Caz clinic nr.

2
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti Februarie 2009 Secia Cardiologie

I.

Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: Mitran Lucian 2. Vrsta: 52 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civil: cstorit 5. Nr. Copii: 3 6. Religie: ortodox 7. Naionalitate: romn 8. Studii: medii 9. Ocupaia: muncitor calificat 10.Profesia: Tinichigiu 11.Domiciliul: Bucureti, sectorul 6 12.Diagnosticul de prezentare: Suspiciunea de infarct miocardic. 13.Diagnosticul la internare: Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic acut. 14.Obinuine de via i de munc: Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun NU, a fost fumtor nrit dar s-a lsat de aproximativ 2 ani. Consumator de alcool DA (zilnic) Consumator de alte substane NU alimentare: Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate . Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente. 16.Locul de munc: Societate privat 17.Nr. de ore de munc pe zi: 10 ore 18. Condiii de munc: Pacientul declar c la locul de munc beneficiaz de echipamente de protecia mpotriva accidentelor de munc. 19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial. 20.Semne particulare: Pacientul nu prezint semne particulare. 21.Reacii alergice: Bolnavul declar c nu se tie alergic la o anumit gama de substane medicamentose i nici nu a fost supus unui test de reacie alergic. 22. Motivele internrii:
64 15.Obinuine

Pacientul este adus de echipajul de ambulan la camera de gard a spitalului n stare grav cu dispnee, transpiraii, astenie fizic. Anamneza: a). Antecedente personale patologice: Este hipertensiv ns nu urmeaz vreun tratament sau regim alimentar, a fost internat cu AVC. b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag 23. Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 52 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului reiese c n urm cu 1 or(ora 2100) au aprut bursc dureri n regiunea precordial cu caracter presiune sternal nsoit de dispnee, cefalee. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament. clinic general: Stare general: Stare general a bolnavului este alterat, are HTA(230/130mm/Hg), edeme la nivelul picioarelor. Deasemenea pacientul acuz senzaie de sufocare i moarte iminent, cefalee(predominant n regiunea occipital), dureri atroce cu caracter de presiune n regiunea precordial. T= 177 cm G= 103 Kg IMC= 32,8 Obezitate gr. I T.A.= 230/130 mm/Hg; Puls= 90 bti/minut; Resp.= 29 resp./min; Tahipneic tC= 36,8 C II.
1. 27.Examen

Analiza datelor culese Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mica; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale; i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca; j) Nevoia de a comunica, a nva.

2. Sursele de dificultate:
65

De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a sexului. De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria via. De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a strii de nelinite. 4. Diagnosticul posibil: Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.

5.

Funcii vitale i vegetative:

66

Ziua Zile de boal

(1)Intern area

Ziua(2) D S

Externarea

Observaii

Resp.

Temp

Puls

T.A.

35

3 0

16 0

4 1
O

30

2 5 2 0 1 5 1 0

14 0 12 0 10 0

4 0
O

25

3 9
O

2 2 9 3 1 28 1 3 1 1 9 81 0 4 1 7

20

3 8
O

15

80

3 7
O

10

60

3 6
O

1 1 8 1 1 7 9 6 0 9 7 7 7 6 2 0

1 6

1 5

1 5 1 5 7 2 9

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

2100 ml 0 0 Regim Hiposo dat

1800ml 1 1 Regim Hiposod at

1600ml 0 0 Regim Hiposod at

67

Planul de ngrijiri
NEVOILE FUNDAMENTALE DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

1. Nevoia de a respira

Dificultate n respiraie din cauza durerii i a anxietii R= 29 r/min

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul s respire normal n 30 minute

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietii i ameelii

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 2 zile s evite singur pericolele

Intervenii autonome - aez pacientul n poziie semieznd, ntr-o camer curat, aerisit i linitit; -i eliberez cile respiratorii superioare i i instalez sonda nazal pentru oxigenoterapie; -aspir secreiile. Intervenii delegate -i administrez analep-tice algocalmin 1f. i.m. sau mialgin; -miofilin 1f. i.v. i o tablet de diazepam; -o perfuzie cu glucoz 5%, cu nitroglicerin i xilin. Intervenii autonome -poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat; -notez funciile vitale; -i asigur urinar; -l conving s nu fac nici un fel de efort; -pregtesc instrumen-tele i materialele pentru administrarea medicamentelor; -pregtesc pacientul pentru EKG. Intervenii delegate -administrez antialgice, anxiolitice, cardiovasculare, tranchilizante.

22.02.2009/ora 22.30 -oxigenoterapia l-a ajutat n dificultatea de a respira; -nu mai este anxios; -psihoterapia l-a fcut s neleag repausul total; -dup perfuzie durerea s-a mai ameli-orat puin; -monitorizarea decurge normal; -nu au aprut complicaii. 22.02.2009/ora 22.00 -pacientul nu mai este agitat; -nu mai acuz dureri retrosternale; -dup perfuzia cu xilin i nitroglicerin evoluia a fost favorabil cu dispariia treptat a durerii.

68

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

3. Nevoia de a se mica

Imposibilitatea de a se deplasa datorit regimului impus de boal

22.02.2009/ora 22.00 Dup 1-2 sptmni pacientul s se deplaseze singur n jurul patului

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitatea de a se odihni din cauza durerii specifice i anxietii

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 2 ore s se odihneasc linitit

Intervenii autonome -repaus absolut la pat n primele zile; -supravegherea funciilor vitale. Intervenii delegate -la indicaia medicului facem exerciii pasive, apoi active pacientului -micarea articulaiilor de la mini i picioare; -dup 3-4 zile aezm pacientul n ezut la marginea patului sub controlul tensiunii arteriale; -n 2 sptmni pacientul merge de la pat la fotoliu singur, fr susinere. Intervenii autonome - i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate); - i asigur o poziie comod n pat pentru dormit; -discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l linitesc c totul va fi bine; Intervenii delegate -administrez tranchilizante. Intervenii autonome - i dau pacientului ceai sau zeam de compot cu paiul fr ca pacientul s depun efort; -explic importana i respectarea regimului dietetic. Intervenii delegate -i pun o perfuzie cu substitueni intravenos; -regim igienico-dietetic impus.

06.03.2009/ora 22.00 -pacientul este capabil s se deplaseze singur de la pat la baie fr nici un sprijin

22.02.2009/ora 24.00 -pacientul este capabil s se odihneasc dup administrarea tranchilizantului.

5. Nevoia de a se hidrata - alimenta

Dificultate n a bea i a mnca din cauza regi-mului impus de boal

22.02.2009/ora 9.00 Ca pacien-tul s fie capabil ca n 2 zile s se alimenteze conform regimului impus de boal

24.02.2009/ora 9.00 -pacientul nu a mncat n prima zi; -a but 2-3 lingurie de ceai; -perfuzia a decurs normal; -pacientul a urinat, nu a avut scaun.

69

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

6. Nevoia de a elimina

Dificultate n a urina din cauza imobilizrii la pat, a transpiraiilor i a jenei de a cere urinarul

22.02.2009/ora 9.00 Ca pacientul s urine-ze n decurs de 3 ore i s capate ncredere n personal

7. Nevoia de a pstra tegumentele curate

8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Dificultate n a se pstra curat din cauza repausului obli-gatoriu la pat i a tulburrilor de ritm cardiac Dificultatea n a se mbrca i dezbrca din cauza tulburrilor de ritm i a regimului impus de boal Necesitatea cunoaterii bolii, a convalescenei i a modului n care se pstreaz o stare de sntate relativ datorit insuficientei cunoateri despre boal i ngrijirile ei

Intervenii autonome -ncurajez pacientul s urineze i s nu aib jen de a cere urinarul; -instalez sonda vezical dac pacientul nu urineaz fiziologic; -i ngrijesc tegumentele i mucoasele; Intervenii delegate -determin cantitatea de urin pe 24 ore; -administrez antivo-mitive. 22.02.2009/ora 9.00 Intervenii autonome Pacientului s i se asi-asigur toaleta tegumentelor zilnic; gure igiena tegumente-lor -toaleta organelor genitale dup miciuni i pn acesta este capabil s scaune; o fac singur -ngrijesc cavitatea bucal; 22.02.2009/ora 9.00 S ajut bolnavul s se mbrace i dezbrace Intervenii autonome -dup efectuarea toaletei zilnice mbrac i dezbrac pacientul fr s depun efort, cu pijama curat i comod.

22.02.2009/ora 12.00 -pacientul a urinat normal n prima zi i nu a fost nevoie de sondaj vezical; -pacientul este linitit; -i-am efectuat clism evacuatoare.

22.02.2009/ora 09.00 -pacientului i se asigur toaleta zilnic; -pacientul este mulumit de personalul sanitar. 22.02.2009/ora 20.00 -pacientul este linitit; -i este asigurat schimba-rea lenjeriei de corp i pat zilnic

9. Nevoia de a comunica, a nva

Acumularea de cunotine necesare i nltura-rea anxietii

Intervenii autonome -fac psihoterapie cu bolnavul; -discut cu el despre starea actual, despre modul de administrare a medicamentelor i efectul lor asupra organismului; -educ pacientul ca s evite stresul; -expun factorii de risc, s respecte regimul hipocaloric;

-pacientul a neles c are nevoie de repaus absolut n primele zile; -stare general bun.

70

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

10. Nevoia de a pstra temperatura n limitele normale

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit tulburrilor de ritm cardiac cu scderea debitului

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul s fie capabil s nu mai prezinte febr n aproximativ 1 or

Intervenii autonome -aerisesc camera, umidific aerul; - schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie; -mpachetri reci; -administrez lichide la temperatura camerei (nici prea calde, nici prea reci); -monitorizez i nregistrez n foaia de observaie temperatura de 2 ori pe zi. Intervenii delegate -administrez antitermice, antalgice.

- pacientul prezint 370 C; -a urinat; -durerea s-a ameliorat.

71

Evaluarea final Pacientul n vrst de 52 de ani cu domiciliul n Bucureti, a fost adus de urgen de ctre serviciul de ambulan n data de 02.02.2009 la Serviciul UPU a spitalului. n urma examinrii preliminare s-a confirmat existena infarctului miocardic n form acut cu un teritoriu ntins. Astfel s-a dispus internarea de urgen n secia de Cardiologie cu diagnosticul: Infarct miocardic acut ntins, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: dispnee, valori tensionale (230/130mm/Hg), cefalee (predominant n regiunea occipital), dureri precordiale, ex. EKG indic unde Q n V2 . Dup invesigaiile efectuate, i s-a administrat de ctre medicul specialist cardiolog, tratament medicamentos constnd n antitrombice, antihipertensiv, analgezice, sedative precum i regim hiposodat. Starea pacientului s-a ameliorat, ns va rmne n continuare internat n spital pentru observaie clinic . Concluziile asupra cazului: Obezitatea i HTA mpreun cu nerespectarea unui regim de via i alimentar adecvat afeciunii sunt factorii cheie provocatori ai infarctului miocardic acut n cazul pacientului.
IV.

III.

V.
1.

2. 3. 4. 5.

Aportul personal: Am recoltat produsele biologice pentru laborator. Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat). Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor imagistice de explorare coronarian. Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.

72