Hipertensiunea arterial primar

Definiie; Terminologie
H.T.A.- reprezint o cretere a valorilor presiunii arteriale
peste valorile considerate normale 120/80mmHg
H.T.A.- clasificare: - HTA primar(esenial,benign,95%)
- HTA secundar (cauz cunoscut
5%)
PA normal presiune arterial care nu determin
modificri structurale i funcionale la
nivelul organelor int
Organe int teritorii n care HTA determin modificri
structurale i funcionale vasculare
cunoscute sub numele de remodelare
vascular
creier, ochi, inim, rinichi, vase periferice

Hipertensiunea arterial primar
-Inciden-
Frecvena exact a bolii nu este cunoscut
- SUA: - 30-40 mil.cazuri de HTA
- 2 mil. cazuri noi/an
- Romnia: - 28-30%
- 20% 40-60 ani
- 28% 25-60 ani
- NHANES: - 20% din populaia de 18-74 ani
- 21% controlat terapeutic
- HTA determin IC ntr-un procent de
50-60%
- la pacienii cu HTA riscul pentru IC este de
2x mai mare la brbai i de 3x mai mare
la femei

Hipertensiunea arterial primar
-Prevalen-
Rasa: - HTA este mai frecvent la afro-americani
dect la caucazieni
- cazurile de IC sunt mai frecvente la afro-
americani dect la populaia alb
Vrsta: - PAS crete cu vrsta
Sexul: - creterea este mai exprimat la brbai
dect la femei pn la menopauz dup
care frecvena este mai mare la femei
HTA - Patogenie
N PA normal este dependent de 4 factori:
O - DC
O - Frecvena cardiac
O - Rezistena vascular periferic
O - Vscozitatea sanguin
N Factori majori hemodinamici: DC, RVP
N Modificarea factorilor majori poate sta la baza iniierii
bolii hipertensive (7DC, 7RVP)
N TA normal este rezultatul echilibrului dintre factorii
presori i depresori
N Acest echilibru se modific prin intervenia factorilor
genetici i de risc
HTA - Patogenie
Predispoziie genetic

Aport de sare n exces

Retenie renal de ap i sare stress


creterea excreiei 7 VP i LEC 7 Na i apa din centri nervoi
renale de Na i ap peretele vascular superiori

VP i VLEC 7 DC 7 reactivitatea centri vasomotori
normale vascular bulbari
autoreglare
DC normal vasoconstricie 7 activitatea
ngustarea SNS
7 RVP lumenului
vascular Deficitul vasodepre
7 PA sorilor i/sau 7 R i A
II


readaptarea 7 Aldosteronului
baroreceptorilor
HTA Ali factori implicai n patogenie
A. Factori neurogeni:
- SNC
- hiperreactivitatea SNS
- disfuncia baroreceptorilor
B. Factori presori i depresori renali:
- anomalii n excreia sodiului
- exces de substane presoare:SRAA, ADH, T
x
A
2
, 5HT
- deficit de substane depresoare: SKK, PG, ANF, sistemul
dopaminergic renal
C. Anomalii ale reactivitii vasculare:
- modificarea calciului citozolic (7 Ca
2+
)
- anomalii ale transportului ionilor monovaleni (Na, K, Li ,Mg)
-anomalii ale vasomotricitii endoteliu -dependente (NO, endoteline)
D. Factori hormonali i umorali:
- insulina
- glucagonul
- h.paratiroidieni
- h. de cretere, somatostatina
- peptide vasoactive intestinale
- neuropeptidele
- MSH
- adenozina
Principalii factori patogenici
- factori genetici
- factori hemodinamici
- factori neurogeni
- consum crescut de sare
- factori endocrini i umorali
- reactivitatea vascular
Factori contributori
ereditatea
vrsta
sexul
obezitatea
tipul de alimentaie
fumatul
consumul de alcool
sedentarismul
factori psihosociali i socio-economici
asocieri morbide favorizante (diabetul
zaharat, ateroscleroza, diatez uric,
policitemia)
HTA Factori contributori
Rasa
- 30-60%
- anomalii genetice n excreia Na
- anomalii n transportul transmembranar
- hiperreactivitatea SNS (stres)
- incapacitatea inactivrii unor substane presoare
- polimorfismul genetic al componentelor SRAA
Vrsta
E PA crete cu vrsta
E HTA: - 10% la populaia general
- 25% la populaia > 40 ani
- 40% la populaia > 60 ani
HTA Factori contributori
Sexul:
r frecvent crescut la brbai
r frecvent crescut la femei postmenopauz
complicaii mai rapide la femei postmenopauz
Rasa:
> este mai crescut la afroamericani dect la caucazieni
(tipul de alimentaie, clima)
Alimentaia:
= consumul crescut de sare
= anomalii genetice ale transportului transmembr.
de Na la nivelul TCD i din peretele vascular
= creterea Na din peretele vascular
= creterea DC i RVP
HTA Factori contributori
Obezitatea:
C tulburri ale mecanismelor centrale de
reglare vasculo-metabolic
C rezistena la insulin
C obezitatea android risc crescut pentru HTA
Fumatul nicotina: R vasoconstricie
R crete nivelul NE
R crete riscul de AVC
Sedentarismul: C crete riscul pentru HTA
HTA primar
Factori psiho-sociali i socio-economici
stressul
tipul de personalitate
Boli asociate:
diabetul zaharat
policitemia
ateroscleroza
diateza uric
HTA - primar
Mecanisme patogenice intime n HTA
HTA: boal multifactorial
teoria mozaicului (Page)
intervenia multor mecanisme care
pot iniia sau ulterior ntreine
cascada patogenic

HTA primar Factori genetici
= anomalii de transport transmembranar
= deficien de kalikrein
= sensibilitate la sodiu
= hiperreactivitatea vascular
= HTA = fenotipul final ce rezult din impactul diferiilor factori de
mediu privind expresia unui numr mare de gene (Swales
1994)
=HTA = forme n care exist o singur anomalie genetic (sindrom
monogenic) i care intereseaz reabsorbia renal de Na sau
stimularea activitii receptorilor mineralocorticoizi
=HTA = gene multiple implicate (HTA este o afeciune poligenic)
= cromozomul 17, Y
= polimorfism genetic: SRA, Ag., ACE, AT
1
R, aducin, ANP,
endoteline
=n prezent tratamentul HTA se ndreapt spre terapia genic prin
care s se realizeze over expresia genelor vasodilatatoare i
supresia genelor vasoconstrictoare
HTA Factorii hemodinamici

PA = DC x RVP
- HTA poate fi iniiat prin modificarea acestor factori
majori
- fiecare din aceti factori este sub dependena altor
factori: - vasculari
- neurogeni
- renali
- genetici
- umorali
HTA = DC i/sau RVP


autoreglare
HTA Factori hemodinamici

aport reducerea stress modificri obezitate disfuncie
Na nr.de nefroni genetice endotelial


retenie scderea stimularea SRAA leziunile hiper
renal de suprafeei SNS membranei insulinemie
Na de filtrare celulare


volum inotropismului vasoconstricie remodelare
sanguin arteriolar vascular

presarcinii tahicardie

PA DC X RVP




HTA Factori hemodinamici
7DC: - n fazele iniiale ale HTA
- tineri
- sindromul hiperkinetic (hipertiroidie)
- datorit stimulrii SNS tahicardie i 7 contracti-
litii miocardice
- responsabil de creterile iniiale sau paroxismele
hipertensive
RVP: - mecanism principal de producere i progresie a bolii
- este sub dependena unor factori:
C funcionali:umorali, neurogeni,
C modificri structurale
reversibil
- poate fi
ireversibil (remodelare)
HTA primar
Sodiul i HTA
C Relaie complex (experimente + observaii clinice)
C HTA frecven crescut la populaia mare
consumatoare de sare

Mecanism:
Creterea volumului lichidian total (DC i ntoarcerea
venoas
C Creterea cantitii de Na din peretele vascular
(alterarea mecanismului de transport ionic
transmembranar) = RVP
HTA primar
Sensibilitatea la sare:
>51% din hipertensivi
>26% din normotensivi
Mecanism:
> Defect n excreia Na (7reabsorbiei Na
sau reabsorbiei totale de Na la niv.TCP)
> Hiperreactivitatea sistemului de transport
Na-Li
> Hipereactivitatea simpatic
K Distensibilitii arteriale
7 La negri
> Determinism genetic (matern)


HTA Rolul rinichiului n HTA
-Rinichiul regleaz raportul dintre cantitatea de sare
ingerat i cantitatea eliminat
- excreia de Na este dependent de:
E ingestia de Na
E reabsorbia de Na
E presiunea de perfuzie renal
E integritatea epiteliului tubular
E integritatea transportului transmembranar
- relaia presiune-natriurez este perturbat la HTA
(scade excreia de Na)
C -Secreie inadecvat de renin datorit heterogenitii de nefroni
(vrstnici)
Factorul natriuretic plasmatic:
- rol n excreia NA - efect diuretic (inhib ATP-aza
- secretat de hipotalamus dependent de Na/K)
(Hipervolemie sau 7 Na) - efect vasoconstrictor (favorizeaz
- aciune pe TCD 7 Ca intracelular la nivelul CMN)
Factorii neurogeni i HTA
Structurile nervoase centrale:
N hipotalamusul antero-median (FNA, VP)
N aria anteroventral a ventricolului III
N nucleul tractului solitar (controleaz centrul
vasomotor bulbar)
N SNS norepinefrina
N zonele reflexogene baroreceptoare
Factorii neurogeni i HTA
7SNS
(catecolamine)
Rinichi Vene Inim Artere


receptor receptor
2
receptor 7FC receptor

7renina 7tonusul 7volumul vraza
venos btaie arterial

7AgII VTDVS

7presiunea 7ntoarcerea
venoas venoas
Aldo 7DC 7RVP

7retenia Na

7vol.sanguin

7TA
HTA - SRAA
Ischemie renal

7 Renin

7 Angiotensinogen (ficat)

Ag I

IEC EC (plmn)
Chinaz Ag II Ag III
(ventriculi) Angiotensinaz
Sartani

AT
1
AT
2

-vasoconstricie - antiproliferare
-remodelare - 7 excreiei de Na
vascular - vasodilataie
i miocardic

HTA Sistemul endotelinelor
Disfuncia endotelial

Endoteliu


Vasodilataie: Vasoconstricie:
- NO - endotelina (E
1
)
- EDRF - tromboxan
- PGI
2

- PGE
2

- PGF
2


HTA
Obezitatea hiperinsulinismul i HTA
E Obezitatea: = hiperinsulinism prin 7produciei
pancreatice i vdegradrii renale
i a clearance-lui hepatic
E Hiperinsulinismul:
= stimulare simpatic
= 7 reabsorbia Na la nivelul TC
= moduleaz transportul trans-
membranar de Na
= 7 RVP
Alte mecanisme patogenice implicate
n HTA
L- deficiena sistemelor vasodepresoare umorale
(sistemele K-K i PG)
L - deficiena sistemelor vasodepresoare renale
(modulina, PGE
2
)
L - deficiena de K (7 Na)
L - creterea excreiei de Ca i a concentraiei de
parathormon
HTA - Fiziopatologie
HTA = anomalii structurale i funcionale cardiace prin aciuni:
- direct: 7 postsarcinii
- indirect: modificri neurohormonale i vasculare
gTA 24 ore (n special nocturn) = consecine severe:
O HVS (hipertrofia miocitelor secundar creterii postsarcinii i
hipertrofia interstiiului i a matricei celulare)
Tipuri: - remodelare concentric
- HVS concentric
- HVS excentric
O Anomalii ale AS:
- ignorate mult vreme
- suprasolicitarea AS remodelarea FiA
- tromboz embolii stroke
O Afectare valvular:
- dilatarea rdcinei aortei I.Ao
- insuficien mitral
O Insuficiena cardiac:
- disfuncie diastolic asimptomatic
- disfuncie sistolic
- I.C. Compensat I.C.decompensat - apoptoza
HTA - Fiziopatologie
O Ischemie miocardic prin:
- 7 presiunii transmurale i compromiterea
fluxului coronarian
- afectare microvascular
- dezvoltarea i progresia aterosclerozei
(disfuncie endotelial)
O Aritmii MSCA:
- EV
- Fia
- TV
Mecanism:
- alterarea structurii celulare; - fibroz miocardic
- alterarea metab.celular; - fluctuaiile postsarcinii
- scderea perfuziei
Evaluarea pacientului hipertensiv
B HTA = evaluare clinico-paraclinic
- evaluarea pacientului non diagnosticat
- evaluarea de etap a unui pacient cunoscut cu HTA (n vederea
controlului valorilor TA
B Obiective: - stabilirea diagnosticului de HTA
- definirea caracteristicilor de baz (valorile TA,
variaiile nictemerale)
- anamneza pacientului HT
- datele examenului obiectiv
- identificarea organelor int
- identificarea FR
- excluderea cauzelor secundare de HTA
B Metode:
O Evaluare clinic: istoric, examen clinic, msurare corect TA
O Evaluare paraclinic
HTA Evaluare clinic
HTA Rasimptomatic
Rsimptomatic: Csimptome nespecifice
Csimptome specifice (organelor int)
Csemne i simptome legate de complicaiile HTA
(AVC, ischemie periferic, BC)
HTA Examen obiectiv
normal n stadiile precoce
anormal: - n raport cu etiologia(obezitate, vergeturi, sufluri
a.renale, mase abdominale n rinichi polichistic
- n raport cu stadiul bolii
Semne obiective:
L Pulsul : - normal
- regulat (RS)
- aritmic (FiA)
- tahicardic (IC)
- slab (disfuncie VS)
HTA Evaluare clinic
Semne obiective
L TA: - > 140/90 mmHg
- g PAM
- g PP
- g la m. Sup (CoA)
- 4 (IC., disfuncie de VS sau terapie adecvat)
- staz jugular (IC)

L Examenul cordului

- cardiomegalie (stadii avansate) - suflu holosistolic (I.mitral)
- Impuls apical deplasat spre stnga - staz pulmonar (IC)
- Palparea S4 - sufluri artere renale
- Impuls parasternal stng (VD IC) - mas abdominal pulsatil
- S
1
normal - hepatomegalie, ascit (IC)
- S
2
paradoxal - edeme (IC)
- S
4
- leziuni neurologice
- S
3
(IC) - puls periferic, sufluri a. perif.
- Suflu diastolic parasternal stng
- Ss (lez.valvulare aortice degenerative)
Explorarea bolnavului
hipertensiv
Evaluare clinic:
anamnez (APP, AHC, istoric)
examen clinic complet
Explorri de rutin:
glicemie a jeun
colesterol total, TG, HDL-C, LDL-C
creatininemie, ac. uric
ex. sumar urin
ECG
Explorri recomandabile:
EcoCG, ecografie carotidian (msurare GIM)
protein C reactiv
microalbuminurie (la diabetici) - proteinurie
examen fund de ochi (n HTA sever)
HTA Evaluarea paraclinic
Obiective :
a) stabilirea etiologiei HTA
b) stabilirea stadiului HTA
c) identificarea factorilor de risc: stratificarea riscului
stabilirea strategiei terapeutice
Explorri paraclinice obligatorii pentru HTA
A.Explorri minime: C examen urin (D, Alb.,Glucoz, sediment)
C creatinin, uree sanguin
C FO
C Rx. Cardio-pulmonar
C ECG
C ECO cord
B. Explorri pentru depistarea factorilor de risc
C glicemie
C lipidogram
C TG
C acid uric
HTA Evaluare paraclinic
C. Explorri speciale pentru depistarea cauzelor secundare sau
etiologiei HTA
E UIV
E angiografia renal
E Doppler arterei renale
E scintigrama renal
E CT renal sau SR
E dozarea metanefrinelor, acidul vanilmandelic, catecolamine
(urin sau plasm)
E ionogram seric, urinar
E ARP
E dozarea cortizonului n urin (24 ore)
E dozarea aldosteronului n plasm sau urin (24 ore)
C. Explorri pentru depistarea complicaiilor
E coronarografie
E tomografie computerizat
HTA Evaluare paraclinic
Factorii de risc utilizai pentru evaluarea riscului evoluiei HTA
Factorii de risc majori: ^ fumat
^ dislipidemii
^ diabet zaharat
^ vrst > 60 ani
^ sex ( brbai, femei postmenopauz)
^ istoric familial de boli cardio-vasculare:
- femei < 65 ani
- brbai < 55 ani
Afectarea organelor int/ BC-V manifest
C afectare cardiac (HVS, angin, IMA, revascularizare, IC)
C AVC, AIT
C nefropatie
C BVP
C retinopatie

Categorie TA sistolic TA diastolic
TA optim
TA normal
Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Definiii i clasificarea nivelurilor de TA (mm Hg)
Ghidul HTA ESH/ESC 2003
TA normal nalt
HTA gradul 1 (uoar)
HTA gradul 2 (moderat)
HTA gradul 3 (sever)
HTA sistolic izolat
160-179 100-109
> 110 > 180
> 140
< 90
140-159
130-139
120-129
< 120
90-99
85-89
80-84
< 80
Factori de risc cardiovascular
Pentru stratificarea riscului bolnavilor cu HTA:
valori ale TAs i TAd (gradele 1-3)
vrst > 55 ani la brbai; > 65 ani la femei
fumat
dislipidemie - colesterol total > 250 mg/dL sau
LDL-C > 155 mg/dL ori HDL-C < 40 mg/dL la B
i < 48 mg/dL la F
obezitate abdominal (circumferin abdominal
102 cm la B; 88 cm la F)
protein C reactiv 1,0 mg/dL
AHC de boal CV (< 55 ani la B; < 65 ani la F)
Pentru intervenia terapeutic:
sedentarism
factori socio-economici, etnici, geografici
Stratificarea riscului la HTA
A. Factori de risc cardio-vasculari:
I. Factori de risc utilizai pentru stratificarea riscului
- nivelul TA (gradul 1-3)
- brbai > 55 ani
- femei > 65 ani
- fumat
- creatinin > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
- diabet zaharat
- istoric familial de boal cardio-vascular la vrst
tnr
II. Factori de risc care influeneaz prognosticul
- HDL-C - grup socio-economic cu risc 7
- LDL-C - grup etnic cu risc 7
- microalbuminurie (diabet zaharat) - regiune geografic cu risc 7
- scderea toleranei la glucoz
- obezitate
- sedentarism
- creterea fibrinogenului
Stratificarea riscului la HTA
B. Afectarea organelor int:
- HVS (Ecg, Rx., Eco)
- proteinurie i/sau creterea creatininemiei (1,2-2 mg/dl)
- plci aterosclerotice (aort, carotide, iliace, femurale)
- ngustarea localizat sau generalizat a arterelor retiniene
C. Condiii clinice asociate:
- boal cerebro-vascular: AVC ischemic, hemoragie cerebral, AIT
- boal cardiac: IMA, angin, revascularizare coronar, ICC
- boal renal: nefropatie diabetic, IRC (creatinin > 2 mg/dl)
- boal vascular: anevrism disecant, boal arterial vascular perif.
simptomatic
- retinopatie hipertensiv: hemoragii sau exudate, edem papilar
Ghidul HTA ESH/ESC 2003
RC foarte mare RC foarte mare RC foarte mare RC foarte mare RC mare
RC foarte mare RC mare RC mare RC mare RC moderat
RC foarte mare RC moderat RC moderat RC mic RC mic
RC mare RC moderat RC mic Risc mediu Risc mediu
ACC
3, TOD sau DZ
1-2
Fr
FR sau APP Normal
TAs 120-129
sau TAd 80-84
Normal nalt
TAs 130-139
sau TAd 85-89
HTA gr. 1
TAs 140-159
sau TAd 90-99
HTA gr. 2
TAs 160-179
sau TAd 100-
109
HTA gr. 3
TAs 180
sau TAd 110
Tensiune arterial (mm Hg)
FR = factori de risc
APP = antecedente personale patologice
TOD = target organ disease (afectare a organelor int)
ACC = associated clinical conditions (stri clinice asociate)
RC = risc cumulativ
Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Definiii i ncadrarea n grupe de risc
Complicaiile HTA
C Boala coronarian : - prin afecctarea microcirculaiei
- prin ateroscleroz coronarian
stabil O MS
O angina pectoral O ischemie silenioas
O TR, TC
O IMA instabil O IC
C Insuficiena cardiac:
HTA HVS aritmii MSCA (FiA, EVMF, TV)
C Afectarea vaselor mari:
- disecia aortei proximal sau distal
- anevrismul aortei (toracice, abdominale)
- tromboza (m.inferioare)
C Afectarea vaselor cerebrale: - AVC hemoragic
- AVC ischemic
- AVC trombotic
- Sd. lacunar demen senil (micro-
C Afectarea vaselor renale: ramolismente)
ischemie SRAA
- vasoconstricie
remodelare vascularnefroangiosclerozIRC

Tratamentul HTA
Obiective: - reducerea valorii TA pn la valorile normale
- reducerea morbiditii i mortalitii cardio-vasculare
- reducerea incidenei i severitii IR

Mijloace: - non farmacologice
- farmacologice
Tratamentul non farmacologic:
1. Dieta: - + consumului de Na (50-100 mmol/zi; 3-6 g NaCl/zi)
- ^ K (vegetale)
- DASH diet (fructe, vegetale)
- + consumului de alcool
- reducerea consumului de alimente bogate n colesterol
2. Reducerea greutii corporale:
- progresiv 1 Kg/sptmn
3. Oprirea fumatului
4. Efort fizic dinamic (aerob)
5. Relaxare psihic
Indicaii i contraindicaii pentru pricipalele clase de medicamente antihipertensive
Clasa
Condiii n care utilizarea este
favorabil
Contraindicaii
Absolute Posibile
Diuretice tiazidice
IC congestiv, hipertensivi
vrstnici, HTA sist.izolat
Guta Sarcina
Diuretice de ans IR; IC congestiv
Diuretice anti-
aldosteronice
IC congestiv, stare post i.m. IR, Hiperkaliemie
Beta-blocante
Angina pectoral, post i.m.
IC congestiv, tahiaritmii
Astm bronic, BPCO,
Bloc AV grad 2 sau3
B. vasc.perif.
Intol.glucoz
Atlei
Antagoniti de
calciu)dihidropiridine
Vrstnici, HTA sistolic izolat,
Angin pectoral, Ateroscleroz
carotidian
Antagoniti de calciu
Verapamil, Diltiazem
Angin pectoral, ATS carotidian,
TSV
Bloc AV grad 2 sau 3,
IC congestiv
IEC
IC cong., Disfuncie VS, post i.m.
Nefropatie diabetic tip 1
Sarcin, Hiperkaliemie,
Stenoz de artere renale
Blocani de AT 1 HVS, Nefropatie diab.tipII.
Sarcin, Hiperkaliemie,
Stenoz de aretere renale
Alfa-blocante
Hiperplazie benign de prostat
Hiperlipidemie
Hipotensiune ortostatic IC congestiv
AV, atrioventricular; VS, ventricul stng
Dieta:
fr sare adugat la alimentaia natural (la un
nivel de 80-100 mmol Na
+
/zi = 4,6-5,8 g
NaCl/zi)
hipocaloric (mai viguroas la hiperponderali)
hipolipidic (mai ales fr grsimi saturate)
cu alimentaie predominant de origine vegetal
consum de ou (< 5/sptmn ?)
limitare a consumului de etanol (sub 20-30 mL/zi
la B i sub 10-20 mL/zi la F)
Combaterea sedentarismului (sptmnal ~180
minute de efort fizic de intensitate medie-
moderat)
Renunarea la fumat
Motivarea psihologic i psiho-social (pentru o
complian terapeutic mai bun)
Instruirea pacientului
hipertensiv
Diuretice:
tiazidice (hidroclorotiazid) i de tip tiazidic
(indapamid, clopamid, clortalidon .a.)
de ans (furosemid, torasemid, bumetanid)
antikaliuretice: triamteren, amilorid, spironolacton
(ca adjuvante sau cu indicaii speciale)
Beta-blocante adrenergice:
neselective (propranolol, nadolol, sotalol, timolol,
pindolol, alprenolol, oxprenolol)
beta-1 selective (atenolol, metoprolol, bisoprolol,
betaxolol, acebutolol)
cu aciuni asociate (nebivolol = intens selectiv b
1
,
surs de NO i antiproliferativ, carvedilol = a
1
-
blocant, antioxidant i antiproliferativ; labetalol =
a
1
-blocant; celiprolol = vasodilatator direct)
Clase de medicaie
antihipertensiv (1)
Alfa-blocante adrenergice:
quinazolinilpiperazine (prazosin, doxazosin,
terazosin, trimazosin)
urapidil
Antagoniste de calciu:
fenilalchilamine (verapamil, gallopamil)
dihidropiridine (nifedipin, nicardipin, nitrendipin,
amlodipin, felodipin, lercanidipin .a.)
benzotiadiazepine (diltiazem, nictiazem)
Inhibitoare ale enzimei de conversie a
angiotensinei:
cu grupri SH: captopril, zofenopril
acizi dicarboxilici: enalapril, trandolapril, perindopril,
lisinopril, ramipril, quinapril, spirapril, imidapril
derivai fosfinil: fosinopril
Clase de medicaie
antihipertensiv (2)
Antagoniste ale receptorilor AT
1
ai Ang II (sartani):
losartan, valsartan, candesartan, telmisartan,
irbesartan
Antihipertensive diverse (neincluse n ghiduri,
incerte sau limitate ca utilitate clinic ori prea
recente):
simpatolitice centrale i periferice "istorice" (derivai
din Rauwolfia serpentina de tip rezerpin; a-metil-
DOPA; clonidin; guanetidin) sau "moderne" (I
1
-
stimulante selective: moxonidin, rilmenidin)
vasodilatatoare directe (hidrazinoftalazine,
minoxidil)
derivai prostaglandinici PGE
2
(cicletanin)

agoniste dopaminergice selective D
1A
(fenoldopam)
antagoniste ale receptorilor endotelinei ("entani")
activatoare ale canalelor de K
+
(nicorandil, pinacidil)

antireninice directe ("kireni")
Clase de medicaie
antihipertensiv (3)
HTA - Terapia farmacologic
I. Diuretice: - monoterapie HTA uoar
- asociate HTA moderate, severe
a) Diuretice tiazidice: - hidroclorotiazida 12,5 mg/zi
- indapamida 1,5 mg/zi
- metolazona 1-5 mg/zi
b) Diuretice de ans: - furosemide 40 mg/zi
- bumetanid 0,5-2 mg/zi
- acid etacrinic 50 mg/zi
c) Diuretice ce economisesc K: - spironolacton 25-100 mg
- triamteren 25-100 mg
- amilorid 2,5-20 mg
II. Inhibitori adrenergici:
a) blocante:
- neselective: propanolol 100-320 mg/zi
oxprenolol 160-800 mg/zi
sotalol 80-320 mg/zi
- cardioselective: atenolol 50-200 mg/zi
metoprolol 100-200 mg/zi
- blocante: labetalol 300-600 mg
carvedilol 25-50 mg

HTA Terapia farmacologic
b) blocante:
- selective: prazosin 2-20 mg
terazosin 1-20 mg
doxazosin 1-16 mg
- neselective phentolamina 1-5 mg
c) aciune central: metildopa 500-1500 mg
clonidina 0,1-0,15 mg
guanfacina 1-3 mg
moxonidina 0,2-0,4
d) aciune periferic: guanetidina 10-30 mg
guanadrel 10-75 mg
e) aciune central i periferic: rezerpin 0,05-0,25 mg
urapidil 30-90 mg
III. Vasodilatatoare
a) Periferice directe: hidralazina 75-200 mg/zi
minoxidil 5-15 mg/zi
b) blocante ale canalelor de calciu: verapamil 240-360 mg
diltiazem 180-240 mg
amlodipina 5-10 mg

HTA Terapia farmacologic
c) IEC: captopril 25-100 mg
enalapril 20-40 mg
perindopril 2-8 mg
trandolapril 2-4 mg 8 mg
fosinopril 20-40 mg
quinapril 10-20 mg
d) Blocani ai receptorilor A
III

losartan 50-100 mg
valsartan 80-160 mg
candesartan 16-32 mg
irbesartan 150-300 mg
Strategia terapeutic n HTA
TAD = 90-99 mm Hg
TAS = 140-159 mm Hg
(msurat de 3x la 2 consultaii)

Modificarea stilului de via + monitorizarea TA 2-4 sptmn

TA 140/90 mm Hg TAD 90-99 mm Hg
se va monitoriza TAS 140-159 mm Hg
(evaluarea factorilor de risc)

Stabilirea scorului de risc c-v

Scor sczut scor crescut

TAD = 90-95 mm Hg TAD 95 mm Hg TAD 90 mm Hg
TAS = 140-160 mm Hg TAS 160 mm Hg TAS 140 mm Hg
Trat.nefarm.+monit. TA Trat. Nefarmacologic Trat. Nefarmacologic
+ farmacologic
Tactica tratamentului antihipertensiv
Modificarea stilului de via

TA 140/90 mm Hg
DZ TA 125/83 mm Hg

Alegerea medicamentului n raport cu indicaii i contraindicaii
=
Se nlocuiete cu alt Se adaug
medicament clas al II-lea medicament
diferit

Se adaug medicamente din
clase diferite pn la obinerea TA int

+
Reevaluarea FR Meninerea terapiei
(evaluarea funciei renale)

Principiul nr. 1: terapia antihipertensiv se face
cu medicamente recomandate n ghiduri:
la iniiere: cu unul sau dou antihipertensive din
cele menionate de ESH/ESC
ulterior: n asocieri progresive, rareori secveniale
sau alternative, dup un timp minim de verificare
(4-6 sptmni) a schemei prescrise anterior
Principiul nr. 2: terapia antihipertensiv se alege
n mod individualizat n funcie de:
vrst, sex, condiii fiziologice i spectru biologic
(teste hepatice, renale, lipidice)
complicaii eventual deja instalate ale HTA
boli i/sau stri asociate
variabilitatea TA/24 de ore (MATA)
Terapia HTA - principii de baz (1)
Principiul nr. 3: terapia antihipertensiv se face
cu scopul imediat al scderii cifrelor TA pn la
sau ct mai aproape de valorile int:
140/85 mm Hg la non-diabetici
130/80 mm Hg la diabetici
TAd > 65 mm Hg la vrstnici cu HTA sistolic
(ndeosebi la cei cu suferine coronariene ori
cerebrale actuale sau n antecedente)
Principiul nr. 4: terapia antihipertensiv se aplic
n mod continuu (este permanent) i cere
controlul complianei terapeutice privind:
aderena strict la schema de tratament prescris
calitatea vieii (ameliorarea acuzelor anterioare vs.
apariia altora noi - induse medicamentos)
Terapia HTA - principii de baz (2)
Hexagonul terapiei antihipertensive
Beta-
blocante
Diuretice
Sartani
ACCa
++
IECA
Alfa-blocante
Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Alegerea
medicaiei
Controlul valorilor
presiunii arteriale
Scopurile terapiei antihipertensive
HTA
Controlul factorilor
adiionali de risc
Prevenia
afectrii
organelor
int
Prevenia apariiei DZ tip
2
inte cifrice
Ameliorarea calitii vieii
Terapia bolilor CV
asociate i/sau a
complicaiilor
e
e = Boli non-CV
Complian
Rinichi
Creier
Cord
Pancreas
!
inte cifrice
Dislipidemie
Fumat
Obezitate
Sedentarism
PC reactiv
?
Tineri
Sugestii de alegere a terapiei (1)
De preferat:
De evitat:
- b-blocante
- IECA
- sartani
- diuretice
- ACCa
++

- (a-blocante)
Dislipidemici
De preferat:
De evitat:
- IECA
- sartani
- ACCa
++

- b-blocante S

- (diuretice)
- (a-blocante)
- b-blocante NS
Vrstnici (cu
HTA sistolic)
Sugestii de alegere a terapiei (2)
De preferat:
De evitat:
- tiazidice
- ACCa
++
DHP

- sartani
- IECA
- (a-blocante)
- (b-blocante)
Coronarieni
De preferat:
De evitat:
- b-blocante
- IECA
- (ACCa
++
)
- (diuretice)
- a-blocante
- (sartani)
Permis (+):
- ISDN sau ISMN

Gravide
Sugestii de alegere a terapiei (3)
De preferat:
Contraindicate:
- metil-DOPA

- (b-blocante)
- (ACCa
++
)
- IECA
- sartani
- diuretice
- a-blocante
ICC asociat
De preferat:
De evitat:
- b-blocante
- IECA
- diuretice
- (sartani)
- ACCa
++
- a-blocante

IR cronic
Sugestii de alegere a terapiei (4)
De preferat:
Non-indicate:
- sartani
- IECA elim. bil.

- ACCa
++
non-DHP
- b-blocante
- tiazidice
- (a-blocante)
BPOC, astm
De preferat:
De evitat:
- ACCa
++
- diuretice
- sartani
- (a-blocante)
- b-blocante NS
- (IECA)

Permis (?):
- nebivolol

Permis:
- furosemid