Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid de Terapie Intensiva in Arsuri
Ghid de Terapie Intensiva in Arsuri
Clin Mitre
DEFINIIE
Arsura este o agresiune tisular rezultat
din expunerea excesiv la un agent termic,
chimic, electric sau radioactiv.
INCIDEN
Numrul cazurilor de arsuri se menine
ridicat.
n Statele Unite aproximativ 60000-80000
de persoane/an sufer arsuri pentru care sunt
internai n uniti specializate de terapie intensiv. Dintre acetia 1500-2000 au forme grave
de arsur care implic aproape n totalitate
suprafaa corporal.
PROGNOSTIC
50% mortalitate n cazul arsurilor 90%
suprafa corporal la adult i 40% suprafa
corporal la copil.
FIZIOPATOLOGIE
Modificrile patologice care apar n cazul
arilor sunt date de:
1. aciunea temperaturilor extreme asupra
esuturilor,
2. inhalarea de fum care conine substane
toxice rezultate n urma combustiei (aldehide
acid clorhidric, cianide),
3. intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)
i cianide.
264
Timioara, 2006
A. MODIFICRI LOCALE
Modificrile ntlnite la nivelul tegumentelor arse se pot mpri n trei zone distincte
diferite prin gravitatea modificrilor celulare:
1. zona central de coagulare;
2. zona de staz cu celule viabile dar care
n condiiile unei resuscitri nefavorabile
vor crete zona de ischiemie celular;
3. zona periferic reversibil.
Modificarea arhitecturii esuturilor arse va
duce la creterea permeabilitii capilare, extravazarea apei i proteinelor (exudat) din spaiul
intracapilar spre exterior avnd ca rezultat scderea presiunii oncotice capilare i creterea celei
interstiiale. La creterea presiunii osmotice interstiiale particip i ionii de Na+ care se fixeaz
pe moleculele de colagen modificate de arsur.
Aceasta va duce la o i mai mare deplasare a
apei din capilar spre esuturi cu formarea edemului interstiial. Pierderea plasmatic intravascular este proporional cu mrimea i profunzimea arsurii. Edemul va atinge maximum n
primele 24 de ore postarsur.
Din zonele afectate sunt eliberate substane vasoactive (leukotrienele, prostaglandinele, radicalii de oxigen, serotonina, histamina),
care vor modifica permeabilitatea vascular
local i vor produce distrucie tisular cu
necroz de coagulare i afectarea perfuziei tisulare. Totodat, sunt afectate i esuturile indemne
neimplicate n arsur. La nivelul acestora se
observ scderea potenialului transmembranar
celular legat de o deplasare a sodiului interstiial
i apei spre celul. n plus, alterarea pompei de
B. MODIFICRI GENERALE
Sunt reprezentate de reacia sistemic
inflamatorie nespecific (SIRS) declanat n
zonele arse de ruperea membranei celulare i
eliberarea de mediatori ai inflamaiei (citokine,
ac arahidonic, metabolii)
Evenimentele patologice debuteaz n
microcirculaie, cu agregare plachetar, marginaia neutrofilelor, depozite de fibrin i edem
endotelial (arsura de gradul II).
Simultan se iniiaz cascada inflamatorie
cu rol n sanogenez, dar care implic i esuturile
indemne.
n final sunt implicate toate sistemele i
aparatele organismului care sufer modificri
nespecifice.
C. EFECTELE METABOLICE
Are loc o exacerbare a metabolismului cu
creterea consumului de oxigen,hiperpirexie i
hiperventilaie, tahicardie i hiperglicemie.
Mediatorii sunt catecolaminele i hormonii antiinsulinici. Concentraia plasmatic a insulinei iniial este sczut, dar urmeaz apoi o faz
de rezisten la insulin.
Pierderile de azot sunt foarte mari.
Hipermetabolismul este accentuat de frig,
durere i seps.
Creterea temperaturii nconjuratoare va
diminua hipermetabolismul.
D. EFECTELE CARDIOVASCULARE I
CIRCULATORII
Modificrile cardiovasculare ating intensitatea maxim n primele 48 de ore de la debut n
arsurile peste 20% suprafa corporal ( oc
combustional).
ocul combustional este o combinaie
ntre scderea volumului circulant sanguin i
extracelular cuplat cu o inadecvat oxigenare
celular.
Debitul cardiac este sczut, datorit reducerii volumului plasmatic i depresiei miocardice
(efectul citokinelor).
Scderea numrului hematiilor datorit
hemolizei i coagulrii intravasculare poate
atinge 1% din masa eritrocitar total pentru
fiecare 1% tegumente arse n toat grosimea.
Coagulopatia poate apare n faza de resuscitare (primele 48-72 ore). Pornind de la efectul
diluional factorii de coagulare sunt redui i se
realizeaz o agregare plachetar. CIVD este
frecvent n arsurile extinse.
Hipercoagulabilitatea poate apare 2 sptmni dup arsur.
E. EFECTELE RESPIRATORII
Disfunciile pulmonare sunt cauzele
majore de mortalitate i morbiditate.
ntreg tractul respirator este afectat, prin
aciunea direct a cldurii sau datorit inhalrii
de fum ce conine produi de combustie. Dintre
acetia CO i cianidele sunt cele mai importante.
Inhalarea de fum poate afecta tractul
respirator n trei moduri:
1. afectare termic direct;
2. intoxicare cu monoxid de carbon;
3. afectarea parenchimului pulmonar.
Arsura mucoasei este asemntoare celei
tegumentare. Inflamaia prin injurie direct este
accentuat de formarea edemului care va comprima lumenul cii respiratorii pn la deformare
sau suprimare. Edemul maxim este la 24 de ore,
dar depinde de msurile de resuscitare.
265
Timioara, 2006
F. AFECTAREA METABOLISMULUI
CELULAR
-Inhalarea de substane toxice i CO,
cianide, afecteaz respiraia celular.
-Cianidele inhib citocrom oxidaza i duc
la hipoxie celular
-CO se leag de hemoglobin, mioglobin,
mitocondria celular i enzimele celulare (citocromul P450) i inhib eliberarea, absorbia i
utilizarea de oxigen. CO produce de asemenea
peroxidare lipidic, rezultnd hipoxie i deces.
G. EFECTELE IMUNOLOGICE
-Datorit pierderii barierei mecanice a
tegumentului i datorit suprimrii imunitii
globale suprainfecia zonei arse reprezint o grav
complicaie la bolnavul ars.
-Toate nivelele de aprare sunt afectate :
fagocitoza, complementul, producia de anticorpi,
sistemul dependent de celule T.
-Debridarea i excizia suprafeelor arse
este singura cale de a opri infecia.
H. EFECTELE RENALE
-Insuficiena renal este de obicei de etiologie prerenal datorit hipoperfuziei, hemoglobinuriei, mioglobinuriei sau septicemiei;
-Insuficiena renal aprut tardiv poate
fi dat de antibiotice cu toxicitate renal (aminoglicozide) sau seps.
-Va apare o progresiva azotemie, acidoza
si hiperpotasemie.
-Clearence-ul creatininic renal poate fi fals
crescut prin pierderea de fluide prin plaga ars
(al treilea rinichi).
I. EFECTE GASTROINTESTINALE
-Pot apare ulceraii acute de stres ale
stomacului sau duodenului cum ar fi ulcerul
Curling la aproximativ 11% din victime. Episoadele hemoragice necesit intervenie chirurgical.
Complicaii:
- ocul hipovolemic;
- tulburrile electrolitice;
- rabdomioliza;
- sindromul de compartiment;
- insuficiena renal datorat mioglobinuriei;
- infecia plgii cu sepsis;
- durerea sever;
- inhalarea de fum;
- obstrucia cii respiratorii superioare;
- intoxicaia cu CO;
- intoxicaia cu cianide;
- insuficiena respiratorie.
Dintre complicaii una dintre cele mai
redutabile este infecia care poate fi localizat:
- respirator (pneumonii, traheobronit)
- plaga ars- are n general urmtoarea
etiologie:
mprimele 10 zile germeni gram
pozitivi;
mpeste 10 zile predomin
pseudomonas (potenial letal) +
fungi.
- cateterul venos central;
- tractul urinar;
- tubul digestiv - pacientul care nu se alimenteaz translocaie bacterian i
sepsis.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul este complex i necesit
supravegherea ntr-un serviciu de terapie
intensiv.
Pentru a stabili terapia este nevoie de o
evaluare a gravitii arsurii.
Gravitatea este dat de tipul injuriei, vrsta
pacientului, prezena afectrii respiratorii,
suprafaa, locul i profunzimea arsurii.
Mortalitatea este crescut la pacienii cu
vrste extreme i la cei cu arsuri peste 60% din
suprafaa corporal.
Trebuie avut n vedere c arsura poate
surveni ntr-un context mai complex de
politraumatism. n acest caz se va face o evaluare
iniial conform Advanced Trauma Life Support
Guidelines, radiografie cervical etc.
267
Timioara, 2006
Resuscitarea cu fluide
Primul obiectiv va fi de a asigura cel puin
dou ci venoase periferice (canule de 14 G).
Cateterele centrale sunt n general necesare mai
ales la arsurile grave, dar montarea lor nu este
obligatorie n toate cazurile. Cateterele i.v periferice sunt preferate celor centrale datorit
posibilelor complicaii legate de introducerea
cateterelor centrale.
Lichidele pot fi mai rapid administrate prin
cateterele periferice largi dect prin cateterele
centrale mai subiri i mai lungi (legea lui
Poisseuile).
Montarea cateterelor se va face departe de
zonele arse, dar se pot introduce i prin escare
dac nu avem de ales.
Administrarea de fluide i.v. este indicat
la adult dac arsura implic mai mult de 20 %
din suprafaa corporal sau 15% dac se asociaz
i injuria respiratorie.
Regimul de administrare al lichidelor n
aceast perioad trebuie s fie adaptat la
necesarul fiecrui pacient.
ATENIE !!!: Suprafaa ars i greutatea
pacientului ghideaz tratamentul lichidian.
n general se accept ca regimul administrrii de lichide s fie mai bogat n primele 8-12
ore cnd pierderile lichidiene sunt mari, cu o gradual reducere de-a lungul urmtoarelor 16 ore.
Civetta recomand ca necesarul de lichide
s fie distribuit uniform n 24 ore.
Exist numeroase formule de calcul a
pierderilor i deci a necesarului lichidian. Formulele conin n esen trei elemente: natriu, ap
i coloizi. Toate aceste formule trebuie considerate doar orientative, cantitatea total de lichide
fiind adaptat la fiecare pacient.
Calcularea necesarului de lichide pe 24 de
ore se face conform formulei lui Parkland: 4ml/
kg X suprafaa ars (%). 1/2 din cantitatea
calculat se va administra n primele 8 ore i
restul n urmtoarele 16 ore. Se va utiliza sol.
Ringer lactat. Prezena injuriei inhalatorii va
necesita suplimentarea cantitii de lichide
conform formulei 6ml/kg. X suprafa ars (%).
Alt formul frecvent utilizat practic este
formula lui Brooke dup care cantitatea total
de lichide pe 24 de ore se calculeaz astfel:
269
Timioara, 2006
B. Suportul ventilator
Suportul ventilator este necesar n cazul
apariiei insuficienei respiratorii
Insuficiena respiratorie propriu-zis
secundar inhalrii de fum nu este manifest 1836 de ore dup injurie.
n primele 24-48 ore poate s apar o
insuficien respiratorie de tip restrictiv fr
legtur cu inhalarea de fum, produs de arsurile
circumfereniale de la nivelul toracelui care vor
produce restricie mecanic respiratorie i
scderea complianei peretelui toracic.
Datorit hipermetabolismului, crete producia de CO2 care va trebui eliminat prin creterea frecvenei respiratorii i a Vt (volumului
curent) dar plmnii au o complian sczut i
sunt astfel n mod particular sensibili la barotraum, motiv pentru care se recomand mai ales
un mod de ventilaie cu hipercapnie permisiv
(frecven crescut i Vt redus).
Asocierea de PEEP este necesar deoarece
reduce hiperemia i edemul cilor respiratorii.
Exist predispoziie spre infecii pulmonare, ARDS i MSOF datorit sepsei, SIRS, ventilaiei prelungite etc. Tratamentul este suportiv.
Nu se vor administra profilactic steroizi
sau antibiotice deoarece cresc riscul de infecie
fr a putea preveni apariia complicaiilor.
ARDS - ul este o complicaie frecvent aprut deoarece imunitatea general este afectat.
Decesul este arareori datorat imposibilitii de a ventila pacientul.
Criterii de detubare:
Scderea edemului facial i al cii respiratorii superioare precum i reluarea diurezei cu
reducerea edemului generalizat.
Iniial se va dezumfla maneta sondei de
intubaie pentru a verifica dac pacientul poate
respira eficient pe lng sond.
Ameliorarea insuficienei respiratorii
(hipoxiei) i a cauzelor care au produs afectarea
parenchimului pulmonar: pneumonie, ARDS sau
ambele. Pneumonia i ARDS pot apare chiar n
lipsa inhalrii de fum, deoarece n arsuri se
produce o scdere global a imunitii.
Indicaiile traheostomiei:
Traheostomia se va lua n considerare abia
dup trei sptmni de intubaie traheal, dac
nu au fost atini parametrii de detubare.
271
)DFWRUGHVWUHV
!
Formula Harrison-Benedict:
Femei:
REE = 655 + [ 4,3X Wt(lb)] +
+ [ 4,3 X Ht(in)] [4,7 X vrsta].
Brbai:
REE = 65 + [ 6,2 X Wt(lb)] +
+ [ 12,7 X Ht(in)] [6,8 X vrsta]
REE = energia de repaus
2. Necesarul proteic
Necesarul proteic este dificil de evaluat
deoarece o mare parte din proteine se pierd la
nivelul plgii arse. Acestea exclud evaluarea
pierderilor bazate numai pe excreie. Msurtorile secveniale ale proteinelor serice cum este
transferina sau prealbumina (proteine marker)
sunt mult mai utile practic.
Exist un cerc vicios ntre pierderile proteice prin plaga ars i vindecarea plgii care
depinde de aminoacizi.
De asemenea este important de stabilit cea
mai eficient formul de aminoacizi care s intre
n coninutul soluiilor administrate pacientului.
272
Timioara, 2006
TRATAMENTUL INSUFICIENEI
RENALE
Insuficiena renal acut
a. Insuficiena renal acut poate s apar
ca rezultat al resuscitrii inadecvate sau a
mioglobinuriei i este manifest clinic n timpul
resuscitrii volemice din primele ore sau imediat
dup aceasta.
b. Prevenirea insuficienei renale acute de
cauz prerenal este un prim obiectiv al
resuscitrii volemice.
c. Insuficiena renal aprut tardiv poate
fi dat de antibiotice ( aminoglicozide) sau seps.
d. Infecia renal ramne o posibilitate
frecvent i grav.
e. Plag ars deschis acioneaz ca un al
treilea rinichi prin care apa i electroliii se pierd
ca i prin rinichiul propriu-zis. Acest lucru trebuie
avut n vedere cnd administrm medicaie cu
eliminare renal. Dozele trebuie crescute, iar
273
Timioara, 2006
Fizioterapia
a) Fizioterapia este extrem de important
deoarece datorit durerii i a retraciei plgii arse,
pacientul prezint impoten funcional, pentru
anumite grupe musculare, care la nceput este
reversibil, dar apoi devine permanent
implicnd modificri anatomice i circulatorii.
b) Exist dou axiome importante:
Plaga ars se va micora prin contracie pn ntlnete o for opus.
Pe o zon de flexie aceasta va rezulta
ntr-o contractur.
Poziia de comfort este poziia de
contractur. Micarea va preveni
contracia tendonului i contracia
cicatricei arse.
Prevenirea contracturii:
1. Micrile fizice trebuie ncepute ct mai
repede, chiar dac pacientul este obnubilat;
micrile pasive previn retraciile tendinoase i
musculare.
2. Terapia fizic i ocupaional trebuie
aplicat din prima zi. Se ncepe cu poziia mai
ridicat a membrului ars independent de starea
pacientului, pentru a permite ntoarcerea venoas
i prevenirea edemului.
3. Micrile active i pasive trebuie fcute
zilnic, cu o atenie deosebit pentru articulaiile
genunchilor.
TRATAMENTUL ANTIINFECIOS I
ANTIBIOTICOTERAPIA
Cea mai frecvent cauz de deces dup 48
de ore de la arsur o reprezint infecia.
Imunosupresia
Cea mai mare problem pentru pacientul
ars o reprezint infecia.
Diagnosticul de infecie este foarte
dificil:
Prezena temperaturii crescute i a leucocitozei nu sunt semne caracteristice.
Culturile din plag nu sunt semnificative,
ele arat doar germenele care a colonizat
suprafaa plgii.
275
Timioara, 2006
277
F. Teste de laborator:
- hematocrit: iniial crescut substanial
datorit hemoconcentraiei, dar poate
scdea dramatic n timpul resuscitrii;
- gazele sanguine arteriale:permit evaluarea schimburilor gazoase, detecteaz
hipoxemia i anormalitile acido-bazice;
- CO-oximetria trebuie s fie detectat i
cuantificat intoxicaia cu CO;
- determinarea concentraiei de lactat,
creterea arat de obicei o hipoperfuzie
sever cu hipoxie tisular
- numrul de leucocite poate fi iniial
crescut datorit rspunsului la stres.
Prognosticul
- Supravieuirea s-a ameliorat semnificativ
n ultimii 50 de ani fiind raportate chiar
supravieuiri dup arsur 100%.
- Mortalitatea este n funcie de :
- extinderea i profunzimea arsurii;
- prezena inhalrii crete mortalitatea cu
20%.
Timioara, 2006
279