Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Politraumatismeltext Curs
Politraumatismeltext Curs
POLITRAUMATISMELE
DEFINIIE
Prima dificultate de care ne lovim cnd vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiie
precis i complet a acestui tip de leziuni. Am putea ngloba n aceast notiune traumatisme de
etiologie si topografie multipl, care agresioneaz simultan acelai bolnav.
Acast simultaneitate si polivalen creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se influenteaza
unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra organismului
traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunztor sumei aritmetice a leziunilor
existente.
Toate acestea, accentueaz notiunea capital a riscului vital pe care o presupune existena
politraumatismului.
Tscherne1 oferea o definiie simplist politraumatismelor2 ca traumatizarea simultan a mai multor
regiuni ale corpului, una dintre sau combinaia dintre aceste leziuni punnd n pericol viaa.
INCIDENA
Politraumatismele sunt apanajul vietii moderne.
Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul
razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere.
Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h.
La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km).
Castigatorul, prinul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P.
Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un autoturism
care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria
automobilismului.
Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899.
In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia cauza de
mortalitate la toate varstele.
Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramn in fiecare an cu sechele in
urma traumatismelor.
Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50
miliarde de dolari.
La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din Vietnam.
Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual
150.000 mor in urma traumatismelor.
CLASIFICARE
Multiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza
1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice.
2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice.
3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau
cranio-encefalice.
1
Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung fr die operative Versorgung.
Langenbecks Arch Chir 364:7177
MECANISM DE PRODUCERE
Datorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere.
Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare pe sol.
Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-encefalice si
leziuni ale bazinului.
Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale si
fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila atingere a
plexului brahial.
Automobilitii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin
contact cu volanul.
Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul rotulei,
genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural.
Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale.
Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale.
Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante. Leziunile
coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline, contuzie renala,
hematoame retroperitoneale etc.
In afara ocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei micsorarii rapide a vitezei
in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele i mresc greutatea aparent n functie de viteza din
momentul impactului.
Prin decelerarea brusc de la o vitez de 100 km/h ficatul care in mod normal cntarete 1,7 kg va
dobndi o greutate aparent de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea 42 kg.
Se poate face o analogie cu caderea de la nlime.
Leziunile produse prin decelerarea brusc a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt
asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m.
Cu ct viteza creste, cu att gravitate leziunilor creste fiind comparabil unor cderi de la nlimi
din ce in ce mai mari.
EVOLUTIE
Dintre victimele traumatismelor majore care decedeaz, 2/3 au suferit un traumatism craniocerebral
sau de alt natur, att de sever nct se afl deasupra resurselor terapeutice. Totui, 2/3 din 1/3 rmas
a deceselor,ar putea fi prevenite dac traumatizatul ar fi beneficiat de asisten adecvat n prima or de
la producerea traumatismului. n cele mai multe cazuri, decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau
hipovolemiei.
Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rmne expus mecanismelor patogenice
care duc la instalarea socului traumatic.
Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat.
In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si
complicaiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice.
n urma traumatismului,organismul reacioneaz printr-un rspuns inflamator local i printr-un rspuns
general cu scop de autoprotejare, care conserv fluidele i furnizeaz energie pentru procesele
reparatorii.
Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenie chirurgical, anestezie, arsuri,
deshidratare, nfometare, infecie, boli medicale acute i chiar i stresul psiho social) vor iniia rspunsul
metabolic al organismului la traumatism.
Rspunsul este caracterizat de o reacie acut catabolic care precede procesul metabolic de reparare i
recuperare.
Faza
Reflux
Durata
Rolul
Fiziologic
<24ore
Hormoni
Catecolamine, Cortisol,
Aldosteron
Flux
Catabolic
Meninerea
3-10 zile
energiei
Anabolic
nlocuirea
10-60 zile esuturilor
pierdute
Hormonul de cretere,
Insulin Growth Factor
3
TRATAMENT
Problema tratamentului politraumatismelor comporta doua aspecte:
Organizarea ingrijirilor
Ingrijirile propriu-zise
Organizarea ingrijirilor comporta la randul ei doua aspecte si anume:
Primul ajutor si transportul ranitului
Organizarea centrului de ingrijire.
Exist dou mari filozofii n acordarea primului ajutor i transportul rnitului, care ar putea fi sintetizate
prin urmtoarele expresii:
- scoop & run - n care primul ajutor este acordat de paramedici i urmrete transportarea
rnitului n cel mai scurt timp la locul unde i se pot acorda ngrijiri definitive i
- stay & play n care primul ajutor este acordat de medici care sunt abilitai i s ia primele
msuri pn la ajungerea rnitului n centrul medical
Progresele medicale in ingrijirea politraumatizatilor s-au facut in ultimii 30 de ani.
Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul anilor 60.
Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva.
Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru suport
nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica.
In evolutia unui politraumatism putem distinge o perioada:
moderat 2
grav 3
7501500
15002000
30%
sever 4
Pierderea de
snge (ml) / %
<750
40%
>2000
Pulsul
<100
>100
>120
>140
Tensiunea
arterial
Normal
Normal
Sczut
Sczut
Reumplerea
capilar
Normal
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
Frecvena
respiratorie
14-20
20-30
30-40
>35
Starea mental
Anxios
Anxios
Confuz
Letargic
Lichidul de
perfuzie necesar
Cristaloid
Coloid
Snge
Snge
>40%
Tratamentul ocului se face dup protocoale bine stabilite care ncearc s determine cauza
hemoragiei n situaiile n care aceast cauz nu este evident.
Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este n prezent rareori indicat
datorit tulburrilor majore care apar la reintrarea n circulaia sistemic a produselor toxice rezultate
local n urma anoxiei tisulare din timpul ct garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu amputatii
traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe n majoritatea cazurilor cel mai recomandabil este ca prim
ajutor un simplu bandaj compresiv.
Nu trebuie uitat c 20% dintre politraumatizai prezint i o fractur de bazin, cazuri n care
stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, mbuntete ansele de supravieuire ale pacientului.
Estimarea necesitilor lichidiene din oc
Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de
fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde pn la 20 -30% din volumul sangvin inainte ca
tahicardia si hipotensiune sa devina evidente.
Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar.
O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a excretiei
urinare sub 0,5 ml/kg./or adic sub 35 ml/or la un adult de 70 kg. Valoarea normal a excreiei
urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adic 75 ml/or.
Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal.
8
11