Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 9 Gnatologie
Capitolul 9 Gnatologie
EXAMENUL CLINIC
AL DISFUNCIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT
9. 1. GENERALITI
Poate prea paradoxal c n era calculatorului i a investigaiilor ultramoderne, ne ntoarcem la
singura metod ce-i sttea la ndemn i pe care a fundamentat-o, punnd medicina pe baze raionale,
tiinifice n urm cu cteva sute de ani, printele medicinii, Hipocrat. Este vorba de metoda
observaiei, cel mai de seam fapt nscris n bilanul pozitiv al colii din Kos. Motenirea important
se refer la meteugul cunoaterii bolilor prin observarea minuioas a semnelor i simptomelor,
inclusiv a strii generale a bolnavului, adic inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Deci, un
examen clinic bine fcut, complet, corect, reprezint piatra de temelie a actului medical.
Menirea medicului, spunea Hipocrat, este s cunoasc cele ntmplate, s considere cele
prezente i s prevad cele ce vor f i (adic anamnez, starea prezent i prognosticul).
Examenul clinic atent, complet i corect constituie aadar primul act medical pe care gnatologul
trebuie s-l execute ori de cte ori bolnavul se prezint n cabinetul de specialitate pentru diverse
tulburri disfuncionale la nivelul sistemului stomatognat.
Examenul clinic are drept scop culegerea datelor necesare precizrii unui diagnostic corect i
stabilirea indicaiilor de tratament prin alegerea terapiei individualizate n raport cu forma clinic a
disfunciei. Metoda observaiei va nsoi astfel actul medical pe tot parcursul su.
De la primul contact cu medicul i pe toat perioada examenului clinic i a tratamentului,
pacientul trebuie s gseasc o atmosfer de bunvoin i comprehensiune, la care concur ordinea i
calmul, atitudinea binevoitoare a personalului auxiliar, dar mai ales blndeea, autoritatea i
competena medicului curant.
Pe toat perioada examenului, pacientul este supus unei observaii atente privind reactivitatea
psihic, comportamentul, gestica, mimica, fonaia, toate acestea oferind date preioase n vederea
stabilirii cadrului psihic general n care evolueaz boala.
Viaa contemporan, din ce n ce mai stresant, mai trepidant, aduce medicul n contact cu un
pacient a crui stare psihic este extrem de complex. Orice fiin uman implic o serie de conflicte
interioare, latente, de ordin social, familial, sexual, a cror energie conflictual ateapt prilej de
revrsare. Cea mai eficient psihoterapie este aceea de cunoatere i ndeprtare a conflictului dirijnd
sau anulnd energia conflictual.
Pentru bolnavul cu disfuncie a sistemului stomatognat tulburarea localizat n aceast sfer
poate avea semnificaii deosebite. Disfuncia stomatognatic poate constitui un punct de plecare al
unui dezechilibru psiho-afectiv, dar poate fi i un efect al muri astfel de dezechilibru.
Poate mai mult dect altor specialiti, gnatologului i sunt necesare cunotine de psihologie i
psiho-patologie, conjugate cu un ascuit spirit de observaie i capacitate de analiz pentru depistarea
celor mai fine semne clinice.
Nu trebuie uitat c deseori pacienii fac asociaii de idei sur prinztoare, proiecia practicianului
n contiina lor putnd avea cele mai diferite semnificaii. Este ceea ce psihologii denumesc
transferul personalitii. Astfel, medicul poate fi identificat n imaginea bolnavului cu fratele, sora,
printele, iubitul sau o alt persoan care l-a dominat fizic sau afectiv.
Din aceast cauz atitudinea medicului trebuie s fie apropiat, manifestnd o familiaritate
reinut, o sobrietate fr rceal, cutnd apropierea de bolnav, dar fr a depi limitele
profesionalitii. Un bolnav are nevoie de blndee, i place s fie sprijinit de cineva, cum e i firesc
(Albert Camus, Ciuma).
Fr a intra n toate amnuntele unui examen clinic de rutin, prezentm n continuare schema
foii de observaie pe care o utilizm n cadrul Cabinetului de Gnatologie al Clinicii de Protetic din
Iai.
Deoarece fiecare mod de palpare surprinde manifestri articulare diferite, se va palpa obligatoriu
prin ambele metode (cu ajutorul primei metode nu se surprinde cu exactitate poziia final, retrudat a
condilului, n timp ce a doua metod nu surprinde excursia condilian maxim). n timpul examenului
articular, se va comanda bolnavului executarea de micri de nchidere, deschidere, lateralitate,
protruzie cu o frecven care s nu fie obositoare i cu o vitez care s permit observaia atent.
Excursiile condiliene trebuie s fie simetrice, sinergice, de amplitudine egal, pe o traiectorie uor
nclinat dinapoi nainte i de sus n jos. Deseori ele se execut dificil sau deloc din cauza durerilor, a
blocajelor articulare.
Fig.
9.4. Deplasarea mentonului
mentonului n micarea de
n micarea de deschidere
(privit din profil)
n poziia de repaus postural, muchii se caracterizeaz printr-o stare de uoar contracie, pentru
unii autori nedecelabil electromiografic, care realizeaz o stare de uoar tensiune denumit tonus
muscular de postur. Tonusul de postur fiind variabil, n funcie de factorii clinici, funcionali,
morfologici, aprecierea sa trebuie fcut cu grij, n funcie de rapoartele ntre segmentele osoase de
inserie i de starea de tensiune de postur pe care muchiul o dezvolt. Pentru muchii orofaciali,
tonicitatea se apreciaz prin palparea muchilor mobilizatori ai regiunilor nvecinate, ai buzelor i
obrazului, ai limbii. Tonicitatea muchilor buzelor i obrazului se poate aprecia prin manevra Netter
(fig. 9.6.) sau prin umflarea obrajilor (fig. 9.7.). Pentru muchii mobilizatori ai mandibulei i ai limbii
(fig. 9.8.), se pot recomanda bolnavului micri (micarea mandibulei, micarea limbii), la care
practicianul se opune, pentru a testa capacitatea de contracie a subiectului.
n poziia de repaus postural, masele musculare hipertone, uneori spasmate, alteori hipertrofiate,
proemin simetric sau asimetric deformnd regiunea n care se afl. Asemenea hipertonii i hipertrofii
se pot decela prin inspecia regiunilor corespunztoare maseterului i fasciculului temporal anterior.
Palparea grapelor musculare orofaciale poate provoca dureri mai ales la palparea inseriilor
musculare. Datorit situaiei anatomice att de diferite, muchii sistemului stomatognat se palpeaz
prin diferite manevre. Pentru muchii buzelor i obrajilor, palparea se face cu toate degetele minii
ntinse, compresnd uor muchii pe suportul dento-maxilar (fig. 9.9.). Se recomand, de asemeni,
palparea bimanual. Muchiul temporal se palpeaz cu primele degete ale minii n zona temporal,
pentru fiecare fascicul n parte. Palparea se face simetric, comparativ, prin manevre blnde, fr a
brusca bolnavul. Intraoral se poate palpa inseria pe apofiza coronoid (fig. 9.10.). Pacientul este cu
gura uor ntredeschis iar medicul introduce indexul de la mna opus prii de examinat cu pulpa
degetului n afar avansnd spre vestibulul maxilar n dreptul tuberozitii. Se recomand pacientului
s realizeze micri de deschidere, moment n care apofiza coronoid coboar, strbtnd zona pungii
lui Einsering. n cazul unui spasm al temporalului poate aprea sensibilitate dureroas n timpul
palprii. Palparea maseterului se poate face extraoral, cu primele degete ale minii, apoi ncercnd
pensarea ntre police i index a masei musculare (fig. 9. 1 1 . ) .
Se poate palpa i intraoral prin presiunea cu indexul imediat n afara marginii anterioare a
ramului montant, nsoind sau nu manevra de o palpare extraoral. Sternocleidomastoidianul se
palpeaz de-a lungul masei sale musculare la inseriile superioare i inferioare, se ncepe palparea prin
uoar presiune i apoi se continu prin pensare (fig. 9.12.). Se examineaz astfel muchii digastrici,
burta anterioar (fig. 9.13.) i posterioar (fig. 9.14.), inseria inferioar a pterigoidianului intern (fig.
9.15.), milohioidianul. Palparea muchilor planeului se continu prin palparea bimanual (fig. 9.16.),
continundu-se cu palparea limbii. Se palpeaz apoi pterigoidianul extern, inseria anterioar imediat
retrotuberozitar (fig. 9.17.) Marginea anterioar a pterigoidianului intern se palpeaz n partea intern
a marginii anterioare a ramului montant al mandibulei.
Eventualele zone dureroase, zone trigger (fig. 9.18.) cu determinri la distan, sunt notate n
foaia de observaie, circumscriind zona dureroas la palpare direct, zona trigger, zona de iradiere.
Paralel cu examenul clinic obiectiv, se insist asupra caracterului pe care-1 are durerea provocat la
palpare sau atingere.
3
pterigoidian intern
4
5
- m.
- m.
- m.
- m. pterigoidian extern
- m. SCM
- m. trapez
materializate prin aplicarea indexului pacientului pe o zon anatomic precis. Putem s ne imaginm
c aceast interogare utilizeaz principiul focalizrii ce corespunde, n termeni neuro-fiziologici.
fenomenului de contrast la nivelul mesajelor senzitive. Informaia provenit de la zona interogat se
gsete n conexiune n mod preferenial cu muchiul testat. Zona respectiv poate s reprezinte, n caz
de rezisten insuficient a muchiului testat (rspuns energo-negativ), un element anatomo-fiziologic
disfuncional nociceptiv.
Aceast investigaie este util att pentru diagnostic ct i pentru testarea valorii elementelor
terapeutice.
reperul incisiv ne confirm continuitatea liniei mediene maxilare i mandibulare sau laterodeviaia
dreapt, stng. n plan vertical, se descrie normal o supraacoperire de 1/3 (over-bite) i ocluzia cap la
cap avnd over-bite-ul egal cu zero. Patologic ntlnim ocluzia adnc i ocluzia deschis.
nregistrarea contactelor statice i dinamice se efectueaz utiliznd indicatorii de ocluzie: hrtie
de articulare, folii de cear ramolit, tu, siliconi (fig. 9.22.). Rezult ocluzograma care ne permite
aprecierea localizrii contactelor dento-dentare i poate fi nregistrat n cear (fig. 9.23. a, b) siliconi
(fig. 9.24.) sau cu hrtie de articulaie (fig. 9.25.).
Fig.
Se mai folosete metoda firului de mtase care se interpune de partea nelucrtoare. Prezena
contactelor de aceast parte nu permite retragerea firului de mtase n cadrul metodei fotoelastice de
depistare a contactelor dentare se folosete o folie din material plastic transparent care se examineaz
n transparen eu ajutorul luminii polarizate. Zonele care au suportat deformare descompun lumina
polarizat i dau natere unor franje al cror aspect depinde de intensitatea forei de solicitare. Exist i
metode de apreciere care folosesc computerul ce localizeaz punctul de contact i evalueaz fora
Clasa a II-a cuprinde situaiile n care caninul maxilar aflat n mezio-ocluzie nu permite celui
mandibular s realizeze funcia canin n aceste situaii ghidajul micrilor de lateralitate trece asupra
incisivilor laterali.
Clasa a III-a se refer la ocluziile inverse frontale, n cadrul crora caninul maxilar se afl n
disto-ocluzie fa de caninul mandibular, micarea de lateralitate fiind dirijat prin contactele de
partea opus.
n sens transversal, este necesar ca ntre cei doi canini s existe relaii normale de supraocluzie
cu contact ntre cei doi dini, pentru a asigura o disocluzie imediat. Dac supraocluzia exist, dar fr
contact, disocluzia n lateralitate apare numai dup contactul ntre canini. Laterognaiile, ocluzia
ncruciat cap-la-cap, perturb funcia de protecie prin canin.
Urmeaz examinarea contactelor de alunecare pe partea activ, cu posibilitatea unor interferene
deviante. Concomitent, contactele se caut i pe partea de balans. Prezena lor n aceast zon
nelucrtoare este considerat de o nocivitate extrem.
Totalitatea punctelor de contact nregistrate n folii de cear sau notate n diagrame ale
suprafeelor ocluzale, formeaz ceea ce Petit denumete bilanul ocluzal. ntocmirea bilanului ocluzal
constituie un obiectiv important al examenului clinic al ocluziei.
Examenul ocluziei continu cu investigarea rapoartelor ocluzale n masticaie, deglutiie, fonaie,
mimic, indicnd unele rapoarte anormale ntre arcadele dentare, n timpul exercitrii funciilor.
Examenul static i dinamic al arcadelor dentare n contact de ocluzie se va corobora cu investigarea
dinamicii mandibulare, articulare i activitatea neuromuscular.
n cursul efectum micrilor test, mandibula se poate deplasa de-a lungul unor traiectorii
normale de micare sau poate mprumuta traiectorii deviate, paramediene, n treapt, n baionet,
sinuoase, n bucl, n linie frnt, datorit fie contraciei anormale, necoordonate a muchilor
mobilizatori, fie datorit fiziologiei articulare anormale. Msurarea distanei pe care s-a deplasat
mandibula n cursul micrilor test este foarte important, determinndu-se astfel amplitudinea
micrii, gradul de deviere a mandibulei n dinamic fa de poziia static. Deviaia dinamic a
mandibulei de la linia median a feei se coroboreaz cu deviaia static, deoarece exist deviaii
statice corectate n dinamic, i invers, exist poziii statice normale cu devieri paramediene n
dinamic. Pentru determinarea amplitudinii micrilor de lateralitate, determinate n raport cu linia
median n dinamic, se va aduga dimensiunea deviaiei statice, dac micarea se face n sens opus
acesteia i se va scdea dac se efectueaz de aceeai parte cu deviaia
Amplitudinea micrii de deschidere se msoar ntre marginile incizale ale dinilor (valoare din
care se scade over-bite-ul) i este de aproximativ 40-45 mm (fig. 9.27.).
Micarea de deschidere este voluntar dar limitele sale sunt neuromusculare. O valoare sub 25
mm este patologic i poate fi determinat de un spasm muscular sau de o tulburare articular. O
valoare peste 50 mm este de asemeni patologic.
n cazul absentei incisivilor centrali se msoar la nivelul incisivilor laterali sau canini. n cazul
edentaiei grupului frontal se msoar ntre crestele edentate iar din valoarea obinut se scade suma
nlimii coronare medii a incisivului central maxilar i mandibular.
Dup examinarea micrilor test se trece la examenul micrilor funcionale, n cadrul crora se
cerceteaz micrile de masticaie, deglutiie, fonaie i inimic. Examenul micrilor funcionale ale
mandibulei are mare importan pentru stabilirea diagnosticului n timpul efecturii micrilor
funcionale se urmresc amplitudinea lor, direcia i sensul de deplasare a corpului mandibular, viteza
de micare, excursiile condiliene comportamentul muchilor orofaciali, comportamentul limbii.
Aadar, valoarea examenului clinic rmne fundamental pentru stabilirea diagnosticului,
precizarea formei clinice, aprecierea stadiului evolutiv al sindromului disfuncional al sistemului
stomatognat.
Pledoaria pentru examenul clinic, insistena asupra importanei metodei observaiei nu nseamn
renunarea la examenele paraclinice, la aparatele care asigur adncirea observaiei mult dincolo de
simuri, ele fiind o prelungire a simurilor care completeaz, clarific sau rectific un diagnostic clinic.
Ansamblul acestor rezultate este consemnat n fia clinic permind studii prospective i de
apreciere obiectiv a eficienei terapeutice.