Flora mixta, polimorfa,

nespecifica
87% plurimicrobiene
13% monomicrobiene
cultura unica este semn
de gravitate
aerobi> anaerobi
Germenii cel mai frecvent
implicati:
Streptococul beta-
hemoliticstreptokinaza,
hialuronidaza depolimerizeaza
fibrina si substanta fundamentala
a tesutului conjunctiv conditii
pt difuzarea infectii de-a lungul
planurilor anatomice
Stafilococul auriucoagulaze
transforma fibrinogenul in
fibrina limitarea extinderii
procesului supurativ
Pseudomonas aeruginosa
Clostridii - in patologia traumatica

Leziuni dento-parodontale sunt cel mai frecvent
cauza proceselor septice perimaxilare:
caria cu gangrena pulpara complicata cu parodontita
apicala acuta supurata
pungi parodontale adanci

fracturi dentare

accidente de eruptie ale
dintilor temporari si definitivi

leziuni traumatice fracturile portiunii dentate
ale mandibulei
osteomielita maxilarelor
litiaza salivara infectata (abcesul salivar)
tumorile maxilarului
corpii straini
infectii faringo-amigdaliene
furunculele
complicatiile anesteziei loco-regionale
complic extractiei dentare
complicatiile diferitelor tratamente
stomatologice

1. Celulita
primul stadiu in evolutia procesului septic reversibil

Vasodilatatie
Cresterea permeabilitatii vasculare
Marginatie leucocitara





exsudat inflamator



histamina
Clinic
tumefactie dureroasa cu
tegumente congestionate
stare generala alterata,
febra, frison
Evolutie
- Remisie spontana
- dupa trat antibiotic
- Cronicizare germeni cu
virulenta scazuta
- trat antibiotic
incorect condus
- Abces

2. Abcesul

colectie purulenta limitata formata din
Tesuturi necrozate
Celule partial/complet distruse
Germeni fagocitati/vii
Membrana piogena formata din
Vase de neoformatie
Histiocite
Limfocite
Plasmocite
PMN
fibroblasti
Clinic
Tumefactie dureroasa, cu
tegumentul sau mucoasa
congestionate
Fluctuenta la palpare
Stare generala alterata,
febra, frison, tahicardie
Tratament
Incizie
drenaj
Evolutie fara tratament
Fistulizare
Difuzare in lojile vecine
Invazia osului -
osteomielita

3. Flegmonul

Forma difuza a procesului
supurativ cu caracter extensiv
Caracterizat prin tromboza
septica vasculara, necroza
intinsa, sfacele
Clinic - tumefactie dura,
lemnoasa, cu tegumentele
acoperitoare cianotice,
destinse sau livide.

Generale
T > 38C sau T 36C
Alterarea statusului mental
AV > 90 sau > 2xN
Tahipnee
Edeme
Hiperglicemie in absenta DZ
Inflamatorii
Leucocitoza sau leucopenie sau forme imature > 10%
CRP sau procalcitonina > 2xN

Hemodinamice
TA s 90mmHg
Disfunctii de organ
Hipoxie
Oligurie 0,5ml/kgc/h
Creatinina peste 2mg/dl
Tr 100 000/mm
3

Scaderea perfuziei tisulare

Tratamentul
echilibrarea starii generale
incizia si drenajul tuturor spatiilor fasciale
implicate in procesul supurativ.


Flegmoanele netratate corespunzator au o
evolutie letala!



Infectii nespecifice

Infectii specifice SIFILIS,
ACTINOMICOZA, TBC
1. infectii periosoase
2. infectiile spatiilor fasciale
3. supuratii difuze
4. fasciite necrozante
5. limfadenite
6. infectii osoase

1. determinarea severitatii infectiei
2. evaluarea mecanismelor de aparare ale
gazdei
3. spitalizare sau ambulatoriu
4. tratamentul chirurgical
5. tratamentul medicamentos pt sustinerea
starii generale
6. alegerea antibioticului
7. administrarea corecta a antibioticului
8. evaluarea pacientului
Localizarea infectiei
Evolutia
Impactul asupra cailor aeriene
INFECTII PERIOSOASE
INFECTII SPATII FASCIALE PRIMARE
INFECTII SPATII FASCIALE SECUNDARE
1. Spatiul vestibular
2. Spatiul palatinal
3. Spatiul corpului mandibulei



Spatii fasciale primare
Maxilare
Bucal
Canin
Infratemporal
Mandibulare
Bucal
Submandibular
Sublingual
Submentonier
Spatii fasciale secundare
Maseterin
Pterigo-mandibular
Temporal superficial si profund
Laterofaringian
Prevertebral
Scor de severitate Spatiu anatomic interesat
Scor de severitate=1
(Risc scazut de afectare a cailor
respiratorii sau structurilor vitale)
Vestibular
Spatiul corpului mandibulei
Infraorbital
Bucal
Scor de severitate=2
(Risc moderat de afectare a cailor
respiratorii sau structurilor vitale)
Submandibular
Submentonier
Sublingual
Masticator
Scor de severitate=3
(Risc crescut de afectare a cailor
respiratorii sau structurilor vitale)

Latero-faringian
Retrofaringian
Pretraheal
Scor de severitate=4
(Risc f crescut de afectare a cailor
respiratorii sau structurilor vitale)

Prevertebral
Mediastin
Infectii intracraniene

Extinderea infectiei dincolo de insertia
ms.buccinator, milohioidian, orbicularis
orisimplicarea spatiilor fasciale


maseterin
pterigo-mandibular
temporal superficial si profund
latero-faringian
prevertebral
parotidian

Spatiul
masticator



Istoric complet al bolii


Acuzele principale ale pacientului
De cand evolueaza infectia?
Starea generala a pacientului
Ce tratamente a urmat
Examenul clinic si imagistic

Semnele vitale: puls, temperatura, TA, FR
(frecventa respiratorie)
Exam clinic local extraoral si intraoral
Examen radiografic retrodentare,
panoramice

Progresiva

Odontalgia
Edem
Celulita
Abces
Infectie cu Streptococ beta-hemolitic grup A,
ce determina necroza fasciei, a tesutului
subcutanat si a vaselor sangvine
Stafilococ auriu, germeni anaerobi, gram-
Evolutie foarte rapida si rata inalta de
mortalitate

Afectiuni ce determina tulburari vasculare
periferice, cu modificari ale peretilor vaselor
cu calibru mic
DZ
ATS
Obezitate
Malnutritie
Etilism cronic
Poarta de intrare

Nu este decelata intotdeauna
Traumatisme cu solutii de continuitate
Afectiuni dento-parodontale supurative
Complicatie postop. a inciziilor de supuratii
ale spatiilor primare sau secundare
Tromboza septica a vaselor terminale
necroza sistemului musculo-aponevrotic
Initial infectia este localizata
subcutanat
Se poate extinde si la fascia cervicala
profunda
Debut congestia tegumetului
Dureri locale atroce
Ulterior tumefactie ce se extinde rapid
SG cu fenomene toxico-septice
In evolutie hipoestezia tegumentului prin
afectarea terminatiilor nervoase senzitive de
catre tesutul necrotic
Tegumentul devine brun violaceu datorita
trombozei vasculare septice necroza si
lichefactia tegumentului cu expunerea
fasciei si tesutului celular subcutanat
necrozat



Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi
Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi
Deschiderea si
drenajul spatiilor
afectate
Necrectomie =
indepartarea tesuturilor
necrozate
Irigatii cu solutii
antiseptice
Antibioterapie cu spectru
larg
Plastia defectelor
cutanate dupa stingerea
procesului infectios
Cazuistica Clinicii Chirurgie OMF Iasi

Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis
in the head and neck region
Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis
in the head and neck region
Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis
in the head and neck region
Mark McGurk, Diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis
in the head and neck region
Obstructia cailor aeriene- cea mai frecventa
cauza de deces in infectiile odontogene
Obstructia completa a cailor aeriene - IOT,
cricotirotomie, traheotomie


Obstructia partiala

Sunete respiratorii anormale stridor
Postura pacientului
Supuratie de spatiu laterofaringian gatul
inclinat catre umarul opus
Trismus semn frecvent in infectiile
odontogene
Amplitudinea deschiderii gurii sub 20mm la
un pacient care acuza durere supuratie de
spatiu masticator
Examen clinic dificil uvula, pilierul
amigdalian anterior, peretele lateral al
faringelui

Evaluarea eficientei eforturilor respiratorii
pulsoximetria
Saturatia oxigenului sub 94% - oxigenare
insuficienta a a tesuturilor - indicatie de IOT
Afectiuni care compromit mecanismele de
aparare
Medicamente care compromit mecanismele
de aparare


Dificultati in respiratie
Deglutitie dificila
Deshidratare
Trismus moderat (10-20mm) sau sever (<10mm)
Febra peste 38 grade C
Stare generala alterata, aspect toxic
Mecanisme de aparare compromise
Necesitatea anesteziei generale
Esecul unui tratament anterior
Localizarea infectiei in spatii anatomice cu scor de
severitate moderat sau crescut
Comorbiditati ce necesita supraveghere


tratamentul trebuie sa fie precoce si complex
Incizie+drenajul colectiei
Tratamentul dintelui cauzal

Securizarea cailor aeriene superioare IOT,
traheostoma

Incizia se practica in zone declive, pentru a favoriza
drenajul colectiilor. Exceptie fac situatiile in care
necesitatile estetice sunt mari, in aceste cazuri
inciziile fiind practicate in zone estetice

Incizia nu se practica in zonele centrale ale colectiei,
in care vascularizatia tegumentului este deficitara

Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de
spatiile fasciale interesate, extinderea spre spatiile
invecinate, structurile vitale prezente la acest nivel

inciziile vor fi largi pt a facilita drenajul colectiilor si
evacuarea tesuturilor necrozate

drenajul supuratiei se practica cu tuburi care se
mentin24-72 ore pina la diminuarea semnificativa a
secretiei purulente sau disparitiei acesteia

tipul anesteziei
ALR indicatii
abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale
secundare
pacienti care refuza AG
pacienti cu stare generala alterata, cand AG este
contraindicata
AG indicatii
abcese de spatii fasciale
supuratii cu evolutie extensiva si rapida
pacienti necooperanti sau copii sub 10 ani

tratamentul cauzal poate fi conservator sau
radical in functie de amploarea procesului
supurativ si starea dintelui cauzal evaluata
clinic si radiologic
vindecarea plagilor se va realiza per
secundam



Cultura si antibiograma

Infectii care se extind dincolo de procesul
alveolar
Evolutie rpida
Tratament antibiotic administrat anterior
Infectii care nu raspund la tratament dupa
48h
Infectii recurente
Mecanisme de aparare compromise


Reechilibrare hidrica
Tratament antibiotic
Tratament antiinflamator
Reechilibrare hidrica
Pierderile de fluide ( in special prin
transpiratie) cresc cu 250ml pe grad de
temperatura
Pierderile insensibile (plamani, tegument)
cresc cu 50-75 ml pe grad de temperatura
Controlul febrei- acetaminofen, aspirina

antibioterapia se asociaza tratamentului chir in
urmatoarele situatii
pacienti imunocompromisi
pacienti in varsta
supuratii cu evolutie extensiva si rapida
supuratii in spatii fasciale secundare
supuratii perimandibulare cu evolutie indelungata
stare generala alterata
>38 grade C
Osteomielita


Clindamicina
Ampicilina + metronidazol
Ampicilina + sulbactam
Cefalosporine generatie III
Moxifloxacin
Metronidazol cand clindamicina si
cefalosporinele nu sunt tolerate


antibioterapia de prima intentie utilizeaza
antibiotice uzuale, de regula o asociere eficace
pe flora aeroba si anaeroba

antibioterapia tintita conform antibiogramei se
indica in
tratament initial ineficient
evolutie rapida, severa
supuratii care intereseaza spatii fasciale secundare
pacienti cu alergie la antibioticele uzuale administrate
empiric
pacienti in varsta, imunocompromisi sau cu afectiuni
sistemice
supuratii perimandibulare, cu risc de osteomielita
supuratii trenante, cu evolutie indelungata



Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de
spatiile fasciale interesate, extinderea spre spatiile
invecinate, structurile vitale prezente la acest nivel

inciziile vor fi largi pt a facilita drenajul colectiilor si
evacuarea tesuturilor necrozate

drenajul supuratiei se practica cu tuburi care se
mentin24-72 ore pina la diminuarea semnificativa a
secretiei purulente sau disparitiei acesteia

tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical in functie de
amploarea procesului supurativ si starea dintelui cauzal evaluata
clinic si radiologic

tipul anesteziei
ALR indicatii
abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale secundare
pacienti care refuza AG
pacienti cu stare generala alterata, cand AG este contraindicata
AG indicatii
abcese de spatii fasciale
supuratii cu evolutie extensiva si rapida
pacienti necooperanti sau copii sub 10 ani

antibioterapia se asociaza tratamentlui chir in urmatoarele
situatii
pacienti imunocompromisi
pacienti in varsta
supuratii cu evolutie extensiva si rapida
supuratii in spatii fasciale secundare
supuratii perimandibulare cu evolutie indelungata
stare generala alterata
antibioterapia de prima intentie utilizeaza antibiotice
uzuale, de regula o asociere eficace pe flora aeroba si
anaeroba

antibioterapia tintita conform antibiogramei se indica in
tratament initial ineficient
evolutie rapida, severa
supuratii care intereseaza spatii fasciale secundare
pacienti cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric
pacienti in varsta, imunocompromisi sau cu afectiuni sistemice
supuratii perimandibulare, cu risc de osteomielita
supuratii trenante, cu evolutie indelungata

vindecarea plagilor se va realiza per secundam

Etiologie

infectii periapicale
erodarea corticalei vestibulare se
poate produce
maxilar: sub insertia buccinatorului,
ridicatorului buzei superioare si
aripei nasului si comisurii bucale
mandibula: deasupra insertiei
buccinatorului si ms.mentalis


Faza subperiostala
dureri intense date de
distensia periostului
tumefactie imprecis
delimitata, cu mucoasa
congestionata si edematiata
in dreptul dintelui cauzal,
dureroasa la palp
Faza submucoasa
durerile scad in intensitate
tumefactia capata caracter
localizat, se percepe
fluctuenta la palpare
trismus prezent in cazul
abceselor cu punct de plecare
molarii inferiori
SG este discret alterata cu
febra moderata si agitatie



Anestezie prin infiltratie
submucoasa sau tronculara
periferica
Incizie de 2-3 cm decliv de
colectia purulenta, cu traiect
longitudinal, in lungul santului
vestibular
In abcesele vestibulare
subperiostale, incizia va
interesa atat mucoasa cat si
periostul
Drenajul se va realiza cu o lama
de dren sau mesa iodoformata
care se va mentine 24-48 ore
Tratament medicamentos cu
antalgice, antiinflamatoare,
antibiotice la pacienti cu stare
generala alterata sau afectiuni
asociate
Dupa cedarea fenomenelor
amintite se face tratamentul
dintelui cauzal, radical sau
conservator


Etiologie


Incisivul lat maxilar,
radacina palatinala a
PM1 sau ale
molarilor


Tablou clinic

Tumefactie hemisferica,
elastica, dureroasa,
fluctuenta in zona
centrala
Extinderea supuratiei
spre valul palatin
disfonie, disfagie,
dispnee, alterarea SG


Anestezie infiltratia mucoasei
palatine sau tronculara periferica la
gaura palatina mare
Incizia in functie de sediul colectiei
La marginea gingivala libera cand
evolueaza spre marg.libera a mucoasei
Incizie in felie de portocala cand
colectia evolueaza spre linia mediana
Se va evita lezarea pachetului vascular
palatinal mare
Drenaj cu mesa iodoformata pt a evita
inchiderea prematura a plagii 24h
Tratament medicamentos
Tratamentul dintelui cauzal radical
sau conservator

Extinderea infectiei dincolo de insertia
ms.buccinator, milohioidian, orbicularis
orisimplicarea spatiilor fasciale

Delimitare

Med: ms.buccinator
Lat:tegumentul
Sup:arcul zigomatic
Inf:spatiul corpului mandibulei
si spatiul submandibular
Ant:spatiul infraorbital,
ms.coborator al unghiului gurii,
ms.zigomatic mare
Post: rafeul pterigo-mandibular
si spatiul maseterin


Spatiul genian
portiunea sup.a spatiului
bucal
Ms.buccinator imparte
spatiul genian in:
Compartiment ext situat
intre tegument si buccinator
Compartimen int intre
buccinator si mucoasa
jugala


Etiologie

- Infectii dento-parodontale ale PM si M sup
si inf



Clinic
- Tumefactie voluminoasa
in reg.geniana initial
ferma, ulterior pastoasa,
iar pe masura ce procesul
supurativ se
exteriorizeaza
fluctuenta
- Marg.bazilara ramane
accesibila palparii
- Tegumentele sunt
congestionate,
destinse, lucioase,
calde
- Edem de vecinatate ce
sterge reliefurile fetei
-



Mucoasa jugala este edematiata,
congestionata, cu amprentele fetelor
laterale ale dintilor
trismus
SG alterata febra, frison, tahicardie



1. celulita geniana Haemophilus influenzae
infectie neodontogena
Copii intre 3 luni-3 ani
Frecvent asociata cu infectie de cai aeriene sup sau otita
medie
Trat este doar medicamentos

2. flegmonul difuz hemifacial
Tumefactia are duritate lemnoasa
Stare generala toxico-septica
3. adenita geniana supurata
Debut nodular


4. formatiuni tumorale benigne
Nu prezinta semne inflamatorii
5. chist sebaceu genian suprainfectat
Tumefactia este limitata
6. lipoamele geniene cu punct de plecare bula
Bichat
Evolutie indelungata, fara fenomene inflamatorii

Incizie cutanata in supuratii ale
compartimentului extern al spatiului genian
Incizie intraorala ( vestibulul bucal sup sau inf) in
supuratii ale compartimentului intern/la pacienti
cu exigente crescute de ordin estetic
Drenajul 24-72h
Tratamentul dintelui cauzal
Tratament medicamentos

Portiunea inferioara a spatiului bucal

Etiologie

Pericoronaritele supurate ale M3
- Procesul septic poate evolua
- intraoral, in dreptul PM inf sau
- cutanat, dupa traversarea ms.buccinator
Clinic
- Tumefactie relativ bine
delimitata la nivelul vestibului
bucal inferior, in dreptul PM
sau in regiunea geniana inf., in
functie de modul de evolutie a
procesului supurativ
- Semne inflamatorii locale
- Cordon fibros in grosimea
obrazului ce leaga tumefactia
de capisonul muscos al M3
- Trismus
- La presiunea pe colectie se
exteriorizeaza secretie
purulenta pe sub capisonul
dintelui cauzal


Incizie intraorala in vestibulul bucal inf.in dreptul PM
sau
Incizie cutanata submandibulara de 2-3 cm

Drenaj
Tratamentul dintelui cauzal
Tratament medicamentos
Delimitare

Sup:marg infraorbitara
Inf:ms.ridicator al buzei sup si aripei nasului
Med:piramida nazala
Lat:spatiul bucal
Ant:tegument
Post:os maxilar

Etiologie

Infectii dento-parodontale ale caninilor sup
erodeaza corticala osoasa deasupra insertiei
ms.ridicator al unghiului gurii
Clinic
Tumefactie geniana
anterioara, ce sterge santul
nazo-genian, dureroasa la
palpare
Edem de vecinatate
inchiderea partiala sau
totala a fantei palpebrale
Fenomene inflamatorii
acute
Tumefactie in vestibulul
bucal, in dreptul dintelui
cauzal, cu mucoasa
edematiata, congestionata


Complicatii
Extinderea infectiei
spre regiunile
invecinate, prin
traversarea
ms.buccinator si
ms.mimicii
Extinderea infectiei
spre sinusul maxilar
prin erodarea peretelui
antero-lateral
Tromboflebita de
sinus cavernos prin
formarea de trombi
septici in v.angulara


Incizie in vestibulul bucal, in dreptul dintelui
cauzal
Incizie cutanata cand procesul supurativ a
traversat insertiile musculare, exteriorizandu-se
subcutanat, cu iminenta de fistulizare
Drenaj
Tratamentul dintelui cauzal
Tratament medicamentos

Delimitare
Ant:burta ant.a digastricului
Post: burta post a digastricului
Sup:mandibula,
ms.milohioidian
Inf:hioidul
Med:ms.milohioidioan, hioglos,
stiloglos
Lat:tegument, platisma

Recesus = portiunea post.a spatiului
submandibular, distal de
ms.milohioidian, despartita de
cavitatea orala prin mucoasa planseului
bucal
Infectii dento-parodontale ale M inferiori
Litiaza salivara submandibulara infectata
Adenitele submandibulare supurate
Extensia unui proces uspurativ localizat
intr-o loja/spatiu invecinat sublingual,
parotidian, bucal, laterofaringian

Tumefactie in regiunea
submandibulara, ce se poate
extinde ant catre
reg.submentoniera si post
catre SCM
Tegumentele sunt destinse
si lucioase, calde
Palparea este dureroasa
initial se percepe impastare,
apoi apare fluctuenta



Trismus
Mucoasa planseului bucal si a pilierului
amigdalian anterior este congestionata si
edematiata
Evolutie in recesus- fluctuenta pe fata interna
a mandibulei, in dreptul ultimilor 2 M
Tulburari functionale masticatie si deglutitie
disfagie cu odinofagie
SG alterata febra, frison, tahicardie

1. adenita supurata submandibulara debut
nodular;nu prezinta trismus trismus ;disfagie
mai putin accentuate
2. abcesul spatiului corpului mandibular
localizat strict in jurul marginii bazilare a
mandibulei
3. abcesul de spatiu sublingual fenomenele
exoorale sunt mai sterse; mucoasa planseului
oral este edematiata, congestionata
4. abcesul spatiului submentonier
tumefactia este localizata mai ant; lipsesc
semnele endoorale
5. flegmonul de planseu bucal SG este
alterata; sunt interesate si spatiile sublinguale
si submandibulare opuse
6. adenopatiile specifice tbc, luetice
lipsesc semnele de inflamatie acuta

Incizia intraorala cand
supuratia evolueaza in
recesus la nivelul bombarii
maxime, in dreptul ultimilor 2
molari
Drenaj 24-48 h
Incizia cutanata in 1/3 post
a reg.submandibulare
Drenaj 48-72h

Tratamentul dintelui cauzal
Tratament medicamentos

maseterin
pterigo-mandibular
temporal superficial si profund
latero-faringian
prevertebral
parotidian

Spatiul
masticator
Delimitare

Med: ramul vertical al
mandibulei
Lat: ms.maseter
Sup: arcada zigomatica, spatiul
infratemporal
Inf: chinga pterigo-maseterina,
marg.bazilara a mandibulei
ant: marg ant a ms.maseter
Post: marg.post.a ramului
ascedent inconjurata de
gl.parotida

Infectii dento-parodontale M3
Tumori chistice suprainfectate ram vertical
mandibular
Fracturi de unghi mandibular
Osteomielita ram vertical mandibular

Tumefactie reg.maseterina
(arcada zigomatica unghiul
mandibular)
Tegumente congestionate,
destinse, lucioase
Impastare/fluctuenta
Durere
Edem de vecinatate
Temporal
Genian
Submandibular
retromandibular

Trismus intens semn
functional dominant!!

Tumefactie si
congestie infiltrativa
de-a lungul marg.ant.a
ramului vertical




Abcesul spatiului
bucal

tumefactia plasata
mai anterior

Adenita supurata
pretragiana

debut nodular,
preauricular
Trismul este moderat
sau chiar absent

Abcesul parotidian

tumefactia
mansoneaza marginea
post.a ramului vertical
mandibular

Parotidita acuta
supurata

la presiunea pe glanda
se exteriorizeaza saliva
amestecata cu puroi

Osteomielita ramului
mandibular

evolutie indelungata,
semn Vincent D Alger
+, examen Rx


Formatiuni tumorale
chistice benigne/maligne
ale ramului mandibular
care au erodat corticala

evolutie indelungata,

Incizie cutanata 5-6cm
care porneste de la nivelul
marginii anterioare a
muschiului maseter,
ocolind gonionul
Procese supurative, cu trismus
intens, cu tendinta extensiva
Drenaj 3-4 zile

Incizie intraorala
Colectii localizate in partea
anterioara a spatiului
maseterin, care bombeaza la
mucoasa in afara marginii
anterioare a ramului
ascendent
Incizie verticala, de la varful
coronoidei pana in fundul de
sant vestibular inferior, lateral
de marginea anterioara a
ramului vertical
Trat.medicamentos
Trat.dintelui cauzal


Delimitare
Med:constrictorii sup.si
mijlociu al faringelui
Lat: ms.pterigoidian medial,
capsula parotidiana
Sup:baza craniului
Inf:osul hioid
Ant:rafeul pterigomandibular,
spatiul sublingual, spatiul
submandibular
Post:spatiul retrofaringian

Buchetul Riolan Haller (ms. si lig. ce se insera pe procesul
stiloidian al osului temporal- ms.stilofaringian, stilohioidian, ligamentul
stilomandibular si stilohioidian)
Ant/prestilian: prelungirea faringiana a glandei parotide,
a.faringiana ascendenta
Post/retrostilian:ACI,VJI, n.IX,X,XI,XII, ggl.simpatic cervical
sup.

Spatiul latero-
faringian
Loja
parotidiana
Fosa infratemporala
Spatiul pterigo-
mandibular
Loja
submandibulara
Spatiul
retrofaringian
Loja
marilor
vase
Pericoronarite supurate M3
Amigdalite
Otite medii
Parotidite supurate care au efractionat
capsula

Debut cu dureri la
deglutitie
Compartiment ant.
Bombarea peretelui lat.al
faringelui
Devierea uvulei spre partea
sanatoasa
Tumefactie
subangulomandibulara
Trismus accentuat
Dispnee, disfagie,
odinofagie

Compartiment post
Tumefactia peretelui postero-lat
si pilerului amigdalian post.
Trismus discret
Torticolis implicarea n.XI

SG alterata - tahicardie,
cefalee, agitatie, febra,
frison, curbatura, ameteli


implicarea ggl.cervical sup
Ptoza palpebrala
Mioza
Anhidroza hemifaciesului respectiv

Hemoragii ale vaselor mari ACI, VJI

Propagarea infectiei catre endocraniu sau
mediastin, de-a lungul vaselor mari

Insuficienta respiratorie obstructiva acuta
prin edemul glotei
Flegmonul amigdalian
amigdala marita cu cripte
purulente
Abcesul de spatiu
submandibular cu evolutie in
recessus peretele lat.al
faringelui nu este afectat
Tumori laterofaringiene
evol.indelungata, nu prezinta
semne inflamatorii


Incizie intraorala - supuratiile
compartimentului ant, cand colectia
este superficiala, fiind acoperita
doar de mucoasa faringiana aflata
in tensiune
Incizie verticala paralela cu rafeul
pterigomandibular, ce va interesa strict
mucoasa
Se patrunde intre ms.pterigoidian
medial si constrictorul sup.al faringelui
A.faringiana ascendenta
Drenajul nu este indispensabil
contractia ms faringovelari asigura
evacuarea colectiei

Incizie cutanata
supuratiile
compartimentului
posterior/toata loja
Incizie submandibulara
Incizii pre- si retroSCM -
cand supuratiile au
tendinta de a fuza catre
mediastin


Etiologie

Leziuni traumatice
Hematoame sau formatiuni tumorale suprainfectate
Difuzarea proceselor septice din spatiile vecine

Localizare

2/3 anterioare portiunea mobila
1/3 posterioara
Superficial/profund
Supuratie difuza

Tumefierea limbii
Amprentele dintilor pe
marginile laterale ale limbii
Infiltratul inflamator se
poate extinde si la nivelul
planseului bucal
Miscarile limbii sunt
dureroase
Tulburari de deglutitie,
fonatie, respiratie



Chisturi dermoide suprainfectate evol.indelungata

Tumori maligne ale limbii suprainfectate

Incizie orala
In supuratiile portiunii mobile
Pe maxima bombare,
longitudinale, paralele cu
marginile limbii sau cu linia
mediana
Incizie cutanata
Supuratiile bazei limbii
Incizie arcuata intre menton si
hioid
Se traverseaza ms.planseului
oral pana la baza limbii- sub
control palpator

Etiologie

Sinuzite etmoidale, frontale, maxilare
Extinderea din spatiile vecine infratemporal,
bucal

Edem palpebral intens, sup/inf,
unghiul int/ext- in functie de
cauza supuratiei
Dureri pulsatile la nivelul orbitei
Tegumentele pleoapelor
congestionate si lucioase
Chemozis
Exoftalmie moderata
Durere la presiunea pe GO
Mobilitate diminuata a GO
Reflex fotomotor pastrat
SG alterata


Abcesul spatiului infratemporal stergerea reliefului
arcadei temporo-zigomatice, trismus intens,
tumefactie perituberozitara
Tromboflebita de sinus cavernos semne
neurologice si oftalmologice
Abcesul palpebral supuratia este localizata intr-un
anumit sector al pleoapei; nu sunt interesate GO sau
grasimea periorbitara

Incizie cutanata
Unghiul intern in sinuzite
etmoidale
Marginea sup.a orbitei-
sinuzita frontala
Marg.inf, unghiul extern-
sinuzita

Procese infectioase cu tendinta extensiva

Necroza tisulara marcata

Nu este prezenta o colectie supurata bine
delimitata

Flora cauzala polimorfa, germeni aerobi si
anaerobi - toxine (neurotoxine, miotoxine,
neurolizine)
Factori favorizanti

Scaderea rezistentei
organismului
Surmenaj
DZ
Chimioterapie
Corticoterapie
Boli casectizante
Virulenta crescuta a florei
Antibioterapia incorect
condusa
Clinic

Fenomene toxico-
septice generale

Discordanta
puls/temperatura

Insuficiente multiple de
organ
Angina Ludovici, angina maligna, morbus
strangularis
Wilhelm Friedrich von Ludwig 1836
Angina ankhon = strangulare
Supuratia cuprinde toate
spatiile planseului bucal:
sublingual,
submentonier,
submandibular bilateral
Punctul de plecare
spatiul sublingual

Spatiul
infratemporal
Spatiul latero-
faringian
mediastin
Limba
Planseu
bucal
Procese septice dento-parodontale
Pericoronarite M3 inferior
Debut supuratie de spatiu
sublingual
Tumefactia sublinguala se
extinde rapid bilateral si fuzeaza
rapid submandibular bilat si
submentonier
Tumefactie masiva de la gonion la celalalt
Tegumente livide, marmorate, sfacele/flictene
Edem difuz la periferie genian, supraclavicular,
presternal - edem in pelerina
Palpare: duritate lemnoasa, absenta fluctuentei,
crepitatii gazoase in faze avansate

Cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Iasi

Planseul bucal anterior
bombeaza deasupra marginii
incizale a frontalilor inferiori
cresta de cocos
Mucoasa congestionata,
edematiata, depozite fibrino-
leucocitare
Limba impinsa posterior,
marita in volum, amprentele
dintilor

Cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Iasi

Trismus
Odinofagie/disfagie
Dispnee initial de cauza obstructiva,
ulterior de cauza centrala prin intoxicarea
centrilor respiratori bulbo-pontini
Disfonie

Stare septica
Initial febra 38-40 C
Ulterior discordanta intre puls (tahicardic
>120/min, slab perceptibil) si temperatura
(37-37,5 C )
Neutrofilie, leucocitoza, devierea la stanga a
formulei Arneth
Oligurie cu albuminurie, cilindrurie, glicozurie


Extinderea infectiei

craniu
mediastin
plaman
meningite
Tromboflebita
sinus cavernos
mediastinita
Gangrena
pulmonara


Supuratiile spatiilor fasciale ale planseului
bucal
Adenopatii metastatice nivel I suprainfectate
Incizie submentosubmandibulara
bilaterala, de la un gonion la celalalt
Sectionarea burtilor ant.ale
digastricului, milohioidianului
Drenarea larga a tuturor spatiilor
planseului bucal
Explorarea spatiilor latero-faringiene si
a limbii
Se evacueaza o serozitate murdara si
fetida
Drenaj 5-7 zile; irigatii cu solutii
antiseptice de 4-6 ori pe zi
Trat.medicamentos- reechilibrare
hidro-electrolitica, antibioterapie,
tonice cardice, vitamine, imunoterapie


Cazuistica Clinicii Chir OMF Iasi
Etiologie

Infectii dento-parodontale
Traumatisme cranio-faciale
Stafilococii cutanate faciale
Intereseaza spatiile bucal,
maseterin, temporal,
infratemporal, submandibula
Se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar si orbitei
Debut supuratie de
spatiu bucal sau submandibular
Procesul infectios se extinde rapid, interesand celalalte
spatii
Tegumente cianotice, in tensiune

Edem de insotire - palpebral, piramida nazala, buze
Tumefactia este dura la palpare, fara fluctuenta


Cazuistica Prof Dr A.Bucur
Mucoasa jugala tumefiata, acoperita cu false
membrane, cu amprentele dintilor
Trismus
Halena fetida

Stare toxico-septica
Discordanta puls/temperatura
Probe biologice modificate

Supuratii de spatiu bucal - procesul
supurativ este limitat, absenta semnelor
toxico-septice
Tumori jugale suprainfectate tumora
jugala precede infectia
Osteomielita maxilarului sau mandibulei
Tromboflebita de sinus cavernos
Meningita
Supuratii pleuro-pulmonare sau hepato-
renale
Incizii multiple intra si
extraorale, fara a mai
respecta considerentele
fizionomice
Incizii submandibulare,
suprazigomatice, temporale,
periorbitare
Incizii intraorale vestibulare,
perituberozitare, de-a lungul
marginii ant.a ramului
vertical
Drenaj 5-7 zile
Trat.medicamentos

Cazuistica Prof Dr A.Bucur
Afectiuni cu potential letal !!

Obstructia cailor aeriene superioare
Starea septica
Extinderea catre alte structuri



Mediastinul superior

Sup: apertura toracica sup
Inf: plan oblic ce trece prin
jonctiunea dintre manubriul
sternal si corpul sternului si
marg.inf. a T4
Lat: pleura; varfurile
pulmonilor





Mediastinul anterior

Ant: sternul
Post: fata ant.a pericardului
Lat: pleura
Inf: diafragmul

Mediastinul mijlociu

Ant: plan tangent la fata
ant.a pericardului
Post: plan frontal ce trece
prin baza inimii
Lat: fetele mediastinale ale
plamanilor



Mediastinul posterior

Ant: plan frontal ce trece prin
baza inimii
Post: corpurile vertebrale T5-
L2


Afectiune extrem de severa, cu o rata
crescuta de mortalitate
Complicatie a chirurgiei cardiace
Alterarea marcata a SG
Febra
Dispnee
Tahicardie
hTA
Durere toracica si mediastinala
Emfizem subcutanat
Semnul Hamman crepitante precordial
sincrone cu sistola
Leucocitoza, neutrofilie, devierea la stanga a
formulei leucocitare

Rx torace
pneumomediastin;
nivele aerice in
mediastin; largirea
mediastinului


Dg CT toracic

Tratament drenaj mediastinal prin
toracotomie deschisa
Asocieri de antibiotice in doze mari



Se produce prin formarea de
emboli septici, care vor fi
antrenati in fluxul venos
Cai de diseminare
Ant:v.angularav.oftalmica
sup/inf sinus cavernos
Post:v.faciala transversa plexul
venos pterigoidian sinusul
venos pietros inf sinusul
bazilar sinusul cavernos


Procese inflamatorii dento-parodontale
Gangrene simple sau complicate cu PAAS
Parodontite marginale
pericoronarite

Gingivostomatite
Procese inflamatorii amigdaliene
Leziuni inflamatorii ale tegumentelor
Piodermite
Acnee
furuncule


Adenita acuta congestiva

Stadiu reversibil cu trat.adecvat
Ggl.marit de volum, elastic, mobil, sensibil la
palpare, reactie de periadenita moderata
adenita acuta supurata
cronicizare

Adenita acuta supurata


Reactie de periadenita marcata, ce fixeaza
ggl.de tesuturile vecine

Microscopic: disparitia arhitecturii normale a
ggl; necroza
Efractionarea capsulei ganglionare



Invadarea spatiului fascial in care se gaseste
ggl, cu aparitia tabloului clinic de supuratie

Debut: nodul de consistenta eleastica, putin sensibil
la presiune, mobil, cu teg.acoperitoare nemodificate
Ggl.creste in volum, devine dureros spontan si la
presiune,se fixeaza de tesuturile din jur periadenita
Semne generale nesemnificative febrilitate





Cedeaza
spontan/dupa
trat.antibiotic si
indepartarea
cauzei
supuratie cronicizare

Alterarea SG, febra, astenie
Teg.acoperitoare devin congestionate
Durere la presiune
Fluctuenta la nivelul de bombare maxima
Reactie de periadenita
Cand procesul supurativ depaseste bariera
ganglionara apare tabloul clinic de supuratie de spatiu

D.d
Anamneza debut nodular
Lipsa unor semne functionale marcate trismus
Absenta interesarii osteo-periostale


Nodul/masa ganglionara de consistenta
marita, dur, mobil/usor aderent, putin
dureros la presiune
SG usor alterata


Retrocedare
lenta dupa
indepartarea
factorului
cauzal
Poate evolua
sub aceasta
forma luni/ani
Acutizare prin
supraadaugarea
unei noi infectii
EVOLUTIE
Adenita tbc
Nodul marit de volum, cu usoara reactie de
periadenita, nedureros, cu o zona centrala
ramolita pot abcedafistula persistenta
Micropoliadenopatie cervicala
Dg Rx, IDR, ex de lab., punctie
ganglionara cu ex.citologic, biopsie cu
ex.histopatol


adenopatii luetice
Perioada primara
adenopatie submentoniera, submandibulara sau
cervicala dura si nedureroasa;
se insoteste de sancrul de inoculare oral
Perioada secundara
micropoliadenopatie cervicala, occipitala si mastoidiana
eruptie cutaneo-mucoasa;
reactii serologice modificate RBW (reacia Bordet-
Wassermann), VDRL

Adenopatii cronice/subacute din SIDA

Adenopatie cervicala si axilara
Eruptii cutanate
Manifestari orale: candidoza, leucoplazie paroasa,
herpes oro-nazal, ulceratii, gingivoragii spontane
Reactie serologica pt HIV




Mononucleoza infectioasa virusul Epstein
Barr
Adenopatii multiple submandibulare si latero-
cervicale
Splenomegalie
Faringita
Febra, astenie
Dg: reactie Paul-Bunell+, formula
leucocitara leucocitoza, limfocitoza

Limforeticuloza benigna de inoculare
Bartonella henselae
Poliadenopatie cervicala sau axilara, cu ggl.duri si
mobili
Dg punctie/biopsie ganglionara
Se remite spontan in 2-3 saptamani
Toxoplasmoza - Toxoplasma gondii

Poliadenopatie cervicala cu noduli de consistenta
ferma
Dg reactii serologice, ex.histopatologic

Boala Besnier-Boeck-Schaumann
Adenopatie cervicala, ggl.fermi, mobili,
nedurerosi
Sarcoide dermice
Sd Heerford- iridociclita, hipertrofie parotidiana
bilaterala, pareza de facial
Dg ex.histopatologic
Rubeola

Adenopatie retroauriculara, occipitala
Eruptii cutanate specifice maculo-papulare
Dg HLG leucopenie cu plasmocitoza; ELISA
+pt IgM si IgG

Leucemia acuta limfoblastica
Adenopatie cervicala nedureroasa + adenopatie
mediastinala
Sd.hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee
Gigngivita ulcero-necrotica
Dg HLG pancitopenie; medulograma blasti 30%

Leucemia limfocitara cronica
Adenopatie cervicala simetrica, cu ggl.mobili si duri
Splenomegalie, eruptii cutanate, astenie, transpiratii
Dg HLG- leucocitoza cu limfocitoza; medulograma
infiltrate limfocitare mici

Boala Hodgkin
Poliadenopatii cervicale cu ggl.elastici,
nedurerosi, mobili
Febra, prurit, splenomegalie,adenoaptie
mediastinala si abdominala
Dg biopsie cu ex.histopatologic
Limfomul malign non-Hodgkin
Adenopatie cervicala unica sau multipla, cu ggl
duri si aderenti
Dg biopsie cu ex.histopatologic

Adenite congestive/cronice
Suprimarea factorului cauzal dentar
Trat. antibiotic, antiinflamator, vitamine

Adenite supurate
Incizie +drenaj



osteon= os; muelinos= maduva

proces infectios extensiv care intereseaza
medulara, sistemul haversian, corticala si
periostul
Infectiile oaselor maxilare 50% din infectiile
osoase in general



Particularitati
Prezenta dintilor - focare septice periapicale
Raporturi de vecinatate cu cavitatea orala, sinusul
maxilar, fosele nazale favorizeaza extensia la
maxilar sau mandibula
Aderenta mucoasei gingivale la procesul alveolar
- traum. osoase sunt insotite de plagi gingivale
prin care germenii din cav.orala patrund la nivelul
osului

Mandibula > maxilar

Maxilarul
corticala mai subtire si rezistenta crescuta
la
irigatia sangvina mai bogata infectii
Mandibula
corticala groasa si
vascularizatie mai saraca de tip terminal conditii de
aparare mai slabe
Canalul mandibular favorizeaza difuzarea infectiei de-a
lungul lui
Prezenta M3 cu accidente de eruptie frecvente

- Osteomielite supurate - acute
- cronice
- Osteomielite nesupurate de tip cronic
sclerogen (tip Garre)
- Osteomielite dupa infectii specifice - tbc,
- sifilis,
- actinomicoza
Osteomielite acute
Hematogene
Progresive
Secundare unui focar infectios invecinat
Osteomielite cronice
Recurenta multifocala
Garre
Supura sau nesupurata
sclerozanta

- Insamantare directa sursa infectiei fiind:
- Gangrena pulpara complicata cu PAAS
- Procese periapicale cronice acutizate
- Sacul folicular infectat al dintilor inclusi
- Fracturi ale oaselor maxilare, de regula deschise in
cav.orala, fosele nazale sau sinusurile maxilare
- Focare infectioase din vecinatatea oaselor maxilare
pericoronarite, supuratii periosoase
- Pungi parodontale adanci, abcese parodontale
- Stomatite ulcero-necrotice
- Plagi delabrante care distrug periostul
- Plagi postextractionale dupa extractii dificile



- Cale hematogena de la un focar septic aflat
la distanta amigdale, tegumente, oase
lungi, ureche medie

- localizari multiple

- Stafilococ auriu si alb 90% din cazuri
- Streptococ -hemolitic
- E.coli
- Anaerobi Bacteroides, Peptostreptococcus

- Scaderea rezistentei organismului DZ, boli
autoimune, HIV, agranulocitoza, leucemie,
anemie, sifilis, malnutritie, etilism cronic,
febre eruptive, chimioterapie, corticoterapie,
imunosupresie)
- Antibioterapie incorect condusa
- Germeni cu virulenta crescuta


Congestie
Hiperemie
Vasodilatatie
Edem medular si periostal
Supuratie
Tromboza capilarelor necroza tesutului medular cu
formare de microabcese
Confluarea microabceselor si exteriorizarea lor
decolarea periostului
Necroza (sechestrare)
Diminuarea progresiva a circulatiei sangvine locale
necroza osoasa si delimitare de sechestre
Reparatie dupa eliminarea elementelor patologice
Proliferare de tesut fibroconjunctiv si neoosteogeneza
periostul are un rol important
Clinic

- Debut brusc alterarea SG febra, frison,
insomnie, tahicardie
- Durere intensa ce iradiaza la nivelul hemicraniului
- Examen clinic
- Tumefactie difuza cu tegumente
congestionate,lucioase, indurate
- Deformarea ambelor corticale osoase
- Mobilitatea dintelui cauzal
- Anestezie labio-mentoniera(semnul Vincent D
Alger)/in teritoriul n.infraorbitar
Fistulizarea muco-tegumentara (foramina
Troia) ameliorarea simptomatologiei
Se evacueaza secretie purulenta/sechestre
Explorarea traiectelor fistuloase os moale,
osteitic
Osteomielita acuta supurata a maxilarului
sinus semne clinice de sinuzita
orbita diplopie, chemozis, edem
palpebral inferior
La 1 saptamana, cand
demineralizarea osoasa
atinge 30-60%
- "Os marmorat ", "miez de
paine " zone de osteoliza
alterneaza cu zone de
condensare, contur
neregulat
- sarcofag " imaginea
clasica zona de osteoliza
(radiotransparenta) ce
inconjoara o zona de
condensare (radioopacitate)
- sechestru




Erodarea precoce a
corticalei
Extensia leziunii
Sechestre
Fracturi in os patologic

Metoda de dg precoce inainte de aparitia
modificarilor radiologice
Technetium 99
Gallium 67, Indium 111 diferentierea
infectiei de traumatisme sau vindecarea
osoasa dupa interv.chir.
Biopsia


Indicata in formele cu debut intial cronic sau
in faza cronica care succeda unei forme acute


1. Osteita
-este localizata;
-simptomatologia generala este absenta;
-se instaleaza dupa un episod acut dento-
parodontal
2. Supuratii periosoase
-evolutia este mai rapida;
-precedate de simptomatologia dintelui cauzal

- Incizia si drenajul colectiilor
- Largirea fistulelor
- Irigatii abundente cu solutii antiseptice
- Antibioterapie cu spectru larg
- Extractia dintilor cauzali



Clinic

Poate apare precoce dupa RT sau dupa o
perioada ma indelungata (1-10 ani)
Durere iradiata
Radiomucozita, radiodermita
Leziuni ulcerative ale mucoasei os
descoperit, rugos
Suprainfectie adaugata


Profilactic

Asanarea cav.orale inaintea inceperii
trat.multimodal 2 saptamani
Trat afectiunilor dento-parodontale

Curativ

Drenajul colectiilor supurate
Indepartarea sechestrelor
Irigatii cu sol.antiseptice
Antibioterapie cu spectru larg


Ruggeiro 2004
apariia fenomenelor de necroz osoas, n
special la nivelul zonelor dentate, cu expunerea
substratului osos n contact direct cu mediul
cavitii bucale
poate s apar
spontan, cel mai frecvent la nivelul liniei oblice
interne, ct si
consecutiv unor traumatisme chirurgicale, cum ar fi o
extracia dentar sau alt intervenie chirurgical la
nivelul cavitii bucale

interfera fenomenele de
remodelare osoas fiziologic
interfer procesul de sintez a
colesterolului
proprietti antiangiogenice
reducerea turn-overului osos i
inhibarea proceselor de
remodelare
lezarea osului prin extracii
dentare, intervenii de chirurgie
dento-alveolar sau oro-maxilo-
facial, traumatisme, etc. poate
iniia osteonecroza maxilarelor
asociat tratamentului cu
bifosfonai
Clodronat
Alendronat
Risedronat
Ibandronat
Neridronat
Pamidronat
Zoledronat
Semnele subiective sunt
urmtoarele:
durerea ;
tumefactia ;
halena ;
limitarea deschiderii gurii.

Semnele obiective frecvent
observate sunt:
expunerea suprafeei osoase la
nivelul maxilarului/mandibulei
fracturile n os patologic ;
fistule orale sau oro-cutanate ;
infecii nespecifice ale spaiilor
fasciale primare sau secundare.


Rx - osteoliza, scleroza osoas, apariia
sechestrelor, fracturile n os patologic

telopeptida serica C-terminal (CTX; beta cross
laps)
< 100pg/ml risc inalt
100-150pg/ml risc moderat
>150pg/ml risc scazut



Stadiul I :
os necrotic, expus n cavitatea bucal,
lipsa simptomatologiei subiective,
lipsa semnelor de infecie nespecifica
Stadiul II :
os necrotic, expus n cavitatea bucala,
dureri,
semne de infecie nespecific ;
Stadiul III :
os necrotic, expus n cavitatea bucala,
dureri,
infecie nespecific periosoas sau a spaiilor fasciale primare/secundare,
alte semne:
fracturi n os patologic,
fistule orale sau oro-cutanate,
osteoliza extinsa spre marginea bazilara a mandibulei.

Stadiul I : irigaii cu soluii antiseptice: Clorhexidina 0,12%, de 2 ori
zilnic, timp de 2 luni (nu se indic un tratament chirurgical specific);
Stadiul II :
irigaii cu soluii antiseptice: Clorhexidina 0,12%, de 2 ori zilnic, timp de 2
luni,
antibioterapie sistemica +/- antimicotice,
analgetice ;
Stadiul III :
irigaii cu soluii antiseptice: Clorhexidina 0,12%, de 2 ori zilnic, timp de 2
luni,
antibioterapie sistemica +/- antimicotice,
analgetice,
debridare, sechestrectomie, rezecie osoas (marginal/segmentar):
rezecia osoas segmentar la nivelul mandibulei este indicat n urmtoarele situaii:
proces osteonecrotic extins,
interesarea bazilarei mandibulare,
prezena fistulelor oro-cutanate (figurile 23),
rezecia marginal mandibular este indicat n cazul limitrii procesului
osteonecrotic la nivelul procesului alveolar


Antrul lui Highmore
Cavitate pneumatica in osul
maxilar
Se formeaza in l a 3-a a 4-a a
vietii intrauterine
Dezvoltarea completa la
varsta de 25 ani, dupa
terminarea eruptiei dentare
Adult ocupa aproape in
totalitate osul maxilar, forma
de piramida triunghiulara
Baza situata medial repr de
peretele medial al fosei
nazale; varful lateral catre osul
zigomatic
Meatul nazal mijlociu



Incalzirea, umidifierea si lubrefierea aerului
inspirat
Reglarea presiunii intranazale
Apararea imuna nespecifica prin sinteza de NO
(mediator al inflamatiei pt caile aeriene
superioare)
Contribuie la dezvoltarea masivului facial in
perioada de crestere, prin pneumatizarea sa
progresiva
Rol in fonatie cutii de rezonanta
Absoarbe socurile traumatice de la nivelul
etajului mijlociu al fetei

Mucoasa de tip respirator, epiteliu cilindric
pluristratificat cu cili rol in evacuarea
mucusului si secretiilor sinusale
Dintii cu rapoarte sinusale

M1
M2
PM2
M3
PM1
C
Factori favorizanti

Locali
Inflamatia cronica sau afectiuni alergice ale mucoasei rino-
sinusale
Obstructia ostiumului din meatul nazal mijlociu prin edem
sau obstacole mecanice (tumori)
Scaderea motilitatii ciliare simultan cu cresterea secretiei
de mucus
Generali
Diminuarea rezistentei generale a organismului
Fumatul
Expunerea la mediul cu noxe

Factori determinanti

Afectiuni dento-parodontale ale dintilor sinusali
parodontita apicala acuta sau cronica, chisturi infectate,
parodontopatii marginale cronice profunde, osteita
procesului alveolar, complicatii ale eruptiei molarilor de
minte sup,
Esecuri ale tratamentelor endodontice obturatii de
canal cu depasire, obturatii de canal incomplete
Accidente si complicatii ale extractiei dentare
comunicarea oro-sinusala neobservata sau incorect
tratata, perforarea spatiului subantral prin chiuretaj
intempestiv
Impingerea unei radacini/dinte in sinus in timpul
manoperelor de extractie
Esecuri ale implantologiei inserarea de implanturi
necorelate cu dimensiunea subantrala, erori de indicatie
sau tehnica in sinus lifting

Sinuzita maxilara acuta

3 faze: congestiva, catarala, supurata
Mucoasa edematiata, cilii dispar, celulele
epiteliale se descuameaza
Hipersecretia celulelor seroase si mucoase
Edem, infiltrat inflamator, acumulare de
exsudat seros/purulent in sinus


Sinuzita maxilara cronica

Totala sau partiala (limitata la mucoasa
planseului sinusal)
Mucoasa ingrosata cu formatiuni polipoide
sau chistice, secretie purulenta fetida
Modificarile din sinuzita cronica pot fi
reversibile, partial reversibile sau ireversibile
Anaerobes
gm+ cocci, bacteroides, corynebacteria
Frederick-52%, Brook-80%
Staphylococcus aureus
Streptococcus
H. Influenzae
M. catarrhalis

Sinuzita acuta - infectie care dureaza 4
saptamani (copii 30 zile)
Sinuzita subacuta infectie dureaza 4-12
saptamani (copii 30-90 zile)
Sinuzita cronica simptomatologie > 12
saptamani (copii peste 90 zile)

Sinuzita acuta debut relativ brusc
Semne clinice majore
Durere unilaterala cu iradiere in orbita, regiune
temporala, exacerbata la pozitia decliva a capului
Obstructie nazala
Rinoree purulenta anterioara sau posterioara
unilaterala
Febra 38-39C
Subiectiv: senzatie de plenitudine in regiunea
geniana; presiunea pe peretele ant al sinusului este
dureroasa
Cacosmie subiectiva, uneori hiposmie


Semne clinice minore

Dureri dentare localizate la nivelul unui dinte
sinusal sau unei alveole postextractionale
Tegumente geniene moderat congestionate
sau tumefiate, dureroase la presiune
SG alterata
Halitoza
Tuse

Sinuzita maxilara cronica suferinta sinusala
> 3 luni

Forma cel mai frecvent inalnita
Se poate instala de la inceput in aceasta
forma sau a urmare a cronicizarii unei sinuzite
acute

Semne clinice asemanatoare celor din sinuzita
acuta, dar mai estompate

Jena dureroasa in zona sinusului afectat
Sau
Durere mai accentuata dimineata
Rinoree anerioara si/sau post unilaterala
Cefalee matinala
Iritatie faringiana
Obstructie nazala
Tuse iritativa
Halena fetida

Rinoscopia anterioara

Sinuzita acuta
puroi in meatul nazal
mijlociu;
din meat edematiata,
tumefiata
Sinuzita cronica
hipertrofia mucoasei din
jurul ostiumului;
mase polipoase


Diafanoscopia

Nespecifica in sinuzitele
acute
Transparenta scazuta a
sinusului in caz de empiem
semn Heryng
Sinuzita cronica
opacifierea sinusului afectat





Orientative in sinuzita acuta
discreta radioopacitate unilaterala
Nivel lichidian in sinusul maxilar, cu prezenta unei linii
aer/fluid
Sinuzita cronica
opacifierea unilaterala a sinusului, mai putin
accentuata central, mai marcata la periferie, de a
lungul peretilor, datorita ingrosarii mucoasei

Ortopantomografia sau Rx
retrodentoalveolara

raporturile dintilor cu sinusul maxilar,
prezenta leziunilor periapicale,
chisturi cu evolutie in sinusul maxilar,
corpi straini
CT/RMN

Sinuzita acuta-
mucoasa congestionata, ingrosata, hiperdensa la CT;
captanta dupa substanta de contrast la RMN
Sinuzite acute cu empie sinusal
continut hipodens la CT,
necaptant la RMN
Sinuzita maxilara cronica
mucoasa cu aspect inflamator si ingrosat, cu
dispozitie tipica in penar, paralel cu peretii ososi CT;




Punctia sinusala

Sinuzita acuta puroi
Sinuzita cronica daca nu se aspira puroi se
va introduce SF in sinus, lichidul se spalatura
fiind tulbure
Endoscopia sinusala

Stabileste diagnosticul
Stadializarea bolii
tratament


Sarafoleanu modificarile mucoasei sinusale evaluate
endoscopic

Tip 0 mucoasa normala fara secretii, functie muco-ciliara
normala
Tip I mucoasa usor edematiata, desen vascular accentuat,
secretii seroase
Necesita trat.medicamentos de restabilirea functiei ciliare
Tip II mucoasa ingrosata, secretii abundente, desen vascular
intens accentuat, modificari in corion
Trat.medicamentos si inlaturarea factorului cauzal odontogen
Tip III modificari imp.ale mucoasei, polipi, chisturi, secretii
muco-purulente
Trat.endoscopic de tip meatotomie medie + indepartarea factorului
cauzal
Tip IV hiperplazii si metaplazii ale mucoasei, polipi
organizati, cazeum
Cura radicala sinusala
D.d sinuzita maxilara acuta odontogena

1. sinuzita acuta rinogena debuteaza dupa o
rinita acuta, este de obicei bilaterala
2. supuratii geniene odontogene lipseste
rinoreea
3. chisturile maxilare infectate lipseste
rinoreea, Rx
4. osteomielita maxilarului SG afectata;
fenomene inflamatorii, fistule, mobilitate
dentara, hipoestezie teritoriul nv.infraorbitar
5. nevralgii infraorbitare sau algii vasculare

Sinuzita maxilara cronica odontogena

1. sinuzita cronica rinogena de obicei bilaterala, lipsesc
semnele odonto-parodontale
2. sinuzita maxilara fungica cauzata de Aspergillus
simptomatologia este asemanatoare, la CT se evidentiaza
calcificari, diagnosticul de certitudine este histopatologic
3. sinuzita maxilara alergica este sezoniera;
4. chistul mucos intrasinusal de regula asimptomatic;
descoperit accidental ; rx soare care rasare; poate
produce dureri cu caracter de hemicranie
5. tumori maligne de mezo si suprastructura
6. sinuzitele maxilare specifice sunt foarte rare la nivelul
sinusului maxilar, testele de lab.specifice stabilesc dg

Propagarea infectiei la celelate sinusuri- pansinuzita
Osteita peretilor sinusali
Osteomielita maxilarului
Exteriorizarea infectiei in partile moi

Poate produce nevralgii infraorbitare
Punct de plecare al infectiei in cadrul bolii de focar
Faringite, laringite, traheite prin scurgerea puroiului
spre faringe in timpul somnului
Tulburari digestive prin ingestia secretiei purulente

Profilactic

depistarea precoce si tratamentul corect al
infectiilor dento-parodontale ale dintilor
sinusali
Evitarea accidentelor extractiei dentare si a
inserarii implanturilor

Curativ

Indepartarea factorului cauzal
Trat.medicamentos si/sau chirurgical in
functie de stadiul clinic al bolii
Sinuzita maxilara acuta

1. Indepartarea factorului cauzal
2. Asigurarea drenajului sinusal
3. Tratament medicamentos
1. Indepartarea factorului cauzal
Indepartarea focarelor infectioase de la nivelul
dintilor cu rapoarte sinusale
Atitudine radicala extractia dentara,
odontectomie, chistectomie
Atitudine conservatoare trat.endodontic,
rezectie apicala

45% din sinuzite se vindeca dupa indepartarea
cauzei si asigurarea drenajului sinusal
2. Asigurarea drenajului sinusal

Puntie sinusala
Drenaj transalveolar dupa indepartarea
factorului cauzal
3. tratament medicamentos

Decongestionante nazale
Antibioterapie amoxicilina, amoxixilina + acid
clavulanic, amoxicilina+sulbactam, cefalosporine
generatia a II-a sau a III-a
Pacienti alergici la peniciline macrolide (claritromicina,
azitromicina); lincosamide (clindamicina)
8-14 zile
Antiinflamatorii - reduc inflamatia si edemul
mucoasei
Prednison 1mg/kg 5-7 zile
AINS

Sinuzita maxilara cronica

Indepartarea factorului cauzal
Tratament chirurgical in aceeasi
sedinta
Tratament medicamentos

Tratamentul chirurgical cura radicala a
sinusului maxilar

Scop : indepartarea in totalitate a mucoasei
sinuzale care prezinta fenomene de
inflamatie cronica ireversibila

Procedeul Caldwell-Luc
Abord in fosa canina
Incizie si decolarea
lamboului mucoperiostal
vestibular
Trepanarea peretelui
antero-extern al sinusului
Delimitarea unui volet
osos supraapexian
Chiuretarea mucoasei
sunusale
Realizarea unei
contradeschideri in meatul
nazal inferior



Postoperator

Poate persista o simptomatologie sinusala
discreta meteo-dependenta
Senzatie de presiune la nivelul sinusului
maxilar afectat
Tulburari de sensibilitate la nivelul dintilor
superiori sau reg.geniene pe partea operata