FRATCURILE COLULUI FEMURAL

In 1838, Ward a descris sistemul trabecular intern al capului

femural. Acesta reprezinta structuri osoase liniare orientate de-a
lungul liniilor de stres asupra carora actioneaza fortele greutatii
corpului. Directia fortelor ce actioneaza in timpul impactului, cat si
calitatea osului (osteoporoza) joaca un rol important in fracturile
de col femural. Colul femural este in mare parte acoperit de
capsula articulara, mai putin o portiune laterala a fetei
posterioare. Colul femural aflat sub caspula nu participa la
formarea calusului periferic, asa ca vindecarea fracturilor se
bazeaza in mare parte pe osificarea interna. Vascularizatia
arteriala a capatului proximal al femurului este alcatuita din 4
grupe: 1) un inel extracapsular de la baza colului femural; 2)
ramuri ascendente din inelul extracapsular fiind foarte aproape
de os sunt in pericol in cazul fracturilor de col femural; 3) vasele
din ligamentul rotund s-a constatat ca este insuficienta in cazul
fracturilor de col femural cu deplasare; 4) vase cervicale
intraosoase care traverseaza interiorul osului de la nivelul
inferior.

Varstnici. Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din

pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la
severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au
un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani,
100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane
un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la
nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o
fractura.
Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce
aduc un plus de stres asupra articulatiei.
Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau
fara o componenta rotationala.
O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza,
tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute
de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne
ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig,
lanugo.
Clasificare:
Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la
30o fata de orizontala, tipul II la 50o si tipul III la 70o
Varstnici. Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din
pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la
severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au
un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani,
100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane
un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la
nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o
fractura.
Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce
aduc un plus de stres asupra articulatiei.
Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau
fara o componenta rotationala.
O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza,
tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute
de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne
ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig,
lanugo.
Clasificare:
Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la
30o fata de orizontala, tipul II la 50o si tipul III la 70o
Garden in functie de gradul de deplasare a fracturii. Garden I
este o fractura incompleta sau impactata; trabeculele inferioare
ale colului sunt intacte. Garden II este o fractura completa fara
deplasare; linia de fractura traverseaza intregul col femural.
Garden III este o fractura cu mica deplasare; se observa
scurtare si rotatie externa a piciorului. Garden IV este o fractura
totala cu mare deplasare; orice continuitate intre fragmentul distal
si cel proximal este intrerupta.

Simptomatologie: Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa

includa o evaluare a sistemului musculoscheletal si neurologic.
De cele mai multe ori, la inspectie se observa o scurtare a
membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili de
a sta in picioare sau de a merge. In cazul unor fracturi fara
deplasare e posibil ca pacientul sa se poata mobiliza si durerea
poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o fractura cu
deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul
zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.
Diagnostic: In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate fi

sugerat de prezentarea clinica a pacientului,

destul de specifica pentru astfel de fracturi, cu piciorul in rotatie
externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul trebuie
confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat aceeasi
prezentare clinica se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la
nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie sa includa
o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu membrul
pelvin in rotatie interna maxima posibila. La pacientii cu radiografii
aparent normale, dar la care durerea persista, un RMN de sold
este indicat pentru a inlatura orice suspiciune,imediat sau in prima
saptamana.

Tratament: Tratamentul fracturilor tip Garden I, II

Tratament ortopedic: tratamentul chirurgical este tratamentul de
electie pentru fracturile de col femural. Exista insa situatii cand
pacientul nu poate fi operat si tratamentul trebuie sa fie ortopedic.
Astfel de situatii ar fii cazul in care este vorba de o persoana in
varsta, tarata, cu alte afectiuni medicale ce ar creste riscul
operatiei si al anesteziei. De asemeni pacientii ce nu se mobilizau
inaintea fracturii (ex. Hemiplegie, paraplegie) si la care durerea
este suportabila sau controlata medicamentos, pot fi tratati
ortopedic. Tratamentul ortopedic consta in repaus la pat cu
mobilizarea pacientului in scaun imediat ce durerea permite acest
lucru.
Tratament chirurgical:
1 fixare interna cu suruburi canulate. Desi temporizarea
operatiei este posibila, majoritatea chirurgilor sunt de parere ca ar
trebui efectuata in primele 24 ore. Se folosesc 3 suruburi canulate
introduse printr-o incizie de aprox 3 cm la nivelul 1/3 superioare a
femurului, pozitionate sub control radiologic.

2 fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele

reprezinta o sustinere mai buna; dezavantajele includ o incizie
mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul suruburilor
canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul
introducerii primului surub. De asemenea s-a demonstrat o rata
usor crescuta de necroza avasculara in cazul DHS.

Tratamentul fracturilor cu deplasare Garden III, IV

Tratament ortopedic: are aceleasi indicatii ca si in cazul fracturilor
fara deplasare.
Tratament chirurgical: sunt indicate protezele de sold
hemiartroplastiile sau artroplastia totala de sold.
Artroplastia soldului este o interventie chirurgicala care
presupune inlocuirea articulatiei normale cu una artificiala, si aici
ne referim atat la capul femurului cat si la cavitatea cotiloida
apartinand osului bazinului. Este o interventie chirurgicala majora
ce necesita indemanare din partea chirurgului ortoped si a intregii
echipe medicale ( anestezist, balneofizioterapeut etc) dar si
cooperare si rabdare din partea pacientului si a familiei acestuia.
Protezarea soldului are indicatie in mai multe afectiuni, dar cele
mai frecvente sunt fractura de col femural si coxartroza. De
asemenea este indicata NACF, tumori, poliartrita
reumatoida. Scopul operatiei este de a scadea sau elimina
durerile pe care pacientul le percepe la nivelul soldului si coapsei,
redarea mobilitatii articulatiei, dar si reluarea rapida a recuperarii,
mobilizarii si mersului pentru a putea prevenii complicatiile date
de statul in pat: infectii urinare, pneumonie, escare, trombaza
venoasa.

A) Hemiartroplastia de sold in care se inlocuieste doar partea

femurala a articulatiei soldului ( se scoate capul femural ) si
care se poate realiza la rand-i in doua mari feluri Proteza
Cervicocefalica de tip Austin-Moore de regula o metoda
relativ ieftina care se adreseaza pacientilor foarte batrani si
tarati, mai putin cooperanti, dar si cu inconvenientul ca are o
durata de viata mai scurta in sensul ca apar complicatii in
general mai rapid de la data interventiei chirurgicale legate
de dureri la nivelul soldului operat ( cotiloidita ), la nivelul
soldului opus prin fortarea piciorului sanatos in exces dar si
printr-o potrivire relativa a diferitelor componente ale
protezei cu femurul pacientului si Proteza Bipolara-o varianta
de hemiartroplastie mai moderna dar si mai costisitoare in
care componentele protezei sunt in intregime personalizate
femurului operat, ea fiind metoda de electie pentru o fractura
de col femural la un pacient de peste 80 de ani, tarat, care
 avea un sold normal inainte de producerea fracturii cu o
speranta de durata de viata a protezei mai lunga decat
proteza de tip Moore.
B) Artroplastia totala de sold sau proteza totala de sold cu cele
2 mari variante:proteza totala necimentata pentru pacientii
mai tineri si cea totala necimentataindicata pacientilor de 70-
80 de ani tinand cont in fiecare caz/situatie de starea generala
a bolnavului, experienta echipei chirurgicale, posibilitatile de
ingrijire postoperatorie imediat si tardiv ale pacientului si nu in
ultimul rand de cat de cooperant este pacientul. In aceste 2
variante si costurile totale sunt mai mari dar speranta de viata a
protezei este de asemenea mai mare.
Complicatii imediate. Infectia este una din complicatiile ce pot
aparea dupa fiecare interventie chirurgicala. Tratamentul
profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii.
Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o
cefalosporina si se continua postoperator intre 3 si 7 zile in functie
si de particularitatile sau bolile asociate ale pacientului. Tromboza
venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de
artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care
reprezinta a 4-a cauza de mortalitate in acest gen de operatie.
Profilaxia se face de obicei cu heparina cu greutate moleculara
scazuta. Tratamentul este indicat sa se mentina pana pacientul se
mobilizeaza complet. Luxatia reprezinta o complicatie in cazul
artroplastiei de sold. Factori predispozanti includ o anteversie sau
retroversie excesiva a componentei acetabulare, capsulotomie
posterioara, rotatie si flexie excesiva a membrului operat imediat
postoperator. Odata depistata si redusa, luxatia nu trebuie sa
puna in pericol rezultatul tratamentului chirurgical. Dupa reducere
sub anestezie, se recomanda mentinerea membrului inferior la
aproximativ 15o abductie, maxim 70o flexie si evitarea rotatiei
externe.
Complicatii tardive. Lipsa consolidarii a fost indentificata in
aproximativ 20-30% din pacientii cu fracturi de col femural cu
deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor fara deplasare.
Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni
postoperator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu necroza
avasculara (in fracturile tratate cu fixare interna). Acesta se face
cu ajutorul scintigrafiei osoase. Daca rezultatul este negativ se
recomanda CT pentru vizualizarea fracturii. La pacientii in varsta
tratamentul de electie este artroplastia de sold.
Tratament recuperator BFT

I PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care
folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali.
Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente
rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd bineneles
numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc).
Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei,
termoterapiei i balneoterapiei.
In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul
de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.

2) Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnica, efecte)

Hidroterapie :
Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a
unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite
temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans
legate de aceasta.
-Dusul cu aburi
Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra
regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa
stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din
condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este
nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive
de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi.
Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l
proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa
fierbinte.
Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca
procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se
poate asocia cu masaj.
La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-20 0 .
Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra
circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala.

-Dusul-masaj
Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de
38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite.
Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in
rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in
functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus
mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15
minute.
 Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se
deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa
masajul conform tehnicii cunoscute.
Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai
ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.
Tratament prin masaj
)Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:
1. Aciune sedativ asupra:
- durerilor de tip nevralgic;
- durerilor musculare i articulare.
Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz
repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti.

2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea

tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se
exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele
sangvine.

3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de

resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de
staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas
periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz
de la periferie spre centru.
Efecte generale

Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului

respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a
organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular.
Kinetoterapia.Tehnici de mobilizare si program de exercitii recuperatorii
Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci
chia Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si
intensitatii kinetoterapiei dupa regula non durerii.
A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare
Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea
amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile
fiziologice.
Reeducarea flexiei se poate face prin:
1.Prin adoptarea anumitor posturi ;
Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se
sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de
capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei
fiind un mijloc de gradare.
Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul
homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea
trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei.
2.Prin mobilizari pasive;
 Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe
femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii.
Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos
extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand
flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).
Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu
corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra
genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte;
asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea
anterioara a bazinului.
Mobilizari autopasive; r din perioada de imobilizare la pat a pacientului.
Reeducarea rotatiei.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Medicatia antiinflamatoare si antalgica
Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor fizicale.
Se utilizeaza in ordinea preferintelor: Fenilbutazona, Indometacina,
Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul si Perclusone raman rezervate
pentru cazurile in care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive
pentru tractul digestiv al pacientilor. Unguentele antiinflamatorii
aplicate local prin frictiune insistenta (de preferat dupa sedinta de
termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales pentru
fenomenele periarticulare.
Infiltratia intraarticulara cu Hidrocortizon si Xilina, precedata sau nu de
evacuarea partiala a lichidului articular da rezultate bune. Totusi,
in masura in care cu celelalte metode se obtine o evolutie favorabila a
procesului inflamator, care poate aduce mari neplaceri.
Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile
au intensitati mari. In starile dureroase articulare mai vechi, trenante, la
indivizii cu un prag dureros coborat, se indica asocierea timolepticelor
(Antideprim si Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

TRATAMENTUL B.F.K.T
-reduce durerea
-reduce contractura musculara
-tonifica musculatura
-coordoneaza activitatea rahisului cu membrele inferioare