ANESTEZIA GENERAL I ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

ANESTEZIA GENERAL
Definiie Anestezia este metoda terapeutic prin care se obine pierderea temporar a sensibilitii pe baza unor reacii complet reversibile, datorat administrrii unor substane chimice sau aplicrii unor ageni fizici.
Anestezia presupune obinerea urmtoarelor 4 obiective: Hipnoza Analgezia Relaxarea muscular Homeostazia

Farmacologia anestezicelor
Anestezicele inhalatorii sunt substane anestezice care se amestec cu oxigenul n aparatul anestezic, ajungnd n pacient sub form inhalatorie.
Anestezicele inhalatorii halogenate: halotan, izofluran, sevofluran, desfluran Protoxidul de azot (N2O)

Evaluarea potenei anestezicelor inhalatorii se face prin intermediul concentraiei alveolare minime (MAC) care este presiunea alveolar parial minim la care 50% dintre persoane nu mic la stimulul produs de incizia chirurgical a tegumentului.

Farmacologia anestezicelor
Anestezicele intravenoase
Barbituricele Tiopentalul sodic, metohexital aciune hipnotic prin inhibarea SR a trunchiului cerebral. Propofolul hipnotic Etomidat hipnotic Ketamina hipnotic i analgetic care produce o anestezie disociativ (catalepsie, sedare, amnezie, analgezie) Benzodiazepinele midazolam, diazepam

Farmacologia anestezicelor
Analgeticele majore sunt reprezentate de opioizi care acioneaz pe receptorii specifici pentru morfin (miu, kappa, delta)
Agoniti puri legarea de receptori produce o modificare fiziologic: morfin, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil Parial agoniti se leag de receptor i are efecte ce cresc n paralel cu creterea cantitii de substan: pentazocin, nalbufin. Antagoniti se leag de receptor, l blocheaz dar nu determin efecte: naloxon, naltrexon

Farmacologia anestezicelor
Miorelaxantele sunt substanele care acioneaz la nivelul plcii neuro-musculare, blocnd trecerea impulsului nervos spre fibra muscular.
Depolarizante succinilcolina Nedepolarizante
Cu aciune scurt mivacurium Cu aciune medie atracurium, rocuronium Cu aciune lung pancuronium, pipercuronium

Deseori este nevoie de antagonizarea blocului neuromuscular prin administrarea unui inhibitor de acetilcolinesteraz (neostigmin)

Echipamentul anestezic
Aparatul de anestezie care are urmtoarele pri componente: Ventilatorul este structura tehnic ce permite insuflarea de aer/oxigen/gaze anestezice, cu presiune pozitiv, n plmnii pacientului Maina de gaze este aparatul propriu-zis de anestezie care permite administrarea anesteziei generale. Are urmtoarele pri:
Debitmetru pentru reglarea fluxului de gaze proaspete Vaporizorul n care se realizeaz amestecul ntre gazul anestezic i oxigen By-pass-ul care, n situaii de urgen permite administrarea de oxigen 100%

Echipamentul anestezic
Circuitul anestezic are rolul de a aduce la pacient amestecul de gaze anestezice i oxigen i de a prelua de la acesta CO2 i gazul anestezic eliminat
nchis volumul de gaz proaspt este egal cu volumul consumat de pacient iar ntreaga cantiate de gaze exhalate este reinhalat Semi-nchis fluxul de gaze proaspt este mai mare dect cel utilizat de pacient, o parte fiind eliminat

Echipamentul anestezic
Sursa de gaze sub presiune: O2, aer, N2O Sistemul de evacuare a gazelor anestezice Sistemul de aspiraie CO2 care provine de la bolnav n urma expirului este reinut de ctre calcea sodat (un amestec de hidroxid de Ca, Na i K) care este situat pe ramura expiratorie a circuitului anestezic.

Tipuri de anestezie general

Anestezia volatil pur utilizeaz doar un agent inhalator Anestezia combinat pe pivot volatil fiecare dintre cele 4 componente ale anesteziei generale utilizeaz un anumit agent anestezic Anestezia total intra-venoas (TIVA) nu se utilizeaz un agent inhalator
Target controlled anesthesia variant de TIVA n care anestezicele i.v. se administreaz n funcie de caracteristicile farmacologice ale fiecrui drog i de concentraia plasmatic a acestuia, prin intermediul unui program computerizat.

Etapele anesteziei generale

Examenul preanestezic are ca obiectiv evaluarea pacientului din punctul de vedere al anamnezei, a examenului clinic i a examinrilor paraclinice astfel nct s se poat obine o concluzie privind tipul de anestezie care urmeaz a fi administrat i riscul anestezic pe care pacientul l are. Riscul anestezic se evalueaz dup clasa de risc ASA (Societatea American de Anestezie): I pacient sntos II pacient cu o afeciune sistemic uoar III pacient cu o afeciune sistemic sever ce i limiteaz activitatea IV pacient cu o boal invalidant cu risc vital V pacient muribund Pentru operaiile fcute n urgen se adaug indicele E (Emergency)

Etapele anesteziei generale

Premedicaia reprezint medicamentele administrate pacientului naintea nceperii anesteziei propriu-zise, cu scopul de a asigura:
Anxioliza Sedarea Amnezia Diminuarea activitii sistemului nervos autonom Efectul antisialog Profilaxia tromboflebitei profunde Profilaxia pneumoniei de aspiraie Desensibilizarea la cei cu risc alergic

Uzual, n premedicaie se administreaz:

Un parasimpatolitic atropin O benzodiazepin midazolam sau diazepam Un opioid petidin dac dorim i un efect analgetic

Etapele anesteziei generale

Inducia anesteziei este perioada de tranziie de la starea de contien la cea de incontien cu instituirea suportul ventilator i meninerea stabilitii hemodinamice. Are urmtoarele etape: Montarea unei linii venoase Iniierea monitorizrii parametrilor hemodinamici i respiratori Inducia propriu-zis
Oxigenare prealabil pe masc Administrarea unui hipnotic obinerea hipnozei Administrarea unui relaxant muscular obinerea relaxrii musculare Administrarea unui opioid obinerea analgeziei

IOT i conectarea la aparatul de anestezie reglat corespunztor

Etapele anesteziei generale

Meninerea anesteziei este perioad n care:
se continu administrarea drogurilor anestezice inhalatorii i/sau intravenoase se ventileaz bolnavul n regim controlat se asigur monitorizarea hemodinamic, respiratorie, temperatur, bloc neuro-muscular, profunzime anestezie, parametri sanguini Este perioada n care se desfoar intervenia chirurgcal.

Etapele anesteziei generale

Trezirea din anestezie este perioada n care pacientului i revine starea de contien i respiraia spontan, n condiii de stabilitate hemodinamic. n aceast perioad se sisteaz administrarea gazelor anestezice, se administreaz doar oxigen i, n condiiile de siguran, se deconecteaz de aparatul de anestezie i apoi se detubeaz.

Complicaiile intra-anestezice
Hipo TA sau hiper TA, tulburri de ritm Hipoxie sau hipercapnie Vrstur sau regurgitaie Pneumonie de aspiraie Laringospasm, bronhospasm Depresia prelungit a centrilor respiratori

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Definiie Anestezia loco-regional (ALR) reprezint blocarea transmisiei aferenelor nociceptive senzitive i simpatice autonome precum i a eferenelor motorii la nivelul axonilor nervilor periferici, prin intermediul unor anestezice locale. n ALR starea de contien este pstrat.

Farmacologia anestezicelor locale

Aciunea anestezicelor locale se realizeaz prin blocarea canalelor de Na. Din punct de vedere chimic ele se mpart n 2 mari grupe: Aminoesteri: procaina, tetracaina Aminoamide: lidocaina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina Alegerea anestezicului local se face n funcie de dimensiunea nervului care trebuie blocat i de tipul de bloc pe care dorim s l obinem.

Anestezia topic
Se realizeaz prin aplicarea prin badijonare sau prin pulverizare, pe mucoase, a unui anestezic local. Este utilizat n ORL. Nu se aplic direct n plgi. O form mai recent introdus n practic este crema anestezic EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) care conine prilocain i lidocain se aplic pe tegumente, mai ales la copii.

Blocul anestezic central

Mduva spinrii este nvelit dinspre interior spre exterior de 3 foie: pia mater, arahnoid i dura mater. Spaiul limitat la exterior de dura mater se numete spaiul subarahnoidian. El conine mduva spinrii i LCR. Spaiul dintre ligamentul galben i dura mater se numete spaiul peridural (epidural). n funcie de locul unde se administreaz anestezicul local, se instaleaz 2 tipuri de anestezie:

 Anestezia rahidian introduce anestezicul n spaiul subarahnoidian blocnd transmiterea nervoas la nivelul rdcinilor nervilor spinali. Se realizeaz printr-o puncie fcut sub L2 (de preferat L3-L4), tiut fiind faptul c linia ce unete crestele iliace se afl la nivelul L4-L5. Anestezicul difuzezaz n LCR care se exteriorizeaz n momentul ptrunderii n spaiul subarahnoidian. Se utilizeaz un volum mic de lichid (2-4 ml).

Avantaje: Uor de efectuat tehnic Instalare mai rapid Bloc anestezic de bun calitate Analgezie intraoperatorie mai bun Toxicitate mai redus Volum mai mic de anestezic local Principalele complicaii ale anesteziei rahidiene sunt: Cefaleea Durerea la locul punciei Toxicitatea sistemic cu manifestri cardiovasculare i neurologice Anestezia spinal total

Anestezia peridural
introduce anestezicul n spaiul peridural, blocnd transmiterea prin rdcinile nervilor rahidieni. Se realizeaz prin reperarea spaiului peridural i administrarea unui volum mai mare (15-20 ml) de anestezic local. Uneori, n acest spaiu se poate introduce un cateter pentru analgezie continu. Avantaje: Risc mai redus de cefalee, de hipotensiune arterial Permite prelungirea blocului dac se utilizeaz un cateter Durat mai lung a blocului Principalele complicaii ale anesteziei peridurale sunt: Puncionarea accidental a durei mater Hematomul epidural n anumite situaii se poate combina anestezia subarahnoidina cu cea peridural.

Blocurile anestezice periferice ale membrelor

Plex brahial pentru membrul superior Anestezie regional i.v. (bloc Bier) injecatre de anestezic local i.v. dup un bandaj Esmarch Anestezie troncular pentru nervii interdigitali Blocare de nerv ciatic, femurocutanat lateral, femural, obturator pentru membrul inferior

 Anestezia local prin infiltraie infiltrarea strat cu strat a regiunii care urmeaz s fie operat. Anestezia trunchiului Anestezia intercostal infiltrarea nervilor intercostali dup fracturi costale Analgezia interpleural administrarea de anestezic local n spaiul interpleural printr-un cateter