Sindromul coronarian acut

MEDICALA II
SUUB
SCA
1,7 MILIOANE PERSOANE SPITALIZATE ANUAL (SUA) PENTRU
ANGINA INSTABILA (AI) SAU IM FARA SUPRADENIVELARE ST
(IMNSDST)
IMSDST 1,5 MILIOANE PERSOANE ANUAL MORTALITATE
0,6 MILIOANE
FRAMINGHAM 45% DIN CEI CU IM < 65 ANI; 5% DIN CEI CU IM
< 40 ANI
MORTALITATEA S-A REDUS CU 50% (ULTIMELE 3 DECADE);
INCIDENTA NU A SCAZUT SEMNIFICATIV
SCA- ORICE COMPONENTA A CONSTELATIEI DE SINDROAME
CLINICE DETERMINATE DE ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA
SCA- SPECTRU DE LA AI LA IMNSDST SI IMSDST

SCA
SCA

NSDST SDST


IMNSDST
AI IM NON-Q IM-Q
SCA
IMSDST
TABLOU CLINIC + SDST (EKG)
MAJORITATEA Q (IMA CU Q)
MINORITATE IMA FARA Q
DURERE ISCHEMICA NSDST (SCA)
AI/ IMNSDST
SIMILARE CLINIC SI FIZIOPATOLOGIC
SEVERITATE DIFERITA
IMNSDST- ISCHEMIE SEVERA; CRESC MARKERII DE
LEZIUNE MIOCARDICA TROPONINA I SI
TROPONINA T, CK-MB


SCA
AI- NU CRESC MARKERII MIOCARDICI
BIOMARKERII- CRESC IN CITEVA ORE DE LA
DEBUTUL DURERII ISCHEMICE
UNEORI NU SE POT DISTINGE SE APLICA
PRINCIPIILE DE STRATIFICARE A RISCULUI
SI DE TRATAMENT (AMBELE ENTITATI)
IMNSDST- NU ARE Q (MAJORITATEA) IMA
NON-Q; O MINORITATE AU Q
SCA
DEZECHILIBRU INTRE SUPORTUL SI
CEREREA DE OXIGEN
CAUZA- BOALA CORONARIANA
ATEROSCLEROTICA
FIZIOPATOLOGIE:

RUPTURA PLACII DE ATEROM
FORMAREA DE TROMBI PLACHETARI SI FIBRINA
ELIBERAREA DE SUBSTANTE VASOACTIVE
LOCAL
SCA
IMNSDST SI AI SINT CAUZATE DE:
TROMBUS NEOCLUZIV PE O PLACA AS RUPTA PERFUZIA
MIOCARDICA SCADE (CEL MAI FRECVENT)
INGUSTAREA SEVERA A ARTEREI CORONARE FARA
TROMBUS (MAI RAR) ATS PROGRESIVA, RETROMBOZARE
DUPA ANGIOPLASTIE PERCUTANA
VASOSPASM CORONARIAN INTENS (ANGINA PRINZMETAL)
ARTERA EPICARDICA
AI SECUNDARA CAUZE EXTRINSECI HIPOTENSIUNE,
ANEMIE, TAHICARDIA, TIREOTOXICOZA
IMSDST
TROMBUS OCLUZIV PE O PLACA DE ATEROM ULCERATA
OCLUZIE COMPLETA A UNEI ARTERE EPICARDICE

AI SI IMNSDST STRATIFICAREA RISCULUI
(STR)
CEL MAI FRECVENT SE PREZINTA PENTRU
ANGINA DE REPAUS (>20 MIN.), ANGINA RECENTA
(AFECTEAZA ACTIVITATEA ZILNICA), ANGINA
PROGRESIVA (ANGINA MAI FRECVENTA, MAI
LUNGA, PRAG MAI SCAZUT)
STR PRECOCE SE AXEAZA PE ANGINA, EXAMEN
FIZIC, EKG (12 DERIVATII), BIOMARKERI DE
LEZIUNE MIOCARDICA
TRASATURI CLINICE DISPONIBILE DIN ANAMNEZA
SI EX. FIZ. PENTRU SCA DISCONFORT (DURERE)
TORACICA SAU BRAT STING; VIRSTA>65 ANI;
SEXUL MASCULIN; ISTORIC DE BOALA
CORONARIANA SAU DZ, EP, BOALA VASCULARA
NECARDIACA
SCA
URMATOARELE SEMNE EKG SI MARKERI
CARDIACI CRESC RISCUL DE AI SI IMNSDST
DEVIATIA SEGMENTUL ST > O,5MM;
INVERSIUNEA T, CU SIMPTOME; NIVELURI
CRESCUTE DE TROPONINA I SI T, CK-MB
CRESCUT
SABATINE (CIRCULATION, 2002); LEMOS
(NEJM, 2001) MARKERI SERICI DE
INFLAMATIE (PCR); DISFUNCTIE DE VS
(PEPTID NATRIURETIC TIP B) NU DE
RUTINA
INDICATORI PRECOCE PENTRU PACIENTI CU RISC CRESCUT,
CU AI/ IMNSDST
PREZENTARE
CLINICA
ANGOR DE REPAUS, VIRSTA>65 ANI, DZ,
ISTORIC DE BC CU STENOZA
CORONARA>50%, NEVOIE DE NTG I.V.
EXAMEN FIZIC HIPOTENSIUNE, DIAFOREZA, EP, GALOP S3,
INSUFICIENTA MITRALA TRANZITORIE
EKG 12 DERIVATII SUB-/ SUPRADENIVELARE ST, INVERSAREA
UNDEI T CU DURERE TORACICA
BIOMARKERI
CARDIACI
CRESTEREA TROPONINELOR SI CK-MB
MARKERI
ADITIONALI
PCR, PEPTID NATRIURETIC TIP B
MODIFICARI
ANGIOGRAFICE
TROMBUS INTRACORONARIAN, BOALA
CARDIACA ATEROMATOASA SEVERA
TESTARI
NEINVAZIVE
ANOMALII ALE MISCARII PERETELUI LA
REPAUS SAU ECO DE EFORT; DEFECTE DE
PERFUZIE REVERSIBILE (IMAG. NUCLEARA)
ANTMAN TROMBOLIZA SI IM (TIMI) JAMA
SCOR DE 7 PUNCTE PENTRU ESTIMAREA
RISCULUI
RISC SCAZUT 0-2
RISC MEDIU 3, 4
RISC CRESCUT 5-7
RISC CRESCUT TERAPIE MAI AGRESIVA,
BENEFICIU MAI MARE
SCORUL TIMI PENTRU PACIENTII CU AI
VARIABILE PROGNOSTICE
1. VIRSTA > 65 ANI
2. FACTORI DE RISC TRADITIONALI PENTRU BCI MINIM 3
3. BOALA CORONARIANA DOCUMENTATA (>50% STENOZA DE
A. CORONARA)
4. DEVIATIE SEGMENT ST
5. 2 EPISOADE DE ANGOR IN ULTIMELE 24 ORE
6. FOLOSIREA ASPIRINEI IN ULTIMA SAPTAMINA
7. BIOMARKERI CARDIACI CRESCUTI (CK-MB/ TROPONINE)
RISC SCOR TRATAMENT
SCAZUT 0-2 CONSERVATOR/INVAZIV
INTERMEDIAR 3,4 INVAZIV
CRESCUT 5-7 INVAZIV


ASPIRINA, betaBLOCANTE, NITRATI,
HEPARINA/HGMM, MONITORIZARE (EKG,
TELEMETRIE ZILNIC)

STRATEGIE INVAZIVA STRATEGIE CONSERVATOARE
PRECOCE PRECOCE
RISC TIMI>3 RISC TIMI<3
DEVIATIA ST FARA ISCHEMIE EKG
CK-MB/TROPONINE+ BIOMARKERI NEGATIVI

ADAUGA INHIBITORI SIMPTOME RECURENTE PACIENT STABILIZAT
GP IIb/IIIa IC, ARITMII SERIOASE
TEST DE EFORT
ANGIOGRAFIE FARA RISC SCAZUT
CORONARIANA FEVS<40% RISC SCAZUT
FEVS>40%

URMARIT CU TERAPIE MEDICALA
WALLENTIN SI COLAB. (LANCET)
CANNON SI COLAB. (NEJM)
PACIENTI CU RISC CRESCUT ANGIOGRAFIE CORONARIANA
INVAZIVA PRECOCE IN COMPARATIE CU TERAPIE
CONSERVATOARE CU TEST DE EFORT NEINVAZIV INAINTEA
EXTERNARII
BOALA CORONAREI PRINCIPALE STINGI/BOALA
TRIVASCULARA; TROMBUS CORONAR/PLACA ULCERATA;
EVALUAREA FUNCTIEI VS; FACILITAREA REVASCULARIZARII
CORONARE PRECOCE
BENEFICIAZA DE ANGIOGRAFIE SI REVASCULARIZARE
PRECOCE PACIENTII CU TIMI> 3
CEI CU SUBDENIVELARE ST, BIOMARKERI CARDIACI
CRESCUTI BENEFICIAZA DE CARDIOLOGIE
INTERVENTIONALA STENT, INHIBITORI DE RECEPTORI GP
IIb/IIIa

WALLENTIN SI COLAB. (LANCET)
CANNON SI COLAB. (NEJM)
PACIENTI CU RISC SCAZUT

TEST DE EFORT/ STRESS FARMACOLOGIC

ECO- SI IMAGISTICA NUCLEARA

TEST + - ANGIOGRAFIE CORONARIANA (INAINTE DE
EXTERNARE)

TRATAMENT
CONTROLUL DURERII NITRATI SI NARCOTICE
CONTROLUL FRECVENTEI CARDIACE SI TA BETA-
BLOCANTE I.V., APOI ORAL
ASPIRINA (SE MESTECA) URGENTA: 81-325 MG/ZI,
ORAL
OXIGEN SI ANXIOLITICE LA NEVOIE
ANEMIA SI INFECTIA FACTORI PRECIPITANTI
EKG 12 DERIVATII ZILNIC (DUREREA SE
MODIFICA)
TROPONINE SI CK-MB LA INTERNARE, LA 6-12
ORE (CEL PUTIN O DATA)
TRATAMENT ANTITROMBOTIC SI ANTIPLACHETAR
(URGENT) HEPARINA NEFRACTIONATA
ANTMANN (EUROPEAN HEART J)
ENOXAPARINA 1 MG/KGC, S.C./12 ORE;
ABSORBTIE MAI BUNA (NU SE LEAGA DE
PROTEINELE PLASMATICE); EVITA FOLOSIREA TTP;
ROL> FACT. X; SCADE INCIDENTA
TROMBOCITOPENIEI; NU SE ADM. IN CAZ DE
OBEZITATE EXTREMA SI LA UN ClCR< 30mL/MIN.
ALTE HEPARINE DALTEPARINA HGMM

INHIBITORI RECEPTORI GP IIb/IIIa
AGENTI CU MOLECULA MICA TIROFIBAN,
EPTIFIBATIDE


BRAUNWALD SI COLAB. SUBDENIVELAREA ST/ TROPONINA/
CK-MB CRESCUTE, TIMI>3 INHIBITORI GP IIb/IIIa
GOODMANN SI COLAB. (ACC) HGMM SI INHIBITORII GP
IIb/IIIa SIGURI IN AI SI IMNSDST
LA ASPIRINA, HGMM, IGP IIb/IIIa + CLOPIDOGREL (300 MG
INCARCARE, 75MG/ZI, ORAL) BENEFICIU ULTERIOR
IUSUF SI COLAB. (NEJM) CLOPIDOGRELUL A REDUS RISCUL
PRECOCE (48 ORE) SI TARDIV (1 AN) DE ISCHEMIE
REFRACTARA, IM, AVC
SCHWARTZ SI COLAB. (JAMA) STATINELE IN DOZE MARI
STABILIZEAZA PLACA ATEROMATOASA
ATORVASTATIN 80MG SCADE AVC LA 4 LUNI; SCADE CU
EFECTUL CLOPIDOGRELULUI (LAU SI COLAB., CIRCULATION)
SIMVASTATIN SI LOVASTATIN INTERACTIUNE CU P 450
PRAVASTATIN NU INTERFERA CU P 450
(CLOPIDOGREL+PRAVASTATIN) LAU SI COLAB.,
CIRCULATION
IM CU SUPRADENIVELARE ST
STRATIFICARE DE RISC PRECOCE
ANAMNEZA SI EXAMEN FIZIC
FACTORI PREDICTIVI DE MORTALITATE: VIRSTA, IC,
DZ, IR, IM (ACUT)
TIMPUL DE PREZENTARE PESTE 12 ORE DE LA
DEBUT REPERFUZIE ESUATA, PROGNOSTIC
PROST
EKG 12 DERIVATII IM PERETE ANTERIOR, IM VD,
BAV AVANSAT RISC CRESCUT
SCORUL TIMI MORROW SI COLAB. (LANCET)
SCORUL DE RISC TIMI PENTRU PACIENTII CU IMSDST
VARIABILE
PROGNOSTICE
PUNCTE SCOR
RISC
RATA MORTALITATII
LA 30 ZILE (%)
ANAMNEZA
VIRSTA>75 ANI 3 0 0,8
VIRSTA 65-74 2 1 1,6
DZ, HTA, ANGOR 1 2/3/4 2,2/4,4/7,3
EXAMEN FIZIC
TAs<100mmHg 3 5 12
AV>100/MIN. 2 6 16
KILLIP II-IV 2 7 23
G<67 KG 1 8/ >8 27/36
PREZENTARE
SDST ANT./BRS 1
TIMP PT.
REPERFUZIE
1 SCOR RISC - PUNCTE
TOTALE 0-14
SCOR RISC 14 PUNCTE SE BAZEAZA PE

VIRSTA
DOVEZI IC
INFARCT PERETE ANTERIOR
TIMP INTIRZIAT DE REPERFUZIE

SCOR CRESCUT MORTALITATE
CRESCUTA (0,8% - 36%)
RISC DE SCOR > 8
TRATAMENT
PROMPT ASPIRINA, ANALGEZICE NARCOTICE,
NITROGLICERINA I.V., BETA-BLOCANT I.V.
CANDIDATII TERAPIE DE REPERFUZIE TROMBOLIZA,
INTERVENTIE CORONARIANA PERCUTANA
TROMBOLIZA USOR DE ADMINISTRAT; 30 MIN. (DEPINDE DE
URGENTA); RISC DE HEMORAGIE INTRACRANIANA (MAI ALES
LA CEI CU HTA SEVERA SI LA BATRINI)
INTERVENTIA CORONARA PERCUTANA- RECANALIZARE
SUPERIOARA TROMBOLIZEI, REINFARCTIZARE INFERIOARA
TROMBOLIZEI, AVC SCAZUT - STRATIFICAREA IMEDIATA A
RISCULUI; ARTERA RECANALIZATA IN PRIMELE 90 MIN.
INDICATA CIND TROMBOLIZA NU SE POATE EFECTUA, >12
ORE DE LA DEBUTUL DURERII (DURERE PERSISTENTA,
SUPRADENIVELARE ST), ISTORIC DE BY-PASS CORONARIAN,
SOC CARDIOGEN (EP SI TAs< 100mmHg)
CONTRAINDICATII ABSOLUTE ALE
TROMBOLIZEI LA PACIENTII CU IMSDST
AVC HEMORAGIC
AVC NEHEMORAGIC/EVENIMENT
CEREBROVASCULAR IN ULTIMUL AN
NEOPLASM INTRACRANIAN CUNOSCUT
HEMORAGIE INTERNA ACTIVA/ULCER PEPTIC
ACTIV (NU MENSTRELE)
SUSPICIUNE DISECTIE AORTICA
TA>180/110mmHg (MEDICATIE ANTIHIPERTENSIVA)
CONTRAINDICATII RELATIVE ALE
TROMBOLIZEI LA PACIENTII CU IMSDST
TA>180/110mmHg LA PREZENTARE DAR SCADE CU
MEDICATIA
ISTORIC DE HTA CRONICA SEVERA
ISTORIC DE CONDITIE PATOLOGICA INTRACRANIANA
ISTORIC DE RETINOPATIE DIABETICA PROLIFERATIVA
FOLOSIREA DE ANTICOAGULANTE IN DOZA TERAPEUTICE
(INR>2); DIATEZA HEMORAGICA CUNOSCUTA
TRAUMATISME SAU CHIRURGIE MAJORA (4 SAPTAMINI)/
RESUSCITARE CP PRELUNGITA (>10 MIN.)
HEMORAGII INTERNE RECENTE (4 SAPTAMINI)
PUNCTII VASCULARE NECOMPRESIBILE
SARCINA
PT. STREPTOKINAZA/ANISTREPLAZA EXPUNERE
ANTERIOARA (2 ANI)/ REACTIE ALERGICA ANTERIOARA



TROMBOLIZA REUSITA REZOLUTIA DURERII SI A
SUPRADENIVELARII ST; ARITMII DE REPERFUZIE
(RITMUL IDIOVENTICULAR ACCELERAT) NU
NECESITA TERAPIE
tPA revenirea fluxului coronarian prin artera de infarct
la 60 min. in 50-55% cazuri
TROMBOLITICE NOI TENECTEPLASE 1 BOLUS;
RETEPLASE 2 BOLUSURI
TOPOL ASSENT-3 (LANCET) RATA DE
REPERMEABILIZARE A CRESCUT DACA SE
ADMINISTREAZA INHIBITORI DE GP IIa/IIIb CU DIN
DOZA DE AGENTI TROMBOLITICI; COMBINATIA
SCADE RATA REINFARCTIZARII, NU A MODIFICAT
MORTALITATEA SI ARE MAI MULTE EFECTE
ADVERSE LA DIABETICI SI VIRSTNICI

ANTMANN HGMM + TROMBOLITICE SINT MAI USOR DE
ADMINISTRAT, FRECVENTA MAI MICA DE COMPLICATII
ISCHEMICE RECURENTE
MONTALESCOT SI COLAB. (NEJM), STONE SI COLAB. (NEJM,)
INTERVENTIA CORONARIANA PERCUTANA FACILITATA =
TROMBOLITICE (1/2 DOZA) SI/SAU INHIBITORI GP IIb/IIIa
INAINTEA INTERVENTIEI CORONARIENE PERCUTANE
IMEDIATE. IN ACEST TIMP STENTAREA CORONARIANA CU
TRATAMENT ADJUVANT (INHIBITORI GP IIb/IIIa) STRATEGIA
IMEDIATA OPTIMA
AVERSANO C. PORT (JAMA) SI ANDERSEN DANAMI 2 (ACC)
SUPERIORITATEA INTERVENTIEI CORONARIENE PERCUTANE
ASUPRA TROMBOLIZEI
STANDARDUL TERAPEUTIC ACTUAL INTERVENTIA
CORONARIANA PERCUTANA PRIMARA ESTE SUPERIOARA
TROMBOLIZEI; TRANSFERUL INTR-UN CENTRU DE
CATETERISM CARDIAC IN 90 MIN.; INHIBITORI DE RECEPTORI
GP IIb/IIIa (IN URGENTA)
COMPLICATII MECANICE DUPA IM
0,1%; 2-7 ZILE DUPA IM
DSV, RUPTURA MUSCHI PAPILARI
EPA/HIPOTENSIUNE
DISFUNCTIE DE MUSCHI PAPILARI, FARA RUPTURA
INSUFICIENTA MITRALA SEVERA
RUPTURA PERETELUI LIBER VS TAMPONADA
CARDIACA
DG. PRECOCE
SV LA 24 ORE (DSV, RMP) 25% -
ECOCARDIOGRAFIE IN URGENTA, MONITORIZARE
HEMODINAMICA (CATETER IN A. PULMONARA)
SATURATIE CRESCUTA IN O2 IN AD SI VD (DSV),
UNDE V PROEMINENTE (DSV SI RMP) PCP
TRATAMENTUL DSV SI RMP
NITROPRUSIAT DE SODIU

BALON INTRAAORTIC

AMBELE

REPARATIE CHIRURGICALA (50% REUSITA)


RUPTURA DE PERETE LIBER VS
TAMPONADA HIPOTENSIUNE BRUSCA, DECES, A2A CAUZA
DE MOARTE IN SPITAL, DUPA IC
FACTORI PREDISPOZANTI VIRSTA AVANSATA, PRIMUL
INFARCT (FARA COLATERALE CORONARIENE)
1-4 ZILE; RAR PINA LA 3 SAPTAMINI
APARE LA JONCTIUNEA IM-MIOCARD SANATOS, RAR IN
CENTRUL IM
CLINIC COLAPS CARDIOVASCULAR, TAMPONADA,
ACTIVITATE ELECTRICA FARA PULS
CATETERISMUL CARDIAC DREPT CRESTERE DIASTOLICA,
EGALIZAREA PRESIUNILOR DIN AD SI VD, INCARCARE
CAPILARA PULMONARA+ DC SCAZUT
STRATIFICAREA RISCULUI POSTINFARCT MIOCARDIC
MORTALITATEA IM CU SDST DIFERA DUPA
TERAPIA DE REPERFUZIE (TROMBOLIZA VS.
INTERVENTIE CORONARIANA PC), PREZENTA
SOCULUI CARDIOGEN
STUDIUL CADILLAC PACIENTI RANDOMIZATI CU
ANGOPLASTIE PRIMARA/ STENTARE
MORTALITATE LA 30 ZILE= 1-1,6%
STUDIUL GUSTO V TRIAL TROMBOLITIC aPT
SINGUR/ DOZA aPT + ABCIXIMAB
MORTALITATE LA 30 ZILE = 5,5 6%, 5% (TERAPIE
IN 4 ORE), 11% (PESTE 6 ORE DE LA DEBUT)
RATA REINFARCTIZARII LA 7 ZILE = 3%
HOCHMAN (NEJM), STUDIUL SHOCK PACIENTII AU
FOST RANDOMIZATI CU IM+SOC TERAPIE
MEDICALA (VASOPRESOARE, BALON
INTRAAORTIC, TROMBOLIZA)/ REVASCULARIZARE
CORONARIANA DE URGENTA
MORTALITATE LA 30 ZILE 50% (V. SCORUL TIMI)
MORTALITATEA POST-IM A SCAZUT CU TERAPIA DE
REPERFUZIE (PACIENTI STABILI) PRECOCE;
RAMINE MARE IN SOCUL CARDIOGEN
DUPA TERAPIA DE REPERFUZIE STRATIFICAREA
ADITIONALA DE RISC CUPRINDE FUNCTIA VS,
ISCHEMIA MIOCARDICA REZIDUALA, RISCUL
ARITMIILOR VENTRICULARE
TOTI SUPRAVIETUITORII DE IM FUNCTIA
SISTOLICA VS: BETA-BLOCANTE AGRESIV, IEC (IMA
ANTERIOR, IC CLINICA, FEVS<40%)
STUDIUL HOPE IEC (LA TOTI) CEI CARE AU
SUFERIT INTERVENTIE CORONARIA PC PRIMARA
PENTRU IMSDST RISCUL DE STRATIFICARE AL
CELOR CU BOALA CORONARIANA ASIMPTOMATICA
TESTUL DE EFORT NEINVAZIV - SEVERITATE
MEDIE, TESTAREA VIABILITATII MIOCARDICE
PENTRU EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE
REZIDUALE
TROMBOLIZA REUSITA ANGIOGRAFIE
CORONARIANA IN CAZ DE: ISCHEMIE MIOCARDICA
RECURENTA, INSTABILITATE HEMODINAMICA, TV,
IC, FEVS< 40%
PACIENTII CU RISC SCAZUT/IM NECOMPLICAT
TEST DE EFORT INAINTE DE EXTERNARE
PACIENTII CU FEVS SCAZUT
STUDII MADIT I SI MADIT II
- TAHIARITMII VENTRICULARE
- TV NESUSTINUTA ASIMPTOMATICA IN PRIMELE 48
ORE (NU MODIFICA TRATAMENTUL ASPIRINA,
BETA-BLOCANT, IEC, STATINE), DACA E NECESARA
TERAPIA POST-IM (AMIODARONA)
- TV NESUSTINUTA ASIMPTOMATICA DUPA 48 ORE
SAU ARITMII VENTRICULARE SIMPTOMATICE,
FEVS< 35% - TESTARE
ELECTROFIZIOLOGICA+IMPLANT CARDIOVERTER
DEFIBRILATOR (SUPERIOR TERAPIEI
ANTIARITMICE)