Nume: Girosan Vasilica-Iuliana Specializare: AMG Clasa: II B

LUCRARE DE STAGIU SEM. I

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NFRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZ HAPATIC/ASCIT MASIV

2013
1

Capitolul I: Anatomia si fiziologia ficatului 1. Anatomia ficatului 2. Fiziologia ficatului Capitolul II: Ciroza hepatic 1. 2. 3. 4. 5. Definitie Etiologie Simptomatologia Clasificare Tratament

Capitolul III: Rolul asistentului medical n ingrijirea pacientilor cu ciroz hapatic 1. Rolul delegat 2. Rolul propiu 3. Descrierea unei tehnici (Paracenteza) Capitolul IV: Studiu de caz 1. 2. 3. 4. Culegerea de date Grila de dependenta Plan de ingrijire Epicriza

Concluzii Bibliografie

Capitolul I: Anatomia si fiziologia ficatului

1. Anatomia ficatului Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin,de consisten ferm,ficatul cntrete la adult 1200-1500 g cu vasele golite.Este situat n loja subdiafragmatic i partea intern a hipocondrului stng.Este alctuit din doi lobi inegali,cel drept fiind de circa ase ori mai mare dect cel stng. te un organ glandular cu funcii multiple i importante n cadrul economiei generale a organismului;ficatul este un organ metabolic deosebit de important.El intervine n metabolismul intermediar al glucidelor,proteinelor si lipidelor; detoxific organismul,transformnd unele substane toxice n compui nenocivi pe care i elimin.Ficatul este un organ foarte vascularizat,este cel mai greu viscer. Ficatuluii se descriu doua fee: una inferioar visceral i alta superioar, diafragmatic. Ficatul are doua invelisuri : un invelis seros pendinte de seroasa peritoneala, care inveleste tot ficatul, este aderent direct la diafragm ;al doilea invelis e capsula Glisson care acopera ficatul si intra la nivelul hilului in interiorul organului, de-a lungul vaselor si cailor biliare. Vascularizatia ficatului este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial i de vena porta care aduce sngele venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice care colecteaz tot sngele din acest organ i se vars n vena cava inferioar. Vasele limfatice se adun intr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatic colienali cu limfa colectat de pe fata inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic alctuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

2. Fiziologia ficatului Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrat prin faptul c dup o hepatectomie parial regenerarea ncepe dup 24 de ore, atinge maximul n 4-5 zile i se termin n 14 zile. Funiile lui sunt multiple,fiind ndeplinite la nivelul hepatocitului. n metabolismul glicidic,ficatul intervine n fosforilarea i polimerizarea glucidelor n glicogen,asigurnd rezerve de glucoz i meninerea homeostazei glicemice. La nevoie fabric glucoza din proteine i din grsimi(gliconeogenez).n metabolismul proteic,ficatul are funcie proteinoformatoare i de echilibru proteic,funie ureogen. n metabolismul lipidelor intervine n absorbia grsimilor i n fosforilarea lor,n sinteza i esteri-ficarea colesterolului. Funcia antitoxic const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele toxice de origine exogen,ca i acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate n substane mai putin toxice i eliminate ca atare. Funciile ficatului sunt multiple, fiind ndeplinite la nivelul hepatocitului. Funcia biliar comport secreia si excreia bilei, cu rol important n digestia i absorbia grasimilor, n absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), n absorbia fierului i calciului alimentar.
3

Bila se vars n intestin n cantitate de 600-1000 ml in 24 ore. Ea conine 97% ap i urmatorii componeni principali: saruri biliare; pigmeni biliari ; colesterol ; lecitina ; sruri anorganice. Funcia antitoxic const n faptul ca ficatul dispune de activiti prin care substanele toxice de oxigenare exogen, ca i acelea rezultate din metabolismele endogene, sunt transformate n substane mai putin toxice. Aceast funcie este realizat de ficat cu ajutorul proceselor de coagulare a acestor substane cu sulful, de exemplu (actiunea de sulfoconjugare).

Capitolul II: Ciroza hepatic

1. Definiie Ciroza hepatic este o boal progresiv care,din punct de vedere morfologic,se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului,cu formarea nodulilor de regenerare.Ciroza hepatic este o afeciune ireversibil i difuz a ficatului,caracterizat prin distrugerea celulelor hepatice,pierderea elasticitii(scleroza) esuturilor,dezvoltarea unui esut cicatricial fibros i prin regenerarea anormal a celulelor ce contituie noduli de regenerare. Ciroza hepatic se manifest prin alterarea progresiv a funiei ficatului i prin ncetinirea circulaiei sngelui (staza),mai nti la ficat,apoi la alte organe.Ciroza determin apariia unor leziuni ireversibile ale ficatului,care mpiedic funionarea normal a acestuia.Una dintre problemele majore este evoluia bolii.Ciroza poate fi prezent numeroi ani,fr a fi depistat,n ciuda tulburrile grave prezente la nielul ficatului.Totui,n timp pot sa apar complicaii-insuficien hepatic i cancerul de ficat-n absena unui tratament adecvat. 2. Etiologie Cauzele infecioase ocup un loc important n etiologia cirozelor n ara noastr,cele mai multe dintre ele fiind de natur virotic,prin virusul hepatitic.Celelalte cazuri aparin virusurilor nonhepatice.Principalele cauze ale cirozei sunt: - Abuzul de alcool - Hepatita cronic C,B - Hepatita autoimun - Steatoza hepatic nonalcoolic-se caracterizeaz prin acumulare de grsimi n ficat - Boli ereditare-boala Wilson;hemocromatoza ereditar;mucoviscidoza - Colangita-inflamarea cilor biliare - Expunerea prelungit la substane toxice 3. Simptomatologie n primele stadii ale cirozei hepatice,pacienii sunt asimptomatici timp de mai muli ani.Primele tulburri apar daor cnd ciroza se afl deja ntr-un stadiu avansat: Astenie i creterea uoar a temperaturii,impresie de satietate,presiune n abdomenul superior ce antreneaz pierderea apetitului i slabire Modificri ale pielii: dilatarea vaselor mici pe nas i pomeii obrazilor,roeaa puternic a palmelor i tlpilor Tulburri hormonale Semnele cirozei n stadiu avansat i ale complicaiilor sunt: Icter,vizibil nti la ochi Prurit Dilatarea venelor Tromboza de vena Porta Hemoroizi externi
5

Ascita(acumulare de lichid n cavitatea peritoneal)-duce la creterea n volum a abdomenului Tulburri de coagulare a sngelui cu o tendin crscut de hemoragii Sensibilitate crescut la infecii datorit deficienei imunitare Simptome neurilogice:alterarea strii generale.n stadiul terminal,de insuficien hepatic,se constat tot mai mult somnolena,ducnd pana la coma hepatic Contractura Dupuytren-frecvent in cazurile de ciroz datorat alcoolismului Risc crescut de cancer hepatic

4. Clasificare Dupa dimensiunea ficatului:hipertrofic,atrofic Dupa morfologia hepatic:micronodular,macronodular, Ciroza alcoolic Ciroza post-necrotic Ciroza biliar Ciroza din hemocromatoz i din boala Wilson 5. Tratament Oiective: ndeprtarea agentului etiologic(alcool,virus) Oprirea evoluiei(tratament antifibrotic) Prevenirea decompensrii Prevenirea complicaiilor Tratamentul complicaiilor Msuri generale: Repausul Alimentaia:trebuie s asigure un regim alimentar complet si bogat n vitamine - Evitarea meselor abundente - Prevenirea constipaiei - Se interzice alcoolul - Lichidele 1500 ml/zi - Reducerea consumului de sare Tratament patogenetic: Corticoterapie:cirozele autoimune,hepatita a,c Tratamentul antifibrotic,tuturor cirozelor Tratamentul antifibrotic: Compuii imunomodulatori:corticosteroizi,interferonul alfa,colchicina Inhibitori CHS - Pentoxifilinul,Spironolactona -antioxidani:vitamina E,Silimarina -acid ursodezoxicolic Modulatorii sintezei i degradrii colagenului -inhibitorii prolihidroxilazei:Safironil -octreotid
6

Tratamentul ascitei - Repausul la pat-5%dintre ascite se remit - Dieta hiposodata - Restricia aportului lihcidian,sun 1 l/zi - Diuretice: -diuretice economisatoare de K:Spironolactona -de ansa:Furosemid,Bumetamid,Torasemid

Capitolul III: Rolul asistentului medical n ingrijirea pacientilor cu ciroz hapatic

1. Rolul delegat Administrarea medicaiei conform recomandrilor medicului se va face tratamentul etiologic adresat afeciunilor responsabile de producerea cirozelor. La indicaia medicului, asistenta medical, va administra bolnavului cu ciroza hepatic diuretice de tipul hidroclorotiazidei (Nefrix), din grupul furosemidelor (Furantril,Furosemid), spironolactone (Aldactona), tote acestea pentru combaterea hipertensiunii portale (ascitei), asociat cu un regim desodat si perfuzii de plasm. La nevoie, dac lichidul de ascit este n tensiune, exercitnd fenomene de compresiune pe alte organe i vase, se va practica o paracentez. Se va trata insuficiena hepatic prin Glucoz 33% intravenos, Vitaminele B,C,E, antianemice (fier, vitamina B12),hepatoprotectoare (Purinor). n caz de complicaii asistenta va aciona n modul urmator, urmrind prescripiile medicului : - n hemoragiile digestive superioare se aplic gheat pe abdomen, hemostatice (Adrenostazin, Trombina, Venostat), - in eventualitatea unei tromboze si tromboflebite portale se vor administra antibiotice, anticoagulante 2. Rol propriu Pentru supravegherea atenta a bolnavului cu ciroza hepatica, asistenta medicala va avea in vadere urmatoarele obiective: Asigurarea repausului fizic si psichic-n parioada acut a bolii, pacienii vor fi convini cu mult tact i amabilitate de ctre asistenta medical, s respecte repausul absolut fizic si psihic pentru ca o activitate intens att psihic ct si fizic,poate provoca recidive sau agravare.Poziia cea mai bun care asigur buna irigare a ficatului este decubit dorsal. Asigurarea dietei-alimentaia se va face n doze mici, dese, pentru favorizarea drenajului biliar permanent.Dieta trebuie s asigure un regim alimentar complet, bogat in vitamine. Proteinele se vor da n proporie de 1,5g/kgcorp, aportul fiind redus n cefalopatia portal. Glucidele se vor da n cantitate de 400g/zi, iar lipidele limitate la 60-80g/zi, n special cele de origine vegetal care n ciroza biliar pot crete pan la 120g/zi sub form de ulei.Se interzic afumturile, conservele, mezelurile, brnzeturile, alcoolul.n ascit se reduce aportul de lichide si regimul va fi hiposodat. Supravegherea bolnavului i efectuarea recoltrilor pentru examenele de laborator asistenta medical va urmari cu atenie : temperatura, culoarea sclerelor i tegumentelor, pruritul, culoarea scaunelor, culoarea urinei, cantitatea, apariia edemelor, modificrile de
7

comportament, aportul de lichide, greutatea corporal.Asistenta medicala masoar, noteaz i interpreteaz valorile funciilor vitale :puls,tensiune arterial, respiraie, temperatur i la orice modificare va avertiza medicul.Asistenta medical pregatete toate materialele necesare i recolteaz produsele biopatologice pentru examenele de laborator prescrise :hemoleucograma, probe de disproteinurie,fibrinogen,ionograma sanguin,examen sumar de urina,ionograma urinara.Asistenta pregateste pacientul si materialele necesare pentru sondaje, examene radiologice, punctie abdominala, punctie biopsica, laparoscopie etc. Asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor.Se va face educaia sanitar. Asistenta va urmari functiile vitale (respiratie, puls, tensiune arteriala, temperatura), culoarea sclerelor, tegumementele. Se urmareste culoarea scaunelor, urinei, edemele, modificarile de comportament, aportul de lichide, greutatea.Se recolteaza produse pentru examenele de laborator (sange, urina, lichid de ascita).Se pregateste bolnavul pentru examene radiologice, punctie abdominala, biopsica, laparoscopie. Educatia sanitar a bolnavului cu ciroz hepatic.Asistenta medical va sfatui i va da explicaii bolnavului pe toat perioada spitalizrii i la externare, cum trebuie s respecte toate recomandrile : s respecte cu strictee odihna (repausul impus) ; s respecte cu strictee dieta regim hiposodat ; s nu consume alcool, tutun, cafea sau alte toxine ; s se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia legatura cu medicul de familie sau cu medicul specialist ; s accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control.

3. Descrierea unei tehnici (Paracenteza) Puncia abdominal const n stabilirea unei legturi ntre cavitatea peritoneal i exterior. Paracenteza abdominal reprezint metoda de diagnostic cea mai convenabil pentru diagnosticul unei ascite.Paracenteza este efectuat numai de ctre medic. Scop - Diagnostic,explorator punere n eviden a lichidului peritoneal i recoltarea acestuia pentru examinarea sa macroscopic i microscopic n vederea stabilirii naturii sale, - Terapeutic evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive, pentru efectuarea dializei peritoneale Materiale Nesteriele: - De protecie a patului pe care se execut puncia,paravan - Pentru dezinfecia tegumentului, - Pentru ngrijirea locului puniei-cearceaf mpaturit pe lungime,romplast, - Pentru recoltarea i colectarea lichidului(cilindru gradat,galeat gradat de 10 l), Instrumente i materiale sterile: - Ace roz sau pentru pacienii supraponderali de peridural,ace de 5-6 mm, - Seringi de 5 i 20 ml, - Pense hemostatice,cmp chirurgical,manusi,comprese,tampoane,tuburi prelungitoare, - Pentru recoltarea lichidului(eprubete) - Substane medicamentoase,anestezice locale-tonice cardia
8

Pregatirea pacientului Psihic : - se informeaz asupra necesitii punciei,i se asigur securitatea i intimitatea,se vor explica pacientului riscurile,beneficiile i detaliile procedurii Fizic:se invit sa urineze - Se dezbrac regiunea abdominal, - Se aeaz pacientul n poziie decubit lateral stng n pat,peste cearceaful mpturit n lung,cu fancul stng la marginea patului i trunchiul usor ridicat, - Pacientul poate fi aezat i in poziie semieznd,n fotoliu, - Se msoar circumferina abdominal Tehnica Se face de ctre medic ajutat de una-doua asistente,se deruleaz n salon sau n sala de tratamente. Medicul : - si spal minile,le dezinfecteaz - Alege locul puniei - Face anstezia local - Protejeaz locul punciei cu cmpul steril - Execut puncia - Adapteaz tubul prelungitor - Retrage acul Asistenta: - i spal minile,le dezinfecteaz - Pregtete patul cu muama,aleza,cearceaf - Aeaz pacientul n poziie corespunztoare locului ales - Pregtete locul puniei,dezinfeie de tip II(dezinfecie cu alcool,apoi cu tinctur de iod,pe o suprafa de 10x10cm - Servete seringa ncrcat cu anastezic(novocain) - Servete mnuile chirurgicale medicului - Servete cmpul chirurgical - Dezinfecteaz locul punciei - Servete acul de punie cu tinctur de iod - Recolteaz lichidul de ascit - Servete tubul prelungitor al acului - Supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector - Dezinfecteaz locul puniei - Face o cut a pielii - Aplic pansament uscat compresiv - Supreavegheaz permanent respiraia,starea pacientului - Strnge cearceaful n jurul abdomenului,fixndu-l cu ace de sigurana.

Capitolul IV: Studiu de caz

Diagnostic medical: Ciroz hepatic,Ascit masiv 1. Culegerea de date Nume: Lukacs Prenume: Grigore Vrst: 77 ani nlime: 1,60 Greutate: 74 kg Sex: Masculin Religie: Ortodox Ras: Alb Limba vorbit: Romn Domiciliu: Ora Rupea,Jud. Braov Ocupaie: Pensionar Aparat digestiv: Ascit masiv Date variabile: T.A.:100/60 mm Hg PULS:78b/min TEMPERATUR:36 C RESPIRAIE:30r/min Investigaii de laborator Valori normale Leucocite Hemoglobina Hematii Bilirubina totala Hematocrit Trombocite T.G.O. T.G.P. Glicemie Uree Creatinina : - n snge INR Acid uric 4,1-10 12-17 4-5,5 0,1-1,1 40-52 150-400 6-54 8-55 70-115 10-50 0,2-1,2 0,8-1,5 2,4-6
10

Valori reale 5,7 13,9 3,9 3,14 42,1 184 60 61 97 65,4 1,40 1,80 3,90

2. Grila de dependen

Nevoia fundamental 1.A respira si a avea o buna circulaie

Manifestri de Sursa dependena dificultate TA.100/60 mm Insuficien Hg,tuse respiratorie

2.A mnca i a Pacientul poate bea mnca i bea singur 3.A elimina 4.A se mica i Imposibilitate de a avea o bun deplasare, postur oboseal 5.A dormi i a Treziri frecvente se odihni in timpul somnului 6.A se mbrca, desbrca 7.A menine T=360C temperatura Transpiraii corpului n minime limite normale 8. A fi curat, Vrsta naintat ngrijit i de a menine tegumentale i mucoasele curate 9. A evita Vulnerabilitate pericolele Alterarea vederii,vedere inceoat,team 10. A comunica 11.A aciona conform propiilor convingeri 12.A fi preocupat n vederea realizrii 13.A se recreea 14.A nva Cunotine cum s-i insuficiente pstreze sntat

de Problema dependen Alterarea respiraiei, circulaie inadecvat -

de Gradul de dependen Dependent

Independent

Intolera efort

la Alterarea mobilitii Alterarea somnului

Independent Dependent

Vrsta naintat Intolera efort

Dependent

la Dificultate de a se Dependent mbrca/dezbrca Independent

Intolera efort

la Dificultate autongrijire

n Dependent

Anxietate nesiguran

, Dificultate de a se Dependent proteja si a se feri de pericole Independent Independent

Independent

Lipsa informaiilor

Deficit cunotine

Independent de Dependent

11

3. Plan de ngrijire

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC OBIECTIV DE E NGRIJIRE Circulaie inadecvat manifestat prin: hTA

INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Recoltez snge pentru examenul de laborator HLG, VSH, glicemie, uree, creatinina, fibrinogen , ex. Urina,EKG Am administrat: Metoprolol -0- , Furosemid, Auronal , Aspatofort, Spironolactona

EVALUARE

Pacientul s Asigur repausul fizic prezinte TA i psihic i puls n Monitorizez funciile limite vitale normale Asigur un regim alimentar adecvat. Favorizez poziia circulaiei-aez bolnavul n poziie eznd. Recoltez probe biologice pentru examenul de laborator. nsoesc pacientul la radiologie. Educ pacientul sa fac repaus.

18 - 02- 2013 TA = 1000/60 mmHg T=36 C Diureza= 1800 ml/24 h 19 - 02- 2013 TA = 110/50 mmHg P =90 b/min 20- 02- 2013 TA =110/60 mmHg P =80 b/min

Alterarea Pacientul respiraiei prezinte manifestat prin bun dispnee respiraie

s Asigur repausul la Am administrat o pat n poziie decubit O2 pe sond 4dorsal. 6 l/min Monitorizez respiraia, frecvena i amplitudinea i ritmul respirator. Monitorizez funciile vitale. Notez valorile obinute n foaia de temperatur. Asigur oxigenoterapie Educ pacientul s respire corect.

18 - 02- 2013 Pacientul prezint dispnee 19 - 02- 2013 Pacientul prezint o bun respiraie.

12

Alterarea Pacientul s mobilitii prezinte o manifestat prin bun postur imposibilitate de deplasare i fatigabilitate

Asigur condiii corespunztoare de confort fizic i psihic. Educ pacientul s-i creasc treptat activitatea fizic, s alterneze repausul cu odihna. ncurajez pacientul s efectueze micri pasive i active. Explic pacientului c activitatea zilnic trebuie reluat progresiv.

18 - 02- 2013 Pacientul prezint o toleran sczut la efort 19 - 02- 2013 Pacientul prezint diminuarea fatigabilitii 20 - 02- 2013 Pacientul prezint o mai bun toleran la efort

Alterarea somnului manifestat prin treziri frecvente datorat vrstei naintate si anxietii.

Pacientul prezinte somn odihnitor

sa Aez pacientul intr-o Administrez poziie comod care Diazepam s-i asigure un somn 1/seara odihnitor. Planific ngrijirile i interveniile delegate, astfel nct s evit trezirea

18 - 02- 2013 Pacientul a dormit 8 ore, dar s-a trezit obosit 19 - 02- 2013 Obiectiv realizat, pacientul prezint un somn odihnitor. Pe perioada spitalizrii pacientul i-a meninut integre tegumentele i mucoasele i nu a devenit surs de infecie nosocomial. Pacientul folosete ochelari i i mbuntete vederea

Dificultate de a se autongrijii manifestat prin intoleran la efort datorit vrstei.

Pacientul s Contientizez prezinte pacientul n legtura tegumente i cu importana mucoase meninerii curate a curate. tegumentelor. Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale . Pacientul s fie echilibrat psihic, mbuntirea vederii. Incurajez pacientul i i inspir ncredere Incurajez pacientul pentru examinarea unui control oftalmologic.

Dificultate de a evita pericolele manifestat prin team,vulnerabi litate datorit alterrii vederii, nesiguran. Deficit de cunotine manifestat prin

Pacientul s Evaluez nivelul de Va continua 18-02-2013 fie informat cunotine al tratamentul cu Pacientul a cu privire la pacientului. Metoprolol primit informaii
13

cunotine manifestrile Furnizez pacientului insuficiente bolii,tratamen cunotinele necesare datorita lipesei tul acesteia. ngrijii la domiciliu. de informaii. Informez pacientul privind regimul de via i evitarea factorilor de risc i asupra tratamentul ce trebuie urmat.

-0- , Furosemid, Auronal , Aspatofort, Spironolactona Vitaminele B1,B6.

despre boala, tratament 20-02-2013 Pacientul a acumulat cunotine noi Pacientul a inteles recomandrile privind regimul de viata, evitarea factorilor de risc i tratamentul ce trebuie urmat la domiciliu

4. Epicriza Pacientul se externeaz din spital prezentnd o stare general ameliorat,micare i postur adecvat,circulaie i n limite normale,o bun respiraie,somn odihnitor. Pacientul este informat cu privire la manifestrile bolii i tratamentul acesteia. Pacientul este externat cu urmtoarele recomandri: - la externarea din spital pacientul trebuie s se prezinte la medicul de familie pentru a fi dispensarizat - va continua tratamentul indicat - pacientul trebuie s ii reia activitatea zilnic,rmnnd sub control medical ambulatoriu - s evite efortul fizic excesiv - s aib o alimentaie adecvat - s evite oboseala i stresul - sa evite buturile alcoolice i fumatul.

Concluzii Ciroza hepatic este o afeciune ireversibil i difuz a ficatului, caracterizat prin distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitii(scleroza) esuturilor,dezvoltarea unui esut cicatricial fibros i prin regenerarea anormal a celulelor ce contituie noduli de regenerare. Se manifest prin alterarea progresiv a funiei ficatului i prin ncetinirea circulaiei sngelui (staza) , mai nti la ficat, apoi la alte organe. Ciroza hepatic este o boal progresiv care,din punct de vedere morfologic,se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului,cu formarea nodulilor de regenerare

14

Bibliografie C. Borundel, Manual pentru cadre medii, Ed. All, Bucureti, 1994 Dr. Viorel T. Mogo, Nutriie i dietetic, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1993 L. Rogozea, T. Oglind, Tehnici i manopere pentru asistenii medicali, Ed. Romprint, Braov, 2005 Fia pacientului Dicionar de termeni medicali

15

16