Sunteți pe pagina 1din 11

5.

Hemostaza şi fibrinoliza: mecanisme, reglare, explorare în laboratorul clinic

Hemostaza
Este un complex de evenimente biochimice care mentine fluiditatea curentului sangvin si integritatea peretelui
vascular.

Hemostaza este asigurata de interventia a 3 mecanisme: vascular, plachetar si plasmatic.

Formarea cheagului presupune interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare si consta
din doua etape: hemostaza primara si hemostaza secundara (presupune activarea cascadei coagularii).

Hemostaza primara:

Are drept scop formarea trombusului alb, constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il
consolideaza.
La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.

Mecanismul vascular:
-consta intr-un proces de vasoconstrictie locala care are la baza un reflex direct de axon cu suport biochimic,
serotonina.
-participa doua componente: -endoteliul vascular,care elibereaza o peptida puternic vasoconstrictoare denumita
endotelin-tip I
-structurile subendoteliale
-arteriolele si venulele produc vasoconstrictia fibrelor musculare netede din peretele vascular cu diminuarea
calibrului vasului
-capilarele nu contin fibre musculare parietale, limiteaza hemoragia prin aderenta la celulele endoteliale si prin
contractia structurilor subendoteliale miofibrilare
-fenomenul de vasoconstrictie reduce dimensiunea bresei vasculare dar, obisnuit nu este suficient pentru a
realiza oprirea definitiva a sangerarii, decat daca vasul este foarte mic.

Factorii sintetizati in celulele endoteliale, au diverse actiuni:


●factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand, inhibitorul activatorului tisular al
plasminogenului ( PAI 1 si PAI 2), factorul activator plachetar( PAF), endotelinele, moleculele de adeziune
(E-LAM1, YCAM1si 2, VCAM1), fibronectina, colagenii;
●factori antitrombotici: proteina S, trombomodulina, heparina sulfat, antitrombina III, activatorul
plasminogenului tisular, urokinaza, EDRF,NO, prostaciclina( PGI2);
●factori vasodilatatori: prostaciclina PGI2, oxidul nitric;
●factori vasoconstrictori: endoteline ( ET-1, ET-2, ET-3).

Mecanismul plachetar:

Cuprinde urmatoarele momente: adeziunea, agregarea si secretia trombocitara cu eliberarea unor mediatori
ai coagularii in torentul sangvin.

Trombocitele contin trei tipuri de granule:

- granule alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, PDGF;


- granule dense: contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;
- granule lizozomale: contin hidrolaze acide.

1
La exterior, trombocitele prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea plachetara si absorbtia
fibrinogenului si a factorului VIII.
Membrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si colesterol. Glicoproteinele au un rol esential
structural si functional. Unele dintre ele , foarte bogate in acid sialic, poarta sarcini negative cu rol de respingere
intre celule, altele au rol de receptor. Cele mai importante sunt complexele Ib-IX si IIb- IIIa:
• complexul Ib-IX- complex transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si factorul von Willebrand in
adezivitatea plachetara;
• complexul IIb-IIIa – apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, complexul isi modifica conformatia
si devine receptor pentru fibrinogen, essential in agregabilitatea plachetara, pentru calciu, factorul von
Willebrand.

1.Adeziunea plachetara

Primul moment al adeziunii trombocitare este un proces fizic de natura electrostatica in care plachetele isi
pastreaza integritatea morfologica(aspectul discoid).

In conditii fiziologice endoteliul vascular intact nu va reactiona cu trombocitele sau cu alte componente
sanguine. De asemenea, in conditii de flux sanguin normal nu are loc depunerea de componenti sanguini la
nivelul peretelui. Acest efect este datorat actiunii insumate a mai multor factori, cu pondere variabila:
● incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguine va duce la crearea unor forte
de respingere;
● celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia stimularii sale prin contactul cu
urme de trombina sau trombocite activate sa produca substante antitrombotice descrise mai sus, care vor limita
sau inhiba formarea agregatelor plachetare;
● existenta ectonucleazei (enzima fixata pe endoteliu) va transforma ADP-ul eliberat din agregatele
plachetare in AMPc care diminua-inhiba agregarea.
Cand endoteliul vascular este lezat , se produc modificari care vor conduce la initierea aderarii si agregarii
plachetare.

Trombocitele care au aderat la bresa vasculara ajung in zona subendoteliala,zona trigger pentru hemostaza.
Aici vor fi ancorate de fibrele de colagen si puse in contact direct cu factorul Willebrand(factorul de
adezivitate), eliberat de celula endoteliala. Acest factor se leaga de trombocit prin intermediul unor receptori
specifici:glicoproteinele Ib.
Adezivitatea plachetara va fi amplificata in continuare prin 2 mecanisme fiziologice:

-fibronectinul secretat de celula endoteliala se lipeste de factorul Willebrand si ii mareste capacitatea de


aderare la membrana trombocitului
-molecula de fibrinogen circulanta, prin intermediul lantului delta ,se ataseaza la suprafata trombocitului, la
nivelul glicoproteinelor IIb si IIIa . Se vor crea astfel punti de macromolecule intre trombocite.

2.Agregarea plachetara

Reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele . Se desfasoara in doua valuri:primul val are loc in
prezenta ADP ului din zona endoteliala si a fibrelor de colagen.Actiunea agreganta a ADP este atat de puternica
incat a fost denumit de Hovig “hormon agregant”.Trombocitul continua sa si mentina individualitatea
morfologica.
Al doilea val al agregarii, mult mai puternic si mai prelungit,este declansat de tromboxanul A2 a
prostaglandinei care apare din fosfolipidele membranei plachetare degradate in prezenta
ciclooxigenazei.Tromboxanul A2 va induce o contractie a citoscheletului trombocitar cat si o contractie a
fibrelor musculare din media vasului ,membrana trombocitului devine neregulata ,cu spiculi care favorizeaza
2
agregarea celulelor inte ele.Plachetele isi pierd complet forma si vor secreta toate substantele intracelulare.In
continuare intervine trombina, puternic agonist plachetar rezultat din cascada coagularii.In urma acestui val de
agregare si secretie, se formeaza o masa amorfa din resturile de trombocite, care se muleaza cu usurinta la
nivelul bresei pe care o acopera.
Acesta este trombusul alb care creste in volum prin atragerea si activarea altor trombocite circulante. Tot
acest proces se afla sub un control care limiteaza extinderea acestuia. Astfel plasma degradeaza ADP, inhiba
trombina prin antitrombine, degradeaza PAF, iar celulele endoteliale degradeza ADP, fixeaza si inactiveaza
trombina, sintetizeaza prostaciclina si EDRF, ambele fiind vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale
excretiei plachetare.

Hemostaza secundara /coagularea propriu-zisa


La aceasta etapa participa factori existenti exclusiv in plasma dar si factori apartinand tesuturilor sau
vaselor lezate.

Mecanismul plasmatic

In urma interventiei mecanismului plasmatic are loc generarea polimerilor de fibrina care vor forma reteaua
de fibrina in jurul trombusului alb trombocitar rezultand cheagul rosu, rezistent.
Trombusul plachetar asigura substratul la nivelul caruia factorii coagularii se activeaza si initeaza cascada
coagularii .

Factorii coagularii sunt glicoproteine, prezente initial sub forma inactiva (zimogeni);ei participa la coagulare
doar sub forma activate. Factorii coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului cu exceptia factorului von
Willebrand(celulele endoteliale).
In procesul de coagulare intervin cel putin 13 factori (notati in nomenclatura internationala cu cifre romane de
I-XIII, iar formele activate ale acestora notate cu “a “) precum si o serie de factori mai recent descoperiti.

FACTORII COAGULARII

1.Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:


• F II – protrombina
• F VII - proconvertina
• F IX- Christmas (hemofilia B)
• F X – Stuart Prower
• Proteina C – anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii:
VIIa – factor tisular(III), IXa – VIIIa, Xa – Va.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina →


anticoagulant prin activarea proteinei C.

2. Cofactori solubili:
• F V – proaccelerina
• F VIII – antihemofilic A
• F von Willebrand – molecula carrier pt FVIII
• Proteina S – anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa

3
3. Factori de contact:
• F XI – activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de
trombina de pe supraf plachetara
• F XII - Hageman
• HMWK(kininogen) - Fitzgerald
• Prekalikreina- Fletcher
4. Cofactori celular asociati:
• Factorul tisular – TF (III, tromboplastina tisulara) → factor major de initiere coagulare in asociere cu
VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII – stabilizator fibrina

FACTORI REGLATORI/INHIBITORI

• Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF


• Antitrombina III – ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa
• Proteina C – sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si
cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa
• Proteina S – sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii
• Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga α-trombina schimbandu-I specificitatea de
substrat
Hemostaza secundara se desfasoara in patru etape :

• formarea complexului protrombinazic(factorul Xa ,Ca 2+,fosfolipidele membranare si factorul Va)


• formarea trombinei din protrombina sub actiunea complexului protrombinazic
• formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei;
• consolidarea retelei de fibrina sub actiunea factorului XIII.
Reactiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinsi exclusiv in plasma ( calea intrinseca ) sau cu
participarea unor factori tisulari din afara sangelui ( calea extrinseca ).

Schema cascadei coagularii


4
Calea extrinseca denumita si “ calea factorului tisular “, mult mai rapida, este produsa de lezarea
tesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locala de factor tisular(tromboplastina tisulara). Factorul tisular (factorul
III) leaga si activeaza factorul VII. Factorul VIIa initiaza calea comuna prin activarea factorului V ( in prezenta
calciului si a unui fosfolipid plachetar ).

Calea intrinseca se poate activa pe doua cai :


- prin factorul de contact ( factorul XII ): acesta se leaga la suprafetele incarcate negativ ale peretelui
vascular lezat si sub influenta HMWK(high molecular weight kininogen) se transforma in factorul XII
activ. Factorul XIIa activeaza factorul XI, iar acesta activeaza factorul IX.
- pe calea extrinseca, prin activarea factorului VII activand direct factorul IX.

Cele doua cai ( extriseca si intrinseca ) au acelasi rezultat final si anume: activarea factorului X. Pe cale
extrinseca factorul X este activat de factorul VIIa impreuna cu factorul tisular in prezenta ionilor de calciu. Pe
cale intrinseca factorul X este activat de factorul IXa, impreuna cu factorul VIII, cu un fosfolopid plachetar si
de asemenea in prezenta ionilor de calciu.
Factorul Xa, in prezenta calciului, a unui fosfolipid plachetar si a factorului V, transforma protrombina in
trombina, iar trombina determina scindarea moleculei de fibrinogen in monomerii de fibrina. Monomerii de
fibrina rezultati se leaga intre ei non-covalent, formand un gel, apoi iau nastere legaturi covalente incrucisate
printr-un fenomen de transglutaminare catalizat de factorul XIIIa. Reteaua de fibrina, cuprinzand in ochiuri
hematii si plachete, formeaza trombusul rosu, care se consolideza prin sinereza si retractie.

Sinereza si retractia cheagului:

*sinereza este fenomenul de concentrare spontana a gelurilor ,prin eliminarea de apa si electroliti,micsorand
spatiile dintre fibre iar structura reticulara a polimerului densificandu-se
*retractia are loc numai in prezenta unui numar normal al plachetelor cu functionalitate normala.Rezulta prin
eliberarea trombosteninei din granulele plachetare, care se ataseaza de fibrele de fibrina.
Cheagul va deveni dens si mic (cheag ferm retractat)si este protejat de catre tromboliza precoce de catre F8
plachetar

Reglarea coagularii

Dupa initierea coagularii, se activeaza mecanisme reglatorii, in lipsa carora se produce tromboza generalizata.
Aceste mecanisme sunt reprezentate de anticoagulantele naturale si sistemul fibrinolitic.
Anticoagulantele naturale:
- activarea caii extrinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce constituie elementul central al
sistemului, deoarece prezinta un puternic efect de autopotentare prin retroactivarea factorilor IX, VIII, V si in
acelasi timp activeaza plachetele ;
- in vivo activarea caii intrinseci nu implica factorii de contact ;
- legarea factorilor dependenti de vit K ( II, VII, IX, X ) de fosfolipide se face prin intermediul ionilor de
calciu , in timp ce cofactorii VIIIa , Va nu au nevoie de calciu;
- fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.
Procesul coagularii se afla, ca intregul proces de hemostaza, sub un control strict la care participa reactii
amplificatoare si inhibitorii pentru a-l mentine in limite fiziologice.
Reactii de amplificare ( de tip feedback):
• trombina si factorul Xa activeaza factorii VII, VIII si V;
• XIIa activeaza prekalikreina in kalikreina ce activeaza la randul sau pe XII.

5
Reactii inhibitorii:
1. viteza fluxului sanguin care dilueaza si indeparteaza din focar factorii coagularii care sunt
activati;
2. trombina se fixeaza si se incorporeza in trombus , fiind sechestrata;
3. trombina este inactivata de trombomodulina din celulele endoteliele;
4. alfa-trombina isi autocatalizeaza transformarea in beta si gamma-trombina inactive;
5. trombina si Xa sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de pe celulele endoteliale in
prezenta antitrombinei III (cel mai important inhibitor fiziologic al trombinei );
6. inhibitorul caii factorului tisular formeaza un complex binar cu Xa, neutralizandu-l, apoi
formeaza un complex cuaternar cu factorul VIIa asociat cu factorul tisular , inhiband astfel calea
extrinseca;
7. factorii Va si VIIIa sunt proteolizati de proteina C activata de trombina in prezenta proteinei S si
a fosfolipidelor membranare;
8. factorii activati sunt epurati de catre ficat.

Heparina este un mucopolizaharid produs de mastocitele perivasculare ca si de cele circulante; este un


anticoagulant complex ; prin potentarea ATIII impiedica activarea protrombinei, inhiba activarea proteazica a
trombinei, inhiba factorii IX, X, XII.

Sistemul fibrinolitic

Ansamblul de reactii care conduce treptat la liza enzimatica a cheagului de fibrina, cu repermealizarea
vasului lezat si reluarea circulatiei constituie fibrinoliza.
Cheia enzimatica a acestui process este o proteina sanguina numita plasmina , care se formeaza dintr-un
precursor- plasminogenul ( profibrinolizina) circulant, inactiv
Plasminogenul este o proteina sintetizata in ficat ; pentru a se produce plasmina , plasminogenul este supus
actiunii unor activatori tisulari si plasmatici , realizand doua sisteme de activare: extrinsec si intrinsec.
Sistemul de activare extrinsec este asigurat de :
• Activatorul tisular al plasminogenului prezent in aparatul lizozomal al majoritatii celulelor , dar
mai ales in endoteliul venelor, capilarelor, uter , prostate, plamani, tiroida, ganglioni limfatici,
suprarenale, meninge. Cea mai importanta sursa este insa endoteliul vascular.
• Urokinaza, enzima produsa de epiteliul cailor urinare si probabil si de alte tipuri de celule
epiteliale;
• Activatori de origine bacteriana- streptokinaza, stafilokinaza, alte kinaze bacteriene mai putin
cunoscute.
Sistemul de activare intrinsic este declansat de factori plasmatici;
• F XII, de contact , Hageman;
• Kalikreina
Activatorii supun plasminogenul unei reactii plasmatice de proteoliza ce are drept rezultat plasmina.
Plasmina este o enzima proteolitica ce actioneaza asupra fibrinei si fibrinogenului , scindand initial
fragmente polipeptidice din lanturile alfa si bete cu formarea fragmentului X ( care mai este coagulabil );
procesul de degradare continua cu formarea fragmentului Y care este apoi scindat in produsii finali-fragmentele
D si E- cu masa moleculara mica ( incoagulabili ).
O parte din acesti produsi de degradare ( PDF) au o actiune inhibitorie asupra hemostazei prin diminuarea
agregarii trombocitare si prin inhibarea formarii fibrinei prin actiune distructiva asupra FV, F VII, F II.
Inhibitorii fibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile:
- sa neutralizeze activatorii tisulari ai plasminogenului denumite colectiv PAI-plasminogen
activator inhibitors : PAI-1 este produs de endotelii si plachete , PAI-2 este produs de
granulocite , de monocite si de placenta. Ambele substante pot inhiba t-PA si UK. Mai recent s-a
descoperit PAI-3, a carui activitate este dependenta de prezenta heparinei .

6
- sa inhibe plasmina : α 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina, inactivatorul fractiunii C 1
a complementului , antitrombina III.

Explorarea hemostazei

A. Teste globale
1. Timpul de coagulare ( Lee- White)
-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in special in cazurile cand
recoltarea este dificila , de exemplu la copii ).
Valori normale : 2-4 min.
2.Timpul de recalcifiere a plasmei ( Howell )
- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care estimeaza si functia plachetara;
Valori normale : 60”-120” ;
Interpretare :
-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( 180”-220”);
-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau plachetara ( daca timpul
Howell este prelungit si APTT normal, atunci deficienta este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci
deficienta este plasmatica ).
3.Toleranta la heparina –in vitro
- timp coagulare plasma oxalatata + dilutii succesive heparina
- heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasma recalcificata provocand dezechilibru factori
coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice)
- indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp coagulare plasma cercetat (0,8-1,2 → coagulabilitate
normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate

B.Testele hemostazei vasculare

a. directe

1. Timpul de sangerare ( TS )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici solutii de continuitate la
piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;
Valori normale : 2-4 min .
Alungirea timpului de sangerare :
- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )
- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);
- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );

2.Testul de fragilitate capilara ( Rumple- Leede );

b. indirecte - explorarea trombocitului

• Numar trombocite → manual cu camera de numarat sau automat


– N = 150 000 – 300 000/mm3; < 75 000/mm3 → mai frecvent purpura
– Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa, plachete gigant pot genera falsa Tr-
penie → necesara numaratoare manuala

• Aspect morfologic → frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nu impiedica agregarea, colorat May
Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formare agregate

7
• Masurare volum plachetar (MPV) – este crescut in boli asociate cu turnover plachetar crescut, scazut in
cazul bolilor cu productie scazuta de plachete.
– Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, anticoagulant, dificil de standardizat.
• Durata de viata → nu de rutina, marcaj radioactiv
• Agregabilitatea plachetara →metode directe (stimulare cu ADP) sau indirecte (ADP eliberat de
plachete in contact cu colagen, epinefrina) → studiul agregarii pe lama sau cu agregometru (fotometru
care masoara transparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ
cu un etalon)
• Aderarea plachetara → test Salzman=trecerea cu debit constant a sangelui venos printr-o coloana de
perle de sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere
• PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul de inchidere a unei aperturi intr- o membrana
acoperita cu colagen/ADP sau colagen/epinefrina – test in vitro pt functia plachetara

Activitatea cofactorului ristocetinic:


-ristocetina este un antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)
• Plasma de cercetat + ristocetina→ se urmareste clarificarea amestecului in cuva de cercetat
• Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von Willebrand tip IIB (anomalie structural –
functionala ce intensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie
structurala receptor Tr pt FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).
Dozarea FvW:
• Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassay
• Analiza cofactorului ristocetinic
• Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionala
• Analiza activitatii de legare la colagen

C. Explorarea fazei 1 a coagularii(pana la formarea complexului protrombinazic)

1. Timpul de cefalina sau de tromboplastina partiala (PTT)


Ø exploreaza coagularea intrinseca + comuna
Ø timp recalcificare plasma saraca in trombocite cu suspensie cefalina (tromboplastina partiala cu
actiune similara factorului III plachetar)→ n=70-110 s
Ø valori normale in diateze hemoragice de natura plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca)
Ø prelungire in deficit factori tromboplastinici sau al complexului protrombinic
2. Timpul de cefalina activat sau timpul de tromboplastina partial activata ( APTT)
- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei activate prin expunerea la o
substanta incarcata negativ ( kaolin, acid elagic);
-exploreaza intergritatea caii intrinseci ( prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI, IX, VIII ) si ai caii finale
comune ( F X , F V, F II, fibrinogen ).
Valori normale : 25”-35”.
Valori crescute de APTT se constata in :
- deficienta unuia din factorii de coagulare : I, II , V, VIII, IX , X , XI , XII , prekalikreina si HMWK;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.
3.Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau
fibrinogen → n= 30 sec
Ø investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca
Ø este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice
Ø evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII
8
Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al
formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta
tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.
4.Dozarea factorilor antihemofilici( VIII SI IX)
5.Testul de generare a tromboplastinei
• plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII)
• ser normal (IX, X, XI, XII)
• plachete (factorul III lipoproteic)
• 2 din reactivii de mai sus + 1 componenta pacient → identificare defect in ser, plasma, trombocit

D.Explorarea fazei a 2 a a coagularii(trombinoformarea)

1.Timpul Quick / timp protrombina = plasma de cercetat (citratata, fara Tr post centrifugare la 2500 g, 15
min) + tromboplastina calcica → n= 11-15 sec.
• evalueaza factorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea →cale extrinseca
• ↑ - deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemii
• INR= International Normalized Ratio protrombine time ratio (PTR)=timp protrombina pacient/timp
martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante orale)
• INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI – index international de sensibilitate)

2.Testul Koller = vitamina K parenteral la subiecti TQ ↑ + determinare TQ


• TQ normal → deficit aport sau absorbtie vitamina K
• TQ alungit → defect de utilizare
Timpul Quick si timpul partial tromboplastina in paralel = cale extrinseca + intrinseca

3.Teste de diferentiere
Timpul Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau comuna → teste de
diferentiere
Timpii de factori / activitate F – constau in refacerea timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin
exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus deficitar.
Reactivi:
• plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat tricalcic, AlOH – contine VIII, XI
si V
• Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI
• Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X
• Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V

1. Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV


plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina → cheag in 15-25 sec
2. Timp de F V:
plasma de cercetat + PV (II, VII, ) → cheag in 15-20 sec
3. Timp F VII si X:
Plasma de cercetat + PF (II, V) → cheag in 30-40 sec

Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv

9
E. Explorarea fazei a 3-a a coagularii (fibrinoformarea sub influenta trombinei)

1.Timpul de trombina = timp coagulare plasma oxalatata + exces trombina= timp de conversie fibrinogen→
fibrina
• ↑ - deficit sau exces (inhiba activitatea trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu anomalii fct.;
inhibitori fmare fibrina: substante heparin-like (neoplazii), exces PDF
• plasma normala corecteaza TT in hipo si afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acuta
2.Timpul de reptilaza
• reptilaza coaguleaza fibrinogenul si este insensibila la anticoagulanti
• ↑ in prezenta inhibitori polimerizare fibrina, normal in caz anticoagulanti antitrombinici
3.Dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)
• ↓ - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
• ↑ - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
4. Activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
• cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII

F.Evidentierea anticorpilor antiplachetari:


-testul de inhibitie a retractiei cheagului
-testul Karpatkin

G.Punerea in evidenta a anticoagulantilor circulanti:


1.Test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata
• inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatorii
• daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma nediluata → posibila
prezenta exces anticoagulanti
2. Timpul de cefalina
• adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulant nu corecteaza timpul
de cefalina
• timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut), amestec
normal=defect coagulare
crescut=anticoagulant circulant

H.Determinarea inhibitorilor fiziologici:


-determinarea nivelului de antitrombina III
-determinarea proteinei C
-determinarea activitatii proteinei S
-determinarea anticoagulantului lupic

Explorarea fibrinolizei

A. Teste globale

1. Timpul de liza a cheagului prealabil diluat – normal peste 10 ore.

2. Timpul de liza a euglobulinelor ( von Kaula )


Euglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la pH scazut.Aceasta fractie
contine: fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului. Stabilitatea cheagului este dependenta de
activitatea fibrinolitica ( plasminica ) prezent in fractia de euglobulina. In mod normal cheagul de euglobulina
10
este stabil la peste 2 ore. Liza la 30 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta. Pentru ca testul sa reflecte
nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. Daca fibrinogenul
este in cantitate mare, timpul de liza a cheagului va fi prelungit. Daca fibrinogenul este scazut, timpul de liza va
fi micsorat. Deficienta factorului XIII va produce o scadere in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii
scazute.

B. Teste specifice

Dozarea plasminogenului – se utilizeaza teste cromogene (determina activitatea plasminogenului) sau


imunologice (determina cantitativ plasminogenul). Se elibereaza o culoare a carei intensitate este proportionala
cu cantitatea de plasminogen.

C. Teste indirecte

1. Dozarea PDF serici –rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.


Valori normale : < 10μg/ml .
Interpretarea rezultatelor :
-valori crescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;
-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;
-pacientii care prezinta factor reumatoid – valori fals crescute

2.Determinarea fibrinogenului

3.Determinarea nivelului factorilor VIII si V

11