Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ediia a IIIa
Iai, 2010
Pneumologie 2
Capitolul 1
3.laringele.
1. Cavitatea nazal. Este primul segment al cilor respiratorii. La
exterior i anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazal. La
interior, fosele nazale sunt cptuite de mucoasa nazal care prezint dou
zone distincte: regiunea olfactiv i regiunea respiratorie. Regiunea
respiratorie este mult mai ntins i vascularizat i acoper toi pereii
cavitii nazale, cu excepia peretelui superior unde se afl mucoasa olfactiv.
Mucoasa respiratorie este format dintr-un epiteliu bistratificat cilindric cu
cili vibratili, care au micri coordonate nspre faringe i rspndesc mucusul
produs de celulele mucoase i micile glande nazale.
Cavitatea nazal are patru funcii importante:
1) conducerea aerului;
2) de aprare - firele de pr din partea anterioar a cavitii
nazale, membrana mucoasei nazale, epiteliul ciliat i secreiile apoase, prin
proprietile lor bactericide, mpreun cu drenajul limfatic asigur o aprare
important mpotriva noxelor din aerul inspirat. Celulele ciliate se afl n
grupuri mici care au o micare sincron. Coordonarea micrilor ondulatorii
a cililor poart numele de metacronism. Cilii mping fluidul de la suprafa
ntr-o singur direcie nainte - printr-o micare rapid (mpingere efectiv)
urmat de o micare lent de revenire la poziia iniial. Particulele de praf
sunt transportate cu o vitez de 0,4mm/sec; aceast rat depinde de grosimea
stratului de mucus situat peste cili. Micarea ciliar mpinge mucusul i corpii
strini nspre bronhia principal i trahee de unde sunt eliminate prin tuse.
Prezena septului nazal i a cornetelor nazale imprim aerului inspirat
un flux turbulent, astfel nct particulele grele cu dimensiuni peste 10 m sunt
proiectate pe peretele posterior al mucoasei nazale sau al faringelui unde sunt
reinute de ctre mucus i ndeprtate prin activitatea fagocitar a
macrofagelor libere din alveole. Exist numeroi factori care influeneaz
micarea cililor: uscciunea mucoasei, excesul de mucus, fumul de igar,
alcoolul, drogurile (cocaina o inhib spre deosebire de unele anestezice
locale, cum este xilocaina; atropina inhib micarea ciliar deoarece cauzeaz
apariia uscciunii i crete vscozitatea mucoasei).
3) i 4) nclzirea i umidifierea aerului inspirat - sunt probabil cele
mai importante funcii ale cavitii nazale. Aerul inspirat este nclzit
aproximativ pn la temperatura corporal (37C) de ctre membrana
vascular a mucoasei nazale iar umiditatea relativ a aerului inspirat crete la
95% din valoarea necesar bronhiilor i alveolelor pentru o funcie adecvat.
Umiditatea este obinut prin transsudare prin mucoasa epitelial i mai puin
Pneumologie 5
Fig. 1.2. Segmentele pulmonare: 1-3 lob superior; 4-5 lob mijlociu
(dr), lingula (stg); 6-10 lob inferior
Pneumologie 9
Pleura
Este o membran seroas format dintr-un strat de esut conjunctiv
acoperit de un epiteliu simplu scuamos. Nu exist membran bazal i
epiteliu situate direct pe esutul conjunctiv. Suprafaa pleural total este de
1 m2 iar grosimea pleurei este de 20 m. Zilnic se formeaz cca 600-700 ml
de lichid pleural din celulele mezoteliale care cptuesc cele dou seroase.
Pleura prezint:
- o foi visceral (pleura pulmonaris) care acoper suprafaa
pulmonilor i cptuete fisurile interlobulare; se continu la
nivelul hilului cu
- o foi parietal - pleura parietal (pleura costalis, mediastinalis
et diaphragmatica) aderent de pereii cavitii toracice.
Un pliu subire i dublu al pleurei situat sub hilul pulmonar i care se
ntinde pn aproape de diafragm este numit ligamentul pulmonar.
n scop descriptiv, pleura parietal a fost mprit n costal,
mediastinal i diafragmatic. Normal, pleura diafragmatic i cea costal vin
n contact n timpul expirului cu unghiul costofrenic.
Compoziia i grosimea stratului de esut conjunctiv variaz n
diferitele poriuni ale acestuia. La nivelul marginilor pericardului exist fibre
de colagen, iar fibrele elastice predomin n regiunea diafragmatic. Pleura
visceral este format dintr-un epiteliu unistratificat, un strat de fibre de
colagen i elastice i un strat subpleural de vase sangvine i limfatice.
Cavitatea pleural este un spaiu virtual ntre plmni i peretele cutiei
toracice, cavitate delimitat de pleura parietal i de cea visceral. ntre cele
dou foie exist o cantitate mic de lichid pleural, o pelicul subire cu rol de
lubrifiere, care permite n cursul respiraiei glisarea foielor una pe cealalt.
Lichidul pleural are urmtoarele caracteristici:
- cantitate: ntre 0,1 - 0,3 ml/kg;
- concentraia proteic total <1,5 g% care furnizeaz o presiune
coloidosmotic de 3-5cm H2O;
- grosime: ntre 5-30 m, fiind mai mare n poriunea inferioar a
cavitii pleurale. Conine celule (cca 4500/mm3), proteine, polizaharide, i
din punct de vedere mecanic se comport asemntor cu apa.
Cantitatea acestui lichid rmne constant datorit echilibrului dintre
filtrarea din esuturile nvecinate i absorbia n limfaticele pleurei (ctre
mediastin, partea superioar a diafragmului i prile laterale ale pleurei
parietale). Obliterarea spaiului pleural printr-un proces patologic sau
excizarea lui chirurgical (pleurectomia) are consecine funcionale.
Pneumologie 13
Bibliografie
Capitolul 2
Tabel 2.1.
Gradul Efort
I Dispnee la mers rapid pe teren plat, la urcarea unei pante sau a
treptelor
II Dispnee la mers normal pe teren plat, mpreun cu o persoan de
aceeai vrst
III Repaus dup mersul pe teren plat n ritmul pacientului
IV Dispnee de repaus
Capitolul 3
Pacientul care, aflat sub tratament, rmne sau devine pozitiv la examenul
microscopic direct al sputei sau la cultur la 4 luni de la nceperea
tratamentului.
6. Cazul cronic pacientul care rmne sau devine din nou pozitiv la
examenul direct/cultur dup ce a completat o schem standard complet
supravegheat de retratament.
7. Chimioterapia primar tratamentul aplicat pentru a preveni apariie
infeciei.
8. Chimioterapia secundar. Se utilizeaz pentru a reduce riscul de
progresie la boal activ a infeciei cu M. tuberculosis.
8. DOTS TRATAMENT SUB OBSERVAIE DIRECT - CUR
SCURT - strategie recomandat de OMS pentru controlul TBC.
Clasa V:
Suspect de tuberculoz
Pneumologie 35
Capitolul 4
4.2.Transportul
Acesta trebuie s fie prompt i asigurat n condiii de securitate
microbiologic.
4.3. Prelucrarea
4.3.1. Examenul microscopic.
Examenul microbiologic aduce diagnosticul de certitudine n
tuberculoz. Poate fi efectuat prin examen microscopic direct, dup coloraie
Ziehl- Nielsen sau auramin-rodamin, i prin cultur.
Examenul microscopic este ieftin, rapid, uor de efectuat. Atunci cnd
poate fi urmat de nsmnarea materialului biologic pe medii de cultur
specifice constituie o atitudine de tip gold standard pentru diagnostic.
Sensibilitatea metodei variaz ntre 22-78%. Aceasta depinde de forma de
boal i localizarea leziunilor, unii autori comunicnd o sensibilitate de 57%
n formele cavitare, respectiv 32% n cele necavitare. Un inconvenient major
al metodei este acela c nu permite diferenierea de alte micobacterii
netuberculoase, a cror prevalen variaz. Un alt dezavantaj al examenului
este c nu ofer indicaii privind sensibilitatea la antibiotice.
Efectuarea examenului microscopic presupune efectuarea de frotiuri
care vor fi colorate prin metode difereniale pentru evidenierea bacililor
acido-alcoolo-rezisteni. Acido-alcoolo-rezistena este o caracteristic
tinctorial a micobacteriilor care nseamn nedecolorarea dup tratarea cu
mixturi de acizi minerali i alcooli. Aceast caracteristic nu are legatur cu
viabilitatea micobacteriilor n mediul acid.
Detaliem n continuare etapele efecturii unui frotiu din sput:
se repereaz un flocon mucopurulent, care se prelev cu ansa i se
depune pe o lam de microscop curat, neutilizat i bine degresat;
Pneumologie 41
Tabel 4.1.
Numr BAAR/ cmp microscopic Rezultat
0 BAAR/100 cmpuri Negativ
1- 3 BAAR/100 cmpuri Negativ - se repet
4- 9 BAAR/100 cmpuri Se comunic numrul exact de BAAR
10- 99 BAAR/100 cmpuri 1+
1- 9 BAAR/cmp 2+
> 10 BAAR/cmp 3+
4.3.2. Cultivarea
Cultivarea pe medii speciale necesit, pentru produsele provenite din
zone normal colonizate, un timp prealabil de decontaminare. Decontaminarea
este chimic i se bazeaz pe relativa rezisten a micobacteriilor la alcali.
Metoda de decontaminare cea mai utilizat const n tratarea probei timp de
15 - 20 min cu NaOH 4%. Dup acest interval amestecul obinut este adus la
neutralitate cu HCl 8% n prezena albastrului de bromtimol ca indicator de
pH. Dup neutralizare, amestecul este centrifugat pentru concentrare i din
sediment se face nsmnarea pe medii de cultur. Fiecare produs patologic
trebuie cultivat pe cel puin un mediu solid i un mediu lichid. Se poate realiza
pe medii solide cu ou (Lowenstein Jensen, Ogawa, Tebeglut), agar
(Middlebrook, 7H10, 7H11) sau pe medii lichide (Youmans cu ser de bou,
Kirchner) n cadrul unor sisteme automatizate de incubare i cititre
(BACTEC, MB/BacT, MGIT). Micobacteriile tuberculoase fiind
microorganisme cu cretere lent necesit un timp lung de incubare.
Un examen microbiologic de calitate presupune nsmnarea
produselor patologice simultan pe mediu solid i lichid. Mediul solid cel mai
frecvent utilizat este Lowenstein Jensen. Dup includerea pe mediul de cultur
se incubeaz la 37oC pentru o perioad de 60 de zile. Culturile sunt verificate
sptmnal pentru detectarea creterii bacteriene. Pe mediul solid,
Mycobacterium tuberculosis crete lent i eugonic, coloniile sunt de tip R
(rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile i nepigmentate (fig.
4.1.). Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de micobacterii.
Cultivarea este mai sensibil (81%) i mai specific (96%) n
tuberculoza cavitar. Identificarea tipului de micobacterie izolat n cultur se
realizeaz utiliznd mai multe metode.
Pneumologie 43
Imunodiagnosticul tuberculozei
La 16 ani dup descoperirea M. tuberculosis, n 1898, Arloing a
descris testul de aglutinare pentru tuberculoz. Din pcate el nu a descris n
detaliu modalitatea de producere a ceea ce a numit emulsion homogene
utilizat pentru seroaglutinare, astfel c studiile nu au putut fi continuate de
ali cercettori.
Reaciile serologice se bazeaz pe identificarea n snge a anticorpilor
specifici antigenelor bacteriene. Dup ce bacteriile ajung n organism
declaneaz, din partea sistemului imun, un rspuns n cadrul cruia, o etap
important este reprezentat de producerea de anticorpi specifici. Datorit
mecanismului de memorie celular, n snge, rmne un titru de anticorpi
care poate fi msurat. In prezent pot fi dozate trei tipuri de anticorpi, de tip
imunoglobuline A, G i M. Imunoglobulinele de tip A sunt greu dozabile, iar
titrul are o tendin la scdere. Imunoglobulinele M scad n timp i sunt
primele produse dup apariia infeciei. Din aceste motive titrul acestora nu
este eficient pentru evaluarea anamnestic a evenimentelor, ci doar ca un
indicator de activitate a bolii. Unele studii au relevat o asociere dintre
anticorpii de tip IgM i tuberculoza primar. Dac aceast asociere este
confirmat de studii mai ample, atunci testul ar fi foarte util pentru
diagnosticul tuberculozei la copii. Imunoglobulinele G sunt cele mai propice
pentru serodiagnostic. In general, titrul anticorpilor crete n primele trei luni
de tratament i se menine ridicat timp de 12 16 luni.
Pincipalul impediment al reaciilor imunologice de identificare este
existena unor antigene comune care determin reacii ncruciate pentru mai
multe antigene, n absena unor antigene specifice. Identificarea unor
anticorpi specifici ar nsemna un real progres n identificarea rapid a M.
tuberculosis.
Exist i alte asemenea teste de diagnostic a tuberculozei, unele
implementate deja n practic, altele n faz de cercetare. Penetrarea redus a
acestor teste n Romnia este redus i de aceea ele nu au fcut obiectul
acestei lucrri.
Pneumologie 48
Capitolul 5
Diagnosticul infeciei TB
Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium
tuberculosis, manifestat prin apariia de anticorpi specifici. Persoanele
infectate nu prezint nici un semn clinic sau radiologic de boal, ns este
demonstrat c aproximativ 10% se vor mbolnvi de tuberculoz. Testarea
infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar i
pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne
radiologice compatibile cu tuberculoza. Pn recent singura posibilitate de
atestare a infeciei era testarea la tuberculin prin metoda Mantoux sau Heaf.
De curnd au devenit disponibile noi tehnici care constau n detecia
inteferonului gama produs de limfocitele T activate.
Dup ce a descoperit bacilul tuberculozei, Koch a utilizat un filtrat
concentrat dintr-o cultur de Mycobacterium tuberculosis pentru injecii
subcutanate interscapulare. Reacia la locul injeciei era minim, dar la
pacienii cu tuberculoz genera o reacie sistemic, caracterizat prin tuse,
febr, dureri abdominale, etc. Ulterior, Mantoux a descris testul intradermic
care a rmas ca standard pn astzi.
Testul tuberculinic este cea mai utilizat modalitate de a stabili
existena infeciei cu M. tuberculosis.
Metoda Mantoux
Metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii este intradermoreacia la tuberculin. Testul atest starea de
hipersensibilitate ntrziat de tip IV care implic limfocitele T i este
determinat de o infecie anterioar cu bacilii tuberculozei. n Romnia se
utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei
PPD-Standard (PPD IC-65). Pentru testare se pot utiliza mai multe tipuri de
tuberculin:
- Purified protein derivative (PPD) se obine prin precipitare cu acid
tricloracetic. Este necesar ndeprtarea n procesul de producere a unor
componente polizaharidice antigenice care dau reacii ncruciate i cresc
sensibilitatea testului. Preparatul se gsete n dou concentraii: 0,1 ml= 2 u
PPD pentru testri curente i 0,1 ml= 10 u PPD.
- Old tuberculin cea preparat conform metodei originale Koch, din
culturi de Mycobacterium tuberculosis inactivate termic, este foarte rar
utilizat astzi.
Pneumologie 49
Dezavantaje:
- utilizeaz preparate concentrate;
- doza nu poate fi masurat;
- diferene de presiune la aplicare;
- necesit verificare cu testul Mantoux;
- dificil de interpretat.
Testele IGRA
Achiziiile tehnologice moderne au permis realizarea unor noi teste
de diagnostic a infeciei. De curnd a devenit disponibil testul QuantiFERON-
TB. Acest test se bazeaz pe examinarea unei probe de snge i const n
detecia interferonului gamma produs de celulele T circulante din snge dup
stimularea cu antigene provenite de la M. tuberculosis (PPD). Celulele T
specifice, care ar trebui s fie prezente numai la persoanele infectate,
reacioneaz la antigenele de M. tuberculosis. Acurateea n detectarea
Pneumologie 53
Capitolul 6
Caracteristici tehnice
1. plmnii s fie vizualizai n ntregime;
2. braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
3. radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile
i bine difereniate n spaiul retrocardiac;
4. radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de
asemenea recunoscute prin opacitatea cardiac;
5. radiografia nu este rotit dac arcurile costale drepte i stngi se
suprapun.
Pe radiografia de torace diafragmele sunt suprapuse la fel i cmpurile
pulmonare;
exist dou spaii clare retrosternal i retrocardiac;
n regiunea median sunt vizibile de sus n jos traheea, bifurcaia acesteia
n lobara superioar dreapt situat superior i lobara superioar stng
situat inferior;
sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu opac i este
dat de suprapunerea arterei pulmonare drepte cu cea stng;
pe radiografia de profil este deseori vizibil scizura vertical i orizontal.
Interpretarea trebuie fcut sistematic cu examinarea, analiza,
descrierea structurilor peretelui toracic, diafragmului, pleurei, cmpurilor
pulmonare i mediastinului.
Peretele toracic cuprinde elemente osoase i esuturi moi.
Scheletul toracic conine coaste, coloana vertebral, omoplat,
clavicule i stern. Claviculele sunt simetrice, oblice n sus i n afar,
extremitile interne trebuie s fie la distan egal de apofizele spinoase ale
primei vertebre toracale, acest lucru nseamn i o poziionare corect a
pacientului. Sternul - pe radiografia de fa sternul se suprapune pe mediastin;
singura parte analizabil este manubriul sternal. Dac radiografia are un grad
de rotaie opacitatea dat de manubriu poate simula o opacitate patologic.
Radiologic este vizibil i sincondroza dintre manubriu i corpul sternului.
Fluoroscopia dinamic televizat permite localizarea leziunilor
focale, observarea micrilor diafragmului, pulsaiilor cordului, aspectelor
funcionale ale mediastinului.
Tomografia plan permite disocierea unor imagini sumate pe
radiografia standard, deoarece elimin suprapunerile de imagini mai ales n
cazul mediastinului, evideniaz hilurile pulmonare;
seciunile tomografice se realizeaz n plan frontal sau sagital, n poziie
vertical sau orizontal;
investigaia trebuie precedat de o radiografie toracic PA i profil.
Pneumologie 58
1. restitutio ad integrum.
2. fibrozare i calcificare (opacitate nodular contur net de intensitate
calcar)
3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune
bronic cu stenoza extrinsec i atelectazie.
Congestia perifocal - apare n jurul complexului primar sau al
adenopatiei, este o leziune nespecific care radiologic apare ca o opacitate
difuz intensitate medie, contur ters.
Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase: de la forme
benigne la forme extensive cu focare pneumonice, bronhopneumonice,
aspecte miliare, caverne primare, atingeri seroase.
2. Miliara tuberculoas
opaciti nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare
hematogen;
rspndire omogen, simetric, iniial opacitile sunt mai numeroase la
baze, n stadii mai tardive vizibile n lobii superiori;
sunt granuloame TB cu necroz cazeoas central;
rar se produce confluena n opaciti largi rotunde cu aspect de furtun
de zpad;
nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorit
sumaiei radiologice;
CT este capabil s vizualizeze opacitile miliare atunci cnd ele nu sunt
vizibile la examenul radiologic standard; seciunile groase permit o mai
bun vizualizare n timp ce seciunile fine o mai bun analiz semiologic.
3. Pneumonia tuberculoas
opacitate n plaj, unic, omogen, imprecis delimitat, nesistematizat;
sau opacitate sistematizat;
evoluie spre necroz parenchimatoas cu apariia unor zone de excavare;
prin confluarea zonelor de ramolisment se formeaz imaginile cavitare.
4. Bronhopneumonia tuberculoas
opaciti plurifocale mai mult sau mai puin sistematizate, asemntoare
cu cele din bronhopneumoniile non-tuberculoase dar fr o dinamic
radiologic semnificativ de la un examen la altul;
opacitile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar i n
cmpurile mijlocii, contur ters, tendina la confluare;
pot prezenta microulceraii.
5. Atingerile seroaselor
epanament pleural n cantitate variabil, uni sau bilateral, izolat sau
asociat cu leziuni bronho-pulmonare;
Pneumologie 62
tuberculoz;
contuzie, infarct, embolie pulmonar;
edem pulmonar acut (insuficiena cardiac, insuficiena renal acut,
glomerulonefrita acut, embolie, infarct pulmonar, heroina etc.);
pneumonie radic;
carcinom bronho-alveolar;
sarcoidoza.
Radiologic sindromul de umplere alveolar are una sau mai multe din
urmtoarele caracteristici:
opaciti rotunde sau ovalare cu limite flou;
cu diametru de aproximativ 6 mm;
sunt denumii dup unii autori noduli acinari;
apar la debutul afeciunii sau la periferia opacitilor confluente;
dinamica radiologic a nodulilor alveolari este foarte rapid (aspectul
opacitilor se modific n mai puin de 48 ore);
tendin la confluare;
repartiie sistematizat lobar sau segmentar;
opacitatea sau zona de condensare pulmonar se localizeaz la nivelul
unui lob sau segment;
este delimitat net n partea inferioar de scizur;
are de obicei o forma triunghiular cu baza la periferie i vrful la hil;
repartiia n aripi de fluture;
este patognomonic pentru sindromul de umplere alveolar i apare n
edemul pulmonar acut;
aspectul radiologic este de opaciti parahilare dispuse de o parte i de alta
a hilurilor;
bronhograma i sau alveolograma aeric este un indiciu de permeabilitate
bronic (nu este totui un indiciu absolut);
bronhograma aeric este prezent n cazuri de bloc pneumonic, infarct
pulmonar, fibroz pulmonar.
Atelectazia
sindrom de condensare pulmonar;
apare consecutiv unui proces de obstrucie a cilor aeriene intrinsec sau
extrinsec;
duce la suprimarea ventilaiei pe teritoriul respectiv i resorbia aerului
alveolar.
Radiologic:
opacitate omogen, sistematizat;
Pneumologie 66
fr bronhogram aeric;
cu un pronunat caracter retractil (atrage traheea, mediastinul, cordul,
ascensioneaz diafragmul);
Sindromul interstiial
ansamblu de semne radiologice ce indic o afectare a interstiiului
pulmonar;
interstiiul nu este vizibil radiologic n mod normal;
devine vizibil n situaii patologice de edem interstiial, infiltraie celular
sau fibroz.
Sectorul periferic
edem subpleural
linii Kerley A i B. Liniile Kerley apar n afeciuni foarte variate:
- pneumopatii virale;
- edem pulmonar;
- limfangita carcinomatoas;
- pneumoconioze;
- stenoza mitral;
- fibroza pulmonar;
- limfangioleiomiomatoza.
Liniile Kerley B:
- mici opaciti liniare orizontale;
- 1-2 mm grosime i aproximativ 1 cm lungime;
- au aspect de trepte de scar, sunt situate bazal deasupra sinusurilor
costodiafragmatice.
Liniile Kerley A:
- sunt curbilinii;
- 3-5 cm lungime i 1-2 mm grosime;
- sunt localizate n prile mijlocii i superioare.
Edemul subpleural - ngroare anormal cu aspect rectiliniu i regulat
a opacitilor scizurale.
Linii Kerley D :
- opaciti liniare de 2-4 mm grosime i 4-6 cm lungime;
- situate n zonele pulmonare anterioare (pe profil la nivelul lobului
mediu i lingulei);
- sunt date de o sumaie de septuri interlobare ngroate i aliniate.
Sectorul axial peribronhovascular. Radiologic apar opaciti hilifuge
peribronho-vasculare, tergerea conturului vascular n teritoriile hilare i
perihilar.
Liniile Kerley C
Pneumologie 67
Bibliografie
Capitolul 7
Tratament
Izoniazida administrat zilnic s-a dovedit a fi eficient, ieftin i bine
tolerat i de aceea este preferat n majoritatea situaiilor. Un regim de
tratament cu durata de nou luni, cu administrare zilnic ofer cea mai bun
protecie. O protecie satisfctoare este obinut i cu un regim de ase luni,
zilnic. Alte regimuri terapeutice include rifampicina, fie singur timp de patru
luni, zilnic, fie n asociere cu pirazinamida timp de dou luni, zilnic. Aceste
variante pot fi luate n considerare la pacienii contaci cu bolnavi cu
tuberculoz rezistent la hidrazid sau tratai anterior cu acest medicament.
Societatea Toracic Britanic recomand un regim de trei luni cu rifampicin
i izoniazid.
Izoniazida
In Romnia, Programul Naional de Control a Tuberculozei
recomand administrarea zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp
la aduli, max. 300 mg/zi timp de:
- 9 - 12 luni la aduli i copii;
- 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormaliti pulmonare stabile.
Pacienii care primesc tratament preventiv trebuie evaluai periodic
(lunar) cu privire la apariia de eventuale simptome sau semne sugestive
pentru efecte adverse. Piridoxina (Vitamina B6) se recomand n doza de 25
mg/zi la alcoolici, vrstnici, cei cu deficien nutriional sau diet
necorespunztoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Rifampicina, n cazul n care este utilizat, se va administra n doz
de 10 mg/kg corp, maxim 600 mg, 6-12 luni la contacii cu o surs Bk
rezistent.
Contacii pacienilor cu tuberculoz multi-drog rezistent (MDR) pot
primi 6-12 luni de pirazinamid n asociere cu fluorochinolone.
Studiile recente cu privire la eficacitatea moxifloxacinei mpotriva M.
tuberculosis sugereaz c monoterapia cu aceast molecul ar putea fi
eficient n tratamentul contacilor pacienilor MDR.
Schemele de tratament n afara izoniazidei administrate 6 sau 9 luni
trebuie rezervate unui numr restrns de cazuri i nregistrate separat pentru
a realiza o cohort de urmrire cu scop de cercetare.
Contraindicaii:
boal hepatic cronic grav, semne clinice i biologice de hepatit
activ;
sarcin;
antecedente de chimioterapie preventiv corect urmat.
Dac chimioterapia preventiv este indicat dar bolnavul rmne
necooperant, sau nu este posibil urmrirea periodic a toxicitii hepatice
Pneumologie 75
Capitolul 8
Pneumologie 76
Vaccinarea BCG
Pe data de 8 ianuarie 1908, n Institutul Pasteur din Lille, Frana, a
fost inoculat pentru prima dat o tulpin de M. bovis. Tulpina, denumit
Bacille Calmette-Guerin (BCG) dup numele cercettorilor care au cultivat-
o (Albert Calmette i Camille Guerin), a fost replicat de 230 de ori pn n
1921. Dup 30 de replicri tulpina era nc suficient de virulent pentru a
determina decesul cobailor, iar dup 60 de replicri, al iepurilor i cailor.
Incepnd cu anul 1921 s-au desfurat experimente care au dovedit c tulpina
nu mai este virulent. Motivul pierderii virulenei nu este clar nici astzi.
Prima administrare la om a fost pe data de 1 iulie 1921, la un nou-nscut al
unei mame care a decedat de tuberculoz la scurt timp dup natere. Copilul,
crescut de bunica sa, de asemenea bolnav de tuberculoz, a primit oral 6 mg
de BCG, i nu a dezvoltat semne de boal n urmtoarele 6 luni. Deoarece
diversele laboratoare au utilizat tehnici uor diferite, BCG a nregistrat o larg
diversitate de subtipuri.
Din tulpina iniial, BCG a fost distribuit la un numr mare de
laboratoare i s-a nceput administrarea la copii.
Incepnd cu anul 1960 a fost utilizat extensiv n aproape toate rile
lumii cu cteva excepii: SUA, Olanda ri care nu recomand vaccinarea
BCG de rutin.
BCG este cel mai vechi vaccin utilizat n ntreaga lume, n decursul
timpului a fost administrat la aproximativ patru miliarde de oameni,
aproximativ un milion de copii fiind anual vaccinai.
sptmni crusta cade i rmne o cicatrice de 3-4 mm. Uneori este posibil
asocierea unei reacii limfatice regionale. Nu exist dovezi clare n ceea ce
privete evaluarea eficienei vaccinale prin cicatricea post-vaccinal.
OMS descurajeaz re-vaccinarea BCG n absena dovezilor privind
eficiena acestei practici.
De asemenea, vaccinarea BCG nu se recomand la pacienii
simptomatici HIV pozitivi. In rile inductrializate aceast recomandare se
extinde asupra tuturor pacienilor HIV pozitivi.
O indicaie particular pentru utilizarea vaccinului BCG este
tratamentul cancerului vegetant de vezic urinar prin administrarea
intraneoplazic.
8.2. Contraindicaii
In anumite situaii vaccinarea BCG nu este recomandat, fie ca urmare
a lipsei de dovezi tiinifice care atest eficiena, fie datorit riscului de
apariie a tuberculozei sau a reaciilor adverse.
1. IDR pozitiv. Reacia pozitiv la tuberculin atest prezena infeciei i ca
urmare vaccinarea nu mai este necesar;
2. SIDA. Datorit imunodeficienei la aceti bolnavi exist riscul unor reacii
adverse importante sau chiar al apariiei tuberculozei chiar n condiiile
vaccinrii cu o tulpin nevirulent;
3. Boli febrile, convalescen dup boli infecioase;
4. 6 luni dup hepatita viral;
5. TBC activ;
6. Afeciuni dermatologice acute;
7. Graviditate;
8. Greutate < 2500 g la natere;
9. Imunodeficiene congenitale;
10. Leucemii, limfoame, boli maligne.
Capitolul 9
Tratamentul tuberculozei
Medicamentele antituberculoase sunt antibiotice eficiente numai
asupra micobacteriilor: izoniazida, pirazinamida, etambutolul, acidul para-
aminosalicilic, capreomicina, viomicina, etionamida, clofazimina,
thioacetazona. Alte antibiotice sunt active i asupra altor bacterii: rifampicina,
aminoglicozide, fluorochinolone, cycloserina.
La scurt timp dup descoperirea streptomicinei i utilizarea acesteia
n tratamentul tuberculozei, s-a observat c o parte din bolnavi dup o evoluie
favorabil resimeau o agravare a bolii. La baza acestei evoluii a fost apariia
rezistenei la streptomicin ceea ce a demonstrat necesitatea asocierii de
medicamente antituberculoase.
Izoniazida (H)
Este o molecul de sintez, format dintr-un nucleu piridinic i
hidrazida acidului carboxylic. Hidrazida este un precursor al crui activare se
produce n micobacterii prin intermediul enzimei katG. Activarea iniiaz un
lan de evenimente care blocheaz sinteza acidului micolic. Rezistena la
hidrazid apare cnd exist o deleie a genei katG, acest eveniment fiind
ntlnit la 1 din 107 organisme.
H este bactericid, cu un efect prelungit de pn la cinci zile.
Absorbia muscular i gastro-intestinal este bun, ns cea din urm este
influenat de alimente. Penetrarea tisular este bun, trece bariera
cerebrospinal i placenta, este excretat n laptele matern. Metabolizarea H
se realizeaz n ficat n metabolii inactivi.
Doze
Doza de H utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare
precum i de vrsta pacientului.
7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 5 300 10-15 600-900
Copii 10-20 300 20-40 600-900
Rifampicina (R)
Este un derivat de rifampycin, un produs natural izolat pentru prima
dat n Italia. Acioneaz prin inhibarea ARN polimerazei ADN dependente,
blocnd transcripia.
Apariia rezistenei la R este legat de mutaii la nivelul genei rpoB,
ns este incrimant cel puin nc un mecanism molecular: alterarea
permeabilitatii peretelui pentru R, restricionarea accesului la molecula int,
mutaii n alte subuniti ale ARN polimerazei.
Doza de R utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare
precum i de vrsta pacientului.
7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 10 600 10 600
Copii 10-20 600 10-20 600
Pirazinamida (Z)
Este un produs de sintez, derivat de nicotinamid, care acioneaz
prin acumularea de acizi anorganici. Activitatea este limitat, M. bovis dar i
alte micobacterii nu sunt sensibile la Z. Este ns activ asupra M.
tuberculosis sau africanum. Mutaii n gena pncA conduc la rezisten, iar
restaurarea sensibilitii este posibil prin introducerea genelor pncA
funcionale.
Pneumologie 83
7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 30 2000 40 2500
Copii 15-30 2000 50 3000
Cel mai serios efect secundar este hepatita. Leziuni hepatice dar i
nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric au fost
descrise i erau frecvent datorate dozelor de peste 30 mg/kgc/zi administate
n anii `50.
Ca efecte secundare minore pot apare dureri articulare i atacuri
ocazionale de gut datorit excreiei diminuate i acumulrii de acid uric.
Aceste simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin. Artralgia n special
la nivelul umerilor apare frecvent ns rspunde la administarea de analgezice
simple. Artralgia nu se coreleaz cu nivelul acidului uric i nu rspunde la
allopurinol. Att artralgia ct i hiperuricemia pot fi diminuate prin
administrarea intermitent de pirazinamid.
Eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n
primele zile de tratament, dispar n general spontan, dup cteva zile.
Toate cele trei tuberculostatice prezentate anterior pot avea ca efect
secundar major hepatita. De aceea testele de evaluare a funciei hepatice
trebuie efectuate la debutul tratamentului. Dac acestea sunt normale,
pacientul trebuie avertizat asupra posibilei apariii a unor simptome care
traduc afectarea funciei hepatice, cum ar fi astenia general, greaa sau
icterul. De asemenea, pacientului trebuie s i se recomande s nu consume
alcool pe toat durata tratamentului.
Dac pacientul acuz simptome atribuite perturbrii funciei hepatice,
trebuie evaluat funcia hepatic. Intreruperea tratamentului se impune atunci
cnd TGP sau TGO ating valori de peste 5 ori mai mari dect limita superioar
sau de peste 3 ori dac sunt prezente simptome digestive. Odat ce testele
funcionale hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi
readministrate n doze complete.
Etambutol (E)
Derivat de etilendiamin, are aciune limitat pe anumite tulpine
micobacteriene, este activ asupra complexului M. tuberculosis. Acioneaz
prin alterarea sintezei de ARN i de ADN bacterian, la dozele standard fiind
un agent bacteriostatic. Eliminarea este preponderent pe cale renal, de aceea
doza administrat se adapteaz n funcie de clearence-ul de creatinin.
7/7 3/7
Pneumologie 84
7/7 3/7
mg/kg corp max (mg) mg/kg corp max (mg)
Aduli 20 1000 20 1000
Copii 20-40 1000 20-40 1000
Capitolul 10
Tratamentul tuberculozei n situaii speciale
Material extras din Tuberculosis management in Europe
Eur Respir J 1999; 14: 978-992
G.B. Migliori, M.C. Raviglioni, T. Schaberg, P.D.O. Davies, J.P.
Zellweger, M.Grzemska, T. Mihescu, L. Clancy, L. Casali
10.3. Silicoza
Exist dovezi c chimioterapia de ase luni, cur scurt, poate fi
inadecvat n silico-TB. Se recomand un tratament cu durat mai lung dect
cel standardizat recomandat (pn la 8 luni) datorit penetrrii dificile a
tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a
funcionrii defectuoase a macrofagelor. Dac Z nu este inclus n faza
intensiv iniial, se recomand ca tratamentul s fie continuat pn la 12 luni.
TB asociat altor pneumoconioze (de ex. Pneumoconioza minerilor) poate fi
tratat cu scheme standard.
10.8. Sarcina/Lactaia
n sarcin, poate fi administrat chimioterapia standard n cur scurt.
Conform recomandrilor OMS i IUATLD, pot fi administrate n condiii de
siguran toate tuberculostaticele de prim linie cu excepia S, deoarece
aceasta din urm poate determina (la fel ca alte aminoglicozide) toxicitate
fetal. Efectul comprimatelor de contraceptive orale comprimate ct i al
pilulei exclusiv progestative este redus de schemele terapeutice care conin
R. Apariia sarcinii la pacientele cu TBC care iau R, nu reprezint o indicaie
pentru terminarea sarcinii. Majoritatea tuberculostaticelor sunt prezente n
concentraii mici n laptele matern. Medicamentele sunt bine tolerate de ctre
sugari, ns nu pot asigura un nivel terapeutic sau profilactic adecvat.
Alptarea nu este contraindicat, cu excepia cazurilor cnd mama este nalt
infecioas adic, este pozitiv la examenul direct al sputei. Dei a fost
sugerat izolarea pn la obinerea conversiei bacteriologice a sputei, exist
dovezi c H poate proteja nou nscutul de infecia postnatal chiar cnd
sugarii nu sunt izolai de mamele lor.
Capitolul 11
Pleurezia
Pleurezia reprezint acumularea anormal de lichid n spaiul pleural.
n mod normal doar o fin lam de lichid exist ntre cele dou pleure.
Acumularea de lichid poate fi datorat mai multor cauze, n mare putnd fi
separate n cauze inflamatorii (exsudate) sau determinate de modificarea
presiunilor hidrostatice i osmotice (transsudate). Pot exista mai multe tipuri
de revrsate lichidiene: clar, sero-citrin, hemoragic, purulent, lptos, etc.
1. Cel mai utilizat criteriu este nivelul de proteine pleurale care, n cazul unui
exsudat, depete nivelul de 30 g/l;
2. Uneori, datorit unui nivel redus al proteinelor plasmatice, utilizarea
primului criteriu poate fi inadecvat, n aceste cazuri este mai util calculul
raportului proteine pleurale/ proteine plasmatice. n cazul exsudatelor
acest raport depete valoarea de 0,5.
3. LDH-ul pleural este peste 200 UI, sau peste 2/3 din LDH-ul plasmatic n
cazul exsudatelor.
Alte msurtori au fost propuse pentru diferenierea pleureziilor exsudative:
4. Colesterolul pleural peste 60 mg/dl;
5. bilirubina pleural/bilirubina seric 0,6.
Odat ndeprtat existena transsudatului, pentru identificarea naturii
exsudatului este necesar s avem n vedere o multitudine de posibiliti
etiologice (tabel 11.2.). Aproximativ 3/4 din exsudate implic patru etiologii
posibile: tuberculoz, cancer, infecii, embolie pulmonar.
Tabelul 11.2. Revrsate pleurale exsudative
Boli neoplazice Metastaze
Invazie direct de la cancer pulmonar sau
mediastinal
Mezoteliom
Neoplasm de sn
Leucemii
Melanom
Boli infecioase Tuberculoz
Infecii bacteriene
Infecii fungice: blastomicoza, histoplasmoza,
nocardioza, actinomicoza
Infecii parazitare: Entamoeba hystolitica
Paragonimus Westermani
Infecii virale
Embolie pulmonar
Boli gastrointestinale Pancreatit
Abces subfrenic
Abces intrahepatic
Perforaie / ruptur esofagian
Hernie diafragmatic
Boli de colagen Pleurit reumatoid
Lupus diseminat sau lupus medicamentos
Sindromul Sjgren
Pneumologie 104
Granulomatoz Wegener
Pleurezii induse de Nitrofurantoin
medicamente Methysergide
Bromocriptina
Procarbazina
Methotrexate
Boli i condiii rare Azbestoza
Sindrom Meigs
Sindromul unghiilor galbene
Sarcoidoza
Terapie prin iradiere
Capitolul 12
Urgene n pneumologie
12.1. Hemoptizia
Hemoptizia reprezint eliminarea prin tuse de snge, rezultat prin
sngerare de la nivelul tractului respirator.
Sursa hemoptiziei este circulaia pulmonar (arterial sau venoas),
bronic sau elementele vasculare din esuturile de granulaie. Inflamaia
reprezint aproximativ 80-90% din cauzele de hemoptizie. Restul sunt
reprezentate de cauze infecioase, neoplasm, vasculare, traumatologice sau
iatrogene. ntr-un numr semnificativ de situaii nu poate fi decelat cauza
hemoptiziei. Cea mai comun cauz de hemoptizii masive este tuberculoza,
urmat de broniectazii, infecii fungice i abcesele pulmonare. Tumorile
datorit bogatei vascularizaii produc aproximativ 20% din hemoptizii.
Infarctul pulmonar i tromboembolismul sunt cauze mai puin frecvente de
hemoptizie.
Tabel 12.1.
Cauze de hemoptizie
Inflamatorii/infecioase Bronit cronic
Broniectazii
Tuberculoz
Abces pulmonar
Infecii fungice
Neoplazice Carcinom bronhogenic
Sarcom Kaposi
Vasculare Embolism pulmonar
Sindrom Wegener
Sindrom Goodpasture
Edem pulmonar
Fistul traheo-bronic
Traumatice
Iatrogene
12.1.1. Diagnostic
Hemoptizia n special cea cu pierdere important de snge sau
recurent, este un eveniment major, potenial fatal, care necesit declanarea
imediat a investigaiilor pentru determinarea cauzei i a locului sngerrii.
Hemoptizia masiv este pierderea unei cantiti de peste 600 ml de snge n
Pneumologie 113
12.2. Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural. Poate
fi determinat de o cauz necunoscut (pneumotorax spontan) sau ca urmare a
interveniei unor factori externi, cum ar fi o toracentez (pneumotorax indus).
n mod normal, presiunea n cavitatea pleural este mai mic dect cea
atmosferic. Cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural, presiunea din pleur
devine mai mare dect cea din plmni i ca urmare, acetia se colabeaz
parial sau complet.
Pneumotoraxul spontan primar este o afeciune de a crei apariie sunt
legai doi factori:
1. existena unui moment declanator;
2. o zon de minim rezisten la nivelul pleurei viscerale. Locurile de minim
rezisten sunt blebs-urile (bule) subpleurale puse n eviden la bolnavii
toracotomizai sau prin toracoscopie. Acestea apar cu precdere la nivelul
apexului pulmonar prin ruptura limitantei elastice ntr-un esut malformat sau
cu rezisten sczut.
Pneumotoraxul spontan secundar se datoreaz faptului c exist un
factor preexistent patologic, cunoscut, ce favorizeaz efuziunea pleurei
viscerale de ctre aerul alveolar. Bolile pulmonare ce se pot complica cu un
pneumotorax sunt:
Emfizem pulmonar Sarcoidoz stadiul III
Astm bronic Pneumonii bacteriene
Bronit acut sau cronic Cancer bronic
TB pulmonar Sindrom Marfan
Abces pulmonar Mucoviscidoza
Pneumoconioza BPOC
n cel mult apte zile. Au fost descrise mai multe procedee chirurgicale:
rezecia pulmonar, pleurectomia parietal.
12.3.1. Diagnostic
Tromboembolismul pulmonar va fi suspectat la pacienii care
relateaz un debut brusc al dispneei i durerilor toracice. Mai pot apare tusea,
Pneumologie 119
12.3.2. Tratament
Pacientul cu suspiciune de embolie pulmonar trebuie de urgen
spitalizat n secia de terapie intensiv. Odat afirmat diagnosticul trebuie
administrat heparin sau heparin cu greutate molecular mic. La pacienii
Pneumologie 120
Capitolul 13
Bibliografie:
Capitolul 14
CI VRI
VEMS
CV VC
CPT
VRE 1 sec.
VR CRF
Fig. 14.1.
MVV Volumele
-
Ventilatie / minut pulmonare
(VC x FR) statice
= 5000 i/ debitele
9000 ml minut ventilatorii
Normal
11
Debit expirator(l/sec)
10 Obstructiv
9 Restrictiv
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
Volum expirat (litri)
volum expirator de rezerv (VER) este volumul maxim de aer care poate
fi eliminat de la nivelul capacitii reziduale funcionale;
capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim care poate fi inspirat de
la nivelul capacitii reziduale funcionale; este egal cu suma dintre
volumul curent i volumul inspirator de rezerv;
capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer existent n
plmni la sfritul expiraiei de repaus; este suma dintre VER i volumul
rezidual.
volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmn la
sfritul unei expiraii complete;
capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer aflat n plmni
la sfritul unei inspiraii complete.
Pneumologie 131
3
final a curbei trebuie s fie
2 orizontal.
1
0
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
Timp(sec)
START
Da Nu
Nu Da Da Nu
Spirometrie
normal
VEMS>65% Obstrucie FVC>65% Da Restricie
uoar
prezis la limit Nu
Da
Nu Da FVC>50% Restricie
moderat
din prezis
VEMS>50% Obstr.uoar Nu
Obstr. sever
Capitolul 15
Introducere
Modificrile epidemiologice ale tuberculozei (TB) n Europa sunt
caracterizate de concentrarea bolii la nivelul anumitor subgrupuri ale
populaiei metropolitane. n oraele mari asistm la un numr mare de
locuitori exclui social, locuitori cu risc crescut de TB, n special imigrani,
persoane fr adpost, dependeni de droguri, alcoolici, oameni ai strzii cu
comorbiditi psihiatrice i persoane care au petrecut timp n nchisoare. O
parte dintre aceti factori de risc se suprapun i sunt suprareprezentai n
populaia din nchisori.(1) Prevenia i controlul TB n aceste grupuri de risc
este complicat de ntrzierea diagnosticului, transmiterea direct i de o
complian inadecvat la tratament, aspecte ce conduc la dezvoltarea formelor
de TB rezistente la medicamente. Un studiu internaional recent asupra
factorilor de risc pentru transmiterea TB n rile cu inciden sczut a
evideniat persoanele lipsite de adpost, utilizarea de droguri injectabile i
abuzul de alcool ca factori principali asociai cu transmiterea necontrolat a
TB n comunitate.(2) n 2002 i 2003 unul din ase pacieni diagnosticai cu
TB n Rotterdam, Olanda i respectiv, Londra, Marea Britanie, era fr
adpost, consumator de droguri sau (fost) prizonier.(3,4)
Persoanele fr adpost au acces precar la ngrijirile medicale, iar
modul lor de via poate masca simptomele corelate cu TB. Astfel, cel mai
adesea, la pacienii fr adpost, TB progreseaz ctre formele avansate de
boal nainte ca aceasta s fie diagnosticat. Aceste categorii de persoane
mpart spaii mici, ventilate necorespunztor, din cadrul micilor hoteluri,
centrelor de zi, locaiilor de unde i procur metadona sau n care consum
droguri. Problema devine i mai complicat dac lum n considerare starea
lor de sntate alterat i imunitatea compromis care se suprapun peste TB.
mpreun aceti factori se poteneaz reciproc rezultnd izbucniri majore ale
Pneumologie 135
Bibliografie
1. Antoine D, Maguire H, Story A. Epidemiology and response to the growing
problem of tuberculosis in London. Euro Surveill 2006;11:25-8.
2. Fok A, Numata Y, Schulzer M, et al. Risk factors for clustering of
tuberculosis cases: a systematic review of population-based molecular
epidemiology studies. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:480-92.
3. De Vries G, Van Hest R, Richardus JH. Impact of mobile radiographic
screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am J
Respir Crit Care Med 2007;176:201-7.
Pneumologie 139
Capitolul 16
Evaluarea fumtorului
Originea epidemiei nu este de natur medical, ci mai degrab de
natur psihologic. Boala nu este produs de un virus sau bacterie ci de natur
uman: curiozitatea i moderarea idolilor. Toate acestea, sechelele acestui
comportament - starea de dependen i bolile legate de fumat - sunt de datoria
medicilor i rmn n apanajul sistemului de ngrijire a sntii.
Ce sfat i ce evaluare poate fi oferit pacientului fumtor care cere
ajutorul?
Ceea care se cere nu necesita ndemnri speciale.
Motivaia
Foarte important s afli exact motivele pe care un pacient le are pentru
a se lsa de fumat. Pacientul trebuie ncurajat s-i identifice ct mai multe
motive posibile, fr implicarea activ a medicului.
Este de valoare terapeutic ca pacientul s-i gseasc i s-i explice
motivele pentru care dorete s opreasc fumatul.
Reinei c este important ca i alte motive dect cele legate de
sntate sunt importante pentru a fi explorate. De exemplu: presiuni familiale
sau sociale.
Motivele se vor nregistra n scris pentru a nu putea fi uitate.
Reamintirea acestor motive pacienilor este terapeutic.
Cantitatea fumat
Numrul de igarete i tipul de igarete fumate sunt n general
subraportate de fumtori. Se cere pacienilor s numere exact igaretele
fumate pe zi. Scopul este o oprire brusc i un alt scop cum ar fi reducerea
gradual poate induce n eroare, deoarece igaretele pot fi fumate n moduri
diferite (lungimea igaretei, volumul inhalat etc).
Dependena
Vasta majoritate a fumtorilor au o anumit dependen la nicotina;
gradul dependenei variaz! Gradul dependenei prezice succesul opririi
fumatului, simptomele de sevraj i necesitatea tratamentului farmacologic.
Deci, cunoaterea nivelului de dependen este la fel de important ca i
controlul tensiunii la un hipertensiv. Datele recente arat c numrul de
igarete fumate pe zi nu este cea mai bun msur a dependenei la nicotin.
Nivelul nicotinemiei i metaboliilor si majori a fost corelat cu
indicatori de dependen.
Pneumologie 143