Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A
CALIFICRII PROFESIONALE
ndrumtor,
As. Violeta Iacob
Absolvent,
Bianca Blan
GALAI
2015
CUPRINS
ARGUMENT 4
CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE .......................... 5
I.1. Organele genitale feminine ......................................................................................... 5
I.1.1.Ovarul ........................................................................................................... 5
I.1.1.1. Structura ovarului .......................................................................... 7
I.1.2.Tubele uterine ................................................................................................ 9
I.1.2.1. Structura ....................................................................................... 10
I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine .................................. 10
I.1.4. Uterul .......................................................................................................... 12
I.1.4.1. Conformaia exterioar ................................................................. 12
I.1.4.2. Situaia i direcia uterului ............................................................ 13
I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uterului ....................................... 14
I.1.4.4. Conformaia interioar .................................................................. 15
I.1.4.5. Structura uterului .......................................................................... 16
I.1.4.6. Vascularizaia i inervaia uterului ............................................... 17
CAPITOLUL II Semiologia( dureri etc ) ......................................................................................19
CAPITOLUL III SARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN) ............................... 20
III.1. Noiuni generale ....................................................................................................... 20
III.2. Etiopatologie ............................................................................................................ 20
III.3. Evoluia sarcinii ectopice ......................................................................................... 21
III.3.1. Sarcina tubar ....... 21
III.3.2. Sarcina cervical ....... 22
III.3.3. Sarcina abdominal ... 22
III.3.4. Sarcin ovarian 23
III.3.5. Sarcina combinat (dubl) 23
III.4. Simptomatologie ...................................................................................................... 23
III.4.1. Sarcina tubar ........................................................................................... 23
III.4.2. Forme rare de sarcin ectopic ..................................................... 26
ARGUMENT
Aproximativ 2% din totalul sarcinilor sunt extrauterine, arat statisticile. Cnd ovulul
fecundat se fixeaz i i ncepe dezvoltarea n orice alt loc dect n uter, sarcina nu doar c se
pierde, dar poate pune n pericol viaa femeii. Nedepistat n timp util, extrauterina poate declana
o hemoragie intern masiv, moment n care devine o maxim urgen medical. S prevenim
sarcina extrauterin este imposibil, dar s recunoatem simptomele n timp util ne poate salva de
la complicaii.
Riscul major de sntate al unei sarcini extrauterine este o ruptur ce poate duce la
hemoragie intern. naintea secolului 19, rata mortalitii de la sarcinile extrauterine depea
50%. La sfritul secolului 19, rata mortaltitii a sczut la 5% datorit interveniilor chirurgicale.
Statisticile arat c, prin progresele actuale n detectarea timpurie a sarcinii extrauterine, rata
mortalitii a sczut la mai puin de 5 din 10.000. Rata de supravieuire de la sarcinile extrauterine
este n cretere dei numrul cazurilor creste i el. Motivul major pentru care exist un final
nefericit se datoreaz persoanelor care ntrzie s mearg la medic. Sarcina extrauterin rmne
cauza principal de deces a femeilor nsrcinate n primul trimestru de sarcin.
n cazuri rare, o sarcin extrauterin poate aparea n acelai timp cu o sarcin intrauterin.
Aceasta este referit ca fiind o sarcin heterotopic. Incidena sarcinilor heterotopice a crescut n
anii receni datorit creterii de utilizare a fertilizrii in vitro (FIV) i a altor tehnologii
reproductive asistate.
Exist factori multipli care mresc ansa unei femei de a avea o sarcin extrauterin, dar
este important de notat c sarcinile extrauterine pot aprea la femei fr nici unul dintre aceti
factori de risc.
CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele
alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale
externe.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n
ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande
endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt
numite de clinicieni anexele uterului.
Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit.
Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini
(liber i mezovarian), dou extremiti (tubarai uterin).
n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii, culoarea, aspectul, consistena i
dimensiunile ovarelor se modific.
Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o
culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios
cenuiu.
Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un
aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare
altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.
Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la
examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas.
Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum
poate lipsi un ovar.
Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are
aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz
el se atrofiaz progresiv.
Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g.
n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de
dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte.
ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre
nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n
vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.
3. Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite
faze de evoluie sau involuie.
Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n
celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom.
Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o
constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung
gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali;
foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf.
Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe
care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la
eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei.
Dup ovulaie, evoluia folicului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va
organiza o nou structur numit corpul galben.
Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n
timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele
ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii,
corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul.
Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod
normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.
Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea
folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a;
constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce
degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans.
Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamo-hipofizar.
La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza
anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai
hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i
sub influena nervoas central.
Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare
complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi
concentrice care de la interior spre exterior sunt:
1) membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri;
2) membrana bazal folicular;
3) tunica intern
4) tunica extern.
Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata
apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat.
Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu.
Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH,
sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar
sunt estrogenii i progesteronul.
Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor.
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni:
1) regleaz ciclul menstrual;
2) pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii;
3) determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal;
4) cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia.
Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari
pentru echilibrul hormonal.
I.1.2.Tubele uterine
Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de
la coarnele uterine pn la ovare.
Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a
spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru
efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin.
Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente:
1. infundibilul;
2. poriunea ampular;
3. istmul i
4. poriunea uterin.
1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie
10-15 mm.
2. Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7-9 cm
i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei.
3. Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al
ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru.
4. Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O
teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin.
Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul
uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.
n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente:
1) Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului.
Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg.
2) Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul
urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete
extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.
I.1.2.1. Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.
a) Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei
inclusiv a infundibilului.
Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care
cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase.
b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe
seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie,
circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un
sistem unitar.
c) Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii
elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea
peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a
blastocistului.
I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine
Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.
terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare;
senzitive, pentru foliculi.
n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz
simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.
I.1.4. Uterul
Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el
expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.
Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei
se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea
supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la
nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o
consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar
suprafaa e neregulat.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau
multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale,
lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm,
care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri
laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm;
limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de
5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic.
Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la
multipare (60-70 gr).
Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median.
I.1.4.2. Situarea i direcia uterului
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea
rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care
nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu
ligamente largi.
Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul
istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza
pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul
de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune.
Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior.
Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la
nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.
Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt
definitive.
I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uterului
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal,
dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de
suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de
jos n sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde.
1) Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii,
se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia
vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar
a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se
reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit
excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.
1) Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre
marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene.
Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta
posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Amndou
ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea
pelvian ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior.
Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune
inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini.
Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale.
Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui
anterior al cavumului retrouterin.
Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.
Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar
care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene.
Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber.
Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul
pelvian.
Aderena
la
rect
nu
se
face
direct
ci
prin
mijlocirea
lamelor
sacrorectogenitopubiene.
2) Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale
esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie
sagital, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioar a lamelor leag poriunea
crvico-istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n
costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin.
Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza
vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine.
3) Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu
toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de
presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.
I.1.4.4. Conformaia interioar
n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att
corpul ct i colul uterin.
Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou
compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.
1) Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul
organului i vrful spre canalul cervical.
Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi,
aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median.
Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt
convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste
corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical.
2) Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele
dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se
deschide n vagin.
Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior.
Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie
de plice oblice.
Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.
I.1.4.5. Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.
1) Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul.
nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv
stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai
timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.
Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei
straturi:
Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare.
Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.
Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz
sfincterul istmului.
2) Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei
submucoase.
Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la
miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu
numeroase glande uterine de tip tubular simplu.
Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din
acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron
mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul
CAPITOLUL II
SEMIOLOGIA SARCINII ECTOPICE
CAPITOLUL III
SARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN)
III.1. Noiuni generale
Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii
uterine.
Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului,
incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.
n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt
acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori
noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.
III.2. Etiopatologie
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau
procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara
trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo
unde se gsete.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina
tubar unilateral multipl.
ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea
mai frecvent a sarcinii ectopice.
-
salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului
tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea
oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie
amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul
(crete frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare.
tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de
sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel.
Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca
urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial
cu procesele acute anexiale.
Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea
unui hematocel i suprainfectarea acestuia.
Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje
snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul
hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero
uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil
(semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea
ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10%
cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea
negativ nu l poate ns exclude.
Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri,
slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n
confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei.
Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din
cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella.
Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de
sarcin tubar:
-
Celioscopia sau colposcopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile
dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i
necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a
cazurilor diagnosticul.
suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau
pelviene;
hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau
chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal
Poate s survin:
durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei
intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid
i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive,
n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen).
Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a
tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp.
ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub
peretele abdominal.
Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat,
neacomodat la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori
dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de
poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate
uneori fi identificat n afara acestuia.
Examenul radiologic:
- radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice.
- H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.
- amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu
cea uterin.
- arteriografia situarea anormal a placentei i uterului.
- histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele
ale sacului gestaional.
- ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.
- scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi
localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.
Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie
rezovat chirurgical.
Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n
afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n
regiunea cervico istmic, dnd natere varietii cu acelai nume.
Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini
(Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000
(Dehalleux).
Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa
endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndu-l. Odat
cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i
cedeaz, datorit proceselor de dare i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea
intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s
ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg.
Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav
fiind modalitatea cea mai frecvent.
Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i
abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.
Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit
nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare
negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are
volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de
obicei ntredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul uterin este de
volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr.
Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele
criterii diagnostice:
-
corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical.
n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp
ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis.
n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea
uterin.
n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T.
Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical
(D. Alessandrescu).
o Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile de
diagnostic pentru sarcina cervical:
situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul
peritoneal anterior i posterior;
MANIFESTRI
DE
DEPENDEN
SATISFACEREA
CELOR
14
NEVOI
FUNDAMENTALE
1.
NEVOIA DE A RESPIRA;
2.
3.
NEVOIA DE A ELIMINA;
4.
5.
6.
7.
NEVOIA DE A-I
MENINE
TEMPERATURA CORPULUI
LIMITE
NORMALE;
8.
9.
10.
NEVOIA A COMUNICA;
11.
12.
NEVOIA DE A SE REALIZA;
13.
NEVOIA DE A SE RECREEA;
14.
NEVOIA DE A NVA.
deoarece folosirea acestora pe termen lung agraveaz constipaia prin "lenevirea" colonului. E
necesar crearea reflexului de scaun (defecaie) la or fix (fie dimineaa dup micul dejun, fie sear
dup cin), evitnd grab i n condiii de maxim concentrare, eventual recurgnd la folosirea pe
termen scurt a supozitoarelor cu glicerin. De asemenea, pacientului i se vor administra lichide pe
cale bucal sau parenterala.
9.Recoltarea de probe biologice pentru examene de laborator
Dup examenul clinic al bolnavului i formarea unui diagnostic prezumtiv, este necesar s
se precizeze diagnosticul pozitiv.
Acest lucru nu este posibil, ntotdeauna numai pe baza examenului clinic ce necesit i o
serie de explorri paraclinice i de laborator.
n acest sens, pe F.O. medicul nregistreaz investigaiile ce trebuie fcute bolnavilor i le
ealoneaz n raport de urgen i importana lor n precizarea diagnosticului.
IV.2. ngrijiri specifice: tehnici
1. Sondaj vezical Foley (la femei)
Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr.
Indicaii:
-
permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte
antiseptice
antibiotice
chimioterapeutice
Contraindicaii:
-
stricturi ureterale.
OBIECTIVE
TIMPI DE EXECUIE
sonda vezical Foley, steril
mnui sterile
soluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)
soluie de cloramin
ulei de vasilin, parafin
recipient pentru colectarea urinei
Pregtirea psihic
OBIECTIVE
TIMPI DE EXECUIE
asistenta se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz
cu alcool iodat, i pune mnui sterile
se aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la
mna stng desface labiile i pune n eviden meatul urinar,
Tehnica
propriu zis
Incidente
Accidente
Accidente
Incidente
infectat
sonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare
2. Tehnica perfuzrii
Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica i volemic a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar
cteva sptmni (denudare venoas).
Scopul
perfuziei:
hidratarea
mineralizarea
organismului;
administrarea
- romplast;
- foarfece;
- vat.
Se pregtesc instrumentele i materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de
pe flacon, se desprinde sau se topete la flacr parafina de pe suprafaa dopului, care se
dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
Se ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului.
Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de
pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de
romplast, avnd grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase.
Se
ndeprteaz
pensa
hemostatic,
deschiznd
drumul
aerului
flacon.
Se
supravegheaz
permanent
starea
bolnavului
funcionarea
aparatului.
Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas, nclzindu-l
la temperatura corpului.
nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica
ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se
petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac i se regleaz din nou viteza
de perfuzat a lichidului de perfuzat.
nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o persiune asupra venei
puncionate cu un tampon imbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia
axului vasului, se extrage acul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod, se
aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast.
ngrijirea bolnavului dup tehnic
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue
(dac este permis). Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc. Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele,
aparatul de perfuzat se arunc, se pregtesc pentru sterilizare. Se noteaz n foaia de temperatur
data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Accidente si incidente
Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:
tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe
complet, se injecteaz cardiotonice.
Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin:
eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea
complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 3 cm de soluie
pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).
pregtirea
documentelor
pacientului
pentru
operaie:
revederea
semnturii
consimmntului chirurgical.
-Pregtirea pacientului n ziua care precede operaia:
-
igiena pacientului:se face baie, du sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor
imobilizai; se cur regiunea ombilical i zonele de flexie pentru a reduce riscul
infeciei prin flor cutanat.
-Crearea cmpului operator:
hemograma,
glicemia,
ionograma sanguin,
probele hepatice,
factorii de coagulare,
sumarul de urin,
Trebuie luate msuri care s previn sau s trateze unele incidente sau accidente post-operatorii
imediate sau precoce, favoriznd o nsntoire rapid a pacientului prin recuperarea funciilor
vitale periclitate de traumatismul chirurgical.
7.
ntoarcerea bolnavului la pat
8.
Se face cu brancardul, de preferin nsoit de medicul anestezist care asigur securitatea funciei
respiratorii i cardio-vasculare, pn la salonul destinat urmririi post-operatorii a bolnavului.
Acest salon s fie amplasat ntr-un loc linitit al seciei, cu o temperatur de cca. 20C, slab
iluminat, cu lenjerie curat pe patul nclzit electric sau cu sticle cu ap cald ce vor fi ndeprtate
cnd bolnavul este aezat n pat.
9.
10. - anestezie rahidian decubit dorsal fr pern sau chiar uor Trendelenburg;
11. - anestezie general se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat i
faa spre pern, pentru ca n caz de vrstur bolnavul s nu aspire coninutul gastric.
32. Analgeticele minore nu asigur o analgezie satisfctoare (lipsete elementul de sedare asigurat
de opiacee) se introduce n medicaie i o substan sedativ-hipnotic (asigur sedare de fond
i somn de noapte cu durata suficient):
33. - hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
34. - derivai benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).
35. Combaterea vrsturilor i parezei intestinale
36. Expresia clinic a reaciilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze
gastro-intestinale, cu vrsturi i oprire a tranzitului intestinal:
37. - operaii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mic i pot
dispare repede;
38. - intervenii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i prelungite n timp (se
datoreaz n mare msur traciunilor pe mezouri i zone reflexogene, mai ales n cazul anesteziei
nesatisfctoare).
39. Iniial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcie care se reia este funcia
de resorbie a intestinului subire, urmat de apariia motilitii acestuia; rmn paretice ns
stomacul (prezint n plus spasm piloric i hipersecreie acid) i colonul (se destinde prin
acumulare de gaze) greuri, vrsturi, balonare.
40. Atitudine terapeutic:
41. - plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n
esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonic);
42. - deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra
de rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore;
43. - dac vrsturile persist i nu exist o cauza organic pentru a le explica (gura de anastomoz
prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
44. - dac bolnavul are tolerana gastric dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii digestive
farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone);
45. - reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator.
83. - bolnav fr miciune spontan anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil
prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup administrare de atropin, neuroleptice, dup
anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat);
84. - bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie corectare a funciei
hemodinamice;
85. - retenie acut de urin plasare de sond uretral sau puncie suprapubian;
86. - diurez bun funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului;
87. - dozri de uree, creatinin, albumin, glucoza, urobilinogen, amilaza evaluare a clearance-ului
renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);
88. - prezena de albumin, cilindri i hematii n sediment apariie a unei leziuni renale; prezenta
de leucocite i germeni prezena unei infecii a tractului urinar.
89. Terapia antimicrobiana
90. Se poate face preventiv i curativ.
91. ngrijirea regiunii operate:
92. - complicaii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printro supraveghere atent i continu a plgii;
93. - senzaie de presiune dureroas rapid progresiv la nivelul plgii, cu pansament imbibat serohematic sau ptat cu snge (n seara operaiei la contravizit) inspecie a plgii operatorii; dac
bombeaz sau este echimotic, iar printre firele de sutur se prelinge snge hematom,
consecin a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului, hemostaza chirurgical i
resuturarea plgii n condiii de asepsie perfect;
94. - o plag operatorie care evolueaz normal poate fi lsat dup 48 ore fr pansament, infectarea
ei de la exterior ne mai fiind posibil (n primele 48 ore se recomand s nu se umble la un
pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrin) supraveghere mai uoar, cu
sesizare din timp a diverselor complicaii (seroame, abcese parietale, etc.);
95. - uneori, plaga operatorie evolueaz bine 3-4 zile, dup care apar febra, durere local, cu stare de
ru general, indispoziie, inapeten, iar la examenul plgii se constat roea difuz i
tumefacie fluctuent sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunztor;
96. - alteori, la 24-48 de ore de la intervenie alterare brusc a strii generale (facies palid, puls
frecvent, TA scazut), cu senzaie de tensiune la nivelul plgii i de pansament prea strns
apariie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plgii
constatare edem difuz, tegumente marmorate i crepitaii; evoluie spre oc toxico-septic,
insuficien hepato-renal, perturbri hemodinamice majore; tratament efectuat de o echip mixt
necomplicat): la 5-7 zile dup intervenii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n
cazul marilor laparotomii.
CAPITOLUL V
PREZENTAREA CAZURILOR N MOD GENERAL
Caz: 1
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 3
CULEGEREA DATELOR
Nume: S.
Prenume: I.
Vrsta: 25 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 23.02.2011
Data externrii: 02.03.2011
Situaie familial: cstorit, un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: educatoare
Motivele internrii: Pacienta acuz amenoree, dueri lombo-abdominale i pelviene cu precdere
n loja anexial dreapt, pierderi de snge negricios pe cale vaginal, frisoane.
Istoricul bolii: Pe data de 14.02.2011 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu
intermiten. Face tratament ambulator cu: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol.
n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelviene cu predominan n lojaabdominal dreapt,
pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz.
Diagnostic la internare: Sarcin ectopic dreapt
Antecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 1; P.M. 14 ani; ciclu regulat;
apendicectomie; neag boli infecto-contagioase, TBC.
Antecedente heredo-colaterale: neag TBC n familie.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 60 kg
nlime: 1,68 m
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide
Aspectul gurii: normal
Aspectul buselor: subiri
Aspectul ochilor: ncercnai
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinilor: dentiie complet, nu prezint carii.
Aspectul limbii: normal
Probleme vizuale: nu prezint
Probleme auditive: nu prezint
Semne particulare: nu prezint
Sistemul musculor-adipos: normal prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, ficat i splin n limite
normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice 3-4/zi
Sistemul nervos: echilibrat i orientat temporo spaial.
Mobilitatea articulaiilor: mobile nedureroase
Alimentaia: obinuit
Apetit: normal
Numr mese: 3 mese/zi
Alimente preferate: supe, pui la grtar
Lichide preferate: suc de portocale
Alte probleme: nu are
Scaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zile
Urin: aspect clar, transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi i 1/noapte.
Caz: 2
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 7
CULEGEREA DATELOR
Nume: M.
Prenume: M.
Vrsta: 29 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 03.07.2013
Data externrii: 09.07.2013
Situaie familial: cstorit cu un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: economist
Motivele internrii: Pacienta acuz amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge
negricios prin vagin n catitate mic, dureri pelviene cu precdere n fosa iliac dreapt.
Istoricul bolii: Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n
cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi apoase matinale. Se prezint la medicul
specialist n policlinic i se interneaz.
Diagnostic la internare: Suspect sarcin extrauterin dreapt.
Antecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 0; P.M. la 14 ani; flux moderat; rujeol
la 6 ani; scarlatinla 9 ani.
Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet de maturitate.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 67 kg
nlime: 1,73 m.
Aspectul i culoarea tegumentelor: nomral colorate
Aspectul gurii: normal
DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Dificultate de a respira cauzat de medicaia anestezic
2. Modificri n alimentaie i hidratare din cauza restriciilor alimentare i a interveniei
chirurgicale
3. Vrsturi din cauza medicaiei anestezice i a interveniei chirurgicale recente.
4. Modificri ale modalitilor de eliminare din cauza sondei Foley.
5. Somn perturbat din cauza durerii, zgomotului din secie.
6. Anxietate din cauza medicaiei, anestezei i a durerii.
7. Durere cauzat de intervenia chirurgical recent, manifestat prin gemete i vicreli.
8. Risc de complicaii cauzat de tehnica invaziv, durata mare a operaiei, intervenia pe
abdomen.
Caz: 3
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei Galai
Secia: Chirurgie 1
Salonul: 5
CULEGEREA DATELOR
Nume: D.
Prenume: E.
Vrsta: 33 ani
Naionalitate: romn
Data internrii: 02.12.2014
Data externrii: 10.12.2014
Situaie familial: cstorit, un copil
Domiciliu: Galai
Ocupaie: vnztoare
Motivele internrii: greuri, vrsturi matinale, pierde snge negricios n cantitate mic prin
vagin, dureri colicative n fosa iliac dreapt, lipotimie.
Istoricul bolii: pacienta relateaz c nu are menstruaie, U.M. pe data de 19.10.2014, acuz
dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios
prin vagin n cantitate mic. Se prezint la medicul specialist care recomand internare. Dup
internare a avut o stare de lipotimie.
Diagnostic la internare: Sarcin ectopic dreapt.
Antecedente fiziologice: nateri 1, avorturi 0, chiuretaje 2, PM la 13 ani, cuciclu regulat, oreion,
varicel.
Antecedente heredo-colaterale: neag TBC n familie.
INFORMAII FIZICE
Greutate: 62 kg
nlime: 1,64 kg.
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide
DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Insomnie cauzat de durerea colicativ n fosa iliacdreapt.
2. Durerea abdominal colicativ cauzat de creterea n volum a trompei drepte.
3. Vrsturi matinale datorit tulburrilor digestive din primul trimestru de sarcin.
CONCLUZII
n urma studiului efectuat n maternitatea Spitalului Judeian Sf. Ap. Andrei Galai,
a gravidelor cu sarcin ectopic, de la internare pn la externare, care au fost supuse
Interveniei chirurgicale, se desprind urmtoarele concluzii:
- perioada de dup intervenia chirurgical de oprire a evoluiei sarcinii este o perioad important
i totodat destul de dificil din viaa femeii;
- perioada postoperatorie pune de obicei mult mai multe probleme datorit numrului mai mare
de complicaii care pot apare, motiv pentru care supravegherea pacientei trebuie s se fac
mult mai atent, continuu i cu mai mult contiinciozitate;
- prin aplicarea unor ngrijiri nursing specializate i de calitate att preoperator ct i
postoperator, complicaiile operaiei pot deveni mai rare sau pot fi chiar absente;
- ingrijirile nursing dup operaie urmresc asigurarea unui microclimat favorabil, combaterea
durerii, a complicaiilor care pot apare postoperator (pulmonare, de decubit, a stazei venoase, a
infeciilor locale sau generale), pstrarea funciei digestive, a funciei urinare, reluarea tranzitului,
a alimentaiei i a activitii;
- de buna pregtire i de felul cum nelege s-i fac datoria asistenta medical, depinde
rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridic lpacienta dup intervenia
chirurgical;
- colaborarea strns dintre: medic, asistent, pacient i restul echipei de ngrijire determin
rezultate favorabile pe durata de convalescen.
BIBLIOGRAFIE
1. Bari, Maria Obstetric i Ginecologie practic, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 2004.
2. Bnceanu, Gabriel Ghid de urgene n ginecologie-obstetric, Ed. Scripta.
3. Ionescu, Crangu, Ancar, Virgiliu Ginecologie, Ed. Naional, Bucureti, 2008.
4. Kolesniko, N. V. Anatomia omului, Editura medical, 1955.
5. Moze, Carol Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, 2007.
6. Nica, V. Curs de obstetric i ginecologie, Editura Medical, 2005.
7. Niescu, V. Obstetric i ginecologie, Editura Didactic i Pedagogic, 1994.
8. Raveica, Gabriela, Maxim, Gheorghe Fiziologia general, Editura Medical, 2000.
9. Stamatian, Florin Obstetric i ginecologie, Editura Echinox
10. Titirc, Lucreia Urgentele medico-chirurgicale, Editura Medival, 2001.
11. Titirc, Lucreia Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asistentii medicali ,
Editura Viaa Medical Romneasc, 2002.
Culegerea
informaiilor
Abdomen
sensibil,
meteorizat
Absena
tranzitului de
gaze
Vrsturi
postoperatorii
Stare general
bun, afebril
Somn neodihnitor
Nu are
capacitatea de a
se feri de
infeciile
nozocomiale
Agitat,
nelinitit.
Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de a
elimina
P: absena
tranzitului de
gaze i materii
fecale
E: ileus dinamic
postoperator
S: nu are tranzit
de gaze i materii
fecale
Nevoia de a
formi, de a se
odihni
P: somn perturbat
E: zgomot, lipsa
de confort
S: doarme 5-6 ore
pe noapte
Obiective
Pacienta s aib
tranzit de gaze n
decurs de 24 de
ore i de materii
fecale n 48 de
ore.
Pacienta s se
odihneasc 7 ore
pe noapte i 1 or
la amiaz n
termen de 1
sptmn
Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Observ starea
Administrez la
abdomenului
indicaia
uor meteorizat.
medicului Proxin,
Observ la ct
propanolol n
timp i-a reluat
amestec cu serul
pacienta tranzitul fiziologic.
intestinal
Exprim drenajul
vezical.
Evaluez somnul
pacientei i
observ c pcienta
nu doarme din
cauza
zgomotului, a
lipsei de confort
i a tratamentelor
de la miezul
nopii.
Pregtesc
pacienta pentru
somnul de
noapte.
Ajut pacienta s
mearg la grupul
sanitar s-i
Administrez la
indicaia
medicului 1 tb de
Diazepam.
Evaluare
Dup
administrarea
medicaiei,
pacienta are
tranzit d egaze i
are o ctare de
confort
Pacienta doarme
i se simte
odihnit.
Nevoia de a fi
curat, ngrijit
P: modificri n
aspectul
tegumentelor
E: intervenie
chirurgical
S: plag operat
suprapubian
Pacientei s i fie
fcute ngrijiri ale
plgii, s prezinte
o plag curat
cicatrizat n
termen de o
sptmn
Nevoia de a evita
pericolele
P: risc de
complicaii
E: ileus dinamic,
infecie urinar,
infecie prineal
S: absena de
gaze, prezena
drenajului
abdominal i
urinar
Pacienta s fie
ferit de
complicaii pe
toat perioada
spitalizrii
efectueze ngrijiri
igienice pariale.
Schimb lenjeria
de corp de zi cu
cea de noapte.
Desfac
pansamentul
pentru a inspecta
plaga pentru
inflamaii.
Efectuez
pansament
adeziv.
Spl punctul de
inserie al sondei
i dezinfectez cu
betadin.
Observ dac
pacienta are
scaun zilnic.
Urmresc zilnic
curba tehnic
dimineaa i
seara.
Urmresc zilnic
tensiunea
arterial i pulsul.
Mobilizez la
indicaia
medicului tubul
de dren
parientocolic
drept.
Administrez
medicaia
antiinfecioas:
Penicilin,
Gentamicin.
Suprim la
indicaia
medicului
drenajul urinar.
Mobilizez tobul
de dren folosind
tehnici aseptice.
Administrez
medicaia
alfablocant
pentru reluarea
tranzitului.
Pansamentul
schimbat prin
tehnici aseptice i
administrarea
medicaiei face s
scad riscul
infecios al plgii.
Starea general a
pacientei este
satisfctoare
PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI M.M. N VRST DE 29 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN EXTRAUTERIN
TUBAR DREAPT
PENTRU DATA DE 06.07.2013
Data
06.07.2013
Culegerea
informaiilor
Senzaie de
sufocare
postanestezic.
Restrici
alimentar 24 de
ore.
Hidratare prin
perfuzie i.v. i pe
cale oral.
Vrsturi apoase.
Prezena sondei
Foley.
Somn perturbat (6
ore) din cauza
durerilor i a
tratamentului.
Anxietate
moderat, dureri
postoperatorii,
risc de
complicaii.
Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de a
respira
P: dificultate de a
respira.
E: droguri,
anestezice,
decurizare
S: semne de
sufocare
Nevoia de a
mnca, de a bea
Obiective
Pacienta s
respire eficient n
termen de o or
Pacienta s fie
hidratat
Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Aez pacienta n
La indicaia
salonul de
medicului
postoperator n
administrez
decubit dorsal cu oxigen pe sonda
capul ntr-o parte. endonazal,
terg secreiile cu umidificat, 6
o compres.
l/min..
Supraveghez
Supraveghex
pn cnd
funciile vitale
pacienta respir
TA, P, R.
normal.
La indicaia
medicului
administrez
intravenos lent o
fiol de Miofilin.
Aez mna
pacientei ntr-o
La indicaia
medicului
Evaluare
Dup
administrarea
Miofilin, pacienta
respir uor.
Se amelioreaz
senzaia de
sufocare.
Starea pacientei
este
P: modificri n
alimentaie i
hidratare
E: restricie
alimentar
msur
terapeutic,
intervenie
chirurgical
recent.
S: hidratare
parenteral,
hidratare oral la
2 ore dup
intervenia
chirurgical.
corespunztor
parenteral i s
nceap
hidratarea oral n
termen de 4-6
ore.
Nevoia de a
elimina
P: vrsturi
apoase
E: medicaie
anestezic,
inerveniei
chirurgical
recent
S: elimin pe
gur suc gastric
amestecat cu bil
300 ml.
poziie comod n
aa fel ca s nu se
obstrucioneze
ritmul de
scurgere.
Supraveghez
perfuzia i starea
pacientei pe
parcursul
hidratrii
parenterale.
ncep hidratarea
oral cu cantiti
mici de ceai, cu
linguria, apoi cu
paiul, cca. 1000
ml n timp de 24
de ore.
Protejez patul cu
muama, aleza
etc..
Pun la dispoziia
pacientei o tvit
renal care se
susine la gura
pacientei.
Susin fruntea
pacientei cu
palma n timpul
vrsturilor.
Solicit pacientei
s clteasc gura
dup terminarea
vrsturilor.
administrez
intravenos
Cerucal pentru a
diminua
vrsturile
satisfctoare,
limba umed.
Hidratare
parenteral cu
glucoz 5%, 500
ml , soluie
Hartman 500 ml
i oral 1000 ml
echilibrat
electrolitic.
Diureza 1500 ml
urin clar.
Sonda se suprim
la 24 de ore.
Abdomen uor
meteorizat,
dureros i spontan
la palpare.
Nevoia de a
dormi
P: somn perturbat
E: durere
postoperatorie,
zgomot, lumin
S: doarme
insuficient 5-6
ore
Pacienta s se
odihneasc
noaptea 7 ore n
termne de o
sptmn.
Nevoia de a evita
pericolele
P: anxietate,
durere, risc de
Pacienta s
exprime
diminuarea
anxietii n
Msor cantitatea
vrsturilor,
observ aspectul i
nscriu n foia de
observaie
Creez condiiile
ambientale pentru
somnul de
noapte.
Aerisesc salonul,
verific ca
pacienta s fie
bine nvelit.
terg pacienta n
axile.
Efectuez toaleta
vulvar i
dezinfectez cu
betadin locul de
inserie al sondei
Foley n vezic.
Schim lenjeria de
corp murdar.
ntind bine
cearaful de pat.
Sting lumina i
ncerc diminuarea
zgomotelor din
secie.
Schimb poziia
pacientei n pat la
2 ore..
Acord masaj al
La indicaia
medicului la ora
21.00 administrez
1 f. Fenobarbital.
Pacienta ate o
stare de confort
fizic dup
acordarea
ngrijirilor
igienice.
Reuete s
doarm 4 ore
dup
administrarea de
fenobarbital, apoi
se trezete din
cauza durerii.
La indicaia
medicului
administrez
Algocalmin, apoi
Pacienta ate o
stare de confort
psihic i fizic.
Durerea esre
complicaii
E: medicaie
anestezic i
analgetic,
intervenia
chirurgical
recent, durata
mare a
interveniei,
intervenia
chirurgical pe
abdomen
celioscopic.
S: agitaie,
nelinite, geme,
se plnge de
durere,
hipertemie,
peritonit
postoperatorie.
termen de 24 de
ore.
Pacientei s-i fie
sedat durerea pe
parcursul a 24 de
ore.
Pacienta s fie
ferit de
complicaii
postoperatorii
spatelui, al
regiunii
dorsolombare.
Sunt n
permeanen
lng pacient
pentru a-i
satisface nevoile.
Informez pacienta
c se poate
plnge de durere
i o rog s
semnaleze
durerea la apariia
ei.
Supraveghez
curba termic.
Folosesc tehnici
aseptice la
proceduri
invazive.
Piafen.
Administrez
medicaie
antiinfecioas
Lifurox 1,5 g i.v.
la 12 ore.
sedat cu
Algocalmin i.m.
i Piafen i.m. i
beneficiaz de
medicaie de
protecie Lifurox
1,5 g.
Tehnicile aseptice
folosite
diminueaz riscul
de infecie.
PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI D.E. N VRST DE 33 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT
PENTRU DATA DE 02.12.2014
Data
02.12.2014
Culegerea
informaiilor
Insomnie, nu se
poate odihni din
cauza durerilor.
Dureri colicative
n fosa iliac
dreapt.
Vrsturi apoase
matinale.
Metroragie cu
snge negricios
prin vagin n
cantitate mic.
Diagnostic de
nursing P.E.S.
Nevoia de
adormi
P: insomnie
E: duurere
colicativ n fosa
iliac dreapt
S: doarme 5 ore
pe noapte somn
neodihnitor
Obiective
Pacienta s
doarm 7 ore pe
noapte i una n
timpul zilei n
termen de o
sptmn.
Intervenii
Rol autonom
Rol delegat
Linitesc
La indicaia
pacienta.
medicului i
n explic c
administrez 1 tb.
durerea i se va
Diazepam seara
diminua n timp.
la culcare.
La indicaia
medicului
administrez
Algocalmin 1 f.
i.m.
Evaluare
Diazepamul
administrat pe
cale oral i d o
stare de confort i
pacienta se
odihnete mai
bine.
Durerea se
diminueaz dup
administrarea
Algocalminului
i.m.
Starea clinic nu
se modific.
Nevoia de a
elimina
P: vrsturi
matinale
E: tulburri
digestive, primul
trimestru de
sarcin
S: coninut gastric
apos
regiunea vulvar
torson steril.
Educa pacienta s
nu mnnce i s
se hidrateze cu
ceai, ap plat
1500 ml n decurs
de 24 d eore.
i explic pacientei
c vrsturile
apoase matinale
sunt semne de
sarcin i c cele
din cursul zilei au
aceeai cauz.
nv pacienta ca
dup ce vars si clteasc gura
cu ap
aromatizat.
Iau TA i o notez
n foaia de
observaie.
Cateterizez o
ven i recoltez
analizele: HGB,
glicemie, uree,
creatinin, TGP,
TGO, fibrinogen,
APTT.
Vrsturile sunt
matinale.
n cursul zilei nu
mai vars.