10

EXAMENUL PARACLINIC AL
DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Disfunciile sistemului stomatognat prezint forme clinice variate i complexe interesnd

toate elementele sistemului stomatognat, astfel nct diagnosticul se stabilete numai n urma unui
examen clinic atent i competent, completat cu examenele paraclinice necesare precizrii
diferitelor aspecte ale disfunciei i stabilirii unui tratament optim individualizat. Alturi de
examenele complementare clasice (studiul de model, examenul gnato-fitostatic etc), apariia unor
metode noi de investigare gnatologic cum sunt: electrognatosonia, mandibulografia,
electrognatografia, statochinezimetria etc, vin astzi n ajutorul gnatologului n scopul precizrii
diagnosticului i tratamentului, dar pun n dificultate specialistul n privina alegerii unei
metodologii de investigare ct mai adecvate.

10.1. STUDIUL DE MODEL

Modelul de studiu este obinut pe baza unei amprente documentare, care reprezint
negativul arcadei dento-alveolare i al esuturilor limitrofe. Amprenta de documentare se
nregistreaz totdeauna cu un material elastic (de tipul alginatelor), economicos, fidel i cu
stabilitate volumetric suficient pentru a nu se deforma. Pozitivul sau modelul de studiu se
toarn n gips, urmrindu-se obinerea unui model ct mai exact. Materialul din care se
confecioneaz modelul trebuie s fie suficient de dur pentru a rezista la abraziunea prin
suprapunere a modelelor. Este obligatorie turnarea a dou modele: maxilar i mandibular (fig.
10.1.), precum i a unei chei de ocluzie n relaia centric. Modelele de studiu se pot studia
separat i n rapoarte de ocluzie. Dac dizarmonia ocluzal este mare i se prevede necesitatea
unor reechilibrri prin extracii, lefuiri masive, rezecii coronare, este suficient suprapunerea
modelelor fr a fi montate n simulator. Dac dizarmonia ocluzal este mai redus, montarea n
simulator poate fi necesar. Montarea n articulator este rezervat unor dizarmonii greu de
observat, a cror subtilitate numai articulatorul o poate releva (fig. 10.2.).

Fig. 10.1. - Modele de studiu detaate

Fig. 10.2. - Modele de studiu montate n
articulator H rotar KAWO

Pe modele se urmresc aceleai elemente ca i la examenul clinic al arcadelor i ocluziei, cu

diferena c modelul de studiu ne d posibilitatea s analizm cu mai mult precizie cele mai fine
detalii i s le observm din unghiuri diferite care nu sunt accesibile examenului clinic.
nainte de a hotr necesitatea montrii n simulator, se procedeaz la un studiu al modelelor
de gips detaate. Se ncepe cu modelul de studiu maxilar i apoi cu cel mandibular, notnd cu
grij prezena sau absena tuturor dinilor pe arcad, anomaliile de form, volum, poziie pe care
le prezint fiecare dinte n parte, malpoziiile primare sau secundare, leziunile odontale coronare
(tratate sau netratate) existente, suprafeele i faetele de abraziune i atriie. Se va descrie
aspectul reliefului ocluzal, natural i artificial (protetic) existent. De mare interes pentru stabilirea
diagnosticului sunt: fixarea formei arcadelor dentare, nclinarea pantei retro-incisive,
discontinuitatea suprafeei de ocluzie an scurtarea ei, nclinarea pantelor cuspidiene, nlimea
cuspizilor, adncimea i simetria curbelor de ocluzie, ncercnd captarea celor dou modele n
ocluzie, se poate ntmpla ca existena unor repere exacte s asigure stabilitatea modelelor n
aceast poziie (metoda discriminrii tactile Krough-Poulsen). Examenul rapoartelor interarcadice
se apreciaz n sens sagital, transversal, vertical, att pentru zona frontal ct i pentru zonele
laterale. Toate observaiile fcute la studiul de model se noteaz n foaia de observaie clinic la
capitolul examenelor complementare, ele servind la precizarea unor aspecte clinice i de
prefigurare a terapiei, mai greu de notat la examenul clinic. Pe modelul de studiu se pot trasa:
nivelul viitorului plan de ocluzie, dinii ce trebuie extrai, nivelul unor gingivo-alveolo-plastii etc.
Ocluziile foarte adnci, prbuite, n general abaterile grosiere de la armonia ocluzal nu necesit
o montare n articulator n faza de studiu. Dac numrul grupelor zonelor de sprijin este redus,
instabilitatea modelelor necesit o montare n simulator.
Pe modelele studiate detaat sau n simulator, nu se poate face un examen funcional al
ocluziei. nsui articulatorul nu constituie dect o reproducere mecanic a sistemului stomatognat.
Exist unii autori care consider c montarea n articulator nu este necesar, deoarece contactul
ocluzal n masticaie nu exist sau este foarte redus, un ocluzor reuind s simuleze suficient
rapoartele dintre arcadele naturale (Jankelson). Ramfjord este de prere c montarea n articulator
nu este obligatorie atunci cnd medicul posed o experien suficient pentru a diagnostica cu
exactitate tulburrile ocluziile. Exist i autori care consider cele mai perfecionate articulatoare
drept palide imitaii ale sistemului stomatognat, susinnd c articulatorul cel mai perfect este
nsi cavitatea oral. Dac pentru un clinician experimentat montarea modelelor cu scop
diagnostic n articulator este facultativ, utilizarea articulatorului n scopul reconstruciei protetice
a reliefului ocluzal este inevitabil, pentru anumite tehnici (tehnica adiiei de cear, tehnica
Broderick-flag etc).
Utilizarea articulatorului n scop diagnostic nu suplinete ns superficialitatea unui examen
clinic nesistematizat, sistemul stomatognat prezentnd o complexitate incomparabil cu
schematismul construciei oricrui articulator.

10.2. SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNAT

n scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct mai apropiate de
natural, s-au propus nenumrate aparate care s reproduc micrile mandibulei n raport cu
maxilarul. Construcia lor se bazeaz pe una din teoriile ocluziei dinamice amintite anterior:
teoria

10.2.1. Simulatoare mecanice

Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul anilor, ncepnd cu
primele ocluzoare din gips i terminnd cu ultimele tipuri de articulatoare.
Crousillat i Saadoun clasific astfel simulatoarele mecanice:
A. ocluzoare
B.articulatoare neprogramabile;
C.articulatoare parial programabile:
D. articulatoare n ntregime programabile.
A. Ocluzoarele
Ocluzoarele reprezint primele instrumente utilizate pentru simularea micrilor
mandibulare. Introdus pentru prima oar n 1804, sub forma ocluzorului din gips, el a fost
construit de fapt n forma sub care este cunoscut i astzi, n anul 1840, de ctre Gariot. Este
simulatorul cel mai simplu, permind numai micri de nchidere i deschidere, fr a permite o
montare n raport cu axa bicondilian. Cu toate acestea, cunoate cea mai larg rspndire, fiind i
astzi utilizat n laboratoarele din lume. Permite studiul static al ocluziei i realizarea unor
reabilitri ocluzale aproximative, morfostatice. Dup Jankelson, este simulatorul optim, pentru
economicitatea sa, pentru simplitatea n utilizare, dar mai ales pentru faptul c, dup prerea sa,
pantele ocluzale nu au nici un rol n dirijarea micrilor mandibulare, acestea fiind coordonate
neuromuscular.
n ultimul timp au aprut instrumente i tehnici noi de reabilitare ocluzal prin mijloace
protetice, care utilizeaz principiul ocluzorului. Printre acestea amintim: ocluzorul cu trei brae
propus de Pankey-Mann, articulatorul Jelenko. Ele se utilizeaz pentru restaurri ocluzale
protetice unidentare, sau de mic amplitudine. Utilizarea unei chei de montare pe soclul
modelelor face ca tehnica Pankey-Mann s poat fi folosit i pe ocluzoare.
B.Articulatoarele neprogramabile
nc din 1864, Bonwill preocupat de studiul geometriei mandibulei, realizeaz un articulator
cu valori medii, cu panta articular dreapt orientai orizontal. Mai trziu. n 1887, Hayes
construiete primul arc facial. n 1906 Walker i Gysi realizeaz un articulator cu o pant
articular nclinat, subliniind rolul pantei articulare n ghidarea micrilor mandibulare. Bonwili
i Monson susin n aceeai perioad c micrile mandibulare sunt influenate de determinantul
dentar
Fig. 10.3. - Articulator neadaptabil (Denar Autoniark)

Prototipul acestor aparate este Gysi New Simplex i Gysi Simplex, care prezint o nclinare
medie a pantelor articulare de 30", fr a prezenta posibilitatea de reglare a unghiului Bennett i a
altor constante ale micrii mandibulare. Singurul parametru reglabil este ghidajul incisiv,
variabil prin intermediul unui platou cu angularea gradat. Axa bicondilian este reprezentat de
o tij, iar rotaia se face pe pantele de 30 amintite, aflate ntr-o poziie postero-inferioar axei

bicondiliene conform teoriei centrelor instantanee de rotaie a lui Gysi. Din seria celor mai noi Denar Automark (fig. 10.3.).
C. Articulatoarele parial programabile (cu valori medii)
Din aceast categorie fac parte articulatoarele Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney,
SAM, Protar, Quick. Au o rspndire destul de mare, datorit faptului c sunt aparate uor
maniabile, relativ simple n comparaie cu articulatoarele n ntregime programabile. Prezint
posibilitatea de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Seria Hanau a acestor articulatoare este comercializat de ctre Hanau Engineering Co, care
produce dou serii de articulatoare - seria H i seria 130, fiecare din ele cu mai multe tipuri de
aparate.
Articulatoarele Dentatus se aseamn cu seriile Hanau i sunt furnizate sub mai multe tipuri
din care amintim: Dentatus A. R. L. S., A R. H., avnd foarte multe asemnri n ceea ce privete
construcia i modul de utilizare.
Whip-Mix este un articulator produs de ctre Stuart (1950), fiind cunoscut i sub numelede
micul Stuart" (Crousillat).
Articulatorul Ney este produs de .1. M. Ney Company i, spre deosebire de tipurile descrise
mai sus, permite reglarea distanei intercondiliene, dar fr posibilitatea de reglare a platoului
incisiv. Articulatorul Gerber, cunoscut i sub denumirea de condilatorul Gerber, este un aparat
mai simplu dect cele de mai sus, dar nu prezint posibilitatea de reglare a unghiului Bennett i a
platoului incisiv.
Concepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea
determinantelor posterioare condiliene. Panta condilian, unghiul Bennett, deplasarea lateral

Fig. 10.4. - Articulatorul

Kavo
Quick Mater

Fig. 10.5. - Articulatorul Protar

imediat sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile sau prin rotaia i translaia pieselor
condiliene.
Dezavantajul acestui articulator este c panta articular are un traseu plan, problem
rezolvat de articulatorul SAM prin nlocuirea pieselor articulare plane cu unele curbe.
Aceste articulatoare realizeaz micarea de-a lungul secantei micrilor fr a ine seama de
curbura lor. Lund n considerare coarda traiectoriei condiliene, ele nu sunt adaptate anatomiei
cavitii glenoide a pacientului, dar se apropie de situaia real (semi).
Aceste caracteristici permit programarea dispozitivelor condiliene n form de cutie, prin
intermediul rapoartelor de ocluzie.
Aadar, prima generaie de articulatoare parial programabile (cu valori medii) folosea o
pant condilian medie de 40 i unghiul Bennett de 15. Acestea permit analiza ocluzal i
realizarea unor puni de mic amplitudine atunci cnd ghidajul anterior este conservat.
A doua generaie utilizeaz o pant condilian medie de 40, unghiul deplasrii progresive
de 5 i deplasarea lateral mediat de 1 mm.

Articulatorul Quick Mater (Fag) se bazeaz pe principiile anatomice ale articulatoarelor

semi-adaptabile, are piese condiliene (reprezentnd pantele) interschimbabile fie rectilinii cu
angulaia de 0, 10, 15, 20 sau curbe reprezentnd o deplasare lateral de 0,5 mm, 1 mm, 1,5
mm (fig. 10.4.).
Articulatorul Protar (KAWO) prezint un tambur gradat ce permite reglarea exact a pantei
condiliene i a deplasrii laterale imediate. Poate fi programat i prin computer (fig. 10.5.).
D. Articulatoarele n ntregime programabile
Interesul construirii unor asemenea aparate a aprut din dorina de a obine articulatoarele
cu posibilitatea de reglaj' i adaptare a tuturor constantelor dinamicii mandibulare. Pe de alt
parte, pantele de alunecare a condililor erau plate n vechile construcii, n timp ce n realitate este
vorba de suprafee i de traiectorii de micare curbe. Acest tip de articulatoare este deosebit de
complex, iar utilizarea necesit o instruire special pentru familiarizarea specialistului cu
instrumentaia respectiv. ntre articulatoarele acestui grup amintim simulatoarele construite de
Granger, di Piedro, Denar, Hanau (fig. 10.6.), Stuart, Kawo. Nenumrate tipuri i variante ale
acestor aparate sunt puse astzi n vnzare de ctre firmele productoare: Denar D4-A. Denar D4B, Denar D4-C, T. M. J., di Piedro, gnatholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag. Unele
dintre acestea prezint posibilitatea modelrii pantelor condiliene n material plastic
autopolimerizabil conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.

Fig. 10.4. - Articulatorul

Quick Mater

Fig. 10.5. - Articulatorul Protar Kavo

Fig. 10.6. - Articulator adaptabil (Hanau modular)

Descrierea amnunit a tuturor acestor tipuri de aparate i a modului de utilizare nu ni se

pare oportun, fiecare specialist care posed un asemenea aparat avnd posibilitatea consultrii
prospectelor. Nenumrate tratate de specialitate insist uneori, din motive publicitare, asupra
descrierii detaliate a unora sau altora dintre aparate. De altfeL multe dintre ele nu mai sunt

fabricate, altele sunt depite, unele sunt mult prea costisitoare pentru a se utiliza pe scar larg,
iar firmele productoare se ntrec n a propune un articulator mai perfecionat dect altul.

10.2.2. Simulatoare electromecanice

Acestea reprezint o combinaie ntre un simulator mecanic, cruia i s-a adaptat un
electromotor ce servete la realizarea automat i repetat a anumitor micri ale braului mobil al
articulatorului, operatorul fiind preocupat de observarea atent a interferenelor ocluzale, pantelor
de glisare ale celor dou modele. Simularea electromecanic este utilizat i n abraziunea feelor
ocluzale ale protezelor n vederea funcionalizrii i individualizrii acestora (Nagli i Sears).
Knap, Abler i Richardson au realizat un simulator electromecanic computerizat, care
realizeaz reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic. Dup montarea n
simulator (sau duplicator) a modelelor de studiu, bolnavului i este ataat un numr de senzori
intraorali. Rolul senzorilor intraorali este acela de a culege date privind dinamica arcadelor
dentare n raport cu un punct de reper fix. Aceste semnale pornite de la senzorii aplicai intraoral
sunt culese i amplificate, fiind apoi dirijate ctre un modulator electronic. Semnalele se pot
diviza ctre un computer i de aici ctre alte sisteme de analiz electronic computerizat.
Rezultatele analizei computerizate a micrilor pot fi reproduse pe un osciloscop sau pot servi
drept semnale de modulare a dinamicii duplicatorului. Duplicatorul are posibilitatea de a
reproduce orice micare spaial a celor dou arcade. Viteza de micare poate fi cea real, dar ea
poate fi mult diminuat pentru a permite medicului s observe direct efectul contactelor ocluzale
asupra dinamicii mandibulare i invers.
Studiul modelelor de gips ale celor dou arcade, detaate sau montate n ocluzor sau
articulator, se ncheie cu concluzii privind examenul fiecrui modei separat, al modelelor n
contact ocluzal static i n contact ocluzal dinamic. Se confirm i se precizeaz astfel rezultatele
examenului clinic al arcadelor dentare.

10.3. ARCURILE FACIALE

Pentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili rapoartele spaiale
exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia temporo-mandibular, este necesar a se
repera poziia exact a axei arnier, a punctului suborbitar i distana dintre acestea pn la unele
repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n:

arcuri faciale pentru determinarea axei arnier;

arcuri faciale de transfer;

arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibulare.

10.3.1. Arcuri faciale pentru determinarea axului arnier

Aa cum le arat i numele, aceste arcuri servesc la reperarea exact a emergenei
tegumentare a axului intercondilian de rotaie pur i din aceast cauz sunt prevzute la
extremitile distale cu creioane de nscriere pentru marcajul tegumentar sau cu mici ecrane de
hrtie ale axului de rotaie. Dac sunt prevzute cu tij de vizare a punctului suborbitar, ele pot
servi totodat drept mijloc de transfer. Dei sunt numeroase, mai cunoscute n practic sunt
urmtoarele: Hinge Axis locator al lui Almore, arcul lui Granger, Hanau Stuart. T.M.J., Quick
(fig. 10.7.).

Fig. 10.7. - Arcul facial Quick

Arcurile faciale utilizate pentru determinarea axului arnier necesit o bun solidarizare cu
arcada mandibular, din care cauz piesa de fixare este prevzut cu o gutier n care se aplic o
mas termoplastic sau gips. n anumite cazuri se utilizeaz gutiere de aluminiu turnate pe baza
unor machete confecionate pe modelul de gips al mandibulei. Aceste gutiere individualizate se
fixeaz prin cimentare.
In dreptul proieciei tegumentare a articulaiilor lemporo-mandibulare sunt plasate dou
ecrane de. nscriere susinute de un al doilea arc facial fixat pe arcada maxilar (Granger, Stuart,
Almore), sau utiliznd un sistem de fixare asemntor ochelarilor (T. M. J.).
Dup montarea ecranelor se invit bolnavul s execute micri de rotaie pur. Dac cele
dou creioane nscriitoare sunt ntmpltor centrate pe axa arnier, n micarea de rotaie pur
ele vor pivota, nscriind un punct. Dac vrful celor dou creioane nu centreaz axul arnier,
arcul va nscrie un arc de cerc cu concavitatea spre centrul de rotaie. Prin tatonare, reglnd
poziia arcului, se repereaz exact centrul de rotaie, dup care se retrag ecranele de hrtie i se
transfer pe tegument punctul respectiv. mpreun cu punctul suborbitar el va servi la
poziionarea arcului de transfer i apoi a modelelor, pe articulator. Pentru poziionarea axului de
rotaie se mai poate utiliza i metoda empiric, dup care centrul de rotaie pur se afl la 12-13
mm naintea tragusului, pe o dreapt ce unete tragusul cu unghiul extern al fantei palpebrale. O
alt metod empiric utilizeaz un compas cu deschidere fix de 13 mm (Rickey).
Nu trebuie fcut confuzie ntre determinarea relaiei centrice i determinarea axei arnier,
aceasta din urm constituind una din componentele relaiei centrice. Relaia centric reprezint un
raport cranio-mandibular complex, funcional i clinic.

10.3.2. Arcuri faciale de transfer

Se numesc astfel pentru c sunt utilizate n culegerea i transferul datelor individuale
necesare programrii simulatoarelor. In acest scop sunt utilizate arcurile faciale - instrumente
metalice rigide, n form de U, care circumscriu faa, astfel nct extremitile vizeaz
articulaiile, iar poriunea orizontal aflat n dreptul fantei labiale se articuleaz cu piesa de
fixare intraoral. Pe aceeai poriune orizontal se afl o tij care vizeaz un punct arbitrar fixat la
nivelul scheletului facial. McCollum a fixat acest punct la nivelul gurii suborbitare, astfel nct
extremitile arcului i vrful tijei stabilesc de fapt planul orizontal de la Frankfurt. La
extremitile distale, arcul facial prezint dou tije culisabile sau dou creioane de nscriere ce
vizeaz emergena tegumentar a axului arnier. Piesa de fixare este prevzut cu gutiere de
fixare pe arcad sau cu o pies metalic n form de potcoav, care se acoper cu mas
termoplastic a, reliefurilor celor dou arcade, atunci cnd mandibula realizeaz rotaia pur, se
localizeaz modelele de gips n articulatorul adaptabil, n raport cu planul orizontal, axa arnier
etc.
De obicei fiecare articulator este nsoit de un anumit tip de arc facial. Se cunosc astfel

arcuri faciale Hanau 132-1 SM, 40 D, 132 I C, Earpiece, Whip-Mix, Dentatus, Stuart.
Pentru completarea datelor necesare transferului i programrii simulatoarelor se mai pot
utiliza chei de ocluzie (check-bite n ocluzie centric, de protruzie, lateralitate dreapt i stng),
centrocorduL sistemul chew-in etc. Date suplimentare n programarea articulatoarelor pot fi
oferite prin utilizarea pantografelor.

10.3.3. Arcuri faciale cinematice

Arcurile cinematice reprezint tipul cel mai complex de arc facial. Servesc pentru
determinarea axului arnier, pentru transferul modelelor i al datelor individuale statice pe
articulator, precum i la programarea articulatoarelor n ntregime adaptabile. Arcurile cinematice
se mai numesc i gnatografe, transografe, pantografe etc. Se cunosc i aici nenumrate tipuri i
variante produse de Gysi, Granger, Stuart, Denar, di Piedro etc.
Pantografele se compun din dou arcuri faciale, fixate prin intermediul unor gutiere
standard sau individualizate pe arcada maxilar i mandibular. Cele dou gutiere prezint un
buton rigid care distaneaz maxilarele, mpiedicnd orice influen a determinantului anterior al
micrii. Pe ase ecrane dispuse n planuri diferite se nscriu traiectoriile de micare mandibular.
Asupra utilizrii pantografelor ca mijloc de examinare complementar vom reveni n cele ce
urmeaz.
Principii funcionale ale simulatoarelor mecanice Articulatorul reprezint, aadar, un
aparat care permite reproducerea mecanic mai mult sau mai puin precis, n funcie de
programarea sa, a cinematicii mandibulare a pacientului. Prile componente sunt: bra superior i
bra inferior.
Braul superior reprezint etajul mijlociu al feei, iar cel inferior etajul inferior. Un astfel de
articulator este denumit articulator anatomic.
Planul su de referin este planul axio-orbital i trece prin cele dou extremiti ale axei
arnier i prin cele dou puncte suborbitare. Aceste dou brae suport rondele de montare a
modelelor din gips i sunt legate prin tija incisiv care determin distana dintre brae i intr n
contact cu platoul incisiv.
Articulatorul se numete tip Arcon cnd bilele condiliene sunt suportate de braul inferior,
care este deci echivalentul mecanic al mandibulei. Piesele condiliene (cutii) care configureaz
cavitile glenoide contribuie la realizarea caracterului anatomic al articulatorului (Whip Mix,
Mark II - Denar, Fag Perfect - Quick, Anex, Advantage Denar).
Articulatoarele non-Arcon prezint bilele condiliene ataate la braul superior (Hanau,
Dentatus, Artex).
Arcul facial permite transferul datelor de la pacient n articulator prin intermediul unui plan
de referin superpozabil ntre pacient i articulator. Acest plan de referin spaial axio-orbitar
este definit prin trei puncte: cele dou puncte tegumentare paracondiliene ale axei arnier i un
punct suborbitar reperat la locul cel mai decliv al uneia din orbite. Axa arnier poate fi cea real
sau arbitrar, ultima fiind mai frecvent utilizat i se stabilete n funcie de repere anatomice.
Are forma de U deschis posterior i se termin cu dou dispozitive auriculare, care permit
poziionarea posterior de axa arnier real.
Reperul anterior este materializat de sprijinul nazal ce permite situarea arcului n planul de
referin. Piesa bucal care culiseaz n plan vertical i orizontal permite nregistrarea rapoartelor
interarcadice.
Fiecare articulator are propriul su arc facial.
In cazul articulatoarelor semiadaptabile (cele mai utilizate astzi) cu posibilitatea de reglare
(pentru unele, individualizare) a constantelor prin valori medii, montarea modelelor n articulator
se realizeaz utiliznd transferul datelor din cavitatea oral n simulator cu arc facial specific i

mijloace de transfer (fig. 10.8. a, b). Dup reglarea constantelor se monteaz nti modelul
maxilar i apoi prin intermediul acestuia i cel mandibular (fig. 10.9. a, b).
Exist posibilitatea de a programa prin computer articulatorul dup nregistrarea
caracteristicilor cinematicii mandibulare (vez Axiografica computerizat Condilocomp LR3).
Utilizarea ansamblului articulator - arc facial permite s ocluziei slattce i dinamice i
reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat. Articulatoarele moderne perfecionate i
individul astfel pericolul real al ocluziei morfo-stalice care poate fi perfecta in laborator dar
nepraotiesbil n cabinet.

10.4.

APRECIEREA AXEI ARNIER -METODA

AXIOGRAFIC COMPUTERIZAT CONDYLOCOMP LR3
Este cunoscut fptul c n relaiile cranio-mandibulare fundamentale axa arnier este
definitorie. Orice micare care caracterizeaz dinamica mandibular ncepe i se sfrete prin
axa arnier. Din acest motiv rezult i interesul deosebit de a o determina cu exactitate. Axa
arnier reprezint un obiectiv important al gnatologilor, dar nu numai al lor, ci al oricrui
clinician, n vederea reabilitrii orale complexe. De aici au decurs i numeroasele metode de
nregistrare ncepnd cu cele clinice, contmund cu metodele mecanice i cele mai exacte fiind
metodele computerizate, ultima i cea mai modern Condylocomp LR3.
Avnd n vedere complexitatea deosebit a relaiilor mandibule - craniene putem defini axa
arnier ca o ax arbitrar care trece prin cei doi condili mandibulari i n jurul creia mandibula
se poate roti. Alte denumiri acordate axei arnier- sunt: axa balama, axa condilian sau
bicondilian, hinge-axis, condylar-axis.
Aadar, interesul pentru axa arnier este att clinic, de analiz, dar i cu scopul de transfer
pe articulator, pentru diagnostic i terapie de reabilitare oral inclusiv repoziionare craniomandibular.
Metoda de analiz - axiografia computerizat, este realizat cu ajutorul aparatului
Condylocomp LR3 i al unor elemente auxiliare: cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutier
paraocluzal individual din acrilat, computer 486. Programul utilizat a fost un program de
nregistrare i analiz TMJ Condylocomp LR3, versiunea 1.02. DENTRON Gmbh. (fig. 10.10.).

Fig. 10.10. - Complexul Condylocomp LR3 i auxiliare

Metoda axiografic a fost fundamentat de Gysi i Schroeder care au stabilit i principiile.

O alt etap n dezvoltare este axiografia mecanic, urmat de cea computerizat care a fost
introdus de Slavicek (1980) i care s-a modernizat prin apariia Condylocomp LR3.
Metoda axiografic computerizat este o metod fiabil, bine standardizat i neinvaziv,
avantaje deosebite ce faciliteaz utilizarea n practic a metodei i avnd influene negative nule
pentru pacient.
Permite analiza tridimensional a dinamicii mandibulare ntr-o secven cronologic a

micrilor prin nregistrri simultane ale micrilor ambilor condili i ale oricrui punct de pe
mandibul. Facilitile oferite practicianului se refer la determinarea i analiza automat a axei
arnier cu posibilitatea coreciei sau a monitorizrii prin mijloace electronice, determinarea
pantei condiliene, a unghiului Bennett i a micrilor funcionale, msurarea spaiului minim de
vorbire.
Pregtirea pentru nregistrarea datelor:

aplicarea cadrului cefalic ce susine elementele de msurare i care nu va avea contact cu

maxilarul (fig. 10.11.);

senzorii sunt cuplai la partea din spate a cadrului;

se aplic i cadrul inferior (arcul facial) care nu atinge mandibula prin intermediul
gutierei paraocluzale;

se conecteaz Condylocomp LR3 care este legtura ntre computer i aparatul de

nregistrare la pacient i conine un sistem de achiziie a datelor controlat de un microprocesor.
Pacientul se aduce n poziie de referin (se nregistreaz coordonatele i din aceast poziie se
fac micrile test).
Datele msurate sunt nregistrate n 10 puncte lng ATM pe principiul reflexiei luminii cu
o rezoluie minim de 1/100 mm, apoi sunt procesate i trecute unui computer. Este posibil
corecia chiar n timpul msurrii.
Programul este simplu, cu comenzi clare i poate fi uor accesat, fiind nsoit de un program
Demo.
Metoda Condylocomp permite determinarea cu uurin i corectarea axei arnier cu
posibilitatea transferului pe articulator n scopul repoziionrii cranio-mandibulare.
Corecia micrilor mandibulare i a axei arnier este computerizat i elimin astfel
modificrile geometrice.
Traseele axiografice nregistrate pot fi supuse unei analize calitative i cantitative:

Fig. 10.11. - Aplicarea arcului facial

1. Analiza calitativ - permite evidenierea formei specifice normale a traseului (fig. 10.12.)
axei arnier sau modificate, distorsionate (fig. 10.13.).
Pentru excursia condilian modelul caracteristic descrie curba acestui traseu - concav
anterior (fig. 10.14.). Un model variabil n sensul aplatizrii rezult prin remodelare condilian.
Mai poate fi concav anterior, orizontal, drept.
Analiza calitativ a traseelor indic extinderea distorsiunii i gradul de congruen sau
incongruen a traseelor la revenire.
2 Analiza cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibular i a oricrui punct
de pe mandibul - 3D cu o rezoluie de 1/100 mm, a traseelor protruzive cu revenire i
mediotruzive.
Este posibil nregistrarea diagramei Posselt n condiiile unui salt articular i ale unei
micri funcionale (fonaie) cu posibilitatea msurrii spaiului minim de vorbire.

POZE pag 406

Prin nregistrarea i msurarea unor caracteristici ale micrilor mandibulare (unghi

Bennett, nclinare pant condilian) este posibil transferul acestora pe un articulator compatibil
programabil (PROTAR, SAM) n vederea programrii acestuia (fig. 10.15.) i ulterior a montrii
modelelor (fig. 10.16.).
Metoda axiografic computerizat este o metod fiabil, neinvaziv, standardizat, care
ofer exactitate n detenninarea axei arnier i permite o repoziionare mandibulo-cranian
corect i facil.

10.5. INVESTIGAREA PARACLINIC A CINEMATICII

MANDIBULARE
Dinamica mandibular reprezint unul din capitolele fiziologiei ocluzale care comport
aspecte foarte mult controversate din punct de vedere mecanic i neuromuscular.

10.5.1. Studiul micrilor limit

Posselt i Lavigne au nregistrat micrile mandibulei n plan sagital, orizontal i vertical,
nscriind traiectoria punctului interincisiv n timpul micrilor limit. Prezena unor disfuncii
modific aspectul diagramei lui Posselt. n cazul existenei unor puncte de interferen, pe
nscrierea saghal apar alterri ale traseului 1-2, ceea ce presupune prezena unor obstacole pe
traiectoria dintre intercuspidarea maxim i relaia centric. O ocluzie deschis frontal duce la
dispariia ghidajului ocluzal anterior. Acelai fenomen se petrece i n cazul unei edentaii
frontale sau al unei prodenii accentuate. Modificri importante ale aspectului diagramei lui
Posselt apar n ocluziile frontale foarte adnci. n ocluziile inverse frontale sau n angrenajul
frontal invers. Alterarea morfologiei diagramei se produce i prin influena unor contacte distale
n protruzie. De obicei modificarea traiectoriei n zona superioar a diagramei se datoreaz unor
dizarmonii ocluzale, n timp ce modificrile celorlalte aspecte se produc datorit unor disfuncii
cu localizare muscular sau articular. Acestea din urm duc la limitarea descinderii gurii, ce se
nregistreaz pe diagrame cu o nlime mult diminuat. Micrile limit de deschidere n
protruzie maxim sau plecnd de la relaia centric, pot avea aspect de traseu neregulat, n
baionet. Distana h-2 este variabil n funcie de factorii ce determina mrimea spaiului liber
interocluzal.
n plan orizontal i frontal. nscrierea micrilor limit poate pune n valoare asimetrii ale
excursiilor de lateralitate, malpoziii paramediene ale punctului interincisiv, variaii ale arcului
gotic.

10.5.2.

Studiul micrilor funcionale

Studiul aspectelor mecanice ale dinamicii mandibulare a dus la descrierea fazelor ciclurilor
de masticaie de ctre Gysi, Zygmondy, Kurt, Jankelson etc. Acetia au cercetat ciclurile de
masticaie stabilindu-le caracteristicile n funcie de aliment, momentul degluttiei etc, prin studiu
radiocinematografic, iar Joniot, Zander, Jankelson, prin radiotelemetrie i microradioemitoare
introduse n inlay-uri.
Privite n plan frontal, ciclurile de masticaie au un traiect n form de pictur, fiind dirijate
paramedian pe partea pe care se execut masticaia. n plan sagital, nscrierea ciclului masticator
relev o traiectorie aproape identic de ridicare i coborre, cuprinznd o suprafa redus n
traseul de coborre i de ridicare a mandibulei. La bolnavii cu disfuncii ale sistemului
stomatognat se produc modificri n ceea ce privete numrul ciclurilor, durata lor, viteza de
micare a mandibulei (durata ciclului), morfologia traseului, modificarea angulaiei traiectoriilor
n raport cu planul orizontal i vertical (Ahlgren).

10.5.3.

Mandlbulokineziografia

Rubinov i Benwersdorff au introdus mandibulografia (nregistrarea grafic a dinamicii

mandibulare) n studiul micrilor mandibulei. Knapp i Abler au analizat cu ajutorul
computerului micrile mandibulare. n acest scop, autorii au nregistrat grafic i pe band
magnetic variaia impulsurilor generate de nite senzori aplicai pe mandibul. Paralel cu
examinarea traseelor, se efectueaz i analiza computerizat a .dinamicii mandibulare, care poate
fi reprodus pe un model electromecanic (duplicator) cu ajutorul modelelor arcadelor dentare n
ghips, dup o programare prealabil.
V. O. Lucia a efectuat cercetri asupra dinamicii mandibulare, utiliznd metoda
fotobadismografic. Metoda const n fotografierea n camer obscur a traiectoriei unui punct
luminos'fixat pe mandibul.
Mandibulokineziografia permite nregistrarea tridimensional a dinamicii mandibulare;
kineziomandibulograful a fost conceput n 1975 de
Jankelson. Aparatul nregistreaz electronic micrile unui punct incisiv prin intermediul
unui magnet fixat pe marginea vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie pe versantul
vestibular al crestei mandibulare). Un aranjament de senzori situat pe cele trei coordonate ale
spaiului, plasai n plan frontal, urmrete electronic micarea magnetului ataat de incisivi.
Modificarea electromagnetic este analizat de un computer, iar rezultatul analizei este
reprezentat sub form grafic pe un ecran fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv
al frontalilor mandibulari se fixeaz cu pasta myo Prin". Cei 6 senzori sunt aezai pe un cadru
cu o ram de ochelari (fig. 10.17.).

Fig. 10.17. - Plasarea senzorilor

Acest aparat ne ofer diagrame Posselt modificate (n cele 3 planuri), alterarea ciclurilor
masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional. existnd posibilitatea ca prin msurtori
precise i prin coroborarea cu datele clinice s intervenim asupra determinanilor ocluzali,
musculari sau articulari, n vederea ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica mandibular.

Mandibulokineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte preios n diagnosticarea

sindromului disfuncional, depistnd de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul
clinic.
Practic, nregistrarea mandibulokineziografic a cinematicii mandibulare se face prin:

teste de micare mandibular: deschidere, nchidere, lateralitate dreapt, stng,

propulsie;

nregistrarea diagramei Posselt;

investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia).

nregistrarea se face n plan sagital sau transversal. n micarea de propulsie n plan sagital se
nregistreaz ghidajul anterior ca o dreapt cu angulaie variabil fa de traseul de nchideredeschidere i amplitudine diferit, n funcie de gradul de over-bite. n plan transversal traseul
propulsiei n mod normal este rectiliniu pe planul medio-sagital (fig, 10.18., 10.19.).
Fig. 10.18. - Traseul propulsiei n plan transversal - normal
Fig. 10.19. - Traseul propulsiei in pian transversal - deviaie

Lateralitatea dreapt, stng se nregistreaz pornind din intercuspidare maxim sau relaie
centric, rugnd pacientul s execute latero-deviaia maxim dreapt i apoi stng pn n poziia
test activ (corespondena vrfurilor cuspidiene antagoniste). n plan sagital traseele se suprapun,
iar n plan transversal traseele formeaz o angulaie cu traiectoria de nchidere / deschidere (fig.
10.20., 10.21.).
Fig. 10.20. - Micare de lateralitate contracii simetrice
Fig. 10.21. Micare de lateralitate contracii asimetrice

nregistrarea diagramei Posselt n sens sagital se face comandnd pacientului:

protruzie maxim cu contact dentar pornind de la relaia centric;

din protruzie maxim o micare de deschidere pn n poziia de deschidere maxim a

gurii cu mandibula meninut n propulsie;

din relaia de ocluzie o micare de deschidere pn n poziia de maxim deschidere a

gurii.
Pentru diagrama n plan frontal, din intercuspidare maxim, pacientul execut o micare de
lateralitate dreapt i apoi stng, de amplitudine maxim i din aceste poziii o micare de
deschidere a gurii pn la punctul de deschidere maxim.
Interpretarea rezultatelor se face innd cont de faptul c poriunea superioar a diagramei
este direct influenat de componenta ocluzal. n timp ce poriunea inferioar a diagramei este
sub incidena componentelor musculare i articulare.
Investigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un aliment cu
densitate constant, gum de mestecat, iar pentru deglutiie se roag pacientul s nghit o
linguri cu ap. Ciclul masticator poate fi divizat n 2 faze: o faz de preparare a bolului n care
distana dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei picturi deviat lateral i
o faz dentar, situat n apropierea punctului de intercuspidare maxim, cnd alimentul este
triturat complet n timpul ultimelor cicluri care preced deglutiia (fig. 10.22., 10.23.). Deglutiia
este vizualizat pe ecran sub forma unui punct (fig. 10.24.). n cazul existenei unor tulburri ale

deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin apariia pe ecran a unui traseu cu
amplitudine variabil n general redus i cu aspect ovoidal. aplatizat (fig. 10.25.).
Fig. 10.22. - Ciclu masticator faza de preparare a bolului
Fig. 10.23. - Cicluri masticatorii faza de triturare a bolului
Fig, 10.24. - Deglutiia normali
Fig. 10.25. - Deglutiia patologica

10.5.4. Studiul micrilor test prin procedee pantografice

Concomitent cu nregistrarea continu a dinamicii mandibulare, gnatologii au preconizat i
dezvoltat nregistrarea deplasrilor mandibulei att la nivelul condililor mandibulari, ct i n
poriunea mentonier, cu ajutorul pantografelor. Plecnd de la concepia existenei axului de
rotaie pur (hinge axis), emis de ctre McCollum i Stuart, primul pantograf a fost construit n
anul 1934, fiind urmat de nenumrate alte construcii, dintre care amintim pe cele realizate de di
Piedro, Stuart, Aderer, Hanau, Denar, Swenson, Wipf, Lee. Pantograful a fost utilizat pentru
nregistrarea dinamicii mandibulare (Roura, Clayton, Lundeen, Wirth), pentru determinarea
relaiei centrice (Knapp, Espinoza, Zilbert, McNamara i Henry Yohl), precum i ca mijloc de
transfer (Moberg, Yoder, Thayer) sau ca mijloc de determinare a configuraiei reale a pantei
condiliene i mandibulare.
Pentru a nregistra micrile condiliene i mandibulare se utilizeaz un pantograf format din
dou arcuri faciale construite din mai multe segmente articulate, astfel nct s permit adaptarea
sa pentru fiecare pacient n parte.
Gutierele i butonul retroincisiv realizeaz o nlare a dimensiunii verticale n limitele de
toleran, 19-27 mm, care conserv micarea de rotaie pur la nivelul condilian. Cele dou arcuri
metalice prezint la extremitatea lor distal un sistem de nscriere, format din dou ecrane n
unghi de 90 la extremitatea arcului maxilar i cte dou creioane nscriitoare la extremitile
arcului mandibular. n poriunea mentonier, arcurile faciale sunt prevzute cu alte dou sisteme
de nscriere.
Pentru ca nregistrrile s fie ct mai fidele, este necesar ca vrfurile nscriitoare s se alle
n dreptul centrului condilului mandibular. n acest scop se localizeaz condilii prin palpare,
fixnd cu aproximaie centrul pe tegument cu creion dermatograf, apoi se fixeaz gutierele. Pe tija
guterei maxilare se fixeaz arcul facial maxilar, astfel ca centrul ecranului sagital (transparent) s
corespund cu centrul condilului. Pe tija gutierei mandibulare se fixeaz arcul facial respectiv,
astfel ca vrful creionului nscriitor s se afle n dreptul centrului condilian. n acest moment se
pot aplica i cartonaele de nscriere. nainte de orice nregistrare dinamic s-a verificat
corectitudinea poziiei statice cu vrfurile creioanelor n centrii condililor. Dup executarea unor
micri de rotaie pur se controleaz cartoanele de nscriere: dac creioanele vizeaz axul
balama, nregistrarea va fi punctiform i se poate trece la nregistrarea dinamic; dac
nregistrarea este sub form de arc de cerc, nseamn c vrfurile nscriitoare nu au fost corect
aezate i n acest caz ele se deplaseaz spre centrul arcului de cerc, iar noua poziie se verific
pn cnd cele dou creioane vor nscrie n micarea de rotaie pur un singur punct. Cele dou
puncte vor reprezenta proiecia extremitilor axului balama. Odat relaia centric nregistrat, se
trece la nregistrrile dinamice. n acest scop, se indic pacientului cteva micri test care se
execut calm i cu amplitudine maxim posibil: propulsie i revenire, lateralitate dreapt revenire, lateralitate stng - revenire.
Micarea de rotaie pur se nscrie pe cele dou ecrane (fig. 10.26.) sagitale sub forma unui
punct prin care trece axul terminal, imaginar al micrii balama. nscrierea pe ecranul orizontal
distal al micrii de rotaie pur se face sub forma unor linii antero-posterioare i nu are
semnificaie fiziologic (ea poate da indicaii cel mult asupra amplorii micrii de rotaie ntr-un

condil fa de cellalt

Fig. 10.26. Inscrierea micrilor condiliene

Poziia de relaie centric se traduce ns i pe ecranele orizontale sau meziale, dreapta sau
stnga, printr-un punct 0, sau centrul de rotaie. Micarea de propulsie se traduce pe ecranele
sagitale printr-o linie (1), plecnd din 0 i avnd o form de S italic; nclinarea sa reprezint
numai n parte nclinarea pantei articulare, ea fiind de fapt rezultanta dezanclavrii condilului din
glen i lunecarea lui anterioar pe lama meniscal ntins de pterigoidianul extern. Cele dou
traiectorii dreapta-stnga pot fi simetrice sau asimetrice, fie prin nclinare diferit, fie prin
amplitudinea de micare diferit. Pe ecranele orizontale distale, micarea de propulsie (1) se
nscrie ca o linie dreapt, plecnd ctre anterior din centrul 0, aspect similar cu nscrierea pe
ecranele orizontale meziale, cu diferena c n acest caz traseul merge de la 0 spre posterior, dat
fiind fixarea acelor nscriitoare pe tija maxilar. Executarea micrilor de lateralitate dreapt sau
stng se nscrie pe ecrane n funcie de centrul de rotaie i de poziia ecranului. Astfel pentru
partea activ (condilul care pivoteaz), pe ecranul sagital se nscrie linia 2, plecnd de la 0 ctre
posterior, uor curb cu convexitatea n sus. Proiecia liniei 2 este pentru ecranul orizontal distal
curb, mergnd de la 0 spre posterior, iar pe ecranul orizontal mezial proiecia ei este practic
dreapt, mergnd de la 0 spre linia median, dat fiind deplasarea invers a ecranului pe partea
activ. Proiecia traiectoriei condiliene pe partea de balans se face sub forma liniei 3, plecnd de
la 0 n plan sagital spre anterior, uor curb, n S italic, formnd cu linia 1 un unghi anterior de
aproximativ 15. Dup Max Kornfeld, Huffman, Regenos, acest unghi, numit i unghiul lui
Fisher, poate fi sub 0 sau inversat, situaie ntlnit de noi ntr-un singur caz. Proiecia orizontal
a micrii condiliene nregistreaz pe partea de balans o linie 3 ce pleac din 0 spre anterior,
fcnd cu 1 un unghi descris anterior (unghiul lui Bennett), de aproximativ 15. Pe ecranul
orizontal mezial se nscrie pe partea de balans o linie aproape dreapt ce merge de la 0 spre n
afar. Menionm c, n afara asimetriilor descrise mai sus, la pacienii cu disfuncii
stomatognaticc poate aprea i asimetria unghiului Bennett.
nregistrarea dinamicii mandibulare n planuri multiple este important att n cercetarea
influenei condiliene asupra micrilor mandibulare, ct i n diagnosticul unor tipare de micare
condilian anormal sau al configuraiei anatomice articulare.
Din experiena noastr, rezult c utilizarea pantografului evideniaz forma, dimensiunea i
simetria traseelor pantografice. n unele situaii clinice, pantografia poate atrage atenia asupra
unor disfuncii ocluzale oglindite sau derivate din traiectoria condilian, prin nregistrarea unor
asimetrii ale traseelor pantografice.
Dat fiind dependena traseelor pantografice de poziia axului de rotaie vertical, rezultatele
nscrierilor trebuie interpretate cu pruden i numai prin coroborarea cu celelalte aspecte clinice
i paraclinice ce ntregesc fizionomia unor disfuncii ocluzale.
Din analiza nregistrrilor pantografice rezult c pantografia, ca metod de nscriere a

traiectoriilor condiliene, prin dificultatea nscrierilor traseelor respective i prin rezultatele sale de
multe ori nesigure, nu justific utilizarea sa pe scar larg. Pentru proiecia micrii de propulsie
i relaie centric, nregistrrile par s fie exacte; nregistrrile micrilor de lateralitate sunt
dificil de interpretat ca amplitudine i angulaie att timp ct n micarea de lateralitate, axul
vertical al rotaiei se poate afla diferit de condilul lucrtor (nuntrul sau n afara sa). Dac pentru
traiectoria de balans aceast variaie nu are o importan deosebit, pentru condilul lucrtor,
poziia axului de rotaie este hotrtoare att pentru amplitudinea traiectoriei micrii, ct i
pentru direcia sa. Dup cum arat Ramfjord, condilul activ poate el nsui s se deplaseze n
afar ctre superior, nainte, posterior i inferior, n jurul unui con cu nlimea de 6 mm.
Analiznd traseele pantografice la un numr de 3 subieci, Gustav Hellsing a constatat c
exist variaii de la o nregistrare la alta chiar pentru acelai subiect, n funcie de examinator,
aparatul utilizat etc. Asimetriile morfologice i funcionale ale ATM, precum i imposibilitatea
aezrii acului nscriitor pe proiecia centrului condilian n cele trei planuri, fac din pantografie o
metod nesigur i mult prea laborioas fa de datele pe care le furnizeaz.

10.5.5. Investigarea eficienei masticatorii

Cercetarea eficienei masticatorii la pacienii cu disfuncii ale sistemului stomatognat
realizeaz o apreciere global a afectrii ocluzale, articulare, musculare, a secreiei salivare etc.
Dei nu exist o standardizare a metodelor de cercetare a eficienei masticatorii, n principiu se
procedeaz astfel: se ofer pacientului o anumit cantitate dintr-un aliment pe care trebuie s-1
tritureze, apreciindu-se, apoi, eficiena masticatorie, fie dup numrul de micri necesare pn la
deglutiie (Rubinov), fie dup gradul de frmiare a alimentelor ntr-un timp dat, sau ntr-Un
anumit numr de micri masticatorii. Cristhensen, Yurkstas, Ghelman i Ascher au constatat o
scdere a eficienei masticatorii la bolnavii cu disfuncii ale sistemului stomatognat, prin
edentaie, parodontopatii, dizarmonii ocluzale.
Cercetri efectuate de Gunnar, Carlson, Ahlgren, Owal, Krough-Poulsen, Nilsson au stabilit
corelaii ntre intensitatea forei de masticaie i eficiena masticatorie. Fora de masticaie este
mai redus la pacienii cu edentaii pariale, parodontopatii marginale, leziuni odontale. disfuncii
stomatognatice.
Dumitrescu, Gdoiu, Bivolaru, folosind traductori rezistivi, au cercetat fora de masticaie n
zona frontal pe un lot de 50 pacieni mprii n trei grupe: pacienii cu arcade integre, pacienii
cu leziuni odontale coronare, edentaii pariale, dizarmonii ocluzale i pacieni cu parodontopatii
marginale cronice. Autorii nregistreaz la primul grup fore de masticaie maxim, simetrice, la
grupul al II-lea valori apropiate de primul, iar la grupul al ni-lea o scdere accentuat a forei de
masticaie.
Pentru studiul eficienei masticatorii (nainte i dup protezare) am realizat studii utiliznd
cuburi predeterminate de gelatin formolizat pe care pacientul le mestec n 4 etape diferite:
1.
n perioada de acomodare;
2.
ntr-o perioad fix de 20 s;
3.
realiznd 20 de micri masticatorii i
4.
pn la declanarea reflexului de deglutiie.
Fragmentele rezultate, separat pentru fiecare etap, sunt splate, tratate cu acid oxalic,
filtrate, trecute prin ap distilat, fenolftalein i apoi tratate cu NaOH pn la culoarea roz pal,
concentraia fiind invers proporional cu suprafaa fragmentului. Se poate stabili astfel un index
al eficienei masticatorii, curba de modificare a concentraiei acidului oxalic depinde de
suprafeele cunoscute ale fragmentelor de gelatin.
Micrile efectuate pentru masticaia unui aliment dat (numr, durat, frecven,
amplitudine) pot fi nscrise grafic i studiate cu ajutorul unui masticaiograf de concepie
original.

10.6. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC N

DISFUNCIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT
10.6.1. Noiuni generale
S-au scurs cteva secole de cnd Galvani (1791), n lucrarea sa .,De virilurn electricitas in
motu musculari", semnala existena biocurenilor musculari. Un an mai trziu, Volta aducea
precizri la cercetrile lui Galvani. Domeniul a suscitat interesul unor savani cu renume, cum au
fost: Matteuci, Dubois, Raymond, Einthoven etc.
Dar actul de natere al electromiografiei a fost semnat abia n 1907 prin cercetrile lui
Piper, care, utiliznd un galvanometru i electrozi de suprafa, recolteaz biocureni musculari de
diferite ritmuri. Evoluia n continuare a electromiografiei a fost legat de progresul electronicii
medicale, ceea ce a nlesnit evidenierea fenomenelor bioelectrice musculare paralel cu
perfecionarea tehnicilor de culegere i interpretare. n anul 1929, Adrian i Bronck introduc
electrozii de profunzime care permit culegerea biocurenilor direct din unitile motorii.
Denny Brown descrie n 1938 fibnlaia i fasciculaia muscular, iar n 1941 studiaz
miotonia. Buchtal i Clemensen studiaz atrofia muscular.
Standardizarea metodei i utilizarea ei pe scar larg sunt legate de lucrrile Congresului de
la Paris din 1949, n cadrul crora raportul lui Buchtal i lucrrile lui Clemensen, Marinacci etc.
au contribuit la cristalizarea unor puncte de vedere n interpretarea electromiografic. Aa se
explic marele avnt i amploarea deosebit pe care le cunoate electromiografia imediat dup
Congresul de la Paris, metoda electromiografic bucurndu-se de un mare interes n toate
specialitile i prin urmare i n stomatologie.
n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat, electromiogrqfia
ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuromuscular a grupelor manducatoare, ce
nsoete de obicei disfuncia ocluzal. Utilizat n ultimul timp din ce n ce mai mult n cercetare
ca i n practica gnatologic, electromiografia a dezamgit pe unii i a derutat pe alii, datorit
unor manifestri mioelectrice rmase neexplicate, incertimdinilor n interpretare i unor
necorespondene ntre manifestrile clinice i cele electromiografice.
n scopul recoltrii biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului stomatognat, se
utilizeaz electrozi de suprafa sau electrozi de profunzime.

Fig. 10.27. - Electrozi de suprafa

Electrozii de suprafa (fig. 10.27.) sunt electrozi plai confecionai din argint. Cu ajutorul
electrozilor de suprafa se culeg potenialele din ntreaga mas muscular, fapt pentru care
electromiograma obinut se numete electromiografie global (fig. 10.28.).

Fig. 10.28. - Electromiografie global

Electrozii de profunzime (fig. 10.29.) sunt formai dintr-un ac pentru injecii intramusculare,
n interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi fjlifbrmi, izolai unul de cellalt prin intermediul
unei substane dieletrice. Electrodul de profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele musculare,
permite culegerea potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia natere poart
denumirea de eletromiogram elementar (fig. 10.30).

Fag. 10.29. - Electrozi de

profunzime

Fig. 10.30. - Oectromiografle elementara

Biocurenii culei prin intermediul electrozilor sunt dirijai ctre un etaj de amplificare,
unde amplitudinea lor este mrit fr a se modifica legea curbei de variaie. n modul acesta, ei
devin accesibili simurilor noastre prin afiajul pe un osciloscop catodic, o band de nscriere,
prin intermediul unui microfon sau pe monitorul calculatorului. Unele aparate permit nscrierea
pe o band foto sensibil, altele, cu inerie mai mare, folosesc nscrierea grafic cu peni
nscriitoare sau folosesc nscrierea pe hrtie termosensibil.
n Clinica de Protetic Dentar din Iai, utilizm un electromiograf Medicor-21 cu dou
canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale
(fig. 10.31)

Fig. 10.31. - Ansamblu pentru nregistrarea

n urma utilizrii electromiografiei n scop de diagnostic i cercetare, de-a lungul unei

perioade de peste 10 ani i a introducerii n prezent a electromiografiei computerizate, sintetizm
n continuare cteva date pe care le considerm eseniale n utilizarea electromiografiei n
gnatologie.
Examenul electromiografic n diagnosticul disfunciilor stomatognatice trebuie s se
desfoare n condiii de calm i relaxare pentru pacient, ntr-o camer linitit, fr zgomot, n

condiii de iluminare obinuit, neexcitant, la o temperatur medie de 20-22C. Bolnavul este

instalat n poziie ortostatic, semieznd sau culcat, n funcie de obiectivul i metodologia de
examinare. Pentru nregistrri de rnare precizie sau n situaia n care aparatul este parazitat de
motoare electrice sau orice alt aparatur electric de vecintate, se evit orele de vrf ale
utilizrii lor sau se utilizeaz o cuc Faraday pentru a prentmpina deformarea traseului prin
parazitare.
Aezarea electrozilor este diferit, n funcie de muchiul investigat i natura electrodului
folosit. Pentru nregistrri globale, la nivelul muchilor superficiali se utilizeaz electrozi de
suprafa care sunt comozi, suportai bine de ctre bolnavi. Pentru nregistrri de mare precizie
sau pentru muchii profunzi, electrozii coaxiali nu pot fi evitai (fig. 10.32.).

Fig. 10.32. - Plasarea electrozilor

Plasarea electrozilor de suprafa se face n urma degresrii tegumentului prin aplicarea

acestora cu ajutorul unor benzi de leucoplast. Pentru nlesnirea culegem, ntre electrod i
tegument se aplic o past bun conductoare de electricitate de tipul Al var sau o soluie bun
conductoare de electricitate (o soluie salin). Electrozii de suprafa se aplic perpendicular
pe fibrele investigate. Electrozii de profunzime se introduc n poziie aproximativ paralel cu
fibrele musculare.
In examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este investigarea
n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt comparativ cu partea stng. In
anumite investigri este suficient culegerea unilateral. Examenul electromiografie poate fi
practicat sub fonna electromiografiei de detecie i a electromiografiei de stimulo-detecie.
n timpul repausului mandibular de postur nu se nregistreaz activitate bioelectric n
muchii mobilizatori ai mandibulei. Unii autori au constatat o uoar contracie a fibrelor
posterioare ale temporalului.
Aspectul electromiogramei normale variaz n funcie de intensitatea contraciei,
nregistrndu-se un traseu simplu n cazul unei contracii lejere, un traseu intermediar pentru o
contracie medie i un traseu de interferena pentru o contracie maxim (dup clasificarea lui
Buchtal i Clemensen) (fig. 10.33.).

Fig. 10.33. - Traseu de interferen

Traseul simplu este format din mai multe descrcri bioelectrice ce apar la intervale
regulate, difereniindu-se foarte bine un element de altul. Unda de depolarizare a fibrei musculare
este caracterizat prin amplitudine, durat, form i ritm. Amplitudinea normal variaz ntre
100-500 microvoli i depinde de intensitatea contraciei, distana dintre electrod i unitatea
motorie emitoare. Durata unei descrcri variaz ntre 3-6 milisecunde i variaz de la un
muchi la altul, precum i n funcie de vrst. La vrste mai naintate durata descrcrii
bioelectrice crete. Forma unei uniti bioelectrice cuprinde o defleciune pozitiv i una negativ.
n funcie de anumite aspecte patologice (dum ar fi de exemplu spasmofilia), apar i poteniale bisau polifizice. Apariia lor este anormal attinci cnd depesc 10% din totalul biopotenialelor.
Ritmul de apariie a potenialelor unei uniti motorii cuprinde trei componente care impun
unitii motorii o frecven de 4-7, 14-18, 50 descrcri pe secund.
n timpul unei contracii de intensitate medie, datorit sumarii spaiale i temporale a
potenialelor bioelectrice, traseul simplu i mrete frecvena, descrcrile unei singure uniti
motorii nu mai pot fi descoperite datorit descrcrilor din unitile motorii vecine, fiind vorba de
un traseu electromiografie intermediar.
O dat cu creterea forei de contracie, crete i frecvena biopotenialelor care nu se mai
pot individualiza, formnd traseul de interferen sau traseul de ritm Piper cu frecvena de
aproape 50 pe secund.
Examenul electromiografie al muchilor sistemului stomatognat se efectueaz n condiii de
repaus postural mandibular, intercuspidare maxim, relaie centric, ocluzie cu efort, deglutiie,
precum i n timpul executrii unor micri mandibulare test sau funcionale, electromiograma de
stimulo-detecie etc.

10.6.2. Electromiog rafia de detecie global

n esen, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncional confirm
existena dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene E.M.G. ridicate, ca urmare a
spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale, consecin a asimetriei contraciilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu numai n
diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei terapeutice a refacerii protetice a
planului de ocluzie.
Dup Schrer, apariia unui simplu contact prematur atrage dup sine modificri ale
activitii musculare ncepnd de la cele mai simple pn la cele mai grave. Contracia muscular
prelungit prin existena iritaiei dentare poate instala spasmul i durerea muscular. n asemenea
cazuri declanarea bruxismului ar fi tocmai o ncercare a organismului de a suprima interferena
ocluzal. Alt reacie de adaptare a organismului ar fi aceea de ocolire a obstacolului prin
modificarea modelului de micare mandibular, fapt ce duce la suprasolicitarea unor grupe
musculare i nesolicitarea altora, cu consecina modificrii traseului electromiografie. n ultimul
timp, autorii americani i scandinavi insist asupra rolului stressului psihic i emoional n
declanarea disfunciilor neuromusculare la nivelul extremitii cefalice. Kyd a demonstrat c la

pacienii cu stress emoional nregistrrile electromiografice ale muchilor au revenit la normal n

timpul probei de medium. Dezechilibrul neuromuscular se poate datora, prin urmare, att iritaiei
dentare, ct i tensiunii psihoemoionale crescute, supraextensiei musculare prin nlri de
ocluzie, contraciei musculare exagerate prin prbuirea ocluziei, oboselii musculare aprute prin
suprasolicitare. Din rezultatele obinute de noi, n concordan cu afirmaiile altor autori, rezult
c electromiografia ofer aspecte caracteristice pentru diagnosticarea disfunciei neuromusculare,
prin asimetriiie traseelor n urma modificrii amplimdinii i frecvenei, precum i a
neconcordanei contraciilor musculare.
Reinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce nsoete disfuncia
sistemului stomatognat, urmtoarele elemente: prezena activitii bioelectrice n repaus, creterea
amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice mult peste valoarea obinuit, prezena unei
asimetrii valorice a parametrilor electromiografiei, contracia neconcordant, dezordonat a
muchilor mobilizatori. Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n
deglutiie.
In urma efecturii unor studii EMG la bolnavi cu disfuncii articulare, am constatat
modificrile neuromusculare menionate, care ne-au fost extrem de utile m precizarea evoluiei
disfunciei stomatognatice.

Corelaii electromiografice ntre dezechilibrele musculare stomatognatice i

disfuncia ocluzai n zona arcului anterior mandibular
Analiznd activitatea bioelectric n poziie de repaus, am observat c un numr de 23 de
bolnavi studiai au prezentat activitate electric in poziie de postur, consecutive unor hipertonii
i spasme musculare decelate clinic.
Tabel 10.1. - Activitatea bioelectric n repaus

Parametrii

Temporal
fascicul anterior
dreapta stnga
amplitudine mV 0,33
0,22
durata ras
16,33
14,3
frecvena c/s
25
35

Maseter
dreapta
0,26
15,2
15'

stnga
0,08
8,7
26

Pterigoidian
intern
dreapta stnga
0,09
0,06
13,7
11,6
14
21

POZA

Traseul electromiografie al poziiei de postur la restul subiecilor din lotul testat nu a

relevat existena unei activiti electrice de repaus.
Analiza traseelor n intercuspidare cu efort a desprins faptul c dei unele valori sunt
apropiate, ele nu sunt niciodat simetrice, indicnd un deficit de contracie pe partea stng sau
dreapt, aa cum rezult din tabelul urmtor:
Tabel 10.2. EMG n intercuspidare de efort
Parametrii

amplitudine mV
durata ms
frecvena c/s

Temporal fascicul
anterior
dreapta
stnga
7,17
4,5
57

1,2
4,3
56

Maseter

Pterigoidia

dreapta

stnga

5,4
6,7
50

2,6
6
48

o intern

dreapta
2,2
5,4
34

stnga
2,5
6,6
45

POZA

Aceste rezultate rmn sub valorile obinute n ocluziile de efort, n concordan cu

afirmaia unor autori care gsesc un paralelism ntre aspectul electromiografie i fora muscular
declanat n contracii. Este posibil ca declanarea unei contracii musculare mai reduse n
deglutiie s se datoreze unor reflexe de aprare fa de trauma ocluzal, care se concretizeaz i
prin introducerea limbii ntre arcade, ceea ce nseamn un etaj inferior mrit i o contracie
muscular mai puin intens concordnd cu rezultatele obinute.
Un numr de 69 de bolnavi au prezentat descrcri nesimultane n deglutiie. Valorile mai
sczute ale ampUmdinii biopotenialelor n deglutiie fa de ocluzia de efort ar prea neconforme
cu datele din literatur. Acestea se datoreaz n primul rnd faptului c examinarea s-a fcut n
ocluzia de efort i nu n fazele funcionale. n al doilea rnd, amplitudinea sczut s-ar datora unui
efect de aprare al arcadelor cu disfuncie ocluzal printr-un mecanism feed-back de reducere a

contraciei musculare cu punct de plecare parodonfal (Burlui).

n concluzie, investigaia electromiografic confirm existena unor dezechilibre
neuromusculare n relaie direct cu disfunciile ocluzale, manifestrile electromiografice avnd
ampUtudini, durat i frecvene diferite, mai ridicate dect normalul, ca o consecin a spasmelor
musculare cu contracii defazate determinate de asimetria contactului ocluzal.
Electromiografia muchilor mobilizatori ai mandibulei constituie un adjuvant n nelegerea
i sublinierea manifestrilor neuromusculare ce apar n cadrul disfunciilor ocluzale.
Examenul electromiografie al muchilor manducatori reprezint o metod util fr de care
nu se poate pune un diagnostic corect al interesrii neuromusculare n disfunciile stomatognatice
i nu se poate aplica un tratament adecvat

10.6.3. Investigarea electromiografic a unor reflexe neuromusculare

Cunoaterea insuficient a reflexelor neuromusculare la nivelul sistemului stomatognat a
fcut ca aceste manifestri deosebit de importante pentru fiziologia i fiziopatologia sistemului s
nu poat fi utilizate suficient n diagnosticul tulburrilor disfuncionale.

10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic

Mecanismul reflexului miotatic st la baza contraciei musculare att statice (fonigene) ct
i dinamice, fazice active (fig. 10.34.). n condiii normale, maseterul se afl ntr-o permanent
solicitare prin aciunea continu a gravitaiei ce se exercit asupra lui. Reflexul miotatic de
ntindere este un fenomen de adaptare neuromuscular la solicitrile antigravifice. Reflexul
miotatic maseterir, servete la meninerea constant a lungimii maseterului i a tonusului su care,
alturi de ceilali ridictori, particip la pstrarea mandibulei ntr-o poziie de postura
convenabil.

Fig. 10.34. - Reflex miotatic

O ntindere brusc a maseterului provoac un rspuns scurt, numit reacia fazic a

reflexului miotatic. Slbirea tonicitii i coborrea mandibulei duc la excitarea receptorului
fuzorial care prin fibra I a excit motoneuronul a ducnd la creterea tonusului maseterin i la
redresarea mandibular. Evidenierea reflexului miotatic i nregistrarea sa alturi de semnalul
electric al ocului de ntindere fac posibil constatarea unei latene scurte caracteristice reflexelor
monosinaptice.
Din punct de vedere al duratei i amplitudinii, reflexul miotatic maseterin se desfoar n
limitele electromiografiei normale, n disfunciile sistemului stomatognat se ntlnete o cretere a
amplitudinii rspunsului reflex miotatic (tabelul 10.4.). Forma rspunsului miotatic maseterin
este, n marea majoritatea a cazurilor, de rspuns unic. n unele cazuri, dup rspunsul principal
apar descrcri bioelectrice cu durat de 80-90 ms, avnd semnificaia reaciei de post-descrcare

TabeluLl0.4. - Caracteristicile reflexului miotatic

LOT

'

Semieznd
Culcat
Iritaie labirintic
Disfuncie

Latena

Amplitudinea

Durata

11,60 ms
11,70 ms
ll,40ms
10,40 ms

573 V
430 V
1,188 V
980 V

7 ms
7,5 ms
9,3 ms
8,5 ms

10.6.3 2 . Investigarea pauzei motorii

Pauza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nchidere este similar perioadei
de inhibiie obinute n muchii ridictori prin stimularea mucoasei orale, labiale sau a structurilor
periorale. Obinerea pauzei motorii la pacienii edentai total elimin ipoteza inducerii pauzei
electromiografice pe cale pur parodontal.
n studiile noastre am nregistrat pauza motorie n momentul contactului dintre arcade, la
subiectul dentat i edentat total i am evaluat contribuia ligamentului parodontal explicnd
posibilul mecanism fiziologic.
Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu ajutorul unui
dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui Gillings asupra reflexului
miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus, un amplificator i o surs electric).
Microfoanele plasate pe osul malar nregistreaz zgomotul produs n momentul impactului ntre
arcade. Zgomotul transformat n semnal electric este introdus pe unul din canalele
electromiografului, iar pe cellalt biopotenialul electric de la nivelul muchilor maseteri cules cu
electrozi de tip ac (fig. 10.35.).
Fig. 10.35. - Dispozitiv electronic pentru determinarea pauzei motorii

Imaginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific momentul

contactului interdentar pe un canal iar pe cellalt descrcrile bioelectrice din maseter. Se observ
c descrcrile de potenial care provin de la o unitate motorie a maseterului prezint o
amplitudine care crete pe msur ce mandibula se apropie de maxilar, dar linia EMG este brusc
ntrerupt n momentul pauzei motorii. La sfritul pauzei motorii linia EMG este reluat, avnd
aproape aceeai amplitudine a potenialului (fig. 10.36.).
ntre semnalul electric al contactului dentar i declanarea pauzei exist o perioad de timp
denumit latena inhibiiei. Aceasta reprezint durata inhibiiei sau a pauzei motorii i are valori
diferite la dentat i edentat (fig. 10.37.)

Fig. 10.36. - Pauza motori

Fig. 10.37. - Pauza motorie. Aprecierea latenei

Rezultatele obinute pe dou loturi de pacieni dentai i edentai total protezai au

demonstrat creterea latenei, scurtarea pauzei motorii la acetia din urm. Valorile perioadei de
inhibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat (tabelul 10.5).
Tabelul 10.5. - Perioada de inhibiie

LOT
Normal
Edentat
Disfuncii

Latena

Durata

7,8 ms
9,5 ms
9 ms

9,6 ms
8 ms
20 ms

Semnificaia funcional a pauzei motorii poate fi aceea de aprare, de dozare a presiunilor

prin reflexe gingivo-, respectiv parodonto-musculare, sau ca faz incipient a reflexului de
coborre a mandibulei. Pauza motorie aprut n momentul contactului interdentar se identific
cu momentul trecerii de la o contracie izotonic la o contracie izometric. Valorile perioadei de
inhibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat de la 7-9 mm (Burlui).

10.6.4. Contracia izometric

n activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de meninere a
posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static prin
contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de postur a mandibulei, precum i n
exercitarea unor funcii cum ar fi: masticaia i deglutiia.
Contracia izometric n masticaie se limiteaz la perioade foarte scurte de 0.15 sec. la
sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor pe partea activ i de balans.
Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric atinge valori de
1,5 s, precum i maximum de efort muscular.
Contracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice,
parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxisrnul. obiceiurile vicioase etc.
Epuizarea muscular n contracia izometric este datorat efortului prelungit i
comprimrii totale a vaselor sanguine n interiorul muchiului pentru o for de 20-80% din fora
maximal.
Concomitent cu modificrile metabolice locale, apar i modificri bioelectrice n
electromiogrameie nregistrate.
n scopul studierii contraciei izometrice, am urmrit capacitatea de rezisten la efortul

static prin meninerea unei sarcini constante o perioad ct mai lung de timp. Electromiografic
au fost nregistrate biopoteniale globale prin electrozi de suprafa fixai la nivelul maseterului,
n cursul contraciei izometrice pn la epuizare, realiznd un studiu paralel al nivelului forei
izometrice i al manifestrilor bioelectrice.
n cadrul efortului dinamic activ, fora contraciei este din ce n ce mai mic, n cadrul
efortului static fora de contracie rmne constant pn la apariia oboselii
Capacitatea de rezisten la efortul static nu se poate exprima n lucrul mecanic (L=Fxl),
deoarece n cadrul efortului static deplasarea este nul. Totui travaliul static muscular se
produce, se consum energie i apare oboseala ca semn de aprare. Pentru a aprecia efortul depus
de o grup muscular care menine o for F, durata de timp t, travaliul efectuat poate fi calculat
dup produsul L=Fxt (Burlui).
Pentru a avea un sistem de referin, bolnavii studiai au fost supui la acelai efort de
30kgf. n acest mod, timpul a devenit o caracteristic de control al efortului depus la meninerea
forei date.
Prin analiza nregistrrilor obinute se observ c exist electromiografic o laten la
nceputul contraciei pn la atingerea nivelului de for dorit, laten care este mai crescut
pentru brbai cu aproximativ 400 ms fa de femei. Am observat n cursul experimentului c
timpul maximal de efort la subiecii lotului martor este n medie 72,744 ms, iar la lotul edentat
total numai de 33,4 ms.
O dat cu apariia oboselii musculare am constatat un fenomen descris i la alte zone ale
musculaturii striate i anume difuziunea contraciei musculare. Aceasta se face n grupele
nvecinate ale muchilor masticatori, explicnd interdependena fiziologic, fiziopatologic i
clinic dintre muchii masticatori, pre vertebrali i ai cefei.
Traseele electromiografice globale nregistrate n muchiul maseter supus la efortul static,
pn la epuizare cu o for de solicitare de 30 kgf, au nregistrat n ansamblu un traseu de ritm
PIPER. Amplitudinea biocurenilor culei din maseter n cursul efortului static la lotul martor este
de 1,6 mV, iar pentru lotul edentat total media este de 1.1 mV.
Proporionalitatea dintre fora declanat i amplitudinea biocurenilor este pstrat numai
pentru acelai individ i n absena oboselii, existnd o relaie liniar ntre fenomenele mecanice
i cele bioelectrice.
Pe traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine, n efort static,
am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama oboselii musculare, dar care a
aprut naintea epuizrii. Aceasta const n nerespectarea relaiei liniare ntre efortul mecanic i
produsul bioelectric nct pentru aceeai for maseterul produce biopoteniale cu frecven mult
crescut. Momentul apariiei fenomenului de disociere electromecanic a fost pentru maseteri n
medie de 31,8 s la Iotul martor i de 23,8 s n medie pentru lotul edentat total, timpul fiind
calculat din momentul aplicrii forei.
Aspectele mai sus prezentate sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel 10.6.)
Tabelul 10.6. Disocierea electromecanic

LOT
Martor
Edentat total

Amplitudin
e

Inerie
finali

1,6 mV
1,1 mV

252 ms
290 ms

Durai
efort
72,744 ms
33,4 ms

Disociere
electromecanic
i
31,8 s
23,8 s

Pe traseele nregistrate se observ o periodicitate a alternanei momentelor disociaiei

electromecanice cu perioade de relaxare, n cadrul crora amplitudinea traseelor bioelecn-ice este
mai sczut, ca o consecin a metabolismului energetic.
Un alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor electrice fr
efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei electromecanice. Valoarea
ineriei finale la lotul martor este de 252 ms iar la lotul edentat este de 290 ms. Electromiografia
scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice n salve, apariia acestora fiind dup 5-6 s
de la declanarea efortului.
Deglutiia reprezint unul din momentele funcionale de mare importan n realizarea
funciilor globale ale sistemului stomatognat, n care intervin o multitudine de formaiuni
anatomice i relee funcionale reflexe. Edentaia total provoac o tulburare profund a tuturor
funciilor sistemice, deglutiia lund aspecte particulare caracteristice, analiza electromiografic a
compartimenmlui neuromuscular.
La edentatul total, n actul deglutiie! etajul inferior al feei se micoreaz mai mult datorit
absenei arcadelor dentare ce nu mai realizeaz calajul ocluzal, mandibula apropiindu~se mult
fa de maxilar, instabilitatea mandibulei n deglutiie impune aplicarea limbii ntre arcadele
dentare i contracia orbicularului buzei.
n investigaiile efectuate am constatat n mod constant c traseele electromiografice
globale sunt asimetrice pentru maseterul drept comparativ cu cel stng, precum i prezena
acelorai aspecte asimetrice ntre contracia orbicularului buzei superioare i a celui din buza
inferioar. .Analiznd electromiografie compartimentul bioelectric al maseterilor n deglutiie, cu
i fr proteze totale inserate pe cmpul protetic, am constatat c fora declanat de maseterul
edentatului total protezat n deglutiie este mai mare dect fora aceluiai muchi ns n absena
protezrii edentaiei.
n ceea ce privete valorile nregistrate n cursul deglutiiei la nivelul muchilor orbiculari,
am regsit aceeai asimetrie de contracie ntre orbicularul superior i cel inferior, constatndu-se
o activitate mai crescut la nivelul orbicularului inferior. Aceasta se poate explica prin faptul c
buza inferioar rmne fr suport dentar iar resorbia alveolar mandibular este mai accentuat
dect cea maxilar, tonicitatea orbicularului inferior fiind mai mare. Valorile bioelectrice ale
contraciei orbicularilor, n timpul deglutiiei cu protezele totale inserate pe cmpul protetic, sunt
sczute fa de valorile biopotenialelor electrice obinute la aceiai muchi n absena protezrii.
Datele obinute din studiu sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel 10.7.):
Tabel 10.7. - Contracia voluntar i deglutiia la edentatul total protezat i neprotezat

bolnav
protezat
bolnav
neprotezat

Duglutitie

Contracie
voluntar

Deglutiie

Contracie
voluntar

Duglutitie

Contracie
voluntar

Maseter Orbicular Orbicular

stng
superior inferior

Duglutitie

Contracie
voluntar

Maseter
drept

11,5

2,4

5,3 2,9 7,1

4,9

17,8

11,3

3,0

1,4

4,1 2,0 4,7

9,7

31,5

20,7

Prin analiza datelor prezentate n tabelul de mai sus am constatat c valorile contraciei
muchilor maseteri n deglutiie la bolnavul neprotezat sunt mai mici dect ale contraciei

acelorai muchi n condiii de protezare. Acest fapt l-am pus pe seama necesitii proteciei
mecanice a articulaiei temporo-mandibulare la edentatul neprotezat, prin realizarea unor reflexe
de protecie nociceptiv cu punct de plecare articular, care impun reducerea forei de contracie
muscular n deglutiie. Creterea valorilor biopotenialelor electrice ale maseterilor n deglutiie
la bolnavii protezai este posibil prin realizarea calajului ocluzal la nivelul arcadelor dentare
artificiale, ce ofer protecie structurilor articulaiei temporo-mandibulare.
De asemeni se remarc la edentatul total neprotezat o cretere a biopotenialelor muchilor
orbiculari fa de maseter n cursul deglutiiei. Creterea activitii musculare a orbicularilor poate
fi explicat prin participarea lor la stabilizarea mandibulei pe direcie sagital n actul deglutiiei
edentatului protezat, i scderea forei de contracie a muchilor maseteri n scopul proteciei
structurilor articulaiei temporo-mandibulare.
Din studiul efectuat reiese c deglutiia edentatului total protezat poate fi asemntoare
deglutiiei adultului, o deglutiie de tip motor trigeminal, n timp ce deglutiia edentatului total
neprotezat capt aspectul deglutiiei infantile de tip motor facial n care orbicularul buzelor joac
rolul primordial. Absena dinilor i contracia muchilor ridictori conduc la traumatizarea
articulaiei temporo-mandibulare, drept pentru care organismul i adapteaz deglutiia la o form
ct mai puin traumatizant.

10.6.5. Contracia Izotonic n ciclul inchis-deschis

Contracia muscular prelungit a grupelor musculare manducatoare poate conduce la
apariia oboselii n cadrul efortului dinamic activ repetat pn ia atingerea punctului critic
Oboseala muscular este nsoit de fenomene metabolice i clinice generale i locale, care
formeaz sindromul oboselii. La nivelul sistemului .stomatognat, ca i n restul organismului,
sindromul oboselii musculare este caracterizat prin modificri biochimice i enzimatice locale,
care iii final conduc la acumularea produilor de catabolism n muchii manducatori, epuizarea
rezervelor energetice, imposibilitatea producerii contraciei, apariia oboselii i a durerilor
musculare mai ales la inseriile musculare, precum i n articuiatiile temporo-mandibulare.
Din cercetrile noastre rezult scderea cantitii de lucru mecanic efectuat n timp, n
funcie de creterea forei de solicitare pentru toate grupele manducatoare, ceea ce demonsu-eaz
adaptarea sistemului manducator la fore de solicitare mici i repetate. Concomitent cu scderea
capacitii de rezisten la efort ritmic s-a constatat creterea puterii sau a lucrului mecanic produs
n unitatea de timp, ca urmare a caracteristicilor exerciiului impus: creterea forei de solicitare i
meninerea ritmului de micare. Capacitatea de rezisten la efort a nregistrat mari variaii
individuale, precum i n funcie de sex, vrst, grup muscular. Astfel, cea mai mare rezisten la
efort o prezint muchii ridictori, urmai de cobortori i propulsori. Acest fapt, constatat
experimental, se datoreaz n primul rnd exerciiului i solicitrii funcionale diferite a grupelor
manducatoare, pe de alt parte, el subliniaz importana suprasolicitrilor unor grupe musculare
neexersate (propulsorii) n atingerea pragului de oboseal cu manifestrile sale clinice
disfuncionale.
Diminuarea capacitii de rezisten la efort, pentru femei n raport cu brbaii, precum i
pentru vrstele extreme, ar putea explica structura loturilor de bolnavi cu sindrom disfuncional al
sistemului stomatognat, n care exist un procentaj ridicat de femei, tineri i persoane mai
naintate n vrst.

10.6.6. Aprecierea paraclinic a tonusului muscular

Variaiile de tonus muscular pot Interesa muchii manducatori sau muchii periorali i ai
limbii. Atunci cnd variaiile de tonus intereseaz muchii manducatori, ele pot determina
schimbarea relaiilor fundamentale ale mandibulei (poziia de postur, relaia centric,
intercuspidarea maxim). Dac variaiile de tonus intereseaz muchii periorali i ai limbii, apar
solicitri vestibuio-orale inegale ale arcadelor dento-aveolare, n repaus ca i n dinamica
funcional.
Metodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite pentru muchii
manducatori fa de muchii orbiculari i ai limbii. n cazul muchilor manducatori, se poate
utiliza un tonometru Szirmai (fig. 10.38.), compus n esen dintr-o tij cu resort elastic pentru
compresiune i un cadran pentru cifre. Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional
sau comandat, presiunea exerchndu-se perpendicular pe masa muscular (fig. 10.39)

Fig. 10.38. - Tonometru Szirmai

Fig. 10.39. - Tonometrie Szirmai

Utiliznd tonometria Szirmai la pacieni cu disfuncii ale sistemului stomatognat se obin

rezultate ce pot fi coroborate cu examenul clinic sau alte examene paraclinice. Studiul tonusului
muscular eiecniat prin tonometrie Szirmai este n concordan cu rezultatele electromiografiei
globale. Temporalul prezint o tonicitate mai crescut n repaus i n contracie fa de maseter,
cretere ce se poate pune pe seama faptului c masa temporalului este mult mai redus dect masa
muchiului maseter, iar compresiunea pe suportul dur anihileaz elasticitatea muchiului. Pe dc
alt parte, diferena de valoare a tonusului de contracie fa de cel de repaus este mai mic la
nivelul temporalului n raport cu maseterui, ceea ce ne determin s credem c aceasta se
datoreaz att masei musculare reduse, ct i unei uoare stri de contractur permanent la
nivelul temporalului. O observaie de mai mare valoare pentru obiectivarea i pe aceast cale a
gradului de dezechilibru al sistemului stomatognat o reprezint diferena valorilor tonusului
nregistrat pe partea dreapta, t de stnga. Aceste asimetrii de tonus pot fi n favoarea unei grupe
musculare sau a alteia, n funcie de forma clinic (tabelul 10.8.).

Tabelul 10:8. - Aprecierea tonusului muscular (miotonometria Szirmai)

Muchiul examinat
Temporal
dreapta
stnga

Maseter

dreapta
stnga

Repaus
Normal
Disf.
100
93
105
90
72
70

93
95

Contracie
Normal
134
135
1 30
130

Disf.
135
140
125
133

Deoarece utilizarea tonometrului Szirmai pentru muchii periorali i ai limbii este dificil i
inexact, n scopul determinrii tonicitii acestor grupe musculare, noi utilizm tonometria
rezistiv, folosind un aparat realizat n colaborare.
Aparatul se bazeaz pe principiul punii Winsthon. Patru rezistene montate n careu sunt
alimentate la o surs constant de curent. Condiia de echilibru a punii este ca U 1=0, pentru care
este necesar ca R1xR3=R2xR4. In montaj, R1 reprezint tiaductorul rezistiv. Orice variaie a lui R1
la solicitrile din cavitatea oral face ca puntea s se dezechilibreze, iar U 1=0, adic R1R3=R2R4.
Reechilibrarea punii se face cu ajutorul rezistenei variabile R 2. Modificarea lui R2 este
comensurabil, ceea ce face comensurabil modificarea lui R 1 n funcie de presiunea ce
acioneaz asupra sa.
Aparatul are posibilitatea examinrii simultane a tonusului muscular n 6 puncte ale arcadei
alveolo-dentare: zona frontal i lateral dreapta i stnga, vestibular i oral. Variaia funcional
a tonusului muscular se poate examina prin nscrierea continu pe un poligraf.
Problema nregistrrii tonicitii i a presiunilor pe care le exercit asupra arcadelor dentare
a suscitat interesul unor cercettori de renume, cum ar fi Lear, Morees, Geuld, Pieton, Rusu,
Kydd, Winders, Netter, Saski etc, fiecare din ei comunicnd valori diferite. n Clinica de
ortodonie i pedodonie, sub conducerea profesorului M. Rusu, a fost pus la punct un aparat
pentru aprecierea tonusului muchilor orbiculari. Faptul c echilibrul dento-parodontaL, direcia
de dezvoltare i forma arcadelor depind n mare msur de echilibrul celor dou grupe musculare
vestibulare i orale, a devenit un element bine cunoscut n rndul specialitilor. Cum se realizeaz
ns acest echilibru n fazele de repaus i n fazele funcionale de masticaie, deglutiie, fonaie,
cum se realizeaz el pentru arcada maxilar fa de arcada mandibular, h zona frontal fa de
zonele laterale?
Analiznd rezultatele obinute n urma nregistrrii tonicitii prin miotonometrie rezistiv
la un grup de copii, am observat o inegalitate a presiunilor de repaus nregistrate n zona frontal,
unde presiunea tonicitii buzelor prevaleaz asupra solicitrilor linguale n stare de repaus.
Inegalitatea presiunilor n zonele laterale este explicabil prin existena unor dezechilibre
neuromusculare. n timpul contraciei maximale a ridictorilor, iradierea focarului de excitaie i
necesitile funcionale duc la apariia unei uoare contracii n toat musculatura orofacial, cu
creterea consecutiv a presiunilor exercitate asupra arcadelor. In timpul exprimrii unor
fenomene labiale, suprasolicitarea este vestibulo-oral. iar n exprimarea dentalelor presiunea
lingual este mai mare. Din datele experimentale rezultate din miotonometria rezistiv, se pare c
nu este important echilibrul vestibuio-lingual la un moment dat, ci sumarea presiunilor exercitate
static i funcional asupra arcadelor dento-alveolare.

10.6.7 . Analiza i prelucrarea asistat de computer a EMG

Analiza i prelucrarea asistat de computer a EMG s-au realizat pe baza unui program de
nregistrare, analiz i prelucrare automat asistat de ordinator a biocurenilor din muchii
sistemului stomatognat. Elementele componente ale ansamblului sunt urmtoarele:
1.Modulul de amplificare diferenial dublu canal pentru msurtori

electr om iogrqfwe EMG-HT,.

Acesta include dou canale identice de amplificare diferenial cu mai multe etaje de
filtrare pentru rejecia perturbaiilor i limitarea benzii de frecvene de lucru, un amplificator de
sunet pentru urmrirea auditiv a semnalului EMG i comutatoare pentru comutarea filtrelor de
band de frecvene cuprinse ntre 1 Hz-1 kllz.
2.Program de achiziie i analiz a semnalelor bioelectrice de tip
EMG pe dou canale dreapta/stnga. Acest program realizeaz urmtoarele
clase de funcii:
afiarea mior forme de und de tip EMG (n domeniul ampUmdine/timp) culese de pe
dou canale;
analiza n domeniul frecven (spectrul semnalului analizat) n domeniul 0-1000 Hz cu
afiarea simultan a spectrelor semnalelor pe cele dou canale (pe acelai grafic colorate diferit);
analiza distribuiei de niveluri a semnalului achiziionat, pe cele dou canale, cu afiare
simultan a distribuiei pe cele dou canale, raportate la valoarea maxim;
afiarea diagramei de faz, cu posibilitatea selectrii canalului;
salvarea datelor pacientului ntr-un fiier arbitrar ales.
3.Placa
de
Instruments.

achiziie

tip

Lab-PC+

produs

de

firma

National

4.Ordinatorul (rninim 4.86).

Acest program ne-a permis s realizm de fapt o tripl analiz a semnalelor EMG:
analiza n domeniul amplitudine/timp;
analiza spectral Fourier (n domeniul frecven, FFT = Fast Fourier Transformation);
analiza diagramei de faz.
Muchii investigai au fost urmtorii: muchiul maseter i muchiul temporal fasciculul anterior
i de asemeni ne-a interesat activitatea bioeleetric a muchilor interosoi dorsali considerai n
literatur ca fiind cei mai nimerii pentru studiu ntruct, similar simptomelor clinice, modificrile
EMG sunt cele mai marcante n prile distale ale extremitilor iar n cazurile severe se
generalizeaz.
Recoltarea biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului stomatognat am realizat-o cu
ajutorul unor electrozi de suprafa din argint sub forma a dou plcue dreptunghiulare cu
suprafaa S=0,5 cm2, electromiografia astfel obinut fiind de suprafa global. Electrozii i-am
plasat perpendicular pe fibrele investigate la nivelul regiunii malare, respectiv temporale drepte i
stngi (n dreptul fasciculului anterior al temporalului fiind singura poriune a tegumentelor feei
n care prul este n cantitate redus sau pielea este glabr). Distana dintre electrozi am meninuto constant, egal cu 1 cm. Semnalul preluat este de fapt diferena de potenial ntre cele dou
plcue. Se mai utilizeaz i un electrod de referin, de asemeni sub form de plcu, plasat la
nivelul regiunii frontale i fixat prin intermediul unei benzi de cauciuc cu diametrul reglabil (fig.
10.40.).

Fig. 10.40. - Sistem computerizat de analiz a EMG

Se degreseaz tegumentul cu alcool, se usuc i apoi se aplic o soluie salin concentrat,

electrozii fxndu-se cu benzi adezive.
Pentru eliminarea perturbaiilor electrice din mediul extem nu a mai fost necesar cuca
Faraday pentru c amplificatoarele utilizate au puterea s rejecteze zgomotul.
Pentru evidenierea activitii bioelectrice se utilizeaz testul garoului, nlocuind garoul cu
maneta tensiometrului pentru a avea o zon de ischemie cu o suprafa mai mare. Pacientul este
aezat pe fotoliul stomatologic n decubit dorsal iar ischemia este meninut la nivelul membrului
superior stng pentru 5 minute. Modificrile EMG se produc la 3-5 minute dup amorirea
membrului. Dup ischemie urmeaz un interval de repaus de 5-10 minute, dup care pacientul
este hiperventilat 5 minute. Nu exist pericolul consecinelor vertijelor, al pierderii echilibrului,
bolnavul fiind n poziie culcat n fotoliu.
Biocurenii culei prin intermediul electrozilor sunt dirijai spre modulul de amplificare
unde amplitudinea lor este mrit fr a se modifica legea curbei de variaie, devenind apoi
accesibili simurilor noastre prin afiajul simultan n domeniul timp i frecven pe monitorul
calculatorului
Electrozii de suprafa detecteaz activitatea electric, care reprezint rezultanta
depolarizrilor n imediata vecintate a suprafeei active a electrodului de nregistrare. Ele
reprezint de fapt potenialele de aciune ale unitilor motorii din zona respectiv. De asemeni
trebuie s avem n vedere i efectul de filtrare al esutului care se interpune ntre electrod i
fibrele musculare i care atenueaz amplitudinea semnalului iar spectrul se deplaseaz spre
frecvene mai mici.
Semnalele electromiografice globale reflect att comanda neural a muchiului ct i fora
de contracie a acestuia. E lectr o m io grafia global de suprafa nregistrat de noi este metoda
cea mai simpl (din punct de vedere al acceptului bolnavului i al realizrii practice) i mai
accesibil.
Culegerea biocurenilor se realizeaz n timpul unei contracii maximale voluntare
izometrice n IM. Detecia de suprafa ne ofer o informaie global despre activitatea ntregului
muchi sau a unei mari pri a acestuia i chiar despre intensitatea contraciei depuse.
Dezavantajul este c acest semnal de suprafa poate conine contribuii i de la ali muchi din
vecintatea celui investigat. nregistrrile au fost realizate pe dou canale pentru a putea investiga
fiecare muchi bilateral i simetric, potenialul nregistrat pe partea dreapt a bolnavului fiind
reprezentat pe ecran cu verde, iar cel de pe stnga cu galben
Analiza in domeniul amplitudine/timp
Aceste nregistrri ne sunt afiate pe ecranul din stnga sus al monitorului (fig. 10.41.).
Primul aspect care ne frapeaz este asimetria contraciei musculare pe un muchi l de
omologul su, aceasta reflectnd de fapt contracii neuromusculare de intensiti diferite. Aceste
aspecte au fost nregistrate pentru ntreaga patologie enumerat i vizeaz n mod proporional
att muchiul maseter ct i temporalul. Am observat c dac intensitatea contraciei unui muchi
(de exemplu maseter) este mai redus pe o parte, n mod compensator probabil se produce
fenomenul invers pentru muchiul temporal.

Fig. 10.41. - Asimetria contraciilor musculare

Fig. 10.42. - Poteniale polifazice

In
urma
nregistrrilor
efectuate
am
constatat
prezena
la
nivelul
muchilor
manducatori
a
unei
activiti
bioelectrice
voluntar,
spontan,
repetitiv, bilateral, asimetric i asincron indus de ischemie (anoxie) i
hiperventilaie, la pacienii diagnosticai cu tetanie i absena manifestrilor la
lotul martor (fig. 10.42.).
*
Aspectele electromiografice sunt de poteniale bi-, tri- sau polifazice (dublete, triplete,
multiplete) cu o distan de 12 ms ntre vrfuri i intervalul ntre repetarea ritmic a dubletelor i
tripletelor de aproximativ 130 ms.
Activitatea repetitiv bilateral asimetric i asincron indus de hiperventilaie poate fi
bine detectat n muchii sistemului stomatognat investigai, rezultatele putnd fi considerate ca
argument mpotriva originii centrale a tetaniei. Modificrile tetanice EMG sunt cele mai marcante
n cazurile de hipocalcemie sever, artnd precis concordana cu hipocalcernia i n ultimul rnd
cu semnul Chvostek.
n tetania latent am constatat prezena potenialelor EMG i n repaus. Dei EMG
nregistrate sunt de suprafa rezultnd trasee de interferen pe fondul activitii musculare, se
detaeaz net activitatea bioelectric repetitiv. Aceste modificri bioelectrice apar la 3-5 minute
dup ce membrul ncepe s amoreasc, apoi pot descrete i redevin marcante n faza
postisehemic. Dup ischemia extremitii urmeaz un interval de 10 minute, apoi pacientul este
hiperventilat 5 minute. Am constatat c aceasta nu provoac tetanie la subiecii martori. Am mai
observat c atunci cnd spasmul tetanie crete apar noi i noi dublete.
Aadar, forma EMG este trifazic, cu dou accidente negative (ascendente) i unul pozitiv
sau invers, amplitudinea i durata acestor poteniale fiind mrite fa de EMG normal (100 pn
la 500 uV, 3-6 ms, Buchtal). Aceste modificri sunt patognomonice atunci cnd depesc 10%
din totalul biopotenialelor, sunt excluse cele induse prin tehnic deficitar i datele EMG sunt
coroborate cu datele clinice, observnd c exist situaii n care nu apare o concordan ntre
modificrile clinice, EMG i datele umorale, corelarea lor variind de la un caz la altul.
De asemenea, am constatat, aa cum arat i Alajouanine, c activitatea repetitiv are
valoare particular atunci cnd dureaz cel puin un minut i apare i n repaus. Vom avea n
vedere faptul c activitatea repetitiv poate aprea i la subieci normali, atunci cnd
hiperventilaia i strngerea garoului se realizeaz pentru perioade mai lungi sau n situaia n care
exist diferite tipuri de leziuni periferice ale motoneuronilor. EMG este util n mod particular
pentru a diferenia spasmele musculare tetanifbrme de spasmele isterice, cnd nu apar dublete.
Vom exclude i diferite forme de leziuni neurogene, miopatii.
Rezultatele obinute demonstreaz prezena activitii bioelectrice tetanice n sindromul
disfuncional al sistemului stomatognat pe fondul spasmofiliei la nivelul muchilor sistemului
stomatognat cu meniunea c aceti muchi sunt cel mai mult i primii implicai n spasm (V.
Burlui).

Aceste observaii clinice, susinute de rezultatele examenului paraclinic electromiografie,

pot fi explicate avnd n vedere particularitile morfologice i funcionale ale muchilor
sistemului stomatognat i n special ale muchilor pieloi ai feei. Acetia sunt muchi mici, cu o
circulaie de tip terminal, redus, extrem de sensibil la modificrile constantelor biologice ale
organismului (de exemplu, titrai Ca, Mg, P). Particularitile expuse susin i explic faptul c
aceti muchi sunt afectai primii, naintea muchilor lombricoizi de ctre anoxie i
hiperventilaie, n cazul tetaniei i al celorlalte afeciuni corelate menionate.
Avnd n vedere aceste aspecte ni se pare mai important i mult mai rapid s realizm un
examen EMG caracteristic pentru muchii stomatognatici (efectul aprnd i instalndu-se mult
mai rapid i durnd mai mult).
1. Raportul pauz/descrcare electric reflect o pondere crescut a activitii bioelectrice
n muchii stomatognatici cu meniunea caracterului repetitiv al acesteia i spontan sau provocat
prin testele menionate.
2. Amplitudinea maxim se nregistreaz n tetanie. ceea ce coincide cu aspectele
fiziopatologice i clinice conform crora n celelalte afeciuni menionate intensitatea contraciei
musculare este redus activitii neuromusculare stomatognatice n afeciunile investigate.
3. Raportul dintre maximele care coincid i care nu coincid pe cele dou canale n funcie
de patologia specific. Acest raport de coinciden exprim de fapt modul de desfurare a
activitii neuromusculare simetric sau asimetric la nivel de descrcri i relev o asimetrie net a
contraciilor musculare n sindromul disfuncional al sistemului stomatognat.

Analiza n domeniul frecven (spectral, Fourier)

Este o analiz deosebit de util pentru c relev o serie de parametri ai EMG care nu sunt
accesibili n domeniul amplitudine/timp. Spectrele de frecven culese de pe cele dou canale sunt
afiate n partea din stnga jos a ecranului pe acelai grafic cu dou culori diferite (verde dreapta, galben -stnga), afiarea realizndu-se simultan cu graficul reprezentnd analiza n
domeniul amplitudine/timp.
Dei analiza spectral este realizat pentru EMG de suprafa, aparatul i programul culeg
semnalul n band mai larg pn la 1 kHz.
De aceea este normal s apar semnale n toat complexitatea lor. Aceasta nu diminueaz
cu nimic performana msurtorilor (msurtoarea este complet) i permite o determinare
complet a spectrului semnalului EMG. La nivelul spectrelor de frecvene am considerat util
pentru diagnostic i elaborarea schemei terapeutice urmrirea unor parametri:
limea de band;
2. maximum spectral:
3. infsurtoarea vrfurilor;
4. corelaii ntre oboseala muscular i ponderea frecvenelor din spectru;
5. plasarea centrului spectrului n raport de muchi i patologie
Realiznd o analiz global a spectrelor rezult c semnalul EMG se ntinde pn la
aproximativ 600 Hz, ceea ce coincide cu datele din literatura. Nu apar diferene spectrale ca
lime de band referitor la ntreaga patologie menionat (lrgimea total a spectrului).
De asemeni, tot ca o apreciere global, maximumul spectral se situeaz ntre 250-300 Hz.
Este cunoscut faptul c valoarea acestuia depinde n mare msur de dimensiunile electrodului
(considerate constante), de numrul i mrimea fibrelor musculare investigate, de poziia
electrodului de nregistrare i anatomia individual a zonei respective.

Diagrama de faz
Diagrama de faz reprezint graficul variaiei vitezei de modificare a semnalului
(derivata) n raport cu valoarea semnalului. Pe ecranul monitorului apare n fereastra din dreapta
sus, putnd fi selectat alternativ pentru unul din canalele 1 sau 2.
n funcie de morfologia acestei diagrame ne-am permis s exprimm cteva corelaii
posibile legate de patologia pus n discuie.
n cazul descrcrilor periodice diagrama are forma unui cerc (tetanie). Cu ct semnalul
este mai aleator atunci pata este neagr complet (sindrom disfuncional al sistemului stomatognat

10.7. EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologie este indispensabil n precizarea modificrilor osoase i n stabilirea
rapoartelor dintre diferite segmente osoase. Se practic sub forma radiografiei intraorale i
extraorale.

10.7.1. Radiografia intraoral

Examenul radiografie intraoral pune n valoare modificri dentare i osoase legate de
evoluia unor leziuni odontale, paiodontale sau de alt natur, a cror manifestare clinic se poate
suprapune simptomatologiei disfuncionale (fig. 10.43.). La pacienii cu disfuncii ale sistemului
stomatognat, examenul radiografie intraoral urmrete decelarea unor modificri dentare,
paiodontale, osoase, provocate de trauma ocluzal.

Fig. 10.43. - Radiografia retro-dento-alveolar

Dup opinia unor autori, esuturile dentare supuse traumatismului ocluzal sufer un proces
de hipercalcifiere. Volumul coronar poate fi diminuat, amputat prin procese de abraziune i
atriie, mai mult sau mai puin accentuate. La bruxomani, ca i n suprasolicitrile ocluzale
excesive prin interferene ocluzale, radiografia stabilete nivelul de fractur n fracturile coronoradiculare i radiculare. Camera pulpar poate s apar mult micorat datorit depunerilor de
dentin secundar, iar uneori se semnaleaz apariia de pulpolii. Canalele radiculare pot aprea
complet calcificate.
Radiografiile n bite-wing" dau detalii asupra punctelor de contact ocluzal i interdentar.
n unele cazuri, radiografiile pot releva inversri ale raportului coroan-rclcin n sens orizontal
i vertical. Inversarea raportului coroan-rdcin n sens orizontal poate fi constituional sau
dobndit i se refer la existena unor coroane a cror suprafa ocluzal este mai mare dect
suprafaa de seciune radicular. Pe radiografie acest raport nu se poate aprecia dect n planul
proieciei, cellalt plan neputnd fi examinat radiografie. Inversarea raportului de origine
constituional se refer la anomalii ce privesc nerespectarea unor proporii morfodimensionale
ntre coroan i rdcin, cauzate de dezvoltarea insuficient a unor dini cu coroan voluminoas
i rdcini subiri.
Inversarea raportului coroan-rdcin n sens orizontal se produce n cazul unor abraziuni

accentuate care aduc suprafaa de ocluzie n zona ecuatorului maxim coronar, mrind
instabilitatea dintelui. Mai poate fi produs prin aplicarea unei terapii incorecte a leziunilor
coronare, sau prin aplicarea unor elemente prea voluminoase ce depesc conturul coronar
normal.
Schimbarea raportului coroan-rdcin n sens vertical este i ea constituional, atunci
cnd rdcinile simt insuficient dezvoltate n lungime, i dobndit, atunci cnd coroana clinic
este mrit prin rezorbii i atrofii alveolare, obturaii prea nalte, tratamente protetice incorecte.
Examenul radiografie intraoral precizeaz implantarea dintelui, direcia axului su i a
rdcinilor n raport cu direcia de transmitere a forelor, numrul rdcinilor. Implantarea
plurirdicularilor este mai favorabil capacitii de rezisten la traum atunci cnd rdcinile
sunt divergente. De fapt, toate aspectele amintite mai sus influeneaz capacitatea de rezisten la
trauma ocluzal fcnd ca o solicitare normal s apar ca saipraliminar, accentund caracterul
traumatogen al forelor ocluzale.
La examenul radiografie parodontal se relev de obicei o rezorbie a osului alveolar, cu
distrugerea laminei dura i lrgirea spaiului parodontal. Septurile interdentare i interradiculare
pot fi amputate. Localizarea rezorbiei osoase mai accentuate, evideniat prin dispariia laminei
dura i lrgirea spaiului parodontal (normal de 0,05 mm dup Coolidge), indic direcia de
aciune a forei ctre distal atunci cnd fora are direcia mezio-distal, ctre mezial la fore distomeziale, aproape de colet n cazul forelor orizontale, la apex n cazul forelor verticale. Atunci
cnd trauma ocluzal este vertical pot aprea rezorbii radiculare manifestate prin erodarea
apexului, iar atunci cnd fora este orizontal pot s apar aa-numitele rezorbii interne (n zona
apropiat de colet, interesnd cementul, uneori dentina). Rezorbiile interne pot fi urmate de
procese reparatorii n cazul desfiinrii traumei ocluzale.
Ira Franklin Ross descrie carii radiculare, a cror cauz predispozant ar putea fi trauma
ocluzal. n unele cazuri, Ia nivelul apexului apar zone de opacitate datorit condensrilor osoase
prin trauma ocluzal. n ceea ce privete radio-transparena apical produs prin traum ocluzal,
acelai autor descrie sindromul denumit de el PARAPT, dup iniialele simptomelor ntlnite
(Pain, Alveolar Resorbtion and Periodontal Traumatism).
In unele cazuri se ntlnete hipercementoza localizat mai ales la apex, dnd aspectul
radiologie de baston de tambur. Hipercementoza se datoreaz unui dublu proces: de rezorbie
osoas i apoziie cementar. Se poate uneori observa prezena unui proces de osteoscleroz i o
trabeculare foarte intens cauzat de traumatismul ocluzal.

10.7.2. Radiografia extraorai

Evoluia principiilor i tehnicilor de examinare radiografic a avut drept efect apariia unei
multitudini de modaliti de investigare, dintre care amintim: ortopantomografia, radiografia
ceflometric, artrografia, cineradiografia, tomografia. Radiografia extraorai poate avea drept
scop investigarea dento-parodontal, a osului mandibular i maxilar, investigarea radiologic
ceflometric, investigarea radiologic a articulaiei temporo-mandibulare

10.7.2.1. Ortopantomografia
Examenul
dento-parodontal prin mijloace radiografice se poate efectua cu ajutorul
ortopantomografiei prin proiecia desfurat pe acelai film a celor dou arcade dento-alveolare
n ocluzie (fig. 10.44.). Pe acest film se pot face aceleai observaii descrise mai sus, cu
meniunea c proiecia permite o privire de ansamblu asupra ntregii arcade, precum i a unor
rapoarte de contact ocluzal. Se pot examina concomitent rapoarte de intercuspidare, de postur,

articulaia temporo-mandibular, rapoarte ntre elementele anatomice, structura osoas, ramul

montant al mandibulei, apofize coronoide, eancrura sigmoid.

Fig. 10.44. Ortopantomografia

La nivel articular sunt reprezentate forma i structura condililor mandibulari i temporali.

Mai puin vizibil este mterliniul articular.
naintea gonionului se poate evidenia o anco care indic o hiperactivitate a ridictorilor.
Avantajul ortopantomografiei, fa de examenul radiografie panoramic utilizat pn nu de
mult, este faptul c deformarea filmului este minim (se poate produce o alungire a dimensiunilor
cu pn la 20%), iar cantitatea de radiaii X necesar este mult diminuat.

10.7.2.2. Investigarea radiologica cefalometric

In cadrul diagnosticului gnatologic al disfunciilor
sistemului
stomatognat,
radiografia cefalometric (fig. 10.45.) poate fi utilizata pentru: precizarea diagnosticului unor
anomalii dento-maxilare, a unor sechele traumatice, a asimetriilor cranio-faciale sau a unor
maladii congenitale. Dezavantajul lor pleac de la faptul c tocmai asimetriile faciale fac dificil,
dac nu chiar imposibil, obinerea unor imagini corecte. Suprapunerile diverselor elemente
osoase constituie nc un dezavantaj al metodei (Musaph). Trasarea unor planuri pe imaginile
obinute, obinerea unor imagini nedefbrmate, recomand metoda ca un adjuvant indispensabil n
diagnosticul corect al unor modificri morfologice ale substratului osos (fig. 10.46.). Pentru
obinerea unei imagini complete se examineaz imaginea de fa, de profil i axial (Firu,
Rdulescu).

Fig. 10.45. - Radiografia cefalometric

Fig. 10.46. - Radiografia cefalometric

(prelucrare)

Teleradiografia de profil prelucrat pe calculator

Examenul teleradiografic reprezint o modalitate de investigare paraclinic obiectiv i
obligatorie n evaluarea relaiilor mandibulo-craniene fundamentale (RC i RP) i a homeostaziei
sistemului stomatognat.
Pentru a reduce timpul de evaluare am pus la punct un program computerizat (V. Burlui).
Scopul programului este de msurare a unui set standard de valori de unghiuri, proporii i
lungimi de segmente de pe teleradiografia de profil i de determinare interactiv de valori de
unghiuri, proporii i lungimi de segmente. Programul este autodocumentat i condus pe baz de
memorie. Menu-ul de baz cuprinde urmtoarele funcii:
0
- digitalizare
1
- introducere date .
2
- salvare date
3
- calcul/afiare valori standard
4
- calcul interactiv.

Digitalizarea teleradiografiei presupune introducerea coordonatelor x, y ale punctelor

craniometrice fa de un raport rectangular. Ordinea de digitalizare este dictat de calculator
pentru a evita omisiunile
In etapa urmtoare computerul calculeaz i afieaz un tabel cu valori standard pe care le
va stoca n memorie, fiecare mrime avnd un domeniu de valori: minim, normal i maxim.
Valorile obinute sunt organizate astfel:
1.
Dezvoltarea bazei craniului
2.
Dezvoltarea bazei osoase mandibulare
3.
Dezvoltarea proceselor alveolare
4.
Dezvoltarea arcadelor dentare
5.
Valori corelative maxilo-mandibulare.
Ultima etap este de calcul interactiv, care stabilete distanele, rapoartele metrice i
calculeaz unghiurile, afind valorile determinate i rapoartele lor fa de medie, fa de valoarea
maxim i minim.
Metoda asigur reducerea volumului de munc i timp, prelucrarea unei teleradiografii
realizndu-se astfel n aproximativ 15 min. Programul realizat este condus pe baz de memorie,

ceea ce confer uurin i siguran n exploatare. Se asigur posibilitatea memorrii i

actualizrii infonnaiilor, metoda fiind deosebit de util n efectuarea studiilor comparative i
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet i complex al afeciunilor sistemului
stomatognat

10.7.3 . Investigarea radiologic a articulaiei temporo-mandibulare

Prin dispoziia sa anatomic, articulaia temporo-mandibular scap simurilor
examinatorului, iar aprecierea modificrilor morfologice nu se poate face prin examen clinic
direct, ceea ce explic multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru a crea
o imagine ct mai clar asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului
stomatognat.
Examenul radiografie reprezint mia din aceste posibiliti de investigare a articulaiei
temporo-mandibulare, care poate da informaii exacte privind forma i structura elementelor
osoase temporo-mandibulare, practicndu-se sub diferite metode (radiografia simpl, tomografia,
ortopantomografia, artrografia, cinefluoroscopia).

10.7.3.1. Radiografia simpl

Radiografia simpl a articulaiei temporo- mandibulare se execut sub incidene
diferite, care urmresc evitarea suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe
imaginea obinut se examineaz structura i integritatea contururilor osoase, precum i
modificrile interliniului articular, poziia condilului n cavitatea glenoid i n excursia de
deschidere. Printre modificrile articulare aprute n disfuncia sistemului stomatognat, sunt
amintite: contur condilian ters n poriunea anterioar, rezorbia osoas n partea superioar a
pantei articulare, fragmentarea meniscului, calcificri distrofice ale meniscului, suprafee
articulare scleroase, uneori neregulate, alteori cu conturul ntrerupt, pensarea spaiului articular cu
deplasarea condilian corespunztoare, excursia exagerat a condilului mandibular n micarea de
deschidere, modificarea formei condililor cu aplatizarea lor, hipertrofii condiliene etc.

10.7.3.2. Artrografia
Artrografia articulaiei temporo-mandibulare a fost descris pentru prima oar n anul 1944
de ctre finlandezul Norgaard i reluat de ctre Matilla i Takaku (Musaph). Dei este singura
metod care ofer detalii privind meniscul, artrografia prezint dou dezavantaje importante: este
dureroas pentru pacient i dificil pentru medic.
Artrografia este utilizat pentru a obine informaii despre prile moi, articulare, n special
meniscul articular. Imaginile optime se obin cnd artrografia este combinat cu tomografia
multidirecional i computer-tomografia. De asemenea, poate fi utilizat n paralel cu
radiografiile transcraniene i panoramice.
De obicei, se realizeaz puncia periauricular i mai rar transmeatal cu injecia unei
substane de contrast radio-opace. Sunt descrise trei tehnici artrografice:
1.
compartimentul meniscal inferior cu contrast simplu;
2.
ambele compartimente cu contrast dublu;
3.
ambele compartimente cu contrast simplu.
Relaiile condil-cavitate glenoid-menisc sunt evaluate n poziiile gur nchis, gur
semideschis, gur deschis.
Artrografia este necesar n determinarea morfologiei i lungimii meniscale. Astfel, n mod
normal, n poriunea anterioar meniscul are 3-5 mm grosime i 2-3 mm lime, mulndu-se pe
tuberculul articular.
Patologic se pot evidenia pensrile, aderenele la nivelul celor dou compartimente
articulare, corpi strini, leziuni, calcifieri meniscale, poziii meniscale forate, perforri (fig.
10.48.)

Fig. 10.47. - Artrografla normal

(dup Heffez)

Fig. 10.48. - Artrografia - aplatizarea

condilului (dup Heffez)

Indirect, se poate observa transformarea condroid a sinovialei.

De asemenea, ofer informatii despre capsula articular, volumul articular ce se poate
reduce cu 0,3-0,4 ml.
Este singurul mijloc de evaluare a dinamicii articulare.
Metoda este contraindicat n infecii ale pielii, articulaiei, alergii la iod sau la pacieni sub
tratament cu anticoagulante.

10.7.3.3. Artroscopia cu fibr optic

Evit folosirea substanei de contrast i iradierea pacientului, permind, sub anestezie
local urmat de puncia spaiului articular, o vizualizare direct a elementelor articulare prin
intermediul endoscopului prevzut cu fibr optic i evidenierea caracteristicilor de dinamic
articular n timp real. Imaginea poate fi preluat i expus pe un monitor.
Metoda poate fi folosit i n scop terapeutic i permite o splare a spaiului articular,
distrucia aderenelor prin puncie i regularizarea suprafeelor articulare i a meniscului.

10.7.3.4 Cineradiografia
Cineradiografia
articulaiei temporo- mandibulare este cea mai perfecionat metod
de studiu radiologie al articulaiei n poziie static i dinamic. Se practic folosind un
amplificator de luminescen pentru o mai bun definiie a imaginii. Pentru nregistrarea poziiilor
mandibulo-craniene, se aaz pe mandibul i maxilar civa markeri metalici pentru reperarea
exact a rapoartelor intermaxilare. Cinefluorografia, varianta modern a cineradiografiei,
utilizeaz imagini color, cu posibiliti sporite de nuanare a imaginii, care permit pn i
sesizarea diferenei de irigare a muchilor n repaus i contracie.
Musaph folosete pentru realizarea cineradiografiei urmtoarele incidene:

postero-anterioar pentru poziia de postur, micri de deglutiie, micri de

masticatie, micri de lateralitate, deschiderea maxim a gurii;

lateral, pentru micri de nchidere i deschidere, deglutiie;

oblic-lateral, utilizat numai pentru articulaia temporo-mandibular

10.7.3.5.Tomodensitometria
Este mai puin iradiant dect tomografia i permite datorit prelucrrii computerizate a
imaginii o mai bun analiz a diferitelor esuturi dure i moi (mai ales muchi). Pot fi apreciate:
starea suprafeelor osoase (neregulariti, geode), aspectul interliniului articular. Meniscui este
dificil de pus n eviden.
O dat cu introducerea acestei metode asistat de calculator (numit iniial i tomografie

axial computerizat sau scanner), a devenit posibil explorarea morfologic precis i a unor
articulaii greu accesibile, cum este articulaia temporo-mandibular. Metoda permite studiul unor
imagini de seciuni succesive, al dimensiunilor morfologice i ale structurilor elementelor
articulaiei temporo-mandibulare. condili, cavitate glenoid, menise. Nici un procedeu radiologie
nu permite vizualizarea att de precis i global a articulaiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometric. Elementele osoase ce apar pe diferitele seciuni ale A.'I'.M. au fost analizate
n cadrul confruntrii simetriei sagitale i transversale n corelaie cu centrul craniului sub
aspectul anomaliilor morfologice, particularitilor structurale, ct i diferenelor de poziie i
rotaie a condililor. Posibilitatea de reconstrucie multiplanai constituie punctul de plecare al
unei aprecieri tridimensionale a structurilor articulare. Compararea contra-lateral a cupelor
corespunznd celor dou articulaii nu este realizabil prin nici o alt metod convenional cu
atta precizie ca prin tomodensitometrie, n materie de imagerie articular ea ocup, astfel, o
funcie preponderent.
Tomografia articulaiei temporo-mandibulare reprezint unul din cele mai utilizate
examene paraclinice n diagnosticarea disfunciilor sistemului stomatognat (fig. 10.49.).
Imaginile astfel obinute sunt supuse unor msurtori, utiliznd schema de examinare
propus de Ricketz pentru tomografiile de profil i cea propus de Yalle Seymour pentru
expunerea n cele trei planuri

Fig. 10.49. - Tomografia ATM

Pe radiografiile de profil se determin conform metodei lui Ricketz (dup ce n prealabil a

fost trasat planul de la Frankfurt): nlimea condilului temporal (H1), determinat la ntretierea
acestuia cu planul de la Frarikfurt i pn la punctul de convexitate maxim, adncimea cavitii
glenoide (H2) msurat de la planul de la Frankfurt pn la profunzimea maxim, nclinarea
tangentei la suprafaa articular a tuberculului temporal (unghiul ) fa de planul de la Frankfurt.
La aceste repere dimensionale utilizate de Ricketz, Burlui a adugat: H1 + H2 - dimensiunea care
d o imagine complet a obstacolului pe care-l are n fa condilul mandibular n micrile sale
(deoarece cavitatea gienoid foarte adnc trebuie corelat cu nlimea condilului i invers),
msurarea fantei articulare n poriunea anterioar (A), n poriunea zenit (superioar) a cavitii
glenoide (S1), n poriunea posterioar (P1), distana dintre condilii articulari n poziie gur
deschis (S2) (fig. 10.50.).

Fig. 10.50. - Msurtori n cadrul bilanului Rickctz-Rurlui

Pentru a putea aprecia gradul de deplasare a condilului n deschiderea maxim, se noteaz

cu I poziia n care condilul se gsete blocat n cavitatea gienoid, cu II poziia n care condilul
se gsete la mijlocul pantei articulare, cu III poziia sa chiar pe vrful condilului temporal i cu
IV poziia luxat dincolo de ultimul reper (Bradimarte i Rillo).
In scopul cuantificrii cu exactitate a deplasrilor condilului temporal n micarea de
deschidere, se coboar o perpendicular pe planul de la Frarudurt din punctul porion; folosim
aceast perpendicular drept referin pentru a determina distana P2 de la aceast perpendicular,
pn la faa posterioar a condilului mandibular n poziia gur nchis i P3 aceeai distan
pentru poziia gur deschis.
Pentru metoda Yalle Seymour, se msoar n plus unghiurile dintre axele condiliene pe
imaginea de fa i pe imaginea axial precum i distanele de la punctele de intersecie pn la
condili.
Bilanul tomografie al ATM se realizeaz pe baza unei analize descriptive a tomografiei n
ceea ce privete forma cavitii glenoide, a condilului mandibular i temporal, centrarea
condilului n cavitatea gienoid, aprecierea interliniului articular.
De asemenea, examenul radiologie al articulaiei temporo-mandibulare trebuie s ne
informeze asupra pantei articulare, forma i dimensiunea, circumferina i structura
componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, rezorbii), poziia condililor n
cavitatea gienoid n repaus, poziia condililor n poziia gur deschis.
Examenul tomografie al articulaiei temporo-mandibulare permite evidenierea unei
variabiliti morfologice individuale foarte accentuate, variabilitatea unor dimensiuni articulare n
raport cu sexul i vrsta, fenomene care constau n: adncirea cavitii glenoide propriu-zise,
tergerea pantei articulare, variaii ale fantei articulare i ale raporturilor dinamice i statice
condil-cavitate gienoid. Cuantificarea modificrilor rapoartelor articulare urmeaz analizei
morfologice descriptive i este reprezentat de bilanul Ricketz-Burlui. Calcularea coeficientului
de variaie pentm dimensiunile fantei articulare a artat o variaie crescut a dimensiunii spaiului
interarticular, dar mai ales n zona zenit i posterioar a cavitii glenoide, ea fiind considerabil
crescut i pentru zona anterioar (fig. 10.51.).

Fig. 10.51. - Bilan Ricketz-Burlui

Bilanul morfologic tomografie al articulaiei temporo-mandibulare, efectuat prin analiza

tomografiilor, relev modificri morfologice importante privind forma cavitii glenoide, a
condilului mandibular i a pantei articulare, a fantei interarticulare i indirect a meniscului
articular.
Un fapt de maxim importan clinic n repoziionrile mandibulare este constatarea unei
variabiliti dreapta-stnga, deci a unei asimetrii care afecteaz marea majoritate a cazurilor
examinate. In msura n care aceste asimetrii se refer la rapoartele condil - cavitate glenoid, ele
vor putea fi reduse printr-o terapie de repoziionare corect. Dar n cazurile destul de frecvente de
asimetrii anatomice ale suprafeelor i volumelor osoase, tendina de repoziionare va fi deosebit
de dificil, iar uneori imposibil. Iat de ce considerm indispensabil examenul tomografie al
articulaiilor temporo-mandibulare naintea oricrei terapii de redresare mandibular. Examenul
va fi nsoit de msurarea precis a parametrilor amintii mai sus, deoarece tentativa de redresare a
funciei privit prin prisma cadrului morfologic dat, are o puternic influen limitativ.
Se pot evidenia structurile osoase, interliniul articular n cele trei planuri. Condilul
mandibular are poriunea antero-superioar uor convex, n ambele sensuri. Condilul temporal
este convex, cu o nlime normal de 7-8 mm.
Interliniul articular este realizat de suprafeele cartilaginoase temporo-mandibulare i
meniscale.
Cnd gura este nchis, condilul mandibular este centrat in cavitatea glenoid sau deplasat
spre anterior cu 0,5 mm (fr a fi patologic n absena simptomatologiei). Zona interliniului
articular este regulat, mai mare cu 1-2 mm n zona anterioar, ceea ce ofer un spaiu mai mare
pentru mobilitatea meniscului. Nu poate exista o codificare a dimensiunilor spaiului articular, el
variind de la o seciune la alta.

10.7.3.7.Computer-tomografia
Computer-tomografia (C.T.) asociaz tehnica tomografiei cu un computer. Tubul radiogen
se rasucete n jurul pacientului, informaiile fiind culese i transmise computerului care le
nregistreaz, permind astfel studiul ATM. Sectiunile pot fi fcute de la 1.5 mm la 3 mm , la
120 kV i 170 mA (fig. 10.52.).
Seciunile frontale sunt obinute cnd pacientul are capul n hiperextensie ca pentru

incidena Hirtz. Necesit o bun mobifitate a coloanei cervicale. Ofer imagini excelente ale
bazelor osoase.

Fig. 10.52. - Computer-tomografia

Seciunile sagitale sunt cele mai importante, dar i cel mai dificil de obinut i necesit ca
tunelul aparaturii s fie cu 60-70 cm mai mare. Capul pacientului va fi nclinat sub un unghi de
20-25 timp de 5-10 minute, fr s se mite. Sunt realizate 10-20 seciuni cu gura nchis, apoi
cu gura deschis.
Este posibil reconstruirea sagital bidimensional i tridimensional a structurilor
articulare. Reconstruirea bidimensional ofer imaginea modificrilor structurilor osoase, pe cnd
cea tridimensional (fig. 10.53.) permite reconstituirea aproximativ a scheletului, informaiile
fiind utile n traumatologie i malformaii. Tehnica a cunoscut modificri importante o dat cu
progresul programelor informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce ofer protecia
cristalinului (organ sensibil).

Fig. 10.53. - Reconstrucia 3D

Fig. 10.54. - Modificri condiliene pe CT

Criteriile CT. de nonnalitate a ATM sunt aceleai ca pemru tomografia h seciune frontal
i sagital, cu precizarea c pentru seciunile sagitale razele X trebuie s fie sub un plan oblic,

ceea ce duce la descentrarea condilului mandibular cu fals aspect de retropoziie condilian.

Sunt relevate modificrile de structur i volum osoase (fig. 10.54.), sunt posibile
aprecierea static i dinamic a poziiei meniscului i corelarea cu tulburrile articulare.

10.7.3.8. Rezonana magnetic nuclear

Fenomenul RMN este definit ca proprietate a unor raze atomice plasate ntr-un cmp
magnetic de a absorbi energia unei unde electromagnetice de frecven adaptabil i de a
reveni la nivelul energetic iniial emind un semnal ce poate fi nregistrat.
Tehnic: la nivelul ATM se plaseaz o anten de suprafa, pentru a obine o imagine de
calitate. Distana ntre seciuni este de 2-5 mm.
n poziia gur nchis discul apare sub form de hipersemnal n band, situat n interliniul
articular. Prezint 2 repliuri n form de halter la extremiti corespunznd poriunilor anterioare
i posterioare. Spaiile sub- i suprameniscal nu sunt individualizabile la fel ca i cartilajul i
suprafeele articulare. Sunt evidente inclusiv inseriile fasciculelor superior i inferior ale
pterigoidianului extern (fig. 10.55.).
Patologic se pot evidenia (fig. 10.56.):

poziia meniscului n luxaia anterioar i posterioar;

starea meniscului (perforaii sau diverse alte leziuni degenerative sau calcifieri);

starea suprafeelor osoase (osteofii, remodelarea suprafeelor articulare, necroze

condiliene);

boli de nsoire (lichid intra-articular ce apare sub form de fiiper-semnal, iibroz sau
atrofie a pterigoidianului extern).

Fig. 10.55. - Reprezentarea ATM tn RMN

(aspect normal, dup Hartmann)

Fig. 10.56. - Modificri ale meniscului

articular (RMN, dup Hartmann

RMN reprezint o metod neinvaziv de apreciere a metabolismului muscular n sindromul

disfuncional al sistemului stomatognat, putndu-se evidenia:
1.adenozin 5 trifosfat (AP), care este principalul compus energetic al
celulei musculare;
2.
fosfocreatina (P Cr) - surs ce permite refacerea ATP;
3.
concentraia fiziologic a fosfatului organic (Pi) ce indic scderea ATP n timpul
cuplrii miozinei (n timp ce miozina realizeaz puni transversale).
Studiile efectuate au demonstrat c n cazul disfunciei musculare stomatognatice (la
pacieni cu bruxism) se produce o cretere a activitii muchilor masticatori cu alterarea
metabolismului fibrelor musculare.

10.7.3.9. Scintigrafia osoas

Explorarea scintigrafw a scheletului capului realizat cu 99m Tc-MDP (metilen
difosfonat) relev hiperfixarea difuz neomogen a I echneiului la nivelul calotei craniene, la
nivelul articulaiilor temporo-mandibulare, al maxilarului i mandibulei (n special la nivelul
condililor, ramului vertical, regiunea mentonier), cu creterea diametreior mandibulare n cazul
unui metabolism osos activ (fig. 10.57.).

Fig. 10.57. - Scintigrafie osoas cefalica

Curbele de distribuie realizate la nivelul condililor mandibulari i al ramului vertical

reflect fixarea intens dar neomogen, punnd astfel n eviden procesele de remaniere osoas.
Realizarea raportului de hiperfixare pentru cele dou articulaii fa de o zon adiacent de os
sntos a fost de 141% pentru partea dreapt i de 171% pentru ATM stng.
Aceast explorare ne-a permis i efectuarea unor msurtori utile pentru aprecierea
simetriei osului mandibular i a prilor sale componente (tabel 10.9.).
Tabel 10.9. - Msurtori scintigrafice

Nr. Element anatomic

cit.
1. Condil
0 vert./ 0ant.-post.
2. Ram vertical 0vert./
0transv.
3. Ram orizontal GnGo/0vert.Gn

D (cm)

S (cm)

2,5/3,5

2,1/2,83

7,09/2,56

7,3/2,75

6.5/3.3

7,36/3,52

10.7.4. Radiografia retro-dento-alveolar digitalizat (rad ioviziografia RVG)

Radiovizio grafia (RVG) reprezint o tehnic de investigare a structurilor dento-alveolare
care amelioreaz foarte mult realizarea examenelor radio grafice dentare i care renun la filmele
radiografice (fig. 10.58.).

Fig. 10.58. - RVG - ansamblu

Imaginea radiograflc este preluat de un eaptor mitiiaturizat i n mod automat afiat pe

ecran. Aparatul denumit Sens A Ray (Dentsplay International, Regam Medical Systems Sweden) asigur o metod de radiologie numeric instantanee. Computerul permite stocarea i
analiza automat a imaginilor.
Avantajul este reprezentat de iradierea redus a pacientului i a medicului, posibilitatea
stocrii n memoria computerului a imaginilor radiografice ale pacienilor notri i reactualizarea
lor n orice moment; efectuarea de studii statistice, ofer performane privind sensibilitatea
imaginii.
n cazul imaginilor digitale ne-manipulate, display-ul (cathode-ray-tube-CRT) permite o
cretere a acurateii diagnosticului.
Digitalizarea imaginii radiografice poate fi realizat cu un computer personal (Personal
Computer PC Low Cost) la care acurateea imaginii este semnificativ mai mare fa de cele
industriale (High Cost HC).
Aparatul posed un captor protejat care primete radiaiile X i le transform n radiaii
luminoase. Este posibil astfel s se reduc cu 90% cantitatea de radiaii X necesar pentru
obinerea unei imagini radiologice. Captorul este prevzut cu un bloc optic care realizeaz o
imagine de inalt claritate i elimin distorsiunile. Nivelul expunerii la radiaii este calculat
instantaneu. Se poate mri (zoom) o anumit zon a imaginii deja nregistrate (fig. 10.59.).
Se poate folosi aceeai surs captoare ca i camera intraoral, cele dou fiind asociate iar pe
ecran aprnd cele dou tipuri de imagini (fig. 10.60.).

Fig. 10.59 - RVG detaliu

Fig. 10.60. - Asociere RVG si

camer intraorali

10.8. EXAMENUL FOTOSTATIC

Fotografia este un examen complementar care-i gsete indicaiile sale n scop de
diagnostic, tiinific, documentar sau medico-legal uneori. Se practic sub forma fotografiei
intraorale i extraorale.
Fotografia extraorai de fa i de profil este util diagnosticului disfunciilor sistemului
stomatognat, atunci cnd malpoziiile mandibulo-craniene simt mai pronunate, sau se nsoesc de
dizarmonii dento-maxilare. Pentru determinri de precizie sunt necesare fotografii de mrime ct
mai apropiat de normal, pe care se traseaz o serie de planuri ajuttoare (Fini).

Fig. 10.61. - Fotografia de fa

Fig. 10.62. - Fotografia de profil

Fig. 10.63. - Fotografia intraoral

Pe fotografia de fa (fig. 10.61.) se apreciaz mrimea etajelor feei, deviaiile

mandibulare, asimetriile feei. Deviaiile mandibulare statice se apreciaz n funcie de planul
medio-sagital, care n mod normal trece prin triliion, nasion, spina nazal anterioar, gnation. n
raport cu acelai plan medio-sagital, se apreciaz eventualele asimetrii. Pentru aprecierea
simetriei faciale pe baza fotografiei, unii autori recomand utilizarea a dou fotografii obinute
prin copiere normal i cu clieul inversat. Secionate de-a lungul planului medio-sagitai cele
patru jumti se reunesc, alturnd dreapta de la o fotografie cu stnga de la alta. In cazul
existenei unei asimetrii cele dou imagini recompuse nu mai sunt identice.
Fotografia de profil (fig. 10.62.) ofer date importante n diagnosticarea disfunciilor
stomatognaticc Pentru precizarea acestor date este necesar trasarea urmtoarelor planuri: planul
lui Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt n punctul suborbitar trece prin canin,
comisur, gnation), planul Dreyfus (nasion - spina nazal anterioar trece prin marginea
inferioar a buzei superioare, tangenta gurii) unete spina nazal anterioar cu pogonion.
Fotografia intraoral (fig. 10.63.) este utilizat n precizarea diagnosticului i este de o
deosebit valoare documentar-tiinific i medico-legal. Imaginile sunt nregistrate n ocluzie de
intercuspidare, relaie centric etc.

10.9. CAMERA INTRAORAL

Este un aparat de o real utilitate n examenul clinic al pacientului i faciliteaz dialogul cu
acesta (fig. 10.64.).
Imaginea este preluat din cavitatea oral de o sond sub forma unei piese de mn clasice
prevzut cu fibr optic, avnd o form ergonomic ce permite priza ca un creion i afiat pe
ecranul monitorului.

Fig. 10.64. - Camera intraoral

Sunt posibile mrirea de 4()x a imaginii, salvarea, monitorizarea i stocarea sa. Imaginea
obinut are o nalta rezoluie, apare n timp real i poate fi imprimat pe hrtie, preluat de
computer sau nregistrat pe caset video. Zona examinat este perfect i omogen iluminat cu
ajutorul unei lmpi halogene ce o difuzeaz din 4 puncte ale piesei de mn.
Imaginea poate fi nregistrat n 3 situaii prestabilite: imagine intra-oral de ansamblu,
imagine extraoral i o mrire puternic a unei zone limitate (fig, 10.65.).

Fig. 10.65. - Preluarea imaginii cu camera intraoral

10.10. GNATOSONIA. ANALIZA l PRELUCRAREA

COMPUTERIZAT A ZGOMOTELOR OCLUZALE
Gnatosonia se ocup cu studiul zgomotelor normale i anormale produse la nivelul
sistemului stomatognat. Termenul a fost introdus n anul 1966 de ctre Watt, unul din pionierii
gnatosoniei. Gnatosonia utilizeaz metode clinice i paraclinice n scopul diagnosticrii
zgomotelor anormale aprute la pacienii cu disfuncii i coroborarea acestora cu rezultatele
celorlalte investigri clinice i paraclinice. Investigarea clinic direct a sunetelor sau prin
intermediul stetoscopului a fost utilizat de ctre Stewart, Ingh. Schwartz, Silvermann, Freese i
Schemann, Krough-Poulsen etc.
In gnatosonia clinic se folosete stereostetoscopul, instrument prevzut cu 2 capsule,
fiecare conectat la cte o ureche a medicului prin intermediul unui tub. Avantajul acestui
instrument este c n comparaie cu stetoscopul simplu poate localiza hcmiarcada unde s--a
produs un eventual contact prematur. Dar exist i dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale
de pe partea dreapt i stng.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurt durat, iar contactele instabile
produc sunete nbuite de alunecare. Putem realiza, aadar, o apreciere, analiz calitativ a
zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinic a sunetelor produse n disfunciile stomatognatice urmrete
investigarea i analiza osciloscopic sau grafic a sunetelor produse prin contacte premature sau
prin afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare. Sunetele sunt culese cu ajutorul unor
microfoane foarte sensibile, impulsul este transmis pe un osciloscop sau pe o band sau cilindru
de nscriere, stabilindu-se: localizarea zgomotului, momentul apariiei sale n raport cu diverse
micri test sau funcionale, amplitudinea (intensitatea) variaiei curbei, banda de frecven n
care evolueaz, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor articulare,
iar Watt i Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.
Brenman descrie, n cadrul zgomotului prin contacte premature aprute la pacienii cu
disfimcii, dou componente a i p, n funcie de frecvena undelor nregistrate. Prima
component (a) se nregistreaz n momentul stabilirii contactului ocluzal prematur i are o
frecven ridicat, n timp ce a doua component (B) se nregistreaz n momentul stabilirii
ocluziei terminale, avnd o frecven mai joas. Zgomotul ocluzal prezint o durat total n timp
egal cu suma celor dou componente. n funcie de durata zgomotelor. Watt distinge trei clase de
sunete; 1 - clasa A (fig. 10.66.), cu o durat mai mic de 30 milisecunde, 2 - clasa B (fig. 10.67.),
cu o durat n jur de 30 milisecunde i 3 - clasa C (fig. 10.68.), care cuprinde zgomote de peste 30
milisecunde (Brenman).

Fig. 10.66. - Clasa A

Fig. 10.67. - Clasa B

Fig. 10.68. - Clasa C

Cercetrile autorilor amintii demonstreaz c zgomotele cu durat mai mare de 30

milisecunde (grupa C) se ntlnesc frecvent n disfunciile sistemului stomatognat, semnificnd o
ocluzie instabil, prin prezena unor contacte premature. n unele cazuri, au fost nregistrate
zgomote separate, datorit realizrii contactului interarcade n trepte, discontinuu. Se pare c
exist variaii ale localizrii zgomotului, ale intensitii i frecvenei, legate de poziia ortostatic
sau culcat pe care o are bolnavul n momentul nregistrrii.
Analiza i prelucrarea computerizat a zgomotelor ocluzale
ntruct analiza clinic a zgomotelor ocluzale este o metod subiectiv i foarte greu de
realizat, pentru identificarea modificrilor acestora, ne-am propus s studiem aceste zgomote,
realiznd o analiz asistat de computer att n domeniul timp ct i n domeniul frecven
(Fourier). n acest scop am utilizat programul Gnato", care este un program destinat
achiziionrii, procesrii i analizei semnalelor biologice de tip gnatosonic (Firma Tehnici i
Tehnologii). Programul realizeaz urmtoarele clase de funcii (fig. 10.69.):

afiarea unor forme de und de tip gnatosonic n domeniul timp culese pe un canal;

afiarea Msurtoarei semnalului gnatosonic;

analiza n domeniul frecven (spectrul semnalului analizat) n domeniul 0-250 Hz;

analiza distribuiei de niveluri a semnalului achiziionat (histograma semnalului);

introducerea unei fie de pacient cu datele personale i datele specifice;

salvarea datelor pacientului ntr-un fiier al crui nume se alege de ctre utilizator

Fig. 10. 69.- Ecranul cu clasele de funcii

Analiza computerizat a zgomotelor ocluzale permite i prelucrarea n mod automat a

semnalelor introduse, iar pe ecran ne sunt afiai parametri ca: frecvena maxim (a vrfului),
frecvena cea mai mic, raportul dintre acestea.
Deoarece analiza h domeniul Amplimdine/Timp nu ne ofer date asupra structurii
zgomotelor pe benzi de frecven, pe un ecran paralel ne este afiat aceast analiz Fourier
(F.F.T.= Fast Fourier Transformation).
Analiza spectral ne permite dispersia vibraiilor sonore pe benzi de frecven i, de
asemenea, participarea fiecrei benzi la formarea zgomotului ocluzal.

Am realizat o analiz statistic pentru rezultatele obinute prin mprirea la benzile de

frecven a zgomotelor principale.
Ecranul din dreapta sus ne prezint diagrama de faz. Acesta este graficul variaiei vitezei
de modificare a semnalului (derivare) n raport cu valoarea semnalului. Cu ct semnalul este mai
sinusoidal, cu att diagrama de faz ia forma unui- cerc. Nu este necesar utilizarea unei cuti
Faraday ntruct amplificatoarele moderne au capacitatea s rejecteze zgomotul rezidual.
Programul de analiz i prelucrare automat a zgomotelor ocluzale ne permite realizarea
practic a unei triple analize:
1.
analiza n domeniul Ampfimdme/Timp;
2.
analiza spectral (analiza Fourier- F.F.T.);
3.
analiza diagramei de faz.
Analiza n domeniul Amplitudine/Timp (ecranul din stnga sus) ne permite clasificarea
zgomotelor ocluzale dup amplitudine i durat, putnd aprecia stabilitatea acestora.
Analiza spectral n domeniul frecven ne este prezentat n ecranul din stnga jos, iar n
ecranul din dreapta jos ne sunt afiate n mod sintetic urmtoarele date:
Low - ne arat coninutul n frecven pn la 6 Hz i dac spectrul este bogat n
frecvene joase sau nalte;
High - ne arat coninutul n frecvene de peste 6 Hz.
Raportul Ratio=Low/High este utilizat n special i prezint semnificaii n cazul
zgomotelor articulaiei temporo-mandibulare

Fig. 10.70. - Analiza n frecven i a diagramei de faz

n ocluziile imperfecte, cnd forele nu mai acioneaz axial asupra

dintelui, apare un efort de torsiune sau de forfecare. n metoda analizei
calitative
(oscilografic),
este
vizualizat
numai
nfurtoarea
zgomotului
ocluzal i nu pot fi sesizate frecvenele nalte proprii modurilor de vibrare
torsionai i de forfecare (fig. 10.70.).
Analiza n domeniul .Amplitudine/Timp nu permite nici evidenierea clar a alunecrii de
scurt durat (aprox. normal) nici a alunecrii de lung durat i imens (dinte pe dinte). Aceast
alunecare produce frecvene nalte uor evideniabile pe F.F.T.
Analiza n frecven face diferena ntre o ocluzie cu contacte multiple succesive, care apar
la durate de timp mici, i o alunecare prelungit prin ponderea frecvenelor joase, n primul caz i
a frecvenelor nalte, n al doilea caz.
Peni ru ocluziile normale, am observat c banda frecvenelor maxime este cuprins n
intervalul 175-225 Hz, iar spectrul este mai adunat, n timp ce pentru ocluziile cu alunecare se
lete.

Analiza diagramei defaza reprezint graficul variaiei de modificare a semnalului n raport

cu valoarea sa (fig. 10.70.).
Forma diagramei de faz ne poate da informaii privind tipul de semnal. Forma poate varia
de la cerc (semnal sinusoidal), la o imagine nclcit (cu ct semnalul are mai multe armonice).
Cu ct diagrama de faz este mai ncrcat, cu att semnalul este mai lent, amortizat.

10.11. GNATOFONIA
Analiza clinic prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezint o metod subiectiv,
relativ att pentru medic, ct i pentru bolnav deoarece este influenat de acuitatea auditiv,
parametru fiziologic variabil n funcie de individ i de vrst.
Pentru bolnav se realizeaz feed-back-ul fono-auditiv care asigur n mare parte adaptarea
bolnavului, compensarea tulburrilor temtorii cauzate de edentaie, parodontopatie, aparate
gnatoprotetice de curnd inserate n cavitatea oral, sindrom disfuncional al sistemului
stomatognat. Adaptarea prezint un grad de relativitate, cci depinde de acuitatea auditiv a
bolnavului, precum i de capacitatea sa de adaptare, ambele caliti tiut fiind c se reduc cu
vrsta.
Analiza oscilografic a sunetelor vorbite reprezint una din metodele obiective utilizate de
noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterrilor sunetelor n diferite situaii patologice.
Osciloscopul asigur transformarea variaiilor de presiune n semnal electric prin intermediul
microfoanelor i reproducerea sa pe ecranul luminiscent al unui tub catodic. Apare o curb
luminoas, oscilograma, de culoare verde sau galben verzuie, favorabil observrii cu ochiul liber
(ochiul uman prezint o sensibilitate maxim la aceast culoare) ct i nregistrrile fotografice
ale oscilogramei. Aceasta rezult din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Axa
orizontal a ecranului osciloscopului reprezint axa timpului, iar axa vertical corespunde
amplitudinii.
Pe oscilogram putem studia numai variaia amplitudinii sunetului n timp. Aceast variaie
poate ii caracterizat prin parametri precum:
a. aspectul nfurrii (poate decela i domeniul de frecven n care fluctueaz nfurarea);
b. timpii de cretere ai semnalului fonator;
c. stabilitatea (instabilitatea) fonaiei n funcie de fluctuaiile rapide ale nfurrii;
d. stabilitatea amplitudinii fonatorii pe cuvnt, adic la nceputul i sfritul
variaiei amplitudinii.
Noi am folosit n cercetrile noastre un osciloscop tip O.P. 600, care reine forma
semnalului. Pe oscilogramele obinute am putut face msurtori ale duratei elementelor discrete
ale vorbirii.
Putem studia cu precizie fiecare perioad n parte, operaie destul de dificil. n acelai
timp, tim c aparatul auditiv uman nu percepe perioadele separat, ci ca pe un ton (spectru).
Osciloscopul este util doar pentru studierea formelor de und.
n cadrul cercetrilor noastre am fcut determinri ale oscilogramelor diferitelor foneme i
cuvinte. Oscilogramele ns nu dau detalii asupra elementelor discrete ale vorbirii determinate de
noi. Formele de und ale vocalelor limbii romne se pot observa n imagine pentru a, , e, i, o,
u (fig. 10.71.).
Se constat c pentru vocale formele de und se repet cu o frecven mare (de aproximativ
o sut de ori pe secund), deci vocalele simt fenomene periodice.
n cazul consoanelor pe oscilogram nu exist elemente care se repet din punct de vedere
al formei, de exemplu consoana t din imagine (fig. 10.72.).

Fig. 10.71. Formele de und ale vocalelor

Fig. 10.72. Forma consoanei T"

Am mai constatat c oscilogramele consoanelor se aseamn foarte mult ca form general

i pot fi uor confundate, de exemplu oscilogramele pentru p i b. Aceasta ngreuiaz mult
clasificrile formelor de und.
Analiza spectral a sunetelor vorbite
Fiecare sunet este format dintr-o gam de frecvene, iar n situaia unor procese patologice
apar modificri ale unora din aceste frecvene. n acest sens analiza n domeniul frecven, numit
i analiz spectral, informeaz despre variaiile unora dintre frecvene i ale amplitudinilor lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o const n aplicarea analizei spectrale a sunetelor i
cuvintelor n stomatologie, n scop de diagnostic corect al modificrilor cantitative i calitative
ale vorbirii i al orientrii tratamentului recuperator. Metodologia folosit a avut ca scop
realizarea unei statistici a spectrelor de pronunie pentru pacieni cu furnitur normal i diferite
aspecte patologice, clasificarea spectrelor dup aspectele patologice cunoscute anterior. ntr-o alt
etap preconizm utilizarea analizei n frecven n reeducarea fonatorie.
Determinrile experimentale le-am realizat cu ajutorul unui analizor spectral tip RFT01012/SG1 (fig. 10.73.). n scopul analizei am utilizat un text fonetic format din vocale i
consoane ale limbii romne, cuvinte susceptibile a fi alterate de tulburrile stomatognatice.

Fig. 10.73. Osciloscop i analizor spectral

n continuare, vom enumera civa din parametrii cate pot fi monitorizai de pe analizor:
stabilirea duratei segmentelor vocalice, determinarea nlimii frecvenei fundamentale i a
cadrului acesteia, msurarea amplitudinii sau determinarea distribuiei energiei n funcie de timp,
evidenierea tulburrilor de fonaie. Aceti parametri sunt folosii n analiza de mare finee, n
special n recunoaterea i sinteza semnalului vocal.
Rezultatele studiilor noastre susin ideea unei largi aplicabiliti a metodei de analiz

spectral gnatofonic i pe calculator n medicina stomatologic i n special n gnatoprotetic

pentru diagnosticul corect i rapid al disfunciilor gnatofonetice i pentru reeducarea funcional
fonetic post-protetic.
Furnitura gnatic influeneaz toate sunetele, vocale i consoane, cu precdere pe acestea
din urm, iar dintre ele am constatat afectarea cea mai frecvent a consoanelor siflante.
Investigarea spectral a consoanelor siflante permite estimarea funcionalitii fonemelor n
funcia fonetic. Determinarea unor aspecte anormale conduce implicit la concluzia unei
disfuncii la nivel fonetic.
n cazul vocalelor se constat un spectru caracteristic. n urma medierii spectrelor aceleiai
vocale obinem spectrele standard pentru vocale (ele difer n funcie de individ, de limba vorbit
etc.), aa cum se observ n imagine (fig. 10.74.).

Fig. 10.74. Spectrul vocalelor

Fiecare vocal reprezint n spectru 2 denivelri principale, corespund la 2 benzi de

frecven importante. Aceste benzi sunt caracteristice fiecrei vocale i se numesc formani.
Fiecare este caracterizat de: frecven medie, nivel i lime efectiv. Pentru analiza obiectiv a
sunetelor, o mare importana o prezint dinamica procesului, adic variaia n timp a frecvenei i
nivelul formanilor.
n general, am constatat c vocalele se caracterizeaz prin 3 formani:
F I n domeniul 100-1000 Hz;
F II n domeniul 1000-2200 Hz;
F III n domeniul 2200- 4000 Hz.
n cazul consoanelor, spectrele sunt mai puin diferite i prezint o variaie mai mare
chiar la acelai vorbitor. De regul, au un singur formant situat n domeniul de frecven mai
mare de 1000 Hz.
n fig. 10.75. se observ spectrele unor consoane obinute de noi prin mediere
matematic.
Fig. 10.75. - Spectrul consoanelor

Pentru consoane constatm c spectrele acestora sunt foarte diferite chiar la acelai

individ. Exemplificnd putem observa spectrul consoanei f modificat, aprnd o cretere a

amplitudinii n domeniul frecvenelor joase (fig. 10.76.) i revenirea la forma normal a
spectrului dup protezare prin aparat gnatoprotetic corect conceput i executat (fig. 10.77.).

Fig. 10.76. - Spectrul consoanei F nainte de protezare

Fig. 10.77. - Spectrul consoanei F dup protezare

De asemenea, constatm modificri ale spectrului consoanei s n aceeai situaie clinic,

observnd o cretere a intensitii n zona frecvenelor nalte ntre 6000-8000 Hz i apoi revenirea
la spectrul normal dup protezare.
n cazul dentalelor i palatalelor apar modificri ale spectrelor prin concentrri de energie
n zona frecvenelor joase (1-2 Hz).
n cadrul pronuniei de cuvinte se constat afectarea consoanei cnd se afl ntre 2 vocale.
Tulburrile fonatorii induse de edentaia neprotezat sunt parial compensate prin
intermediul mecanismelor adaptative: contientizarea fonaiei, interpunerea limbii ntre arcadele
edentate, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii mandibulare i a articulrii fonetice.

10.12. ANALIZA OCLUZAL COMPUTERIZAT (METODA

T-SCAN)
Este o metod modern de investigare a contactrii dento-dentare care permite echilibrarea
planului de ocluzie la nivelul dinilor naturali, aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parial sau
total amovibile prin nregistrarea forelor ocluzale i diagnosticul acestora.
Un astfel de aparat este T-Scan (Tekscan, Inc.) care asigur un diagnostic i tratament facil
al ocluziei, fiind caracterizat n acelai timp de precizie i reproductibilitate. Poate fi folosit i n
scop documentar, medico-legal i pentru instruirea pacienilor (n etapele de educaie sanitar) i
a studenilor (fig. 10.78.).
Principiul constructiv se bazeaz pe nregistrarea contactelor ocluzale ntr-un material
(senzor) a crui rezisten electric variaz n funcie de presiune. Grosimea acestuia influeneaz
proprietile forei ocluzale. Acest senzor este de unic folosin sub forma unei sonde
electronice, de forma arcadei i care cuprinde ntreaga arcad, flexibil i subire ca s nu provoace
distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezint o frecven i o rezoluie spaial
suficient pentru a nu pierde contactele importante.

Fig. 10. 78. Aparatul T-Scan

Vizualizarea contactelor ocluzale nregistrate n IM, RC i ocluzie dinamic cu contact

dentar, este facil i comprehensibil. Pe un ecran, hrtie sau suport magnetic este reprezentat
arcada dentar (prin conturul feelor ocluzale), iar contactele ocluzale sunt localizate i
reprezentate de nite coloane cu nlimi diferite n funcie de intensitatea acestora. Imaginea
tridimensional demonstreaz cronologia, localizarea precis i durata contactelor, de asemenea,
este reprezentat gradientul de for la nivelul contactului dento-dentar (fig. 10.79.).

Fig. 10.79. Imagine T-Scan

Un computer poate prelua semnalele electrice i le poate prezenta n timp real, le poate
analiza sau le poate memoriza.
Aceast metod de analiz ocluzal este foarte util, prezint o acuratee deosebit i
exclude subiectivitatea celorlalte metode cunoscute (modele de studiu, hrtie de articulaie, cear,
siliconi etc.). De asemenea, exclude arhivarea reprezentrilor materiale ale metodelor de analiz
ocluzal clasice, cci memoria computerului este cea care va stoca aceste analize de pe T-Scan.
Contactele ocluzale pot fi analizate i n dinamica mandibular cu contact dentar (propulsie,
lateralitate) cu evidenierea intensitii i localizrii n funcie de tipul de ocluzie al pacientului.
Este de asemeni interesant de urmrit cronologia apariiei contactelor de partea activ, efectul
ghidajului anterior i al celui lateral n micrile test, n lateralitate contactele active aprnd
progresiv ncepnd cu dinii anteriori.
Studii efectuate privind contactarea dento-dentar n ocluzia terminal, la pacienii afectai
prin sindrom disfuncional, a permis aprecierea acestora prin metoda T-Scan.
Principala caracteristic a contactelor ocluzale nregistrate a fost legat de modalitatea de
realizare a acestora, ntre suprafeele naturale abrazate, afectate prin leziuni odontale coronare
netratate sau tratate prin obturaii plastice incorect realizate, precum i a contactelor realizate ntre
suprafee artificiale protetice defectuoase, cu morfologie ocluzal aplatizat sau modelaj incorect.
n mod fiziologic, contactarea interarcadic se realizeaz printr-o micare precis,
armonic, nsoit de un zgomot unic, caracteristic, reflectat: pe ocluzogram printr-o imagine
net. n situaiile patologice ocluzia terminal se realizeaz n dou trepte datorit apariiei
contactelor premature.
Analiza ocluziei terminale pe lotul de pacieni n studiu a condus la stabilirea a patru tipuri

de contacte dento-dentare terminale:

Contacte ocluzale tip A care apar pe ocluzogram avnd o distribuie uniform a
punctelor de contact i o repartiie echilibrat a forelor ocluzale.
Contacte ocluzale tip B contactarea se realizeaz n doi timpi: mai nti pe zona
anterioar a arcadei i apoi pe restul ariilor ocluzale. Analiza ocluzal practicat clinic la
aceti pacieni relev apariia de modificri la nivelul arcadelor dentare materializate prin
abrazii cu orientare particular conform habit-ului masticator individual.
Contacte ocluzale tip C contactarea se realizeaz n prima faz la nivelul zonelor
posterioare ale arcadei. Media de instalare a ocluziei n doi timpi a fost de 0,37 secunde.
Contacte ocluzale tip D plasate unilateral. Media de instalare a ocluziei n doi timpi a
fost de 0,57 secunde.
n toate cazurile studiate, din punct de vedere funcional, existau interferene active sau
inactive generate de tratamente protetice conjuncte iatrogene. Msura terapeutic imediat n
toate cazurile a constat din ndeprtarea lucrrilor protetice incorecte i refacerea tratamentului
protetic.