru a fi ajutat, dar din pacate nu mai suport aceasta suferinta inimaginabila si doresc sa plec din aceasta lume cruda si nepasatoare, care nu vede suferinta la care sunt supus din anul 2003. Bolnavul are ficatul distrus de ciroza, varice esofagiene, hernie ombilicala si inghinala, encefalopatie hepatica. Eugen Constantin Anghel a fost refuzat de presedintele Traian Basescu. Scopul si obiectul Conventiei europene pentru protectia drepturilor omului si a demnitatii fiintei umane fata de aplicatiile biologiei si medicinei consta in protejarea fiintei umane si garanteaza oricarei persoane, fara discriminare, respectul integritatii sale si al celorlalte drepturi si libertati fundamentale fata de aplicatiile biologiei si medicinei de catre partile la aceasta conventie16. Art. 1 alin. 2 din Conventie precizeaza ca fiecare stat semnatar trebuie sa ia in legislatia sa interna masurile necesare pentru a da efect dispozitiilor Conventiei, iar in cadrul art. 27 se prevede ca nici una dintre dispozitiile acestei Conventii nu va fi interpretata ca o limitare sau o afectare in vreun alt mod a posibilitatii ca o parte sa acorde o protectie mai larga fata de aplicatiile biologiei si medicinei decat cea stipulata in prezenta conventie. Principalele dispozitii ale articolelor din cadrul acestei Conventii se refera la: exprimarea consimtamantului la orice fel de interventie in domeniul sanatatii, cadrul legislativ al desfasurarii cercetarii stiintifice, conditiile prelevarii de organe si tesuturi de la donatorii in viata in vederea realizarii transplantului, interzicerea castigurilor financiare din folosirea unei parti a corpului omenesc. Ingrijirile paliative si eutanasia se exclud reciproc? Aspectele legate de moarte si de procesul mortii au atras din ce in ce mai mult atentia publica in ultimile decenii. In acelasi timp, se remarca critici tot mai acerbe la adresa aplicarii tehnicilor si interventiilor medicinei moderne, fara a se lua in considerare modul in care pacientii beneficiaza de acestea. Miscarea eutanasiei a luat nastere sub forma unui protest impotriva tendintei tot mai mari din medicina de a-i distanta pe indivizi de propria lor moarte si de procesul mortii, precum si pentru a cauta o moarte mai buna. Chestiunea eutanasiei este in continuare controversata, in special in legatura cu statutul sau moral si cu semnificatia pe care profesionistii din domeniul sanatatii trebuie sa o ataseze de principiului respectarii autono-miei pacientului. Cresterea cunostintelor si cercetarilor legate de ingrijirile palia-tive au dus la concluzia ca prestarea de ingrijiri paliative eficiente ar face inutila o discutie despre intro- ducerea eutanasiei. Ingrijirile paliative de calitate sunt prin urmare considerate drept raspunsul moral la imortalitatea eutana-siei. In aceasta lucrare voi discuta relatiile dintre ingrijirile paliative si eutanasie cu privire la intrebarea daca acestea se exclud reciproc. 72

Eutanasia si ingrijirile paliative se exclud reciproc. Trebuie mentionat faptul ca majoritatea persoanelor care lucreaza in domeniul ingrijirilor paliative sunt total impotriva eutanasiei. Unele dintre acestea afirma chiar faptul ca ingrijirile paliative pot fi luate in serios doar in cazul in care eutanasia este eliminata din spectrul practicilor medicale. Din punct de vedere istoric, la momentul in care Cicely Saunders a infiintat centrul hospice St. Christopher in 1967, eutanasia era privita doar partial ca un discomfort imoral, in conditiile tendintelor societatii britanice in favoarea legalizarii eutanasiei. In privinta valorilor si ideilor crestine, exista un consens puternic in ceea ce priveste normele etice, conform carora eutanasia nu trebuie sa faca parte din ingrijirile unui centru de ingrijire paliativa. Dupa Cicely Saunders, pledoaria pentru legalizarea eutanasiei poate fi explicata prin tendinta medicinei de a prelungi vietile pacientilor cu orice pret cu mijloacele tehnologice la dispozitie. Dezvoltarea centrelor de tip hospice dupa infiintarea centrului St Christopher, a dorit intotdeauna sa arate ca prin ingrijiri paliative de calitate pot fi prevenite solicitarile de eutanasiere. Principiul conform caruia moartea pacientului nu trebuie nici sa fie grabita in mod intentionat, nici amanata, este universal pentru practica centrelor de ingrijire paliativa. Din acest punct de vedere, eutanasia este adesea criticata fiind considerata o solutie slaba atunci cand exista un deficit de ingrijiri paliative. De asemenea, punctul de vedere al Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) sustine aceeasi parere. Comitetul de experti al OMS a concluzionat in 1990 ca odata cu dezvoltarea metodelor moderne de ingrijiri paliative, legalizarea eutanasiei devine inutila. Intrucat exista acum o alternativa la moartea in suferinta, eforturile trebuie sa se concentreze mai curand asupra programelor de implementare a ingrijirilor paliative, decat asupra cedarii in fata presiunilor pentru o eutanasie legala . In centrele hospice olandeze, nu se ofera eutanasie, insa, in cazul in care pacientii insista, ei pot transferati intr-o institutie care ofera eutanasie. Experienta din practica hospice sugereaza ca in contextul unor ingrijiri pline de compasiune, marea majoritate a solicitarilor dispar dupa ceva timp. Janssens, Ten Have si Zylicz ofera date conform carora in momentul internarii, 25% dintre pacientii centrului hospice Royenheuvel au facut o solicitare de eutanasiere pentru cazul in care durerea si suferinta devin insuportabile. Cu toate acestea, dintre cei, 571 de pacienti care au fost internati, doar doi au ramas hotarati in solicitarea lor (0,35%). Cartea olandezului Bruntink citeaza un medic specialist in ingrijiri paliative, care afirma: aceasta este hrana pentru critici. Totusi, nu as dori acest lucru sub nicio forma. Transferul unui pacient in ultimele sale clipe nu este placut. Insa daca eutanasia s-ar efectua aici, ar fi periculos pentru viitorul centrului de ingrijire paliativa. Oamenii trebuie sa se simta in siguranta in aceasta institutie, si daca ar sti ca se practica eutanasie aici, siguranta si claritatea ar disparea. Fara acea claritate nu as putea lucra aici (citate in Gordijn si Janssens, 2002). In multe cazuri pacientii cu dureri insuportabile il roaga pe medic sa le puna capat vietii. Iar medicii care ofera injectia ucigasa sau medicamente otravitoare considera actiunile lor drept o ingrijire buna, datorata pacientilor fara speranta. Prin urmare, pacientii care solicita eutanasia doresc incetarea durerii lor, gandind ca aceasta se poate obtine doar prin moarte. Eutanasia reprezinta eliminarea durerii in primul rand prin eliminarea pacientului, fapt care nu poate fi solutia corecta la solicitarea pacientilor. Pe de alta parte, principala caracteristica a ingrijirilor paliative este accentul pe controlul durerii. Durerea cronica, severa poate duce la neajutorare si disperare doua stari psihice care pot conduce la suicid si la solicitarea de eutanasiere. Controlul durerii, si in general, un bun control al simptomelor pot alina aceste stari psihice si pot schimba convingerea ca o moarte prematura o disparitie finala nedureroasa este solutia. Se considera ca administrarea morfinei pentru a produce uitarea farmacologica in contextul ingrijirilor paliative, grabind intentionat moartea, nu este diferita din punct de vedere moral si etic de eutanasie. Cu toate acestea, este important de mentionat faptul ca, morfina, cu o dozare si monitorizare atenta, foare rar grabeste moartea. Mai mult, doctrina efectului dublu afirma ca, atat timp cat intentia este de a face bine si de a nu face rau pacientului, efectuarea unei interventii medicale care poarta cu ea riscul grabirii mortii este etica. Obligatia de a asigura tratarea adecvata a durerii si ingrijiri paliative, chiar daca poate contribui, ca un efect secundar, la scurtarea vietii individului, este recunoscuta in mod oficial de catre Consiliul Europei din 1999. Accentul cade aici pe efectul intentionat. In eutanasie, efectul intentionat este moartea, in timp ce in ingrijirile paliative efectul intentionat este de a calma durerea cu risc scazut de a grabi moartea. Una 73

urmareste moartea in timp ce cealalta primejduieste moartea. Distinctia dintre eutanasie si administrarea unor doze mari de analgezice si alte medicamente paliative pentru a reduce simptomele pacientilor, chiar daca aceste medicamente sunt cunoscute ca avand potentialul de a scurta viata pacientilor, este de asemenea precizata de catre Instanta din Leeuwarden in 1973. Bazandu-se pe intentia medicului ca regula, legea prevede de fapt ca intentia doctorului are prioritate asupra dreptului pacientului la autodeterminare. Un alt aspect este faptul ca acceptarea optiunii eutanasiei poate impiedica procesul creativ de dezvoltare a modali-tatilor paliative alternative. Avand de asemenea in vedere faptul ca doar putini medici sunt formati in medicina paliativa, acceptarea eutanasiei drept solutie in cazuri de suferinta mare a pacientului pare tentanta. Mai bine sa ne impotrivim eutanasiei si sa stimulam comunitatea medicala sa accepte provocarea de a oferi ingrijiri mai bune la sfarsitul vietii. Prin urmare, miza acestei dezbateri este de asemenea evaluarea calitatii ingrijirilor paliative. Un alt specialist in ingrijiri paliative citat de Bruntink afirma ca: In mod categoric, exista o legatura directa intre calitatea ingrijirilor paliative si cererea de eutanasiere. Cererea scade daca calitatea ingrijirilor creste. Insa intotdeauna va exista un grup de persoane care vor starui in cererea lor de eutanasie. Indiferent de ceea ce veti oferi (citat in Gordijn si Janssens, 2002). Medicii care accepta solutia eutanasiei considera ca prestarea ingrijirilor paliative este criticata de cei care nu accepta eutanasia. Ingrijirile paliative oferite sunt descrise din punct de vedere ideologic de criticii eutanasiei ca fiind mai putin creative si insuficiente in cautarea unor alternative, doar pentru faptul ca nu resping eutanasia de la inceput. Intr-un studiu al lui Georges et al doar o treime din cei 410 medici olandezi inclusi au fost de acord cu afirmatiile care descriu calitatea ingrijirilor paliative in Olanda drept suboptima si care descriu experienta doctorilor cu privire la ingrijirile paliative drept insuficienta. Astfel de comparatii permit centrelor de ingrijire paliativa sa isi sustina punctul de vedere, focalizandu-se pe insuficienta ingrijirilor paliative din sistemul oficial al ingrijirilor medicale. Aceste centre se bazeaza pe opinia larga conform careia dezvoltarea continua a ingrijirilor palia-tive poate reduce numarul solicitarilor de eutanasie. Studii precum cel al lui Virik si Glare arata ca principalele motive ale cerintelor de eutanasiere sunt simptomele necontrolate, lipsa autono-miei si lipsa de speranta (toate acestea reprezentand obiectivul programelor de ingrijiri paliative). Argumentul de baza in favoarea eutanasiei este respectul autonomiei. Potrivit acestui argument pacientul care are dureri insuportabile poate alege in mod liber. In cazul pacientului care se confrunta cu o boala care pune in pericol viata si in special in ultima faza a vietii, respectarea autonomiei pacientului pare a fi cel mai etic mod de actiune pe care profesionistii din domeniul sanatatii il pot adopta; insa respectul autonomiei nu reprezinta un principiu absolut sau suprem. Orice persoana care sufera de dureri insuportabile si care nu poate prevedea un final al durerilor va opta rapid pentru eutanasie. In astfel de cazuri insa, cu greu se poate vorbi de o alegere cu adevarat autonoma. In viziunea morala a centrului de ingrijiri paliative formulata de Saunders si Byock, centrul hospice ofera pacientilor controlul asupra calitatii vietii pe care il pot experimenta in procesul mortii. Scopul controlului pacientilor nu se extinde totusi la deciziile de a pune capat vietii cu ajutorul asistentei medicale. Potrivit opiniei lui Saunders, capacitatea de control a pacientului este legata de principiul suprem de a nu grabi, si nici de a amana moartea. Criticii perspectivei largi a capacitatii de control a pacientului sustin ca exista riscul de a se promova o etica minimalista pentru traditia morala a centrului de ingrijiri paliative, transfor-mand-o intr-o simpla afirmare si acceptare a alegerii pacientului. Acceptarea eutanasiei poate fi periculoasa in lumina solicitarilor de eutanasiere atat de multistratificate si de ambigue ale pacientilor. In situatia unei comunicari bune, solicitarile de eutanasiere pot semnifica ceva foarte diferit de o solicitare de pune capat vietii cuiva. Studiul lui Ganzini si Block la pacientii cu ALS arata ca lipsa de speranta si depresia conduc la dorinta acestora de eutanasiere sau de suicid asistat. In opinia majoritatii expertilor germani in ingrijiri paliative, motivele solicitarii mortii au fost legate de simptomele fazei terminale, precum durerea, apnea, anorexia, constipatia. Pot exista de asemenea motive de ordin intern precum sentimentul inutilitatii vietii, lipsa de asteptari, trairea lipsei de sens, sentimentul de a fi o povara pentru ceilalti. In 1991, un sondaj Gallup efectuat in randul americanilor a descoperit ca principalul motiv al spriji-nului public pentru permiterea eutanasiei este teama: teama de cancer sau de alte boli care provoaca slabirea 74

organismului; teama de a deveni o povara pentru propria familie; teama de a supravietui fara a trai cu adevarat; si mai ales, teama de dureri acute, necontrolabile. Partizanii eutanasiei indica cel mai adesea nevoia de a trata suferinta incurabila, dar in practica eutanasia este adesea utilizata pentru a evita supravietuirea indivizilor perceputi ca avand un nivel precar al vietii. De exemplu, din cei 57 de pacienti investigati de catre Truog, la 16 (28%) dintre ei, principala justificare pentru administrarea medicamentelor a fost calitatea scazuta a vietii in viitor. Totusi, calitatea vietii trebuie judecata de catre persoana care este in viata si nu de catre ceilalti. Eutanasia este impotriva principiilor etice de baza din medicina si este prin urmare incompatibila cu ingrijirile paliative. Principiile ingrijirilor paliative sunt aceleasi ca si principiile medicinei in general. Doctorii detin dubla responsabilitate de a pastra viata si a reduce suferinta. Principiul beneficiului (a face bine) si al non-vatamarii (a nu face rau) se aplica atat in cazul ingrijirilor paliative cat si al medicinei. A ucide un pacient nu este un beneficiu, ci inseamna a face rau. Sanctitatea vietii umane reprezinta fundamentul eticii occidentale. Pentru aceia care sustin valoarea sanctitatii vietii, provocarea intentionata a mortii unei persoane chiar si cu consimtamantul acesteia este considerat a fi cel mai mare rau pe care un individ il poate face celuilalt. Prin urmare, eutanasia este diametral opusa eticii sanctitatii vietii si este o contrazicere a eticii ingrijirilor paliative axate pe ingrijiri active, holistice si pe imbunatatirea calitatii vietii. Acceptarea eutanasiei in cadrul programelor si a ingrijitorilor centrelor hospice contravine celor trei principii de baza ale misiunii si filozofiei lor: oferirea unei medicatii letale grabeste moartea; moartea se produce nu ca urmare a unor procese naturale ale cursului vietii, ci prin intermediul unui control si a unei monitorizari medicale. familia poate fi exclusa deoarece masura nu impune implicarea familiei (sau instiintarea) in procesul de luare a deciziei de catre pacient. Eutanasia neaga persoanei stadiul final de dezvoltare. Procesul mortii este o perioada de reflectie si un timp de crestere. Este momentul reconcilierii si al repararii relatiilor intrerupte, un timp al redescoperirii dragostei reciproce si responsabilitatii. Este un moment cand au loc schimburi de cuvinte de dragoste intre cei dragi si cand puterea ramasa ajuta la sustinerea in anii ce le-au mai ramas de trait. Acesta este cu adevarat capitolul final din povestea vietii unei persoane. Eutanasia voluntara scurteaza in mod artificial si ne neaga faza finala a maturizarii precum si o parte esentiala din umanitatea noastra. Dimpotriva, ingrijirile paliative accepta moartea ca un proces normal si incearca sa-l sprijine pe pacient si pe familia acestuia pe parcursul stadiului final, chiar daca pacientul experimenteaza dureri si suferinta puternice. Nu promit sa elimine orice durere insa promit sa stea alaturi de pacient si sa poarte o parte din suferinta pana la sfarsit. Ingrijirile paliative si eutanasia se bazeaza pe valori si opinii complet diferite cu privire la conditia umana. Diferenta dintre eutanasie si miscarea paliativa nu consta doar in justificarea sau refuzul crimei. Diferenta consta in acceptarea sau neacceptarea evenimentului mortii si a procesului mortii. Acceptarea mortii nu inseamna numai a fi impotriva eutanasiei, dar si a fi in favoarea oricarei forme de viata, inclusiv a raspunde la intrebarea de ce o viata terminala merita traita. Eutanasia este inacceptabila moral din perspectiva umanitatii si a ratiunii. Valoarea vietii reprezinta baza pentru realizarea celorlalte valori si din acest motiv, oamenii au datoria de a garanta valoarea vietii si a o respecta in fiecare situatie existentiala. Eutanasia este la polul opus ingrijirilor paliative deoarece degradeaza viata. Ea face ca pacientul sa se indoiasca de propria sa valoare. Acesta se va simti ca o povara pentru familie, pentru sistemul medical si pentru societate. Ingrijirile paliative dimpotriva, afirma valoarea si bunatatea intriseca a persoanei. Aceasta urmareste sa il faca pe pacient sa se simta apreciat si iubit. Acest lucru se reflecta in cuvintele lui Cicely Saunders: Tu contezi pentru ca esti tu insuti, si contezi pana in ultimul moment al vietii tale. Vom face tot ce vom putea, nu doar ca sa te ajutam sa mori in pace, dar si pentru ca sa traiesti pana vei muri. In final, dar nu in cele din urma, trebuie luate in considerare efectele asupra personalului. Ar fi dezamagitor pentru echipa centrului de ingrijire paliativa daca ar trebui ca pacientul, pe care l-au ingrijit o perioada lunga, sa fie transferat intr-o alta institutie pentru a muri acolo. Ar putea exista un sentiment de jena din partea pacientului. Acesta ar considera ca in cazul in care opteaza pentru eutanasiere, gestul ar fi nerecunoscator fata de echipa care l-a ingrijit atat de bine. De asemenea, ar fi 75

pusa la incercare loialitatea fata de pacient si fata de familie. Centrul hospice a perceput de-a lungul timpului pacientul si familia drept o unitate de ingrijire. In mod traditional, in momentul in care centrul de ingrijire interneaza pacientul si familia sa, planul de ingrijire implica faptul ca aceasta institutie ii va insoti pe toti pe parcursul evolutiei pana la moartea pacientului, si in primul an dupa aceasta, pe cei dragi, aflati in suferinta. Cu toate acestea, in cazul in care dorintele pacientului privind momentul si modalitatea mortii difera de cele ale familiei, personalul centrului va fi obligat sa aleaga pe acela pentru care calatoria va fi mai scurta. Membrii echipei centrului de ingrijire paliativa pot avea loialitati contradictorii intre eul lor moral personal si rolul lor profesional. Eutanasia si ingrijirile paliative nu se exclud reciproc. In Olanda, majoritatea medicilor care ofera ingrijiri paliative considera eutanasia, in anumite conditii, o optiune posibila in contextul acestui tip de ingrijiri. Cand durerea sau suferinta unui pacient devin insuportabile si cand au fost epuizate toate celelalte alternative, eutanasia este considerata un mijloc acceptabil din punct de vedere moral in ultima instanta. In plus, numerosi profesionisti din alte institutii medicale isi afirma expertiza in ingrijiri paliative din ultimele decenii si sustin ca ingrijirile paliative nu pot niciodata elimina toate solicitarile de eutanasiere. Partizanii eutanasiei au sustinut ca, la fel ca in cazul inutilitatii medicale, exista ceea ce se poate numi paliatie inutila. Ministrul Sanatatii din Olanda a prezentat in declaratia sa opinia majoritatii medicilor olandezi conform careia eutanasia poate fi un sfarsit demn la niste ingrijiri palliative de calitate in stadiul final, terminal. Unii autori propun chiar termenul de ingrijiri paliative integrale, in cadrul carora eutanasia este considerata drept o alta optiune la sfarsitul drumului ingrijirilor paliative. Cu alte cuvinte, eutanasia reprezinta o forma de ingrijire paliativa - actul final al paliatiei, daca se poate spune astfel. In cazul in care specialistii in ingrijiri paliative nu pot controla durerile si suferinta insuportabile, practicienii de eutanasie trebuie sa isi ia rolul in serios. Acestia vor oferi ceea ce ingrijirile paliative nu au putut o moarte linistita, nedureroasa si usoara. In sprijinul acestei opinii vin constatarile unui studiu national belgian privind deciziile de la finalul vietii in practica medicala potrivit caruia 61,3% din toate deciziile de incetare a vietii au fost luate de catre medici cu studii postuniversitare in ingrijri paliative. Asadar, s-ar parea ca eutanasia si ingrijirile paliative impartasesc obiective similare. In cele din urma, nu pun ele oare ambele accentul pe autonomia pacientului, si nu vizeaza reducerea durerii si suferintei sau oferirea unei morti demne? Din aceasta perspectiva, legea belgiana privind eutanasia adoptata in 2002 prevede ca pacientii care solicita eutanasierea trebuie sa fie informati asupra posibilitatilor ingrijirilor paliative, insa nu impune consultarea unei echipe de ingrijiri paliative inaintea eutanasierii. Unii autori considera ca nu exista studii suficiente pentru a sprijini opinia conform careia eutanasia este inutila in virtutea progreselor semnificative in controlul durerii si al simptomelor. Chiar daca din punct de vedere teoretic era posibila obtinerea reducerii totale a suferintei fizice, oferirea unor astfel de ingrijiri lasa mult de dorit. Potrivit constatarilor unui raport care a evaluat procedura de eutanasiere in Olanda, in 88% dintre cele 3200 de cazuri anuale de eutanasiere tratamentul la momentul respectiv a avut un caracter paliativ. In 83% din toate cazurile medicii specialisti in eutanasiere au declarat ca nu mai erau disponibile alternativele de tratament. Potrivi medicilor, pacientii respectivi sufereau in mod insuportabil si irever-sibil. Incapacitatea de a calma suferinta a constituit principalul motiv din spatele deciziei in favoarea eutanasierii sau a suicidului asistat de medic. Intr-un alt studiu olandez doua treimi dintre medici nu au fost de acord cu sugestia ca tratarea adecvata a durerii si ingrijirile in faza terminala fac eutanasia inutila. A detine convingeri religioase, a fi medic in aziluri de ingrijire, sau chiar in alte specialitati, a nu dori sa practici eutanasia, toate acestea au fost legate de convingerea ca tratarea adecvata a durerii si ingrijirile in faza terminala ar putea face eutanasia inutila. Datele dintr-un studiu canadian efectuat in randul pacientilor cu SIDA arata ca decizia de a planifica o moarte asistata era in mica masura legata de refuzul ingrijirilor paliative sau de incapacitatea de a avea acces la servicii medicale de calitate. Mai curand pare sa fie legata de a-ti controla propria moarte o dorinta de a muri intr-un mod compatibil cu propriile convingeri si valori morale si nu neaparat cu cele ale personalului medical. Cu toate ca unii participanti la studiu au confirmat existenta fricii de masinile care intretin viata dincolo de ratiune, de durerile necontrolabile, de pierderea controlului, preocuparea imperioasa a fost legata de pierderea independentei si a incapacitatii de a lua decizii personale. In SUA jumatate dintre pacientii cu ALS sunt inclusi in programe ale centrului 76

hospice insa cu toate acestea rudele lor ofera inca aproximativ 11 ore de ingrijire pe zi si prin urmare una dintre principalele frici ale pacientilor este aceea de a nu reprezenta o povara pentru familiile lor [8]. Pentru persoanele care sufera de o boala terminala sau incurabila, care au hotarat ca nu mai merita sa traiasca, pentru care nu exista nicio speranta de vindecare, impunerea continuarii vietii lasa impresia de tiranie. Care este justificarea pentru a obliga pe cineva sa traiasca intr-o astfel de stare, atunci cand situatia respectiva este contrara convingerilor si valorilor personale? Alti autori sustin ca eutanasia este deja practicata, desi sub o forma diferita. Principiul dublului efect, utilizat in ingrijirile paliative si justificat in virtutea diferitelor intentii, nu este perceput a fi diferit de eutanasie. Oponentii acestui principiu sugereaza ca doctrina poate fi usor manipulata pentru a asigura in mod ascuns moartea pacientului intr-o forma legitima. Pacientul poate suferi pana la un grad la care calitatea vietii este de o asa natura, incat medicul si/sau pacientul de comun acord stabilesc ca moartea este preferabila vietii. Foarte discutabil este cazul asa-zisei sedari terminale, practica de a administra medicatie cu scopul de a face persoanele care sufera de o boala terminala inconstiente pana la moartea lor, tocmai datorita suferintei necontrolabile. Potrivit unui studiu al lui Heide si al sedarea terminala a fost utilizata in 7,1% din toate decesele olandeze in 2005. Daca pacientul a fost sedat terminal si apoi au fost excluse nutritia si hidratarea, cum se intampla adesea, acest lucru pare similar cu eutanasia activa, cu toate ca aceasta este o eutanasiere lenta, in care pacientul este efectiv si in mod intentionat deshidratat sau infometat pana la moarte. Este aceasta o perspectiva mai etica decat eutanasia avand in vedere ca eliminarea alimentatiei si a hidratarii nu reduce suferinta ulterioara, ci ajuta doar la grabirea mortii pacientului? De asemenea, oprirea sau neacordarea ratamentului considerat inutil, prea impovarator si fara nici un beneficiu pentru pacient (situatie acceptabila din punct de vedere etic) nu este diferita din punct de vedere moral de eutanasie. Din perspectiva consecventialista, intentiile nu sunt sub nicio forma decisive pentru moralitatea actiunilor. Moralitatea unui act este apreciata in raport cu consecintele. Insa in toate aceste cazuri consecinta este ca pacientul moare, iar durerea si suferita sunt alinate. Analizand in continuare, doctrina dublului efect, pare a fi o scuza morala in comparatie cu alte abordari ale argumentatiei etice. In majoritatea situatiilor suntem responsabili din punct de vedere moral pentru toate consecintele actiunilor noastre, nu doar pentru cele intentionate. Doctrina dublului efect pare a fi un principiu scos dintr-o palarie filosofica magica, creat special pentru a ne simti mai comod in oferirea de ingrijiri la sfasitul vietii. Din perspectiva focalizarii asupra autonomiei in etica medicala, unii specialisti din hospice apreciaza ca un control adecvat al pacientului trebuie sa includa decizii cu privire la momentul, imprejurarile, si metoda mortii. Unii autori sustin dreptul pacientilor din centrul de ingrijire paliativa de a solicita eutanasierea ca alternativa in virtutea dreptului de a-si controla propriul organism Centrul hospice pierde paci-entii atunci cand nu ofera alegerea respectiva". Solicitarea de eutanasiere reflecta faptul ca fundamentul cel mai larg in baza caruia cineva se ingrijeste de celalalt este ca celalalt este o fiinta umana, un semen, care merita demnitate si respect. Filozofiile centrului de ingrijire paliativa si a autonomiei pacientului nu se exclud reciproc, ci sunt alternative compatibile, ambele fiind necesare pentru a intari alegerea, demnitatea si respectul de sine al pacientului la sfarsitul vietii. In sfarsit, se pare ca ingrijirile paliative exista pentru ceea ce ele inseamna si nu pentru a contracara anumite incercari de legalizare a eutanasiei. Prin dezvoltarea acestei practici si a raspandirii ei in sectiile medicale, ingrijirile paliative certifica incetul cu incetul aceasta capacitate redescoperita de medicina de a nu nega sprijinirea neputintei umane, si a suferintei prezente in procesul mortii. Concluzii Sunt din nou ridicate intrebarile daca ingrijirile paliative de calitate pot evita solicitarile de eutanasie. Cu cat dobandim mai multa experienta in domeniul ingrijirilor paliative, cu atat realizam mai mult ca durerea si suferinta au multe fatete. Multi sunt de acord cu faptul ca ingrijirile paliative nu pot elimina toate solicitarile de eutanasiere. Nu putem nega faptul ca oferirea celor mai bune ingrijiri fizice si psihologice continua sa fie inadecvata pentru cei care sufera de o boala terminala in cazul carora autonomia este esentiala oricarei notiuni de viata valoroasa. Per ansamblu, argumentele in favoarea unui punct de vedere conform caruia ingrijirile paliative si eutanasia se exclud reciproc sunt mai numeroase si par a fi mai puternice decat argumentele in favoarea compatibilitatii dintre acestea. Insa daca cineva accepta faptul ca in unele cazuri, posibil numeroase, ingrijirile paliative pot evita 77

efectuarea eutanasierii, este necesar ca ingrijirile paliative sa continue sa se dezvolte. Avem de asemenea nevoie de studii exhaustive privind experienta durerii si a suferintei, controlul simptomelor si serviciile de ingrijiri paliative. Si mai ales, trebuie sa ne amintim ca obiectivul principal al ingrijirilor paliative nu este acela de a preveni solicitarile de eutanasiere, obiectivul principal este de a oferi ingrijiri de calitate.

BIOETICA
PROBLEME ETICE I LEGALE ALE NOILOR TEHNOLOGII REPRODUCTIVE Numeroase conflicte etice au aparut ca rezultat al dezvoltarii medicinei reproductive. Cele mai multe pun in discutie dreptul indivizilor de a controla nu numai propriul corp, dar si destinul embrionilor rezultati din celulele lor sexuale. In practica medicala (plecand mai ales de la tratamentul infertilitatii de cuplu) s-au impus noi termeni, cum ar fi reproducerea asistata medical, procreerea asistata medical, procreerea fara raport sexual. Dintotdeauna mamele au conceput si au asteptat cu emotie nasterea copilului. Astazi mamele doresc sa aiba certitudinea unui copil sanatos. Disocierea sexualitatii de procreere a deschis in biologia umana o adevarata cutie a Pandorei. Jacques Monod scria: "Pentru a face un copil trebuie sa existe trei elemente: o femeie, sperma si mediul". Realitatea 1-a depasit. Se poate ajunge la 6 parinti (daca exista si mama purtatoare), ceea ce pune dreptul civil in situatii insolubile fara a mai discuta problema riscului de malformatii congenitale induse prin manipularile oului. Dar problema cea mai controversata o ridica soarta embrionilor excedentari produsi prin fecundare in vitro si reimplantati. Trebuie ei distrusi, trebuie conservati si in ce scop? Pot fi ei utilizati in industria cosmetica sau acest lucru constituie o grava incalcare a principiilor dreptului natural? Pot dispune de ei genitorii naturali sau au drepturile unei fiinte umane? Termenul de procreatie a aparut dupa 1985, ca rezultat al aplicarii noilor tehnici de reproducere umana asistata si al aparitiei unor noi notiuni: donatori de gameti, banci de gameti, donatori de embrioni, maternitate de substitutie, mama purtatoare etc. Etimologic, acest termen inglobeaza toate modalitatile si conditiile de aplicare a acestor noi tehnici. Aparitia conceptului sugereaza o preocupare pentru o dezbatere privind aspectele etice ale noilor metode de reproducere umana, vointa de a pune aceste activitati sub un control etic si mai putin sub un control stiintific sau medical. Din acest punct de vedere, dezbaterea comporta doua aspecte esentiale: - Atitudinea ce trebuie luata fata de posibilitatea de a introduce in mod deliberat in structura familiala a unui material genetic strain, in afara regulilor unanim acceptate de societate. Aceasta tine in mod direct de evolutia conceptului de familie: de la familia genealogica la familia sociologica. Aparitia conceptului de familie genetica bulverseaza o intreaga cultura si de aceea evaluarea si prognozarea consecintelor se impune. Aceasta tema este in realitate o problema foarte veche, legata de clivajul dintre filiatia biologica si parentalitatea sociala, clivaj pentru care antropologii si sociologii au descris multiple modalitati adaptative, functie de contexte sociale diverse. - Statutul embrionului uman si implicatiile sociale ale manipularilor la care acesta poate fi supus. Noile tehnologii reproductive, in afara metodelor stiintifice, au impus si o noua terminologie, care are definit continutul dar care nu si-a rezolvat conflictele etice interne. Intre notiunile noi, introduse si acceptate, cele mai dezbatute sunt maternitatea de substitutie, bancile (de sperma, de ovule, de embrioni), drepturile embrionilor etc. In rare cazuri, solutiile au fost univoce. 78

Implicarea medicului consta in sfatuirea femeii si a sotului ei, selectia donorilor, realizarea noilor tehnologii reproductive. El poate face singur toate acestea dar, in unele centre, el va face parte din tr-o echipa care include si alti specialisti. Inainte de procreerea asitata medical, trebuie stabilit daca nu exista bariere si daca exista certitudinea indicatiei terapeutice. Consimtamantul In toate situatiile, medicul trebuie sa aiba consimtamantul participantilor. Problema este daca acesta trebuie sa fie dat verbal sau scris. Daca acordul scris nu este cerut de lege, psihologic este preferat consimtamantul oral. Totusi, daca exista un acord scris, este mai usor de stabilit faptul ca informarea a fost facuta. Pentru a exista notiunea de consimtamant informat (in cunostinta de cauza) sunt cateva puncte care trebuie sa fie prezentate de catre medic pacientilor. El trebuie sa indice sansele de a avea un copil pe cale naturala. Daca exista riscul unei boli ereditare transmisibila, cuplul trebuie atentionat ca poate avea un copil cu aceasta boala. Daca boala este determinata de o gena dominanta, riscurile de transmitere sunt de 50%. Cuplului trebuie sa i se prezinte variantele inseminarii artificiale, adoptiei, fertilizarii in vitro etc. Riscurile care deriva dintr-o sarcina obtinuta prin inseminare artificiala sunt aceleasi ca la orice sarcina. Pot apare si riscuri noi datorita testelor prin care trec donorii. Sarcina nu poate fi garantata si rata de succes variaza considerabil. In final, medicul ar trebui sa spuna ceva si despre donor, mai ales despre testarile prin care acesta a trecut in prealabil. El trebuie sa fie pregatit sa raspunda si la astfel de intrebari pe care ar putea sa le puna cuplurile ce apeleaza la noile tehnologii reproductive. Recrutarea si selectionarea donorilor Responsabilitatea majora a medicului este selectia donorilor de sperma pentru inseminare artificiala. In prezent, majoritatea donorilor provin dintre studentii la medicina, medicii rezidenti sau sotii pacientelor ce se prezinta in serviciile de obstetrica. Unii prefera ca donori pe cei care si-au demonstrat nu numai fertilitatea, dar si abilitatea de a face copii. Selectand posibilii donori, doctorul se va asigura ca ei sunt sanatosi si ca sperma lor este de buna calitate. El va verifica istoricul medical al donorului si al familiei acestuia, incercand in acelasi timp sa aleaga donatorul cu caracterele fizice apropiate de cele ale sotului. In acest scop, unii autori recomanda folosirea de sperma de la fratele sotului, cand acesta exista. Joseph Fletcher a afirmat ca medicii nu ar trebui sa accepte sugestia ca fratele sotului sa fie folosit ca donator (in intentia de a pastra anumite caractere si "linia sanguina" a familiei) fara ca sotia sa stie, aceasta fiind o violare a confidentei maritale. Acest punct de vedere a fost insusit de Comitetele de Bioetica. Nu este precizat cat de mult ar trebui sa fie testati donorii pentru a exclude pe cei cu boli genetice. Minimul necesar de testari trebuie sa includa grupa de sange, Rhul, analiza cromozomiala (care sa excluda o translocatie). Analiza moleculara, practicata inca selectiv din considerente economice, poate exclude anumite boli monogenice cu transmitere autosomala sau legata de cromosomul X. In prezent, nu s-a identificat inca standardul practic in screeningul donorilor de sperma si se pare ca acesta depinde si de factori nemedicali, cum ar fi disponibilitatea procedurilor de diagnostic sau rapiditatea efectuarii triajului datorita nevoii imediate de sperma pentru inseminare artificiala. Este important ca medicul sa faca toate aceste teste si cercetari pentru a se asigura ca nici o actiune legala nu va apare ca rezultat al inseminarii artificiale. Cand un copil nascut dupa inseminare artificiala are unele handicapuri mentale/fizice, exista posibilitatea ca ele sa fie transmise de la donor. Medicul trebuie sa excluda acest donor in viitor. In acelasi timp, putem spune ca, in aceasta situatie, nu se poate vorbi intotdeauna de neglijenta medicului, ci si de boli neevidentiate de testarile facute donorului sau de boli aparute in timpul sarcinii, care nu au putut fi evitate. In scopul mentinerii anonimatului donorilor, exista tendinta nefericita de a distruge dosarele acestora. Tot in acest scop se practica uneori utilizarea unui amestec de sperma, provenind de la mai multi donori. Toate aceste metode sunt insa in detrimentul copilului. 79

Confidentialitatea O problema importanta legata de implicarea medicului in inseminarea artificiala este confidentialitatea. Codul etic al medicului cere acestuia, ca regula generala, sa nu dezvaluie nimic din ceea ce a aflat despre/de la pacientii sai in cursul relatiei profesionale. Medicul este obligat sa nu divulge nici identitatea donorului pacientei sale si nici invers. In conditii exceptionale, tribunalul ii poate cere sa dezvaluie astfel de informatii. Etica tehnologiilor reproductive Dezbaterea este la nivel filozofic, social si mai putin o dezbatere medicala. Din punct de vedere al societatii, miscarile feministe au sustinut mult timp ca dominatia barbatului asupra reproducerii feminine a fost cruciala pentru opresiunea femeii de catre barbat. Din perspectiva feminista, barbatii, invidiosi pe si amenintati de puterea reproductiva a femeii, si-au folosit hegemonia in medicina si legislatie pentru a defini reproducerea in termeni de defect biologic, boala sau invaliditate, necesitand tratament medical si reglementare legala. Aceasta reprezentare a reproducerii este oferita femeii ca fiind singurul mod de a-i asigura o viata reproductiva sigura si satisfacatoare, alternativele fiind descrise ca periculoase si neanticipabile. In acest mod, barbatii isi pot asigura puterea si statutul social controland mijloacele si resursele prin care este creata generatia viitoare si reducand rolul reproductiv al femeii la o subordonare domestica si sexuala si considerand ca independenta economica si puterea politica sunt nenaturale si nefeminine. Daca o femeie poate fi convinsa ca nu este posibil sa hotarasca singura cand, cu cine si in ce circumstante va avea copii, autonomia ei reproductiva poate fi subminata prin hotarari sindicale si legale patriarhale, al caror interes este consolidarea puterii si autoritatii masculine. Multe miscari feministe au criticat noile tehnologii reproductive, acuzandu-le ca sunt subversive, deoarece transforma experimentele periculoase fizic si traumatizante psihic care se fac pe corpul unei femei, in singura si cea mai buna speranta de a vindeca infertilitatea si de a elimina bolile ereditare. Se sustine ca practicantii acestor proceduri deseori subestimeaza sau ignora adevaratele costuri, riscuri, rate de succes si alternative ale acestor noi tehnici, in graba de a-si stabili propriile domenii si de a-si asigura un numar mare de subiecti pentru cercetare. Fara indoiala, natura mecanica a tehnologiilor noi dezumanizeaza femeile, instrainandu-le de propriul corp si reducand femeia la ideea de purtatoare de uter sau purtatoare de ovule, pentru a creste prestigiul profesional si puterea politica a medicilor care preiau controlul nasterilor pentru a avea control social. De cele mai multe ori femeile sarace sau de culoare nu vor primi tratament pentru infertilitate sau vor fi exploatate ca mame surogat (mame purtatoare) pentru ovule fertilizate apartinand unor parinti albi si sanatosi. Astfel, o femeie chiar cand va intelege riscurile fertilizarii in vitro, ea va suporta presiunile medicale, sociale, psihologice si economice pentru a naste un copil. Cei care accepta folosirea noilor tehnologii reproductive sunt de acord ca exista riscuri, dezinformari si abuzuri, care insa pot fi remediate prin vointa, consiliere, responsabilitate sociala a practicienilor si supraveghere a cercetarilor asupra reproducerii. Sfatul poate ajuta femeile sa-si motiveze si sa-si intareasca dorinta de a avea un copil; medicii pot informa pacientele in legatura cu succesele sau esecurile stiintei reproductive; organizatii civice pot urmari procedurile, aparand femeia de exploatari comerciale periculoase. Conturarea eticii reproductive necesita negocierea tensiunilor din dezbaterile pe tema noilor tehnologii reproductive. Teoriile etice traditionale ar putea gasi multi sustinatori. Juramantul lui Hipocrate este promisiunea profesionala pe care medicul o face pentru a asigura sanatatea si bunastarea pacientilor sai, aceasta fiind o prioritate medicala. Cerintele morale pe care le implica un astfel de juramant se refera la "datoria etica". Immanuel Kant stabileste standardul acestei etici, sustinand autonomia si impartialitatea principiilor morale universale, al caror adevar deriva din dorinta de a actiona sub impulsul datoriei morale. Din acest punct de vedere, consideratiile asupra unui bine social sau personal al medicului sunt irelevante pentru determinarea unei actiuni corecte. O actiune corecta presupune, printre altele, infranarea violentei, abuzului, exploatarii sau intimidarii altora. Etica kantiana a datoriei condamna dezinformarea femeii, comercializarea uterului sau ovulelor sau 80

chiar a embrionilor sai; in acelasi timp interzice discriminarile facute pentru femei necasatorite, sarace sau de anumita rasa sau etnie, de vreme ce toate femeile ar trebui teoretic considerate persoane libere si egale dupa legea morala. Totusi, dezinteresul si impartialitatea cerute de aceasta etica recomanda ca medicul sa ramana detasat emotional de pacientul sau. Oare un medic ar putea sa-si trateze pacientii cu respect numai daca ramane distant de experienta prin care acestia trec? Stressul indus de posibilele riscuri poate fi redus daca practicianul considera ca aceste riscuri sunt minime sau ca rata de succes este suficient de mare pentru a justifica riscurile pe care acestea le implica. Semnificativ, si in acord cu etica datoriei, este ca exprimarea acestor ingrijorari de catre pacienta nu ar trebui sa determine medicul sa revizuiasca literatura de specialitate si sa ajunga la alta parere, de vreme ce, din punctul sau de vedere, procedand asa cum a hotarat initial, nu greseste. Medicul va stabili, in toate cazurile, necesitatea asistentei psihologice sau a investigatiilor suplimentare, dar ca agent moral autonom si dezinteresat el nu trebuie sa creeze tipul de parteneriat care presupune sensibilitate si implicarea in alegerea pacientei. Clinicienii pot fi perfect justificati din punct de vedere moral cand iau propriile decizii asupra riscurilor, beneficiilor si sanselor de succes ale fertilizarii in vitro, de vreme ce nimic din etica datoriei morale nu ii obliga sa foloseasca mai mult decat judecata lor rationala. In teoria utilitara, se insista asupra necesitatilor pe care agentii morali isi bazeaza deciziile, dincolo de datoria morala. Aceasta teorie promoveaza actiunile care asigura binele social si bunastarea fizica si psihica a celor implicati; ea cere practicienilor sa depaseaca principiile datoriei morale pentru a promova multumirea fiecarei paciente. Autoritatea medicala si elitismul moral al eticii kantiene a datoriei ar putea sa dispara odata cu cererile utilitare carora clinicienii le ofera credibilitate. Clinicienii ar fi astfel motivati sa inteleaga pacientii si sa le impartaseasca riscurile si beneficiile procedurilor, intuind mai corect ingrijorarile sau bucuriile fiecarei paciente in orice etapa a fertilizarii in vitro. Etica utilitatii prevede ca medicul sa ia in considerare opiniile pacientei si sa ii explice beneficiile pe termen lung/scurt ale fertilizarii in vitro, sa compare calculele utilitare ale pacientei cu ale lui. Multi sustin ca acest tip de legatura, mai apropiata, intre practician si femeie, ii favorizeaza pe amandoi. Totusi, nici actul, nici regula utilitarista nu cer empatie daca nu maximizeaza utilitatea sociala; si nu este clar din orice perspectiva, cine determina exact daca si cum empatia este implicata in binele social al pacientului. Daca medicul simte ca linistea pacientei ar fi afectata atunci cand afla despre rata redusa a succesului, costurile reale si beneficiile controversate si asociate cu riscurile fertilizarii in vitro, nu exista un stimulent utilitar care sa determine dezvaluirea acestor lucruri. "Ceea ce nu stie nu o va rani" - urmand acest principiu, dand speranta unei femei disperate, infertile si dand prestigiu clinicii, medicul face ceea ce crede ca este cel mai bine pentru toti cei implicati. In Juramantul lui Hipocrate, fericirea umana este legata de virtutile umane. Un clinician guvernat de etica virtutii isi foloseste constiinta, judecata si sufletul pentru a asigura bunastarea pacientului. Etica virtutii militeaza impotriva indiferentei clinicianului si promoveaza tipul de parteneriat dintre clinician si pacient care asigura binele lor reciproc. Mai mult, virtutile sunt instilate in constiinta clinicianului, astfel incat actiunile lui corecte sunt rezultatul obisnuintei si nu al aprecierii propriei valori, a unor reguli de utilitate sociala sau a datoriei morale. Medicul trebuie sa puna in discutie experienta reproductiva a femeii pentru a afla ce gandeste ea in legatura cu problemele reproductive in general si fertilizarea in vitro in special, precum si motivul pentru care ea a ales fertilizarea in vitro. Discutiile preliminarii vor include o evaluare a tuturor problemelor pe care le implica fertilizarea in vitro: timp, bani, efort fizic, emotii, problema unei eventuale donatoare de ovule/mame surogat. Clinicianul ar trebui sa se intereseze in ce masura aceste proceduri sau urmarile lor vor afecta viata pacientei sau a familiei sale. Asemenea evaluari ar trebui sa cuprinda o descriere amanuntita a tuturor etapelor ce vor fi parcurse. Mai mult, ghidati de aceasta etica, clinicienii fertilizarii in vitro ar acorda acelas timp si aceeasi importanta si femeilor sarace, de

81

culoare, cu handicapuri sau lesbienelor care doresc sa fie mame, fara a le obliga sa se supuna unor norme stricte ale elitismului moral. Eticienii au trecut la analiza altor probleme legate de noile tehnici reproductive. Discutii aprinse s-au declansat in 1997 cand, din intamplare, s-a descoperit ca tratamentele pentru infertilitate pot fi aplicate si in cazul femeilor aflate in postmenopauza. O femeie de 63 de ani s-a adresat unei clinici reproductive din California si, ca urmare a tratamentului urmat, a dat nastere unui copil. Eticienii se intreaba daca menopauza nu ar trebui sa fie o "bariera" in calea aplicarii acestor tratamente; unii au argumentat ca o sarcina la o varsta inaintata ridica probleme morale de vreme ce mama (sau parintii) nu va trai (de cele mai multe ori) pentru a putea asigura stabilitatea emotionala si materiala necesara unui copil si mai apoi unui adolescent. Au existat voci care au contrazis aceasta viziune si au afirmat ca nu ar trebui sa existe bariere de varsta in aceste situatii. Asa cum am amintit, procesul fertilizarii in vitro necesita suprastimularea ovarelor femeii pentru obtinerea unui numar mai mare de ovule, pentru a creste probabilitatea fertilizarii. Aceasta "supraovulatie" aduce frecvent dileme morale. Trebuie sa facem fata mai multor probleme si sa raspundem la mai multe intrebari: - Care sunt efectele secundare ale hiperstimularii ovariene? - Ce sa facem cu ovulele fertilizate in vitro? - Daca toate ovulele rezultate vor fi fertilizate, va rezulta un numar mare de embrioni, mai mare decat necesarul pentru implantare. In acest caz, cati embrioni vor fi alesi pentru implantare si cum se va face aceasta alegere? Pentru a creste rata succesului fertilizarii in vitro, medicii vor implanta mai multi embrioni in uterul femeii. Nu toti embrionii implantati rezista, dar oricum tratamentul duce la sarcini multifetale. O sarcina multifetala creeaza un pericol fizic, atat pentru mama cat si pentru feti. Numarul prea mare de embrioni determina frecvent nastere prematura, punand copiii in pericol fizic si psihic. Reiner Kumm, medic la Spitalul de obstetrica si ginecologie din Doncaster, stabileste o limita de maxim trei embrioni transferati in uterul unei femei de mai putin de 35 de ani si patru embrioni pentru o femeie trecuta de 35 de ani. Totusi, medicii stabilesc singuri acest lucru pentru a-si asigura succesul, chiar cu pretul unor sarcini multifetale. Medicii prefera obtinerea unor sarcini multifetale din care ulterior pot selecta 1, 2 sau 3 embrioni sanatosi, care isi vor continua dezvoltarea, restul fiind supusi reductiei embrionare. Dar reductia embrionara este catalogata drept avort si intra in conflict cu principiile morale si ale bisericii. Daca numai cativa embrioni vor fi implantati, atunci ce se face cu "excesul" de embrioni, adica cu cei neimplantati? Raspunsul la aceasta intrebare si la multe altele legate de aceasta problema etica si legala vom incerca sa-l gasim in capitolul "Drepturile embrionilor". Arthur Caplan, director al Centrului de Bioetica al Universitatii Pennsylvania, afirma: "Acest domeniu necesita reglementari si control. Daca te hotarasti sa ai copii, apeland la noile tehnologii reproductive, trebuie sa fii sigur ca faci totul in interesul copilului si al tau." Probleme si contradictii etice vor exista intotdeauna, legate de aceste noi tehnologii reproductive. Specialistii, eticienii, reprezentantii feministilor si ai bisericii trebuie insa sa ajunga la o intelegere pentru a asigura stabilitatea necesara si pentru a oferi femeii bucuria maternitatii biologice, atunci cand aceste tehnologii reprezinta unica ei sansa. Fecundarea in vitro ridica si probleme ce se refera in special la sarcinile multiple si la congelarea embrionilor, donarea de ovocite, donarea de embrioni etc. Prima problema se refera la sarcinile multiple. Se recomanda transferul a 2-3 embrioni, rezultatul final reprezentindu-l obtinerea unei sarcini in cca 30% din cazuri; transferul a mai multor embrioni, in vederea cresterii ratei de succes, favorizeaza automat dezvoltarea sarcinilor multiple; in ultimii ani, riscul de sarcina multipla a fost diminuat prin renuntarea la tehnicile de GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) si ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) in favoarea FIVICSI (In Vitro Fertilization Intracytoplasmatic Sperm Injection).

82

A doua problema ce se pune este congelarea embrionilor supranumerari. Ea va fi tratata in corelare cu drepturile embrionilor. Donarea de sperma poate sa existe si in cazul procreatiei fara tata. Este vorba despre femeile celibatare sau cuplurile de lesbiene. Dezbaterile ce au loc in aceste situatii pornesc de la doi poli opusi: pe de o parte, ideea de a garanta copilului echilibrul psihoafectiv ce implica prezenta a doi parinti - mama si tatal - iar pe de alta parte aceea "de a elimina limitele in vointa femeii de a procreea si a fonda tipul de familie pe care l-a ales cu toata libertatea si responsabilitatea". Donarea de ovocite La prima vedere, pare sa prezinte aceleasi aspecte ca si donarea de sperma : gratuitatea, anonimatul, donarea de la un cuplu fertil, cu copii pentru un cuplu infertil ce doresc copii etc. Situatiile nu sunt insa similare. In primul rand, obtinerea de ovocite este mult mai dificila, presupune un tratament de inducere si monitorizare destul de greu de suportat, implica un act chirurgical etc. Pe de alta parte, semnificatia de "donor" nu e aceasi pentru ca, in acest caz, este vorba despre donarea de la o femeie altei femei si nu de la un barbat la o femeie; paternitatea in donarea de sperma este destul de fragila pe cand maternitatea in donarea de ovocite este certa din punct de vedere biologic (femeia fiind cea care duce sarcina si naste), donoarea fiind deci doar mama genetica. Aspectele privind anonimatul si pastrarea secretului sunt relativ aceleasi. Donarea de embrion Nu reprezinta nici pe departe o suma a problemelor ridicate de donarea de sperma si ovocit, ci este un fel de adoptie anticipata care ar putea evita distrugerea embrionilor supranumerari. Pentru partenerii cuplului donor situatia este extrem de delicata, embrionii donati fiind de fapt "frati si surori potentiali" ai proprilor copii. In acest caz, comisiile etice se gasesc in fata unor probleme si implicatii mult mai largi, mult mai complexe, iar luarea deciziilor este mult mai grea si mai indelungata. In numeroase tari, este interzisa donarea de embrioni tocmai pentru a preintampina aceste probleme. Din fericire, cazurile de dubla sterilitate sau sterilitate la un partener plus maladie genetica grava la celalalt sunt destul de rare (indicatii putine dar bine definite). Dubla donare de gameti Este in general interzisa, deoarece lasa loc la nenumarate abuzuri, tentatii si devieri eugenice. Maternitatea de substitutie Maternitatea de substitutie consta in acceptul unei femei de a purta o sarcina (implantarea unui embrion) la cererea unui cuplu steril, in cele mai multe cazuri contra cost, si in angajamentul acesteia de a ceda neconditionat, dupa nastere, nou-nascutul cuplului cu care a incheiat contractul. Sinonime: femeie-purtatoare, mama-purtatoare, maternitate pentru altii, con-tract de sarcina, sarcina pentru altul, mama-surogat. Circumstantele in care maternitatea de substitutie este indicata se limiteaza la un numar restrans de cazuri: - Sterilitatea de cuplu in care sotia prezinta o malformatie uterina ce face imposibila pastrarea sarcinii; - Femeia din cuplu urmeaza un tratament ce pune in pericol dezvoltarea embrionului si a fatului; - Sarcina pune in pericol viata si/sau sanatatea femeii. "Mama purtatoare" a existat din cele mai vechi timpuri. Este adevarat ca fecundarea se facea pe cale naturala - prin adulter acceptat. Sarah - sotia lui Abraham a apelat la servitoarea Agar si astfel s-a nascut un fiu - Israel. In Roma antica exista ventrum locare: un barbat cu o sotie fertila o putea ceda temporar unui barbat cu sotie sterila, iar copilul era recunoscut in familia celui din urma. La triburile din Africa si din Pacificul de Sud, aceasta forma de filiatie se practica si in prezent. Problemele etice si legale ridicate de maternitatea de substitutie ar putea fi astfel sintetizate: - Filiatia copilului (nou nascutului) - Natura juridica a contractului femeii cu familia (cuplul) steril - Contractul incalca sau nu principiul necomercializarii corpului uman

83

Filiatia copilului In cazul maternitatii de substitutie, asistam la o disociere clara intre graviditate si maternitate si la o adoptie antenastere. Daca, atunci cand atat ovulul cat si spermatozoizii provin de la membrii cuplului steril, echivalarea din punct de vedere social si legal cu adoptia sau chiar cu filiatia biologica poate fi acceptata, in alte cazuri situatia copilului se complica. Ovulul poate proveni de la o alta femeie sau chiar de la mama purtatoare. Pentru a se accepta adoptia nu este necesar consimtamantul mamei? Care este mama? Daca maternitatea este dovedita de actul nasterii, nou nascutul este ab initio fiul mamei purtatoare. Pentru a fi "livrat" cuplului care l-a comandat este necesar (in afara contractului) consimtamantul acesteia. Putem asista insa si la o disociere intre paternitatea biologica si cea sociologica, atunci cand se practica inseminarea artificiala (sau fertilizarea in vitro) cu donor anonim. Situatia poate deveni mai complexa daca mama purtatoare este casatorita si sotul are la nasterea copilului pretentii de paternitate. Se poate ajunge ca 6 parinti sa-si dispute un copil iar fiecare sa aiba argumente etice, psihologice si legale prin care sa-si justifice paternitatea. Ramane ca sa elucidam care paternitate/maternitate trebuie acceptata: cea genetica, cea legala si sociologica sau cea intentionala. Natura juridica a contractului Numeroase controverse (si nu numai juridice) au aparut legat de contractul incheiat intre mama purtatoare si cuplul steril. Cu atat mai mult atunci cand acest contract este cu titlu oneros (adica in majoritatea cazurilor). Este un contract civil? Este un contract de vanzare a copilului? In acest caz, contractul este nul de drept, deoarece majoritatea codurilor civile (inclusiv Codul civil roman - art. 998-999) declara nulitatea contractelor care au ca obiect bunuri scoase din circuitul civil, iar viata face parte dintre acele bunuri ce nu pot fi negociate. Este un contract de prestari de servicii, un contract de a purta un copil intrauterin, un pret al uterului, o renuntare anticipata la drepturi parentale? Greu de admis un contract de prestari de servicii, deoarece in cazul maternitatii de substitutie, acesta poate sau nu sa se finalizeze, fara a exista posibilitatea de a impune respectarea sa. Nimic nu poate obliga mama purtatoare de a remite copilul fara o hotarare judecatoreasca cuplului steril. Ea poate oricand, in timpul sarcinii, sa-si modifice acordul. Ea este mama legala atat timp cat, in majoritatea statelor in materie de maternitate, filiatia genetica este suplinita de gestatie. Aceasta sub rezerva hotararii judecatoresti. Tribunalul din New Jersey in 1998 in cazul Baby M. a apelat la argumentul interesului copilului cand a acceptat cererea cuplului steril de a li se incredinta copilul retinut de mama purtatoare si nu la filiatia biologica sau la executarea contractului. Este o comercializare a corpului? Atunci contractul incalca sau nu principiul necomercializarii corpului uman? Cand se face contra cost, nu exista nici o indoiala ca ne aflam in aceasta situatie. De aceea, maternitatea de substitutie este contestata in numele intangibilitatii corpului uman, ca un afront al demnitatii. Riscul exploatarii femeilor este real si el trebuie luat in calcul si prevenit. Dar exista si maternitate de substitutie din sentimente de solidaritate umana. In realitate, maternitatea de substitutie oscileaza intre cele doua modele: de solidaritate si de comercializare a corpului. De aceea unei probleme complexe trebuie sa i se gaseasca solutii complexe. Intre interdictia totala si un liberalism excesiv, calea de mijloc si anume reglementarea potrivit normelor etice, religioase, culturale si sociale ale fiecarei comunitati in parte constituie o solutie realista. 84

Drepturile embrionului In cursul procesului fertilizarii in vitro in care toate ovulele fertilizate vor fi implantate in uterul mamei, problema protectiei embrionilor se refera numai la perioada scurta in care embrionul se gaseste in vitro. Protectia devine un obiectiv mult mai important pentru embrionii care nu sunt implantati ci pastrati pentru cercetari sau implantari ulterioare. Mai mult "pre-embrionul" a fost deja definit. Prin "pre-embrion" se desemneaza etapele de dezvoltare a embrionului uman in primele 14 zile. Aceasta denumire incearca sa justifice din punct de vedere etic si legal experimentele pe embrionul uman mai mic de 14 zile. Raportul European Science Foundation din 1985 utilizeaza pentru prima data acest termen, dupa ce Comisia Warnack (1984) in Raportul asupra noilor tehnologii de procreatie a refuzat sa defineasca statutul embrionului uman. Pentru a justifica distinctia intre embrion si pre embrion European Science Foundation a sustinut ca exista diferente esentiale intre acestia si ca acestea pot fi analizate pe baza a trei criterii: posibilitatea de a suferi (perceptia sinelui); tubul neural se formeaza in jurul celei de a 32-a zile dupa fecundare; linia primitiva apare in a 13-14 zi; linia primitiva inaugureaza o oarecare sensibilitate individuala; - individualitatea caracteristica fiintei umane; pana la 14 zile embrionul este divizibil, putand da nastere gemenilor monozigoti; - dependenta de corpul mamei; preembrionul incepe nidatia in uter in ziua a 67-a si o incheie in a 14-a zi. Este de mentionat ca European Medicine Research Council (1986) si American Fertility Society (1986) au retinut termenul de pre-embrion, in timp ce Consilul Europei prin CAHBI (Comite ad-hoc d?experts sur la bioethique) 1996 prefera doar termenul de embrion pentru toate stadiile de dezvoltare a zigotului. Embrionul uman nu este numai expresia genetica completa a fiintei umane, dar si un puternic simbol al regenerarii umane. Astfel, putem sa-l apreciem si sa-i oferim recunostere legala, chiar daca noi nu recunoastem legal nici ovulul, nici spermatozoidul. Pe de alta parte, recunoastem si acceptam o pierdere semnificativa de embrioni si nu facem eforturi pentru a-i recupera. Care este destinul embrionilor supranumerari rezultati prin fertilizare in vitro? Se ofera 4 solutii: - crioprezervarea care poate oferi embrioni acelorasi parinti in cazul esecurilor procedurilor de fertilizare in vitro sau, dupa o anumita perioada de la prima sarcina, cand parintii isi mai doresc alti copii; acest lucru se face numai cu consimtamantul ambilor parinti; - donarea embrionilor unui alt cuplu steril; - folosirea in cercetarea stiintifica; - distrugerea acestor embrioni. Bancile de embrioni sunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp. Productia de embrioni supranumerari este de facto la originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor. Embrionul uman este considerat ca o "persoana umana potentiala" ; congelarea poate fi justificata prin indeplinirea unui proiect procreativ actual si efectiv al cuplului, cu evitarea unor noi recoltari. Durata crioprezervarii este destul de greu de stabilit. Se tine cont de aparitia sarcinii si de mentinerea acesteia dupa transferul proaspat, de natura sarcinii (cresterea unui prematur, a unor dubleti sau tripleti fiind mai dificila decat a unui copil unic, nascut la termen), de varsta parintilor; crioprezervarea nu se poate intinde pana se ajunge la diferenta de o generatie intre copii care in fapt sunt gemeni. Durata este in general de 5 ani, fara a fi insa stabilita prin lege. Embrionii se pot pastra in bancile de embrioni. Bancile de embrioni sunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp. Pastrarea embrionilor umani a beneficiat de o vasta experienta a criobiologiei acumulata pe embrionii animalelor. In 1983, s-a nascut pentru prima data in Australia un copil obtinut prin plasarea intrauterina a unui embrion decongelat.

85

Productia de embrioni supranumerari este de facto la originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor. Utilizarea acestor embrioni impune o ierarhizare a indicatiilor: utilizarea in cuplul donator de gameti, donarea embrionului unui cuplu steril, experiment stiintific (!?). In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unui cod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica. Se dezbate intens soarta embrionilor fara proiect parenta. In cazul in care proiectul cuplului este ireazabil sau abandonat, embrionii obtinuti pot urma trei cai : - distrugerea acestora; - donarea de embrioni unor cupluri infertile, cu probleme particulare; - donarea in vederea cercetarii. Inaintea inceperii procedurilor, dupa informarea cuplului asupra etapelor si procedurilor, se cere acestuia semnarea unui document in care se specifica daca este sau nu de acord cu congelarea embrionilor si care va fi soarta acestora in caz ca nu pot fi folositi de catre cuplul respectiv. O alta problema care apare este soarta embrionilor in caz de deces al partenerului. In Statele Unite, este permis transferul embrionilor, in timp ce in Franta numai exceptional, in caz de deces brutal in timpul procedurilor de FIV (fata de insamantarea postmortem diferenta constituind-o faptul ca, in caz de FIV, procreerea/fecundarea a avut loc in timpul vietii partenerului). Si in acest caz apar insa intrebari: oare sotul ar fi acceptat, in continuare, transferul daca ar fi ramas cu grad mare de handicap fizic dupa accident sau femeile insarcinate ale caror soti mor in primele zile dupa conceptie vor intrerupe sarcina automat ? In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unui cod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica. Papa Ioan Paul al II-lea (24 mai 1996) facea apel la medici pentru oprirea acestor practici: "Fac apel la constiinta autoritatilor stiintifice ale lumii si in special la constiinta medicilor, pentru ca producerea de embrioni sa fie oprita, luand in consideratie faptul ca nu este o solutie morala si legala pentru destinul miilor de embrioni inghetati care ar trebui protejati prin lege ca persoane umane." Cercetarea stiintifica in domeniul medical insa, ca si in alte domenii, nu poate fi oprita. Nici biserica, nici reprezentantii unei organizatii pentru protectia drepturilor femeii sau ale embrionilor nu se vor putea opune exploziei de informatie care ne asalteaza. Raspunzand la atacuri si critici vehemente, cercetatorii isi motiveaza pozitia (cel mai ades fariseic), spunand ca fac toate acestea pentru oameni. Poate ca au dreptate, pentru ca tehnologiile moderne permit nu numai identificarea si cartografierea genomului uman, cu analiza fiecarei gene, ci si, eventual, inlocuire a unei gene alterate cu una normala. Folosirea unei game mult mai largi de metode de diagnostic si tratament ar putea duce la obtinerea unui numar mult mai mare de succese in medicina. Descoperirile facute in ultimul timp in genetica clinica au adus noi perspective asupra bolilor genetice. Exista tentatia practicarii unor teste genetice pe embrioni umani, in acest mod fiind afectata integritatea embrionilor. Testele efectuate pentru depistarea unor anomalii genetice la embrionii obtinuti prin fertilizare in vitro ar putea deveni o modalitate foarte importanta de a hotari eliminarea unui embrion purtator al unei anomalii grave. Nu este oare mai bine sa prevenim dezvoltarea unui fat anormal, decat sa ne aflam mai tarziu in imposibilitatea de a mai face ceva? Cercetarile viitoare vor permite chiar interventia terapiei genice pentru a corecta o boala genetica din stadiul embrionar. In conditiile expuse, este greu pentru medici sa se opreasca si sa nu cada in extrema eliminarii tuturor embrionilor purtatori ai unei anomalii, fara a fi siguri care este natura acestei tare. Tentatia eugeniei poate fi prea aproape. Daca acel embrion este condamnat fara drept de apel, acest lucru se confunda cu rasismul sau cu cautarea omului superior; eugenia poate apare ca forma a unei selectii negative care apeleaza la reflectii etice. 86

In acelasi context, se poate incadra ideea ca noile tehnologii reproductive si interventiile pe embrioni ofera promisiunea unor copii perfecti, cu gene proiectate, ale caror caracteristici genetice (sex, culoarea ochilor, a parului, particularitati comportamentale) ar putea fi manipulate si alese chiar de parinti. A intrerupe evolutia unui embrion cu anomalie cromozomiala - trisomia 21 de exemplu este o necesitate sociala?Dar necesitatea sociala poate constitui un considerent moral? Interventiile pentru corectarea unor anomalii sunt si ele justificate. Dar poate fi oare justificata incercarea de a crea un om perfect prin manipularea genelor embrionilor? La ce ar putea folosi si ce urmari ar putea avea astfel de interventii? Tentatia alegerii unui copil cu anumite calitati apare contrara demnitatii umane, caci ea anuleaza respectul singularitatii si libertatii copilului si a individului. Rezultatul fertilizarii in vitro este o sarcina multifetala de cele mai multe ori, care reprezinta un potential pericol, atat pentru mama cat si pentru feti. Practica medicala curenta ofera solutia reductiei embrionare (MPR). In aceasta procedura, un ac este inserat in uterul mamei, ghidat ecografic pentru a omori unii embrioni si este imposibil sa se selecteze cei mai viabili si sanatosi embrioni; deci, in acest moment al sarcinii, selectia devine o problema de sansa. Pozitia Bisericii Romano-Catolice este clara si directa: "Nu exista diferente morale intre zigot, preembrion, embrion si fat. Reducerea numarului de feti inseamna avort si crima." O atitudine similara imbratiseaza si teologii ortodoxi. Totusi, in conditiile unei sarcini multiple, fiecare fat este considerat atat o victima cat si un agresor asupra celorlalti feti si asupra mamei. In acest context ar putea fi justificata eliminarea unor embrioni pentru a-i salva pe ceilalti? Rabinul Yizhak Zilberstein si-a prezentat punctul de vedere, comparand aceasta situatie cu situatia unui grup de oameni care se afla in pericol de moarte si pot fi salvati doar sacrificand cativa din membrii grupului. El sustine ca reductia embrionara ar trebui acceptata, fiind considerata mai degraba o actiune de salvare decat un avort. Rabinul David Halevi din Tel-Aviv sustine ca reductia embrionara este justificata pentru a preveni nasterea prematura sau a unor copii cu defecte fizice sau/si mentale serioase, de preferinta in primele 40 de zile de la implantare. Numarul fetilor ce trebuie eliminati este o problema medicala. Medicii implicati trebuie sa decida numarul minim de embrioni care vor fi eliminati pentru a asigura un bun prognostic pentru mama si fetii ramasi. Exista o limita peste care un produs de conceptie poate fi considerat fiinta cu aceleasi drepturi ca un nou-nascut? Raspunsurile sunt modelate de conceptiile noastre morale, filozofice si religioase. Pentru geneticienii crestini, viata incepe in momentul fecundatiei; calitativ, un ou nu se deosebeste de un copil: "Din moment ce ovulul este fertilizat incepe o viata care nu apartine nici tatalui, nici mamei. Este viata unei noi fiinte umane" (Lejeune). Invatatura crestina spune ca, din primul moment al existentei, rezultatului procreatiei umane trebuie sa i se acorde respect neconditionat, aceasta fiind datoria morala a fiintei umane. Robert Debre afirma: "Aportul recent al biologiei ne-a invatat ca adevarata nastere corespunde fecundatiei. Noi consideram ca fiinta umana se dezvolta treptat, neexistand nici un moment in care sa se poata spune ca nu este om in devenire. Orice fiinta incepe cu o celula unica. Viata umana incepe cu celula fecundata. Nu exista nici o etapa in care sa ai dreptul sa o opresti." La cealalta extrema, exista embriologii care afirma ca viata are numai un organism autonom, adica un fat mai mare de 3 luni, eventual 24 de saptamani. David Bleich a oferit urmatoarea observatie relevanta pentru punctul de vedere al judecatii iudaice: "Legea iudaica este preocupata doar de fenomenele palpabile reale. Un organism ce poate fi observat doar prin marire la microscop este un organism care nu exista dupa legea iudaica. (?). In 87

timpul studiilor foarte timpurii ale dezvoltarii, cand organismul este inca microscopic legea nu recunoaste existenta lui. Astfel, distrugerea embrionilor la inceputul dezvoltarii lor nu este prohibita." Aceste legi se bazeaza intr-o anumita masura pe ideea ca embrionul este doar "o picatura de lichid" in primele 40 de zile de la conceptie si ca nu este viabil in vitro. Daca embrionul ar putea fi mentinut artificial in afara uterului, nu este clar daca aceste reguli mai pot fi aplicate . Care este deci calea de mijloc si cine are mai multa dreptate? Ce reguli ar trebui sa respecte medicii in cazul crioprezervarii embrionilor pentru embrionii rezultati "in exces" prin fertilizare in vitro? Se sustine ca embrionii neimplantati, care nu au avut niciodata statutul de viabili, ar putea fi folositi in scopuri de cercetare inainte de distrugere, atunci cand beneficiile aduse cercetarii medicale justifica sacrificiul. In cele mai multe cazuri, se opteaza pentru congelarea acestora, fiind "depozitati" in "banci de embrioni" si utilizati fie pentru implantari ulterioare la acelasi cuplu, fie pentru donare pentru alte cupluri sterile, fie pentru cercetare. Congelarea indelungata insa putand sa schimbe legile ereditatii, poate rasturna intregul nostru comportament reproductiv. Battin (1985) se intreba ce se va intampla atunci cand bancile de embrioni vor oferi nepoatei un embrion al bunicii sau cand fiica va putea fi sora copilului ei. Comitetul de bioetica din Franta permite crioprezervarea embrionilor cu 2 conditii: - congelarea sa nu depaseasca 12 luni; - cercetarea sa nu se faca pe embrioni mai mari de 7 zile. Cardinalul Thomas Winning, arhiepiscop de Glasgow a semnat o scrisoare (iulie 1996) care a fost publicata in "The Daily Telegraph": "de la 1 august cerem sa se inceapa distrugerea celor 3.000 de embrioni umani obtinuti prin fertilizare in vitro in urma cu 5 ani si ai caror parinti, dintr-un motiv sau altul, nu mai pot fi contactati. Mai mult, de vreme ce o parte din parintii celor 50.000 de embrioni crioprezervati au pierdut contactul cu clinica, numarul embrionilor ce trebuie distrusi este mai mare de 3.000. Aceasta situatie nedorita a aparut in urma creerii de embrioni in numar mai mare decat sunt necesari pentru implantarea imediata. Astfel, avem 2 solicitari: in primul rand, organizatia care controleaza programele de reproducere asistata sa ceara oprirea producerii de embrioni in exces; in al doilea rand, elaborarea unei legislatii care sa interzica atat crearea cat si congelarea embrionilor in exces." Cardinalul a declarat ca embrionii trebuie lasati sa moara natural, fara interventii umane. El a concluzionat: "Suntem intr-o dilema morala fara iesire. Toate asa-zisele solutii ale acestei dileme au multe dezavantaje si intrebarea este daca vom gasi o solutie potrivita. Cred ca acesti embrioni congelati sunt vieti umane inghetate si ar trebui tratati cu demnitate." Incercarea de a-l asista pe Dumnezeu la crearea unor noi oameni ne pune pe un drum incarcat de dificultati morale. Acelasi lucru il putem spune si despre incercarea de a salva creatia lui Dumnezeu, folosindu-ne de vulnerabilitatea unor alte fiinte umane care nu pot protesta: embrionii. Vorbim, in aceasta situatie, despre cercetarile care au dus la obtinerea unor organe sau tesuturi pornind de la celule embrionare sau despre posibilitatea de a trata boli pana acum incurabile, cu pretul sacrificarii multor embrioni. Studiile arata ca pentru salvarea vietii unei persoane cu boala Parkinson este ne-cesara substanta cerebrala recoltata de la zeci de embrioni. Sa merite oare acest sacrificiu? Gandindu-ne la faptul ca organele si tesuturile care s-ar obtine din celule embrionare ar putea salva sute de vieti omenesti putem afirma ca: Este moral sa procedam astfel? Parerile sunt impartite, existand voci care sustin ideea salvarii unui om sacrificand o aglomerare de celule fara simturi sau sentimente. Altii pledeaza pentru respectarea drepturilor embrionilor si a vietii lor. Si unii si altii stiu ca adevarul este undeva la mijloc, iar solutia cea mai buna necesita un compromis pentru ambele parti. Diagnosticul genetic preimplantator. Implica ii legale, etice i medicale n Romania. Aparitia si adresabilitatea crescuta ale tehnicilor de reproducere umana asistata sunt realitati ale medicinei reproductive din Romania. Pentru a putea avea un copil, tot mai numeroase cupluri infertile 88

apeleaza la serviciile de sanatate furnizate de catre clinicile de profil. Diseminarea informatiilor se face in principal, prin intermediul paginilor de prezentare a acestor clinici. Cuplurile infertile care se adreseaza acestor centre sunt formate din persoane cu educatie superioara, in medie peste 32 ani si care fie au amanat conceperea unui copil, fie au epuizat toate metodele conventionale de tratament ale infertilitatii. Selectia sexului embrionilor era un concept futurist, pana acum cativa ani. Acum a devenit realitate. Pentru a putea preintampina o neintelegere a acestui concept sunt necesare cateva precizari asupra indicatiilor medicale acceptate de catre specialistii in domeniu. Studiul de fata, se constituie intr-o incercare de a sensibiliza asupra implicatiilor etice ale DGP specialistii in etica biomedicala, juristii, pacientii si nu in ultimul rand comunitatea medicala, avand in vedere raspandirea tehnicilor de reproducere umana asistata in Romania, in lipsa unui cadru legal. 1. Aplicabilitatea diagnosticului genetic preimplantator Diagnosticul genetic preimplantator (DGP) poate oferi alternativa unui cuplu afectat de o boala genetica, de a avea un copil care sa nu fie purtatorul acelei boli. iagnosticul genetic preimplatator este folosit pentru prima data in anul 1990 pentru testarea aneuploidiilor in cazul cuplurilor cu prognostic negativ pentru fertilizare in vitro (FIV). Ulterior, metoda s-a extins si la cuplurile cu risc crescut de transmitere a bolilor genetice x-linkate (ex: hemophilia, distrofia musculara Duchenne, etc.). DGP este metoda prin care se verifica cromozomii unui embrion de 3 zile produs prin tehnici de reproducere umana asistata, pentru a detecta boli genetice severe, incompatibile cu viata sau cu potential letal ulterior. Una sau doua celule sunt extrase din embrion si sunt studiate pentru detectarea anomaliilor cromozomiale (HFEA 2005). Utilizarea DGP s-a extins si asupra depistarii embrionilor purtatori ai unor afectiuni neurologice cu debut tarziu (boala Alzheimer sau boala Huntington), responsabile de diminuarea sperantei de viata a individului purtator (Robertson, 2003). Progresul medicinei genetice se constituie astfel intr-un ajutor oferit cuplurilor de a-si desavarsi rolul procreator, in conditiile unei inacceptari a inevitabilului (din punct de vedere genetic). Metodele unanim acceptate si folosite in prezent, pentru identificarea bolilor genetice includ biopsia vilozitatilor coriale sau amniocenteza. In cazul acestor metode de diagnostic un eventual rezultat patologic este oferit cuplurilor dupa 12 saptamani de gestatie. In cazul in care produsul de conceptie este purtatorul unei boli care poate avea un prognostic rezervat, se poate decide, de catre medic, in colaborarea cu pacientul si eventual cu avizul unei Comisii de etica medicala, avortul. Se ridica insa problema daca intreruperea sarcinii la o varsta mai mare de 12 saptamani nu constituie oare o trauma pentru cuplu? DGP implica analiza unui blastomer obtinut din embrion, la care se studiaza cariotipul pentru a detecta diverse mutatii genice si cromozomiale (Pickering 2003). In ultimii ani, aria de aplicabilitate a DGP s-a extins de la indicatiile medicale catre indicatii nonmedicale. Unele centre de reproducere umana asistata au diversificat oferta medicala, incluzand si posibilitatea selectiei sexului copilului, care se poate realiza prin diagnostic genetic preimplantator. Dar in lipsa unui consens de reglementare la nivel European, unele tari sunt mai permisibile si altele mai restrictive in aceasta directie. O alta indicatie, care a fost si ramane in dezbaterea comunitatii medicale din punct de vedere al eticii, o reprezinta posibilitatea de identificare a embrionilor purtatori de cromozom p53 sau BRCA1 si BRCA2. Se preintampina astfel nasterea unui copil care prezinta risc crescut de a dezvolta pe parcursul vietii o boala neoplazica, ce ar implica o monitorizare atenta a sanatatii individului pe tot parcursul vietii sau chirurgie profilactica invaziva si mutilanta. Poate cea mai importanta aplicatie a metodei si care cu siguranta va avea sustinatori, ar fi legata de posibilitatea unica de a oferi tratamentul curativ, dovedit in cazul bolilor hematologice maligne sau autoimune. In prezent se recolteaza sange placentar pentru a selecta celule multipotente pe linie hematopoietica, ce ar putea fi folosite ulterior chiar de catre donator. Care sunt optiunile terapeutice in cazul unui copil care dezvolta o afectiune hematologica, iar unica solutie medicala acceptata este transplantul de celule hematopoietice multipotente, asa numitele celule stem? Insa, la momentul nasterii acestui copil, nu exista optiunea recoltarii si stocarii de celule proprii sau parintii au refuzat aceasta posibilitate. Una din solutiile prin care se pot identifica celule stem compatibile 100% cu cele de care are nevoie copilul afectat ar fi obtinerea unui alt copil, care sa produca si de la care sa se recolteze din

89

cordonul ombilical, la nastere, celule stem hematopoietice HLA (Human Leukocyte Antigen) identice cu cele de care are nevoie copilul afectat. Prin tehnica DGP aplicata embrionilor obtinuti prin FIV se poate selecta un embrion HLA identic genetic care sa poata fi donor de celule stem hematopoietice (Reichenbach 2008). Consideratiile etice se pot constitui in subiect de controversa asupra acceptabilitatii acestei metode. Se poate accepta o astfel de solutie intr-un caz bine justificat, sau se va considera ca se poate deschide calea spre baby design? Va prima interesul medical in fata conservatorismului, moralitatii si oprobriului public? Datorita faptului ca necesitatea obtinerii unui embrion cu o compatibilitate HLA indentica cu un anumit individ, poate fi extrem de rara, in astfel de cazuri scopul medical trebuie sa fie foarte bine fundamentat. Pe acest lucru se bazeaza premisele unei acceptari a DGP folosit in scopul obtinerii unui nou-nascut de la care se vor putea recolta celule stem la nastere. Din punctul nostru de vedere, orice argument poate sa dispara atunci cand este vorba despre dreptul la o viata cu riscuri diminuate in ceea ce priveste mostenirea unei boli incurabile. In opinia noastra, serviciile medicale trebuie sa fie accesibile oricarui individ. Mai sensibil, din punct de vedere al eticii medicale, se constituie conceptul de social sexing, adica posibilitatea oferita cuplului de a alege sexul viitorului copil. Este unanim acceptata ca fiind indicatie non-medicala. Selectia sexului s-a practicat din ratiuni diverse si in forme diferite din cele mai vechi timpuri (Vicol, 2007). Noile tehnologii de selectie a sexului au limitat practicarea avortului si a abandonului selectiv, dar nu au limitat pierderea de potentiale vieti. Conflictele etice pe care le-au deschis, referitoare la dreptul la viata versus autodeterminare, traditie versus morala, bun versus mai putin bun, trebuie atent analizate spre a nu crea o posibila panta lunecoasa spre tehnologizarea vietii inca de la momentul conceptiei, spre promovarea copilului perfect, in acord cu preferintele inconsistente si egoiste ale parintilor (Vicol, 2007). Comitetul de etica al Societatii Americane de Medicina Reproductiva s-a luptat cu aceste probleme intr-o serie de avizari recente. Initial, a actionat prin neavizarea selectiei sexului fara scop medical si a recomandat descurajarea cuplurilor care apeleaza la aceste manevre medicale. Ulterior, s-a mentionat ca ideea de selectie a sexului embrionului ar putea fi acceptabila in scopul varietatii de sex, dar nu in cazul primului copil (ASRM, 2001). Care ar putea fi pozitia acceptata de catre comunitatea medicala din punctul de vedere al eticii actului medical, in Romania, vis vis de aceasta problema? Cum ar putea fi argumentata aceasta posibilitate? Sau va fi dezavuata? Odata ce gena responsabila de o anumita particularitate cognitiva va fi identificata, va fi posibil screeningul embrionilor pentru perechea de alele care transmite aceasta caracteristica. Prevalenta acestor gene este mica, aproximativ 3% in populatia generala, dar poate fi mare in anumite familii de muzicieni de exemplu. Aceste cupluri vor dori sa-si transmita abilitatile lor catre urmasi (Robertson, 2003, Blakeslee, 1990). Identificarea genelor responsabile de o anumita culoare a parului, a ochilor, a inaltimii sau a inteligentei unui anumit individ se constituie in indicatii non-medicale ale diagnosticului genetic preimplantator (Devolder, 2005, Robertson, 2003). Cu toate acestea diagnosticul genetic preimplantator poate oferi alternative terapeutice in multe situatii, in care pana nu demult nu exista nici o posibilitate de tratament. Statistici recente, referitoare la 39 de centre care au publicat rezultatele privind numarul de ovocite recoltate in perioada ianuarie 2005 - octombrie 2006, arata ca s-au obtinut din 3488 de ovocite, 845 de sarcini, din care numai 670 au condus la nasteri. Din numarul total de embrioni obtinuti, la 85 s-a efectuat DGP numai pentru alegerea sexului embrionului. La un numar de 108 embrioni s-a aplicat DGP pentru maladiile x-linkate. La peste 2000 din embrionii obtinuti s-a efectuat DGP screening (Goossens, 2008). 2. Implicatii legale, etice si medicale ale DGP. Implicatiile legale ale acestor metode pot fi subiectul unor discutii intre juristii si medicii practicieni specialisti in medicina reproductiva. In Romania nu exista la acest moment un ansamblu de norme juridice care sa reglementeze clar statutul medicinei reproducerii, desi numarul clinicilor de specialitate este in crestere. Realizarea diagnosticului genetic preimplantator nu este inca larg raspandita in Romania. Cine poate decide cand este indicat DGP-ul si in ce conditii? Statele membre europene au diverse reglementari pentru acest subiect. Unele state interzic total aceste proceduri, altele sunt partial de acord cu respectarea indicatiilor medicale, iar unele state sunt mai permisibile (Soini, 2007). Cele mai permisibile legislatii sunt in Regatul Unit al Marii Britanii, Suedia, Danemarca, Franta si Norvegia. Cele mai restrictive state sunt cele de religie 90

catolica majoritara, precum Austria, Germania sau Elvetia, unde efectuarea unui DGP in scopuri nonmedicale este sanctionata prin Codul Penal. In Germania exista inca din 1990 un act normativ, Embryo Protection Act care reglementeaza diagnosticul genetic. Tari in care DGP-ul nu este reglementat: Belgia, Cipru, Finlanda, Grecia, Olanda, Portugalia, Spania (The Genetics and Public Policy Center, German National Ethics Council, 2003). Insa, cu certitudine, exista o cerere din ce in ce mai mare pentru astfel de servicii medicale. Solutia adoptata de cupluri consta in efectuarea procedurilor de DGP in tarile unde legislatia este permisibila. Apare astfel turismul medical, concept aplicat si in alte specialitati medicale. Din acest motiv este imperios necesar ca in Romania legiuitorul sa prezinte cadrul legal in care se pot desfasura aceste proceduri medicale. O lege a sanatatii reproducerii care sa permita efectuarea in scopuri medicale a diagnosticului genetic preimplantator ar preintampina o libertate prea mare a aplicabilitatii acestui act medical. Indicatiile medicale in cazul bolilor genetice x-linkate sunt unanim acceptate. Etica medicala a subiectului abordat in acest articol comporta mai multe puncte de vedere. Este acceptabila selectia sexului embrionilor in cazul bolilor genetice cu transmitere x-linkata? Pornind de la premisa ca medicina si progresele medicale sunt in folosul individului si al societatii din care face parte, noi consideram ca alegerea unui embrion de sex feminin care cu siguranta nu va fi afectat de distrofie musculara Duchenne, poate fi acceptata. Extinderea acestor indicatii spre screeningul aneuploidiilor poate fi, de asemenea, acceptata. Screeningul embrionilor pentru mutatii pe genele p53 sau BRCA1 si BRCA2 ar trebui incurajat, datorita faptului ca va preveni aparitia unui proces neoplazic cu debut necunoscut, care va afecta ulterior starea de sanatate a individului. In anul 2001, Verlinsky a raportat primul DGP combinat cu tipare HLA, pentru obtinerea unui copil sanatos si HLA identic cu sora afectata de anemia Fanconi. S-a deschis atunci conceptul de baby design. Legea franceza, care permitea efectuarea de DGP sub conditia afectarii genetice a unui parinte, extinde prin legea L.2131-4-1/august 2004, aria de aplicabilitate a metodei si catre obtinerea unui embrion care sa fie ulterior, la nastere, donor de celule stem hematopoietice (Kuliev, 2005). Conditiile restrictive ale unei norme juridice pot limita foarte mult dezvoltarea si aria de aplicabilitate a metodei si asa dificil de realizat. Dezvoltarea acestei metode se va face cu predilectie in tarile cu legislatie permisibila. Legislatia va reprezenta in acest fel un rol important in dezvoltarea si imbunatatirea vietii speciei umane. Etica actului medical va respinge ideea baby design, dar poate cineva decide destinul unui copil afectat de una din urmatoarele afectiuni: anemia Fanconi, talasemia, sindrom Wiscott-Aldrich, leucemie, anemia aplastica Diamond-Blackfan (Steffann, 2005), la care s-a demonstrat ca transplantul de celule stem hematopoietice cu compatibi-litate HLA identica este singura metoda de tratament? Din pacate, in Romania, exista un vid legislativ pe acesta tema. Normele juridice romanesti actuale se refera numai la procesul de acreditare a unor unitati medicale furnizoare de servicii medicale de reproducere umana asistata. Selectia sexului primului copil - social sex selection - inca nu trezeste interesul multor cupluri din Romania. Un chestionar efectuat pe un lot de tineri studenti la Facultatea de Medicina in an terminal de studiu a aratat ca ideea de a alege sexul viitorului copil a fost acceptata de un procent mai mic de 10%. Concluzii Diagnosticul genetic preimplantator este sigur si de maxima acuratete (Vandervors, 2000). Dar implicatiile etice, legale si medicale sunt inca deschise dezbaterilor. Argumentele in favoarea dezvoltarii acestei metode de diagnostic in Romania sunt de ordin medical, socio-uman si ar putea fi acceptate de comunitatea medicala. Important de mentionat mai este si faptul ca, in timp ce reglementarile din Statele Unite se refera la finantarea sau nu din bugetul federal a cercetarilor considerate neetice, in contextul european discutia se concentreaza asupra permiterii sau nu a acestor cercetari, fie ele cu fonduri publice sau private (Vicoleanu, 2007). Implicatiile legale sunt extinse pe mai multe planuri, care circumscriu nevoii de a avea o legislatie actualizata, care sa acopere necesarul reglementarilor desfasurarii DGP-ului. Poate cel mai important rol il vor avea medicii specialisti in medicina reproducerii asistate, pe langa geneticieni, reprezen-tantii comunitatii, juristi, eticieni, teologi, filosofi. In acest moment noi consideram ca este prematura o initiativa legislativa pe aceasta 91

tema, deoarece DGP-ul este in faza de inceput in Romania. Peste cativa ani va fi o necesitate, fiind tara membra a spatiului European, unde medicina reproductiva beneficiaza de o atentie sporita din partea autoritatilor in domeniu. Implicatiile etice ale DGP-ului sunt cele mai complexe. Noi consideram ca etica medicala poate privi favorabil indicatiile medicale ale DGP-ului, in sprijinul neperpetuarii unor afectiuni genetice xlinkate. Etica actului medical referitoare la conceptul de HLA matching este pusa in discutie si va suscita discutii aprinse intre specialistii implicati in domeniu si comunitatea medicala. Dar, atat timp cat se impune ca singura optiune a detectarii unor afectiuni genetice, argumentele impotriva ar trebui sa fie extrem de solide. Cat timp si in ce conditii va putea fi acceptata ideea de realizare a unui copil pentru a salva un altul aflat in dificultate? Argumentul obtinerii unui frate salvator prin metodele reproducerii asistate medical va putea fi invocat, dar oare si acceptat de etica medicala? Raspunsul se poate constitui intr-un inceput al reglementarii utilizarii DGP in Romania. Etica cercetrii asupra subiecilor umani. Reglementri. Cerinele studiilor umane. a. Responsabilitate i protecie - Beneficiarul cercetrii (cercettorul, instituia patronal n cazul nostru UMF Tg.Mure i partenerii cercetrii) trebuie s-i asume responsabilitatea de meninere a strii de bine a subiecilor cercetai. Cercetarea nu va viola nici un drept uman, supunndu-se principiului nonmaleficienei. Procesul de revizuire a cercetrii i codul de conduit asigur i garanteaz msurile de protejare a participanilor la cercetare. b. Obinerea consimmntului informat nrolarea ntr-un studiu clinic sau experimental uman va avea loc pe criterii de voluntariat i/sau randomizat, cu condiia obinerii consimmntului informat al viitorului subiect cu condiia certitudinii c subiectul a neles n profunzime coninutul i implicaiile acceptului. Informarea vizeaz procedurile, scopurile cercetrii i/sau a procedurii, riscurile i beneficiile anticipate, procesele alternative (dac este implicat terapia). Subiectului i se fa oferi posibilitatea de a pune ntrebri. Consimmntul va fi consemnat ntr-un formular tipizat, cu dreptul subiectului de a se retrage n orice moment al cercetrii, fr obligativitatea de a-i justifica atitudinea. El va cuprinde i asumarea riscului unor eventuale evenimente adverse imprevizibile i nemaintlnite pn atunci. n cazul n care subiectul este incapabil s-i exprime sau s neleag coninutul cercetrii la care ar putea fi candidat, o ter persoan - tutorele sau reprezentantul su legal va exercita rolul de substitut i i va acorda sau nu acceptul care va fi respectat ca atare. Aceast persoan trebuie s acioneze n interesul binelui pacientului, este n msur s neleag situaia subiectului incompetent i s acioneze n cel mai bun interes al acestuia. n cazul limitrii severe a capacitii de nelegere prin imaturitate, dezabilitare mental (copii, handicapai neuropsihic, bolnavi terminali sau comatoi) for fi luate precaui speciale. Obieciile i alegerile acestor persoane, exprimate verbal sau gestual vor fi respectate, cu excepia situaiilor n care cercetarea le ofer un tratament care n alt parte nu este disponibil sau posibil. n situaiile n care este imposibil de obinut consimmntul informat, inclusiv al unei tere persoane, sau dac acesta nu rezult din documentaia aferent (inclusiv testamente sau alte forme legatare), elaborat la o dat anterioar cererii de consimire, cercetarea va fi efectuat numai dac starea fizic/mental care obstrucioneaz obinerea consimmntului este o caracteristic necesar nrolrii. Motivul specific al includerii n studiu subiecilor incapabili de a-i exprima poziia (acceptul sau refuzul) trebuie menionat n protocolul experimental pentru a fi supus ateniei i aprobrii comitetului de etic. Va fi inserat i obligativitatea obinerii consimmntului de a continua studiul imediat ce subiectul se va putea exprima sau dup ce tera persoan autorizat legal va putea interveni. Consinmntul va fi n mod obligatoriu voluntar, obinut n lipsa exercitrii coerciiei sau unor influene injuste. Coerciia n sensul ameninrii deschise n scopul obinerii complianei, influenele nedorite n sensul oferirii unor recompense excesive (la care pacientul nu poate opune rezisten) i iadecvate, nemeritate, improprii sau a altor mijloace de obinere a complianei este blamabil i 92

prohibit. n acceai categorie se ncadreaz i exercitatea unor presiuni de pe poziii dominante, autoritare, de comand, n special prin sugerarea unor sanciuni posibile sau manipularea prin controlul influenei exercitate de persoane din anturajul subiectului, ameninarea cu retragerea asistenei de sntate n cazul refuzului de a se nrola n studiu. n nici un moment al cercetrii nu se vor exercita asupra subiectului manevre care s poat fi cuprinse n noiunea de abuz. n situaiile n care subiectul se afl ntr-o relaie de dependen cu medicul sau este susceptibil de a consimi la presiuni, cererea consimmntului va fi fcut de un medic bine informat, dar care nu este angajat n cercetarea n cauz i este totalindependent dpdv relaional de orice persoan sau organism implicat n cercetare. c. Evaluarea riscurilor i a beneficiilor constituie ocazia i responsabilitatea de a obine informaii sistematice i cuprinztoare despre cercetarea propus. Cercettorul are ocazia de a examina dac cercetarea propus are un design adecvat. Dac el are suspiciuni sau ndoieli n privina raportului risc/beneficiu se ava abine de la inierea cercetrii. Comitetul de revizie determin justeea expunerii subiecilor la riscurile posibile. Subiectul prospectiv al cercetrii este ajutat n luarea deciziei de a se nrola sau de a refuza studiul. Cercetarea va fi condus numai dac importana obiectivelor depete riscurile i sarcinile suplimentare (eforturile) adresate subiectului. Acest elemnt devine extrem de important cnd subiecii cercetrii sunt voluntari sntoi. Riscul este definit ca posibilitatea de apariie a unui efect nedorit. Formulrile ambigui de genul: risc nalt, redus, minim se refer la probabilitatea de apariie i la severitatea (mrimea) rului produs. Beneficiul se refer la o achiziie cu valoare pozitiv n legtur cu starea de bine. El nu exprim o probabilitate. Evaluarea risc/beneficiu se ocup de aprecierea probabilitii i mrimii rului (injuriei) posibil de beneficiile anticipate. Riscurile pot fi: psihologice, fizice, legale, sociale sau economice. Riscurile la care expunem subiectul trebuie s fie inferioare sumei beneficiilor anticipate (dac acestea exist) n folosul individului i a societii. Expresia acestor beneficii sunt cunotinele rezultate din cercetare. Att timp ct drepturile individului sunt protejate, n unele situaii, alte interese dect de cele ale subiectului pot fi suficiente prin ele nsele pentru a justifica riscurile cercetrii. Principiul beneficienei este astfel mbogit cu ideea preocuprii pentru pierderea unor beneficii substaniale derivate din cercetare. Analiza sistematic i nearbitrar a riscurilor i a beneficiilor va fi efectuat de ctre organismul abilitat cu evaluarea cercetrii n spiritul corectitudinii i ateniei acumulrii informaiilor despre toate aspectele cercetrii i considerrii sistematice a alternativelor posibile. Metodele cantitative de evaluare a proiectelor de cercetare sunt rareori adecvate: aplicabile i disponibile. Totui, evaluarea trebuie s fie riguroas, ct mai exact i puin susceptibil de interpretri greite, dezinformare sau judeci conflictuale. Ea va cuprinde: Determinarea validitii ipotezei de cercetare Va distinge clar natura, probabilitatea i mrimea riscului Metoda de evaluare a riscului trebuie s fie explicit. Se va aprecia dac cercettorul a efectual o evaluare rezonabil a probabilitii riscurilor sau beneficilor, evitnd termenii ambigui de risc redus i risc mic. n cazul n care riscurile sunt justificate, evaluarea va urmri reducerea riscurilor la cele necesare atingerii obiectivelor cercetrii i va lua n considerare procedeele alternative. n cazul riscurilor semnificative va urmri insistent justificarea lor, verosimilitatea beneficiilor i expresia manifest a voluntariatului la nrolare, tiind c niciodat un tratament brutal sau inuman nu este justificat. Beneficiile, riscurile, ncrctura suplimentar i eficiena metodelor noi trebuie testat comparativ cu cele mai bune metode de profilaxie, diagnostic i tratament. Acest lucru nu exclude utilizarea medicamentelor de tip placebo sau lipsa tratamentului n studiile n care nu exist metode de profilaxie, diagnostic sau tratament probate tiinific. 93

 Indiferent de situaie, informaiile noi derivate din cercetare vor fi nregistrate cu fidelitate i fcute publice dac este cazul. Va urmri consemnarea riscurilor i beneficiilor n documentele i procedurile utilizate n formularele de consimmnt informat. d. Condiiile de ntrerupere a studiului - Dac cercettorul consider c continuarea programului de cercetare este prea riscant pentru subiect sau c i va compromite starea de sntate, el are dreptul s ntrerup studiul, fr a putea fi obligat s l continue. e. Alegerea subiecilor trebuie s fie supus principiului justiiei. Procedurile i nrolarea vor fi corecte, echitabile n selectarea subiecilor. Exist dou nivele ale justiiei n selectarea subiecilor: social i individual. Justiia social are n vedere clasele de subieci n ordine preferinei: adulii vor fi nrolai naintea copiilor, n timp ce anumite categorii poteniale vor fi nrolate numai n unele condiii (persoane instituionalizate, infirmi, prizonieri). Justiia distributiv presupune prioritizarea la nrolare a categoriilor care nu sunt grevate, care beneficiaz de un mediu evolutiv favorabil i nu au infirmiti. Excepie: situaiile n care cercetarea vizeaz direct categoria respectiv (fie ea defavorizat). Riscul unei nrolri injuste este legat de disponibilitatea mai accentuat a unor categorii minoritare: minoriti rasiale, persoane dezavantajate economic, bolnave i disperate sau instituionalizate. Aceste categorii trebuie protejate de implicarea abuziv n cercetare sau de includerea abuziv datorat uurinei manipulrii sau convenabilitii (conjuncturii). f. Rezultatele cercetrii vor fi fcute publice, indiferent de co-notaia lor: pozitiv sau negativ. Metodologia de diseminare a rezultatelor cercetrii: publicaii, prezentri publice, evaluarea rezultatelor cercetrii. La sfritul fiecrei emisii tiinifice se va preciza contribuia efectiv a fiecrui autor: cantitativ (procentual) i calitativ (cu precizarea tipului de activitate desfurat: proiectarea cercetrii, concepie, execuie, culegere de date, prelucrare statistic, tratament, redactare, etc). g. La terminarea studiului, fiecrui participant n calitate de subiect trebuie s i se asigure (WMA) sau s nu i se refuze (Declaraia de la Helsinki pct 30) accesul la metodele cele mai bine argumentate de profilaxie, diagnostic i tratament identificate prin derularea cercetrii. Asociaia Medical Mondial i-a reafirmat n 2002 poziia referitoare la accesul subiecilor la beneficiile derivate din studii, identificate drept proceduri de profilaxie, diagnostic i tratament sau alte ngrijiri medicale adecvate. Protocolul de studiu va trebui de aceea s descrie posibilitile de accesare a acestor achiziii terapeutice dup finalizarea studiului, astfel nct comitetul de etic s poat examina aceste aranjamente (prevederi).

BIBLIOGRAFIE 1. Atanasiu, A., Elemente de psihologie medical, Editura Medical, Bucureti, 1983. 2. Astrstoae V., Trif A.B., Essentialia n Bioetic, Editura Cantes, Iai, 1998 3. Chiri R., Papari A., Manual de psihiatrie clinic i psihologie medical, Editura Fundaia "Andrei aguna", Constana, 2002 4. Chiri, R., Depresie i suicid. Dimensiuni biologice i axiologice, Editura Fundaia "Andrei aguna", Constana, 2002 5. Cocora L., Ioan B., Astrstoae V., Bioetica strilor terminale, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2004 6. Ghiulescu T., Etica medical, Editura Edimpex Sperana, Bucuresti, 1992; 7. Iamandescu, I.B., Manual de Psihologie Medical, Editura Infomedica, Bucuresti, 1995; 8. Mitrofan I., Buzducea D., Psihologia pierderii i terapia durerii, Editura Sper, Bucureti, 2002

94

9. Tudose, Fl., Fundamente n Psihologia Medical Psihologie clinic i medical n practica psihologului, Ediia a II-a Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucuresti, 2006 10. Tudose, Fl., Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucuresti, 2006 Resurse Internet American Journal of Bioethics - Cloning Explore the social, legal, and ethical challenges posed by human and animal cloning, browse news on the topic, and find links to related resources. www.bioethics.net/cloning.php Center for Bioethics and Human Dignity - Stem Cell Research Describes in basic terms what human embryonic stem cells are, how they are obtained and used in research. www.cbhd.org/resources/overviews/stemcell.html Bioethics and Human Dignity Center providing conference information and online ordering of books and tapes. www.bioethix.org Center for Bioethics and Human Dignity Christian organization tackles issues including stem cell research, euthanasia, reproductive issues, and genetics. www.cbhd.org MedWebPlus: Subject: Bioethics Welcome to MedWebPlus 2.3! A free service to help you find health sciences information quickly and easily. Powered by y-Base www.medwebplus.com/subject/Bioethics.html The American Journal of Bioethics The American Journal of Bioethics provides the clinical, legal, academic, and scientific communityat-large with a rapid but comprehensive debate of issues in bioethics. ... Slow Cures and Bad Philosophers: Essays on Wittgenstein, Medicine, and Bioethics. www.ajobonline.com

95