EVALUAREA OBTURATIILOR

Factori ce influenteaza durabilitatea obturatiei

1. Proprietatile materialului de obturatie:
utilizarea gresita; sensibilitatea tehnicii de restaurare 3. Factori legati de pacient - localizarea intraorala - mediul oral - frecventa prezentei pacientului cabinetul stomatologic

2. Factori clinici izolarea design-ul cavitatii erori in preparare, transport, inserare

Evaluarea obturatiilor
Opinia pacientului durere insatisfactii estetice suprafata aspra, neregulata contururi necorespunzatoare margini detectabile supraocluzie retentie de alimente

Criterii de evaluare Principalele aspecte ale evaluarilor riscul asupra integritatii dentare si a tesuturilor orale refacerea formei naturale, a functiilor si proprietatilor dintelui satisfactia in timp a pacientului

Sisteme de evaluare Criterii de evaluare clinica a materialelor restaurative dentare (USPHS sau Ryge)

Standarde ale calitatii ingrijirilor dentare (CDA)

Strategii interventionale
Trei optiuni in ceea ce priveste strategia interventionala 1. Sa se pastreze statusul curent si sa se monitorizeze conditiile de risc 2. Sa se repare restauratia 3. Sa se inlocuiasca restauratia Conditii pentru inlocuirea sau corectarea obturatiei carii de-a lungul marginilor obturatiei prezenta radiologica a spatiilor sau lacunelor margini in exces sau surplusuri fracturi ale structurii dentare restaurare mobila linie de fractura superficiala sau penetranta restaurarea e absenta partial sau in intregime aparitia durerii la examinarea clinica

CRITERIILE RYGE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR :

CULOARE: CATEGORIA CARACTERISTICA Nuana i transluciditatea sunt corespunztoare esuturilor dentare adiacente Nuana i culoarea nu corespund, dar diferenele se nscriu n variaiile normalului Nuanele i culoarea sunt necorespunztoare i diferenele nu se nscriu n variaiile normalului Obturaia nu poate fi examinat fr oglinda dentar METODA Inspecie

ALFA (A)

BRAVO (B)

Inspecie

CHARLIE (C)

Inspecie

OSCAR(O)

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR RYGE:

COLORAREA MARGINILOR: CATEGORIA ALFA (A) CARACTERISTICA Nu se observ vizual prezena unei coloraii marginale Se observ vizual o coloraie marginal la jonciunea dintre structura dentar i restaurare, dar care nu penetreaz de-a lungul obturaiei n direcie pulpar Se observ vizual coloraia marginal, carea ptruns de-a lungul obturaiei n direcie pulpar METODA Inspecie

BRAVO (B)

Inspecie

CHARLIE (C)

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR RYGE:

CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTAN: CATEGORIA CARACTERISTICA Obturaia se afl n continuitatea formei anatomice sau uor aplatizat sau uor n exces Concavitatea suprafeei este evident. Dentina sau obturaia de baz nu sunt expuse Suprafaa obturaiei este evident concav. Obturaia de baz i/sau dentina sunt expuse METODA Inspecie Explorare cu sonda

ALFA (A)

BRAVO (B)

Inspecie Explorare cu sonda Inspecie

CHARLIE (C)

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR RYGE:

INTEGRITATE MARGINAL: CATEGORIA CARCATERISTICA Sonda nu este retenionat sau dac este retenionat nu exist an vizibil de-a lungul obturaiei Sonda aga, exist un spaiu vizibil i se observ un an n care penetreaz sonda Sonda ptrunde n an pn la JSD, iar dentina sau obturaia de baz sunt expuse METOD Inspecie Explorare cu sonda

ALFA (A)

BRAVO (B)

Inspecie Explorare cu sonda

CHARLIE (C)

Explorare cu sonda

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR RYGE:

RECIDIVE DE CARII: CATEGORIA ALFA (A) CARCATERISTICA Obturaia este n continuarea forme anatomice Se observ vizual o coloraie ntunecat profund, adiacent obturaiei METOD Inspecie

BRAVO (B)

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR RYGE:

SUPRAFATA OBTURATIEI: CATEGORIA ALFA (A) BRAVO (B) CHARLIE (C) CARCATERISTICA Suprafa asemntoare smalului lustruit Suprafa rugoas Suprafa foarte rugoas, ce mpiedic micarea sondei METOD Explorare cu sonda Explorare cu sonda Explorare cu sonda

Criteriile Ryge modificate

Scor Definiie O A B C Coloraii marginale A B1 B2 C Adaptare marginal A1 A2 Nedetectabil vizual Detectabil vizual, fr diferen de culoare Diferen de culoare n limite acceptabile Diferen de culoare inacceptabil Fr coloraie marginal Mai puin de 50% din margini sunt decolorate Mai mult de 50% din margini sunt decolorate Decolorare penetrant de-a lungul marginilor Restauraia se continu cu esuturile dentare vecine Defect marginal detectabil la palparea unidirecional cu sonda an vizibil n care sonda poate penetra an vizibil cu expunerea dentinei sau a materialului de baz

Criteriu Culoare

B C

Criteriile Ryge modificate

Contururi anatomice

Restauraia reface contururile anatomice Restaurarea este subconturat anatomic a dintelui respectnd ns forma

C Suprafaa restaurrii

Restaurarea este subconturat expunnd dentina sau materialul de baz Suprafa la fel de neted ca esuturile dentare vecine Suprafa mai puin neted dar fr rugozitate Supafa rugoas

B C

RESTUARRILE FIZIONOMICE
La examenul obiectiv vom urmri apariia anumitor defecte, care scad calitatea restaurrilor estetice. Au fost enunate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth):

1. Modificri de culoare ale obturaiei In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: obturaie invizibil fr oglind; obturaie sesizabil cu oglinda; diferena mare de tent, nuan sau transluciditate ntre obturaie i esuturile dentare vecine.
Rinile compozite bogate n matrice organic, autopolimerizate sunt predispuse de a se nglbeni n timp prin absorbia de lumin U.V., oxidani i umezeal. Materialele cu priz fotoindus sunt stabile n timp, dar pe parcurs dintele devine mai nchis la culoare. Aceste modificri pot apare prin: greeli n alegerea nuanelor; o tehnic incorect, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafa modific culoarea; o suprafa aspr, retentiv; o igien nesatisfctoare.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
2. Modificri ale coloraiei marginale In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: absente; prezente; penetrante n profunzime. Trecerea gradual a culorii i transluciditii dinspre restaurare spre structura dentar, este asigurat de realizarea unui bizou pe o suprafa de 0,5-1 mm, i de existena unei ct mai bune adeziuni i etanieti marginale prin gravaj acid i aciunea adezivilor amelodentinari. Eecul acestor obiective conduce la apariia unei coloraii de subsuprafa la nivelul interfeei dinte-restaurare, ce confer un aspect profund inestetic i care este foarte greu, dac nu imposibil de ndeprtat. n cazul unui compozit bogat n rin organic ce va avea un coeficient liniar de expansiune termic mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a mbunti adeziunea.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
3. Modificri ale morfologiei funcionale In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: conform cu morfologia natural; decalare n profunzime n raport cu suprafaa normal; descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate n protecia organului pulpodentinar. n general uzura ocluzal tinde s scad odat cu timpul, ajungnd la o valoare medie de 250 mm dup 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzur ocluzal asemntor cu cel al smalului, dar din diferite motive pot apare defecte ce implic unele pierderi de material. Astfel fracturarea restaurrii apare cnd: nu am depistat o ocluzie dezechilibrat sau prezena unor parafuncii; am preparat incorect cavitatea n ce privete localizarea, forma i ntinderea bizoului; am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare; nu am respectat tehnica de realizare a restaurrii. O suprafa aspr este provocat i meninut de o nerespectare a protocolului clinic de finisare i lustruire, de existena unor dini antagonist!, agresivi, fie printr-o morfologie accentuat sau duritate excesiv (ceramic).

RESTUARRILE FIZIONOMICE
4. Adaptarea marginal La examenul clinic poate fi: acceptabil; deficient; obturaia mobil. Tehnicile adezive asigur iniial o adaptare marginal bun, dar n timp prin uzura marginilor de restaurare care se subiaz progresiv pot apare fracturi marginale i spaii de percolare. Aceste defecte marginale mai sunt provocate i de ndeprtarea n timp a marginilor de compozit care au depit suprafaa bizotat sub impactul forelor ocluzale.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
5. Carii secundare marginale Situaii clinice posibile: absente; carie iniial; carie clinic. Unele studii clinice au artat c n prezena unor tehnici corecte de realizare, incidena cariilor secundare marginale dup 10 ani este de 3% (Bayne S.C.). Cariile secundare marginale apar n special de-a lungul marginilor proximale sau cervicale pentru c aici smalul este subire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil i aici se manifest mai mult forele de flexiune.

Avnd n vedere toate aceste criterii, restaurrile au fost clasificate n: restaurri corecte ce corespund tuturor exigenelor; restaurri acceptabile ce prezint unul sau mai multe defecte minore, care pot fi meninute pe loc, dar monitorizate n cursul vizitelor de dispensarizare; pot fi reparate cnd este cazul; restaurri inacceptabile care necesit o nlocuire imediat pentru c risc s produc leziuni ale dinilor restaurai, sau ale esuturilor din jur.

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURRILE DIN AMALGAM

1. Adaptarea marginal Atunci cnd apar goluri sau anuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorrii interfeei smal/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparri incorecte. Sunt vizibile la inspecia direct, retenioneaz colorantul, iar la palpare cu sonda avem senzaia de "agare" a vrfului ei. Avnd n vedere proprietatea amalgamului de a sigila el nsui spaiile de percolare prin depunerea produilorde coroziune, unii autori indic dispensarizarea acestor leziuni atunci cnd sunt mai nguste de 0,5mm i nu retenioneaz colorant (nu sunt semne de carie secundar). Spaiile mici, accesibile, mrginite de perei de smal groi pot fi corectate prin reconturare cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauraii restrnse din compozit. Dac marginile sunt n exces pe faa ocluzal, se poate realiza o readaptare marginal prin reconturarea marginilor de amalgam. Cnd sunt obturaii proximale n exces, le putem pune n eviden indirect, prin inspecia papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamat. La palpare cu sonda dentar nr. 17, aceasta va fi agat de "streain" de amalgam de la pragul gingival. Acelai prag de amalgam va scmoa firul interdentar, constituind o zon retentiv suplimentar pentru plac i un obstacol n meninerea unei igiene corecte. Pe radiografie se oberv uor mrimea i localizarea acestui exces marginal de amalgam. De cele mai multe ori, avnd n vedere dificultile n crearea accesului, n aceast zon, majoritatea clinicienilor indic n aceste cazuri nlocuirea obturaiilor.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

2. Suprafaa obturaiei

Dac s-a fcut corect finisarea i lustruirea obturaiei, amalgamul va prezenta o suprafaa neted, lucioas, neretentiv pentru placa bacterian, cu un aspect estetic superior. Dac la o obturaie proximo-ocluzal se observ o soluie decontinuitate ce apare n zona istmului, este un semn sigur al existenei unei fracturi n amalgam, n acest caz obturaia este defect, trebuind s fie nlocuit. Uneori astfel de linii pot apare i n alte zone ale obturaiei de pe faa ocluzal, ele reprezentnd doar grania ntre dou obturaii care s-au realizat n momente diferite pe acelai dinte. Dac celelalte repere ale evalurii clinice sunt corecte, astfel de obturaii sunt considerate funcionale, necesitnd doar dispensarizare.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

3. Realizarea reliefurilor anatomice contururi vestibulare sau linguale: dac convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafee este exagerat realizat, dintele va reteniona placa sub ecuatorul clinic, rezultnd o inflamaie gingival prin imposibilitatea realizrii curiri artificiale i a autocuririi. Astfel de obturaii se indic a fi reconturate cu ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat i lustruit; dac aceste convexiti sunt minimalizate, prin impactare alimentar direct vor fi lezate esuturile parodontale marginale, n acest caz obturaia va fi nlocuit, contururi aproximale: - creasta marginal va trebui s fie compatibil din punct de vedere anatomic i funcional cu creasta marginal a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale corecte i a unui punct de contact funcional. Altfel, papila interdentar va fi inflamat prin impactare alimentar i incapacitate de a folosi firul interdentar. n funcie de situaia clinic respectiv, obturaia fie va fi reconturat, fie va fi nlocuit; punctul de contact va trebui s fie strns, punctiform i situat la un nivel corect, formnd o ambrazur gingival funcional. Acest contact l evalum prin inspecie, cu ajutorul unei oglinzi inut lingual, reflectnd lumina de la unit, medicul uitndu-se dinspre vestibular. Dac apare o fant luminoas, contactul este deschis, nefuncional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calitii acestuia. De cele mai multe ori, un punct de contact deficitar va necesita nlocuirea obturaiei. relieful ocluzal: existena unor zone foarte strlucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafaa unei obturaii de amalgam indic existena unui contact prematur sau a unei interferene active. Pentru a elimina forele excesive care se nasc n aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o reevaluare a ocluziei statice i dinamice.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

4. Modificri de culoare marginal n cazul unor obturaii de amalgam aproximale, uneori se observ o culoare albastr care transpare n special la nivelul pereilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Aceast coloraie poate fi explicat fie prin difuziunea produilor de coroziune n canaliculele dentinare atunci cnd peretele este mai gros, sau prin vizualizarea obturaiei prin transluciditatea pereilor subiri de smal, fr suport dentinar. Dac celelalte repere clinice sunt corecte, aceast coloraie nu este un indiciu pentru carie, necesitnd doar dispensarizare. Din motive fizionomice, la unii pacieni putem indica nlocuirea unei astfel de obturaii.

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

. 1. . .

. 2. , , ( ) .

RESTAURARI AMALGAM

. 3. . .

. 4. . , , .

RESTAURARI AMALGAM

. 5. 18 .

. 6. 2,5 .

RESTAURARI AMALGAM

OPIUNI TERAPEUTICE

Terapia minim invaziv are n vedere o atitudine la fel de conservativ fa de esuturile dure dentare o vom avea i n cazul restaurrilor defectuoase, cnd decizia de a interveni sau nu i opiunile terapeutice vor fi hotrte n funcie de semnele i simptomele pulpare coexistente; localizarea, extinderea i nivelul de activitate al cariilor, calitatea restaurrii, prognosticul i valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea dintelui, grupul de risc cariogen i considerente estetice. Astzi se tie c una din trei restaurri prezente este nesatisfctoare i nu ndeplinete criteriile clinice obinuite care s defineasc succesul clinic, nlocuirea restaurrilor existente ocup ntre 30% i 71 % din activitatea general a medicilor stomatologi, iar n SUA reprezint peste 50% din ctigul anual al acestora.

OPIUNI TERAPEUTICE

Managementul operativ al cariilor secundare n conceptul de intervenie minim invaziv presupune mai mult extinderea marginal a restaurrii, reparaia sau surfasarea ei dect n locui rea total, care este o atitudine excesiv de agresiv, ce duce la pierderea inutil de esuturi dure sntoase, i intrarea n cercul vicios al circuitului repetitiv restaurativ. Din pcate, pn acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile i specifice pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt de acord cu intervenia operativ n managementul cariilor secundare cnd: exist un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectiv; exist o cavitaie deschis cu expunerea dentinei; este prezent un spaiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vrful unei sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fr o modificare de culoare marginal sau subiacent; sunt dovezi radiologice sau FOI c leziunea carioas marginal progreseaz n dentin. Atunci cnd exist o restaurare defectuoas i sunt ndeplinite criteriile tratamentului operativ avem de ales ntre urmtoarele opiuni: s o nlocuim n totalitate s o reparm s o acoperim printr-o microprotez de nveli.

OPIUNI TERAPEUTICE
Terapia minim invaziv indic ori de cte ori este posibil repararea n locul nlocuirii totale din mai multe motive: va fi ndeprtat mai puin esut dentar: atunci cnd este nlocuit, o restaurare din rin compozit, aria suprafee a crescut cu 75% pe faa aproximal i cu 71 % pe faa oral ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde exist defectul prin nlocuirea total, regiunile din vechea restaurare care erau satisfctoare, n noua obturaie pot fi ele nsele sediul unor defecte marginale. Tehnica operativ este: - simpl, rapid, - nu necesit anestezie local - mai puin predispus la efecte adverse - mult mai acceptat de ctre pacient - percolarea marginal dup aceast tehnic este mai redus. Alegerea reparaiei ca opiune terapeutic va fi stabilit pe baza evalurii riscului cariogen, a judecrii avantajelor fa de riscurile impuse i apelrii la design-uri cavitare conservative.

OPIUNI TERAPEUTICE
Pentru defectele marginale minore, localizate, o prim opiune terapeutic ar fi reconturarea i surfasarea restaurrii, dup care defectul marginal necarios poate fi sigilat cu materiale sigilante, Dac apelm la o reparaie, cavitile conservative realizate vor avea propria lor form de retenie i rezisten, i vor fi obturate, de obicei, cu acelai material ca cel din care este compus restaurarea. Excepii sunt cazurile cnd defectele marginale sunt localizate la marginea cementar a unor restaurri pe suprafaa radicular, realizat din rini compozite, n cazul unor pacieni cu risc cariogen mare. Din cauza slabei adeziuni dintre rina compozit i cement, exist o mare probabilitate ca aici s se dezvolte carii secundare marginale, astfel nct reparaia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune mult mai eficient i elibereaz fluor. La pacienii cu risc cariogen mic i carioactivitate redus, strategia interveniei minim-invazive presupune uneori, numai expectativa i monitorizarea unor defecte marginale.