Urgente pediatrice

Diferente anatomice
Diferente de respiratie
- volum sange circulant mai mic
- copilul mic respira mai frecvent decat adultul
- pierde caldura corporala mai usor
- nou-nascutul foloseste diafragmu
- oase mai flexibile, predispozitie fracturi
- efortul respirator sustinut poate conduce la
- in conditii similare pacientul pediatric se
insuficienta respiratorie
accidenteaza mai grav
Diferente de circulatie
- grasimea care inconjura organele cantitate
- AV creste concomitent cu afectiunea sau
mai redusa
traumatismul
- leziuni interne importante, fara traume externe
- vasoconstrictie periferica foarte eficienta
vizibile
pentru a mentine perfuzia organelor vitale
Diferente la nivelul cailor respiratorii
- vizualizare timpurie a semnelor de perfuzie
- limba de volum mare in raport cu cavitatea
deficitara (paloare, extremitati reci, timp
bucala
reumplere capilara crescut)
- cartilaje traheale mai putin dezvoltate
Cooperarea cu pacientul
0-1 an
1-3 ani
3-6 ani
- raspunde la stimuli
- mobil
- inspaimantati
fizici
- nu ii place imobilizarea - nu le place sa fie dezbracati, atinsi
- plange (modul de
- protesteaza la
- se tem de durere
exprimare)
separarea de mama
- pot identifica zonele dureroase
- poate fi dezbracat,
- poate fi distras
- li se permite sa interactineze cu
examinat
echipamentul
- mama trebuie
- li se explica pasii examenului clinic,
implicata in examenul
eventuale proceduri
clinic al copilului
6-12 ani
>12 ani
- pot participa la anamneza
- adolescent
- curiosi, cooperanti
- preocupat de aspectul fizic
- trebuies familiarizati cu examenul fizic
- respectarea intimitatii
- sinceritate
- inteleg conceptul de durere
- trebuie lasati sa aleaga cand este
- explicarea procedurilor
posibil
- tratament relaxat, calm, profesional
Evaluare semne vitale
Respiratia
Puls
Tensiunea arteriala
Semne cutanate
- orice anormalitate de
- <1 an puls brahial
- folosire mansoane de - temperatura,
respiratie este semn de
sau femural
dimensiuni
transpiratii, culoare,
boala
- utilizare puls
corespunzatoare
eruptii
- de notat: efortul
carotidian
- procedura dificila?
- 1 grad celsius se
respirator, sunete, plans
- numarat pe perioada
NU PIERDETI TIMP
traduce prin cresterea
- frecventa: <12 rpm,
unui minut
- sub 3 ani? Fara TA
cu 10% a AV si FR
>60 rpm
- observare intensitate
- reumplere capilara

Urgente
Febra
- cauze multiple, cel mai frecvent infectioasa
- la copilul mic, febra inalta risc convulsii febrile
- evaluare initiala
- incepere racire pasiva (dezbracare, impachetari apa la temperatura camerei); fara gheata, alcool,
apa rece
- antitermice, tratament cauza
Convulsiile febrile
- apar intre 5 luni-5ani, cu incidenta maxima intre 8-20 luni
- cauza febrei - infectii cai aerine 70%
- enterocolite, ITU, boli eruptive, vaccinari mai putin comune
- meningita 2%
- clinic
- terapie
- anticonvulsicante:
- semnele afectiunii
- imobilizare
- diazepam intrarectal / i.v. - 0,2-0,3
hipertermizante
pacient
mg/Kgc/doza pe o perioada de 2-3 min, cu
- febra >39C
- aspirare
posibilitatea repetarii la 5-10 min)
- de obicei tonico-clonice
secretii
- fenitoina 10-20 mg/kgc/zi
generalizate
- oxigen
- fenobarbital 10-15 mg/kgc/zi incarcare,
- durata 15 min
- cale venoasa
apoi 5 mg/kgc/zi
Deshidratarea

- buze, mucoase uscate

- cearcane, ochi adanciti in orbite, somnolent, iritabil
- turgor cutanat afectat, fontanele depresate, oligurie (mai putine scutece ude)
- evaluare respiratorie, cardio-vasculara, hidroelectolitica
- identificare afectiune de baza
- terapie reechilibrare
Laringita
- infectie a cailor aeriene superioare sub nivelul corzilor vocale
- tuse latratoare, stridor, voce modificata, folosirea musculaturii accesorii , batai ale aripilor nazale
- agitatie, letargie, cianoza
- asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, eventual intubare
- nutritie parenterala
- antiinflamatoare steroidiene i.v. + aerosoli, nebulizari adrenalina
- reechilibrare hidro-elecrolitica, terapie antibiotica
Epiglotita
- infectie a cailor aeriene superioare in jurul corzilor vocale
- urgenta majora
- dispnee severa
- imposibilitatea de a inghiti
- orice agitatie a copilului poate duce la agravarea starii
- Rx cervical profil
- in caz de intubare se va folosi o sonda cu diametrul de 2x mai mic decat cea indicata uzual.
Aspirare corp strain
- blocaj partial: tuse seaca, frecventa, folosirea musculaturii accesorii, batai ale aripilor nazale,
wheezing
- blocaj total: lipsa sunete, nu plange, stridor, cianoza, pierderea constientei
- evaluare urgenta cai respiratorii, respiratie, circulatie (Airway, Breathing, Circulation)
- flux crescut de oxigen
- pozitie confortabila
- nu incercati vizualizarea gatului
- nu puneti nimic in gura pacientului
- interventie ORL urgenta
Brosiolita
- evaluare gravitate in functie de semnele clinice: tiraj, folosirea musculaturii accesorii, cianoza,
agitatie, letargie, batai aripi nazale, frecventa respiratorie
- DNF
- oxigenoterapie
- antiinflamatoare steroidiene nebulizate, bronhodilatatoare repetate la nevoie
- antiinflamatoare steroidiene i.v.
Astm
- dispnee, wheezing, expir prelungit cu geamat, folosirea musculaturii accesorii, batai ale aripilor
nazale
- frecventa respiratorie
- agitatie, somnolenta, confuzie
- oxigenoterapie, corectarea deficitului acido-bazic, hidro-electrolitic
- concomitent cu oxigenoterapia terapia bronhoconstrictiei cu brondohodilatator betamimetic i.v.
sau nebulizat (medicatia adrenergica- ineficienta in acidoza) epinefrina
- terapie cortizonica
- miofilina
Cea mai frecventa cauza de stop cardiac la copil = stop respirator
Meningita
- febra, cefalee, varsaturi
- fotofobie, iritabilitate, redoare de ceafa
- fontanela care bombeaza, crize convulsive, alterarea statusului mental
- evaluare
- oxigen, management febra, monitorizarea soc
- transport
Edemul cerebral acut
- 3 sindroame majore: hipertermia, convulsii, hipertensiunea intracaniana
- antitermice
- fenitoin (NU Diazepam efect deprimant centrul respirator)
- administrarea de solutii hiperosmolare (manitol 2-5g/kgc/zi iv 15 min, repetat la 3h, istoric se
folosea ureea). Monitorizare C-V, renal, electroloti
- furosemid
- corticosteroizi eficacitate indoielnica (efect tardiv, sangerari digestive)

Pericardita
- sugar rara purulenta
- copil 7-10 ani pericardita reumatismala
- copil mare, adolescent pericardita TBC
- alte afectiuni insotite de poliserozita
- clinic: - semnele bolii de baza, durere precordiala
- rar disfagie, sughit, disfonie
- frecatura pericardica patognomonic sp 2 ic stg, margine stern
- semne suferinta cord
- tahicardie
- presiune venoasa crescuta (turgescenta vene periferice)
- puls paradoxal
- hepatomegalie
- Rx silueta cord mult marita
- EKG subdenivelare +crestere interval ST
- terapie: - analgezice, antitermice, oxigenoterapie (dispnee)
- evacuare revarsat (evitare tamponada)
- terapie etiologica
Endocardita infectioasa
- majoritatea subacute, de etiologie bacteriana
- alterarea neexplicata a starii generale (paloare, scadere ponderala, inapetenta)
- febra prelungita 7-10 zile
- semne cutanate, petesii, noduli Osler
- semne de insuficienta cardiaca
- embolii cerebrale, renale, respiratorii
- complicatii imprevizibile
- hemocultura
- erapie tintita, bactericida, pana la sterilizarea totala a vegetatiilor (4-8 saptamani)
PTI
- afectiune autoimuna asociata cu distrugerea trombocitelor
- asociata cu infectii, in special viroze (rujeola, rubeola, varicela, parotidita) , >50% din cazuri
- debut brusc cu petesii, purpura, hemoragii spontane ale pielii si mucoaselor (epistaxis, gingivoragii)
- dg diferential cu:
- consum crescut de trombocite -SHU, CID, proteze valvulare, enterocolita necrozanta
- autoimuna LES, Sdr Evans
- sechestrare splenomegalie
- scadere producere infiltare medulara, disfunctii medulare
- disfunctii trombocitare - boala von Willebrand, AINS, antihistaminice
- purpure fara trombocitopenii purpura H-S, colagenoze
- terapie
- masa trombocitara la <20.000 PLT/mm3 (viata scurta anticorpi)
- corticoterapie
- PEV cu gamaglobuline
- splenectomie
IRac
- prerenal (scade perfuzia nefronului)
- soc hipovolemic (deshidratare, hemoragie, acidoza diabetica)
- soc distributiv (septic, anafilactic)
- soc cardiogen (sindrom nefrotic cu scaderea volumului circulant, insuf hepatica, tromboza
artere/vene renala mari)
- renal (atingere nefron)
- glomerulonefrite (infectioase, SHU, Purpura H-S, LES, Colagenoze)
- necroze tubulare acute prin scaderea prelungita a perfuziei
- nefrotoxine (aminoglicozide, diuretice, fenitoin, etilenglicol, substante radioopace, metale grele)
- rabdomioliza, mioglobinuria, hemoglobinuria (pigmentul distruge nefronul)
- neoplasme
- postrenal (afectare flux urinar cu nefron intact): valva uretra, anomalii de jonctiune pielo-ureterala,
litiaza, tumora, traumatisme
Acidocetoza diabetica
- polidipsie, poliurie, urmata la cateva zile de cefalee, varsaturi, constipatie, tahicardie, deshidratare
accentuata, modificari TA, respiratie rapida si adanca (Kussmaul), halena cu miros de acetona (mere
verzi), dureri abdominale intense, modificari ale constientei, obnubilare, coma
- hiposodemie, Hipopotasemie, acidoza metabolica, hiperglicemie >300 mg/dl, glicozurie
- terapie:

- reechiibrare hidroelectrolitica si acido-bazica agresiva pentru refacerea spatiului vascular,

ameliorarea pulsului si respiratiei. Deshidratarea este izotona (60% extracelular cu Na, 40%
intracelular cu K)
- administrarea de insulina in PEV continua 0,1-0,2 U.I./kgc/ora pana la disparitia corpilor cetonici
din sange; administrarea de insulina nu se opreste chiar daca glicemia scade sub 200 mg/dl
(daca este necesar se suplimenteaza PEV cu Glu)
Socul anafilactic
- antibiotice, alte substante medicamentoase, substante de contrast, intepaturi insecte, anestezice,
seruri imune, alimente, alergeni inhalati
- stranut, rinoree, dispnee, tahipnee, tiraj, stridor, cornaj, edem glotic, laringian, bronhospasm cai
respiratorii inferioare, wheezing, detresa marcata
- dureri precordiale generate de ischemie, soc, hipotensiune, aritmii
- prurit, urticarie, eritem, edem angioneurotic, greturi, varsaturi, diaree
- tratament: admitere in terapie intensiva suport respirator, oxigenoterapie, intubare
- adrenalina 0,1 ml / kgc subcutanat sau adrenalina 1:10.000 in doza de 0,1 ml/kgc/doza i.v. cu
posibilitate de repetare
- bronhodilatatoare
- miofilina ca betaagonist rapid bronhodilatator- 6mg/kgc initial, apoi PEV continuu in doza de 0,91,3 mg/kgc/ora
- antihistaminice
- corticosteroizi
- pozitie Trendelenburg pentru corectare soc
- perfuzie hidroelectrolitica (20 ml/kgc/ 30 min)
- dopamina 5-20 mg/kgc/min
Urgente digestive chirurgicale: stenoza hipertrofica de pilor, invaginatia intestinala, apendincita
acuta, diverticul Meckel

Intoxicatii

Antihistaminice
1. Toxsindromul anticolinergic blocarea receptorilor muscarinici
Antidepresoare triciclice
- membrane, mucoase uscate
Antipsihotice
- tegumente eritematoase
Relaxante ale mm scheletice
- retenie urinara
Antipsihotice
- reducerea sunetelor abdominale
Antiparkinsoniene
- alterarea constienei: delir
Alacaloizi de belladonna
- midriaza
Amantadina: Amanita muscaria
- cicloplegie (lipsa acomodarii de aproape)
Ciumafaie (datura stramonium)
2. Toxidromul simpatomimetic
- agitaie psihomotorie, tremor
- HTA, tahicardie
Cocaina, teofilina, amfetaminele, cafeina,
- hiperpirexie, diaforeza
fenciclidinele
- midriaza
Decongestionantele eliberate fara reeta:
Mecanism de aciune:
fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina
- eliberarea de catecolamine = amfetaminele
- inhiba repreluarea catecolaminelor= cocaina
- interferene cu metabolismul: IMAO
- stimularea directa a locului receptor:
epinefrina
Organofosforice
3. Toxsindromul colinergic
Carbamai: fizostigmina, carbaryl
- sialoree, lacrimare, diaforeza, bronhoree (edem
Ciuperci: clitocibi, inocibi
pulmonar)
Nicotina
- urinare, golirea stomacului /intestinelor: diaree,
Profesii: agricultori, militari, grupuri
emesis
antiteroriste: sarin
- bradicardie, bronhospasm
- convulsii
Mecanism: - activitate excesiva anticolinergica
- variai receptori stimulai dominant: muscarinici, nicotinici
Colinergici centrali
Muscarinic
Mioza
Bradicardie
Bronhoree
Bronhospasm
Voma, diaree
Sialoree, lacrimare, Incontinena

Nicotinic
Midriaza
Tahicardie
Bronhodilatare
HTA
Diaforeza
Slabiciune

Colinergic
central
Agitaie
Confuzie
Somnolena
Coma
Convulsii
Moarte

urinara
4. Toxsindromul opiod
- depresia SNC, depresie respiratorie + efecte periferice
- mioza
- bradicardie, hTA
- scaderea motilitaii gastrice
- mec: legarea de receptorii opioizi centrali
- cauze: fentanil, morfina, metadona, heroina
- antidot: naloxona
5. Toxsindromul sedativ-hipnotic
- depresie pe centrii respiratori, bradicardie
- status mental deprimat, depresia SNC
- pupile normale, posibil hiporeactive
- tegumente, mucoase normale, tranzit intestinal normal
- cauze: benzodiazepine, barbiturice, antihistaminice, alcool

Managementul general al intoxicatiilor

1. Evaluarea rapida a pacientului: stare de constienta, respiratie, circulatie
2. Stabilizarea pacientului
Respiratorie
Cardio-circulator
SNC
Permeabilizarea cailor
- verificare activitate
Coctail pentru coma (GLUCOZA
respiratorii
cardiaca
HIPERTONA, TIAMINA, NALOXONA)
- dezobstructie, aspirare
- masuri resuscitare
- oxigenoterapie 5-6 L/min
- hiperextensia capului
- montare PEV endo- diazepam (convulsii)
- ventilatie
venos
- IOT +/- ventilatie mecanica
- monitorizare (EKG, AV,
- monitorizare FR, SpO2
TA)
3. Scadera absorbtiei
- decontaminare externa (tegumente, conjunctiva) intoxicatii acute cu pesticide, arsuri chimice
- decontaminare interna
- emeza sirop de ipeca, maxim 4-6 h postingestie. De considerat contraindicatiile
- spalatura gastrica ser fiziologic pe sonda nazo-gastrica, la pacientii comatosi, cu risc de
convulsii. NU in cazul corozivelor si causticelor

- carbune activat eficient in primele 4-6 ore. Nu in ingestia de corozive/caustice, insecticide,

metale electroliti
4. Diagnostic complet
- anamneza
- examen obiectiv
- diagnosticul toxicologic analitic de certitudine
probe biologice pentru examenul toxicologic urina, sange
5. Cresterea eliminarii toxicului
diureza fortata toxicul trebuie sa se elimine urinar nemodificat si sa se distribuie in
compartimentul extracelular
- electrolit slab
- legare scazuta proteine plasmatice
- diuretice de ansa (furosemid), diuretice osmotice (manitol)
modificarea pH-ului plasmatic si urinar (modifica raportul dintre fractia ionizata (creste) si cea
neionizata (scade), cu redistribuirea toxicului) alcalinizare / acidifiere
hemodializa toxicul: - hidrosolubil, masa moleculara mica, volum aparent de distributie mic,
- legare redusa de proteine plasmatice, clearence endogen scazut,
- distributie monocomportamentala
- etilenglicol, metanol, barbiturice,paracetamol,litiu, teofilina, glutetimida, salicilati,digitalice,
ciuperci
hemoperfuzia (pasajul sangelui printr-un dispozitiv care contine particule de carbune sau rasini
schimbatoare de ioni)
- barbiturice cu durata scurta de actiune, sedativ-hipnotice nebarbiturice (glutetimida,
meprobanat), Paration, Malation
plasmafereza: - indepartarea plasmei si reintroducerea componentei celulare in circulatia
pacientului
- toxine cu legare majora de proteine
exsangvinotransfuzia: cazuri de hemoliza toxica masiva
oxigen hiperbar
- monoxid de carbon, hidrogen sulfurat, cianuri
- complicatii: ruptura traumatica de timpan, nevrita optica, pneumotorax, convulsii
6. Antidotismul
- antagonism competitiv la nivelul receptorului
- antagonism necompetitiv
- chimic: - precipitare cu saruri de Ca (oxalat de Ca, Acid Fluorhidric)
- chelare (Deferoxamina, Dimecarpol, Penicilinamina)
- reducere (Albastru de Metil)
- electrostatic (Sulfat de Protamina)
- fizic (dilutie corozive cu apa sau lapte)
- fizico-chimic adsobtie
- neutralizare tip antigen-anticorp
- rectie enzimatica organofosforice
- blocare geneza metaboliti toxici
- geneza compusi cu afinitate superioara pentru toxic
Toxic
Acetaminofen
Anticolinergice
As si Hg
Benzodiazepine
Betablocante
Botulism
Blocani ai canalelor de Ca
Cl gazos
Cianuri
Glicozizi digitalici
Etilen glicol
Heparina
Sulfid de H
Ageni hipoglicemiani, insulina
Fe
Izoniazida,monometilhidrazida
Pb (DMSA = acid
dimercaptosuccinic)

Antidotul
N acetil-cisteina
fizostigmina
dimercaprol, D-penicilamina
flumazenil
glucagon
Antitoxina botulinica
Ca, glucagon
NaHCO3
Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat
FAB specifici pt digoxin (Fragment, antigen-binding of
immunoglobulins)
Etanol, fomepizol, piridoxina
protamina
Nitrit de Na
glucoza
deferoxamina
piridoxina
EDTA calcic, dimercaprol, DMSA

Metanol
Methemoglobinemie
Methotrexat
Opiacee
Organofosforice si carbamai
Sindromul serotoninergic
Triciclice
Anticoagulante Warfarinice

Etanol, fomepizol, folat, leucovorina

Albastru de metilen
Folat, leucovorina
Naloxon, nalmefen
Atropina, pralidoxim
ciproheptadine
NaHCO3
Vitamina K

7. Terapia de sustinere a intoxicatului acut

- monitorizare continua pentru - toxicitate intarziata (paracetamol)
- toxicitate in faze multiple (etilenglicol, salicilati)
- atentie la: - infectii nosocomiale
- tulburari hidro-electrolitice
- efecte adverse ale terapiei
Evaluare psihiatrica