APENDICITA ACUTA

DEFINIIE
Afeciune chirurgical caracterizat prin
inflamaia apendicelui cecal
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa urgenta abdominala
Vrsta - poate afecta orice vrst
- inciden maxim - decadele 2-3

Sexul - distribuie relativ egal B/F

Rasa - nu are predispoziie rasial

ETIOPATOGENIA
cauza determinanta - infectia microbiana

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli
- Streptococ
- Stafilococ
- Clostridium perfrigens
- Bacteroides fragilis

- virali - Citomegalovirus la copii cu SIDA

- parazitari - amoebii tarile tropicale
- oxiuri
ETIOPATOGENIA
2 teorii etiopatogenice

Teoria enterogena
- germenii patrund din lumenul apendicular in perete
- obstructia lumenului apendicular - coprolit
- corpi straini
- vierme intestinal (ascarid)
- hipertrofie limfoida
- cicatrici fibroase parietale

Teoria hematogena
- patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina
- manifestare locala a unei infectii sistemice
- obstructia lumenului apendicular - absenta
FIZIOPATOLOGIA
Obstrucia - staz cu distensie apendicular
- stimularea terminaiilor nervoase libere
senzaie de durere vag difuz
crampe n mezogastru i epigastrul inferior
- multiplicarea rapid bacterian intralumenal

Distensia - perturbri n circulaia venoas i limfatic
declanare pe cale reflex de grea, vom
intensificarea durerii (colicativ) care se
localizeaz n fosa iliac dreapt
- tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de
gangren parietal i perforaie
ANATOMIE PATOLOGICA
Inflamatia peretelui apendicular

Forme endogene
- infectie localizata la nivelul apendicelui
- catarala (congestiva)
- flegmonoasa
- gangrenoasa

Forme exogene
- propagarea infectiei in afara apendicelui
- perforatia apendiculara - peritonita localizata
- peritonita generalizata
ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acut cataral (congestiv)

Macroscopic
- apendice - turgescent
- congestionat
- desen vascular evident
- culoare roie-violacee
- mucoas - ngroat
- hiperemiat
- zone de ulceraie superficial

Microscopic
- infiltrat leucocitar
- hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de
polimorfonucleare

ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acut flegmonoas (supurat, purulent)
Macroscopic
- apendice - mult mrit de volum
- n tensiune
- friabil
- calibru adesea inegal
- seroas - luciul disprut
- false membrane
- mucoasa - ulceratii si necroze
- zona periapendicular - lichid de reacie peritoneal
- tulbure
- opalescent
- mezou apendicular infiltrat, friabil
- coninut luminal - purulent (empiem apendicular)

Microscopic
- distrucia foliculilor limfatici cu transformarea lor n
mici abcese
- infiltrate masive cu polimorfonucleare
- tromboze vasculare
ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acut gangrenoas
Macroscopic
- apendice - tumefiat
- abcese
- necroza - zone devitalizate cu
aspect flasc si culoare brun
(frunz veted)
- seroasa - false membrane
- mucoasa - ulceratii intinse
- mezou intens edemaiat i hiperemiat
- zona periapendicular - lichid - intens fetid
- hiperseptic
Microscopic
- abcese parietale intinse
- tromboza vaselor apendiculare
- germeni anaerobi in peritoneu

ANATOMIE PATOLOGICA
Peritonit generalizat
- perforaie apendiculara n marea cavitate peritoneal
- puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune n
momentul deschiderii cavitii peritoneale

Peritonit localizat
- dac - evoluia procesului necrozant este mai lent
- germeni cu virulen moderat
- reactivitate bun a organismului
- intestinul subire din vecintatea cecului i marele epiploon
vin s blocheze procesul inflamator, formand plastronul
apendicular
- transformarea purulent a zonei centrale a plastronului
- abces apendicular
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv - Tablou clinic
- Explorari paraclinice
TABLOU CLINIC
Simptome si semne locale triada dureroasa Dieulafoy

1. Durerea
- simptom major al apendicitei acute
- localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta
- punct dureros Mc Burney
- initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si
localizare in fosa iliaca dreapta
- obliga bolnavul la evitarea oricror micri si adoptarea unei pozitii
antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie)
- accentuata de efort fizic, tuse
Debut - brusc sau insidios
- localizare - epigastru - frecvent
- periombilical
- fosa iliaca dreapta
2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte
- merge pana la contractura musculara
- poate lipsi la debut
3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa
iliaca dreapta
TABLOU CLINIC
Simptome si semne generale

1.Inapetenta - simptom - precoce
- constant
- nespecific

2.Greata si varsaturi - succed durerii
- initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv
fecaloide (in peritonite)

3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa
- diareea - mai rar
- formele complicate si la copii

4.Febra - sub 38
- peste 38 insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara)

5. Puls - normal sau uor accelerat
- in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura
EXAMEN OBIECTIV
Inspectia
- facies suferind
- pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea
coapsei drepte pe bazin
- tendina de a nu-i modifica poziia
- tendin la imobilizare a peretelui abdominal

Palparea
- determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta
(caracteristic)
- deceleaza apararea musculara
- palparea se face cu palma intreaga
- incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang,
epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta
EXAMEN OBIECTIV
Palparea

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa
Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abd.
- inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare
- lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu
ombilicul
Puncte dureroase
Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta
la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina)

Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la
3-4 cm de ombilic

Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace antero-
superioare cu marginea dreapta a muschiului drept
abdominal

Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase
EXAMEN OBIECTIV
Palparea
Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic
accentueaza durerile din fosa iliaca
dreapta
Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal
dupa palpare profunda determina
intensificarea durerii
Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in
decubit dorsal, ridicarea membrului
pelvin drept catre zenit in timp ce
examinatorul palpeaza fosa iliaca
dreapta determina intensificarea
durerii la acest nivel
Semnul Obturatorului
EXAMEN OBIECTIV
Percutia
Manevra Mandelpott (semnul clopotelului)
- percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile
au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta

Auscultatia
- rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic

Tuseul rectal
- examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii
lichidiene)

Tuseul vaginal
- examinarea fundurilor de sac vaginale
- diagnostic diferential cu anexitele
EXPLORARI PARACLINICE
Laborator
- Leucocitoz - moderat (10.000-18.000/mm3), cu predominana moderat a
polimorfonuclearelor
- creterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regul semn
al abcesului sau perforaiei organului
- in 20-30% din cazuri boala evolueaz cu valori leucocitare
normale sau foarte puin crescute
- VSH crescut
- Examen sumar de urin - de regula normal
- piurie sau hematurie discreta - n situaiile n care
apendicele se afl n vecintatea ureterului sau
a vezicii urinare
Examen radiologic
- Radiografia abdominal simpl - pneumoperitoneu consecutiv perforaiei
organului
- poate observa coprolitul responsabil de
obstrucia lumenal
- nivele hidroaerice la nivelul cecului i
ultimelor anse ileale - in prezentri tardive ale
bolnavului cu apendicit
- Radiografia toraco-pulmonar - exclude suferine de cmp pulmonar drept inferior
EXPLORARI PARACLINICE
Ecografia abdominala
- poate vizualiza n 86% din cazuri apendicele inflamat
- dificil de vizualizat datorit posibilei pneumatizri intestinale
- diagnostic diferential
Tomografia computerizata
- pune diagnosticul in 98% din cazuri
Testul leucocitelor marcate cu 99mTc
- util la copii
- permite vizualizarea apendicelui inflamat
Laparoscopia
- diagnostic diferenial cu afeciuni ginecologice
- n cazul descoperirii unui apendice inflamat
apendicectomia laparoscopic

FORME CLINICE
dupa topografie
1.Apendicita retrocecala
- 30% din cazuri
- debut mai insidios
- sediul durerii - lombar drept
- lomboabdominal
- la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila
- poate asocia disurie, polakiurie, hematurie
- diagnostic dificil
2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere
- sediul durerii - distal spre hipogastru
- asociaza semne urinare si genitale
- diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale
3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical
- evolutie insidioasa spre - plastron
- ocluzie febrila
4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept
- tablou clinic asemanator colecistitei
5.Apendicita in stanga - situs inversus
6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar
- confuzie cu strangularea herniara
FORME CLINICE
dupa varsta

1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava
- clinic - sugar agitat
- refuza biberonul
- tipa datorita durerii
- dificil de diagnosticat
- poate duce la exitus
2.Apendicita acuta la copii
- frecventa dupa varsta de 2 ani
- survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa
- clinic - durere abdominala difuza
- varsaturi
- febra
- astenie fizica
- diaree
- convulsii
- stare generala alterata
- paraclinic leucocite, VSH, Proteina C reactiva
FORME CLINICE
3.Apendicita acuta la batrani

- tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta)
- dureri abdominale atenuate
- subfebrilitate
- tulburari dispeptice
- 2 forme clinice particulare
Forma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara si
ocluzie mecano-inflamatorie
Forma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral
apendicular
- tablou clinic mult atenuat
- diagnostic diferential cu neoplasmul
ceco-ascendentului

FORME CLINICE
dupa evolutie

1.Plastronul apendicular
- forma de peritonita plastica localizata - reactie a
organismului de limitare a procesului inflamator
- apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare
- clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca
dreapta, nedepresibila
- febra
- paraclinic - hiperleucocitoza
- evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical
- constituirea abcesului apendicular
FORME CLINICE
2.Abcesul apendicular
- ramolirea portiunii centrale a plastronului apendicular
- mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace
- clinic - intensificarea durerilor
- febra
- varsaturi
- alterarea starii generale
- paraclinic hiperleucocitoza (20.000 leucocite/mmc)
- evolutie - fistulizare - piele
- organ cavitar
- peritoneu
FORME CLINICE
3.Peritonita generalizata
- apare - in primele 24-48 ore
- mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular
- clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa iliaca
dreapta
Peritonita generalizata in 2 timpi
I. Criza apendiculara
Remisiune spontana/medicamentoasa ore/zile
II. Peritonita acuta generalizata
Peritonita generalizata in 3 timpi
I. Criza apendiculara
II. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedare
III. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului in
peritoneu
FORME CLINICE
Apendicita acuta si sarcina
- probleme de diagnostic si atitudine terapeutica
- clinic - localizarea durerii in fosa iliaca dreapta
(dupa luna a 4-a durerea apendiculara este situata
mai sus)
- febra
- paraclinic - leucocitoza
- apendicectomia - singura solutie terapeutica
- risc de avort

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii)
- Limfadenita mezenteric acut
- Gastroenterita acut
- Enterita regional (boala Crohn ileocecal)

Afectiuni urologice - Infecii ale tractului urinar - pielonefrit dreapt
- Colica reno-ureteral dreapt

Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexit acut dreapt
- Folicul De Graaf rupt la ovulaie
- Chist ovarian drept torsionat
- Piosalpinx
- Sarcin extrauterin rupt

Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel
- Colecistita acut
- Ulcerul perforat
- Invaginatia ileocecal
- Neoplasmul ceco-ascendentului
- Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii)
TRATAMENT
Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical
Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp indelungat
(marinari, astronauti, exploratori)
- sportivi de performanta
- curativ - operatie imediat ce este precizat
diagnosticul
Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub tratament
medical
- peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore in
vederea reechilibrarii hidro-
electrolitice si volemice
Tratament chirurgical - clasic
- laparoscopic
Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu
vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa care
apar direct complicatiile - perforatie apendiculara, peritonita)
TRATAMENT
Pregatire preoperatorie
- de scurta durata
- bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide
- perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza)
- antibiotic cu spectru larg
- antialgice

Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala
- rahidiana
- peridurala
- locala
TRATAMENT
Incizia
- oblica: Mc Burney, Roux, Sonnenburg
- verticala: Jalaguier, Kammerer
- transversala: Delageniere, Chaput,
Fowler
Incizia Mc Burney
- cea mai frecventa
- la 3 cm de spina iliaca antero-
superioara dreapta, perpendiculara pe
linia spino-ombilicala
- lungime 12 cm (4cm deasupra liniei
spino-ombilicale si 8 cm dedesubt)

TRATAMENT
Incizia tesutului celular
subcutanat cu evidentierea
aponevrozei muschiului oblic
extern


Incizia aponevrozei muschiului
oblic extern
TRATAMENT
Disocierea fibrelor muschilor
oblic intern si transvers
abdominal
Evidentierea si izolarea
peritoneului
TRATAMENT
Se sectioneaza peritoneul si se
patrunde in cavitatea peritoneala
- explorarea cavitatii - lichid peritoneal
seros/purulent - examen
bacteriologic si antibiograma

Cautarea si izolarea apendicelui
- identificarea cecului
- la unirea celor 3 tenii se gaseste
baza apendicelui
- exteriorizarea apendicelui
TRATAMENT
Exereza apendiculara - anterograda
- retrograda
ligatura mezoului apendicular
ligatura bazei apendicelui si sectionare
intre ligaturi
infundarea bontului apendicular in
bursa cecala
zona infundarii se poate acoperi cu
mezoapendicele - mezoplastie
TRATAMENT
Peritonitele apendiculare
necesita toaleta peritoneului si
drenajul cavitatii atat in focar
cat si in spatiul Douglas

Refacerea peretelui abdominal
in straturi anatomice

Pansament
TRATAMENT
Tehnica Laparoscopica

Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept
- femei
- obezitate
- considerente estetice

Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress
Montarea trocarelor 3 trocare (5 mm, 10 mm)
Pozitionare bolnavului in Trendelenburg
Explorarea cavitatii peritoneale
Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului
apendicular
Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea acestuia
prin trocarul de 10 mm
Sutura miniinciziilor tegumentare
TRATAMENT
Conversia operatiei laparoscopice la tehnica
deschisa este impusa de
- imposibilitatea identificarii apendicelui
- perforatie apendiculara cu peritonita generalizata
- tumori apendiculare
- accidente hemoragice
TRATAMENT
Plastronul apendicular
- in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica tratament
medical
repaus la pat
regim hidric
antibiotice cu spectru larg
analgetice
punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte
Evolutie spre remisiune - semne
- reducerea progresiva a diametrului pana la
disparitia tumorii
- ameliorarea starii generale
- reluarea tranzitului intestinal
- remisiunea febrei
- scaderea leucocitelor
- interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea inflamatiei
TRATAMENT
Plastronul apendicular

Evolutie nefavorabila semne
- alterarea progresiva a starii generale
- febra de tip supurativ
- cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc
- persistenta sau cresterea diametrului plastronului
- transformarea in abces apendicular

- interventie chirurgicala de urgenta drenajul abcesului

COMPLICATII
Incidente intraoperatorii
leziuni ale cecului
leziuni ale anselor inleale
hemoragii
Complicatii
infectii - supuratia plagii parietale
- abces de perete
hemoragii - deraparea ligaturii apendiculare
- sangerare din zone decolate
ocluzie intestinala - precoce - functionala
- tardiva - mecanica (bride, aderente)
peritonita acuta localizata (abces post - apendicectomie)
generalizata
fistule digestive cecale sau ileale
eventratie
complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie pulmonara
APENDICITA CRONICA
DEFINIIE
Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice
rezultate n urma unui proces inflamator
apendicular acut de intensitate moderat,
care n absena interveniei chirurgicale a
evoluat spre rezoluie
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - 2 forme
Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire
- lumen redus sau disparut
Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat
- hipertrofia foliculilor limfoizi
- leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului
- aderente cu organele vecine
- valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc
cecul, ileonul terminal, apendicele realizeaza
cudari, fixari ale apendicelui
TABLOU CLINIC
1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta
- presiune /intepatura
- intermitent/continuu
2. Tulburari dispeptice - inapetenta
- greata
3. Astenie fizica

Examen fizic
- sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa iliaca
dreapta
- absena aprrii i contracturii musculare

EXPLORARI PARACLINICE
Laborator - leucocitoz cu mononucleoz

Examen radiologic
- procedeul Czepa (examen radiologic baritat)
- permite vizualizarea apendicelui
- durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran

Tomografia computerizata
- pune diagnosticul

Laparoscopia
- diagnostic diferenial
TRATAMENT
Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical
Tratament chirurgical - clasic
- laparoscopic

Apendicectomia la rece
- susinut la copil - riscul chirurgical mai mic
- ameliorarea unor suferine digestive la
prima vedere grave i greu tratabile
- nlturarea definitiv a riscului
dezvoltrii unei apendicite acute cu
complicaiile acesteia
- circumspecie la adult - dup eliminarea prealabil a
suferinelor organelor de vecintate