La mesopotamieni ficatul era organul care determin soarta. ficatul este sediul sufletului.

i. Grecii (Platon) ficatul, sediul sufletului. Legenda lui Prometeu prima meniune despre regenerarea hepatic. Herophilos din Chalcedon (334-280 .h.) prima descirere exact a ficatului (poziie, mrime, contur, vascularizaie). Galen (129-199 d.h.) ficatul organ multisegmentat, spunea c este centrul hematopoezei i al distribuiei sngelui n organism, locul de origine al venelor, locul genezei termice. n Evul Mediu sediul strilor i dispoziiilor omului. Bazele anatomiei moderne a ficatului au fost puse ncepnd cu secolul XV de anatomiti precum: Carpi (1470-1530), Vesalius (1514-1564), Glisson (1592-1656). Prima rezecie hepatic (1886) chirurgul Carl Langenbuch (Berlin) (autorul primei colecistectomii n 1882) Pacienta a supravieuit rezeciei hepatice! 1886 chirurgul italian Lius rezec o tumoare hepatic de mrimea unui cap de copil (hemostaz defectuas deces) 1908 Pringle clamparea pediculului hepatic. 1888 Rex descrie recesul care-i poart numele. 1898 Cantlie descrie scizura principal a ficatului. 1952 Lortat-Jacob i Pettinari realizeaz primele hepatectomii drepte reglate, iar Seneque prima hepatectomie stng reglat. 1954 Claude Couinaud segmentaia hepatic 1958 taiwanezul Lin disecia digital a parenchimului hepatic. 1967 echipa lui Thomas Starzl - primul transplant hepatic cu supravieuirea bolnavului. 1881 A. Leonte realizeaz prima rezecie parial a hemificatului stng. 1891 G. Assaky i Carnabel rezecie parial de hemificat drept (hemostaz prin sutur i termocauterizare). Hortolomei, Fgranu, Burghele, Setlacec, Stncescu, etc. Clinica I. Cantacuzino, sub conducerea Prof. Univ. Dr. Ion Juvara public 2 monografii dedicate patologiei hepatice i biliare. n prezent transplantul hepatic n Romnia Institutul Clinic Fundeni.

Capacitatea de regenerare hepatic este menionat din cele mai vechi timpuri Mitul lui Prometeu 1886 K. Podwyssozki introduce conceptul morfologic de proliferare celular H. Tillmans, E. Ponfick, K. Adler, L. S. Milne studii pe animale, considerate baza cunostintelor actuale Regenerare tisulara = inlocuirea unui tesut pierdut

Capacitatea de regenerare depinde de tipul de organ implicat si e invers proportionala cu varsta individului si diferentierea tisulara La reptile exista o regenerare adevarata, cu fenomene de transdiferentiere celulara (in prezent exista studii si la mamifere, cu rezultate controversate) La mamifere, regenerarea tisulara semnifica refacere prin hipertrofia si hiperplazia tesutului restant (celule stem) Ficatul - tesut stabil (hepatocitele au o rata de proliferare si a apoptozei foarte scazute) In pierderilor majore care necesita refacere tisulara, - celule din ficat se pot divide si pot prolifera rapid (max 80 de diviziuni celulare hepatocitele) Capacitate de regenerare - invers proportionala cu marimea corpului, la animale La om regenerarea incepe la 3-5 zile dupa rezectia ficatului sanatos si dureaza intre 3 si 6 luni Capacitatea de regenerare hepatocitara difera in functie de distributia spatiala a celulelor implicate celulele din zona I (periportale) prolifereaza cel mai rapid, cele din zona III (perivenoase), cel mai lent Capacitatea de regenerare maxim apare cand nivelul pierderilor de esut este intre 30 si 80% n momentul in care pierderile > 90%, regenerarea inceteaza Segmentele rezecate nu cresc din nou ci sunt inlocuite prin cresterea segmentelor restante arhitectura tesutului de regenerare difera de tesutul hepatic normal Functia hematopoietica este pastrata In acelasi timp se dezvolta si matricea extracelulara Apar modificari in volumul hepatocitelor restante

Ficatul apare la mijlocul S3 diverticulul hepatocistic Se formeaz n endodermul peretelui ventral al intestinului anterior, din care se va diferenia i duodenul D2. diverticulul hepatocistic se dezvolt n mezenchimul septului transvers diverticulul hepatocistic se divide n (S 4-5): Mugurele hepatic (poriunea superioar) Ficat Ducte hepatice drept i stng

Duct hepatic comun Mugurele cistic (poriunea inferioar) Vezicula biliar Ductul cistic

Sistemul port colecteaza - singele portiunii abdominale a tubului digestiv (exceptnd poriunea inferioar a canalului anal) + venele splinei, pancreasului i colecistului. VP - inapoia pancreasului (L2) din VMS i VS (care primete VMI la mijlocul traiectului - la marginea inferioar a pancreasului). VP - lungime de 6-8 cm i diametru de 1-1,2 cm. Se ramific n sistemul capilar sinusoidal, n ficat.

Fluxul sanguin hepatic normal este de 1500 ml/min. 350 ml/min AH, 1100-1200 ml/min VP Organ rezistent la anoxie. Rezistena la fluxul portal Prehepatic Intrahepatic Posthepatic

Fascioloza (trematod) infestare cu un vierme plat din genul Fasciola (Fasciola Hepatica, Fasciola Gigantica) ce se cantoneaz n arborele biliar.

Schistosoma mansomi Boal frecvent la vaci, oi i alte rumegtoare, rar la om Endemic n ultimi ani, n Africa de Nord Schistosomiaza (Schistosoma - trematod), localizare hepatic, enteral, urinar. Opisthorchis (trematod) Echinococoza

Papirusul EBERS cu 1550 ani . H. PALAS relaia om-animal 1781 GOETZE natura parazitar a bolii 1782

BATSCH agentul etiologic 1786 VOLKMANN, CASSONI, WEINBERG MABIT, LAGROT, NAPALKOFF, etc. CHIRURGIA ROMNEASC - confruntat precoce cu patologia hidatic datorit poziiei geografice i a statutului socio-economic, nume de rezonan: Hortolomei, Jianu, Burghele, Juvara, Setlacec, Burlui, Stoica .a

1.tenia echinococcus granulosus (BATSCH - 1786) 2. tenia echinococcus multilocularis (LEUCKART - 1863) 3. tenia echinococcus oligarthus (DIESING - 1863) 4. tenia echinococcus vogeli (RAUSCH - 1972)

CADRU NOSOLOGIC

1. 2. 3. 4. 5. 6.

cestod = pamblic, metacestod = chist, echinos = arici, kokos = boal; granulos = grunte, hidates = strop de ap.

Forma matur gazd definitiv cinele sau alte animale carnivore slbatice sau domestice (acal, vulpe, lup). Tenia (pamblica, cestodul) genereaz cca. 800 de ou la interval de 14 zile (echinococcus granulosus). ngerate se dezvolt n form larvar - metacestod sau chist hidatic localizare frecvent: hepatic, eventual pulmonar, alte localizri: retiniene, cardiopericardice, tiroidiene, etc. Forma dubl Metacestod + cestod cinele i pisica

Din partea organismulului gazd trei planuri circumfereniale: 1. stratul extern de atelectazie mecanic 2. zona de conflict imunogen stratul intermediar (eozinofile) 3. stratul intern, conjunctiv fibros, hialinizat, rezistent. Chistul parazitar (metacestodul) - dispoziie concentric a nveliurilor: 1. ptura de rezisten complex de straturi anhiste, acelulare, chitinoase (i cu rol nutritiv semipermeabil) 2. membrana germinativ subire, granulat, bistratificat, cu: - un strat subcuticular, generator de chitin i - un strat proliger secretant de lichid, scoleci, vezicule fiice.

lichidul hidatic = o sup mineral biologic, limpede, steril, alergogen, coninnd capsule proligere, protoscoleci i vezicule fiice.

ptomaina + ali 23 de compui cu capacitate imunogen.

dinamica chistic 1-5 cm / an (metacestodul granulosus) 14 zile de la scolex la vezicula laminat lichidul hidatic bogat n calciu calcificarea perichistului presiunea de secreie lichidian larvar 100 cm H2O (net superioar presiunii de secreie biliar 30 cm H2O i a celei intracanalare, 15 cm H2O) amestestecul biliohidatic duce la suprainfecia i moartea chistului

10

Milicevic clasificare: 1. 14% pacieni asimptomatici, 2. 85% - durere, 3. 38% - dispepsie, 4. 22% - vrsturi, 5. 12% - scdere ponderal, 6. 9% - febr, 7. 9% - icter. STADIUL PRETUMORAL STADIUL TUMORAL Localizare central Penetraie diafragmatic, pleural, pericardic Multiplicitate Profunzime Fisuri, distrucii canalare biliare Implicaii vasculare

intradermoreacia Cassoni ) 1912 testul de hemaglutinare indirect (HAI testul de fixare a complementului (CFT) testul de aglutinare la latex (LA) testul de floculare la bentonit (BFT) testul de fluorescen indirect al anticorpilor (IFAT) imunoelectroforeza (IEF) contraimunoelectroforeza (CIE) testul de dubl difuzie (DD)

testul de imunoadsorbie enzimatic (ELISA) testul de radioalergoadsorbie (RAST) Clasificarea Gharbi corectat de OMS Tip I chist cu coninut pur lichidian, omogen, cu perete propriu net delimitat

11

 Tip II - chist cu coninut lichidian pur, cu septri interne

Tip III - chist cu prezen de vezicule fiice la interior Tip IV - chist cu coninut neomogen, cu aspect "parenchimizat" Tip V - chist cu calcifieri parietale Tip VI - chist cu perete complet i intens calcificat.

Medical Mebendazol, Albendazol, Praziquantel Asistat imagistic P A I R (puncie, aspiraie, instilaie, reaspiraie), P A I, double P A I. CHIRURGICAL deschis, laparoscopic. Obiective: 1. Distrugerea parazitului. 2. Tratamentul activ al cavitii restante. Intervenii conservatoare Intervenii reducionale Intervenii radicale

12

13

Instrumentar cu alonj Hemo i colestaz cu electrocauter clipuri Durat scurt spitalizare convalescen

Dispozitiv pentru aspiratia chistul hidatic hepatic sau a chistului de ovar: Brevet de invenie Nr. 4/755, Procedeu si dispozitiv de fluidizare a continutului 29.06.2006 Dan Sabu. chistului hidatic hepatic: Brevet de invenie Nr. 4/756, 29.06.2006 - Dan Sabu.

14

izolare laparoscopica

15

CHH segm. IV, V Perichistoduodeno anastomoz miniinvaziv

16

!!! PRESUPUNE DIFICULTI I N CAZUL CONVERSIEI !

17

Hemangioame multiple localizate n hemificatul drept piesa de rezecie.

80% din tumorile hepatice benigne. Tumora cel mai des descoperit ntmpltor incidentalomul. La copii pot fi grave unturi arteriovenoase extensive insuficien cardiac. Histopatologic pot fi. Capilare (mici) Cavernoase (gigante)

Majoritatea sunt asimptomatice. Cele simptomatice: Durere moderat (epigastru, hipocondrul drept) Tumoare palpabil

18

Febr, anemie (mai rar) Ruptura spontan complicaie grav. Ecografia, CT, scintigrafie, RMN (tumori mici), angiografia, biopsia (e bine de evitat risc mare de sngerare).

Adenom hepatic piesa de hepatectomie dreapt reglat.

Mai frecvent la femei care utilizeaz contraceptivele orale. La brbaii sub tratament cu steroizi anabolizani. Tumori bine delimitate, unice (de obicei), uneori ncapsulate cu vascularizaie exclusiv sistemic. Adenomatoza hepatic (tumori multiple) inciden crescut la bolnavii cu glicogenoze i la cei n tratament cu corticosteroizi. 1/3 din cazuri durere abdominal acut sngerare intratumoral sau intraperitoneal. Dureri cronice sau mas tumoral palpabil. 1/3 sunt asimptomatici Exist posibilitatea transformrii maligne. Imagistica: ecografie, CT, RMN.

Pseudotumora inflamatorie piesa de hepatectomie dreapt ce sugereaz o tumoare malign.

alte denumiri: histiocitom, limfom, plasmocitom, etc. Frecvent la copii i tinerii de sex masculin Simptome: febr intermitent i pierderea ponderal. biologic sindrom inflamator: leucocitoz, VSH , PCR +. Apar prin nsmnarea unor microorganisme pe calea curentului portal. Histologic, trei tipuri: Hialinizat sclerogen Xantogranulomatos Granulomatos cu plasmocite

19

Diagnostic diferenial cu carcinomul hepatocelular sau colangiocarcinomul. Se pot maligniza. Primare carcinomul hepatocelular colangiocaarcinomul chistadenocarcinomul biliar hepatoblastomul sarcoamele hepatice Metastatice (neoplasm colorectal, pancreatic, ovarian, gastric, esofagian, etc.)

Hepatocarcinom grefat pe ciroz pies de rezecie atipic de segmente VII-VIII. 80% din tumorile primare hepatice. n Asia zone endemice: 30 cazuri/100000 locuitori (inciden a VHB). n Japonia al III-lea cancer ca inciden la brbai i al V-lea la femei. factori incriminai: Infecii virale: VHB, VHC, VHD. Ciroza alcoolic. Boli metabolice (hemocromatoza, glicogenoze, etc.). Hepatita autoimun Toxine: alfatoxine, steroizi, arsenic, metotrexat.

Macroscopic: Forma nodular Forma infiltrativ Forma difuz Ci de expansiune i diseminare: Cretere centrifug Expansiune parasinusoidal Diseminare venoas antero i retrograd Diseminare limfatic Invazia diafragmatic simptomatologia vag i nespecific: jen dureroas n hipocondrul drept astenie, fatigabilitate

20

 febr

Carcinom hepatocelular ce nglobeaz lobul stng n ntregime. (paraclinic) sindrom de impregnare neoplazic pierdere ponderal uneori icter mecanic sau hemoragie intern sindroame paraneoplazice: hipoglicemie hipercalcemie eritrocitoz sindrom carcinoid porfirie pubertate precoce, ginecomastie, etc. Biologic cresc: alfa-fetoproteina, des-gama-carboxiprotrombina (PIVKA II), FA, 5-nucleotidaza Imagistic ecografia (Doppler, Doppler color) CT (nu vizualizeaz tumori sub 2 cm) RMN Puncia biopsie ghidat imagistic Arteriografia Laparoscopia + puncie biopsie

21

Evoluie, complicaii ruptur spontan hemoragie metastazare icter mecanic Profilaxie: vaccin anti VHB interferonul alfa aciune anti VHB i VHC inhib creterea liniilor celulare tumorale rezecia tumorilor/tumoretelor citostatice sistemice chimioterapie intraarterial embolizare arterial chimioembolizare alcoolizare radioterapie

22

criochirurgie distrucie prin microunde sau radiofrecven distrucie prin injectare de vapori fierbini embolizare radioactiv transplant hepatic - controversat Doar 10-20% rezecabile Downstaging pentru cresterea rezecabilitatii mijloace Chimioterapie neoadjuvanta locala (in a. hepatica) si sistemica Ligatura sau embolizarea selectiva a a. hepatice Ligatura sau embolizare selectiva portala Iradiere Terapiile anterioare pot fi aplicate si postoperator

A. REGLATE

23

Scizurile ficatului. Excludere vascular total: cele trei clampe vasculare n ordinea aplicrii lor. 1 la nivelul pediculului hepatic 2 la nivelul venei cave inferioare infrahepatic 3 la nivelul venei cave inferioare suprahepatic

Manevra Pringle (sgeata verde).

Hepatectomia dreapt ablaia segmentelor V, VI, VII, VIII.

Hepatectomia dreapt asociat cu rezecia lobului caudat.

Hepatectomia Trisegmentectomia transvers. Ablaia segmentelor IVb, V, VI. dreapt largita ablaia segmentelor IV, V, VI, VII, VIII.

Bisegmentectomia II, III.

Hepatectomia stng ablaia segmentelor II, III, IV.

Hepatectomia stng, lrgit - ablaia segmentelor II, III, IV, V, VIII.

Hepatectomia central mezohepatectomia ablaia segmentelor IV, V, VIII.

Sectorectomia anterioar dreapt, ablaia segmentelor V, VIII.

Bisegmentectomia Bisegmentectomia transvers V, VI. transvers IVb, V. Extirparea segmentului VIII cu evidenierea venei segmentului VIII i a venei hepatice drepte.

24

Tratament al metastazelor bilobare prin ligatur i rezecie.

Embolizare portal dreapt percutan (lobectomia dreapt urmeaz dup dezvoltarea compensatorie a lobului stng).

Tratament ntr-un timp al metastazelor bilobare prin hepatectomie dreapt i distrucie tumoral a metastazelor din hemificatul stng.

Tratament al metastazelor bilobare prin ligatur i electrocoagulare.

Embolizarea ambelor ramuri ale arterei hepatice.

Embolizarea arterei hepatice drepte.

tumoare hepatic cu originea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului. incidena - n ultimii 30 de ani (n SUA mai ales)

Colangiocarcinom periferic multicentric grefat pe ciroz pies de rezecie atipic de segmente V-VI.

etiologia: infestare cu parazitul Clonorchis sinensis (Asia) colangita sclerogen boala Caroli

25

Anatomopatologic tumori voluminoase, cu zone de necroz i noduli satelii Diagnostic simptomatologia nespecific: hepatomegalia, durere abdominal, icter (12% din cazuri) imagistic: ecografie, CT, RMN, etc. biologic, Ag. carcinoembrionar, CA 19-9 rezecia tumorilor mai ales citostatice sistemice eficien reduc radioterapie - nesatisfctoare criochirurgie rezecie cu radiofrecven distrucie prin microunde sau radiofrecven distrucie prin injectare de vapori fierbini distrucie prin radioterapie de contact Netratat nu mai mult de 4 luni La cinci ani (cu tratament) 2744%

Celsus, sec. I d.H. realiza debridri hepatice la rnii (prin plgile de sabie sau lance) letalitate crescut primele rezecii hepatice cu succes Burckhard (1886) 1913 Halsted introduce meajul hemostatic terapia intensiv, transfuzia, elucidarea anatomiei hepatice au ameliorat prognosticul dup mecanismul de producere Contuzii: -deirri subcapsulare - hematoame - rupturi parenchimatoase Plgi scale de gravitate clasificarea lui Moore clasificarea AAST (American Association for the Surgery of Trauma) clasificarea cea mai utilizat este cea a Organ Injury Scaling Committee - New Liver Injury Scale

26

Clasificarea Moore

New Liver Injury Scale Gr Descrierea leziunii I Hematom subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafa. Ruptur capsular nesngernd, cu profunzime < 1 cm. II Hematom subcapsular, neexpansiv, 10-50% din suprafa. Intraparenchimatos neexpansiv, < 2 cm diametru. Profunzime parenchimatoas < 3 cm, lungime < 10 cm. III Hematom subcapsular, > 50% din suprafa sau expansiv; hematom rupt cu sngerare activ; intraparenchimatos > 2 cm. Profunzime parenchimatoas >3 cm. IV Hematom central rupt. Distrucie parenchimatoas, 25-75% din lob. V Distrucie parenchimatoas > 75% din lob. Leziune venoas juxtahepatic. VI Avulsie hepatic.

Gr I

Descrierea leziunii Avulsie capsular fr sngerare activ. Dilacerare parenchimatoas, < 1 cm fr sngerare activ. Fractur parenchimatoas cu adncimea 13 cm. Leziune penetrant periferic Hematom subcaps. cu diametrul < 10 cm. Fractur parenchimatoas cu adncimea >3 cm cu sngerare activ. Leziune penetrant central cu sngerare activ. Hematom subcapsular > 10 cm fr tendina la expansiune. Distrucie tisular unilobar. Hematom masiv central n expansiune. Leziune de ven cav retrohepatic sau leziune venoas major hepatic. Distrucie extensiv a ambilor lobi hepatici.

II

III

IV V

10-20% leziuni hepatice, n cadrul traumatismelor abdominale ficatul: locul II dup splin n cazul traumatismelor nchise grave locul II dup intestinul subire n cazul traumatismelor prin arme albe i de foc. incidena leziunilor de grad III-V este de cca. 31% leziunile asociate intervin n gravitate leziuni diafragmatice toracice

27

rinichi drept intestin subire stomac colon pancreas

Diagnosticul trebuie s fie prompt ! Nu e timp pentru investigaii detaliate ! simptome, semne oc hipovolemic (49-75%) iritaie peritoneal abdomen destins sete intens durere n umrul drept semnele plgilor abdominale i/sau toracice echimoze, excoriaii, hematoame parietale abdominale paraclinic puncie aspiraie ecografie, CT, RMN, etc. biologic hipovolemie, hemoconcentraie, instabilitate hemodinamic, etc.
medicochirurgical complex !

reechilibrare hemodinamic, volemic, hidroelectrolitic monitorizare complex criterii de abstinen chirurgical stabilitatea hemodinamic a pacientului absena semnelor de iritaie peritoneal, a pneumoperitoneului posibilitatea monitorizrii complexe permanente

Obiective, mijloace: Hemostaza Meaj sau mpachetare perihepatic cu plase de contenie Hepatorafia (+/- epiplonoplastie), aplicaii locale hemostatice (Tachocomb, pulbere de colagen) Rezecia hepatic, debridarea rezecional Ligatura arterei hepatice Reconstrucii vasculare (portale, cave, etc.) Prevenirea complicaiilor hemoragia infecia Hemoragia :- Hemobilia posttraumatic - Bilihemia posttraumatic Coleperitoneul posttraumatic cronic Fistula biliar extern Stenozele cilor biliare Supuraii i abcese hepatice Complicaii vasculare tardive Anevrismul a. hepatic Fistule arteriovenoase Icterul postoperator Dezorganizarea difuza a arhitecturii lobulare si vasculare hepatice ca urmare a asocierii dintre fibroza si nodulii de regenerare.

28

De ordin general (astenie, pierdere ponderala) Cutaneomucoase (icter, reducerea pilozitatii, eritroza palmara, etc.) Gastrointestinale (hipertrofia parotidiana, UG, UD, litiaza biliara) Hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, etc.) Respiratorii (hidrotorax) Cardiovasculare (circulatie hiperdinamica) Renale (hiperaldosteronism secundar, glomeruloscleroza) Endocrine (hipogonadism, feminizare, DZ, etc) Musculoscheletale (atrofii musculare, hipoK, hipoMg, etc.) A <2 > 3.5 Nu Nu Excelenta B 23 2.8 3.5 Compensata Minima Buna C >3 < 2.8 Decompens Avansata Precara

Bilirubina Albumina Ascita Encefalopatie Nutritie

Masuri generale Terapia antifibrotica (interferon, Silimarina, antioxidanti, etc) Tratament chirurgical (complicatii) Transplantul hepatic Grefa de la cadavru Cu ficat impartit De la donator viu Xenotransplantul

Drumul spre succes este ntotdeauna n construcie ! La vechii egipteni sperana de via era de cca. 36 de ani Cancerul hepatic nu era o raritate infectarea grului cu alfatoxine provenite de la Aspergillus flavus. Alte cancere la egipteni: nazofaringian (consum crescut de pete srat, odorizante toxice de ncperi), de vezic urinar (infestare cu Schistosoma), cancer uterin (activitate sexual precoce), cancere osoase primare sau metastatice. Tumorile benigne hepatice - de regul descoperite ntmpltor sau dup apariia complicaiilor. Carcinomul hepatocelular grefat pe variate forme de ciroz VHB considerat factor etiopatogenic principal alfatoxine provenite de la Aspergillus flavus - considerat factor etiopatogenic

29