TRATAMENTUL RECUPERATOR N AFECTIUNILE

SISTEMULUI NERVOS CE NTRAL

Majoritatea afectiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv
sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever.
Din aceasta grupa de afectiuni, procentul bolnavilor care beneficiaza de cura recuperatorie n
statiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaza mijloacele fizio-kinetoterapeutice,
factorii naturali din statiune ocupnd un rol secundar.
Bolile care beneficiaza n primul rnd de tratament recuperator snt:

hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;

parapareze dupa mielite infectioase sau dupa ndepartarea unui factor compresiv medular.

HEMIPLEGIA
Desi anatomic se cunoaste lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac
posibila revenirea motorie si senzitiva n procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului
recuperator.
n general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic are urmatoarele obiective:

prezervarea vietii

limitarea extinderii leziunilor cerebrale

ameliorarea deficitului functional

prevenirea recidivelor

PRINCIPII GENERALE AL E RECUPERARII NEUROMOTORII

Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenta pluridisciplinara. Alaturi de medicina
fizica si aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta
sociala, etc.
Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obtine dect cu totul
exceptional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa parerea multor autori, recuperarea nu
nseamna altceva dect sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la
limitele distabilitatilor sale, ci la maximum abilitatilor sale restante.
Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijina n principal pe miscare si nu
poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo- fizioterapic. Recuperarea

medicala reprezinta o noua lume a medicinii n care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu

perseverenta si pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.
Recuperarea functionala a bolnavului hemiplegic apartine etapei post-cura, adica momentului cnd
factorii de risc au fost ndepartati. Selectia bolnavilor trebuie facuta cu multa grija pentru a nu irosi
capital moral si material. Dar stigmatul de irecuperabil nu trebuie atribuit dect acelor bolnavi care,
dupa o evolutie ndelungata de luni de zile, fie ca mentin absenta totala a mobilitatii active, fie o
stare generala profund alterata, ceea ce face ca bolnavul sa nu se poata asocia terapeutului n mod
activ, ordonat si constient.
Este un nonsens sa ajuti bolnavul n perioada acuta, adica de risc vital, dar sa- l lasi singur n
perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este esentiala n cadrul unui sistem
complex de medicina sociala.
Majoritate autorilor converg catre ideea ca reeducarea functionala a hemiplegicului vizeaza trei
obiective mai importante:

supraveghere ortopedica

reeducarea membrului inferior plegic n vederea reluarii mersului

reeducarea membrului superior plegic n vederea capacitatii de autoservire

Supravegherea ortopedica
Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a parasit starea comatoasa. Necesitatea ei este
absoluta, deoarece prin perturbarea balantei grupelor musculare aflate n raporturi antagoniste, odata
cu instalarea spasticitatii survine si pericolul fixarii membrelor n pozitii vicioase, adica prono- flexie
pentru membrul superior si extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar,
nu-si mai gasesc ulterior dect rezolvare chirurgicala.

Reeducarea membrului inferior

Se va cauta sa se evite tendinta de rotatie externa din sold ca si fixarea genunchiului n extensie,
tendinta favorizata de spasticit ate, ambele ducnd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa
uitam ca fixarea genunchiului n flexie este poate chiar mai daunatoare, facnd imposibil
ortostatismul. Apare ca esentiala astfel mentinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi.
Laba piciorului are tendinta de a se fixa n flexie plantara cu deviere n var, ceea ce va face sa se
deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra
biomecanicii mersului.

Reeducarea membrului superior

Pentru membrul superior se acorda atentie n ordine umarului, degetelor, minii si cotului.

Imobilismul prelungit al umarului duce rapid la limitarea mobilitatii att prin redori ale articulatiilor
componente ct si prin calcifieri si fibroza periarticulara.
Mentinerea supletii minii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata
zilnica. Pe lnga retractiile musculo-tendinoase care apar si care duc n 2-3 ani la mna n gt de
lebada, trebuie mentionata si algoneurodistrofia care se instaleaza frecvent si care limiteaza
considerabil posibilitatile de a actiona cu factori terapeutici fizicali mai energici.
Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului
musculaturii anterioare. Se apeleaza la mobilizari pasive corective sau la orteze de repaos.

POSIBILITATI SI LIMIT E ALE RECUPERARII

n raport cu cauza
Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbarilor senzitivo- motorii
asociate cu tulburari ale activitatilor de constienta conditionate reciproc. Ruperea acestui
cerc vicios este conditia esentiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice snt mult mai
difuze dect cele obstructive, n ambele cazuri existnd un mare risc de recidiva.
Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociaza cu tulburari psihice si de intelect mult
mai frecvente, care agraveaza prognosticul alaturi de comitialitate. Cu toate acestea,
bilanturile functionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot nscrie beneficii terapeutice
din cele mai bune.
Hemiplegiile prin compresiune intracraniana snt mult mai rare si recuperarea lor poate atinge
cote ridicate prin solutionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburarile psihice snt
prezente mai rar.

n raport cu sediul leziunii

Localizarea emisferica dreapta sau stnga are o mare importanta terapeutica. Localizarea n
emisferul minor nu este nsotita de afazie, iar tulburarile psihice sau de intelect snt mai reduse.
Varietatea localizarii leziunilor cerebrale n accidentele vasculare poatedetermina tulburari
functionale la fel de variate, ntre care cele oculare ncluznd perceptia si mobilizarea globilor
oculari, influenteaza nefast tratamentul recuperator.

n raport cu precocitatea tratamentului recuperator

Odata depasita etapa de risc vital, internarea ntr-o sectie de specialitate pentru recuperarea
hemiplegiilor trebuie sa fie ct mai precoce pentru ca si rezultatele finale sa fie ct mai bune. Trebuie
precizat ca majoritatea bolnavilor au un potential spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin
ameliorarea perfuziei cerebrale si prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional.
Aceasta ameliorare spontana se situeaza ntr-un interval maxim de sase luni.

EXERCITIUL FIZIC ACTIV N RECUPERAREA NEUROMOTORIE

Prezenta exercitiilor fizice n recuperarea neuromotorie raspunde att unor cerinte medicale ct si
obiectivului principal al recuperarii - reinsertia sociala.
Continutul programelor de exercitii fizice active trebuie alcatuit cu mult discernamnt, urmarindu-se
obiective de etapa care sa permita apoi sinteza n acte motorii complexe, voluntare. De pilda
realizarea sprijinului plantar este doar o etapa n reluarea mersului.
Pornind de la aceste necesitati s-au conturat n decursul timpului o serie ntreaga de tehnici si
metode de tratament bazate pe exercitiul fizic, fiecare purtnd amprenta autorului, dar majoritatea
pornind de la ideea ca muschii aparent antagonisti dintr-o schema de miscare snt ntr-o
interdependenta functionala, actiunea unuia facilitnd-o pe a celuilalt.
O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care n urma cu 30 de ani a pus bazele
tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de miscare
globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la urmatoarea axioma: Creierul ignora
actiunea proprie a muschiului, el recunoaste numai miscarea. Kabat a observat ca majoritatea
miscarilor umane si mai ales cele de munca se fac n diagonala si spirala, iar orientarea muschilor si
a insertiilor lor ca si ligamentele au aceeasi directie spiralata sau n diagonala.
Pentru fiecare segment important din corp (cap- gt, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista
doua diagonale de miscare, fiecare avnd cte doua scheme antagoniste pe flexie si extensie. Fiecare
schema n spirala si diagonala reprezinta o miscare cu trei componente:
- flexie sau extensie
- abductie sau adductie
- rotatie externa sau interna
Schema de miscare debuteaza din pozitia de ntindere maxima a muschiului, pentru a se termina n
pozitia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurga ntre cele doua pozitii
toata amplitudinea sa de miscare.
Acestei metode, extrem de valoroase si folosite, i se poate reprosa ca nu delimiteaza suficient de clar
domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica si ca se refera mai mult la segmentele
paralizate dect la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.

PARAPLEGIA
n cazul paraplegiei, deficitul de forta musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit
total sau partial la nivelul trunchiului.

Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional n

cazul paraplegiilor:
A. leziune completa cu afectare senzitivo- motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat;
B. leziune incompleta cu interesare motorie totala si conservarea partiala a sensibilitatii;
C. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scazut (testing
muscular sub valoarea 3);
D. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul
(testing muscular cu valoare peste 3);
E. leziune vindecata, pacientul nu prezinta semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.

OBIECTIVELE RECUPERAR II N PARAPLEGIE

1. cresterea tonusului muscular
2. influentarea tulburarilor de sensibilitate
3. influentarea tulburarilor sfincteriene
Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a
kinetoterapeutului, a medicului curant si a ergoterapeutului.
Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii:
Stadiul 1 - perioada de soc medular, n care obiectivele tratamentului snt:
- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea pozitiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta
Stadiul 2 - n care ncepe kinetoterapia la pat avnd drept obiectiv principal realizarea pozitiei
seznde a pacientului.
n acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare n scopul prevenirii redorilor
articulare, a retractiilor musculare ca si pentru mentinerea unei circulatii
corespunzatoare;
- mobilizare activa si crestere de forta musculara la nivelul membrelor superioare si
trunchiului;
- asistarea tulburarilor sficteriene, nti prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, n
functie de nivelul lezional;
- gimnastica respiratorie cu educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea
eliminarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj;

Stadiul 3 - n care pacientul poate sta n scaunul cu rotile, fiind pregatit pentru ortostatism.
Programul recuperator n acest stadiu va consta n:
- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare;
- miscari active pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi;
- miscari pentru cresterea echilibrului n vederea pastrarii ortostatismului si initierea
mersului.
Stadiul 4 - n care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului si mersului.
n functie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare.
Deplasarea sa poate fi ajutata de doua crje, realizndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de
mers:
- mers cu crje prin pasi alternanti;
- mers cu crje prin pasi trti;
- mers cu crje prin pendulare sau balans

De loc de neglijat ramne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante n acest
sens avnd familia, psihoterapeutul, medicul de familie.