CANCERUL SANULUI

EPIDEMIOLOGIE

- INCIDENTA IN CONTINUA CRESTERE
- DESCOPERIRE IN STADII TARDIVE IN 2/3 DIN CAZURI

ETIOLOGIE

FACTORI DE RISC:
1. FACTORI DE MEDIU (EXTERNI)

- IRADIEREA REGIUNII TORACICE, MAI ALES INAINTE DE 30 DE ANI
- DIETA ALIMENTARA BOGATA IN PROTEINE, GRASIMI SI DULCIURI
- EXPUNEREA SANILOR LA RADIATII ULTRAVIOLETE, MAI ALES
PENTRU PERSOANELE CARE PREZINTA MODIFICARI DE
MASTOPATIE BENIGNA
- TRAUMATISMELE MAMARE, MAI ALES CELE MICI SI REPETATE
- ALCOOLUL; PENTRU CAFEA SI FUMAT NU EXISTA DATE CERTE
- STRESUL, INDIFERENT DE NATURA LUI
- CONTRACEPTIVELE ORALE IN ADMINISTRARE INDELUNGATA
- FACTORI VIRALI
2. FACTORI ENDOGENI (CARE TIN DE GAZDA)

- VARSTAMAXIM DE FRECVENTA INTRE 45-49 DE ANI
(PREMENOPAUZA) SI 60-65 DE ANI (POSTMENOPAUZA)
- MENARHA PRECOCE (INAINTE DE 12 ANI) SI MENOPAUZA TARDIVA
(DUPA 55 DE ANI)
- NULIPARITATEA SAU PRIMA SARCINA DUPA VARSTA DE 30 DE ANI
- LIPSA ALAPTARII LA SAN ; ALAPTATUL ESTE FACTOR PROTECTOR
- OBEZITATEA MAI ALES IN POSTMENOPAUZA
- STARILE PRECANCEROASE
- TUMORILE BENIGNE
- DEFICITELE IMUNE
- TULBURARILE ENDOCRINE (HIPO SI HIPERTIROIDIA, EXCESUL
ESTROGENIC)

3. FACTORI GENETICI

-FACTORUL DE CRESTERE MAMAR DERIVAT (MDGF1)-IN
CELULELE CU POTENTIAL DE TRANSFORMARE MALIGNA
SE GASESC RECEPTORI PENTRU MDGF1, CA SI PENTRU
ALTI FACTORI DE CRESTERE

-PROTOONCOGENE (C-SIS, C-HER(NEU), C-MYC), CE POT
DEVENI ONCOGENE SI POT TRANSFORMA CELULELE
NORMALE IN CELULE CANCEROASE; GENELE
SUPRESOARE (RB, NM23, P53) INHIBA PROCESUL DE
PROLIFERARE MALIGNA

- TRANSMITEREA EREDITARA IMPLICA DOUA ASPECTE:
MOSTENIREA DIRECTA A DEFECTELOR GENETICE
SPECIFICE ( MUTATII ALE GENEI BRCA1 SI BRCA2)
SINDROMUL DE AGREGARE FAMILIALA (SDR. LYNCH-
PREZENTA LA MEMBRII ACELEASI FAMILII A MAI MULTOR
TIPURI DE CANCERE- COLONIC, GASTRIC SI MAMAR)
ISTORIA NATURALA


- EVOLUTIE CU VARIABILITATE EXTREM DE MARE
- FRECVENT ARE EVOLUTIE LOCALA DE 1-2 ANI, TUMORA AVAND
DIAMETRUL <1CM, SI SANSE MAXIME DE VINDECARE IN ACEASTA
ETAPA
- IN 7% DIN CAZURI ARE EVOLUTIE FOARTE RAPIDA (CATEVA LUNI)
-CAI DE DISEMINARE PRIN :
- EXTENSIE DIRECTA
- PERMEATIA SI INVAZIA LIMFATICELOR SI CAPILARELOR
-EVOLUTIA LOCALA CATRE :
- FASCIA M. PECTORAL SI PERETELE TORACIC
- TEGUMENTE
- EVOLUTIA REGIONALA CATRE :
- GGL. AXILARI, MAMARI INTERNI, SUBCLAVICULARI
-EVOLUTIA LA DISTANTA :
- METASTAZE IN PLAMAN , OASE, FICAT, CREIER,
SUPRARENALE, OVAR, CUTANATE


STATII GANGLIONARE

- VASELE LIMFATICE ISI AU ORIGINEA INTR-O RETEA SITUATA IN JURUL LOBILOR
GLANDULARI
- LIMFATICELE SE GRUPEAZA IN DOUA CAI PRINCIPALE ( AXILARA SI MAMARA
INTERNA) SI MAI MULTE CAI ACCESORII ( TRANSPECTORALA,
RETROPECTORALA, RETROSTERNALA, CALEA DESCRISA DE GEROTA)

GANGLIONI REGIONALI :
1. AXILARI HOMOLATERALI SI INTERPECTORALI POT FI GRUPATI IN STATIILE
GANGLIONARE:
NIVELUL I AXILARI INFERIORI, GANGLIONII SITUATI LATERAL
DE MARGINEA LATERALA A MICULUI PECTORAL
NIVELUL II AXILARI MIJLOCII, GANGLIONII SITUATI INTRE
MARGINILE LATERALA SI MEDIALA ALE
MUSCHIULUI PECTORAL MIC SI GANGLIONII
INTERPECTORALI ROTTER
NIVELUL III AXILAR APICAL, GANGLIONII SITUATI SUPERIOR DE
MARGINEA MEDIALA A MICULUI PECTORAL
2. MAMARI INTERNI HOMOLATERALI
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

1.ANAMNEZA:

- FACTORI DE RISC
- DATA PRIMULUI SIMPTOM
- DATA PRIMULUI EXAMEN MEDICAL

2.SEMNE SI SIMPTOME:

-TUMORA, DURERE, SECRETIE MAMELONARA, ADENOPATIA,
ROSEATA TEGUMENTULUI, ECZEMATIZARI ALE MAMELONULUI
SI AREOLEI.
- IN 0,3-0,5 % DIN CAZURI POATE FI ASIMPTOMATIC.
3.EXAMENUL CLINIC

INSPECTIA: SE OBSERVA COMPARATIV
- VOLUMUL CELOR DOI SANI
- PROEMINENTE ANORMALE SAU DEPRESIUNI
- TEGUMENTELE (CULOARE, EDEM, DILATAREA VENELOR
SUBCUTANATE)
- MAMELONUL SI AREOLA (RETRACTIA SI DEVIEREA
MAMELONULUI, PREZENTA CRUSTELOR, EROZIUNI SAU
ULCERATII)

PALPARE : SE FACE BILATERAL SI SE PRECIZEAZA:
- SEDIUL TUMORII IN RAPORT CU CELE 5 CADRANE
-NUMARUL, FORMA, CONSISTENTA, LIMITELE, MOBILITATEA PE
PLANURILE SUPERFICIALE SI PROFUNDE
- CAND TUMORA ESTE ADERENTA SI INFILTREAZA DIRECT
TEGUMENTUL APARE ASPECTUL CARACTERISTIC DE COAJA
DE PORTOCALA
- EXPRIMAREA MAMELONULUI
- PREZENTA ADENOPATIILOR AXILARE, SUPRACLAVICULARE
4.PARACLINIC

MAMOGRAFIA
-- OPACITATE CU CONTUR DIFUZ
-- SPICULI SI MICROCALCIFICARI
-- HALOU TRANSPARENT (EDEM PERITUMORAL)
-- INGROSAREA LIZEREULUI CUTANAT
-- PERMITE PUNCTIA CU AC FIN

ECOGRAFIA
-- DIFERENTIEREA MASELOR SOLIDE DE CELE LICHIDE
-- MASURAREA DIMENSIUNILOR TUMORII

ALTE METODE IMAGISTICE ( RADIOGRAFII PULMONARE, OSOASE,
ECOGRAFIE ABDOMINALA, SCINTIGRAFIE OSOASA, CT, RMN) UTILE
PENTRU STADIALIZARE.

LABORATOR NIVELUL ANTIGENELOR CA 15-3, TAG 72, MCA, NIVELUL
CATEPSINELOR D
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE SE FACE PRIN EXAMEN
HISTOPATOLOGIC :

- EXCIZIE SECTOREALA
- EXAMEN CITOLOGIC DIN LICHIDUL DE SECRETIE
MAMELONARA SAU DIN ASPIRATUL OBTINUT PRIN PUNCTIE-
BIOPSIE TUMORALA CU AC FIN
- BIOPSIE GANGLIONARA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CU:

- AFECTIUNI INFLAMATORII ACUTE/CRONICE
- TUMORI BENIGNE
- ALTE TUMORI MALIGNE ( LIMFOM, SARCOM)
ANATOMIE PATOLOGICA

FRECVENT ORIGINE IN EPITELIUL CANALELOR GALACTOFORE SAU
AL LOBULILOR GLANDULARI


CATEGORII:

- CARCINOM DUCTAL IN SITU
- CARCINOM LOBULAR IN SITU (FRECVENT BILATERAL)
- BOALA PAGET A MAMELONULUI
- CARCINOMUL MICROINVAZIV
- CARCINOAME INVAZIVE (85%)
- CARCINOAME MEDULARE, COLOIDE, TRABECULARE
- TUMORI NON-EPITELIALE : TUMORI PHYLLODES MALIGNE,
LIPOSARCOAME, RABDOMIOSARCOAME
- METASTAZE : EXCEPTIONALE, DUPA OSTEOSARCOAME SI MELANOAME
FORME CLINICE

1. CANCERUL INFRACLINIC

- NEPALPABIL, MINIMAL
- DESCOPERIRE MAMOGRAFICA
- PERMITE EFECTUAREA UNUI TRATAMENT CONSERVATOR
- PROCENT RIDICAT DE VINDECARE

2. BOALA PAGET

- 2-3 % DIN CANCERELE MAMARE
- FRECVENT LA FEMEI PESTE 40 DE ANI
- APARE PRURIT, ERITEM, ULCERATIE MAMELONARA CARE SE ACOPERA DE
SCUAME DAND FALSA IMPRESIE DE VINDECARE
- UNEORI POATE SA APARA SECRETIE MAMELONARA SANGVINOLENTA
- ADENOPATIE AXILARA RELATIV FRECVENTA
ARE 3 FORME CLINICE:
A. LEZIUNE LIMITATA LA AREOLA SI MAMELON FARA
TUMORA LA SAN (SE CLASIFICA TIS)
B.TUMORA A SANULUI FARA LEZIUNE MAMELONARA
C.LEZIUNE AREOLA SI MAMELON ASOCIATA CU TUMORA
3. MASTITA ACUTA CARCINOMATOASA

- FORMA CEA MAI GRAVA DETERMINA PRECOCE METASTAZE
GANGLIONARE SI SISTEMICE
- CARACTERIZATA PRIN FENOMENE INFLAMATORII CE CUPRIND TOT
SANUL
NU EXISTA TUMORA PALPABILA

4. SCHIRUL MAMAR

- FRECVENT LA VARSTE INAINTATE
- EVOLUTIE LENT PROGRESIVA CE DETERMINA RETRACTIA
TEGUMENTELOR PERILEZIONALE

5. CANCERUL MULTICENTRIC

6. CANCERUL MAMAR BILATERAL

7. CANCERUL MAMAR LA BARBAT

8. CANCERUL MAMAR ASOCIAT CU SARCINA
STADIALIZARE

SISTEMUL TNM
CATEGORIA T
TIS
- CARCINOM IN SITU
- BOALA PAGET LIMITATA LA MAMELON
T1 - TUMORA CU DIAMETRUL< 2CM
T2 - TUMORA CU DIAMETRUL INTRE 2-5CM
T3 - TUMORA CU DIAMETRUL >5CM
T4 - TUMORA INDIFERENT DE DIMENSIUNI, CE PREZINTA EXTENSIE
DIRECTA LA PERETELE TORACIC SAU PIELE

CATEGORIA N
N1 - METASTAZE IN GANGLIONII LIMFATICI AXILARI HOMOLATERALI,
MOBILI
N2 - METASTAZE IN GANGLIONII LIMFATICI AXILARI HOMOLATERALI, FIXATI
N3 - METASTAZE IN GANGLIONII MAMARI INTERNI HOMOLATERALI

CATEGORIA M
M0 - FARA METASTAZE LA DISTANTA
M1 - METASTAZE LA DISTANTA
STADIUL 0 TisN0M0

STADIUL I T1N0M0

STADIUL IIA T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0

STADIUL IIB T2N1M0
T3N0M0

STADIUL IIIA T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1,N2M0

STADIUL IIIB T4ORICENM0
ORICETN3M0

STADIUL IV ORICETORICENM1
DEPISTARE

- PANA LA VARSTA DE 30 DE ANI AUTOEXAMINARE LUNARA
- INTRE 30-40 DE ANI EXAMEN CLINIC ANUAL; MAMOGRAFIE LA PRIMUL
EXAMEN
- INTRE 40-49 DE ANI EXAMEN CLINIC ANUAL SI MAMOGRAFIE LA 2 ANI
- PESTE 50 DE ANI EXAMEN CLINIC SI MAMOGRAFIE ANUAL
TRATAMENT


ESTE COMPLEX SI INCLUDE :
- INTERVENTIE CHIRURGICALA, CHIMIOTERAPIE, RADIOTERAPIE,
HORMONOTERAPIE, HORMONOSUPRESIE
- SECVENTA TERAPEUTICA DEPINDE DE STADIUL EVOLUTIV,
VARSTA SI CONDITIA BIOLOGICA A PACIENTEI


CATEGORII TERAPEUTICE

IN FUNCTIE DE PRIMA SECVENTA TERAPEUTICA

A. CU INDICATIE CHIRURGICALA :

STADIUL 0 (Tis)
STADIUL 1 (T1N0M0)
STADIUL II A (T2N0M0)
B. FARA INDICATIE CHIRURGICALA INITIALA :

- PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI ESTE NECESARA
PUNCTIE CU EXAMEN CITOLOGIC

B1. PRIMA SECVENTA CHIMIOTERAPIA
STADIUL II A (T1N1M0)
STADIUL II B (T2N1M0)
B2. PRIMA SECVENTA RADIOTERAPIA
STADIUL II B (T3N0M0)
B3. PRIMA SECVENTA CHIMIOTERAPIA
POLICITOSTATICA
STADIUL III
STADIUL IV
CATEGORIA TERAPEUTICA A :

- PENTRU Tis
MAMECTOMIE SIMPLA SAU
CHIRURGIE LIMITATA SI RADIOTERAPIE

- PENTRU STADIILE 1 SI 2
MASTECTOMIE RADICALA MODIFICATA SAU
CHIRURGIE LIMITATA SI RADIOTERAPIE

- TRATAMENT POSTOPERATOR ESTE GHIDAT DE FACTORI
HISTOPROGNOSTICI (DIMENSIUNEA TUMORII, GRADUL DE INVAZIE,
STAREA GANGLIONILOR AXILARI, RECEPTORII HORMONALI)
- IN PREMENOPAUZA
RADIOTERAPIE +/- CHIMIOTERAPIE
HORMONOSUPRESIE SI TAMOXIFEN
(MINIM 2 ANI)
- IN POSTMENOPAUZA
RADIOTERAPIE, CHIMIOTERAPIE
POLICITOSTATICA
TAMOXIFEN (DACA SUNT RECEPTORI
POZITIVI SAU NU SE POATE EFECTUA
DOZAREA RECEPTORILOR)
CATEGORIA TERAPEUTICA B

B1. - PUNCTIE IN ADENOPATIE SAU TUMORA SI CITOLOGIE POZITIVA SE
FACE CHIMIOTERAPIE POLICITOSTATICA
- PUNCTIE CU CITOLOGIE NEGATIVA SE FACE BIOPSIE GANGLIOARA
SAU EXCIZIE SECTOREALA MAMARA CU EXAMEN HISTOPATOLOGIC
INTRAOPERATOR
- DUPA REMISIUNE SAU STABILIZARE SE FACE MASTECTOMIE, DACA NU
SE OBTINE REMISIUNEA SAU STABILIZAREA SE VA IRADIA SI APOI SE VA
INTERVENI CHIRURGICAL

B2. - PUNCTIE IN ADENOPATIE SAU TUMORA SI CITOLOGIE POZITIVA SE
FACE RADIOTERAPIE PREOPERATORIE URMATA DE MASTECTOMIE SI
TRATAMENT SISTEMIC IN FUNCTIE DE MARKERII HISTOPROGNOSTICI

B3.(STADIUL III) - PUNCTIE IN ADENOPATIE SAU TUMORA SI CITOLOGIE
POZITIVA SE FACE CHIMIOTERAPIE POLICITOSTATICA URMATA
DE MASTECTOMIE SI APOI RADIOTERAPIE SI
POLICHIMIOTERAPIE POSTOPERATORIE + TAMOXIFEN

B3. (STADIUL IV)
- TRATAMENT INITIAL CITOSTATIC SI MANIPULARE HORMONALA
- IN CAZ DE METASTAZE OSOASE, CEREBRALE, GANGLIONARE SE
ASOCIAZA RADIOTERAPIE
- IN CAZ DE METASTAZE HEPATICE, PERITONEALE ADMNISTRARE
SISTEMICA DE CITOSTATICE
TRATAMENT CHIRURGICAL
- INCLUDE :

INTERVENTII CHIRURGICALE LIMITATE
INTERVENTII CHIRURGICALE
RADICALE
INTERVENTII CHIRURGICALE
PALEATIVE


INTERVENTII CHIRURGICALE LIMITATE :

- TREBUIE SA ASIGURE DOUA DEZIDERATE : CONTROLUL LOCAL AL
BOLII SI REZULTAT ESTETIC
- SE ADRESEAZA TUMORII PRIMARE SI GANGLIONILOR AXILARI
- ACEST TIP DE TRATAMENT ESTE INDICAT IN CAZUL TUMORILOR MICI
(2-5CM), IN CAZUL TUMORILOR CE NU AU AVUT O EVOLUTIE
RAPIDA, CAND SE POT OBTINE MARGINI NEGATIVE ALE PIESEI
DE REZECTIE CAND BOLNAVA REFUZA DE A EFECTUA
MASTECTOMIE
- ACEST TRATAMENT ESTE CONTRAINDICAT IN SARCINA, LA
BOLNAVELE CE AU FOST IRADIATE ANTERIOR IN REGIUNEA
MAMARA, IN CANCERELE MULTIFOCALE SI PENTRU TUMORI
SITUATE IN CADRANUL CENTRAL
SE POATE PRACTICA

- EXCIZIE LARGA ( EXTIRPAREA TUMORII SI CU 1-2CM DE TESUT
MAMAR PERITUMORAL), SAU
- QUADRANECTOMIE (OPERATIA VERONESI) CE CONSTA IN
EXTIRPAREA CADRANULUI IN CARE SE GASESTE TUMORA
IMPREUNA CU TEGUMENTELE SUPRAIACENTE SI A PORTIUNII
CORESPUNZATOARE A FASCIEI MARELUI PECTORAL
- POT RAMANE FOCARE REZIDUALE CE POT FI CONTROLATE PRIN
RADIOTERAPIE POSTOPERATORIE
-GANGLIONII AXILARI
- SE EXTIRPA INTRE 4-7 GANGLIONI PENTRU BIOPSIE
- SE POATE AJUNGE LA EVIDARE GANGLIONARA COMPLETA
CU SAU FARA REZECTIA MICULUI PECTORAL
- DE VIITOR ESTE IDENTIFICAREA GANGLIONULUI SANTINELA (
PRIMUL GANGLION INVADAT PE CALEA DE DRENAJ
LIMFATIC) CARE SE FACE FOLOSIND COLORANT VITAL
SAU MARCARE RADIOACTIVA
INTERVENTII RADICALE

1. MASTECTOMIA RADICALA ( OPERATIA HALSTED)

- INDEPARTAREA IN BLOC A SANULUI, A MUSCHILOR PECTORALI SI A
TESUTULUI LIMFOGANGLIONAR AXILAR
- DEZAVANTAJUL UNOR SECHELE IMPORTANTE ( BRATUL GROS,
IMPOTENTA FUNCTIONALA, PLEXALGII)
- ARE INDICATII RESTRANSE, PENTRU CAZURILE CU EXTENSIE LA
MUSCHII PECTORALI, SAU INVAZIA MASIVA A AXILEI

2.MASTECTOMIA TIP PATEY

- EXTIRPAREA SANULUI IMPREUNA CU FASCIA ANTERIOARA A MARELUI
PECTORAL, EXTIRPAREA MICULUI PECTORAL SI A TESUTULUI
LIMFOGANGLIONAR AXILAR
- CONSERVA MARELE PECTORAL
- NU PERMITE O EVIDARE AXILARA LA FEL DE LARGA
- ASIGURA FUNCTIONALITATE MAI BUNA A BRATULUI
3.MASTECTOMIA TIP MADDEN

-CONSERVA AMBII PECTORALI
ACCESUL SPRE VARFUL AXILEI ESTE MAI DIFICIL


4.ALTE TIPURI DE MASTECTOMII RADICALE MODIFICATE
CHIRICUTA, TRESTIOREANU, SETLACEC


INTERVENTIILE CHIRURGICALE PALEATIVE

- MASTECTOMIA SIMPLA
- IN CAZUL TUMORILOR DEPASITE TERAPEUTIC , COMPLICATE
(ULCERATIE SAU HEMORAGIE)
RADIOTERAPIA

- IRADIERE CU ENERGII INALTE , TELECOBALTOTERAPIE SAU
ACCELERATOR LINEAR
- CURIETERAPIE INTERSTITIALA
- SE POATE APLICA PRE SAU POSTOPERATOR
- COMPONENTA ESENTIALA IN CHIRURGIA LIMITATA
CHIMIOTERAPIA

POATE FI :
- ADJUVANTA, CONSOLIDAND REZULTATELE
DUPA TRATAMENTUL CHIRURGICAL
SI/SAU RADIOTERAPIE
- NEOADJUVANTA IN TUMORILE AVANSATE SAU
TUMORILE MICI AGRESIVE
- PALIATIVA

DROGURI FOLOSITE : DOXORUBICINA, 5-FLUOROURACIL,
CICLOFOSFAMIDA, METHOTREXAT
HORMONOTERAPIA
-TINE SEAMA DE STATUSUL HORMONAL SI DE PREZENTA
RECEPTORILOR HORMONALI IN TUMORA
- DROG FOLOSIT : TAMOXIFENUL (ANTIESTROGENIC)
- IN CAZ DE METASTAZE OSOASE SE POT FOLOSI PROGESTATIVE DE
SINTEZA
HORMONOSUPRESIA
- IN PREMENOPAUZA PENTRU TUMORILE HORMONO-DEPENDENTE
(RECEPTORI +) SE REALIZEAZA INHIBITIA OVARIANA CHIRURGICALA
SAU RADIOLOGICA
- CHIRURGICALA PE CALE LAPAROSCOPICA LA :
- BOLNAVE FARA LEZINI DE COL UTERIN
- BOLNAVE FARA FIBROMATOZA UTERINA
- BOLNAVE FARA INTERVENTII CHIRURGICALE PE
ABDOMENUL INFERIOR IN ANTECEDENTE
- CHIRURGICALA PE CALE DESCHISA :
-DACA EXISTA CONTRAINDICATII PENTRU
LAPAROSCOPIE
- RADIOLOGICA
- IN PRINCIPIU SE CONTRAINDICA
- IN CAZ DE REFUZ AL INTERVENTIEI CHIRURGICALE