Sunteți pe pagina 1din 65

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

COALA POSTLICEAL INTELLECTUM GALAI

PROIECT
PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A
CALIFICRII PROFESIONALE

NGRIJIREA PACIENTEI CU SARCIN


ECTOPIC

Domeniul: Sntate si asistent pedagogic


Calificare profesional: Asistent medical generalist

ndrumtor,
As. Violeta Iacob

Absolvent,
Bianca Blan

GALAI
2015

CUPRINS
ARGUMENT 4
CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE .......................... 5
I.1. Organele genitale feminine ......................................................................................... 5
I.1.1.Ovarul ........................................................................................................... 5
I.1.1.1. Structura ovarului .......................................................................... 7
I.1.2.Tubele uterine ................................................................................................ 9
I.1.2.1. Structura ....................................................................................... 10
I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine .................................. 10
I.1.4. Uterul .......................................................................................................... 12
I.1.4.1. Conformaia exterioar ................................................................. 12
I.1.4.2. Situaia i direcia uterului ............................................................ 13
I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uterului ....................................... 14
I.1.4.4. Conformaia interioar .................................................................. 15
I.1.4.5. Structura uterului .......................................................................... 16
I.1.4.6. Vascularizaia i inervaia uterului ............................................... 17
CAPITOLUL II Semiologia( dureri etc ) ......................................................................................19
CAPITOLUL III SARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN) ............................... 20
III.1. Noiuni generale ....................................................................................................... 20
III.2. Etiopatologie ............................................................................................................ 20
III.3. Evoluia sarcinii ectopice ......................................................................................... 21
III.3.1. Sarcina tubar ....... 21
III.3.2. Sarcina cervical ....... 22
III.3.3. Sarcina abdominal ... 22
III.3.4. Sarcin ovarian 23
III.3.5. Sarcina combinat (dubl) 23
III.4. Simptomatologie ...................................................................................................... 23
III.4.1. Sarcina tubar ........................................................................................... 23
III.4.2. Forme rare de sarcin ectopic ..................................................... 26

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTEI CU


SARCIN ECTOPIC ................................................................................................................ 30
IV.1. ngrijiri generale ..................................................................................................... 30
IV.2. ngrijiri specifice .................................................................................................... 32
CAPITOLUL V. PREZENTAREA CAZURILOR N MOD GENERAL ................................... 46
Caz 1 ............................................................................................................................................ 46
Caz 2 ............................................................................................................................................ 48
Caz 3 ............................................................................................................................................ 50
CONCLUZII ............................................................................................................................... 53
BIBLIOGRAFIE ......... 54
ANEXE ....................................................................................................................................... 55

ARGUMENT

Aproximativ 2% din totalul sarcinilor sunt extrauterine, arat statisticile. Cnd ovulul
fecundat se fixeaz i i ncepe dezvoltarea n orice alt loc dect n uter, sarcina nu doar c se
pierde, dar poate pune n pericol viaa femeii. Nedepistat n timp util, extrauterina poate declana
o hemoragie intern masiv, moment n care devine o maxim urgen medical. S prevenim
sarcina extrauterin este imposibil, dar s recunoatem simptomele n timp util ne poate salva de
la complicaii.
Riscul major de sntate al unei sarcini extrauterine este o ruptur ce poate duce la
hemoragie intern. naintea secolului 19, rata mortalitii de la sarcinile extrauterine depea
50%. La sfritul secolului 19, rata mortaltitii a sczut la 5% datorit interveniilor chirurgicale.
Statisticile arat c, prin progresele actuale n detectarea timpurie a sarcinii extrauterine, rata
mortalitii a sczut la mai puin de 5 din 10.000. Rata de supravieuire de la sarcinile extrauterine
este n cretere dei numrul cazurilor creste i el. Motivul major pentru care exist un final
nefericit se datoreaz persoanelor care ntrzie s mearg la medic. Sarcina extrauterin rmne
cauza principal de deces a femeilor nsrcinate n primul trimestru de sarcin.
n cazuri rare, o sarcin extrauterin poate aparea n acelai timp cu o sarcin intrauterin.
Aceasta este referit ca fiind o sarcin heterotopic. Incidena sarcinilor heterotopice a crescut n
anii receni datorit creterii de utilizare a fertilizrii in vitro (FIV) i a altor tehnologii
reproductive asistate.
Exist factori multipli care mresc ansa unei femei de a avea o sarcin extrauterin, dar
este important de notat c sarcinile extrauterine pot aprea la femei fr nici unul dintre aceti
factori de risc.

CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

I.1. Organele genitale feminine


Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele:
I.1.1.Ovarul
Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele.
Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte
prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul
fecundat pn la natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la
natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de
formaiuni, care mpreun formeaz vulva.

Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele
alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale
externe.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n
ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande
endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt
numite de clinicieni anexele uterului.

Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit.
Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini
(liber i mezovarian), dou extremiti (tubarai uterin).
n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii, culoarea, aspectul, consistena i
dimensiunile ovarelor se modific.
Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o
culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios
cenuiu.
Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un
aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare
altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.
Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la
examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas.
Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum
poate lipsi un ovar.
Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are
aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz
el se atrofiaz progresiv.
Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g.
n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de
dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte.

Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii


pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavaiei, sub
bifurcaia arterei iliace comune.

Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin


pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente:
1. ligamentul suspensor;
2. ligamentul propriu al ovarului;
3. ligamentul tuboovarian
4. mezovarianul.
1. Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i
pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin
vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al
ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium.
2. Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon
fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea
uterin a ovarului i unghiul uterului.
3. Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i
asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjuctive i musculare
netede.
4. Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este
suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.
I.1.1.1. Structura ovarului
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.
Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un
epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone
caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical.
1. Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se
continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net
(linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format
din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma
corticalei.
2. Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens
vascularizat.
Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.

ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre
nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n
vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.
3. Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite
faze de evoluie sau involuie.
Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n
celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom.
Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o
constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung
gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali;
foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf.
Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe
care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la
eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei.
Dup ovulaie, evoluia folicului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va
organiza o nou structur numit corpul galben.
Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n
timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele
ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii,
corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul.
Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod
normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.
Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea
folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a;
constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce
degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans.
Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamo-hipofizar.
La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza
anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai
hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i
sub influena nervoas central.

Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare
complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi
concentrice care de la interior spre exterior sunt:
1) membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri;
2) membrana bazal folicular;
3) tunica intern
4) tunica extern.
Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata
apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat.
Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu.
Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH,
sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar
sunt estrogenii i progesteronul.
Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor.
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni:
1) regleaz ciclul menstrual;
2) pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii;
3) determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal;
4) cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia.
Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari
pentru echilibrul hormonal.
I.1.2.Tubele uterine
Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de
la coarnele uterine pn la ovare.
Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a
spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru
efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin.
Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente:
1. infundibilul;
2. poriunea ampular;
3. istmul i
4. poriunea uterin.

1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie
10-15 mm.
2. Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7-9 cm
i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei.
3. Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al
ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru.
4. Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O
teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin.
Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul
uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.
n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente:
1) Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului.
Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg.
2) Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul
urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete
extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.
I.1.2.1. Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.
a) Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei
inclusiv a infundibilului.
Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care
cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase.
b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe
seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie,
circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un
sistem unitar.
c) Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii
elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea
peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a
blastocistului.
I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine
Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.

1) Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul


suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i
ovarian.
2) Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se
divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian.
Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada
paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge.
Din arcada paraovarian se desprind 10-12 artere spiralate.
Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, avnd un caracter
terminal.
Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice.
Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare,
formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung n
hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc
reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se
unesc ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta
direct n vena cav inferioar.
Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial aceast reea
comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a
ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin.
Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din
plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele

terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare;
senzitive, pentru foliculi.
n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz
simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.
I.1.4. Uterul
Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el
expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.

I.1.4.1. Conformaia exterioar


Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza
orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape
circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit
corp, i alta inferioar numit col.
a) Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil numai pe faa
anterioar i pe feele laterale.
b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou
fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare.
Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa
posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical.
Marginile, dreapta i stnge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este
rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau
coarnele uterine se continu cu tubele.

Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei
se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea
supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la
nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o
consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar
suprafaa e neregulat.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau
multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale,
lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm,
care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri
laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm;
limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de
5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic.
Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la
multipare (60-70 gr).
Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median.
I.1.4.2. Situarea i direcia uterului
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea
rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care
nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu
ligamente largi.
Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul
istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza
pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul
de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune.
Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior.
Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la
nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.

Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt
definitive.
I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uterului
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal,
dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de
suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de
jos n sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde.
1) Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii,
se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia
vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar
a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se
reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit
excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.
1) Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre
marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene.
Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta
posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Amndou
ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea
pelvian ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior.
Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune
inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini.
Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale.
Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui
anterior al cavumului retrouterin.
Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.
Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar
care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene.
Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber.
Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul
pelvian.

3) Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la


unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n
canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui
pubelui i al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele
rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii
vicioase.
Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e nconjurat
de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate
din muchii oblicul intern i transvers.
Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele
nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul.
1) Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i istmului uterin ader
la vezica urinar printr-o ptura de esut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac
vezicouterin.

Aderena

la

rect

nu

se

face

direct

ci

prin

mijlocirea

lamelor

sacrorectogenitopubiene.
2) Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale
esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie
sagital, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioar a lamelor leag poriunea
crvico-istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n
costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin.
Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza
vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine.
3) Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu
toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de
presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.
I.1.4.4. Conformaia interioar
n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att
corpul ct i colul uterin.
Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou
compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.
1) Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul
organului i vrful spre canalul cervical.

Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi,
aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median.
Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt
convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste
corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical.
2) Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele
dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se
deschide n vagin.
Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior.
Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie
de plice oblice.
Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.
I.1.4.5. Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.
1) Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul.
nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv
stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai
timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.
Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei
straturi:
Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare.
Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.
Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz
sfincterul istmului.
2) Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei
submucoase.
Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la
miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu
numeroase glande uterine de tip tubular simplu.
Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din
acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron
mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul

superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub


forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule glandelor uterine,
se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe un nou ciclu.
Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este simplu, format din
celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependent
hormonal.
Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i
proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervical. El protejeaz
cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea
spermatozoizilor spre aceast cavitate.
Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele
straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.
La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de
mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de demarcaie intre cele dou tipuri de
epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervico-vaginal.
I.1.4.6. Vascularizaia i inervaia uterului
Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n
mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund.
Artera uterin e groas. Ea nate din artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi
comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.
Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale,
situate n stratul plexiform al miometrului.
Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se
vars n iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n
dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal.
Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena
epigastric inferioar.
Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas.
Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere
cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei.
Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei.
Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i parasimpatic.

Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci:


1) Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;
2) Calea accesorie folosete nervii splanhnici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n
segmentele II-IV sacrate.
Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al
mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.

CAPITOLUL II
SEMIOLOGIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina ectopic prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice


pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragic. Nu exist nici un simptom specific sau semn
caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv.
Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariiacomplicaiilor.
Sarcina ectopic trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la
care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie.
Durerea apare n aproximativ 95% din cazuri (Sarcina ectopic este o sarcin
dureroas). De obicei apare la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o
durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte
intense, sincopale.
Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut brusc sau
gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu,
rect, regiunea crural sau umr.
Amenoreea secundar i/sau metroragiile apar n aprox.75% din cazuri (dar multe
paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i
aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue
dar pot fi i intermitente.
De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, sepia
(hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu
caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin
hemostatic (semnul lui Ree b-Gulissaz).
Alte simptome:
-

Semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor);

ameeli, tendin la lipotimii (5-10% din cazuri);

durere rectal cu tenesme;

hipertermie rectal matinal (semnul Palmer);

eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii.

CAPITOLUL III
SARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN)
III.1. Noiuni generale
Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii
uterine.
Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului,
incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.
n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt
acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori
noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.

III.2. Etiopatologie
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau
procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara
trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo
unde se gsete.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina
tubar unilateral multipl.
ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea
mai frecvent a sarcinii ectopice.
-

salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului
tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea
oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie
amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul
(crete frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare.

endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%)

tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de


80% copmparativ cu sarcina normal

malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale

spasmul tubar (Asherman, 1960)

tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial.

Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a


migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.
III.3. Evoluia sarcinii ectopice
III.3.1. Sarcina tubar
Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat
ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la termen, celelalte au o evoluie scurt.
Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de
hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest
moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cu eliminarea oului n
cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin
erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie
peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul
moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si
repermeabilizarea n timp a trompei.
Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n
care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen i la viabilitatea produsului de
concepie.
Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune
evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i
instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre
sptmnile 8 i 12.
Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul
tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la
apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal.
Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de
esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul
n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul
larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin.
Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au
caracter local (Mac Donald).

III.3.2. Sarcina cervical


Dispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri
excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8 10 sptmni ca
urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu
apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza
ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie.
III.3.3. Sarcina abdominal
n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.
Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu fei
vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea
cazurilor se complic n primul trimestru ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul
retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin.
Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de
suprainfecie poate duce la abces peritoneal.

III.3.4. Sarcin ovarian


Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz spre hil sau
organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) ca
urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate
transforma n lithopedion (Giles i Lockier).
III.3.5. Sarcina combinat (dubl)
n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort
sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen.
n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu
totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).
III.4. Simptomatologie
Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite
combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu
triad: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin
ectopic la infirmarea diagnosticului.
III.4.1. Sarcina tubar
Sarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant
ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea
confundat cu menstruaia.
Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai
rar snge cu caracter menstrual. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine.
Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului.
Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace.
Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic.
Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei
naintea apariiei ocului.
Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic.
Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii
sarcinii tubare.
Tactul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind
neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o apsare
dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n

tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de
sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel.
Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca
urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial
cu procesele acute anexiale.
Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea
unui hematocel i suprainfectarea acestuia.
Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje
snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul
hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero
uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil
(semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea
ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10%
cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea
negativ nu l poate ns exclude.
Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri,
slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n
confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei.
Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din
cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella.
Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de
sarcin tubar:
-

absena opacificrii trompei gravidei;

umplerea neregulat a trompei;

imaginea neuniform sau n miez de pine;

imagine de palet persistent pe radiografii succesive;

umplerea parial a trompei;

imaginea radiologic a oului;

imaginea de mlatin datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului.

Celioscopia sau colposcopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile
dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i
necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a
cazurilor diagnosticul.

Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate evidenia prezena formaiunii


extrauterine.
Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n
afara cavitii uterine.
n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena
formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin.
Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei.
Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca
urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea
peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul
trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral.
Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai
accentuat. La aceasta se adug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este
subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei
sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme)
(Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu
cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare
(Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P.
Srbu).
Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La
examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins
sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de zpad cu
limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal
confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia
evideniaz prezena colectiei retrouterine sonotransparente iar puncia vaginal stabilete
caracterul ei (snge lactat i cheaguri).
Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La
palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n
dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este
deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil.
Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul.
Examene paraclinice: reaciile de sarcin sunt adesea negative.

hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi,


leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori
crescut, hematina poate fi determinat spectrofotometric.

urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent.

De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat.

Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii:

organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale (rar);

continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale;

suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau
pelviene;

erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri


excepionale).
o Diagnostic diferenial:

hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau
chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal

hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal.

hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg,


abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).
-

Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei


sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele
minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute (abdomenul
chirurgical acut) (P. Srbu).

Poate s survin:

neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut;

n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptur tubar);

agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).


Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu

durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei
intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid
i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive,
n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen).
Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a
tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp.

n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i iptul Douglasului,


diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat (Bronstein).
Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt, incoagulabil.
III.4.2. Forme rare de sarcin ectopic
Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul
ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7
1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.
Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv (nidaie
intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial, cu varietile
juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a
capsului ovariene).
Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente
n plus.
Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de
Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu):
- trompa omolateral intact i separat de ovar;
- chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin
ligamentul utero-ovarian.
Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea
peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general
reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a
ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. Ftul nefiind
protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz).
Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe,
placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare
(vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n adipocere.
Siptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv,
diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie.
Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. Evoluia
este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal
neobinuit (constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n

ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub
peretele abdominal.
Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat,
neacomodat la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori
dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de
poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate
uneori fi identificat n afara acestuia.
Examenul radiologic:
- radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice.
- H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.
- amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu
cea uterin.
- arteriografia situarea anormal a placentei i uterului.
- histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele
ale sacului gestaional.
- ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.
- scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi
localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.
Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie
rezovat chirurgical.
Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n
afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n
regiunea cervico istmic, dnd natere varietii cu acelai nume.
Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini
(Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000
(Dehalleux).
Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa
endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndu-l. Odat
cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i
cedeaz, datorit proceselor de dare i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea
intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s
ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg.

Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav
fiind modalitatea cea mai frecvent.
Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i
abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.
Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit
nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare
negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are
volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de
obicei ntredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul uterin este de
volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr.
Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele
criterii diagnostice:
-

corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical.

n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp
ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis.

n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea
uterin.

n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T.
Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical
(D. Alessandrescu).
o Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile de
diagnostic pentru sarcina cervical:

prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei;

placenta intern ader la peretele cervical;

situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul
peritoneal anterior i posterior;

absena elementelor fetale n cavitatea uterin.


Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin

chiuretaj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns.


n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne soluia cea
mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu).

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTEI CU


SARCIN ECTOPIC

MANIFESTRI

DE

DEPENDEN

SATISFACEREA

CELOR

14

NEVOI

FUNDAMENTALE
1.

NEVOIA DE A RESPIRA;

2.

NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA;

3.

NEVOIA DE A ELIMINA;

4.

NEVOIA DE A SE MICA, A PSTRA O BUN POSTUR;

5.

NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI;

6.

NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA;

7.

NEVOIA DE A-I

MENINE

TEMPERATURA CORPULUI

LIMITE

NORMALE;
8.

NEVOIA A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE;

9.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE;

10.

NEVOIA A COMUNICA;

11.

NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE SALE I VALORILE SALE;

12.

NEVOIA DE A SE REALIZA;

13.

NEVOIA DE A SE RECREEA;

14.

NEVOIA DE A NVA.

IV.1. ngrijiri generale


1.Asigurarea condiiilor de spitalizare
Scopul spitalizrii este vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiii care cresc
capacitatea de vindecare a organismului, fora de aprare i scoaterea bolnavului de sub eventualele
influene nocive ale mediului n care triete. Saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr
cureni de aer. Temperatura salonului trebuie s fie de 18-20 C. Aerul trebuie s fie umidificat.
Asistenta i va petrece timpul n care nu are sarcini concrete de ngrijire printre bolnavi; discut cu
ei ncercnd s le ctige ncrederea i s stabileasc o relaie de comunicare cu bolnavii. Aceast
apropiere de bolnav o va ajuta la ndeplinirea sarcinilor de ngrijire, ncurajnd bolnavul i
nlturnd anexietatea pe care bolnavul o are.
2.Asigurarea condiiilor igienice a pacienilor internai
Pregtirea patului i a accesoriilor lui.
n condiiile spitalizrii, patul reprezint pentru fiecare bolnav spaiul n care i petrece
majoritatea timpului i i se asigur ngrijirea. Accesoriile patului sunt : salteaua, 1-2 perne, ptura,
cearceaful, dou fee de pern, muama, aleza sau travers.Att patul ct i accesoriile lui se vor
pstra n condiii de curenie.
Schimbarea lenjeriei de pat
Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt : cearceaful de ptura, fee de
pern, cearceaf de pat, aleza, muama, sac de rufe murdare.
3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului
Prin igiena bolnavului se nelege ansamblul de tehnici i proceduri utilizate n scopul
ntreinerii cureniei, mucoaselor, tegumentelor i fanerelor, ceea ce reprezint, n fond, i o
modalitate de aprare a organismului mpotriva bolilor.
Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului
n efectuarea toaletei se va ine cont de anumite reguli i condiii :
- ferestrele i uile ncperii s fie nchise.
- temperatura ncperii s fie de circa 18-20 C.
- toaleta se face nainte de mas i nu dup ce bolnavul a mncat.
- se evita baia prelungit i prea obositoare.
- protejarea lenjeriei de pat ( dac toaleta bolnavului se efectueaz la pat ).

Pstrarea tegumentelor i a mucoaselor ntr-o stare se asepsie e o condiie important n


asigurarea unei strii de bine i ea trebuie respectat.
4. Observarea poziiei pacientului n pat
Poziia bolnavului trdeaz nu numai o anumit stare patologic, ci i gradul de severitate a
mbolnvirii. Astfel dac ntr-o mbolnvire uoar bolnavul rmne activ, ntr-una grav ntlnim
poziie pasiv (musculatur fr tonicitate, absena micrilor active). Expresia feei poate traduce
unele stri ca: anexitate, durere, anorexie, deprimare.
Ea se manifest n funcie de starea general a bolnavului, i de aceea, expresia fe ei trebuie
urmrit permanent.
5.Captarea eliminrilor
Se va servi bolnavul cu bazinet ori de cte ori este nevoie.Asistenta va urmri numrul
scaunelor,consistent,aspectul macroscopic.Constipaia va fi combtut cu ajutorul clismelor sau a
laxativelor .
6.Supravegherea funciilor vitale
n ngrijirea bolnavului, asistenta medical este obligat s-l supravegheze pentru a culege
toate datele privind starea general i evoluia bolii acestuia, comunicnd medicului tot ce a
observat la bolnav n cursul zilei sau nopii.
Astfel, asistenta va urmri: comportamentul bolnavului (faciesul), starea psihic,
reactivitatea general (somnul), funciile vitale i vegetative ale organismului apariia unor
manifestri patologice.
Se vor msura zilnic: pulsul, respiraia, temperatura, tensiunea arterial i se va nota n F.O.
sub form de grafic.
7.Alimentaia bolnavului
O problem important n ngrijirea bolnavului este alimentaia. Alimentaia bolnavului
trebuie s respecte urmtoarele principii:
-nlocuirea cheltuielilor energetice de baz ale organismului
-asigurarea aportului de vitamine i sruri minerale necesare metabolismului normal;
-prevenirea unei evoluii nefavorabile n bolile latente, transformarea bolilor acute n cronice.
-respectarea unui orar regulat al meselor.
8.Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului
Administrarea medicamentelor se face cu punctualitate, deoarece ntrzierile pot provoca
pacientului emoii inutile. Tratamentul medicamentos se administreaz la pat i se face numai la
indicaia medicului. Tratamentul constipaiei cu purgative sau ceaiuri laxative nu este de dorit

deoarece folosirea acestora pe termen lung agraveaz constipaia prin "lenevirea" colonului. E
necesar crearea reflexului de scaun (defecaie) la or fix (fie dimineaa dup micul dejun, fie sear
dup cin), evitnd grab i n condiii de maxim concentrare, eventual recurgnd la folosirea pe
termen scurt a supozitoarelor cu glicerin. De asemenea, pacientului i se vor administra lichide pe
cale bucal sau parenterala.
9.Recoltarea de probe biologice pentru examene de laborator
Dup examenul clinic al bolnavului i formarea unui diagnostic prezumtiv, este necesar s
se precizeze diagnosticul pozitiv.
Acest lucru nu este posibil, ntotdeauna numai pe baza examenului clinic ce necesit i o
serie de explorri paraclinice i de laborator.
n acest sens, pe F.O. medicul nregistreaz investigaiile ce trebuie fcute bolnavilor i le
ealoneaz n raport de urgen i importana lor n precizarea diagnosticului.
IV.2. ngrijiri specifice: tehnici
1. Sondaj vezical Foley (la femei)
Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr.
Indicaii:
-

n retenie acut de urin

intervenie chirurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii

permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte

n scop terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic:


-

antiseptice

antibiotice

chimioterapeutice

Contraindicaii:
-

infecii acute ale uretrei

ruptur traumatic a uretrei

stricturi ureterale.
OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE
sonda vezical Foley, steril
mnui sterile
soluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)

Pregtirea materialului necesar

soluie de cloramin
ulei de vasilin, parafin
recipient pentru colectarea urinei

Pregtirea psihic

eprubet steril pentru colectarea urinei pentru urocultur


se explic pacientei necesitatea efecturii tehnicii i i se
solicit colaborarea
se anun pacienta, explicndu-i importana tehnicii
se aeaz pacienta n pat n decubit dorsal, ct mai comod cu

Pregtirea fizic a pacientei

antebraul n extensie i pronaie


sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muamaua
i cmp steril
se acoper bolnavul cu o ptur
i se solicit pacientului participarea

OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE
asistenta se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz
cu alcool iodat, i pune mnui sterile
se aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la
mna stng desface labiile i pune n eviden meatul urinar,

Tehnica
propriu zis

cu un tampon steril nmuiat n soluie de hipermanganat de


potasiu, dezinfecteaz meatul urinar
terge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda
lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu vrful n meat
cnd sonda a ajuns n vezic, vine urina sub presiune
la captul proximal al sondei se poate adapta o pung steril

Incidente

gradat pentru a colecta urina n sistem nchis


soluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor brutale

Accidente
Accidente

hemoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare brusc


frison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii
produs prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu urin

Incidente

infectat
sonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

2. Tehnica perfuzrii
Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica i volemic a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar
cteva sptmni (denudare venoas).
Scopul

perfuziei:

hidratarea

mineralizarea

organismului;

administrarea

medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit; depurativ dilund i favoriznd excreia


din organism a produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine,
alimentaie pe cale parenteral.
Pregatirea materialelor necesare:
- tava medical acoperit cu un cmp steril;
- trus pentru perfuzat soluii ambalat steril;
- soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc i armtur metalic sau n pungi
originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tvi renal;
- stativ prevazut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i intramusculare sterilizate;
- o pern muama;
- 1 2 pense sterile;
- o pens hemostatic;
- casolet cu cmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substane dezinfectante;
- alcool;
- tinctur de iod;
- benzin iodat;

- romplast;
- foarfece;
- vat.
Se pregtesc instrumentele i materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de
pe flacon, se desprinde sau se topete la flacr parafina de pe suprafaa dopului, care se
dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
Se ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului.
Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de
pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de
romplast, avnd grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase.
Se

ndeprteaz

pensa

hemostatic,

deschiznd

drumul

aerului

flacon.

Se ndeprteaz teaca protectoare de pe capatul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului


substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul, lsnd s curg lichidul n
dispozitivul de perfuzie, fr ca picurtorul s se umple cu lichid. Se coboar progresiv portacul,
pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer.
Se ridica picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe
stativ.
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului. I se explic bolnavului necesitatea tehnicii. Se
aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebral n extensie i pronaie.
Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i cmp steril.
Efectuarea perfuziei
Splarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor. Se aplic
garoul de cauciuc la nivelul braului. Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului
s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese. Se verific poziia acului n ven, se
ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul,
pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz viteza de scurgere a lichidului de
perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate. Se fixeaz cu leucoplast amboul acului
i poriunea tubului nvecinat acestuia, de piele bolnavului.

Se

supravegheaz

permanent

starea

bolnavului

funcionarea

aparatului.

Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas, nclzindu-l
la temperatura corpului.
nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica
ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se
petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac i se regleaz din nou viteza
de perfuzat a lichidului de perfuzat.
nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o persiune asupra venei
puncionate cu un tampon imbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia
axului vasului, se extrage acul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod, se
aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast.
ngrijirea bolnavului dup tehnic
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue
(dac este permis). Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc. Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele,
aparatul de perfuzat se arunc, se pregtesc pentru sterilizare. Se noteaz n foaia de temperatur
data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente si incidente
Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:
tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe
complet, se injecteaz cardiotonice.
Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea
complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 3 cm de soluie
pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de frisoane.


3. Pregtirea preoperatorie
Pregtirea pacientului pentru operaie are obiective specifice:
-

restricia aportului de alimente i lichide;

pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat);

recoltarea produselor pentru examene de laborator;

efectuarea igienei personale i pregtirea psihic a bolnavului;

asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice;

pregtirea

documentelor

pacientului

pentru

operaie:

revederea

semnturii

consimmntului chirurgical.
-Pregtirea pacientului n ziua care precede operaia:
-

se face o pregtire psihic a pacientului;

se administreaz la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea


interveniei pentru a asigura o odihn adecvat a pacientului n timpul nopii;

igiena pacientului:se face baie, du sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor
imobilizai; se cur regiunea ombilical i zonele de flexie pentru a reduce riscul
infeciei prin flor cutanat.
-Crearea cmpului operator:

se epileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe


o suprafa larg (15/25 cm);

se interzice folosirea cremelor depilatoare;

se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin.


-Supravegherea naintea operaiei const n:

msurarea funciilor vitale: puls,TA, temperatur, respiraie;

se cntrete bolnavul pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor;

se noteaz eventualele semne de infecie de ci respiratorii sau apariia menstrua iei la


femei.
-Investigaia paraclinic va cuprinde obligatoriu:

grupul sanguin i factorul Rh,

hemograma,

glicemia,

ureea i creatinina seric,

ionograma sanguin,

probele hepatice,

factorii de coagulare,

sumarul de urin,

se efectueaz ECG-ul i radiografia pulmonar.


-Se va goli intestinul terminal:

se face clism n seara dinaintea i n diminea a interven iei chirurgicale n caz de


intervenie pe tub digestiv

se administreaz un laxativ cu 12 - 24 de ore naintea interveniei, dac actul operator nu


se desfoar pe tubul digestiv i dac tranzitul bolnavului este normal.
-Restricia alimentar:

se scade aportul alimentar oral cu o zi naintea operaiei;

se sisteaz orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 naintea operaiei;

se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o sear nainte de operaie.

4. Tehnica ngrijirii postoperatorii


5. n absenta complicaiilor, perioada post-operatorie dureaz de la cateva zile (chirurgie
laparoscopic) pn la 7-10 zile (chirurgie deschis); se suprapune intervalului de la sfritul
interveniei chirurgicale pn la prsirea spitalului.
6.

Trebuie luate msuri care s previn sau s trateze unele incidente sau accidente post-operatorii
imediate sau precoce, favoriznd o nsntoire rapid a pacientului prin recuperarea funciilor
vitale periclitate de traumatismul chirurgical.

7.
ntoarcerea bolnavului la pat
8.

Se face cu brancardul, de preferin nsoit de medicul anestezist care asigur securitatea funciei
respiratorii i cardio-vasculare, pn la salonul destinat urmririi post-operatorii a bolnavului.
Acest salon s fie amplasat ntr-un loc linitit al seciei, cu o temperatur de cca. 20C, slab
iluminat, cu lenjerie curat pe patul nclzit electric sau cu sticle cu ap cald ce vor fi ndeprtate
cnd bolnavul este aezat n pat.

9.

Pozitia bolnavului n pat adaptat tipului de anestezie i de intervenie chirurgical:

10. - anestezie rahidian decubit dorsal fr pern sau chiar uor Trendelenburg;
11. - anestezie general se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat i
faa spre pern, pentru ca n caz de vrstur bolnavul s nu aspire coninutul gastric.

12. Se supravegheaz trezirea bolnavului, cu revenirea strii de contien, a sensibilitii i a


motilitii.
13. Dup trezire, bolnavul va fi aezat n poziia pe care o suport cel mai bine; se recomand pozitia
Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare i abdomenului, micrile
respiratorii se pot efectua mai uor).
14. Posibilele complicaii postoperatorii imediate sunt anunate de:
15. - modificrile coloraiei tegumentelor sau mucoaselor,
16. - modificrile temperaturii exterioare a corpului,
17. - apariia unei stri de agitaie sau persistena unui calm prelungit.
18. Combaterea durerii postoperatorii
19. Sunt folosite dou tipuri de substane:
20. - analgetice majore (opiacee, derivate i succedanee ale morfinei),
21. - analgetice minore (neopiacee).
22. Se mai practic:
23. - tehnici de analgezie regional: rahianestezie sau anestezie peridural continu;
24. - alte tehnici: acupunctura.
25. Opiaceele sunt analgeticele de elecie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate; sunt
folosite obligatoriu cel puin n primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile s
diminueze efectele secundare ale reaciei simpato-adrenergice.
26. Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obine prin administrare i.v. recomandat la bolnavi cu
durere intens, cu frison, stare de agitaie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacie
hipersimpaticoton intens).
27. Frecvent opiaceele se administreaz pe cale i.m., o doz asigurnd un nivel analgetic satisfctor
pentru o durat de 4-8 ore.
28. Analgeticele minore sunt indicate dupa interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau
dup 24-48 ore pentru combaterea durerii dup interveniile chirurgicale mari; cea mai mare
utilizare o au derivaii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.
29. n general, durerea generat de traumatismul operator cedeaz n 24-48 ore; dac persist, se
agraveaz sau i schimb caracterele semn care precede apariia unei complicaii mai grave
(supuraia plagii, ocluzie intestinal, peritonit precoce post-operatorie).
30. Terapia sedativ
31. Opiaceele asigur, pe lng analgezie, i o sedare a bolnavului.

32. Analgeticele minore nu asigur o analgezie satisfctoare (lipsete elementul de sedare asigurat
de opiacee) se introduce n medicaie i o substan sedativ-hipnotic (asigur sedare de fond
i somn de noapte cu durata suficient):
33. - hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
34. - derivai benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).
35. Combaterea vrsturilor i parezei intestinale
36. Expresia clinic a reaciilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze
gastro-intestinale, cu vrsturi i oprire a tranzitului intestinal:
37. - operaii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mic i pot
dispare repede;
38. - intervenii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i prelungite n timp (se
datoreaz n mare msur traciunilor pe mezouri i zone reflexogene, mai ales n cazul anesteziei
nesatisfctoare).
39. Iniial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcie care se reia este funcia
de resorbie a intestinului subire, urmat de apariia motilitii acestuia; rmn paretice ns
stomacul (prezint n plus spasm piloric i hipersecreie acid) i colonul (se destinde prin
acumulare de gaze) greuri, vrsturi, balonare.
40. Atitudine terapeutic:
41. - plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n
esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonic);
42. - deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra
de rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore;
43. - dac vrsturile persist i nu exist o cauza organic pentru a le explica (gura de anastomoz
prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
44. - dac bolnavul are tolerana gastric dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii digestive
farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone);
45. - reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator.

46. Se va evita administrarea de purgative n apendicectomiile dificile, cu nfundarea precar a


bontului apendicular (risc de fistul la nivelul bontului apendicular).
47. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii
48. La bolnavii cu risc trombo-embolic sau n cazul interveniilor care predispun la apariia bolii
trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interveniei i se continu ct va
fi necesar; este indicat profilaxie medicamentoas cu heparin cu greutate molecular mic
(Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul interveniei chirurgicale,
urmat la 24 ore de o alt doz, subcutanat.
49. Pe parcursul interveniei chirurgicale se va combate staza sangvin n membrele inferioare.
50. Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirin 300/500 mg/24 ore),
gimnastic a membrelor pelvine, micri active i pasive, masaj uor centripet al membrelor
inferioare, mobilizare precoce.
51. Terapia se continu 1-2 zile dup mobilizare.
52. Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite n antecedente, intervenii mari pe old, pe
viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoas cu heparin n doz normocoagulant
(4-5 mg/kgcorp/24 ore, n trei prize la interval de 8 ore) sau heparin cu molecul mic de 2 ori
pe zi timp de 10-14 zile.
53. Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombin,
numrtoare de trombocite). n caz de supradozare a heparinei, urmat de apariia hemoragiilor
(la nivelul plgii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamin.
54. Urmrirea temperaturii bolnavului
55. Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii n timpul operaiilor ample i de durat,
administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald.
56. Rspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), cretere a
metabolismului i centralizare hemodinamic.
57. Combaterea frisonului:
58. - administrare de Clorpromazin i opiacee;
59. - adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice i sticle cu ap cald.
60. Hipertermia de cauza endogen sau febra post-operatorie imediat (de etiologie neprecizat)
ntlnit aproape constant n evoluia bolnavului; este moderat ca valoare i se combate cu
analgetice-antipiretice; dac febra se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei
crete, trebuie s ne gndim la apariia unei complicaii de tip supurativ la nivel local sau la
distan (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebit de cateter, infecie urinar, etc.).

61. Supravegherea functiilor vitale


62. a) Aparatul respirator:
63. - posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice i analgetice,
durere postoperatorie);
64. - ventilaie mecanic pe o perioad de timp suficient pentru eliminarea drogurilor;
65. - administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazal (debit de 3-5 l/min) sau prin mti
speciale care asigur un sistem semideschis, fr reinhalare;
66. - prevenirea complicaiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli,
fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);
67. - monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrului acido-bazic;
68. - la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde apariia unor complicaii pulmonare nc de
la nceput.
69. b) Aparatul cardio-vascular:
70. - monitorizare clinic obligatorie n perioada post-operatorie, prin:
71. - urmrire a pulsului central i periferic,
72. - msurare a TA sistolice i diastolice,
73. - urmrire a aspectului extremitilor i n special a reactivitii capilare la nivelul patului unghial
(apsare cu degetul a extremitii distale a unghiei i apoi eliberare a presiunii),
74. - indicaii particulare: msurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitii electrice a
inimii (nregistrare ECG);
75. - bolnav cu tara cardio-vascular administrare a tratamentului corectiv nceput n preoperator,
adaptat condiiilor de stress induse de agresiunea chirurgical.
76. c) Aparatul digestiv:
77. - indiferent dac intervenia s-a desfurat pe abdomen sau n afara lui, tubul digestiv va fi
influenat n perioada postoperatorie imediat de reacia vegetativ post-agresiv apariie a
vrsturilor i instalare a parezei intestinale;
78. - combatere a vrsturilor i a parezei intestinale;
79. - dupa ncetarea vrsturilor testare a toleranei digestive cu lichide i sup de zarzavat srat;
80. - reluare a alimentaiei per os progresiv, dup un interval de repaus digestiv dictat de tipul de
intervenie chirurgicala i organul pe care s-a intervenit.
81. d) Aparatul urinar:
82. - urmrirea diurezei = elementul esenial de apreciere a funciei excretorii;

83. - bolnav fr miciune spontan anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil
prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup administrare de atropin, neuroleptice, dup
anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat);
84. - bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie corectare a funciei
hemodinamice;
85. - retenie acut de urin plasare de sond uretral sau puncie suprapubian;
86. - diurez bun funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului;
87. - dozri de uree, creatinin, albumin, glucoza, urobilinogen, amilaza evaluare a clearance-ului
renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);
88. - prezena de albumin, cilindri i hematii n sediment apariie a unei leziuni renale; prezenta
de leucocite i germeni prezena unei infecii a tractului urinar.
89. Terapia antimicrobiana
90. Se poate face preventiv i curativ.
91. ngrijirea regiunii operate:
92. - complicaii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printro supraveghere atent i continu a plgii;
93. - senzaie de presiune dureroas rapid progresiv la nivelul plgii, cu pansament imbibat serohematic sau ptat cu snge (n seara operaiei la contravizit) inspecie a plgii operatorii; dac
bombeaz sau este echimotic, iar printre firele de sutur se prelinge snge hematom,
consecin a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului, hemostaza chirurgical i
resuturarea plgii n condiii de asepsie perfect;
94. - o plag operatorie care evolueaz normal poate fi lsat dup 48 ore fr pansament, infectarea
ei de la exterior ne mai fiind posibil (n primele 48 ore se recomand s nu se umble la un
pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrin) supraveghere mai uoar, cu
sesizare din timp a diverselor complicaii (seroame, abcese parietale, etc.);
95. - uneori, plaga operatorie evolueaz bine 3-4 zile, dup care apar febra, durere local, cu stare de
ru general, indispoziie, inapeten, iar la examenul plgii se constat roea difuz i
tumefacie fluctuent sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunztor;
96. - alteori, la 24-48 de ore de la intervenie alterare brusc a strii generale (facies palid, puls
frecvent, TA scazut), cu senzaie de tensiune la nivelul plgii i de pansament prea strns
apariie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plgii
constatare edem difuz, tegumente marmorate i crepitaii; evoluie spre oc toxico-septic,
insuficien hepato-renal, perturbri hemodinamice majore; tratament efectuat de o echip mixt

chirurg-anestezist deschidere a plgii cu debridare larg i excizie a esuturilor necrozate,


drenaj larg i lavaj cu ap oxigenat, antibioticoterapie masiv i susinere a funciilor vitale;
97. - posibile complicaii care nu au legtur cu intervenia propriu-zis (situaii n care plaga
operatorie evolueaz normal, bolnavul are toleran digestiv i tranzit intestinal, dar starea
general se altereaz, prezint febr i frisoane) examinarea atent a bolnavului va decela
sursa suferinei: abces post-injecional, flebit de cateter, infecie urinar, pneumopatie acut, etc..
98. - existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) apreciere,
dupa cantitatea i aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut
o complicatie;
99. - tuburile de dren nu vor fi lsate n pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare protejare
a plgii operatorii i a bolnavului (se evita senzaia neplcut a pansamentului umed tot timpul) +
posibilitate de urmrire a cantitii i aspectului secreiilor care dreneaz (experiena personal
permite aprecierea abaterilor de la normal);
100.

- suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plgilor postoperatorii cu evoluie

necomplicat): la 5-7 zile dup intervenii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n
cazul marilor laparotomii.

CAPITOLUL V
PREZENTAREA CAZURILOR N MOD GENERAL
Caz: 1
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 3
CULEGEREA DATELOR
Nume: S.
Prenume: I.
Vrsta: 25 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 23.02.2011
Data externrii: 02.03.2011
Situaie familial: cstorit, un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: educatoare
Motivele internrii: Pacienta acuz amenoree, dueri lombo-abdominale i pelviene cu precdere
n loja anexial dreapt, pierderi de snge negricios pe cale vaginal, frisoane.
Istoricul bolii: Pe data de 14.02.2011 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu
intermiten. Face tratament ambulator cu: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol.
n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelviene cu predominan n lojaabdominal dreapt,
pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz.
Diagnostic la internare: Sarcin ectopic dreapt
Antecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 1; P.M. 14 ani; ciclu regulat;
apendicectomie; neag boli infecto-contagioase, TBC.
Antecedente heredo-colaterale: neag TBC n familie.

INFORMAII FIZICE
Greutate: 60 kg
nlime: 1,68 m
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide
Aspectul gurii: normal
Aspectul buselor: subiri
Aspectul ochilor: ncercnai
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinilor: dentiie complet, nu prezint carii.
Aspectul limbii: normal
Probleme vizuale: nu prezint
Probleme auditive: nu prezint
Semne particulare: nu prezint
Sistemul musculor-adipos: normal prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, ficat i splin n limite
normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice 3-4/zi
Sistemul nervos: echilibrat i orientat temporo spaial.
Mobilitatea articulaiilor: mobile nedureroase
Alimentaia: obinuit
Apetit: normal
Numr mese: 3 mese/zi
Alimente preferate: supe, pui la grtar
Lichide preferate: suc de portocale
Alte probleme: nu are
Scaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zile
Urin: aspect clar, transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi i 1/noapte.

Probleme privind somnul: prezint insomnie cauzat de dureri. n spital i se administreaz


diazepam, dar nu utilizeaz de altfel sedative.
Activitate fizic: se plimb, pe parcursul spitalizrii ns citete i ascult radioul.
Preocupri: legate de profesie; citete, se joac cu copiii, activiti casnice.
Alergii: nu prezint la medicamente, alimente, animale.
DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Absena tranzitului de gaze i materii fecale din cauza densului dinamic post operator.
2. Somn perturbat din cauza zgomotelor i a lipsei de confort.
3. Modificri n aspectul tegumentelor din cauza interveniei chirurgicale, manifestatprin
plaga transversal suprapubian.
4. Risc de complicaii datorit absenei tranzitului de gaze i prezenei drenajului abdominal
urinar.

Caz: 2
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 7
CULEGEREA DATELOR
Nume: M.
Prenume: M.
Vrsta: 29 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 03.07.2013
Data externrii: 09.07.2013
Situaie familial: cstorit cu un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: economist
Motivele internrii: Pacienta acuz amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge
negricios prin vagin n catitate mic, dureri pelviene cu precdere n fosa iliac dreapt.
Istoricul bolii: Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n
cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi apoase matinale. Se prezint la medicul
specialist n policlinic i se interneaz.
Diagnostic la internare: Suspect sarcin extrauterin dreapt.
Antecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 0; P.M. la 14 ani; flux moderat; rujeol
la 6 ani; scarlatinla 9 ani.
Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet de maturitate.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 67 kg
nlime: 1,73 m.
Aspectul i culoarea tegumentelor: nomral colorate
Aspectul gurii: normal

Aspectul buzelor: cnoase


Aspectul ochilor: normal
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinilor: dentiie complet, nu prezint carii
Aspectul limbii: normal
Probleme vizuale: nu prezint
Probleme auditive: nu prezint
Semne particulare: nu prezint
Sistemul musculor-adipos: bine prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu spontan i la palpare, apetit capricios, tranzit intestinal pstrat,
ficat i splin n limite normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice 4/zi 1/noapte.
Sistemul nervos:echilibrat, orientat temporo-spaial
Mobilitatea articulaiilor: mobile nedureroase
Alimentaia: obinuit
Apetit: capricios
Numr mese: 3 mese/zi
Alimente preferate: fructe, iaurt, cacaval, legume sote.
Lichide preferate: Nectar de caise
Alte probleme: nu are
Scaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zile.
Urin: aspect clar transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic 4/zi i 1/noapte.
Probleme privind somnul: n mod curent nu, dar ulterior interveniei chirurgicale somn
perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i tratamentului. Somn superficial, neodihnitor,
o deranjeaz lumina i zgomotele din secie.
Activitate fizic: plimbri la ar n aer liber.
Preocupri: lectura, ascult radioul

Alergii: nu prezint la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Dificultate de a respira cauzat de medicaia anestezic
2. Modificri n alimentaie i hidratare din cauza restriciilor alimentare i a interveniei
chirurgicale
3. Vrsturi din cauza medicaiei anestezice i a interveniei chirurgicale recente.
4. Modificri ale modalitilor de eliminare din cauza sondei Foley.
5. Somn perturbat din cauza durerii, zgomotului din secie.
6. Anxietate din cauza medicaiei, anestezei i a durerii.
7. Durere cauzat de intervenia chirurgical recent, manifestat prin gemete i vicreli.
8. Risc de complicaii cauzat de tehnica invaziv, durata mare a operaiei, intervenia pe
abdomen.

Caz: 3
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 5
CULEGEREA DATELOR
Nume: D.
Prenume: E.
Vrsta: 33 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 02.12.2014
Data externrii: 10.12.2014
Situaie familial: cstorit, un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: vnztoare
Motivele internrii: greuri, vrsturi matinale, pierde snge negricios n cantitate mic prin
vagin, dureri colicative n fosa iliac dreapt, lipotimie.
Istoricul bolii: pacienta relateaz c nu are menstruaie, U.M. pe data de 19.10.2014, acuz
dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios
prin vagin n cantitate mic. Se prezint la medicul specialist care recomand internare. Dup
internare a avut o stare de lipotimie.
Diagnostic la internare: Sarcin ectopic dreapt.
Antecedente fiziologice: nateri 1, avorturi 0, chiuretaje 2, PM la 13 ani, cuciclu regulat, oreion,
varicel.
Antecedente heredo-colaterale: neag TBC n familie.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 62 kg
nlime: 1,64 kg.
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide

Aspectul gurii: normal


Aspectul buzelor: subiri
Aspectul ochilor: ncercrnai
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinilor: dentiie complet.
Aspectul limbii: ncrcat dimineaa
Probleme vizuale: nu prezint
Probleme auditive: nu prezint
Semne particulare: nu prezint
Sistemul musculor-adipos: normal prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 100/60 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dreapt, apetit pstrat, tranzit intestinak
prezent, ficat i splin n limite normale
Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte
Sistemul nervos: echilibrat, orientat temporo-spaial.
Mobilitatea articulaiilor: mobile nedureroase
Alimentaia: obinuit
Apetit: normal
Numr mese: 3 mese/zi, fructe ntre mese.
Alimente preferate: ciorbe, spaghete milaneze
Lichide preferate: ap plat, sucuri de fructe
Alte probleme: nu are
Scaun: constipaie, scaun la 3 zile
Urin: aspect clar transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi i 1/noapte.
Probleme privind somnul: durata somnului este de circa 5 ore pe noapte. Durerea colicativ i
deranjeaz somnul. Dup ce i se administreaz o fiol de algocalmin i.m. se linitete i adoarme.
Se plnge c nu se poate odihni corepunztor din cauza durerilor postoperatorii.
Activitate fizic: pacienta este mai puin activ, nu n deplintatea puterilor sale.

Preocupri: citete pres, literatur, ascult radioul, tricoteaz.


Alergii: nu prezint la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Insomnie cauzat de durerea colicativ n fosa iliacdreapt.
2. Durerea abdominal colicativ cauzat de creterea n volum a trompei drepte.
3. Vrsturi matinale datorit tulburrilor digestive din primul trimestru de sarcin.

CONCLUZII

n urma studiului efectuat n maternitatea Spitalului Judeian Sf. Ap. Andrei Galai,
a gravidelor cu sarcin ectopic, de la internare pn la externare, care au fost supuse
Interveniei chirurgicale, se desprind urmtoarele concluzii:
- perioada de dup intervenia chirurgical de oprire a evoluiei sarcinii este o perioad important
i totodat destul de dificil din viaa femeii;
- perioada postoperatorie pune de obicei mult mai multe probleme datorit numrului mai mare
de complicaii care pot apare, motiv pentru care supravegherea pacientei trebuie s se fac
mult mai atent, continuu i cu mai mult contiinciozitate;
- prin aplicarea unor ngrijiri nursing specializate i de calitate att preoperator ct i
postoperator, complicaiile operaiei pot deveni mai rare sau pot fi chiar absente;
- ingrijirile nursing dup operaie urmresc asigurarea unui microclimat favorabil, combaterea
durerii, a complicaiilor care pot apare postoperator (pulmonare, de decubit, a stazei venoase, a
infeciilor locale sau generale), pstrarea funciei digestive, a funciei urinare, reluarea tranzitului,
a alimentaiei i a activitii;
- de buna pregtire i de felul cum nelege s-i fac datoria asistenta medical, depinde
rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridic lpacienta dup intervenia
chirurgical;
- colaborarea strns dintre: medic, asistent, pacient i restul echipei de ngrijire determin
rezultate favorabile pe durata de convalescen.

BIBLIOGRAFIE
1. Bari, Maria Obstetric i Ginecologie practic, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 2004.
2. Bnceanu, Gabriel Ghid de urgene n ginecologie-obstetric, Ed. Scripta.
3. Ionescu, Crangu, Ancar, Virgiliu Ginecologie, Ed. Naional, Bucureti, 2008.
4. Kolesniko, N. V. Anatomia omului, Editura medical, 1955.
5. Moze, Carol Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, 2007.
6. Nica, V. Curs de obstetric i ginecologie, Editura Medical, 2005.
7. Niescu, V. Obstetric i ginecologie, Editura Didactic i Pedagogic, 1994.
8. Raveica, Gabriela, Maxim, Gheorghe Fiziologia general, Editura Medical, 2000.
9. Stamatian, Florin Obstetric i ginecologie, Editura Echinox
10. Titirc, Lucreia Urgentele medico-chirurgicale, Editura Medival, 2001.
11. Titirc, Lucreia Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asistentii medicali ,
Editura Viaa Medical Romneasc, 2002.

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI S.I. N VRST DE 25 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCIN


ECTOPIC DREAPT
PENTRU ZIUA DE 26.02.2011, A II-A ZI POSTOPERATOR
Data
26.02.2011

Culegerea
informaiilor
Abdomen
sensibil,
meteorizat
Absena
tranzitului de
gaze
Vrsturi
postoperatorii
Stare general
bun, afebril
Somn neodihnitor
Nu are
capacitatea de a
se feri de
infeciile
nozocomiale
Agitat,
nelinitit.

Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de a
elimina
P: absena
tranzitului de
gaze i materii
fecale
E: ileus dinamic
postoperator
S: nu are tranzit
de gaze i materii
fecale
Nevoia de a
formi, de a se
odihni
P: somn perturbat
E: zgomot, lipsa
de confort
S: doarme 5-6 ore
pe noapte

Obiective
Pacienta s aib
tranzit de gaze n
decurs de 24 de
ore i de materii
fecale n 48 de
ore.

Pacienta s se
odihneasc 7 ore
pe noapte i 1 or
la amiaz n
termen de 1
sptmn

Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Observ starea
Administrez la
abdomenului
indicaia
uor meteorizat.
medicului Proxin,
Observ la ct
propanolol n
timp i-a reluat
amestec cu serul
pacienta tranzitul fiziologic.
intestinal
Exprim drenajul
vezical.

Evaluez somnul
pacientei i
observ c pcienta
nu doarme din
cauza
zgomotului, a
lipsei de confort
i a tratamentelor
de la miezul
nopii.
Pregtesc
pacienta pentru
somnul de
noapte.
Ajut pacienta s
mearg la grupul
sanitar s-i

Administrez la
indicaia
medicului 1 tb de
Diazepam.

Evaluare
Dup
administrarea
medicaiei,
pacienta are
tranzit d egaze i
are o ctare de
confort

Pacienta doarme
i se simte
odihnit.

Nevoia de a fi
curat, ngrijit
P: modificri n
aspectul
tegumentelor
E: intervenie
chirurgical
S: plag operat
suprapubian

Pacientei s i fie
fcute ngrijiri ale
plgii, s prezinte
o plag curat
cicatrizat n
termen de o
sptmn

Nevoia de a evita
pericolele
P: risc de
complicaii
E: ileus dinamic,
infecie urinar,
infecie prineal
S: absena de
gaze, prezena
drenajului
abdominal i
urinar

Pacienta s fie
ferit de
complicaii pe
toat perioada
spitalizrii

efectueze ngrijiri
igienice pariale.
Schimb lenjeria
de corp de zi cu
cea de noapte.
Desfac
pansamentul
pentru a inspecta
plaga pentru
inflamaii.
Efectuez
pansament
adeziv.

Spl punctul de
inserie al sondei
i dezinfectez cu
betadin.
Observ dac
pacienta are
scaun zilnic.
Urmresc zilnic
curba tehnic
dimineaa i
seara.
Urmresc zilnic
tensiunea
arterial i pulsul.

Mobilizez la
indicaia
medicului tubul
de dren
parientocolic
drept.
Administrez
medicaia
antiinfecioas:
Penicilin,
Gentamicin.
Suprim la
indicaia
medicului
drenajul urinar.
Mobilizez tobul
de dren folosind
tehnici aseptice.
Administrez
medicaia
alfablocant
pentru reluarea
tranzitului.

Pansamentul
schimbat prin
tehnici aseptice i
administrarea
medicaiei face s
scad riscul
infecios al plgii.

Starea general a
pacientei este
satisfctoare

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI M.M. N VRST DE 29 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN EXTRAUTERIN
TUBAR DREAPT
PENTRU DATA DE 06.07.2013
Data
06.07.2013

Culegerea
informaiilor
Senzaie de
sufocare
postanestezic.
Restrici
alimentar 24 de
ore.
Hidratare prin
perfuzie i.v. i pe
cale oral.
Vrsturi apoase.
Prezena sondei
Foley.
Somn perturbat (6
ore) din cauza
durerilor i a
tratamentului.
Anxietate
moderat, dureri
postoperatorii,
risc de
complicaii.

Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de a
respira
P: dificultate de a
respira.
E: droguri,
anestezice,
decurizare
S: semne de
sufocare

Nevoia de a
mnca, de a bea

Obiective
Pacienta s
respire eficient n
termen de o or

Pacienta s fie
hidratat

Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Aez pacienta n
La indicaia
salonul de
medicului
postoperator n
administrez
decubit dorsal cu oxigen pe sonda
capul ntr-o parte. endonazal,
terg secreiile cu umidificat, 6
o compres.
l/min..
Supraveghez
Supraveghex
pn cnd
funciile vitale
pacienta respir
TA, P, R.
normal.
La indicaia
medicului
administrez
intravenos lent o
fiol de Miofilin.

Aez mna
pacientei ntr-o

La indicaia
medicului

Evaluare
Dup
administrarea
Miofilin, pacienta
respir uor.
Se amelioreaz
senzaia de
sufocare.

Starea pacientei
este

P: modificri n
alimentaie i
hidratare
E: restricie
alimentar
msur
terapeutic,
intervenie
chirurgical
recent.
S: hidratare
parenteral,
hidratare oral la
2 ore dup
intervenia
chirurgical.

corespunztor
parenteral i s
nceap
hidratarea oral n
termen de 4-6
ore.

Nevoia de a
elimina
P: vrsturi
apoase
E: medicaie
anestezic,
inerveniei
chirurgical
recent
S: elimin pe
gur suc gastric
amestecat cu bil
300 ml.

Pacientei s-i fie


sedate vrsturile
n termen de 6
ore.

poziie comod n
aa fel ca s nu se
obstrucioneze
ritmul de
scurgere.
Supraveghez
perfuzia i starea
pacientei pe
parcursul
hidratrii
parenterale.
ncep hidratarea
oral cu cantiti
mici de ceai, cu
linguria, apoi cu
paiul, cca. 1000
ml n timp de 24
de ore.
Protejez patul cu
muama, aleza
etc..
Pun la dispoziia
pacientei o tvit
renal care se
susine la gura
pacientei.
Susin fruntea
pacientei cu
palma n timpul
vrsturilor.
Solicit pacientei
s clteasc gura
dup terminarea
vrsturilor.

administrez
intravenos
Cerucal pentru a
diminua
vrsturile

satisfctoare,
limba umed.
Hidratare
parenteral cu
glucoz 5%, 500
ml , soluie
Hartman 500 ml
i oral 1000 ml
echilibrat
electrolitic.

Diureza 1500 ml
urin clar.
Sonda se suprim
la 24 de ore.
Abdomen uor
meteorizat,
dureros i spontan
la palpare.

Nevoia de a
dormi
P: somn perturbat
E: durere
postoperatorie,
zgomot, lumin
S: doarme
insuficient 5-6
ore

Pacienta s se
odihneasc
noaptea 7 ore n
termne de o
sptmn.

Nevoia de a evita
pericolele
P: anxietate,
durere, risc de

Pacienta s
exprime
diminuarea
anxietii n

Msor cantitatea
vrsturilor,
observ aspectul i
nscriu n foia de
observaie
Creez condiiile
ambientale pentru
somnul de
noapte.
Aerisesc salonul,
verific ca
pacienta s fie
bine nvelit.
terg pacienta n
axile.
Efectuez toaleta
vulvar i
dezinfectez cu
betadin locul de
inserie al sondei
Foley n vezic.
Schim lenjeria de
corp murdar.
ntind bine
cearaful de pat.
Sting lumina i
ncerc diminuarea
zgomotelor din
secie.
Schimb poziia
pacientei n pat la
2 ore..
Acord masaj al

La indicaia
medicului la ora
21.00 administrez
1 f. Fenobarbital.

Pacienta ate o
stare de confort
fizic dup
acordarea
ngrijirilor
igienice.
Reuete s
doarm 4 ore
dup
administrarea de
fenobarbital, apoi
se trezete din
cauza durerii.

La indicaia
medicului
administrez
Algocalmin, apoi

Pacienta ate o
stare de confort
psihic i fizic.
Durerea esre

complicaii
E: medicaie
anestezic i
analgetic,
intervenia
chirurgical
recent, durata
mare a
interveniei,
intervenia
chirurgical pe
abdomen
celioscopic.
S: agitaie,
nelinite, geme,
se plnge de
durere,
hipertemie,
peritonit
postoperatorie.

termen de 24 de
ore.
Pacientei s-i fie
sedat durerea pe
parcursul a 24 de
ore.
Pacienta s fie
ferit de
complicaii
postoperatorii

spatelui, al
regiunii
dorsolombare.
Sunt n
permeanen
lng pacient
pentru a-i
satisface nevoile.
Informez pacienta
c se poate
plnge de durere
i o rog s
semnaleze
durerea la apariia
ei.
Supraveghez
curba termic.
Folosesc tehnici
aseptice la
proceduri
invazive.

Piafen.
Administrez
medicaie
antiinfecioas
Lifurox 1,5 g i.v.
la 12 ore.

sedat cu
Algocalmin i.m.
i Piafen i.m. i
beneficiaz de
medicaie de
protecie Lifurox
1,5 g.
Tehnicile aseptice
folosite
diminueaz riscul
de infecie.

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI D.E. N VRST DE 33 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT
PENTRU DATA DE 02.12.2014
Data
02.12.2014

Culegerea
informaiilor
Insomnie, nu se
poate odihni din
cauza durerilor.
Dureri colicative
n fosa iliac
dreapt.
Vrsturi apoase
matinale.
Metroragie cu
snge negricios
prin vagin n
cantitate mic.

Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de
adormi
P: insomnie
E: duurere
colicativ n fosa
iliac dreapt
S: doarme 5 ore
pe noapte somn
neodihnitor

Obiective
Pacienta s
doarm 7 ore pe
noapte i una n
timpul zilei n
termen de o
sptmn.

Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Linitesc
La indicaia
pacienta.
medicului i
n explic c
administrez 1 tb.
durerea i se va
Diazepam seara
diminua n timp.
la culcare.

Nevoia de a evita Pacientei s-i fie


i supraveghez
pericolele
diminuat durerea funciile vitale:
P: durerea
n 24-48 de ore.
tA, P, R la
abdominal
interval de 3 ore
colicativ, risc de
i starea clinic a
complicaii
pacientei.
E: creterea n
i explica
volum a trompei
pacientei c va fi
prin prezena
operat i ncep
sarcinii, ruptura
pregtirea pentru
trompei
intervenia
S: plngeri
chirurgical:
verbale despre
toaleta
durere,
vulvoperineal cu
hemoperitoneu,
ap i spun i
oc hemoragic.
menin n

La indicaia
medicului
administrez
Algocalmin 1 f.
i.m.

Evaluare
Diazepamul
administrat pe
cale oral i d o
stare de confort i
pacienta se
odihnete mai
bine.

Durerea se
diminueaz dup
administrarea
Algocalminului
i.m.
Starea clinic nu
se modific.

Nevoia de a
elimina
P: vrsturi
matinale
E: tulburri
digestive, primul
trimestru de
sarcin
S: coninut gastric
apos

Pacientei s-i fie


diminuate
vrsturile n
termen de o
sptmn

regiunea vulvar
torson steril.
Educa pacienta s
nu mnnce i s
se hidrateze cu
ceai, ap plat
1500 ml n decurs
de 24 d eore.
i explic pacientei
c vrsturile
apoase matinale
sunt semne de
sarcin i c cele
din cursul zilei au
aceeai cauz.
nv pacienta ca
dup ce vars si clteasc gura
cu ap
aromatizat.
Iau TA i o notez
n foaia de
observaie.

Cateterizez o
ven i recoltez
analizele: HGB,
glicemie, uree,
creatinin, TGP,
TGO, fibrinogen,
APTT.

Vrsturile sunt
matinale.
n cursul zilei nu
mai vars.