Sunteți pe pagina 1din 30

Reabilitare Oral

Diagnosticul complet trebuie s cuprind:


- diagnosticul de urgen;
- diagnosticul odontal;
- diagnosticul parodontal;
- diagnosticul de edentaie (dup Kennedy i dup Costa), menionnd i cauza edentaiei
precum i dac aceasta este protezat sau nu, corect sau incorect;
- diagnosticul tulburrilor funcionale (funciile afectate pot fi masticaia, fizionomia,
fonaia);
- diagnosticul de integritate a ocluziei (ocluzie stabil sau instabil, pstrat sau nu,
planul de ocluzie normal sau denivelat, DVO pstrat sau micorat;
- diagnosticul ortodontic, dac exist;
- diagnosticul chirurgical;
- diagnosticul ATM, muchilor, limbii, mucoasei, glandelor salivare;
- diagnosticul evolutiv;
- diagnosticul afeciunilor generale ale pacientului.

Clasificarea Edentaiilor:

1. Kennedy:

2. Costa:

Kennedy a clasificat edentatia astfel:


1. Clasa I edentatie bilaterala si biterminala;
2. Clasa II edentatie unilaterala si uniterminala;
3. Clasa III edentatie intercalata;
4. Clasa IV edentatie in zona frontala.
Clasificarea lui Kennedy a fost completata de Applegate, astfel:
5. Clasa V edentatie subtotala, prezenta a cel mult 3 unitati odontole in zona laterala;
6. Clasa VI edentatie subtotala, prezenta a cel mult 3 unitati odontole in zona frontal
Clasificarea lui E. Costa.
-edentatie frontala-absenta unor incisivi sau canini
-edentatie laterala-absenta unor premolari sau molari uni sau bilateral,edentatii la care
bresa este delimitata la ambele extremitati de dinti restanti
-edentatie terminala-absenta premolarilor sau molarilor uni sau bilateral,edentatie la
care bresa este delimitata numai anterior de dinti restanti
-edentatie mixta-absenta mai multor dinti,edentatiile la care pot coexista brese
frontale,laterale si terminale
-edentatie intinsa-caracterizata prin absenta dintilor din doua regiuni,frontal si lateral
-edentatii subtotale-cand ramane unul sau doi dinti pe arcada

CLASIFICAREA KENNEDY - REGULILE APPLEGATE:


Dinii care au indicaie de extracie nu se iau n considerare atunci cnd se face
clasificarea edentaiei.
Dac M3 lipsete nu va fi luat n considerare n clasificare
Pentru stabilirea clasei de edentaie se ia n considerare brea situat cel mai posterior.
Breele edentate suplimentare fa de cele care determin clasa de edentaie sunt
denumite MODIFICRI
ntinderea breei edentate (numrul dinilor abseni sau al dinilor artificiali ai protezei)
nu influeneaz clasificarea.
Clasa a IV-a nu prezint modificri.

Plan de tratament:
1. TRATAMENT PREPROTETIC
Parodontal
Odontal
Chirurgical
Ortodontic
Echilibrare ocluzala
Tratamente de stimulare a campurilor protetice (kinetoterapie, ozonoterapie, tratamente
antiinflamatorii etc.)
2. TRATAMENT PROPROTETIC
Interventii chirurgicale mucoase Interventii chirurgicale osoase 3. TRATAMENT PROTETIC PROPRIU-ZIS
Tratamente protetice de tip fix
Tratamente protetice fixe pe implante
Tratamente protetice provizorii
Tratamente protetice mobilizabile
Tratamente protetice mobile
Tratamente prin supraprotezare pe implante
4. MONITORIZARE PACIENT
Monitorizare primara (24/48/72 ore)
Monitorizare secundara (6 luni/1 an/2 ani 5 ani)

PROTEZAREA FIXA UNIDENTARA / PUNTI DENTARE

INDICAII:
-

exigene estetice
carie sau fractur coronar
restauraii pre-existente
sensibilitate dentar
MIJLOACE PROTETICE :

1. COROANELE DE NVELI: sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar


prin cimentare la suprafeele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda
acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afeciuni coronare, dar
mai ales ca elemente de agregarepentru puni sau pentru ancorarea unor proteze pariale
mobilizabile.

Dup aspect pot fi


-

nefizionomice
fizionomice
semifizionomice (mixte)

Dup materialul din care sunt confecionate pot fi


- metalice
- nemetalice : - polimerice
- compozite
- ceramice, ceramic pe zirconiu
- mixte : - metalo - acrilice
- metalo- compozite
- metalo- ceramice

Indicaii:
Indicaia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen
clinic atent (la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic). Se coroboreaz topografia
n arcad, starea odontal, pulpar i parodontal, cu scopul urmrit ( consolidarea unui dinte
afectat, agregarea unei puni sau cu scop dublu) i cu condiiile clinico-tehnice.

Pe dini cu afeciuni coronare:


-

carii extinse
obturaii mari sau multiple
fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, perei)
abrazii patologice
anomalii de form, volum, poziie, culoare
pentru refacerea punctelor de contact

Pe dini integri, fr afeciuni coronare, pentru:


-

agregarea protezelor fixe pariale


ancorarea i sprijinul protezelor pariale mobilizabile, prin modificarea
corespunztoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, meninere , retenie i
stabilitate acestora, i pentru a preveni eroziunile prin croete.
imobilizarea dinilor n parodontopatii prin solidarizri ( ine de imobilizare)
solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar a unui dinte fr
antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical.

Contraindicaii:
-

leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaii, inlay,
faetare)
leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare
procese patologice apicale netratate sau tratate incorect
parodontite marginale netratate (inflamaii, pungi parodontale)
implantare deficitar : rdcina scurt (atrofie alveolar pn n treimea apical)
dini cu mobilitate avansat

dini cu nclinare mare (peste 30)


dini fr antagoniti ( excepie cnd i cuprindem ntr-o punte)
coroane dentare prea scurte (necesit alungire chirurgical)
tineri sub 16 ani ( pulpa mare, canalicule dentinare largi, risc crescut de cointeresare a
pulpei)
caviti orale neigienizate
unele afeciuni generale

1. COROANE DE NVELI METALICE - Se indic de obicei n zona molar a


arcadelor dentare, unde mai important este rezistena dect estetica, dar se mai aplic uneori i
pe premolari, sau chiar pe canini, cnd condiiile clinico-tehnice nu permit realizarea unor
coroane mixte, cnd pacientul le accept sau chiar le solicit n mod expres.
2. COROANE DE NVELI NEMETALICE
(COROANE ESTETICE)
Indicaii:
Coroana estetic se recomand aproape exclusiv ca element unitar, n unele afeciuni
coronare din zona frontal:
-

discromii, distrofii, displazii


nanism dentar sau alte dismorfii
obturaii inestetice sau neretentive
unele malpoziii (ex. oropoziie)
fracturi dentare n 1/3 incizal
carii clasa a IV-a Black

Contraindicaii:
-

pe molari, premolari i canini


pe dini scuri (bonturi neretentive)
n ocluzii adnci traumatizante
n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)
n abrazii avansate
la tineri sub 17 ani (camer pulpar mare)
carii profunde i extinse, sau obturaii mari nearmate (cu perei dentari subiri)

Referitor la prima contraindicaie, coroanele din ceramic realizate pe canini sau


premolari se fractureaz (sunt casante). Cele din acrilat rezist un anumit timp, dar se subiaz
treptat i se perforeaz, apoi se fractureaz i ele, deci nu pot fi considerate dect coroane
provizorii.
2. FAETAREA DINILOR: Faetarea este o tehnic recent n stomatologie, prin care se
trateaz unele afeciuni coronare ale dinilor naturali vizibili. Ea const n fixarea cu
tehnici adezive, pe feele vestibulare preparate, a unor faete fizionomice realizate de
medicul stomatolog sau de ctre tehnicianul dentar.
Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parial), aceste faete le putem considera ca
fiind coroane fizionomice pariale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).

Indicaiile faetrii:
-

discromii: - dup tratamente cu tetraciclin


- fluoroza
- prin cauze alimentare
- vrsta
- dinii depulpai

fisuri n smal, fracturi mici (achieri ale smalului)


eroziuni dentare superficiale
malpoziii (oropoziii, dini rotai)
corectarea diastemei
refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori)
dinii hipoplazici sau decalcifiai

Contraindicaiile faetrii:
-

igien bucal precar


respiraie bucal, care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul dinilor,
producnd i ntreinnd gingivite
dentina liber pe o suprafa mare (adezivitate redus, toxicitatea gravrii i fixrii,
dac nu este corect protejat)

- vestibulo-poziii: ele necesit o lefuire accentuat, pn la dentin


- leziuni coronare medii i extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.)
- ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adnc,) bruxism
Substanele adezive recente, de excelent calitate i unele restricii respectate de pacient,
pot elimina aceste ultime contraindicaii.

3. COROANELE DE SUBSTITUIE: Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin


cimentare n rdcina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima soluie de a reface
morfologia i funciile acestuia, nainte de protezarea postextracional.

Indicaiile coroanei de substituie:


n general se indic n toate cazurile de afeciuni coronare care nu mai pot beneficia de
metoda acoperirii, cci coroana de nveli, prin lefuirile impuse, nu i-ar mai atinge obiectivul
de a consolida coroana dentar respectiv, ci dimpotriv ar periclita-o, reducndu-i i mai mult
rezistena deja precar:
-

leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime


dini depulpai (devitalizai), cu discromie i obturaii mari nearmate
fracturi coronare n 1/3 mijlocie sau cervical
malpoziii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical
dini cu abrazie de gr.III-IV, cnd spaiul interocluzal de repaus permite realizarea
coroanei de substituie
displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare
ca element unitar, dar i ca element component al unor construcii protetice plurale
(elemente de agregare, n vederea ancorrii unei proteze mobilizabile)
se indic numai pe rdcini tratate endodontic, mai comod de realizat pe
monoradiculari

Contraindicaii:
-

canale radiculare netratate sau obturate incorect


dini cu infecii cronice periapicale
canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte
rdcini prea scurte

- perei radiculari prea subiri


- mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar)
- fracturi radiculare
n primele dou situaii clinice, contraindicaia este temporar. Dup tratarea corect a
canalului sau dup efectuarea rezeciei apicale (cnd aceasta se impune), se poate efectua
coroana de substituie.
n cazul existenei unui focar periapical la o rdcin cu obturaie corect, pn la apex,
se poate executa i cimenta coroana de substituie, tratamentul chirurgical efectundu-se ulterior.
Recomandri:
n general este indicat prepararea cu prag, plasata la nivel juxta-gingival sau 0,5-1mm
subgingival (Nivelul B)
Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raportndu-ne la diveri factori printre care
tipul de protezare, consideraiile biologice, funcionale i estetice (Nivelul B).
Oricare tip de preparare, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece va avea o
adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal a restauraiei protetice (Nivelul B).
Pentru obinerea unei amprente exacte, cu dimensiuni stabile, nedeformat, care
nregistreaz esuturile dentare pregtite i esuturile moi limitrofe este necesara respectarea
particularitatilor anatomice si functionale ale cazului clinic.
Condiiile eseniale pentru o bun amprentare:
-

esute parodontale sntoase


pregtiri dentare adecvate
cunoaterea materialelor de amprentare

ETAPE TERAPEUTICE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Examen clinic si paraclinic


Prepararea dintilor
Amprentarea
Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene
Proba scheletului metalic sau a suportului de zirconiu
Adaptarea coroanei unidentare/a puntii dentare

7. Cimentarea provizorie
8. Cimentarea definitiva

PUNILE DENTARE
Designul unei proteze fixe este un factor esenial n reuita sau eecul unei terapii de
restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de
posibilitile de meninere a unei stri de igien bucodentar optim n zona crestei
edentate.
Dup material protezele fixe pot fi confecionate dintrun singur material sau din
dou materiale (ultimele fiind cunoscute i sub numele de mixte):

dintrun singur material:

integral

metalice
ceramice
polimerice

din dou materiale:

mixte

metalo polimericee
metalo compozite
metalo ceramice

din mai multe materiale: n cadrul protezelor mixte din dou buci, cnd pe lng aliajele
din care este confecionat scheletul i materialele de placare, apare un al treialea material
folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot
sau lipitur.

Dup raportul intermediarilor cu creasta:

suspendate,

punctiforme,

tangeniale,

n semia

n a

Dup tehnologia de elaborare ele pot fi obinute prin:

turnare (puni exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor mixte)

frezare

computerizat
prin copiere

polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice i/sau din materiale compozite)

turnare i coacere (proteze mixte metaloceramice)

turnare i polimerizare (proteze mixte metalopolimerice i/sau metalocompozite)

electroeroziune

Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. Exist totui dou
reguli de baz:
a. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim;
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.

n zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
igienizare poate fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exist totui
sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi
ndeprtat.
n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i
intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igienizare.
Pentru a putea nelege designul intermediarilor dintro protez fix trebuie avute n
vedere urmtoarele variabile:
1. Lungimea, limea i nlimea spaiului edentat;
2. Forma crestei edentate;

3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat;


4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele).
n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a
sprijinului, esteticii i accesului pentru igienizare.
n ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea
designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat.
Pentru ca proteza fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este
necesar crearea unei anumite morfologii a intermediarilor, deosebit de cea a dinilor naturali.
Irving Glicman, nc din 1974 a enunat condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc
intermediarii n general, condiii valabile i astzi:

s fie estetici;

s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii;

s nlocuiasc funciile dinilor pe carei nlocuiesc;

s fie concepui i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar;

s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare;

s respecte ambrazurile crevicale;

s dea impresia c dintele iese din gingie;

s respecte aliniamentul coletelor dinilor adiaceni.

Cu alte cuvinte respectarea acestor condiii conduc la realizarea unei proteze estetice i
comfortabile.

Forma i modalitile de contact a intermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt


foarte importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare duc la apariia unor
leziuni consecutive i dureri nevralgiforme, constituind tot attea eecuri ale terapiei de
restaurare cu proteze fixe. Exist un acord asupra formei corpurilor de punte n vecintatea
crestelor ct i a faptului c ntre acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de
saliv.

n general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor


axiale ale dinilor naturali.

Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, deoarece la


nivelul lor nu se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruite foarte bine.
Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile
n anumite zone i, deci, dificil de igienizat.

PROTEZE PARIALE MOBILE


Mijloace protetice:
1.
2.
3.
4.

Proteza partial acrilica mobilizabila


Proteza partial acrilica flexibil
Proteza mobilizabil flexibila
Proteza scheletata
1. Proteza partial acrilica mobilizabila

Structura protezei acrilice


Proteza acrilic este compus din urmtoarele elemente
1. eile protezei
2. Arcada dentar artificial
3. Conectorul principal
4. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare

INDICAII I CRITERII DIAGNOSTICE


Scopul unei PPA este de a restaura integritatea anatomic i funcional a arcadei i de
a preveni deteriorarea ulterioar a cmpului protetic edentat parial (pierderea dinilor i a
osului alveolar restant).
O PPA poate avea rol de protez provizorie, cnd se preconizeaz c durata de
via a protezei va fi relativ scurt sau cnd sunt preconizate modificri ale protezei:
adugri de dini artificiali, realinieri ale dinilor naturali, cptuiri. n aceste condiii nu se
justific utilizarea unei PPS din cauza costurilor ridicate pe care le presupune
realizarea structurii metalice.
PPA provizorii pot fi:

Proteze imediate De ex: atunci cnd proteza va fi aplicat imediat dup extracia
dinilor anteriori; fiind purtat n faza de rezorbie accelerat a osului sunt necesare
cptuiri, urmate de nlocuirea la scurt timp a protezei.

Proteze de tranziie De ex: atunci cnd dinii restani nu prezint garanii prea mari i
este de ateptat s fie extrai dup un interval scurt de timp i s fie nlocuii pe
protez. n aceste condiii se utilizeaz o protez de tranziie pentru ca cei civa dini
rmai s contribuie la meninerea protezei pe perioada n care pacientul i formeaz
reflexele necesare, n vederea realizrii unei PT.

Proteze de diagnostic (proteza interimar) pot fi utilizate n urmtoarele scopuri:


1. pentru determinarea raporturilor intermaxilare corecte, a tolerrii unei eventuale
DVO mrite
2. pentru determinarea exigenelor estetice i fonetice
3. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a coopera
4. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a tolera protezele.

PPA ca soluie definitiv (de lung durat): poate fi folosit ca soluie de tratament
n edentaia subtotal, n edentaia parial ntins i la pacieni cu condiii economice
modeste, care nu pot suporta costul unei PPS. Atunci cnd PPA este gndit ca soluie pe
termen lung, trebuie ca efectele ei negative s fie reduse la maxim, printr-un design conceput
cu grij.

CRITERIILE

DE

SELECIONARE

A DINILOR-STLPI

PENTRU

PROTEZ PARIAL MOBIL INCLUD:


-

numrul i repartiia topografic a dinilor restani.

forma i nlimea dinilor stlpi pentru a determina o alegere corect a


mijloacelor de meninere.

valoarea suportului parodontal: raportul coroan-rdcin.

numrul, forma i angulaia rdcinilor.

rezistena mecanic a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi.

nclinaia dinilor (poziia lor n arcad).

mobilitatea ca indice al sntii parodontale.

analiza cariilor ocluzale: dinii care prezint carii ntinse n suprafa i n


profunzime, obturaii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu
microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o
microprotez cu o coroan de substituie.

previziunile rspunsului la carii.

posibilitatea de restaurare a dintelui.

raporturile ocluzale.

conturul coroanei.

controlul plcii: dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a


cavitii bucale se impune acoperirea dinilor stlpi cu microproteze.

exigenele estetice.

modificri de culoare ale unor dini, distrofii, prezena abfraciei (semn


patognomonic de traum ocluzal), abraziuni ce trdeaz eventuale obiceiuri vicioase
(bruxism), precum i uzura generalizat normal a dinilor (atriia).

punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migrrilor


orizontale i verticale ale dinilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apariia
cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre dini i
acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocurire i curire artificial. Punctele de
contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribuie a
forelor orizontale pe un numr ct mai mare de dini, pentru a proteja papilele interdentare i
pentru a asigura protezei condiii de stabilitate sagital.

migrrile dinilor restani care pot fi orizontale (nclinri, translaii, rotaii) i


verticale (extruzii sau/i egresiuni) precum i gradul de expunere al furcaiei radiculare.

radiologic se va aprecia raportul coroan clinic/rdcin. Cnd acest raport este


n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic.

lucrrile protetice vechi prezente (puni, coroane) se vor evalua din punct de
vedere al adaptrii lor axiale i transversale, al corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al
raportului corpului de punte cu creasta, al poziiei fa de planul de ocluzie precum i din
punct de vedere al satisfacerii preteniilor fizionomice pe lng cele masticatorii i fonetice.
De multe ori aceste lucrri trebuie ndeprtate din cavitatea bucal din cauza vechimii lor;
dinii stlpi pe care au fost realizate acestea trebuie controlai din punct de vedere radiologic
iar lucrrile trebuie refcute corespunztor situaiei prezente.

examinarea parodontal a dinilor restani i mai ales a dinilor stlpi este foarte
important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacienii edentai parial,
iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea
mbolnvirii parodontale. Se va examina parodoniul marginal i papila interdentar
evideniindu-se inflamaia i ntinderea ei, atrofiile, ulceraiile, infeciile, depozitele moi,
placa bacterian, tartrul supra- i subgingival, gradul de retracie gingival, hipertrofiile i
hiperplaziile.

PREGTIREA DINILOR I TRATAMENTUL ESUTURILOR MOI


Dinii ce urmeaz s fie folosii ca dini stlpi pentru o protez parial acrilic trebuie
s aib contururi i retentiviti favorabile sau s fie modificai sau restaurai conform
necesitilor de meninere a protezei nainte de a se lua amprenta funcional. Anumite
modificri ale dinilor sunt necesare, de obicei, n cazul pacienilor aflai la prima protezare.
Suprafeele dinilor naturali ce au fost modificate trebuie s fie lustruite intens i trebuie
supuse tratamentului cu fluor.

PLANURILE DE GHIDARE
Planurile de ghidare trebuie realizate pe dinii stlpi care nu vor fi acoperii nainte de
realizarea coroanelor pe dinii care necesit coroane de acoperire. n acest mod, pot servi ca
ghid pentru conturul acestor coroane.
Planurile de ghidare trebuie s fie:
-

realizate n axa de inserie;

executate la o ax de inserie care s respecte forma dinilor pentru a pstra pe ct


posibil lefuirea numai la nivelul smalului;

distribuite ct mai uniform posibil n cadrul arcadei.

MODIFICRILE DE CONTUR

Contururile dinilor stlpi trebuie uneori modificate n tratamentul cu PPA pentru


crearea planurilor de ghidare ce favorizeaz meninerea i stabilizarea protezelor.
nainte de obinerea amprentelor pentru o nou protez parial, esuturile moi ce au
fost distorsionate sau deplasate de o protez anterioar trebuie recondiionate iar aspectul lor
normal trebuie restabilit.

RECOMANDRI
- nainte de realizarea amprentei funcionale este necesar pregtirea dinilor stlpi
modificnd contururile nefavorabile i crend eventual planuri de ghidare i zone de sprijin
dento-parodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii dac este cazul.
- restaurrile fixe fabricate pentru dinii stlpi ai PPA trebuie s includ obligatoriu
retentiviti pentru croetele din srm i eventual planuri de ghidare i zone de sprijin dentoparodontal prin modificarea minim a nielor masticatorii.

AMPRENTELE FUNCIONALE (FINALE)


Atunci cnd dinii posteriori lipsesc, amprenta definitiv a arcadei parial edentate
trebuie s fie extins n limitele maxim funcionale ale cmpului protetic i cu contururi clar
modelate.
Portamprenta trebuie poziionat cu atenie n aceeai poziie n care au fost fcute
adaptrile i inut ferm n timpul modelajului pn la priza complet a materialului de
amprent. Pentru a realiza aceste obiective portamprentele funcionale trebuie prevzute cu
stopuri ocluzale pe dinii restani i butoni de presiune.

Amprentele finale trebuie studiate cu atenie pentru a se verifica urmtoarele:


-

toate zonele de esuturi moi i dure care ajung n contact cu proteza sunt
nregistrate cu acuratee;

nu sunt prezente bule n zonele de sprijin;

materialul pentru amprentare nu se desprinde de port-amprent.

MODELELE
Modelele trebuie turnate dintr-un gips dentar compatibil cu materialul folosit pentru
obinerea amprentei.
Este util utilizarea unei fie de laborator care s descrie detaliat proiectul protezei pe
lng desenul realizat direct pe model ntr-un mod ce permite transmiterea acestor informaii
tehnicianului.
Dup stabilirea relaiilor intermaxilare de ocluzie corecte poate fi necesar montarea
modelelor n articulator.

NREGISTRAREA RELAIILOR INTERMAXILARE


Dimensiunea vertical de ocluzie stabilit pentru PPA trebuie s coincid n majoritatea
cazurilor cu aceea a dentiiei naturale rmase. Exist i excepii, n cazul n care se planific o
nlare a dimensiunii verticale.
Decizia de a utiliza poziia de intercuspidare maxim i relaia centric existente n
prealabil la dentiia restant depinde de muli factori, printre care:
- numrul i poziia dinilor restani;
- integritatea dinilor restani;
- gradul de stabilitate ocluzal;
- prezena patologiei articulare simptomatice;
- prezena unei afectri musculare;
- parafuncii.

OCLUZIA
Pentru o ocluzie static echilibrat, ocluzia unei PPA trebuie corelat cu cea a dinilor
naturali restani (ocluzie conformativ). Pentru optimizarea funciei masticatorii n prezena
unei PPA suprafeele ocluzale ale dinilor naturali pot avea nevoie de o remodelare pentru
realizarea unui plan ocluzal corect n cazul extruziilor cu/fr corectarea dimensiunii verticale
a ocluziei (ocluzie reorganizat).

Contactele pe partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste


dinilor naturali. n general, nici o parte a PPA nu trebuie s interfere cu intercuspidarea
maxim sau cu micrile excentrice de lateralitate ale dentiiei naturale restante.
Rapoartele ocluzale sunt controlate la proba machetei i dac se constat neconcordane
dinii artificiali sunt remontai. Aceast procedur restabilete i verific contactele ocluzale
i dimensiunea vertical ocluzal prestabilit. Rapoartele ocluzale statice i dinamice vor fi
perfectate obligatoriu n edina de aplicare a PPA n cavitatea bucal a pacientului.
O PPA va avea o eficien masticatorie mai redus dect dentiia natural cu arii de
contact similare.

RECOMANDRI
Croetele care traverseaz nia masticatorie nu trebuie s mpiedice contactul dinilor
antagoniti n ocluzie.
Contactele cu partea nelucrtoare sunt, n general, nedorite pentru PPA antagoniste
dinilor naturali.

PROBA MACHETEI
Proba machetei este o etap necesar n tratamentul cu PPA. Dinii artificiali trebuie
lipii suficient de rezistent de ceara de baza machetei.

n timpul probei se verific acurateea montrii dinilor artificiali. Se verific


corectitudinea DVO i IM n funcie de prescripia ocluzal stabilit (conformativ sau
reorganizat).
Dinii artificiali anteriori trebuie probai n cavitatea bucal pentru a se verifica
dimensiunea, culoarea, poziionarea, fonetica i acceptarea din partea pacientului. Aspectul
protezei pariale mobile trebuie s fie satisfctor att pentru pacient ct i pentru medic.
Atunci cnd estetica este exigena primar, poate fi util prezena unui membru al familiei
sau a unui prieten al pacientului n timpul edinei de prob a machetei.

INSERIA INIIAL A PROTEZEI (EDINA DE APLICARE)


Baza protezei trebuie controlat cu o past revelatoare (silicon fluid de o culoare
contrastant) pentru identificarea zonelor de suprapresiune nedorite. Proteza trebuie s fie
complet i corect inserat nainte de verificarea ocluziei.
n edina de aplicare a protezei ocluzia necesit de ajustri pentru obinerea contactelor
planificate de intercuspidare maxim i eliminarea contactelor dento-dentare statice i
dinamice nedorite.
Sunt recomandate instruciuni verbale sau scrise pentru utilizarea, ntreinerea i
igienizarea protezelor acas, mpreun cu demonstraii de inserare i dezinserare corect n
prezena medicului sau a asistentei.

RECOMANDRI
Dup amprentarea funcional, nregistrarea corect a ocluziei i verificare acurateei
montrii dinilor artificiali selecionai sunt faze clinice obligatorii. n inserarea protezei la
gata, medicul trebuie s se asigure c structurile componente ale PPA sunt n ntregime i
corect plasate pe structurile de sprijin nainte de a verifica ocluzia. n momentul predrii
lucrrii se recomand s se dea pacientului instruciuni verbale sau scrise i s se demonstreze
procedura pentru inseria i scoaterea corect a protezei i efectuarea igienizrii.

EDINELE DE RETU I MONITORIZAREA PPA


Majoritatea PPA necesit una sau mai multe edine de retu secundar aplicrii n
cavitatea bucal.
Majoritatea pacienilor purttori de PPA trebuie reanalizai mcar odat la fiecare 6 luni
i chiar i mai frecvent, dac este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele
realizate n edentaii terminale ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorbiei
crestelor, stabilitii, ocluziei i micrilor de basculare prin nfundare n timpul masticaiei.
Orice modificare a status-ului optim trebuie s fie corectat.
Instruciunile pentru igienizarea cavitii bucale i a protezei sunt eseniale. Pentru a
ajuta pacienii s curee protezele i dinii trebuie recomandate perii cu form special, paste
de dini corespunztoare afectrii prin carie i/sau parodopatie, substane destinate igienizrii
i instruciuni adecvate de utilizare a acestora.
Fluorizarea dinilor naturali stlpi i restani poate fi indicat.

REALIZAREA PROTEZEI TOTALE


Proteza total trebuie s restabileasc funciile sistemului orofacial. Acestea trebuie s
aib un aspect plcut s fie confortabile s nu afecteze starea de sntate a esuturilor de
susinere. Ne se poate garanta ndeplinirea tuturor criteriilor pentru pacienii care nu sunt
motivai. ndeplinirea acestor criterii ine n mare msur de capacitatea pacienilor de a
accepta piesele protetice i de motivaia acestora.
Pregtirea cmpului protetic i proiectul protezei totale este responsabilitatea
practicianului.

A. ETAPELE CLINICE
DIAGNOSTICUL I PLANUL DE TRATAMENT
n scopul de a dezvolta un plan de tratament trebuie luate n considerare antecedentele
medicale i dentare mpreun cu investigaiile adecvate. Indicaia de radiografie trebuie
fcute numai cnd exist semne clinice clare. Protezele anterioare trebuie examinate lunduse n considerare orice nemulumire a pacientului. Orice modificare patologic trebuie
investigat i tratamentul adecvat trebuie asigurat cu scopul de a reda sntatea esuturilor

cavitii bucale nainte de amprentarea funcional. Tratamentele chirurgicale trebuiesc


efectuate ntr-o etap specific.
Planul de tratament, rezultatul scontat precum i preul tratamentului trebuie expus
clar pacientului, n mod ideal n scris, pentru a obine consimmntul informat a acestuia.

AMPRENTA PRELIMINAR
Amprenta preliminar trebuie s nregistreze cu acuratee limitele cmpului protetic
cu deformare minim a esuturilor. Se realizeaz cu ajutorul lingurilor universale modificate,
dac este necesar, pentru a se adapta cmpului protetic.
La nivelul amprentei maxilare trebuie s se evidenieze urmtoarele:

Creasta alveolar, tuberozitile maxilare, anul pterigomaxilar

anul vestibular lateral i frontal i frenurile

Palatul dur i jonciunea acestuia cu palatul moale


La nivelul amprentei mandibulare trebuie s se evidenieze urmtoarele:

creasta alveolar i tuberculul piriform

anul vestibular lateral i frontal, frenurile, creasta oblic extern

anul lingual, frenul lingual, creasta milohioidian, zona retromilohioidian


n timpul amprentrii funcionale trebuie s se funcionalizeze marginile acesteia.

Dac amprenta prezint margini supraextinse trebuie s existe specificaii clare la


nivelul amprentei sau a modelului.
Pentru laborator vor fi specificate zonele care necesit foliere precum i materialul din
care s se realizeze lingura individual (n funcie de materialul cu care se realizeaz
amprentarea funcional, tehnica utilizat i anatomia cmpului protetic edentat total).

AMPRENTA FUNCIONAL
Trebuie s nregistreze n totalitate cmpul protetic pentru a asigura un maxim sprijin,
retenie i stabilitate piesei protetice finite. Fiecare lingur individual trebuie examinat n
cavitatea bucal i ajustat pentru a satisface criteriile menionate mai sus.
Pentru a asigura un suport adecvat a buzei i obrajilor la nivelul marginii amprentei
maxilare trebuie s se evidenieze clar convex fr ntrerupere zona vestibular lateral,
spaiul pterigomaxilar, zona vestibulal frontal mpreun cu frenurile bucal i labial
superior. Amprenta maxilar superioar trebuie s se extind posterior pn la nivelul anului
pterigomaxilar i uor peste limita dinte palatul dur i cel moale.

Amprenta mandibular trebuie s evidenieze clar fr ntrerupere zona vestibular


lateral, frontal precum i frenurile. Acesta trebuie s se extind posterior acoperind zona
retromolar.
Pentru o redare ct mai exact a nlimii i limii anurilor vestibulare amprenta
trebuie cofrat nainte de ambalare iar limitele cmpului protetic trebuiesc se fie bine
evideniate.

Determinarea relaiilor intermaxilare


Baza ablonului de ocluzie trebuie s fie rigid i stabil. Bordura superioar n zona
frontal trebuie s fie modificat astfel nct s confere buzei plenitudinea corespunztoare,
variabil de la pacient la pacient. Papila interincisiv poate fi considerat un ghid biometric
corespunztor, aceasta n (n dentiia primar) se afl la 8-10 cm palatinal de suprafaa
vestibular a incisivului central superior. Uneori acest reper nu poate fi utilizat din cauza
dorinelor pacientului.
nlimea bordurii superioare trebuie ajustat pentru a evidenia nivelul planului
ocluzal superior care trebuie s fie paralel n zona frontal cu linia bipupilar i n zona
lateral cu planul Frankfurt (ala nasi tragus) (excepie fac cazurile cu asimetrii faciale). La
nivelul bordurii superioare se traseaz linia median (corespunde cu mediana feei), liniile
caninilor i linia sursului.
Dimensiunea vertical de ocluzie trebuie s asigure pentru muli pacieni un spaiu
minim interocluzal de 2 4mm n regiunea premolar. Se stabilete prin ajustarea bordurii
inferioare i se verific prin utilizarea unor diverse tehnici clinice.
Neasigurarea unui spaiu minim interocluzal poate avea ca rezultat disconfort
muscular, leziuni de decubit creterea resorbiei osoase. Un spaiu mrit pate duce la
traumatizarea obrajilor prin mucare, aspect estetic neplcut, cheilit angular. Adugarea
progresiv de acrilat la nivelul protezei existente sau realizarea unei protezri diagnostice
poate fi necesar pentru a putea stabili o dimensiune vertical de ocluzie optim. Este
obligatoriu s obinem aprobarea pacientului daca se pune problema modificrii vechii
proteze.
n plan orizontal relaia intermaxilar, la dimensiunea vertical determinat, se
realizeaz cu mandibula n relaie centric. Odat ce poziia de relaie centric poate fi
reprodus se face ajustarea limii vestibulo-orale a bordurii ablonului de ocluzie pentru
asigurarea zonei neutre. Acest lucru este important n asigurarea spaiului pentru limb,
suport esuturilor moi faciale i stabilitate protezei.
Solidarizarea abloanelor de ocluzie se realizeaz n cavitatea bucal n relaie
centric. nainte de utilizarea materialelor de nregistrate pe suprafaa bordurilor, bilateral se

fac mici crestturi n form de V. Pentru acest tip de nregistrare ceara nu se recomand. Pasta
pe baz de oxid de zinc este mediul de nregistrare preferat, un avantaj al acestui material este
acela c n cazul n care se produce o detaare acelor dou abloane acestea pot fi repuse cu
destul uurin n poziia iniial. Utilizarea articulatorului este de dorit dar n majoritatea
cazurilor este suficient utilizarea ocluzorului. n cazul utilizrii ocluzorului orice modificare
adus DVO necesit o nou nregistrare.
Ctre tehnician pe lng abloanele de ocluzie mai sunt trimise i detalii despre forma,
culoarea, materialul dinilor alei. O schem poate fi de ajutor pentru montare. Forma
cuspizilor, materialul i mrimea dinilor din zona lateral trebuie specificat. Numrul de
dini utilizat precum i forma lor anatomic trebuiesc transmise ctre laborator.
Montarea dinilor inferiori trebuie efectuat doar pe parte orizontal a crestei pentru a
evita plasarea acestora pa panta nclinat a ramului ascendent mandibular. Cnd pacientul are
o resorbie avansat i a avut probleme cu protezele anterioare utilizarea premolarilor n loc
de molari este indicat.
O amprent a protezelor anterioare poate fi de ajutor n cazul montrii dinilor
anteriori.
Fotografii ale pacientului n care acesta are dantura complet poate fi de asemenea de
ajutor.

PROBA MACHETELOR
Trebuiesc verificate: planul de ocluzie, dimensiunea vertical de ocluzie i relaia
centric. Montarea dinilor trebuie s asigure un suport adecvat obrajilor i buzelor, un spaiu
optim pentru limb, s permit o pronunie clar a cuvintelor i s dea un aspect plcut
pacientului. Cnd trebuie efectuate modificri n cadrul relaiilor intermaxilare este necesar
o nou nregistrare a acestora cu refacerea machetelor.
Se verific extinderea distal a bazei machetei superioare, pn la zona Ah foveolele
palatine sunt un reper important, acestea aflndu-se la 2 3 mm dincolo de marginea
palatului dur. Este de datoria practicianului s marcheze pe modelul funcional limita
posterioar viitoarei proteze, n cazul n care aceasta nu a reieit clar din amprenta
funcional. Pacientului trebuie s i se permit s se vad cu machetele n cavitatea bucal.
Este de dorit ca acesta s i exprime acordul (verbal sau n scris) pentru aspectul oferit de
machete.
Extinderea n zona tubercului piriform trebuie clar specificat de practician pe model.

INSERAREA PROTEZELOR
Baza protezei trebuie examinat i orice pat prezent sau defect de suprafa trebuie
eliminat. Fiecare protez trebuie introdus n cavitatea bucal i exanimat din punct de
vedere al extinderii, stabilitii i aspectului. Elementele urmrite la proba machetelor cum ar
fi asigurarea suportului pentru obraji i buze, vorbirea relaiile intermaxilare trebuiesc
reconfirmate ca fiind corecte. Hrtia de articulare poate fi utilizat pentru examinarea
ocluziei.
Cu ajutorul unui material de nregistrare plasat la nivelul feei mucozale se verific
deplasrile excesive a esuturilor.
O verificare a nregistrrilor este o metod util de reechilibrare ocluzal, protezele
vor fi remontate n articulator i vor fi efectuate ajustrile pentru obinerea unor contacte
ocluzale adecvate.
Ajustrile ocluzale pot s nu fie necesare n aceast etap dar pot fi efectuate ntr-o
urmtoare edin dup ce protezele au fost purtate o vereme i esuturile de sprijin s-au
acomodat cu piesele protetice.
Instructajul pacientului pentru utilizarea protezelor i igienizare trebuie fcut att
verbal ct i n scris. Urmtoarea edin fiind stabilit la un interval de o sptmn.

CONTROLUL
n aceast etap orice modificare adus protezelor se face innd cont de opiniile i
reclamaiile pacientului. Zonele de sprijin trebuiesct examinate pentru depistarea eventualelor
leziuni chiar dac pacientul nu se plnge. Se examineaz i relaiile intermaxilare.
Pacientului i se va explica importane controalelor periodice.

OCLUZOLOGIE
(aceste concepte sunt valide pentru toate tipurile de proteze)

n raportul dintre elementele arcadei dentare contactele ocluzale pot fi divizate n:


1. contactele ocluzale statice
2. contactele ocluzale dinamice

ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s corespund din


punct de vedere al calitii unor parametri:
-

punctiforme;

de tip:
margine incizal suprafa palatinal;
cuspid foset;
cuspid ambrazur;

s se realizeze ntre suprafee netede i convexe;

s fie multiple;

s fie stabile;

s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai;

cu localizare precis.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic la pacient prin inspecie, dar

de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce
informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe a contactelor i a
morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie centric i
intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC (point-centric, wide centric,
long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe fiele de analiz ocluzal.

Ocluzia dinamic
Dinamica mandibular este modificat la edentatul parial ntins i n momentul
examinrii micrilor mandibulare acestea pot aprea dezordonate, haotice, ciclurile
masticatorii devenind modificate.
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o
sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i
suficient de controversat.
De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale
funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic mandibular. Din

multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint


semnificaie funcional (ocluzia terminal):
1.

traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i ligamentar)

2.

traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular)


Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibulare, mandibula
efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este caracterizat prin
realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia terminal centric.
Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic de
nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal.
Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal, toate
evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o
examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor.
Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de
postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia centric (n cazul
unui Point Centric).
Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic pe
traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim.
n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii, care trebuie
s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple, stabile,
netraumatizante.
O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea micrilor i
poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i stng, protruzie i
revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere), precizndu-se amplitudinea,
simetria i traiectoria de micare.
n fiele de analiz ocluzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz micarea
test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n micarea de
lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezocluzia dinilor laterali, micarea fiind preluat
de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen Christensen lateral).

n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral, cu preluarea micrii de


ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de alunecare (fenomen
Christensen sagital).
Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are loc o solicitare excesiv a
articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem
stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodoniului.

n cadrul rapoartelor normale de ocluzie ( 78 %) corespondenele de angrenare ale


acestor elemente morfologice dentare sunt urmtoarele:
a) Pentru stopurile de clasa I-a:
- cuspizii premolarilor i cei meziali ai molarilor realizeaz puncte de sprijin
cu creasta marginal mezial ale omologului i cea distal a dintelui situat
mezial de acesta;
- cuspizii distali ai molarilor secunzi i ai celor de minte i cuspidul centrovestibular al molarului prim inferior contacteaz tripodic cu foseta central
antagonist.

b) Pentru stopurile de clasa a II-a:


- marginile libere ale frontalilor inferiori se sprijin pe feele palatinale ale
grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esenial pentru
stabilitatea ocluziei i pentru asigurarea rolului funcional al acestor dini
n micarea de propulsie i lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele
variate ale grupului frontal n intercuspidare recunosc mai multe situaii
clinice:
- ocluzia psalidodont;
- labiodonia ( ocluzia cap la cap);
- protruzia bimaxilar fiziologic.
Gradul de supraacoperire incisiv n plan vertical poart denumirea de overbite, n
timp ce decalajul sagital ntre feele palatinale ale frontalilor superiori i cele vestibulare ale
frontalilor inferiori poart denumirea generic de overjet.

c) Pentru stopurile de clasa a III-a:

cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor contacteaz fosetele distale


ale dinilor omologi inferiori, exceptnd cuspizii mezio-palatinali ai
molarilor superiori, care contacteaz fosetele centrale antagoniste.

n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a i a III-a Angle, se modific i rapoartele


de contactare dento-dentar

De partea opus cuspizilor activi se situeaz cei inactivi, respectiv cei vestibulari la
maxilar i cei linguali mandibulari, fiecare fcnd contact numai cu cte un singur versant de
cuspid antagonist. Rolul acestora este dublu:
a) anuleaz componentele orizontale ale forelor ocluzale, fiind denumii din
acest motiv cuspizi de echilibru;
b) prin versanii lor de ghidaj asigur conducerea mandibulei n micrile de
lateralitate.

Evaluare paraclinica specifica


Analiza computerizat a ocluziei statice i dinamice dispozitivul T-SCAN III
Electromiografie BioEMG
TENS ( stimularea electric transcutanat)
Ultrasonografie
Posturometrie