Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentari de Cazuri TOT
Prezentari de Cazuri TOT
ABCESUL PULMONAR
Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 23 ani, sex masculin, de
profesie ofer, provenit din mediul rural, internat prin transfer din spitalul
Vlahia la data de 04. 01. 1996, n urm cu zece zile pentru : dureri la
nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraie sero-purulent,
subfebrilitate 37, 4 grade, dispnee i stare general uor alterat.
Din antecedentele heredocolaterale i antecedentele personale nu
reinem elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual.
Condiiile de via i de munc ne atrag asupra faptului c n urm cu
aproximativ 1 an a lucrat n condiii de mediu nefavorabil (n padure), nu
este fumtor, consum cafea i alcool ocazional. Nu prezint alergii
medicamentoase.
Boala actual debuteaz brusc n urm cu aproximativ un an prin
apariia febrei (39 grade), cu afectarea strii generale. Dup aproximativ 45 luni, n lun august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu
localizare n regiunea latero-posterioar (dureri continue) cu caracter de
arsur. Bolnavul adopt poziii forate, antalgice n decubit lateral, pe
partea snatoas. Tusea devine productiv, cu sput purulent, de culoare
galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineaa. La toate acestea se
adaug inapeten, scderea ponderal de 4-5 kg. n decurs de dou luni,
dispnee, astenie. Se interneaz n Miercurea Ciuc unde timp de o lun
primete tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de
Penicilin administrat n perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) i
expectorante. n urm acestui tratament medicamentos simptomatologia se
amelioreaz, scade febra, starea general se mbunttete. La nceputul
lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38 grade), bolnavul este
internat la Spitalul Vlahia cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar i aici
sub tratament intensiv antibiotic (Gentamicin, Paracetamol) i antialgic
timp de zece zile simptomatologia se amelioreaz doar parial ; tratamentul
nu a avut efectul scontat de vindecare total. Bolnavul este trimis la Clinica
Chirurgie 1 pentru investigaii i tratament de specialitate.
La internare starea general este relativ deteriorat, prezint dureri la
nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraie seropurulent,
subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72 bti/minut.
Bolnavul este n greutate de 52 kg., 170 cm. nalime, constituie
astenic, poziie activ, facies expresiv uor palid trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal stabil, orientat temporo-spaial. Tegumentele palide, esut
celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate
1
60
60
60
60
60
60
60
ACHALAZIA CARDIEI
Am avut de examinat bolnava AB n vrst de 37 ani, internat prin
Policlinica, n data de . . ., pentru disfagie capricioas, dureri retrosternale,
regurgitaii.
Din antecedentele heredo-colaterale i personale att fiziologice ct
i patologice nu reinem date semnificative n legatur cu boala actual.
Din relatrile bolnavei reiese c boala actual debuteaz n urm cu
civa ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar i dispar, fiind
variabile n timp ca durat i interval. Disfagia este capricioas fiind
prezent cnd pentru alimente solide cnd pentru lichide, niciodat
complet . n evoluie dup ingerarea alimentelor apar durerile, localizate
retrosternal, care iradiaz interscapular. Durerile au cedat la antispastice,
ulterior numai dup vrsturi, vrsturile coninnd alimente ingerate dar
nedigerate.
La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoree relativ
abundent. Se prezint la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic,
iniial eficient. Examenul radiologic arat stenoza esofagului terminal, cu
dilatarea supraiacent a acestuia, motiv pentru care este indrumat n
serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : stare general bun, afebril, abdomen suplu, diureza,
tranzit intestinal prezente. Moderat durere retrosternal cu iradiere
posterioar. Apetit pstrat, somn fiziologic.
Pe perioada internrii a beneficiat de tratament antispastic i sedativ
cu amendarea pn la dispariie a durerii.
Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului
digestiv. La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata,
mucoasa normal colorat, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen n plan
xifopubian, mobil cu micrile respiratorii, cicatricea ombilical de aspect
normal, puncte herniare fr modificri. La palpare : abdomen suplu,
nedureros, ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice. La percuie : zone
de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : murmur intestinal
prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fr modificri, ampula
rectal goal, pe manu nu se deceleaz prezena secreiilor patologice.
Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios,
nesistematizat n timp i n funcie de caracterul alimentaiei, dureri
retrosternale care apar dup ingerare de alimente i cedeaz dup vrsturi)
i a examenului clinic general i local ( bolnava afebril stabil
hemodinamic, ntr-o stare biologic bun) m-am orientat asupra unei
afeciuni funcionale a esofagului.
8
60
60
10
60
11
60
APENDICITA ACUT
Am avut de examinat bolnava C. M. n vrst de 17 ani, elev din mediul
urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 n urm cu
10h, n condiii de urgen, pentru:
-dureri abdominale localizate n fosa iliac dreapt
-greuri, vrsturi
-subfebrilitate
-inapeten
-adinamie, astenie fizic.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic semnificativ pentru
boala actual.
Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruaie
16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele
personale patologice reinem bolile infecto-contagioase ale copilriei,
fractura Pouteau-Colles imobilizat n aparat gipsat n 1990.
Mentionm c bolnava nu este consumatoare cronic de:
medicamente, cafea, alcool sau tutun.
Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual dateaz de circa
24h, cnd a debutat n mod brusc n plin stare de sntate aparent prin
apariia unei dureri abdominale localizat n epigastru cu caracter colicativ,
fr iradiere, de intensitate medie insoit de greuri, vrsturi iniial
alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizic, subfebrilitate 37, 8. n
perioada urmtoare simptomele iniiale au evoluat spre agravare, durerea
i-a modificat aspectul localizndu-se n fosa iliac dreapt, cu caracter de
apsare continu, fr iradiere neamelioarat de spasmolitice i antialgicele
administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind nsoit i de
plenitudine periombilical. n momentul examinrii n serviciul nostru am
constatat urmtoarele: bolnava n stare general alterat, subfebril 37, 8
acuznd dureri n fosa iliac dreapt, nsoite de greuri i anorexie, cu
tranzit intestinal prezent pentru gaze,miciuni spontane, curb ponderal
staionar, somn linitit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min.
Pe baza datelor anamnestice m-am orientat ctre o suferin a
aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat
asupra acestuia.
La examenul obiectiv general pe aparate i sisteme am reinut:
bolnav normostenic 160cm/54kg. cu stare general alterat, n poziie
antalgic decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies
ncercnat, cu paloare peri-oro-nazal i subicter conjunctival (semn
12
60
60
60
extrauterin, avort tubar rupt n cavitatea peritoneal, chist ovarin rupt sau
torsionat, anexita acut.
D. Gastroscopia diagnosticul diferenial cu gastrita, ulcerul gastroduodenal n faza de activare sau perforat.
E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenial cu afeciunile ginecologice
amintite.
F. Explorare complex CT, RMN cu titlu informativ.
n cele din urm datele anamnestice (durere abdominal localizat n fosa
iliac dreapt, cu debut brusc n plin sntate aparent, nsoite de greuri,
vrsturi, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere
provocat la palpare n fosa iliac dreapt cu aprare muscular i
hiperestezie cutanat) i explorare complex intit (VSH crescut, Htc, L,
ex. De urin) mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicit
acut forma endogen.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsit de interes
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial pe care le-am
grupat n:
A. Afeciuni medicale care pot determina dureri n fosa iliac dreapt
simulnd apendicita;
afeciuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin
anamnez, gripa-exclus pe baza anamnezei.
Limfadenita mezenteric-apare n context infecios, cu dureri migratoare iar
la palpare in decubit lateral stng durerea devine periombilical. RAA VSH
crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiv.
Colica biliar, hepatic -durere localizat n hipocondrul drept cu iradiere
interscapulo- vertebral fr aprare, examinare ecografic: litiaz biliar
afeciuni genitale feminine: salpingita acut, colica uterin menstrual,
desfurarea unui avort spontan.
Afeciuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureteral cu colica
renal .
Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acut:
rujeola, orion, zona zooster.
B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical:
Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea
chistului ovarian excluse de anamnez.
Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori
descoperit intraoperator.
Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer
Invaginaia ileo-colic: debut brusc, tumor palpabil, OI, TR snge
proaspt.
Ocluzie intestinal /anamnestic operaii n trecut bride sau volvulus.
IEM-snge pe mnu la TR, tumor palpabil.
Colecistita acut: dureri colicative cu iradiere posterioar, ecografie.
Pancreatita acut: anamnestic durere caracteristic n bar, rezultatele de
laborator.
15
60
60
60
60
60
20
60
60
60
60
60
60
60
60
60
PROGNOSTICUL CAZULUI
-bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem
-bolnavul pensionat
-dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an n an
PARTICULARITATEA CAZULUI
-bolnav tarat, timp ndelungat i-a neglijat afeciunea ajungind la
intervenie ntr-un stadiu tardiv.
29
60
BOALA BASEDOW
Am avut de examinat bolnava M.E. n vrst de 40 ani, de profesie
contabil, din mediu urban (Tg. Mures), care s-a internat n serviciul nostru
la data de 10. 05. 1994, n urm cu 14 zile n condiii de programare prin
policlinic, pentru : apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, agitaie, tremurturi, instabilitate psihomotorie, labilitate
afectiv, tulburri de vedere, disfagie, scdere ponderal 5 kg. n ultimele 4
luni, scderea capacitii de concentraie i a memoriei.
Din antecedentele heredocolaterale reinem:
-tata : diagnosticat cu boal Basedow
-o sor cu epilepsie i hipotiroidie
Din antecedentele persoale fiziologice reinem: PM = 17 ani,
UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2 (spontan) ; CM. regulat ( 28/4)
Din antecedentele personale patologice reinem:
-apendicectomie (1979), boala Basedow diagnosticatt din 1987 cu
tratament endocrinologic ( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta
blocante, soluie Lugol) .
-alergic la Biseptol, Penicilin, Aspirin.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faprului c
bolnava lucreaz n condiii de stress, este fumtoare (10 igri pe zi), nu
consum cafea, alcool, sau alte noxe.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de cca 7-8 ani,
avnd un debut insidios, bolnava acuznd stri de emotivitate, labilitate
afectiv, crize de plns fr motivaie cert, agitaie, scderea capacitii de
concentrare.
In anul 1986 se prezint la Clinica de endocrinologie i la prescripia
medicului curant urmeaz tratament cu : ATS, sedative, betablocante.
Acuzele subiective diminu pentru o perioada dar reapar, fiind nsoite de
tremurturi ale minilor, bolnava observnd n acelai timp prin
autoexaminare, apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical
anterioar, protruzia globilor oculari cu tulburri de vedere ( inepturi)
Se reinterneaz n luna februarie a anului n curs n Clinica de
endocrinologie, unde se pune dg de boal Basedow. Sub tratament
intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi,
Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persist, n plus, apar transpiraii
ale palmelor, intoleran la cald, tolerana crescut la frig, disfagie
neselectiv, rgueal, scdere ponderal marcat (4-5 kg.) n condiiile
30
60
60
60
60
60
60
Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2 (operaie maremijlocie la o bolnav fr alte tare) .
Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrat
hemodinamic i biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecven de 90 pe
minut, este bine sedat (doarme 16-18 ore pe zi) curb ponderal este n
cretere. .
Intervenia chirurgical propus este tiroidectomia subtotal
bilateral, pregatirea preoperatorie constnd n preanestezie (atropin o
fiol i fiol mialgin), bolnava nu va ingera lichide i solide n dimineaa
operaiei.
Anestezia :
-optez pentru o anestezie general IOT (halothan, neuroleptanalgezie) care
mi ofer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i
care mi permite o oxigenare ideal, controlul funciilor vitale, lsind
nemodificate planurile anatomice. Dezavantajul acestei metode este c nu
pemite controlul integrittii recureniale (bolnava necooperant) i poate
induce colabarea traheei n caz de traheomalacie Dup indeprtarea
suportului reprezentat de sonda de intubaie (impune traheostomie de
urgen) .
Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubaiei impune
cunoaterea tehnicii i reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, i
corzilor vocale leziunea dinilor cu aspirarea acestora n arborele
traheobronic impune rezolvare imediat (extragerea dinilor cu lavaj
bronhoscopic) intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului
(bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea
coninutului gastric regurgitat n arborele traheo-bronic cu sindrom
Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HCC
in doze mari, antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune msuri
energice de resuscitare.
Instrumentarul - comun avnd pense hemostatice fine (Mosquito),
pense tari Stiller, deprttoare cu dini i deprttoare Farabeuf, agrafe
Michel i pens de pus agrafe, trusa de traheostomie.
Dispozitiv operator :
-bolnava n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic in hiperextensie
moderat, regiunea cervical anterioar fiind bine expus; suport comod
ntre umeri i pentru cap, membrele superioare n abducie pe suporturi,
membrele inferioare uor flectate, masa ceva mai ridicat spre extremitatea
cefalic asigurnd comoditatea necesar bolnavei.
-echipa operatorie : operatorul la dreapta bolnavei, ajutorul 1 n faa
operatorului, ajutorul 2 la capul bolnavei.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt ndeprtarea glandei tiroide
pstrnd o lam fin de esut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adic 1-3 g
pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recureni i a glandelor
paratiroide.
36
60
60
60
39
60
CANCERUL ESOFAGIAN
Am avut de examinat bolnavul C. D. n vrst de 57 ani, din mediul
rural, internat prin policlinic, n urm cu 7 zile, pentru : disfagie,
inapeten, scdere ponderal, durere retrosternal.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual, exceptnd consumul zilnic
de cantitti mici de alcool.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz insidios n
urm cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderat localizat retrosternal
provocat de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanent,
cednd, iniial, spontan sau la analgetice uzuale.
In evoluie episoadele dureroase cresc c frecven, la care se adaug
disfagia iniial intermitent i numai la alimente solide, pentru ca n
evoluie aceasta s se accentueze, devenind prezent i la lichide. n
aproximativ 3 sptmni devine aproape complet. n paralel cu
accentuarea disfagiei starea general se altereaz, aprnd astenia,
fatigabilitatea, precum i o scdere ponderal accentuat (aproximativ 15
kg. n 6 luni) . Se prezint la medic, unde n urma investigaiilor paraclinice
se evideniaz o stenoz a esofagului toracic inferior, motiv pentru care
bolnavul este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slbire
evident, apetit pierdut, diurez, tranzit prezent, disfagie aproape complet
cu durere retrosternal. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluii
perfuzabile i vitamine, starea general ameliorndu-se uor, dar
neseminificativ.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reienm date
semnificative pentru boala actual, exceptnd starea de slbiciune a
bolnavului (nalime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, esut
adipos subcutanat practic absent.
Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scdere ponderal)
mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu mi ofer
elemente patologice semnificative.
Pe baza anamnezei (disfagie progresiv, durere retrosternal care
devine relativ permanent, de intensitate moderat, scdere ponderal,
anemie) i a examenului clinic general i local care inafar de tegumente
palide, uscate, cu turgor sczut, scdere ponderal marcat n timp scurt,
40
60
60
60
43
60
60
60
60
60
60
49
60
60
51
60
52
60
60
60
60
56
60
COLECISTITA LITIAZIC
Datele bolnavului
Antecedente
Istoricul bolii
Examen obiectiv pe aparate i sisteme :
Examen local :
Inspecie - cavitatea bucal (dentiie, limb, deglutiie)
abdomen deasupra planului xifo-pubian
ombilicul, cicatrici, punctele herniare
Palpare - abdomen suplu, elastic
splina, ficatul, n limite normale
impstri, rezistente n peretele abdominal
dureri n hipocondrul drept, cu iradiere lombar i spre
umar, avnd maxima n punctul cistic Dup manevra
Murphy (punctul cistic este la intersecia liniei care unete
axila de ombilic cu rebordul costal)
Percuie
Auscultaie : murmur intestinal prezent
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i
sisteme ne-am orientat ctre o suferin de tip digestiv-biliar cu
diagnosticul de probabilitate de colecistit biliar simtpomatic susinut de
: durere de tip colocativ situat n hipocondrul drept, sindrom dispeptic
asociat.
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a
bolnavului consider necesare explorri complementare intite reprezentate
de :
Explorri biologice - numr de leucocite
hematocrit, hemoglobin, TS, TC, numr de
trombocite
glicemie, proteinemie
ionograma
bilirubina
fosfataza
alcalin,
rezerva
alcalin,
transaminaze
creatinina, uree
Explorri radiologice : - Rx toracic
ECG, consult cardiologic pentru evaluarea
aparatului cardiovascular
57
60
60
60
refentanilizare, faringotraheite.
Instrumentar . .
Dispozitiv operator : pacientul n decubit dorsal cu membrele
inferioare deprtate i uor flectate. Operatorul i ajutorul 1 sunt la stnga
bolnavului, iar ajutorul 2 ntre picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la
dreapta monitorul video, sistemele de insuflaie i aparatura de nregistrare.
Intervenia chirurgical propriu-zis : se efectueaz colecistectomia
laparoscopic pentru c :
-realizeaz o chirurgie de catifea
-pentru c delabrarea peretelui abdominal este minim (fa de incizia de
15-20 cm. prcaticat ntr-o intervenie clasic ; aici se practic 4 puncte de
aproximativ 1 cm. diametru) .
-tranzitul se reia n primele 12-24 ore
-beneficiul estetic este maxim
-bolnavul se poate mobiliza la cteva ore postoperator
-riscul eventraiilor este practic exclus
-incidena aderenelor postoperatorii este minim
-pre de cost sczut
Colecistita laparoscopic se practic n :
-litiaza biliar vezicular simpl, necomplicat, fr icter n antecedentele
bolnavului i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
-colecistita acut fr icter n antecedentele bolnavului, cu Bi n limite
normale i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal.
Tehnica i timpii principali :
-introducerea trocarelor
-expunerea vezicii biliare
-disecia pediculului cistic de la col spre calea biliar principal : aplicarea
clipurilor pe cistic, disecia i ligatura arterei cistice.
-decolarea colecistului i hemostaz n pat
-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului n alt
orificiu i extragerea calculilor cu pensa Dejardins.
-drenaj opional.
Trocar 1 : se folosete la introducerea pneumoperitoneului prin
insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat
periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o
camer video miniaturizat, iar pe monitor se vizualizeaz organele
abdominale.
Trocar 2 : pe linia axilar anterioar la 2 cm. de rebordul costal se
introduce pensa de manevrat fundul cisticului.
Trocar 3 : pe linia medioclavicular la 2 laturi de deget sub rebordul
costal drept. Se pune pensa de traciune a colului vezicii biliare.
Trocar 4 : pe linia xifo-ombilical la marginea inferioar a treimii
superioare. Se introduc pense, crlige, foarfeci speciale, aplicatori de
clipuri.
60
60
61
60
DIVERTICULUL ESOFAGIAN
Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban,
pensionar, internat prin policlinic, pentru dureri toracice moderate,
sialoree.
Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu
reinem date semnificative pentru boala actual.
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz n urm
cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazut
nesistematizate, fr legatur cu alimentaia i/sau efortul, n evoluie
durerile retrosternale devin mai persistente, apar dup alimentaie, dispar la
anumite poziii pe care le adopt bolnavul. Constatm de asemenea
prezena unei salivaii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezint la
medic i urmeaz un tratament simptomatic fr ameliorarea simptomelor.
Examenul radiologic baritat deceleaz prezena unui diverticul esofagian cu
localizare toracic, motiv pentru care este ndrumat n serviciul nostru
pentru tratament de specialitate.
La internare . stare general bun, afebril, discrete dureri
retrosternale cu moderat disfagie intermitent, la alimente solide, stabil
hemodinamic i respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe
parcursul internrii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic i sedativ
care impreun cu alimentaia preponderent hidric a dus la retrocedarea
simptomelor.
Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reinem date
semnificative pentru boala actual, bolnavul fiind ntr-o stare general bun
cu o bun stare de nutriie, stabil respirator i hemodinamic, cu funcia
hepatic i cea renal n limite fiziologice.
Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternal,
sialoree, moderat disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra
aparatului digestiv.
Inspecie : cavitate bucal cu mucoasa normal colorat, limba uor
sabural, edentaie parial, timpul 1 al deglutiiei prezent, abdomen suplu,
n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical cu
aspect normal. Puncte herniare fr modificri.
62
60
60
60
65
60
EVENTRAIA POSTOPERATORIE
Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin,
pensionar, provenit din mediul rural, internat n clinica noastr n
condiii de urgen, pentru : durere epigastric, meteorism oprirea
tranzitului intestinal, mrirea volumului formaiunii tumorale abdominale,
dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderat a strii
generale.
Antecedentele heredocolaterale sunt fr importan pentru
afeciunea actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: se afl la
menopauz de la 45 ani (deci de 17 ani), precum i numrul mare de nateri
duse la termen (8) .
Din antecedentele personale patologice reinem: o intervenie
chirurgical n 1973 pentru ocluzie intestinal, afeciune cardiac din 1987
aflat sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala
varicoas a membrelor inferioare din 1989. Neag stri alergice.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnava provine din mediul rural i depune zilnic efort fizic de intensitate
moderat.
Boala actual debuteaz n urm cu 20 ani, n urma unei intervenii
abdominale (efectuat pentru ocluzie intestinal) . Bolnava observ apariia
unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni
reduse, nedureroas care n evoluie, lent dar progresiv, crete n
dimensiuni, accentundu-se la efort i reducndu-se n clinostatism. Pe
lng creterea n volum a formaiunii tumorale, episodic se adaug i
fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu
apariia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolv singur prin
repaus, manevre de reducere a formaiunii tumorale i purtarea unei centuri
abdominale. n ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale
devine permanent datorit creterii excesive n volum a formaiunii
tumorale (n lipsa centurii, n ortostatism apare o durere epigastric
accentuat la efort) . Cu aproximativ 24 ore naintea internrii, n urma
unui efort fizic i n lipsa centurii abdominale, formaiunea tumoral crete
brusc n dimensiuni, durerea epigastric este violent, apare meteorismul i
se ntrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezint n serviciul
nostru pentru consult i tratament de specialitate.
Mentionez c bolnava prezint de aproximativ 5 ani o afectiune
cardiac, respectiv cardiopatie ischemic cronic i insuficien cardiac,
66
60
60
60
69
60
60
60
72
60
73
60
60
60
60
60
60
dezunirea untului
-tromboza anastomozei porto-cave
-reapariia ascitei
-infecia parietal ( supuraia plgii )
-evisceraia
-pancreatita acut postoperatorie
-ocluzia intestinal
-insuficiena hepatorenal
-encefalopatia portal
-ulcerul de stress
In toate cazurile tratamentul este chirurgical i/sau medicamentos dar
extrem de bine individualizat.
Printre complicaiile postoperatorii tardive pe ling eventraie,
ocluzie intestinal (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficiena
hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portal.
Prognosticul rmne n continuare rezervat, supravieuirea la 5 ani
fiind ntre 40-70%.
Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea social a bolnavului se
face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de
boal)
Particularitatea cazului const n faptul c este vorba despre un
bolnav tnr (42 ani) cu multiple episoade de hepatit n antecedente i care
a reacionat favorabil la tratamentul medicamenots fcnd posibil
intervenia chirurgical cu succes.
79
60
HEMANGIOMUL HEPATIC
I. Am avut de examinat bolnava T. A., n vrst de 50 ani, casnic
din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru , n urm cu 16 zile, n
condiii de urgen, pentru:
- dureri abdominale
- greuri, vrsturi
- prezena unei formaiuni tumorale n epigastru
II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fr importan pentru
boala actual.
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =13 ani, U.
M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neag prezena n
antecedente DE boli infecioase, medicale, intervenii chirurgicale, alergii
medicamentoase i tratamente cronice. Consum cafea ocazional, fr
consum de alcool i tutun.
III. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat
brusc n urm cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale n regiunea
epigastric i a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de
ortostatism i de alimentare i care cedeaz n clinostatism i repaus
alimentar, greuri i vrsturi cu caracter bilios. n urm cu dou zile
prezint scaune melenice. n evoluie acuzele cresc n intensitate ceea ce
determin pacienta s se prezinte n clinica noastr pentru tratament de
specialitate.
La internare, starea general este relativ alterat, bolnava este
afebril, inapetent, prezentnd melen, dureri moderate n etajul
abdominal superior cu curb ponderal n descretere. Tranzit intestinal
prezent, miciuni fiziologice, orientat temporo-spaial, cooperant, T. A.
120/80mmHg, puls 90 bti/min.
IV. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba
de o bolnav de tip constituional supraponderal, poziie activ, facies
expresiv, tegumente palide, umede i reci, esut celulo-adipos bine
reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpeaz nodulii mrii.
Sistem osteo-articular integru, nedureros la micri active i pasive.
80
60
60
60
60
60
60
60
60
88
60
HEMOROIZII
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n
Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de uregen.
Motivele internrii au fost: apariia unor formaiuni tumorale la nivelul
anusului i a scaunelor cu snge proaspt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vrsta
de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la
vrsta de 19 ani de apendicit acut,
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu
aproape 20 ani cnd n urma sarcinilor a constatat apariia la nivelul
anusului a unor formaiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control
medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi i bolnava a urmat un
tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluia ulterioar a fost favorabil
formaiunile tumorale respective disprnd n aproximativ 10-15 zile.
Aceleai simptome ns s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de
fiecare dat bolnava tratndu-se cu bi de ezut i supozitoare de Hemorsal.
De aproximativ 3 luni bolnava, care sufer de o constipaie habitual
constat apariia unor sngerri la nivel rectal care se manifest prin snge
rou viu care picur pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu
dispar ajungnd ca sngerarea s apar la fiecare scaun i bolnava s devin
din ce n ce mai astenic. n urm cu trei zile dup defecare bolnava
constat o sngerare mai abundent motiv pentru care se prezint n
serviciul de urgen.
Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie
normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide.
esut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru
mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La
examenul aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La
examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificri
89
60
60
60
60
60
94
60
60
60
60
60
60
60
101
60
HERNIA INGHINAL
Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din
mediul rural, internat prin programare la policlinic n urm cu o zi pentru :
prezenta unei formaiuni tumorale n regiunea inghinal dreapt, dureri n
regiunea inghinal dreapt.
Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu neo
gastric i un frate cu diabet zaharat sub tratament.
Din antecedentele personale reinem: apendicectomie, hepatit
cronic.
Boala actual debuteaz n urm cu patru luni, cnd n urma unui
efort intens acuz dureri n regiunea inghinal dreapt, cu caracter de
arsur. Dup dou sptmni bolnavul observ apariia unei formaiuni
tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dup ortostatism
prelungit i mers, insoit de dureri cu caracter de arsur. Formaiunea
tumoral se reduce spontan la trecerea n clinostatism sau n repaus,
precum i prin compresiune manual.
In decursul evoluiei formaiunea tumoral crete progresiv n
dimensiuni i prezint episoade repetate de repuneri spontane sau prin
compresiune manual de ctre bolnav, episoade insoite de dureri cu
caracter de arsur, fr iradiere. n ultimul timp durerile cresc n intensitate,
ajung s fie prezente i n repaus, motive pentru care bolnavul se prezint
n serviciul nostru.
Bolnavul este n greutate de 70 kg., 170 cm, constituie
normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn
linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb
ponderal stabilit, orientat temporo-spaial. Tegumentele slab colorate,
palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu
tonicitate pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice, dureri i
mobilitate limitat la nivelul articulatiei scapulo-humerale stngi.
Examen local : am observat bolnavul n orto i clinostatism :
In ortostatism :
Inspecie : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea
inghinal dreapt : cicatrice postoperatorie pararectal dreapt, vindecat
per primam, precum i o formatiune tumoral de 4x4 cm. ce reprezint
expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fr modificri. Pilozitate
pubian conform vrstei i sexului
102
60
60
60
Anestezie :
Preanestezie cu 12ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare
i sedare.
Peridural - nu prezint contraindicatii n acest caz
In cursul anesteziei pot surveni urmtoarele complicaii :
ruperea acului i aspirarea sngelui pe ac
puncia alb sau rahianestezia total
leziuni medulare i reacie meningeal
hematom - compresie medular
sincopa
Instrumentar - obinuit pentru intervenii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 visa-vis de operator, ajutorul 2 la stnga de operator.
Principiile operaiei sunt : descoperirea i disecia sacului, tratarea
coninutului sacului, ligatura la baz i rezecia sacului, refacerea peretelui
abdominal.
Tehnica chirurgical : incizie inghinal oblic, paralel cu linia
Malgaigne, secionm tegumentul, esutul celular subcutanat i ptrundem
n canalul inghinal secionnd peretele anterior al canalului inghinal
(aponevroza oblicului extern) . Secionm muchiul cremaster i preparm
funiculul spermatic i-l luxm n plag. Disecm sacul herniar, tratm
coninutul, apoi preparm sacul pn la colet. Il ligaturm cu un fir
transfixiant i il rezecm. Dac tendonul conjunct i arcada femural ne
ofer certitudinea unei refaceri n sigurana peretelui, preferm procedeul
anatomic Bassini, suturnd tendonul conjunct la arcada femural
retrofunicular i refacem canalul inghinal suturnd buzele aponevrozei
oblicului extern cu fire neresorbabile naintea funiculului spermatic.
nchidem n rest planurile anatomice. Dac nu suntem convini de
oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul
retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul
Shouldice.
Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente :
1. Leziunea arterei i venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau
sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, dac nu se rezolv - reconstrucia
venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent orhiectomie.
4. leziunile coninutului sacului : epiplon - rezecie; intestin - rezecie sau
sutur.
5. Leziunea organelor abdominale n timpul refacerii peretelui abdominal
care prezint riscul peritonitei postoperatorii - necesit recunoaterea
intraoperatorie i rezolvare. n caz contrar - reintervenie.
Ingrijiri postoperatorii :
105
60
106
60
HERNIA OMBILICAL
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n
Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea ombilical i
apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un
frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la
vrsta de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost
diagnosticat cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi,
Propranolol 3X20 mg/zi i Furantril 0 tableta la 3 zile.
Istoricul bolii: bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n
urm cu aproape 3 ani cnd constat apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul ombilicului. Formaiunea respectiv crete treptat n volum
ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm diametru i se reduce aproape complet
n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n
volum devenind moderat dureroas, motive pentru care bolnava se prezint
n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai
sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i
mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fr modificri
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fr
modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri
patologice.
Examenul local (aparat digestiv) La inspecia cavitii. bucale: limba
sabural, edentaie total (protez detaabil)
107
60
60
60
60
60
60
113
60
60
60
60
-radiografie-toracic ITN
-abdominal pe gol: relaii normale, uoar aerocolie pe cec
-a mai fi avut nevoie de: testul la iod i xilin (bolnavul avnd intervenii
n antacedente l consider inutil) . EKG pentru urmrirea activitaii electrice
a cordului,
-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.
-examinrile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului
diferenial le voi aminti grupat pentru cele trei afeciuni:
-VDRL, RBW-->sifilis
-IDR tubrculin: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal
-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal
-radioscopie abdominal pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renal
dreapt, calculi reno-ureterali
-transluminaia: diagnostic. diferenial. HIS/hidrocel+HI
-radiografia de bazin: -->tu. osoase
-flebografia: ectazie de ven safen, femural
-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinal
-arteriografia arterei femurale -anevrism
-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testicular
(spermograma)
-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afeciuni ale intestinului
subtire, diverticulita Meckel
-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronic
-ecografia abdominal -aspectul ficatului, colecist, pancreas, ci biliare
extrahepatice, tu. ecodense
-radiografia renovezical pe gol, urografia, cistografia i cistoscopia
-afeciuni ale aparatului urogenital, eventual relaii despre coninutul
sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului,
mezenterului, ileon terminal
-CT -tu. retroperitoneale
-laparoscopie exploratorie
n cele din urm, datele anamnestice (reapariia unor formaiuni tu.
inghinoscrotale la un bolnav n vrsta de 58 de ani, operat n antecedente de
4 ori cu hernie inghinal bilateral i hidrocel drept, care a fost internat n
urm cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care n prezent
acuz dureri cu caracter de arsur, permanente n regiunea inghinoscotal
dreapt i discret jen n fosa ilac drept) a examenului obiectiv
(formaiune tumoral de 4x3cm. n regiunea inghinocrural dreapt,
reductibil cu exxpansiune la efort i impulsiune la tuse, formaiune
tumoral moale elastic, renitent cu s. Selilean i Chevasen prezente la
nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profund n fosa
iliac dreapt cu palparea unei formaiuni tu. de 4x3cm. n fosa iliac
dreapt, imprecis delimitat, hipomobil), precum i explorrile
complementare, mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
-hernie inghinal dreapt recidivat oblic intern.
117
60
-hidrocel drept.
-apendicit cronic dup bloc apendicular resorbit.
Cu toate c diagnosticul pozitv este bine susinut, este necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential:
Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblic extern -se reduce pintr-un
traiect oblic de jos n sus i dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se
repune printr-un orificiu i nu pritr-un traiect. Hernia femural -dup
reducere orificiul acesteia se gsete sub lina Malgaigne.
Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fr semnul
impulsiunii i expansiunii la tuse; -superficiale, consisten moale,
grunjoase;
Chist al cordonului ireductibil, fr expansiune i impulsiune la tuse, are
consistent elastic.
Adenopatia inghinal: -consisten ferm/moale elastic, ireductibil,
dureroas, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni i expansiunii
la tuse absent;
-limfografia, rbw, vdrl.
Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibil, fr
semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.
Anevrismul arterei femurale -modificri de puls, arteriografia, tu. pulsatil
ireductibil.
Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.
-consisten dur osoas, ireductibil.
Abcesul rece osifluent -IDR tuberculin, s. de impregnare bacilar.
Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.
Varicocelul -formaiuni ca un mnunchi, moi, depresibile dispuse pe
triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar n
poziie Trendelenburg, transiluminaia este negativ (-) .
Tumori testiculare examen urologic, spermograma, examen histopatologic
, transiluminarea (-), testicul dur, mrit in volum, dureros, cu tulburri de
dinamic sexual.
Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.
Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febr, dureri marcate, frisoane.
Pentru excluderea unor afeciuni abdominale, examenele paraclinice
pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza i evoluia sub tratament n
mod favorabil, m determin s nu le mai amintesc, diagnosticul de
apendicit cronic dup bloc periapendicular fiind cert. Totui pot veni n
discuie: -Tu. Cecale -irigografie
- Diverticulul Meckel inflamat
- Limfadenita mezenteric
- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigm
- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale
- Tu. renale, ptoz renal, litiaz renal
Evoluia cazului:
Fr tratament cele 3 afeciuni pot evolua ctre:
118
60
60
60
121
60
HIDROCELUL
Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n
mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n condiii
de programare prin policlinica teritorial.
Motivele internrii: Apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
hemiscrotului drept, i dureri la acest nivel.
Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost
operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectunduse colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial
diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele
medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20
mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.
Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu
4-5 luni cnd constat creterea n volum a hemiscotului drept, fr ca
aceast cretere s fie legat de efortul fizic i nefiind nsoit de alte
simptome. Creterea se produce treptat astfel c n prezent prin
dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate dureroas
local, motive pentru care s-a prezentrat n serviciul nostru. Formaiunea
respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au aprut tulburri ale
tranzitului intestinal sau tulburri micionale.
Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formaiune
tumoral probabil testicular dreapt.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase
normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii
patologic.
Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator
am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II
accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls
central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fr
modificri patologice, cu excepia cicatricii postcolecistectomie subcolstal
dreapt., Aparat urinar fr modificri patologice, SNC de asemenea fr
modificri patologice.
Examen local (aparat genital)
La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volul
cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral ce
122
60
60
60
60
60
127
60
60
60
60
60
60
133
60
MAMELA SECRETANT
Am avut de examinat bolnava B. M. de sex feminin n vrst de 32
ani, de profesie casnic, din mediul urban, care a fost internat n serviciul
nostru n urm cu 4 zile, n condiii de programare prin cabinetul de
chirurgie din Policlinic pentru apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
snului drept, dureroase, scurgeri mamare galben-verzui n vederea
elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sunt mori, 2
surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =14 ani, U.
M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durat 6-7 zile, flux menstrual
abundent n primele 2 zile de sngerare.
S=2 N=2 A=0
Din antecedentele personale patologice reinem : alergic la
vitaminele B 6, B 12, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag
consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4
persoane n 3 camere, casnic i croitoreas n timpul liber .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ n
urm cu 6 luni cnd, bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale
prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, dureroas, fr modificri
tegumentare, neputnd fi legat de un traumatism n antecedente,
influenat de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstrual,
asociat cu o secreie galben-verzuie, care pteaz lenjerie, care a alarmat
bolnava, aprut de aproximativ 3 luni, cu fluctuaii dependente de ciclul
menstrual . La cteva zile dup constatarea secreiei mamelonare, bolnava
se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre
serviciul de chirurgie al Spitalului Orenesc Fgra, de unde, n urma
investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o
informaie i n plus, neputnd prezenta nici un document medical -bilet de
externare sau buletine de analize) este ndrumat spre serviciul Cl. Chir. I
din Tg. -Mure n vederea elucidrii diagnosticului i instituirii
tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii
au rmas nemodificate n decursul evoluiei (de la debut pn n momentul
prezentrii n clinica noastr) .
La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat,
curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril,
tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=165 cm,
G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ, facies expresiv,
tegumente i mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pstrat,
elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i
134
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
146
60
NEOPLASMUL RECTAL
Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din
mediul urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu
cinci zile n urm n condiii de ambulator, pentru anorexie, scdere
ponderal, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am
reinut o fractur de tibie stng operat n 1993. Bolnavul neag boli
infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumtor,
consum ocazional cafea, alcool.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de 9 luni, cnd
a debutat insidios, cu alternane constipaie-diaree, necesitate de scaun fr
rezultat i mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat i tratat la Brasov ca
o colit de fermentaie prin regim dietetic, Salazopirin, Imodium, timp de
1 lun dar fr rezultate benefice. n perioada urmtoare scaunele iniial au
evoluat ctre agravare, a aprut anorexia, scderea ponderal (24 kg. n
nou luni) astenie fizic, debacluri diareice (amestec de materii fecale,
snge, mucoziti), senzaie de corp strin (defecaii incomplete), tenesme
rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde n urma investigaiilor se
ridic suspiciunea unui proces proliferativ rectal.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic,
n poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut subcutanat slab
reprezentat, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat
osteoarticular : dureri la nivelul articulaiilor tibiotarsiene stngi, esut
muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz elemente cu semnificaie
patologic.
Examenul local :
-Inspecie : abdomen n planul xifopubian simetric, particip la micrile
respiratorii ; cicatricie ombilical normal conformat, pilozitate pubian
conform sexului conform vrstei i sexului, puncte herniane libere.
-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splin n limite
fiziologice.
-Percuie : zone de matitate ce alterneaz cu zone de timpanism, diametrul
pehepatic 10 cm, matitate splenic ntre coastele 9-11 pe linia axilar
median.
-Auscultaie : zgomote hidroaerice perceptibile.
-TR : bolnavul n poziie genupectoral : sfincter anal hiperton, canal anal
fr modificri patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele
anterior al rectului o formaiune tumoral vegetant stenozant cu baza de
implantare larg (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroas,
centrat de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate,
147
60
60
60
60
60
152
60
NEOPLASMUL TIROIDIAN
Am avut de examinat bolnavul K . E. n vrst de 62 de ani, de
profesie mecanic in prezent pensionar-, din mediul urban, care s-a internat
n serviciul nostru n data de 11 I 1998, n urm cu 5 zile, prin transfer de la
Clinica Endocrinologie, pentru :
-dispnee extrem, cu ortopnee i senzaie de sufocare,
-apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar,
voluminoas,
-disfonie, voce bitonal,
-disfagie pentru solide i lichide, cu imposibilitatea alimentaiei,
-dureri retrosternale, sialoree, regurgitaii,
-astenie fizic i adinamie,
-scdere ponderal 4kg. n ultimele 2 sptmni.
DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE, reinem c
bolnavul provine dintr-o regiune cu caren de iod, att mama ct i dou
surori suferind de gu endemic.
DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE, reinem;
-bolile infecto-contagioase ale copilriei,
-cardiopatie ischemic cronic, diagnosticat n urm cu 15 ani,
tratat cu Nitropector 3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi.
-amigdalectomizat n 1965.
-paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie,
-menionez c bolavul este fumtor-20 igarete/ zi i consum
ocazional cafea i alcool.
DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLM c suferina actual
dateaz aparent de 3 luni, cnd a debutat n mod insidios, la un bolnav cu o
distrofie endemic tireopat asimptomatic, cunoscut de cca. 30 de ani,
netratat, prin creterea rapid n dimensiuni a guii, apariia durerilor
retrosternale, cu caracter de presiune, cu iradiere n coloana vertebral
cervico-dorsal, cu debut postprandial precoce, indiferent de natura
alimentelor, calmate de regurgitaii, nsoite de sialoree. Concomitent,
bolnavul constat apariia disfoniei, a vocii bitonale i dificulttilor n
respiraie cu dispnee inspiratorie, ortopnee, senzaie de corp strin n cile
respiratorii superioare, tuse iritativ, crize de sufocare.
In perioada urmtoare, simptomele iniiale au evoluat spre agravare,
dispneea s-a agravat,, fiind nsoit de ortopnee, tiraj subcostal,
supraclavicular i cornaj, disfagia a devenit extrem, impiedicnd bolnavul
s se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie. Cu aceste acuze,
153
60
60
60
60
60
60
159
bilateral
60
60
60
nainte. Dac exist aderene ntre adenopatii i vena jugular intern (VJI),
aceasta se va izola, ligatura i rezeca. n schimb, prinderea arterei este un
semn cert de inoperabilitate i operaia se va opri n acest punct. Prinderea
nervului laringian recurent n tumoare sau ntre adenopatii, impune
sacrificarea acestuia. Dac trunchiurile arteriale sunt indemne, se va trece
la lobectomia total stng. Secionarea rafeului muchilor subhioidieni i
rezecia lor dac sunt adereni la tumor; ndeprtarea SCM. stng permite
un acces larg asupra lojei tiroidiene stngi. Se abordeaz extremitatea
lateral a lobului stng, se secioneaz ntre ligaturi pedicolul tiroidian
mijlociu, permind astfel luxarea lobului spre linia median. Se identific,
ligatureaz i secioneaz apoi pedicolul, tiroidian inferior i superior,
conservnd pe ct posibil laringianul recurent stng i cel puin una din
glandele paratiroide. Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept i cu
piramida Lalouette. Lavajul insistent cu ser fiziologic cldu i cu
citostatice al cmpului operator. Drenajul lojelor tiroidiene. n continuare se
identific cartilajele traheale 4 i 5, se ptrunde cu bisturiul sub cartilajul 5
i se secioneaz inelele 5 i 4, strict median, . traheea fiind imobilizat
ntre police i index sau prin trecerea cte unui fir de a de fiecare parte a
inelului 5. Se excizeaz apoi o mic rondel pe faa anterioar a acestor
cartilaje, manevr ce faciliteaz ptrunderea i meninerea canulei.
Introducerea sondei SJOBERG, umflarea balonaului i fixarea canulei n
jurul gtului cu o band de tifon. Se aspir secreiile din trahee cu o sond
introdus prin canul. Agrafa Michel la piele, pansament steril i plasarea
unei comprese umectate n ser fiziologic n faa orificiului pentru inclzirea
i umezirea aerului.
Variante tehnice: A. Variante ale cii de acces: -practicarea
sternotomiei i chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinal,
sunt indicate doar atunci cnd avem certitudinea c s-au ndeprtat n
ntregime tumora i limfonodulii cervicali;
B. Variante de extindere a exerezei:
-n cc inoperabile ce invadeaz artera carotid si/sau organele
nvecinate, operaia se va limita la traheotomie i biopsie, urmnd ca
postoperator bolnavul s urmeze cobaltoterapie cu supravieuiri la 5 ani de
10%;
-Limfomul tiroidian impune biopsie, traheotomie, cobaltoterapie,
asociat cu citostatice;
-tehnicile supraradicale mergnd pn la laringo-traheoesofagectomie, astzi abandonate;
-n cazul n care EHP-E indic un proces benign, se va practica
tiroidectomie subtotal sau total bilateral i traheotomie.
Incidente i accidente intraoperatorii:
1/ Embolia gazoas prin leziunea unei vene de calibru important,
necesit ligatura vasului i reanimare;
162
60
60
60
*Dispensarizarea bolnavului:
-sptmnal n timpul radioterapiei;
-trimestrial, timp de 2 ani;
-semestrial peste 2 ani;
-anual apoi;
i const din : examen clinic general i local, Rtg.toracic pentru decelarea
eventualelor metastaze pulmonare; radiografii i scintigrafia scheletal
(anual n primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;
Prognosticul cazului este: imediat-favorabil, iar indeprtat: vital,
anatomic i funcional rezervat, supravieuirea la 10 ani fiind n medie de
10 %.
Particularitatea cazului: este vorba despre un bolnav cu un neoplasm
tiroidian avansat, cu fenomene compresive, grefat pe o gu polinodular,
eutiroidian, asimptomatic, cu o evoluie de 30 de ani.
S-a intervenit chirurgical n data de l6.01.1998, diagnosticul
intraoperator fiind de gu polinodular, plonjant retrosternal, compresiv,
diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicndu-se tiroidectomie
total bilateral.
165
60
OPERAIA DIXON
Am avut de examinat bolnavul XY, din mediul urban, care s-a
internat n serviciul nostru, n condiii de ambulator, pentru : scdere
ponderal, rectoragii, fatigabilitate.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am
reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia
peretelui abdominal pentru hernie inghinal, bolnavul neag boli infectocontagioase, boli cronice, alergii medicamentoase, nu este fumtor,
consum ocazional alcool, cafea.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n
urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic
de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o
frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni
observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente,
precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de
emisie de gaze i snge, n cantitate mic, de culoare nchis. Tot n
ultimele luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o
scdere ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni) . Nu relateaz
despre prezena durerilor, a tulburrilor de tranzit, a modificrilor
consistenei bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun
n afara sngelui.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic,
n poziie activ. Tegumente i mucoase, esut subcutanat, aparat
limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteoarticular: esut
muscular normoton. La examenul aparatului c-v am reinut o arie
precordial uor mrit spre stnga, ocul apexian n spatiul VI intercostal,
lateral de LMC stnga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fr
asocieri patologice. Nu se deceleaz prezena deficitului de puls (n
momentul examinrii P=58/min i TA=100/70 mmHg) . Examenul
aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos i endocrin nu
deceleaz elemente cu semnificaie patologic.
Pe perioada internrii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic i
respirator, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n
scdere. TA=100/70 mmHg, puls=60-70 bti pe minut . Scaunele avute n
acest interval au aceleai caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat,
acoperit de striuri sanguinolente. A beneficiat, pe lng alimentaia peroral
hipercaloric, hiperproteic, i de perfuzii cu glucoz 10% i
vitaminoterapie, cu excepia vitaminei B12.
Examenul local : (axat pe aparatul digestiv) :
166
60
60
60
60
Risc operator : 4
Anestezia :
-Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare (dac
nu sunt tulburri cardiace) i sedare.
-Optez pentru o anestezie general (Halotan, neuroleptanalgezie), care mi
confer un comfort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care
mi permite o oxigenare ideal, asigur relaxarea muscular. Se instituie un
caterer venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie
gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardio-vascular, debitul
urinar.
Accidente legate de anestezie :
-stop cardiorespirator i infarct micardic acut
-embolie pulmonar
-aspiraie bronic
-intubarea unei bronhii
-lezarea corzilor vocale
Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie :
-general - psihoterapia este foarte important (explicarea operaiei i
implicaiile sale - bolnavul poate rmne cu anus iliac stng definitiv)
sedarea cu 12 ore naintea interveniei
nlocuirea pierderilor pe perioada pregtirii colonului prin
administrarea de soluii perfuzabile de glucoz, vitamine,
aminoacizi, electrolii.
ameliorarea performanei cardiace.
-Local : are ca obiective evacuarea intestinului i pregtirea antiinfecioas.
A.
pregtirea mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid
cu trei zile naintea operaiei, evacuarea activ a colonului.
Se poate realiza prin mai multe metode :
-prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingur
dimineaa, una la pnz i una seara, trei clisme efectuate n ziua
preoperaiei cu soluie salin fiziologic (dimineaa, prnz, seara)
-tehnica irigaiei lavaj - se ingereaz sau se introdece pe sonda
gastric o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut. Pentru a
evita pierderea de electrolii a organismului se adaug la 1 l de lichid : 6 g
NaCl, 0, 75 g KCl, 2, 94 g bicarbonat de sodiu. La soluiile instalate direct
n stomac se mai adaug sulfat de neomicin n concentraie de 100-1000
mg/ml.
-lavajul clonic pe cale oral -varianta celei de mai sus : se prepar
o soluie electrolitic ce conine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml
KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu i 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate n
ap distilat, la un volum final de 1000 ml. Pacientul va ingera 1000-1500
ml/or. Dac dup 4-5 ore soluia eliminat pe cale rectal nu este curat,
se vor mai ingera nc 1, 5 l soluie ntr-un interval de maximum 45 minute.
170
60
60
60
173
60
174
60
Cancer gastric
Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi ncadrate n sindromul
bolnavilor colecistectomizai, dar acestea apar mai rapid dup
colecistectomie i n plus exist evidena radiologic a modificrilor de la
nivelul stomacului.
1) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze i a
limfomului gastric pe baza consultului hematologic
2) pentru sindromul tumoral : epigastru
- tumori de colon transvers - tulburri de tranzit intestinal, irigografia,
colonoscopia.
- tumori de pancreas benigne: pancreatita cronic, pseudochistul
pancreatic sau
- maligne: neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN
eventual arteriografie selectiv de trunchi celiac.
- tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic,
hepatomegalia de lob stng, ciroza macronodular sau
maligne - acestea urmeaz ficatul n micrile respiratorii, sunt utile
ecografia, probele hepatice etc
- tumorile de epiploon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, n cele
de mezenter, mobilitatea lateral este prezent, iar cea n sens cranio-caudal
este absent.
Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de
neoplasm gastric, forma dispeptic
Evoluia fr, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorit :
- invaziei locale prin :
contiguitate - tot peretele gastric, n profunzime spre seroas sau
lateral spre pilor i cardie
contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splin, plex
celiac
nsmnare : intraluminal pe tot traiectul tubului digestiv,
extraluminal peritoneal, ovare, fundul de sac Douglas
- diseminare la distan pe cale :
-limfatic spre grupele ganglionare locoregionale staiile ganglionare
primare, secundare, teriare, metastaze la distan: hepatice, pulmonare,
osoase
175
60
60
- aspiraia coninutului gastric cu apariia sindromului Mendelson brohopneumonia de aspiraie - se va efectua aspiraie bronic, toaleta
broniilor cu soluii alcaline i antibiotice, administrarea de anbiotice
- stopul cardiorespirator - resuscitare
- obstrucia sondei- va fi nlocuit
Dispozitiv operator : bolnav n decubit dorsal, cu membrele superioare n
abducie la 900, cu cel puin o linie venoas pregtit .
Operatorul se afl la dreapt bolnavului, primul ajutor n stnga acestuia i
al doilea n stnga operatorului .
Instrumentarul cuprinde tava pentru intervenii mari, la nevoie fiind
pregtite clampuri i fire de sutur vascular .
Intervenia propus este radical : gastrectomie total - GT -cu chiuraj
ganglionar regional i rezecia micului i marelui epiplon .
Laparotomie median xifosubombilical . Hemostaza pe trana de
seciune . Se secioneaz linia alb, deschidem i izolm cavitatea
peritoneal .
Explorarea intraoperatorie va cuprinde :
-explorarea local - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei,
limitele, aspectul, mobilitatea, mrimea
-explorarea regional - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales
posterior spre pancreas i plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare :
ggl paracardiali drept i stng, ai micii i marii curburi, supra i subpilorici,
ai arterei gastice stngi, hepaticei comune, i truchiului celiac, ggl hilului
splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai
rdcinii mezenterului, cei ai arterei colice medii i cei periaortici
- explorarea ficatului, a ntregii caviti peritoneale i a fundului de sac
Douglas n cutarea metastazelor care s contraindice o intervenie cu tent
radical .
O rezecie gastric radical va depi cu cel puin 6 cm. cranial limita
macroscopic a tumorii i se apreciaz c n 3/4 din cazurile cu cancer
gastric, radicalitatea nu poate fi obinut fr o gastrectomie total .
Odat stabilit operabilitatea cazului, cu intenie de radicalitate, intervenia
ncepe cu decolarea colo-epiploic, prin care se nltur foia anterioar a
mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare
este secionat ntre pense la jonciunea cu ligamentul duodeno-colic . La
nivelul unghiului colic stng, se secioneaz ligamnetul freno-colic .
Gastrectomia total radical se asociaz cu splenectomie . Astfel, se
elibereaz polul inferior al splinei . Se secioneaz hilul splenic i splina
este basculat mpreun cu stomacul n sus .
Se disec esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se ndeprteaz
ganglionii limfatici locoregionali ; secionarea nervilor vagi permite
alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior .
Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatic Kocher, suficient de larg
astfel nct s vizualizm vena cav inferioar i capul pancreasului .
177
60
60
60
OPERAIA MILLES
Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor, din
mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n data de 30. 04 1995 n
urm cu 5 zile n condiii de ambulator, pentru : scdere ponderal,
rectoragii, fatigabilitate.
Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului
am reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat
plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinal dreapt. Bolanvul neag
boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este
fumtor, consum ocazional alcool, cafea.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n
urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic,
de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o
frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni
observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente,
precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de
emisie de gaze i snge, n cantitate mic de culoare nchis. Tot n ultimele
luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o scdere
ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni), nu relateaz despre
prezena durerilor, tulburrilor de tranzit, a modificrilor consistenei
bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun n afara
sngelui.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o
stare general bun, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, n
poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat
normal, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat
osteoarticular integru, esut muscular normoton. La examenul aparatului
cardio-vascular am reinut o arie precordial uor mrit spre stnga, ocul
apexian n spaiul 6 intercostal, lateral de LMC stnga, zgomote cardiace
aritmice, bradicardie, fr asocieri patologice.
180
60
PANCREATITA ACUT
Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de
profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgen la data de
05. 10. 1995, n urm cu o zi pentru : dureri violente n etajul abdominal
superior, greuri, vrsturi, alterarea strii generale.
Antecedente heredo-colaterale : fr importan pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem ase internri n
serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatit acut, ncepnd cu
decembrie 1994, ultima fiind n septembrie 1995.
Condiiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c
bolnavul este un mare consumator de alcool, precum i fumtor (20-40
igri pe zi), nu prezint alergii medicamentoase.
Boala actual debuteaz insidios n ziua de 4. 10. 1995 n urma unui
consum ndelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care n
evoluie cresc n intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre
hipocondrul stng. La aceast durere de intensitate mare se adaug greurile
i vrsturile de aspect alimentar, care nu uureaz durerea. Concomitent se
altereaz i starea general. fr a urma un tratament medicamentos se
prezint la Serviciul de Urgen al Clinicii noastre pentru investigaii i
tratament de specialitate.
La internare starea general este relativ deteriorat, dureri violente
epigastrice i n hipocondrul stng, greuri. Miciuni spontane, P= 90 bti
pe minut.
In urma tratamentului instituit : Ampicilin 4x1 g, Xilin 1% 20 ml i.
v., Atropin 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin
3x1 fiole, soluii perfuzabile, durerile au sczut n intensitate, tranzit
intestinal pentru gaze prezent. Puls=78 bti/minut, TA=130/90 mmHg.
Menionez c bolnavul a prezentat n ultimul an ase internri pentru o
simptomatologie asemntoare care s-a rezolvat de fiecare dat n urma
tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatit acut.
Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular, abdomen, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz modificri patologice.
181
60
60
60
60
60
60
187
60
188
60
60
60
-laparotomie exploratorie.
In cele din urm, corobornd datele anamnestice ale examenului
clinic general i local, precum i a examinrilor paraclinice, ne permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de plag abdominal liniar, penetrant,
prin agresiune cu arm alb, leziune de organ cavitar, abdomen acut
chirurgical.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut mi se pare necesar
trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
1. cu plgile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin
examenul obiectiv local, explorarea manual i instrumental a plgii
2. cu plgile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic),
leziunile de mezenter (cu sau fr sindrom peritoneal), leziunile marilor
vase. B. cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid
gastric, peritonita chimic), duoden (bil n cavitatea peritoneal,
retroperitoneal triada V. ), jejun, colon ( peritonita hiperseptic), VU (urin
n cavitatea peritoneal) .
3. alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforaii gastrice,
duodenale, intestinale, colon
-ocluzie intestinal.
Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este de : plag abdominal
liniar penetrant prin agresiune cu arm alb leziune de organ cavitar
(intestin subire), abdomen acut chirurgical .
Evoluia cazului : fr tratament - agravarea sindromului peritoneal
cu evoluie spre deces prin oc toxico-septic.
cu tratament - medical : vine n discuie cu titlu de pregtire
preoperatorie i se adreseaz ocului, reechilibrrii hidroelectrolitice +
aspiaie gastric, sonda vezical, + administrarea ct mai precoce a Ab.
-chirurgical : este indicaie absolut i de urgan, fiind
singurul capabil s aduc vindecarea pacientului.
Riscul operator este 2 pe scara A-M
Momentul operator este optim, dup tratamentul ocului, rechilibrare
hidroelectrolitic, acido-bazic.
Intervenia chirurgical propus este laparotomie exploratorie i care
are ca obiectiv precizarea diagnosticului i tratamentul leziunii
Pregtire preoperatorie - general : se suprapune tratamentului
medicamentos al ocului i reechilibrrii hidroelectrolitice i acidobazice ; Local : toaleta local, epilarea regiunii.
Anestezia este general prin IOT cu respiraie asistat i care asigur
analgezia, relaxarea muscular i protecia sistemului vegetativ.
Accidentele i incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii,
arcadelor dentare cu aspiraia dinilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ;
intubaie n esofag; intubaia unei bronii cu ventilarea unui singur plmn;
sindrom de aspiraie Mendelson ; SCR ; elongaie de plex brahial.
Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie
191
60
60
mobilizare treptat
combaterea accidentelor tromboembolice.
tratament Ab
Complicaii postoperatorii : imediate - accidente tromboembolice,
oc hemoragic postoperator, tulburri de evacuare gastric, peritonita
generalizat sau localizat, OI, fistula intestinal, supuraia plgii, HDS
prin ulcer de stress
: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brid, aderene
multiple postperitonit, abcese intraperitoneale.
Mortalitatea postoperatorie este scazut, diagnosticul este favorabil.
Particularitatea cazului : pacient tnr, ulcer cr. n antecedente,
victima unei agresiuni cu arma alb, se prezint n serviciul nostru la 12 ore
cu abdomen acut chirurgical, sindrom de iritaie peritoneal, printr-o
leziune de ileon, prin plaga abdominal penetrant.
193
60
60
60
-numr trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic)
-ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic:
Na, K
-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului : 6g%
-grupa sanguin, Rh;
-VSH
-ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru
evaluarea aparatului cardio-vascular.
-fibrinogen
-indice de protrombin
-transaminazele
-examen sumar de urin
-probe respiratorii
Pentru diagnosticul pozitiv :
-examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburri de deglutiie.
-fluoroscopie faringo-esofagian : se vede clar o leziune
-biopsie intit din mucoasa suspect.
-contrastografie : pasajul esogastric cu substan de contrast, la
treimea mijlocie a esofagului, sub crja aortic evideniaz o stenoz
simetric cu aspect de plnie i cu contur regulat prin care trece cu greu
substana de contrast, realiznd pe poriunea subiacent stenozei un aspect
filiform, stomacul umplndu-se ncet.
Dei diagnosticul mi se pare bine susinut consider necesar a avea n
vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial :
1. n cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului
etiologic: substana acid sau bazic. Acizii concentrai i bazele puternice
exercit efecte diferite asupra tractului digestiv superior i inferior. Acizii
lezeaz mai mult stomacul dect esofagul al crui epiteliu pavimentos
rezist mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afecteaz mai grav
esofagul i numai n proportie de 20% stomacul (NaOH intrnd n proporii
variabile - ntre 8 i 50% - n componena substantelor folosite la curat n
buctrie) .
2. Concomitena altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-a exclude
prin absena oricror simptome naintea ingestiei de substan caustic.
Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum i CT-ul
mediastinal infirm existena oricrui proces patologic (stenoze benigne,
etc) naintea accidentului.
3. diagnosticului diferenial cu stenoza malign a esofagului const n
faptul c debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu
substan de contrast relevnd o neregularitate a pereilor care ar fi n
acelai timp i rigizi.
Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoz
esofagian postcaustic.
Evoluia cazului :
196
60
60
60
60
60
201
60
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
60
203
60
TUMORA BRONHOPULMONAR
Am examinat bolnava RL n vrst de 63 ani, pensionar, din mediul
urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 12.V1.1994, n condiii
de programare pentru : tuse persistent, dureri toracice, dispnee, anorexie,
scdere ponderal, subfebriliti vesperale, oboseal la eforturi medii.
Din antecedentele heredocolaterale i fiziologice reinem: PM la 13
ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patologice :
apendicectomie la vrsta de 19 ani, discopatie lombar din 1986. Nu
prezint alergii medicamentoase i nu a lucrat n mediu toxic.
Din istoricul afeciunii am aflat c boala actual debuteaz
aproximativ n urm cu 2 ani cu debutul aparent al unei stri de grip,
urmat de oboseal la efort, transpiraii nocturne, anorexii, scdere
ponderal (12 kg. n 9 luni) .
In perioada urmtoare semnele iniiale au evoluat ctre agravare i au
aprut i unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr., dispnee de
efort, dureri osteoarticulare. Boala a fost etichetat ca o pneumonie la
Spitalul Sighioara i tratat cu antibiotice, antiinflamatorii, cu rezultate
satisfacatoare, controlul radiologic la 3 sptmni dup instituirea
tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg. Mures.
Aici s-a exclus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din sput la examinri
repetate. Bolnava este ndrumat spre serviciul nostru pentru diagnosticare
i tratament de specialitate.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav
normostenic n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, bine
orientat temporo-spaial; tegumente i mucoase palide, esut celular
subcutanat nomal reprezentat, aparat muscular normoton, normochinetic;
sistem ganglionar fr modificri patologice ; aparat osteoarticular, coloana
vertebral dureroas la percuie, dureri la nivelul articulaiilor marimijlocii.
Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace
particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiraiilor 20/min ;
FP diminuat la baza hemitoracelui drept, excursiile diafragmatice sunt
204
60
60
206
60
fiind
echilibrat
Pregtirea preoperatorie
General: - sedarea bolnavei, pregtirea psihologic, prepararea unei
vene cu posibilitatea monitorizrii PVC, sond urinar
Local: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool i iod dup
efectuarea n prealabil a testului de toleran la iod.
Anestezia este general cu IOT, cu posibilitatea monitorizrii
activitii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferic, rezerva
alcalin; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plmnului dr.
intraoperator) . Instrumentarul este special pentru intervenii toracice,
bolnavul este aezat n decubit lateral stnga, cu membrul superior drept n
abducie i flexie.
Echipa operatorie: chirurgul situat n dreapta mesei de operaie,
ajutorul de partea opus.
Intervenia chirurgical propus este lobectomia inferioar dreapt cu
viz paleativ, deoarece prinderea peretelui toracic posterior confer
207
60
60
209
60
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
Am avut de examinat bolnavul L. V. de sex masculin n vrst de 33
ani, de profesie agricultor, din mediul rural (Ogra, jud. Mure), care a fost
internat n serviciul nostru azi, . 08. 09. 1997, n condiii de urgen,
pentru : dureri intense toracice n hemitoracele stng. dureri intense
abdominale difuze, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie, absena
tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale,
dispnee.
Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem nimic patologic
pentru boala actual.
Din antecedentele personale fiziologice nu reinem nimic
semnificativ, neag alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de
tutun, alcool, cafea.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere .
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut brusc n
urm cu 10 ore, cnd, n urma unei cderi de la alt nivel (de la aproximativ
3m nlime), prezint dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de
micrile respiratorii, mai ales de inspir, obligndu-l la o poziie antalgic,
asociate cu dureri difuze abdominale, iar dup mobilizarea bolnavului n
vederea transportrii la spital, se constat tendina la lipotimie. Se solicit
ajutorul SMURD, care se deplaseaz la locul accidentului i decide
aducerea de urgen n clinica noastr a pacientului.
La internare bolnavul prezint o stare general alterat, orientat
temporo-spaial, curba ponderal n platou, afebril, tranzit intestinal absent
pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, dureri violente n
hemitoracele stng, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendin
210
60
60
60
transsonic, de tip lichidian, fr delimitare precis, rinichi stng i dreptfr imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinr n semidepleie,
fundul de sac Douglas cu coninut lichidian.
Tomografia computerizat-cea mai fidel, ar putea releva leziuni
pancreatice, duodenale retroperitoneale ( cea efectuat nu indic leziuni)
Puncia i lavajul abdominal-pozitiv
Laparoscopia diagnostic-pentru vizualizarea direct a leziunilor
Arteriografia selectiv -ar vizualiza sursa unei hemoragii interne
Echografia intraoperatorie
Colonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice
concomitentente
Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie,
amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n traumatism.
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat c
avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu, cu o hemoragie intern
activ, fr alte tare.
n cele din urm datele de anamnez (dureri violente n hemitoracele
stng, exacerbate de micrile respiratorii, dispnee, i, dureri difuze
abdominale, survenite n urma unei cderi de la alt nivel (3m), la un brbat
tnr, netarat, examenul obiectiv general, local ( crepitaii osoase la nivelul
coastei X, arc lateral, sensibilitate difuz abdominal, semnul Blumberg,
semnele Kehr i Pitt-Balance, pozitive, tranzit absent pentru materii fecale
i gaze, senzaie chinuitoare de sete, tegumente i mucoase palide, uscate,
slab colorate, facies suferind cu ochii adncii n orbite, cu lavajul
abdominal pozitiv) , explorrile complementare ne permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura
coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil
hemoperitoneu prin ruptur de splin. Cu toate c diagnosticul este bine
susinut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia fcndu-se doar
intraoperator, este necesar trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial : :
-leziuni ale viscerelor cavitare (esofag abdominal, stomac, duoden
intraperitoneal, colon transvers, intestin subire) -se exclud prin lipsa
pneumoperitoneului, EDS, colonoscopie, dar pot fi i surprize
intraoperatorii.
-leziune hepatic-se exclude prin echografia abdominal
-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominal pe
gol, CT
-leziuni ale mezocolonului, mezenterului-CT, aspect intraoperator
-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonit
Kanavel, febr, aspect intraoperator
-hematomul
retroperitoneal
-CT,
echografia
abdominal,
intraoperator
-leziunea marilor vase -n acest caz evoluia ar fi spre, hemoragie
cataclismic
213
60
60
60
-evisceraia -reinterveniei
-tromboza extensiv a venei splenice-tratament energic anticoagulant,
antiinflamator, antibiotic
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioas
-eventraie
-granulom de fir
-ocluzie intestinal postoperatorie tardiv
-tromboza extensiv
-infarct intestino-mezenteric
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este
favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie
rapid.
La externare, se recomand evitarea eforturilor fizice mari 6 luni, cu
controlul periodic al numrului de trombocite/mm3.
Particularitatea cazului -brbat tnr, netarat, victim a unui traumatism
toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X arc lateral i cu
hemoperitoneu prin traumatism de splin.
216
60
60
60
60
220
60
60
60
60
60
60
60
60
-curb febril
-diureza pentru 24 h
-curb ponderal
-testul la xilin, la iod
-EKG.
-Rtg toracic- pt. depistarea unei eventuale afeciuni pleuropulmonare
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial :
-mamografie simpl
-echografie mamar
Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat
ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare.
~n cele din urm datele de anamnez (decelarea accidental a unei
formaiuni tumorale n snul drept, nedureroas, fr modificri celsiene,
fr legturi cu CM. sau traumatisme n antecedente), examenul obiectiv
general, local (tumor de 3X2 cm. n cadranul S-E, dur, bine delimitat,
boselat, mobil pe planurile superficiale i profunde, fr modificri
tegumentare i mamelonare, fr adenopatie axilar) , explorrile
complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamar
dreapt (fibroadenom) .
Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n
revist a unor elemente de diagnostic diferenial :
- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa
adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar, EHPE
-mastoza sclerochistic-se exclude prin caracterele tumorii, echo
mamar
I EHPE
-papilomul intracanalicular-se nsoete de sindromul de mamel
secretant, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual
galactoforografie i EHPE
-TBC mamar- prezint adenopatie axilar cu tendin la fistulizare,
cu semne de impregnare bacilar sau antecedente tbc, cu multiplicitatea
focarelor, precocitatea durerii i adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg
toracic, IDR la tuberculin
-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz intraoperatorie, se exclude
prin echo mamar, IDR Cassoni precoce, eozinofilie
-tumori ale esuturilor perimamare dobndite :
-lipoame
-fibroame
-mixoame
-sarcoame
Se exclud prin biopsie i EHPE.
~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumor mamar dreapt
probabil fibroadenom.
228
60
60
Complicaii postoperatorii :
A. Imediate
1. Generale:
-bronhopneumonie-trat. Atb
-embolie pulmonar, infarct pulmonar-trat. ATI
-IMA-trat cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare
2. Locale :
-hematom subcutanat-evacuare
-supuraia plgii-trat local
B. Tardive:
-cicatrice keloid
-recidiva
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 0. Prognosticul este favorabil
att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid.
Particularitatea cazului-femeie tnar cu o tumor mamar benign.
60
60
60
Investigaii bacteriologice :
Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala i
antibiograma, examenul citologic - cele atipice, prezent cirligelor hidatice sau
a scolecsilor.
Biopsiile:
Biopsia periferic DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici
- stadializarea tumorii.
Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia prinderea tumorii, a ganglionilor i stabilirea stadiului i a operabilitatii.
Investigaii biologice :
-IDR Cassoni
-eozinofilia - pentru natura parazitara a formaiunii tumorale
-coagulograma - utila datorit fibrinolizei n chirurgia toracica.
-timpul Quik - utila datorit fibrinolizei n chirurgia totacica
-timpul Howell - util datorit fibrinolizei.
-IDR tuberculin - natura TBC a tumorii pulmonare
-teste de disproteinemie - pentru functia hepatica.
Investigaii ale funciei respiratorii i aprecierea prognosticului
postoperator al acesteia :
-spirometria : CV=2520 ml (43%), VEMS=1980 ml (48%), VEMS/CV=79%,
V max ml/m=59400 ml (42%) . toate acestea ne arat o disfuncie ventilatorie
extrem de severa.
Innvestigatii ale funciei cardiace :
-nu sunt necesare intrucit, anamnestic, clinic i electrocardiografic bolnavul
nu prezint modificri semnificative pentru boala actual.
As mai fi avut nevoie de :
-ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale
(bolnavul are i varicocel) .
-Rdg de bazin i a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase.
-examenul FO - gradul HTA.
In cele din urm, datele de anamneza ( bolnav n vrst de 64 ani, mare
fumtor n antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stnga rebela la
tratament), care prezint semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a
examenului obiectiv ( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a
hemitoracelui stng i prezent unor formaiuni tumorale inghinale bilaterale, care
prezint semnul expansiunii i impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor
paraclinice (radiografiile toracice faa i profil arat prezent unei formaiuni
tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm, parahilara stng, examenul
bronhoscxopic confirmind prezent unei formaiuni tumorale endobronice la
emergenta broniei lobare inferioare stngi), mi premit continuarea unui diagnostic
pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONAR A LOBULUI INFERIOR
STNG. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERAL OBLICA EXTERNA,
NECOMPLICATA. VARICOCEL STNG. HTA STADIUL I/II.
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar trecerea n
revista a unor elemente de diagnostic diferenial :
233
60
60
60
60
Ingrijiri
postoperatorii
:
Generale : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare,
echilibrare hidroelectrolitic, acidobazica, calorica, cu soluii perfuzabile,
electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea funciei
cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea
funciei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi
reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.
Locale : supravegherea plgii, mobilizarea i suprimarea tuburilor de
dren i a aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secretiilor, pansament
zilnic, mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,
suprimarea firelor de sutur la 8-10 zile postoperator. Gimnastica
respiratorie.
Complicaii postoperatorii :
Precoce :
-generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonar i
bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acut de
urin, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident
vascular cerebral, insuficiena respiratorie de tip restrictiv care implic
oxigenoterapie i chiar intubaie orotraheala cu presiune pozitiva
intermitenta.
-locale : hemoragia, atelectazia pulmonar, insuficiena respiratorie
acuta, edemul pulmonar, hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul
mediastinal
Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloid i
cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii
postoperatorii, supuratia pulmonar i a plgii, granulom de bont bronsic.
Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic
al tumorii
Recomandri la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare
oncologica, evitarea noxelor (fumat, alcool) .
Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumtor
care prezint un debut al afeciunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic
de asociere de hernie inghinal bilateral i varicocel stng, care vor fi
rezolvate n funcie de starea general.
237
60
TUMOARE SIGMOIDIAN
Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 50 ani, domiciliat n TgMure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n data de . . n condiii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial.
Motivele internrii au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales
n fosa iliac dreapt, scaune cu coninut de snge i mucus, diareice.
Antecedente heredocolaterale: mama-colecistit cronic calculoas, tataulcer duodenal.
Antecedente patologice personale: apendicectomie n 1985, fractura
membrului inferior dr.
Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu
3 luni de cnd constat apariia unor dureri colicatice abdominale cu
localizare n hipogastru i fosa iliac stng, urmte de scaune diareice
crora nu le d importan. Durerile se repet tot mai frecvent iar de
aproximativ 2 sptmni constat apariia n scaun, amestecat cu materiile
fecale, snge i mucoziti. Bolnavul nu a urmat nici un tratament i a
sczut n greutate 3 Kg. n ultimele luni. n data de . . se prezint la medicul
din cabinetul de chirurgie din policlinic care-l trimite la un examen
endoscopic. Dup efectuarea acestei examinri bolnavul este internat prin
programare n Clinuica de chirurgie.
Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu coninut patologic:
mucus i snge) m-am orienta asupra unei afeciuni neoplazice a colonului
stng sau a rectului.
Examenul clinic general pe aparate i sisteme
Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase
normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
238
60
60
60
60
Tehnic operatorie:
Introducerea unei sonde vezicale dup efectuarea anestezei, pentru
monitorizarea intraoperatorie a diurezei i a asigura vacuitatea vezicii
necesar unui bun cmp operator.
Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu
iod i apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune
posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu
hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului,
secionarea liniei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu
cmpuri a peritoneului.
Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i
explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente.
Exereza tumoral ncepe prin ligatura colic deasupra i dedesuptul
tumorii i nvelirea acesteia ntr-un cmp mbibat cu soluii citostratice.
Pasul urmtor l reprezint descoperirea venei mezenterice inferioare la
marginea inferioar a pancreasului n preajma unghiului Treitz cu ligatura
i secionarea acesteia. Se realizeaz apoi dou incizii ale peritoneului
parietal de-o parte i de alta a sigmei ntre cele dou uretere care se vor uni
anterior n "potcoav" Se vizualizeaz ureterele pentru ale proteja i se face
apoi decolarea colonului i secionarea mezosigmei cu ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine. Se rezec colonul descendent pn n
treimea distal a colonului transvers iar distal pn la rectul superior
(intraperitoneal). Se ndeprteaz n bloc colonul cu tumoarea i esutul
limfocelular dintre cele dou uretere. Colonul transvers se coboar i se
face anastomoza cu rectul T-T.
(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecia colic distal de
tumoare depinde i de situaia anatomic local i anume de lungimea
colonului transvers care s permit coborrea lui i anastomoza cu rectul.
Pentru a respecta principiile oncologice este necesar ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecie distal pn
la nivelul rectului. Dac colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de
ales ntre o rezecie segmentar de sigm operaia Reybard sau mobilizarea
colonului transvers i trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu
rectul. Poate intra n discuie chiar i o colectomie subtotal. Dac colonul
nu a fost suficient de bine pregtit punnd n pericol anastomoza se poate
apela fie la o colostomie de protecie n amonte de anastomoz fie la
operaia Hartmann timp I.
Peritonizarea nu este necesar. Operaia se termin cu lavajul
abundent cu ser fiziologic, soluii antiseptice i citostatice i drenaj al
spaiilor deperitonizate i de contact la nivelul anastomozei.
242
60
Complicaii intraoperatorii
-leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute i reparate fie prin
reconstrucie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori
este necesar nefrectomia dar numai dac cellalt rinichi este indemn
urografic.
-leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoaterea i enterorafia,
-leziuni de vezica urinar -este necesar cistorafia i sond vezical timp de
15-20 zile,
-lezarea splinei -impune n majoritatea cazurilor splenectomia.
ngrijiri postoperatorii
Cu caracter general:
-poziionarea n pat n poziie Fouler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate dup ionogram, antibiotice
-Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparin n doze normocoagulante
(3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobarbital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza.
ngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru
prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal,
pansament zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe
tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtate i
scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezical va fi scoas dup
2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile
postoperator.
Alimentaia va fi reluat treptat dup reluarea tranzitului intestinal (ziua 24) mai nti cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel c la 6-7 zile de la
operaie bolnavul s fie alimentat normal.
Complicaii postoperatorii precoce
Generale
-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar,
accident vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavului -se ncerca
resuscitarea,
-Pneumonie -tratament antibiotic i mobilizare continu,
-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesit tratamet cu
Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.
Locale:
-supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar,
-evisceraie blocat -tratament local zilnic,
243
60
60
Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care sa internat n serviciul nostru n urm cu 3 zile n condiii de urgen.
Motivele internrii au fost: dureri abdominale colicative nsoite de greuri
i vrsturi oprirea tranzitului intestinal pentru materii i gaze.
Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care
a decedat n urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice fr elemente patologice,
Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava
-a fost operat la vrsta de 19 ani de apendicit acut,
- a fost operat n urm cu 25 ani pentru fibrom uterin cnd s-a practicat
histerectomie total cu anexectomie bilateral,
-sufer de astm bronic alergic de 30 de ani pentru care utilizeaz periodic
medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. n prezent
bolnava nu utilizeaz nici unul din aceste medicamente.
Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 4
luni insidios constatnd apariia unor dureri colicative abdominale fiind
nsoite de tulburri de tranzit intestinal manifestate prin episoade de
constipaie alternnd cu episoade de diaree. Bolnava nu d importan
simptomelor punndu-le pe seama aderenelor de la vechea operaie,
utiliznd automedicaia cu Scobutil, Algocalmin i regim alimentar. Cu
toate acestea durerile care la nceput erau rare devin din ce n ce mai
intense cu perioade lungi de constipaie care nu cedeaz la tratamentele
245
60
60
60
60
60
3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea
operaiei.
Moment operator: -va fi optim antunci cnd vor fi efectuate restul
investigaiilor (Ex. Probe funcionale respiratorii, consultul de specialitate
al cardiologului, etc) i constantele biologice vor fi aduse n limitele
normale. Avnd n vedere caracterul de urgen amnat datorit
fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia n funcie de
evoluia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregtire
mecanic a colonului.
Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnav vrstnic, taratoperaie mare n condiii de urgen (amnat)
Operaia propus: Avnd n vedere vrsta nainat a bolnavei i tarele
asociate ar fi indicat o operaie de mic anvergur cum ar fi REZECIA
SEGMENTAR DE COLON TRANSVERS sau o derivaie intern de tipul
ILEOTRANSVERSOSTOMIEI n aval i la distan de tomoare sau ILEOSIGMOIDOSTOMIEI
n prima variant dac tumoarea este rezecabil trebuie efectuat
anastomoza colo-colic pe un colon insuficient pregtit cu distensie cu risc
mare de fistul anastomotic, deci renun la aceast variant. n celelalte
dou variante ale derivaiilor interne anastomoza are riscuri mult mai
puine dar las tumoarea pe loc, existnd posibilitatea de a reinterveni la un
interval de timp pentru exereza tumoral. ( ceea ce crete mortalitatea
postoperatorie prin sumare) .
O alt variant operatorie posibil ar fi rezecia segmentar de colon
transvers cu extirparea tumorii dac aceasta este pe bucla transversului cu
colostomie terminal a la Hartmann timp I sau n "eav de puc" cu
refacerea tranzitului n al doilea timp operator. (operaie seriat) .
Dificultile legate de ntreinerea stomei i riscul mare de supuraie cu
evisceraie m face s renun la acest variant.
Operaiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE i
COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaii de anvergur sunt mai puin
indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dac
totui starea bolnavei ar permite a prefera colectomia subtotal cu
ileosigmoidostomie a crei riscuri imediate anastomotice i oncologice
ndeprtate ar fi mai mici. (anastomoza ileo sigmoidian mai sigur dect
cea ileocolic n preajma flexurii lienale, prin ndeprtarea unei mari
poriuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate i al
tumorilor metacrone) .
n concluzie, avnd n vedere c la ora actual nu avem un consult
cardiologic i anestezic de specialitate, c bolnava se afl n continuare cu
fenomene subocluzive operaia propus este derivaia intern :
250
60
60
60
60
254
60
TUMOAREA MAMAR
Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin n vrst de 44
ani, de profesie casnic, din mediul rural care s-a internat n serviciul
nostru la data de 16 martie 1992 n condiii de programare prin cabinetul
de chirurgie din Policlinic pentru : apariia unei formaiuni tumorale la
nivelul snului drept, nedureroas, n vederea elucidrii diagnosticului i a
instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale reinem : prini sntoi, dou
surori sntoase, doi copii (un biat cu diabet insulinodependent) .
Din antecedentele personale fiziologice reinem: PM la 14 ani, UM =
9 martie 1992, CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux
menstrual abundent, dureros n primele 2 zile de sngerare. . S=2, N=2, nici
un avort.
Din antecedentele patologice reinem: hepatita viral la vrsta de 6
ani vindecat, alergic la vitamina B6, B12, neag alte alergii
medicamentoase i alimentare, neag tutun, cafea, alcool.
Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i
croitoreas n timpul liber.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ cu
aproximativ 3 luni n urm cnd bolnava deceleaz cu ocazia toaletei
corporale prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, neputnd fi
legat de un traumatism n antecedente, neinfluenat de perioadele ciclului
menstrual. La cteva zile dup constatarea prezenei formaiunii tumorale
bolnava se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat
spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.
255
60
60
60
60
60
60
secionnd din aproape n aproape micile vene care se vars n vena axilar.
Disecia evolueaz n jos i nafar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat
sau cu degetul infurat n compres. Se secioneaz i ligatureaz vasele
mamare externe nspre peretele toracic. Se secioneaz i se ligatureaz marea
ven subscapular, manevr care faciliteaz ridicarea n bloc a coninutului
axilar. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (una-dou
ramuri perforante intercostale, nervul marelui dinat i al marelui rotund
(" nervul bolnavului") trebuie ocolite i izolate, fiind sacrificate numai dac
sunt prinse n procesul tumoral. Evidarea axilar se ncheie cu disecia
peretelui intern i posterior al axilei, cu sau fr secionarea vaselor scapulare.
Controlul evidrii celuloganglionare, drenajul axilei i sutura pielii fr
tensiune ncheie intervenia. Pansament steril i uor compresiv, cu mai mult
vat, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru sn amputat.
Glanda mamar mpreun cu esutul grsos perimamar i ganglionii axilari
sunt trimii pentru examen histopatologic extemporaneu i examen
histopatologic definitiv.
INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII :
- hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practic hemostaz cu
electrocauter.
- lezarea venei axilare reclam ligatura.
- lezarea arterei axilare impune sutura.
- accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator.
- secionarea pediculului vascular al micului pectoral.
- lezarea nervului marelui dinat.
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic dup caz.
- mobilizare precoce, gimnastic respiratorie.
- alimentaie natural precoce.
- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.
- permeabilizarea tuburilor de dren i suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu
ceea ce dreneaz.
COMPLICAII POSTOPERATORII :
- generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare i infecii
pulmonare.
- infarct miocardic acut.
- tromboza sau tromboflebita membrului inferior
(terapie heparinic)
- tardive : - depresie nervoas (psihoterapie ) .
- recidiva tumorii n acelai sn sau n snul opus
( dispensarizare ) .
- locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .
261
60
sau
limfatice ( evacuare ) .
- tardive :
262
60
60
60
60
tumoral
ovalar
cu
diametrul
longitudinal 18 cm, cu ecostructura
inomogen, n contact strns cu splina i
rinichiul drept care este deformat
CT simpl este pozitiv, contrast i. v. care arat urmtoarele: formaiune tumoral voluminoas dezvoltat din valva anterioar renal
stng, probabil necrozat central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. n
dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine n contact intim cu diafragmul
pe care probabil l infiltreaz, deplasnd anterior i lateral dreapta organele
cavitare abdominale precum i splina anterior. Formaiunea se extinde pn
la fascie, pe care o infiltreaz i de care nu poate fi delimitat. Nu se poate
preciza cu certitudine poziia venei renale stngi.
Dup administrare de contrast, restul de esut renal rmas are o
funcie de secreie mult diminuat, iar tumora nu se ncarc dect extrem de
puin cu contrast, n interior (zonele necrozate) nemodificndu-si
densittile. De asemenea, densitile din venele cave cresc, dar nu n mod
deosebit, condiiile de examinare (lipsa unei seringi automat) neputnduse permite exploatarea corect a venei cave (existena sau nu a trombozei) .
Nu se deceleaz adnotri semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm.
diametru) . Concluzii : aspectul CT pledeaz pentru o tumoare renal
stng (probabil tu Grawitz)
Mi-ar mai fi fost utile :
-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizaie la nivelul
rinichiului stng, fiind caracteristice imaginile n stufri sau avasculare,
defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorur
de Hg marcat)
-pielografia retrograd sau ureteropielografia - originea tumorii
n bazinetul sau n sistemul pielocaliceal sau relaiile tumorii cu acestea.
-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferic care nu
intereseaz sistemul pielocaliceal (umbra renal deformat) .
-aortografia sau arteriografia selectiv de arter renal stng i
cavografia - relaiile tumorii cu marile vase.
-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia
retrograd.
3. Examenul pentru diagnosticul diferenial :
-probele de disproteinemie (GOT=3, GPT=10)
-IP=19 secunde (N=13)
-fibrinogenemia=440mg%
-fosfataza alcalin 24, 5 U/l
Aceste analize mi-ar fi artat disfuncia hepatic datorit coafectarii
hepatice sau prezenei metastazelor la acest nivel
Mi-ar fi fost utile i :
numrul reticulocitelor (16% -N) - afeciuni ale splinei cu fenomenul de
hipersplenism.
266
60
B.
Alte afeciuni ale rinichiului stng :
Benigne :
-tumori benigne de origine epitelial (adenoame, mioame,
fibroame - se exclud doar intraoperator), lipoame, angioame.
-tumori de origine conjunctiv (foarte rare) - aspect intraoperator
-tumori parazitare (chist hidatic) - reacie Cassoni, eozinofilia
-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT.
-chistul solitar al rinichiului - urografia + intervenia precizeaz
diagnosticul.
Maligne:
267
60
60
60
60
271
60
60
60
60
60
60
60
-granulom de fir
-anastomozite
-gastrit de bont
-ulcer peptic
-ulcer de fir
-neoplasm de bont gastric
-prolapsul mucoasei antrale n duoden
-ocluzie intestinal postoperatorie tardiv
Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este
favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate i familie
rapid.
La externare, se recomand urmrea unui regim igieno-dietetic cu mese
dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control
medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru
depistarea apariiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea
eforturilor fizice mari 6 luni
Particularitatea cazului-brbat tnr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la
tratamentul conservator, netarat.
278
60
VARICE HIDROSTATICE.
VARICOFLEBITA.
Am avut de examinat bolnavul S. C. , n vrst de 35 de ani din mediul
urban de profesie sef de ghieu la C. F. R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat
n Clinica Chirurgie I la data de 10. 11. 1997, prin serviciul policlinic,
pentru prezena unor dilataii venoase la nivelul membrului inferior stg. ,
dureri, tulburri trofice.
Din antecedentele heredo-colaterale, nu reinem nimic semnificativ
pentru boala actual, iar n ceea ce priveste antecedentele personale
menionez c bolnavul neag bolile infecto-contagioase ale copilriei,
neag boli cronice, alte boli, intervenii chirurgicale, alergii
medicamentoase .
Condiiile de via, de munc i mediu ne atrag atenia asupra faptului c
ocupaia l obliga la ortostatism prelungit. Fumeaz 5 tigri / zi, cafea 1/zi,
alcool neag.
Din istoricul bolii aflm c aceasta a debutat lent, insidios, cu
aproximativ 10 ani n urm, cu apariia unor dilataii venoase la nivelul
membrului inferior stng , care se accentueaz n ortostatism. Treptat,
acestora li se adaug o senzaie de nelinite n gamb ( care l oblig pe
pacient s-i maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senzaie de
tensiune la nivelul moletului) , pigmentaii. Bolnavul asociaz apariia
primelor simptome cu o lovitur puternic primit n gamba stng n tot
acest rstimp, urmeaz un tratament cu Lasonil, Venoruton, care au adus
doar o ameliorare temporar. Aceast simptomatologie se accentueaz n
ultimele 2 sptmni, adugndu-se semnele celsiene la nivelul pachetelor
varicoase, subfebrilitate, motiv pentru care bolnavul se interneaz n secia
noastr.
279
60
60
60
zaharat )
4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea funciei renale )
5. TS=0, 32 min, TC=2, 05 min, TP=12, 5 , TH=88 ( pentru
cercetarea echilibrului fluido-coagulant n vederea unei
intervenii chirurgicale )
6. Ex de urin : nu deceleaz nimic patologic
Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracic pentru depistarea unor
eventuale afeciuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afeciuni
cardiace ), oscilometrie .
Cu toate c diagnosticul nu necesit explorri paraclinice speciale , fiind
suficient ex. clinic , mi-ar mai fi fost util i pentru diagnosticul diferenial
efectuarea unei flebografii, a unei limfografii i a unui eco abdominal
(pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale care ar comprima vena
cav inferior n acest caz varicele ar aprea pe ambele membre
inferioare) n vederea unei intervenii chirurgicale ar trebui fcut testul la
iod i xilin .
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate i sisteme,
precum i a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice
hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete
venos hipertrofiat n anumite zone care alterneaz cu zone atrofiate . Venele
se dilat mai ales la nivelul zonelor de atrofie dnd natere unor ampule
varicoase . ) . Varicoflebita.
Diagnosticul diferenial:
1. hernie femural---tumor herniar fiind rezistent la reducere
2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apsare,
nici n decubit dorsal
3. anevrismul a. femurale---pulsatil
4. fistule arterio-venoase ---- pulsaii arteriale ample deasupra comunicrii, reduse dedesubtul fistulei. La cele
congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este
mai lung dect cel sntos (sindr KLIPPEL-TRENAUNAY ) .
5. sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme
precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) .
Flebografia arat insuficiena sistemului profund cu
dilatarea secundar a sistemului superficial.
6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul
7. arteriopatii--- scderea temperaturii locale + examen paraclinice
Evolutia: cazului fr tratament s-ar face lent cu creterea n dimensiuni a
varicelor i apariia unor complicaii posibile :
1. ruptura varicelor, care pot fi :
282
60
-interne : survin dup eforturi fizice mai mari, manifestndu-se printr-o durere violent n molet (lovitura de bici a lui LOUVEL ) nsoit uneori de suferine locale .
-externe (aparnd dup contuzii de intensitate redus ) ,
care determin apariia unei tromboze locale . Uneori
un asemenea tromb se poate resorbi . Cnd persist las
o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor . n
momentul detarii escarei se produce hemoragia.
2. flebite varicoase, urmre a trombozrii unui pachet varicos .
Bolnavii acuz dureri locale i impotena funcional de grade
diferite, adugndu-se acestora i semnele celsiene . Evoluia
acestora este de obicei benign, fenomenele regresnd la
tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )
3.ulcerul varicos . Apariia acestuia necesit o perioad mai ndelungat de
dezvoltare i prezena anumitor factori declanatori
Acestora li se adaug i complicaiile esuturilor vecine, cum ar fi :
a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda apariia ulcerului varicos,
dar de cele mai multe ori l nsoesc sau l complic
b) . leziunile dermo-hipodermice :
-hipodermitele subacute ( n mod obinuit, complicaia regreseaz la scurt
timp dup tratarea varicelor . Persistenta ei semnaleaz coexistena unei
eventuale tulburri circulatorii arteriale. )
-infiltraia fibroas indurativ a hipodermului
-edemul (complicaie precoce a bolii varicoase )
c) . leziunea arterelor, capilarelor i limfaticelor
foarte rare
d) . leziunile musculo-tendinoase
e) . leziunile osteo-periostice
f) . leziunile articulare
Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape :
-PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici,
schimbarea eventual a locului de munc
-PALIATIV : care urmrete tratarea varicoflebitei . Const n administrarea
de antibiotice i antiinflamatoare
-CURATIV: chirurgical
Consider acest caz ca fiind unul cu indicaie chirurgical major n condiii
de programare, acest tratament fiind singurul capabil s aduc vindecarea
bolnavului.
Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat, operaie
mic ) . Momentul operator il consider ca fiind optim, pacientul fiind
echilibrat din punct de vedere hemodinamic, disprnd semnele celsiene i
cele inflamatorii (neavnd contraindicaie local sau general ) .
Pregatirea preoperatorie: a bolnavului const n explicarea acestuia a
operaiei ce se va efectua, n prescrierea repausului fizic, a unei alimentaii
283
60
60
n 1/3 medie a gambei, cnd exist tulburri trofice mai pronunate ( cum
este i cazul de fa + insuficiena comunicantelor ) , este indicat
secionarea fasciei i ligatura subfascial a acestora .
Apoi se extrage mea, se continu hemostaza, se realizeaz sutura cutanat
i se aplic un pansament compresiv .
Exist i alte posibiliti tehnice, cum ar fi :
1. safenectomie intern prin procedeul Terrier- Alglave : incizie
liniar continu de la rdcina coapsei i pn la maleola
intern, pe traiectul venei safene interne, cu disecie la vedere a
safenei , ligaturarea comunicantelor. Dezavantaje : cicatrice
inestetic, durata crescut a operaiei, dificulti n mobilizarea
imediat a bolnavului .
2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie, sectionarea colateralelor i extirparea trunchiurilor venei safene
interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distane de
aproximativ 10 cm.
3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau
subfascial prin incizii lungi. Este indicat la bolnavii cu celulite scleroase extinse i cu multiple comunicante de reflux .
Incidente i accidente intraoperatorii :
ruptura crosei n timpul manevrei de disecie ~ impune
hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene
ruptura venei femurale ~ suturi
ntmpinarea unor obstacole la introducerea stripperului, se
ncearc depirea lor . Dac acesta nu poate intra nicicum , se
procedeaz la realizarea strippingului n etape.
Crearea unor traiecte false cu stripperul : este consecina
manevrelor dure pe venele bolnave, cu rezistenta redus a
peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a
perforat peretele venos, smulgnd vena varicoas pn la acest
nivel . Apoi se ncearc introducerea stripperului n segmentul
venei rmase .
Hemoragia masiv , care provine din colateralele sau din
comunicantele ntrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor
vase (disecie + hemostaz )
ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia i reintroducerea
altuia
embolia gazoas ~ un accident sever, necesit surprinderea la
timp pentru un tratament eficient
Ingrijirile postoperatorii urmresc 3 obiective majore :
1. suprimarea durerii : administrarea unor calmante
285
60
Complicaiile :
imediate (sau la cteva zile postoperator) :
~ embolia pulmonar, care este de obicei o complicaie a trombozei
profunde a mem brelor
~ hematomul postoperator, care dac nu se resoarbe pn la 2 sptmni,
necesit reintervenia chirurgical
~ limfomul ( n caz de lezare a vaselor limfatice
necesit evacuare)
~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp
necesit tratament adecvat )
~ supuraia plgii operatorii ---tratament adecvat
tardive :
~ cicatricea vicioas: este condiionat de reactivitatea bolnavului i de
vindecarea plgilor persecundum
Pop D. Popa vorbete despre o complicaie destul de rar : edemul
prelungit i agravarea sindromului posttrombotic, cu apariia unor tulburri
locale, hiperpigmentaie, dermatit indurativ, ulcer posttrombotic.
Prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional.
Particularitatea cazului : persoan de sex masculin, n vrst de 35 de
ani, prezentnd varice la nivelul membrului inferior stng de stadiul 3,
varicoflebit .
286
60
VARICE HIDROSTATICE
Am avut de examinat bolnava Budin Ilona de 38 ani de profesie
operator chimist la Combinatul Chimic Fgra . Bolnava s-a internat n
clinica noastr prin serviciul policlinic pentru prezena unor dilataii
venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaie, edeme
vesperale. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic
semnificativ avnd legatur cu afeciunea actual. Din antecedentele
personale : menarha la 14 ani, UM. . ., flux menstrual normal, S=4, U=1,
AB=1provocat.
Condiii de via, munc i mediu : ne atrag atenia asupra faptului c
ocupaia o obliga la ortostatism prelungit, lucreaz n mediu toxic (alcool,
anilin) n 4 schimburi de 6 ore. Fumeaz 5-10 igri pe zi.
Din istoricul bolii actuale aflm c aceasta a debutat cu aproximativ
10 ani n urm, cu apariia treptat a unor dilataii venoase la nivelul
membrelor inferioare, care se accentueaz n ortostatism. Treptat, la
simptomatologie se adaug dureri la acest nivel, edeme vesperale,
pigmentaie brun pe faa antero-intern a gambelor. Bolnava leag apariia
acestor fenomene de ultima natere. Tratamentele locale cu Lasonil nu au
adus nici o ameliorare. Aceast simptomatologie se accentueaz n timp
masiv, pentru care bolnava se interneaz n secia noastr.
Starea prezent : stare general bun, afebril, TA = 130/70, puls 80
pe minut, tranzit prezent, miciuni spontane, somn normal.
Examen obiectiv pe aparate i sisteme : bolnava hiperstenic,
mucoase normal colorate. esut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem
ganglionar nepalpabil. Sistem osteoarticular integru, mobil.
287
60
60
60
60
60
292