Ingrijiri acordate in obstetrica

Notiuni elementare despre sarcina si nastere

Fecundaia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea
feminina in urma caruia rezulta oul sau zigotul. Are loc n treimea externa a
trompei de unde migreaza, in mod normal, catre cavitatea uterin.
Migratia reprezinta deplasarea zigotului catre cavitatea uterina datorita curentului
produs de cilii vibratili ai mucoasei tubare si a contractiilor peristaltice ale trompei.
Ajunge in uter dupa 8-12 zile unde ramane un timp liber, apoi se fixeaza.
Nidatia sau ovoimplantatia consta in fixarea oului in cavitate, de obicei pe fundul
uterin si are loc in mai multe faze:
- faza pregatitoare;
- implantatia;
- placentatia.
Sarcina - dezvoltarea produsului de conceptie si starea fiziologica in care se
gaseste femeia din momentul fecundarii si pana in momentul expulziei.
Perioada de sarcina are o durata de 270-280 de zile.
Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor active si pasive care duc la expulzia
pe ci naturale a produsului de conceptie ajuns la limita viabilitatii. Atunci cand
nasterea are loc pe cai naturale, fara nici o interventie, este vorba de nastere
eutocica, iar cand apar complicatii, nasterea este patologica sau distocica.
Nasterea produsa la sfarsitul celor 270-280 zile (39 - 40 saptamani) este la
termen, iar intre 28-37 saptamani este prematura. Depasirea termenului de 42
saptamani este considerata sarcina prelungita sau suprapurtata.
Travaliul reprezinta totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea
produsului de conceptie.
Falsul travaliu este caracterizat de aparitia unor contractii uterine dureroase
neregulate, de scurta durata, fara modificari la nivelul colului.
Adevaratul travaliu este caracterizat prin contractii involuntare, dureroase
intermitente, ritmice, cu frecventa, durata si intensitate progresiv crescanda.
Consultatia prenatala este un procedeu important si reprezinta un factor major in
diminuarea riscului matern si fetal dar si in identificarea unei sarcini care are un
risc obstetrical crescut.
Consultatia prenatala este de trei tipuri:
1. Consultatia prenatala Primara se urmareste evitarea aparitiei unei imbolnavirii;
2. Consultatia prenatala Secundara se fixeaza diagnosticul si tratamentul cat mai
precoce si mai corect;
3. Consultatia prenatala Tertiara se urmareste evitarea complicatiilor si agravarii
bolii (daca este cazul);
Obiective:
1.Depistarea si tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoza, nefropatii,
lues, SIDA, diabet, etc.
2.Depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce si
tardive, amenintarea de avort sau nastere prematura.
3.Depistarea si luarea unor masuri corespunzatoare pentru evitarea unor
complicatii posibile ale travaliului: disproportii cefalo-pelvice, prezentatii
distocice,sarcini multiple.
4.Depistarea si tratarea unor boli care pot afecta fatul: incompatibilitatea Rh,
insuficienta placentara;
5.Puericultura intrauterina pentru nasterea unui copil eutocic;
6.Pregatirea fizica si psihica pentru nastere si pentru cresterea armonioasa a
copilului.

Prima consultatie prenatala urmareste - verificarea diagnosticului de sarcina,

stabilirea bilantului de sanatate si cunoasterea conditiilor individuale legate de
locuinta, de locul de munca al femeii.
Interviul urmareste:
- identificarea unor boli genetice;
- depistarea in antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a
unor malformatii, boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot
avea in unele cazuri predispozitie familiala;
- identificarea unor factori de risc: casatorie/cuplu stabil, profesia, daca este
fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri, conditii la locul de munca si
locuit, resurse materiale;
- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primara
sau secundara tratata, numarul nasterilor, sarcinilor, modul de desfasurare a
nasterii, anomalii de durata a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau
tardive, prezentatii vicioase, interventii obstetricale.
EXAMENUL CLINIC GENERAL evidentiaza:
- tipul constitutional, modificari de postura si ale aparatului locomotor;
- starea de nutritie, greutatea (in sarcina, cresterea in greutate nu trebuie sa
depaseasca 12 12,5 Kg);
- starea aparatului cardiovascular: TA trebuie sa ramana sub 130 / 80 mm
Hg;
- vor fi cercetate minutios aparatul degestiv, urinar si respirator;
- se face examen stomatologic.
EXAMENUL CLINIC GENITAL SI OBSTETRICAL identifica:
- modificari de forma si de volum ale uterului in raport cu sarcina;
- starea colului uterin;
- configuratia bazinului si a partilor moi;
- anomalii ale vulvei, vaginului, ale organelor genitale interne.
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
- determinarea hemoglobinei si hematocritului in scopul depistarii unei
anemii, care este des intalnita in sarcina. Se repeta in saptamanile 30 32
de sarcina;
- determinarea grupei sanguine si a Rh-ului (inclusiv pentru sot). Daca este
Rh negativ si sotul Rh pozitiv, se determina lunar titrul de anticorpi. In
saptamanile 22-24 se face o evaluare a starii fatului prin ecografie, eventual
amniocenteza si daca este cazul, se grabeste nasterea;
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL RPR) se face la luarea in
evidenta si se repeta in saptamanile 2832;
- examenul bacteriologic al secretiei vaginale, eventual antibiograma pentru
depistarea si tratarea gonoreei;
- examenul sumar urina se efectueaza la fiecare consultatie, pentru
depistarea proteinuriei si glicozuriei, eventual urocultura;
- determinarea glicemiei pentru depistarea diabetului;
- teste serologice pentru depistarea bolilor infectioase (toxoplasmoza,
rubeola, etc); o atentie deosebita se acorda femeilor care au prezentat
herpes genital.
- Test HIV
Dupa bilantul de sanatate se va aprecia daca sarcina poate fi dusa la termen fara
amenintarea sanatatii sau vietii mamei si a produsului de conceptie (sarcina
fiziologica) sau necesita ingrijire si supraveghere speciala (gravida ROC).

Modificari morfofunctionale ale organismului matern in timpul sarcinii

. Modificari generale:
Aparatul cardio-vascular
Aparatul respirator
Aparatul digestiv
Aparatul urinar
II. Modificarile tegumentare.
III. Modificari vasculare.
IV. Modificarile pilozitatii.
V. Modificarile peretelui abdominal.
VI. Modificari de statica la gravide.
VII. Modificarea sanilor la gravide.
VIII. Modificari a aparatului genital.
MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI CARDIO-VASCULAR
- Orizontalizarea si rotatia cordului din
axul sau longitudinal in sens ventral (din cauza
ascensionarii diafragmului).
- TA nu se modifica la gravidele sanatoase. Este considerata patologica cresterea
peste 140/90 mmHg.
- Creste volumul sangelui circulant (40%-1200-1400ml la o sarcina monofetala,
60% - 1900ml la o sarcina gemelara, 2400ml- in sarcina tripla).
- Creste ritmul cardiac cu 10-15 batai/minut.
- Creste presiunea venoasa in membrele inferioare din cauza compresiunii
exercitate de uterul gravid, impiedica circulatia de intoarcere si favorizeaza aparitia
varicelor la membrele inferioare si la organele genitale.
SINDROMUL POSTURAL SAU HIPOTENSIV DE DECUBITUS SAU
SINDROMUL VENEI CAVE INFERIOARE
Apare la 28 saptamani de amenoree la 10% din gravidele cu:
- sarcina multipla;
- fat macrosom;
- hidramnios;
Returul venos este diminuat pana la 20%.
Se manifesta prin: hipotensiune, vertijuri, voma sudoare rece, stare de lipotimie.
MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI RESPIRATOR
- Dilatarea traheobronsica;
- Cresterea frecventei respiratorii
(de la 16 la 18 resp/min) (+15%);
- Cresterea debitului respirator (+50%);
- Congestionarea mucoasei cailor respiratorii (schimbari a tonalitatii vocii, dificultati
in respiratia nazala).
MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI DIGESTIV SI HEPATIC
- Creste apetitul pe parcursul primelor luni
de sarcina ;
- Hipertrofia gingiilor, gingivite de sarcina
( tulburari care dispar dupa nastere);
- Sialoreea (dispare noaptea);
- Dureri epigastrice si arsuri retrosternale;
- Orizontalizarea stomacului;
- Creste secretia de mucus;
- Ficatul este mai solicitat- cresc transaminazele;
( transforma si substantele toxice venite de la fat; nu sufer modificri anatomice si
nici histologice pe parcursul gestatiei ).
- Creste timpul de golire a stomacului
- Scaderea tranzitului in intestinul subtire (faciliteaza resorbtia);
- Scade tranzitul in intestinul gros constipatii.

MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI URINAR

- Rinichii sunt supusi unei munci suplimentare, deoarece elimina atat substantele
provenite de la mama, cat si pe cele de la fat;
- Sunt putin mariti de volum, au circulatia mai activa ;
- Creste diureza la 1500- 1800 ml/24ore;
- Polakiurie si disurie;
- Presiunea exercitata de uterul gravid dupa luna a cincea de sarcina produce
staza urinara si favorizeaza infectia urinara.
MODIFICARILE TEGUMENTARE IN SARCINA
In conditiile hipervascularizatiei din sarcina si a activitatii crescute a glandelor
anexe, pielea este mai destinsa si devine mai lucioasa.
- Pigmentatia prezinta o serie de particularitti de distributie:
- pe tample, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat relativ
simetrice (mai accentuata la femeile brunete) cloasma sau masca de sarcina;
- mameloanele si areolele sunt hiperpigmentate;
- ombilicul, linia alb se pigmenteaz mai mult sau mai putin intens;
- cicatricele postoperatorii pot sa se pigmenteze si ele la randul lor.
Vergeturile sunt intalnite la 90-95% din gravide. Ele intereseaza mai ales
tegumentele abdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot aparea si la nivelul
coapselor, sanilor, cefei. Culoarea vergeturilor recente este violacee.
Abundenta vergeturilor, la unele gravide, probeaza o rezistenta individuala
mai acuzata a tesutului conjunctiv.
MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI NERVOS
Modificarile nervoase si psihice in timpul sarcinii sunt usoare si trecatoare:
-creste tonusul vagal, ceea ce explica aparitia greturilor, varsaturilor, salivatiei si
modificarea gustului si mirosului;
-anxietatea, tulburarea somnului sunt manifestari destul de frecvente;
Tulburari nervoase serioase in cursul sarcinii se produc la femeile
predispuse spre anumite afectiuni sau din cauza profesiei care produce un
surmenaj nervos.
MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI ENDOCRIN
Glanda tiroida ii revine un rol important in metabolismul apei, in metabolismul
bazal si in marirea continutului de iod in sange ce participa la declansarea nasterii.
Pancreasul si timusul sufera modificari neinsemnate.
Glandele suprarenale apare hipertrofia cortexului in care se produce
multiplicarea celulelor si acumularea lipidelor, in special a colesterolului. Cresterea
cantitatii de lipide in singe si hiperpigmentarea pielii sunt legate de activitatea
cortexului suprarenal.
PERETELE ABDOMINAL IN SARCINA
Herniile ombilicale sunt mai frecvente si se accentueaza in sarcina.
CRESTEREA IN GREUTATE
La sfarsitul sarcinii greutatea corporala a gravidei va fi cu 10-12 kg mai mare decat
inainte de sarcina.
MODIFICARILE UTERULUI IN SARCINA
In sarcina cele mai importante schimbari au loc la nivelul uterului, ce serveste ca
organ de adapost, protectie si nutritie.
CARACTERISTICA MODIFICARILOR UTERINE
Hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare determina cresterea uterului.
Fiecare fibra musculara se lungeste de 10 ori si se ingroasa de 4-5 ori,
simultan se formeaza noi fibre musculare.
Pozitia uterului se schimba in raport cu cresterea lui, uterul ia o pozitie
deseori usor inclinata in dreapta, rotindu-se usor cu marginea stanga inainte si cu
cea dreapta inapoi.
Ligamentele uterului se lungesc si se ingroasa, trompele uterine capata o
pozitie verticala, iar la sfarsitul sarcinii atarna in jos la marginile uterului.

In primele sase luni uterul este organ intrapelvin:

-in luna a treia se afla la mijlocul distantei dintre ombilic si simfiza pubiana;
- in luna a cincea se afla la nivelul ombilicului;
- in luna a saptea se afla la mijlocul distantei dintre apendicele xifoid si ombilic;
- in luna a opta se afla la nivelul apendicelui xifoid;
- in luna a noua este la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
CARACTERISTICA MODIFICARILOR VAGINALE
- creste irigarea peretilor vaginali cu sange, se produce imbibitia seroasa a tuturor
straturilor;
- peretii devin suculenti si extensibili;
- mucoasa vaginului capata o coloratie violacee;
- are loc hipertrofia elementelor musculare si conjuctive, ca urmare vaginul se
lungete, se largete, pliurile mucoasei devin mai pronuntate.
MODIFICARILE COLULUI UTERIN
- isi schimba consistenta;
- cresc dimensiunile;
- orificiile raman inchise;
- se formeaza dopul gelatinos, care are rol de bariera in calea invaziei bacteriene;
MODIFICARILE GLANDEI MAMARE
- senzatie de greutate, uneori dureri si intepaturi;
- sanii cresc in volum, se dezvolta reteaua venoasa Haller, areola mamara se
mareste, se bombeaza ca o sticla de ceasornic, este mai pigmentata si prezinta
proeminente de marimea unui bob de mei (tuberculii Montgomery);
- mamelonul se mareste, devine turgescent si capata o coloratie brun inchisa;
- apare secretia de colostru.

INVESTIGATII PARACLINICE IN SARCINA

Daca, in urma interviului luat gravidei si examenului clinic, gravida a fost
incadrata in categoria ROC, medicul in fuctie de informatiile pe care doreste sa le
obtina indica examene paraclinice complexe.
Teste imunologice
Beta HCG este o gonadotrofina corionica umana, produsa in mod normal de
celulele trofoblastice ale placentei in timpul sarcinii;
- valorile crescute ale acestui parametru se asociaza cu mentinerea si
monitorizarea evolutiei sarcinii;
- in cazul sarcinilor ectopice (extrauterine) se inregistreaza valori reduse ale
HCG, neconcordante cu varsta gestationara;
- se recolteaza pe vacutainer rosu, dimineata pe nemancate.
INVESTIGATII ULTRASONICE
Auscultatia Doppler pentru depistarea activitatii cardiace fetale;
Ecografia- este netraumatizanta si furnizeaza informatii pe tot parcursul sarcinii;
In trimestrul I evidentiaza:
- sacul ovular dupa a IVa saptamana;
- prezenta embrionului dupa a VIIa saptamana;
- stabileste varsta sarcinii;
- dupa a VIIIa saptamana confirma viata embrionului prin activitate cardiaca
sau orpirea in evolutie a sarcinii;
- confirma existenta unei sarcini extrauterine sau a unei sarcini multiple;
Atunci cand examenul se face in primele patru saptamani, gravida
consuma inaintea acestuia o cantitate mai mare de lichide, pentru a umple vezica
urinara.
In timestrul al II-lea:
- stabileste varsta gestaionala;
Depisteaza:
- placenta praevia;
- sarcini multiple;
- intarzieri de crestere intrauterina;
- anomalii congenitale.
In trimestrul al III-lea:
- stabileste varsta fetala cu aproximatie de trei saptamani;
- masaoara diametrul biparietal, lungimea femurului;
- apreciaza greutatea, diametrul toracic si adominal;
- localizeza placenta;
- determina sarcinile gemelare, sexul fetal, malformatii congenitale;
- stabileste prezenta oligamniosului sau hidramniosului.
EXAMENE RADIOLOGICE

sunt contraindicate din cauza riscului iradierii;

se fac in cazuri exceptionale dupa luna a VI-a/a VII-a de sarcina si se pot
aprecia dimensiunile micului bazin.

EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Amnioscopia nu se face inainte de a 36-a saptamana de sarcina, deoarece

poate declansa travaliul;
- Presupune col premeabil;
- Se apreciaza culoarea lichidului amniotic care, in mod normal, este clar,
transparent cu flocoane de vernix;
Patologic, lichidul amniotic, poate fi:
- galben sau verde in suferinta fetala;
- brun-roscat cant fatul este mort, macerat.
Amniocenteza este indicata in supravegherea sarcinii cu RH negativ si pentru
depistarea semnelor de suferinta fetala in sarcina patologica

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA NORMALAIN PRIMUL

TRIMESTRU
CULEGEREA DATELOR ( semne si simptome )
Data ultimei menstruatii ( semn nesigur );
Semne digestive ( greturi, sialoree, pirozis, pervertirea gustului;
Greutate si intepaturi la nivelul sanilor, prezenta retelei venoase Haller;
Modificari tegumentare specifice
Modificari neuro-psihice, se observa reactiile emotionale.
Probleme:
-Oboseala, lipsa de energie,nevoia de somn
- Alterarea confortului datorita greturilor si varsaturilor matinale;
- Deficit de cunostinte ( autoingrijirea in sarcina,calculul datei probabile a
nasterii,etc ).
- Alterarea confortului sexual
Insomnia in timpul primului trimestru de sarcina este destul de obisnuita si
apare ca rezultat al modificarilor hormonale.
Una dintre cauzele principale ale insomniei este data de progesteronul
eliberat. Progesteronul este un sedativ natural, care face femeile sa se simta
obosite si adesea sa adoarma la ore care nu fac parte din programul lor normal de
somn si care le tine treze atunci cand ar trebui sa doarma. Aceasta explica de ce
unul din primele semne de sarcina este oboseala.
Lucruri de evitat cand esti insarcinata
- NU fuma, nici activ, nici pasiv
- Fumatul afecteaza circulatia si dezvoltarea fatului (provoaca ingustarea vaselor
de sange si reduce cantitatea de oxigen care ajunge la placenta si respectiv la fat).
Exista studii care demonstreaza ca nou-nascutii mamelor fumatoare cantaresc in
medie cu 200 de grame mai putin decat cei ai mamelor nefumatoare, iar copiii
subponderali sunt mai predispusi la boli si infectii. De aceea, spune-i medicului ca
esti fumatoare, renunta la fumat cand afli ca esti insarcinata si nu sta in fumul de
tigara al altora.
- NU consuma alcool . Alcoolul trece prin placenta si este foarte probabil sa
afecteze dezvoltarea fatului;
NU lua medicamente, decat daca isi sunt prescrise de medicul tau .
Aproape orice medicament luat in timpul sarcinii trece prin placenta putand
influenta copilul. Daca femeia este insarcinata sau intentioneaza sa ramana
gravida se recomanda sa nu ia nici un medicament decat daca este aprobat
special de medic pentru sarcina.
NU consuma cafea, ceai, bauturi energizante
Cafeina, consumata cu moderatie de o persoana sanatoasa, nu are efecte
adverse. O gasim in cafea, ceaiul negru si verde, unele racoritoare si energizante.
Dar in timpul sarcinii, daca aveti arsuri epigastrice (una dintre cele mai intalnite
neplaceri ale sarcinii), consumul de cafea s-ar putea sa inrautateasca disconfortul;
in plus, iti poate provoca tahicardie si cresterea tensiunii arteriale, care nu sunt
dorite in sarcina.
NU manca legume sau fructe nespalate
Obiective :
- Gravida sa cunoasca modificarile care survin in timpul sarcinii si sa inteleaga ca
acestea sunt normale;
- Sa poata diferentia manifestarile normele de cele patologice

Interventii :
- Interviu amanuntit pentru a stabili starea de sanatate anterioara sarcinii;
- Confirmarea sarcinii;
- Aprecierea starii de nutritie
- Sfaturi alimentare;
- Stabilirea ritmului consultatiilor
- Cantarirea, masurarea TA,
- Analize de laborator.
- Instruirea gravidei privind semnele de avort.
Amenintarea de avort este etapa premergatoare a avortului spontan. In
aceasta etapa,daca se intervine terapeutic, poate fi prevenit avortul.
In primul trimestru de sarcina amenintarea de avort se manifesta prin
sangerare pe cale vaginala insotita sau nu de dureri colicative in etajul abdominal
inferior.
In amenintarea de avort, colul uterin ramane inchis, iar sangerarile sunt
datorate nidatiei.
Iminenta de avort se manifesta prin sangerari vaginale, uterul se contracta si
colul este dilatat.

PROBLEME MINORE DE DISCONFORT IN SARCINA.

INSTRUIRE, CONSILIERE SI SUPORT PSIHOEMOTIONAL IN SARCINA SI
NASTERE
Generaliti:
Sarcina este o stare fiziologic n viaa femeii, perioad n care ciclul
menstrual de 28 zile este nlocuit cu un ciclu lung gestaional de 280 zile.
Diagnosticul de sarcin n viaa femeilor este extrem de important, crend stri de
la euforie la depresie, atunci cnd sarcina nu este dorit.
Pentru fiecare medic este foarte important cunoaterea schimbrilor ce au
loc n organismul femeii gravide, inclusiv i problemele minore care apar n timpul
sarcinii.
Pentru a reduce riscurile este strict necesar de a urma urmtoarele recomandari:
1. Evitarea unei sarcini nedorite prin aplicarea metodelor de contracepie.
2. Respectatrea unui interval nu mai mic de 2 ani ntre sarcini.
3. Efectuarea unui control medical pentru a exclude o maladie extragenital
sau ginecologic.
4. n cazul unui anamnestic obstetrical complicat (avort spontan/habitual,
natere prematur, moarte perinatal) se recomand un control detaliat
pentru identificarea factorilor ce determin patologia identificat.
5. Excluderea riscului de a avea o maladie cu transmitere sexual (herpes,
sifilis, gonoree, chlamidie, HIV/SIDA), prin efectuarea investigaiilor
corespunztoare.
6. Este exclus consumul de alcool i fumatul la etapa preconcepional i pe
parcursul sarcinii. Folosirea lor poate cauza anomalii de dezvoltare a ftului,
ntreruperea sarcinii.
7. Este necesar o alimentare corect, evitarea surplusului i deficitului de
greutate.
Sarcina trebuie s survin ntr-un cuplu sntos, obligator copilul s fie dorit!
La eviden cu sarcina gravida trebuie s fie luat pn la 12 sptmni de
gestaie!

Problemele minore n sarcin

Febra
- la nceputul graviditii temperatura crete puin, ns nu necesit
tratament (cauza - hormonal)
Oboseala
- poate fi prezent n primele luni
- necesitatea mai mare n odihn
- evitarea activitilor nu neaprat necesare
- alimentaia corect i regulat
- acceptarea ajutorului soului, prietenilor
- poate fi un simptom al anemiei
Miciunea frecvent
- este un lucru obinuit n primele i ultimele luni,
ce se datoreaz presiunii uterului asupra vezicii urinare
- necesit excluderea unui proces inflamator.
Eliminri din vagin
- de obicei devin mai abundente
- este necesar igiena personal riguroas
- nu se recomand introducerea n vagin a lichidelor, poate provoca natere
prematur
- n caz de prurit sau miros fetid de examinat suplimentar
Eliminri sangvinalente
- pot aprea n primele sptmni n zilele menstruaiei
- prezint simptom alarmant i necesit adresare la medic
Greurile i voma de diminea
- sunt prezente la 50 % din gravide
- de obicei apar pe stomacul gol
- recomandri: de a lua o can de ceai i un biscuit naintea sculrii din pat;
a lua gustri mici la fiecare 2-3 ore, buturi gazoase; de a evita sucurile de
citrice, cafeaua; evitarea pregtirii mncrii cu arome puternice; evitarea
mirosurilor neplcute.
- voma puternic nu este normal indiferent de termenul sarcinii i necesit
adresarea la medic.
Leinul
- apare mai frecvent n primele luni i e provocat de tensiunea arterial joas
- recomandri: gravida s se aeze sau s se culce lng un geam deschis, s se
relaxeze, s ia o gustare bogat n proteine i carbohidrai, dimineaa scularea
lent din pat
Semne de alarm
1. Sngerare vaginal
2. Vom, diaree frecvent
3. Temperatur 38 C
Glandele mamare
- se mresc n volum, devin sensibile
- nu se recomand splarea cu ap rece din cauza riscului rcirii
- este binevenit aplicarea unei creme speciale pe mameloane i pregtirea
lor pentru lactaie
Vergeturile, pigmentarea pielii
- poate fi aplicat o crem de baz pe abdomen sau glandele mamare
pentru ameliorarea troficii pielii
- tratament special nu exist
Edemele- un anumit grad de edem a degetelor i gleznelor e normal, se datoreaz
reinerii apei i nu necesit tratament

- un adaos ponderal patologic ( mai mare de 500 g/spt.) i edeme pronunate

necesit adresare la medic
Constipaia i hemoroizii
- constipaiile pot fi reduse prin consumarea fibrelor alimentare (cereale
neprelucrate, fructe, legume), a sucurilor, lichide n cantitate suficient, poate fi
recomandat un laxativ blnd
- dup defecare splarea cu ap rece i folosirea unui unguent sau
globulelor hemoroidale .
Varicele
- recomandri: odihna cu picioarele ridicate, purtarea ciorapilor elastici, bandajelor,
nclmintei comode fr tocuri nalte
Crampe musculare
- pot fi determinate de lipsa de calciu, de obicei apar n regiunea gambelor, n
special n timpul nopii
- recomandri: masarea picioarelor, folosirea unui supliment de calciu
Durerile de spate
- mrirea abdomenului provoac creterea efortului din partea muchilor
abdominali
- o inut corect, dreapt, contribuie la diminuarea durerilor
- se recomand purtarea mbrcmintei comode, bandajului, nclmintei pe toc
jos, dormitul pe saltea ce susine spatele
- recomandri seciale, exerciii fizice.
Gimnastica
- cele mai bune exerciii sunt plimbrile linitite,
trebuie evitate sporturile, dansurile cu srituri, micri brute,
lucrul fizic greu
- nu se recomand cltoriile la distane mari cu
autoturismul sau motocicleta. Este necesar purtatrea
centurii de siguran. Zborurile aeriene pot provoca hipoxia ftului.
- se recomand exerciii fizice speciale
Contactele sexuale
- sunt permise n timpul sarcinii dac nu exist contraindicaii (iminen de avort,
infecie etc.)
- contactul sexual n sarcin aduce mai multe emoii pozitive din momentul lipsei
necesitii de contracepie
- n termeni avansai ai sarcinii sunt recomandate poziiile ce exclud comprimarea
uterului
Fumatul
- provoac greuri
-e de dorit abandonarea fumatului de ctre gravid, sau cel puin diminuarea
numrului de igri, dar i de ctre ali membri de familie
- nicotina i oxidul de carbon ptrund prin placent i deregleaz funcia ei
- copiii la fumtoare se nasc cu retard de cretere intrauterin, sunt mai dese
decolri de placent.
Alcoolul
- chiar i dozele mici duneaz mamei i ftului
- medicina nu cunoate limita cantitii de alcool care este inofensiv
- se recomand renunarea la alcool
Pericolul legat de activitatea profesional
- crearea unor condiii favorabile de munc
- n caz de condiii nocive transferarea la alt loc de munc
- este contraindicat munca n serviciile de iradiere Roentgen
- aparatele fizioterapeutice i calculatoarele moderne nu prezint pericol

- trebuie evitat contactul cu substanele care conin plumb, mercur, gaze estetice,
solveni organici, citostatice, oxid de carbon i substane cancerogene
Boli infecioase
- este important evitarea contactului cu bolnavi cu maladii infecioase
- purttorii de toxoplasmoz pot fi pisicile, animalele de laborator
- atenie la contactul cu rujeola (coli, grdinie), variol
- lucrtorii medicali sunt expui riscului contaminrii cu hepatita viral, HIV/SIDA,
citomegalovirus. Se recomand transferul acestor gravide la alt loc de lucru.

Gravida cu sarcina normala in trimestrul III

Manifestari legate de sarcina
Uterul gravid la termen
La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are inainte de
graviditate, la 1200-1500 g, cu o capacitate de 5 litri.
El creste considerabil, pana la apendicele xifoid, formand un mic sac cu
peretii musculosi, subtiri (8 mm la nivelul corpului si 4 mm la nivelul segmentului
inferior, situat intre col si corp).
Inaltimea fundului uterin (IFU): 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la
termen.
Axul uterin longitudinal sau transversal in functie de asezarea fatului.
Se urmareste :
- cresterea in greutate cu maxim 12 kg;
- BCF prezente;
- miscari active fetale prezente;
Manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcina
- dispneea;
- constipatia;
- insomnie din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei mictiunilor;
- anxietate (teama de nastere);
- gingivita;
- dureri articulare, pelvine, lombare;
- edeme;
- modificari de postura si mers.
Probleme
- deficit de cunostinte privind nasterea prematura si ruperea spontana a
embranelor;
- intoleranta la activitatile fizice;
- alterarea somnului;
- alterarea eliminarilor intestinale (constipatie);
- alterarea eliminarilor urinare (polakiuria);
- durerea care determina alterarea confortului;
- deficit de cunostinte legat de declansarea travaliului.
Obiective
- sa cunoasca semnele nasterii premature;
- sa cunoasca semnele rupturii premature a membranelor;
- sa diminueze anxietatea;
- sa isi dozeze efortul fizic, sa doarma;
- sa pastreze o postura corecta, sa poarte incaltaminte adecvata;
- sa accepte restrictiile privind comportamentul sexual, cuplul sa inteleaga
necesitatea acestor schimbari in relatiile sexuale;
- sa faca exercitii respiratorii care o vor ajuta si in timpul nasterii;
- sa foloseasca tehnici de combatere/reducere a edemelor.

Interventii
Asistenta informeaza gravida despre:
- semnele declansarii travaliului precoce, caracterul ritmic al contractiilor;
- cauzele care pot declansa travaliul;
- semnele ruperii membranelor: scurgere apoasa, in cantitate mai mare, cu
miros fad carcteristic;
- importanta prezentarii la medic daca nu mai percepe miscari fetale;
- cum sa se odihneasca, sa isi gaseasca o pozitie buna pentru somn, in care
sa respire mai bine, la nevoie sprijinita pe perne, picioarele asezate mai
sus, sa reduca sarea din alimentatie si sa reduca cantitatea de lichide
consumate seara;
- reducerea raporturilor sexuale in ultimile doua luni de sarcina;
- semnele premergatoare declansarii travaliului.
Examenul obstetrical la internare
1.Inspectie:
- sani: hipertrofici, hiperpigmentarea areolei mamare,prezenta tuberculilor
Montgomery si a retelei venoase Haller;
- abdomen: forma ovoidala, asezat longitudinal, hiperpigmentarea liniei albe,
prezenta vergeturilor (roz la primipare, albe sidefii la mutipare), eventuale
cicatrici post-operatorii.
2. Palparea
- prezentatia este partea cu care fatul ia contact cu stramtoarea superioara;
- prezentatia poate fi:
a. cefalica
b. pelvina
c. transversa
MANEVRELE LEOPOLD
Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominala a uterului
gravid i a fatului prin care se pot aprecia:
prezentaia;
gradul de angajare al prezentatiei;
greutatea fetala;
prezentaia celui de-al doilea fat n sarcina gemelara;
starea segmentului n timpul travaliului.
Dificultile de examinare pot fi determinate de:
obezitate;
fibroame uterine;
sarcini multiple;
polihidramnios;
placent inserat anterioar.
Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaza
conturul uterin i palpeaza cu ambele maini fundul uterin pentru identificarea
polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,
rotund, mai uor mobilizabil i balotabil.
Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalta a abdomenului matern se
apreciaz poziia spatelui fetal: structura, dura, rezistenta, unind cei doi poli fetali.
De partea opusa se palpeaza parile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile .
Manevra III: cu o mana examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor,
abdomenul inferior deasupra pubisului i identifica prezentaia (ca la manevra I),
apreciind gradul sau de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate,
flectate, proeminena cefalica este de aceeai parte cu parile mici fetale; n cazul
prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul
prezentaiei craniene angajate se palpeaz umarul anterior.

Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale

(palmele) ambelor maini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile
degetelor orientate catre strmtoarea superioara, se identific polul fetal de la
acest nivel.
Auscultatia
- cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern;
- bataile cordului fetal nu sunt sincrone cu pulsul mamei (120-160 batai/min,
ritmice);
- focarul de auscultatie este in functie de prezentatie;
Masuratori
Inaltimea fundului uterin (IFU) este distanta dintre simfiza pubiana si apendicele
xifoid (32-34 cm la termen).
Circumferinta abdominala (CA) se determina la nivelul ombilicului. Variaza de la
pacienta la pacienta. Creste in obezitate, hidramnios si sarcina multipla.
Se face pelvimetria externa cu pelvimetru.
Pelvimetria interna se face prin tuseu vaginal.
Examenul cu valve
- se examineaza organele genitale externe;
Vaginul:
- se observa aspectul peretilor vaginali (daca sunt reactii inflamatorii);
- modificari patologice (malformatii);
- continut vaginal:
leucoree (cantitate, caracteristici);
dop gelatinos;
lichid amniotic (LA) clar/sanghinolent/meconial/opalescent;
sange (cantitate, aspect: fliud/cheaguri).
Colul:
- pozitie;
- lungime;
- dilatare;
- starea membranelor;
- prezentatiea vizibila la un grad mare de dilatatie;

Timpii si perioadele nasterii

Perioadele nasterii :
1.Dilatatia colului
2.Expulzia fatului
3.Expulzia anexelor fetale ( delivrenta )
4.Lauzia imediata
Fenomele active si passive in travaliu :
- fenomene active
contractiile uterine
contractiile musculaturii abdominale
- fenomene pasive
definitivarea formarii segmentului inferior
scurtarea si stergerea colului
dilatatia colului
formarea pungii apelor si ruperea membranelor
formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelviperineal si vulvei

Dilatatia :
Precedata de faza de latenta
De la debutul travaliului dilatatie completa
Debutul travaliului :
- col sters
- dilatatie 2 cm
- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu
Parametrii de urmarit:
- contractiile uterine dureroase
- stergerea colului si dilatatia
- curba progresiunii prezentatiei in excavatie
- starea membranelor amniotice
- aspectul LA
- monitorizarea cordului fetal
- monitorizarea starii materne
SE APRECIAZA PRIN TUSEU VAGINAL SI SE MASOARA IN CENTIMETRI.

CONDUITA IN PERIOADA I
1. Monitorizarea materna
2. Monitorizarea fetala
3. Monitorizarea progresiunii travaliului : CUD, starea colului, starea
membranelor, progresiune prezentatiei.
Monitorizarea materna
- puls, TA la 1 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD
esta de obicei crescuta )
- temperatura la 1 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de
peste 12 ore (se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei)
- diureza (se evita supradistensia vezicii urinare.
Monitorizarea fetala
- cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min
- monitorizare cardiotocografica

Modificari ale BCF :

a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b/min cu o durata > 10 min
usoara : 160 180 b / min
severa : 180 200 b / min
extrema : > 200 b / min
b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b/min cu o durata > 3 min
usoara : 120 100 b / min
severa : < 100 b / min
Aspectul lichidului amniotic :
- culoare galbena : suferinta fetala cronica
- culoare verde inchis in piure de mazare : suferinta fetala acuta
- cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este
indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA.
CONDUITA IN PERIOADA A II
Incepe in momentul cand dilatatia colului este completa si se termina cu
expulzia fatului.
Durata medie : - la primipare 30 -40 min
- la multipare 15 20 min
CUD se succed la 1-2 minute si dureaza 50-60 secunde.
BCF-urile trebuie monitorizate in expulzie dupa fiecare contractie. Bradicardia este
normala daca BCF-uri revin la normal dupa contractie.
Atitudinea cadrelor medicale :
- sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile
uterine devin ineficiente
- sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala
( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta )
- sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii
dezinfectante + coapse in sup., suprapubian si reg. anala )
- sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea
concomitenta a efortului de screamat
- sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a
perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia.
- dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale
de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati
cu un tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele
- sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigomalare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana
la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru
extragerea trunchiului si pelvisului fetal
- sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
- sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
- sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.

III DELIVRENTA
-Delivrenta spontana = decolarea si expulzia placentei si anexelor in totalitate
fara nici o interventie din partea operatorului
- Delivrenta naturala = expulzia placentei pana la nivelul regiunii cervico-vaginale
de unde sunt extrase prin interventia obstetricianului
- Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor
- Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt decolate si extrase manual

Cadrele medicale urmaresc :

- descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar
- sangerarea
- intervin prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau
in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 45 min
- controleza integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual
al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul
in care placenta prezinta lipsuri de substanta
- constata si sutureaza toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvigenitale materne si sutureaza transa de epiziotomie sau perineotomie.
- Executa
- toaleta regiunii vulvo-perineale
- sondajul vezical si golirea vezicii urinare
- pansament steril la nivelul plagii perineale
- starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ):
puls
TA
sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis
prezenta globului de siguranta al lui Pinard si mentinerea acestuia
cu ajutorul masajului extern
- transa de epiziotomie si eventualele solutii de continuitate ale vaginului pt. ca la
acest nivel se pot dezvolta hematoame
TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE :
Instrumentar steril :
foarfece
2 pense Kocher
o pensa port tampon
2 valve obstetricale
un port ac
2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )
o sonda urinara
cureta
2. Material moale steril :
campuri mari sterile
comprese sterile
3. Material de sutura :
neresorbabil
resorbabil