Nefrologie

II AMG

CURS 1 27.02.2012

NEFROLOGIE

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI URINAR

Anatomia aparatului urinar consta din: - doi rinichi situati la nivelul vertebrelor 11 si 12 si al vertebrelor lombare 2 si 3 - caile evacuatoare a urinei precum: calicele, bazinatele, uretere, vezica urinara, uretra. Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este NEFRONUL alcatuit din polul vascular denumit GLOMERUL si polul urinifer denumit POLUL URINAR. Ambii rinichi sunt constituiti din aproximativ 2 milioane de nefroni. Primul element al nefronului este glomerulul alcatuit dintr-un ghem de capilare care provin din artera renala. Al II-lea element al nefronului este tubul urinifer reprezentat de un canal lung de 50 mm. Din punct de vedere functional, rinichii sunt organe de importanta vitala si au ca functie principala formarea urinei care reprezinta in fapt eliminarea din organism a substantelor toxice. Procesul de formare a urinei cuprinde 2 faze principale: 1. FAZA GLOMERULARA - in care printr-un proces de filtrare a plasmei se formeaza urina primitive. 2. FAZA TUBULARA efectuata in tubii renali distali in care printr-un process de concentrare se formeaza urina definitiva. DIUREZA care reprezinta urina ce se formeaza permanent este de 1.5 - 2.5 ml / min. Aceasta se depoziteaza in vezica urinara si la o cantitate de 250 300 mi se declanseaza reflex PROCESUL DE MICTIUNE care determina golirea vezicii si care este un act constient de conditii normale. Tot acest process de formare si eliminare a urinei reprezinta FUNCTIE EXCRETORIE a rinichiului. Pe langa aceasta, rinichiul mai prezinta: - FUNCTII ANTITOXILE - eliminand o serie de substante toxice din organism - FUNCTII METABOLICE in special privind metabolismul proteinelor, lipidelor, glucidelor - FUNCTIE ENDOCRINA rinichiul secreta in circulatie o substanta cu rol in mentinerea tensiunii arteriale, substanta denumita RENINA cu rol hipotensol.

Nefrologie

II AMG SEMNE SI SIMPTOME PREZENTE IN AFECTIUNILE RENALE

Cele mai importante sunt: 1. DUREREA LOMBARA poate fi un simptom de debut a unei afectiuni renale. Poate fi: - unilaterala - bilaterala - sau durere de intensitate scazuta (durere surda) - durere atroce (foarte puternica) 2. TULBURARILE DE MICTIUNE - caracterizate prin: a) POLAKIURIE defineste cresterea frecventei mictiunilor: - cistite, prostatite. b) DISURIA defineste dificultatea in mictiune, dificultatea datorata in special obstacolelor cailor urinare cum ar fi: - stricturile uretrale. c) NICTURIA reprezinta necesitatea de urinat noaptea si apare in: - afectiuni cardiace, insuficienta cardiaca si scleroze renale. d) RETENTIA URINARA reprezinta imposibilitatea de a-si goli vezica urinara. Ea poate fi completa atunci cand se formeaza globul vezical sau incomplete. Apare in: - tulburari de prostate, calculoza renala, dar si in afectiuni ale sistemului nervos central (SNC) ca hemoragii cerebrale si come. e) INCONTINENTA reprezinta mictiunea involuntara de urina la copii, dar si la adulti in cazuri de: - epilepsie, leziuni a maduvei spinarii sau in cazuri de toxiinfectii grave. 3. MODIFICARI ALE VOLUMULUI URINAR ceea ce definesc tulburarile de diureza: a) POLIURIA reprezinta cresterea cantitatii de urina produsa peste 2l / 24 ore. Este frecventa in starile patologice: - diabet zaharat, diabet insipid, insuficienta renala, crize de epilepsie, angina pectorala. Ea poate fi si fiziologica la: - umezeala, frig, stari de stress, de frica, emotii. b) OLIGURIA reprezinta scaderea cantitatii de urina intre 200 800 mi / 24 ore. Apare in: - ingestia redusa de lichide, in transpiratii abundente consecutive febrei, in diaree, in varsaturi, dar si in insuficienta cardiaca, glomerulo nerfite acute si cronice. c) ANURIA clinic reprezinta o scadere a diurezei sub 150 200 ml / 24 ore si apare de regula in: - litiaza renala, in cancerul de vezica, de uter, de prostate, in traumatisme ale regiunii lombare. 4. MODIFICARILE DE CULOARE SI ASPECT A URINEI se include in patologia renala. Acestea constau din: a) PROTEINURIE (ALBUMINURIE) eliminarea de proteine in urina.

Nefrologie

II AMG

b) HEMATURIA simptomul cel mai frecvent al aparatului genito urinar. c) PIURIA eliminarea de urina amestecata cu puroi si care tradeaza prezenta unei inflamatii acute sau cornice la nivelul rinichiului sau a cailor urinare d) LIPURIA eliminarea de grasime in urina. 5. EDEMUL RENAL este un alt semn care defineste cresterea lichidelor din spatiile intercelulare (spatii interstitiale) care coexista cu o boala renala. Edemul debuteaza de regula la: - pleoape in special dimineata si ulterior se extinde la fata, la maleole, la coapse, la gambe. In stadii avansate de boala, edemul se generalizeaza determinand ANASARCA (hepatic, endocrin, cardio, renal). 6. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA din afectiunile renale si care reprezinta secretie crescuta de RENINA care determina cresterea T.A. In concluzie, principalele semen clinice ale tulburarilor renale constau in: 1. Durere lombara unilaterala sau bilaterala, surda sau atroce 2. Tulburari de mictiune a urinei constau din: polakiurie, disurie, nicturie, retentie urinara, incontinenta. 3. Tulburari de urina eliminate in 24 ore (tulburarile de diureza) constand din: poliurie, oligurie, anurie. 4. Modificari de culoare si aspect a urinei: proteinurie, hematurie, piurie, lipurie. 5. Edemul renal. 6. HTA de origine renala.

Nefrologie CURS 2 - 05.03.2012

II AMG

1. EXPLORAREA RADIOLOGICA reprezinta un examen important in diagnoaticarea bolilor de rinichi. Acest examen se adreseaza atat rinichiului cat si cailor urinare. Prima etapa a explorarilor radiologice incepe cu radiografia renala pe gol numita astfel intrucat nu foloseste substante de contrast. Prin acest examen se studiaza pozitia, forma si dimensiunile rinichiului. 2. METODA RADIOLOGICA - cea mai ........ in diagnostic este UROGRAFIA care indica modificarile anatomice si functionale atat a rinichiului cat si a cailor urinare. Se practica prin injectarea intravenoasa a unei substante de contrast pe baza de iod dupa care se fac 4 filme. 3.PIELOGRAFIA ASCENDENTA - care se practica in vederea examinarii starii anatomice a cailor excretoare (calice, bazinet, uretere) se face prin introducerea unei substante de contrast tot pe baza de iod prin intermediul unei sonde ureterale. Principalele SINDROAME RENALE intalnite in afectiunile nefrologice sunt in nr de 4 si anume: 1. SINDROMUL URINAR - prezent in special in glomerulonefrite si care se caracterizeaza prin : - hematurie macro si microscopica - oligurie - cilindrurie (cilindri - elemente in forma de cilindru care se formeaza in interiorul tubilor urinari si care pot proveni fie din albumina coagulata care formeaza cilindri hialini, fie din celulele epiteliale ale tuburilor renali si formeaza cilindri epiteliali, fie din hematii sau leucocite formand cilindri hematici sau leucocitari, etc. 2. SINDROMUL CARDIOVASCULAR - care contsa in producerea HTA, in special a tensiunii minime care poate ajunge la valori de 125 mm/Hg. 3. SINDROMUL HIDROPIGEN - reprezentat in special de prezenta edemului care in stadiile avansate de boala se poate generaliza producand anasarca (edem generalizat) 4. SINDROMUL AZOTEMIC - sau al retentiei azotate tradus prin cresterea ureei pana la coma uremica insotit de simptomatologia nervoasa : cefalee, insomnie sau somnolenta.

Nefrologie CLASIFICAREA BOLILOR RENALE

II AMG

Exista numeroase clasificari, cea mai utilizata si normala imparte patologia renala in : I. Nefropatii glomerulare care include glomerulonefrite acute si cronice. II. Nefropatii interstitiale care cuprind pielonefritele acute si cronice III. Nefropatiile tubulare acute si cronice IV. Nefropatiile vasculare acute si cronice V. Insuficienta renala acuta si cronica VI. Litiaza renala. I.NEFROPATIILE GLOMERULARE cunoscute sub denumirea de GLOMERULONEFRITE DEFINITIE Sunt boli ale parenchimului renal care afecteaza predominant glomerulii si se caracterizeaza in special PRIN LEZIUNI DE TIP INFLAMATOR. D.p.d.v.CLINIC se caracterizeaza prin : - edeme - oligurie - albuminurie - hematurie - HTA - hiperazotemie Dupa EVOLUTIE sunt afectiuni acute, subacute si cronice. Dupa EXTINDEREA LEZIUNILOR sunt forme in focare si forme difuze. a) GLOMERULONEFRITA IN FOCAR DEFINITIE Este o afectiune glomerulara determinata de infectiile acute, predominanat streptococice care apar fie dupa scarlatina sau angine, fie dupa focarele de infectie cum sunt granuloamele dentare, sinuzite, bronsite, etc. Agentul patogen cel mai frecvent este streptococul hemolitic, dar poate fi determinata si de stafilococ, pneumococ, virusuri, etc. SIMPTOMATOLOGIE - debutul acestei nefropatii cel mai frecvent este acut cu febra 38-39 C - cu frisoane 5

Nefrologie

II AMG

- dureri lombare - oboseala - inapetenta - cefalee - greturi - varsaturi. Alteori debutul poate fi mascat de simptomatologia bolii infectioase care produce nefropatia. Simptomul dominant este hematuria - urinile sunt reduse cantitativ, au o culoare rosie sau bruna, ceea ce traduce prezenta hematuriei macroscopice. Examenul bacteriologic al urinii evidentiaza frecvent prezenta de bacterii. Ca EVOLUTIE aceasta se desfasoara in 2 stadii evolutive si anume : - stadiul acut frecvent la copii si la tineri de obicei dupa o infectie grava - cand dupa aproximativ 1 an afectiunea nu se vindeca se considera ca este in stadiul cronic al bolii. Caracteristica clinica a glomerulonefritei in focar consta in 3 SEMNE principale si anume : - absenta edemelor - absenta HTA - absenta semnelor de insuficienta renala PROGNOSTICUL bolii este favorabil si tratamentul consta in : Tratamentul profilactic - impune tratarea corecta a infectiilor acute sau cronice cu antibiotice si .. Tratamentul curativ - se adreseaza in special hematuriei utilizand Vitamina K 1-3 fiole/zi, Hemostatin 1 - 2 fiole/zi. b) GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA DEFINITIE Este o afectiune renala bilaterala localizata la nivelul capilarelor glomerulare de natura inflamatorie caracterizata clinic printr-o triada simptomatica si anume: 1. Edeme 2. Hematurie 3. HTA Privind ETIOLOGIA acestei afectiuni exista o pluritate etiologica inscriindu-se factori etiologici determinanti reprezentanti de INFECTIILE ACUTE, in special de cele streptococice secundare amigdalitelor acute, sinuzitelor, bronsitelor, etc.

Nefrologie

II AMG

Cercetarile bacteriologice evidentiaza faptul ca in mod constant agentul etiologic este streptococul hemolitic din grupul A tipul 12. Printre factorii determinanti se inscriu si infectiile virotice ca oreionul, gripa, dar si o serie de factori toxici ca plumbul, mercurul, arseniul, etc. In etiologia glomerulonefrita difuza acuta se cunosc si factori favorizanti precum : frigul, oboseala, traumatismele psihice. Afectiunea este frecventa la copii si adultii tineri , in special la sexul masculin si frecventa maxima este in lunile de toamna si iarna. Privind PATOGENIA acestei afectiuni (mecanismul de producere a unei boli) se considera astazi ca glomerulonefrita difuza acuta este o afectiune imunalergica secundara toxinelor elaborate de agentul patogen. SIMPTOMATOLOGIA Debutul poate fi brutal cu: - febra 38-39 C - frison - dureri lombare - inapetenta - cefalee - greturi - varsaturi. Debutul poate fi si insidios (lent) cu: - oboseala - paloare - subfebrilitate - inapetenta - vagi dureri lombare si care apare dupa 10-12 zile de la infectia streptococica. In perioada de stare a bolii afectiunea se MANIFESTA prin : 1. Prezenta sindromului urinar caracterizat prin : - oligurie - hematurie microscopica care reprezinta simptomul cardinal (cel mai important) - cilindurie 2. Prezenta sindromului edematos - evidentiat printr-o: - tumefiere a fetei in special a pleoapelor fapt observat in mod predilect dimineata. Edemul este moale, palid in forme usoare de boala, ramane limitat la pleoape sau la maleole. In formele severe se generalizeaza producand anasarca. 3. Prezenta sindromului cardiovascular - care se instaleaza in primele zile de boala si consta din: - cresterea T.A. care ajunge la valori de 180-200 mm/Hg, modificarile severe fiind la tensiunea diastolica (minima) unde valoarea 120-125 mm/Hg.

Nefrologie

II AMG

Ca o consecinta a acesui sindrom apar modificari cardiace constand in hipertrofia (marirea) ventriculului stang urmata de insuficienta ventriculara stanga. 4.Sindromul azotemic - care apare numai in FORMELE SEVERE DE BOALA si care constau din: - cresterea valorica in sange a acidului uric, ureei si creatininei. Ca EVOLUTIE glomerulonefrita difuza acuta evolueaza in 3 stadii si anume : 1. Se considera ca pana la a 3-a luna de la debut este o afectiune acuta 2. Intre 3-12 luni este o afectiune subacuta 3. Iar peste 12 luni este forma cronica a bolii. DIAGNOSTICULl pozitiv al bolii se bazeaza pe : 1. Prezenta edemului 2. Prezenta hematurie 3. Prezenta HTA dupa o infectie streptococica a cailor superioare TRATAMENTUL glomerulonefritei difuze acute consta intr-un tratament profilactic (preventiv) - care vizeaza tratarea sustinuta si corecta cu antibiotice a tuturor infectiilor in special cele straptococice. Tratamentul curativ - are ca moment important repausul la pat obligatoriu, repaus care se va respecta atat in perioada acuta a bolii cat si in convalescenta, bolnavul avand permisiunea de a se mobiliza numai in momentul disparitiei edemului, hemeturiei si HTA. In tratamentul regimul alimentar are mare importanta si se aplica in concordanta cu simptomatologia bolnavului astfel : - daca bolnavul prezinta edeme, se recomanda un regim sarac in sare, deci un regim axat pe regim hiposodat si fructe - daca bolnvul are valori crescute de uree se recomanda regim scazut in proteine in 20-40g / 24 ore - daca bolnavul prezinta HTA se recomanda un tratament hipotensor si diuretic. In cazul in care T.A. este foatre crescuta bolnavul putand face un edem cerebral se practica o punctie lombara decompresiva. Tratamentul medicamentos de baza insa consta in administrarea de Penicilina G (antibiotic electiv ptr sreptococ) intre 1 - 3 milioane U.I./ zi - la 6 ore intramuscular, timp de 10-14 zile. Atunci cand etiologia este alata decat streptococica tratamentul antibiotic va consta in administrarea antibioticului in functie de sensibilitatea germenului incriminat.

Nefrologie II.GLOMERULONEFRITA CRONICA

II AMG

DEFINITIE Este o afectiune renale bilaterala consecinta a unei glomerulonefrite nevindecate care determina atat leziuni bilaterale cat si tubulare si vasculare, leziuni care evolueaza spre insuficienta renala ireversibila. Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 8 saptamani de evolutie a formei acute. CLINIC se deosebesc 2 stadii evolutive: 1. Stadiu latent (compensat) de evolutie 2. Stadiu manifest de evolutie (decompensat) 1. STADIUL LATENT sau compensate - poate dura 10-20 ani, etapa in care simptomele sunt discrete si constau din albuminurie usoara si hematurie microscopica. 2. STADIUL MANIFEST sau decompensat apare dupa o evolutie indelungata, dupa ani sau chiar decenii si consta in aparitia semnelor de insuficienta renala adica in hematurie, albuminurie si retentie azotata. Din punct de vedere CLINIC glomerulonefrita cronica se prezinta sub 2 forme : 1. FORMA VASCULARA SAU HIPERTENSIVA - este cea mai frecventa forma de boala, prezinta o evolutie de lunga durata, iar semnele de insuficienta renala apar dupa zeci de ani cu lipsa edmelor, iar HTA este simptomul dominant care se instaleaza treptat. 2. FORMA NEFROTICA - mai rar prezenta care evolueaza intre 2 - 5 ani ducand la exitus. Se manifesta clinic prin edeme masive, albuminurie severa, hematurie, HTA, hiperazotemie. In final evolueaza spre uremie. TRATAMENT Este un tratament profilactic care impune un tratament corect al glomerulonefritei acute cu EXAMENE DE URINA REPETATE DUPA VINDECARE. Tratamentul profilactic se face cu antibiotice al tuturor al tuturor infectiilor streptococice indiferent de localizarea lor. De asemenea, in mod profilactic se va face asanarea focarelor de infectie dentare, sinuzale,otice,etc. Tratamentul curativ impune evitarea frigului, a umezelii, a efortului, repaus la pat timp de 10-12 ore / zi cu obligatoriu 8 ore de somn. In stadiile decompensate repausul la pat va fi absolut. Tratamentul curativ are ca obiect principal si dieta bolnavului, dieta care in stadiul latent al bolii impune reducere consumului de clorura de sodiu (sare - pentru a evita edemele si HTA). Tot in vederea evitarii HTA se vor administra: - lichide pana la 1 - 1,5 litri / 24ore (la un hipertensiv, fie renal, cardiovascular, se da maxim sare = 5gr / 24 ore ; lichide intre 1.2 1.5 litri / 24 ore pentru ca daca

Nefrologie

II AMG

consuma mai multa sare si lichide poate face edem cerebral; (prin lichid se intelege si supa, compot; 5gr sare = degetar-din acela de cusut). In cazul in care bolnavul prezinta ureea crescuta (foarte frecvent) obligatoriu se scade din dieta bolnavului continutul de proteine. Se va da 20 - 40gr proteine /zi (expainea intermediara: 100g = 7g proteine).

10

Nefrologie CURS 3 12.03.2012 SINDROMUL NEFROTIC

II AMG

Este prezent in unele afectiuni renale si generale si este un complex de simptome clinice si functionale care se caracterizeaza prin: 1. Edeme mari generalizate. 2. Albuminurie crescuta cu hipoproteinemie (scaderea proteinelor din sange). 3. Hiperlipemie (cresterea lipidelor in sange) cu hipercolesterolemie. Leziunile care determina acest sindrom sunt in principal leziuni degenerative ale membranei bazale a glomerulului asociate cu leziuni degenerative si necrotice ale tubilor renali. ETIOLOGIE Sindroamele nefrotice se clasifica in 2 categorii si anume: 1. SINDROAME NEFROTICE PRIMARE in care cauza determinanta nu este cunoscuta (ex.: nefroza lipoidica). 2. SINDROAME NEFROTICE SECUNDARE de cauza cunoscuta care apar in: diabet, nefropatia gravidica, glomerulonefrita si in diverse leziuni renale de natura infectioasa, toxica si alergica. In raport cu simptomatologia se distinge un: - SINDROM NEFROTIC PUR - caracterizat prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie si hiperlipidemie, aceasta se intampla in sindromul nefrotic pur. - SINDROM NEFROTIC IMPUR - care prezinta in plus HTA, hematurie si hiperazotemie (cresterea ureei, creatininei, acidului uric). Acest sindrom impur este un sindrom nefrotic secundar. In ceea ce priveste PATOGENIA mecanismul de producere al bolii consta in alterarea membranei bazale a glomerulului renal, alterare care determina o crestere a permeabilitatii acestei membrane pentru proteine cu consecinta trecerii proteinelor din sange in urina ceea ce determina producerea edemului in final si care reprezinta hipoproteinemia si hiperproteinuria. SIMPTOMATOLOGIA SINDROMULUI PUR consta din: - prezenta lui mai frecventa la copii decat la adulti. Aceasta are drept concluzie faptul ca nefroza pura evolueaza spre vindecare, in timp ce sindromul nefrotic al adultului evolueaza spre insuficienta renala. SEMNELE CLINICE - sunt prezente in primul rand: - edemul care care este un semn major, dar nu obligatoriu si care consta dintrun edem alb, moale, nedureros, localizat in special la fata. Simptomatologia include si: SEMNELE URINARE care constau din:

11

Nefrologie

II AMG

- oligurie pronuntata (sub 500 ml / zi), urina este inchisa la culoare, uneori spumoasa, latescenta. - in sedimentrul urinar se evidentiaza cilindri. Atunci cand hematuria lipseste aceasta indica o leziune nesevera. Afectiunea include si SEMNE care constau in: - cresterea VSH-ului, a fibrinogenului, scaderea proteinelor din sange cu cresterea lipidelor si a colesterolului. Complicatiile sunt infectiile (mai rare astazi in era antibioticelor) si uremia. FORMELE CLINICE ALE SINDROMULUI NEFROTIC: 1. NEFROZA LIPOIDICA este o afectiune ce apare la copil pana la 10 ani. Prezinta o etiologie necunoscuta si este considerata ca o boala imunologica. Este incadrata clinic in sindromul nefrotic pur si prezinta o evolutie favorabila. 2. GLOMERULO SCLEROZA DIABETICA (este foarte frecventa la diabetici) se manifesta prin: - edeme, proteinurie, hipoproteinemie, HTA (hipertensiune arteriala), retinopatie, insuficienta renala. Prognosticul acestei forme este sever. 3. GLOMERULO NEFROZA GRAVIDICA apare in ultimele 3 luni de sarcina si din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin: - prezenta de edeme, proteinurie, HTA uneori cu valori mari fapt ce determina producerea ECLAMPSIEI GRAVIDICE care se manifesta prin edem cerebral si crize convulsive. Diagnosticul pozitiv al acestor forme clinice se pune pe baza sindromului nefrotic, constituit la randul lui din 3 sindroame: a) SINDROMUL URINAR constand din edeme care reprezinta simptomul clinic dominant, oligurie si prezenta in sedimentul urinar de cilindri si leucocite. b) SINDROMUL UMORAL (LIPIDOPROTIDIC) caracterizat prin cresterea fibrinogenului, a colesterolului si a lipidelor in sange si scaderea proteinelor in sange cu crestere in urina. c) STADIUL FINAL al bolii, in care se instaleaza insuficienta renala cronica. TRATAMENT TRATAMENT PROFILACTIC constand in tratarea corecta a tuturor afectiunilor acute si cronice renale.

12

Nefrologie

II AMG

Exista si un TRATAMENT CURATIV care se adapteaza la afectiunea ce a determinat sindromul. Deci, tratamentul corect al diabetului, al nefropatiei gravidice. Se impune in cadrul tratamentului un repaus la pat a carei durata depinde de intensitatea edemelor si a proteinuriei. Ca TRATAMENT MEDICAMENTOS, cel mai important este corticoterapia in conditiile in care nu exista hematurie si HTA consta in administrarea de Prednison 1 ml / kg corp timp de 3 saptamani. La acesta se adauga un tratament diuretic cu Nefrix, Furosemid, etc precum si un tratament anabolizant, iar ca tratament adjuncvant transfuziile.

13

Nefrologie CURS 4 19.03.2012 INSUFICIENTA RENALA ACUTA

II AMG

Reprezinta o afectiune grava caracterizata prin SUPRIMAREA BRUSCA A FUNCTIILOR RENALE, excretoare, metabolice, umorale cu consecinta finala coma uremica. Cauzele determinate ale acestei afectiuni se pot clasifica in 3 mari categorii: 1. Cauze renale - care constau din afectiuni precum glomerulonefritele acute sau cronice cu diverse medicamente precum sulfamidele, antibioticele, salicilatii, fenilbutazona, etc., intoxicatiile cu pesticide si accidente hemolitice. 2. Cauzele prerenale - in care se inscriu afectiunile cardiovasculare, infarctul miocardic, starile de soc, pancreatita acuta. 3. Cauzele postrenale - mai principale: litiaza renala si tumorile de prostata. SIMPTOMATOLOGIE Aspectul clinic include atat simptomatologia afectiunii care determina insuficienta, cat si simptomatologia renala propriu-zisa. EVOLUTIA bolii se desfasoara in 4 faze: 1. Faza initiala sau faza de agresiune - caracterizata in principal prin tulburari digestive, diaree si varsaturi. Evolueaza in medie 8-10 zile. 2. Faza oligoanurica - in care sedimentul urinar va indica prezenta hematiilor, leucocitelor, a proteinelor, a celulelor epiteliale, iar in sange prezenta crescuta a ureei. BOALA EVOLUEAZA AFEBRIL cu anorexie si astenie, SOMNOLENTA, CRIZE CONVULSIVE, uneori cu manifestari hemoragice digestive. 3. Faza critica - care apare la aproximativ 2 saptamani de la debutul bolii. In aceasta faza poate evolua atat spre exitus cat si spre vindecare. Vindecarea producandu-se in momentul in care functia renala se stabileste in aproximativ 5-6 zile prin reaparitia diurezei. 4. Faza de convalescanta - care poate evolua intre 3-6 luni, etapa insa in care anemia si astenia persista. Evolutie Atunci cand in 5-6 zile diureza este restabilita bolnavul se poate vindeca. Dupa aceasta data se recurge la metode moderne de epurare extrarenala prin care se face restabilirea in intregime a functiei renale.

14

Nefrologie

II AMG

TRATAMENT Variaza in raport cu faza evolutiva a bolii. Acest tratament are ca obiectiv important supravietuirea bolnavului in etapa critica de anurie. In prima faza a bolii (de agresiune) se instituie tratamentul cauzei precum: - inlaturarea factorilor toxici, suprimarea hemoragiilor, rehidratarea bolnavului. In perioada oligoanuriei si retentiei azotate acestea se combat printr-un regim alimentar FARA PROTEINE (nici un fel de proteina). Daca ureea creste peste 3 grame % se foloseste epuratia extrarenala. Astazi rezultatele cele mai bune se obtin prin rinichiul artificial. Tratamentul medicamentos consta in: - perfuzii cu sange pentru combaterea anemiei - tratamnet antibiotic pentru eventualele infectii - perfuzii cu Manitol pentru combaterea anuriei - sedative pentru combatere greturilor si varsaturilor atunci cand exista.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA Defineste o scadere progresiva a functiilor renale, in fapt este etapa finala a bolilor renale bilaterale cu consecinta retinerii in organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala. CAUZELE insuficientei renale cronice, cele mai frecvente: - glomerulonefrite cronice - pielonefrite cronice - leziuni maligne, etc. Mecanismul de producere a bolii - consta in: - distrugerea nefronilor - distrugere care are drept efect in primul rand alterarea capacitatii de concentrare a rinichiului, mecanism prin care este economisita apa in organism de care depinde diureza. - distrugerea nefronilor are consecinta si alterarea capacitatii de dilutie a organismului, mecanism prin care se face economisirea de electroliti (natriu, magneziu, etc) Boala evolueaza in 3 stadii: 1. Stadiul compensat - reprezinta stadiul initial al bolii in care rinichiul poate sa mentina constanta atat cantitatea de apa necesara diurezei cat si cantitatea de sare, electroliti, etc. Mecanismul prin care se realizeaza acest echilibru este prin POLIURIE.

15

Nefrologie

II AMG

2. Stadiul decompensat - stadiul in care capacitatea de concentrare renala scade sever. Etapa manifestata prin scaderea densitatii urinare. 3. Stadiul terminal - reprezentat de uremie. SIMPTOMATOLOGIE Simptomele din stadiul compensat pot dura si ani de zile. Se remarca o stare relativ buna a bolnavului. Din punct de vedere CLINIC simptomul renal dominant este POLIURIA cu scaderea capacitatii de concentrare. Bolnavul este: - astenic - adinamic - prezinta cefalee. In stadiul decompensat (al II lea) - starea generala a bolnavului se altereaza - bolnavul prezinta o paloare caracteristica (galbena) - are tulburari digestive constand din: greturi, varsaturi, inapetenta, diaree. - prezinta tulburari nervoase constand din: cefalee, ameteli, somnolenta si crize convulsive; tulburari hemoragice ceea ce determina anemia, iar poliuria este inlocuita cu oliguria terminala. In al III-lea stadiu, stadiu final al uremiei - se instaleaza: retentia azotata, retentie care intereseaza ureea, creatinina si acidul uric. In acest stadiu final simptomatologia se grupeaza in: 1. Alterarea starii generale: - oboseala fizica si psihica - hipotermie si senzatie de frig 2. Modificari digestive constand din: - greata, varsaturi - repulsie totala pentru alimente - hematemeze si uneori melena. 3. Modificari ale aparatului respirator: - esential pentru diagnostic mirosul amoniacal in aerul expirat de bolnav 4. Modificari neurologice: - cefalee puternica - somnolenta - stari confuzionale - delir - coma. 5. Retentie azotata.

16

Nefrologie

II AMG

TRATAMENT Tratament profilactic : - se recomanda evitarea infectiilor si cand apar tratarea lor corecta. - repaus la pat cam 12-14 ore / zi - alimentatie hipoproteica, ultrerior lipsita de proteine De regula alimentatia bolnavului nu se face pe cale orala, ci se recurge la perfuzie i.v. Tratamentul medicamentos Vizeaza combaterea anemiei prin transfuzii mici de sange si practic se realizeaza prin rinichiul artificial si in special prin transplantul renal.

17

Nefrologie

II AMG

CURS 5 2-04-2012 NEFROPATIILE INTERSTITIALE Definitie: Sunt leziuni renale uni sau bilaterale produse de leziuni care afecteaza tesutul dintre nefroni (tesutul interstitial) cu lezarea atat a glomerulilor cat si a tubilor renali. Cel mai frecvent cauza este infectioasa, foarte rar sunt determinate de alte cauze precum cea toxica, metabolica, etc. PIELONEFRITELE Definitie: Nefropatii interstitiale de cauza infectioasa, sunt afectiuni inflamatorii acute sau cronice care intereseaza rinichiul si anume tesutul interstitial, de obicei unilaterala, dar poate fi si bilaterala. Afectiuni foarte frecvente si care conduc in proportie de 50% la insuficienta renala cronica. Etiologie Factori determinanti bacterieni : - colibacilul in proportie de 80% (?) - bacilul Proteus - bacilul Piocianic - Klebsiella - enterococul - gonococul, etc. Factori favorizanti : - tumorile pelvine la femeie ( fibromul uterin, chisturi ovariene) - tumori de prostata la barbati - cistite - litiaza renala, etc Initial leziunea afecteaza tubul renal dupa care se extinde si cuprinde intregul nefron.

18

Nefrologie

II AMG

D.p.d.v. clinic pielonefritele evolueaza : - acut - cronic PIELONEFTITA ACUTA Simptomatologie Tabloul clinic evidentiaza o infectie urinara care se caracterizeaza prin : 1. Semne generale de infectie constand din : febra pana la 40 gradeC, frisoane, transpiratii, cefalee 2. Semne digestive : greturi, varsaturi 3. Manifestari urinare : dureri lombare (lombalgii), polakiurie, frecvent nocturna, disurie, piurie, microhematurie. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe cresterea numarului de leucocite in urina si cresterea numarului de germeni in urina peste 100.000 germeni/ml, ceea ce defineste bacteriuria. Evolutia este favorabila in conditiile unui tratament corect si oportun. De regula evolutia este intre 1-4 saptamani, dar afectiunea are mare potential de cronicizare. PIELONEFRITA CRONICA Definitie: Este o afectiune inflamatorie a tesutului interstitial renal cu evolutie cronica spre insuficienta renala. Aceasta afectiune afecteaza precoce tubii renali ulterior se extinde la glomeruli. Este frecventa in special la femei peste 40 de ani. Tablou clinic se manifesta dupa luni sau chiar ani de la episodul acut de pielonefrita. Sunt situatii insa in care diagnosticul se stabileste in faza de insuficienta renala, fapt datorat unei evolutii latente a bolii. Clinic semnele afectiunii constau din :

19

Nefrologie

II AMG

1. Semnele si tulburarile produse de afectiuni cauzale a pielonefritei cronice precum : litiaza renala, adenomul de prostata, leziuni pelviene la femei, etc. 2. Manifestarile de infectie urinara ca dureri lombare, tulburari de mictiune 3. Semnele generale produse prin procesul de infectie cronica, starile febrile, cefaleea, scaderea apetitului. Diagnosticul bolii se pune pe 2 semne principale : - HTA - Poliuria care reprezinta un semn precoce de boala. Aceste 2 semne principale se completeaza prin examenul de laborator care va indica o leucociturie peste 5000 de elemente/mm 3; bacteriuria ceea ce defineste un numar de germeni peste 100.000elemente/urina, retentia azotata prin cresterea valorii ureii, acidului uric si creatininei, si in faza de insuficienta renala poliuria cu SCADEREA DENSITATII URINEI (hipostenurie) Tratament Se impune un tratament corect a pilonefritei acute cu interventiile chirurgical pentru indepartarea tumorilo, a calculilor care determina stenoza urinara. Simptomatic va consta din analgezice, antispastice, tratament antiinfectios cu antibiotice. In caz de HTA tratament hipotensiv, tratament va fi de lunga durata de aproximativ 3 luni. Ca masuri generale de tratament se recomanda un consum de lichide exceptand cazurile cu HTA si tratarea si urmarirea corecta a bolnavilor cu tulburari metabolice cum sunt diabeticii, cei cu guta.

CURS 6 - 23-04-2012

20

Nefrologie

II AMG

TUBERCULOZA RENALA Leziunile tuberculozei renale reprezinta totdeauna o localizare secundara a bacilului Koch si reprezinta in fapt o manifestare locala a unei tuberculoze generale. Se conclude astfel ca tuberculoza renala nu poate fi considerata ca o boala primitiva, ea este considerata ca fiind o afectiune secundara unui focar de primo-infectie care de regula este pulmonara. Simptome Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome importante : 1.HEMATURIA uneori poate fi primul simptom al tuberculozei renale care poate apare brusc si dispare spontan. Un fapt important consta in aceea ca hematuria nu este dureroasa. 2.CISTITA este cel mai frecvent simptom care poate merge de la o polakiurie in special nocturna pana la mictiuni continue si dureroase. 3.PIURIA care este simptomul esential in tuberculoza renala. 4.DUREREA LOMBARA, durere ce poate fi uni sau bilaterala si care poate merge de la o apasare lombara pana la durerii vii sub forma de colica. Un simptom de asociere a ......care poate sa apara ca simptom initial al tuberculozei renale. Aceste semne sunt caracteristice tuberculozei renale. Semnele generale insa nu sunt importante pentru diagnosticul de tuberculoza renala intrucat cel mai frecvent aceasta afectiune produce o stare generala buna. Diagnosticul pozitiv al bolii se face pe langa aspectul clinic si prin examanul de laborator si anume prin examenul bacteriologic care evidentiaza prezenta bacilului Koch in urina dar si prin examene paraclinice radiologice. Evolutie Se caracterizeaza prin perioade de exacerbare si de remisiune a bolii, decesul survenind prin insuficienta renala ca o consecinta a distrugerii functionale a rinichiului. Tratamentul consta intr-un tratament medicamentos si unul chirurgical.

21

Nefrologie

II AMG

Tratamentul medicamentos cuprinde tratamnetul igieno-dietetic care vizeaza un regim echilibrat alimentar cu lichide in cantitati mari pana la 2 L / zi, repaus la pat si o alimentatie echilibrata (normocaloric) Tratamentul chirurgical practicat prin nefrectomie practicata in unele conditii : atunci cand leziunile distructive ale rinichiului bolnav sunt intinse, cand rincihiul opus (normal) este perfect functionabil, si cand starea generala a bolnavului permite aceasta interventie.

22

Nefrologie

II AMG

CURS 7 - 21-05-2012 LITIAZA RENALA Definitie: Reprezinta o afectiune caracterizata prin formarea de concretiuni solide la nivelul rinichilor de natura chimica variata. Concretiuni sau calculi care provin fie din elementele normale, fie cele patologice din urina, elemente care in CONDITII FIZIOLOGICE (normale) sunt DIZOLVATE in urina. Etiologia acestei afectiuni nu se cunoaste. Se cunosc insa o serie de conditii care faciliteaza producerea litiazei si anume : 1- prezenta in urina IN EXCES a unor substante care se pot cristaliza precum :acidul uric, uratii, acidul oxalic, etc. 2- existenta unor conditii renale care favorizeaza cristalizarea substantelor precum : oliguria, staza urinara, obstacolele in eliminarea urinii ca adenom de prostata, etc. 3- hipovitaminoza A, vitamina cu rol protector privind evitarea formarii calculilor. Compozitia chimica a calculilor in principal sunt : - constituiti din fosfat de calciu sunt calculii fosfatici cei mai frecventi care se prezinta precum calculii neregulati, friabili ca o creta de culoare albmurdara. - calculi constituiti din acid oxalic sau oxalat de calciu reprezinta calculii oxalici care sunt bruni sau negri, neregulati si duri. - calculi constituiti din acid uric sau urati de calciu si sodiu reprezinta calculii urici, rotunzi, regulati si netezi. - sunt si calculi mai rar intalniti precum calculii din xantina, cistina, medicamentosi in special sulfamidici, etc. Cand dimensiunea cristalelor este foarte mica poarta numele de nisip. Cand dimensiunea este de 1-2 mm se numesc graveda. Cand dimensiunea depaseste 2 mm este calcul.

Simptomatologie Cea mai caracteristica manifestare clinica este DUREREA litiazica care se
23

Nefrologie

II AMG

manifesta sub forma de criza, ceea ce defineste colica nefrotica, durere surda ce exacerbare la efort sau traumatism. In forma clasica durerea incepe in regiunea lombara, de partea bolnava de unde iradiaza de-a lungul ureterei pana-n hipogastru. De aici difuzeaza spre vezica urinara, testicul la barbat, vulva la femeie pana la nivelul coapsei si se extind de-a lungul fetei interioare a coapsei. Uneori sediul durerii poate fi anterior manifestandu-se ca o colica biliara, alteori in spatiile intercostale manifestandu-se ca fenomene nevralgice. Colica urinara este determinata de UN SPASM provocat prin actiunea iritanta a calculului asupra musculaturii cailor urinare. In colica, bolnavul este agitat, anxios, palid. Durata colicii poate sa fie de la cateva ore pana la cateva zile, dureri ce au frecvent caracter intermitent si revin dupa eforturi si socuri. Calculii mici, calculii minusculi sunt cei mai durerosi in mod frecvent intrucat prin mobilizarea lor irita mucoasa. Calculii mari nu produc colica, ei determina durerea lombara surda. In perioada colicei nefritice, urinile sunt rare, deci se semnaleaza oliguria pana la anurie. Un alt semn clinic important este HEMATURIA, care in mod exceptional poate lipsi. Ramane un semn important de diagnostic. Apare dupa eforturi sau oboseala fizica si DISPARE IN REPAUS ceea ce reprezinta o caracteristica a bolii. In contextul simptomatic al calculozei se inscriu si semnele de infectie urinara datorata faptului ca litiaza favorizeaza infectiile aparatului urinar prin staza urinara pe care o produc. Tulburarile de mictiune care constau in principal in POLAKIURIE DUREROASA. Diagnosticul pozitiv de calculoza se bazeaza in principal pe durerea cu caracteristicile ei despre care am vorbit mai sus, pe hematuria care cedeaza la repaus, semn foarte important prin radiografia simpla si prin urografie care permite stabilirea marimii calculului si a localizarii lui. Tratamentul cuprinde un tratament medicamentos si unul chirurgical. Tratamentul medicamentos vizeaza 2 obiective si anume : 1- Tratamentul colicii nefretice care se face cu ajutorul antispasticelor (papaverina, atropina, scobutil i.v) sau cu ajutorul analgezicelor antidoren, nospa sau in caz de colica puternica mialgin, morfina. 2- Mobilizarea si eliminarea calculilor. Aceasta se realizeaza prin ingerarea

24

Nefrologie

II AMG

de lichide 1-1,5 litri dimineata pe nemancate, precum si cu ajutorul medicatiei cu actiune litica a calculilor cum este cistenalul, rovatinexul, etc. Atunci cand rezultatul medicamentos nu este eficient in special cand calculii sunt mobilizati pe triectul urinar se procedeaza prin interventie chirurgicala.

TRAUMATISMELE RENALE Majoritatea agresiunilor fizice, chimice si biologice asupra organismului determina tulburari ale functiei renale frecvent insotite de modificari anatomice. Dintre agentii fizici, factorii mecanici - traumatismele si plagile dau cel mai constant modificari renale Suferinta renala in agresiunile fizice includ : 1. Rinichiul de soc in traumatismele grave. 2. Rinichiul de soc in sindromul de zdrobire. 1. Rinichiul de soc in traumatismele grave grupeaza suferintele renale care produc plagi adinci ale partilor moi, fracturi osoase si plagi viscerale. Frecventa instalarii suferintei renale este greu de estimat intrucat bolnavii decedeaza frecvent inainte de aparitia suferintei renale. Factorii etiopatogenici care influenteaza participarea renala constau din : - hipotensiune arteriala - reducerea filtratului glomerulilor prin reducerea fluxului sanguin - localizarea plagilor in special in regiunea toraco-abdominala care determina obligatoriu suferintele renale D.p.d.v. clinic rinichiul de soc din traumaismele grave se caracterizeaza prin : 1- aparitia precoce catre a 5 a zi a semnelor de retentie azotata (acid uric, uree, creatinina) 2- aparitia rapida a edemelor 3- pierdere mare ponderala (1kg la 24 ore) 4- tendinta la hemoragii cutanate, mucoase si viscerale. 5- prezenta anemiei chiar in absenta hemoragiilor 6- asocierea de infectii grave cu diverse localizari precum pulmonare,

25

Nefrologie

II AMG

peritoneale, abdominale In general decesul survine in a 6 a zi cel mai frecvent ca urmare a infectiilor supraadaugate sau a uremiei. Tratament Problema principala o reprezinta reanimarea cat mai precoce in vederea reducerii la minim a perioadei de tensiune arteriala. Daca oligoanuria s-a instalat se recurge rapid la reechilibrarea hidrica si in acelasi timp la prevenirea precoce a infectiilor. 2. Rinichiul de soc in sindromul de zdrobire care defineste suferinta anatomo-clinica renala instalata in conditiile distrugerii prin compresiune a unor mari mase musculare. Factorii etiopatogenici care influenteaza instalarea suferintei renale sunt : - marimea zonei de compresiune - durata comresiunii - deshidratarea bolnavului atat prin lipsa aportului de lichide cat si prin edemul format la locul de compresiune. Tabloul clinic evolueaza astfel : - imediat dupa ridicarea compresiunii si consta din edemul local, si mioglobinuria care se evidentiaza prin aspectul de drojdie de cafea al urinei. Dupa severitatea suferintei renale evolutia se desfasoara sub 3 forme clinice si anume : 1- forma cu mioglobinurie simpla tradusa prin oligurie, hematurie si proteinuirie - forma cu evolutie benigna. 2- forma cu nefropatie in care oligoanuria este mai prelungita si in care apare retentia azotata 3- forma cu nefropatie maligna cand afectiunea se asociaza cu suferintele miocardice si digestive. Evolutia formelor maligne este frecvent severa si in absenta hemodializei toti bolnavii ajung la exitus, fenomen datorat insuficientei renale acute, iar durata medie de viata este intre 7-10 zile.

26