Caz clinic nr.

2
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Bucureti Februarie 2009 Secia Cardiologie

I.

Culegerea de date
1. Numele i prenumele pacientului: Mitran Lucian
2. Vrsta:
52 ani
3. Sex:
masculin
4. Stare civil:
cstorit
5. Nr. Copii:
3
6. Religie:
ortodox
7. Naionalitate:
romn
8. Studii:
medii
9. Ocupaia:
muncitor calificat
10.Profesia:
Tinichigiu
11.Domiciliul:
Bucureti, sectorul 6
12.Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul
de infarct miocardic acut.
14.Obinuine de via i de munc:
Consumator de cafea DA (frecvent)
Consumator de tutun NU, a fost fumtor nrit dar s-a lsat de
aproximativ 2 ani.
Consumator de alcool DA (zilnic)
Consumator de alte substane NU
15.Obinuine

alimentare:
Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate . Nu respect un regim
alimentar specific afeciunii curente.
16.Locul de munc: Societate privat
17.Nr. de ore de munc pe zi: 10 ore
18.Condiii de munc:
Pacientul declar c la locul de munc beneficiaz de echipamente de
protecia mpotriva accidentelor de munc.
19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial.
20.Semne particulare:
Pacientul nu prezint semne particulare.
21.Reacii alergice:
Bolnavul declar c nu se tie alergic la o anumit gama de substane
medicamentose i nici nu a fost supus unui test de reacie alergic.
22.Motivele internrii:
64

Pacientul este adus de echipajul de ambulan la camera de gard a spitalului n

stare grav cu dispnee, transpiraii, astenie fizic.
Anamneza:
a). Antecedente personale patologice:
Este hipertensiv ns nu urmeaz vreun tratament sau regim alimentar, a fost
internat cu AVC.
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag
23.Istoricul bolii:
Bolnavul n vrst de 52 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului
reiese c n urm cu 1 or(ora 2100) au aprut bursc dureri n regiunea
precordial cu caracter presiune sternal nsoit de dispnee, cefalee.
Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i
tratament.
27.Examen

clinic general:
Stare general:
Stare general a bolnavului este alterat, are HTA(230/130mm/Hg), edeme la
nivelul picioarelor. Deasemenea pacientul acuz senzaie de sufocare i moarte
iminent, cefalee(predominant n regiunea occipital), dureri atroce cu caracter
de presiune n regiunea precordial.
T= 177 cm
G= 103 Kg
IMC= 32,8 Obezitate gr. I
T.A.= 230/130 mm/Hg;
Puls= 90 bti/minut;
Resp.= 29 resp./min; Tahipneic
tC= 36,8C
II.
1.

Analiza datelor culese

Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
j) Nevoia de a comunica, a nva.

2. Sursele de dificultate:
65

De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a

sexului.
De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria
via.
De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini.
Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a
complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:
Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.
Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are
palpitaii.
Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a
strii de nelinite.
4. Diagnosticul posibil:
Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul
de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de
tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.

5.

Funcii vitale i vegetative:

66

Ziua

T.A.

Puls

35

3
0

16
0

30

2
5

14
0

2
0

12
0

1
5

10
0

25

20

15

1
0

10

80

60

Lichide
ingerate
Diurez
Scaune
Diet

Temp

Resp.

Zile de boal

(1)Intern
area

Ziua(2)
D

Externarea

4
1
O

4
0
O

3
9
O

2
2
9
3
1
28

3
8
O

3
7
O

3
6

1
3

1
1
9
81
0
4

2100 ml
0
0
Regim
Hiposo
dat

1
7

1
6

1
5

1
1
8 1
1
7 9 6
0
9
7
7
7
6
2
0

1800ml
1
1
Regim
Hiposod
at

1
5
1
5
7
2

1600ml
0
0
Regim
Hiposod
at

67

Observaii

Planul de ngrijiri
NEVOILE
FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a
respira

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

Dificultate n
respiraie din cauza
durerii i a
anxietii

OBIECTIVE

22.02.2009/ora 22.00
Ca pacientul s respire
normal n 30 minute

R= 29 r/min

2. Nevoia de a
evita pericolele

Imposibilitatea de a
evita pericolele din
cauza durerii,
anxietii i
ameelii

22.02.2009/ora 22.00
Ca pacientul s fie
capabil ca n decurs de
2 zile s evite singur
pericolele

INTERVENII

EVALUARE

Intervenii autonome
- aez pacientul n poziie semieznd, ntr-o
camer curat, aerisit i linitit;
-i eliberez cile respiratorii superioare i i
instalez sonda nazal pentru oxigenoterapie;
-aspir secreiile.
Intervenii delegate
-i administrez analep-tice algocalmin 1f. i.m.
sau mialgin;
-miofilin 1f. i.v. i o tablet de diazepam;
-o perfuzie cu glucoz 5%, cu nitroglicerin i
xilin.
Intervenii autonome
-poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu
torace ridicat;
-notez funciile vitale;
-i asigur urinar;
-l conving s nu fac nici un fel de efort;
-pregtesc instrumen-tele i materialele pentru
administrarea medicamentelor;
-pregtesc pacientul pentru EKG.
Intervenii delegate
-administrez antialgice, anxiolitice,
cardiovasculare, tranchilizante.

22.02.2009/ora 22.30
-oxigenoterapia l-a ajutat n
dificultatea de a respira;
-nu mai este anxios;
-psihoterapia l-a fcut s neleag
repausul total;
-dup perfuzie durerea s-a mai
ameli-orat puin;
-monitorizarea decurge normal;
-nu au aprut complicaii.

68

22.02.2009/ora 22.00
-pacientul nu mai este agitat;
-nu mai acuz dureri retrosternale;
-dup perfuzia cu xilin i
nitroglicerin evoluia a fost
favorabil cu dispariia treptat a
durerii.

NEVOILE
FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

OBIECTIVE

3. Nevoia de a se
mica

Imposibilitatea de a
se deplasa datorit
regimului impus de
boal

22.02.2009/ora 22.00
Dup 1-2 sptmni
pacientul s se
deplaseze singur n
jurul patului

4. Nevoia de a se
odihni

Imposibilitatea de a
se odihni din cauza
durerii specifice i
anxietii

22.02.2009/ora 22.00
Ca pacientul s fie
capabil ca n decurs de
2 ore s se odihneasc
linitit

5. Nevoia de a se
hidrata - alimenta

Dificultate n a bea
i a mnca din
cauza regi-mului
impus de boal

22.02.2009/ora 9.00
Ca pacien-tul s fie
capabil ca n 2 zile s se
alimenteze conform
regimului impus de
boal

INTERVENII

EVALUARE

Intervenii autonome
-repaus absolut la pat n primele zile;
-supravegherea funciilor vitale.
Intervenii delegate
-la indicaia medicului facem exerciii pasive,
apoi active pacientului
-micarea articulaiilor de la mini i picioare;
-dup 3-4 zile aezm pacientul n ezut la
marginea patului sub controlul tensiunii
arteriale;
-n 2 sptmni pacientul merge de la pat la
fotoliu singur, fr susinere.
Intervenii autonome
- i asigur condiii de mediu ambiant propice
somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate);
- i asigur o poziie comod n pat pentru
dormit;
-discut cu bolnavul explicnd starea actual, l
ncurajez, l linitesc c totul va fi bine;
Intervenii delegate
-administrez tranchilizante.

06.03.2009/ora 22.00
-pacientul este capabil s se
deplaseze singur de la pat la baie
fr nici un sprijin

Intervenii autonome
- i dau pacientului ceai sau zeam de compot
cu paiul fr ca pacientul s depun efort;
-explic importana i respectarea regimului
dietetic.
Intervenii delegate
-i pun o perfuzie cu substitueni intravenos;
-regim igienico-dietetic impus.

24.02.2009/ora 9.00
-pacientul nu a mncat n prima
zi;
-a but 2-3 lingurie de ceai;
-perfuzia a decurs normal;
-pacientul a urinat, nu a avut
scaun.

69

22.02.2009/ora 24.00
-pacientul este capabil s se
odihneasc dup administrarea
tranchilizantului.

NEVOILE
FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

6. Nevoia de a
elimina

Dificultate n a urina
din cauza
imobilizrii la pat, a
transpiraiilor i a
jenei de a cere
urinarul

7. Nevoia de a
pstra tegumentele
curate

Dificultate n a se
pstra curat din
cauza repausului
obli-gatoriu la pat i
a tulburrilor de ritm
cardiac
Dificultatea n a se
mbrca i dezbrca
din cauza tulburrilor de ritm i a
regimului impus de
boal

8. Nevoia de a se
mbrca i dezbrca

9. Nevoia de a
comunica, a nva

Necesitatea
cunoaterii bolii, a
convalescenei i a
modului n care se
pstreaz o stare de
sntate relativ
datorit insuficientei
cunoateri despre
boal i ngrijirile ei

OBIECTIVE

INTERVENII

22.02.2009/ora 9.00
Ca pacientul s urine-ze
n decurs de 3 ore i s
capate ncredere n
personal

EVALUARE

Intervenii autonome
-ncurajez pacientul s urineze i s nu aib jen
de a cere urinarul;
-instalez sonda vezical dac pacientul nu
urineaz fiziologic;
-i ngrijesc tegumentele i mucoasele;
Intervenii delegate
-determin cantitatea de urin pe 24 ore;
-administrez antivo-mitive.
22.02.2009/ora 9.00
Intervenii autonome
Pacientului s i se asi-asigur toaleta tegumentelor zilnic;
gure igiena tegumente-lor -toaleta organelor genitale dup miciuni i
pn acesta este capabil s scaune;
o fac singur
-ngrijesc cavitatea bucal;

22.02.2009/ora 12.00
-pacientul a urinat normal n prima zi
i nu a fost nevoie de sondaj vezical;
-pacientul este linitit;
-i-am efectuat clism evacuatoare.

22.02.2009/ora 9.00
S ajut bolnavul s se
mbrace i dezbrace

Intervenii autonome
-dup efectuarea toaletei zilnice mbrac i dezbrac
pacientul fr s depun efort, cu pijama curat i
comod.

22.02.2009/ora 20.00
-pacientul este linitit;
-i este asigurat schimba-rea
lenjeriei de corp i pat zilnic

Acumularea de cunotine necesare i nltura-rea

anxietii

Intervenii autonome
-fac psihoterapie cu bolnavul;
-discut cu el despre starea actual, despre modul
de administrare a medicamentelor i efectul lor
asupra organismului;
-educ pacientul ca s evite stresul;
-expun factorii de risc, s respecte regimul hipocaloric;

-pacientul a neles c are nevoie de

repaus absolut n primele zile;
-stare general bun.

70

22.02.2009/ora 09.00
-pacientului i se asigur toaleta
zilnic;
-pacientul este mulumit de
personalul sanitar.

NEVOILE
FUNDAMENTALE

10. Nevoia de a
pstra temperatura
n limitele normale

DIAGNOSTICUL DE
NURSING
(Manifestri + Surse)
de dificultate

Dificultatea de a-i
pstra temperatura
corpului n limite
normale datorit
tulburrilor de ritm
cardiac cu scderea
debitului

OBIECTIVE

INTERVENII

22.02.2009/ora 22.00
Ca pacientul s fie capabil
s nu mai prezinte febr
n aproximativ 1 or

Intervenii autonome
-aerisesc camera, umidific aerul;
- schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este
nevoie;
-mpachetri reci;
-administrez lichide la temperatura camerei (nici
prea calde, nici prea reci);
-monitorizez i nregistrez n foaia de observaie
temperatura de 2 ori pe zi.
Intervenii delegate
-administrez antitermice, antalgice.

71

EVALUARE

- pacientul prezint 370 C;

-a urinat;
-durerea s-a ameliorat.

III.

Evaluarea final
Pacientul n vrst de 52 de ani cu domiciliul n Bucureti, a fost adus de
urgen de ctre serviciul de ambulan n data de 02.02.2009 la Serviciul UPU a
spitalului. n urma examinrii preliminare s-a confirmat existena infarctului
miocardic n form acut cu un teritoriu ntins. Astfel s-a dispus internarea de
urgen n secia de Cardiologie cu diagnosticul: Infarct miocardic acut ntins,
prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: dispnee, valori tensionale
(230/130mm/Hg), cefalee (predominant n regiunea occipital), dureri precordiale,
ex. EKG indic unde Q n V2 .
Dup invesigaiile efectuate, i s-a administrat de ctre medicul specialist
cardiolog, tratament medicamentos constnd n antitrombice, antihipertensiv,
analgezice, sedative precum i regim hiposodat.
Starea pacientului s-a ameliorat, ns va rmne n continuare internat n
spital pentru observaie clinic .
Concluziile asupra cazului:
Obezitatea i HTA mpreun cu nerespectarea unui regim de via i
alimentar adecvat afeciunii sunt factorii cheie provocatori ai infarctului miocardic
acut n cazul pacientului.
IV.

V.
1.

2.
3.
4.
5.

Aportul personal:
Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc.
Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat).
Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor
imagistice de explorare coronarian.
Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul
specialist.

72