Scala de evaluare ASIA

In 1992 a fost introdus un protocol de examinare clinica a pacientilor cu TVM, scara ASIA (American Spinal
Injuries Association) in colaborare cu IMSOP (International Medical Society of Paraplegia), in scopul
cuantificarii gradului de afectare a functiilor motorie somatica, senzitiva si sfincteriana.
Clasificarea ASIA a nuantat si perfectionat acuratetea evaluarii pacientului cu TVM, oferind date riguroase,
cuantificabile, completand scara de severitate Frankel si respectiv aceea care se refera exclusiv la
functionalitatea segmentelor sacrate (crutarea sacrata, sacral spearing).
Scara ASIA de clasificare standard a TVM se bazeaza pe inregistrarea corecta a datelor examenului
neurologic sub doua aspecte:
Testarea manuala a fortei de contractie a unor grupe musculare reprezentative;
Examinarea sensibilitatii epicritice (atingere usoara) si respectiv algice (intepare cu acul).
Intensitatea raspunsului se cuantifica si datele sunt inregistrate pe formulare concepute de American Spinal
Injury Association (ASIA).

Testarea musculara manuala standard se efectueaza intotdeauna in decubit dorsal, iar rezultatele se apreciaza
gradat, dupa o scara a intensitatii fortei musculare segmentare, notata de la 0 la 5.
0 = absenta = nu se deceleaza contractie palpabila sau vizibila (paralizie completa)
1 = foarte slaba = contractie vizibila sau palpabila sub forma unor tensiuni intramusculare si/sau la nivelul
tendonului de insertie. Eficacitatea contractiei musculare segmentare se poate concretiza intr-o schita de
miscare de cateva grade (in conditiile in care efectul gravitatiei este eliminat iar fortele de frecare reduse la
minim).
2 = slaba = miscarea voluntara se executa cu amplitudine completa, in absenta gravitatiei.
3 = medie = amplitudine de miscare completa impotriva fortei gravitationale. Forta musculara segmentara
este de intensitate nefunctionala neputand bloca artculatia intr-un lant cinetic functional.
4 = buna = amplitudine completa a miscarii efectuate antigravitational si impotriva unei rezistente moderate.
5 = normala = amplitudine completa a miscarii, efectuate impotriva gravitatiei si a unei rezistente normale
(luand in considerare varsta, sexul si dezvoltarea musculara generala a individului).
NT = netestabila = din cauza unei fracturi, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, pozitionarii
insatisfacatoare, instabilitatii jonctiunii toraco-lombare.
Gradele 4 si 5 sunt evaluate folosind break testul. Pacientului i se cere sa mentina segmentul testat in
contractie izometrica, antigravitational, iar examinatorul incearca sa modifice prin forta sa, atitudinea
solicitata pacientului.
Testarea musculara se efectueaza in mod simplificat pe grupe musculare cheie:

La nivelul membrelor superioare:

flexorii cotului = biceps (C5)
extensorii articulatiei pumnului = extensor radialis longus brevis (C6)
extensorii cotului = triceps (C7)
flexorii degetulor (falanga distala a mediusului) = flexor digitorum profundis (C8)
abductorii degetului mic = abductor digiti minimi (T1)

La nivelul membrelor inferioare:

flexorii soldului = iliopsoas (L2)
extensorii genunchiului = cvadriceps (L3)
flexorii dorsali ai piciorului (gleznei) = tibialis anterior (L4)
extensorul degetului mare = extensor hallucis longus (L5)
flexorii plantari ai gleznei = gastrocnemius si solear (S1)
Mielomerul S1 poate fi testat alternativ si prin flexia halucelui (flexor hallucis longus)
Prezenta instabilitatii la nivelul jonctiunii toraco-lombare contraindica testarea iliopsoasului si impune
precautii la testarea cvadricepsului.
Dupa testarea celor 10 perechi de muschi cheie ai membrelor, rezultatele se aduna obtinandu-se scorul motor
pentru fiecare hemicorp (maxim 50).
Nivelul neurologic motor este definit ca ultimul (cel mai caudal) mielomer care conserva o forta musculara
de cel putin 3; segmentele supraiacente au forte cotate cu 4 sau 5.
Examinarea musculara segmentara trebuie precedata de de evaluarea gamei de amplitudine a miscarii pasive
in articulatia interesata.
O serie de factori, precum durerea, spasticitatea, pot parazita intens miscarea, impiedicand aprecierea clinica
corecta.

Examinarea senzitiva vizeaza urmatoarele categorii de sensibilitate:

dureroasa, protopatica, deservita de fasciculele spinotalamice (cercetata prin intepare cu acul)
tacitla epicritica, transmisa prin cordoanele medulare posterioare (se cerceteaza prin atingere fina cu un
tampon de vata sau cu capatul bont al acului de siguranta)
proprioceptiva, desi nu are rubrici aparte in schema de examinare ASIA, trebuie mentionata si
cuantificata, folosind schema de notare comuna prezentata mai jos.
Mai intai examinatorul atinge cu capatul bont al acului, apoi cu partea ascutita punctele sensibile-cheie,
bilateral.
Pacientul trebuie sa caracterizeze stimularea din punct de vedere topografic (unde a simtit ca a fost atins) si
calitativ (cum a simtit).

sensibilitatea (fina si grosiera) testata bilateral pentru fiecare dermatomer este gradata in functie de intensitate
(si calitate) pe o scara de trei puncte:
0 = absenta = pacientul nu simte stimulare (tactila sau algica)
1 = modificata (deteriorata) = pacientul are o senzatie diminuata (hipoestezie) sau alterata (putand include si
hiperestezia)
2 = normala = pacientul simte atingerea ca fiind normala, in comparatie cu cea a fetei
NT = netestabila datorita fracturilor, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, sau altor factori clinici
limitativi.
Pentru un examen de acuratete este bine ca pacientul sa indice topografia, calitatea si cadenta stimularii,
avand ochii inchisi (pentru a elimina poluarea informationala parazita).

Punctele senzitive cheie la nivelul dermatoamelor cervicale sunt

C2 = protuberanta occipitala
C3 = foseta supraclaviculara
C4 = articulatia acromio-claviculara
C5 = extremitatea laterala (radiala) a fosetei antecubitale (proximal de epicondilul lateral0
C6 = regiunea dorsala a falangei proximale a policelui
C7 = regiunea dorsala a falangei proximale a degetului mijlociu
C8 = regiunea dorsala a falangei proximale a degetului mic

Dermatoamele toracice;
T1 = partea mediala (ulnara) a fosetei antecubitale, imediat proximal de epicondilul medial
T2 = apexul axilei
T3 = al treilea spatiu intercostal (SI)
T4 = al patrulea SI (orizontala mamelonara, la copil sau barbat)
T6 = al saselea SI (apendicele xifoid)
T8 = continuarea celui de-al optulea SI pana la linia mediana (la jumatatea distantei intre T6 si T10
T10 = continuarea celui de-al zecelea SI pana la linia mediana (ombilic)
T12 = punctul median al ligamentului inghinal
Metamerele T5, T7, T9, T11 se afla la jumatatea distantei intre punctele cheie supra si subiacente, mentionate
ca avand repere anatomice usor de localizat.
Studiul sensibilitatii metamerelor toracice de la T3 pana la T12 inclusiv se efecteaza comparativ stanga
dreapta, pe linia verticala medio-claviculara.
Dermatoamele lombare:
L1 = la jumatatea distantei intre T12 si L2
L2 = mijlocul regiunii anterioare a coapsei
L3 = condilul femural medial
L4 = maleola tibiala
L5 = regiunea dorsala a piciorului, in dreptul articulatiei metatarsofalangiene 3

Dermatoamele sacrate:
S1 = maleola laterala (fibulara) sau partea laterala a calcaiului
S2 = mijlocul fosei poplitee
S3 = tuberozitatea ischiatica
S4 - 5 = zona perineala, jonctiunea muco-cutanata anala, glandul penisului sau clitorisului

Datele inregistrate se completeaza cuantificat (0, 1, 2) in cele 28 de rubrici corespunzatoare metamerelor

(punctelor senzitive cheie), bilateral, atat pentru stimularea tactila de finete cat si algica. Scorul se totalizeaza
(maxim 56 pentru fiecare hemicorp si respectiv tip de sensibilitate investigat)
Zona perianogenitala detine o rubrica speciala in care se mentioneaza prezenta sau absenta senzatiei anale
(crutarea sensibilitatii fiind un factor de bun augur in procesul de reeducare vezico-sfincteriana).
Proprioceptia se testeaza la umar, cot, incheietura mainii, police, sold, genunchi, glezna si haluce, folosind de
asemenea o scara de trei puncte.
scorul numeric maxim pentru sensibilitatea mio-artro-kinetica este de 32.

Examinarea clinica permite stabilirea Nivelului Neurologic Lezional definit ca cel mai caudal segment
medular care reactioneaza normal la teste (este intact pentru functia motorie, senzitiva si reflexa) pe
ambele parti ale corpului.
Leziunea medulara completa (transectiune medulara) se caracterizeaza prin absenta globala a motricitatii
voluntare si a sensibilitatii, inclusiv in segmentele sacrate (tipul A in clasificarea propusa de Frankel).
Transectiune medulara sub nivelul lezional se constata:
- abolirea fortei musculare voluntare
- anestezie globala (superficiala si proprioceptiva)
- perturbari vasomotorii
- pierderea controlului voluntar vezico-sfincterian, rectal
- compromiterea functiei sexuale
Definirea ASIA asociaza leziunii complete posibilitatea conservarii partiale a functiei motorii si/sau
senzitive, intens alterate, la cel mult 3 segmente consecutive, caudal de (sub) nivelul neurologic lezional.
Aceste (cel mult) 3 mielomere consecutive cu functie partial conservata se noteaza separat, in rubrica
speciala constituind zona de penumbra in care terapia adecvata poate sa aduca stralucirea sperantei de
recuperare functionala.
Daca functia motorie si/sau senzoriala este gasita dincolo de cel de-al treilea segment, leziunea este
incompleta (iar termenul de zona de conservare functionala partiala nu mai este corect folosit).
Persistenta functiei motorii si/sau senzitive sacrate incadreaza leziunea mielica in categoria de incompleta.
Prezenta crutarii sacrate motorii (contractia voluntara la nivelul sfincterului anal extern) se asociaza deseori
cu conservarea miscarii de flexie a degetelor de la picioare, datorita particularitatilor topografice de
vecinatate la nivelul fasciculelor si centrilor nervosi medulari (testarea acestor muschi nu a fost inclusa in
scorul motor ASIA).
Caracterul incomplet motor si / sau senzitiv sacrat constituie un factor de prognostic pozitiv in ceea ce
priveste controlul voluntar sfincterian si nu se coreleaza obligatoriu in paralel cu ameliorarea motricitatii
voluntare somatice (cresterea indexului motor pe scara ASIA).
Leziunea incompleta de tip B se refera la conservarea sub nivelul lezional exclusiv a functiei senzitive, ce
se extinde inclusiv la metamerele sacrate S3-5. Functia motorie voluntara este abolita sub nivelul lezional.
Leziunea incompleta de tip C; functia motorie este conservata partial, la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; intensitatea fortei musculare segmentare este cotata sub gradatia 3
(nefunctionala).
Leziunea incompleta de tip D: functia motorie voluntara este conservata la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; acestia au forta cel putin egala sau mai mare de 3 (intensitate functionala).
Tipul E in clasificarea Frankel semnifica absenta deficitului motor si senzorial; pacientul este normal (-
izat) sau eventual pot exista semne fruste de leziuni piramidale, manifestate prin ROT ceva mai vii.
Descrierea calitativa (scara frankel: A, B, C, D) este mult rafinata prin adaugarea scorului motor si senzitiv
ASIA, putandu-se aprecia mai bine evolutia uni / bidirectionala a leziunii incomplete.
In prezent se indica folosirea termenilor de tetraplegie completa (tipul A) sau incompleta (senzitiv tipul B,
sau motor tipul C sau D), alaturi de scorurile corespunzatoare.