CAZ CLINIC

ANAMNEZA

Pacienta C.C., in varsta de 69 ani, s-a

internat in serviciul nostru in octombrie
2006, cu dureri osoase intense in special la
nivelul coloanei dorsolombare si la nivelul
grilajului costal, astenie fizica marcata,
dispnee la eforturi medii
AHC:1 fiu decedat limfom malign
APP: menopauza de la varsta de 55 ani
la 65 ani DZ tip II sub trat cu
antidiabetice orale colecistectomie

ANAMNEZA

Conditii de viata si munca: nu a lucrat

in mediu toxic, neaga fumatul, consumul
de alcool
Istoric: Debutul simptomatologiei apare
in urma cu aproximativ 1 an cu astenie
fizica marcata, inapetenta, dispnee de
efort. Este investigata in serviciul de
medicina interna si se depisteaza anemie
severa,
sdr.
inflamator
important,
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie

EXAMEN CLINIC

Stare generala influentata PS=3

Teg si muc paloare intensa
sclerotegumentara
Tes cel subcutanat - edeme la niv gambelor
bilat
Sist limfoggl nepalpbil
Sist osteoarticular dureri intense cu
limitarea mobilitatii la nivelul col.
vertebrale, dureri intense la nivelul
grilajului costal

EXAMEN CLINIC

Ap cardiovascular : dispnee la eforturi

medii, zg. cardiace ritmice, suflu sistolic
grd II/VI panfocal, AV=86/min, TA= 150/90
mmHg
Ap respirator, digestiv, urogenital, SNC normale

PROBLEMATICA

Pacienta varstnica, cu DZ tip in

antecedente, cu un fiu decedat cu
LMNH, prezinta o simtomatologie cu
debut insidios de aproximativ 1 an:
sdr. anemic cu fenomene de
decompensare a functiei cardiace
dureri osoase intense

POSIBILITATI

Anemie de orice cauza cu decompenare

cardio-vasculara
Afectiune reumatologica caracterizata
prin dureri la nivelul coloanei vertebrale
Afectiune cronica inflamatorie

EXPLORARI
PARACLINICE

Hb=5,9g/dl
VEM=90 f
GA=7.700/mmc
Tr=243.000/mmc
PN=66%
L=26%
M=4%
E=4%
Fisicuri eritrocitare
pe frotiu

EXPLORARI
PARACLINICE

VSH=113 mm/h
Prot tot = 141g/l
Alb= 41,5 g/l
Alfa 1 =2,1 g/l
Alfa 2 = 6,9g/l
Beta1=4,1 g/l
Beta 2=2 g/l
Gamma= 84,4 g/l

EXPLORARI
PARACLINICE

Fe seric= 276 %
Calciu total=9,21mg/dl
Prot Bence-Jones
absenta
Urocultura- negativa
IgG=3430mg/dl(7001600)
IgA=30 mg/dl (70400)
IgM=13mg/dl (40230)

INVESTIGATII
PARACLINICE

EXPLORARI
PARACLINICE

TQ=18
IQ=60%
aPTT=27
T.Howell=3
Fibrinogen= 2,
94g/l
PDF=absent

Glicemia=95mg%
Ureea =36 mg%
Creatinina=0,98 mg
%
Ac uric=6 mg%
TGO=14 U/l
TGP=8 U/l
LDH=212 U/l
Ca total=9,21 mg/dl
Ca ionic=1,28
mmoli/l

EXPLORARI
PARACLINICE

Mielograma: m.o.
hiperplazica prin
infiltrare 60-70% cu
plasmocite atipice cu
talie mare, citoplasma
intens bazofila si
vacuolizata, unele cu 2
nuclei uneori
nucleolati. Precursorii
seriilor celulare
autohtone sunt f.
saraci, normal
morfologic si maturativ

MIELOGRAMA

MIELOGRAMA

MIELOGRAMA

IMUNOHISTOCHIMIE

Ig Lambda +

Ig kappa -

EXPLORARI
PARACLINICE

Radiografii osoase calota craniana,

grilaj costal, coloana vetebrala, bazin,
humerus, femur, bilateral
Calota craniana leziuni de osteoliza
cu diam de 5-15 mm, col veterbala
toracala discrete tasari ale corpilor
vertebrali D5-D8 cu struct neomogena,
mici lez de osteoliza la niv arcurilor
costale C6, C7. Col cevicala, lombara,
femur, humerus bilat fara leziuni

RADIOGRAFII OSOASE

RADIOGRAFII OSOASE

RADIOGRAFII OSOASE

LEZIUNI CRANIENE

LEZIUNI VERTEBRALE

LEZIUNI VERTEBRALE

FRACTURA OS
PATOLOGIC

DIAGNOSTIC

1.
2.
3.
4.
5.

Mielomul multiplu neoplazie a liniei limfocitare B

caracterizata prin proliferarea necontrolata a unei clone
de plasmocite cu acumularea lor la nivelul maduvei
hematopoietice si supraproductia unei proteine
monoclonale ce poate fi identificata la nivel
electroforetic.
Elemente sugestive pt. diagnostic:
Cantitate crescuta de imunoglobuline monoclonale sau
fragmente in ser si/sau urina (proteinuria Bence-Jones)
Infiltrat plasmcitar in m.o. sau alte tesuturi
Leziuni osteolitice asociate durerilor osoase sau
fracturilor
Prezenta anemiei secundare datorata invaziei medulare
Insuficienta renala si hipercalcemie

Cauze
Dureri
Leziuni
osoase
Afectare sistem imun

PROLIFERARE
PLASMOCITARA
MONOCLONALA
MEDULARA

Deformari
Fracturi pe os
patologic

Hipercalcemie

Citopenii

Risc infectios
crescut

Hipervascozitate

Hiperproductie de
componenta
monoclonala
Eliminare
renala
Insuficienta renala

Activitate autoanticorp
eritrocite - hemaglutininelor la rece
trombocite afectarea functii
mielina - neuropatie senzitivo-motorie
factori ai coagulare - hemoragii
factorul von Willebrand
lipoproteina - hiperlipemii si xantoame
hormoni tiroidieni - hipotiroidie
structuri ale peretelui vascular

MANIFESTARI CLINICE
A. DATORATE PROLIFERARII CELULELOR MIELOMATOASE
DUREREA OSOASA
DEFORMARI OSOASE tumori localizate , plamocitoame
frecvent calota craniana
FRACTURI PE OS PATOLOGIC de la debut sau in evolutie
HIPERCALCEMIE leziuni osteolitice extinse ( astenie ,
fatigabilitate, poliurie, sete, greturi, varsaturi, anorexie,
constipatie, alterarea starii de constienta. Hipercalcemia
acuta urgenta medicala ce impune diagnostic si tratament
rapid!!
CITOPENII prin proliferare plasmcitara medulara
B. DATORATE PREZENTEI PROTEINEI MONOCLONALE
SDR. DE HIPERVASCOZITATE : frecvent, IgM, Ig A, Ig G3
astenie, fatgabilitate, tulburari vizuale, manif neurologice,
decompensare cardiaca, hemoragii, manifestari dermatologice

MANIFESTARI CLINICE
COMPORTAMENT DE TIP AUTOANTICORP eritrocite- boala
hemaaglutininelor la rece
trombocite- alterarea functiilor plachetare
Mielina- mai ales Ig M neuropatie senzitivo-motorie
Fact ai coagularii (II, V, VII, VIII, fibrinogen)- fenomene hemoragice
Fact von Willebrand, lipoprteine, hormoni tiroidiene, struct. Ale
peretelui vascular
Se pot comporat ca si criogobuline precipita la rece sensibilitae
crescuta la frig sdr. Raynaud, acrocianoza, urticaria la rece
Amiloidoza secundara
C. SUSCEBILITATE CRESCUTA LA INFECTII
Scaderea productiei Ig normale
Afectarea raspunsului imun umoral primar
Defict in in diferentierea ce preB in cel mature, scaderea Th,
afectarea functiei complementului si granulocitelor
Infectii cu germeni incapsulati Streptoccocus pneumoniae,
Haemophilus infuenzae

MANIFESTARI CLINICE
D. AFECTARE RENALA
Prezenta de la diagnostic sau in evolutie
Frecvent in mielomul IgD, IgA, IgG
Cauza principala lanturile usoare (prot. Bence-Jones)
tubulopatie renala
Alti factori: hipercalcemia, hiperuricemia, amilooidoza
E. ALTE MANFESTARI
Neurologice: sdr. de compresiune medulara, invazie
menigeana, a bazei craniului, polineuropatie
senzitivomotorie, encefalopatie hipercalcemica
Cutanate: sdr.de hipervascozitate, crioglobulinemii,
amiloidoza, plasmocitom cutanat
Cardiovasculare: decompenasre cardiaca sdr.de
hipervascozitate, amiloidoza
Boli asociate : a 2 a neoplazie

MANIFESTARI CLINICE

BILANT DIAGNOSTIC
BILANTUL
DIAGNOSTIC

CLINICO BIOLOGIC

Anamneza completa
Ex clinic complet
Viteza de sedimentare
Hemograma+frotiu s.p.
Ex. biochimice- fct renala
Ionograma Ca total/I
Electroforeza prot serice
Imunelectroforeza
Det prot Bence Jones in
urina / dozare in 24 h

Ef/imunef

prot urinare
Determinarea vascozitatii
sanguine
Rdgf osoase
Mielograma si eventual
biopsia osoasa
Indexul de proliferare
plasmocitara
Dozare LDH, 2
microglob, prot C reactiva

CRITERII DE
DIAGNOSTIC

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

MAJORE
Plasmocitom la biopsia tisulara
Infiltratie medulara cu peste 30% plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal globulinic la Ef
prot serice IgG>35g/l, IgA>20g/l, lanturi
usoare >1g/24h la Ef prot urinare
MINORE
Infiltratie medulara cu 10-30%plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal la Ef prot
serice sub valorile de mai sus
Prezenta de leziuni osteolitice
Ig normale IgM<0,5g/l, IgA<6g/l

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Diferentierea de alte gamapatii

monoclonale gamapatia monoclonala
benigna, MGUS, macroglobulinemie
Cresterea Ig si/sau plasmocitoza medulara
diferentierea de colagenoze, vasculite,
ciroza, alte limfoproliferari cronice
Leziunile osoase litice sau osteoporotice
MTS carcinomatoase, hiperparatiroidism,
boli renale

Stadiu
l
I.

II.

STADIALIZAREA
Criterii

Toate criteriile urmatoare

prezente:
a.
Hb>10g/dl sau Ht.32%
b.
Ca seric normal (sub
12mg%)
c.
Radiologic str. osoasa
normala sau plasmocitom
solitar
d.
Prot monoclonal la nivel
scazut IgG<5g/dl,
IgA<3g/dl, prot BJ<4g/24h
Toti cei care nu se incadreaza
in categoria celor cu masa

Masa
tumorala
<0,6 (mica)

0,6-1,2

PROGNOSTIC
factorilor de
prognostic

in mielomul
multiplu

Factori ce tin de
capacitatea
proliferativa a
clonei maligne
Indexul de prolif
plasm
Dozarea Tk serice
Fenotip MDR
Morfologia plasm

Factori ce tin de
masa tumorala:
Vaoarea 2
microglobulin
Valoarea LDH seric
Std bolii (I,II,III,A,B)

Factori ce tin de
functia renala
Creatinina si
clearance-ul
creatininei

Factori ce tin de
interactiunea
bolnav boala
Prot C reactiva
Proc de cel CD38+

Factori ce tin de
tratament:
Durata pna la
obtinerea platoului
Durata perioadei de
platou

Alti factori:
Nr.de plasmocite
circulante
Valoarea albuminei
serice

Clasificarea

DIAGNOSTIC

In cazul pacientei C.C. care sunt

criteriile de diagnostic pozitiv si care
este stadiul bolii la diagnostic?

DIAGNOSTIC

Mielom multiplu IgG (infiltrare

medulara peste 30%, valoarea
component monoclonal, leziuni
osteolitice diseminate, scaderea Ig
normale)
Std III A (Hb<8,5g%, lez osteolitice
diseminate)
Fara afectare renala la diagnostic

TRATAMENT
Scop:
Stoparea progresiei clonei maligne
Tratamentul bolii osoase cu
limitarea extensiei lez distructive si
a fracturilor pe os patologic
Prevenirea si tratamentul durerii
Tratamentul complicatiilor

TRTAMENT
Raspunsul terapeutic:
Remisiunea completa : disparitia completa a
componentei monoclonale la ex. Serului prin
imunofixare si aspect norma la maduvei osoase
Faza de platou: scaderea componentei
monoclonale pana la un nivel care ramane
stabil, faza de repaos a bolii (scaderea IPP si
TKS)
Rezistenta terapeutica: absenta scaderii prot
monoclonale serice si persistenta prot B-J dupa
3-4 luni de trat.

TRATAMENT

Radioterapia in scop antialgic, pentru consolidare

in fracturi pe os patologic, lez. tumorale
compresive, plasmocitom solitar, plasmocitoame
extramedulare
Chimioterapia : tratament de electie boala fara
potential curabil importanta esate atingerea
unei faze de platou pe o durata cat mai lunga
Ag terapeutici : Melfalan, Ciclofosfamida,
Corticosteroizii, Interferon-alfa
Polichimioterapie cura Alexanian
(Melfalan+Prednison), VAD, VMCP, VBAP
Allogrefa
Autogrefa
Tratamente noi : Talidomida, Lenalidomida,
inhibitori de proteasomi (Velcade)

TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
Hipercalcemia: corectarea deshidratarii prin
piv S.glucozat sau S.fiziologic, diuretice
(Furosemid), corticoizi, chimioterapie,
admnistrarea de bifosfonate
Durerea: mobilizarea, antalgice uzuale sau
AINS, codeina, morfina, corticoizii,
antidepresivele triciclice, radioterapia locala
Hiperuricemia: hidratare, alcalinizarea urinei,
Allopurinol
Hipervascozitatea: plasmafereze +
chimioterapie

TRTAMENT

Insuficienta renala: tratarea rapida a oricarei

infectii urinare, hidrtarea corecta, demararea
terapiei specifice cat mai rapid
Infectii: taratment promt cu antibiotice
eventual fara toxicitate renala, administrare Ig
i.v.
Complicatii osoase: mobilizarea, evitarea
traumatismelor, administrarea de bifosfonate
Compresiunea medulara: laminectomie de
necesitate si corticoizi doze mari, radioterapie
locala
Anemia: Eritropoietina

TRATAMENT

La pacienta C.C. s-a aplicat o prima cura

tip VAD (Vincristina, Adrblastina,
Dexametazona), tratament cu
bifosfonate i.v., tratament tratnsfuzional
cu ME, tratament cu Eritropoietina
Evolutie favorabila la 1 luna de la
prima cura ameliorarea durerilor
osoase, Hb=10,8 g%, Prot totale = 92 g
%, cu gamaglobuline=37,4g%