EDEMUL

Definitie- semn clinic ce traduce sechestrarea apei si sodiului in sectorul interstitial al

compartimentului extracelular(care este format din vase si interstitiu) (cresterea cantitatii
de lichid in spatiul interstitial de la nivelul unui segment al corpului sau la nivelul unui
organ sau generalizat );
Problema in clinica se refera de obicei la acumularea de lichid in tesutul subcutanat
: faza cind nu este decelabil clinic(stare de preedem intre 3-5 l decelabil prin
cintarire
: stare de edem acumularea este evidenta dar este limitata la tesutul subcutanat
: stare de edem generalizat (anasarca) la edemul interstitial subcutanat se
asociaza lichid in seroase si imbibitia interstitiului in organe (edem visceral)
: persistenta edemului determina reactie fibrotica in interstitiu si se estompeaza
sau pierde complet aspectul moale depresibil
: judecarea cauzei impune un examen clinic atent la toate aparatele si concluzia
se formuleaza si pe criterii de boala asociata
Apa -reprezinta 50-70% din greutatea organismului ; mai mult la copil 77% nou nascut
si mai mult la barbati decit la femei .
- intracelulara reprezinta 50% din greutatea org
- extracelular reprezinta 20% din greutatea org si are doua compartimente
- intravascular 5%
- interstitial 15%
Pierderi 300ml/24h piele
500ml/24h respiratie
Diureza
Mod de producere; Schimburile de lichid au loc la nivelul capilarului si sunt
conditionate sau reglate pe baza ecuatiei Starling a fluidelor tisulare(reprezinta ecuatia
echilibrului dintre lichidul intravascular si interstitial)
Ecuatia se simplifica prin disparitia coeficintului de permeabilitate fiind vorba de apa si
sodiu si disparitia presiunii coloidosmotice si hidrostatice la nivelul interstitiului
PRES HIDROSTATICA CAP-PRES HIDROSTATICA TISULARA=Factorul de
permiabilitate capilara pentru proteine inmultit (pres coloid osmotica capilar pres coloid
osmotica tisulara )+fluxul limfatic .Simplificata
Presiunea hidrostatica in capilar(care impinge lichidul afara din vas in interstitiu) =
presiunea coloidosmotica in capilar(care mentine lichidul in vas) +debitul limfei

Edemul este influientat de gravitatie

Edemul nu apare daca nu exista aport de sodiu
A. mecanism de initiere , declansare este specific fiecarei forme etiologice
-cresterea presiunii hidrostatice capilare
- scaderea presiunii coloidosmotice plasmatice
- cresterea presiunii coloidosmotice tisulare
- scaderea circulatiei limfatice
- modificarea permeabilitatii capilare pentru proteine
B. mecanism de intretinere prin retentie hidrosalina ; este foarte exprimat in
insuficienta cardiaca care actual este considerata o boala hormonala intrucit
la patogenie contribuie aldosteronul , renina angiotensina hormonul
natriuretic atrial si hormonul natriuretic ventricular . Poate fi considerat
identic pentru toate formele dar depinde de severitatea alterarii initiale si
efectului factorului initial dar si de suprafata pe care actioneaza factorul
initial
Cine intretine edemul :
Scoarta cerebrala prin centrul setei , centrul secretor de ADH , centrul
ce controleaza secretia de aldosteron
: Glomusul carotidian cu receptori de volum si osmoreceptori
: Hipofiza prin glomerulotrofina
: SNVS
: Suprarenala prin aldosteron
: Rinichiul prin renina angiotensina
Forme clinice de edem - compresibile (pitting) boli cardiace
- boli hepatice
- boli renale
- necompresibile- leziuni limfatice
- mixedem pretibial
- alergic
Forme fiziopatologice (mecanism de initiere) de edem
1 Cresterea presiunii hidrostatice = edemul cardiac si venos
2 Scaderea concentratiei proteinelor serice = edem prin scadere aport , absorbtie ,
sinteza , pierderi
3 Cresterea permeabilitatii capilare = edem prin carenta factorilor de integritate ,
scaderea tonusului , inflamatie , alergii , necunoscuta (edeme ciclice idiopatice )
4 Tulburarea circulatiei limfatice de drenaj = edem limfatic prin obstructie mecanica sau functionala
5 Cresterea hidrofiliei tisulare = edemul endocrin (tiroida , suprarenala , hipofiza ,
glande sexuale , paratiroida)
Forme clinico-etiologice de edem
CU CAUZE GENERALE Se explica printr-o suferinta de organ sau sistem cu
repercursiune asupra intregului organism
Sunt simetrice

Presupun intense mecanisme de intretinere

Pot fi localizate initial si apoi generalizate :ex-edemele cu pres hidrostatica
crescuta sunt localizate la glezne la cei ce stau in picioare sau sacrat la cei ce stau culcat
: ex-edemele cu pres coloidosmot sca
zuta apar initial in zonele cu tesut lax usor distensibile pleoape , fata scrot
La examen clinic se urmareste : localizarea , culoarea , temperatura ,
sensibilitatea , consistenta , evolutia in timp
Cardiac este forma de edem prin cresterea presiunii hidrostatice in capilar.Cresterea presiunii in capilar are la baza doua mecanisme
Anterograd : ventricul sting insuficient determina scaderea debitului cardiac si se
activeaza mecanismele de redresare a acestei scaderi din care este importanta pentru formarea edemelor stimularea retentiei hidrosaline .Rezultatul acestei retentii este cresterea
volumului circulant si secundar cresterea presiunii venoase urmata de transudatie capilara
si edem
Retrograd : ventricul drept insuficient determina presiune venoasa crescuta urmata de
transudatie capilara si edem
Cauze 1 Afectarea mecanica a umplerii cordului in pericardita cronica constrictiva si
pericardita exudativa
2 Afectarea contractilitatii muschiului cardiac in IC
3 Afectarea umplerii diastolice in tulburarile de ritm cu fregventa rapida
Scaderea fortei contractile a cordului , impiedicarea umplerii cordului secundara bolilor
pericardice sau ritmurilor tahicardice determina staza retrograda in plamin daca vorbim
de VS (dispnee dar fara modificari la ascultatia pulmonara daca staza este in venele
pulmonare , raluri subcrepitante la baze daca edemul este numai in interstitiu si EPA daca
lichidul a trecut in alveola) in sistemul venos periferic daca vorbim de VD(jugulare
turgescente hepatomegalie cu reflux hepatojugular edeme gambe sau mai extinse) si se
adauga mecanismul de intretinere care are la baza retentia de apa si sodiu la nivelul
rinichiului(declansata de vasoconstrictie prin simpaticotonie,renina si angiotensina) cu
reducerea diurezei.Aparitia edemelor corespunde fazei de depasire a mecanismelor de
adaptare a organismului la reducerea debitului cardiac. Cind vorbim de edem cardiac ne
referim de fapt la la IC dreapta sau congestiva
Caractere localizare membre inferioare sau sacrat dispare partial noaptea datorita depen
dentei de gravitatie si se extinde de jos in sus cuprinzind coapsele cind nu mai dispare in
ortostatism ci se deplaseaza in zonele declive
- culoare rosu violaceu usor cianotice prin staza si dilatarea reflexa a venulelor
si uneori cu dermita pigmentara (dermita ocre)cu culoare bruna-maro sau cu tulburari
trofice de tipul extravazarii lichidului sau infectie
- reci prin intirzierea circulatiei
- nedureroase
- moi in faza initiala dar pot deveni mai dure cind sunt vechi si apar tulburari
trofice de diverse grade pina la pierdere de lichid prin pielea sub tensiune
- se asociaza intotdeauna de hepatomegalie moale si cu reflux hepato-jugular si
cu turgescenta a jugularelor
Diagnostic diferential cu edemele hepatice , renale , carentiale se face prin faptul ca aces-

tea sunt albe , moi .Probleme de diagnostic exista cu edemele venoase atunci cind
afectarea este bilaterala (lipsesc semnele de afectare cardiaca , lipseste hepatomegalia ,
refluxul hepato-jugular sau turgescenta jugulara)
Hipoproteinemic este tipicul mecanism cind nivelul albuminelor serice ( nu si
globulinelor)scad la 25gr/dl
Caractere localizare initiala in zonele cu tesut lax (pleoape , fata scrot) dar fara
accentuare matinala , caracter specific afectiunilor renale cu care se poate confunda .
- culoare palida alba pentru ca este localizat sub piele si determina indepartarea
vaselor in profunzime
- temperatura normala nemodificata
- nedureroase
- foarte moale
Cauze -insuficienta de aport proteic la batrini abandonati , boli psihice(edemul carential
sau de foame , kvashiorkor). Se asociaza cu anemie ,
-insuf de absorbtie in sindroamele de mal absorbtie care se asociaza si cu alte
deficiente de tip vitamine , grasimi si de obicei pacientul are diaree(gastrectomie , rezectii
intestinale ,diaree cronica din sprue sau insuficienta pancreatica)
-insuf de sinteza congenitala sau din hepatita acuta ,cronica , ciroza hepatica
-pierderi de proteine - la nivel renal cum este sindromul nefrotic
- la nivel intestinal cum este enteropatia cu pierderi de
proteine(se pierd albumine dar si globuline)dar posibila si in cancer gastric , steatoree
idiopatica , colita ulceroasa , maladia Hirschprung , limfosarcon intestinal
- la nivelul pielii cum se observa la arsi
Hepatic este de fapt un mecanism multiplu prin scaderea sintezei de proteine la care se
adauga si cresterea presiunii hidrostatice secundara hipervolemiei , anastomozelor cavocave sau porto-cave
Se pot descrie mai multe faze - acumulare de lichid in sistemul venos al abdomenului cu
senzatie de balonare si meteorism
- acumulare de lichid in peritoneu cu ascita
- compresie pe cava inferioara cu edeme membre
inferioare sau compresie pe arterele renale cu reducerea diurezei
Caractere - localizat membre inferioare de obicei este mic ; se generalizeaza in ciroza
- culoare alba ,
- consistenta moale
- nedureros
Renal este o forma cu mecanisme diferite determinate de tipul de afectiune
- sindromul nefrotic determina edem cu aspect de hipoproteinemie ; boala este o
glomerulopatie cu eliminare de peste 3,5gr/24h de proteine cu scaderea proteinelor in singe si
edeme.Se pierd si grasimi in urina iar nivelul de lipide in singe creste .Exista doua forme ;
pur(proteinurie izolata) sau impur(proteiunurie cu hematurie Aspectul clinic este cel de forma
hipoproteinemica : mare, alb cu temperatura normala , moale
Bolile renale cu sindrom nefrotic : glomerulonefrita acuta subacuta si cronica , glomerulopatia
gravidica , glomerulonefroze toxice , anafilactice , glomeruloscleroza diabetica(sindrom
Kimmelstiel-Wilson) paraproteinemii(mielomul multiplu) amiloidoza renala , tromboza
Venelor renale sau a cavei inferioare , pericardita constrictiva ,

- insuficienta renala are aceleasi caractere dar mai redus si se adauga culoarea
teroasa cafenie a pielii in forma cronica Mecanismul este reducerea cantitatii de apa eliminata
in raport cu aportul . Insuficienta cronica de regula pastreaza diureza exceptind fazele de
uremie sau insuf renala avansata ; de obicei edemele se produc cind se fac perfuzii pentru alte
afectiuni; in insuf renala acuta de obicei edemul se realizeaza prin deficitul excretiei urinare
de lichid
- nefrite mecanism de reducere a filtratului glomerular asociata cu cresterea
reabsorbtiei tubulare si cresterea secretiei de mineralocorticoizi ; se asociaza cu hidratare
intracelulara si semne de edem cerebral(convulsii) bronsic(dispnee) intestinal(diaree)
retinian(tulburari de vedere)
Caractere - localizare initiala la pleoape (pleoape grele , tumefiate , nu-si poate deschide
ochii) si apoi cuprinde fata , ulterior apare la membrele inferioare
- culoare alba palida cu pielea zonei de edem destinsa , lucioasa , subtiata si
transparenta
- consistenta moale
- nedureros
- rece
- exacerbare matinala
Endocrin este produs prin cresterea hidrofiliei tesuturilor
Cauze - mixedemul sau hipertiroidismul
- boala Cushing (suprarenala)
- insuficienta paratiroidiana
- ovarul sindromul premenstrual ,
Ingestie excesiva de sare daca se consuma peste 20-30gr sare (5-6 lingurite) se depaseste
capacitatea de eliminare a rinichiului dar de obicei se produce numai crestere in greutate
sau foarte mici edeme
Administrarea de medicamente determina retentie si crestere in greutate daca nu se
respecta regimul desodat ; atentie la cardiaci pentru ca se agraveaza IC si HTA
Medicamentele sunt :corticosteroizi , antiinflamatoare , estrogeni , testosteron , blocante
de calciu
Edemul ciclic idiopatic apare la femei tinere , prin mecanism incert(posibil modificarea
permeabilitatii capilare sau cresterea reactivitatii capilare) se evita diureticele
CU CAUZE LOCALE
Sunt edeme cu extindere limitata la un teritoriu si au aspect asimetric
Nu antreneaza mecanisme generale de retentie
Se datoreaza cel mai frecvent modificarii presiunii hidrostatice locale prin diminuarea
drenajului limfatic sa permeabilitatii membranei capilare
Forme
Edemul inflamator apare datorita cresterii permeabilitatii capilare indusa de citochinele
mediatoare ale inflamatiei dar si datorita unei vasodilatatii si reprezinta elementul tumor
din tetrada inflamatiei : calor , tumor , dolor , rubor
Caractere - cald
- rosu
- dureros
- are adenopatie regionala

Cauze - substante chimice iritante

- factori fizici insolatie , arsuri , iradiatie
- infectii- apare determinat de inflamatia pielii (flegmon , furuncul , abces) dar si a
structurilor subiacente(articulatie , vena)
Diagnostic diferential cu flebita superficiala si limfangita
Edemul alergic are acelasi mecanism de crestere a permeabilitatii prin citochine dar si
prin histamina dar reactia vasomotorie este mai redusa si nu realizeaza caldura sau
roseata
Caractere apare foarte brutal si deformeaza evident regiunea
localizat - Papula urticariana
- Edemul Quincke-localizat la fata
- Buza de tapir localizat la buza
- Localizat fata git si laringe
culoare normala sau eritematoasa sau cu descoamari furfuracee
temperatura normala sau usor cald
nedureros
moale
Edemul venos are ca mecanism cresterea presiunii hidrostatice prin obstructia
drenajului venos total sau partial sau suferinta functionala a valvulelor venoase.
Obstructia venoasa poate fi
- acuta = flebotromboza
- cronica lenta = insuficienta venoasa cronica
Suferinta functionala este realizata prin insuficienta valvulara congenitala sau prin
hipoplazie venoasa congenitala
Caractere localizat - la un membru de obicei inferior(unilateral , cel mai
important element de diagnostic)
- la membrul superior de obicei deteminat in acesta ultima situatie de
injectii intravenoase sau flexula sau traumatism pe pachetul venos axilar in somn
- in pelerina localizat la cap si membrele superioare inseamna
compresie mediastinala la nivelul cavei superioare de obicei prin tumori
- culoare cianotica datorita stazei si cresterii extractiei de O2 din Hb
- temperatura normala sau rece
- dureros in grade variabile
- relativ consistent
- instalat rapid , zile , ore = flebotromboza profunda produce durere uneori
vie(2/3 din drenajul venos este profund)
- progresiv, saptamini cu accentuare seara sau dupa multe ore de
pozitie sezinda rece uneori cu dermita ocre sau cu varice si ulcer varicos
Prezenta reactiei inflamatorii periflebitice schimba caracterul edemului
- cald
- foarte dureros
- mai dur
- culoare rosie
- cordon mai dur si foarte dureros la palpare

Diagnostic diferential dificil in afectarea venei cave inferioare care realizeaza edem
bilateral la nivelul ambelor membre inferioare . Se cauta alte elemente clinice : circulatia
colaterala de tip cavo-cav(prezenta in aceasta situatie) , absenta turgescentei jugulare ,
absenta tahicardiei sau a suflurilor
Diagnosticul trombozei de vena cava superioara (edem in pelerina asociat cu cianoza
fetei , buzelor , plus hidrotorax si turgescenta venelor jugulare )
Diagnosticul trombozei iliofemurale produsa relativ lent (zile)= flegmatia alba dolens cu
edem foarte voluminos alb prin compresia edemului pe capilare cu absenta godeului dar
cu piele destinsa lucioasa neteda . Debuteaza in triunghiul Scarpa cu durere vie si coboara
rapid si se poate insoti de edem la nivelul articulatiei genunchiului(hidartroza)
Diagnosticul trombozei iliofemurale produsa brutal (minute ore)=flegmatia coerulea
dolens cu edem cianotic prin dilatarea reflexa a venelor subcutanate si cu diminuarea sau
absenta pulsului arterial prin compresia pe sistemul arterial prin edemul brusc instalat .
Uneori se asociaza cu hipotensiune arteriala prin hipovolemia realizata de scaderea
volumului circulant secundara depozitarii bruste necompensate de mecanismele retentiei
hidro-saline a unei mari cantitati de lichid in membrul inferior
Edemul limfatic prin afectarea drenajului limfatic
Caractere - localizat membrul inferior sau superior initial la radacina membrului (uneori
foarte voluminos=elefantiazis)
- culoare normala sau palida prin compresie pe vase ; daca este rosu are
limfangita
- temperatura normala
- nedureros
- dur datorita hipertrofiei dermului si tesutului celular subcutanat indusa de
concentratia mare de proteine din limfa .
Cauze - exereza ganglionara in boli oncologice
- iradierea zonelor ganglionare
- invazie neoplazica a ganglionilor (elefantiazis nostras)
- compresia canalului limfatic toracic= sindromul Menetrier
- obstructia cailor limfatice secundar limfangitelor
- filarioza invazia canalelor limfatice de un parazit specific tarilor tropicale (elefan
tizisul tropical)
- malformatii congenitale limfatice : limfedemul congenital precoce Milroy
: limfedemul congenital tardiv
Edemul neurologic prin scaderea tonusului capilar
Cauze - tulburari senzitivo-motorii periferice in sechele de accident vascular cerebral
- polineuropatii periferice.
- mielopatie acuta
- tabes(sifilis tertiar)
Caractere - apar cel mai devreme la citeva saptamini dupa AVC
- sunt localizate la membrul paralizat exceptional generalizate in boli ale
hipotalamusului
- sunt de culoare violacee
- sunt dure
Edemul cerebral si al fundului de ochi

Edemul pulmonar
La examen clinic se urmareste : localizarea , culoarea , temperatura , sensibilitatea ,
consistenta , evolutia in timp
Diagnosticul starii de preedem se bazeaza pe
Existenta conditiei etiologice
Anamneza bolnavului care afirma ca se simte greu , incarcat , foarte insetat , ca a
urinat putin , ca a crescut in greutate brusc
Cintarire zilnica a pacientului
Studiul urinii : normal ziua volumul urinii este mai mare ca noaptea iar densitatea
este mai mica ; in aceasta faza de boala creste diureza noaptea
Probe : Kaufman = pacient in clinostatism este hidratat cu 150ml/h isi creste debi
tul urinar pe ora cu mai mult de 30-5-ml daca ridicam patul
: Aldrich = papula de edem facuta prin 0,2ml intradermic la brat dispare
normal in maxim 40min
Diagnosticul starii de edem se bazeaza pe
Existenta conditiei etiologice
Anamneza bolnavului care afirma ca se simte greu , incarcat , foarte insetat , ca
urinat putin ca a crescut in greutate brusc
Cintarire zilnica a pacientului
Studiul urinii : normal ziua volumul urinii este mai mare ca noaptea iar densitatea
este mai mica ; in aceasta faza de boala creste diureza noaptea
: oligurie relativa
: scaderea eliminarii urinare de Na
: cresterea eliminarii urinare de K(hiperaldosteronism secundar)
: densitatea urinara crescuta(cu exceptia afectiunilor renale)
Evidenta clinica a prezentei lichidului interstitial (tumefactia tegumentelor care pot
fi deprimate prin apasare 15sec si lasa godeu)
Diagnostic diferential
1 Pseudoedem = boala Dercum = Adiposis Dolorosa = tumora adipoasa dureroasa
incapsulata sau difuza localizata initial la nivelul peretelui abdominal ; mai fregventa la
femei
2 Colectie lichidiana subcutanata : chist , hematom
3 Obezitate , celulita lipodistrofica
4 Gambe groase constitutionale
Concluzii
Primul gest in fata unui pacient cu edeme este stabilirea localizarii generale
sau segmentare a acestuia
Ca sa cercetez cauza edemelor generalizate pun bolnavul fara perna pentru a
aprecia turgescenta jugulara
Cele mai fregvente cauze de edem sunt: insuficienta cardiaca ,ciroza hepatica
pentru edemul generalizat si afectiunile venelor periferice pentru forma
localizata
Singurul edem dureros este cel inflamator
Singurul edem cald este cel inflamator
Edemul alb asociat cu anemie sugereaza edemul carential

Edem la nivelul mai multor segmente ale corpului inseamna : afectiune

cardiaca , afectiune hepatica , insuficienta renala acuta
Reducerea diurezei asociata edemelor inseamna insuficienta cardiaca ,
insuficienta renala acuta sau ciroza . Analizarea cauzei impune anamneza
(reducerea diurezei aspectul de urina concentrata rosie) , examen clinic
(tahicardie , circulatie colaterala abdominala ascita ), cintarire , masurarea
diurezei
Edemul cardiac este cianotic datorita presiunii mari in capilar cu dilatatie
secundara dar si accentuarea desaturarii hemoglobinei
Edemul prin scaderea nivelului proteinelor plasmatice este alb prin compresie
pe capilare
Edemul asociat cu diaree cronica sugereaza sindrom de mal absorbtie
Edemul debutat la pleoape extins la fata si urmat de membre inferioare este
cel mai fregvent edem renal .
Edemul renal este indus de pierderea de proteine prin urina si mai putin frecvent
prin retentie hidro-salina
Edemul renal din insuficienta renala acuta este determinat de reducerea filtratului
glomerular si cresterea reabsorbtiei la nivelul tubului renal
In faza terminala a insuficientei renale cronice se produc edeme prin retentie
hidro-salina .(insuficinta renala cronica nu are edeme de obicei)
Edemul pleoapelor este fregvent in afectiunile renale cu pierdere de proteine in
edemul alergic dar nu exlude insuficienta cardiaca
Edemul renal se exacerbeaza dimineata la trezire
Asocierea ascitei cu edeme membre inferioare si circulatie colaterala pe abdomen
inseamna ciroza hepatica(alte cauze posibile de hipertensiune portala sunt rare)
Edemul cirotic este in faze initiale numai hipoproteinemic si ulterior agravat de
mecanismele hormonale de intretinere(hiperaldosteronism) iar tardiv are si
componenta hemodinamica(compresie pe cava inferioara sau venele renale prin
ascita)
Prezenta ascitei asociate edemelor membrelor inferioare presupune o mare
hipertensiune portala
Edeme generalizate cu hematurie egal boala de rinichi
Aparitia edemelor in timpul administrarilor de seruri poate semnifica o boala
renala necunoscuta
Aparitia edemelor la pacientii in postoperator inseamna afectarea renala sau
necompensarea unor pierderi de proteine
Edemul dur este limfatic sau are asociat celulita fibroasa ce semnifica edem vechi
neglijat(cardiac sau hepatic)
Edemul din flebotromboza este cald daca are periflebita si semnifica fixarea
trombului de peretele venei si inflamatie secundara
Edemul asimetric al membrului inferior plus febra egal tromboflebita
Edemul venos este cea mai fregventa cauza de edem unilateral al unui membru
Asociere edem, dermita ocre si ulcer trofic egal insuficienta venoasa cronica sau
edem cardiac vechi

Edemul venos al membrului superior inseamna flebotromboza secundara punctiei

venoase sau compresie in axila
Insuficienta renala cronica nu are edeme decit in faze terminale sau daca se fac
perfuzii de hidratare in exces
Edemul alergic este sugerat de debutul brusc , caracterul tranzitoriu , asocierea
pruritului , asocierea semnelor generale urmatoare : febra , frison , artralgii
tahicardie , hipotensiune arteriala ,