.

iar

:,Lo
. Dr(
. col

DEFINITIE: neoplazie cu punct

gast

de plecare in mucoasa

cA.

Ci:

{)

Dl

ETIOLOGIE
Principalii factori asociati cu risc crescut de CG sunt:

MPORTANTA EPt DEMTOLOGTGA:

Cancerul gastric (CG) reprezinti a doua cauztr de deces

prin cancer in lunrc (12,16/0 dir totalitatea deceselor prin
cancer) qi a doua sau a treia neoplazie ca ftecyenfa.
Prevalenla ii mortalitatea CC (panicular a localiztuilor
distale) au scAzut semnificativ it toate regiunile
geografice, la toate grupele de verstA cu 2Yo pind la 7%o
pe an. Ameliorarea tipului de dieti 5i a condiliilor de
stocare a alimentelor reprezirte cauza majortr a acestei
scdderi.

Incidenta CG

in

Uniunea Europeantr este actual de

18,9%ooo locuitori/an, cu rate de I,5 ori mai crescute la
sexul masculin qi cu virful de incidenp in decada a gaptea;
mortalitatea este de 14,7oloooo locuitori/an, 159.900 cazuri
noi ln Euopa ln 2006 9i I18.200 de decese.
Exista diferenle semnificative in distribulia geo$afictr,
etnica ti socioeconomica a CC 'rn Iume. [n Japoni4 Europa
de Est Si America de Sud (in special Chile ti Costa Rica),
incidenta CG este epidemica. in Japoni4 incidenla CG este
cea mai ridicatd (l007oooo locuitori) $i reprezinti prima
cauza de deces prin cancer. Anual se raporteazi aproximativ 930-000 de cazuri noi 9i circa 700.000 de decese.
Mortalitatea - in scdderc celtd ln Euopa de Vest ii SUA
(lo/aoo fald de 22o/wo in urmi cu 50 de ani) - rdmdne ridicaa in Costa Rica (61%ooo), Japoni4 Singapore, Scandinavia
gi Euopa de Est (in Rom6nia: 28%ooo!) - in SUA: 20.000
de cazuri noi/an gi 16.000 de decese/an. Prevalenla $i ratele
de deaes ale CG (particular cancerele distale) au sctrzut
semnificativ in toate regiunile lumii !i la toate grupele de
varstA cu circa 2% la 1Yo ansal. Totu$i, CG rAmane a pata
cauzA de deces prin cancer la sexul masculin pretutindeni ti
tn Romenia.

N.B. in zonele ln care cancerul gastic este mai frecvent,

oancerul colo-rectal este mai rar gi inveff.

l)
o
.
.
.

nufilllonalir
consumul scazut de grasimi ii proteine;
consumul de came sau pette sarati
consumul crescut de nihali;
dieti sAraca in Yitaminele A gi C.

),) lsclori de mediui

o preparare insuficieng
. lipsa refrigerarii;

.
o
.

a mAncArii;

dieta hi&ica saraca;

profesie: industria cauciucului, mine de cArbuni;

fumatul.

p(

.p(

dr
St

N.B. Alcoolul nu a demonstrat o relaue cauzala cu CG.

3) focloti socialii

condilie socioecolomicAprecara.
4, factori iqlrogenii
. intervenlii chirugicale anterioare pe stomac, in special
pentru ulcer gastric.
N.B. Tipul intewenliei nu influenteaza riscul relativ.

5) foctori infecliotil
. Helicobacter Wlori este detectat in 90% dintre
neoplaziile gastrice de tip intestinal, it 32V. din
leziunlie de tip difw Siin limfonul gastric',

6) leziuni prcmaligne:
. gast ta crcnice aftofica sau hipertrofictr (boala

.
r

.-api

j],o

:le1

:epr

::r 4(

:orF

,C

Mdndt er);
anemia pemicioasd;

indivizi cu gmp sangvin AII (CG prcdominant de tip

infilfatiY, mai rar exofitic);
mtaplazia intestinala (80% din piesele de rezeclie in

1')

Iactoli genelicil

anomalii ale genei p53, observate in > 60% din CG;

altrarea geneiAPC in > 50% dinfe adenocarcinoamele
bine difcrenliate;
amplificarea oncogenei c-ze, in CG ayansat.

6)(

Japonia).

o
.

7)(

jr:

CANCERUL GASTRIC

RAPEL ANATOMOPATOLOGIC
1)

Tipuri histologice:

.
.
.

adenocarcinoame (95%);

PROBLEME DE DIAGNOSTIG
{. AFIRMAREA DIAGNOSTIGULUI
t, {. Prezumtia diagnostici

lirnfoame (57o);
sarcoame gi alte forme rare (sub

l%).

2) Localizfri:

.
.
e

proximale (cardio-tuberozitare)
corporal - 25Yo;
distale (antro-pilorice)

Cancerul gaskic progreseazd pana la stadii avansate asimptomatic sau cu acuze dispeptice nespecifice.

35olo;

40o/o.

3) Extensia loca16:

.
.

sexul masculin (BlF =2-311):

predispozilia eredo-familialS (grupa sanguind A);

r
.

avansat (depaSind submucoasa):

focal:

polipoid;
proliferutiv exulcerat (ulcer malign);

infiltmtiv (linitl plastica).

prin invazie directtr (esofag, pancreas, colon transvers,

peritoneu);

. pe cale limfatica (ganglioni perigastrici, pancreatoduodenali, hil hepatic, supraclavicular steng, axilar
stang, peritoneali);
pe cale hematogerl (ficat, pllmeni, creier, os).

Circa 90-95o/o din CG sunt adenocarcinoame (difuz,

papilar, tubular, mucinos, de tip intestinal etc.), restul de
5% fiind leiomiosarcoame, limfoame, tumori carcinoide,
carcinoame (scuamocelulare, nediferenliate, cu celule,,in
inel cu pecete"); tumorile gastrointestinale stromale (TCIS)
rcVezintt 2-3o/o din toate tumorile gastrice, $i sunt cel mai
frecyent localizate la nivel gastric-

.
.
.
.

Semnul Leser Trelat.

1,1.3. Examenul clinic

6) Clasificarea anatomictr macroscopic6:

. tipul cu diseminare superficiald, focald (polipoidd,

aspect fungic sau ulcerativ);

.
.
.

apoi
permanente $i rezistente la antiacide).
semne clinice obiective (in fazele avansate):
- mase abdominaltr palpaUita (de obicei in neoplasmul

antro-piloric);

hemoragie digestiva superioa16;

Troisier), axilara stangi, prerectalS (Straus)l

noduli subcutanali periombilicali;
hepatomegalie cu suprafala neregulata (in prezenla

metastazelor hepatice);
paloare galbena-teroasa;
catexie t edeme;
mdrirea ovarelor prin metastaze (Krukenberg).

-adenopatie supraclaviculartr stargtr

tipul infrltrativ (liniui plastica);

7) Clasilicarea Societtrrii JaponEze de Endoscopie (JES):

1(polipoid sau pseudotumoral);

,rp 1,1 (plat, minim supradenivelavsubdenivelat);
,rP

tip

111

(cancer asociat cu ulcer adeverat).

senzalie de plenitudine precoce intraprandiala (prin

evacuare dificild in localiztile antero-pilorice),
durere abdominaltr (60% din pacienti);
anorexie (uneori, inirial, penfu came, apoi tohla);
scAdere in geutate (50%);
geai[, varsaturi (40%);
anemie (40%);
tulburtrri de tranzit (diaree pdn anaciditate);

- disfagie (in localizarea cardio-tuberozitara);

- dureri epigastrice (inilial de tip ulceros,

. tip

metaplazie intestinaltr);
tipuri mixle.

acuze nespecifice dispeptice (de obicei tardive):

de celule

intestinql (celule mari columnare, cu infiltrate

inflamatorii, localizate in arii de gastritl atrofictr sau

dermatomiozita,polimiozita;
eritemul circinat, pemfigoid;

mici in submucoasi);

leziuni precanceroase: gastrird atrolicd ! displazie sau./

$i metaplazie inlestinald (in anemia Biermer, rezeclii
gastrice, polipoza gastrica, boala Mdndtrier).

5) Clasilicarea histologicl (Lauren):

alimentaiia: consumul excesiv de sare, conserve de came

li peste (afumate, sarate);

demenla, ataxia cerebeloasa;

tomboza venoasi profunda idiopatica;
sindromul Cushing ectopic/carc inoi d;

Localizarea cancerelor la nivelul stomacului este distala

in 40% din cazuri, proximala in 35% din cazuri $i la nivelul
corpului gastric in 25% din cazuri.

. tip difuz (leziuni unice sau depozite reduse

vArsta peste 50 de ani;

1.1.2. Sindroamel paraneoplazice asociate

. ocanthosis nigricans (lezi]uI,:,e cutanag verucoase hiperpigmentatA, situata pe zonele de flexie ale membrelor) asociate cu cancerul gastdc in peste 509'0 din cazuri;

yegetant.

4) Disemintrri

1.1. Fondul pe care survine

incipient:
- intramucos;
- muco-submucos;

l
.

(Virchow-

350

TEMPEUTICA MEDICATA

1.1.4. Datele biologice

N.B. 1) intrucat riscul unor biopsii fals (-)

.
.

(recoltar de material amor8 necrozat sau de lesut

sdnatos), se recomandd biopsii multiple (minimum 4), din
zone diferite ale leziunii.
2) Evidenlierea de leziuni histopalologice precanceroase (gastita aaofica - in special in anemia Biermer 9i
stomacul operat - insolite de displazie gastrica sau metaplazie intestinali, polipoza gastrica, gastrita MenCtier) im.

.
.
.
.

poate atinge

5olo

VSH accelrattr;

anemie hipocroma

feriprivi (mai rar macrocitara

in

anemia Biermer sau postezeclie), hiposideremie;

anacloftid e histamino-refractara (dar normo- qi hiperaciditatea nu exclud diagnosticul!);

hemomgiioculte;
hipoproteinemie, hipoalbuminemie;
antigen carcinoembrionar prezent in 50% din cazuri
(nespecific, putand exista gi in ulcerul gastic benign,
precum qi ln alle cancere digestive); este util ln depistarea recidivei.

1.1.5. Examenul radiologic

. rigidiziri sgmentare -+ dispariria elasticitilii peretelui;

. defecte de umplere (imagini lacunare);
. \ili,,en retaite", neregulata, neomogenr, cu bazi largtr

pune DISPENSARIZARE

$i RECONTROL ENDOSCOPIC + HISTOPATOLOCIC la 6-12 luni.

3) Citologia exfoliativtr - ca Si recoltarea de con.
gastric
- citologia endoscopici de periaj - dupa spaIinut
lare cu ser fiziologic ti q-chemotripsina (care faciliteaz,
descuamarea celulelor epiteliale) urmate de centrifugare ti
colorarea sedimentului (Papanicolau) poate permite
diagnosticul cancerului m sira in absenja semnelor radiologice sau endoscopice.

de implantare $i rigiditate in zona supra- $i subiacenta;

. pliu

amputate (,,in m[ciucd"), neconvergente, lntre-

rupte la trecerea de la zona strnetoasf, la cea afectata.

N.B. Tehnica

ln

dublu contrast permite identificarea

anomaliilor in peste 90% din cazuri.

distanta.

Stadializarea bolii a fost standardizata i\ 19'101198'1

ptin CLASIFICAREA nYM care ia in considerare:

1.1.6. Date macro-eudoscopice

cancerul incipient.
tip I - promrziv (polipoid, supradenivelat);
tip II - superficial:

.
.
.

a) elevat;
b) plat;
c) dep mat.

tip III - excavat.

cancerul avansat
- vegetant (polipoid, conopidiform, eventual ulcerat);
- ulcer malign (mai pulin net detimitat decat cel benigry
cu baza nodular[, lnchisd la culoare, cu margini
neregulate burjooate);
infiltrdtiv (liDita plasticA), inextensibil la insuflarea de
ael.

Diagnosticul trebuie efectuat prin gastroscopie sau biopsie chirurgicala d cAtre ull histopatolog cu experienla in
acord cu criteriile clasificdrii histologice OMS. Se vor
evalua:
tipul histolo*ic:

glandular sau intestinal (adenocarcinom) - tuburi

ramificate anarhic; trabecular sau infiltrativ - cordoane de celule polimorfe mucosecretante; prezenla
secreliei crscute de mucus in celultr produce aspectul
de,,inel cu pecete" (prin impingerea nucleului la
periferie).

gradul de extindere:

stadiul
stadiul
stadiul
stadiul

0 - srict intraepitelial

(carcinom iz sr'tz);

I - mucos (nu depEtegte mwqldris

II -

III-

submucos;
muscular.

se bazEazA pe:

radioscopia baritau eso-gastricei

fibroscopia gastrica + biopsie;
echografia abdominali;
computer-tomografra abdominala $i bracica;
scintigrafia osoasa;
examenele biologice (hematologice, funclia renala

hepatica);
evaluarea stdrii de nutrilie,

ti

STADIALIZARE

1,2. Confitmarea diagnosticului

g?dul de invazie a tumo i (T = t'.mor) in peretele gastric;

cointeresarea ganglionarl (\1 = noduli);
metastazele Ia distanF (M = metastaze).

Bilantul de extensie

2. DTAGNOSTICUL EXTENSIEI lstadializare)

Evolulia cancerului pi stabilirea strategiei terapeuice
depind de profunzimea leziunii ii de extinderea localtr ii la

mucosqe)i

Actualul sistem de stadializare TNM utilizat in CG nu ia in

cons iderare:

localizarea tumorala Ia nivelul stomacului

tipul histologic
2 tipul cre$terii tumorale (linitd plosticd)
3 rezecabilitatea bolii.
T (tumora primari)

Tx = tumom primara nu poate fi eyidenliata

To = f6ri evidenlierea tumorii primare
Tis = carcinom ir .rirr (tumori intraepiteliala, fara invazia
laminei propria)
T1 = tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
T2 - tumora invadeaza stratul muscular sau subseros*
t penefarea stratului muscular, cu extensie la nivelul ligamentelor gastro-colic sau gastro-hepatic sau al marelui, res-

pectiv

al

micului epiploon, ferA perforarea

seroasei

peritoneale viscerale ce acopera aceste structuri, se clasifici

CANCERULCASTRIC

35I

*e,.ra,a**ffia!li1e'an*a
'n6r4ld;l'}:*Aldi,4:9{i*,*,,

&ept T2; daca Peritoneul visceral, ce acopera ligamentele postrezeclie pentru ulcer gastric benign, polipoz4 boala
gasrice sau epiploanele este prforat, atunci tumora este Mindtrier, ulcer gastric benign.
clasificag drcpt T3.
T2a = tumora invadeaza muscularis propria;
T2b = tumora iuvadeaza subseroasa.
T3 = tumora inyadeaz6 seroasa visceraltr peritoneala;
T4 = tumora nvadeaz' structudle adiacente (splina,
colonul f-ansvers, fi catul, diafragmul, pancreasul, peretele
abdominal, glanda suprarenaltr, rinichiul, ansele intestinului
sublire, retroperitoneul) * *
** extensia intramurala la nivelul duodenutui sau esofagului
este clasificata dupi cel mai profund nivel de invazie, pe
oricare localizare, itclusiy stomacul.
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx = ganglionii regionali nu pot fi oyidenliali;

No
N

= frrl

metastaze ln ganglionii regionali;

I = metastaze in l-6 ganglioni limfatici regionali;

= metastaze in 7-15 ganglioni limfatici regionali;

N3 = metastaze ln mai mult de 15 ganglioni regionali.
*+ ganglionii regionali sunt cei situali
de-a lungul marii gi
micii curburi, arterei gast co stangi, hepatice comune,

N2

gi ganglionii hepatoduodenali. AIte

adenopatii intraabdominale (rctropancreatice, mezenterice,
splenice, celiace

Examinariie de screening populalional la segmentul de

populalie cu risc din zonele cu incidenJa creseuta sunt

considerate incA nerentabile economic.

3. DTAGNOSTTCUL COMPLTCATILOR

3.{, Hemoragia digestive

superioard (hema- apare la cca l0% din

cazuri (anemia hipocromA feripdvS. apare lnsd 9i prin

temeza gi, mai frecvent, melena)

hemoragii oculte).

3.2. Stenoza mediogastrica sau antro.

pilorice cu insuficierti evacuarorie:
o clinic:
- eleala + varsAturi putride;
- secrelie Sastrica crescutA;
- clapotaj epigastric.
. radiologic:
- evacuare tardivA, dificilA;
- stomac dilatat (infilt'area neoplazica a peretelui gast-ic

paraaortice) sunt clasificate drept metastaze Ia distanlA.

'
3.3, Perforalia -

M (metastazel la distantl)
Mx = nu se eviden! aza rletastaze la distanlI;
Mo = fAra metastaze la distanltr;
Ml = metastaze la distaqa prezente.

pTNM Clasificarea patotogictr

Categoriile pT, pN gi pM corespund categoriilor T, N qi M
clinice.

pNo - examinarea histologica va include obi$nuit 15 sau

mai mulfl ganglioni.

CLASIFICAM
Tis

StadiullA
Stadiul lB

Stadiulll

lltA

NO

MO

NO

MO

TI

N1

MO

7zalb

NO

MO

T1

N2

MO

72

N1

MO

T3
T2a/b

NO

MO

N2

MO

T3
T1
Stadiul lllB

T3

T{
T1.3

MO

NO

MO

N2

MO

t,3

MO

N3

Orice T

Orice

MO
N

M1

Tabelal32.l

Diagnosticul este de regulA tardiv (stadiul UI-IV);

:iagnosticul precoce este de obicei fortuit (endoscopie cu

.lU motivafie) gi mai rar determinat de stiri predispozante
:xnoscute: atrofie gastrica, anemie Biermer bont gastric

rareori acu6, de obicei cronic6, cu

realizarea de fistultr gastrocolici cu halenA fctida, diaree
incoercibili, pierdere rapidi in greutate, suc gastric cu as-

pect

ti mfos

fecaloid; radiologic, bariul trece direct din

stomac in colon gi invers.

3.4. Tromboflebita venoasi profundi

repetitivA (epifenomen paraneoplazic).

3.5. Peritonita neoplazicS, cu ascita adesea

hemoragicd, cu celule atipice.

(AJCC/UtCC, 2010)
Stadiul 0

nu pemite marile dilatiri gastrice ca in stenoza pilorice

benigni);
aspectul multilacunar cu imagine de semiton indica
forma proliferativa;
stenozarea mediogastricl se produce central (in .,8"),
nu excentric (in ,,B") ca in stelozele benigne.

3.6. Metastazele limfatice

.
r

Iocoregionale (pot produce icter colestatic);

axilare st6ngi;

periombilicale;

pararectale.

3.7. Metastazele hematogene

r ovariene - sindrom Krukenb'erg;

.
r
.

hepatice (cretterea fosfatazei alcaline asociatd cu crerterea 5-nucleotidazei);

pulmonare;
cerebrale;

pancreatice;

o osoase (cregterea fosfatazei alcaline).

3.8. Complicatiile rare

.
.
.

CID;
enteropatia cu pierdere de proteine;
anemia hemolitica microangiopadca.

TEMPEUTICA MEDICALA

.
I. DIAGNOSTICUL

,I. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

DIFERENTIAL

I,l. Formele dureroase

cu:

{.1. Tratamentul cu intenlie curative

Rezeclia chirugicala este singura modalitate poten al

cumtivi 9i este recomandata pentru stadiile I-lV M0. Chirurgia adecvata este definitA ca gasbectomia subtotald ct)
Dl (limfadenectomie perigastrici) cu diseclia in bloc a

,1.1. Ulcerul gastric benign

cu bine cunoscutele
ractere radiologice ale nigei benigne - trebuie intoteauna verificat endoscopic Ai

,1.2. Colecistita

cronicl

bioptic.

(mai ales cu periviscerita)

lesutului limfatic, DeEi chirurgia este cruciala pentru

,1.3. Cancerul de cap de pancreas

pacienlii cu cancere gasfiice opembile, extensia ii calitatea

chirwgiei afecteaza rezultatele tratamntului adjuvant.

,1.4. Cancerele de colon (in special cele ale unghiului)

1.2.

Al lormetor vegetante

Tratamentul chirugical este unica solulie cu intenlie

curativa. Problema r5m6ne aceea de a stabili care sunt
pacienlii candidali la rezgclie. in 1trrile europene circa l8o/o
din pacienlii cu cancer gastric sunt inoperabili, l9%o sun!
supugi unei interventii paliative li numai 37% sunt susceptibili de intervenlie cwativt.
Rezeclia chirurgicalA dmane tatamentul defmitiv in
stadiil precoce de CG (Tt-2), cu suprayielui la 5 ani de
la'10% la 95yo. Totugi, formele de CG care, degi localizate,
sunt asociate cu extensie tumoralS dincolo de submucoasi,
prezintii supmvieluiri la 5 ani de doar 20-30o/o dir, cazsxi.
in absenla diseminArilor la distanla, tumorile gastrice
sunt de obicei nerczecabile in caz de:
o masA abdominali palpabili;
o anemie severi (Hb < 9 g/dl);
. scaderc ponderala semnificativl (peste l0% din greu-

.2.1. Tumorile gastrice benigne (leiomiom, leiomiolasrom)

.2.2. Polipii adenomato$i

.2.3. Sarcomul gastric (se asociazi cu splenomegalie;

xiiologic, lacuna nu se insoleste de infilt-area pereteiui vecin).

,.4. Tuberculoza gastrici

,2.5. Sifilisul gastric
.2,6. Actinomicoza

,2.7. Determindril tumorale secundare prin invazie

in yecioatate (pancreas) sau de la distanli (melaDom
raliga, cancer mamar).
,2.8. Gastrita cu

pliuri gigante (Mdndtier)

.3. Al formetor

infiltrative

C ontraindicalii absolute

3.2. Linita plastici benigni (inflamatorie, nespeciftca

Iuetica).

LV. in primele

faP de

RT

nerezecabile.

RT poate

fi

::

secundare obst

tazelo. osoase ;:

3. GHIMIOTE
Forme le avansate
Dolichimioterapie i

't.2, Tratamentu! cu antenlie paliativi

lpravieluirea la 5 ani in CG local avansate este redustr Ia

15yo, in ciud,a eforturilor constarte de ameliorare
nosticA tj terapeutica. Ctca 20yo dintre pacienti se
:zintd cu boali rezecabild. Riscul de recidiye locoJionala sau Ia distanra este mai mare de 809/o, chiar dupl

Rezectia gastric, Iimitatl se impune in caz de:

tumori voluminoase;
- infectate;

itrectomia cuativA.

Cel mai important element au importanla prognostic,

r6re diagnosticul precoce al bolii.
ctorii asociati ctl prognostic nefavorabil sunt:

hemoragice;
obstructiYe (stenozante).

leiiuni polipoide uicerate.

N.B. l)

Perforalia
indicalii de urgenfa.

gi

hemoragia masiyA

pot

constitui

2) Deficitul de vitamina Br2 se dezvolttr la toli

pacientii care suferA gastrectomie totalA ln decuN de 6 ani
9i la 20% din pacienlii cu gastrectomie subtotala in decurs
de l0 ani daci nu se administreazi B12 parenteml.

ve$ta avansatA;
localizarea proxima16;
pierderea ponderah > l0olo;
LspecnJl de linnitus plastica;
grad de diferenliere tumomltr redus (G3-4);
invadarea a > 4 ganglioni limfatici;
tumori aneuploide (fl owcitomef ie).

2. RADIOTERAPIA
Adenocarcinomul fiind relativ

radiorezistent, dozele

crescute necesare (cu efecte negative pe organele vecine)

limiteazi notabil utilizarea radiorerapiei.

TATAMENT

Indicalii:

este

mentul chirurgical aplicat in timp util; restui mesudlor

paieatiye-

in for

carcinomatoza peritoneala;
metastazele hepatice multiple.

ROGNOSTIC

:ul tmlament c e poate oferi satisfactie cumtiva

care nu pot fi sr
ccy in 4 sapt.)

tatea ideala).

3.1. Limfomul gastric

paliath)

pleoperator - permite uneori un control local al

dezvoltd i tumo i, fara a influenfa supravieluirea;
o paliativ in formele hiperalgice (leziuni obstructive aie
cardiei, cu invazia plexului celiac)
40 Oy adminishatl in 4 sAptamani;

doza totale este d

!-FLUORO.URACIL

:e repeta ia fiecare 3 s,::l

:.int folosite fie asoc,..
isplalin + Docetaxet

*,:

''\.:!,1

ndlnti\' - in formele

avansate stenozante sau hemoragice

intervenliei chirurg'icale RT I1000

(15 mgKg
cGy in 'i sapt.1 in asocialie cu s-Fluorouracil
ieguirea
suprar
amelioreaza
RT)
de
zile
primele
3
I.V. in

i"r"

nu oot

fi

Tiputi de chimioteruPiel

suDuse

futa ai, nf singwa in tumorile localizale'

in boala avansati - monoterapla

de rdspuns (RR) tumoral sc'zute
rarc
determina

chimiotrapia

cu
Poli.hiriot".upiu determini RR mai crescute dar'

dar

efece toxice mai severe'

nerezecabile

sunt
A"tual, cele mai bune rezultate de supravietuire

util6 in paliera durerii, vomismentelor

metassecundare obstucliei' hemoragiei gastice ii

,aJT

pou,"

153

.'a.r,1.

fi

trei citostatice
oUllnute piin utilizarea unei asocialii de
antracic)ina
o
;i CTSPLATIN'
s-'.Uoqo-UMclL.

''

tazelor osoase 9i cerebrale.

o
"oitirand
i-rluono'uRec,l administrat in bolus determina
spre
mte mai crescuta de decese datorate toxicitalii'
cu
deosebire de adminis$arca continuA in regimul

3. GHIIVIIOTER/APIA
Formele avansate (metastatice) pot

j2 2)'
polichimioterapie (vezi tabelul

fi

influentate prin

EPIRUBICIN,

cisplatin $i 5-FU (ECF)'

cu
chimioterapia intraperito[eali perioPeratorie

rezultate; s-au mar

MITOMICINA C 50 mg pare a da bune

-5i

s-rluonoua'lctL' dar efectele

inceicar ctspr-nrtn
r"a""0." (neutropenie, sclerozi peritoneald) le
limiteaza \iliTarea.
singura
chimioterapia neoadjuvantl (preopemtorie)
de
crescute
rate
poate
determina
tuu uto"iutl cu RT
histologic
specimen
de
ot;inerea
cu
.rtt"i.. *.f"

PROTOCOALE DE CHIIIiTOTERAPIE iN CANCERUL

.
p.i.v, (30),

la

'1 h

., un avantij de supravieluire de 4

luni

";;;i;'
coisemnat doar de un singur studiu actual'
.
p.i.v.

(15')- zilele

p.i.v. (30') inainte de

s-FU

zilele 1,

8,

implicand
chimioterapia adjuvant' (postoperatorie)'
5'FLUORO-UMClL, CISPLATIN' DoXORTJBICT\'

^o.iutii
it,nu'i'd "u [rlroM'cltlA c sau clrARABtNA determini
^, minim de supravieluire generali. gi de
un b"n"fi"i,
*oravietuire l6ri boald comparativ cu chirurgia
ratament
singura. dar nu poate fi considerata un
standard,

p.i.Y. conlinue

aral

e4

h)

ECF preope'
Chimioferapia perioPeratorie (3 ciclud
o cre$tere a
conferi
poate
rator qi 3 cicluri fostoperator)
supravie;uirii.
o chimio-radioterapia adjuYanti - in CG local-avansat'5cu
i ci"furi Ae "frimloterapii adjuvantl postoPeratorie dupd
timpul
in
inainte,
9i
ioLlNlc
AclD
I
iLuono-uucrL
tuJ.,"r"pi. (doza de 45 Gy in 5liaclii de l'8 Gy/
conduce
tar,a.atia, timp de mai mult de 5 saplemani)
la'un avantai

ETOPOSID

i.v {la pacienli > 60

d; l5% dupa 4-5 ani

Acest natament este

inca unanlm
considerat un standard in SUA, dar nu este

r, Europa din cauza toxicitalii secundare

"...ri"i
prin
iradierea abdominala'
crescute

Chimio-radioteraPia
Pacientii cu CG in stadii

;;"rt"" ;

tT3-4' orice N' M0)

risc foane crescut'de recidivi duptr chirurgia
avansate

macroscopice)'
ttezecfia tururor rumorilor
la Pacienlii
preoperatorii
i.io-radioterapiei
"t
reducerea
la
poate
conduce
de recidiva

Li.r,i"r lrt*i"a

IRINOTECAN

I--,Lro.i.t.u
ao

,ir"

"r"ttr,
oblinerea unei palialii pe tey:n
bolii loco-regionale,
in

t"g

pri*

"t
rezecabile.

se reoera ,a

tecare.aplamani (maxim

irrlfor*,r" fie

asoierea

cicruri)

Oisplatn

Tqbelul 32.2

- -linotecan)' lie DCF

converti cancerele nerezecabile

chimio-radioterapiei postoperatorii in cG
nu
considerate un standard ln SUA' dar
auunsut"
"rt"
toxjciulii
cauza
din
i.,. u...rt,
,r"*,indeni in Europa
'aUaominate
ti a tipului de chirurgie recoiraaieril

. il;;;"

mandat.

-t

"f,i*

354

TERA}EUTICA MEDICALA
sr*t&Er+d*@t@

-,<<4i3!F3L@.\'i4-r.!r!r!siPecrisfi

pRoiocoAlE

DE GH|M|o-RAD|oTERAPIE lN
GASTRIC

cANcERUt

Asociere secventiali:
S.FLUOROURACIL
ACID FOLINIC

425 mqlm2

i.v.

zilele 1-5

20 ma/m2

i.v.

zilele 1-5

Se adninistreaze 1 ciclu indntea RT si 2 ciclui dupe RT

Degi beneficiile guod qd vitqm ale CHT ar putea

sale in fa(a problemelor asociate

Asocierc concomiten6:
1 400 mg/m2

5.FLUOROURACIL
ACID FOLINIC

20

ngn2

RadioteEpie

180

c6y

i.v.

zilele 1-4,

i.v.

zileie 1-4,

5zilelsapt,x5sipl,
IDT 45 GY)

Tabelul J2,3.

bolii ce ameninF viala".

Uflneriiea
De;i nu exista

actual standarde de supraYeghere a

pacien;i]or cu CG dupi tratamentul chirurgical, efectuarea
anamnezei ti examenului clinic la fiecare 4 luni timp dc un
an, apoi la 6 luni timp de 2 ani 9i, ulterior, anuai, pare
rczonab)ld.

Strategie ierapeutice

Vor fi solicitate examene paraclinice 9i imagistice

numai c6nd sunl sugerate de prczenta unor simptome

in furc1ie de prezentarea bolii, se disting trei modaliEli de

ciinice.

abord terupeutic:

.
c

boala lacalizotd - chirurgia este opfiunea principala, cu

posibilitatea discutabila a vilizaii radioterapiei $i/sau
chimioterapia ca lxatamente adjuvaote,

boala local avansatd nerezecobild

radio-

Si/sau

chimioterapia pot ameliora supraviefuirea numai la un

fi mai

mari la anumili pacienli, principiile tratamentului paliativ

tebuie avute in vedere la majoritatea pacienlilor cu CG
avansat. in fata acestor cazuri trebuie mereu reamintita
definilia OMS a ingrijirii paliative: ,,Totalitatea intervenliilor care asigwa calitatea vielii pacientului 9i familiei

numir redus de cazuri.

bodla diseminotd - te|apia este de obicei exclusiv

paliativtr

ti

simptomaticA.

cancerul gasfdc rrman

nesatisfacetoarc:

supmvieluirea la 5 ani in absenta invaziei seroasei

gastrice vadazt lntre 33-6?0/o, dar scade la valori de
15-20%0 in prezenla acesteia, Prczenla metastazelor
ganglionare reduce supravieluirea de la 3540% (N0)
la l0-15% (N+).
in ciuda impacrului pozitiv al CHT actual disponibile,
pro8nosticul pacienlilor cu CG avansate inopenbile este
dramatic, cu o supravieluire median6 de rumai 7-10 luni in

VITAMINA

Brz

se poate dezvolta

minarea ACE 5i rad iografia toracicl.

ProgrGse

Rezultate
Rezultatele tempeutica actuale

Deficitui de

Ia

majoitatea pacienlilor cu gasfectomie totall $i la 20%

dintre cer'cu gasfectomie subtotala, la un interval de 4-10
ani, Suplimentarea de VITAMINA &2 se face cu doze de 1000
pg infamuscular ,unar.
Ilnnlrirea pacienlilor dupa rezpclia gastrica completa
presupune inclusiv evaluarea probeior hepatice, deter'

DEFIN
menul de

peazt afe

carc fac
lomatoase

roas,

(d(

RCUH)

pi

citar6).

potenti.l.

Terapii moleculare
Asocierea anticorpului monoclonal TMSTUZUMAB (Herceptin) la CISPLATIN ti fluoropirimidine (5-FU, CAPECITABINA,

RCUH inter
cazuri), cu
discontinuu,

cancerele gastrice metastazate care sunt Her-2

tractului dig

pozjtive determina crefterea supravieluirii generale ( I3,8

luni versrc l1,l luni, HR 0,74). Din acest motiv, actual

(30'/o), ileoc<

UFT,

Sl) in

in l0-li

supraexpresia HER2 mdsumta p n testul FISH ti,/sau

imunohistochimie trebuie efectuata Ia pacienlii cu forme

precis ln una
mirea genen

metastatice.

(Brcr).

Utilizarea

CETUX|i,,lAB, PANITUI\rAB

$i

BEVACIZUMAB in

asociere cu chimjoterapia este in curs de cercetare in

studiile clinice, actualmente r6manand xperimentale.

IMPORTA
I 96o

de locuirc

majoritatea studiiior ciinice.

RAPEL

Etiopatogeni a
mf,sura, inctr n
Sunt lua;

imunologici.

BC, dar este fa

Antigenelt
contact cu ma
prczentatoare

eliberarea de
$i alte

citokine

Chemokin

circulante (mc
elibereazb PG
fictr distrugere