Sunteți pe pagina 1din 144

Pneumologie 1

CRISTIAN COJOCARU ELENA COJOCARU


TRAIAN. MIHESCU

Manual pentru studeni i rezideni

Ediia a IIIa

Au mai colaborat: Dr. Daniela Diculencu


Dr Raluca Mihaela Bercea
Dr. Cristina Moldoveanu
Dr. Verona Mihai
Dr. Cristian Grigora

Iai, 2010
Pneumologie 2

Capitolul 1

Elemente structurale i funcionale ale aparatului


respirator

La organismele unicelulare, oxigenul poate difuza din mediul extern


ctre toate prile celulei. Pe msura dezvoltrii filogenetice, distana dintre
mediul extern i esuturi a crescut, astfel nct a devenit necesar existena
unui sistem de transport special pentru convecie n vederea asigurrii
schimburilor gazoase.
Sistemul respirator realizeaz contactul ntre aer i sngele venos,
astfel nct schimbul de gaze asigur prin circulaia sistemic un aport adecvat
de oxigen ctre esuturi, iar CO2, rezultat n urma reaciilor metabolice, este
eliminat. Pulmonii nu reprezint numai o interfa enorm pentru transferul
de gaze ntre snge i aerul atmosferic, ci au i rol de pomp a aerului. Aerul
inspirat este purificat, nclzit i umidificat la nivelul tractului respirator
superior nainte de a fi condus prin sistemul de conducte aeriene (bronhii
i bronhiole) ctre alveole, unde vine n contact cu sngele venos. Structura
fiecrui segment al sistemului respirator reflect funciile lui.
Respiraia cuprinde trei procese:
1. respiraia extern (sau pulmonar) - reprezint schimbul de gaze
dintre organism i aerul atmosferic (captare de O2 i eliminare de
CO2);
2. etapa sangvin (transportul gazelor respiratorii de ctre snge);
3. respiraia intern (sau celular) - reprezint consumul de oxigen
de ctre celulele organismului
Respiraia extern include dou componente:
1. ventilatorie (mecanic) - distensia i retracia ritmic a cutii
toracice creeaz o diferen de presiune ntre aerul atmosferic i
aerul alveolar, favoriznd astfel schimbul de gaze;
2. fizico-chimic - include schimburile gazoase ntre aerul alveolar
i sngele din capilarele pulmonare.
Respiraia extern este ndeplinit de sistemul respirator care
cuprinde:
traheea i arborele bronic;
plmnii;
pleura;
Pneumologie 3

oasele i muchii toracelui;


diafragmul.
Funcia major a sistemului respirator este de a asigura O2
organismului i de a elimina excesul de CO2.
Funcionarea optim a sistemului respirator este realizat de ritmul,
profunzimea i rata respiraiei, de volumele pulmonare, de rata de consum a
O2 i de eliminare a CO2.
Funciile plmnilor sunt:
respiratorii: principala funcie a plmnilor este de a asigura un schimb
rapid i eficient de gaze. Aceast funcie este ndeplinit prin interaciunea
bine coordonat dintre plmni i sistemul nervos central, diafragm,
musculatura cutiei toracice i sistemul circulator;
nerespiratorii:
- funcie de rezervor sangvin (cca 600 ml snge);
- funcie de clearance muco-ciliar (mecanism de aprare);
- funcie de control a concentraiei anumitor substane
farmacologice;
- funcie metabolic (n metabolismul glucidic, lipidic, protidic);
- funcie de excreie (substane volatile, ap);
- funcie de control a presiunii sangvine pulmonare;
- funcie de reglare a balanei hidroelectrolitice;
- funcie de filtrare (filtrarea emboluilor leucocitari circulani i a
resturilor celulare din snge);
- funcie de aprare local nespecific (umoral i celular) i
specific (imunologic);
- funcie de absorbie (a unor medicamente aerosolizate).
Tractul respirator este divizat la nivelul marginii inferioare al
cartilajului cricoid n dou poriuni:
I. Poriunea de conducere. Cuprinde cile respiratorii de conducere
reprezentate de: trahee, bronhiile primitive (principale) dreapt i
stng, bronhiile mici (lobare, segmentare, interlobulare), bronhiolele
nerespiratorii.
II. Poriunea respiratorie. Este alctuit din unitile respiratorii
terminale reprezentate de: bronhiole respiratorii, ducte alveolare, saci
alveolari, alveole.

Cile respiratorii superioare includ:


1.cavitatea nazal;
2.faringele;
Pneumologie 4

3.laringele.
1. Cavitatea nazal. Este primul segment al cilor respiratorii. La
exterior i anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazal. La
interior, fosele nazale sunt cptuite de mucoasa nazal care prezint dou
zone distincte: regiunea olfactiv i regiunea respiratorie. Regiunea
respiratorie este mult mai ntins i vascularizat i acoper toi pereii
cavitii nazale, cu excepia peretelui superior unde se afl mucoasa olfactiv.
Mucoasa respiratorie este format dintr-un epiteliu bistratificat cilindric cu
cili vibratili, care au micri coordonate nspre faringe i rspndesc mucusul
produs de celulele mucoase i micile glande nazale.
Cavitatea nazal are patru funcii importante:
1) conducerea aerului;
2) de aprare - firele de pr din partea anterioar a cavitii
nazale, membrana mucoasei nazale, epiteliul ciliat i secreiile apoase, prin
proprietile lor bactericide, mpreun cu drenajul limfatic asigur o aprare
important mpotriva noxelor din aerul inspirat. Celulele ciliate se afl n
grupuri mici care au o micare sincron. Coordonarea micrilor ondulatorii
a cililor poart numele de metacronism. Cilii mping fluidul de la suprafa
ntr-o singur direcie nainte - printr-o micare rapid (mpingere efectiv)
urmat de o micare lent de revenire la poziia iniial. Particulele de praf
sunt transportate cu o vitez de 0,4mm/sec; aceast rat depinde de grosimea
stratului de mucus situat peste cili. Micarea ciliar mpinge mucusul i corpii
strini nspre bronhia principal i trahee de unde sunt eliminate prin tuse.
Prezena septului nazal i a cornetelor nazale imprim aerului inspirat
un flux turbulent, astfel nct particulele grele cu dimensiuni peste 10 m sunt
proiectate pe peretele posterior al mucoasei nazale sau al faringelui unde sunt
reinute de ctre mucus i ndeprtate prin activitatea fagocitar a
macrofagelor libere din alveole. Exist numeroi factori care influeneaz
micarea cililor: uscciunea mucoasei, excesul de mucus, fumul de igar,
alcoolul, drogurile (cocaina o inhib spre deosebire de unele anestezice
locale, cum este xilocaina; atropina inhib micarea ciliar deoarece cauzeaz
apariia uscciunii i crete vscozitatea mucoasei).
3) i 4) nclzirea i umidifierea aerului inspirat - sunt probabil cele
mai importante funcii ale cavitii nazale. Aerul inspirat este nclzit
aproximativ pn la temperatura corporal (37C) de ctre membrana
vascular a mucoasei nazale iar umiditatea relativ a aerului inspirat crete la
95% din valoarea necesar bronhiilor i alveolelor pentru o funcie adecvat.
Umiditatea este obinut prin transsudare prin mucoasa epitelial i mai puin
Pneumologie 5

din secreiile glandelor mucoase i a celulelor mucoase, i de asemenea din


aerul inspirat.
2. Faringele. Este un organ musculo-membranos de form tubular, la
nivelul cruia calea respiratorie (cavitatea nazo-faringo-laringian) se
ncrucieaz cu calea digestiv (cavitatea nazo-faringo-esofagian). Faringele
are o lungime de 15 cm i este dispus de la baza craniului pn n dreptul
vertebrei C4 unde se continu cu esofagul.
Cuprinde trei etaje:- nazofaringele (rinofaringele);
- bucofaringele (orofaringele);
- laringofaringele.
3. Laringele. Este un organ musculo-membranos cu dubl funcie:
conducerea aerului i fonaie. Laringele are o form de piramid triunghiular
trunchiat, cu baza superioar n comunicare cu laringofaringele, vrful
laringelui situat inferior, continundu-se cu traheea.
Cavitatea laringelui cuprinde trei etaje:
1. supraglotic (vestibulul laringian) - situat deasupra plicilor
vestibulare;
2. glotic - cuprins ntre plicile vestibulare (n partea superioar) i
plicile vocale (n partea inferioar);
3. infraglotic - situat sub corzile vocale.
Laringele este sediul unora dintre cele mai importante mecanisme de
aprare ale tractului respirator, cum este, de exemplu, reflexul de tuse.
Cile respiratorii inferioare
4. Traheea Este segmentul din conductul aerifer cuprins ntre
extremitatea inferioar a laringelui i originea bronhiilor. Traheea este un
organ musculo-membranos tubular, cu o lungime de 10-12 cm i un calibru
de 15-20 mm. Diametrul transvers este cu aproximativ 25% mai mare dect
cel sagital. Traheea se localizeaz de la nivelul vertebrei C5-C6 pn la
vertebra T4 unde se bifurc n cele dou bronhii (dreapt i stng) sub un
unghi de 50-90. Normal, bifurcaia este deplasat uor ctre dreapta, posibil
datorit reculului elastic mai mare al plmnului drept.
Traheea cuprinde dou segmente aproximativ egale:
a. cervical: ntre vertebrele C4-C5 i vertebra T1;
b. toracal: de la vertebra T1 pn la vertebrele T4-T5.
Spre deosebire de poriunea cervical, calibrul poriunii toracice
depinde de variaiile presiunii intratoracice. Traheea este adaptat pentru
trecerea i purificarea aerului inspirat.
Pneumologie 6

Peretele traheei include trei tunici:


a. o tunic medie fibrocartilaginoas - care conine 15-20 de semiinele
cartilaginoase hialine, incomplete posterior, n form de potcoav i
ligamente fibroelastice n partea anterioar i lateral;
b. o tunic extern conjunctiv lax - adventicea care permite
deplasarea traheei n raport cu organele vecine;
c. o tunic intern mucoas specific mucoasei respiratorii.
La locul de diviziune al traheei (vertebra T4), se gsete n interior o
proeminen sagital - carena (carina trachealis). Carena se afl n planul
median i are o margine foarte bine definit.
5. Bronhiile primitive Traheea se bifurc la nivelul vertebrei T4 n
bronhiile principale: dreapt i stng. Bronhia dreapt aproape continu
traiectul traheei, n timp ce bronhia stng are un traiect spre orizontal, fapt
ce explic de ce corpii strini aspirai ptrund mai des n bronhia dreapt.
Dimensiuni: - bronhia dreapt are o lungime de 2,5 cm i un calibru
de 1,5 cm;
- bronhia stng are o lungime de 4-5 cm i un calibru de
1cm.
Peretele bronhiilor este asemntor cu cel al traheei. Cuprinde inele
cartilaginoase hialine incomplete posterior: - bronhia dreapt- 5-7 inele;
- bronhia stng - 9-11 inele.
Bronhiile primare ptrund n hilul pulmonar respectiv, unde progresiv
se ramific formnd arborele bronic.
La nivelul bronhiilor, pleura visceral devine parietal-mediastinal i
se continu n partea inferioar cu ligamentul triunghiular.
Bronhiile primare se mpart n trei ramuri lobare n dreapta i respectiv
dou n stnga. Fiecare bronhie lobar se ramific la rndul ei, pentru fiecare
plmn, n 10 bronhii segmentare. Bronhiile segmentare asigur ventilaia
segmentelor pulmonare i sunt foarte importante din punct de vedere
chirurgical pentru c prezint caracteristici de irigaie, drenaj limfatic i
inervaie.
Musculatura bronhic este dispus sub form de benzi helicoidale,
printre fibrele musculare existnd o cantitate considerabil de esut elastic.
Bronhiile sunt foarte uor distensibile, o cretere cu numai 10 cm H2O a
presiunii intraluminale putnd crete volumul cu 50%. Similar, se pot colaba
atunci cnd presiunea intratoracic depete presiunea intraluminal cu
50cm H2O, aa cum se ntmpl ntr-un expir violent.
Pneumologie 7

Fig. 1.1. Structura aparatului respirator (Pansons, 2000)

Plmnii - particulariti structurale i funcionale


Reprezint principalele organe ale respiraiei. Plmnii sunt organe
pereche situate n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului.
Dimensiunile difer de la o persoan la alta n funcie de vrst, sex i
tipul constituional. n medie, la adult, pulmonii au urmtoarele dimensiuni:
-nlimea: 22 cm;
-diametrul antero-posterior la nivelul bazei: 19 cm;
-diametrul transvers: 4 cm.
Greutatea pulmonilor difer, plmnul drept avnd n medie 700g fa
de 600g ale plmnului stng. Culoarea pulmonilor variaz n funcie de
vrst: la nou-nscut, culoarea este roz-roietic, iar la adult, albstruie cu
zone negre datorit depozitelor de praf i crbune (antracoz pulmonar).
Pulmonii au o consisten moale, buretoas, elastic, revin la forma iniial
dup ce au fost deformai. Au form de trunchi de con, cu baza mulat pe
diafragm i vrful mai rotunjit. Vrful pulmonilor depete puin prima
coast i clavicula. Pulmonii ocup spaiul care le este oferit datorit
proprietilor lor fizice. Prezint dou fee:
1) extern (costal)- convex, vine n contact cu coastele i spaiile
intercostale; prezint anuri adnci denumite fisuri:
-pulmonul drept are dou fisuri (oblic i orizontal) care delimiteaz trei
lobi: superior, mijlociu i inferior:
-pulmonul stng prezint o singur fisur ntre lobul superior i cel inferior.
Pneumologie 8

2) intern (mediastinal, medial)- concav, mulat pe mediastin. Faa


intern prezint hilul i pediculul pulmonar. Acesta din urm constituie
ansamblul elementelor acoperite de pleur, care fac legtura ntre mediastin
i faa medial a plmnilor. Pediculul este alctuit dintr-un pedicul
funcional (bronhia principal i vasele pulmonare) i un pedicul vital (vasele
bronhice, limfaticele i nervii pulmonului).
La nivelul hilului pulmonar:
-drept: - bronhia principal este situat postero-superior;
- artera este situat anterior;
- venele pulmonare - inferior fa de arter.
- stng: - artera este plasat superior;
- bronhia - inferior fa de arter;
- venele pulmonare - una este situat inferior de bronhie iar cealalt
este plasat inferior de ea.
Organizarea pulmonar
Pulmonii sunt organizai n lobi, segmente, lobuli i acini pulmonari.
Lobii sunt uniti anatomice mari alctuite din segmente care sunt
uniti anatomice i funcionale mai mici, cu individualitate patologic.
Segmentele pulmonare sunt i uniti anatomopatologice sau fiziopatologice
deoarece s-a observat c majoritatea afeciunilor pulmonare inflamatorii au
tendina de a se localiza ntr-o anumit zon, de a respecta teritoriul segmentar
de ventilaie nvecinat i de a nu ocupa tot lobul. Segmentul pulmonar este o
unitate funcional deoarece prezint un pedicul propriu format din bronhie,
arter, ven, limfatice i nervi.

Fig. 1.2. Segmentele pulmonare: 1-3 lob superior; 4-5 lob mijlociu
(dr), lingula (stg); 6-10 lob inferior
Pneumologie 9

Segmentele sunt alctuite din lobuli, uniti morfologice mai mici,


formate din totalitatea parenchimului respirator tributar unei bronhiole
lobulare i delimitate de septuri conjunctive perilobulare. Volumul mediu al
unui lobul este de 1cm3.
Din bronhia principal dreapt se desprinde bronhia superioar
dreapt. Bronhia intermediar se divide apoi n bronhia lobar mijlocie i
inferioar. Bronhia principal stng se divide n bronhia lobar superioar
stng i bronhia lobar inferioar stng. Cele dou bronhii primitive se
continu cu un numr mare de canale care se ramific dihotomic de 17-19 ori
la aproximativ un sfert de milion de bronhiole alveolare (cele mai mici
diviziuni).
Diametrul ramificaiilor cilor aeriene. Dei seciunea transversal a
fiecrei ramuri este mai mic dect a celei din care provine, seciunea
transversal total a ramurilor este mai mare dect a celor de origine.
Seciunea transversal total a tuturor cilor aeriene crete progresiv spre
periferie. Suma total a diametrelor transversale ale tuturor bronhiolelor
respiratorii este de 10 ori mai mare dect cea a traheei. Modificrile
diametrului cu respiraia variaz mai mult la bronhiolele periferice deoarece
peretele lor este mai puin rigid.
Acinul pulmonar reprezint unitatea morfo-funcional a
parenchimului pulmonar i este format din totalitatea parenchimului tributar
unei bronhiole respiratorii. Are un diametru de 1-2 mm i este alctuit din
ducte alveolare, saci alveolari i alveole pulmonare (cu dimensiuni de 1/10-
2/10mm). Bronhiolele respiratorii se continu cu zone de tranziie aflate ntre
cile aeriene de conducere i cele de schimb numite ducte alveolare, al cror
perei sunt parte component integral din alveole. Fiecare bronhiol
alveolar se mparte n 2 sau 3 canale alveolare (ordin total de diviziune: 20-
22). Ductele alveolare se continu cu sacii alveolari, fiecare avnd
aproximativ 17 alveole (ordin de diviziune: 24). La brbat aproximativ 14 x
106 ducte alveolare se deschid n alveole. Numrul alveolelor este imens,
cuprins ntre 150 milioane i 4 miliarde, suprafaa respiratorie fiind de 80-130
m2. Grosimea peretelui alveolar este de 5-10 m. Alveolele, avnd un
diametru cuprins ntre 70 i 300 m, sunt cele mai mici pri ale pulmonului.
Acestea au form de hemisfer i formeaz sacii alveolari care se deschid n
numr de 4-6 la captul distal (atriu) al fiecrui canal alveolar. Mai exist
un numr foarte mic de alveole n pereii canalelor i bronhiolelor alveolare.
Alveolele sunt acoperite de o reea de fibre elastice care le permit modificri
de volum n cursul respiraiei. Fibrele musculare spiralate din jurul
bronhiolelor i canalelor alveolare formeaz un sfincter la nivelul inelelor de
Pneumologie 10

intrare n alveol. Numrul alveolelor crete pn la vrsta de opt ani ulterior


crescnd mrimea i complexitatea acestora.
Acinii reprezint o interfa ntre mediul intern i cel extern i asigur
difuziunea gazelor.
Membrana alveolar separ sngele capilar de aerul alveolar i este
alctuit din:
- epiteliu pavimentos;
- membrana bazal superficial a epiteliului alveolar;
- membrana bazal a capilarelor.
ntre membrana bazal a epiteliului alveolar i membrana bazal a
capilarului pulmonar exist un interstiiu alveolar care conine rare histiocite
dormante. Acestea reprezint sursa local de macrofage alveolare, celulele
cheie ale aprrii locale. Odat cu ptrunderea aerului inspirat a unor
particule sub 3 m sunt stimulate transformarea direct a histiocitelor
interstiiale dormante n macrofage i trecerea n spaiile alveolare
(diametru ~150 m) a unui mare numr de macrofage care plutesc pe filmul
de surfactant alveolar. Reacia macrofagic alveolar reprezint un mecanism
fundamental de aprare local, cu rol major n inflamaie i n procesul de
reparaie i distrugere a spaiilor aeriene lezate.
Structura normal a alveolelor prezint:
celule alveolare de tip I;
celule alveolare de tip II;
pneumocitele de tip III.
Epiteliul alveolar este acoperit de un film mucoid ale crui funcii sunt
de a ngloba particulele foarte fine, de a mpiedica uscarea esutului subiacent,
de a facilita schimbul de gaze i de a menine la o valoare constant tensiunea
suprafeei alveolare.
Situat ntre alveolele adiacente, septul conine capilare pulmonare,
reticul, fibre elastice i fagocite de origine mezodermal. Studiile
electronomicroscopice au artat c distana dintre aerul alveolar i capilarele
sangvine este de 0,36- 2,5 m.
Porii alveolari (porii lui Kohn), care se deschid n pereii alveolari, au
un diametru de 10-15 m. Acetia permit comunicrile interalveolare chiar
ntre segmentele nvecinate. Studiile electronomicroscopice au artat c porii
interalveolari sunt structuri rotunde sau ovale care sunt nconjurate de cel
puin o celul alveolar de tip II. Lambert a descris nite comunicri de natur
epitelial ntre bronhiolele distale i cteva alveole nvecinate. Aceste
comunicri tubulare par capabile s rmn deschise indiferent de gradul de
contracie a musculaturii netede bronhiolare i probabil au o contribuie
Pneumologie 11

important la ventilaia colateral la subiecii normali i la cei bolnavi. Porii


interalveolari permit ventilaia colateral ntre alveolele adiacente numai
atunci cnd comunicrile bronhiolo-alveolare asigur aerarea majoritii
alveolelor.
Surfactantul pulmonar Retracia plmnilor n timpul expirului pasiv
nu se datoreaz n totalitate reculului elastic ci i unor fore de tensiune
superficial la fel de importante ca cele datorate esutului elastic al
plmnului. Deoarece este sub controlul surfactantului pulmonar, tensiunea
superficial din pereii alveolari se micoreaz cnd suprafaa scade (expir) i
se mrete cnd suprafaa crete (inspir). Aceasta stabilizeaz spaiile
alveolare prin egalizarea presiunii dintre ele cnd acestea se dilat i se
contract i prin distribuia egal a presiunii ntre alveolele mari i mici.
Suprafaa alveolar este acoperit de surfactant o pelicul
plasmatic care conine fosfolipide de origine alveolar, cu rol tensioactiv
asupra peretelui alveolar. Surfactantul pulmonar este un amestec complex de
fosfolipide i apoproteine. Componentul responsabil de scderea tensiunii
superficiale este dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC) sintetizat n pulmoni
din acizii grai extrai din snge. Sinteza acestui compus este rapid i rapid
este i turn-over-ul surfactantului.
Surfactantul este produs de celulele alveolare de tip II i cptuete
alveolele i cele mai mici bronhiole.
Funciile surfactantului:
1) reduce tensiunea superficial;
2) crete raza alveolar;
3) reduce filtrarea prin capilarele pulmonare;
4) stabilizeaz alveola.
Calibrul cilor respiratorii. Un calibru adecvat al cilor respiratorii
este de o deosebit importan pentru o respiraie eficient. Fluxul ntr-un tub
variaz invers proporional cu raza tubulului la puterea a 4-a, astfel nct
variaii minime ale calibrului determin efecte majore asupra fluxului.
Vascularizaia plmnului. Plmnii au o dubl vascularizaie:
- nutritiv - asigurat de vasele bronhice (vasa privata) care fac parte
din marea circulaie i asigur nutriia bronhiolelor (pn la canalele
alveolare), pleurei viscerale mediastinale i interlobare;
- funcional - asigurat de vasele pulmonare (vasa publica) care fac
parte din mica circulaie sau circulaia pulmonar; asigur transportul
sngelui de la inima dreapt la cea stng (regim de presiune redus).
Pneumologie 12

Pleura
Este o membran seroas format dintr-un strat de esut conjunctiv
acoperit de un epiteliu simplu scuamos. Nu exist membran bazal i
epiteliu situate direct pe esutul conjunctiv. Suprafaa pleural total este de
1 m2 iar grosimea pleurei este de 20 m. Zilnic se formeaz cca 600-700 ml
de lichid pleural din celulele mezoteliale care cptuesc cele dou seroase.
Pleura prezint:
- o foi visceral (pleura pulmonaris) care acoper suprafaa
pulmonilor i cptuete fisurile interlobulare; se continu la
nivelul hilului cu
- o foi parietal - pleura parietal (pleura costalis, mediastinalis
et diaphragmatica) aderent de pereii cavitii toracice.
Un pliu subire i dublu al pleurei situat sub hilul pulmonar i care se
ntinde pn aproape de diafragm este numit ligamentul pulmonar.
n scop descriptiv, pleura parietal a fost mprit n costal,
mediastinal i diafragmatic. Normal, pleura diafragmatic i cea costal vin
n contact n timpul expirului cu unghiul costofrenic.
Compoziia i grosimea stratului de esut conjunctiv variaz n
diferitele poriuni ale acestuia. La nivelul marginilor pericardului exist fibre
de colagen, iar fibrele elastice predomin n regiunea diafragmatic. Pleura
visceral este format dintr-un epiteliu unistratificat, un strat de fibre de
colagen i elastice i un strat subpleural de vase sangvine i limfatice.
Cavitatea pleural este un spaiu virtual ntre plmni i peretele cutiei
toracice, cavitate delimitat de pleura parietal i de cea visceral. ntre cele
dou foie exist o cantitate mic de lichid pleural, o pelicul subire cu rol de
lubrifiere, care permite n cursul respiraiei glisarea foielor una pe cealalt.
Lichidul pleural are urmtoarele caracteristici:
- cantitate: ntre 0,1 - 0,3 ml/kg;
- concentraia proteic total <1,5 g% care furnizeaz o presiune
coloidosmotic de 3-5cm H2O;
- grosime: ntre 5-30 m, fiind mai mare n poriunea inferioar a
cavitii pleurale. Conine celule (cca 4500/mm3), proteine, polizaharide, i
din punct de vedere mecanic se comport asemntor cu apa.
Cantitatea acestui lichid rmne constant datorit echilibrului dintre
filtrarea din esuturile nvecinate i absorbia n limfaticele pleurei (ctre
mediastin, partea superioar a diafragmului i prile laterale ale pleurei
parietale). Obliterarea spaiului pleural printr-un proces patologic sau
excizarea lui chirurgical (pleurectomia) are consecine funcionale.
Pneumologie 13

Lichidul pleural este un transsudat care n mod normal este resorbit n


venele din structura pleurei (80-90%) i n limfatice (10-20%). Clearance-ul
lichidului pleural este influenat de gradientele de presiune hidrostatic i
coloidosmotic dintre capilarele pleurei viscerale, spaiul pleural i capilarele
pleurei parietale.
Lichidul pleural se formeaz prin absorbia sa din cavitatea pleural
la nivelul pleurei parietale i este reabsorbit prin pleura visceral, micrile
de ap i electrolii fiind supuse legii Starling.
Presiunea din spaiul pleural. Normal, aceast presiune este negativ.
n timpul inspirului, presiunea intrapleural devine progresiv mai negativ
deoarece muchii inspiratori trebuie s destind plmnii i trebuie introdus
un volum suplimentar de aer cu fiecare respiraie. n plus, presiunea negativ
alveolar este transmis prin intermediul plmnilor n spaiul intrapleural.
Variaiile presiunii intrapleurale, de la nceputul pn la sfritul inspirului,
msoar forele de elastan pentru acea respiraie. Aceste fore pot fi folosite
pentru a msura compliana dinamic pulmonar. n timpul expirului,
presiunea intrapleural revine la valoarea sa iniial. n timpul unei respiraii
de repaus, presiunea intrapleural rmne negativ.

Procesele respiraiei. Urmtoarele procese sunt implicate n


respiraie:
ventilaia: micarea aerului nspre i dinspre plmni;
distribuia aerului inspirat n fiecare plmn astfel nct fiecare alveol
este ventilat i perfuzat adecvat;
transferul de gaze: schimbul de O2 i CO2 ntre alveole i capilarele
pulmonare. Ulterior, gazele sunt transportate prin snge ctre esuturi.

Mecanica respiraiei. Ventilaia reprezint micarea aerului spre i


dinspre plmni i este determinat de modificrile dimensiunilor cutiei
toracice. Lichidul pleural determin glisarea pleurei viscerale pe cea parietal
i astfel plmnii urmeaz pasiv micrile cutiei toracice.
Mecanica respiraiei vizeaz factorii care modific volumul
pulmonar. Aceti factori includ forele musculare care mresc sistemul
respirator, forele care mpiedic aceast expansiune (rezistena i elastana)
i factorii determinani ai volumului pulmonar.
Un ciclu respirator include inspirul, expirul i pauza respiratorie,
ultima fiind o component variabil, uneori putnd lipsi.
Valoarea ritmului respirator difer n funcie de vrst:
- la nou-nscut: 60 respiraii/minut
Pneumologie 14

- la copiii<5 ani: 25 respiraii/minut


- la aduli: 12-18 respiraii/minut.
Indiferent de vrst, ritmul respirator este de 4-5 ori mai mic dect
frecvena cardiac. Numeroi factori influeneaz amplitudinea i ritmul
respiraiei: emoionali, fizici, metabolici, modificarea compoziiei sngelui.
Cu ct ritmul sau amplitudinea respiraiei este mai mare, cu att o cantitate
mai mare de oxigen este introdus n organism i mai mult CO2 este eliminat
din plmni. O respiraie superficial conduce la un aport inadecvat de oxigen
ctre celule i esuturi.
Inspirul dureaz 0,9 secunde, se refer la creterea volumului
pulmonar care se realizeaz datorit unor fore aplicate asupra sistemului
respirator. Contracia muchilor inspiratori genereaz aceste fore. Inspirul
este rezultatul expansiunii toracelui n trei direcii: vertical, sagital (antero-
posterioar) i frontal. n inspir, dimensiunile toracelui se modific datorit
contraciei urmtorilor muchi inspiratori:
- diafragmul - este muchiul major al inspirului, cu form de cupol
convex spre cutia toracic care separ cavitatea toracic de cea abdominal.
O deplasare a diafragmului de numai 0,5 mm echilibreaz presiunile
transdiafragmatice. Coborrea diafragmului cu numai 2 cm mrete volumul
cutiei toracice cu 500 ml;
- muchii intercostali externi - ai cror fibre sunt dispuse oblic de sus
n jos i dinapoi nainte. Contracia acestor muchi aproape orizontalizeaz
coastele, plaseaz sternul nainte, mrete unghiul xifoidian, crescnd
diametrele antero-posterior i transvers ale toracelui;
- muchii accesori inspiratori (scaleni, sternocleidomastoidieni,
pectorali, dinai i trapez) contracia acestora determin ridicarea
claviculelor i a sternului, mrind astfel dimensiunile cavitii toracice. Sunt
implicai n inspirul forat.
n funcie de muchii utilizai n inspir, exist dou tipuri de respiraie:
toracic (ntlnit mai frecvent la femei) i abdominal (la brbai, copii).
Prin contracia muchilor inspiratori aerul ptrunde n sistemul
respirator i determin scderea presiunii pulmonare sub cea atmosferic.
Cnd cile aeriene sunt deschise, aerul trece din zona cu presiune mare
(atmosferic) spre cea cu presiune mic (alveolar).
Expirul - (1,2-1,6 sec) se refer la scderea volumului pulmonar care
normal este un proces pasiv. n expir, toracele revine la poziia sa iniial iar
suprafaa respiratorie a pulmonilor scade. Diafragmul i muchii intercostali
externi se relaxeaz iar fora de recul elastic i tensiunea superficial
pulmonare i fora de recul elastic a cutiei toracice comprim pulmonii
Pneumologie 15

(presiunea alveolar=763mmHg) determin expulzia aerului din sistemul


respirator.
Muchii expiratori:
- intercostali interni - a cror contracie coboar coastele
deoarece fibrele lor au direcie invers fa de muchii intercostali
externi;
- adductori ai corzilor vocale a cror aciune este de a nchide
glota;
- expiratori accesori (muchii abdominali i cei ai regiunii
lombare)
Spaiul mort. Totalitatea cilor respiratorii care nu particip la
schimburile gazoase formeaz spaiul mort. Dintr-un volum curent de 500 ml,
aproximativ 30% se irosete i nu particip la schimbul de gaze, acesta
constituie spaiul mort. Primii 150 ml aer al fiecrui expir provin din spaiul
mort. Ultimii 250ml de aer expirat reprezint aerul alveolar care conine CO2
pentru a fi eliminat din plmni. Exist dou noiuni prin care se poate defini
spaiul mort: spaiul mort anatomic i spaiul mort fiziologic.
Raportul ventilaie-perfuzie. Reprezint raportul dintre
ventilaia alveolar i fluxul sangvin pulmonar. Pentru realizarea unui schimb
de gaze eficient la nivel pulmonar, ventilaia alveolar trebuie s fie nsoit
de un flux sangvin adecvat. La nivelul acinului, acest raport determin PO2 i
PCO2 din alveole i schimbul de gaze n fiecare alveol pulmonar. Cnd acest
raport are valoarea 1, schimbul de gaze se realizeaz cel mai eficient.
Normal, ventilaia alveolar este de 4,5-5 l/min iar debitul pulmonar
este de 5 l/min, deci raportul (VA/Q) este de cca 0,9-1. Acest raport are valoare
mic la baze (0,6) i mare la apex (3). Datorit densitii mai mari a vaselor,
variaia fluxului sangvin va fi mai mare dect cea a ventilaiei.
Dezechilibrul dintre ventilaia alveolar (VA) i perfuzia capilarelor
pulmonare (Q) determin o insuficien a oxigenrii adecvate a sngelui
venos amestecat. La pulmonul normal, distribuia diferit a ventilaiei la baze
se datoreaz gradientului de presiune pleural diferit de la vrf ctre baz.
Debitul sangvin se distribuie diferit n diverse regiuni ale pulmonului normal,
prile superioare primind o cantitate de snge mai mic dect cele inferioare.
Variaiile ventilaiei sunt mai mici dect cele ale perfuziei. Se
estimeaz c aproximativ jumtate din pulmonul ventilat nu este perfuzat.
La subiecii normali, raportul VA/Q variaz de la o alveol la alta dar
i n diferite momente n cadrul aceleiai alveole; se menine o PO2 de cca 96
mm Hg i o PCO2 de 40mm Hg. Ventilaia alveolar este de 4 l/min iar perfuzia
pulmonar (Q) este de 5 l/min, raportul VA/Q fiind de 0,8.
Pneumologie 16

Un unt reprezint acel flux sangvin care realizeaz un bypass la


nivelul unei alveole i nu particip la schimbul de gaze. Un unt crescut
determin scderea raportului VA/Q.
Ventilaia alveolar este egal cu produsul dintre frecvena
respiratorie i volumul curent alveolar. Volumul de aer ventilat ntr-un minut
este, n medie, la adult, de aproximativ 5 l. Deoarece aerul alveolar conine
5,5-6% CO2, rezult c putem afla c ntr-un minut plmnii elimin
aproximativ 290 ml de CO2.
Minut volumul respirator (VE) reprezint volumul de aer inspirat
sau expirat pe minut i este egal cu produsul dintre volumul curent i frecvena
respiratorie:
VE= VC x f = 500ml x 12-15 respiraii/min= 6-7,5 l/min
Minut volumul minim la care o persoan poate tri ocazional este de
1,5 l/min, la o frecven respiratorie de 2-4 respiraii/min. La frecvene
respiratorii rapide, o persoan nu poate suporta un VC mai mare de jumtate
din capacitatea vital.
Presiunea transpulmonar. Reprezint diferena dintre presiunea
alveolar (760 mmHg) i presiunea intrapleural (756 mmHg). Cu ct
valoarea acestei presiuni este mai mare, cu att gradul de expansiune al
plmnului este mai mare. Volumul pulmonar crete proporional cu creterea
presiunii transpulmonare pn cnd presiunea transpulmonar atinge valoarea
de cca 30 cm H2O, iar n acest moment compliana este zero. Aceast limitare
a volumului este dat de modul de aranjare al reelei de fibre de colagen n
interstiiul pulmonar.
Presiunea transtoracic (PCW) Este presiunea transmural prin
peretele toracic i reprezint diferena dintre presiunea intrapleural (PPL) i
presiunea de la suprafaa organismului (PBS). Deoarece PCW este negativ,
pereii toracici au tendina de a se destinde. Fora de expansiune exercitat de
pereii toracici creeaz o presiune intrapleural negativ i ajut la meninerea
distensiei pulmonare.
Fluxul de aer. Un flux de aer apare atunci cnd exist un gradient de
presiune. Cu ct acest gradient este mai mare, cu att viteza fluxului de aer
crete. Aerul ptrunde n inspir n cile aeriene deoarece presiunea alveolar
(757 mm Hg) este mai mic dect presiunea atmosferic (760 mm Hg) i este
expulzat n expir datorit valorii mai mari a presiunii alveolare (763 mm Hg)
fa de presiunea atmosferic. Cnd fluxul de aer are o velocitate mai mare,
n special n cile aeriene cu perei neregulai, fluxul este dezorganizat, chiar
haotic i exist tendina de a se forma vrtejuri. Aceast curgere se numete
curgere turbulent i este prezent n special n cile aeriene mari (traheea).
Pneumologie 17

n timpul unei respiraii de repaus, exist flux laminar ntre


bronhiolele de mrime medie pn la nivelul bronhiolelor terminale. n timpul
unui efort, cnd fluxul este mai rapid, exist flux laminar pn la nivelul celor
mai mici ci aeriene. Fluxul de tranziie, un flux care are cteva caracteristici
din fluxul laminar i din cel turbulent, se ntlnete n arborele bronic.

Bibliografie

1. Bell H.George, Emslie-Smith Donald, Paterson R. Colin- Textbook


of Physiology, Tenth Edition, Churchill Livingstone, Edinburg London and
New York, 1980, 202-240.
2. Bullock John, Boyle Joseph, Wang B. Michael- Physiology- 2nd
edition, Harwal Publishing, Williams&Wilkins, Baltimore, 1991, 149-192.
3. Chiriac M., Zamfir M., Antohe St. D.- Anatomia trunchiului,
volumul II, Litografia UMF Iasi,1991, 1-36.
4. Georgieva S.A.- Essentials of Physiology, Mir Publishers, Moscow,
1989, 120-144.
5. Green J.H- Basic Clinical Physiology, third edition, Oxford
University Press, Oxford, 1978, 53-68.
6. Haulic Ion, Sltineanu Simona Mihaela, Boiteanu Daniela-
Fiziologie uman, Fiziologia aparatului respirator, Editura Medical,
Bucureti, 1996, 409-497.
7. Ifrim Mircea, Niculescu Gheorghe- Compendiu de anatomie,
Editura Stiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988, 343-372.
8. Saragea Marcel, Peretianu Dan, sub red.- Tratat de fiziopatologie,
vol.III, Editura Academiei Romane, Bucureti, 1994, 663-806
9. Tache Simona- Fiziologia aparatului respirator- Editura Dacia,
Cluj-Napoca, 1996.
10. West B. John- Respiratory Physiology- the essentials, 3rd edition,
Williams&Wilkins, Baltimore, 1985.
Pneumologie 18

Capitolul 2

Particulariti ale foii de observaie


n boli pulmonare
Anamneza i examenul clinic sunt eseniale pentru stabilirea
diagnosticului dar i pentru formarea profesional a medicului. Adeseori, n
numrul din ce n ce mai mare de investigaii posibile i timpului limitat,
exist tendina neglijrii examenului clinic i al anamnezei. Considerm c,
dobndirea abilitilor practice precum i a empatiei fa de bolnav sunt dou
componente majore pe care studenii la medicin trebuie s le dobndeasc
pn la terminarea facultii. Pe acest schelet se poate cldi ulterior experiena
profesional. Nu de puine ori putem ntlni pacieni la care anamneza este
dificil sau dorina pacientului de a-i mprti problemele, cu o persoan
necunoscut.
2.1. Evaluarea bolnavului cu afeciuni respiratorii
In cadrul afeciunilor respiratorii, tuberculoza ocup un loc aparte, ca
urmare a situaiei epidemiologice particulare din Romnia. Totui,
tuberculoza ca afeciune n principal pulmonar nu poate fi desprit de
studiul celorlalte afeciuni ale aparatului respirator.
Anamneza bolnavului suspect de tuberculoz prezint anumite
particulariti legate de specificul afeciunii, precum i de o anumit percepie
a populaiei asupra bolii. Adeseori, bolnavul de tuberculoz este stigmatizat,
izolat de societate, fr ca aceasta s aib chiar i cele mai puine noiuni
despre boal. Existena unei incidene foarte ridicate a infeciei (o treime din
populaia lumii) nu modific, din netiin, nivelul percepiei asupra
tuberculozei.
Iat de ce, anamneza necesit o elaborare contient a modului de
apariie i desfurare a simptomatologiei. Abordarea bolnavului suspect de
tuberculoz este un moment extrem de important pentru colaborarea viitoare
a acestuia. Reinerea sau ruinea de a relata medicului o simptomatologie mai
puin plcut (expectoraii purulente sau hemoptizii, etc) precum i frica de a
nu fi stigmatizat poate afecta relaia viitoare medic-pacient. Medicul trebuie
s stabileasc o punte de legtur, de captare a bunvoinei i ncrederii
pacientului. Medicul prin comportament, atitudine trebuie s inspire
bolnavului imaginea unei persoane competente, dispus s-l neleag, s-l
ajute i s-i respecte anonimatul. Medicul trebuie s fie sigur c bolnavul
nelege ce este ntrebat, iar rspunsurile acestuia sunt ct mai exacte.
Examenul clinic este o parte esenial a evalurii oricrui pacient. n
Pneumologie 19

tuberculoz nu poate fi utilizat pentru confirmarea sau excluderea bolii, dar


furnizeaz informaii utile asupra condiiei generale a pacientului i asupra
altor factori ce pot afecta felul n care boala va fi tratat i urmrit.
n evaluarea bolnavului suspect de tuberculoz trebuie s urmrim
urmtoarele puncte:
istoricul medical
examinarea clinic
examenul bacteriologic (direct i culturi)
IDR la tuberculin
radiografia toracic

2.2. Istoricul medical


Particularitile legate de istoricul medical al pacientului suspect de
tuberculoz sunt legate de urmtoarele aspecte:
expunere la cazuri de tuberculoz activ;
tuberculoz n antecedente;
simptome sugestive de tuberculoz;
factori de risc pentru tuberculoz.
n cazul acestor pacieni anamneza trebuie s insiste asupra expunerii
la cazuri de tuberculoz activ. Pacientul trebuie ntrebat utiliznd un limbaj
potrivit gradului de cultur al acestuia dac cunoate, a auzit sau a avut
contact cu persoane diagnosticate cu tuberculoz. Trebuie specificat
pacientului c aceste persoane pot face parte din colectivul de munc, familie,
cunoscui sau prieteni, fiind important att intimitatea contactului, durata sa
ct i locul unde acesta s-a produs.
Pacientul va fi chestionat asupra antecedentelor personale legate de
infecie sau boal activ. Va trebui aflat cum s-a pus diagnosticul, ce
simptomatologie a prezentat bolnavul precum i investigaiile efectuate. n
cazul cnd bolnavul relateaz c a fost diagnosticat cu tuberculoz activ, este
important dac a fost pozitiv la examenul sputei, cnd a fost diagnosticat i
dac a fost scos din eviden. Bolnavul va fi ntrebat ce tratament a urmat, n
ce doze, frecvena administrrilor, pentru ct timp, unde a urmat tratamentul.
Dac bolnavul relateaz c a fost pozitiv la examenul sputei l vom ntreba
cnd aceasta s-a negativat i cum a decurs tratamentul; dac acesta a fost
prelungit/ntrerupt, de ce i n ce condiii.
Pacientul suspect de tuberculoz n general are o simptomatologie
nespecific. Tabloul clinic poate cuprinde simptome sistemice i pulmonare
ntlnite ntr-o mare varietate de afeciuni. Debutul bolii este de asemenea
variat, se pot ntlni debuturi progresive,care sunt i cele mai frecvente, acute,
Pneumologie 20

de tip pseudogripal sau pneumonic sau printr-un incident evocator, cum ar fi


o hemoptizie. Nu n puine cazuri bolnavii sunt asimptomatici, diagnosticul
fcndu-se ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin.
Simptome pulmonare de tuberculoz: tuse cronic, productiv (> 3
spt.), dureri toracice, hemoptizii.
Simptome sistemice de tuberculoz: febr, transpiraii nocturne,
frisoane, fatigabilitate, anorexie, pierdere n greutate, eritem nodos.
Simptome extrapulmonare de tuberculoz sunt n funcie de situsul
bolii: coloana vertebral dureri de spate; rinichi hematurie etc.
Factori de risc pentru tuberculoz. Nu sunt specifici, dar prezena
unuia i mai ales a mai multor factori de risc favorizeaz apariia acestei
afeciuni: infecia HIV, malnutriie, diabet, alcoolism, rezecie gastric, boli
virale severe, boli pulmonare, difuze (silicoza), terapie citotoxic i
cortizonic, radioterapia, boli maligne, vrsta naintat, supuraii pulmonare,
profesia, factori socio-economici: standardul de via, alimentaia,
salubritatea locuinei, populaia navetist.
Cteva ntrebri trebuie s nu lipseasc din anamneza pacienilor cu
afeciuni respiratorii:
Care sunt simptomele pe care le resimii?
Cnd au nceput problemele de sntate?
Dect timp avei simptomele (fiecare n parte)?
Au probleme de sntate persoanele cu care v ntlnii de obicei?
Care este rutina zilnic a dumneavoastr?
Cum este locul unde i petreci majoritatea timpului?
Ce faci n timpul liber?
Cum dormi?

2.3. Simptomatologia funcional


2.3.1. Durerea toracic
Durerea toracic este unul din simptomele care ne orienteaz ctre o
boal pulmonar, a crei intensitate impune o cutare rapid a unei etiologii,
i instituirea unui tratament. Trebuie eliminate durerile musculo-scheletice
ale cror caractere sunt net diferite. Caracterele durerii trebuie s fie precis
nelese, necesit o anamnez detaliat i un pacient capabil s-i analizeze
senzaiile. Modul de instalare al durerii poate fi:
progresiv (din ce n ce mai violent) ;
rapid (cteva zile);
brutal (cteva ore);
spontan;
Pneumologie 21

oscilant (episoade de durere intens alternnd cu perioade de acalmie).


Sediul durerii trebuie stabilit att prin anamnez ct i prin palpare. In
funcie de sediul durerii, distingem:
durerea retrosternal ce iradiaz n braul stng (element evocator pentru
o etiologie cardiac);
durerea toracic antero-lateral (n afeciuni pleurale sau pneumopatii de
lob mediu);
durerea toracic inferioar adesea cu iradiere frenic,
retrosternocleidomastoidian, fcndu-ne s ne gndim la o atingere
pleural;
durerea toracic anterioar caracteristic unei traheobronite sau unei
compresiuni mediastinale;
durerea toracic lateral mai puin caracteristic, putnd releva o afeciune
bronic, pulmonar, pleural sau parietal.
Tipul durerii este un alt factor important care ne poate indica tipul
afeciunii:
constrictiv (n durerea anginoas);
junghiul toracic este definit ca o durere toracic violent i circumscris,
ce se instaleaz brusc i care poate dura ore i zile;
durerea toracic difuz poate fi ntlnit n pahipleurite cu simfiz
pleural, n tuberculoza pulmonar, n neoplasmul pulmonar, n pleurezii;
durerea n punct fix (afeciuni ale scheletului toracic);
dureri intercostale (nevralgia intercostal, zona zoster toracic);
sindromul Tietze (tumefierea dureroas a cartilajului costosternal, mai
frecvent a coastei a doua)
durerea mamar (neoplazii, mastite acute);
2.3.2. Tusea este un act reflex, sau voluntar. Este un simptom
funcional rareori neglijat. Etiologia este de cele mai multe ori respiratorie,
dei punctul de plecare al unui reflex de tuse se poate situa la distan de
structurile endotoracice. O anamnez corect trebuie s includ urmtoarele
ntrebri: Tuii frecvent? Avei accese de tuse? Dac da, n ce momente?
Tusea este uscat sau nsoit de expectoraie? Avei senzaia de vom dup
un acces de tuse (tuse emetizant)? Tusea nelinitete bolnavul fie prin
intensitate fie prin durat. Clasificarea tusei poate fi fcut n funcie de mai
multe criterii: mecanismul de producere, prezena expectoraiei, timbru, orar.
n funcie de prezena expectoraiei tusea poate fi:
uscat (fr expectoraie), iritativ, ntlnit n pleurezie, faringite,
laringite, bronita acut, neoplasmul bronic, etc;
Pneumologie 22

umed, nsoit de expectoraie n supuraii pulmonare, tuberculoz,


pneumonii, bronhopneumonie, neoplasm bronic.
Tusea paroxistic se caracterizeaz printr-un debut brutal, o
succesiune de secuse expiratorii fr inspir. Accesul de tuse are durat
variabil i determin uneori o senzaie de asfixie. Anamneza trebuie s
precizeze condiiile n care survine tusea (fie spontan fie declanat de efort)
i manifestrile asociate (vrsturi). Tusea permanent se nsoete frecvent
de expectoraie. Adesea, este motivul principal pentru prezentarea la medic.
2.3.3. Sputa se definete ca un produs patologic produs prin
hipersecreia glandelor mucoasei bronice i/sau al unui exsudat de la nivelul
parenchimului pulmonar. Apariia ei este un element important pentru
afeciunile inflamatorii pulmonare. Eliminarea sputei se face prin tuse dar
aceasta este patologic doar atunci cnd este n cantitate de peste 50 ml pe zi.
Anamneza corect va cuprinde ntrebri referitoare la culoare, aspect, miros,
cantitate i orar. Caracteristicile expectoraiei sunt:
sputa mucoas este alb, aerat ntlnit mai des n astmul bronic;
sputa seroas (incolor sau rozat);
sputa mucopurulent se formeaz prin amestecul de mucus i puroi, poate
avea diverse coloraii i poate fi n anumite cazuri fetid;
sputa purulent;
sputa ruginie este caracteristic pneumoniei bacteriene. Culoarea se
datoreaz degradrii eritrocitelor;
sputa cu pseudomembrane ntlnit n difterie;
sputa neagr apare datorit prezenei particulelor de crbune, ntlnit n
pneumoconioze;
sputa roietic este ntlnit n tuberculoz, neoplasm bronhopulmonar,
edem pulmonar, dar poate fi datorat i tratamentului cu rifampicin.
2.3.4. Hemoptizia reprezint eliminarea prin tuse de snge rou, aerat
din cile aeriene. Poate fi considerat un simptom pneumologic major, nu
neaprat prin gravitatea sa (hemoptiziile letale fiind excepionale) dar mai
ales prin factorul psihologic. Este rar un pacient care prezint o hemoptizie,
fie chiar minim, i care nu se alarmeaz i nu merge s consulte un medic.
Hemoptizia traduce cel mai adesea o afeciune organic de o anumit
gravitate. Ea impune un diagnostic etiologic precis i msuri terapeutice de
urgen.
Medicul trebuie s realizeze un diagnostic diferenial atent, aparenta
hemoptizie putnd fi un epistaxis posterior, o hematemez, o gingivoragie,
etc. De aceea, trebuie ca n faa unui pacient care relateaz o hemoptizie s
realizm un examen complet al cavitii bucale, nazale, i al laringelui. De
Pneumologie 23

asemenea, pacienii fiind speriai au aproape ntotdeauna tendina de a


exagera cantitatea hemoptiziei. Anamneza va include urmtoarele ntrebri:
Hemoptizia a aprut n urma tusei sau a unei vrsturi? Cum a fost sngele:
culoare, abunden, amestecat cu mucus? Cnd a aprut? S-a repetat? S-a
nsoit de scderea temperaturii? Au fost prezente semne premonitorii
(senzaie de tensiune intratoracic, cldur retrosternal, gust srat, metalic,
anxietate, dispnee, paloare)?
n funcie de cantitatea de snge pierdut, hemoptizia variaz ntre 20
i 2000 ml, i poate fi abundent, medie sau minim.
Etiologia hemoptiziilor este dominat de tuberculoz, urmeaz n
ordine broniectaziile, stenoza mitral, neoplasmul bronic.
2.3.5. Vomica este mai rar ntlnit astzi, fiind rezultatul eliminrii
rapide a coninutului unui abces pulmonar, chist hidatic, etc. Mai frecvent,
apare vomica fracionat n care eliminarea de puroi se realizeaz repetat, n
cantiti mai mici, pe durata a 2-3 zile. Vomica masiv apare ca o eliminare
rapid a unei mari cantiti ce poate determina uneori asfixie. Pseudovomica
este eliminarea sputei purulente, n cantitate mare provenit din caviti
anterior formate sau broniectazii.
2.3.6. Dispneea se definete ca senzaia de dificultate sau greutate n
respiraie. Apariia dispneei pune probleme majore medicului deoarece
necesit un diagnostic etiologic ct mai rapid, i instituirea unui tratament
adecvat. Odat confirmat, trebuie identificat tipul de dispnee. Tipuri de
dispnee: dispneea fiziologic, obstructiv, restrictiv, cu polipnee, cu
bradipnee, de origine cardiac, Cheyne Stokes, Kussmaul, de cauz
neurologic, stertoroas, psihogen.
Dispneea fiziologic este cel mai frecvent tip de dispnee, care apare
n urma efortului fizic. Dispneea obstructiv este datorat diminurii
calibrului cilor aeriene putnd fi de cauz intrinsec (astm bronic, edem
glotic, corpi strini, etc) sau extrinsec (prin compresie de ctre formaiuni
nvecinate). Dispneea restrictiv se datoreaz scderii complianei pulmonare
(fibroza pulmonar, deformaia cutiei toracice, atelectazie, etc).
Dispneea Cheyne Stokes este o respiraie periodic cu pauze de apnee
(zeci de secunde) urmate de reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv
crescut. Dup alte cteva zeci de secunde, ciclul se repet. Se ntlnete n
insuficiena ventricular stng, tulburri circulatorii,etc.
Respiraia Kussmaul este o respiraie ampl i rar, avnd urmtoarea
secven: inspir profund pauz scurt - expir profund pauz. Este
caracteristic acidozei metabolice din cetoacidoza diabetic sau din
insuficiena renal terminal.
Pneumologie 24

n anamnez, medicul trebuie s ntrebe dac pacientul se sufoc,


cnd (efort sau decubit dorsal), dac este nsoit de accese de tuse, dac apar
crize noapte, criza se termin printr-o expectoraie. Pentru aprecierea gradului
de dispnee se folosete clasificarea OMS, care difereniaz patru grade de
severitate. (vezi tab. 2.1.).

Tabel 2.1.
Gradul Efort
I Dispnee la mers rapid pe teren plat, la urcarea unei pante sau a
treptelor
II Dispnee la mers normal pe teren plat, mpreun cu o persoan de
aceeai vrst
III Repaus dup mersul pe teren plat n ritmul pacientului
IV Dispnee de repaus

2.4. Examenul clinic al aparatului respirator


Examenul clinic este o parte esenial a evalurii pacientului. n TBC
nu poate fi utilizat pentru confirmarea sau excluderea bolii, dar furnizeaz
informaii utile asupra condiiei generale a pacientului si asupra altor factori
ce pot afecta felul n care boala va fi tratat i urmrit.
Examenul clinic al aparatului respirator trebuie fcut amnunit, cu
toracele pacientului dezbrcat n totalitate, prin inspecie, palpare, percuie,
ascultaie.
Inspecia urmrete modificrile morfologice toracice (globale i
simetrice sau unilaterale i asimetrice). Se vor examina tegumentele,
micrile rebordului costal din punct de vedere al amplitudinii i simetriei,
deformri osoase ale sternului sau ale prilor moi. Conformaia toracelui
poate fi: emfizematos (globulos, n butoi), astenic (paralitic), conoid (n
clopot), adenopatic, rahitic, infundiliform (nfundat), cifo-scoliotic. Trebuie
apreciate caracterele micrilor respiratorii:
amplitudinea: exagerat sau diminuat;
ritmul: rapid (polipnee) sau lent (bradipnee). n mod normal ritmul
respirator este de 16 respiraii/minut;
semne asociate: tiraj, cornaj.
Palparea este utilizat cu precdere pentru aprecierea transmiterii
vibraiilor vocale. Pacientul repet cu voce tare numrul 33 n timp ce palmele
sunt n contact strns cu toracele. Se poate observa diminuarea, absena (n
revrsate lichidiene) sau exagerarea (n condensri sau caviti pulmonare)
Pneumologie 25

vibraiilor sau transmiterea inegal a vibraiilor la nivelul celor dou


hemitorace.
Percuia trebuie efectuat pe toat suprafaa toracelui, bilateral,
ncepnd de sus i cobornd spre baz. Este fcut pentru aprecierea auditiv
a matitii sau a sonoritii. Modificri ale sonoritii toracice:
crescut - hipersonoritate, timpanism (n emfizem i pneumotorax);
diminuat - submatitate;
abolit - matitate (epanamente pleurale, pahipleurite, condensare
pulmonar).
Ascultaia. Zgomotele respiratorii pot fi descrise astfel:
murmur vezicular (fonet uor, numai n inspir, aspect normal);
murmur vezicular diminuat (n caz de infiltrat, expansiune incomplet);
murmur vezicular abolit (pneumotorax, revrsat pleural);
respiraie nsprit (murmur vezicular ntrit);
stridor respiraie uiertoare (n obstrucia cilor respiratorii
superioare);
respiraie bronic se poate auzi i n expir (infiltrate sau fibroz
pulmonar)
Zgomote respiratorii adugate:
raluri sunt zgomote datorate trecerii aerului la nivelul bronhiilor (raluri
sibilante i ronflante), la nivelul bronhiolelor sau a canalelor alveolare
(raluri crepitante sau subcrepitante) formate atunci cnd exist la aceste
niveluri un exsudat. Trecerea aerului la nivelul unei caviti neoformate
produce raluri cavernoase.
cracmente se formeaz atunci cnd exist cazeum ntr-o cavitate de volum
mic. Sunt zgomote foarte sonore, variabile ca timbru i intensitate iar cnd
devin foarte vibrante se numesc raluri consonante.
sufluri se formeaz prin transmiterea, amplificarea, deformarea unui
zgomot laringotraheal printr-o leziune a parenchimului pulmonar, cu
bronhia principal permeabil. Intensitatea este mare, tonalitatea joas i
timbru aspru percepndu-se n ambii timpi ai respiraiei (n special n
inspir). Exist mai multe tipuri de sufluri:
tubar - n condensri pulmonare prin pneumonii, congestii pulmonare,
neoplasm,etc;
cavitar (cavernos) - n caverna tuberculoas, abces pulmonar, dilataii
bronhice. Are intensitate mai mare, tonalitate mai joas i timbru mai
puin aspru dect suflul tubar;
Pneumologie 26

amforic. Are tonalitate joas, rezonan metalic i timbru muzical, apare


ca urmare a transmiterii suflului tubar ntr-o cavitate mare, cu diametrul
de peste 6 cm (cavern TBC) sau la nivelul unui pneumotorax;
suflul pleuretic. Se percepe mai bine n expir, la limita superioar a unui
revrsat pleural, are intensitate mic, tonalitate nalt, timbru dulce.
Apare n pleurezii masive, nsoite de o condensare moderat a
parenchimului pulmonar periferic.

2.5. Condiii de via i munc


Aprecierea condiiilor de via i munc este foarte important n cazul
pacientului cu afeciuni pulmonare. Evaluarea trebuie s cuprind consumul
de nicotin, alcool, expunerea la noxe, indicele de mas corporal, venit lunar,
profesie precum i condiiile de locuit, condiii de microclimat, alimentaie,
medicamente folosite n mod curent (ex. anticoncepionale), suprasolicitri
psihice, expunerea la cazuri de tuberculoz.
2.5.1. Cuantificarea consumului de tutun
Cuantificarea consumului de tutun se noteaz sub forma numr
pachete an i se realizeaz cu ajutorul urmtoarei formule:
numr pachete fumate pe zi x numrul de ani= numr pachete an
Exemplu de calcul: 1 pachet/zi x 10 ani= 10 pachete an
2.5.2. Cuantificarea consumului de alcool:
1 u alcool= 50 ml spirtos = 200 ml vin = 500 ml bere
2.5.3. Indicele de mas corporal
Se calculeaz cu formula: IMC= G/T2 (kg/m2)
unde este: G greutatea;
T - nlimea.
Interpretare:
normoponderal: 20 24,9;
supraponderal: 25 29,9;
obezitate gradul I: 30 34,9;
obezitate gradul II: 35 39,9;
obezitate gradul III: >40
2.5.4. Calculul suprafeei corporale
Avnd n vedere c o serie de medicamente se administreaz n doze
calculate n funcie de suprafaa corporal, prezentm n continuare modul de
calcul al acesteia:
SC = (G0,425 x T0,725)/139,315
Aflarea suprafeei corporale poate fi realizat i cu ajutorul
normogramelor standardizate.
Pneumologie 27

2.6. Metodologia prezentrii de caz


Prezentarea de caz clinic este una din probele nelipsite ale unui
examen din viaa de medic sau student. Cunoaterea exact a metodologiei
este prima condiie pentru o prezentare reuit. Prezentarea datelor ntr-o
anumit ordine i ncadrarea n timpi precii are o importa deosebit n
evaluarea candidatului. Prezentarea de caz este compus din trei etape, fiecare
de cte 20 de minute i cuprinde:
culegerea datelor;
timpul de gndire;
prezentarea propriu-zis.
Anamneza trebuie efectuat n 7-8 minute, timp n care se strng date
despre: numele bolnavului, vrsta, profesia, domiciliul, motivele internrii,
istoricul bolii actuale, antecedente personale patologice (i fiziologice, la
persoanele de sex feminin), contactul cu persoane bolnave de tuberculoz,
antecedente heredocolaterale patologice, condiii de via i munc.
Examenul fizic nu trebuie s depeasc 7-8 minute. Trebuie s fie
examinate toate sistemele i aparatele, acordndu-se o atenie mrit
aparatului bnuit a fi suferind. Examinarea pe segmente (i nu pe aparate) este
de preferat, aceasta fiind mai rapid, mai sistematizat iar pacientul este mai
puin deranjat.
Solicitarea investigaiilor necesit aproximativ 5 minute.
Prezentarea cazului trebuie s se ncadreze n 20 de minute, aceasta
fiind fcut clar, cu voce tare, sistematizat, utiliznd formule adecvate ca de
exemplu: Am examinat pacientul A.B., n vrst de 58 de ani.... Expunerea
trebuie s cuprinde toate capitolele obligatorii, ns unele pot avea o pondere
mai mare, n funcie de natura cazului. O prezentare complet trebuie s
conin urmtoarele date:
date generale (datele civile, motivele internrii,etc);
date clinice;
concluzie clinic;
date paraclinice;
diagnostic pozitiv;
diagnostic diferenial;
evoluie, complicaii; prognostic;
tratament;
probleme specifice cazului.
Un examen complet, bazat pe o cunotine teoretice temeinice i un
antrenament suficient, pus n valoare de o prezentare ce urmeaz regulile
Pneumologie 28

prezentate mai sus, garanteaz o prestaie excelent la orice prob clinic de


examen.
Pentru reuita probei clinice este necesar un antrenament ndelungat,
realizat prin efectuarea a minim 10-15 prezentri, sub ndrumarea unor
persoane cu experien.

2.7. Evaluarea bolnavului suspect de tuberculoz


Intr-un mod schematic, evaluarea bolnavului suspect de tuberculoz
poate fi descris astfel:
istoricul medical;
examinare clinic;
examenul bacteriologic (direct i culturi);
IDR la tuberculin;
radiografie toracic.
Istoricul medical
expunere la cazuri de tuberculoz active ;
infecie sau boal tuberculoas;
simptome de tuberculoz boal;
factori de risc pentru tuberculoz.
Simptome sistemice de tuberculoz
febra;
transpiraii nocturne;
frisoane;
fatigabilitate;
anorexie;
pierdere n greutate.
Simptome pulmonare de tuberculoz
tuse cronic, productiv (> 3 sapt.);
dureri toracice;
hemoptizii.
Simptomele extrapulmonare de tuberculoz depind, aa cum am mai
artat anterior, n funcie de situsul bolii: colon dureri n spte; rinichi
hematurie etc.
Bolnavi cu risc crescut de rezisten la medicamente:
istoric de tratament cu medicaie antituberculoas;
contaci cu persoane MDR;
persoane provenind din zone geografice cu prevalen mare a multidrog-
rezistenei;
Pneumologie 29

persoane la care sputa rmne pozitiv la examenul direct/culturi la l - 2


luni de tratment;
persoane HIV-pozitive.
Examenul clinic
Este o parte esenial evalurii oricrui pacient. In TB nu poate fi
utilizat pentru confirmarea sau excluderea bolii, dar furnizeaz informaii
utile asupra condiiei generale pacientului i asupra altor factori care pot
afecta modul n care boala va fi tratat i urmrit.
Colectarea sputei
Pentru cei suspeci de TB pulmonar, bronic sau laringian se vor obine
trei specimene de sput pentru exmenul microscopic i cultur;
Pentru cei care nu tuesc se utilizeaz inducerea sputei prin aerosoli,
spltura traheo-bronic, aspiratul coninutului gastric, tamponul
laringian sau bronhoscopia cu aspiraie;
Se vor urma msuri de protectie n timpul recoltrii.
Testarea la tuberculin
Se face pentru examinarea unor persoane aprent sntoase dar bnuite
ca fiind infectate cu M .tuberculosis (un contact la unui caz activ, cu BK+ n
sput).
Radiografia toracic nu poate confirma diagnosticul de tuberculoz,
dar poate fi utilizat n eliminarea suspiciunii de tuberculoz pulmonar la
persoanele cu IDR pozitiv i fr simptome de boal.
Pneumologie 30

Capitolul 3

Tuberculoza: noiuni generale


3.1. Principii generale
Tuberculoza trebuie considerat astzi ca fiind principala problem de
sntate public n Romnia. Acest punct de vedere este justificat de incidena
actual a bolii i de faptul c investiiile sociale n combaterea acestei boli
sunt cele mai rentabile din punctul de vedere al ctigului ce ar rezulta prin
diminuarea morbiditii generale realizate de aceast boal.
Combaterea tuberculozei este pentru Romnia un obiectiv major. Ca
ar membr a Comunitii Europene, Romnia deine aproximativ o treime
din bolnavii de tuberculoz din aceast regiune. Aciunile de combatere a
tuberculozei se realizeaz se bazeaz pe strategiei DOTS (Directly Observed
Treatment, Short-course) i pe Programul Naional de Combatere a
Tuberculozei.
Depistarea rapid i tratamentul eficient al bolnavilor de tuberculoz
reprezint principalele aciuni care pot conduce la o reducere a numrului de
cazuri. In acest sens este necesar existena unei reele de specialitate, cu
acoperire naional.
Principiul fundamental al design-ului unui sistem eficient de
supraveghere i monitorizare a tuberculozei este de a culege numai
informaiile care sunt eseniale pentru msurarea problemei i evaluarea
activitilor programului. nregistrarea datelor se realizeaz pe formulare bine
i simplu concepute, care permit structurarea uoar a informaiilor despre
pacieni i extragerea, transferul i analiza rapid a datelor de ctre persoane
cu un nivel de instrucie medical medie. Transferul informaiilor ctre
nivelul centralizat judeean i naional trebuie s se fac cu cea mai mare
uurin.
Trei feluri de documente conin informaiile eseniale necesare bunei
ngrijiri a bolnavilor i desfurrii eficiente a programelor:
1. registrul bolnavilor (inut la nivel judeean);
2. fiele de tratament (inute la nivelul centrului de tratament);
3. registrul de laborator (BK microscopic i cultur).
Informaiile privind bolnavii de tuberculoz sunt colectate la nivelul
unitilor sanitare, sunt transmise la centrul judeean de eviden a cazurilor,
care le transmite la Registrul Naional de Tuberculoz, din cadrul
Institutului Naional de Pneumologie Marius Nasta Bucureti. La nivelul
naional se ntocmesc rapoarte care se transmit organismelor internaionale:
Pneumologie 31

Organizaia Mondial a Sntii (OMS), Uniuniea Internaional pentru


Tuberculoz i Boli Pulmonare (IUATLD), etc.
Nivelul clinic
Personalul sanitar de la acest nivel are ca sarcin esenial depistarea
i tratamentul cazurilor individuale. Ingrijirea adecvat a bolnavului,
prescrierea regimului terapeutic corespunztor i urmrirea tratamentului
necesit cunoaterea severitii bolii, a localizrii ei, a rezultatelor
examinrilor bacteriologice, a vrstei, sexului i statutului nutriional al
pacientului, adresa sa i a noiunii de tratament antituberculos preexistent.
Prin urmare, minimum de informaii necesar de obinut de la bolnav sunt:
1. categoria diagnostic,
2. vrsta i sexul,
3. statutul nutriional (nlime i greutate),
4. data nregistrrii,
5. adresa,
6.rezultatele tratamentului (incluznd bacteriologia sputei i date
privind regularitatea administrrii de medicamente).
Alte informaii utile sunt: statutul socioeconomic i familial,
rasa/etnia, gradul de instruire, statutul HIV.
Nivelul judeean (sau districtual = zonal)
Se refer la nivelul la care se organizeaz programul local i se
evalueaz performana sa. Un manager (expert local) este desemnat s
supravegheze i s monitorizeze depistarea cazurilor de ctre reeaua de
medicin general i tratamentul lor i este investit cu sarcina de a lua
msurile necesare de a se ajunge la o performan optim.
Cele mai importante informaii sunt:
1. numrul bolnavilor nou diagnosticai,
2. proporia cazurilor cu sputa pozitiv la examenul microscopic,
3. numrul de bolnavi tratai cu regimurile standard recomandate,
4. rezultatul tratamentelor (rata de cur) i rata fatalitii.
Periodicitatea monitorizrii de rutin este dictat de necesitile locale
de aciuni corective, dar trebuie s se bazeze pe colectarea unui numr
semnificativ de cazuri, statistic stabil. Ca regul general, monitorizarea de
rutin la nivel districtual trebuie s se fac trimestrial. Responsabilitatea
managerilor districtuali trebuie ntrit i susinut periodic de Direciile
Sanitare Judeene.
Nivelul regional (pe Moldova)
Disciplina de Pneumologie din cadrul Universitii de Medicin i
Farmacie Gr.T. Popa Iai are rolul de for metodologic pentru regiunea de
NordEst a Romniei. Prin ntlniri regionale, cu reprezentanii tuturor
Pneumologie 32

judeelor din Moldova, sunt elaborate metodologii i msuri ce vizeaz


activitatea de combatere a tuberculozei n teritoriul respectiv, fiind ncurajate
schimburile de informaii. Activitile de cercetare ale Disciplinei de
Pneumologie Iai trebuie s coopteze colegii pneumologi din Moldova pentru
a se mbunti situaia epidemiologic a actual a tuberculozei n Romnia.
Nivelul naional
Colecteaz datele de la registrele judeene i le prelucreaz prin
Registrul Naional de Tuberculoz. Datele statistice obinute sunt utilizate
pentru evaluarea evoluiei tuberculozei i pentru evaluarea eficienei
programului naional de tuberculoz. Informaiile sunt transmise la forurile
europene de profil i la OMS.

3.2. Definiia cazului de tuberculoz


Este acceptat astzi definiia OMS/IUATLD: Tuberculoza se refer
la boala activ din punct de vedere clinic i/sau bacteriologic i/sau histologic
i/sau radiologic. Un caz de tuberculoz confirmat este acela la care boala este
confirmat prin cultur pozitiv pentru complexul M. tuberculosis (n rile
n care laboratoarele de nivel II nu sunt disponibile de rutin sau care nu-i
pot permite a efectua cultivarea de rutin a probelor recoltate de la toate
cazurile, se consider a fi caz confirmat de tuberculoz i acela cu dou
examene consecutive microscopice directe ale sputei pozitive pentru bacilii
acido-alcoolo-rezisteni sau un examen microscopic direct al sputei pozitiv i
semne radiologice de boal activ sau decizia clinicianului de a aplica
tratamentul anti-tuberculos). Cazurile altele dect confirmate sunt acelea care
ntrunesc una din urmtoarele condiii:
1. raionamentul clinicianului c semnele radiologice, semnele i/sau
simptomele sunt compatibile cu tuberculoza i 2. decizia clinicianului de a
trata pacientul cu o schem complet de tuberculostatice.
Pozitivitatea sputei la examenul microscopic definete cea mai
important clas de cazuri, dar este totodat prea restrictiv ca i criteriu unic.
Definiia cazului trebuie s se bazeze pe tehnicile diagnostice disponibile, dar
necesit s se adapteze i tehnicilor noi ce pot fi real dezvoltate.
Dificultatea definirii a ceea ce este un caz de tuberculoz const n
faptul c aceast definiie trebuie s se aplice ngrijirii cazului individual, dar
i desfurrii programului de combatere a tuberculozei i a supravegherii
epidemiologice. n mod concret, definiia trebuie s fac posibil:
- identificarea celor ce trebuie nregistrai n sistemul de ngrijire a
cazurilor;
- identificarea persoanelor care necesit tratament antituberculos
curativ;
Pneumologie 33

- distincia cazurilor care necesit regimuri terapeutice speciale;


- furnizarea bazei unei numrtori adecvate a cazurilor;
- identificarea celor ce trebuie notificai ca fiind un caz;
- clasificarea epidemiologic a cazurilor notificate.
Prin urmare, definiia cazului trebuie s mpart bolnavii conform
rezultatului examenului microscopic al sputei, deoarece cazurile microscopic
pozitive furnizeaz cea mai pertinent informaie epidemiologic:
- cazurile microscopic-pozitive sunt cele mai importante deoarece
sunt cele mai infecioase i de obicei cele mai serioase i cu riscul de deces
cel mai mare;
- cazurile definite prin examinarea repetat a sputelor furnizeaz
"miezul" index al cazurilor diagnosticate cu mare certitudine (cazuri
confirmate);
- monitorizarea acestor cazuri i rezultatele tratamentului la aceti
pacieni furnizeaz cea mai bun msur a eficienei programului.
Subclasificri ulterioare trebuie s fie fcute n conformitate cu
statutul cazului n momentul diagnosticului; de ex.:
- situsul bolii (pulmonar/extra-pulmonar);
- atribute personale (vrst/sex/mediu etc.);
i n conformitate cu trecutul bolii i noiunea de tratament anti-tuberculos
preexistent, de ex.:
- caz nou;
- recidiv;
- eec terapeutic i "defaulter rentors";
- caz cronic.

3.2.1. Alte definiii


1. Infecia cu M. tuberculosis: definit ca fiind infecia cu M. tuberculosis
manifestat prin IDR la tuberculin pozitiv (semnifictiv) fr orice alt semn
clinic i/sau radiologic de boal activ.
2. Tuberculoza boal activ din punct de vedere clinic i/sau bacteriologic
i/sau histologic i/sau radiologic (vezi definiia de mai sus).
3. Cazul nou pacientul care nu a primit niciodat tratament tuberculostatic
sau l-a urmat timp de mai puin de patru sptmni.
4. Recidiva pacientul care a fost vindecat de orice form de tuberculoz n
trecut de ctre un medic, prin tratament specific i care are un nou episod
evolutiv confirmat cu examen microscopic direct al sputei sau cultur
pozitiv.
5. Eecul terapeutic
Pneumologie 34

Pacientul care, aflat sub tratament, rmne sau devine pozitiv la examenul
microscopic direct al sputei sau la cultur la 4 luni de la nceperea
tratamentului.
6. Cazul cronic pacientul care rmne sau devine din nou pozitiv la
examenul direct/cultur dup ce a completat o schem standard complet
supravegheat de retratament.
7. Chimioterapia primar tratamentul aplicat pentru a preveni apariie
infeciei.
8. Chimioterapia secundar. Se utilizeaz pentru a reduce riscul de
progresie la boal activ a infeciei cu M. tuberculosis.
8. DOTS TRATAMENT SUB OBSERVAIE DIRECT - CUR
SCURT - strategie recomandat de OMS pentru controlul TBC.

3.3. Clasificarea internaional standard a tuberculozei


Clasa 0:
Nu este istoric de tuberculoz - Nu este infectat
Persoane fr istoric de expunere i cu reacie tuberculinic nesemnificativ.
Clasa I:
Expunere la tuberculoz - Nu este infectat
Persoane cu un istoric de expunere (contact cu un caz de tuberculoz) dar cu
reacie la tuberculin nesemnificativ.
Clasa II:
Infecie tuberculoas - Fr boal
Persoane ce prezint o reacie la tuberculin semnificativ dar fr eviden
radiologic i/sau bacteriologic de boal.
Clasa III:
Tuberculoz - Boal prezent
Persoanele la care s-a pus n eviden M. tuberculosis prin cultur, BAAR la
examenul direct sau exist eviden clinic i/sau radiologic de boal activ
care rspunde la tratament specific.
Clasa IV:
Tuberculoz - Nu este boal actual
Persoane cu un istoric anterior de episod/episoade de tuberculoz, leziuni
radiologice anormale dar stabile i reacie la tuberculin semnificativ, studii
biologice negative i fr eviden clinic de boal.

Clasa V:
Suspect de tuberculoz
Pneumologie 35

Diagnosticul ateapt rezultatele la culturi sau evaluarea clinic i radiologic


complet. Pacienii nu trebuie s rmn n aceast categorie mai mult de 3
luni.

3.4. Monitorizarea programelor de control a tuberculozei


Rata de detecie a cazurilor
Este proporia tuturor cazurilor depistate i declarate raportat la
proporia cazurilor ateptate pe baza cunoaterii riscului anual de infecie.
Acest indicator reflect intensitatea i extinderea activitilor de depistare.
Rezultatele tratamentului
Se bazeaz pe analiza datelor rezumate din registrul districtual al
bolnavilor activi. Este necesar ca toate cazurile noi s fie declarate mpreun
cu informaii individuale despre pacieni, date diagnostice, date privind
aderena la tratament i date privind rezultatele tratamentului. Informaii "de
urmrire" privind rezultatele analizei bacteriologice a sputei, prezentarea
conform programrii la control, nregistrarea prizelor de tratament necesit a
fi nregistrate pn la sfritul curei fiecrui individ bolnav. Datele se refer
n mod esenial la bolnavii microscopic pozitiv.
Analiza pe cohorte (pe grupuri urmrite n mod regulat i pe baza unei
metodologii standard) implic intervale trimestriale alese de aa natur nct
s se standardizeze durata tratamentului plus un interval urmtor de trei luni
de urmrire. Pacienii astfel nregistrai se clasific n urmtoarele categorii:
1. vindecat,
2. tratament complet,
3. decedat prin orice cauz,
4. eec terapeutic,
5. "defaulter",
6. transferat.
Numrul pacienilor din fiecare grup este stabilit separat pentru fiecare regim
utilizat i pentru cazuri noi i cazuri retratate! Urmtorii indicatori trebuie
raportai:
Rata de vindecare
Proporia celor ce au terminat tratamentul i au cel puin dou spute
negative la interval de cel puin o lun, din care o sput a fost obinut la
terminarea tratamentului.
Rata de terminare complet a tratamentului (fr evidena
bacteriologic de vindecare)
Proporia pacienilor care au terminat tratamentul, dar la care
rezultatele examinrii sputei nu sunt disponibile.
Rata de eec a tratamentului
Pneumologie 36

Proporia celor care sunt nregistrai ca eec terapeutic (vezi definiiile


de mai sus).
Rata "defaulteri-lor"
Proporia celor ce nu au luat tratament corect timp de dou luni
consecutiv sau mai mult.
Proporia pacienilor transferai
Cazurile nregistrate ca fiind transferate din registrul districtual.
Rata fatalitii cazurilor
Proporia pacienilor nregistrai ca decedai prin orice cauz, n cursul
tratamentului.
Rata de vindecare este cel mai "curat" indicator, deoarece reprezint
proporia pacienilor a cror vindecare a fost documentat bacteriologic. Ea
trebuie s fie ct mai mare posibil.
Rata de terminare complet a tratamentului este un indicator util
pentru c reflect abilitatea programului de a asigura cel puin faptul c
bolnavii i-au primit chimioterapia. Ea trebuie ns interpretat n funcie de
rata de vindecare. Rate de terminare complet a tratamentului corelate cu rate
de vindecare suboptimale indic lips de supraveghere i cer intensificarea
acesteia.
Trebuie s fie fcute toate eforturile pentru obinerea unui specimen
de sput la sfritul tratamentului.
Pneumologie 37
Pneumologie 38

Capitolul 4

Diagnosticul de laborator al tuberculozei


Secole de-a rnd omenirea a fost preocupat de identificarea unor
criterii de diagnostic a tuberculozei. Scoala din Cos i Hipocrate au emis
primele descrieri ale simptomatologiei bolnavilor de tuberculoz, fcnd i
primele ncercri de a identifica i trata pacienii. Rspndirea i mortalitatea
atribuite acestei boli au fost factorii care au stimulat cercetrile i au susinut
o preocupare permanent n studiul diagnosticului i tratamentului. Pn n
secolul 19 progresul n cunoaterea tubercuozei a fost datorat n special
progreselor realizate n general n medicin i mai puin ca urmare a studierii
bolii ca atare.
Diagnosticul de tuberculoz trebuie a fi vzut n lumina contextului
epidemiologic, general i individual, precum i a celui social. Cu alte cuvinte,
tehnicile moderne de laborator devin ineficiente dac nu vor fi investigai
factorii socio-economici, biologici i contactul cu persoane bolnave.

4.1. Recoltarea produselor patologice


Principii generale
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesar o sput de
calitate. Pentru a se obine o sput de bun calitate este necesar parcurgerea
unor mai multe detalii:
recoltarea se va face naintea administrrii oricrui antituberculos sau
dup o ntrerupere de minimum 3 zile;
recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, n
camere special amenajate;
produsele vor fi recoltate n recipiente speciale, de preferat de unic
utilizare, transportate i nchise ermetic;
produsele vor fi trimise ct mai rapid la laborator. Dac transportul este
temporizat, produsele vor fi pstrate n frigerator.
Recoltarea sputei ncepe cu consilierea pacientului. Se va explica ce
nseamn sputa, cum i cnd se recolteaz. Pacientul i va acorda
consimmntul scris i se completeaz formularul pentru solicitare de sput
pentru examen microbiologic.
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a
glandelor mucoasei bronice i/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau
al parenchimului pulmonar. Recoltarea sputei se realizeaz n spaii special
destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste ncperi sunt prevzute cu
Pneumologie 39

un sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea


pacientului n timpul recoltrii este n responsabilitatea unui cadru medical i
se realizeaz prin intermediul unei ferestre. In camera de recoltare exist, de
asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare
i urmeaz urmtoarele etape:
- deschide prin deurubare recipientul de recoltare;
- realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
- tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
- colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
- nchide recipientul prin nurubarea capacului;
- rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.
Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei
probe de sput n dou zile consecutive dup cum urmeaz: o prim prob la
prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recolteaz sub
supraveghere; a doua prob va fi recoltat a doua zi dimineaa, de pacientul
deja instruit, iar a treia prob va fi recoltat tot a doua zi cnd pacientul
revine la pneumolog.
Alte produse patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizri, de aceea i produsele
patologice folosite pentru diagnostic sunt multiple.
1. Pentru tuberculoza pulmonar
o Sputa indus prin:
Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast
situaie, expectoraia este provocat prin introducerea a aproximativ 10
ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac tusea i
expectoraia;
Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de
provocare a tusei.
Inducerea sputei prin aerosoli cu ser fiziologic este o metod de
stimulare producerii de sput.
Pacientul trebuie s:
realizeze cteva respiraii normale cu masca de aerosoli pe fa;
inspire adnc, tueasc puternic i s expectoreze ntr-un recipient steril,
s petreac o perioad suficient de timp (normal 10-15 min) sub aerosoli,
pentru obinerea cantitii necesare de sput.
deoarece sputa indus este foarte apoas i seamn cu saliva,
specimenul trebuie etichetat cu termenul indus pentru a ne asigura c
personalul din laborator nu-l va respinge.
Pneumologie 40

o Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau


fibrobronhoscop;
o Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc
s nghit sputa (sugari i copii mici);
o Lichidul pleural;
o Piese biopsice;
o Piese operatorii.
2. Tuberculoza extrapulmonar
Produsele patologice se aleg n funcie de localizarea bolii. Pot fi
lichide (urina, LCR, lichid de ascit, snge menstrual, etc) sau fragmente de
esut.

4.2.Transportul
Acesta trebuie s fie prompt i asigurat n condiii de securitate
microbiologic.

4.3. Prelucrarea
4.3.1. Examenul microscopic.
Examenul microbiologic aduce diagnosticul de certitudine n
tuberculoz. Poate fi efectuat prin examen microscopic direct, dup coloraie
Ziehl- Nielsen sau auramin-rodamin, i prin cultur.
Examenul microscopic este ieftin, rapid, uor de efectuat. Atunci cnd
poate fi urmat de nsmnarea materialului biologic pe medii de cultur
specifice constituie o atitudine de tip gold standard pentru diagnostic.
Sensibilitatea metodei variaz ntre 22-78%. Aceasta depinde de forma de
boal i localizarea leziunilor, unii autori comunicnd o sensibilitate de 57%
n formele cavitare, respectiv 32% n cele necavitare. Un inconvenient major
al metodei este acela c nu permite diferenierea de alte micobacterii
netuberculoase, a cror prevalen variaz. Un alt dezavantaj al examenului
este c nu ofer indicaii privind sensibilitatea la antibiotice.
Efectuarea examenului microscopic presupune efectuarea de frotiuri
care vor fi colorate prin metode difereniale pentru evidenierea bacililor
acido-alcoolo-rezisteni. Acido-alcoolo-rezistena este o caracteristic
tinctorial a micobacteriilor care nseamn nedecolorarea dup tratarea cu
mixturi de acizi minerali i alcooli. Aceast caracteristic nu are legatur cu
viabilitatea micobacteriilor n mediul acid.
Detaliem n continuare etapele efecturii unui frotiu din sput:
se repereaz un flocon mucopurulent, care se prelev cu ansa i se
depune pe o lam de microscop curat, neutilizat i bine degresat;
Pneumologie 41

etalarea. Cu ansa se etaleaz produsul patologic n strat subire i ct


mai uniform. Frotiul obinut trebuie s aib o lungime de 2 cm i o
lime de 1 cm i trebuie s fie amplasat n mijlocul lamei, astfel nct
riscul de contaminare a persoanei care l manipuleaz s fie ct mai
mic posibil;
uscarea. Se poate face la temperatura camerei sau mai bine, pe o
platin nclzitoare;
colorarea prin metoda Ziehl Neelsen sau coloraia cu fluorocromi
auramin-rodamin.
Expunem n continuare timpii coloraiei Ziehl Neelsen:
se acoper complet lama cu fucsina Ziehl turnat prin plnie cu hrtie
de filtru (pentru cca 10 min);
se nclzete lama trecnd pe sub frotiu flacra unui bec Bunsen sau a unei
lampi cu spirt pn la emitere de vapori; colorantul nu trebuie s fiarb i
nici s se usuce. Operaiunea se repet de dou ori;
se vars fucsina i se spal frotiul sub jet slab de ap;
decolorarea: se acoper lama cu amestec alcool-acid timp de 3 min dup
care se spal i se scurge excesul de lichid;
recolorarea: se acoper lama cu soluie de albastru de metilen timp de 1
min; se spal bine lama sub jet de ap i apoi se usuc.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul
optic, iar cele colorate cu auramin- rodamin la microscopul cu lumina
ultraviolet.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 cmpuri microscopice cu
obiectivul cu imersie la coloraia Ziehl Neelsen i a 30 cmpuri cu obiectiv
uscat (40x) pentru coloraia fluorescent. Lamele pozitive n fluorescen se
recoloreaz Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai
scazut a examenului n U.V.
Examenul microscopic este semicantitativ. Exist mai multe scale de
apreciere a concentraiei bacteriene. Cea utilizat este cea elaborat de
Organizatia Mondiala a Sntii i care este descris n tabelul 4.1.
Examenul microscopic are urmtoarele avantaje:
este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
difereniaz bolnavii intens contagioi de cei mai puin contagioi;
reprezint un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei.
Pneumologie 42

Tabel 4.1.
Numr BAAR/ cmp microscopic Rezultat
0 BAAR/100 cmpuri Negativ
1- 3 BAAR/100 cmpuri Negativ - se repet
4- 9 BAAR/100 cmpuri Se comunic numrul exact de BAAR
10- 99 BAAR/100 cmpuri 1+
1- 9 BAAR/cmp 2+
> 10 BAAR/cmp 3+

4.3.2. Cultivarea
Cultivarea pe medii speciale necesit, pentru produsele provenite din
zone normal colonizate, un timp prealabil de decontaminare. Decontaminarea
este chimic i se bazeaz pe relativa rezisten a micobacteriilor la alcali.
Metoda de decontaminare cea mai utilizat const n tratarea probei timp de
15 - 20 min cu NaOH 4%. Dup acest interval amestecul obinut este adus la
neutralitate cu HCl 8% n prezena albastrului de bromtimol ca indicator de
pH. Dup neutralizare, amestecul este centrifugat pentru concentrare i din
sediment se face nsmnarea pe medii de cultur. Fiecare produs patologic
trebuie cultivat pe cel puin un mediu solid i un mediu lichid. Se poate realiza
pe medii solide cu ou (Lowenstein Jensen, Ogawa, Tebeglut), agar
(Middlebrook, 7H10, 7H11) sau pe medii lichide (Youmans cu ser de bou,
Kirchner) n cadrul unor sisteme automatizate de incubare i cititre
(BACTEC, MB/BacT, MGIT). Micobacteriile tuberculoase fiind
microorganisme cu cretere lent necesit un timp lung de incubare.
Un examen microbiologic de calitate presupune nsmnarea
produselor patologice simultan pe mediu solid i lichid. Mediul solid cel mai
frecvent utilizat este Lowenstein Jensen. Dup includerea pe mediul de cultur
se incubeaz la 37oC pentru o perioad de 60 de zile. Culturile sunt verificate
sptmnal pentru detectarea creterii bacteriene. Pe mediul solid,
Mycobacterium tuberculosis crete lent i eugonic, coloniile sunt de tip R
(rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile i nepigmentate (fig.
4.1.). Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de micobacterii.
Cultivarea este mai sensibil (81%) i mai specific (96%) n
tuberculoza cavitar. Identificarea tipului de micobacterie izolat n cultur se
realizeaz utiliznd mai multe metode.
Pneumologie 43

Fig 4.1. Cultura pe mediu solid

Cultivarea pe medii lichide are avantajul unei sensibiliti mai mari i


un timp mai scurt de meninere la termostat, un dezavantaj important fiind
suprainfectarea, mai frecvent ntlnit. Aceste sisteme se bazeaz pe
detectarea 14CO2 produs n metabolismul bacteriei care utilizeaz acid
palmitic cu 14C, introdus n mediul de cultur (fig. 4.2.), sau pe consumul de
oxigen.

Fig.4.2. Identificarea micobacteriilor prin cultivarea pe mediu lichid

Sistemul BACTEC 460 a intrat n uz la nceputul deceniului al


noulea i const n detecia radiometric a CO2 marcat cu carbon radioactiv
(14C) eliberat de micobacteriile aflate n faza de multiplicare. Acest sistem
permite i identificarea rapid a M. tuberculosis precum i testarea
sensibilitii la medicamente.
Pneumologie 44

Sistemul MB/BacT const n detecia colorimetric a micobacteriilor,


n faza de multiplicare. Se utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar un
detector colorimetric detecteaz virajul de culoare de la verde nchis la galben
datorit scderii oxigenului din mediu (fig. 4.2.). La o concentraie de 106-107
bacterii/ml se detecteaz cultura pozitiv i personalul este avertizat prin
semnale optice i acustice.
4.3.3. Identificarea
Identificarea micobacteriilor se bazeaz pe caractere microscopice
(dispoziie n corzi), de cultura (temperatura i viteza optim de cretere,
aspectul colonilor, pigmentogeneza), biochimice (producerea de catalaz i
termorezistena acesteia, producerea de niacin sau rezistena la hidrazida
acidului tiofen -2- carboxilic).
Pe mediul Lwenstein Jensen Mycobacterium tuberculosis crete lent
i eugonic, coloniile sunt de tip R (rugoase, uscate, conopidiforme), greu
emulsionabile i nepigmentate. M. africanum are o cretere disgonic, iar
coloniile sunt plate, rugoase. M. bovis creste disgonic, coloniile sunt S, mici,
rotunde, emulsionabile.
4.3.4. Testarea sensibilitii la antituberculoase
Exist trei metode diferite de testare a sensibilitii la antituberculoase:
metoda proporiilor (cea mai exact, dar laborioas i costisitoare), metoda
concentraiilor absolute i metoda rapoartelor de rezisten. Metoda utilizat
n Romnia este metoda concentraiei absolute. Principiul acesteia este
urmtorul: un inoculum standardizat este cultivat simultan pe mediu fr
antituberculoase (tuburi martor) i pe tuburi cu mediu n care sunt incluse
antituberculoase n anumite concentraii (tuburi test). Citirea const n
compararea intensitii creterii bacteriene pe tuburile martor cu cele test. Dac
pe tuburile test creterea este absent tulpina este considerat sensibil, dac
pe tuburile test exist cretere, dar de intensitate mai mic dect pe tubul
martor, tulpina este parial rezistent; dac pe cele dou categorii de tuburi
creterea are aceeai intensitate, tulpina este rezistent.
4.3.5. Metode noi de diagnostic de laborator n tuberculoz
Diagnosticul de laborator n tuberculoz este grevat de necesitatea
cultivrii agenilor etiologici care au un timp de generaie lung. De aceea,
pentru laboratoarele care folosesc doar medii solide, culturile pozitive se
obin, n medie, n 34 zile la care se mai adaug trei sptmni pentru
antibiogram.
Metodele noi, noncultivative, de diagnostic pentru infeciile
micobacteriene sunt desemnate s detecteze i s identifice micobacteriile
direct n proba clinic, evitnd astfel pierderea de timp.
Pneumologie 45

n general aceste teste folosesc fie o metod foarte sensibil pentru a


detecta anumite componente micobacteriene, fie o metod prin care o
component bacterian este amplificat pn la un nivel detectabil.
Racia lanurilor de polimeraz
Reacia lanurilor de polimeraz (Polymerase Chain Reaction - PCR)
este o tehnic introdus recent n practica biologiei celulare pentru care Kary
Mullis a primit premiul Nobel pentru chimie n 1993. Reacia este att de
simpl nct, Kary Mullis avea s remarce De ce nu m-am gndit la asta!.
Odat cu introducerea acestei tehnici, activitatea de cercetare s-a schimbat
esenial, revoluionnd lumea tiinific. Prin studierea materialului genetic,
s-a creat pe lng un nou mod de abordare a bolilor, un nivel superior de
precizie i confidenialitate n diagnostic. Dou direcii de cercetare sunt
astzi evidente prin utilizarea PCR: detecia agenilor patogeni infecioi i
detecia mutaiilor, n special la nivelul genelor umane. Metoda este util
pentru studiul infeciilor, n care agenii patogeni nu sunt detectai prin
cultur.
Prin PCR se realizeaz o amplificare de milioane de ori a ADN-ului.
Secvenele amplificate pot fi detectate cu uurin prin electroforez.
Atunci cnd nu exist n specimenul analizat o secven de ADN, n mod
logic, nu se formeaz noi secvene.
Prin aceast metod, micobacteriile sunt separate de alte
microorganisme, dar, PCR permite i o identificare a speciei micobacteriene
implicate. Apariia unei mutaii (de exemplu care induce chimiorezistena),
determin modificarea conformaiei iniiale exprimat prin modificarea
electroforetic a lanului respectiv. Secvena ADN denumit IS6110 este
marker-ul cel mai folositor i larg rspndit pentru identificarea
micobacteriilor. Aceast secven este prezent la complexul tuberculosis.
In prezent, aceste tehnici de amplificare a acizilor nucleici sunt
scumpe pentru a fi utilizate n mod curent. De aceea, ele sunt disponibile n
special ntr-un numr redus de laboratoare de referin. Este necesar
asigurarea unui control riguros i o monitorizare atent a tehnicii pentru a
asigura o sensibilitate i specificitate nalte. Utilizarea sa este util n special
mpreun cu celelalte teste de diagnostic, i nu n afara lor, pentru a conduce
la o rat nalt de depistare a cazurilor de tuberculoz activ, cu costuri
acceptabile.
Prin PCR pot fi detectate cantiti mici de ADN, neidentificabile prin
alte metode. Aceast proprietate genereaz i una din cauzele reaciilor fals
pozitive datorat contaminrii eprubetelor prin intermediul aerosolilor
infectani, echipamentului de pipetare sau reactivilor contaminai. Un alt
Pneumologie 46

dezavantaj este produs de incapacitatea testului de a diferenia bacteriile


viabile de cele neviabile.3
Bioluminescena este un fenomen care a fost observat ca fiind produs
de bacterii ce triesc n simbioz cu alte organisme. Detecia luminii produs
de bacterii a fost exploatat pentru diagnosticul infeciilor bacteriene i ca un
indicator al expresiei genelor. Luciferaza este o enzim care n prezena ATP-
ului interacioneaz cu luciferina ceea ce conduce la emisie de lumin. Intr-o
prim etap gena luciferazei este introdus, prin intermediul
micobacteriofagilor (ageni virali capabili s infecteze micobacteriile), n M.
tuberculosis, iar ulterior n prezena ATP-ului, este msurat emisia de
lumin. Pentru aceasta este necesar adugarea unui alt substrat luciferina.
Luciferaza n prezena ATP-ului, magneziului i oxigenului oxideaz
luciferina n luciferyl-AMP, apoi oxy-luciferin care emite 0,85
fotoni/molecula din substrat (fig. 4.3.). Disponibilitatea metodei depinde de
sensibilitatea sistemelor de detecie a luminii. Vectorul care conine
luciferaza, introdus n micobacterie, n prezena luciferinei i ATP-ului se
multiplic n interval de cteva ore (spre deosebire de cteva sptmni pn
la cteva luni n cazul M. tuberculosis), iar creterea poate fi modificat prin
introducerea diferitelor medicamente tuberculostatice, realiznd astfel o
antibiogram.

Fig. 4.3. Schematizarea testului luciferazei

In afara utilitii clinice, testul poate fi utilizat pentru a determina


rapid viabilitatea celulelor i pentru a testa noile medicamente
antituberculoase. Avantajele acestei metode sunt timpul scurt necesar pentru
interpretarea rezultatelor, de aproximativ dou ore, posibilitatea utilizrii de
sisteme automate de citire. Se poate astfel evalua un numr mare de probe, la
diferite concentraii ale medicamentelor.
Pneumologie 47

Imunodiagnosticul tuberculozei
La 16 ani dup descoperirea M. tuberculosis, n 1898, Arloing a
descris testul de aglutinare pentru tuberculoz. Din pcate el nu a descris n
detaliu modalitatea de producere a ceea ce a numit emulsion homogene
utilizat pentru seroaglutinare, astfel c studiile nu au putut fi continuate de
ali cercettori.
Reaciile serologice se bazeaz pe identificarea n snge a anticorpilor
specifici antigenelor bacteriene. Dup ce bacteriile ajung n organism
declaneaz, din partea sistemului imun, un rspuns n cadrul cruia, o etap
important este reprezentat de producerea de anticorpi specifici. Datorit
mecanismului de memorie celular, n snge, rmne un titru de anticorpi
care poate fi msurat. In prezent pot fi dozate trei tipuri de anticorpi, de tip
imunoglobuline A, G i M. Imunoglobulinele de tip A sunt greu dozabile, iar
titrul are o tendin la scdere. Imunoglobulinele M scad n timp i sunt
primele produse dup apariia infeciei. Din aceste motive titrul acestora nu
este eficient pentru evaluarea anamnestic a evenimentelor, ci doar ca un
indicator de activitate a bolii. Unele studii au relevat o asociere dintre
anticorpii de tip IgM i tuberculoza primar. Dac aceast asociere este
confirmat de studii mai ample, atunci testul ar fi foarte util pentru
diagnosticul tuberculozei la copii. Imunoglobulinele G sunt cele mai propice
pentru serodiagnostic. In general, titrul anticorpilor crete n primele trei luni
de tratament i se menine ridicat timp de 12 16 luni.
Pincipalul impediment al reaciilor imunologice de identificare este
existena unor antigene comune care determin reacii ncruciate pentru mai
multe antigene, n absena unor antigene specifice. Identificarea unor
anticorpi specifici ar nsemna un real progres n identificarea rapid a M.
tuberculosis.
Exist i alte asemenea teste de diagnostic a tuberculozei, unele
implementate deja n practic, altele n faz de cercetare. Penetrarea redus a
acestor teste n Romnia este redus i de aceea ele nu au fcut obiectul
acestei lucrri.
Pneumologie 48

Capitolul 5

Diagnosticul infeciei TB
Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium
tuberculosis, manifestat prin apariia de anticorpi specifici. Persoanele
infectate nu prezint nici un semn clinic sau radiologic de boal, ns este
demonstrat c aproximativ 10% se vor mbolnvi de tuberculoz. Testarea
infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar i
pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne
radiologice compatibile cu tuberculoza. Pn recent singura posibilitate de
atestare a infeciei era testarea la tuberculin prin metoda Mantoux sau Heaf.
De curnd au devenit disponibile noi tehnici care constau n detecia
inteferonului gama produs de limfocitele T activate.
Dup ce a descoperit bacilul tuberculozei, Koch a utilizat un filtrat
concentrat dintr-o cultur de Mycobacterium tuberculosis pentru injecii
subcutanate interscapulare. Reacia la locul injeciei era minim, dar la
pacienii cu tuberculoz genera o reacie sistemic, caracterizat prin tuse,
febr, dureri abdominale, etc. Ulterior, Mantoux a descris testul intradermic
care a rmas ca standard pn astzi.
Testul tuberculinic este cea mai utilizat modalitate de a stabili
existena infeciei cu M. tuberculosis.
Metoda Mantoux
Metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii este intradermoreacia la tuberculin. Testul atest starea de
hipersensibilitate ntrziat de tip IV care implic limfocitele T i este
determinat de o infecie anterioar cu bacilii tuberculozei. n Romnia se
utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei
PPD-Standard (PPD IC-65). Pentru testare se pot utiliza mai multe tipuri de
tuberculin:
- Purified protein derivative (PPD) se obine prin precipitare cu acid
tricloracetic. Este necesar ndeprtarea n procesul de producere a unor
componente polizaharidice antigenice care dau reacii ncruciate i cresc
sensibilitatea testului. Preparatul se gsete n dou concentraii: 0,1 ml= 2 u
PPD pentru testri curente i 0,1 ml= 10 u PPD.
- Old tuberculin cea preparat conform metodei originale Koch, din
culturi de Mycobacterium tuberculosis inactivate termic, este foarte rar
utilizat astzi.
Pneumologie 49

Pentru ca testul s fie corect efectuat este necesar ca produsul de


injectat s fie ndeplineasc urmtoarele condiii de calitate: s fie n perioada
de eficacitate, conservarea s se fi fcut n condiiile prevzute de productor,
fiola se agit bine nainte de utilizare. Pentru injectare se utilizeaz seringi cu
volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru insulin) i ace pentru
injectare intradermic de unic utilizare. Zona de administrare se gsete pe
faa anterioar a antebraului stng, la unirea treimii medii cu cea superioar,
iar acul va ptrunde aproape tangent la suprafaa antebraului, avnd bizoul
ndreptat n sus, se introduce pn ce acesta dispare n derm. Se injecteaz 0,1
ml i se produce o bul cu margini bine delimitate, cu aspect de coaj de
portocal.

Fig. 5.1. Papul obinut dup testarea la tuberculin

Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Pentru citire este necesar


o bun iluminare a zonei examinate i se apreciaz tactil zona de infiltraie.
Se msoar diametrul maxim, pe direcie transversal fa de axul
antebraului. O alt metod de apreciere a dimensiunilor induraiei este cu
ajutorul pixului. Dimensiunea obinut se noteaz n mm. Se mai apreciaz
intensitatea infiltraiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizeaz pe baza dimensiunilor induraiei
obinute (fig. 5.1). Fiind un test biologic, va deine o variabilitate normal a
rspunsului. Pentru ca reacia s fie corect interpretat, trebuie eliminate
cauzele ce duc la reacii fals negative i trebuie avute n vedere condiiile n
care reacia poate fi fals pozitiv. Sensibilitatea testului este determinat de
procentul pacienilor care au testul pozitiv din totalul celor investigai. Un
procent de peste 50% de reacii fals negative poate fi observat la pacienii
gravi, cu tuberculoz diseminat. Rezultatele fals pozitive scad specificitatea.
Cauzele principale a reaciilor fals pozitive sunt reaciile ncruciate cu
micobacteriile non-tuberculoase, vaccinarea BCG i utilizarea BCG n
tratamentul cancerului de vezic urinar.
Pneumologie 50

Pe baza observaiilor practice, CDC i Societatea Toracic American


recomand trei categorii de reacii pozitive:
5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacieni
bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei sau cu imagini radiologice
toracice care sugereaz leziuni vechi de tuberculoz.
10 - 15 mm n anumite situaii care implic o scdere a imunitii
mediate celular: HIV pozitivi, limfoame, insuficiena renal, malnutriia,
tratamente imunosupresoare i citostatice, etc. Reacia este considerat
pozitiv i la rezidenii n ri cu prevalen ridicat a TBC (Africa, Asia,
America Latin, Romnia), personalul sanitar, populaia cu venituri reduse.
Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fr factori
de risc de infecie.
n unele cazuri, un test negativ sau cu valoare neateptat de mic poate
traduce un grad de anergie cutanat datorat probabil unei depleii temporare
prin deturnare de efectori celulari de rspuns imun ntrziat. n aceste situaii,
repetarea testului dup un timp suficient de timp pentru realizarea efectului
favorabil al tratamentului reacia devine franc pozitiv.
n rile unde vaccinarea BCG este intensiv, semnificaia testului
scade.
Aproximativ 10-25% din bolnavii cu tuberculoz nu reacioneaz la
tuberculin.
Metoda Heaf
Mai puin utilizat pentru diagnosticul infeciei tuberculoase este testul
Heaf. Metoda este n uz n Marea Britanie i const n puncionare multipl
cu ace avnd lungimea de 1-2 mm (variind de la copii la aduli). Metoda a
fost realizat n urm cu 50 de ani, iar pentru testare se utilizeaz o soluie
antigenic special. Prin puncionare, ptrunde n epiderm soluia diluat de
PPD (100.000 UI/ml). Principalul rol este n screening (atunci cnd este
testat o populaie la care se presupune c infecia este rar). Se realizeaz cu
dispozitive speciale care conin un numr variabil de ace cu lungimea de 2
mm si aplicatoare. Citirea rezultatului se realizeaz la 7 zile de la testare, iar
pentru interpretare se citete numrul de pustule.
Testul Heaf prezint pe lng cteva avantaje i unele dezavantaje.
Avantaje:
- poate fi realizat de persone mai puin instruite;
- nu este necesar un echipament sofisticat;
- este ieftin;
- inspir mai puin team pentru pacieni;
- este bun pentru screening.
Pneumologie 51

Dezavantaje:
- utilizeaz preparate concentrate;
- doza nu poate fi masurat;
- diferene de presiune la aplicare;
- necesit verificare cu testul Mantoux;
- dificil de interpretat.

Cauze de reacii fals negative


Greeli de tehnic
Depozitarea necorespunztoare a fiolelor
Injectarea unei cantiti necorespunztoare de tuberculin
Pstrarea soluiei n siring
Administrarea dup un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei
Administrarea ntr-o zon improprie (leziuni, tatuaje etc.)
Injectare subcutan
Interpretare incorect
Factori ce in de pacient
Infecie HIV
Tuberculoz activ
Imunosupresie
Infecii virale
Malnutriie
Indicaii
Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomand efectuarea screening-
ului infeciei la toate persoanele care prezint risc crescut de a se mbolnvi
de tuberculoz: infectaii HIV, pacienii cu tratament imunosupresiv, cu boli
maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoz, diabet
zaharat, insuficien renal cronic, gastrectomie, deficiene nutriionale, etc.
Alte indicaii:
Persoane aparent sntoase dar bnuite cu fiind infectate cu M.
tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu BK pozitiv la examenul
sputei);
IDR la tuberculin este singura modalitate de diagnostic a infeciei TB
nainte ca infecia s progreseze spre boal;
Determinarea numrului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-
un grup (convertori);
Examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoz;
Persoane cu afeciuni medicale care cresc riscul de mbolnvire;
Prezena pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
Pneumologie 52

Personalul care lucreaz n domeniul sanitar.


Detecia persoanelor nou-infectate
Virajul tuberculinic reprezint succesiunea de dou testri, prima cu
rezultat negativ, iar a doua pozitiv. Acest fenomen traduce, cu excepia
vaccinrii BCG, o prim infecie natural, de dat recent, aprut n
intervalul dintre cele dou testri.
Saltul tuberculinic are aceeai semnificaie cu virajul tuberculinic n
cazul unei populaii supuse vaccinrii BCG generalizate.
Dac IDR iniial a fost negativ se urmrete conversia :
creterea diametrului cu peste 10 mm n urmtorii 2 ani (vs.< 35 ani);
creterea diametrului cu peste 15 mm n urmtorii 2 ani (vs.>35 ani);
Prin testarea repetat cu tuberculin la intervale de sptmni sau luni
a subiecilor negativi se poate surprinde virajul tuberculinic (trecerea de la
negativ la pozitiv) sau conversia tuberculinic, subiecii purtnd denumirea
de convertori. Se mai poate observa, tot dup testri la intervalele amintite,
saltul alergiei de la o intensitate dat la alta, superioar (viraj n trepte), ceea
nseamn c peste o alergie postvaccinal s-a suprapus o infecie virulent.
Aplicarea sistematic a testului se face anual, la grupele ce urmeaz a
fi vaccinate; evidena se pstreaz n registrele de vaccinare, rezultatul fiind
notat i n fia medical a copilului, de fiecare dat cnd este testat alergia
tuberculinic.
Efectul Booster
Dei testarea la tuberculin nu poate induce o reacie pozitiv la
testrile urmtoare, reaciile mici datorate scderii hipersensibilitii la M.t.
sau reaciile ncruciate la antigenele mycobacteriilor atipice se pot
intensifica. O cretere a reaciei se poate produce la o retestare dup o
sptmn pn la un an de la prima testare. Creterea este o cauz
semnificativ de conversie fals. Programele de testare repetat tind s
supraestimeze incidena infeciei tuberculoase, de aceea repetarea testrii ar
trebui efectuat doar la populaiile cu risc ridicat de infecie.

Testele IGRA
Achiziiile tehnologice moderne au permis realizarea unor noi teste
de diagnostic a infeciei. De curnd a devenit disponibil testul QuantiFERON-
TB. Acest test se bazeaz pe examinarea unei probe de snge i const n
detecia interferonului gamma produs de celulele T circulante din snge dup
stimularea cu antigene provenite de la M. tuberculosis (PPD). Celulele T
specifice, care ar trebui s fie prezente numai la persoanele infectate,
reacioneaz la antigenele de M. tuberculosis. Acurateea n detectarea
Pneumologie 53

infeciei a fost evaluat i dovedit ca fiind foarte bun n studii realizate la


vite i la oameni. i n cazul acestui test exist posibilitatea reaciilor fals
pozitive (la persoanele vaccinate BCG), ns acestea sunt mai puine
comparativ cu intradermoreacia la tuberculin.
Pentru realizarea testului, globulele albe sunt separate de alte
componente ale sngelui utiliznd o metod de separaie prin gradient. Apoi,
globulele albe i antigenele sunt introduse n cutii plate n care celulele T
stimulate secret interferon gama. Dup incubare i splare este adugat un
alt anticorp care fixeaz interferonul gama i formeaz un substrat care
permite vizualizarea complexelor formate. Se formeaz spoturi (fig. 5.2.),
fiecare indicnd celule T stimulate de antigenele micobacteriene, care pot fi
numrate manual sau automat.

Fig 5.2. Fiecare spot corespunde unei celule T activate

Testul are o sensibilitate superioar testrii la tuberculin, fiind


capabil s detecteze chiar i o singur celul T efectoare. Aceast
caracteristic permite diagnosticul chiar i la persoanele cu imunosupresie.
Tehnicile convenionale, ca de exemplu ELISA, nu sunt suficient de sensibile
pentru diagnosticul infeciei latente.
De asemenea, testul este nalt specific pentru M. tuberculosis datorit
utilizrii unor antigene specifice care au fost identificate ntr-o regiune a
ADN-ului micobacterian denumit Region of Difference 1 (RD-1). Aceast
regiune a fost pierdut prin cultivri succesive a M. bovis care au condus la
producerea de BCG. In consecin, nu pot apare reacii fals pozitive datorate
vaccinrii BCG. In plus, multe micobacterii non-tuberculoase nu conin
aceast regiune i astfel este eliminat o alt cauz de reacii fals negative.
Pn acum utilitatea acestui test a fost demonstrat n numeroase
studii. Superioritatea testului, comparativ cu alte metode este mai evident
Pneumologie 54

atunci cnd este efectuat la pacieni imunocompromii sau la copii.


Sensibilitatea testului la pacienii cu tuberculoz activ, confirmat prin
cultur, este de aproximativ 96%, comparativ cu o sensibilitate de 69% pentru
testul la tuberculin.
Deoarece necesit doar o prob de snge, recoltat de la pacient, i
poate fi efectuat n orice moment, testul are un potenial remarcabil.
Pneumologie 55
Pneumologie 56

Capitolul 6

Tehnici de explorare imagistic a toracelui


Explorarea radiologic a toracelui este una din cele mai utilizate
metode de investigaie a afeciunilor pleuro-pulmonare. Presupune realizarea
a cel puin dou incidene: postero-anterioar i de profil (latero-lateral).
Radiografia toracic standard n inciden postero-anterioar examen
de baz n examinarea toracelui.
Radiografia de profil apreciaz sediul unei leziuni pulmonare,
profunzimea acesteia, ajut la interpretarea unor imagini complexe
mediastino-pulmonare, pleuro-pulmonare precum i la evaluarea hilurilor
pulmonare.
Radiografiile n incidene oblice (OAD, OAS, OPD, OPS) sunt
indicate pentru studiul cordului.
In situaii speciale se pot efectua radiografii i n: decubit dorsal (la
pacieni cu stare general alterat), n decubit lateral cu raza orizontal (pentru
afeciuni pleurale), n inspir/expir (pentru diagnosticul pneumotoraxului
periferic, paralizie de diafragm, fenomene de air trepping post stenotic).
Pentru o corect interpretare a radiografiei de torace este necesar ca
aceasta s ndeplineasc anumite criterii tehnice (denumite i criterii de
calitate).
Radiografia toracic normal
Caracteristici tehnice:
1. Scheletul toracic nu este rotit dac apofiza spinoas a vertebrei T3 este la
mijlocul distanei dintre cele dou articulaii sternoclaviculare;
2. Marginile interne ale omoplailor s fie proiectate n afara peretelui
toracic;
3. Toracele este radiografiat n ntregime dac este vizibil laringele i cele
dou sinusuri costofrenice;
4. Gradul inspirului este corect dac domul diafragmului se proiecteaz
caudal de arcul posterior al coastei a 9-a;
5. Timpul de expunere este suficient de scurt dac conturul diafragmului
cordului i vaselor mari pulmonare este clar;
6. Supraexpunerea este exclus dac desenul vascular poate fi recunoscut n
periferia plmnului;
7. Subexpunerea este exclus dac vertebrele toracale sunt vizibile prin
opacitatea cardiac.
Radiografia toracic de profil
Pneumologie 57

Caracteristici tehnice
1. plmnii s fie vizualizai n ntregime;
2. braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
3. radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile
i bine difereniate n spaiul retrocardiac;
4. radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de
asemenea recunoscute prin opacitatea cardiac;
5. radiografia nu este rotit dac arcurile costale drepte i stngi se
suprapun.
Pe radiografia de torace diafragmele sunt suprapuse la fel i cmpurile
pulmonare;
exist dou spaii clare retrosternal i retrocardiac;
n regiunea median sunt vizibile de sus n jos traheea, bifurcaia acesteia
n lobara superioar dreapt situat superior i lobara superioar stng
situat inferior;
sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu opac i este
dat de suprapunerea arterei pulmonare drepte cu cea stng;
pe radiografia de profil este deseori vizibil scizura vertical i orizontal.
Interpretarea trebuie fcut sistematic cu examinarea, analiza,
descrierea structurilor peretelui toracic, diafragmului, pleurei, cmpurilor
pulmonare i mediastinului.
Peretele toracic cuprinde elemente osoase i esuturi moi.
Scheletul toracic conine coaste, coloana vertebral, omoplat,
clavicule i stern. Claviculele sunt simetrice, oblice n sus i n afar,
extremitile interne trebuie s fie la distan egal de apofizele spinoase ale
primei vertebre toracale, acest lucru nseamn i o poziionare corect a
pacientului. Sternul - pe radiografia de fa sternul se suprapune pe mediastin;
singura parte analizabil este manubriul sternal. Dac radiografia are un grad
de rotaie opacitatea dat de manubriu poate simula o opacitate patologic.
Radiologic este vizibil i sincondroza dintre manubriu i corpul sternului.
Fluoroscopia dinamic televizat permite localizarea leziunilor
focale, observarea micrilor diafragmului, pulsaiilor cordului, aspectelor
funcionale ale mediastinului.
Tomografia plan permite disocierea unor imagini sumate pe
radiografia standard, deoarece elimin suprapunerile de imagini mai ales n
cazul mediastinului, evideniaz hilurile pulmonare;
seciunile tomografice se realizeaz n plan frontal sau sagital, n poziie
vertical sau orizontal;
investigaia trebuie precedat de o radiografie toracic PA i profil.
Pneumologie 58

Radiografia digital direct


Folosete n locul filmului clasic o pelicul de silicon ce conine o
reea de fotodiode care sunt acoperite cu un material scintilator ce are rolul de
a absorbi razele X i a converti energia n fotoni vizibili ce sunt absorbii de
fotodiode. Fiecare fotodiod corespunde unui pixel din aria matricei.
Semnalul electric generat este proporional cu energia razei incidente pe
fotocatod i este transmis spre computer pentru reconstrucia imaginii.
Microradiofotografia este un examen radiologic utilizat pentru
screening; ecranul fluoroscopic se fotografiaz pe film fotografic de 10/10 cm
cu o camer foto Odelca. Imaginea obinut nu ofer detaliile de pe o
radiografie standard, metoda fiind doar pentru depistare nu i pentru
diagnostic.
Computer tomografia toracic
Metoda imagistic prin care cu ajutorul unui fascicol colimat de raze
X se produce imaginea unui plan selectat dintr-o regiune de interes;
examinarea computer tomografic (CT) ofer imagini axiale i poate face
msurtori densitometrice ale stucturilor parieto-pleuro-pulmonare i
mediastinale.
CT-ul are urmtoarele indicaii:
diagnosticul i stadializarea cancerului bronhopulmonar;
caracterizarea nodulului solitar pulmonar;
bilan lezional al patologiei traumatice;
patologia interstiiului pulmonar (HR-CT);
studiul broniectaziilor;
depistare, cuantificare, clasificare emfizem pulmonar;
diagnosticul patologiei pleurale (revarsate pleurale minime, ngrori
pleurale, tumori);
depistarea metastazelor pulmonare invizibile pe radiografia standard;
manevre intervenionale sub ghidaj CT;
CT are indicaii i n patologia hilio-mediastinal;
sindromul tumoral mediastinal, limfadenopatia malign i benign,
studiul limfoamelor, patologie traumatic, afeciuni vasculare.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Imageria prin RMN face parte din metodele de studiu ale toracelui.
Este o explorare morfologic non invaziv foarte performant a
cordului i marilor vase mediastinale. In privina afeciunilor pleuro-
pulmonare CT este superior RMN.
Scintigrafia
Pneumologie 59

Particip la studiul ventilaiei i perfuziei pulmonare. Aplicaiile


clinice vizeaz n primul rnd embolia pulmonar. Scintigrafia pune n
eviden distribuia la nivelul cmpurilor pulmonare fie a particulelor
injectate pe cale venoas (scintigrafia de perfuzie) fie a gazului sau aerosolilor
radioactivi inhalai (scintigrafia de ventilaie). Scintigrafia aduce astfel
informaii asupra unor anomalii funcionale ce trebuie totdeauna corelate cu
aspectele radiologice corespondente.
Scintigrafia de perfuzie - se realizeaz prin injectarea intravenoas de
macroagregate proteice marcate cu Tc99; aceste macroagregate se
repartizeaz uniform n parenchimul perfuzat.
Scintigrafia de ventilaie - este cuplat cu cea de perfuzie; se utilizeaz
cel mai frecvent aerosoli marcai cuTc 99m. Indicaia de elecie este embolia
pulmonar.
Ultrasonografia. Dei informaiile aduse de aceast metod n
imagistica toracelui sunt limitate, poate fi utilizat pentru:
reperaj ecografic al unui epanament pleural n vederea puncionrii
acestuia;
informaii despre cinetica diafragmului;
diagnosticul unei pahipleurite;
reperajul unor tumori pleurale;
evaluarea leziunilor parietale (reperaj i puncie);
leziunile parenchimului pulmonar pot fi studiate ecografic doar dac au
contact cu peretele toracic (chist hidatic, abces pulmonar, situate
subpleural);
puncie-biopsie sub ghidaj ecografic;
ecografia este folosit i pentru studiul mediastinului;
- mediastinul inferior - chistul pleuropericardic, herniile
diafragmatice.
- mediastinul superior - explorarea maselor tiroidiene, adenopatii,
studiul leziunilor vasculare, mai ales sindromul de ven cav superioar.
- mediastinul mijlociu - nu este acesibil examinrii ecografice dect
la copil. Tehnica s-a mbogit cu ecografia endoscopic ce permite un
examen de bun calitate a mediastinului mijlociu.
patologia diafragmului
- studiul mobilitii diafragmului;
- examinarea unor tumori;
- studiul herniilor, eventraiilor;
- diagnosticul rupturilor de diafragm.
Pneumologie 60

n concluzie, ecografia toracic aduce informatii utile diagnostice dar


permite i realizarea unor gesturi terapeutice cum ar fi drenajul i biopsia unor
leziuni n contact cu peretele toracic.

6.1. Aspecte imagistice n tuberculoza toracic


6.1.1. Tuberculoza primar - aspecte radiologice
Primo-infecia sau faza primar reprezint un ansamblu de manifestri
date de primul contact al bacilului Koch cu organismul apare la copil dar i la
adultul tnr.
Complexul primar este alctuit din trei elemente:
1. afectul primar
2. limfangita tuberculoas
3. adenopatia regional hilar i mediastinal
1. Afectul primar
leziune exsudativ;
opacitate nodular unic localizat, de obicei la nivel bazal i n periferie
cu dimensiuni mici de ordinul mm pn la 2-3 cm, omogen de intensitate
mic, contur ters;
evoluia afectului primar:
1. vindecare cu resorbie integral sau
2. calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent ntlnit la
examinrile radiologice de rutin);
3. evoluie nefavorabil cu extindere, necroz cazeoas i diseminare
bronhogen.
Radiologic aspectul const n prezena unei opaciti neomogene,
conturul ters, difuz, cu o hipertransparen central, delimitat de un inel
opac - cavern primar. Caverna primar are o dinamic lent urmat la scurt
timp de noi focare de diseminare cu caractere exsudative.
Limfangita - are traducere radiologic doar dac se fibrozeaz i
atunci aspectul este de opaciti liniare fine, contur net, hilipete ce leag
afectul primar de hil.
Adenopatia - atingerile ganglionare se traduc prin adenopatii hilare i/
sau mediastinale. Adenopatiile sunt cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale:
radiologic apar sub forma unor opaciti ovalare unice sau multiple de
intensitate medie contur net, policiclic dac sunt interesate mai multe
grupe ganglionare.
la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanurile ganglionare
viscerale, axiale totdeauna pe dreapta.
evoluia adenopatiei este spre:
Pneumologie 61

1. restitutio ad integrum.
2. fibrozare i calcificare (opacitate nodular contur net de intensitate
calcar)
3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune
bronic cu stenoza extrinsec i atelectazie.
Congestia perifocal - apare n jurul complexului primar sau al
adenopatiei, este o leziune nespecific care radiologic apare ca o opacitate
difuz intensitate medie, contur ters.
Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase: de la forme
benigne la forme extensive cu focare pneumonice, bronhopneumonice,
aspecte miliare, caverne primare, atingeri seroase.
2. Miliara tuberculoas
opaciti nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare
hematogen;
rspndire omogen, simetric, iniial opacitile sunt mai numeroase la
baze, n stadii mai tardive vizibile n lobii superiori;
sunt granuloame TB cu necroz cazeoas central;
rar se produce confluena n opaciti largi rotunde cu aspect de furtun
de zpad;
nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorit
sumaiei radiologice;
CT este capabil s vizualizeze opacitile miliare atunci cnd ele nu sunt
vizibile la examenul radiologic standard; seciunile groase permit o mai
bun vizualizare n timp ce seciunile fine o mai bun analiz semiologic.
3. Pneumonia tuberculoas
opacitate n plaj, unic, omogen, imprecis delimitat, nesistematizat;
sau opacitate sistematizat;
evoluie spre necroz parenchimatoas cu apariia unor zone de excavare;
prin confluarea zonelor de ramolisment se formeaz imaginile cavitare.
4. Bronhopneumonia tuberculoas
opaciti plurifocale mai mult sau mai puin sistematizate, asemntoare
cu cele din bronhopneumoniile non-tuberculoase dar fr o dinamic
radiologic semnificativ de la un examen la altul;
opacitile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar i n
cmpurile mijlocii, contur ters, tendina la confluare;
pot prezenta microulceraii.
5. Atingerile seroaselor
epanament pleural n cantitate variabil, uni sau bilateral, izolat sau
asociat cu leziuni bronho-pulmonare;
Pneumologie 62

radiologic imaginea nu are nimic specific n afara dinamicii n timp;


epanamentul pericardic este rar observat, dar posibil.
6.1.2. Tuberculoza secundar - aspecte radiologice
Radiologic, tuberculoza secundar se caracterizeaz prin:
aspectul este de polimorfism lezional;
asociaz n funcie de caz, leziuni exsudative, necrozante, leziuni fibroase
i noduli;
teritoriile afectate cu predilecie sunt segmentele dorsale i apicale ale
lobilor superiori i segmentele apicale ale lobilor inferiori;
n general sunt atinse dou sau mai multe teritorii segmentare contigui sau
necontigui.
Tuberculoza exsudativ (infiltrativ) - alveolita tuberculoas
radiologic infiltratul apare fie ca o opacitate n plaj, difuz conturat,
nesistematizat;
sau mai multe opaciti confluente, difuz delimitate;
uneori aspectul este de opacitate sistematizat ca ntr-o pneumonie
bacterian;
modificrile radiologice din alveolita TB au o dinamic lent;
evoluia este spre: resorbie, extindere, fibroz.
Tuberculoza n focare nodulare - imaginile nodulare sunt foarte
frecvente.
pot fi unice sau multiple;
pot fi de intensitate mic, limite flou/sau din contra pot avea intensitate
crescut i contur net;
n numr mic i localizate ntr-un teritoriu pulmonar sau foarte numeroase
i diseminate bilateral;
dimensiunile nodulilor sunt variabile (de la noduli miliari) la opaciti cu
aspect tumoral).
Tuberculoza cazeoas circumscris (tuberculomul)
opacitate nodular fibrocazeoas cu diametru de 0,5-5 cm;
prezint o capsul fibroas;
contur net de obicei regulat, poate prezenta uneori spiculi;
structura omogen sau cu intensiti calcare centrale dar mai ales
periferice concentrice i stratificate ce sunt uneori vizibile pe radiografia
standard dar mai ales la examenul CT;
vizibilitatea unei caviti centrale sau periferice dispuse n croissant este
destul de caracteristic;
mici noduli satelii sunt relativi frecveni perilezional;
Pneumologie 63

localizat de obicei la nivelul lobilor superiori.


Tuberculoza cavitar
leziunile cavitare sunt frecvente, unice sau multiple;
se localizeaz de regul la nivelul segmentelor apical i dorsal ale lobilor
superiori i apical lobi inferiori;
sindromul cavitar este asociat i cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu
noduli acinari diseminai (consecina extinderii pe cale bronhogen);
asociere frecvent i sugestiv este prezena unei excavri apicale n snul
unei zone de condensare pulmonar;
dimensiunile imaginilor cavitare sunt variabile, unele foarte mici vizibile
doar pe tomografii i CT, altele foarte mari, ocupnd un lob ntreg;
peretele cavitilor poate fi subire i regulat cu o grosime de maxim 3mm
sau mai gros i neregulat;
imaginile cavitare pot conine un mic nivel lichidian iar uneori mai ales
pe tomografii poate fi observat i bronia de drenaj;
cavernele pot fi:
- recente - imprecis delimitate, situate ntr-o zon infiltrativ;
- elastice cu aspect de inel opac cu bronie de drenaj prin care s-a
evacuat coninutul cazeos;
- fibroase - au perete gros i un mic nivel lichidian;
- deterjate - au perei subiri ca ai chistelor aeriene.
ruperea unei caverne n pleur conduce la apariia unui pio-pneumotorax.
Radiologic se poate observa pleura visceral paralel cu peretele toracic;
periferic acestei linii desenul pulmonar este absent, bontul pulmonar este
colabat la hil iar la nivelul sinusului costodiafragmatic apare o cantitate
variabil de lichid;
cavernele deterjate sunt sediul de predilecie pentru aspergiloame.
Radiologic se caracterizeaz prin prezena unei mase rotunde sau ovalare,
uneori lobulat, bine delimitat, dens i omogen, situat decliv. Masa
micelian este mobil n cavitate, dac este foarte voluminoas poate ocupa
aproape n ntregime cavitatea lsnd la polul superior o semilun aeric.
Tuberculoza fibro-cavitar
asociaz diferite tipuri de leziuni exsudative i productive;
este forma cea mai frecvent ntlnit la adult;
evoluia este n pusee de tip exsudativ i productiv;
leziuni de alveolit coexist cu leziuni interstiiale, bronice, ganglionare;
pe aceeai radiografie pot exista leziuni recente, de tip infiltrativ, alturi
de imagini cavitare i de leziuni de tip fibros.
Tuberculoza fibroas
Pneumologie 64

Manifestrile radiologice includ:


modificri fibrocalcare apicale (leziuni minime);
apicalizarea hilurilor, zone emfizematoase pericicatricial, broniectazii,
caverne reziduale;
fibrotoraxul.
Intereseaz n procesul de scleroz un plmn ntreg. Radiologic este prezent
un sindrom retractil pronunat. Leziunile pulmonare sunt mixte i constau n
imagini cavitare reziduale, pahipleurit, modificri bronice).
Modificri pleurale n tuberculoza post-primar
epanamentele pleurale pot fi uni sau bilaterale n cantitate mic sau
medie;
pneumotoraxul apare ca o complicaie prin ruptura unei caverne
subpleurale; poate evolua ctre un hidropneumotorax sau
piopneumotorax multicloazonat.
Modificri ganglionare
modificrile ganglionare sunt asociate cu modificrile parenchimatoase;
adenopatiile sunt hilare, paratraheale drepte, subcarinare.
Modificri parietale
rare izolate sau asociate cu leziunile pleuro-parenchimatoase;
abces rece al peretelui toracic;
osteita costal.
Spondilodiscita tuberculoas (morb Pott)
se acompaniaz de obicei cu abces rece;
radiografia toracic i de coloan dorsal arat afectarea a doi corpi
vertebrali la nivelul prii anterioare, distrucia discului intervertebral,
zone de osteoliz la nivelul corpilor vertebrali;
abcesul rece are aspect de opacitate fuziform, intensitate medie, structur
omogen sau cu calcificri i este situat paravertebral;
abcesul pottic:
- se poate rupe n cavitatea pleural;
- poate determina compresiune pe esofag sau trahee.
examenul prin RMN este de preferat n cazul atingerilor rahidiene.
Sindroame radiologice
Sindromul alveolar
Reprezint un ansamblu de semne radiologice ce sunt date de
umplerea alveolelor cu lichide, celule sau o substan amorf ce nlocuiete
aerul alveolar. Sindromul de umplere alveolar apare ntr-o varietate mare de
afeciuni pulmonare:
pneumonie bacterian i viral;
Pneumologie 65

tuberculoz;
contuzie, infarct, embolie pulmonar;
edem pulmonar acut (insuficiena cardiac, insuficiena renal acut,
glomerulonefrita acut, embolie, infarct pulmonar, heroina etc.);
pneumonie radic;
carcinom bronho-alveolar;
sarcoidoza.
Radiologic sindromul de umplere alveolar are una sau mai multe din
urmtoarele caracteristici:
opaciti rotunde sau ovalare cu limite flou;
cu diametru de aproximativ 6 mm;
sunt denumii dup unii autori noduli acinari;
apar la debutul afeciunii sau la periferia opacitilor confluente;
dinamica radiologic a nodulilor alveolari este foarte rapid (aspectul
opacitilor se modific n mai puin de 48 ore);
tendin la confluare;
repartiie sistematizat lobar sau segmentar;
opacitatea sau zona de condensare pulmonar se localizeaz la nivelul
unui lob sau segment;
este delimitat net n partea inferioar de scizur;
are de obicei o forma triunghiular cu baza la periferie i vrful la hil;
repartiia n aripi de fluture;
este patognomonic pentru sindromul de umplere alveolar i apare n
edemul pulmonar acut;
aspectul radiologic este de opaciti parahilare dispuse de o parte i de alta
a hilurilor;
bronhograma i sau alveolograma aeric este un indiciu de permeabilitate
bronic (nu este totui un indiciu absolut);
bronhograma aeric este prezent n cazuri de bloc pneumonic, infarct
pulmonar, fibroz pulmonar.
Atelectazia
sindrom de condensare pulmonar;
apare consecutiv unui proces de obstrucie a cilor aeriene intrinsec sau
extrinsec;
duce la suprimarea ventilaiei pe teritoriul respectiv i resorbia aerului
alveolar.
Radiologic:
opacitate omogen, sistematizat;
Pneumologie 66

fr bronhogram aeric;
cu un pronunat caracter retractil (atrage traheea, mediastinul, cordul,
ascensioneaz diafragmul);
Sindromul interstiial
ansamblu de semne radiologice ce indic o afectare a interstiiului
pulmonar;
interstiiul nu este vizibil radiologic n mod normal;
devine vizibil n situaii patologice de edem interstiial, infiltraie celular
sau fibroz.
Sectorul periferic
edem subpleural
linii Kerley A i B. Liniile Kerley apar n afeciuni foarte variate:
- pneumopatii virale;
- edem pulmonar;
- limfangita carcinomatoas;
- pneumoconioze;
- stenoza mitral;
- fibroza pulmonar;
- limfangioleiomiomatoza.
Liniile Kerley B:
- mici opaciti liniare orizontale;
- 1-2 mm grosime i aproximativ 1 cm lungime;
- au aspect de trepte de scar, sunt situate bazal deasupra sinusurilor
costodiafragmatice.
Liniile Kerley A:
- sunt curbilinii;
- 3-5 cm lungime i 1-2 mm grosime;
- sunt localizate n prile mijlocii i superioare.
Edemul subpleural - ngroare anormal cu aspect rectiliniu i regulat
a opacitilor scizurale.
Linii Kerley D :
- opaciti liniare de 2-4 mm grosime i 4-6 cm lungime;
- situate n zonele pulmonare anterioare (pe profil la nivelul lobului
mediu i lingulei);
- sunt date de o sumaie de septuri interlobare ngroate i aliniate.
Sectorul axial peribronhovascular. Radiologic apar opaciti hilifuge
peribronho-vasculare, tergerea conturului vascular n teritoriile hilare i
perihilar.
Liniile Kerley C
Pneumologie 67

- opaciti reticulare sau mici opaciti nodulare neregulate;


- desenul pulmonar cu aspect reticular este dat de superpoziia n
spaiu a septurilor ngroate;
- reticulaia poate fin, net sau grosier.
Opacitile reticulonodulare sunt formate din opaciti reticulare i
micronodulare.
Micronodulii:
sunt imagini de sumaie;
corespund intersectrii n spaiu a elementelor liniare ale reelei reticulare;
este ns posibil i asocierea cu leziuni micronodulare adevrate.
Aspectul de geam mat
apare n stadiul de debut al atingerii interstiiului intralobular;
la examenul cu lupa se poate observa o fin reticulaie i micronoduli
foarte mici.
Sindromul pseudoalveolar
este un sindrom neltor dar frecvent ntlnit n sindromul interstiial;
radiologic - opaciti dense, omogene, mai mult sau mai puin bine
delimitate, uneori cu bronhogram aeric, simulnd un sindrom de
umplere alveolar;
acest aspect apare prin nlocuirea arhitecturii normale pulmonare cu
procesul patologic interstiial (sarcoidoza, fibroza post radioterapie).
Opacitile nodulare. Caracterizarea leziunilor nodulare include:
localizarea, dimensiunile, forma, conturul, structura, intensitatea, numrul
acestora. Opacitile nodulare pot fi clasificate dup dimensiuni n
micronodulare i macronodulare.
Opacitile micronodulare au diametru intre 1,5-10 mm i se pot
mpri n:
- punctiforme, cu diametru sub 1,5 mm situate la limita percebilitii vizuale;
- miliare cu diametru ntre 1,5-3 mm;
- opacitile macronodulare au dimensiuni mai mari ntre 0,5-1 cm;
- nodulii de gradul 3 au 1-3 cm;
- nodulii de gradul 4 au 3-5 cm sau mai mult.
O clasificare mai uoar definete opacitile rotunde cu limite nete
cu diametru peste 3 cm ca mase.
Nodulul solitar pulmonar
Un interes clinic deosebit este acordat descoperirii unei opaciti
solitare pulmonare. Cauzele cele mai frecvente sunt: carcinom bronhogenic,
metastaz pulmonar unic, sarcom pulmonar, tumori benigne, tuberculom,
Pneumologie 68

chist bronhogenic, chist parazitar, malformaie arteriovenoas pulmonar,


leziuni extrapulmonare.
n caracterizarea nodulului solitar trebuie luate n considerare:
1. conturul
- net - tumori benigne, granuloame, metastaza;
- corona radiat - prelungiri fine liniare la nivelul interstiiului (expresia
extinderii tumorale);
- incizura Riegler reprezint o indentaie a conturului dat de ptrunderea
vaselor n masa tumoral;
- codia pleural reprezint o band de esut fibros ce se ntinde de la
nodul la pleur.
2. calcificrile (radiografii cu kilovoltaj ridicat, CT)
- pop-corn - specific pentru hamartom;
- concentrice tuberculom.
3. excavarea nodulului - cavitate excentric sau central.
4. rata de cretere (foarte importante sunt radiografiile anterioare).
CT este metoda imagistic de ales n caracterizarea nodulului solitar i
puncia biopsie prin aspiraie transparietal sau chirurgie.
Sindromul cavitar este definit prin prezena uneia sau a mai multor
caviti neoformate n parenchimul pulmonar.
Radiologic n faa unei imagini cavitare trebuie apreciate: mrimea,
grosimea peretelui, coninutul cavitii, caracterul unic sau multiplu.
Grosimea peretelui variaz de la un mm la civa cm, peretele poate fi fin i
regulat, cu o grosime de maxim 2 mm, sau gros neregulat i cu un aspect
burjonat intern, grosimea peretelui nu este un criteriu absolut pentru afirmarea
caracterului de malignitate dar 95% din leziunile cu un perete peste 15 mm
sunt maligne.
Sindromul pleural
Se traduce prin prezena de lichid, aer sau esut anormal ntre foiele
pleurale. Epanamentul pleural poate fi n cantitate variabil.
n cantitate mic este vizibil doar n zonele declive sau n decubit dorsal
sau lateral;
n cantitate medie - opacitate omogen de intensitate medie cu limita
superioar arciform concav, ascendent la peretele toracic;
n cantitate mare - opacitate ce ocup n ntregime hemitoracele,
deplaseaz mediastinul controlateral;
revrsatul pleural poate fi liber n cavitatea pleural sau ncapsulat;
pleureziile nchistate - nchistrile se pot produce la nivelul convexitii
toracice, diafragmului, vrfului, zona axilar, mediastin, interlobar;
Pneumologie 69

Pneumotoraxul. Este definit prin prezena aerului n cavitatea


pleural. Aspectul radiologic este de hipertransparen crescut de dimensiuni
variabile, absena desenului pulmonar, vizualizarea pleurei viscerale,
plmnul colabat la hil. Pneumotoraxul poate fi total sau parial.
Hidropneumotoraxul - aspectul radiologic este de imagine mixt
hidro-aeric cu nivel orizontal localizat pleural.
Sindromul mediastinal
Reprezint un ansamblu de semne radiologice ce apar ca urmare a
existenei unui proces expansiv sau infiltrat mediastinal. Patologia
mediastinului include: tumori primitive sau metastatice, adenopatii benigne
sau maligne, boli inflamatorii.
Cele mai multe procese patologice se traduc prin mase mediastinale.
Radiologic apare o opacitate cel mai frecvent omogen, cu limite nete cu
convexitatea spre parenchimul pulmonar, nu exist limit de demarcaie ntre
opacitate i conturul mediastinal, existena unor anomalii de contur extern a
mediastinului, deplasarea liniilor mediastinale (vizibil mai ales n CT).
Semnul convergentei hilare-permite diferenierea unei opacitati ce se
proiecteaz la nivelul hilului de opacitatea dat de o arter pulmonar cu un
calibru crescut:
- dac vasele pulmonare au un contur net, vizibil i traverseaz opacitatea este
vorba de o mas mediastinal patologic;
- dac vasele pulmonare converg spre opacitate i conturul lor extern se pierde
spre marginea extern a opacitii este vorba de artera pulmonar.
CT este cea mai bun metod de studiu pentru patologia mediastinal
mai ales tumoral deoarece evideniaz bine structurile mediastinale,
evalueaz densitile tisulare, furnizeaz informaii asupra extinderii
proceselor tumorale.
RMN este un examen indicat mai ales n tumorile mediastinului
posterior pentru a aprecia extensia intrarahidian a tumorilor neurogene. Este
o metod de elecie n examenul aortei i marilor vase mediastinale.

Bibliografie

1. Barcan F., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale,


Ed.Medical, 1980.
2. Brzu I, Radiologie medical, Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,1980.
3. Daniil C., Metode i tehnici uzuale n rontgendiagnostic, Ed.Polirom,
Iai,1999.
4. Grenier P., Imagerie thoracique de l adulte
5. Lange S., Radiology of chest diseases, 1990.
Pneumologie 70

6. Simon G., Principles of chest x-ray diagnosis, 1978.


Pneumologie 71
Pneumologie 72

Capitolul 7

Tratamentul preventiv al tuberculozei


(chimioprofilaxia)
Aproximativ o treime din populaia lumii este infectat cu bacilul
tuberculozei. Din acest rezervor imens de cazuri, anual apar aproximativ
nou milioane de cazuri noi de tuberculoz. In rile industrializate unde
incidena tuberculozei este redus iar majoritatea cazurilor sunt pacieni
vrstnici, se estimeaz c peste 90% din mbolnviri apar la cel puin un an
de la momentul infeciei. Este clar astzi c n SUA, unde tratamentul infeciei
este recomandat de peste 30 de ani, chimioprofilaxia tuberculozei este o
component esenial a strategiei de eliminare a tuberculozei.
Scopul chimioprofilaxiei este de a mpiedica dezvoltarea unei
tuberculoze active la persoanele care au fost contaminate anterior cu bacilul
Koch (chimioprofilaxie secundar). La copiii mici aflai n contact cu o surs
de contaminare se administreaz uneori nainte ca aceast contaminare s fie
demonstrat, pentru a evita riscul unei boli precoce i severe
(chimioprofilaxie primar).
O alt component a acestui tip de tratament este prevenirea apariiei
tuberculozei la copii contaci cu pacieni aduli cu tuberculoz. Odat cu
introducerea izoniazidei n tratamentul tuberculozei active, n 1952, a devenit
posibil chimioprofilaxia. Un alt eveniment important a fost rspndirea
infeciei cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Dei s-a observat c
tratamentul cu izoniazid este eficace la pacienii co-infectai HIV-TB, s-a
dovedit a fi dificil n special n rile cu probleme economice.
Denumirea de chimioprofilaxie, dei a intrat n utilizarea curent nu
este pe deplin corect pentru a denumi tratamentul aplicat unei persoane
infectate cu scopul de a preveni apariia bolii. Mai corect este denumirea de
chimioterapie preventiv.
Indicaii
In rile n curs de dezvoltare tratamentul preventiv este prioritar la
copii sub 5 ani care locuiesc mpreun cu aduli cu tuberculoz. In aceste
situaii copii trebuie tratai n acelai timp cu bolnavul de tuberculoz.
La copiii n vrst de pn la 5 ani, n contact cu o tuberculoz
pulmonar potenial contagioas, o chimioterapie preventiv este
recomandat att n caz de intradermoreacie pozitiv, ct i negativ sau
ndoielnic. n aceste dou cazuri din urm ea este instaurat n ateptarea
rezultatului intradermoreaciei de control practicat 3 luni mai trziu. n cazul
Pneumologie 73

unui viraj, chimioterapia se prelungete nc 3 luni; dac al doilea test


tuberculinic este negativ, chimioterapia preventiv se ntrerupe numai dac
sursa de contagiune nu mai este prezent (prin negativare bacteriologic sau
izolare).
La persoanele n vrsta de peste 5 ani, n contact cu o tuberculoz
pulmonar potenial contagioas, o chimioterapie preventiv trebuie nceput
numai n caz de viraj. Cnd intradermoreacia la PPD este pozitiv, dar fr
noiunea de viraj, chimioterapia este indicat cnd cazul surs este pozitiv
microscopic i cnd exist ali factori de risc, enumerai mai jos:
Contacii persoanelor cu tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv (IDR
la 2 UI PPD> 5 mm) - ndeosebi copii sub 6 ani i adolescenii (n special
fetele ntre 12-16 ani)
Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei
tuberculoze (IDR 10 mm sau mai mult)
Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
Convertorii receni la tuberculin (o cretere de 10 mm sau mai mult ntr-
o perioad de 2 ani)
Persoanele cu urmtoarele boli (10 mm sau mai mult):
- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii,
imunodeficiene ctigate sau dobndite) sau imunosupresie
dat de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie
anticanceroas;
- insuficiena renal cronic;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacieni cu gastrectomie, n special cei cu nutriie proast;
- pierderi rapide n greutate (subnutriie cronic, ulcer duodenal
cronic, sindrom de malabsorbie).
Pacienii n vrst peste 35 de ani care nu au nici un alt de factor de
risc menionat mai sus i sunt negativi la intradermoreaia la tuberculin nu
trebuie s primeasc terapie preventiv. Ei trebuie educai n privina
semnelor i simptomelor de tuberculoz i sftuii s se adreseze rapid la
medic dac apar semne de mbolnvire.
In rile cu un nivel adecvat de control al tuberculozei, care cuprinde
o rat bun de detecie a tuberculozei i un procent acceptabil de vindecri,
tratamentul preventiv ar trebui aplicat la persoanele pozitive la testarea la
tuberculin care au cel puin unul din urmtorii factori de risc enunai mai
sus.
Pneumologie 74

Tratament
Izoniazida administrat zilnic s-a dovedit a fi eficient, ieftin i bine
tolerat i de aceea este preferat n majoritatea situaiilor. Un regim de
tratament cu durata de nou luni, cu administrare zilnic ofer cea mai bun
protecie. O protecie satisfctoare este obinut i cu un regim de ase luni,
zilnic. Alte regimuri terapeutice include rifampicina, fie singur timp de patru
luni, zilnic, fie n asociere cu pirazinamida timp de dou luni, zilnic. Aceste
variante pot fi luate n considerare la pacienii contaci cu bolnavi cu
tuberculoz rezistent la hidrazid sau tratai anterior cu acest medicament.
Societatea Toracic Britanic recomand un regim de trei luni cu rifampicin
i izoniazid.
Izoniazida
In Romnia, Programul Naional de Control a Tuberculozei
recomand administrarea zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp
la aduli, max. 300 mg/zi timp de:
- 9 - 12 luni la aduli i copii;
- 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormaliti pulmonare stabile.
Pacienii care primesc tratament preventiv trebuie evaluai periodic
(lunar) cu privire la apariia de eventuale simptome sau semne sugestive
pentru efecte adverse. Piridoxina (Vitamina B6) se recomand n doza de 25
mg/zi la alcoolici, vrstnici, cei cu deficien nutriional sau diet
necorespunztoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Rifampicina, n cazul n care este utilizat, se va administra n doz
de 10 mg/kg corp, maxim 600 mg, 6-12 luni la contacii cu o surs Bk
rezistent.
Contacii pacienilor cu tuberculoz multi-drog rezistent (MDR) pot
primi 6-12 luni de pirazinamid n asociere cu fluorochinolone.
Studiile recente cu privire la eficacitatea moxifloxacinei mpotriva M.
tuberculosis sugereaz c monoterapia cu aceast molecul ar putea fi
eficient n tratamentul contacilor pacienilor MDR.
Schemele de tratament n afara izoniazidei administrate 6 sau 9 luni
trebuie rezervate unui numr restrns de cazuri i nregistrate separat pentru
a realiza o cohort de urmrire cu scop de cercetare.
Contraindicaii:
boal hepatic cronic grav, semne clinice i biologice de hepatit
activ;
sarcin;
antecedente de chimioterapie preventiv corect urmat.
Dac chimioterapia preventiv este indicat dar bolnavul rmne
necooperant, sau nu este posibil urmrirea periodic a toxicitii hepatice
Pneumologie 75

poteniale este mai bine s se renune la administrarea ei. n acest caz


dispensarizarea cazului i realizarea unei radiografii toracice dup 6 - 12 luni
este o alternativ la tratamentul profilactic.
naintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar s se
exclud o tuberculoz activ, ndeosebi forma pulmonar, efectundu-se
examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracic i examinri
paraclinice!
Compliana (aderena la tratament)
Limitarea major a utilizrii eficiente a tratamentului preventiv este
necesitatea de a trata pe o perioad lung o persoan asimptomatic,
nemotivat. Educarea continu a pacientului i a familiei, tratamentul strict
supravegheat de un "ter responsabil" ajut la meninerea complianei.
Chimioprofilaxia necesit o infrastructur sanitar adecvat, capabil s
acopere ntreaga populaie, cu un personal medical motivat i bine educat.
Pentru mbuntirea complianei au fost studiate mai multe strategii:
educaie, scurtarea duratei de tratament, supravegherea tratamentului,
mbuntirea motivaiei, simplificarea tratamentului.
Concluzii
Tratamentul preventiv al tuberculozei se aplic la persoanele infectate
dar care au un risc semnificativ s dezvolte tuberculoza.
Tratamentul se justific numai n contextul unor programe eficiente
de control al tuberculozei, cu depistare eficent a cazurilor noi i tratament
corect i complet al tuturor cazurilor active. n caz contrar, riscul de reinfecie
rmne ridicat i eficiena chimioprofilaxiei este mult diminuat. Nu se
justific cheltuieli exagerate pe chimioprofilaxie atunci cnd rata de
vindecare a cazurilor noi este sub 85%. Tratamentul preventiv al tuberculozei
nu are un raport cost-eficien mai bun dect tratamentul cazurilor active
simptomatice, cu excepia poate a persoanelor HIV+ i a copiilor (sub 6 ani
i adolescentele ntre 12-16 ani) contaci cu un caz microscopic pozitiv.

Capitolul 8
Pneumologie 76

Vaccinarea BCG
Pe data de 8 ianuarie 1908, n Institutul Pasteur din Lille, Frana, a
fost inoculat pentru prima dat o tulpin de M. bovis. Tulpina, denumit
Bacille Calmette-Guerin (BCG) dup numele cercettorilor care au cultivat-
o (Albert Calmette i Camille Guerin), a fost replicat de 230 de ori pn n
1921. Dup 30 de replicri tulpina era nc suficient de virulent pentru a
determina decesul cobailor, iar dup 60 de replicri, al iepurilor i cailor.
Incepnd cu anul 1921 s-au desfurat experimente care au dovedit c tulpina
nu mai este virulent. Motivul pierderii virulenei nu este clar nici astzi.
Prima administrare la om a fost pe data de 1 iulie 1921, la un nou-nscut al
unei mame care a decedat de tuberculoz la scurt timp dup natere. Copilul,
crescut de bunica sa, de asemenea bolnav de tuberculoz, a primit oral 6 mg
de BCG, i nu a dezvoltat semne de boal n urmtoarele 6 luni. Deoarece
diversele laboratoare au utilizat tehnici uor diferite, BCG a nregistrat o larg
diversitate de subtipuri.
Din tulpina iniial, BCG a fost distribuit la un numr mare de
laboratoare i s-a nceput administrarea la copii.
Incepnd cu anul 1960 a fost utilizat extensiv n aproape toate rile
lumii cu cteva excepii: SUA, Olanda ri care nu recomand vaccinarea
BCG de rutin.
BCG este cel mai vechi vaccin utilizat n ntreaga lume, n decursul
timpului a fost administrat la aproximativ patru miliarde de oameni,
aproximativ un milion de copii fiind anual vaccinai.

8.1. Indicaiile vaccinrii BCG


Exist numeroase studii care au relevat diferene semnificative n
capacitatea de protecie indus de vaccin. S-a demonstrat c efectele majore
ale vaccinrii sunt prevenirea apariiei meningitei tuberculoase i reducerea
riscului de deces datorit extinderii tuberculozei la copil. Protecia indus
scade n timp, la 15-20 de ani dup vaccinare fiind practic zero. Studiile
retrospective care au analizat rezultatele vaccinrii la nou-nscui au estimat
o eficacitate de aproximativ 50%. Este clar ns c nu este prevenit apariia
tuberculozei confirmat bacteriologic.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand utilizarea
vaccinrii la nou-nscui sau ct mai precoce la copii. Limita dintre o reacie
normal i una patologic post-vaccinal nu este nici ea clar. Reacia
normal const n apariia unei zone indurate de 5-15 mm. Ulterior se
formeaz o crust cu un centru moale care se menine 3-4 sptmni. La 6-10
Pneumologie 77

sptmni crusta cade i rmne o cicatrice de 3-4 mm. Uneori este posibil
asocierea unei reacii limfatice regionale. Nu exist dovezi clare n ceea ce
privete evaluarea eficienei vaccinale prin cicatricea post-vaccinal.
OMS descurajeaz re-vaccinarea BCG n absena dovezilor privind
eficiena acestei practici.
De asemenea, vaccinarea BCG nu se recomand la pacienii
simptomatici HIV pozitivi. In rile inductrializate aceast recomandare se
extinde asupra tuturor pacienilor HIV pozitivi.
O indicaie particular pentru utilizarea vaccinului BCG este
tratamentul cancerului vegetant de vezic urinar prin administrarea
intraneoplazic.

8.2. Contraindicaii
In anumite situaii vaccinarea BCG nu este recomandat, fie ca urmare
a lipsei de dovezi tiinifice care atest eficiena, fie datorit riscului de
apariie a tuberculozei sau a reaciilor adverse.
1. IDR pozitiv. Reacia pozitiv la tuberculin atest prezena infeciei i ca
urmare vaccinarea nu mai este necesar;
2. SIDA. Datorit imunodeficienei la aceti bolnavi exist riscul unor reacii
adverse importante sau chiar al apariiei tuberculozei chiar n condiiile
vaccinrii cu o tulpin nevirulent;
3. Boli febrile, convalescen dup boli infecioase;
4. 6 luni dup hepatita viral;
5. TBC activ;
6. Afeciuni dermatologice acute;
7. Graviditate;
8. Greutate < 2500 g la natere;
9. Imunodeficiene congenitale;
10. Leucemii, limfoame, boli maligne.

8.3. Vaccinul BCG


Vacinul utilizat n Romnia se prepar la Institutul Cantacuzino
Bucureti. Se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin
suspendat n soluie de glutamat de Na 1,5% cu o concentraie de 4-5 milioane
germeni vii la un vaccin.
Vaccinul este condiionat n flacoane, sub form de pulbere alb, fin,
ce nu ader de pereii flaconului. Un flacon conine 20 doze vaccinale cu cte
0,1 mg mas bacterian/doz. In trusa de vaccinare exist acelai numr de
fiole de diluat reprezentat de mediul Souton (aspect limpede, incolor necesar
reconstituirii suspensiei vaccinale).
Pneumologie 78

Dup diluare se utilizeaz n 30 60 minute de la reconstituire i se


pstreaz la ntuneric i la 40C.

8.4. Tehnica administrrii


Pentru administrare sunt necesare o sering steril 0,5 - 1 ml, alcool,
tampon. Preparatul se administreaz strict intradermic n doz de 0,1 ml din
suspensia vaccinal. Locul injectrii este 1/3 medie a braului stng pe faa
postero extern.
La locul injectrii nu se aplic ulterior antibiotice sau soluii
decontaminante.
Sensibilitatea ncepe s se instaleze la 4-6 sptmni pn la 3-6 luni
de la vaccinare.
Administrarea simultan de alte vaccinuri. n Romnia vaccinarea
BCG se realizeaz la interval de 30 zile de la alte vaccinri programate.
Studiile efectuate au demonstrat c nu exist efecte adverse asupra
rspunsului imun la alte vaccinri administrate simultan chiar i la pacienii
infectai HIV.
8.5. Complicaii
1. ulceraii trenante cu durata > 3 luni;
2. abcese locale mai ales dup administrarea subcutanat;
3. adenopatii loco-regionale cu tendin la cazeificare;
4. fenomenul Koch la persoanele alergice;
5. osteite sau infecii generalizate - excepie.

Modificri organice postvaccinale:


1. Reacii locale - modificri histocelulare ce apar la 15 zile de la vaccinare
i constau n apariia de celule gigante cu evoluie spre fibrozare i
hiperplazia esutului limfatic nconjurtor.
2. Fenomenul Koch
- apare la pacienii cu infecii TB preexistente de mic importan care nu
poate fi decelat prin IDR la tuberculin cu concentraie slab;
- se caracterizeaz prin reacii rapide postvaccinale aprute la cteva zile n
prima sptmn, evolueaz spre ulceraie cu eliminare de escare mai
mici sau mai mari urmate de cicatrizare rapid.
3. Reacii la distan
- reacii inflamatoare, ganglionare satelite sau la distan cu evoluie
benign sau de scurt durat n cazuri de absorbie masiv de elemente
bacilare n limfaticele locale.
4. Reacii umorale:
- leucocitoz cu eozinofile, mai rar monocitar;
Pneumologie 79

- cretere moderat i trectoare a VSH.


Pneumologie 80

Capitolul 9

Tratamentul tuberculozei
Medicamentele antituberculoase sunt antibiotice eficiente numai
asupra micobacteriilor: izoniazida, pirazinamida, etambutolul, acidul para-
aminosalicilic, capreomicina, viomicina, etionamida, clofazimina,
thioacetazona. Alte antibiotice sunt active i asupra altor bacterii: rifampicina,
aminoglicozide, fluorochinolone, cycloserina.
La scurt timp dup descoperirea streptomicinei i utilizarea acesteia
n tratamentul tuberculozei, s-a observat c o parte din bolnavi dup o evoluie
favorabil resimeau o agravare a bolii. La baza acestei evoluii a fost apariia
rezistenei la streptomicin ceea ce a demonstrat necesitatea asocierii de
medicamente antituberculoase.

Izoniazida (H)
Este o molecul de sintez, format dintr-un nucleu piridinic i
hidrazida acidului carboxylic. Hidrazida este un precursor al crui activare se
produce n micobacterii prin intermediul enzimei katG. Activarea iniiaz un
lan de evenimente care blocheaz sinteza acidului micolic. Rezistena la
hidrazid apare cnd exist o deleie a genei katG, acest eveniment fiind
ntlnit la 1 din 107 organisme.
H este bactericid, cu un efect prelungit de pn la cinci zile.
Absorbia muscular i gastro-intestinal este bun, ns cea din urm este
influenat de alimente. Penetrarea tisular este bun, trece bariera
cerebrospinal i placenta, este excretat n laptele matern. Metabolizarea H
se realizeaz n ficat n metabolii inactivi.
Doze
Doza de H utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare
precum i de vrsta pacientului.

7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 5 300 10-15 600-900
Copii 10-20 300 20-40 600-900

Concomitent cu administrarea de H, pentru prevenirea efectelor


neurotoxice se administreaz pioridoxin (10-20 mg vitamina B6) la
Pneumologie 81

pacientele nsrcinate, malnutrii, consumatorii cronici de alcool, bolnavii cu


afeciuni neoplazice sau cu predispoziie pentru afeciuni neurologice.
In general, doza nu trebuie a fi ajustat la pacienii cu insuficien
renal.
Efecte adverse
Poate s apar ca efect secundar major hepatita - inciden 0,5%-1%,
mai mare la femei. Factorii de risc pentru apariia acestui efect secundar major
sunt: vrsta naintat, alcoolismul, coexistena unei hepatite acute sau cronice.
Efectele minore secundare includ:
- semne de neurotoxicitate (parestezii i dureri musculare n caz de nevrit
periferic) sau confuzie; aceasta poate fi prevenit prin administrarea de
vitamina B6 5-10 mg/zi, sau vitamina B complex. Acest efect secundar minor
apare n special la consumatorii de alcool, femei sau copii distrofici.
- sindrom pelagros;
- diferite erupii ale tegumentelor;
- ginecomastie. Pacienii trebuie prevenii asupra acestui efect secundar minor
care poate conduce la oprirea nejustificat a tratamentului.

Rifampicina (R)
Este un derivat de rifampycin, un produs natural izolat pentru prima
dat n Italia. Acioneaz prin inhibarea ARN polimerazei ADN dependente,
blocnd transcripia.
Apariia rezistenei la R este legat de mutaii la nivelul genei rpoB,
ns este incrimant cel puin nc un mecanism molecular: alterarea
permeabilitatii peretelui pentru R, restricionarea accesului la molecula int,
mutaii n alte subuniti ale ARN polimerazei.
Doza de R utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare
precum i de vrsta pacientului.

7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 10 600 10 600
Copii 10-20 600 10-20 600

Rifampicina se administreaz cu o or nainte i respectiv dou ore


dup mas i nu se ajusteaz doza administrat la pacienii cu insuficien
renal. Metabolizarea se produce predominant n ficat.
Efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent cu
rifampicin dect la tratamentul zilnic. Efectele secundare majore sunt:
Pneumologie 82

- hepatita - la 3-4% din pacieni. Alcoolismul, existena anterioar a unei boli


hepatice sau administrarea simultan a altor ageni hepatotoxici pot crete
riscul de apariie al hepatitei. Apariia icterului necesit ntreruperea
tratamentului;
- sindromul respirator - constnd n dispnee asociat rar cu colaps sau oc
(aceste cazuri necesit spitalizare de urgen i reanimare);
- anemie hemolitic;
- insuficien renal acut.
Dac apar aceste simptome, rifampicina trebuie oprit imediat i nu
se mai administrez din nou. Spitalizarea imediat este obligatorie.
Efectele secundare minore includ:
- sindromul cutanat - ce const n prurit cu sau fr rash, ce implic faa i
scalpul adesea cu nroirea i lcrimarea ochilor;
- sindromul gripal, constnd n atacuri de febr, cefalee mialgii severe;
- sindromul abdominal, constnd n durere i grea uneori nsoite de vom
i mai rar diaree.
Toate acestea necesit doar tratament simptomatic nefiind necesar
ntreruperea tratamentului.
Rifampicina poate s dea o coloraie roie a urinii, feei, salivei,
sputei, lacrimilor i transpiraiei. Aceasta nu are consecine patologice dar
pacienii trebuie prevenii.
Deoarece rifampicina este un inductor important de enzime hepatice,
activitatea altor medicamente metabolizate n ficat poate fi redus. O atenie
deosebit este acordat n special la femeile care utilizeaz pilule
anticoncepionale i care trebuie avertizate asura riscului potenial ca
eficacitatea pilulei s fie diminuat.
In situaii speciale rifampicina poate fi nlocuit cu rifabutin (efect
inductor hepatic semnificativ mai redus, permite asocierea medicaiei anti-
retrovirale), sau cu rifapentine (timp de njumtire mai lung).

Pirazinamida (Z)
Este un produs de sintez, derivat de nicotinamid, care acioneaz
prin acumularea de acizi anorganici. Activitatea este limitat, M. bovis dar i
alte micobacterii nu sunt sensibile la Z. Este ns activ asupra M.
tuberculosis sau africanum. Mutaii n gena pncA conduc la rezisten, iar
restaurarea sensibilitii este posibil prin introducerea genelor pncA
funcionale.
Pneumologie 83

7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 30 2000 40 2500
Copii 15-30 2000 50 3000

Cel mai serios efect secundar este hepatita. Leziuni hepatice dar i
nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric au fost
descrise i erau frecvent datorate dozelor de peste 30 mg/kgc/zi administate
n anii `50.
Ca efecte secundare minore pot apare dureri articulare i atacuri
ocazionale de gut datorit excreiei diminuate i acumulrii de acid uric.
Aceste simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin. Artralgia n special
la nivelul umerilor apare frecvent ns rspunde la administarea de analgezice
simple. Artralgia nu se coreleaz cu nivelul acidului uric i nu rspunde la
allopurinol. Att artralgia ct i hiperuricemia pot fi diminuate prin
administrarea intermitent de pirazinamid.
Eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n
primele zile de tratament, dispar n general spontan, dup cteva zile.
Toate cele trei tuberculostatice prezentate anterior pot avea ca efect
secundar major hepatita. De aceea testele de evaluare a funciei hepatice
trebuie efectuate la debutul tratamentului. Dac acestea sunt normale,
pacientul trebuie avertizat asupra posibilei apariii a unor simptome care
traduc afectarea funciei hepatice, cum ar fi astenia general, greaa sau
icterul. De asemenea, pacientului trebuie s i se recomande s nu consume
alcool pe toat durata tratamentului.
Dac pacientul acuz simptome atribuite perturbrii funciei hepatice,
trebuie evaluat funcia hepatic. Intreruperea tratamentului se impune atunci
cnd TGP sau TGO ating valori de peste 5 ori mai mari dect limita superioar
sau de peste 3 ori dac sunt prezente simptome digestive. Odat ce testele
funcionale hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi
readministrate n doze complete.

Etambutol (E)
Derivat de etilendiamin, are aciune limitat pe anumite tulpine
micobacteriene, este activ asupra complexului M. tuberculosis. Acioneaz
prin alterarea sintezei de ARN i de ADN bacterian, la dozele standard fiind
un agent bacteriostatic. Eliminarea este preponderent pe cale renal, de aceea
doza administrat se adapteaz n funcie de clearence-ul de creatinin.
7/7 3/7
Pneumologie 84

mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)


Aduli 25 1500 25 (15) 1500
Copii 15-25 25-30

Efectul secundar principal i cel mai sever al etambutolului este


nevrita retrobulbar care este n general dependent de doz. Dei este foarte
rar la o doz de 15 mg/kgc/zi n condiiile unei funcii renale normale,
frecvena nevritei crete la 3% cnd sunt administrate doze de 25 mg/kgc/zi
i n condiiile unei tulburri a funciei renale. La pacienii cu afectare renal
i un clearance la creatinin de 50-100 ml/min, trebuie utilizat doza de
25mg/kgc administrat de trei ori pe sptmn. Dac clearance-ul este de 30-
50 aceeai doz trebuie administrat de dou ori pe sptmn. Dac
clearance-ul este cuprins ntre 10-30 se administreaz 15 mg/kgc la 36-48 ore.
Pacienii aflai sub dializ trebuie s primeasc 25 mg/kgc cu 4-6 ore nainte
de dializ.
Scderea dozei de etambutol este recomandat i n cazul
administrrii sale o durat de peste dou luni.
De asemenea, mai pot apare reducerea cmpului vizual, scotoame
centrale, discromatopsie pentru rou i verde. Examenul oftalmologic este
recomandat la toi pacienii naintea nceperii tratamentului cu Etambutol, i
ulterior dac pacientul declar c are tulburri de vedere. Medicamentul
trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar. Deoarece atrofia optic este
n general reversibil, o urmrire clinic atent previne distrugerile oculare
ireversibile.
Datorit dificultilor de monitorizare ale acuitii vizuale la copii,
Etambutolul nu se administreaz copiilor sub 6 ani.
Mai pot apare ocazional semne de nevrit periferic la nivelul
membrelor inferioare, erupii cutanate sau tulburri gastro-intestinale.

Streptomicina (S) - este considerat primul antibiotic anti-tuberculos,


are aciune bactericid. Acioneaz prin inhibarea sintezei de proteine prin
legarea ireversibil la proteine-receptor specificepe subunitatea 30S a
ribozomilor bacterieni.
Pneumologie 85

7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 20 1000 20 1000
Copii 20-40 1000 20-40 1000

Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular,


riscul crete cu doza i vrsta (doza de 1 g este redus la 0,75 g la persoanele
care cntresc mai puin de 50 kg i la aceia care au peste 50 de ani).
Distrugerea nervului vestibular apare de obicei n primele dou luni i se
manifest prin zgomote n urechi i ataxie. Situaia este reversibil dac
medicamentul este ntrerupt sau doza redus cu 0,25 g. Dac tratamentul
continu, afeciunea vestibular se poate nruti i poate deveni permanent
(pierdere de echilibru i surditate). Riscul este ridicat la pacienii cu funcie
renal afectat.
De aceea funcia renal trebuie evaluat nainte de nceperea
tratamentului. Nivelele serice de Streptomicin trebuie msurate n
insuficiena renal i trebuie s nu depeasc 4 mg/l pentru a evita
toxicitatea. Dac pacientul se afl sub dializ, streptomicina trebuie
administrat 4-6 h nainte de dializ.
Streptomicina nu se folosete la femei gravide, pentru c poate s
cauzeze lezarea nervului audutiv i nefrotoxicitate la ft.
Ocazional apar reacii de hipersensibilizare, cum ar fi febr nsoit de
cefalee, vrsturi i rash cutanat. n aceste cazuri doza de streptomicin se
reduce cu 0,25 g.
Streptomicina poate potena efectul blocanilor neuro-musculari
administrai n cursul anesteziei generale.
De asemenea, efecte secundare minore, trectoare ca de exemplu,
reacia local la locul injeciei, amorire n jurul gurii, furnicturi, pot apare
imediat dup injectare.

9.1. Principii de tratament n tuberculoz


1. Orice tuberculoz cunoscut trebuie tratat cu antibiotice specifice.
Oricare ar fi topografia, ntinderea, etapa evolutiv a leziunilor, orice
tuberculoz necesit un tratament antiinfecios specific viznd sterilizarea
organismului de bacilii care se dezvolt. Nu exist tuberculoz evolutiv i
neevolutiv, nu exist dect tubeculoz deja tratat i tuberculoz ce urmeaz
a fi tratat. Medicamentele folosite n tratamentul tuberculozei sunt
Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina. Acestea
Pneumologie 86

reprezint tuberculostaticele uzuale i diversitatea combinaiilor acestora


permite alctuirea unor scheme terapeutice n funcie de formele clinice de
mbolnvire, tolerana bolnavului i antibiograma germenilor. Celelalte
preparate (cicloserina, etionamida, aminoglicozidele, etc.) sunt mai greu
tolerate iar toxicitatea unora a fcut ca ele s fie rar folosite.
2. Tratament precoce = tratament eficace!
Ideal este ca orice tratament antituberculos s fie instituit precoce,
adic nainte ca leziunile infiltrative s se excaveze, sau cnd exist doar
excavare incipient, caverne de 1-3 cm cu pereii elastici, ceea ce permite o
vindecare fr pierderi de parenchim sau chiar o restitutio ad integrum. Din
nefericire bolnavii cu tuberculoz nu ajung ntotdeauna s nceap
tratamentul n stadiul precoce, ei putnd fi uneori asimptomatici n aceast
faz sau i neglijeaz contientizarea debutului bolii, sau sunt supui la prea
multe tratamente nespecifice de prob. De aceea, ndrumarea din timp la
medicii pneumologi a simptomaticilor este primul pas spre un diagnostic
precoce, care permite apoi i precocitatea tratamentului. La nceputul
tratamentului anamneza terapeutic furnizeaz date de orientare pentru
evitarea tratamentelor eronate i adoptarea schemei cu cea mai mare
prezumie de eficacitate.
3. Tratament n cunotin de cauz
tim sigur c este tuberculoz activ, evolutiv (diagnosticul este
probat microbiologic), tim ce antibiotice folosim, dozele, schema de
tratament, efectele adverse. nainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor
face dou categorii importante de explorri: un bilan bacteriologic din 3-6
eantioane de sput examinate prin microscopie direct i culturi.
Corectitudinea diagnosticului trebuie controlat prin urmrirea rspunsului
bacteriologic precoce, rspuns cu valoare de test in vivo, care informeaz
asupra sensibilitii germenilor i asupra eficienei contactului dintre acetia
i medicamentele administrate. Antibiograma este un important criteriu de
control retrospectiv al sensibilitii in vitro n momentul testrii, criteriu care
n chimioterapia tuberculoas nu poate fi corect valorificat dect n contextul
informaiilor privind chimiosensibilitatea germenilor.
4. Dus pn la capt - 6 luni!
Pe durata fazei intensive, n condiiile folosirii tuturor celor patru
tuberculostatice, se produce un efect bactericid rapid. Pe durata acestei faze
pacienii corect tratai devin rapid non-infecioi (n prezena tulpinilor
sensibile) i se amelioreaz simptomatologia. Marea majoritate a pacienilor
cu examen direct pozitiv prezint, n condiiile unui tratament corect,
conversia bacteriologic a sputei (adic rezultat negativ la examenul direct)
n 2 luni. n faza de continuare, sunt necesare mai puine tuberculostatice dar
Pneumologie 87

pentru o durat de timp mai mare. Efectul sterilizant al acestor


tuberculostatice elimin bacilii restani i previne recderile ulterioare. Chiar
dac pacientul nu mai are simptome clinice, modificri radiologice sau
biologice tratamentul trebuie continuat pn la minimum ase luni!
Tratamentul nu se termin niciodat n momentul n care s-a realizat
negativarea sputei la culturi, ci numai n momentul n care exist toate
elementele de siguran (disponibile la ora actual) c bolnavul nu va face o
recidiv ulterioar.
5. Tratament standardizat i nu individualizat.
Exist anumite scheme de tratament adaptate categoriilor de bolnavi.
Regimurile standardizate sunt regimuri selecionate prin experimente clinice
controlate, experimente a cror metodologie confer rezultatelor un grad nalt
de fiabilitate. Aceste regimuri se caracterizeaz prin:
- eficacitate maxim pe termen scurt i lung;
- codificare precis a fazelor ca asociaii, doze, durat i ritm de
administrare;
- simplificare i raionalizare prin eliminarea erorilor de
supratratament (medicamente inutile, supradozaj, durat excesiv) sau de
subtratament (asociaii inadecvate, subdozaj).
6. Combinaii de antibiotice i nu monoterapie.
Nu este permis administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are
capacitatea de a genera spontan mutani rezisteni.
Tuberculostaticele au trei proprieti principale: capacitatea
bactericid, capacitatea de a steriliza leziunile de tuberculoz i capacitatea
de a preveni rezistena. Tuberculostaticele posed aceste proprieti n grade
diferite. Izoniazida i Rifampicina sunt cele mai puternice bactericide, fiind
eficace mpotriva tuturor speciilor de bacili tuberculoi. Pirazinamida i
Streptomicina sunt, de asemenea, bactericide eficace mpotriva anumitor
tipuri bacilare. Pirazinamida este eficace mpotriva bacililor tuberculoi din
mediul acid, spre exemplu din macrofage. Streptomicina este eficace
mpotriva bacililor extracelulari cu multiplicare rapid. Etambutolul este
bacteriostatic, fiind utilizat mpreun cu alte bactericide mai puternice pentru
a preveni dezvoltarea de tulpini rezistente la tuberculostatice.
7. Administarea n priz matinal unic a jeun!
Acest mod de administare a devenit n tratamentul tuberculozei o
regul aplicat pretutindeni, deoarece asigur o absorbie concomitent a
preparatelor, o concentraie permanent eficace, cu nivel maxim nalt, ceea
ce condiioneaz un postefect de durat.

8. Doze adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7


Pneumologie 88

n condiiile respectrii unui dozaj corect i al administrrii efective a


fiecrei doze pe ntreaga durat recomandat, ritmul zilnic are avantajul unor
doze mici, mai bine tolerate de pacieni. Se recomand n faza iniial,
intensiv, a tratamentului tuturor cazurilor (2 luni, respectiv 3 luni n caz de
frotiu nc pozitiv la 2 luni i n caz de reluri de tratament). n faza de
continuare (4 luni) se vor utiliza scheme terapeutice cu ritm de administrare
de 3 ori pe sptmn. Faza de continuare poate fi prelungit pn la 5-6 luni.
9. Tratament sub direct observare (DOT)
Tratamentul trebuie administrat sub direct supraveghere, aceast
procedur fiind cheia succesului n chimioterapia tuberculozei. Administrarea
antibioticelor se va face numai n faa medicului, sau asistentului acestuia, sau
a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, n doza unic prescris.
Aceast metod s-a impus dup studiul unor numeroase eecuri, din primul
deceniu de chimioterapie, cnd preparatele se ncredinau bolnavilor i care
ntr-o proporie important triau din cauza unor efecte adverse minore.
10. Monitorizarea reaciilor adverse.
nainte de nceperea oricrui tratament sau retratament este necesar un
examen clinic complet i dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei
i/sau ureei n snge ca i efectuarea unei hemograme. La pacienii cu vrst
peste 50 ani este recomandabil s se fac dac este posibil i un examen
oftalmologic (dac se intenioneaz folosirea Etambutolului) precum i o
audiogram (n cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor
peptidice).
Examinarea iniial selecioneaz bolnavii cu contraindicaii sau risc
crescut de reacii adverse. Monitorizarea funciei hepatice n primele luni de
tratament este necesar n caz de hepatopatie preexistent, de condiii
favorizante ale hepatotoxicitii (de ex: alcoolismul) i la copii cu forme grave
de tuberculoz (miliar sau meningeal).
Pacienii de toate vrstele trebuie instruii pentru a putea recunoate i
semnala efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul
tratamentului bolnavii vor fi interogai cel puin lunar asupra modului cum
tolereaz medicaia. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitii
medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le
putea identifica, iar conduita terapeutic va fi modificat corespunztor.

11. Pacient declarat, nregistrat corect


Este foarte important existena unui Registru teritorial al cazurilor de
tuberculoz n care se nregistreaz corect toate cazurile. El se afl la cabinetul
de pneumoftiziologie teritorial i conine examenele periodice ale sputei i
Pneumologie 89

rezultatele pentru fiecare pacient. Astfel se poate aprecia progresul aplicrii


programului antituberculos n teritoriul respectiv, ceea ce presupune
obtinerea unei rate de vindecare de cel puin 85%. O rat de vindecare de 85%
va determina o scdere a ratei de infecie tuberculoas i a numrului de
mbolnviri.
12. Protecia Rifampicinei
Este foarte important s nu se administreze rifampicina dect n
tuberculoz, datorit riscului foarte ridicat de a dezvolta sue rezistente la
acest antibiotic. De asemenea, pot apare fenomene adverse majore (oc
anafilactic, dispnee, insuficien renal, anemie hemolitic) i acestea din
urm fiind generate de capacitatea de sensibilizare a Rifampicinei la
administrri repetate.

9.2. Categorii de tratament


Faza intensiv a tratamentului antituberculos se efectueaz n spital,
cu ritm de administrare 7/7, n prize unice matinale (pn la orele 10).
Imediat dup diagnosticul unui caz de tuberculoz se ntocmete fia
de tratament i se anun cazul pentru a fi nregistrat n Registrul teritorial al
bolnavilor de tuberculoz. In acest sens se utilizeaz fiele specifice, standard.
Dup nregistrarea cazului, este obligatorie declanarea anchetei
epidemiologice care va viza identificarea i a altor cazuri de tuberculoz
aflate n focar.
Pacienii vor fi instruii privind medicamentele administrate, efectele
secundare, ct timp se ia tratamentul etc.
Tratamentul tuberculozei este standardizat, pacienii primind o
schem de tratament specific. Tratamentul se administreaz conform unor
regimuri care au fost stabilite cu ajutorul experilor OMS.
Schema de tratament se reprezint sub forma unei formule ce include:
durata, asocierea de medicamente administrate, ritmul de administrare, dozele
administrate (Ex. 2H300R600Z2gE1,2g7/7).
Regimurile terapeutice prezint o faz iniial (sau intensiv) i o faz
de continuare. Att n timpul fazei intensive ct i al fazei de continuare se
recomand ca medicamentele s fie administrate zilnic. Atunci cnd acest
deziderat nu este posibil, tratamentul zilnic trebuie aplicat mcar pe perioada
fazei iniiale, fiind vizai n special bacilii n faza de multiplicare, iar efectul
bactericid conduce la conversia rapid a sputei i ameliorarea simptomelor
clinice. n timpul fazei de continuare, n care medicamentele sunt administrate
zilnic sau intermitent, cu viz sterilizant, tratamentul asigur eliminarea
bacililor dormani i previne recidivele.
Pneumologie 90

OMS-ul a identificat patru categorii de tratament. Programul National


de Control al Tuberculozei 2007-2011, nu recomand utilizarea categoriei III
de tratament.
9.2.1. Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoz
pulmonar sau extrapulmonar.
Regim recomandat:
faza iniial: HRZE n administrare zilnic timp de 2 luni (2HRZE 7/7)
faza de continuare: HR n administrare zilnic sau de 3 ori pe sptmn
timp de 4 luni (4HR 7/7 sau 3/7). La pacienii cu tuberculoz meningeal,
tuberculoz diseminat sau tuberculoz vertebral cu complicaii
neurologice, H i R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Dac dup primele dou luni de tratament sputa este pozitiv la
examenul direct n faza iniial se continu patru sptmni.
9.2.2. Categoria a II-a cuprinde pacienii cu recderi precum i pe cei
cu tratament euat (pozitive la examenul direct). La aceti pacieni trebuie s
se suspecteze rezistena bacililor la H sau/i S, de aceea trebuie efectuat
antibiograma. Datorit riscului crescut de multidrog rezisten tratamentul
trebuie atent supravegheat cel puin trei luni.
Regim recomandat:
faza iniial: 2 luni HRZES apoi 1 lun HRZE n administrare 7/7.
faza de continuare: 5 luni HRE n administrare 3/7 sau 7/7 sub direct
supraveghere.
9.2.3. Categoria a III-a:
OMS-ul recomand ca n teritoriile n care incidena rezistenei
primare la hidrazid este de peste 4% s nu se utilizeze aceast categorie. Ca
urmare a acestei recomandri, n Romnia, Programul Naional de Control al
Tuberculozei recomand utilizarea categoriei I de tratament n locul
categoriei III. Astfel, tuberculoza pulmonar negativ la examenul direct cu
prindere limitat a parenchimului i tuberculoza extrapulmonar (altele dect
cele de la categoria a I-a) vor fi tratate conform recomandrilor de la categoria
I.
Regim recomandat:
faza iniial: HRZ - 2 luni n administrare zilnic sau de trei ori pe
sptmn.
faza de continuare: HR - 2 luni, zilnic sau de trei ori pe sptmn.
Aceast categorie este rar utilizat n Romnia ca urmare a incidenei crescute
a multidrog rezistenei.
Pneumologie 91

9.2.4. Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoz cronicizat,


formele rezistente de tuberculoz. La aceti pacieni se aplic scheme de
tratament individualizate ce utilizeaz medicamente de linia a II-a.

9.3. Particulariti ale tuberculozei multidrog rezistente (MDR)


Kevin de Cock afirma c emergena bacililor multirezisteni la
tuberculostatice i cu virulen crescut reprezint "unul din cele mai
importante evenimente de sntate public din istoria omenirii". Potenialul
epidemiologic al acestor sue multirezistente i cu virulen crescut este
amplificat de regimurile terapeutice scurte, care sunt introduse n societi
nepregtite pentru a le susine.
9.3.1. Probleme n determinarea prevalenei multirezistenei la
antibiotice
Cunoaterea rezistenei la tuberculostatice ntr-un anumit teritoriu
implic studii de baz, sistematice, privind prevalena rezistenei la bolnavii
(prezumtiv) noi = rezistena iniial/primar i respectiv la cei ce se prezint
pentru retratament = rezistena ctigat/secundar.
Probleme:
1. Absena laboratoarelor sau laboratoare de slab calitate.
2. Absena unor studii sistematice, bine pregtite i reprezentative.
3. Posibila exagerare a prevalenei rezistenei prin folosirea datelor de
laborator derivate de la bolnavii cronici.
4. Dificulti n diferenierea rezistenei "primare" de cea "secundar",
datorit unui istoric de tratament bazat numai dup datele furnizate de pacient.
Crofton a artat c exist o corelaie net ntre eficiena programelor
naionale de control a tuberculozei i prevalena rezistenei. Invers, un
serviciu haotic, bazat pe medici needucai i cu administraie proast duce n
timp la creterea prevalenei rezistenei.
9.3.2. Cauze poteniale de achiziie a rezistenei
1) Utilizarea unui singur medicament: ignoran, utilizarea rifampicinei
n tratamentul altor infecii, utilizarea streptomicinei n practica
veterinar etc.
2) Utilizarea unor combinaii neadecvate de antibiotice, ce predispun la
o rat apreciabil de eec: etambutol + streptomicin, hidrazid +
rifampicin ntr-un teritoriu cu prevalen crecut a rezistenei la
hidrazid etc.
3) "Sindromul de adiie", n care se adaug un alt medicament atunci
cnd bolnavul se afl ntr-o stare clinic ce se deterioreaz sub
tratament. Apare o ameliorare temporar pn cnd se selecteaz
rezistena i la noul medicament. Procesul se repet cu un altul.
Pneumologie 92

4) Utilizarea unor medicamente prost fabricate sau ambalate, cu


concentraie inadecvat sau absorbie i biodisponibilitate proast.
5) Aprovizionarea deficient, neregulat. Slaba organizare managerial
a reelei medicale.
6) Sustragerea medicamentelor scumpe (R, de ex.).
7) Tratament incorect administrat de medici fr contiin
profesional.
8) Bolnavi ignorani, needucai, ce urmeaz monoterapie, tratamente
neregulate.
9.3.3. Probleme terapeutice
Prevalena crescut a multirezistenei ntr-un teritoriu impune noi
abordri privind terapia iniial ca i terapia definitiv, stabilit dup
obinerea antibiogramei. Potenialul transmiterii nosocomiale a bacililor
multirezisteni nu trebuie neglijat. Dac prevalena rezistenei la H ntr-un
teritoriu depete 4% se impun scheme terapeutice iniiale cu patru
medicamente (H+R+Z+E/S). Dac nivelul de rezisten este peste 10%
trebuie adugat i o chinolon. Scopul este de a include n regim cel puin
trei droguri (ct mai multe din prima linie) la care bacilul s aib cele mai
mare anse de a fi sensibil. Medicamente injectabile ca amikacina,
kanamicina, capreomicina, chinolonele (ofloxacina) i (n funcie de
sensibilitate) E, Z, rifabutin, PAS, etionamida sau cycloserina trebuie folosite
la persoanele bolnave bnuite ca posibil infectate cu BK multirezistent.
Durata necesar de tratament nu este bine stabilit, n orice caz se extinde la
9-12 luni.
Pneumologie 93
Pneumologie 94

Capitolul 10
Tratamentul tuberculozei n situaii speciale
Material extras din Tuberculosis management in Europe
Eur Respir J 1999; 14: 978-992
G.B. Migliori, M.C. Raviglioni, T. Schaberg, P.D.O. Davies, J.P.
Zellweger, M.Grzemska, T. Mihescu, L. Clancy, L. Casali

Acele afeciuni comorbide care influeneaz tratamentul TB


(insuficiena renal cronic, afeciunile hepatice, silicoze, etc) i situaiile
speciale care necesit modificri ale schemelor terapeutice standard (sarcina,
lactaia, vrsta pediatric, etc) vor fi prezentate n acest capitol.

10.1. Insuficiena renal cronic


H, R, Z, sunt metabolizate predominant de ctre ficat i pot fi
administrate n insuficiena renal. S i alte aminoglicozide sunt excretate
exclusiv de ctre rinichi i trebuie utilizate cu precauie n insuficiena renal.
Funcia renal trebuie evaluat naintea nceperii tratamentului. Nivelele
serice de S trebuie msurate n insuficiena renal i trebuie s nu depeasc
4 mg/l pentru a evita toxicitatea. Dac pacientul se afl sub dializ, S trebuie
administrat cu 4-6 h nainte de dializ.
Doza de E trebuie redus n caz de afectare renal. Dac pacienii cu
clearance de creatinin de 50-100 ml/min, trebuie utilizat doza 25 mg/kgc
administrat de trei ori pe sptmn. Dac clearance-ul este de 30-50 ml/min
aceeai doz trebuie administrat de dou ori pe sptmn. Dac clearance-
ul este cuprins ntre 10-30 ml/min s-a sugerat o doz de 15 mg/kgC
administrat la 36-48 ore. Pacienii aflai sub dializ trebuie s primeasc 25
mg/kgC cu 4-6 ore nainte de dializ. Trebuie monitorizate nivelele serice.

10.2. Conduita terapeutic pentru TB n cazul asocierilor


modificrilor funciei hepatice
Testele de evaluare a funciei hepatice (TFH) trebuie efectuate la
debutul tratamentului. Dac acestea sunt normale, pacientul trebuie avertizat
asupra posibilei apariii a unor simptome ce traduc modificrile funciei
hepatice cum ar fi astenia general, greaa sau icterul. Pacientului trebuie s i
se recomande s nu consume alcool pe timpul tratamentului.
Unii autori nu consider necesar msurarea de rutin a
transaminazelor pe durata tratamentului. Dac pacientul acuz simptome
Pneumologie 95

atribuite perturbrilor funciei hepatice pe durata tratamentului, trebuie


evaluat funcia hepatic. Dac rezultatele sunt anormale (TFH > 5 ori
valoarea maxim normal, vezi mai jos), trebuie oprit tratamentul cu
tuberculostatice posibil hepatotoxice (H, R i Z) pn la revenirea la normal
a testelor hepatice. Aceeai conduit trebuie aplicat dac pacientul devine
icteric sub tratament. Odat ce testele hepatice revin la normal,
tuberculostaticele oprite pot fi readministrate n doze complete. Dac
perturbrile hepatice se produc pentru a doua oar, tuberculostaticele
hepatotoxice trebuie din nou oprite i reintroduse pe rnd, n asociere cu dou
tuberculostatice non-hepatotoxice (S i E).
Prezena testelor funcionale hepatice anormale nainte de debutul
tratamentului nu reprezint n mod necesar o contraindicaie la tratament cu
tuberculostatice hepatotoxice. n aceast situaie, creterea valorii bilirubinei
trebuie s conduc la ntreruperea acestor tuberculostatice. Acestea pot fi
reintroduse, n condiiile n care parametrii hepatici funcionali revin la
valorile anterioare nceperii tratamentului.
Unii experi susin testarea de rutin a funciei hepatice pe durata
tratamentului i ntreruperea medicaiei hepatotoxice dac nivelele serice ale
enzimelor hepatice depesc de cinci ori limita superioar a normalului. Nu
exist date generale care s susin aceast conduit. Ideea c TB sever
netratat indiferent de localizare poate fi fatal trebuie luat n mod constant
n considerare.

10.3. Silicoza
Exist dovezi c chimioterapia de ase luni, cur scurt, poate fi
inadecvat n silico-TB. Se recomand un tratament cu durat mai lung dect
cel standardizat recomandat (pn la 8 luni) datorit penetrrii dificile a
tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a
funcionrii defectuoase a macrofagelor. Dac Z nu este inclus n faza
intensiv iniial, se recomand ca tratamentul s fie continuat pn la 12 luni.
TB asociat altor pneumoconioze (de ex. Pneumoconioza minerilor) poate fi
tratat cu scheme standard.

10.4. Diabetul zaharat


Pacienii diabetici au risc major pentru TB. Pot fi administrate
regimurile standard. Trebuie reamintit c R reduce nivelele serice ale unor
hipoglicemiante orale cum ar fi compuii sulfonilureici.

10.5. Infecia HIV


Pneumologie 96

Pacienii cu TB asociat infeciei HIV prezint de asemenea


tuberculoz extrapulmonar. Cnd boala are manifestare pulmonar, aspectul
radiologic toracic clasic poate fi absent i pot fi detectate aspecte
necaracteristice (adenopatie hilar, infiltrate noncavitare de cmpuri
pulmonare medii i inferioare). Persoanele cu numr foarte redus de limfocite
CD4 pot prezenta afectare diseminat. Mortalitatea este mai ridicat dect la
pacienii HIV negativ care au TB.
Deoarece aderena la o schem prescris reprezint cel mai important
determinant al succesului, aceleai scheme terapeutice recomandate la
persoanele HIV negative sunt eficiente la pacienii HIV-pozitiv. Dei a fost
recomandat ca faza de continuare a tratamentului s se extind peste durata
standard, suportul tiinific pentru o asemenea conduit este modest.
Efectele adverse ale medicaiei sunt mai frecvente la pacienii HIV
pozitivi. Trebuie evitat tiocetozona, un tuberculostatic care n mod obinuit
nu este utilizat n Europa. Acolo unde sterilizarea acelor de sering nu poate
fi garantat, S nu trebuie utilizat tocmai pentru a preveni transmiterea
potenial a infeciei HIV.
Au fost recent descrise n Europa mai multe izbucniri epidemice
nosocomiale de TB multidrogrezistent la pacienii HIV pozitivi. Acolo unde
se suspecteaz multidrogrezistena, trebuie utilizate schemele terapeutice
specifice acestei categorii.
Muli pacieni HIV pozitivi ncep acum un tratament cu o combinaie
de ageni anti-HIV, incluznd inhibitori de proteaz. Acetia sunt
metabolizai de ctre enzima P450, asupra creia R exercit un efect inductor.
De aceea, n condiiile utilizrii concomitente a R, concentraiile serice ale
inhibitorilor proteazici pot fi reduse la valori neglijabile. Exist patru metode
posibile de a depi acest impediment:
1) ntrerupe inhibitorul proteazic i utilizeaz antivirale alternative/de
rezerv pn la ncheierea chimioterapiei antituberculoase;
2) ntrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei intensive de tratament i
rencepe administrarea lui pe durata fazei de continuare utiliznd o schem
care nu conine R, cum ar fi H i E timp de ase luni;
3) elimin R din schema terapeutic antituberculoas i administreaz
tratamentul timp de 18 luni;
4) utilizeaz Indinavir-ul ca inhibitor de proteaz i nlocuiete R cu
rifabutin (n doz redus). Este recomandat prima opiune terapeutic ori
de cte ori este posibil.

10.6. Imunosupresia (alte cauze n afar de HIV)


Pneumologie 97

Imunosupresia, indus iatrogenic prin administrarea medicaiei


imunosupresive sau corelat cu neoplasmele reticuloendoteliale, pot
reprezenta factori de risc pentru TB. Exist dovezi c schemele terapeutice
standard sunt adecvate pentru aceti pacieni, dei afeciunile de baz sunt
responsabile pentru mortalitatea n exces.

10.7. Pacientul comatos


Tratamentul standard trebuie prescris, evitndu-se administrarea E
deoarece nu poate fi monitorizat acuitatea vizual. Este necesar utilizarea
unor diverse ci de administrare H i R pot fi administrate amndou sub
form de sirop, H, R, S prin perfuzie intravenoas, H i S pe cale
intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric.
Tuberculostaticele administrate iv trebuie s existe n seciile care interneaz
pacieni comatoi.

10.8. Sarcina/Lactaia
n sarcin, poate fi administrat chimioterapia standard n cur scurt.
Conform recomandrilor OMS i IUATLD, pot fi administrate n condiii de
siguran toate tuberculostaticele de prim linie cu excepia S, deoarece
aceasta din urm poate determina (la fel ca alte aminoglicozide) toxicitate
fetal. Efectul comprimatelor de contraceptive orale comprimate ct i al
pilulei exclusiv progestative este redus de schemele terapeutice care conin
R. Apariia sarcinii la pacientele cu TBC care iau R, nu reprezint o indicaie
pentru terminarea sarcinii. Majoritatea tuberculostaticelor sunt prezente n
concentraii mici n laptele matern. Medicamentele sunt bine tolerate de ctre
sugari, ns nu pot asigura un nivel terapeutic sau profilactic adecvat.
Alptarea nu este contraindicat, cu excepia cazurilor cnd mama este nalt
infecioas adic, este pozitiv la examenul direct al sputei. Dei a fost
sugerat izolarea pn la obinerea conversiei bacteriologice a sputei, exist
dovezi c H poate proteja nou nscutul de infecia postnatal chiar cnd
sugarii nu sunt izolai de mamele lor.

10.9. Vrsta pediatric


Principiile de baz ale terapiei TBC la copii sunt n mod esenial
aceleai ca la aduli.
1) deoarece TB la copil reprezint de obicei o complicaie imediat a
infeciei primare, de obicei ei prezint leziuni cazeoase nchise cu relativ
puine micobacterii. Deoarece probabilitatea de selecie a tulpinilor
rezistente este direct proporional cu populaia bacilar, copiii sunt
Pneumologie 98

considerai a avea un risc mai redus de dobndire a rezistenei la


tuberculostatice pe durata tratamentului.
2) riscul de aparie a TB extrapulmonare n special n formele diseminate i
a meningitei (care necesit tratament prompt i eficient), este mai mare
dect la aduli.
3) n mod normal, datorit proprietilor farmacokinetice, copiii tolereaz
doze mai mari de medicaie pe kg corp i au probabilitate mai redus de a
dezvolta efecte secundare dect adulii. Cu toate acestea, copiii cu TB
diseminat sau meningit care sunt malnutrii, pot dezvolta
hepatotoxicitate, n special cnd doza zilnic de H depete 10 mg/kgC/zi.
4) datorit lipsei de forme pediatrice, administrarea medicaiei n pediatrie
poate uneori necesita mcinarea pilulelor sau realizarea unor suspensii
nestandardizate. Dac aceste probleme nu sunt luate n considerare n
prealabil, acestea pot cauza ntrzieri i ntreruperi ale tratamentului i/sau
administrrii unor doze neadecvate.
Schema terapeutic pentru TBC pulmonar include H, R, Z pe durata
fazei intensive (primele 2 luni) i HR pe durata fazei de continuare (4 luni).
Aceeai schem este recomandat att pentru formule diseminate ct i pentru
TBC ganglionar. Unii autori recomand o durat mai mare pentru meningit
i TB osoas (9-12 luni) i introducerea celui de-al patrulea tuberculostatic
cnd rezistena medicamentoas este probabil sau suspect.
Aceast schem standardizat este n general bine tolerat.
Suplimentarea cu piridoxin este recomandat la copiii malnutrii. Dei sunt
descrise creteri temporare ale transaminazelor hepatice la 3-10% din copiii
la care se administreaz H, riscul de apariie a hepatotoxicitii este foarte
redus. R este bine tolerat iar reaciile adverse cum ar fi leucopenia,
trombocitopenia i sindromul pseudogripal sunt rare. Z utilizat extensiv la
copii n ultimii 10 ani, s-a dovedit a fi bine tolerat n doz zilnic de 30-40
mg/kg. S mult mai rar prescris dect n trecut, este de asemenea bine tolerat.
Utilizarea general a E la copil nu este recomandat n actualele criterii,
datorit dificultilor de monitorizare a apariiei efectelor adverse
oftalmologice, administrarea fiind limitat la copiii de vrst colar i
adolesceni i atunci cnd se suspecteaz TB multidrogrezistent. ntr-un
recent articol de evaluare a literaturii de specialitate nu a fost identificat nici
o dovad confirmat mpotriva utilizrii E la copii. Autorul a concluzionat c
E poate fi recomandat la copii cu vrste de cel puin 5 ani, la o doz de 15
mg/kgC/zi, pentru tratamentul de rutin, fr a lua precauii suplimentare fa
de aduli.
Mai multe tuberculostatice de linia a doua, incluznd etionamida,
polipeptidele (capreomicina) i aminoglicozidele (kanamicina, amikacina)
Pneumologie 99

sunt bine tolerate. Este recomandat testarea funciei hepatice nainte de


debutul tratamentului i n cazul n care pacientul este incontient sau
necooperant, la fiecare dou sptmni n primele dou luni. Monitorizarea
funciei hepatice este obligatorie cnd apar semnele clinice i simptomele
(febr, alterarea strii generale, vrsturi, icter, scdere ponderal).

10.10. Tratamentul nou-nscutului


Prevenirea infeciei i a bolii la nou nscut este corelat strict cu
controlul TB la mam. Cnd TB este suspectat sau diagnosticat la nou-
nscut, trebuie instituit chimioterapia standard de scurt durat.

10.11. Tratamentul i interaciunile medicamentoase n geriatrie


Pacienii n vrst care au TB trebuie s primeasc tratamentul
standard n cur scurt. Deoarece la pacienii n vrst se descrie un clearence
renal i hepatic mai redus, aceti pacieni sunt mai susceptibili de a face reacii
adverse la tratamentul medicamentos. Mai mult, durata de njumtire a
medicamentelor i rspunsul diferitelor organe la medicamentele anti-
tuberculoase pot fi alterate, iar pacientul n vrst poate avea patologie
multipl care necesit diferite alte medicamente. Cteva probleme necesit o
atenie special:
1) Deoarece R induce sinteza enzimelor hepatice, clearence-ul unor
medicamente care sunt utilizate frecvent la vrstnici poate fi accelerat
(warfarina i analogi, steroizii, agenii hipoglicemiani, digoxina, teofilina,
betablocantele). De aceea poate fi necesar urmrirea atent i eventual o
ajustare corespunztoare a dozelor.
2) Z poate determina hiperuricemie, dei atacurile de gut sunt foarte rare.
Msurarea acidului uric nu este recomandat, cu excepia cazurilor n care
exist o hiperuricemie documentat n antecedente. n cazul n care
pacientul are simptome de gut trebuie prescris tratamentul corespunztor
(Allopurinol).
3) Deoarece riscul unei nefrotoxicitii i a unei ototoxiciti induse de
streptomicin este mai mare la vrstnici, se recomand ca doza zilnic de
S (10 mg/kg/zi) s nu depeasc 750 mg/zi.

10.12. Particulariti ale tuberculozei la bolnavii HIV pozitivi


Prinderea extrapulmonar, n special ganglionar, este mai frecvent
(exist mai frecvent o adenopatie generalizat).
TB miliar este frecvent; BK se poate izola din snge!
Radiologic:
Pneumologie 100

n stadiile timpurii ale infeciei HIV nu sunt diferene;


n stadiile tardive
mai frecvent prini ganglionii mediastinali;
sunt prini mai frecvent lobii inferiori;
excavarea e mai puin frecvent;
revrsatul pleural i pericardic e mai frecvent;
imaginile au o mobilitate mai mare n timp.
Tuberculoza apare n localizri puin uzuale: tuberculoame cerebrale,
abcese de coast etc.
Sputa poate fi negativ, dei exist leziuni extinse; sputa poate fi pozitiv,
dei nu exist leziuni radiologice!
IDR frecvent negativ.
Febra i pierderea ponderal important sunt mai frecvente.
Tusea i hemoptizia sunt mai rare.
La un pacient cu tuberculoz suspectai infecia concomitent cu HIV
cnd exist:
adenopatie generalizat (n stadiile tardive ale infeciei HIV ganglionii pot
fi sub tensiune i dureroi, ca o infecie acut);
candidoz buco-faringian;
diaree cronic (mai mult de o lun);
herpes-zoster;
sarcom Kaposi: noduli roii, vasculari, pe piele;
dermatit pruriginoas generalizat;
herpes simplex cronic, generalizat;
neuropatie persistent, dureroas, la nivel genital.
Pneumologie 101
Pneumologie 102

Capitolul 11

Pleurezia
Pleurezia reprezint acumularea anormal de lichid n spaiul pleural.
n mod normal doar o fin lam de lichid exist ntre cele dou pleure.
Acumularea de lichid poate fi datorat mai multor cauze, n mare putnd fi
separate n cauze inflamatorii (exsudate) sau determinate de modificarea
presiunilor hidrostatice i osmotice (transsudate). Pot exista mai multe tipuri
de revrsate lichidiene: clar, sero-citrin, hemoragic, purulent, lptos, etc.

11.1. Spectrul etiologic al pleureziilor cu lichid clar


Pleurezia cu lichid clar este des ntlnit n practica medical n unele
boli putnd reprezenta simptomul iniial i uneori unic. Prezena sa poate
modifica prognosticul i tratamentul unei boli concomitente. Exsudatul
pleural poate acompania multe boli n diferite stadii de evoluie. Trebuie s
precizm de la nceput c exsudatul pleural este un semn al bolii i nu un
diagnostic prin el nsui. Marea diversitate a etiologiilor revrsatelor pleurale
este ilustrat n Tabelele 11.1. i 11.2., care exemplific multiplele posibiliti
etiologice ale unui revrsat lichidian pleural.
Tabelul 11.1. Revrsate pleurale transsudative
Insuficiena cardiac congestiv
Ciroz cu ascit
Sindromul nefrotic (hipoalbuminemie)
Dializ peritoneal
Glomerulonefrit
Atelectazie acut
Obstrucie de ven cav superioar
Mixedem
Embolie pulmonar
Ataare greit de cateter subclavicular
Sarcoidoz
Boal malign mediastinal timpurie

De la nceput apare necesitatea diferenierii nete ntre transsudate i


exsudate deoarece demonstrarea unui transsudat implic restrngerea sferei
etiologice (cardiac, renal, cirotic) - contextul clinic fiind evocator.
Pentru a diferenia exsudatele de transsudate, n prezent medicul are
la dispoziie mai multe criterii biochimice:
Pneumologie 103

1. Cel mai utilizat criteriu este nivelul de proteine pleurale care, n cazul unui
exsudat, depete nivelul de 30 g/l;
2. Uneori, datorit unui nivel redus al proteinelor plasmatice, utilizarea
primului criteriu poate fi inadecvat, n aceste cazuri este mai util calculul
raportului proteine pleurale/ proteine plasmatice. n cazul exsudatelor
acest raport depete valoarea de 0,5.
3. LDH-ul pleural este peste 200 UI, sau peste 2/3 din LDH-ul plasmatic n
cazul exsudatelor.
Alte msurtori au fost propuse pentru diferenierea pleureziilor exsudative:
4. Colesterolul pleural peste 60 mg/dl;
5. bilirubina pleural/bilirubina seric 0,6.
Odat ndeprtat existena transsudatului, pentru identificarea naturii
exsudatului este necesar s avem n vedere o multitudine de posibiliti
etiologice (tabel 11.2.). Aproximativ 3/4 din exsudate implic patru etiologii
posibile: tuberculoz, cancer, infecii, embolie pulmonar.
Tabelul 11.2. Revrsate pleurale exsudative
Boli neoplazice Metastaze
Invazie direct de la cancer pulmonar sau
mediastinal
Mezoteliom
Neoplasm de sn
Leucemii
Melanom
Boli infecioase Tuberculoz
Infecii bacteriene
Infecii fungice: blastomicoza, histoplasmoza,
nocardioza, actinomicoza
Infecii parazitare: Entamoeba hystolitica
Paragonimus Westermani
Infecii virale
Embolie pulmonar
Boli gastrointestinale Pancreatit
Abces subfrenic
Abces intrahepatic
Perforaie / ruptur esofagian
Hernie diafragmatic
Boli de colagen Pleurit reumatoid
Lupus diseminat sau lupus medicamentos
Sindromul Sjgren
Pneumologie 104

Granulomatoz Wegener
Pleurezii induse de Nitrofurantoin
medicamente Methysergide
Bromocriptina
Procarbazina
Methotrexate
Boli i condiii rare Azbestoza
Sindrom Meigs
Sindromul unghiilor galbene
Sarcoidoza
Terapie prin iradiere

11.2. Simptomatologie i diagnostic


Simptomatologia nu depinde de tipul de revrsat lichidian sau de
cauza acestuia. Cele mai frecvente acuze sunt dispneea i durerea toracic.
Durerea toracic poate varia de la uoar la sever, este o durere vie,
care se accentueaz la micrile respiratorii i tuse i poate fi diminuat prin
compresia manual a peretelui toracic. Caracteristica important a durerii din
pleurezie este exacerbarea n timpul perioadei iniiale, de formare a lichidului
pleural, urmat de o perioad de acalmie sau chiar absen i o nou
intensificare n perioada de resorbie.
Dispneea este un alt simptom frecvent, poate fi determinat de o
respiraie superficial voluntar (datorit durerii) sau involuntar (ca urmare
a compresiei exercitate de lichidul pleural asupra plmnului).
n coleciile pleurale mari, la examenul fizic, se constat o diminuare
a micrilor rebordului costal de partea afectat, bombarea hemitoracelui
respectiv, matitate, abolirea sau diminuarea murmurului vezicular, uneori
frectur pleural sau suflu tubar.
Expresia clinic a pleureziilor nchistate este disimulat i neltoare:
pleurezia interlobar d arareori o matitate n earf, are ascultaie srac;
pleurezia diafragmatic se poate nsoi de o iradiere particular a durerii:
n umr (cnd este iritat partea central a diafragmului respectiv) sau n
abdomenul superior (cnd este iritat partea periferic a diafragmului),
uneori apare sughi;
pleurezia mediastinal este rar, se poate nsoi clinic de sindrom
mediastinal;
pleurezia nchistat apical poate da un sindrom Claude - Bernard - Horner
sau un sindrom cubital.
Pneumologie 105

Radiografia toracic este de obicei primul pas pentru afirmarea


diagnosticului. Pe baza radiografiei nu se poate realiza un diagnostic de
certitudine, dar mpreun cu examenul fizic, medicul poate afirma un
diagnostic de probabilitate. Clasic (1000 - 1500 ml lichid): opacitate difuz i
omogen, mai mult sau mai puin dens, ocupnd n ntregime baza i sinusul
costodiafragmatic, cu limita superioar sub form de menisc concav n sus i
nuntru prelungindu-se superior ctre axil pe clieul de fa i posterior pe
clieul de profil.
n revrsatele mici sau incipiente se poate menine configuraia
normal a hemidiafragmului, cu opacifierea numai a sinusului costofrenic
posterior - vizibil pe profil; n revrsatele mari ntreg hemitoracele poate fi
opacifiat omogen, cu mpingerea traheii i cordului spre partea opus.
Uneori, n stnga, greutatea lichidului determin fenomenul de
inversiune diafragmatic: mpingerea n jos a camerei cu aer a stomacului i
aspect concav a marginii superioare a diafragmului. Radioscopic, inversiunea
diafragmatic se manifest printr-o respiraie paradoxal, cu ridicare n inspir
i coborre n expir i punerea ei n eviden impune toracentez de urgen.
De remarcat c limita superioar a unei efuziuni libere nu este n mod
real dispus conform curbei Damoiseau, ci este totdeauna orizontal. De fapt,
latero-toracic nivelul de sumaie este mai mare, razele X trebuind s strbat
mai mult lichid dect n prile mijlocii ceea ce d o densitate radiologic
sporit. Ca urmare, n practic, nivelul lichidului este indicat mai bine de
percuie, semnele radiologice putnd nela - ceea ce explic de ce toracenteza
poate aduce lichid la un nivel superior umbrei radiologice.
Uneori lichidul, dei liber n marea cavitate i aflat n cantitate medie
(1000 ml), se dispune numai infrapulmonar. Aceast form particular de
pleurezie subpulmonar sau infrapulmonar se poate recunoate pe baza:
- ridicrii aparente a conturului unui hemidiafragm;
- n incidena PA apexul unui diafragm este mai lateral dect uzual, aproape
de jonciunea treimii medii cu treimea lateral i de aici panta coboar brusc
spre unghiul costofrenic;
- pe stnga exist o opacitate groas (mai mare de 2 cm) ntre transparena
pulmonar i camera cu aer a stomacului;
- n profil limita inferioar a scizurii apare net, ngroat la jonciunea cu
efuziunea infrapulmonar;
- culcnd bolnavul pe partea afectat i efectund o radiografie postero-
anterioar n aceast poziie, lichidul (fiind liber) difuzeaz ca o band opac
latero-toracic.
Lichidul liber n cavitatea pleurei i modific umbra cu diverse poziii
radiologice i, folosind aceast proprietate, ngroarea pleural poate fi
Pneumologie 106

exclus simplu prin compararea imaginilor radiologice luate n ortostatism i


n poziie lateral culcat.
Poziia lateral culcat ajut la punerea n eviden a unei cantiti
mici de lichid. Lichidul este evideniat ca o densitate omogen cu margine
superioar orizontal situat ntre peretele toracic decliv i plmn. Dac
grosimea acestei opaciti este mai mare de 1 cm nseamn c se poate
practica cu succes toracenteza, fiind destul de mult lichid.
Epanamentele nchistate sunt "capcane radiologice":
- pleureziile interlobare apar din fa ca opaciti cu limite imprecise sau
uneori ovalare, pseudotumorale i iau un aspect caracteristic din profil, prin
racordarea lor de topografia scizural, aspect net conturat, fuziform sau n
bisac. Diferenierea lichidului ncapsulat n jumtatea inferioar a marii
scizuri drepte de o atelectazie a lobului mediu este uneori dificil. Trei aspecte
ns o pot sugera: a) opacifierea concomitent a scizurii orizontale; b) nu
afecteaz (pe incidena PA) marginea dreapt a inimii i c) are amndou
marginile convexe (n atelectazie pot fi drepte sau concave);
- pleureziile axilare dau o umbr fuziform placat pe peretele toracic;
- pleureziile apicale dau o opacitate ce coafeaz vrful sau o fals imagine de
condensare, cu limita inferioar concav n jos.
Ultrasonografia toracic faciliteaz precizarea unui revrsat localizat,
stabilind dac densitatea pleural este fluid sau solid. In plus, ajut foarte
mult la precizarea locului cel mai potrivit pentru efectuarea toracentezei.
Diagnosticul de certitudine este afirmat pe baza punciei pleurale.
Extragerea de lichid pleural, procedur numit toracentez, este dovada
diagnosticului de pleurezie. Puncia afirm prezena lichidului i recunoate
aspectul lui macroscopic (serofibrinos, citrin, serohematic sau chiliform); ea
permite efectuarea unor examene citologice, bacteriologice i biochimice a
lichidului pleural i constituie n acelai timp un act terapeutic.

11.3. Pleurezia serofibrinoas tuberculoas


Pleurezia tuberculoas reprezint o reacie exsudativ (de natur
alergic), consecutiv diseminrii bacilului tuberculos la nivelul seroasei
pleurale. In diagnosticul acestei afeciuni este necesar mai nti
recunoaterea acestei afeciuni este necesar mai nti recunoaterea prezenei
lichidului n cavitatea pleural apoi demonstrarea naturii lui exsudative i
inflamatorii, ulterior urmrindu-se confirmarea etiologic cert.
Dovezile necesare pentru fiecare etap sunt:
I. Revrsat lichid pleural: semne de suspiciune: junghi de parte
afectat, cu reducerea excursiilor costale (cedeaz pe msura acumulrii
lichidului), dispnee (iniial prin durere apoi prin acumulare de lichid),
Pneumologie 107

diminuarea sau dispariia vibraiilor vocale, matitate sau dispariia rezonanei


dup cantitatea de lichid, diminuarea sau dispariia murmurului vezicular;
semne de mare probitate: radiologic se relev o opacitate de intensitate
costal, omogen, ocupnd baza i sinusul costodiafragmatic, cu nlime
variabil n funcie de mrimea exsudatului. Certitudinea: extragere de lichid
la toracentez.
II. Exsudat pleural: probabil proteine totale peste 30 g%o (reacia
Rivalta nu are fiabilitate!); sigur raport proteine pleurale/proteine serice > 0,5:
LDH pleural > 2/3 limita seric normal; LDH pleural / LDH seric >0,6.
III. Natura tuberculoas. Context epidemiologic evocator (bolnav din
focar TBC sau cu contact relativ recent), navetist sau recent transplantat n
ora, ali factori de risc pentru tuberculoz, IDR la tuberculin pozitiv;
probabil: debut acut n plin stare de sntate aparent sau debut progresiv la
o persoan cu factori de risc de tuberculoz, uneori cu leziuni radiologice
apicale nodulare, cu exsudat limfocitar i cu noiunea unui salt tuberculinic;
sigur: leziuni de tip granulom epitelioid (nu neaprat cu cazeificare!), punerea
n eviden n lichid sau pe piese de biopsie a M.tuberculosis (examen direct
sau cultur).
Examenele bacteriologice ale lichidului pleural se impun a fi fcute
de rutin. Examenul microscopic direct d uneori indicaii preioase pentru
alegerea mediului de cultur i a tehnicilor de izolare a germenilor. Frotiurile
se coloreaz Gram, Ziehl-Nielsen i May-Grumwald-Giemsa. n majoritatea
cazurilor, bacterioscopia lichidului pleural este negativ (are o sensibilitate
mic) i se procedeaz la nsmnarea pe mediu de cultur. Pentru a avea
ansa izolrii germenilor este necesar prelevarea lichidului naintea nceperii
tratamentului cu antibiotice. Dup izolarea n cultur pur a
microorganismelor se trece la identificarea acestora pe baza caracterelor
morfologice, tinctoriale i a proprietilor biochimice, antigenice i de
virulen.
n cazul neelucidrii etiologiei este necesar analiza histologic a unui
fragment pleural obinut prin biopsie. Pentru un diagnostic etiologic de
certitudine se recomand ca fragmentul histologic prelevat s fac i obiectul
unei analize bacteriologice i eventual, histochimice i
electronomicroscopice.
Un rezultat neconcludent al unei prime examinri invazive, la un
bolnav la care lichidul se reface, impune repetarea biopsiei, fie cu acul fie,
mai bine, sub control vizual direct: toracoscopie sau chiar toracotomie.
Precizarea naturii tuberculoase
Tuberculoza trebuie evocat a priori n faa oricrui bolnav cu
revrsat lichidian de tip exsudativ. Totui, aceast etiologie nu este rspndit
Pneumologie 108

uniform printre bolnavii cu pleurezie. n Romania, incidena cea mai mare a


pleureziilor de natur tuberculoas este ntlnit la grupele de vrst 20 - 24
i 25 - 29 ani, dup care scade progresiv, cu creterea vrstei, persistnd ns
la nivele mici pn dup vrsta de 70 de ani. Pe sexe, riscul este de aproape
dou ori mai mare la brbai dect la femei: de ex. la grupa de vrst 20 - 24
de ani 17%ooo brbai fa de 8,8%ooo femei. Nu exist o diferen n funcie
de mediul de reedin dar nu trebuie s pierdem din vedere c riscul de
tuberculoz n general este mai mare la navetiti i la recenii transplantai n
mediul ruban.
La tineri pleurezia apare de obicei la 3 - 6 luni de la primoinfecie,
fiind localizat de partea complexului primar (cnd acesta este vizibil). Ca
urmare a faptului c incidena pleureziei este puternic legat de numrul
persoanelor nou infectate n societate creterea cazurilor de pleurezie ar fi un
indicator timpuriu al creterii prevalenei tuberculozei.
Pleurezia tuberculoas este prin ea nsi un proces autolimitat i are
un bun prognostic pe termen scurt. Dar, ntre 1-5 ani, este urmat, n 20-30%
din cazuri, de manifestri tuberculoase active n alte organe iar tuberculoza
pulmonar ce urmeaz unei pleurezii are n general un prognostic mai prost
(doza infectant i virulena micobacteriilor au fost mai importante). n plus,
vindecarea unei pleurezii netratate se face adesea cu sechele pleurale fibroase,
cu rsunet funcional adesea important. La vrstnici i la imunodeprimai
evoluia poate fi torpid, ducnd la deces prin diseminarea infeciei.
Rezult deci necesitatea unui diagnostic etiologic precoce n scopul
indicrii unui tratament adecvat, tratament care constituie n acelai timp un
factor de profilaxie al sechelelor. Diagnosticul trebuie ns dovedit pe baza
unor probe ct mai fiabile.
Diagnosticul de pleurezie tuberculoas (febril la adultul tnr, adesea
afebril la vrstnici) este evocat n faa unei pleurezii cu debut acut, care a
aprut la o persoan supus la factori de risc pentru tuberculoz (contact tbc,
leziuni minime ftiziogene, condiii de via i munc particulare etc.). Durerea
toracic are sediul, de obicei, n zona axilar. Tusea este seac, frecvent
declanat de schimbarea poziiei. Se poate asocia uneori o simptomatologie
tipic gripal. Febra scade spontan n 2 - 3 sptmni, cu slabe oscilaii ntre
seara i dimineaa. Uneori exsudatul este foarte abundent, fapt ce declaneaz
o dispnee marcat, bolnavul prezentndu-se ca o urgen cu insuficien
respiratorie acut. Alteori, evoluia este silenioas, manifestndu-se printr-o
simpl limitare a capacitii de efort, nsoit eventual de o stare subfebril
prelungit, tuse seac i pierdere ponderal. n general, bolnavii cu pleurezie
tuberculoas sunt mai tineri dect cei cu tuberculoz pulmonar.
Pneumologie 109

Pleurezia tuberculoas poate s apar i ca o manifestare a


tuberculozei secundare active (pleurezii tuberculoase de acompaniament): n
context diagnostic deja cunoscut sau la un bolnav nediagnosticat ca atare, care
prezint concomitent leziuni parenchimatoase pulmonare vizibile radiologic
i examenul bacteriologic al sputei pozitiv. La aceste cazuri biopsia pleural
nu mai este indicat ns tratamentul local, cu evacuarea precoce a lichidului
pleural cu potenial fibrogenetic (prin cantitatea mare de proteine coninut),
se impune a fi fcut de rutin!
IDR la tuberculin trebuie efectuat de principiu la toi bolnavii cu
pleurezie. Un test negativ nu exclude ns etiologia tuberculoas i testarea
trebuie repetat la 4 - 6 sptmni n caz c diagnosticul nu a fost nc elucidat.
O intradermoreacie pozitiv, la un adult, nu este o prob cert de pleurezie
tuberculoas n condiiile prevalenei nc crescute a infeciei n populaia
general dar este o metod orientativ, util n colaborare cu alte date (context
clinico-epidemiologic evolutiv sugestiv).
Revrsatul lichidian pleural este n mod invariabil n cazul etiologiei
tuberculoase, un exsudat, foarte adesea cu un nivel mare de proteine, n jur de
50 g%o. n general, se pune n eviden un lichid cu o limfocitoz marcat,
dar nici aceasta nu constituie un semn patognomonic pentru tuberculoz,
demonstrnd doar c este vorba de o pleurezie cu evoluie prelungit. Uneori,
pleureziile tuberculoase descoperite precoce (sub 2 sptmni de evoluie) pot
prezenta o neutrofilie predominent.
Un test citologic util ar fi determinarea numrului celulelor
mezoteliale prezente n lichid, pleureziile tuberculoase fiind caracterizate prin
srcia n celule mezoteliale (sub 5%). Absena celulelor mezoteliale nu este
un argument de susinere a prezenei tuberculozei pentru c orice boal care
implic un proces inflamator extins la nivelul pleurei face ca aceste celule s
apar rar n lichid.
Att sputa ct i lichidul pleural (recoltate repetat) trebuie nsmnate
pe medii de cultur speciale atunci cnd se suspicioneaz natura tuberculoas
a unui revrsat pleural. Dei examenul bacteriologic al lichidului pleural are
un randament sczut n tuberculoz, el trebuie folosit pentru c odat pozitiv
precizeaz cu certitudine etiologia (are o mare specificitate).
Cnd simptomele se nrutesc sub tratament i lichidul persist
diagnosticul trebuie reconsiderat i sunt necesare proceduri diagnostice mai
invazive. Pe de alt parte, dac la un bolnav intradermoreacia repetat la ase
sptmni arat un salt tuberculinic i evoluia este favorabil, diagnosticul de
pleurezie tuberculoas este aproape sigur.
Demonstrarea prezenei n pleura parietal a unor structuri
granulomatoase, cu celule epitelioide i gigante, este sugestiv pentru natura
Pneumologie 110

tuberculoas. Numai bolile fungice, sarcoidoza i pleurita reumatoid pot


prezenta acelai aspect histopatologic. Cum aceste etiologii sunt foarte rare la
pleur rezult c aproximativ 95% din bolnavii la care se evideniaz o
pleurit granulomatoas sau tuberculoz.
La un numr de bolnavi toate examinrile, inclusiv cele invazive, pot
s rmn nespecifice. La acetia unii autori indic escaladarea "agresiunii
diagnostice, cu efectuarea examenului toracoscopic i biopsie intit sau
chiar toracotomie diagnostic. Cum ns tratamentul tuberculozei are efecte
secundare reduse i este foarte eficient, n practic se procedeaz la instituirea
unei chimioprofilaxii - care impune ns o dispensarizare riguroas a cazului
i urmrirea n timp a evoluiei exsudatului. Dac acesta se resoarbe i starea
general se amelioreaz este indicat s se renune la "perfecionismul
diagnostic" i s se considere cazul ca fiind "probabil tuberculoz pleural".
Dac starea general se agraveaz i lichidul se menine sau crete procedurile
diagnostice invazive trebuie reluate, nerenunndu-se niciodat la reevaluarea
global a tuturor indicatorilor clinici care ar putea fi utili n diagnostic
(anamnez, examen clinic general, etc.).

11.4. Tratamentul pleureziei TBC


Chimioterapia antituberculoas are ca scop prevenirea dezvoltrii
ulterioare a unei tuberculoze pulmonare acute. Principiile ei sunt expuse n
capitolul respectiv.
Evacuarea lichidului cu acul se impune a fi fcut de fiecar dat,
pentru a preveni instalarea sechelelor fibroase. Cu acelai scop se indic
cultur fizic medical susinut, efectuat sub controlul unui kineziterapeut
experimentat.
Tratamentul simptomatic general (antipiretic, atitusiv, sedativ) este
util n perioada acut a bolii, care dureaz n general 2-3 sptmni. La unii
bolnavi febra i lichidul persist ns chiar i 2-3 luni, fr ca rezultatele finale
s fie mai nefavorabile. Corticoterapia pe cale general sau intrapleural este
susinut de unii pentru c are un efect benefic aparent imediat i combtut
de alii pentru c nu influeneaz de fapt vindecarea final i sechelele
fibroase, atunci cnd evalurea se face la un an de la iniierea tratamentului.
Pneumologie 111
Pneumologie 112

Capitolul 12

Urgene n pneumologie
12.1. Hemoptizia
Hemoptizia reprezint eliminarea prin tuse de snge, rezultat prin
sngerare de la nivelul tractului respirator.
Sursa hemoptiziei este circulaia pulmonar (arterial sau venoas),
bronic sau elementele vasculare din esuturile de granulaie. Inflamaia
reprezint aproximativ 80-90% din cauzele de hemoptizie. Restul sunt
reprezentate de cauze infecioase, neoplasm, vasculare, traumatologice sau
iatrogene. ntr-un numr semnificativ de situaii nu poate fi decelat cauza
hemoptiziei. Cea mai comun cauz de hemoptizii masive este tuberculoza,
urmat de broniectazii, infecii fungice i abcesele pulmonare. Tumorile
datorit bogatei vascularizaii produc aproximativ 20% din hemoptizii.
Infarctul pulmonar i tromboembolismul sunt cauze mai puin frecvente de
hemoptizie.
Tabel 12.1.
Cauze de hemoptizie
Inflamatorii/infecioase Bronit cronic
Broniectazii
Tuberculoz
Abces pulmonar
Infecii fungice
Neoplazice Carcinom bronhogenic
Sarcom Kaposi
Vasculare Embolism pulmonar
Sindrom Wegener
Sindrom Goodpasture
Edem pulmonar
Fistul traheo-bronic
Traumatice
Iatrogene

12.1.1. Diagnostic
Hemoptizia n special cea cu pierdere important de snge sau
recurent, este un eveniment major, potenial fatal, care necesit declanarea
imediat a investigaiilor pentru determinarea cauzei i a locului sngerrii.
Hemoptizia masiv este pierderea unei cantiti de peste 600 ml de snge n
Pneumologie 113

24 h. Pacientul relateaz senzaia de cldur retrosternal, gust de snge, tuse


iritativ. Sngele are aspect rou aprins, aerat, spumos, uneori amestecat cu
mucus. Diagnosticul pozitiv este afirmat numai dup efectuarea
diagnosticului diferenial cu hematemeza, sngerri ce provin din nas, gingie
sau nazofaringe. Un rol important n diagnosticul diferenial l au anamneza
precum i un examen complet pentru aprecierea semnelor de sngerare.
Istoricul, examenul fizic, radiografia de torace i bronhoscopia aduc cele mai
importante date pentru diagnostic. Pentru precizarea diagnosticului sfera
investigaiilor se poate lrgi: computer tomografie i angiografie pentru
embolism, bronhografie pentru broniectazii.
12.1.2. Tratament
Hemoptizia este o urgen chiar i n cantitate redus. Atunci cnd se
produce n cantitate mare, decesul poate apare mai curnd prin asfixie dect
prin exsangvinare. Internarea n spital este o urgen.
Msuri n ambulator
Pacientul trebuie s stea n repaus absolut, n poziie semieznd, n
camer bine aerisit. De asemenea, pacientul este n repaus vocal, cu
respiraie nazal, lent i profund.
Se administreaz pacientului lichide reci, n cantitate mic i repetat.
n regiunea sternal i genital se aplic o pung cu ghea.
Se combate tusea puternic cu codein.
Se administreaz soluii hipertone (ap saturat cu sare).
Dup internare, este necesar monitorizarea pacientului din punct de
vedere al tensiunii, pulsului i frecvena respiraiei. Trebuie determinat timpul
de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul
trombocitelor, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin, grupa
de snge i Rh-ul. Se ntrerupe medicaia anticoagulant i nu se vor
administra anticoagulante.
Stimularea tusei este cea mai eficient metod pentru prevenirea
asfixiei i obstruciei cilor aeriene cu snge. Tusea trebuie s fie eficient i
trebuie evitate eforturile mari care pot agrava hemoragia.
Pacientul nu trebuie imobilizat, dar trebuie sftuit s menin repausul
ct mai mult timp. Dac apar semne de obstrucie a unei bronii mari, trebuie
efectuat imediat o bronhoscopie pentru nlturarea obstruciei.
Tratamentul trebuie s vizeze cauza care a determinat hemoptizia.
n hemoptiziile mari, este necesar intervenia chirurgical pentru
rezecie pulmonar sau ligatura vaselor, dar datorit mortalitii ridicate este
ultima opiune terapeutic. Embolizarea arterial este o alternativ important
a interveniei chirurgicale.
Pneumologie 114

Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan. Tratamentul etiologic


eficient duce n majoritatea cazurilor la oprirea hemoptiziei.
Medicaia hemostatic utilizat: venostat, adrenostazin, clorur de
calciu soluie 10% i.v. lent 10-30 ml, vitamina C (0,5-1 g i.m. sau i.v.),
vasopresin 20 UI n 200 ml soluie glucozat 5% i.v.. n pierderile masive
de snge trebuie administrate transfuzii de snge proaspt.
Sedativele i tranchilizantele trebuie evitate, pe ct posibil, se pot
administra numai dac sunt absolut necesare. Narcoticele sunt contraindicate.
Calmarea pacientului pare a fi de multe ori cel mai eficient tratament care
poate opri rapid hemoptizia.

12.2. Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural. Poate
fi determinat de o cauz necunoscut (pneumotorax spontan) sau ca urmare a
interveniei unor factori externi, cum ar fi o toracentez (pneumotorax indus).
n mod normal, presiunea n cavitatea pleural este mai mic dect cea
atmosferic. Cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural, presiunea din pleur
devine mai mare dect cea din plmni i ca urmare, acetia se colabeaz
parial sau complet.
Pneumotoraxul spontan primar este o afeciune de a crei apariie sunt
legai doi factori:
1. existena unui moment declanator;
2. o zon de minim rezisten la nivelul pleurei viscerale. Locurile de minim
rezisten sunt blebs-urile (bule) subpleurale puse n eviden la bolnavii
toracotomizai sau prin toracoscopie. Acestea apar cu precdere la nivelul
apexului pulmonar prin ruptura limitantei elastice ntr-un esut malformat sau
cu rezisten sczut.
Pneumotoraxul spontan secundar se datoreaz faptului c exist un
factor preexistent patologic, cunoscut, ce favorizeaz efuziunea pleurei
viscerale de ctre aerul alveolar. Bolile pulmonare ce se pot complica cu un
pneumotorax sunt:
Emfizem pulmonar Sarcoidoz stadiul III
Astm bronic Pneumonii bacteriene
Bronit acut sau cronic Cancer bronic
TB pulmonar Sindrom Marfan
Abces pulmonar Mucoviscidoza
Pneumoconioza BPOC

Pneumotoraxul sufocant este o form sever, cu potenial rapid letal.


esuturile din zona prin care ptrunde aerul se comport ca o supap,
Pneumologie 115

permind aerului s ptrund, dar nu s i ias. n aceast situaie, presiunea


din spaiul pleural crete foarte mult, se produce un colaps total al plmnului,
iar inima, structurile mediastinale sunt mpinse spre partea controlateral.
Dac nu se intervine rapid, survine moartea n cteva minute.
12.2.1. Simptomatologie i diagnostic
Apariia aerului n cavitatea pleural reprezint un proces patologic
urmat de modificri anatomopatologice i fiziopatologice dar i de o
simptomatologie clinic specific. Intensitatea simptomelor depinde de mai
muli factori, cum sunt:
debitul cu care aerul ptrunde n cavitatea pleural;
volumul pneumotoraxului;
starea cavitii pleurale (indemn sau simfizat);
afeciuni preexistente mediastinale;
afeciuni pulmonare cronice sau acute pe fondul crora apare
pneumotoraxul;
categoria din care fac parte factorii declanatori (blebs-uri, traumatisme,
etc.);
afeciuni cardiace dac exist;
vrsta.
Durerea toracic este de obicei acut, localizat de partea cu
pneumotoraxul, sub form de junghi toracic, violent, accentuat de inspirul
profund i de modificrile de postur.
Dispneea este amplificat de efort, este nsoit frecvent de tahipnee.
Alteori dispneea este minim sau lipsete, iar durerea se rezum la o jen
toracic surd pe care bolnavul o poate tolera cteva zile nainte de a se
prezenta la medic. Adesea dispneea se mbuntete rapid, nainte ca
pneumotoraxul s se rezolve, i se datoreaz adaptrii rapide a pulmonului
sntos dup depirea perioadei critice. n afar de durere i dispnee
bolnavul este nelinitit, palid, tahicardic, cu transpiraii abundente.
Examenul medical relev prezena unei tahicardii cu o frecven ce
depete 140/min, hipotensiune arterial, cu cianoza sau disociaie
electromecanic care indic un pneumotorax n tensiune. Semnele fizice pot
lipsi dac volumul aerului ptruns n pleur este mic.
Examenul toracelui. La inspecie se observ o mrire de volum a
hemitoracelui bolnav, dilatarea spaiilor intercostale, micri mai reduse n
timpul respiraiei. Palparea relev absena freamtului i abolirea vibraiilor
vocale. Percutia, hipersonoritate pn la timpanism. La ascultaie murmurul
vezicular este diminuat sau absent, suflu amforic, bronhofonie sczut. La
pacienii cu pneumotorax mic (aprox. 20%) exist doar o diferen mic
Pneumologie 116

ascultatorie ntre cele dou hemitorace. Un murmur vezicular absent sau


diminuat, de o singur parte, fr alte semne fizice i cu un trecut recent cu
dureri toracice i dispnee este foarte relevant pentru un pneumotorax.
n pneumotoraxul spontan bilateral tabloul clinic este mult mai grav
i reprezint o urgen imediat: dispnee intens, cianoz, insuficien
respiratorie grav. Acelai tablou grav, se poate ntlni i la pneumotoraxul
spontan cu supap cu prognostic infaust. Ocazional, se poate decela
deplasarea controlateral a mediastinului i a inimii, precum i mpingerea n
jos a ficatului.
Examenul radiologic este obligator i trebuie efectuat din dou
incidene: fa i profil. El deceleaz prezena chiar i a unei cantitati reduse
de aer, permite calcularea volumului plmnului colabat i aprecierea
timpului necesar pentru resorbie. Pneumotoraxul total produce o transparen
omogen, cu absena desenului pulmonar, cu mpingerea elementelor
nvecinate. Astfel, se observ cum traheea i mediastinul sunt mpinse spre
partea sntoas iar hemidiafragmul este mpins n jos. Coastele apar foarte
clar, spaiile intercostale sunt largi. Plamnul colabat total apare pe
radiografie ca o mas globular, centrat de hilul pulmonar i desprit de
peretele toracic prin hipertransparena descris anterior. Alteori, pulmonul
apare ca o band de opacitate continu cu opacitatea mediastinal (plmn
fixat pe mediastin).
n lipsa posibilitii efecturii tomografiei computerizate pe scar
larg, s-a impus toracoscopia, metod de explorare extrem de util att n
decelarea aspectelor patologice pleurale ct i n tratamentul
pneumotoraxului. Prin toracoscopie se pot vizualiza leziunile caracteristice:
blebs-uri emfizematoase, transparente, cu perei subiri, bule, aderene
pleuro-pulmonare, ngrori pleurale, noduli, simfize pleurale etc. n unele
cazuri poate fi observat fistula prin care se elimin bule de aer.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada lui Gaillard: timpanism,
dispariia murmurului vezicular i a vibraiilor vocale. La acestea se adaug
durerea i dispneea. Diagnosticul de certitudine este stabilit de examenul
radiologic.
12.2.2. Tratamentul
Factorii care traneaz n favoarea unei metode de tratament sunt:
numrul recidivelor spontane estimate la 20-50 %;
un coeficient personal de apreciere.
n tratamentul pneumotoraxului spontan primar se urmresc dou
scopuri:
Pneumologie 117

1. ndeprtarea aerului din spaiul pleural i refacerea cavitii pleurale


virtuale ceea ce echivaleaz cu vindecarea;
2. Micorarea numrului de recidive. Frecvena recidivelor este diferit n
funcie de metoda de tratament:
simplul repaus este urmat de 28 % recidive;
drenajul pleural conduce la 21 % recidive;
pleurodeza cu tetraciclin reduce rata recidivelor la 20 %;
chirurgia scade numrul recidivelor la 1,5 %.
Un pneumotorax mic (sub 20% din plmn este colabat) nu necesit
nici un tratament, nu determin modificri importante ale ventilaiei i de
obicei dispare n cteva zile. Resorbia total a aerului n pneumotoraxurile
largi poate dura 2-4 sptmni. Acelai proces de resorbie spontan a aerului
apare i n acest caz. Se apreciaz c viteza de expansiune este de 1,25 %/zi
din volumul pneumotoraxului. Utilizarea metodelor de drenaj cu sau fr
aspiraie permit reducerea timpului de convalescen ct i rezultate mai bune
pe termen lung, prin introducerea n spaiul pleural a substanelor iritative.
Pentru evacuarea aerului, este necesar introducerea de urgen a unui tub de
dren n cavitatea pleural. Tubul este conectat la un sistem de drenaj, prevzut
cu valve. Uneori este necesar realizarea unei toracoscopii pentru
evidenierea cauzei ce a produs pneumotoraxul. Administrarea unor cantiti
suplimentare de oxigen duce la creterea vitezei de resorbie.
Toracoscopia a permis pe lng o investigaie complet a pleurei i
introducerea n cavitatea pleural a unei substane ce permite o aderen
strns a celor dou foie pleurale.
Pneumotoraxul reprezint o mare urgen medico-chirurgical i de
aceea este deosebit de important ameliorarea suferinei bolnavului nc din
primele ore.
Asigurarea funciilor vitale reprezint prima secven intervenionist
n tratamentul pneumotoraxului. Bolnavul va trebui internat ntr-o secie de
reanimare aezat ntr-o poziie semieznd i va primi de urgen oxigen pe
sonda nazal. n acelai timp, va fi echilibrat hidro-electrolitic i va primi
cardiotonice. n aceast faz, asigurarea unei ventilaii eficiente i susinerea
tensiunii arteriale reprezint elemente de prim-ordin, de care va depinde
evoluia ulterioar. Este necesar administrarea unor calmante de tip
Algocalmin i.v.. n formele hiperalgice se poate recurge la Mialgin (100 mg
i.m.) sau Sintalgon (5 mg s.c.).
Tratamentul chirurgical permite ablaia total a blebs-urilor sau numai
sutura acestora i pleurodeza. La aceast metod de tratament trebuie apelat
numai atunci cnd drenajul aspirativ corect efectuat nu a condus la vindecare
Pneumologie 118

n cel mult apte zile. Au fost descrise mai multe procedee chirurgicale:
rezecia pulmonar, pleurectomia parietal.

12.3. Tromboembolismul pulmonar


Embolia pulmonar reprezint obstrucia brusc a unei artere
pulmonare de ctre un embolus. Uneori, arterele obstruate permit totui,
trecerea unei cantiti suficiente de snge pentru a preveni moartea esuturilor
irigate. Aproximativ 10% din toate cazurile de embolie pulmonar se
soldeaz cu infarct pulmonar.
Etiologia embolusului este cel mai frecvent un trombus de la nivelul
venelor membrele inferioare sau pelvis. Alte cauze ale emboliei pulmonare
sunt rezumate n tabelul 12.2..
Tabel 12.2.
Factor Procentul de pacieni cu
angiografie pozitiv
Imobilizarea 54
Chirurgia 42
Boli ale arterelor coronare 20
Tromboflebit 19
Cancer 18
Infarct miocardic 13
Traumatisme 12
Insuficien cardiac 12
BPOC 10
Infarct cerebral 10
Astm 7
Pneumonie 7
Embolie pulmonar n antecedente 6
Boli de colagen vasculare 4
Postpartum 2
Boli interstiiale pulmonare 2
Siclemie 1
Vasculit 1
Autoadministrare de droguri 1

12.3.1. Diagnostic
Tromboembolismul pulmonar va fi suspectat la pacienii care
relateaz un debut brusc al dispneei i durerilor toracice. Mai pot apare tusea,
Pneumologie 119

dureri ale membrelor inferioare, hemoptizia, palpitaii, wheezing, dureri


asemntoare cu cele din angin. La aceti pacieni trebuie investigat
existena unor posibile evenimente predispozante cum ar fi: imobilizarea
recent sau eforturile fizice mari la persoanele neantrenate.
Examenul fizic. Trebuie examinate semnele de tromboz venoas
profund i de tromboembolism pulmonar. Semnele fizice sunt adesea
nespecifice: febr (la o treime din pacieni), eritem, traiect venos palpabil,
edem unilateral.
Investigaii de laborator
Determinarea D-dimerilor. D-dimerii pot fi utilizai ca test screening
la pacienii cu tromboz acut. Testul negativ pentru d-dimeri exclude
embolia pulmonar la pacienii anterior sntoi i fr scintigrafie de
ventilaie/perfuzie. Nivelul plasmatic de peste 500 ng/mL are o sensibilitate
de peste 90% i o specificitate de 40% pentru tromboembolism pulmonar.
Determinarea gazelor sangvine poate contribui la stabilirea
diagnosticului, dar valorile normale nu exclud embolia pulmonar. O
hipoxemie important la un pacient fr antecedente de afeciuni pulmonare
i cu radiografie de torace normal este sugestiv pentru embolia pulmonar.
Electrocardiograma prezint modificri ale segmentului ST i ale
undei T. Hipertrofia ventriculului drept, blocul de ram drept, devierea la
dreapta a axei inimii, P pulmonar sunt mai puin frecvente.
Radiologic. Cele mai frecvente modificri ale radiografiei de torace
sunt atelectazia sau modificri ale parenchimului pulmonar, revrsat pleural
mic, opaciti bazale pleurale, ascensionarea unui hemidiafragm. O
radiografie pulmonar normal la un pacient fr o alt cauz de dispnee este
sugestiv pentru embolia pulmonar.
Scintigrafia de ventilaie/perfuzie este cel mai util test de diagnostic
n embolia pulmonar. Defectele de perfuzie (produse prin reducerea
debitului sangvin) sunt comparate cu imaginea obinut prin ventilaie pentru
a determina numrul i mrimea zonelor cu alterarea raportului
ventilaie/perfuzie.
Atunci cnd diagnosticul rmne incert dup testele non-invazive,
trebuie efectuat angiografia pulmonar. Angiografia este un test de
certitudine pentru embolia pulmonar dar este invaziv i scump.
Complicaiile grave pot surveni n aproximativ 1% din pacieni.

12.3.2. Tratament
Pacientul cu suspiciune de embolie pulmonar trebuie de urgen
spitalizat n secia de terapie intensiv. Odat afirmat diagnosticul trebuie
administrat heparin sau heparin cu greutate molecular mic. La pacienii
Pneumologie 120

n stare de oc, cu hipotensiune i hipoxie dup administrarea de oxigen 100%


trebuie administrat terapie trombolitic.
Administrarea de heparin nefracionat se va face prin perfuzie,
injecii i.v. sau s.c.. Iniial se administreaz un bolus de 5000 U (sau 80U/kg)
urmat de o perfuzie de 18 U/kg/h (1000-1300 UI/h). Pentru ca aciunea
heparinei s fie eficace este necesar o concentraie plasmatic de 0,2-0,3
U/ml care determin creterea de 2-3 ori a testelor de coagulare sangvin
global. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) trebuie s aib
valori de 1,5-2 ori mai mari dect cele ale timpului de control al laboratorului.
Tratamentul cu heparin va fi administrat 7-10 zile iar ulterior se
utilizeaz o profilaxie secundar cu anticoagulante orale (3-6 luni). Controlul
eficienei anticoagulantelor orale se realizeaz prin determinarea timpului de
protrombin (Quick) care trebuie meninut la o valoare de 1,3-1,6 ori mai
mare fa de valoarea iniial sau un raport de normalizare internaional (INR)
de 2-3.
Tratamentul trombolitic utilizeaz streptokinaza (SK), urokinaza
(UK) sau activatorul tisular de plasminogen (t-PA). Tromboliza accelereaz
liza cheagurilor, ndeprteaz rapid obstrucia, scade HTAP, lizeaz
trombuii venoi, previne reapariia unor noi embolii. Tratamentul
trombolitic este recomandat atunci cnd apar tulburri hemodinamice
importante sau n cazul agravrii tulburrilor funciei cardio-respiratorii din
emboliile masive.
Tratamentul general const n msuri de susinere a funciei cardio-
respiratorii i constau n administrarea de O2, susinerea circulaiei cu lichide
i.v. i cu substane vasopresoare (dopamin) sau inotrop pozitive
(dobutamin). Calmarea durerii are importan deosebit, mbuntind
ventilaia pulmonar i compliana bolnavului.
Pneumologie 121
Pneumologie 122

Capitolul 13

Sindromul de apnee n somn

Somnul este o stare fiziologic, periodic, caracterizat prin relativ


inactivitate motorie. Un om triete n somn aproximativ 1/3 din durat total
a vieii, iar activitatea diurn este puternic dependent de calitatea somnului.
Studiul somnului la om a nregistrat progrese majore n ultimii ani,
Medicina Somnului fiind unul din domeniile medicale cu cea mai rapid
dezvoltare, astfel nct n unele ri a devenit o supraspecializare atestat. n
plus, prevalena mare a tulburrilor de somn n societatea modern a dus la
creterea necesarului de specialiti n acest domeniu.
Simptomele legate de somn i somnolena diurn sunt, ca frecven,
pe locul doi dup durere, ntre acuzele ntlnite n cabinetele medicale, ns
ele sunt insuficient recunoscute att de ctre pacieni ct i de ctre personalul
medical. Prevalena n cretere a tulburrilor de somn a dus la sporirea
interesului pentru cercetare n acest domeniu.
Cercetarea fundamental pe modele animale a adus informaii utile
pentru nelegerea somnului la om, cu importante aplicaii diagnostice i
terapeutice. Studiile de privare de somn pe subieci umani voluntari au
contribuit la demonstrarea consecinelor lipsei de somn asupra organismului.
Astfel s-a demonstrat c privarea parial cronic de somn afecteaz echilibrul
glicemic, majoritatea funciilor endocrine, aparatul cardiovascular, echilibrul
psihic i altereaz performana la teste ce presupun activiti monotone (cum
ar fi condusul auto sau manipularea de utilaje); privarea acut de somn nu
afecteaz semnificativ precizia, dar scade performana activitilor de
strategie ce impun discernmnt i atenie anticipativ, cu consecine
catastrofale n domeniul militar i al siguranei publice. Datele
epidemiologice au demonstrat asocierea semnificativ dintre patologia
somnului i diverse suferine organice (cardiovasculare, metabolice,
endocrine i oncologice), accidente de munc i de circulaie, boli psihiatrice
cu consecine medico-legale.
Se cunosc astzi peste 80 boli ale somnului, ns ne vom opri doar
asupra sindromului de apnee n somn de tip obstructiv (OSA). Prevalena
afeciunii este de 4-5%, fiind mai mare la brbai i n formele uoare.
Afeciunea este subdiagnosticat n prezent att datorit insuficientei
recunoateri a datelor clinice ct mai ales, lipsei de mijloace de investigaii.
Sindromul de apnee n somn se caracterizeaz prin ntreruperi ale
respiraiei cu o frecven de cel puin 5 pe ora de somn, cu o durat de cel
Pneumologie 123

puin 10 secunde. ntreruperea respiraiilor se nregistreaz prin oprirea


fluxului aerian la nas i gur i au drept consecin scderea aportului de
oxigen, pierderea calitii somnului, apariia de afeciuni cardiovasculare.
In funcie de modul de apariie al apneelor, sindromul de apnee n
somn se clasific n: obstructiv, central i mixt. Sindromul de apnee n somn
de tip obstructiv se datoreaz obstruciei la nivelul cilor respiratorii
superioare ca o consecin a ruperii echilibrului dintre factorii anatomici,
presiunea intrafaringian, activitatea muscular i controlul central al
respiraiei. In sindromul de apnee n somn de tip central cauza opririi
respiraiei aparine sistemului nervos central. Afectarea bilateral a centrilor
respiraiei conduce la dispariia caracterului ritmic al respiraiei.
Factori de risc
Obezitatea este un factor de risc important pentru apariia sforitului
i SAO. Depunerea de grsimi la nivelul peretelui posterior al faringelui
determin modificri ale calibrului, cu consecine asupra fluxului aerian la
nivelul acestui conduct. Circumferina gtului este un parametru morfologic
semnificativ corelat cu OSA.
Ali factori de risc asociai sunt: sexul masculin, vrsta cuprins ntre
40-64 de ani, fumatul.
Diagnostic
Simptomele principale descrise de pacienii cu tulburri de somn sunt
hipersomnia i insomnia.
Hipersomnia sau somnolena excesiv diurn este o manifestare cu
consecine socioeconomice importante: n SUA anual 100 000 de accidente
rutiere sunt asociate cu somnolena la volan, iar unele dezastre (ca eecul
misiunii Challenger) au fost de asemenea cauzate de scderea vigilenei la
locul de munc. Consecinele medicale includ tulburri metabolice,
somnolena (care produce creterea apetitului alimentar), cretere n greutate,
asociindu-se cu tulburri de glicoreglare. Cea mai comun cauz de
somnolen excesiv diurn este privarea voluntar de somn din motive socio-
profesionale: n prezent dormim cu 20% mai puin dect generaiile
precedente.
Insomnia este un simptom frecvent n consultaii, putnd fi tranzitorie
(de obicei reacional) sau cronic, fiind n acest caz considerat patologic.
Ea este descris ca dificultate de adormire la ora de culcare n ciuda oboselii,
necesitatea de medicaie hipnotic pentru a putea adormi (insomnie de
adormire), trezirea frecvent n cursul nopii sau trezirea matinal precoce
fr ca persoana s se simt odihnit (insomnie de meninere).
Alte simptome nocturne descrise mai ales de pacienii cu tulburri de
ventilaie n somn sunt: sforitul nocturn, pauzele respiratorii n somn
Pneumologie 124

(atestate de anturaj), hipersudoraia, nicturia, somnul agitat, pirozisul. Mai


sunt ntlnite: micri periodice sau comportamente anormale n somn, treziri
confuzionale, comaruri. Dintre simptomele diurne, n afara somnolenei, mai
sunt sugestive pentru patologia somnului: cefaleea matinal, tulburrile de
memorie i concentrare, tulburrile erectile, depresia, cataplexia (simptom
clasic al narcolepsiei).
Pacientul cu simptomele de mai sus trebuie s se fie adresat unui
laborator de somnologie.
n laboratorul de somnologie pacientii sunt conectai la un echipament
de diagnostic denumit polisomnograf. Un astfel de aparat nregistreaz, pe
parcursul nopii, mai muli parametri, cum sunt: stadiile somnului
(electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma), microtrezirile,
ritmul cardiac (electrocardiograma), respiraia (fluxul de aer, efortul toracic
i abdominal, sforitul), poziia corpului. In scop de triaj, sau atunci cnd nu
este disponibil un polisomnograf, se poate utiliza un aparat mai simplu,
denumit poligraf. Cu acest aparat se nregistreaz parametrii mai importani
cum sunt sforitul, saturaia n oxigen, ritmul cardiac, micrile respiratorii
ale toracelui. Dezavantaje: nu sunt achiziionate electroencefalograma,
electrooculograma, electromiograma muchilor mentonieri. Aceste date
permit diferenierea stadiilor somnului respectiv a strii de veghe. Avantajele
poligrafului constau n uurina montrii, preul mai mic i posibilitatea de a
fi purtat de pacient la domiciliu.
Tratament
Tratamentul SAO este grevat de costurile relativ mari ale
echipamentelor precum i de o acceptabilitate uneori mai redus din partea
pacienilor.
In stadiile uoare sau moderate, de prim intenie sunt msurile
generale care pot diminua frecvena apneelor i mbuntesc calitatea vieii
pacientului. Cele mai importante msuri sunt:
1. scdere ponderal. Diminuarea depozitelor de grsime de la nivelul gtului
permite lrgirea diametrului intern al cilor respiratorii superioare.
2. terapie postural. Riscul de obstrucie al cilor respiratorii superioare este
mai mare n timpul somnului n decubit dorsal datorit deplasrii posterioare
a bazei limbii. Din acest motiv meninerea decubitului lateral scade
probabilitatea de producere a apneei obstructive. Pacientul va fi sftuit s
poarte o vest ca cea din fig. 13.1.
Pneumologie 125

Fig. 13.1. Vest pentru meninerea decubitului lateral

3. dispozitive intraorale. Exist o mare diversitate de dispozitive intraorale


care se pot purta pe parcursul nopii i care au rolul de a realiza avansarea
mandibulei. Concomitent se realizeaz avansarea bazei limbii ceea ce permite
creterea diametrului anteroposterior i reduc colabarea faringelui.
Dispozitivele intraorale se pot aplica fie chirurgical, fie se aeaz de ctre
pacient ntre arcadele dentare.

Fig. 13.2. Dispozitive intraorale de avansare a mandibulei

4. chirurgia n cazuri selecionate. Metodele chirurgicale care urmresc


realizarea unei corecii a cilor respiratorii superioare sunt traumatizante i n
general nu reuesc s corecteze colabarea acestora. De aceea, este acceptat
astzi c sunt metode de rezerv utilizate atunci cnd celelalte metode de
tratament nu pot fi aplicate sau nu au fost eficiente. Metodele chirurgicale
aparin chirurgiei ORL i pot realiza corecii ale:
- nasului (septoplastie, polipectomie, chirurgia cornetelor nazale);
- orofaringelui (amigdalectomie, uvulopalatofaringoplastie);
- hipofaringelui (tonsilectomie lingual, glosectomie median cu
plastie lingual, glosopexie, osteotomii mandibulare limitate
i avansare de genioglos, suspensie hiomandibular i
Pneumologie 126

hiolaringian, avansare maxilomandibular);


- ageni farmacologici. Au eficien redus dar pot fi utilizai
pentru combinarea efectelor: de ex. utilizarea decongestionantelor nazale, sau
a teofilinei care crete volumul de aer ventilat, contracia diafragmului,
controlul central al respiraiei.
5. alte msuri: pacienii sunt sftuii s nu consume cafea, buturi alcoolice,
alimente dup ora 18.00 i s respecte un program de somn care s nu includ
somnul de dup-amiaz.
In cazurile de apnee sever, sau la cei cu apnee moderat fr
rspuns la msurile generale artate mai sus, se recomand terapia nCPAP
(nazal continuous positive airways pressure). Aplicarea acestui tratament
implic purtarea de ctre pacient, pe parcursul nopii, a unei mti nazale
conectate la un aparat care menine o presiune pozitiv n cile bronice
(Fig. 13.3.). In acest mod se mpiedic colabarea cilor aeriene superioare.

Fig. 13.3. Dispozitiv i masc pentru nCPAP


Presiunea furnizat de aparat menine cile respiratorii deschise,
eliminnd astfel apneea n somn i asigurnd o respiraie normal pe tot
timpul nopii (Fig. 13.4.). De cele mai multe ori, efectele benefice apar rapid,
imediat dup nceperea tratamentului prin aceast metod.

Fig. 13.4. Colabarea cilor respiratorii superioare


Pneumologie 127

Implicaii socio-profesionale ale sindromului de apnee de somn


Pacienii care sufer de apnee n somn se simt adesea extrem de
obosii i somnoleni n timpul zilei iar capacitatea lor de concentrare i
performana diurn sufer drastic. De aceea, apneea de somn trebuie privit
ca o problem de sntate public prin implicaiile i impactul care l are att
pe plan personal, asupra vieii de familie (sforit, impoten) ct i asupra
activitilor profesionale (scade eficiena la locul de munc), crescnd riscul
producerii accidentelor de trafic datorit somnolenei excesive i a
tulburrilor de concentrare (atenie mai ales la oferii profesioniti).

Bibliografie:

1. National Commission on Sleep Disorders Research. Report of the


National Commission on Sleep Disorders Research (Research DHHS
Pub. No. 92. Supplier of Documents, U. S. Government Printing
Office, Washington, DC, 1992).
2. Guillemiault, C. & Framherz, S. in Principles and Practice of Sleep
Medicine (eds Kryger, M. H., Roth, T. & Dement, W. C.) 780790
(Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005).
3. Mahowald MW, Schenck CH. Insights from studying human sleep
disorders. Nature 2005; 437: 1279-1285
4. Caples, S. M., Gami, A. S. & Somers, V. K. Obstructive sleep apnea.
Ann. Intern. Med. 2005; 142: 187197
5. Mignot, E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology
1998; 50 (suppl. 1): S16S22
Pneumologie 128

Capitolul 14

Explorarea funcional pulmonar


Spirometria reprezint prima treapt n explorarea funcional
pulmonar. Ea permite determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia precum
i a debitelor respiratorii forate (VEMS, PEF etc.).
Indicaii:
detectarea disfunciei pulmonare sugerate de istoric sau de semne fizice
i simptome (vrsta, istoricul fumatului, antecedente personale i heredo-
colaterale de boli pulmonare, tuse cronic, dispnee, wheezing) i/sau
prezena altor teste de diagnostic modificate (radiografie toracic, analiza
gazelor sanguine);
cuantificarea severitii unei boli pulmonare cunoscute;
evaluarea modificrilor funcionale pulmonare dependente de vrst sau
determinate de administrarea i/sau modificarea tratamentului;
evaluarea rspunsului pulmonar la expunerea profesional sau la poluanii
atmosferici;
evaluarea riscului interveniilor chirurgicale care afecteaz funcia
pulmonar.
Datele pacientului: tehnicianul care efectueaz manevra i va
determina greutatea i nlimea (fr nclminte). Dac pacientul are
afeciuni ale coloanei vertebrale (cifoscolioz etc.) care nu-i permit s stea
drept, ca nlime se va folosi distana n cm dintre vrfurile degetelor minii
cu braele n opoziie orizontal.
Condiii prealabile:
repaus cel puin 15 minute nainte de test;
renunarea la fumat cu cel puin o or nainte de test;
evitarea administrrii medicaiei bronhodilatatoare n cele 6 ore anterioare
testrii (pentru bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune este
necesar o perioad mai lung de ntrerupere);
nu se va efectua testul imediat dup mas.
Pregtirea nregistrrii:
pacientul va sta comod, preferabil eznd cu torsul la 90o (nu aplecat pe
spate); se va evita pe ct posibil aplecarea trunchiului nainte, mai ales n
expir;
va fi evitat mbrcmintea strmt, iar protezele mobile nu se
ndeprteaz dect dac obstrueaz fluxul de aer;
Pneumologie 129

tehnicianul va explica clar tehnica;


nasul pacientului va fi pensat cu o pens nazal.
Spirometrele sunt instrumentele de elecie pentru msurarea
parametrilor funcionali respiratori. Ele sunt de dou categorii:
spirometre cu posibiliti de condiionare a gazului, care permit controlul
cantitii de oxigen si bioxid de carbon. Traseul nregistrat este o
spirogram complet (ambele faze ventilatorii: inspiraie i expiraie),
care permite msurarea att a volumelor pulmonare statice, ct i a
debitelor ventilatorii forate (CVF, VEMS etc.) - fig.14.1.

CI VRI
VEMS

CV VC

CPT

VRE 1 sec.

VR CRF

Valorii medii (barbat de 1,70m)


CPT Capacitate pulmonara totala = 6000ml
CV - Capacitate vitala = 4500 5000 ml
VR - Volum rezidual = 1000 1500 ml
VC - Volum curent = 500 ml
VIR - Volum inspirator de rezerva
Fig. 1. Spirograma
= 3000 m l
VER - Volum expirator de rezerv a = 1000 1500 ml
VEMS Volum expirator maxim / secunda = 3500 4000 ml
VEMS - Raport Tiffn eau = 70 85 %
CV
FR - Frecventa respirato rie = 12 18 / min

Fig. 14.1.
MVV Volumele
-
Ventilatie / minut pulmonare
(VC x FR) statice
= 5000 i/ debitele
9000 ml minut ventilatorii

spirometre folosite numai pentru nregistrarea manevrelor de ventilaie


forat. Traseele nregistrate pot fi de tip: flux-volum (fig.14.2), volum-
timp (fig.14.3.).
Pick-ul fluxului este un excelent index al efortului pacientului.
Poriunea descendent a curbei flux volum trebuie s fie dreapt.
Manevra se poate efectua n:
circuit deschis: subiectul inspir aerul, apoi i fixeaz piesa bucal pentru
a expira; dei manevra scade riscul contaminrii, unii subieci au
dificulti n meninerea unui inspir maxim pentru cteva secunde;
Pneumologie 130

circuit nchis: subiectul inspir i expir n aparat, dar nainte de a efectua


manevra propriu-zis va respira de cteva ori pentru acomodare, dar nu
mai mult de cinci cicluri respiratorii.
Indici i definiii:
1) Volume pulmonare statice (fig.14.1):
capacitatea vital (CV) este modificarea volumului pulmonar msurat la
gur ntre poziiile de inspir maxim i expir maxim;
volumul curent (Vt , VC) este volumul de aer inspirat sau expirat n cursul
unui ciclu respirator;
volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul maxim de aer care poate
fi inspirat pornind de la poziia inspiratorie de repaus;

Normal
11
Debit expirator(l/sec)

10 Obstructiv
9 Restrictiv
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
Volum expirat (litri)

Fig. 14.2. Curba flux-volum

volum expirator de rezerv (VER) este volumul maxim de aer care poate
fi eliminat de la nivelul capacitii reziduale funcionale;
capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim care poate fi inspirat de
la nivelul capacitii reziduale funcionale; este egal cu suma dintre
volumul curent i volumul inspirator de rezerv;
capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer existent n
plmni la sfritul expiraiei de repaus; este suma dintre VER i volumul
rezidual.
volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmn la
sfritul unei expiraii complete;
capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer aflat n plmni
la sfritul unei inspiraii complete.
Pneumologie 131

Fig.14.3. Curba volum - timp


6
Platoul expirului trebuie s aib
5
cel puin 6 secunde. Poriunea
Volum(litri)
4

3
final a curbei trebuie s fie
2 orizontal.
1

0
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
Timp(sec)

2) Expiraia forat: permite msurarea unor parametri de mare importan


practic:
capacitatea vital forat (CVF) este volumul de aer eliminat n cursul
unei expiraii forate maxime care urmeaz unei inspiraii maxime;
debitul expirator maxim ntr-un interval de timp:
- volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) este volumul
de aer expirat n prima secund de la nceputul manevrei de
nregistrare a capacitii vitale forate;
- debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75 % din capacitatea vital
(MMEF, FEF25-75%) este debitul mediu expirator forat n timpul
eliminrii jumtii mijlocii a CVF;
debite expiratorii maxime instantanee:
- debitul expirator de vrf (PEF) este debitul maxim n cursul unei
expiraii maxime i forate care urmeaz unei inspiraii maxime;
- debitul expirator maxim la un anumit volum pulmonar (MEF25%CV,
MEF50%CV) este debitul expirator atins la un anume volum pulmonar
care ar rmne de expirat n cursul manevrei de expiraie forat care
pornete de la CPT. Ca i FEF25-75% i PEF reprezint parametrii care
exprim mai fidel starea bronhiilor mici si mijlocii.
3) Inspirul forat msoar o serie de parametri (VIMS, MIF50% etc.) care
permit punerea n eviden a obstruciei la flux n cile aeriene extratoracice.
4) Ventilaia voluntar maxim (MVVf) este volumul de aer expirat ntr-un
minut n cursul unei ventilaii maximale. Timpul de respiraie este n mod
obinuit de 15 secunde.
nregistrarea:
se execut minim trei determinri corecte;
condiia esenial este ca expirul i inspirul s fie maxime, complete;
dac dup opt determinri nu se poate obine o singur manevr
acceptabil, se renun;
Pneumologie 132

pentru debitele ventilatorii forate pacientul va efectua inspirul pn la


CPT, apoi va face o pauz de 2 secunde nainte de expirul forat; apneea
postinspiratorie este necesar deoarece mecanismul stress - relaxare al
elementelor vscoase elastice pulmonare este dependent de timp, nct o
expiraie forat imediat dup destinderea plmnilor duce la realizarea
unor debite expiratorii mai mari;
se va nota poziia pacientului, compliana acestuia, momentul zilei n care
s-a fcut determinarea, echipamentul folosit, numele tehnicianului care a
fcut nregistrarea.
Criterii de acceptabilitate pentru manevra de msurare a debitelor
ventilatorii forate:
1) Start bun, fr ezitri, rapid iniial;
2) Absena tusei mai ales n timpul primei secunde a expirului;
3) Evitarea terminrii precoce a expirului;
4) Durata minim a expirului: 6 secunde; totui, dac se obine un
platou de o durat rezonabil, manevra poate fi acceptat (VEMS si FVC pot
fi validate, mai puin indicele Tiffeneau i FEF25-75% ).
Criterii de reproductibilitate:
1) Din cele minim trei ncercri se aleg dou grafice reproductibile
(FVC i VEMS nu ar trebui s varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);
2) Dac nu se pot obine dou grafice reproductibile din trei ncercri,
se aleg valorile FVC i VEMS cele mai mari din curba corect, dar se va
specifica acest lucru.
Valorile prezise pentru fiecare parametru nregistrat, la care se vor
raporta valorile obinute, dependente de caracteristicile individuale ale
pacientului (vrsta, sex, nlime) se obin din tabele, formule de calcul sau
sunt, cel mai adesea, calculate automat de aparat.
Msurarea debitelor forate se poate realiza dup administrarea unei
medicaii pentru a studia variabilitatea diferiilor parametri ventilatori. n
cazul suspiciunii de astm bronic, testul de provocare bronic (cu
metacolina, acetilcolina sau histamina) tinde s fie nlocuit, din cauza
posibilelor efecte secundare, de testul de bronhodilataie, chiar dac
parametrii urmrii iniial (VEMS) au valori situate la limita inferioar a
normalului.
Dup administrarea de 2-agonist inhalator, spirometria va fi
efectuat la 30 minute. O cretere a parametrilor cu peste 12 % este
considerat semnificativ. Dac suspiciunea de astm este puternic motivat i
rspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de
efort nestandardizat (repetarea spirometriei dup un efort fizic de 6 minute).
Pneumologie 133

Scderea VEMS cu peste 12% dup efort, va fi de asemenea semnificativ.


Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afeciuni cardiace sau cu dispnee
sever.
PROTOCOL DIAGNOSTIC

START

Controleaz calitatea manevrei

IT= VEMS/CV x 100 < limita inf. prezis (70%)

Da Nu

VEMS peste limita inf. FVC sub limita inf.


(80% din prezis) (80% din prezis)

Nu Da Da Nu
Spirometrie
normal
VEMS>65% Obstrucie FVC>65% Da Restricie
uoar
prezis la limit Nu
Da
Nu Da FVC>50% Restricie
moderat
din prezis
VEMS>50% Obstr.uoar Nu

Nu Da Obstr. moderat Restricie sever

Obstr. sever

FVC sub limita


inf. prezis
Da
CV - posibil restricie concomitent
Pneumologie 134

Capitolul 15

Controlul tuberculozei la persoanele fr locuin din


Uniunea European: mai mult dect simple cuvinte
Dr. Rob van Hest, PhD*
Serviciul Municipal de Sntate Public, Rotterdam, Olanda (Municipal
Public Health Service)
Alistair Story*,
Agenia de protecie a sntii, Londra, Marea Britanie (Health Protection
Agency)

Introducere
Modificrile epidemiologice ale tuberculozei (TB) n Europa sunt
caracterizate de concentrarea bolii la nivelul anumitor subgrupuri ale
populaiei metropolitane. n oraele mari asistm la un numr mare de
locuitori exclui social, locuitori cu risc crescut de TB, n special imigrani,
persoane fr adpost, dependeni de droguri, alcoolici, oameni ai strzii cu
comorbiditi psihiatrice i persoane care au petrecut timp n nchisoare. O
parte dintre aceti factori de risc se suprapun i sunt suprareprezentai n
populaia din nchisori.(1) Prevenia i controlul TB n aceste grupuri de risc
este complicat de ntrzierea diagnosticului, transmiterea direct i de o
complian inadecvat la tratament, aspecte ce conduc la dezvoltarea formelor
de TB rezistente la medicamente. Un studiu internaional recent asupra
factorilor de risc pentru transmiterea TB n rile cu inciden sczut a
evideniat persoanele lipsite de adpost, utilizarea de droguri injectabile i
abuzul de alcool ca factori principali asociai cu transmiterea necontrolat a
TB n comunitate.(2) n 2002 i 2003 unul din ase pacieni diagnosticai cu
TB n Rotterdam, Olanda i respectiv, Londra, Marea Britanie, era fr
adpost, consumator de droguri sau (fost) prizonier.(3,4)
Persoanele fr adpost au acces precar la ngrijirile medicale, iar
modul lor de via poate masca simptomele corelate cu TB. Astfel, cel mai
adesea, la pacienii fr adpost, TB progreseaz ctre formele avansate de
boal nainte ca aceasta s fie diagnosticat. Aceste categorii de persoane
mpart spaii mici, ventilate necorespunztor, din cadrul micilor hoteluri,
centrelor de zi, locaiilor de unde i procur metadona sau n care consum
droguri. Problema devine i mai complicat dac lum n considerare starea
lor de sntate alterat i imunitatea compromis care se suprapun peste TB.
mpreun aceti factori se poteneaz reciproc rezultnd izbucniri majore ale
Pneumologie 135

TB n rndul persoanelor fr adpost. Astfel de episoade au fost demonstrate


n multe ri membre UE, unde au fost menionate constant rate crescute ale
TB (ntre 500 i 3000 de pacieni la 100 000 de persoane fr adpost). Acest
aspect face din TB o problem comun, pan-european (13-15) i, de
asemenea, o problem pentru viitoarele state membre ale UE. (16)
Nu s-a descoperit nici un nou medicament pentru tratamentul TB de mai bine
de jumtate de secol i, dei nalt eficace, tratamentul actual este de lung
durat i poate fi complicat de efectele adverse la medicamente. Odat
diagnosticat, este frecvent ntlnit aderena sczut la tratament i pierderea
urmririi la persoanele fr adpost. Compliana sczut conduce la
perpetuarea contagiozitii i este cauz de selectare a tulpinilor rezistente la
medicamente.
Concentraia TB n grupurile excluse social i vulnerabile afecteaz
att personalul care lucreaz cu aceste grupuri ct i populaia general.(5,6)
Planul cadru de aciune de lupt mpotriva tuberculozei n Uniunea
European. n februarie 2008, consecin a consultrilor cu FEANTSA
(European Federation of National Organisations Working with the Homeless)
i cu alte organizaii relevante, Centrul European pentru Prevenia i
Controlul Bolilor (European Center for Disease Prevention and Control
ECDC) a publicat Planul cadru de aciune de lupt mpotriva tuberculozei n
Uniunea European, care ofer direcii i propuneri despre ceea ce trebuie
fcut n statele membre UE pentru scderea incidenei TB. (17) Raportul
recunoate incidena TB n populaiile greu de gsit i greu de colaborat
ca o provocare major a eforturilor de a controla TB n UE, alturi de
probleme precum TB multidrog rezistent i co-afectarea TB-HIV. Aceste
raport dispune ca managementul situaiei TB n populaiile vulnerabile
trebuie s fie elementul cheie al oricrei strategii comprehensive de reducere
i n cele din urm, de eliminare a TB.
Acest plan de aciune este construit pe patru principii:
1. asigurarea promptitudinii i a calitii ngrijirilor medicale pentru toi, de
exemplu, prin dezvoltarea unor servicii croite pe nevoile populaiei
vulnerabile. Acest fapt necesit o angajare susinut a resurselor care s
reflecte complexitatea livrrii serviciilor propice precum cele destinate
terapiei direct observate (Directly Observed Therapy-DOT);
2. ntrirea capacitii sistemelor medicale din UE, adic sistemele de sntate
trebuie s fie accesibile, flexibile i centrate pe pacient, fr bariere sociale,
culturale sau economice;
3. dezvoltarea de noi instrumente care s stimuleze componentele
operaionale ale controlului TB, precum intervenii corespunztoare, bazate
pe dovezi, ale sistemelor de sntate public, apte s ntrerup lanul
Pneumologie 136

transmiterii TB ct mai precoce i ct mai eficient cu putin, cum este


identificarea cazurilor active n grupurile vulnerabile;
4. construirea de parteneriate i colaborri cu ri i corporaii, de exemplu
planul de aciune afirm c instituiile UE n colaborare cu partenerii trebuie
s ajute la identificarea, dezvoltarea i diseminarea unor modele practice bune
n controlul TB.
Punerea n practic a acestor principii este esenial pentru un control
eficient al TB n rndul grupurilor greu de colaborat din UE, iar FEANTSA
mbrieaz aceste referine explicite din cadrul Planului Cadru de Aciune.
Publicarea acestui raport ofer pentru prima dat ansa de a regndi controlul
TB n rndul populaiei fr adpost i n rndul altor segmente vulnerabile
din UE. Noi vedem acest raport ca o chemare la aciune pentru a mbunti
controlul TB n Europa prin schimburile de experien, cercetri n
colaborare, consultan i cooperare.
Punctul de vedere al FEANTSA**
1. TB este o provocare cheie a sistemului de sntate public pentru secolul
21 care necesit cooperare i aciuni concertate de-a lungul ntregii Europe.
2. Tratamentul TB are unul din cele mai bune raporturi cost-eficien din
interveniile din sntate. (18,19)
3. TB rmne foarte stigmatizat i puternic corelat cu srcia, igiena precar
i excluderea social.
4. TB nu poate fi manageriat fr a ne adresa cauzei sociale.
5. Grupurile n care ntlnim cea mai mare inciden a bolii n UE sunt
aceleai grupuri care au cel mai slab acces la serviciile de sntate i au cele
mai mici anse de a ncheia tratamentul.
6. Abordarea standard a controlului TB, precum urmrirea contacilor i
tratamentul autosupravegheat este predestinat eecului n grupurile greu de
colaborat.
7. Serviciile TB care nu sunt centrate pe nevoile grupurilor problematice
urbane au un risc viitor de cretere a ratei TB i de selectare a tulpinilor
rezistente, fcnd, din nou, boala netratabil.
8. Este urgent nevoie de servicii TB mai accesibile i mai flexibile, cu o
capacitate de supraveghere a celor cu risc nalt.
9. TB nu poate fi controlat la nivel populaional fr eforturi bine intite de
management al bolii n rndul grupurilor greu de colaborat.
Modele de control al tuberculozei
Tuberculoza nu este doar o boal medical, ci are puternice rdcini
i componente sociale. (20) Dovezile actuale sugereaz c nu este posibil
controlul TB n rndul persoanelor fr adpost i al altor grupuri
populaionale similare din punct de vedere al vulnerabilitii exclusiv prin
Pneumologie 137

abordarea bazat pe serviciile din spitale. Serviciile spitaliceti trebuie


completate de iniiative ale sntii publice bazate pe comunitate, croite pe
nevoile persoanelor fr adpost i a altor grupuri vulnerabile. Succesul
modelului olandez de control al TB este un exemplu important realizat printr-
o colaborare strns ntre serviciile spitaliceti i cele reprezentate de clinicile
sistemului public de sntate din grija comunitii. Aceste servicii sunt
completate de dou foste sanatorii TB care acum funcioneaz ca centre
teriare de internare pentru tratamentul pacienilor cu nevoi medicale
complexe sau nevoi psihosociale i n care consultanii ofer zilnic servicii de
specialitate personalului i specialitilor medicali din domeniul TB.
Spitalele se axeaz pe internarea pacienilor i ngrijire medical, n
timp ce clinicile sistemului de sntate public realizeaz prin intermediul
unei reele de agenii locale de servicii medicale i sociale urmrirea
contacilor, tratamentul preventiv, ngrijirea pacienilor externai i DOT; de
asemenea, angajaii acestor clinici caut s identifice cazurile active n rndul
persoanelor fr adpost sau al altor populaii vulnerabile prin screeningul cu
ajutorul radiologiei digitale mobile. (3,5) Clinicile sistemului de sntate
public au i responsabiliti epidemiologice pentru supravegherea i iniierea
investigrii. n Olanda, medicii care controleaz TB, asistentele medicale
(care se comport adesea ca un asistent social) i practicienii lucreaz sub
acelai acoperi, iar clinicile TB sunt deschise non-stop pentru toate
investigaiile de baz pentru diagnostic (testarea sensibilitii la tuberculin,
radiografie toracic i microscopia frotiului) i pentru tratament. Acest model
este benefic n special grupurilor excluse social, care au adesea nevoie de un
management intensiv i de DOT pentru a preveni pierderea urmririi. Olanada
are una din cele mai sczute rate ale TB din UE n ciuda numrului crescut
de persoane fr adpost i de consumatori de droguri din oraele mari,
Amsterdam i Rotterdam, unde toate grupurile vulnerabile sunt suspuse
periodic, cu succes, screeningului. (3,20) Planul de aciune susine c toate
instituiile UE n colaborare cu partenerii pot sprijini identificarea,
dezvoltarea i diseminarea unui model bun de practic medical. Modelul
olandez este doar un astfel de exemplu, aplicabil i benefic i altor ri EU.
Schimbare i cercetare
Este urgent nevoie s transpunem cunotinele de baz n strategii
optime de diagnostic eficient i de tratament n grupurile problematice din
UE. Exist o oarecare experien n diferite ri care adesea a pornit de la
programe pilot - dar trebuie fcute mult mai multe lucruri pentru transpunerea
n politici eficiente i n practic a acestei expertize. Aici intervine rolul clar
al UE de a da valoare prin stimularea schimbului de experien i nvrii
Pneumologie 138

reciproce n acest domeniu, venind n sprijinul diseminrii celei mai bune


practici i ajutnd statele membre s demareze
propriile strategii de lupt mpotriva TB. Trebuie concepute schimburi de
vizite, crearea unui curs i a unor materiale educative pentru un personal
multidisciplinar (medical, nursing, social) care s lucreze n sntate public
pentru controlul TB, cu persoanele fr adpost i cu consumatorii de droguri.
TB n rndul persoanelor fr adpost i consumatorilor de droguri, n special
n mediul urban, ar trebui s fie unul din punctele importante ale cercetrii
fundamentale, aplicate i operaionale al UE. De exemplu, UE poate ajuta la
identificarea zonelor de aciune importante, sprijinit prin organizaii sau
mecanisme bilaterale i multilaterale membre UE sau nu, pentru promovarea
diagnosticului precoce n rndul acestor grupuri vulnerabile i pentru
asigurarea unui tratament disponibil, accesibil, corespunztor i, cel mai
important, de succes.
Aciunile UE
Graniele internaionale nu sunt bariere pentru TB. Creterea
mobilitii populaiei face din controlul TB o responsabilitate comun a rilor
UE. Transmiterea n grupurile greu de colaborat cuplat cu ameninarea
apariiei TB rezistente la medicamente este o provocare major a sistemului
de sntate public, n special n marile orae din Europa. n Europa TB nu
poate fi controlat n absena unor strategii specifice de a identifica i de a
trata complet membrii comunitilor vulnerabile. UE are un rol important n
protejarea sntii cetenilor mpotriva TB.
FEANTSA sper ca Planul cadru de aciune de lupt mpotriva tuberculozei
n Uniunea European s nsemne mai mult dect simple cuvinte, elementul
cheie fiind rezultatele unor aciuni reale, precum abordarea TB n populaiile
vulnerabile. Dorim ca UE s sprijine colaborarea ntre organizaiile partenere
din statele membre, s impun direciile strategice i de conducere, s
defineasc bazele politicilor medicale i modul de punere a lor n practic i
s ofere consultan i sprijin pentru populaia cel mai expus la riscul de TB.

Bibliografie
1. Antoine D, Maguire H, Story A. Epidemiology and response to the growing
problem of tuberculosis in London. Euro Surveill 2006;11:25-8.
2. Fok A, Numata Y, Schulzer M, et al. Risk factors for clustering of
tuberculosis cases: a systematic review of population-based molecular
epidemiology studies. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:480-92.
3. De Vries G, Van Hest R, Richardus JH. Impact of mobile radiographic
screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am J
Respir Crit Care Med 2007;176:201-7.
Pneumologie 139

4. Story A, Murad S, Roberts W, et al. Tuberculosis in London: the


importance of homelessness, problem drug use and prison. Thorax
2007;62:667-71.
5. De Vries G, Van Hest RA. From contact investigation to tuberculosis
screening of drug addicts and homeless persons in Rotterdam. Eur J Public
Health 2006;16:133-6.
6. Ruddy MC, Davies AP, Yates MD, et al. Outbreak of isoniazid resistant
tuberculosis in north London. Thorax. 2004;59:279-85.
7. Kumar D, Citron KM, Leese J, et al. Tuberculosis among the homeless at
a temporary shelter in London: report of a chest x ray screening programme.
J Epidemiol Community Health 1995;49:629-633.
8. Lematre N, Sougakoff W, Truffot-Pernot C, et al. Use of DNA
fingerprinting for primary surveillance of nosocomial tuberculosis in a large
urban hospital: detection of outbreaks in homeless people and migrant
workers. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:390-6.
9. Diel R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, et al. Ongoing outbreak of
tuberculosis in a low-incidence community: a molecular-epidemiological
evaluation. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:855-61.
10. Kdmn C, Niemann S, Gutierrez MC, et al. Molecular clues of a
microepidemy among homeless tuberculosis patients in Budapest due to a
new and local Mycobacterium tuberculosis clade. Infect Genet Evol
2007;7:632-5.
11. David B, Oross J, Vecsei M. Homelesness and tuberculosis. Budapest:
Soros Foundation, 1998.
12. Laere IRAL van, Buster MCA. [Health problems of homeless people
attending outreach primary care surgeries in Amsterdam]. Ned Tijdschr
Geneeskd 2001;145:1156-60.
13. Solsona J, Cayl JA, Nadal J, et al. Screening for tuberculosis upon
admission to shelters and free-meal services. Eur J Epidemiol 2001;17:123-
8.
14. Romaszko J, Buciski A, Wasiski, R, et al. Incidence and risk factors
for pulmonary tuberculosis among the poor in the northern region of Poland;
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12:
430-5.
15. Southern A, Premaratne N, English M, et al. Tuberculosis among
homeless people in London: an effective model of screening and treatment.
Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:1001-1008.
16. Byk Y, Uzn I, Eke M, et al. Homeless deaths in Istanbul, Turkey. J
Forensic Leg Med 2008;15:318-21.
Pneumologie 140

17. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).


Framework Action Plan to fight tuberculosis in the European Union.
Stockholm: ECDC, 2008.
18. World Bank. Investing in Health. World Development Report 1993. New
York: Oxford University Press, 1993.
19. Floyd K. Costs and effectiveness--the impact of economic studies on TB
control. Tuberculosis (Edinb) 2003;83:187-200.
20. Story A, Van Hest R, Hayward A. Tuberculosis and social exclusion. BMJ
2006;333:57-58.
21. Keizer ST, Langendam MW, van Deutekom H, et al. [Tuberculosis in
HIV-positive and HIV-negative drug users in Amsterdam]. Ned Tijdschr
Geneeskd 1998;142:184-9.
* Rob van Hest este consultant pe probleme de control al TB i epidemiologie,
Departmentul de control al tuberculozei, Municipal Public Health Service
Rotterdam-Rijnmond, Schiedamsedijk 95, 3011 EN
Rotterdam, Olanda. Contact: vanhestr@ggd.rotterdam.nl
* Alistair Story, proiectul Find and Treat, seciunea Tuberculoz,
Departamentul de Pneumologie, Centre for Infections, Health Protection
Agency, Londra, Marea Btitanie.
** pentru mai multe detalii vezi Response to the Stakeholder Consultation din partea
FEANTSA la articolul Proposal for an Action Plan to fight Tuberculosis in the European
Union, Decembrie 2007.
Aricol tradus (stud Gianina Rusu) cu aprobarea autorilor din: European
Network of Homeless Health Workers (ENHW), ENHW Newsletter, Issue
n6 summer 2008.
Pneumologie 141
Pneumologie 142

Capitolul 16

Evaluarea fumtorului
Originea epidemiei nu este de natur medical, ci mai degrab de
natur psihologic. Boala nu este produs de un virus sau bacterie ci de natur
uman: curiozitatea i moderarea idolilor. Toate acestea, sechelele acestui
comportament - starea de dependen i bolile legate de fumat - sunt de datoria
medicilor i rmn n apanajul sistemului de ngrijire a sntii.
Ce sfat i ce evaluare poate fi oferit pacientului fumtor care cere
ajutorul?
Ceea care se cere nu necesita ndemnri speciale.
Motivaia
Foarte important s afli exact motivele pe care un pacient le are pentru
a se lsa de fumat. Pacientul trebuie ncurajat s-i identifice ct mai multe
motive posibile, fr implicarea activ a medicului.
Este de valoare terapeutic ca pacientul s-i gseasc i s-i explice
motivele pentru care dorete s opreasc fumatul.
Reinei c este important ca i alte motive dect cele legate de
sntate sunt importante pentru a fi explorate. De exemplu: presiuni familiale
sau sociale.
Motivele se vor nregistra n scris pentru a nu putea fi uitate.
Reamintirea acestor motive pacienilor este terapeutic.
Cantitatea fumat
Numrul de igarete i tipul de igarete fumate sunt n general
subraportate de fumtori. Se cere pacienilor s numere exact igaretele
fumate pe zi. Scopul este o oprire brusc i un alt scop cum ar fi reducerea
gradual poate induce n eroare, deoarece igaretele pot fi fumate n moduri
diferite (lungimea igaretei, volumul inhalat etc).
Dependena
Vasta majoritate a fumtorilor au o anumit dependen la nicotina;
gradul dependenei variaz! Gradul dependenei prezice succesul opririi
fumatului, simptomele de sevraj i necesitatea tratamentului farmacologic.
Deci, cunoaterea nivelului de dependen este la fel de important ca i
controlul tensiunii la un hipertensiv. Datele recente arat c numrul de
igarete fumate pe zi nu este cea mai bun msur a dependenei la nicotin.
Nivelul nicotinemiei i metaboliilor si majori a fost corelat cu
indicatori de dependen.
Pneumologie 143

Nicotina are un timp de njumtire de dou ore i ca urmare


nicotinemia variaz n timpul zilei i ine de ultima igaret fumat.
Cotinina, un metabolit al nicotinei, cu o perioad de njumtire de
15 -20 ore, este astzi recomandat ca un indicator. Poate fi dozat din
plasma, saliv i urina.
Cotinina de 40 ng/ml = non-fumtori
Nivelul de 200 ng/ml este mediu pe fumtori dar poate crete la 1000
ng/ml. Au aprut recent teste rapide pentru saliv i urin, cu acuratee
rezonabil. De ex: NicoMeter.
Un alt indicator al dependenei sunt chestionarele: "The Fagerstrom
Test for Nicotine Dependence (FTND)". Scorul este ntre 0 i 10. Punctajul
mediu pentru un fumtor obinuit este de minim 4 puncte. Cele mai
importante ntrebri sunt: momentul primei igri fumate dimineaa i
numrul de igarete fumate pe zi. Aceste dou ntrebri aduc aproape toat
informaia din ntregul chestionar. Un indicator puternic al dependenei este
fumatul nocturn.
Funcia pulmonar
Testarea funciei pulmonare i a fluxului n cile aeriene mari i mici
face parte din tratament. Este i o bun msur motivaional. Repetarea
testelor este util.
Monoxidul de carbon
Relativ uor de monitorizat i poate fi vzut ca un indicator al
totalitii fumului inhalat. Se determin prin exhalarea ntr-un analizor relativ
simplu i ieftin. "Efectul" CO are valoare motivaional. CO are un T1/2 de
aproximativ patru ore, de aceea citirile de dimineaa sunt mai mici dect cele
de dup-amiaza. La una sau la dou zile dup ultima igar, CO revine la
normal. Aceast normalizare rapid este o alt metod motivaional. Daca
inta este reducerea fumatului i nu oprirea definitiv monitorizarea CO este
esenial. Aceasta trebuie fcut dup-amiaza.
Experiene anterioare de oprire a fumatului:
timpul total de oprire;
dificulti i simptome de sevraj;
metode utilizate pentru sevraj;
cauze de reluare a fumatului;
experiene pozitive n timpul abstinenei.
Toate furnizeaz date privind dificultile i motivaiile pacienilor i
mbuntesc o nou abordare a sevrajului.
Pneumologie 144

Cunoaterea rolului nicotinei


Trebuie explicat dependena farmacologic alturi de dependena
comportamental i psihologic. Trebuie explicate cauzele simptomelor de
sevraj i nevoile de tratament medicamentos.
Comorbiditi
Depresia (un fumtor cu istoric de depresie este mai greu de sevrat)
Schizofrenie
Anxietate
Alcoolism
Colita ulcerativ, etc.
Greutatea corporal
Nicotina crete cheltuielile metabolice energetice i aceasta explic
creterea n greutate dup sevraj (2-4 kg). Este contraproductiv de a lsa
fumatul concomitent cu msuri de control a greutii. Acestea din urm ar
trebui amnate.
Ali factori de risc
Influenarea lipoproteinelor, catecolaminelor, Hg, GA.
Concluzii
Cele mai importante evaluri sunt cele privind:
Motivaia. Motivaia implic identificarea modalitilor de abord ale
sevrajului. Pacientul va primi informaii privind efectele nocive ale
fumatului i vor fi subliniate, la fiecare vizit de urmrire, schimbrile
pozitive semnalate de acesta.
Dependena. Dependena implic depirea barierelor psihice i
sociale care apar dup renunarea la fumat. O strns colaborare cu
medicul i un suport susinut din partea anturajului exercit efecte
pozitive asupra pacientului.
concentraia CO. CO este un feedback motivaional pentru
demonstrarea schimbrilor pozitive care apar dup renunarea la
fumat.