Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insulina
1.1 Structura i biosinteza
1.2 Secreia fiziologic de insulin
1.3 Efectele biologice ale insulinei
2.Insulinoterapia
2.1 Preparate de insulin
2.2 Regimuri de insulin
2.3 Insulinoterapia n tipul 1 de diabet
2.4 Insulinoterapia n tipul 2 de diabet
2.5 Terapia cu pompe de insulin
precoce). Faza a II-a - cu debut simultan dar marcat de faza I-a devenind evident dup
zece minute- n care se elibereaz insulin att din granulele secretorii deja existente ct i
nou sintetizat durnd ntre 1 i 2 ore (se mai numeste i faza tardiv, vezi figura 3).
n timpul stimulrii fiziologice (un prnz obinuit) insulinemia crete n sngele
periferic de la 3-15U/ml insulinemia bazal- la 50-75 U/ml. 60 % din insulina secretat
de pancreas este extras de ficat la primul pasaj prin vena port ctre celelalte dou esuturi
insulinodependente : esutul adipos i muscular. De aceea la stimulul fiziologic, concentra ia
insulinei este de 3-5 ori mai mare n vena port dect n periferie.
Cantitatea de insulin secretat de pancreas n 24 ore este de aproximativ 48U.
Jumtate este insulinemie bazal iar cealalt jumtate este insulinemie prandial.
Peptidul C este secretat echimolar cu insulina- el rezultnd din clivajul proinsulinei n
insulin. Deoarece peptidul C nu este captat hepatic-nivelele sale periferice reflect fidel
secreia endogen de insulin. n condiii bazale, concentraia peptidului C este de 0,4- 2,2
ng/ml (n medie 1ng/ml). Dup stimularea cu glucagon (1mg glucagon iv) peptidul C crete
de aproximativ 20 de ori pn la 20ng/ml. n diabetul zaharat tip 1, peptidul C bazal este
absent sau sub 0,4 ng/ml i nu crete dup stimulare- demonstrnd deficitul absolut de
insulin. Pentru c dozarea peptidului C nu interfer cu dozarea insulinei acesta poate fi un
bun indicator al secreiei endogene a celuleor beta la pacienii cu diabet zaharat.
Metabolismul lipidic:
-
2.INSULINOTERAPIA
2.1. Preparate de insulin
Preparatele de insulin folosite astzi n practic sunt obinute prin tehnologie
de ADN recombinant i sunt chimic identice cu insulina uman. Pe lnga insulina
uman au intrat pe pia n ultimii 15 ani analogii de insulin (sau designer insulins)
care sunt insuline umane cu secvena aminoacizilor modificat pentru mbunttirea
caracateristicilor farmacologice. Monomerii de insulin au tendina fiziologic de a
agrega i de a forma polimeri fenomen care exist i n granulele secretorii.
Preparatele de insulin uman conin n marea majoritate hexameri care dup
injectarea subcutan se disociaz i se absorb n monomeri-prin peretele capilar.(vezi
figura 4).
Din punct de vedere farmacocinetic (adic din punct de vedere al absorbiei de
la locul de injectare ), insulinele sunt:
Tipul de insulin
Aciunea ncepe
Aciunea maxim
Insulin cu aciune
foarte
scurt:
4
Durata de aciune
Humalog,
Imediat
1or-1si1/2or
3-4ore
30 minute
2-3 ore
6-8 ore
2-4 ore
6-10 ore
14-18 ore
2-4 ore
Nu au vrf de aciune
20-24 ore
Novorapid, Apidra
Insulin cu aciune
scurt: Humulin R,
Actrapid, Insuman R
Insulin cu aciune
intermediara:
Humulin
Insulatard,
N,
Insuman
bazal
Insulin cu aciune
lung:
Levemir,
Lantus
Insuline
premixate
30,
2-10
ore
cele
20-24 ore
cu
Absorbia mai rapid a analogilor de insulin (Humalog, Apidra, Novorapid) este dat
de modificrile secvenei de aminoacizi ceea ce mpiedic polimerizarea lor n soluii stabile.
Nemaiexistnd perioada de aproximativ 30 de minute necesar disocierii n monomeriabsorbia lor ncepe n momentul injectrii fcndu-le astfel durata de aciune mai scurt,
vrful insulinemic mai nalt dect n cazul insulinei umane (vezi figura 5).
n cazul primului analog nregistrat n Romnia n 1996- Humalog (Compania Lilly)
s-au inversat n poziia B28- B 29 prolina cu lizina, n cazul Novorapid (Novo Nordisk) s-a
inlocuit n poziia B28 prolina cu acidul aspartic iar n cazul Apidra (2006 Sanofi Aventis) sa inlocuit n poziia B 29 lizina cu acidul glutamic.
n ceea ce privete analogii leni , modificrile aduse secvenei biochimice a insulinei
sunt urmtoarele: pentru insulina Lantus (2000- Sanofi Aventis) s-a nlocuit n poziia A21
5
aspargina cu glicina i s-au adugat la captul C terminal al lanului beta dou resturi de
arginina. Cele dou resturi de arginin modific punctul de precipitare la ph-ul fiziologic iar
glicina din locul asperginei stabilizeaz hexamerii. Pentru insulina Levemir (2004- Novo
Nordisk) s-a eliminat treonina din poziia B30 i n poziia B29- lizina- s-a ataat acid
miristic. Acesta determin legarea de albuminele plasmatice de care apoi produsul se
desprinde cu o rat relativ constant.
Insulinele se prezint n flacoane de 10ml cu 100U/ml sau cartue de 3ml cu 100u/ml.
Cartuele se utilizeaz pentru umplerea dispozitivelor de injectare denumite pen-datorit
asemnrii lor cu un stilou. Exist de asemenea pen-uri preumplute.
Insulinele rapide i analogii rapizi se prezint ca nite soluii clare, transparente.
Insulinele intermediare sunt suspensii neomogene- tulburi cu tendin la precipitare; ele
trebuie resuspendate nainte de injectare. Insulinele bifazice sau premixate-fiind nite
amestecuri fixe de rapide cu intermediare sunt de asemenea suspensii neomogene ce
necesit resuspendare nainte de injectare. Analogii leni sunt soluii clare care nu pot fi
mixate cu alte tipuri de insulin.
Ci de administrare a insulinei
Tratamentul insulinic se face cu injecii subcutane de insulin utiliznd ace speciale
(0,5 cm, 0,8 cm, 1,2 cm lungime) ataate pen-urilor sau seringilor speciale de insulin.
Regiunile cele mai folosite sunt: peretele abdominal, periombilical, regiunea deltoidian a
braelor, coapsele, fesele. Administrarea intramuscular poate fi accidental- mai ales la copii
i la persoanele cu esut adipos slab reprezentat dac sunt folosite ace de lungime nepotrivit.
Farmacocinetica insulinei este astfel modificat-absorbia se accelereaz i scade durata de
actiune. Injecia intramuscular poate fi o cale alternativ la injecia intravenoas- dar mai
dureroas i mai puin sigur. Insulina poate fi administrat intravenos n cazul tratametului
cetoacidozelor, al strilor hiperosmolare i n cazul altor stri critice (infarct miocardic acut,
accident vascular, alimentaie parenteral). Administrarea se face prin perfuzie continu sau
bolusuri la 1-2 ore (avnd n vedere timpul de injumtire scurt al insulinei).
Efectele secundare /adverse ale tratamentului cu insulin:
1. Alergia la insulin. Reaciile alergice sunt foarte rare i pot fi localizate (eritem,
parestezii) sau generalizate (urticarie, angioedem, oc anafilactic); sunt mediate de
6
Indicaiile insulinoterapiei :
-Tipul 1 de diabet zaharat
Insulinoterapia n tipul 1 de diabet zaharat este tratament de substituie- se initiaz n
momentul diagnosticrii i este continuat tot restul vietii. La acest tratament de substituie se
adaug terapie nutriional, automonitorizarea, educaia terapeutic specific i exerciiul
fizic terapeutic.
-Tipul 2 de diabet zaharat
Fiind o boal progresiv- n decursul evoluiei ei- insulinoterapia se va aduga
optimizrii stilului de via i medicaiei orale. De asemenea, insulinoterapia este indicat n
diabet zaharat tip 2 n urmtoarele condiii:
-debut cu glicemii bazale mai mari de 250mg/dl i HbA1c >9% cu simptomatologie
specific;
-perioperator;
-decompensare n baza unor intercurene (infecii, traumatisme);
8
-infarct miocardic acut, accident vascular acut , insuficiena cardiac cls. III-IV;
-sarcin i alptare;
-contraindicaii ale terapiei orale (insuficiena renal- clearance <50ml/min sau
insuficiena hepatic);
2.2 Regimuri de insulin
1.Regimul bazal bolus (sau funcional sau fiziologic sau de substituie)
Secreia fiziologic de insulin este caracterizat de prezena unei secreii bazale
(aproximativ 50 % din totalul secreiei) ce inhib producia hepatic de glucoz i de o
secreie prandial consecutiv creterii glicemiei determinat de ingestia de alimente. n mod
ideal, tratamentul cu insulin exogen ar trebui s urmeze acest pattern ceea ce clinic este
imposibil cu preparatele ce le avem la indemn. De aceea, acest tip de insulinoterapie
rmne compromisul cel mai apropiat de fiziologic - pentru a ajunge la o normalizare a
glicemiilor i meninerea acestora.
Insulina prandial sau bolus este cel mai bine substituit de injecia de insulin rapid
sau de analogul rapid naintea meselor (cu 30 minute pentru insulin uman i nainte, n
timpul sau dup mas- pentru analogul rapid). Ea reprezint 40-60 % din totalul dozelor de
peste zi. Avantajul analogilor fa de insulina uman este evident: posibilitatea injeciilor n
timpul mesei sau chiar dup mas pentru a ajusta corect doza n funcie de cantitatea de
hidrai de carbon, durata mai scurt de aciune- ce reduce riscul apariiei hipoglicemiilor.
Studiile de noninferioritate ntre insulina uman i analogii rapizi nu au artat un control mai
bun metabolic cu utilizarea analogilor rapizi- dar flexibilitatea programului meselor i a
cantitilor de hidrai de carbon reprezint un avantaj.
Reproducerea secreiei bazale de insulin (50%) se poate face utiliznd insuline
intermediare n 1-2 prize sau analogi lenti-Lantus -1 priza i Levemir de obicei n 2 prize.
Utilizarea NPH n 1-2 prize (nainte de micul dejun i nainte de culcare) presupune
hiperinsulinemie peste i/noapte ceea ce ar putea necesita gustri pentru a putea controla
hipoglicemiile( vezi figura 6).
Utilizarea analogilor leni la culcare scade riscul hipoglicemiilor nocturne i n plus
variabilitate individual a absorbiei i deci a farmacodianmicii este mai mic.
9
Cel mai comun regim bazal bolus este cel cu analog rapid (sau insulin uman rapid)
nainte de mese- i o injecie de analog lent (Lantus) seara la aceeai or. Studiile au artat c
insulina Lantus poate fi injectat n orice moment al zilei cu aceleai rezultate. Injectarea ei
seara ofer posibilitatea titrrii ei folosind glicemia jeun. Din cauza duratei mai scurte de
aciune Levemirul are nevoie (la 45% din pacienti) de dou administrri pe zi, pentru a se
apropia de secreia fiziologic de insulin bazal.
Insulina prandial se titreaz n funcie de glicemiile preprandiale, postprandiale i de
cantitatea de hidrai de carbon a fiecrei mese. Regimul bazal bolus este indicat n
tratamentul diabetului zaharat tip 1. Studiile au demonstrat (DCCT - Dibetes Control and
Complication Trial, EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ) c
utiliznd insulinoterapia bazal bolus se pot atinge i se pot menine obiectivele glicemice
apropiate de normal cu reducerea semnificativ (60%) a incidenei i a ratei de progresie a
complicaiilor microvasculare (retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic).
Regimul bazal bolus poate fi folosit i n diabetul zaharat tip 2 prin intensificarea
progresiv a insulinoterapiei bazale cu aceleai beneficii i reducerea incidenei i progresiei
complicaiilor microvasculare.
Riscurile tratamentului bazal bolus sunt hipoglicemiile de 3,5 ori mai frecvente
dect n cursul terapiei convenionale (cu 2 injecii de insulin premixat sau 3 injecii: 2 de
insulin rapid i una de insulin premixat).
Folosirea analogilor de insulin , posibilitatea automonitorizrii, educaia terapeutic
i accesibilitatea la servicii specializate reduc ns acest risc.
2. Regimul bazal
Regimul bazal de insulinoterapie este cel mai frecvent utilizat la intensificarea
tratamentului pacientului cu diabet zaharat tip 2 aflat pe medicaie oral cu metformin( sau cu
medicaie oral n dubl sau tripl asociere de antidiabetice orale) i necontrolat.
Iniierea acestui regim de insulin se face cu insulin intermediar sau analog lentseara la culcare cu 0,2 U/Kg corp i se titreaz n funcie de glicemia jeun. Utilizarea
analogului scade riscul hipoglicemiilor nocturne. Hemoglobina glicozilat scade i ea n acest
fel pn la atingerea intelor terapeutice.
3.Regimul bazal plus
10
tratamentului) putem gsi glicemii postprandiale n afara intelor terapeutice , dup micul
dejun sau dup prnz sau dup cin. Vom corecta aceasta hiperglicemie cu un analog rapid,
injectat naintea mesei respective. Acest tip de tratament este relativ uor acceptat de pacient
i cel mai bine este iniiat n ambulator (n condiiile particulare de viaa ale bolnavului). El
face tranziia ctre tratamentul bazal bolus- dac el va fi necesar.
4.Regimul cu insuline premixate
Insulinele premixate sunt amestecuri de insuline rapide sau analogi rapizi cu insuline
intermediare n proporii variabile (25/75, 30/70, 50/50).
Insulinele premixate se utilizeaz n dou injecii pe zi, la interval de 12 ore, naintea
micului dejun i naintea cinei. Aciunea lor fiind bifazic , insulina rapid (sau analogul
rapid) acoper necesarul de insulin al micului dejun, intervalul ntre mic dejun i prnz,
vrful insulinei intermediare acoper prnzul iar restul- intervalul pn la cin; injecia
naintea cinei acoper cina i perioada de noapte(fig. 6.) Dezavantajul acestei terapii l
constituie dificulatea titrrii (deoarece se vor titra ambele componente- rapid i intermediar
simultan) i necesitatea unor mese cu cantiti fixe de glucide, la ore fixe, urmnd profilul
bifazic al premixatelor. Deasemenea prezint i un risc crescut de hipoglicemii naintea
prnzului (dac s-a omis gustarea sau a ntrziat masa)-mai rar- dar mai ales noaptea- n
prima jumtate a ei. n ciuda dezavantajelor- este un regim de insulin folosit pe scar larg
n diabetul zaharat tip 2- aproape 40% i , din nefericire , i n cazul diabetului zaharat tip 1.
2.3 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 1
Avnd n vedere c diabetul zaharat tip 1 presupune deficit absolut de insulin ,
tratamentul cu insulin va fi unul de substituie. Fiind necesar substituia secre iei bazale i
prandiale a insulinei- standardul terapiei este regimul bazal bolus. Acesta nu presupune doar
substituia secreiei bazale de insulin cu un analog lent sau 2 prize de intermediar i
substituirea secreiei prandiale cu un analog rapid sau insulin uman rapid- ci i
automonitorizarea glicemiilor, terapia nutriional, educaia terapeutic pentru a putea
11
permite pacienilor s adapteze dozele de insulin vieii reale. Educaia terapeutic este de
valoare crucial pentru c ofer pacienilor cunotinele i abilitatea pentru a putea aplica un
asemenea tratament. Educaia terapeutic este una continu- adaptat i induvidualizat (din
nefericire, n ara noastr, Casa Naional de Asigurri nu recunoate acest serviciu).
Iniierea tratamentului se face n momentul diagnosticrii bolii iar
necesarul de
insulin va n medie de 0,5- 0,8 U/kg corp , jumtate ca insulin bazal i jumtate cu
insulina prandial. intele pentru glicemii ( jeun, preprandiale i post prandiale) vor fi
individualizate. Ele trebuie definite pentru a fi ulterior atinse. Pentru pacienii tineri i fr
alte boli care recunosc simptomatologia hipoglicemiilor, intele glicemice trebuie s fie
similare persoanelor sntoase.
Momentul zilei
preprandial
80-120 mg/dl
2 ore postprandial
100- 140mg/dl
2 a.m.- 4a.m.
100-140 mg/dl
prize sau a unui regim de tip rapid- rapid- premixat sau premixat dimineaa, rapid la
cin i intermediar la culcare.
intele terapeutice sunt mai greu de atins n aceste variante de insulinoterapie care,
din pcate, sunt destul de frecvente n practic.
2.4 Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaz prin afectare att a secreiei de insulin ct i
afectarea aciunii insulinei . Afectarea secreiei de insulin se manifest cel putin n 3 feluri:
1. Reducerea sau chiar absena primei faze a rspunsului la glucoz astfel nct
secreia de insulin este ntrziat i nu reuete s reduc excursia glicemic prandial la
timp.
2. Scderea senzitivitii rspunsului la hiperglicemie a secreiei de insulin astfel nct
creterea glicemiei nu duce la o cretere corespunztoare a glicemiei.
3. Reducerea capacitii secretorii totale de insulin
Aceasta afectare a secreiei de insulin nu este static- ci dinamic- astfel nct
hiperglicemia cronic poate ea nsi agrava secreia de insulin- fenomen cunoscut ca
toxicitate a glucozei. Astfel, odat cu deteriorarea controlului diabetic se deterioreaz i
insulinosecreia determinat de glucoz. De aceea atunci cnd aceasta hiperglicemie cronic
se corecteaz se mbuntete rspunsul insulinic endogen prandial. Pacienii cu diabet
zaharat tip 2 au insulinorezisten la nivelul esuturilor int ceea ce crete necesarul insulinic
zilnic, insulinorezistena este accentuat de hiperglicemii. De aceea corectarea ei poate
mbunti aciunea insulinei n periferie.
Iniierea insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 se poate face n cazul eecului
monoterapiei cu metformin , n cazul eecului dublei sau triplei terapii , la momentul
diagnosticrii diabetului zaharat tip 2 (cu glicemii mai mari de 300 mg/dl; HbA1c> 10%,
prezena cetonuriei i a simptomatologiei sugestive), i decompensarea generat de
intercurene sau IMA, AVC, ICC clasa NYHa III-IV, perioperator sau n timpul sarcinii.
Iniierea tratamentului se va face cu regim bazal plus aa cum recomand consensul
ADA- EASD- 2006) vezi figura 7 (ADA American Diadetes Association, EASD European
Aassociation for the Study of Diabetes). Insulinele
13
iniierea i ajustarea insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2, dar ele pot fi folosite de obicei
nainte de micul dejun i/sau nainte de cin dac proporia de rapid i intermediar este
similar cu mixturile fixe ce se comercializeaz.
Odat iniiat regimul bazal- doza se titreaz pn cnd glicemia jeun atinge intele
terapeutice. Titrarea dozei de bazal este un proces continuu. Necesarul de insulin n cazul
acestui regim poate depi 1U/kg corp din cauza insulinorezistenei induse de hiperglicemia
cronic, a dislipidemiilor cu hipertrigliceridemie, a obezitii. La iniierea insulinei bazale
se pstreaz medicaia oral preexistent. La iniierea regimului bazal plus, doza de
secretagog se reduce i ulterior se renun la ea. Algoritmul de titrare al bazalei i a insulinei
prandiale (n cazul regimului bazal plus) este unul uor de explicat de ctre specialist i u or
de neles de ctre pacient- ceea ce face aderena la tratament mult mai bun(figura 7).
Insulinoterapia temporar
Diabetul zaharat tip 2 poate fi tratat la diagnosticare (HbA1c >10%, cetonurie) cu
insulin .Ulterior cnd glucotoxicitatea scade i se amelioreaz rspunsul insulinic- i
necesarul devine mai mic de 0,3 U/kg corp pacientul poate trece pe terapie oral i terapie
nutriional i exerciiu fizic terapeutic.
Cnd se folosete insulin pentru a echilibra pacienii decompensai- de intercuren e
sau perioperator -de multe ori este posibil folosirea de insuline rapide sau a analogilor rapizi
nainte de mese titrnd dozele n funcie de glicemiile prandiale , postprandiale i cantitatea
de hidrai de carbon a meselor respective.
Pompa de insulin este un sistem deschis care presupune montarea unui cateter
subcutan i ataarea acestuia la cartuul de insulin- de unde insulina se elibereaza continuucu o rat ce este prestablit- i poate fi modificat. Se reconstituie n acest fel insulinemia
bazal. De asemenea bolusurile necesare meselor se vor administra prin activarea pompei.
Insulina folosit este insulina umana rapid sau analog rapid de insulin.
14
Contraindicaii:
Avantaje:
Fr administrare injectabil
Dezavantaje:
15
Figura 2. Forma de hexamer a insulinei (modificat dup Atlasul de Diabet- autori : John C.
Pickup, Gareth Williams editia a 3a,editura Willey-Blackwell)
16
17
18
Figura 7- Algoritm de titrare a dozelor de insulina Dup Diabetes Care, Volum 29, Numar 28, August
2006
20
Bibliografie:
1. Textbook of Diabetes, Blackwell Science, J.Pickup, G. Williams, 2003
2. Joslin s Diabetes Mellitus Lippincott Williams & Wilkins, ed. 14
3. ADA- Standards of medical care in diabetes-2009, Diabetes Care supliment 2/2010
4. Tratat romn de boli metabolice, V. Serban, 2010 ed. Brumar
5. A consens statement from ADA- EASD on management of hyperglicemia in type 2
diabetes D. Nathan, J. Bruse, M. Davidson, Diabetes Care vol 29 , nr. 8. 2006
6. Medical management of type 1 Diabetes , B.Brode, ADA, 2004
7. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders, H. Lebovitz, ADA, 1998
21