Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
17. HIPONATREMIA
Hiponatremia este o tulburare decelat frecvent n ionogramele plasmatice efectuate
de rutin n practica spitaliceasc. Aceasta reflect o perturbare n mecanismele homeostatice,
fro
log
Hiponatremia este definit printr-o concentraie a sodiului plasmatic mai mic de 135
mEq/l; tulburarea devine manifest clinic la valori sub 130 mEq/l. In majoritatea cazurilor
hiponatremia este cauzat de o insuficient excreie renal de ap, n prezena aportului
ne
de
Normal, volumul de ap plasmatic este 93%, restul fiind ocupat de grsimi i proteine. n hiperproteinemii i
hiperlipidemii apa plasmatic este redus, lipidele i proteinele ocupnd o parte mai important din volumul
ua
l
plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentraia de sodiu n apa plasmatic este nemodificat, dar este redus dac
este msurat n volumul total de plasm. Metodele actuale de deteminare a ionogramelor ofer informaii
reale datorit utilizrii electrozilor specifici pentru sodiu.
hiponatremia izoosmotic poate fi produs prin adiia n spaiul extracelular a unui fluid izotonic, dar
fr sodiu. Aceast situaie se ntlnete cnd se folosesc soluii de splare cu glicin sau sorbitol n
an
scznd concentraia sodiului plasmatic prin diluie. Deficiena relativ de insulin afectez
permeabilitatea celulelor musculare la glucoz, astfel c, n diabetul zaharat necontrolat, glucoza se
comport ca un osmol eficace i atrage apa din celulele musculare producnd hiponatremie.
fro
log
ie
formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P=1):
aceasta traduce o tulburare n diluia urinii, rinichiul fiind incapabil s
pozitiveze suficient clearance-ul apei libere.
II. Fiziopatologie
ne
vulnerabil organ este creierul. Cnd osmolalitatea extracelular scade semnificativ, are loc o
trecere rapid, brusc a apei spre compartimentul celular cu creterea volumului intracelular
producnd edem tisular. Edemul intracranian crete presiunea intracranian (creierul este nchis
ntr-un spaiu fix) ducnd la sindroame neurologice (letargie, stupoare, com, convulsii i chiar
de
moarte). Pentru a preveni aceste complicaii apar fenomene adaptative de reglare volemic.
Precoce, n primele 1-3 ore de instalare a hiponatremiei, volumul fluidului extracelular cerebral
scade prin micarea acestuia n fluidul cerebrospinal, care este apoi untat n circulaia
sistemic. Ulterior, creierul se adapteaz prin pierderea potasiului celular i a solviilor
ua
l
organici, care tind s scad osmolalitatea intracelular fr ctig substanial de ap. Dac
hiponatremia persist, se pierd ali osmolii organici (fosfocreatinin, mioinozitol, acizi aminai
taurin, glutamin). Pierderea acestor solvii duce la scderea edemului cerebral. Pacienii la
care acest rspuns adaptativ este insuficient, sunt predispui la edem cerebral sever n condiiile
an
unei hiponatremii. Asemenea complicaii apar mai frecvent la femei (mai ales postoperator)
sau pacienii cu vrste naintate (dup diuretice tiazidice).
n funcie de debut, hiponatremia poate fi acut sau cronic. Hiponatremia acut se
dezvolt n mai puin de 48 ore i poate cauza simptome moderate sau severe n funcie de
ie
fro
log
Strile hiponatremice pot fi cel mai bine evaluate prin aprecierea volumului fluidului
extracelular. Hiponatremia poate evolua cu:
ne
de
Reprezint 20% din hiponatremiile diagnosticate n spital. Att apa ct i sodiul sunt
sczute, dar proporional, s-a pierdut mai mult sodiu dect ap. Aceste pierderi pot fi:
a) Pierderi extrarenale de sodiu:
ua
l
hemoragii.
digestive prin vrsturi cu ingestie concomitent de ap (apa poate fi absorbit foarte repede,
chiar n prezena vrsturilor). n depleia de volum a fluidului extracelular, tubul proximal
an
reine corespunztor att sodiul, ct i apa, i ca urmare, concentraia sodiului urinar este
adesea sczut (<10 mEq/l). Volumul de urin poate fi sczut (<500 ml/24h).
diuretice;
insuficien mineralocorticoid;
ie
Cnd rinichiul este sursa pierderilor care antreneaz hipovolemia, concentraia sodiului
urinar este >20 mEq/l.
fro
log
Folosirea diureticelor este una din cele mai obinuite cauze de hiponatremie hipovolemic asociat cu
sodiu urinar crescut. Unii pacieni, n special cei care folosesc diuretice tiazidice pot dezvolta hiponatremie sever
i simptomatic. n plus, hipokaliemia asociat diureticelor poate crete eliberarea de vasopresin, probabil prin
modificarea sensibilitii osmoreceptorilor. Hipokaliemia poate duce la intrarea sodiului n celule pentru
meninerea echilibrului osmotic. Diureticele tiazidice afecteaz excreia renal de ap prin blocarea abilitii
rinichiului de a produce o urin diluat. Hiponatremia poate fi sever dac aportul de solvii este mic sau aportul
ne
de ap este mare. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toi pacienii cu hiponatremie, inclusiv la cei cu
stri edematoase.
Unele boli renale intrinseci pot cauza nefrit care pierde sare, prin afectarea n
principal a interstiiului renal: nefrita interstiial, boala chistic medular i parial obstrucia
de
tractului urinar. Boala polichistic renal, i mai rar glomerulonefritele, pot duce la pierdere de
sare. Majoritatea acestor pacieni prezint o insuficien renal moderat spre sever.
2. Hiponatremia euvolemic reprezint form cea mai obinuit (35%) din
hiponatremiile ntlnite la pacieni spitalizai i rezult din:
excreia renal insuficient de ap;
ua
l
Incapacitatea de excreie a apei libere (cauza cea mai comun a hiponatremiei), poate s apar
n urmtoarele condiii:
diuretice;
hipotiroidism;
deficiena n glucocorticoizi;
droguri;
insuficiena respiratorie;
an
polidipsie primar.
ie
fro
log
Acest sindrom apare n condiiile n care, n ciuda diminurii concentraiei serice a sodiului, secreia de
ADH persist i continu aportul de ap; aceasta va fi reinut i natremia va scdea.
Mecanismele SIADH:
ne
b. boli pulmonare:
-
TBC pulmonar.
carcinom pancreatic;
ua
l
c. neoplazii:
pneumonie bacterian;
de
carcinom duodenal.
d. grea;
e. status postoperator;
an
hiponatremie hipotonic;
fro
log
substane;
ie
O situaie particular a SIADH este eliberarea ADH n condiiile n care este cobort pragul de
sensibilitate a osmostatului (resetarea osmostatului). Pragul osmostatic este nivelul de la care se ntrerupe orice
secreie de ADH. Aceti pacieni sunt asimptomatici i nu necesit terapie specific, ci doar terapia bolii de fond.
Concentraia sodiului plasmatic rmne stabil ntre 125-135 mEq/l. n contrast cu clasicul SIADH, aceti pacieni
sunt capabili de a dilua normal urina ca rspuns la ncrcarea cu ap i a o concentra, ca urmare a deshidratrii.
Sindromul se ntlnete n malnutriie, TBC, alcoolism.
ne
Anomalii endocrine: hipotiroidism sau insuficien adrenal pot limita diluia urinar printr-un
mecanism vasopresin-independent; ambele situaii trebuiesc luate n discuie n cazurile de hiponatremii
nediagnosticate, deoarece ele reprezint cauze reversibile de hiponatremie. Aceste dou afeciuni provoac o
diminuare a debitului cardiac care induce secreia de ADH. Scderea debitului cardiac se nsoete de o scdere a
DFG care particip de asemenea la balana hidric pozitiv. De asemenea, eliberarea gonadotrofinei corionice
de
umane n timpul sarcinii poate fi responsabil de resetarea la un nivel mai jos a osmostatului, ducnd la scderea
concentraiei sodiului plasmatic cu aproximativ 5mEq/l
ua
l
observ la anxioi, la femeile de vrst medie i la pacienii care consum droguri antipsihotice
(produc uscciunea gurii cu consum crescut de ap). Polidipsia poate apare i n leziuni
hipotalamice (i leziuni infiltrative de tipul sarcoidozei) care afecteaz direct centrul setei.
an
Concentraia sodiului plasmatic este normal sau uor sczut n polidipsia primar, deoarece
excesul de ap este eliminat. n rare cazuri, aportul de ap depete 10-15 l/zi i poate apare
hiponatremia, chiar dac urina eliminat este maximal diluat.
NaCl). Diagnosticul poate fi fcut prin anamnez corect privind coninutul dietei i msurarea
excreiei osmolale n urina din 24 h, care este redus n aceste cazuri. Excreia osmolal
ie
fro
log
Hiponatremia care apare la pacienii mari butori de bere este o problem similar:
aport mare de lichid, cu o cantitate mic de solvii; berea conine carbohidrai, dar acetia nu
reprezint o ncrctur de solvii pentru rinichi, deoarece ei sunt n final metabolizai n CO 2
i ap.
ne
ciroza hepatic;
sindromul nefrotic.
de
ua
l
an
sodiului urinar este frecvent sczut (<10 mEq/l) deoarece rinichiul reine anormal sodiul.
Insuficiena renal cronic avansat sau insuficiena renal acut pot conduce la hiponatremie
hipervolemic. Pentru ca rinichiul s excrete excesul de ap prin producerea unui volum mare de urin diluat
este necesar o rat de filtrare glomerular adecvat. n cazul n care cantitatea de ap nu poate fi filtrat, atunci
aceasta nu poate fi excretat. n general, trebuie s se produc o reducere marcat n rata de filtrare glomerular, n
jur de 20% din normal, pentru a produce o problem serioas n economia apei. Dac este totui un aport mare de
ap, atunci o afectare renal mai mic este suficient pentru a produce hiponatremie.
ie
concentraiei Na+ plasmatic i cu vrsta pacientului. n general, pacienii aduli tineri par s
tolereze mai bine un anumit nivel de hiponatremie, dect pacienii vrstnici. Dezvoltarea
fro
log
acut a hiponatremiei (n cteva ore) la un pacient tnr, asimptomatic anterior, poate cauza
semne i simptome severe din partea SNC ca: depresie senzorial, convulsii sau moarte, chiar
la concentraii ale Na+ plasmatic cuprinse ntre 125 i 130 mEq/l. Aceasta deoarece capacitatea
ne
c o persoan vrstnic se poate prezenta fr manifestri patente, chiar atunci cnd Na+
1. Istoricul bolii cerceteaz eventualele cauze ale unei depleii de volum extracelular
(n special vrsturi recente) sau date privind diagnosticul de insuficien cardiac, ciroz
hepatic, sindrom nefrotic, ingestia de tiazidice sau orice alte condiii sau medicamente
de
ua
l
Este tulburarea electrolitic cea mai frecvent la pacienii vrstnici (peste din pacienii vrstnici
spitalizai). Mecanismele posibil implicate sunt: capacitatea sczut de excreie a apei, intoxicaia cu ap n
an
condiiile terapiei cu diuretice, secreia crescut de ADH. Incidena hiponatremiei la vrstnicii tratai cu
diuretice este mai mare la femei. La aceast anomalie contribuie: depleia de volum, depleia de potasiu, inhibiia
abilitii de diluie a urinii. Comparativ cu tinerii tratai cu diuretice, vrstnicii au o susceptibilitate mai mare
pentru hiponatremie, posibil legat de producia sczut de prostaglandine. De menionat c drogurile diuretice i
AINS pot avea un efect aditiv n apariia hiponatremiei la vrstnici. Hiponatremia hipervolemic este ntlnit
de asemenea la vrstnici, insuficiena cardiac fiind cauza obinuit a acestei tulburri. Hiponatremia
euvolemic poate fi decelat la pacienii vrstnici, care pot prezenta valori crescute ale ADH n plasm, n absena
stimulilor recunoscui pentru secreia de ADH. Prezena nivelului crescut de ADH, mpreun cu inabilitatea de
excreie a apei libere, explic susceptibilitatea acestor pacieni n numeroase situaii, n particular postoperator, n
prezena administrrii de narcotice i a unor cantiti mari de lichide hipotonice intravenos. Medicaia
ie
CSW (cerebral salt waisting) este un sindrom caracterizat prin pierdere de sodiu asociat cu o leziune
intracranian i care poate duce la hiponatremie. Este important de a face diagnosticul diferenial cu SIADH cu
fro
log
care are multe elementa comune. n SIADH ntlnim hiponatremie cu euvolemie, n condiiile unei funcii renale,
adrenale, tiroidiene, cardiace i hepatice normale, iar tratamentul const n restricie de fluide. CWS se
caracterizaez prin natriurez i hipovolemie care poate antrena insuficien renal funcional. n aceste condiii
tratamentul const n umplere volemic cu soluie salin. Restricia de fluide ar avea n acest caz un efect
dezastruos.
2. Examenul fizic
ne
de
este mai dificil pentru a face distincia dintre volumul extracelular normal i depleia moderat
a volumului extracelular. Uneori, n ciuda examenului clinic atent, nu este clar dac pacientul
are depleie moderat de volum sau SIADH. n acest caz administrarea de soluie salin 0,9%
cu monitorizare atent a concentraiei de sodiu i a statusului volemic poate fi util
ua
l
Trebuie evaluat eventualitate unei insuficiene adrenale sau a unui hipotiroidism care
an
3. Date de laborator
Osmolalitatea seric msurat sczut permite excluderea pseudohiponatremiei sau
urinar de 600 mOsmol/l. Concentraia sodiului urinar este de asemenea util diagnosticului.
Sodiul urinar sczut (<20mEq/l) sugereaz o reabsorbie proximal crescut de sodiu secundar
ie
IV. Tratament
fro
log
cirozei hepatice.
ne
de
ua
l
Excesul de ap liber poate fi cuantificat mai precis utiliznd conceptul de clearance al apei libere
(Chen i col., 2007). n principiu, CAL este echivalent cu volumul de ap din urin (pe o perioad de timp) care
depete volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviilor ntr-o manier izo-osmolar. Iat o
exemplificare de calculare a CAL: pacientul strnge pe o perioad de 24 de ore 4 litri de urin cu o concentraie a
solviilor de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea seric msurat concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280
an
mOsm/kgH 2 O) de 4 ori mai mare dect cea a urinii. Dac solviii urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvai
doar ntr-un sfert din volumul actual de urin, atunci osmolaritatea urinar seric ar fi egal cu cea urinar. Restul
de 3 litri ar fi reprezentai de apa pur. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urin (4 l) minus
volumul de urin izo-osmolar= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate
10
ie
Dup calcularea volumului de urin izo-osmolar (1 litru n exemplul nostru), diferena fa de volumul
urinar total ar trebui sa fie compus din apa lipsit de osmoli, cuantificat n urmtoarea ecuaie:
CAL = V V iso = V V x (U osm /S osm ) = V x (1 U osm /S osm )
fro
log
Ecuaia de determinare a CAL poate fi reformulat innd cont de tonicitate: U osm /S osm devine (U Na +
U K )/S Na
Prescrierea restriciei hidrice poate fi efectuat mai simplu utiliznd raportul electrolii
ne
de
ua
l
a) Pacienii hipovolemici vor primi soluii saline izotonice pentru nlocuirea volumului
an
11
Diureticele tiazidice nu ar mai trebui reluate, deoarece aceti pacieni risc repetarea
ie
fro
log
restricia sodat i diureticele de ans (furosemid, acid etacrinic, bumetanid, administrate iv)
pentru ndeprtarea edemelor. Demeclociclina (derivat de tetraciclin) poate crete excreia de
ap liber prin antagonizarea parial a aciunii ADH. Epuraia extrarenal este uneori
necesar n caz de hiponatremie cu edeme i insuficien renal important. Diureticele
tiazidice sunt contraindicate la toi pacienii cu hiponatremie, chiar i la cei cu stri
edematoase. Tiazidicele reduc capacitatea rinichiului de a produce o urin diluat i pot
nruti hiponatremia.
ne
de
apa ct i sodiul.
c) Pacienii euvolemici ridic cele mai dificile probleme de tratament. Corecia uneori
prea rapid i exagerat poate induce tulburri neurologice grave.
Pacienii cu natremia peste 120 mEq /l nu prezint risc de convulsii, care apar obinuit
ua
l
sub aceast valoare. Majoritatea sunt pacieni n postoperator, tratai cu fluide hipotonice,
vrstnici tratai cu diuretice sau subieci cu polidipsie psihogen. Mortalitatea prin
evenimente neurologice rmne mare.
Pacienii cu hiponatremie acut pot tolera mai bine creterea creterea Na seric dect pacienii cu
hiponatremie cronic. Pacienii cu hiponatremie cronic (peste 48 ore) pot dezvolta un sindrom de mielinoliz
an
pontin i extrapontin n cazul unei corecii rapide a hiponatremiei. Dezvoltarea mielinolizei (distrucie
neinflamatorie a tecii de mielin) se asociaz att cu rata de corecie rapid excesiv (peste 2 mEq/l/h), dar i cu
rata absolut de cretere a concentraiei de sodiu (mai mare de 20 mEq/l n 24 h). Creterea rapid a concentraiei
sodiului plasmatic duce la scoaterea apei din celulele creierului care va antrena diminuarea volumului cerebral
sub cel normal, deoarece creierul nu poate s reacumuleze rapid osmoliii care au fost pierdui. Mielinoliza este
observat la 25 % dintre pacienii sever hiponatremici dup corecia hiponatremiei.
12
Sindromul de demielinizare osmotic se poate dezvolta gradat ntr-un interval de una pn la mai multe
zile, dup corecia concentraiei de sodiu. Simptomele care apar includ fluctuaii n starea mental, convulsii,
ie
tulburri de deglutiie, pierderea vederii i, n cazuri severe, tetraplegia. Frecvent, simptomele sunt ireversibile sau
parial reversibile.
fro
log
Aquareticele sau antagonitii receptorilor de vasopresin sunt o nou clas terapeutic n tratamentul
hiponatremiei euvolemice i hipervolemice. Aceste droguri blocheaz legtura arginin vasopresinei la receptorul
V2 de pe membrana bazolateral a celulelor principale din tubul colector. S-a conturat o clas de medicamente
ne
numit vaptani. Efectul direct al vaptanilor const n creterea diurezei apoase, avantaj evident fa de
diuretice care pot crete modest excreia apei libere. Diureticele pot scdea deasemeni potasiu seric,
osmolalitaatea plasmatic, fluxul sanguin renal i rata de filtrarea flomerular. Mai mult diureticele pot precipita
hipotensiune ortostatic, activarea neurohormonal, norepinefrinei, reninei i crete nivelul ureei i creatininei
serice.
de
ua
l
an
ore, pn cnd se linitesc convulsiile. Tratamentul trebuie s fie prompt deoarece riscul
edemului cerebral acut depete riscul demielinizrii. Obiectivul este de a crete Na+ seric cu
2 mmol/l pe or pn dispar fenomenele. Corecia complet nu este necesar. Trebuie evitat o
cretere mai mare de 20 mEq/l n 24 h. Creterea sodiului prin terapia iv se face prin
13
administrarea de sodiu n soluii mai concentrate dect fluidele din organism. La pacienii cu
hiponatremie diluional, soluia izotonic este hipertonic comparativ cu fluidele
ie
organismului, dar se recomand soluie salin de 3% deoarece elibereaz mai mult sodiu pe
Se poate exprima:
fro
log
Se pornete de la consideraiile c Na este distribuit n toat apa din organism i c nu se pierde i nu se ctig
nici Na, nici ap dect ceea ce este perfuzat.
Exemplu: pacient de 70 kg, Natremia = 110 mmol/l
Apa total = 0,6 x 70 = 42 l
ne
Aceast formul este orientativ, volumul de distribuie n care sodiul administrat se repartizeaz este
de
mai mic dect apa total, depinznd de rata schimburilor solviilor intracelulari. Nu s-au luat n calcul sodiul i apa
pierdut prin urin n timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent n timpul tratamentului.
ua
l
ore, urmat apoi de o corecie mai lent (de exemplu, creterea cu 0,5 mmol/l/h) avnd ca
obiectiv o cretere a Na seric care s nu depeasc 10-15 mmol/l/24h. .O rat mai lent de
corecie n 24 ore ar trebui indicat pentru pacienii cu risc de mielinoliz (pacieni cu
hipokaliemie, malnutriie, alcoolism, boal hepatic sau arsuri). Att rspunsul pacientului la
an
diureticele de ans (furosemidul) cresc excreia apei libere i grbesc revenirea la normal a Na
seric. Dac sunt prezente fenomene neurologice severe (convulsii, obnubilare, com), NaCl 3%
poate fi infuzat cu un ritm de 4-6 ml/kg corp/or cu monitorizarea electroliilor serici.
14
fro
log
ie
la pacientul depletizat (dup diuretice sau pierderi gastro-intestinale) prin administrarea de soluie
izotonic. Soluia salin va crete la nceput concentraia sodiului plasmatic, deoarece este moderat
hipertonic fa de plasm. Refacerea concomitent a normovolemiei va ndeprta stimulul
hipovolemic pentru eliberarea de ADH, permind astfel excreia rapid a excesului de ap ntr-o
urin maximal diluat. Este indicat monitorizarea atent a sodiului plasmatic la aceti pacieni.
ne
patru ore. Aceti pacieni pot fi parial protejai mpotriva demielinizrii osmotice, deoarece
ndeprtarea concomitent a ureei tinde s scad osmolalitatea plasmatic, nlesnind astfel micarea
apei n creier i micornd gradul contraciei cerebrale induse de creterea concentraiei sodiului
plasmatic. La pacienii cu insuficien renal, valori crescute ale ureei pot fi protective mpotriva
de
Dac hiponatremia este prezent de peste 48 ore sau de o durat necunoscut, corecia
trebuie fcut cu atenie pentru a evita demielinizarea osmotic. Trebuie luate n calcul
ua
l
urmtoarele aspecte:
deoarece n hiponatremia cronic sever, apa cerebral este crescut cu doar 10%,
creterea prompt a nivelului Na+ seric cu 10%, sau cu aproximativ 10 mEq/l;
dup corecia iniial, nu se va depi rata de corecie de 1,0 1,5 mEq/l /h;
an
15
ie
fro
log
Bibliografie
Chen S, Jalandhara N, Battle D. Evaluation and management of hyponatremia: an emergent role of vasopressin
ne
Parikh C, Kumar S, Berl T. Disorders of water metabolism. . In: Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Richard
J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
Reddy A. Essentials of renal physiology. East Hanover, College Book Publishers 1999.
an
ua
l
de
16
ie
Avantaje
Eficient, ieftin
eficient
an
ua
l
de
ne
fro
log
Tratament
Restricie de fluide
Demeclociclina
17