Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chimioterapia
Chimioterapia
ONCOLOGIC
1 ) TRAT LOCAL:
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
2) TRAT SISTEMIC:
CHIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
TERAPIA MOLECULARA TINTITA
TERAPIA GENICA
IMUNOTERAPIA
Principii de tratament
Tratament multimodal
Tratamentul oncologic a constat, mult timp, n
tratament chirurgical exclusiv, reflectnd o idee
mecanicist, conform creia, ndeprtarea tumorii
primare i a lanurilor ganglionare regionale ar fi
condiia suficient care aduce vindecarea.
n fapt, acest principiu a fost urmarea lipsei de
cunotine oncologice privitoare la:
- cancerogenez
- istoria natural a bolilor neoplazice
- resursele i rezultatele altor tipuri de tratamente
oncologice.
Principii de tratament
Tratament multimodal
Numrul pacienilor vindecai prin chirurgie
exclusiv - maxim 30 % din cazuri cazurile
localizate incipiente.
Chiar i pentru multe din aceste cancere incipiente
pot exista:
- factori de risc pentru reuta la distana
tratament sistemic
- factori de risc pentru recidiva local asocierea
altui tratament local pentru sterilizarea patului
tumoral (radioterapia)
Clasificarea tratamentelor
oncologice
Aprecierea RO la
tratament
Rspuns obiectiv
RECIST
OMS
RC (rspuns complet)
RP (rspuns parial)
Scderea cu 30 % a sumei
diametrelor maxime a tuturor
leziunilor int, fr apariia de
leziuni noi
Scderea cu 50 % a sumei
diametrelor maxime a tuturor
leziunilor int, fr apariia de
leziuni noi
BP (boal progresiv)
Creterea cu 20 % a sumei
diametrelor maxime a tuturor
leziunilor int sau apariia de
leziuni noi
Creterea cu 25 % a sumei
diametrelor maxime a tuturor
leziunilor int sau apariia de
leziuni noi
BS (boal staionar)
Tratamentul local
Chirurgia
Discuia multidisciplinar prechirurgical
Cu excepia situaiilor de urgen, intervenia
chirurgical ar trebui planificat n cadrul
protocolului terapeutic
O intervenie chirurgical iniial defectuoas nu
poate fi niciodat corectat, nici cu cea mai bun
radioterapie sau cu cea mai ndrznea
chimioterapie
Cunoaterea preoperatorie a histologiei tumorii
Prognostic superior dac operaia a fost efectuat
de un specialist n chirurgie oncologic.
Tratamentul local
Chirurgia Indicaii generale
1. Diagnostic i stadializare
1.1 Diagnostic
a) recoltarea esuturilor necesare examenului histo-patologic
Puncie aspirativ
Avantaj:
- rezultat n timp scurt.
Dezavantaj:
- nu ofer date prognostice histologice, permind doar diagnosticul de malignitate,
fr alte informaii.
Biopsia
Avantaj:
- confirmarea malignitii + Informatii histologice (tip histologic, grad de malignitate,
margini de rezecie)
- constituie baza unor examinri imunohistochimice i genetice subsecvente
OBSERVATIE: Biopsia este indicat n prezena oricrei leziuni tumorale, chiar i
n situaiile leziunilor metastatice ale unor cancere diagnosticate anterior
- Heterogenicitatea tumoral
- noi leziuni genomice, noi mutaii
b) inventarierea leziunilor chirurgul trebuie s dein cunotine privind istoria
natural a fiecrui tip de cancer.
Tratamentul local
Chirurgia
Indicaii generale
1.2 Stadializare patologic, pTNM
Necesar:
- pies de rezecie tumoral ct mai complet
- numr adecvat de ganglioni
limfadenectomie: n cancerul mamar numrul de ganglioni
invadai fiind cel mai important indicator prognostic, cu
relevan n conduita terapeutic
ganglion santinel evaluarea primului ganglion dintr-o
regiune de drenaj al unui organ care este sediul unei tumori;
Tratamentul local
Chirurgia Indicaii generale
2. Tratament chirurgical
Tratamentul local
Chirurgia Indicaii generale
2.5 Chirurgia metastazelor
Conditii:
- metastaz unic +
- un singur site metastatic +
- metastaza abordabil +
- ansa unei rezecii complete +
- starea general buna (IP) +
- un control al bolii la nivel loco-regional +
- intervenia este ncadrat ntr-o strategie de abordare multidisciplinar, cu o
ameliorare a supravieuirii i/sau a calitii vieii.
a) Metastazele hepatice: cancerul colo-rectal (S5 = 25 %)
- Operabili (+ trat. sistemic adjuvant)
- Potenial operabil (+ trat. sistemic neoadjuvant)
- Inoperabili : +/- crioterapia, ablaia prin radiofrecven, alcoolizarea, utilizarea tehnicii
Lasser.
b) Metastazele cerebrale: rol diagnostic, paliativ reducere a HIC, intentie curativa doar
pentru pacieni selectai, cu metastaz unic,
c) Metastazele pulmonare
d) Metastazele osoase:ortopedie paliativ / fracturi pe os patologic
e) Metastazele pleurale, pericardice i ascita malign: pleurectomie (n mezoteliomul
malign), pleurotomie i pericardiotomie drenaj, untul peritoneo - venos rol paliativ
Tratamentul local
Chirurgia Indicaii generale
2.4 Chirurgia hormonal
- ablaia unei glande endocrine a crei secreie este cunoscut a favoriza
dezvoltarea tumorii, cu efect rapid i sigur.
- in practic este vorba numai despre dou localizri: tumorile mamare
i de prostat
- pentru a evita traumele psihologice i a crea posibilitatea unei ablaii
temporale, alegerea ablaiei chimic, obinnd rezultate identice, dar
cu costuri mult mai mari.
1 Definiia radioterapiei
Radioterapia = tratamentul oncologic efectuat cu radiaii ionizante.
2. Istoric
Metod terapeutic > un secol, s-a dezvoltat n ultimii 30 de ani, datorit
progreselor din domeniile:
- fizica radiaiilor
- radiobiologia
- oncologia clinic
3 Clasificarea radiaiilor ionizante
a) electromagnetice dup modul de producere:
- radiaii cu fotoni sau raze X care se utilizeaz n radiodiagnostic i n
radioterapie
- radiaii gamma, care sunt emise de elemente radioactive:
- naturale ( Radiu, Radon , Poloniu)
- artificiale (izotopi* pt. RTE: Co 60 si pt. curieterapie, Cs 137, Ir192, I131
b) Radiaiile corpusculare sunt reprezentate de- electroni
- protoni
- neutroni
- mezoni
- particule alfa
- nuclee atomice (He, Argon)
Tratamentul local
Radioterapia - principii
4. Indicatii
Tratamentul local
Radioterapia - principii
5. Tipuri de radioterapie (n raport cu poziia sursei fa de
volumul iradiat)
2) brahiterapie/curieterapie
la care sursa este n contact cu volumul tumoral iradiat.
Tratamentul local
Radioterapia - principii
Planul de iradiere necesit parcurgerea unor etape
obligatorii:
- simularea: stabilirea volumului de iradiat ,
delimitarea,/imobilizarea cu ajutorul mijloacelor de
contenie , reproductibilitatea, verificarea la aparatul
simulator /cu raze X.
- dozimetria: n funcie de localizarea tumorii i organelor
la risc din jurul acesteia , cu ajutorul softului , aparaturii
/calculator/theraplan i al fizicienilor.
- efectuarea iradierii propriu-zise, cu ajutorul
asistentelor de la aparatul de iradiere, concomitent cu
verificarea cmpului de iradiere.
Tratamentul local
Radioterapia - principii
6. Mecanism de aciune
Efectele radioterapiei la nivel tisular sunt mediate n general
de unul din urmtoarele mecanisme:
Tratamentul local
Radioterapia - principii
1) Efectele acute
-
Tratamentul local
Radioterapia - principii
2) Efectele subacute - apar dup cteva luni, de obicei tranzitorii, cum ar fi
sindromul Lhermittes
3) Efectele tardive apar predominant n esuturile lent proliferative
- devin clinic manifeste dup o perioad mai lung de timp, ani sau zeci de
ani
- permanente.
- Instalarea efectelor tardive depinde de doza total administrat i de doza
pe fracie.
a) pneumonite radice (tuse seac, dispnee, usual responsive la corticterapie,
fibroze ireversibile (instalate usual la peste 6 12 luni post-iradiere);
b) Cardiace: pericardite (primele 6 24 luni); cardiomiopatii, instalate dup
minim 2 ani (insuficiene cardiace i tulburri de conducere sau de ritm)
c) renale, cu nefropatii post-radice
d) hepatice hepatopatii cornice
e) nervoase demielinizri la nivel cerebral (somnolen) i la nivelul
mduvei spinrii (sindromului Lermittes).
Tratamentul local
Radioterapia - principii
8. Aparatura utilizat
n radioterapia
extern
(n funcie de sursa de energie)
Cobaltoterapie
Acceleratoare liniare
Terapie cu particule
Clasificarea chimioterapiei
I) Clasificarea citostaticelor in functie
de actiunea in ciclul celular
1) Ciclonespecifice - act in toate fazele ciclului celular,
inclusiv Go
ex derivati de platina, antracicline
2) Fazospecifice - act intr-o anume faza a ciclului celular
ex asparaginaza in faza G1
antimetaboliti, irinotecan in faza S
bleomicina in G2
antimicrotubuli in faza M
3) Ciclospecifice - act in toate fazele ciclului celular,
exceptie G0
ex alchilanti, 5 fluorouracil (5 FU)
Clasificarea chimioterapiei
4) ANTIBIOTICE ANTITUMORALE = se
intercaleaza intre bazele perechi ale ADN, impiedica
replicarea ADN, formeaza radicali liberi de oxigen,
act antitopoizomerazica (antracicline)
a) antibiotice antitumorale:
- antracicline (doxorubicina, epidoxorubicina =
farmorubicin, idarubicin, doxil, daunorubicin)
- bleomicina
- actinomicina D
- mitomicina C
b) antracendione: mitoxantrona
5) PRODUSI VEGETALI
a) antimitotice = act asupra microtubuli fusului de
diviziune
- alcaloizi de vinca (vincristin, vinblastin,
vinorelbin, vindezin)
- taxani: Paclitaxel, Docetaxel
b) antitopoizomeraze = lipsa de configurare
spatiala a ADN
- antitopoizomeraza I : campthotecin (irinotecan) ,
topotecan (hycamptin)
- antitopoizomeraza II: etopozid, tenipozid
6) ENZIME: L- asparaginaza
7) POLIANIONI: Suramina
8) ARSENICALE
Indicatiile Chimioterapiei
Pozitia in cadrul tratamentului multimodal
1. Neoadjuvanta: - pt tumori chimiosensibile
- facilitarea trat local: operabilitatea / tratament CH conservator
- eradicarea micrometastazelor scop: SV, SFB, SFM
2. Adjuvanta:
- eradicarea micrometastazelor la distanta scop: SV, SFB, SFM
3. Concomitenta cu radioterapia:
- radiosensibilizare (efect sinergic) scop: control local
Intentia de tratament
1. Paliativa: pt stadii avansate, metastatice, cu scopul
prelungirii SV/SFB sau ameliorarea QL
2. Curativa
Contraindicatiile chimioterapiei
- deriva din toxicitatea chimioterapiei
1) IP=3; 4
2) Lipsa de complianta
3) Insuficiente organice severe
Obs: Varsta per se nu e o contraindicatie
Administrare
Modalitati de administrare:
-
Po
Piv
Intra cavitar
Sc
Local
MCT vs PCT
Alegerea schemei:
- Efect antitumoral: demonstrat pt fiecare tip de tumora in parte - evidence
based
- volumul si cinetica tumorala
- istoria bolii
- rezistenta tumorala la drog
- Temporara: sanctuare farmacologice, volum tumoral mare
- Permanenta
a) intrinseca intr-o tu de 1 cm: minim o clona rezistenta la drog
b) secundara
Mecanisme de rezistenta:
- genetice: MDR1 , MRP, LRP, alterarea procesului de
apoptoza celulara (p53, bcl-2, bcl-XL, bcl-XS)
- alterarea topoizomerazei II
- capacitate de reparare crescuta a lez ADN
- nivel crescut al enzimelor de detoxifiereintracelulara
- efect sinergic antitumoral al combinatiei
- toxicitate cu spectru diferit al citostaticelor din schema
rspectiva
Toxicitatea chimioterapiei
1. Acuta
1) hematologica: pancitopenie, leucopenie,
granulocitopenie, anemie, trombocitopenie
2) digestiva: greturi, varsaturi, diaree, constipatie,
mucozita, ileus paralitic
3) renala: cistita hemoragica, insuficienta renala
4) cardiaca: miocardiopatii, ischiemie, tulburari de
ritm
5) cutanata: alopecie, melanodermie, hiperkeratoza
6) neurologica: neuropatii, surditate
7) pulmonara: fibroza
8) gonadica: sterilitate , amenoree
9) locala, la loc de injectare: necroza
10) generale: alergii, febra, astenie
2. Cronice
1)
2)
3)
al 2-lea cancer
sterilitate, malformatii
depresie imunologica
Perspectivele chimioterapiei
1) Infrangerea mecanismelor de rezistenta
2) Sinteza noi compusi
3) Scaderea toxicitatii
HORMONOTERAPIA
Indicatii: trat sistemic al tum hormonodependentecc mamar,
cc prostatic, cc endometru, cc tiroidian
Tipuri:
I)
III) HT frenatorie:
Inhibarea EGFR
Cetuximab (Erbitux)
Utilitatea clinic:
- cancerul colo-rectal metastatic, n linia 1 i 2, n asociere cu
chimioterapia: n linia 2 (+ FOLFOX4 SFP (studiul EXPLORE);
efectul depinde de statusul mutaional al genei K-ras, eficiena fiind
demonstrat n tipul slbatic (wild-type), nu i n tipul care prezint
mutaii
- cancerul scuoamos al sferei ORL metastatice, n monoterapie sau loco
regional avansate, concomitent cu radioterapia
- cancerele bronho-pulmonare metastatice.
Toxicitatea:
- rush-ul tegumentar, acneiform (90% din cazuri), un surogat clinic
pentru rspunsul terapeutic.
- digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), astenie.
- Rare: reaciile obstructive ale cilor aeriene sau stopul cardiac.
Pamitumumab (Vectibix)
Utilitate clinic: cancerul colo-rectal metastatic, n linia 2.
Erlotinib (Tarceva)
Utilitate clinica:
- adenocarcinoamele bronho-pulmonare cu mutaii EGFR
(n monoterapie, n linia 1; ca tratament de ntreinere n adenocarcinoamele
cu boal staionar dup tratamentul chimioterapic standard, linia 2) S
1: 45 % (studiile BR-21 i Perez)
- adenocarcinoamele pancreatic metastatice + Gemcitabina ,
S 1cu 7% i RO cu 10% (studiile NCIC - CTG).
Toxicitatea
- cutanat rush-ul tegumentar, eritrodisestezia palmo-plantar
- diareea
Gefitinib (Iressa)
Utilitate clinica
- adenocarcinoamele bronhopulmonare metastatice, cu
mutaii EGFR, n linia 1 S 1 = 25% - 35% (studiile Ideal 1 si Ideal 2)
Trastuzumab-DM1
- cancere mamare metastatice : HER2 +
Lapatinib
Pertuzumab
- cancerelor mamare metastatice : HER2 +
Studii clinice:
clinice: Figitumumab,
Figitumumab, etc
Dasatinib (Sprycel)
- LMC refractar. Este un TKIs multi-target, ntre care i bcr-ablR .
Nilotinib (Tasigna)
- LMC refractar. Este un TKIs multi-target, ntre care i bcr-ablR.
Indicaiile actuale:
1) cancerul colorectal metastatic standard terapeutic de
linia 1, in asociere cu chimioterapia (schema IFL) :
Rezultate / studii randomizate Hurwitz, Kabbinavar :
rspunsurile obiective: 40-45%
supravieuirea: 18-20 luni n studii randomizate: Hurwitz, Kabbinavar.
2. Inhibitori tirozin-kinazici
Indicatii actuale:
1) hepatocarcinom, unde a demonstrat,
Rezultate (trial de faz III): supravieuirea mediana: 10.7 luni vs 7.9 luni vs
tratamentul suportiv.
Toxiciti:
- fatigabilitate (62%, 15 % de grd 3)
- diaree /66 % , 10 % de grd 3), greuri 58%, cu 4 % grd 3)
- stomatit /(47%), hemoragii (37%, cu 4% grd 3)
- HTA ( 34%, cu 3 % grad 3)
- rash i mucozit /29 %)
- modificri cutanate: uscciunea pielii i ale fanerelor: modificri ale culorii 23 %)