Dr.

Cornelia Zetu
Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli metabolice
N.C. Paulescu
Bucuresti 2015
 esut adipos (tip, localizare)
Morfopatologic:
- esutul adipos multilocular (brun): alctuit din celule ce conin numeroase
picturi lipidice i mitocondrii;
- esutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singur pictur
lipidic, de dimensiuni mari i localizat central (la maturitate).
Clinic:
- Central (android) cu cele dou componente subcutan;
-Visceral Gluteofemural (ginoid).

Obezitate ginoid (subcutan)

Risc sczut de diabet zaharat

Obezitate android (visceral)

Risc crescut de diabet zaharat
esut adipos (distribuie)
 esut adipos (funcie)
1 depozit al excesului energetic
2 celul secretorie endocrin, activ implicata n reglarea funciilor celulare
printr-un complex de semnale endocrine, paracrine i autocrine care acioneaz
asupra a numeroase organe i esuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul,
muchiul scheletic, rinichiul i endoteliul, etc.
Proteine secretorii Receptori Enzime si transportori
Leptina Reptide si glicoproteine Metabolismul lipidic
Adiponectina Insulina Lipoprotein lipaza (LPL)
Rezistina Glucagon Apoproteina E (ApoE)
Angiotensinogen TSH Proteina de transfer a esterilor de
TNF, Il-1, Il-6 GH colesterol (CETP)
Adipsina Adiponectina Metabolismul glucidic
PAI-1 Angiotensina II GLUT-4
Visfatin Citokine Substratul-1,2 a receptorului
TGF- Il-6, TNF insulinei
PSP Leptina Protein kinaza B (Akt)
Proteina de legare a Nucleari Metabolismul steroizilor
retinolului PPAR, estrogen, glucocorticoid, Aromataza
progesteron, androgen, NFkB 17,11 hidroxisteroid
dehidrogenaza
 Obezitate-clasificare
1. In functie de IMC (indice de masa corporala)
Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2
Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2
Gradul II- IMC 40 Kg/m2
2. Dupa procentul excesului ponderal
Gradul I- exces de 20-25%
Gradul II- exces de 25-30%
Gradul III- IMC >30%
3. Clasificare clinica
Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutana
Perimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbati
Raport talie/sold > 0,85 la femei, si > 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica
Gluteofemurala (ginoida)
Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbati
Raport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica
4. Clasificare histopatologica
Hiperplazica
Hipertrofica
mixta
 Factorii determinani
ai obezitii (1)
1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontan i
diabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare a
substratului genetic
2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian,
lipsa educaiei, alimentaia hipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool;
mai important dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic.
3. Factori psihologici: patologia anxioas, depresiv, tulburrile de personalitate.
4. Anomalii de comportament alimentar:
gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric;
ingestie crescut i frecvent de dulciuri (carbohydrate-craving);
aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating);
episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentar crescut ntr-o
perioad scurt de timp;
bulimia;
hiperfagia;
consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i
stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;
 Factorii determinani
ai obezitii (2)
5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza
6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),
unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin,
imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice
(haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrate
impropriu
7. Factori endocrini:
Hipotiroidismul, dei scade rata metabolic i pozitiveaz balana energetic,
rar este cauza unui exces ponderal important;
Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz
apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar
Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i
hipercortisolemie. S-a presupus c tulburri ale cilor neurale i adrenale care
regleaz secreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale
n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciunea
steroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului de
dispunere a esutului adipos.
Reglarea greutatii corporale
 Complicatiile obezitatii
Complicatii Complicatii Complicatii mecanice
mecanice metabolice si metabolice

Lumbago Dislipidemie HTA

Tendinita Insulinorezistenta Apnee de somn
Osteoporoza Toleranta alterata la Insuficienta respiratorie
Incontinenta urinara glucoza&T2DM Insuficienta venoasa cr.
Intertrigo Boli cardiovasculare Boala hemoroidala
Edeme Hiperuricemie/guta Artroze
Constipatie Litiaza veziculara Osteoartrite
Reflux gastoesofagian Dismenoree Disgravidie
Dehiscenta plagilor Infertilitate Eclampsie
Ovar polichistic Nastere prematura
Cancer sin, prostata, Risc anestezic crescut
uter, colon
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (1)
Epidemiologie
-risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani
-studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este
de 42,1 fata de cei cu BMI < 23
-alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu de
39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 33

45 42.1
40
35
30
25 21.3
20
risc relativ DZ
15 11.6
10 6.7
2.2 4.4
5 1 1.5
1
0
<23 23- 24- 25- 27- 29- 31- 33- >35
23.9 24.9 26.9 28.9 30.9 32.9 34.9
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (2)
Mecanisme de aparitie
Acizi grasi liberi in exces (AGL)
1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin:
-scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatii
celulei beta
-activarea directa a canalelor K ATP-dependente
-inducerea stresului oxidativ
-stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptoza
celului beta
-scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)
2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin:
-disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara a
PI3K) cu scaderea preluarii glucozei
-modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei de
hexozamine)
-productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (3)
3. insulinorezistenta hepatica prin:
-crestere productiei de VLDL
-activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice
-stimularea gluconeogenezei hepatice
Leptina
-scade eliberarea bazala si stimulata de insulina
Citokine (TNF, IL-1, IL-6)
-scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric
-stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)
Anomalii hemodinamice
-scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic
-cresterea nr. de fibre musculare albe
-anomalii in transportul endotelial de insulina
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)

Date generale

- cea mai frecventa complicatie

- obezitatea e factor independent de risc pentru bolile cardiovasculare
- raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la
femei chiar la un BMI < 25 kg/m2
-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea
cardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular este
de 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale
ale BMI
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)
7
7
6
6
5 5

risc relativ
4
risc relativ

4
3
3
2
2 1
1 0
22 24 27.5 30
0
22,5 23.5 24.5 25 29.5 BMI
BMI
T2DM HTA Cardiopatie ischemica
T2DM HTA Cardiopatie ischemica

femei barbati
Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)
Mecanisme generale:
-cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,
fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu
scaderea in greutate
- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)
- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1
- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta
- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si
VIII
- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici
particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul
masculin;
-moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/si
aritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)
 Complicatiile obezitatii
Hipertensiunea arteriala
-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa
-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6
mmmHg
-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra
-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si
64% la femei au fost atribuite obezitatii.
 Complicatiile obezitatii
Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,
Hipertensiunea pulmonara
mecanisme:
cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a
productiei de CO2, conducand initial la cresterea ventilatiei
reducerea excursiilor toracice
reducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarea
raportului ventilatie/perfuzie
consecinte:
hipoxemie si hipercapnie
clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei;
forme severe: acidoza lactica)
O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a
travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (1)
Tiroida
-studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale
TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului de
carbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica

Functia adrenala
-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de
dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei de
cortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (proba
de 2 zile)
-obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanism
necunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn de
cortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (2)

Functia pituitara
-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.
-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)
este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentul
cu antagonisti colinergici
-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (3)
Functia gonadica
 Complicatiile obezitatii
Litiaza biliara, Neoplazia
Litiaza biliara
-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea
bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice
-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza
biliara simptomatica
Neoplazia
-riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 si
de 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35
-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori
- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori
- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori
!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs
populatia normoponderala
-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sin
este de 1,7
O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la
niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)
 Managementul obezitatii (1)

Opiunile actuale pentru tratamentul obezitii

sunt:
modificarea dietei
schimbri comportamentale
creterea activitii fizice
farmacoterapia
chirurgia bariatric
Managementul obezitatii (2)
 Managementul obezitatii (3)

Exercitiul fizic
-efecte:
potenteaza scaderea in greutate
scade insulinorezistenta
reduce masa adipoasa intraabdominala
limiteaza reducerea masei musculare
creste tonusul cardiovascular
creste nr transportorilor de glucoza GLUT-4

-efect pozitiv pe mentinerea scaderii in greutate

-indicate ex. fizice dinamice, ce cuprind mai multe grupe musculare (inot,
jogging, tennis, gimnastica)
 Managementul obezitatii (4)
Tratamentul farmacologic
Orlistat (Xenical)
-mecanism: inhiba lipaza intestinala; doza 120mg x 3/zi
-efecte: scaderea in greutate, imbunatatirea profilului lipidic, scaderea riscului CV
-scaderea in greutate este in medie de 5-15 Kg
-fara efecte sistemice, dar necesita suplimentare de vitamine liposolubile
-edfecte adverse digestive: malabsortie, steatoree, flatulenta etc.
-intr-un trial de 2 ani scaderea in greutate a fost in primul an de 8,7 kg vs 5,8 kg
doar pe dieta, si cu mentinerea relativa a greutatii in al doilea an (recistig
ponderal de 3,2 kg vs 5,6 pe placebo)

Alte terapii medicamentoase

Metforminul utilizat in T2DM scade si apetitul

Hormoni tiroidieni, cu mentiunea ca favorizeaza scaderea masei slabe si creste riscul de
complicati hipertiroidiene (nu se recomanda)

Medicaia trebuie folosit numai n paralel cu modificri de

diet i stil de via pentru rezultate durabile n timp !
 Managementul obezitatii (5)
Tratamentul chirurgical
Indicatii:
1. IMC 40 kg/m2
2. IMC 35 kg/m2 , in prezenta complicatiilor obezitatii
3. Insuccesul metodelor farmacologice dupa 1an
4. existenta unor comorbiditati severe (apnee obstruciva de somn, esofagita de reflux
severa etc) ce impun scadere rapida in greutate
5. nonalcolici, fara boli psihiatrice

Metode
o Bypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)-
insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara,
nefrolitiaza
o Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypass
surgery)
o Roux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC 40 kg/m2 sau cu IMC35
kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri
Managementul obezitatii (6)
Tratamentul chirurgical
 Managementul obezitatii (7)
Tratamentul chirurgical

SOS: Swedish Obese Subjects study

METODE: Doua grupuri de pacienti (cu grad al obezitatii similar) cu

obezitate severa (BMI= 41,0 4,6):
- 845 tratament chirurgical bariatric (CB)
- 845 tratatament conventional (TC)
REZULTAT: Scaderea in greutate, apreciata dupa 2 ani de (la) tratament:
- 28 15 Kg la grupul CB
- 0,5 8,9 Kg la grupul TC
 Managementul obezitatii (8)
Tratamentul chirurgical
Efectele tratamentului chirurgical (RYGBP) la pacienti cu
obezitate morbida

BMI (Kg/m) GREUTATE (Kg) MASA GRASA

Pacienti (Kg)

Obezi 53,2 29,2 143,3 77,8 60,9 22,6

Diabetici
( n = 11)
Obezi IGT 52,2 30,7 125,7 74,4 60,6 19,8
( n = 5)
Obezi NGT 46,6 28,4 124,9 77,9 59,3 22,3
( n = 8)
Greco AV et al: Diabetes 2002; 51:144-151
V MULUMESC!