Augmentare sinusala

Eficienta implanteor dentare endoosoase a dus la o utilizare de rutina a acestora cu mari

sanse de reusita. Cu toate acestea succesul final pentru oricare pacient este influentat de o serie
de factori, dintre care, probabil cel mai important este osul disponibil. Pierderea dintilor,
indiferent daca este datorata afectarii parondontale sau traumei, poate determina un deficit sever
de os alveolar. In cazul deficitului orizontal de os acestea se pot ameliora cu rezultate bune prin
proceduri de augmentare osoasa localizata. In schimb in cazul deficitului vertical de os abordarea
este mai complicata in special datorita unui deficit sever general de os si a unei calitati
indoielnice a osului.
n comparaie cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au mai puine vase de snge, osteoblaste i
fibre elastice. Cantitatea mai mic de osteoblaste poate explica pneumatizarea continu, iar
numrul redus al fibrelor elastice faciliteaz elevaia sinusal. Continua modificare a
dimensiunilor sinusurilor maxilare pe parcursul vieii poate limita cantitatea de os alveolar
maxilar disponibil pentru inserarea implantelor
Augmentarea podelei sinusale maxilare (denumit, de asemenea, sinus lift, grefarea
sinusurilor, marirea sinusurilor sau procedura sinusala) este o procedura chirurgicala care are ca
scop creterea cantitii de os din zona posteriorara a maxilarului, n zona premolara si molara,
prin ridicarea membranei Schneideriene inferioare (membrana sinusurilor) i plasarea unei grefe
osoase.
Atunci cnd un dinte se pierde procesul alveolar incepe sa se remodeleze, determinand o
pierdere att n nlime ct i limea osului nconjurtor. n plus, atunci cnd un molar maxilar
sau premolar este pierdut, podeaua sinusului maxilar se extinde, ceea ce diminueaz i mai mult
grosimea osului subiacent. n general, acest lucru duce la o pierdere a volumului de os, care este
disponibil pentru implantarea implanturilor dentare, care se bazeaz pe principiul osteointegrrii
(integrarea osoas), pentru a inlocui dintii lipsa. Scopul augmentarii sinusale este de a creste
cantitatea de os spre sinusului maxilar, pentru a oferi mai mult os disponibil pentru inserarea
unui implant.

1.1 Istoric si evolutie

Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limit anatomic
inviolabil n implantologia oral. O data cu dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut
necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care s permit mrirea volumului procesului
alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei maxilare.
In jurul anilor 1960-1962, Linkow a observat apariia unei regenerri osoase n jurul unui
implant lam care ptrundea civa milimetri n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns

membrana sinusal. Bazandu-se pe aceasta observatie Linkow i Misch au pus bazele unei
tehnici care prevedea inserarea unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr a
perfora insa membrana, doar o ridica. Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic limitat
pentru ca tehnica de ridicare a membranei era destul de aproximativ. La inceputul anilor 60,
Boyne a publicat prima tehnic de grefare a sinusului maxilar, realizat in cazul pacienilor cu
sinusuri pneumatizate i spaiu interocluzal insuficient, in scopul restaurrii prin protezare total
maxilar. Pentru a crea spatiul interocluzal necesar Boyne a practicat lifting sinus, urmat de
reducerea tuberozitii maxilare. Tehnica utilizat a fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui
lateral sinusal cu ridicarea membranei i augmentarea osului cu gref din fragmente de os
autogen
La nceputul anilor 1970, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibil ridicarea
mucoasei, iar spaiul astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel dimensiunea
osoas subsinusal, urmand ca implantele sa fie inserate in acest proces alveolar mrit vertical.
Primul procedeu de augmentare a podelei sinusului maxilar a fost realizat de Oscar Hilt Tatum,
Jr. n 1974. O procedur de sinus-lift a fost efectuat pentru prima dat de Dr. Hilt Tatum Jr. n
1974, n timpul perioadei sale de pregtire pentru a ncepe augmentarea sinusurilor. Prima
augmentare sinusala a fost fcut de Tatum n februarie 1975 la Spitalul Judeean Lee n Opelika,
Alabama. Aceasta a fost urmat de plasarea i restaurarea cu succes a dou implanturi endostale.
Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale
vestibular folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate, iar n 1984 Misch modific
tehnica i o denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate. Tot n aceast perioad, o serie de
autori au ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind grefe autogene aezate pe planeul
sinusului maxilar, grefe n care ulterior au fost insereate implanturi. In lucrrile lor, Misch,
Branemark i Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie de peste
70%. Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi
osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.
Boyne i James au scris prima publicare legata de tehnica de augmentre in 1980, utilizand
pentru grefarea sinusului grefe autogene plasate n sinus i lasate sa se vindece timp de 6 luni, in
scopul mririi masei osoase maxilare posterioare, prin tehnica Caldwell-Luc, urmate de plasarea
implanturilor de lame. Aceast secven a fost confirmat de Boyne n faa participanilor la
Congresul de Implantologie din Alabama 1994.
In 1994 Summers a introdus o noua tehnica de sinus lift prin osteotomie. Tehnica ce permite
inserarea imediata a implantelor sau prepararea adecvata a lacaselor pentru o plasare ulterioara.
Apoi, presiunea hidraulic determinat de materialul de gref exercit fore laterale i apicale,
rezultand ridicarea planeului sinusal.

2.2 Proceduri chirurgicale

Pneumatizarea sinusului maxilar asociata cu procesul de atrofie postextractionala limiteaza
uneori destul de mult osul disponibil in zonele laterale ale arcadei maxilare. Aparitia acestor
conditii particulare au dus la aparitia unei metode specific de augmentare a inaltimii osului
disponibil in aceste zone, numita elevatia sinusului maxilar sau lifting sinusal. Acest procedeu
consta in ridicare mucoasei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar si introducerea sub ea a
unui material de grefa osoasa. Rezultand o crestere in dimensiuni a osului disponibil,
concomitant cu o micsorare a volumului sinusului maxilar.

2.2.1 Indicaii i contraindicaii

Pozitia sinusului maxilar este influentata de prezenta dintilor, acestia mentinand inaltimea
sinusului maxilar. Astfel, pierderea acestora poate determina o extindere a sinusului maxilar, cu
reducerea cantitatii de os disponibil. In situatia pneumatizarii sinusului maxilar este indicata
tehnica de lifting sinusal, in vederea maririi ofertei osoase. Aceasta reprezinta o tehnica relativ
invaziva, necesitand astfel pentru a avea succes interventia sa se tina cont de indicatiile si
contraindicatiile procedurii.
Indicaiile includ in primul rand, pacieni fr istoric medical sau patologie sinusal. In scopul
inserrii de implante, necesitatea procedurii de grefare sinusal va fi bazat pe cantitatea de os
restant in urma pneumatizrii sinusului. Pentru a determina inaltimea osului alveolar la nivelul
maxilarului in zona posterioara este necesara o evaluare radiologica utilizand filme simple in
diferite incidente, precum Caldwell, Waters, panoramica, laterale sau periapicale, sau pentru mai
multa exactitate poate fi realizata o tomografie computerizata.
Tehnica de augmentare sinusala este indicata in situatiile in care invadara antrului sinusal de
catre implant nu poate fi evitata.
Contraindicaiile pot include:

Afectiuni sistemice diabet zaharat, hipertensiune arteriala, afectiuni cardiovasculare,

afectiuni imunologice
Marii fumatori
Afectiuni ale sinusului maxilar- patologie sau congestie a sinusului ce impune interventie
otolaringologica, malformatii ale sinusului, iradierea terapeutica

Ignorarea acestor contraindicatii pot predispune pacienii la complicaii postoperatorii precum

infectarea materialului grefat, pierderea osului augmentat i fistula oroantral.

2.2.3 Tehnici chirurgicale

Situaiile clinice ce impun grefarea sinusal variaz de la edentaie unidentar pan la

reconstituirea complet a segmentului edentat posterior. Pacientii carora li se va efectua o
interventie chirurgicala de elevare a mucoase sinusale necesita tratament profilactic antibiotic,
tehnica avand un potential ridicat de infectare datorita abordului transoral, a implicarii sinusului
maxilar si a introducerii grefelor. Terapia antibiotic reduce rata infectiei sub 5%.
Pentru elevarea mucoasei sinusale in vederea inserrii de implante dentare tehnicile chirurgicale
cele mai frecvent utilizate implica un abord lateral sau la nivelul crestei alveolare: Caldwell-Luc
(augmentarea sinusului prin fenestraie lateral) i ridicarea planeului sinusal prin osteotomie.

2.2.3.1. Tehnica fenestraiei laterale

Aceasta tehnica este de departe una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale utilizate,
oferind prin fereastra creata acces la cavitatea sinusala si posibilitatea plasarii materialului de
grefare.
Dup practicarea anesteziei locale prin infiltraie, este practicata o incizie pe coama crestei
alveolare plasata 1-2mm spre palat, pornind de la nivelul tuberozitatii maxilare pana la nivelul
primului premolar superior, dupa care se continua cu o incizie vertical de aproximativ 15mm , iar
intreaga grosime a lamboului mucoperiostal se decoleaz spre vestibul. Dupa decolarea
mucoperiostului se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, tinand cont de limita peretelui
anterior al sinusului, precum si de un abord cat mai facil. Locul unde se va realiza fereastra va fi
plasat la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior si aproximativ 10 mm de coama crestei, loc
unde grosimea osoasa este cea mai redusa. Se contureaz apoi o fereastr la nivelul peretelui
lateral al sinusului (tabla vestibular maxilar) cu o frez diamantat sferica la turaie redus si
bogat irigata sau cu un aparat piezoelectric pan cand se observ prin transparen o coloraie
albstruie. Aceasta manevra trebuie realizata cu deosebita atentie si delicatete pentru a nu perfora
mucoasa Schneideriana. Pentru a verifica daca osteotomia este completa se poate utiliza un
fuloar bont cu care se palpeaza usor in centrul tabliei osoase circumscrisa de osteotomie. Daca
fragmentul osos sub presiune se infunda spre cavitatea sinusala, osteotomia este complete; daca
acest lucru nu se intampla, osteotomia este partiala. In acest caz se poate definitiva utilizand
freza initiala, sau prin fracturare cu ajutorul unui instrument bont fixat in centrul fragmentului
osos lovit usor cu un ciocan de teflon.
Fereastra osoas astfel obtinuta este rotit orizontal,cu membrana sinusal, i impins inuntru,
devenind parte a sinusului ridicat. Pentru a separa membrana de os se insera un instrument curb
de-a lungul marginii inferioare a ferestrei. Cu ajutorul unui decolator rotunjit la capete se
decoleaza mucoasa sinusala pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusala. Decolarea se continua anterior, posterior, superior si mezial pana cand este realizat
elevarea complet. Este foarte important ca pe tot parcursul decolarii mucoasei sinusale de os
decolatoarele sa fie in contact permanent cu osul, cu varful orientat catre acesta. Dup decolarea
membranei sinusale, in spaiul rezultat la nivelul treimii inferioare a sinusului se va practica
augmentarea osoas, cu particule sau bloc, ce va fi protejata prin aplicarea unei membrane din
colagen, ce va acoperi fereastra osoasa creata. Se realizeaza sutura lamboului cu fire

neresorbabile pentru a fovoriza vindecarea primara. Pentru a obtine maturarea osoasa initiala este
recomandata o perioada de vindecare de aproximativ 6 luni. Daca creasta alveolara are o inaltime
de minim 5 mm care sa asigure stabilizarea primara a implanturilor, se pot realiza neoalveolele in
care vor fi inserate implanturile .
Tehnica piezoelectric
Tehnicile chirurgicale conventionale prin fenestraie lateral i osteotomie au fost utilizate in
mod frecvent pentru augmentarea sinusului, insa, cu aceste tehnici au fost asociate si perforaiile
membranei sinusale, fapt ce a impus cautarea unei solutii alternative cum ar fi metoda
piezoelectric. Aceasta a inregistrat rezultate favorabile cu minime complicaii, i in special cu
evitarea perforaiilor accidentale ale membranei sinusale.
Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizeaz vibraii ultrasonice cu frecven sczut care se
disperseaz la contactul cu esutul moale i, astfel, membrana subire a sinusului nu mai este
perforate. Aceste sisteme sunt prevazute cu o varietate de anse chirurgicale, utilizate atat pentru
manipularea osului dar i a esutului moale. Ansele sunt alese in funcie de grosimea osului i
sunt utilizate pentru a contura fereastra lateral. Dupa conturarea ferestrei, decolarea membranei
sinusale este realizata cu o chiuret convenional curb pentru primii 2mm din jurul ferestrei
osoase create, dupa care sunt utilizate ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare in vederea
completrii elevrii membranei sinusale. In spaiul creat dup decolarea i ridicarea membranei
se plaseaza grefa de os protejata de o membrana si in final se realizeaza sutura cu fir neresorbabil
a lamboului.
Tehnica osteotomiei interne
In incercarea de a practica un lifting sinus intr-un mod mai puin agresiv, anterior inserrii
implantelor dentare, Summers a propus tehnica osteotomiei. Aceast metod inltur necesitatea
crerii unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmat de rotaia ei pentru decolarea
membranei sinusale.Aceast tehnic presupune un lifting sinus obinut mai degrab prin ridicarea
intern a membranei sinusale cu ajutorul unor osteotoame, utilizate in ordinea mrimii, pentru a
impinge osul alveolar rezidual spre planeul sinusal, cu sau fr grefare osoas simultan.
Rezultatul permite fie inserarea imediat a implantelor, fie tardiv, cu pregtirea corespunztoare
a viitorului lca de inserare. Dei autorul tehnicii nu a menionat cantitatea dorit de os rezidual
existent, maitoate studiile au menionat necesitatea existenei unui minim de 6mm de os intre
creast i planeul sinusal.
Setul de instrumente pentru osteotomie ale lui Summers, analoage formei rdcinilor, se
compune din patru instrumente calibrate, fiecare osteotom crescand succesiv in diametru.
Varfurile sunt concave i neascuite i se utilizeaz pentru a lrgi progresiv locul osteotomiei.
Freza helicoidal este oprit la 1mm sub planeul sinusului i, cu ajutorul osteotoamelor
succesive se propulseaz grefa de os prin orificiul creat. Apoi, presiunea hidraulic a materialului
de gref ridic planeul sinusal, in medie cu 4mm

Augmentarea sinusal combinat cu regenerarea osoas ghidat

In general, augmentarea vestibular (lateral) a crestei alveolare este realizat in combinaie cu
elevarea planeului sinusal, in special cand pacientul a fost edentat pentru o perioad
indelungat. Plasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea ca
rezultat o creast mai lat, furnizand astfel spaiul necesar pentru inserarea implantului
cu diametrul corespunztor. Pot fi utilizate grefe autologe i/sau allogrefe pentru a obine
augmentarea dorit. De asemenea, tehnica expansiunii crestale poate fi o opiune previzibil
pentru crestele 3mm lime. Folosind fie freze rotative, fie anse chiururgicale de tip
piezoelectric adecvate, se practic o osteotomie de-a lungul crestei edentate, unit cu alte dou
linii verticale marginale de osteotomie. Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau al
dlilor adecvate, introduse prin linia de osteotomie crestal, se extinde bland i se mobilizeaz
lateral tabla osoas vestibular. In spaiul rezultat se introduce grefa osoas, cu sau fr inserarea
imediat a implantului.

Tipuri de grefe osoase i de membrane barier

Pentru augmentarea sinusal au fost utilizate grefe osoase sub form de particule sau bloc,
provenind din surse variate. S-a raportat c grefele din particule de os au anse mai mari de
succes decat cele in bloc. In majoritate, materialele de grefare osoas posed proprieti
osteogenice(autogrefe), osteoinductive (autogrefe/alogrefe) sau osteoconductive (xenogrefe/grefe
aloplastice).In privina tipului de particule osoase utilizat, Cammack i colegii nu au identificat
diferene semnificative intre procentul de neoformare osoas generat de alogrefa de os mineral
liofilizat (FDBA freeze-dried bone allograft) sau de allogrefa de os demineralizat liofilizat
(DFDBA demineralized freeze-dried bone allograft), indiferent de locul augmentat. In cazul
augmentrii sinusale, neoformarea osoas a variat in jurul valorii de 42% in cazul ambelor tipuri
de grefe osoase. De aceea, alegerea tipului de gref osoas este determinat mai ales de
preferina medicului, i nu neaprat de performana materialului utilizat. S-a dovedit c utilizarea
unei membrane barier inserat peste fenestraia osoas lateral imbuntete rata de succes a
implantului la nivelul sinusului grefat. In plus, inelegerea modului prin care bariera genereaz
repopularea celular selectiv a mrit importana acordat conceptului de excludere epitelial
pentru a restaura esuturile parodontale pierdute, precum i a regenerrii osoase ghidate. Acest
fapt se datoreaz variabilitaii tipurilor de esuturi parodontale care repopuleaz zona in timpul
vindecrii. Melcher, in 1976, a sugerat c exist patru tipuri diferite de celule care dicteaz tipul
de vindecare parodontal ulterioar. Aceste celule provin de la nivelul esuturilor epiteliale
gingivale, laminei proprii a esutului conjunctiv, osului i ligamentului parodontal. Astfel, cu
ajutorul unei membrane, celulele derivate din os vor avea potenialul de a regenera volumul osos

pierdut in interiorul sinusului maxilar. Membranele barier pot fi: rezorbabile, utilizate cel mai
frecvent (membrane de colagen) i nerezorbabile (politetrafluoretilena expandat [e-PTFE]).

Managementul septurilor sinusale

Incidena septului sinusal unic este cuprins intre 24-41%, cu mrime i localizare variat.
Identificarea septului inainte de procedura lifting-ului de sinus va reduce rata complicaiilor iar
localizarea acestuia va dicta mrimea i forma osteotomiei peretelui lateral. Septul este izolat
printr-o tehnic de osteotomie lateral, atent condus cu delimitarea net a dou compartimente,
mezial i, respective, distal de sept. Abordarea chirurgical corect a septului este ilustrat in fig.
5A-E.

Medicaia asociat augmentrii sinusale

Metoda de lifting sinus este considerat o procedur invaziv i, prin urmare, se recomand
medicaie pre- i postoperatorie, incluzand antibiotice, antiinflamatoare, solutii antiseptice,
decongestionante si antihistaminice.
Tratamentul antibiotic se administreaza in general preoperator, in general cu 24 ore inainte
pentru a evita complicatiile infectioase. Principalele tipuri de antibiotice prescrise includ:

Amoxicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile),

Azitromicina (250mg, la 12 ore la inceput, i apoi o dat pe zi, pentru 10 zile) i
Clindamicina (150mg la 6 ore, pentru 10 zile)

Medicaia antiinflamatorie (antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi) include

Ibuprofen (800mg la 8 ore, pentru 5 zile) i Metilprednisolon(in doze reduse treptat). Se
recomanda sa se administreze si preoperator.
Decongestionante i antihistaminice sunt recomandte pentru 14-21 zile, o dat pe zi, incepand
cu cateva zile preoperator i continuand postoperator pentru 10-14 zile.
Soluiile antiseptice pentru irigaii orale cu clorhexidin 0,12% sunt indicate pentru a reduce
acumularea de plac bacterian postoperator in zona operat.

Recomandri postoperatorii
aplicarea de pungi de ghea, pentru minimizarea edemului postoperator;
evitarea exercitrii de presiune negativ, cum ar fi suflatul nasului, fumatul de
orice tip sau folosirea paiului, deoarece pot influena procesul de coagulare sau inchiderea plgii;
diet uoar i evitarea masticaiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaiile traumatice;

 irigaii cu soluii de gur pe baz de clorhexidin, pentru reducerea plcii dentare bacteriene;
dispensarizarea la intervale de 1-,3-, i 4 sptmani postoperator, desigur in lipsa unor
complicaii survenite in primele zile.

Prognosticul i rata de succes n cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor

augmentate
Indiferent de tehnica utilizat pentru augmentarea sinusal i inserarea implantelor, pentru un
rezultat cu succes predictibil se impun o tehnic chirurgical meticuloas i suficient experien
clinic. Wallace i Froum, in 2003, au condus un studiu sistematizat in legatur cu tehnica
fenestraiei laterale, concluzionand c este avantajoas utilizarea particulelor de gref asociat cu
inserarea de implante cu suprafa rugoas i acoperirea ferestrei osoase cu o membran barier
pentru a spori ansele de succes ale procedurii. Utilizarea membranei a demonstrat o rat
de succes de 93,6% comparativ cu 88,7% in situaia nefolosirii acesteia. Similar, grefa sub form
de particule osoase a devansat reuita augmentrii cu gref din bloc osos (92,3% fa de 83,3%).
i implantele cu suprafaa rugoas au demonstrat o rat de supravieuire superioar. In anul
2005, Emmerich i Stappert, in urma unui bilan statistic ce a evaluat rezultatele la 24 i 36 luni
de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinusal, au concluzionat c, pe termen scurt
(<3 ani), succesul clinic al implantelor inserate a fost similar cu acela al implanturilor plasate
fr augmentare asociat intr-un maxilar edentat parial (95,7% i respectiv 96,0 %).

Complicaii postoperatorii
Perforarea membranei sinusale reprezint una dintre principalele complicaii asociate cu
procedura de lifting sinus. Prezena unui sept sinusal poate crete incidena de comunicare oroantral. Ulm a raportat existena unui sept sinusal in cca 30% din sinusuri, poziionarea lui fiind
apropiat de regiunea premolarmolar (mijlocul sinusului).Anatomia sinusului influeneaz, de
asemenea, riscul de perforare membranar.
Cho i colaboratorii au examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar i au identificat
c unghiul redus dintre peretele alveolar vestibular i palatinal a fost asociat cu un numr mai
mare de perforaii. Ei au imprit valorile acestui unghi in trei grupe:
Grupul 1: (30) cu 37,5 % rat de perforare;
Grupul 2: (31-60) cu 28,6% rat de perforare;
Grupul 3: (61) fr risc de perforare.
In legatura cu elevarea sinusal prin fenestraie lateral, Vlasis i Fugazzotto au propus cinci
clase diferite, in funcie de localizarea i extinderea perforaiei. In cazul in care perforaia poate
fi izolat, in funcie de extindere i localizare, se poate realiza inchiderea comunicrii prin plierea
membranei sinusale peste ea insi i plasarea unei membrane din colagen. Insa, dac perforaia

continu s creasc in dimensiune i nu poate fi izolat, se recomanda ca procedura sa fie

abandonat i sa se reintervina peste 4 luni.
Alte posibile complicaii asociate cu augmentarea de sinus maxilar pot include:

lezarea nervului infraorbital

echimoze
dehiscena esuturilor moi
infecii asociate (pan la 10%).

Vertijul postural paroxistic benign a fost descris Ca o posibil complicaie dup utilizarea tehnicii
prin osteotomie intern a fost descries si vertijul postural paroxistic benign, cu o etiologie inca
neclara, fiind incriminata presiunea determinata de percutia maxilarului in timpul tehnicii de
osteotomie.