SPONDILARTRITE

Conf. Dr. Elena Rezuş

07.12.2015 1
 SPONDILARTRITE

 definesc un grup de
afectiuni cu caracter
inflamator, cu un
profil genetic, clinic
si evolutiv distinctiv
fata de AR

07.12.2015 2
 SPONDILARTRITE

ENTITATI CLINICE

SPONDILITA ANCHILOZANTA

ARTRITA PSORIAZICA

ARTRITA REACTIVA

ARTRITA ENTEROPATICA

SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

SPONDILARTRITA
NEDIFERENTIATA

07.12.2015 3
 CRT DE DIAGNOSTIC SASN-
ESSG

Durere Sinovita asimetrica

inflamatorie SAU sau
coloana predominant la MI

Plus unul sau mai multe din:

Sacroiliita
Entezita
Durere fesiera alternanta
Uretrita/cervicita/diaree acuta
cu o luna inaintea artritei
BII
07.12.2015 4
Psoriazis
AHC de SASN
 SPONDILITA
ANCHILOZANTA

07.12.2015 5
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

 afectiune inflamatorie cronica de etiologie

incomplet cunoscuta;
 afecteaza predilect artic SI si scheletul axial,
 uneori cu interesare articulara periferica si
manif extra-articulare;

 ankylos=stramb, curbat; spondylos=vertebra

07.12.2015 6
 ETIOPATOGENIE

HLA B27 AGENT INFECTIOS

MIMETISM MOLECULAR

peptid identic format din 6 AA

 permite dezv unui raspuns imun incrucisat cu

selectionarea de Ly T CD8 fata de celulele ce
exprima HLA B27

 persistenta ag infectios prin toleranta imuna

07.12.2015 7
 TNFα
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

 TNFα

• Crescut in ser

• Crescut in tes sinovial

07.12.2015 8
 MANIFESTARI CLINICE LA
DEBUT
 SCHELETICE
 Durere lombara

 Redoare matinala

 Durere toracica

 Entezita

 Artrita periferica

 EXTRASCHELETICE
 Uveita acuta anterioara

 Manif generale: fatigabilitate, scadere

ponderala, subfebrilitate
07.12.2015 9
 MANIFESTARI CLINICE IN
PERIOADA DE STARE

AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

STD SACROILIAC

STD LOMBAR

STD DORSAL

STD CERVICAL
07.12.2015 10
 MANIFESTARI  Persista entezita
EXTRAARTICULARE  Accentuare manif generale
 Frecvente manif oculare

CARDIACE PULMONARE RENALE

Insuficienta aortica Fibroza lobi superiori Nefropatia cu IgA
Tulb de conducere AV Amiloidoza secundara

NEUROLOGICE
Sublux C1-C2-
OSTEOPOROZA
mielopatie
Fracturi vertebrale:
07.12.2015 11
C5-C6, C6-C7
Sdr de coada de cal
 EVALUARE BIOLOGICA

 SDR INFLAMATOR prezent

 BILANT HEMATOLOGIC: anemie

cronica simpla

 TFR si TFH – normale

 HLA B 27 – in caz de dg incert

07.12.2015 12
 EVALUARE IMAGISTICA
 RADIOGRAFIA BAZIN –ARTIC SI
SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

 Gradul 0 – normale;
 Gradul I – suspiciunea: aspectul mai înceţoşat al
articulaţiei;
 Gradul II – minimă: pseudolărgirea spaţiului
articular datorită eroziunilor subcondrale pe
ambele versante;
 Gradul III – moderată: scleroză periarticulară cu
diminuarea interliniului articular;
 Gradul IV – anchiloza: punţi osoase între osul
sacru şi osul iliac cu fuziunea completă şi dispariţia13
07.12.2015
spaţiului articular.
 STD IV

STD III

07.12.2015 14
 STADIALIZAREA RADIOLOGICA
A MODIFICARILOR LA NIVELUL
COLOANEI VERTEBRALE
GRADUL MODIFICARI RADIOLOGICE
0 ABSENTE
1 PREZENTA UNUIA SAU MAI MULTOR SINDESMOFITE
IZOLATE
2 CEL PUTUN 3 SINDESMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN
PUNTE OSOASA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUS)
3 FUZIUNE OSOASA COMPLETA CU ANCHILOZA AIP SI
OSIFICARE LIGAMENTARA (SEMNUL SINELOR DE
TRAMVAI)

07.12.2015 15
07.12.2015 16
 EVALUARE IMAGISTICA
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

 REZONANTA MAGNETICA

 SCINTIGRAFIA ARTICULARA

 ECOGRAFIE PARTI MOI: entezita

07.12.2015 17
 ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL
ARTICULATIILOR SACROILIACE
LEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE
- Osteita (edem medular osos)
- Capsulita
- Sinovita
- Entezita

LEZIUNI INFLAMATORII CRONICE

- Scleroza
- Eroziunea
- Depunerea grasoasa
- Anchiloza/puntile osoase
 ALTE EXPLORARI
 EXAMEN OFTALMOLOGIC
 ECOCARDIOGRAFIE
 EKG
 RADIOGRAFIE TORACICA / CT inalta
rezolutie / TESTE FUNCTIONALE
RESPIRATORII
 PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC

07.12.2015 19
 SPONDILITA ANCHILOZANTA
CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK 1984
CLINICE
 durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni care se
ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus;
 limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale
corectate
RADIOLOGICE:
 sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită unilaterală gradul
3-4

DIAGNOSTIC:
 SA definită dacă criteriul radiologic se asociază cu cel puţin un
criteriu clinic
 SA probabilă:

 sunt prezente 3 criterii clinice sau

 criteriul radiologic este prezent fără nici un semn sau simptom
inclus în criteriile clinice
07.12.2015 20
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 SPONDILARTRITE

 HERNIA DE DISC

 HIPEROSTOZA SCHELETALA
DIFUZA

 NEOPLAZII

 DISCITA

 BOALA PAGET

 ILIITA CONDENSANTA

07.12.2015 21
 LOMBALGIA CU CARACTER
INFLAMATOR

CRT CALIN CRT BERLIN

cel putin 4 din urmatoarele: cel putin 2 din urmatoarele:

debut insidios
redoare matinala ≥ 30 min
debut sub varsta de 40 ani
ameliorare cu exercitiu si nu cu repausul
durata de cel putin 3 luni
agravare in partea a doua a noptii
redoare matinala ≥ 30 min
durere fesiera alternanta
ameliorare cu exercitiu
 EVALUAREA ACTIVITATII – GLOBAL

 Index composite: BASDAI (Bath

Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index)
 RM-durata/intensitate
 fatigabilitatea
 afectarea axiala
 afectarea periferica
 entezopatia

VAS 0-100

> 40-boala activa

 TRATAMENT
 OBIECTIVE
 Calmarea durerii

 Reducerea inflamatiei

 Mentinerea mobilitatii

 Prevenirea anchilozei

 Individualizat – functie de gradul activitatii

bolii si tipul afectarilor articulare

07.12.2015 24
 MODALITATI TERAPEUTICE
 TERAPIA FARMACOLOGICA
 AINS

 DMARD

 CS-local

 TERAPIA BIOLOGICA antiTNF

 TERAPIA FIZICAL-KINETICA

 CHIRURGICALA
07.12.2015 25
 TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

 forma axiala si/sau periferica activă si severa

1.BASDAI > 6 de cel puţin 4 săptămâni
2.VSH > 28mm/h
3.proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată
cantitativ)
 eşecul terapiilor tradiţionale:
1. cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3
luni fiecare, la doze maxim recomandate sau
tolerate pentru pacientii cu forme axiale
2. AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel
putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate
(3 g/zi)
3. corticosteroizi local (minim 2 administrari) in
entezitele active.
07.12.2015 26
 TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFα

 inaintea initierii tratamentului este

obligatoriu:

 screening TBC: test PPD si Rg toracica

 screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti
HVC, HIV
 excluderea neoplaziei, boli demielinizante

07.12.2015 27
 TERAPIA ANTI TNFα-CONTRAINDICATII

 LES
 Scleroza multipla
 Nevrita optica
 Infectii active / cronice / recurente
 Antecedente de tuberculoza sau test
PPD pozitiv
 Insuficienta cardiaca cronica severa
07.12.2015 28
 REACTII ADVERSE
 reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane,
cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee –
infliximab
 infectii – reactivarea tuberculozei – toate anti TNFα
 hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii,
eritem, edeme
 fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica,
ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like)
 fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii
 fen digestive: greata , diaree
 fen neurologice: sdr demielinizante
 fen hematologice: leucopenie, anemie,
trombocitopenie
 neoplazii: limfoame
07.12.2015 29
 TERAPIA FIZICALA
 Educatia pacientilor
 Kinetoterapia – gimnastica medicala
 Hidroterapia – inot
 Terapia cu agenti fizici

07.12.2015 30
 TERAPIA CHIRURGICALA

 Osteotomie

 Artroplastie

07.12.2015 31
 MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Criteriu Instrument

Funcţionalitate BASDAI, BASFI

Durere VAS în ultima saptămână

Mobilitate spinală Expansiunea toracică, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea globală pacient VAS în ultima săptămână

Redoare Redoarea matinală

Articulaţii Nr. articulaţii dureroase/tumefiate

dureroase/tumefiate
Reactanţi de fază acută VSH, CRP

Oboseală VAS cuprins în BASDAI

Imagistică Radiografie de coloană cervicală/lombară faţă/profil şi bazin

* evaluare radiologică nu este recomandată la intervale mai mici de 2 ani

* deşi RMN este mult mai fidelă în evaluarea procesului inflamator articular, nu este încă incorporată în criteriile de evaluare
ASAS, fiind mai degrabă folosită pentru diagnosticul precoce şi în studii clinice
 Abordarea pacientului cu SA
F. Axială Manifestări
F. periferică Entezopatii extraarticulare

AINS AINS
Terapie fizicală Sulfasalazină
Corticoterapie locală?
Corticoterapie Corticoterapie
intraarticular intrarticular

Eşec la 2 AINS la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 luni sau

SSZ la doza maximă tolerată/recomandată minim 4 luni

BASDAI ≥ 4 minim 4 sapt

Opinia experţilor
Absenţa contraindicaţiilor

Terapie biologică
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
 ARTRITA PSORIAZICA

07.12.2015 34
 ARTRITA PSORIAZICA
 artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

 de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi

 5% din cei cu Ps fac afect articulara
 prevalenta Ps 2-3% APs 1%

 distributie egala pe sexe cu particularitati in fct

de forma clinica
 forma axiala – barbat
 forma poliarticulara – femei

 debut 20-40 ani (rar 9-12 ani)

 rasa alba
07.12.2015 35
 ETIOPATOGENIE

FACTORI FACTORI
GENETICI DE MEDIU

FACTORI
IMUNI
07.12.2015 36
 MECANISME IMUNOPATOGENICE

 hiperproliferare
 cutanat celulara

 activarea celulelor
imune: Ly T, B, Mf
 sinoviala
 cartilaj/os  angiogeneza

degradare cartilaj,
anomalii de remodelare
 enteza osoasa
07.12.2015 anchiloza 37
 TABLOU CLINIC
 debut insidios (exceptie HIV+)
 raportul temporal intre afectarea cutanata
si cea articulara are 3 modele:
 succesiune 75%

 coincidenta 15%

 inversiune 10%

 debut mono-/oligo-/poliarticular
 durere, RM, tumefiere articulara

07.12.2015 38
 Manifestarile musculo-scheletale
 afectarea articulara – 5 modele ce se pot combina intre ele
sau pot evolua din unul in altul:

 1. oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mari MI + dactilita + lez

cutanate minime

 2. poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate
artic unui deget, in timp ce alte degete sunt normale)

 3. forma cu afectarea IFD: + onicopatie psoriazica

 4. artrita mutilanta

 5. forma axiala

 alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

07.12.2015 39
 Manifestari extra-articulare

 leziunea cutanata psoriaziforma

 onicopatia psoriazica
 uveita anterioara/conjunctivita
 insuficienta aortica
 amiloidoza

07.12.2015 40
 EVALUAREA PARACLINICA
 RFA – titru crescut

 Bilant hematologic: anemie cronica simpla / pancitopenie

secundara / leucocitoza

 Teste fct hepatice normale

 Teste fct renala normale / hiperuricemie

 Sdr imunologic:
 FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)

 ANA absenti

 Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN

07.12.2015 41
 EVALUAREA PARACLINICA
Radiografie maini/antepicior
 lipsa osteoporozei juxtaarticulare
 eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor
osoase (“creion in cupa”)
 telescoparea oaselor
 largirea spatiului articular
 periostita
 anchiloza

Radiografie talon
 Entezita

Radiografie bazin (pt SI) / jonctiune D-L

 sacroiliita asimetrica
 sindesmofit atipic, nonmarginal
07.12.2015 42
 CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU ARTROPATIA
PSORIAZICA 2006
CASPAR = The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
afectare musculo-scheletala inflamatorie prezenta (coloana, articulatii, enteze)
plus
un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor = 1, exc. psoriazisul curent)

1. psoriasis: unul/ mai multe din punctele a, b, c:

a. psorizis curent (scor = 2)
b. antecedente personale de psoriasis
c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II)
2. modificari ungveale psoriazice: distrofie ungveala psoriatica tipica incluzand
onicoliza, intepaturi sau hiperkeratoza obs la examinarea curenta
3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/ nefelometrie
4. dactilita: unul/ ambele din punctele a,b
a. dactilita curenta
b. dactilita in antecedente
5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa marginile articulare
(excluzand formarea de osteofite) pe rgf ant-post de maini / antepicior
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Alte SAp – artrita reactiva

 AR – fara interesarea IFD

 Artroza IFD – noduli Heberden

 Guta – forma pseudoreumatoida

07.12.2015 44
 TRATAMENT
OBIECTIVE TIPURI DE
1. combaterea TRATAMENT
inflamatiei
2. combaterea 1. tratament
durerii farmacologic
(medicamentos)
3. mentinerea
2. tratament
mobilitatii nefarmacologic
4. evitarea 3. tratament
deformarilor ortopedico-
chirurgical
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC PATOGENIC (REMISIV)

► AINS- manifestari ► leziunea cutanata si

articulare usoare articulara: MTX, CSP,
► corticosteroizi SSZ, LEF, terapia
● intraarticular biologica
● topic
● po (foarte rar)
 ARTRITA REACTIVA

07.12.2015 47
 ARTRITA REACTIVA

 artrita care apare in medie dupa 1-4

sapt ca raspuns la o infectie cu un
microorganism specific, cu poarta de
intrare enterala sau genito-urinara,
in special la indivizi HLAB27 pozitivi

SDR REITER: artrita, conjunctivita/uveita, uretrita

07.12.2015 48
 ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI FACTORI INFECTIOSI
HLA B27 Sinteza de LPZ
HLA B60 Atasare de mbr cel
Eliminare dificila a microorg intracel Invazie cel muc intest si g-u
TAP-transportorul peptid antigenic Persista intracel

SHIGELLA FLEXNERI
SALMONELLA
YERSINIA
CAMPYLOBACTER
RASPUNS IMUN TIP CELULAR
LY TCD8+ CHLAMYDIA TRACHOMATIS
UREAPLASMA UREALYTICUM

RASPUNS IMUN TIP UMORAL

Ig M IgA, Ig G

07.12.2015 49
 MANIFESTARI CLINICE

INFECTIE ENTERALA-diaree
sau
INFECTIE UROGENITALA-uretrita,prostatita,
epididimita,cervicita, vaginita

1-4 SAPTAMANI

 MANIFESTARI SISTEMICE- febra, fatigabilitate,

anorexie

 MANIFESTARI ARTICULARE
 MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
07.12.2015 50
 EXPLORARI PARACLINICE
 SDR INFLAMATOR prezent

 HLG – leucocitoza, anemie cronica simpla, trombocitoza

 L. SINOVIAL:
 exudat cu leucocite PMN (forma acuta) si celule Reiter (cel
mononucleare ce au fagocitat un PMN) (forma cronica)
 glucoza scazuta
 coloratie Gram si culturi negative

 EKG
 ecocardiografie
 FR, ANA absenti
 HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita
 EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange, scaun)
 TESTE SEROLOGICE: Ac specifici crescuti

07.12.2015 51
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Artrite infectioase – gonococica

 SASN – APs

 Artrite microcristaline

07.12.2015 52
 TRATAMENT
 ARTRITA ACUTA
 AINS

 CS – intraarticular, perilezional, pulsterapie – pusee/manif

extraarticulare

 ARTRITA CRONICA
 AINS

 SSZ 2-3g/zi

 MTX 7,5-20 mg/sapt

 AZA 1-2 mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE – daca inf este prezenta:

Inf enterala: Ciprofloxacin 1 g/zi, 7-10zile
Inf genitala: Doxiciclina 200 mg/zi, 7 zile

07.12.2015 53
 ARTRITE
ENTEROPATICE

07.12.2015 54
 ARTRITE ENTEROPATICE

 reprezinta afectarea articulara

periferica si/sau axiala din BII – boala
Crohn sau colita ulcerativa

07.12.2015 55
 ETIOPATOGENIE

FACTORUL GENETIC
HLA B27
FACTORUL DECLANSATOR
HLAB35 – artrita periferica tip I
Probabil infectios
HLA DR1 – artrita periferica tip I
HLA B44 – artrita periferica tip II

MECANISM PATOGENIC
pierdere toleranta flora bact proprie
formare de CIC
depozite Ag intraartic
inflamatie articulara
07.12.2015 56
 MANIFESTARI CLINICE
 DEBUT: manif sistemice (febra, stare
generala alterata, scadere
ponderala) si digestive (durere abd,
diaree sangvinolenta)

 MANIF ARTICULARE

 MANIF EXTRAARTICULARE
07.12.2015 57
 MANIF ARTICULARE
 ARTRITA PERIFERICA – fara asociere cu
HLA B27
TIP I – mono- /oligoartic acuta, asimetrica,
nedeformanta, migratorie; + eritem
nodos, uveita

TIP II – poliarticulara cronica, simetrica,

aditiva, deformanta; + uveita

AFECTAREA AXIALA
Sacroiliita asimetrica; spondilita
07.12.2015 58
 MANIF EXTRAARTICULARE
 OCULARE
Uveita anterioara – acuta, unilat,
tranzitorie, recurenta
 CUTANEOMUCOASE

Eritem nodos, ulceratii bucale

 AMILOIDOZA

07.12.2015 59
 EXPLORARI PARACLINICE
 SDR INFLAMATOR
 HLG – anemie cronica simpla, anemie
feripriva, leucocitoza, trombocitoza
 FR, ANA absenti
 RADIOGRAFIE
 Sacroiliita

 Spondilita

 Entezita

07.12.2015 60
 TRATAMENT
 AINS daca simpt digestive nu apar
sau nu se agraveaza

 SSZ 2-3 g/zi

 MTX 10-25 mg/sapt
 AZA 1,5-2 g/kgc/zi
 TERAPIA BIOLOGICA anti TNF alfa
– etanercept, infliximab – B. Crohn
07.12.2015 61
 SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE

07.12.2015 62
 SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE
 Indeplinire crt ESSG dar care nu
poate fi clasificat ca SA, nu are inf
enterala sau genitourinara, nu are
psoriazis, nu are BII.

 50% din grupul SASN

 Manif clinice frecvente: durere
lombara cu caracter inflamator si/sau
oligoartrita asimetrica
07.12.2015 63