LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU
TULBURARE AFECTIVA BIPOLARAEPISODUL MANIACAL

MOTTO:
Daca exista un adevar al nebuniei el nu poate fi decat tragic de unde
extrema ambiguitate ce caracterizeaza atitudinea tuturor societatilor si
tuturor culturilor vis--vis de nebuni.
R. Jaccard
CUPRINS

ARGUMENT

1.DESCRIEREABOLII

1.1.INTRODUCERE

1.2.DEFINITIE.ISTORIC

1.3.SUBTIPURI

1.4.EPIDEMIOLOGIE

1.5.ETIOLOGIE
1.6.PREZENTARE CLINICA
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
1.6.1.1.FORME CLINICE
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
1.6.3.EPISODUL MIXT
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.8.EVOLUTIE
1.9.EVALUAREA MANIEI
1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL

1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE

1.10.2.1.TRATAMENTUL VIRAJULUI MANIACALIN TIMPUL TERAPIEI PROFILACTICE
1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA A TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE
1.10.4.CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE,CU IMPLICATII IN ARTTERAPIE
2.NURSING PSIHIATRIC IN TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA
2.1.PRINCIPII DE BAZA IN NURSINGUL PSIHIATRIC
2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING
PSIHIATRIC
2.3.COMUNICAREA DINTRE ASISTENTUL MEDICAL SI PACIENTUL CU TULBURARE
AFECTIVA BIPOLARA
3.STUDIU DE CAZ
3.1.STUDIU DE CAZ STAREA LA INTERNARE
3.2.DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
3.3.DIAGNOSTIC DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
3.4.CONCLUZIILE STUDIILOR
BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT
Desfasurandu-mi activitatea profesionala de asistent medical in cadrul Centrului de
Recuperare si Reabilitare Neuropsihiatrica, am luat contact cu o gama larga de
afectiuni psihice, cu diverse forme de manifestare a acestora, cu demersurile
terapeutice farmacologice si psihologice, precum si cu procesul de ingrijire axat pe
interventia recuperatorie personalizata.
Nursingul psihiatric fiind un domeniu aparte de nursingul caracteristic bolilor
somatice, desi interactioneaza cu acesta, s-a nascut necesitatea stringenta de a ma
specializa in acest domeniu, aprofundand informatiile despre psihicul omului cu
patologia acestuia.
Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aiba un fundament stiintific,
iar practicarea stiintei pretinde cercetare sistematizata. Astfel, prin construirea unui

sistem coerent de cunostinte si aplicatii practice, se impune o activitate organizata

de ingrijire sanitara.
Profesia noastra isi are originea in a asigura nevoile de baza ale omului, privit in
mod holistic ca unitate psiho-somatica. Punctul de plecare in procesul de nursing
psihiatric trebuie sa se afle in universul trairilor pacientului.Pe aceasta baza putem
formula planuri de ingrijire realiste. Acordarea continua a activitatii la situatia
specifica a bolnavului face din aceasta profesie o adevarata arta.
Procesul de cercetare teoretica si practica a unei afectiuni psihice m-a condus la
construirea unei gandiri critice si independente si mi-a oferit fundamente clare
privind modul de a ma raporta la pacient si la problemele lui individuale de ingrijire.
1.DESCRIEREA BOLII.
1.1.INTRODUCERE
Dispozitia (timia) se defineste ca un ton emotional pervaziv care influenteaza
profund punctul de vedere si perceptia de sine, a altora si a mediului in general.
Trairile afective, oscilatiile normale, motivate ale timiei sunt supuse legii polaritatii:
pornind de la starea de echilibru care semnifica trairea eutimica, unele modificari
din mediu sau din structura personalitatii individului tind sa schimbe echilibrul
anterior, amplificand trairea, deplasand-o spre un pol sau altul, determinand
distimia. Aceasta recunoaste o gama de nuante cu intindere intre polul negativ si
cel pozitiv al afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot atinge o intensitate
psihotica si care sunt cu totul diferite de tristetea sau veselia fiziologica.
Tulburarile de dispozitie sunt caracterizate de exagerari patrunzatoare, prelungite si
infirmizante ale dispozitiei si afectivitatii, asociate cu disfunctii comportamentale,
psihologice, cognitive, neurochimice si psihomotorii.
Anormalitatile dispozitiei se insotesc de multiple semne si simptome care afecteaza
aproape toate domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari
ale somnului, apetitului, libidoului si energiei.
Clasificarea tulburarilor de dispozitie se face tinandu-se cont de cativa factori:
-prezenta sau absenta sindromului maniacal;
-intensitatea si complexitatea manifestarilor sindroamelor afective;
-durata de manifestare a episoadelor afective;
-recurenta episoadelor;
-factori precipitanti sau etiologici (valabili pentru DSM IV).
Dupa prezenta sau absenta sindromului maniacal se face principala impartire a bolii
afective in doua categorii cu particularitati clinico-genetice bine definite:
*tulburarile depresive in care manifestarile maniacale nu apar niciodata (tulburarea
depresiva recurenta);

*tulburarile bipolare in care manifestarile maniacale sunt obligatorii in evolutia bolii.

Clinic, tulburarea afectiva bipolara ofera cele doua aspecte polar opuse ale timiei:
euforia si depresia care se succed la acelasi bolnav la un interval oarecare de timp,
sub forma accesului maniacal sau sub forma accesului depresiv.
CLASIFICARE DSM-IV-TR TULBURARI DE DISPOZITIE
TULBURARI DEPRESIVE
-Tulburarea depresiva majora
*un singur episod
*recurenta
-Tulburarea distimica
-Tulburarea depresiva nespecificata in alt mod
TULBURARI BIPOLARE
-Tulburarea bipolara tip I
*un singur episod maniacal
*cel mai recent episod: hipomaniacal
*cel mai recent episod: maniacal
*cel mai recent episod: mixt
*cel mai recent episod: depresiv
*cel mai recent episod: nespecific
-Tulburarea bipolara tip II
-Tulburarea ciclotimica
-Tulburarea bipolara nespecificata in alt mod
-Tulburarea de dispozitie datorata unei conditii medicale generale
-Tulburarea de dispozitie indusa de substante medicamentoase (de ex.,
droguri psihoactive -cocaina- sau medicatie -agenti anti-neoplazici, rezerpina).
1.2.DEFINITIE.ISTORIC
Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne
ca psihoza maniaco-depresiva,este cea mai dramatica forma de manifestare a
tulburarilor afective.
Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura
dintre melancolie si manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.

In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si

depresive care survin la acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se
manifesta in acest mod, iar in 75% din cazuri pacientii fac sau doar episoade
depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este
tulburarea afectiva unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).
1.3.SUBTIPURI
A. TULBURAREA BIPOLARA I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu)
asociat cu un episod depresiv.
B.
TULBURAREA BIPOLARA II in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel
putin unul hipomaniacal si cel putin unul depresiv.
C.
CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive
pentru cel putin 2 ani; (hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului,
care nu necesita internare).
D.

MANIA PURA: dispozitie iritabila/euforica.

E.

MANIA MIXTA: episoade mixte cu dispozitie depresiva.

F.
TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade (de orice fel,
depresive/maniacale) intr-un an.
1.4.EPIDEMIOLOGIE
Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri
noi/an la femei.
Conform DSM-IV-TR, prevalenta tulburarilor bipolare pe durata vietii este
urmatoarea:
Tulburare bipolara tip I 0,4-1,6% ;
Tulburare bipolara tip II cca 5% ;
Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida 5-15% din persoanele cu tulburare
bipolara
Tulburare ciclotimica 0,4-1,0%.
Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai
redutabila prin durata tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de
cronicizare si numarul important de forme usoare (hipomanii), greu de diferentiat de
unele tulburari de conduita.
Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai
frecvent boala debuteaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar
dupa 40 de ani si, daca totusi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6% din cei
cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta psihoactiva.

Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu
episoade depresive) care apare mai frecvent
intre 35 si 45 de ani. Boala
bipolara apare in mod egal la femei si barbati(M:F=1:1), in timp ce in tulburarea
depresiva unipolara, raportul este in favoarea femeilor(M:F=1:2).
Din punct de vedere socio-cultural, riscul de aparitie a bolii este mai mare cand
exista antecedente familiale de manie/boala bipolara, precum si in grupurile socioeconomice mai ridicate.
Episoadele depresive si maniacale din tulburarea afectiva bipolara sunt de obicei
separate de perioade de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de
evolutie diferit de la caz la caz. Daca nu sunt tratate, durata de normalitate dintre
episoade descreste progresiv iar durata episoadelor creste.
Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolara manifesta modele ciclice de la 4
episoade/an pana la episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Acest subtip este
mai des intalnit la femei. Exista o corelatie directa intre durata ciclurilor si
severitatea bolii.
1.5.ETIOLOGIE
A.BIOLOGICA.
1.IPOTEZA MONOAMINELOR (noradrenalina, dopamina) al caror nivel ar fi crescut in
sistemul limbic. Ipotezele privind cauza biochimica a maniei subliniaza excesul
relativ de noradrenalina si posibil dopamina, cu deficite privind disponibilitatea 5HT
si Ach. In mare se poate spune ca depresia apare ca o consecinta a deficitului de
amine biogene iar mania se datoreaza unui exces al acestor amine la nivelul
sinapselor centrale. Nu s-a raportat ca un agonist 5HT sa dea o exacerbare a
simptomelor spre manie la cei cu hipomanie, ceea ar sugera ca un stimul
serotoninergic ar putea declansa un episod maniacal, dar nu este suficient in sine.
Daca in depresie, captarea 5HT plachetara este redusa, in manie captarea este
crescuta inainte de tratament si se normalizeaza la cei vindecati.
Agentii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul, bromocriptina si L-dopa pot
initia mania la pacientii predispusi, in timpul remisiunii. Alta dovada a implicarii
sistemului dopaminergic vine din eficacitatea NL (antagonisti dopaminergici) care
atenueaza eficient simptomele bolii. Foarte putina atentie s-a acordat sistemului
colinergic. Exista date experimentale care demonstreaza ca medicamentele
colinomimetice si anticolinesterazele au proprietati antimanice, cu toate ca efectele
sunt de scurta durata. Efectele acestora constau in reducerea simptomelor de
nucleu afectiv si a componentei locomotorii a afectiunii dar nu si pe ideile de
grandoare si expansivitate.
2.REGLAREA NEUROENDOCRINA.
In general, anormalitatile neuroendocrine reflecta perturbari ale inputului de amine
biogene catre hipotalamus. Functiile imunitare sunt descrescute atat in depresie,cat
si in manie.
3.SOMN.

In manie sunt frecvente trezirile repetate si descresterea duratei totale a somnului.

4.IPOTEZA KINDLING asimileaza modelul epilepsiei. Consta in stimularea repetata
subliminala neuronala care genereaza potential de actiune si, ca in epilepsie, la
nivel cerebral o descarcare hipersincrona neuronala generalizata. Cu cat episoadele
ar fi mai precoce, cu atat mai dese (ceea ar reproduce modelul epilepsiei). Ipoteza
are un argument solid in eficacitatea medicatiei anticonvulsivante moderne utilizate
chiar in interventia de prima linie in tulburarea bipolara (carbamazepina, valproat) si
constituind clasa medicatiei stabilizatoare a dispozitiei in psihiatrie.
5.IPOTEZA GENETICA arata, in studiile pe gemeni, ca ar fi responsabila de 60% din
heritabilitatea bolii bipolare, restul de 40% datorandu-se influentelor mezologice.
Riscul transmisiei genetice a tulburarii bipolare I se exprima in urmatoarele
procente: 25% daca un parinte este afectat, 50-75% daca ambii parinti au boala,
33-90% pentru geaman monozigot care are aceasta afectiune, 5-25% in cazul unui
geaman dizigot cu tulburare bipolara I (risc de transmisie la celalalt geaman).8090% din pacientii bipolari au rude apropiate care sufera de depresie.
Nici una din asocierile genetice nu a fost replicata constant. S-au raportat asocieri
intre tulburarile dispozitionale, in special tulburarea bipolara I, si markeri genetici de
pe cromozomii 5,11 si X.
Alte studii sugereaza ca factorii de mediu sunt implicate in dezvoltarea bolii.
Studiile psihanalitice arata ca si relatiile de familie incordate pot agrava tulburarea
afectiva bipolara.
6.IPOTEZA NEUROANATOMICA. IMPLICARI ALE SISTEMULUI LIMBIC,
HIPOTALAMUSULUI SI GANGLIONILOR BAZALI.
B. PSIHOSOCIALA.
1.PSIHANALITICA.
Pierderea simbolica sau reala a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceputa ca
rejectie. Mania si euforia sunt considerate defense impotriva depresiei subiacente.
Supraeul rigid serveste la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pentru
impulsurile inconstiente sexuale sau agresive.

2.COGNITIVA.
Triada cognitiva a lui Aaron Beck: (1)imagine de sine negativa; (2)interpretare a
trairilor; (3)privire negativa asupra viitorului.
3.EVENIMENTELE DE VIATA STRESANTE.

Preceda adesea primele episoade ale tulburarilor de dispozitie.Evenimentele de

acest fel pot sa cauzeze modificari neuronale permanente, care predispun persoana
la episoade ulterioare ale tulburarii dispozitiei.
TESTE DE LABORATOR SI PSIHOLOGICE
-Testul de supresie la dexametazona
Nonsupresia (DST pozitiv) este cauzata de hipersecretia de cortizol, secundara
hiperactivitatii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Utilitatea clinica a DST este
limitata , din cauza frecventei rezultatelor fals-pozitive si fals-negative. Eliberarea
redusa de TSH ca rsapuns la administrarea de hormon eliberator al tirotropinei
(TRH) se raporteaza atata in depresie cat si in manie. Eliberarea de prolactina ca
raspuns la triptofan este descrescuta.
-Teste psihologice
*Scale de cotare.
Pot fi utilizate pentru asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii
tratamentului. Scala de Cotare a Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se
scoreaza de catre examinator.
*Testul Rorschach.
Set standardizat ce consta din 10 pete de cerneala, cotate de examinator.
*Testul de aperceptie tematica (TAT).
Serie de 30 de imagini ce infatiseaza situatii si evenimente interpersonale
ambigue. Pacientul creeaza o povestire despre fiecare scena. Depresivii vor crea
povestiri deprimante, iar maniacalii povestiri mai grandioase si
mai dramatice.
-Imagistica cerebrala.
Lipsesc modificarile cerebrale majore.Se poate constata marirea ventriculilor
PSIHODINAMICA
In manie, simtamintele de inadecvare si de devalorizare sunt convertite, prin
negare, formare de reactie si proiectie, in deliruri grandioase.
1.6.PREZENTARE CLINICA
Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie prin modul lor de
a oscila intre depresie si manie, separate prin episoade normale.
Exista asa-numitele stari mixte care amesteca elementele depresive cu elemente
de excitatie. De obicei, acestea apar cand dispozitia se inverseaza.
Durata in timp a acestui ciclu variaza de la o persoana la alta.

Toti pacientii care prezinta clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt-ca si cei
care asociaza la episoade de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv-sunt
considerati bipolari.
1.6.1.EPISODUL MANIACAL
Bolnavii care se afla in faza maniacala simt un atac brusc de exaltare, de euforie
sau iritabilitate extrema care se dezvolta in decurs de cateva zile pana la o
deteriorare grava.
Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, clientul este extrem de
comunicativ, femeile sunt fardate exagerat sau imbracate in culori vii si combinatii
neobisnuite.
Tabloul clinic:
-dipozitie iritabila/euforica la care se asociaza 4(daca este iritabila), respectiv 3 din
urmatoarele 7 semne cardinale ale maniei:
*distractibilitatea;
*insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei
somnului si oboseala consecutive; in manie, scade nevoia de somn, pacientul
nefiind afectat in nivelul de energie, care este chiar crescut);
*sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei autostimei
(variaza de la incredere crescuta in fortele proprii, pana la intensitate deliranta);
*fuga de idei;
*hiperactivitatea (sociala, sexuala, profesionala);
*logoree;
*dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, in cheltuirea banilor, in
initiative neasteptate de a calatori).
Diagnosticul se poate stabili daca exista aceste simptome, avand o evolutie clinica
particulara, dupa cum urmeaza:
O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva=buna dispozitie;
veselie sau iritabilitate-sarcasm, comentarii tendentioase, anormala si persistenta,
durand cel putin o saptamana (sau orice durata daca a fost necesara spitalizarea).
In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei au persistat si au fost prezente intr-un
grad semnificativ urmatoarele simptome:
-stima de sine exagerata sau grandoare;
-scaderea nevoii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai 3 ore de somn);
-logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa
vorbeasca continuu); vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt,
alert;poate pastra coerenta dar are tendinta la jocuri de cuvinte, calambururi,

onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj

destructurat fonetic si semantic.
-lingvistic-nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical; in faze
severe stil ludic de comunicare;
-fuga de idei sau impresia ca gandurile sunt accelerate;
-distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
-capacitatea de judecata-superficiala, formala, situationala, noncauzala; considera
ca stie totul, cunoaste totul; in consecinta, se angajeaza in diverse actiuni;
-imaginatia si capacitatea creativa sunt scazute si deturnate;
-cresterea activitatii, care devine multipla, dezordonata, incoerenta (la serviciu sau
la scoala, ori din punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie;
-implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte
nedorite (de ex., face cumparaturi excesive, indiscretii sexuale sau investitii in
afaceri nesabuite);
-sistem pulsional dezinhibat in plan sexual, alimentar;
-sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare-intruziv,solicitant,
independent, prietenos, stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie;
-trairea timpului: pacientul devora prezentul, traieste numai prezentul;
-psihomotricitate exacerbata, de la excitatie motorize moderata pana al
hiperkinezie nestapanita (furor maniacal, dezlantuire motorie), manifestari clastice
si agresive, deci manie colerosa si violenta.
Elemente facultative:
*idei delirante concordante cu dispozitia-de supraestimare, supraevaluare; de
grandoare, putere, relatie, filiatie;
*idei delirante incongruente-de persecutie, urmarire, prejudiciu;
*manifestari halucinatorii;
*manifestari catatonice;
*sentimente de derealizare si depersonalizare.
Acestea trebuie sa aiba o durata sub doua saptamani in absenta tulburarilor
afective predominante.
Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a determina o deteriorare
semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in

relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare (pentru a preveni vatamarea sa sau a

altora sau daca exista elemente psihotice).
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex.,
abuz de drog sau de un medicament sau un alt tratament ) ori ale unei conditii
medicale generale(de ex., hipertiroidismul).
Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie
electroconvulsivanta, fototerapie, nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolara I.
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in
fortele proprii, descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea maniacalilor au
iritabilitate (80%), dispozitie expansiva (72%) si labilitate dispozitionala
(69%).Simptomele cele mai frecvente sunt: vorbirea precipitata (98%), logoreea
(89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn
(81%),hipersexualitatea (57%), comportament extravagant (55%).
Mai putin intalnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata
(28%) si catatonia (22%).
Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de
idei (71%) si distractibilitatea (68%). Inatentia , indecizia si retardul psihomotor apar
mai ales in tulburarea bipolara.
Tulburarile de perceptie apar de regula in cursul episoadelor maniacale. Cel putin
2/3 din pacienti prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv.
SIMPTOMELE MANIEI.
COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10
DSM IV

ICD 10

1A

Dispozitie euforica

1B

Dispozitie instabila

Supraestimare si idei de grandoare

Nevoie scazuta desomn

Logoree

Fuga de idei

Distractibilitate

7A

Cresterea activitatilor sociale sau a

contactelor

7B

Agitatie psihomotorie

Comportament de risc

Cresterea comportamentului sexual

Tulburarile somatice sunt constante, strans legate de cele psihice. Ele se traduc
printr-o exagerare a tonusului simpatic exprimata prin tahicardie, midriaza si
cresterea secretiei sudorale.
Desi setea si foamea sunt accentuate si bolnavul mananca destul de mult, in cursul
episodului maniacal se constata o scadere ponderala (cauzata, cel putin in parte, de
starea de agitatie care antreneaza un catabolism accentuat).
1.6.1.1.FORME CLINICE
A. MANIA ACUTA se prezinta asa cum a fost descrisa mai sus.
B. MANIA SUPRAACUTA SAU COLEROASA difera de precedenta prin intensitatea
extrem de mare a starii de agitatie psihomotorie si gravitatea tuturor
celorlalte simptome.
C. MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la
care se adauga aparitia unor tulburari de constiinta.
In aceste ultime doua forme, prin supraadaugarea refuzului alimentar, a
deshidratarii si hipertermiei la agitatia psihomotorie extrema, se poate ajunge la
stari deosebit de grave, care pot pune viata bolnavului in pericol.
D. HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice
nu ies cu mult in afara normalitatii.
E. MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de
obicei de intensitate usoara sau moderata, caracterizata in primul rand prin
tendinta bolnavilor spre colectionarism si a se impodobi cu diverse obiecte.
1.6.2.EPISODUL DEPRESIV
Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind
reprezentate de dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia
psihomotorie.
SIMPTOME
COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10
DSM IV

ICD 10

Stare depresiva in majoritatea zilei, aproape

in fiecare zi

Interes puternic diminuat si lipsa placerii in

toate sau aproape toate activitatile in
majoritatea zilei, aproape in fiecare zi

Pierderea energiei sau oboseala aproape in

fiecare zi
4

Lipsa de incredere si autostima scazuta

Autorepros sau sentimente de vina

inadecvata sau excesiva aproape in fiecare
zi

Ganduri recurente de moarte sau suicid sau

orice tip de comportament suicidar

Diminuarea capacitatii de concentrare sau

indecizie aproape in fiecare zi

Agitatie sau lentoare psihomotorie aproape

in fiecare zi

Insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare

zi

Modificari de apetit (crestere sau

descrestere) corelate cu modificari ale
greutatii

10

1.6.3.EPISODUL MIXT
In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip
maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei,
astfel incat in cursul aceleiasi zile se pot intalni ambele stari. Criteriile DSM IV
pentru episodul mixt sunt urmatoarele:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul
depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de
cel putin o saptamana.
B.
Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare
semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in
relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a
altora sau cand exista elemente psihotice).
C.
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de
ex., abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale
generale (de ex., hipertiroidismul).
1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Consta in eliminarea maniei secundare urmatoarelor cause:
-abuzul de substante, intoxicatie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);
-medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amphetamine, ACTH, barbiturice,
baclofen, brom, bromocriptina, captopril, cimetidina, corticosteroizi (inclusiv
corticotropina), cocaina, ciclosporina, disulfiram, halucinogene (intoxicatii si

flashback-uri), hidralazina, izoniazida, levodopa, metilfenidat, metrizadima (dupa

mielografie), opioide, PCP (fenciclidina), procarbazina, prociclidina, yohimbina);
-boli neurologice (scleroza multipla, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie
temporala, traumatism cerebral, demente subcorticale, encefalita, boala
Huntington, paralizie pseudobulbara);
-boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
-infectii (encefalita, HIV, herpes, sifilis, encefalita virotica);
-boli autoimune.
1.8.EVOLUTIE
In functie de modul de succesiune a fazelor, raportul dintre ele si intervalele lucide,
s-au descries mai multe modele evolutive ale tulburarii affective bipolare:
A. MANIA INTERMITENTA SI MELANCOLIA INTERMITENTA, in care accesele se
prezinta intotdeauna sub aceeasi forma (fie accese maniacale, fie accese
melancolice), separate intre ele de perioade de remisiune completa;
B. MANIA SI MELANCOLIA REMITENTA in care accesele de excitatie maniacala sau
de depresie sunt separate intre ele prin perioade de ameliorare, in care bolnavul
ramane fie cu un colorit usor euforic, fie cu unul depresiv;
C. FORMA ALTERNA in care accesele de manie alterneaza cu accese de melancolie,
separate intre ele prin perioade de remisiune completa;
D. FORMA CIRCULARA caracterizata prin succesiunea neintrerupta a acceselor de
manie si melancolie, fara intervale libere intre ele;
E. PSIHOZA CU DUBLA FORMA caracterizata printr-o succesiune imediata a unui
episod maniacal si a unuia depresiv, urmata de un interval liber, dupa care se
repeta episodul maniaco-depresiv.
Boala este, mai mult ca in depresia unipolara, recurenta. De aceea, dupa
remisiunea primului episod maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut
petermen lung.
Exista o relatie sezonala, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele
depressive-iarna sau vara. Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile,
vorbim de tulburarea afectiva sezonala. Cand succesiunea episoadelor este:
depresie-iarna si hipomanie-primavara, tulburarea afectiva sezonala se incadreaza
in criteriile subtipului de tulburare bipolara II.
Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele
maniacale netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade,
incidenta pe sexe fiind aproximativ egala.
Dat fiind ca pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de
vedere al istoricului familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut,

prognosticului pe termen lung, cu cei care sufera cel putin ocazional de episoade de
depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca bipolari.
Administrarea cronica a unor medicamente poate precipita un episod depresiv
major.
Au fost descrise o serie de particularitati ale pacientilor cu tulburari bipolare si ale
celor cu tulburari unipolare.
Argumente pentru polaritate:
-boala bipolara are un debut mai brusc, mai precoce, in timp ce boala unipolara are
un debut mai tardiv; boala bipolara are o evolutie mai trenanta, cu remisiuni mai
scurte decat cea unipolara, comorbiditate mai crescuta cu abuzul de substante
psiho-active;
-boala bipolara are o incarcatura genetica mai puternica decat boala unipolara; in
antecedentele heredo-colaterale exista frecvente cazuri de boala afectiva si
alcoolism, psihopati;
-sub aspectul personalitatii premorbide, bipolarii sunt mai extravertiti, mai deschisi,
mai comunicativi, cu mai multa initiativa, mai intreprinzatori, oameni ai faptelor, ai
actiunilor; unipolarii sunt mai introvertiti, mai inchisi, mai rezervati, mai putin
implicati, cu slaba initiativa, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor;
-din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaza de tratament cu saruri de litiu
(aceste substante ar exercita o actiune profilactica; nu este vorba de profilaxie
intotdeauna dar numeroase observatii atesta faptul ca episoadele afective care
survin sub tratament de intretinere cu litiu sunt mult mai rare si de o amplitudine
mult mai redusa);
-prognosticul in tulburarea bipolara este mai incapacitant profesional, familial,
comparativ cu cea unipolara;
-virajul maniacal la antidepresive triciclice.
1.9.EVALUAREA MANIEI
In evaluarea maniei etapele de urmat sunt:
-stabilirea diagnosticului;
-evaluarea severitatii tulburarilor;
-formarea unei opinii asupra cauzelor;
-evaluarea resurselor sociale ale pacientului;
-aprecierea efectului asupra altor personae.
Diagnosticul depinde de anamneza si de examinare facute cu grija. De cate ori este
posibil, anamneza trebuie luata in aceeasi masura de la rude ca si de la pacient,
pentru ca bolnavul poate sa nu recunoasca proportiile comportamentului sau
anormal.

In continuare se apreciaza severitatea. In acest scop este esential sa se ia relatii de

la o alta persoana. Pacientii maniacali sunt adesea capabili sa se autocontroleze in
timpul interviului cu medicul si imediat dupa aceea sa se comporte intr-un mod
dezinhibat si plin de grandoare. In stadiile de inceput este usor sa fii indus in eroare
si sa pierzi ocazia de a convinge pacientul sa se interneze inainte de a-si cauza
probleme pe termen lung, de ex. decizii pripite sau extravagante nejustificate.
Cauzele tulburarii maniacale sunt in mare masura endogene, dar este importanta
identificarea oricaror evenimente de viata care ar fi putut declansa debutul. In unele
cazuri, ele urmeaza bolilor somatice, tratamentului cu diferite medicamente (in
special steroizi) sau interventiilor chirurgicale.
Resursele pacientului si efectul bolii asupra altor persoane trebuie luate in
consideratie, informatiile referindu-se la familie, prieteni si ocupatie. Chiar si pentru
cea mai suportiva familie este extreme de dificil sa ingrijeasca acasa un pacient
maniacal mai mult de cateva zile, in afara cazului ca tulburarea este exceptional de
usoara. Responsabilitatile pacientului in ingrijirea copiilor dependenti de el sau in
munca trebuie intotdeauna avute in vedere cu mare atentie.
MEDICAMENTE ANTIMANIACALE.
A. LITIUL. Litiul se foloseste in tratamentul pe termen scurt si in tratamentul
profilactic al tulburarii bipolare I.
1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Dupa ingerare, litiul se absoarbe complet in tractul
gastro-intestinal. Concentratiile serice ating varful in 1,5 ore de la administrarea
preparatelor standard si in 4-4,5 ore in cazul conditionarilor cu eliberare controlata.
Litiul nu se leaga de proteinele plasmatice, nu este metabolizat si se excreta prin
rinichi. Semiviata sa plasmatica este initial de 1,3 zile si este de 2,4 zile dupa
administrarea timp de peste un an. Bariera hemato-encefalica nu permite decat
trecerea lenta a litiului; acesta este motivul pentru care o supradoza unica nu
cauzeaza toxicitate in mod obligatoriu si, de asemenea, motivul pentru care
intoxicatia cu litiu pe termen lung se rezolva lent. Semiviata litiului este de
aproximativ 20 de ore (doza unica) iar nivelul de echilibru [steady-state] se atinge
dupa 5-7 zile de administrare regulata. Clearance-ul renal al litiului este scazut la
persoanele cu insuficienta renala (frecvent la varstnici). Excretia litiului creste in
cursul sarcinii, dar descreste dupa nastere. Litiul se excreta in laptele matern si, in
cantitati nesemnificative, in fecale si sudoare.
2.EFICACITATEA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Litiul controleaza mania
acuta. El previne recaderea la aproximativ 80% din persoanele cu tulburare bipolara
I si la un procent ceva mai mic de persoane cu manie mixta sau disforica, cu
tulburare bipolara cu ciclare rapida, cu abuz de substante comorbid sau cu
encefalopatie. In concentratii terapeutice, monoterapia cu litiu isi exercita efectul
antimaniacal in una pana la trei saptamani. In consecinta, pentru a controla mania
in mod acut, in cursul primelor cateva saptamani trebuie sa se administreze, de
asemenea, o benzodiazepine (de ex., clonazepam sau lorazepam) sau un antagonist
al receptorilor dopaminici (de ex., haloperidol sau clorpromazina).

Litiul este eficient la cca 70-80% din persoanele cu tulburare bipolara I, ca profilaxie
pe termen lung atat a episoadelor maniacale cat si a celor depresive.
INTRETINEREA. Tratamentul de intretinere cu litiu descreste marcat frecventa,
severitatea si durata episoadelor maniacale si depresive la persoanele cu recaderi
ale tulburarii bipolare I. In cursul tratamentului cu placebo, in jur de 80% din
persoanele cu tulburare bipolara I recad, in timp ce recaderea are loc la numai
aproximativ 35% din persoanele tratate cu litiu. Litiul asigura o profilaxie a maniei
relativ mai eficienta decat cea a depresiei.
Intretinerea cu litiu este indicata aproape intotdeauna dupa un al doilea episod de
manie sau depresie din cadrul tulburarii bipolare I. Intretinerea cu litiu trebuie serios
luata in considerare dupa un prim episod la adolescenti precum si la persoanele
care au istoric familial de tulburare bipolara I, care au sisteme de sprijin deficitare,
care nu au avut factori precipitanti ai primului episode, care se gasesc la risc ridicat
de sinucidere, care sunt in varsta de 30 de ani sau mai mult, care au avut debut
brusc al primului lor episod, care au avut un prim episod de tip maniacal sau care
sunt de sex masculin. Litiul este, de asemenea, un tratament eficient la persoanele
cu tulburare ciclotiomica severa.
Necesitatea instituirii tratamentului de intretinere inca dupa primul episod maniacal
este reclamata de urmatorii factori: (1)fiecare episod maniacal creste riscul de
episoade ulterioare; (2)la pacientii responsivi la litiu, recaderile au o probabilitate de
aparitie de 28 de ori mai mare dupa intreruperea litiului; (3)exista prezentari de
cazuri care descriu bolnavi care au fost initial responsive la litiu, apoi au incetat sa
mai ia litiu si, in cursul episoadelor ulterioare, nu au mai fost responsivi la litiu.
Raspunsul la tratamentul cu litiu este de o asemenea natura, incat continuarea
tratamentului de intretinere se asociaza adesea cu eficacitate crescanda si cu
reducerea mortalitatii. Prin urmare, faptul ca, dupa o perioada relativ scurta de
tratament de intretinere cu litiu, are loc un episod de manie sau de depresie, nu
constituie neaparat un indiciu de insucces al tratamentului. Totusi, monoterapia cu
litiu poate incepe sa isi piarda eficacitatea dupa cativa ani de aplicare cu succes. In
acest caz, poate fi util tratamentul suplimentar cu carbamazepina sau valproat.
Dozajele de intretinere ale litiului pot adeseori sa fie adaptate in vederea obtinerii
unor concentratii serice sau plasmatice ceva mai scazute decat acelea care sunt
necesare pentru tratamentul maniei acute. Daca utilizarea litiului trebuie oprita,
dozajul trebuie sa fie redus treptat. Discontinuarea brusca a terapiei cu litiu se
asociaza cu risc crescut de recurenta rapida a episoadelor maniacale sau depresive.
3.DOZAJ SI ORIENTARI CLINICE.
a.INVESTIGATIILE MEDICALE INITIALE. Inainte ca medicul psihiatru sa prescrie litiu,
un alt medic trebuie sa efectueze o examinare de rutina somatica si de laborator a
bolnavului. Examinarea de laborator trebuie sa includa masurarea concentratiei
creatininei serice (sau a concentratiei creatininei in urina din 24 de ore, daca
medicul are vreun motiv de suspiciune in privinta integritatii functiei renale),
electrolitii, testele functiei tiroidiene (hormonul stimulator al tiroidei, triiodtironina si

tiroxina), hemoleucograma completa, EKG si testul de sarcina la femeile de varsta

fertila.
b.RECOMANDARI DE DOZAJ. Dozajul initial pentru majoritatea persoanelor adulte
este de 300 mg din conditionarea obisnuita de trei ori pe zi. Dozajul initial la
persoanele varstnice sau la persoanele cu afectari renale trebuie sa fie de 300 mg o
data sau de doua ori pe zi. Dozajul final intre 900 si 1.200 mg/zi produce de obicei o
concentratie terapeutica de 0,8-1,2 mEq/L. Dozajul de intretinere se poate
administra fie in doua-trei prize egale ale conditionarii obisnuite, fie intr-o singura
priza a conditionarii cu eliberare sustinuta care echivaleaza cu prizele zilnice
combinate ale conditionarii cu eliberare obisnuita. Utilizarea prizelor multiple reduce
tulburarile gastrice si evita varfurile ridicate unice ale concentratiilor litiului.
c.CONCENTRATIILE PLASMATICE SI SERICE. Masurarea concentratiilor serice si
plasmatice ale litiului constituie o metoda de evaluare standard. Valorile respective
servesc drept baza a ajustarii dozelor. Concentratiile litiului trebuie determinate de
rutina la fiecare 2-6 luni, precum si cu promptitudine la persoanele suspectate de
necomplianta cu dozajul prescris, la cele care manifesta semne de toxicitate sau la
cele care se gasesc in cursul unei modificari a dozajului.
Cel mai frecvent se recomanda 1,0-1,5 mEq/L in tratamentul maniei acute si 0,4-0,8
mEq/L in tratamentul de intretinere.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Mai putin de 20% din pacientii care iau litiu nu
resimt nici un efect advers, iar efectele adverse semnificative se manifesta la cel
putin 30% din cei care fac tratament cu litiu. Efectele adverse cele mai frecvente
ale tratamentului cu litiu sunt: deranjamentele gastrice, cresterea in greutate,
tremorul, astenia si afectarea cognitiva usoara.
B. VALPROATUL. Valproatul este un medicament de prima linie in tratamentul
tulburarii bipolare I, cel putin egal ca eficacitate si siguranta cu litiul. Conditionarile
disponibile includ acidul valproic (Depakene), o mixtura de acid valproic si valproat
de sodiu in proportie de 1:1 (Depakote) si valproatul de sodiu injectabil (Depacon).
Fiecare dintre aceste forme farmaceutice este echivalenta terapeutic cu celelalte,
pentru ca la pH fiziologic, acidul valproic disociaza in ioni valproici (valproat).
1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Toate conditionarile valproatului se absorb rapid si
complet dupa administrarea orala. Semiviata in starea de echilibru dynamic stabil
(steady-state) a valproatului este de 8-17 ore, iar concentratiile plasmatice eficiente
din punct de vedere clinic pot fi mentinute de obicei prin administrarea de una,
doua, trei sau patru ori pe zi. La concentratii serice ale valproatului mai mari de 50100 g/mL, legarea de proteine se satureaza, iar concentratiile de valproat liber,
eficient terapeutic, cresc.
2.EFICIENTA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Valproatul controleaza eficient
simptomele maniacale la aproximativ 2/3 din pacientii cu manie acuta. Valproatul
reduce, de asemenea, simptomele psihiatrice generale si necesitatea dozelor
suplimentare de benzodiazepine sau de antagonisti ai receptorului dopaminic.
Pacientii maniacali raspund, de obicei, in decurs de una pana la patru zile dupa ce

concentratiile serice ale valproatului au crescut la peste 50 g/mL. In cazul folosirii

strategiilor de dozare treptata, aceasta concentratie serica se poate realiza in
decurs de o saptamana de la instituirea tratamentului, dar strategiile mai noi de
incarcare orala rapida realizeaza concentratii serice terapeutice in decurs de o zi si
pot sa controleze simptomele maniacale in decurs de 5 zile. Efectele anti-maniacale
pe termen scurt ale valproatului pot sa fie augmentate prin asocierea litiului,
carbamazepinei sau a antagonistilor receptorului dopaminic. Antagonistii
serotoninei-dopaminei (antipsihoticele atipice) si gabapentinul (Neurontin) pot, de
asemenea, sa potenteze efectele valproatului, chiar daca mai putin rapid. Din cauza
profilului mai favorabil al efectelor sale adverse cognitive, dermatologice, tiroidiene
si renale, valproatul este preferat fata de litiu in tratamentul maniei acute la copii si
la persoanele varstnice.
cEFICIENTA TERAPEUTICA IN TRATAMENTUL DE INTRETINERE. Valproatul este eficient
in tratamentul de intretinere al tulburarii bipolare I, consemnandu-se episoade
maniacale mai putine, mai putin severe si mai scurte. In comparatiile directe,
valproatul este cel putin la fel de eficient ca litiul si este mai bine tolerat ca acesta.
In comparatie cu litiul, valproatul poate fi deosebit de eficient la persoanele cu
tulburare bipolara I cu ciclare rapida si cu ciclare ultra-rapida, cu manie disforica sau
mixta si cu manie secundara unei conditii medicale generale, precum si la
persoanele cu comorbiditate prin abuz de substante sau atacuri de panica sau la
cele care nu au manifestat raspuns complet favorabil la tratamentul cu litiu.
Asocierea valproatului cu litiu poate fi mai eficienta decat monoterapia cu litiu.
La persoanele cu tulburare bipolara I, tratamentul de intretinere cu valproat reduce
marcat frecventa si severitatea episoadelor maniacale, dar nu este decat putin pana
la moderat eficient din punctul de vedere al prevenirii episoadelor depresive.
Eficacitatea profilactica a valproatului poate fi augmentata prin asocierea de litiu,
carbamazepina, antagonisti ai receptorului dopaminic, antagonisti ai serotonineidopaminei, medicamente antidepresive, gabapentin sau lamotrigina.
3.ORIENTARI CLINICE.
a.EVALUAREA PRE-TRATAMENT. Evaluarea pre-tratament trebuie sa includa de rutina
formula leucocitara si trombocitemia, masurarea concentratiilor transaminazelor
hepatice si testul de sarcina, daca este cazul. Amilazemia si testele coagularii
sangelui trebuie efectuate daca se suspecteaza preexistenta unei boli pancreatice
sau a unei coagulopatii.
b.DOZAJ SI ADMINISTRARE. Valproatul este disponibil intr-o serie de conditionari si
dozaje. In tratamentul maniei acute, pentru accelerarea controlului sim ptomelor se
poate folosi o strategie de incarcare orala cu 20-30 mg/kg pe zi. Acest regim este de
obicei bine tolerat, dar poate cauza sedare excesiva si tremor la persoanele
varstnice. Stabilizarea rapida a comportamentului agitat se poate realiza printr-o
perfuzie intravenoasa cu valproat. In absenta maniei acute, este mai bine ca
tratamentul medicamentos sa se instituie treptat, astfel incat efectele secundare
frecvente reprezentate de greturi, varsaturi si sedare sa fie reduse la minimum.

Dozajul in prima zi trebuie sa fie de 250 mg, administrate la masa. Acest dozaj se
poate creste la 250 mg oral de trei ori pe zi, in decurs de 3-6 zile.
Concentratiile plasmatice integrale pot fi evaluate dimineata, inainte de
administrarea primei prize zilnice a medicamentului. Concentratiile plasmatice
terapeutice pentru controlul convulsiilor se inscriu intre 50-150 mg/mL, dar de
obicei sumt bine tolerate concentratiile de pana la 200 mg/mL. Este judicios sa se
foloseasca aceeasi gama de concentratii si pentru tratamentul tulburarilor mintale;
majoritatea studiilor controlate au utilizat 50-100 mg/mL.
Majoritatea persoanelor ating concentratiile plasmatice terapeutice la un dozaj de
1.200-1.500 mg/zi, administrate in doua prize egale. Odata ce simptomele sunt bine
controlate, intreaga doza zilnica se poate administra intr-o singura priza, la culcare.
c.MONITORIZAREA DE LABORATOR. La o luna dupa instituirea tratamentului si,
ulterior, la fiecare 6-24 luni trebuie sa se determine formula leucocitara si
trombocitemia, precum si concentratiile transaminazelor hepatice. Totusi, din cauza
ca monitorizarea, chiar frecventa, nu poate sa prezica toxicitatea severa de organ,
este prudent ca, atunci cand i se dau pacientului instructiunile necesare, sa se puna
accentul pe necesitatea evaluarii prompte a oricaror stari patologice nou aparute.
Cresterile asimptomatice ale concentratiilor transaminazelor, pana la de trei ori
limita superioara a normalului, sunt frecvente si nu necesita nici o modificare a
dozajului.
4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Tratamentul cu valproat este in general sigur si
bine tolerat, iar valproatul are o probabilitate mai mica decat litiul de a fi
discontinuat din cauza efectelor adverse. Efectele adverse cele mai frecvente sunt:
greata, varsaturile, dispepsia si diareea. Efectele gastro-intestinale sunt, in general,
mai frecvente in prima luna de tratament, in special daca dozajul este crescut rapid.
Acidul valproic netamponat are o probabilitate mai mare de a cauza simptome
gastro-intestinale decat conditionarile de dilvaproex dispersabile cu invelis enteric
sau cele cu eliberare intarziata. Simptomele gastro-intestinale pot raspunde la
antagonistii receptorilor histaminic H 2.Alte efecte adverse frecvente implica
sistemul nervos (de ex., sedare, ataxie, dizartrie si tremor). Tremorul indus de
valproat poate sa raspunda bine la tratamentul cu antagonisti ai receptorilor adrenergici sau cu gabapentin. Pentru a trata celelalte efecte adverse neurologice,
de obicei este necesar ca dozajul valproatului sa fie descrescut.
Cresterea in greutate constituie un efect advers, in special in tratamentul pe termen
lung, putand fi tratata cel mai bine prin recomandarea unei diete rezonabile si a
exercitiului fizic moderat.
Efectele adverse cele mai severe ale tratamentului cu valproat implica pancreasul si
ficatul. Daca la bolnavul tratat cu valproat apar simptome de letargie, stare de rau
general (maleza), anorexie, greturi si varsaturi, edeme si dureri abdominale,
medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatea hepato-toxicitatii severe. S-au
raportat cazuri rare de pancreatita; acestea apar cel mai frecvent in cursul primelor
6 luni de tratament, iar ocazional conditia respectiva poate duce la deces.

C.CARBAMAZEPINA. Carbamazepina este eficienta in tratamentul maniei acute si in

tratamentul profilactic al tulburarii bipolare I. Ea este un agent de prima linie, alaturi
de litiu si de acidul valproic.
1.EFICIENTA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Eficacitatea carbamazepinei in
tratamentul maniei acute este comparabila cu eficacitatea litiului si antipsihoticelor.
Carbamazepina este, de asemenea, eficienta ca agent de a doua linie in prevenirea
atat a episoadelor maniacale, cat si a celor depressive din tulburarea bipolara I,
dupa litiu si acid valproic.
2.ORIENTARI CLINICE.
a.DOZAJ SI MOD DE ADMINISTRARE. Carbamazepina este disponibila ca tablete de
100 mg si 200 mg si ca suspensie ce contine 100 mg/5mL. Dozajul initial uzual este
de 200 mg oral de doua ori pe zi; totusi, dozajul optim este cel de trei ori pe zi, care
se atinge prin crestere treptata. Este disponibila o versiune cu eliberare prelungita,
care se preteaza la administrarea de doua ori pe zi, ca tablete de 100 mg, 200 mg si
400 mg. Dozajul trebuie crescut cu maximum 200 mg/zi la fiecare 2-4 zile, pentru a
reduce la minimum aparitia efectelor adverse.
b.CONCENTRATIILE SANGUINE. Pentru probarea eficientei medicamentului in
tratamentul unei tulburari a dispozitiei, este necesara atingerea concentratiilor
sanguine anticonvulsivante, care se intind intre 4-12 mg/mL. Dozajul necesar pentru
realizarea concentratiilor plasmatice din domeniul terapeutic uzual variaza intre
400-1.600 mg/zi, cu o medie in jur de 1.000 mg/zi.
3.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Cele mai rare dar si cele mai grave efecte
adverse ale carbamazepinei sunt discraziile sanguine, hepatita si dermatita
exfoliativa. Din alte puncte de vedere, carbamazepina este relativ bine tolerata de
bolnavi, cu exceptia unor efecte usoare gastro-intestinale si la nivelul SNC, care pot
fi reduse semnificativ daca dozajul se creste lent si daca se mentin concentratiile
plasmatice minime, care sunt eficiente.
4.INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE. Din cauza faptului ca induce cateva enzime
hepatice, carbamazepina poate interactiona cu numeroase medicamente.
D.ALTE ANTICONVULSIVANTE. Experienta initiala cu patru anticonvulsivante noi in
tratamentul tulburarilor bipolare pare promitatoare, cu toate ca datele respective
sunt limitate in prezent.
1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
Prima decizie se refera la oportunitatea internarii. In toate cazurile, cu exceptia
celor foarte usoare, internarea este recomandata, pentru a proteja pacientul de
consecintele propriului sau comportament. Daca tulburarea nu este prea severa,
pacientul va fi de acord, de obicei, sa intre in spital, dupa oarecare persuasiune.
Cand tulburarea este mai severa, este foarte probabil ca va fi necesara internarea
obligatorie.
1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL

A. TERAPIA NEUROLEPTICA
Este acreditata ca avand foarte bune rezultate in tratamentul starilor maniacale.
Neurolepticele de electie sunt cele incisive, din clasa butirofenone, de ex.
Haloperidol care se administreaza de obicei in asociere cu un neoroleptic sedative,
de ex. fenotiazinic, cum ar fi clorpromazina, levomepromazina, tioridazina etc.
B.TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA
Se aplica rar in tratamentul episoadelor maniacale, eventual in starile de mare
agitatie psihomotorie sau in mania supraacuta, confuziva.
C.PSIHOTERAPIA
Pacientii nu sunt permeabili pentru psihoterapie in plin episod psihotic. Odata cu
ameliorarea simptomatologiei sub incidenta tratamentului neuroleptic, ei pot fi
inclusi in grupuri psihoterapeutice unde, de obicei, constituie un element
dinamizator.
In episodul acut maniacal este important pentru intregul personal medical sa evite
confruntarile marcate de suparare sau furie, care seivesc adesea pentru ca
pacientul exprima solicitari si revendicari cu totul nerezonabile, ce nu pot fi
indeplinite. Adesea este posibila evitarea disputelor profitand de distractibilitatea
pacientului maniacal; in loc de a-i refuza cererile, este mai bines a amanam, sa
tergiversam pana ce atentia sa se indreapta spre un alt subiect pe care poate fi
incurajat sa-l urmareasca.
1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL
TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE
Frecventa crescuta a recurentelor afective, severitatea accentuata a acceselor,
precum si scurtarea fazelor de latenta asimptomatica a fiecarei recurente, constituie
motive intemeiate de a continua tratamentul cu stabilizatoare de dispozitie, dupa
remisiunea episoadelor acute de manie sau boala bipolara.
Litiul este un excelent agent antimanic si un medicament eficient pentru profilaxie.
Carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina, gabapentina dovedesc bune calitati
profilactice.
Antagonistii serotonin-dopaminergici isi dovedesc utilitatea in profilaxia tulburarilor
afective si schizo-afective, datorita efectului lor antimanic pe termen scurt si
antipsihotic pe termen lung.
1.10.2.1.TRATAMENTUL VIRAJULUI MANIACAL
IN TIMPUL TERAPIEI PROFILACTICE
Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numara carbamazepina si
acidul valproic, datorita efectelor profilactice pe termen lung.

Clonazepamul si lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul

fenomenelor acute de tipul activarii maniacale, in comparatie cu antipsihoticele
standard.
Utilizarea clozapinei in tulburarea bipolara la pacientii refractari la saruri de litiu,
carbamazepina, acid valproic este recomandata in special in cazurile cu reciclare
rapida si manie disforica.
In concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau
complementare, sub forma tratamentelor combinate complexe, dintre care nu
lipsesc litiul si celelalte stabilizatoare de dispozitie (carbamazepina, acidul valproic,
lamotrigina sau gabapentina si la nevoie clozapina),a permis realizarea unui obiectiv
foarte important in terapia bolilor afective-tratarea formelor refractare de tulburare
bipolara.
Progresele pot fi judecate nu numai dupa starea psihica si comportamentul general,
ci si dupa pattern-ul de somn si dupa recastigarea kilogramelor pierdute pe durata
bo
Schimbarea dispozitiei, tranzitorie dar profound depresiva, insotita de idei
depresive,este obisnuita in manie. De aceea ,atentia cadrului medical va fi sporita
spre a surprinde aparitia de simptome depresive. De asemenea, tabloul clinic se
poate schimba rapid, in sensul unei tulburari depresive marcate. In oricare din
aceste eventualitati, pacientul poate dezvolta idei suicidare.Trecerea intr-un sindrom
depresiv prelungit va necesita tratament medicamentos.
1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA IN
TULBURAREA BIPOLARA
Asocierea dintre psihoterapie si medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este
mai eficienta decat fiecare dintre aceste metode aplicate independent. Psihoterapia
nu este indicata atunci cand bolnavul parcurge un episod maniacal. In aceasta
situatie, trebuie sa se acorde cea mai mare importanta sigurantei pacientului si a
celorlalti si trebuie sa se ia masurile farmacologice si fizice necesare pentru
protejarea si calmarea bolnavului.
a.Terapia cognitiva-a fost studiata in legatura cu cresterea compliantei
pacientilor bipolari la terapia cu litiu.
b.Terapia comportamentala-poate fi deosebit de eficienta pe parcursul
tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutand la stabilirea de limite
ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin tehnici cum ar fi intarirea pozitiva si
negative si sistemele economice cu jetoane [token economies].
c.Psihoterapia orientata psihanalitic-poate fi benefica in recuperarea si
stabilizarea pacientilor maniacali, daca bolnavul este capabil si doreste sa obtina o
intelegere a conflictelor subiacente care pot sa declanseze si sa alimenteze
episoadele maniacale. De asemenea, poate ajuta bolnavii sa-si inteleaga opozitia
fata de medicatie si, astfel, poate sa creasca complianta.

d.Psihoterapia suportiva-este indicata in special in fazele acute si in

peroada de inceput a re-compensarii. Unii bolnavi nu pot sa tolereze decat terapia
suportiva, in timp ce altii tolereaza terapia orientata catre intelegere. Terapia
suportiva este indicata mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolara cronica, la care
pot exista simptome interepisodice reziduale semnificative si deteriorare sociala.
e.Terapia de grup-poate fi utila in influentarea negarii si grandiozitatii
defensive a bolnavilor maniacali, dar si in lucrul cu diferite probleme frecvente la
pacientii maniacali, ca singuratatea, rusinea, inadecvarea, teama de boala mintala
si pierderea controlului. Totodata, terapia de grup este utila in reintegrarea sociala a
bolnavilor.
f.Terapia familiala-este deosebit de importanta la bolnavii bipolari pentru
ca tulburarea acestora este intens familiala (afectand 20-25% din rudele de gradul
intai) si pentru ca episoadele maniacale sunt deosebit de disruptive pentru serviciul
si relatiile interpersonale ale pacientilor. In cursul episoadelor maniacale, bolnavul
poate cheltui sume imense din banii familiei sau poate avea un comportament
sexual deplasat; este necesar sa se lucreze cu sentimentele reziduale de manie,
vinovatie si rusine ale membrilor familiei. Se pot explora modalitatile de
imbunatatire a compliantei la tratament si de recunoastere a evenimentelor
declansatoare ale maniei.
Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar si la pacientii
complianti si litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupationale,
profesionale, maritale, ramane in suspensie.
Boala bipolara se asociaza frecvent cu multe probleme psihologice si
comportamentale de abuz de substante si alcool, violenta si suicid, care rezulta din
cauza ununi tratament inadecvat.
Non-complianta terapeutica, intreruperea oricarui fel de tratament si chiar refuzul
colaborarii cu terapeutul scad sansele de reusita.
Psihoterapia combinata cu terapia cu litiu si alti stabilizatori de dispozitie au
optimizat in mare masura prognosticul bolii la bipolarii non-complianti.
Psihoterapia asociata are si beneficii educationale, putand ajuta pacientul si familia
sa deceleze simptome de avertizare a iminentei unei manii, cu posibilitatea
interventiei rapide sau sa ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba
sau precipita decompensarile.
Au fost create metode de interventie psihoterapeutica ambulatorie si de scurta
durata, cu obiective bine definite, inspirate din experienta acumulata cu terapia
familiala a altor categorii de pacienti problematici (de ex., cu schizofrenie)
Pachetul terapeutic propus de Basco si Rush (recomandat de Hirschfeld) ar avea ca
obiective:
-educarea pacientului cu privire la boala bipolara;

-invatarea unor abilitati cogtnitiv-comportamentale, legate de depasirea

situatiilor de stres social;
-facilitarea compliantei cu medicatia prescrisa, pentru evitarea recidivelor;
-monitorizarea aparitiei, severitatii si evolutiei simptomelor maniacale si depresive;
Protocolul terapeutic este divizat in trei etape, bine structurate si cu obiective
precise, reusind o monitorizare a pacientului, atat in fazele acute, cat si in etapele
ulterioare de evolutie a bolii sub tratament de intretinere.
1.10.4.CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE, CU
IMPLICATII IN ARTTERAPIE
Dintre bolile afective, in special boala bipolara poate fi asociata cu un coeficient
superior de creativitate
Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, incarcate de detalii pitoresti, cu
excentricitati flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boala afectiva (in
special de tip bipolar I sau bipolar II-cu stari de hipomanie si structuri ciclotimice)
pentru psihiatrii cu initiere in domeniul artistic si aplicatii pentru studii comparative
ale comportamentului rezultat din cunoasterea detaliata a biografiei si operelor
literare realizate de acesti scriitori.
Este cert faptul ca marii creatori de literatura, reputati a fitrait existente iesite din
comun, intra intr-un domeniu al relitatii care pentru psihiatri este fascinant, mai
ales pentru descrierea unei eventuale corelatii dintre structura personalitatii si a
unei psihopatologii cu actul creatiei.
Psihiatrilor le revine responsabilitatea majora in precizarea si nuantarea raporturilor
de cauzalitate sau predispozitie, ce influenteaza actele creatiei vis--vis de orice
anomalie in planul trairilor afective.
Personalitati remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald, sotia sa Zelda,
Ernest Hemingway (bipolar II, pe o structura ciclotimaca cu comorbiditate
toxicofilica), Anne Sexton, Virginia Woolf-sunt doar cateva exemple de bipolari cu
oscilatii si alternante de depresie si manie sau hipomanie.
Andreasen si Akiksal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu
investigatia psihopatologica si au constatat ca un procent apreciabil din randul
acestor creatori de literature si arte vizuale (pictura, sculptura, film, regie, actorie),
au prezentat tulburari afective (2/3 din acestia-ciclotimie recurenta, hipomanie si
aproape jumatate alternante cu episoade depresive majore).
Legatura aparenta dintre tulburarea afectiva si creativitate trebuie inca investigate
sistematic. Energia debordanta, gandirea inaripata pot contribui, in faza de exaltare
hipomaniacala, la o derulare rapida a ideilor inspirate de gasirea celor mai originale
combinatii de metafore si chiar conceperea unor cai de sintetizare unica a ideilor,
ceea ce in planul creativitatii s-ar concretiza in productii de inalta valoare si
originalitate artistica.

Productivitatea artistica stimulata creator la unii artisti poate deveni inegala,

haotica, paradoxala si intrerupta de perioade depresive de inertie si lipsa de
inspiratie productiva, ceea ce nu poate fi echivalat cu un act creator. De asemenea,
persoanele suferind de boli afective si avand inclinatii artistice speciale, se pot
transpune mult mai usor in diverse situatii, greu de experimentat in gama trairilor
oamenilor obisnuiti, pe care acestia le pot reproduce cu brilianta creatoare si
farmecul unei originalitati fascinante, pledand pentru existenta unei corelatii intre
anumite tulburari afective si existenta unor temperamente artistice cu dotare
genetica de exceptie.
Excesiva speculare a unei corelatii de creativitate cu boala bipolara nu este
sustinuta de realitate, incercarile artistice ale unor bipolari exaltati, dar lipsits de
har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului sau al mediocritatii.
Evident ca tratarea corecta a unei tulburari afective imbogateste actul creatiei si
contribuie direct si indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cand
sunt dublati de foc sacru.
Psihologul Kay R. Jamison, ea insasi suferind de boala bipolara, intr-o carte de
succes-Atinsi de focul sacru: Boala bipolara si temperamentul artistic-trece in
revista biografiile unor artisti si scriitori renumiti, in majoritate avand boli afective si
mai ales boala bipolara.
Studiile biografice, dublate de analize clinice facute cu inalt profesionalism,
demonstreaza ca indivizii cu inclinatii artistice deosebite, in comparatie cu populatia
generala, ar fi de 18 ori mai susceptibili sa comita un act suicidar, populatia fiind
randomizata dupa criterii de varsta, sex, nivel socio-economic, nivel de instructie,
identice cu ale artistilor.
De asemenea, acesti subiecti cu fire artistica ar prezenta de 8-10 ori mai multe
episoade depresive majore si de 10-20 ori mai multe tulburari bipolare-dupa cum
demonstreaza Jamison in studiile clinico-statistice cu care isi sutine argumentele,
din monografia mentionata.
2. NURSING PSIHIATRIC IN TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA
2.1.PRINCIPII DE BAZA IN NURSINGUL PSIHIATRIC
Ingrijirea medicala este o activitate efctuata de catre oameni, pentru oameni. Omul
ocupa o pozitie centrala; avem de-a face cu omul ca pacient, cu omul/oamenii ca
apartinatori ai pacientului si cu omul in calitate de personal medical ingrijitor.
Existenta sau aparitia unei tulburari psihice poate influenta total sau partial
functionarea globala a unui individ, in asa masura incat acesta nu va putea de unul
singur sau nici chiar cu sprijinul apartinatorilor sa se adapteze la cerintele unei vieti
armonioase in societate. In aceasta situatie, el este indrumat spre ingrijire
profesionala psihiatrica temporara sau permanenta. Cadrul medical se va axa in
activitatea sa pe consecintele starii de boala, pacientul fiind ajutat sa-si regaseasca
modul de functionare normal. Astfel, unii pacienti vor deveni capabili sa se

ingrijeasca complet pe ei insisi. In cazul bolnavilor psihic cronici, insa, suportul

medical ramane permanent.
Pacientul si mediul sau inconjurator,precum si formarea unei anumite imagini
despre bolnav, vor servi asistentului medical ca obiective principale in conceperea
planului de ingrijiri.
In cadrul ingrijirii pacientului cu tulburari psihice, trebuie sa aplicam urmatoarele
principii:
-fiecare om reprezinta o unitate psihica, somatica, sociala si in ceea ce priveste
principiile asupra vietii; interactiunea dintre aceste aspecte influenteaza existenta
fiecarui om;
-fiecare om este unic in felul sau; aceasta idee este valabila in oricare din situatiile
in care s-ar afla;
-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate
avea discernamant si poate sa se schimbe in functie de gradul sau de
adaptabilitate;
-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni in
jurul sau pentru a putea fi om;
-fiecare om are o istorie a vietii sale; prezentul este o continuare a trecutului si are
influenta asupra viitorului.
2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI
MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING
PSIHIATRIC
Asistentul, la indicatia medicului, va administra medicamentele potrivite in doza
potrivita pacientului potrivit la modul potrivit si la timpul potrivit
Efectele adverse ale medicatiei psihotrope aplicate in tulburarea afectiva bipolara
trebuie cunoscute foarte bine de catre asistentul medical, care are datoria de a le
semnala imediat medicului psihiatru.
In cadrul observatiei pacientului, se va da maxima atentie urmatoarelor aspecte:
tendinta privind starea de somn/veghe (stare de somnolenta sau, dimpotriva,
insomnie), daca prezinta vreo alta forma de modificare a starii de constienta
(stupoare etc.), frecventa de activitate a bolnavului, daca intreprinde activitati care
nu concorda cu situatia, modificaile psihopatologice, atitudinea pacientului fata de
medicatie (pozitiva sau negativa), dac bolnavul coreleaza forma de terapie cu
starea lui de boala actuala, daca apar modificari ale functiilor organismului (pofta de
mancare, defecare, mictiune, starea pielii, temperatura corpului, puls, respiratie,
tensiune arteriala).
Cadrul medical trebuie sa supravegheze foarte atent functiile vitale sis a semnaleze
chiar si cele mai fine modificari ale respiratiei, pulsului sau tensiunii arteriale, care

pot anunta iminenta instalarii unui colaps, edem pulmonar acut, hemoragie
cerebrala, precum si functiile vegetative. Orice modificare a acestora
(hipersudoratie, greturi si varsaturi, cresterea temperaturii, frisoane, durere de cap,
ameteli, parestezii, midriaza) poate sa preceada un grav accident cardiovascular
sau cerebral. De aceea este bine ca atunci cand bolnavul devine mai cooperant, sa
fie informat de catre asistentul medical cu menajamente, ca sa nu-i mareasca
anxietatea, cu privire la unele tulburari cardiovasculare si neurovegetative care pot
surveni in cursul tratamentului. Este necesar sa se procedeze asa pentru ca
bolnavul avizat poate aduce el insusi la cunostinta asistentului sau medicului
aparitia unor tulburari de acest tip, ajutandu-i sa previna posibilele accidenat ale
tratamentului.
Grija cadrului medical se orienteaza spre persoana bolnava, iar atentia sa se va
centra nu atat asupra bolii, cat asupra pacientului insusi, privit ca o persoana in
totalitate. Pacientul este abordat ca subiect, ca participant active la procesul de
tratament si vindecare. Relatia pacient-cadru medical trebuie sa fie de asa natura
incat ambii sa dea dovada de responsabilitate si maturitate. Atitudinea asitentului
medical va fi cea de seaman, de persoana apropiata. Tehnica si indemanarea
trebuie sa se situeze in perimetrul acestor cerinte fundamentale.
Bolnavul va fi ingrijit in mod sistematic, tintit, conform planului de nursing.
Cadrul medical joaca, totodata, rolul de avocat al pacientului, respectand si
incurajand vointa acstuia de a trai independent, pe propriile picioare. Se vor crea
conditii favorabile astfel ca pacientul sa se poata reface. Va fi necesara o
cunoastere foarte buna, in ansamblu, a tuturor activitatilor ce au loc in jurul
bolnavului. Munca in echipa va oferi un sprijin important lucratorului individual.
Proprietatea profesiunii de ingriire consta in faptul ca grija se adreseaza atat
aspectelor somatice, cat si celor nesomatice. Punctul de plecare in intreprinderea
activitatilor de ingrijire trebuie sa-si aiba originea in universul trairilor pacientului.
Aspectele somatice ale starii de boala, tratamentul si spitalizarea vor fi abordate in
acord cu trairile subiective ale pacientului. Pe aceasta baza vor fi formulate planuri
de ingrijire realiste.
Procesul de ingrijire sanitara este un proces ciclic care consta din acumularea de
date, identificarea problemelor, conceperea scopurilor, planuirea de actiuni,
determinarea criteriilor de evaluare, ducerea la indeplinire a planului de actiune si
evaluarea.
Cadrul medical va trebui sa stabileasca problematica legata de activitatea de
ingrijire si, pe baza naturii diagnosticului, sa intocmeasca un plan de activitati de
ingrijire. Asistentul medical functioneaza ca o veriga de legatura intre pacient si
ceilalti lucratori din spital. Disciplina de ingrijire sanitara asigura continuitatea
procesului de nursing atat pe perioada internarii, cat si in faza inainte si dupa
internare.

2.3.COMUNICAREA DINTRE ASISTENTUL MEDICAL

SI PACIENTUL CU TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA

Atitudinea pacientului in timpul internarii.

In primele zile de la internare, pacientul se simte ca printre straini. Acest fapt ii

confera o senzatie de nesiguranta atat in ceea ce priveste mediul ambiant, cat si
legat de sine insusi. Acest context are influenta si asupra atitudinii lui fata de
persoanele implicate in tratamentul sau.
Unii pacienti isi exteriorizeaza teama, altii par a fi plini de incredere in propriile forte
sau chiar agresivi. Dupa ce bolnavul incepe sa se obisnuiasca cu cei din jur, isi va
schimba comportamentul manifestat la inceput. Este important a se da atentie
primei impresii facute de pacient, deoarece aceasta poate fi caracteristica pentru
comportamentul lui fata de persoanele straine. Timiditatea sau, dimpotriva,
agresivitatea lui pot reprezenta forme de manifestare a dificultatilor lui pe plan
relational.
La inceput, toate cadrele medicale sunt la fel pentru pacient dar dupa cateva zile el
incepe sa le distinga unele de altele si sa-si formeze o parere despre fiecare.
Prin atitudinea lor, cadrele medicale vor trebui sa impuna respect, fara a se astepta
sa fie tratate automat cu respect. Cadrul medical va trebui sa se prezinte
pacientului, punand astfel accent asupra persoanei sale si mai putin asupra functiei
pe care o detine. Bolnavul este interesat mai degraba sa cunoasca numele cadrului
medical decat locul ocupat de acesta in ierarhie.
Unii pacienti pun intrebari prea personale si incearca sa afle de la asistentul medical
lucruri legate de familie, prieteni, pareri personale, interese. La astfel de intrebari
nu este necesar sa se raspunda. In caz contrar s-ar crea impresia ca interesul
cadrului medical ar fi indreptat mai mult spre propria persoana si nu spre pacient.
Ocazia de a stabili un contact

Cadrul medical ajunge sa-l cunoasca pe bolnav prin intermediul discutiilor

purtate si a activitatilor comune. Unor asistenti medicali le vine mai usor sa intre in
vorba cu pacientul in timpul diverselor activitati desfasurate impreuna. Atentia si
grija pe care le manifesta cadrul medical fata de bolnavi ofera ocazia de a purta
discutii cu acesta. Cu cat sunt mai dese aceste contacte cu pacientul, cu atat mai
usor va putea fi abordat. Interesul pe care il arata asistentul medical vietii de zi cu zi
a pacientului da acestuia convingerea ca este tratat cu atentie.
Convorbiri cu pacientul

In prima faza a internarii, rareori vor fi luate in discutie problemele cu

caracter personal legate de bolnav. Asistentul medical nu trebuie sa-i puna
niciodata intrebari directe sau sa dea impresia ca ar fi curios privind anumite

probleme, ci sa incerce sa-l cunoasca personal. Orice subiect care l-ar putea
interesa constituie o ocazie de a purta o conversatie (sport, lectura, muzica, moda,
programe radio, T.V. etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viata al
pacientului inainte de internare.
Majoritatea pacientilor vorbesc deschis, daca boala le permite, despre unde si cum
locuiesc, despre partile placute si neplacute legate de aceasta, veciii lor, magazine,
familie. Astfel de discutii pot ramane pe deplin neutre si totusi pot crea o impresie
despre felul de viata al pacientului in trecut.
Factorii care influenteaza internarea si comunicarea
Usurinta cu care se stabileste un contact intre cadrul medical si pacient depinde
intr-o mare masura de personalitatea amandurora. In cazul in care au un trecut
asemanator, stabilesc mai usor un prim contact, in comparatie cu cei care provin
din medii sociale diferite.
Un rol important relational il joaca si varsta bolnavului. Personalul medical considera
ca le este mai usor sa intre in vorba cu pacientii mai in varsta sau mai tineri decat
ei, decat cu cei de aceeasi varsta.
S-a mai constatat ca prezenta personalului de sex opus faciliteaza stabilirea
contactului verbal dar, bineinteles, exista si cazuri in care bolnavii prefera sa
vorbeasca cu persoane de acelasi sex.
Comunicarea este influentata si de functia pe care o are respectivul cadru medical
in sectie.
Asistentul medical nou venit intr-o sectie va trebui sa astepte cateva zile pana cand
pacientii se vor simti in largul lor si vor lega discutii.
Unii bolnavi vor face uz tocmai de aceasta ocazie pentru a fi primii care sa
incunostiinteze personalul nou venit despre mersul lucrurilor pe sectie, castigandusi propria incredere si aparand ca o autoritate printre ceilalti pacienti.
Cu cat cadrul medical se afla mai des in preajma bolnavilor, cu atat mai mult cresc
sansele de a fi abordat atunci cand acestia simt nevoia sa comunice.
Nu fiecare comunicare cu pacientul are influenta asupra procesului de refacere.
Important este sa i se arate interes.
Bolnavii care raman internati perioade lungi de timp simt cateodata ca legatura cu
personalul medical slabeste, atunci cand apar asistenti nou angajati. De regula,
acestia isi vor indrepta atentia preponderent asupra celor nou internati.
Importanta mentinerii unui contact permanent

Este de mare importanta sa se intretina contact cu totii pacientii ca astfel sa

li se acorde aceasta sansa celor ce simt nevoia. Contactul cat mai indelungat posibil
cu personalul medical duce la ameliorarea starii unora dintre acestia.

Contactul de lunga durata si orientat va solicita cadrul medical din punct de vedere
emotional. A fi respins de catre pacient cade adesea greu; cel mai simplu ar fi sa te
retragi dar bolnavul are, in ciuda atitudinii sale negative, nevoia de a fi acceptat si
de a insista pentru a stabili un contact cu el. Intreruperea contactului cu pacientul
are ca urmare doar agravarea starii acestuia.
Contactul fizic
Nu este usor de aflat daca contactul fizic il ajuta pe pacient. Pentru a arata simpatie
unei persoane, dorind s-o incurajezi sau s-o protejezi, o atingi (de ex.,o tii de
mana).Pentru unii acest lucru este placut iar pentru altii, dimpotriva.
Contactul vizual
In timpul discutiilor sau a jocurilor, distanta fizica dintre bolnav si asistentul medical
poate avea o insemnatate deosebita. Uneori, pacientii se apropie prea mult de
persoana cu care stau de vorba, comparativ cu oamenii sanatosi. Atunci cand
persoanele stau prea aproape unele de altele, nu mai poate fi vorba de un contact
vizual, ci privirile li se indreapta de-a lungul lor. Probabil acest fel de a privi este mai
usor de suportat decat contactul vizual direct.

Atitudinea si tehnica de a vorbi cu pacientul

Sarcina cadrului medical este de a lasa pacientul sa vorbeasca cat mai liber
posibil. A adopta o tinuta de ascultator plin de interes este buna la inceput dar de
obicei nu este suficienta. Adesea este necesar sa ne insusim diverse tehnici de
comunicare. Pentru a determina bolnavul sa vorbeasca liber, sunt necesare nu
numai asigurarea de timp si spatiu propice, dar si crearea unei anumite ambiante
care sa invite la discutie. Este greu de stabilit o regula generala de utilizare a unei
anumite tehnici. Tehnica de utilizat depinde de situatie, de pacient si de mesajul pe
care paientul vrea sa-l transmita. O plimbare prin gradina poate oferi unui bolnav
ocazia de a-si spune povestea, pe cand altuia sederea in pat.
Se intampla uneori ca abia spre sfarsitul discutiei, bolnavul sa spuna ceva
important, atunci cand vede ca timpul acordat este aproape pe terminate. Avand in
vedere faptul ca acest lucru se petrece frecvent, este bine ca pacientul sa fie
anuntat de la inceput cat timp are la dispozitie. Este deci avantajos sa fie informat
de durata convorbirii, aceasta putand avea loc intr-o atmosfera relaxata. Astfel,
asistentul medical nu va fi obligat de a se uita permanent la ceas, ci isi va putea
concentra toata atentia asupra pacientului.
O tinuta incurajatoare
Exclamatiile de incurajare, gesturile aprobatoare sunt suficiente uneori pentru a
determina pacientul sa continue sa vorbeasca. In timpul in care acesta vorbeste,
cauta sa obtina aprobarea sau dezaprobarea celor spuse. De indata ce va simti

dezaprobare sau indignare sau daca va realiza ca l-a jignit sau l-a derutat pe
interlocutor, va inceta sa mai vorbeasca.
Comunicarea orientata spre un scop

Uneori cadrul medical reuseste spontan sa gaseasca cuvintele si raspunsurile

potrivite, gesturile si remarcile adecvate, spre a-l face pe pacient sa se simta in
elementul sau. Si mai des se intampla, insa, ca ceea ce poate fi luat drept un
raspuns plin de intelepciune, sa aiba ca urmare faptul ca pacientul devine convins
ca si acest asistent nu este altfel decat toti ceilalti oameni cu care a vorbit deja
inainte. De multe ori este necesar doar sa asculti cele spuse, plin de compasiune si
intelegere. Poti da de inteles ca asculti facand remarci empatice privind starea
bolnavului. Scopul tratamentului este pentru unii de a obtine o imagine a propriei
situatii, iar pentru altii de a invata sa-si poata stapani emotiile. Este bine pentru
pacient daca este ajutat sa-si analizeze problemele, sa le cerceteze prin diferite
prisme si sa-si exprime gandurile cu claritate. Vorbirea acestuia nu va fi usurata prin
punerea de intrebari prea directe si patrunzatoare despre viata personala,
dificultatile pe plan emotional sau parerile sale. Este posibil ca, pe parcursul
convorbirii, bolnavul sa-si dea singur seama de dorinta cadrului medical de a-l ajuta
oferind, fara a fi intrebat explicit, informatiile necesare rezolvarii cazului sau
raspunsuri la intrebari de genul: unde, cand, cu cine, ce alte lucruri ar mai fi de spus
etc.
Pacientul poarta responsabilitatea propriilor decizii

Uneori pacientii cer sfaturi, desi rareori ei au intr-adevar nevoie de un sfat.

Motivul este mai degraba de a-si justifica si intari propriile decizii care sunt, dupa
parerea lui bineinteles, cele mai bune.
Prin urmare, nu are mare rost sa se dea sfaturile cerute. Daca acestea ar fi
urmate, bolnavul ar face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit
sfaturile. Scopul urmarit este tocmai de a-l face pe pacient sa ia singur hotarari si sa
devina responsabil pentru ele.
Desigur ca bolnavul se poate supara pe cel care va refuza in mod direct sa-i
dea sfatul cerut sau sa raspunda direct la intrebarea pusa. Intr-o astfel de situatie,
cadrul medical va putea sa reformuleze intrebarea, determinandu-l pe pacient sa
devina mai clar in exprimare.
Pacientul trebuie sa-si formeze singur o imagine despre propria situatie

Cadrul medical va trebui sa fie atent sa nu faca imediat uz de cunostintele pe

care le detine in domeniul mecanismelor psihologice atunci cand da explicatii
pacientilor despre situatia lor. Prin aceasta s-ar ingreuna si mai mult situatia

acestora, in mod inutil. O interpretare a situatiei, chiar daca este pe deplin corecta,
este de obicei refuzata, facand comunicarea si mai dificila.
Daca bolnavul accepta explicatia data de personalul medical, inseamna
probabil ca el si-a format deja o imagine despre propria situatie pentru a fi capabil
sa traga propriile sale concluzii. Formarea unei pareri personale nu poate fi impusa
din exterior.
Necesitatea de a evalua relatiile
Tuturor cadrelor medicale ar trebui sa li se ofere ocazia de a discuta cu alte
persoane despre relatiile lor cu pacientii. Din cand in cand este necesara cel putin o
evaluare sistematica, ce ar determina personalul medical sa relateze in rezumat
cele spuse si facute de bolnav, precum si reactia de raspuns a cadrului medical.
Mai multi asistenti avand contact cu aceiasi pacienti, este necesar a se face o
comparatie care are ca scop cunoasterea diferitelor moduri de abordare a aceleiasi
probleme si formarea unei idei despre masura in care comportamentul pacientului
poate fi considerat ca o reactie la modul in care a fost tratat de catre diferitele
cadre medicale.
Discutiile cu alti asistenti sunt necesare pentru a intelege mai bine rolul jucat de
factorii sociali in relatiile interumane. Contactul permanent cu bolnavii si mai ales cu
cei care solicita atentia celor din jur, pot suprasolicita din punct de vedere nervos
cadrul medical. Din aceste motive esta necesar ca, atat prin intermediul discutiilor,
sfaturilor, cat si prin sprijin personal, sa se mentina echilibrul emotional al acestuia.
De asemenea, se pot analiza pe aceasta cale propriile probleme, si se pot dezvolta
diverse aptitudini utile in cadrul terapiei pacientilor.
Relatiile sociale/Mediul din sectie
Este bine cunoscut faptul ca mediul din sectie joaca un rol important in procesul
terapeutic la care este supus bolnavul si intentia este de a se crea o ambianta
potrivita pentru acesta.
Daca pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil sa faca fata la greutati,
sa traiasca in armonie cu cei din jur, sa le accepte slabiciunile, sa-i ajute pe cei care
o duc mai greu, aratandu-si intelegerea fata de cei care au o situatie mai rea decat
a sa. Chiar si in timpul internarii, bolnavul este confruntat cu persoane care au o
altfel de viata decat a lui, au alt temperament si poate ca se afla intr-o stare mai rea
decat a lui.
Adesea, familia considera ca nu este bine ca pacientul sa fie internat in aceeasi
sectie cu persoane a caror stare este mai grava sau sunt bolnave de mult timp
Este bine sa fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, in
acelasi timp, sa fie prezentate argumentele care sustin necesitatea internarii in
sectia respectiva. Pentru multi dintre membrii familiei pacientului, internarea
constituie o confruntare dura cu realitatea. Persoana a carei mama, tata sau alta
rudenie este internata, va fi profund marcata de acest fapt. Aceasta isi va pune
intrebarea cum va trebui sa se comporte de acum inainte, avand in vedere

stigmatizarea care apare in general odata cu internarea. Este important sa se

creeze ocazii in care membrii familiilor pacientilor sa poata vorbi despre aceste
lucruri. De exemplu, se pot organiza grupuri in cadrul carora rudele bolnavilor sa-si
poata impartasi unii altora sentimentele traite in legatura cu internarea acestora.
Nu exista dovezi ca s-ar produce rau unui pacient internandu-l intr-o sectie in
care se afla altfel de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea
verbala in grup este importanta si apare atunci cand pe sectie sunt internati bolnavi
cu diferite diagnostice si proveniente. Ei isi dau seama ca un comportament
anormal poate fi tinut totusi sub control. Ei vad ca personalul medical ramane calm
in situatii nu tocmai placute si vad, totodata, efectul pozitiv pe care acest
comportament il genereaza in cadrul grupului.
Relatiile sociale dintre pacienti

Unii oameni isi pot face usor prieteni; altii, ca urmare a nereusitelor
anterioare, inceteaza sa mai incerce. Ei nu stiu cum sa se apropie de alti oameni;
sunt atat de timizi si cu gandul la ce o sa spuna ceilalti despre ei, incat dau impresia
ca ar fi orgoliosi, inabordabili si aroganti, insusiri care in loc sa-i apropie de cei cu
care ar dori sa lege prietenii, nu fac altceva decat sa-i indeparteze.
Este important ca pacientul sa considere internarea sa ca pe un fapt pozitiv.
El va trebui sa primeasca sprijin in a-si forma o retea sociala. I se va da ocazia de a
intalni alte persoane. Pe baza experientei acumulate, i se va da de inteles ca arta
nu consta numai in a castiga prietenia cuiva, ci si in a o mentine. Cadrul medical
poate primi sprijin din partea altor discipline din clinica, prin inceperea
antrenamentului de aptitudini sociale. Clinica este locul care ofera bonavului cele
mai bune ocazii de a exersa stabilirea contactelor sociale. El este nevoit sa ramana
in sectie, cu persoane pe care nu le-a ales singur. Este aproape imposibil sa se
ocoleasca unii pe altii, iar despre sfera privata nici nu poate fi vorba. In aceasta
perioada pacientii descopera ca exista printre ei persoane care au interese comune
sau care locuiesc in acelasi oras. Toate acestea constituie puncte de legatura care
faciliteaza intrarea in legatura cu altii.
Adesea este de remarcat ca, pe masura ce situatia pacientului se
imbunatateste, se largeste si cercul lui de cunoscuti. De asemenea, el poate sa
poarte din ce in ce mai multa responsabilitate.
Pentru a usura stabilirea contactelor cu ceilalti,se pot organiza in spitalul de
psihiatrie activitati in grup in diferite moduri:
1.In calitate de spectator, pacientul participa doar cu prezenta, luand totusi parte la
experienta celorlalti, chiar daca in mod pasiv.
2.O activitate in grup la care se asteapta din partea participantilor sa activeze
independent. Aici se incadreaza forme de terapie ca inotul, picture etc.
3.Urmatorul pas poate fi un proiect la care iau parte toti membrii grupului. Aici pot fi
concepute activitati cu o durata mai lunga sau mai scurta de timp.

Rolul asistentului medical

Asistentul medical indeplineste rolul de amortizor, aducand elemental de stabilitate
si rezistenta atat in sectia unde activeaza, cat si in institutie. Este de datoria lui sa
cunoasca relatiile pacientului in grup. Poate aparea o relatie de prietenie intre un
bolnav dependent si unul care ofera protectie. Acest tip de prietenie dureaza doar
pe perioada cat prietenia satisface nevoile celor doi. Atunci cand starea celui care
fusese dependent se amelioreaza iar celalalt gaseste un alt mod de a se arata util,
prietenia lor se reduce.
Schimbarea prietenilor, cunoasterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din
sectie precum si a motivului unei schimbari intervenite intr-o prietenie, constituie
date importante in cunoasterea evolutiei bolii.
Pacientul si grupul
Atitudinea bolnavului fata de grup este importanta.Faptul ca el se simte acceptat de
grup, avand senzatia ca apartine acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui.
Daca el se simte insa respins si neacceptat de grup, tratat chiar cu dusmanie, este
necesara interventia cadrului medical spre a-l ajuta sa-si castige din nou increderea
in sine si in acelasi timp sa devina constient de propria atitudine in grup.
Daca in sectie apare o situatie grea, comportamentul pacientului fata de
asistentul medical poate fi un indicator al progresului in directia ameliorarii starii lui.
Gelozia intre pacientii care au acelasi medic, intrecerea pentru castigarea
atentiei asistentei sefe pot reda masura in care bolnavul este dependent de
institutia psihiatrica.
Desigur, intentia este ca pacientul sa continue si in afara spitalului exersarea
aptitudinilor sociale castigate pe perioada internarii.
3. STUDIU DE CAZ
3.1.STAREA LA INTERNARE
ISTORIC:
Pacienta IVANUS CONSTANTA-RAMONA, in varsta de 23 de ani, cu multiple internari
la Psihiatrie cu diagnosticul Tulburare afectiva bipolara (prima data in 1998), este
internata non-voluntar la Spitalul Alexandru Obregia, fiind adusa de catre mama
sa pentru urmatoarele manifestari: dispozitie expansiva, logoree, irascibilitate, mai
multe tentative de suicid in antecedente (ultima in urma cu o luna prin ingestie
medicamentoasa), insomnii, inversiune afectiva fata de familie.
Simptomatologia a debutat in urma cu circa o luna, cand clienta a schimbat
tratamentul.
Aparenta generala:
Pacienta in tinuta de spital, neglijenta, neingrijita, partial cooperanta, irascibila,
machiata strident.

Perceptie:
Halucinatii auditive (aude vocea Diavolului, care o ameninta si o indeamna sa-si
faca rau) si viscerale (simte ca Diavolul o atinge noaptea cu intentia de a intretine
relatii sexuale cu ea).
Atentie:
Distractibilitate, scaderea capacitatii de concentrare.
Memorie:
Hipomnezie de fixare (reda doua cuvinte din trei dupa cinci minute).
Gandire:
Ritm si flux ideativ accelerate, fuga de idei cu pastrarea coerentei, asociatii posibile,
capacitate normala de generalizare si abstractizare, idei de grandoare (stiu vreo 25
de limbi straine la perfectie).
Comunicare verbala:
Logoree, uneori voce cu tonalitate ridicata.
Comunicare non-verbala:
Contact vizual partial realizabil, mimica si gestica in concordanta cu dispozitia.
Orientare:
Orientata temporo-spatial, auto si allo-psihic.
Ritm nictemeral:
Insomnii; adoarme doar cu Diazepam.
Afectivitate:
Dispozitie expansiva, irascibilitate (Ma enervez foarte repede, tip, acasa imi
scuipam bunica pentru ca ma enerva).
Inversiune afectiva fata de tata (este un betiv, un epileptic, ne bate, nu-l mai
suport)
Labilitate afectiva, impulsivitate.
Activitate:
Hiperactivitate (parca nu am stare); in salon, se plimba mereu, isi scoate lucrurile
din noptiera.
Apetit alimentar:
Exagerat; pacienta supraponderala.
Instincte:

Mai multe tentative de suicid in antecedente; nu le poate preciza numarul; una prin
strangulare, celelalte prin ingestie medicamentoasa (ultima acum o luna); toate
tentativele de suicid au fost impulsive, fara plan.
Dezinhibitie sexuala: se dezbraca in salon in timpul vizitei, vorbire cu conotatie
sexuala, comportament seductiv fata de persoanele de sex masculin.
TULBURARI BIPOLARE
-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt
sau hipomaniacal), asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai
reduse. Episoadele maniacale sunt identificate printr-o perioada distincta de timp in
care experientele individuale de dispozitie crescuta si/sau iritabila, stima de sine
exagerata, dificultati de somn, fuga de idei, dificultati de concentrare si de a-si
mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati care, desi placute, au
consecinte negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de bani,
angajarea in relatii sexuale dezordonate si nesanatoase).
Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste
criteriile de diagnostic atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare
depresiva majora.Tulburarea bipolara II este identificata prin prezenta si/sau istoric
de cel putin un episod depresiv major si existenta si/sau istoric de episoade
hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata atunci cand fluctuatiile de
dispozitie sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi considerate
bipolare. Desi tulburarea ciclotimica poate aparea devreme, in adolescenta, varsta
medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei de 20 de ani, atat pentru
barbati, cat si pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a
simptomelor maniacale care evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o
puternica influenta genetica.
EXPERIENTA INTERNA A STARII MANIACALE
AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa
sau euforie. De asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea
insotite de anxietate trecatoare, agitatie si o hipersensibilitate la, si o previzibila
insulta si respingere. Mania este caracterizata prin energie excesiva care poate fi
experimentata in mod negativ, ca o presiune interna distrugatoare si confuza, sau
pozitiv, ca semnificatie a unei puteri, abilitati si creativitati infinite. In orice caz,
provocarea maxima interna este adesea insotita de un comportament impulsiv.
Pacientii care experimenteaza stari maniacale relateaza adesea o dorinta crescuta
chiar o patima disperata- raportata la ceilalti, insotita in mod frecvent de o dorinta
sexuala intensa, constanta si dezinhibitie sociala.
Persoanele suferind de manie pot oscila intre simtaminte de spaima, frangere si
anxietate, pe de o parte, si simtaminte de mare inflacarare si optimism, pe de alta
parte. Fluctuatiile rapide de dispozitie sunt insotite in mod egal de fluctuatii rapide
ale..sense of self. Acum individul este posomorat, agitat si se simte
inutil, ca in momentul urmator sa se simta ca un erou si un cuceritor. Aceste
schimbari de dispozitie sunt neasteptate, neprevazute si necontrolabile. Pot fi

simtaminte de pierdere cand mania dispare o dorinta pentru intensitate, extaz si

productivitate emotionala. Multe persoane cu tendinte maniacale cerceteaza
medicamente superioare, cum ar fi cocaina sau metamfetaminele, pentru a
intensifica sau a reduce euforia din manie.
MODELELE COGNITIVE pot include iluzii de invincibilitate si talente exceptionale; o
impresie a capacitatii de a reusi in orice activitate, indiferent de pregatire sau
experienta; dorinta de faima sau de a fi adorat; dificultatea de a gandi clar, logic
si.linear. Pacientii se pot teme ca nu-si vor putea stapani gandurile,
care par schimbatoare si mobile. Uneori, persoanele cu stari maniacale se pot simti
foarte dezorientate, astfel incat adesea sunt incapabili sa identifice care din
gandurile lor rapide sunt importante sau relevante. Alteori, pot experimenta ganduri
confuze-atat de spaima, cat si de bucurie. Ei exprima in mod frecvent ceea ce
gandesc in mod neselectiv si dezinhibat.
SOMATIC: lipsa nevoii de odihna si de somn. Unii pacienti in episod maniacal insista
in ideea ca somnul este o pierdere de timp inutila. Ei se pot simti revigorati fizic si
pot descrie o nevoie de a merge inainte si a nu se opri. Dorinta sexuala este
frecventa si intensa. Epuizarea fizica, ce poate evoca o depresie suicidala, este un
pericol serios.
MODELELE RELATIONALE sunt adesea imprevizibile, haotice, impulsive si
sexualizate. Unele persoane cu tendinte maniacale inspira discipoli si protejati, a
caror dispozitie poate fi accentuata prin imitarea in linii mari a unei persoane
maniacale.
3.2. DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE
DIAGNOSTIC DE
NURSING

SCOP

INTERVENTII

1.Risc suicidar

Reducerea pulsiunii
suicidare,identificarea ideatiei
suicidare, prevenirea
tentativelor de suicid

-Am stabilit o relatie corecta cu

pacienta, prin contact deschis, venind
in intampinarea nevoilor ei.

-Am identificat impreuna cu pacienta

factorii care o conduc spre tentative de
suicid (vocea Diavolului care o
indeamna sa se sinucida).
-Am implicat clienta in diverse
activitati, care sa-i distraga atentia de
la acte de autoagresivitate.
-Am monitorizat riscul suicidar
controlandu-i obiectele personale.
-Am supravegheat ingestia medicatiei
prescrise.
-Am mentinut observatii constante
impreuna cu intreaga echipa
terapeutica.

-Am incurajat pacienta sa-si asume

responsabilitatea propriilor sale actiuni
atunci cand, din punct de vedere
terapeutic, acest lucru este posibil.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

SCOP

INTERVENTII

2. Alterarea perceptiei
senzoriale
3. Deficit de
autoingrijire

Normalizarea perceptiei
senzoriale si conectarea la
realitate
Asigurarea igienei presonale si
a unei tinute ingrijite

-Am discutat cu pacienta despre

tulburarile de perceptie pe care le
manifesta (halucinatii auditive si
viscerale) si influenta pe care o au
asupra ei.
-Am cautat puncte de legatura pentru
discutii pe probleme concrete si
realiste.
-Am urmarit ingestia regulata a
medicatiei prescrise.
-Am indrumat clienta intr-o perceptie
corecta a realitatii, intr-o relatie
terapeutica, fara a o contrazice si fara
a-i impune cum sa simta sau sa
gandeasca.

-Am stimulat pacienta pentru a se spal

si imbraca ingrijit.
-Am ajutat-o in alegerea hainelor
potrivite.
-Am recapitulat impreuna cu clienta
ceea ce poate face ea singura si am
indrumat-o spre ceea ce ar mai putea
face.
-Am recunosut si apreciat eforturile ei
de a mentine o prezenta ingrijita.
DIAGNOSTIC DE
NURSING

SCOP

INTERVENTII

4. Alimentatie
excesiva

Asigurarea unei alimentatii

adecvate cantitativ si calitativ

-Am observat schema de hranire a

pacientei.

5. Insomnie

Asigurarea unui somn

odihnitor, suficient ca durata
pentru a satisface nevoile
organismului.

-Am insotit-o la masa de cate ori a fost

posibil.
-I-am asigurat portii adaptate nevoilor
ei fiziologice.
-Am tinut-o sub observatie, impreuna
cu intreaga echipa terapeutica, pentru
a nu consuma din mancarea celorlalti
bolnavi.
-Am motivat pacienta sa manance
rational pentru a mai scadea in
greutate si, astfel, a arata mai bine.
-Am identificat impreuna cu clienta
cauzele nelinistii din timpul noptii,
discutand cu ea temerile si tensiunile
pe care le are.

-I-am administrat tratamentul

medicamentos recomandat si am
observat efectul acestuia, comunicand
permanent medicului starea ei.
-Am antrenat pacienta in activitati pe
timpul zilei, evitand statul in pat.
-Am incurajat-o sa faca o baie calda
seara.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
--------------------------6. Irascibilitate
7. Dezinhibitie sexuala

SCOP

INTERVENTII

-----------------------------------

--------------------------------------------------------------------

Temperarea pacientei;
limitarea manifestarilor de
irascibilitate
Inducerea simtamantului de
jena si eliminarea
manifestarilor explicit
seductive

-Am observat situatiile si factorii care ii

creeaza pacientei irascibilitate si am
urmarit limitarea acestora.

-Am discutat cu ea motivele pentru car

are acest comportament si ce vrea sa
comunice de fapt (ce mesaj vrea sa
transmita)
-Am stabilit limite clare, spunandu-i ce
este permis si ce nu.
-Am preintampinat escaladarea
comportamentului ei, distragandu-i
atentia la timp
-Am discutat cu pacienta motivatia
comportamentului ei dezinhibat (ce
mesaj vrea sa transmita).
-I-am stabilit limite clare in privinta
atitudinii fata de persoanele de sex
masculin.

-Am verificat reactia la manifestarile pe

care le are, vorbind cu ea despre
simtamantul de rusine ca derivat al
bunului simt.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

SCOP

INTERVENTII

8. Hiperactivitate
9. Deficit de atentie

Limitarea si organizarea
structurata a activitatilor
Dobandirea capacitatii de a se
concentra si a mentine
contactul cu cei din jur

-Am alcatuit pentru clienta un program

structurat de activitati si am indrumatin mod direct in efectuarea lor.

-I-am oferit ocazii de a participa treptat

si dozat la activitatile in grup si am
observat ce efect au asupra ei.
-I-am administrat pacientei medicatia
psihotropa prescrisa de medic.

-Am abordat cu pacienta subiecte

asupra carora am insistat sa-si mentina
atentia si am readus
discutia la ideea de baza atunci cand
clienta divaga.

-I-am observat comportamentul in grup

si dispozitia si am intervenit cand a fos
cazul
-Am indrumat pacienta in realitatea
vietii zilnice.

3.3. EVALUARE
Aflandu-se sub tratament psihotrop strict supravegheat si sub observatia
directa a intregii echipe terapeutice, pacienta prezinta o evolutie buna, cu o
imbunatatire semnificativa a starii psihosomatice.
Astfel, clienta este mai linistita, nu a mai avut tentative de suicid, este mai
ancorata in realitate, ignorand halucinatiile care apar cu totul sporadic, nu mai este
logoreica, are un aspect ingrijit, apetitul alimentar s-a normalizat, ritmul nictemeral
este restabilit, a eliminat din comportament si din vorbire dezinhibitia sexuala,
precum si manifestarile seductive, activitatea a mai scazut ca intensitate-se poate
controla, dispozitia este mai ponderata, are capacitatea de a se concentra, iar
mimica si gestica sunt reduse ca intensitate.
Atat mediul terapeutic cat si familia au avut un rol important in involutia bolii,
membrii familiei oferindu-i acceptare, intelegere si sprijin.
BIBLIOGRAFIE
1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D:
Alliance of Psychoanalytic Organizations
2. Sub redactia C. Oancea Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele
medicale Bucuresti, 2004
3. A.F.van der Brug Manual de nursing psihiatric M.A.D.Foundation, Inter Visie,
Ermelo, Olanda
4. Dan Prelipceanu Psihiatrie. Note de curs Editura Infomedica, Bucuresti, 2003
5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea Manual de psihiatrie Editura Presa
Universitara Clujeana, 2002
6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici Psihopatologie si psihiatrie
pentru psihologi Editura Infomedica, Bucuresti, 2002
7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. Kaplan si Sadock. Manual de
buzunar de psihiatrie clinica Editura Medicala, Bucuresti,2001
8. Carol Friedmann Psihiatrie Ex Ponto, Constanta, 2000
9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu Psihiatrie Ghid practic Editura National,
1998
10. ICD 10 Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament Editura All,
Bucuresti, 1998
11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon Tratat de psihiatrie Oxford
Editura Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti Amsterdam, 1994
12. Tudor Serbanescu Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre
medii Editura Medicala, Bucuresti, 1978
13. Sub redactia V. Predescu Psihiatrie Editura Medicala, Bucuresti, 1976