si

Ia
Sterilitatea de cuplu

F
UM
Sterilitatea masculină
ing
Etiopatogenie, diagnostic,
rn
conduită
lea
E-
 Obiective

s i
Ia
 Definirea noţiunii de sterilitate / infertilitate de

F
cuplu

UM
 Enumerarea principalelor cauze de sterilitate
masculină
 Cunoaşterea interogatoriului şi examenului


ing
partenerului masculin
Explicarea unui cuplu a ierarhiei examenelor
rn
indicate pentru evaluarea unei sterilităţi /
infertilităţi
lea

 Explicarea principiilor, indicaţiilor şi rezultatelor

diferitelor metode de tatament şi reproducere
E-

asistată (FIV, ICSI, IUI)

 Terminologie

s i
Ia
 Fertilitate

F
– capacitatea de a concepe o sarcină

UM
– este un potenţial
 Fecunditate
ing
– capacitatea de a menţine o sarcină până la viabilitate
– este un fapt: “am un copil” este contrariul
rn
infecundităţii
Este deci posibil de a fi fertilă dar infecundă
lea


(avorturi recurente)
E-
 Definiţie

si
Ia
 Sterilitatea = incapacitatea unui cuplu de a
concepe o sarcină în condiţiile unor relaţii

F
sexuale normale, fără a utiliza metode

UM
contraceptive, timp de:
– 1 an
– 6 luni (paciente >35 ani)
 ing
Primară – pacienta nu a mai avut nicio sarcină
 Secundară – pacienta a avut sarcini anterioare
rn
lea

 Notă: literatura anglo-saxonă utilizează termenul

de infertilitate
E-
 Frecvenţa cumulativă naturală a

i
sarcinilor

s
Ia
90 24
80 12

F
% sarcini/lună 11
10
70 9

UM
8
60 7
6
50 5
4
40 3
30
20
10
1
2
ing
rn
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24
lea

 ~ 84% din cupluri vor concepe o sarcină în primul an

 alte 8% din cupluri vor concepe în următorul an – rata
E-

cumulativă a sarcinilor ~ 92% după 24 de luni

 Fertilitatea cuplului

si
Ia
 Vârsta partenerului feminin - cel mai important
determinant al fertilităţii cuplului

F
– Pentru 20-24 de ani, rata de concepţie spontană -

UM
85% la 12 luni
– Pentru 35-39 ani, rata de concepţie spontană - 60%
la 12 luni

ing
rn
lea
E-
 Fertilitatea cuplului (cont.)

s i
Ia
 Alţi factori

F
– durata sterilităţii
– existenţa unei sarcini anterioare

UM
 Efectul vârstei asupra fertilităţii masculine nu este clar
– reducere progresivă a volumului spermei, motilităţii
spermatozoizilor, morfologiei acestora


ing
– creşterea numărului anomaliilor genetice
Prevalenţa sterilităţii
rn
– nu există dovezi clare asupra unei variaţii în ultimii ani
– fertilitatea masculină este în declin
lea

– 10-15%
– 50% secundară, 50% primară
– bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în mod egal
E-
 Obţinerea sarcinii - condiţii

si
Ia
 Spermogramă normală

F
 Emisie şi captare adecvată a spermei

UM
 Ascensiunea spermatozoizilor
 Ovogeneza normală
Ovulaţie şi captarea ovulului de trompă


ing
Fecundaţie în 1/3 externă a trompei
rn
 Segmentarea oului
lea

 Transportul tubar al oului

 Nutriţia şi nidaţia oului
E-

 Menţinerea funcţiei corpului galben

Cauze majore de sterilitate

is
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Cauzele sterilităţii şi frecvenţa lor

i
aproximativă

s
Ia
 Factori determinanţi

F
– Masculini Anovulatie

UM
21%
– Feminini
Factor masculin
29%
 ovulator
 tubar

 cervical
ing
 endometrioza
Factor tubar
14%
rn
 uterin Endometrioza
lea

– Combinaţi Neprecizata
6%

– Neprecizaţi
Glera ostila
27%
3%
E-

Kurjak -1999
 Factori masculini

is
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 i
Sterilitatea masculină

s
Ia
F
30-40 % din cuplurile infertile

UM

 Sperma este produsă constant de epiteliul
germinal testicular
ing
– Dezvoltare şi maturare în – 73 zile
– 14 zile de transport prin testicul
rn
– Spermatogeneza este controlată de:
lea

 temperatura locală, 1 °C sub temperatura corpului

 FSH
E-
Sterilitatea masculină - etiologie

s i
Ia
 Afectarea spermatogenezei

F
– Idiopatic

UM
– Infecţii – oreion
– Afecţiuni endocrine, imunologice
Anomalii anatomice ce obstruează tractul genital

– Varicocel ing
rn
 Disfuncţii erectile
 Producţia de auto-anticorpi anti-spermatici ce
lea

interferă cu penetrarea mucusului cervical

E-
 Factori masculini

s i
Ia
 Afectare testiculară primară

F
– Cel mai frecvent factor de infertilitate

UM
masculină
– Etiologie
 66% idiopatică
ing
 20% criptorhidie
 7% traumatisme sau torsiune
rn
 5% sdr. Klinefelter
lea

 1% orhite
 1% chimioterapie
E-
 Factori masculini

si
Ia
 Cauze endocrine  Factori de risc

F
– Hiper-prolactinemie – Stress

UM
– Hipogonadism – Febră
hipogonadotrop – Infecţii
ing
– Hipotiroidism – Temperatură
testiculară ridicată
rn
– Mediu toxic
lea

– Droguri
– Vârsta
E-
 Frecvenţa factori masculini

s i
Hum Reprod Update 1999; 5(2): 120

Ia
Other 6.5
Obstruction 1.5

F
Tumor 2.3

UM
Immunologic 4.2
Systemic 5
Malformation 5.8
Cryptorchidism
Hypogonadism ing 8.5
8.9
rn
Infection 9
Varicocele 16.6
lea

Idiopathic 31.7

0 5 10 15 20 25 30 35
E-

%
 i
EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL

s
Ia
Partener feminin Partener masculin

F
UM
Istoric Cauza Istoric
evidenta
Examen clinic infertilitate Examen clinic

Teste
serologice ing Teste
serologice
rn
Culturi Evaluare
cervicale directie
lea

particulara
E-
 Diagnostic

s i
Ia
 ANAMNEZA
– cea mai importantă etapă în evaluarea cuplului infertil

F
 La prima vizită

UM
 Ambii parteneri prezenţi
 Vârsta
Intervalul de timp de când cuplul urmăreşte o

sarcină ing
 Istoric sexual
rn
– Frecvenţa şi momentul contactelor sexuale
lea

– Utilizarea lubrefianţilor
– Utilizarea contracepţiei
E-

– Prezenţa impotenţei, dispareuniei, a orgasmului

 Anamneza

s i
Durata sterilităţii

Ia

 Fertilitate în relaţii anterioare
BTS / oreion

F

Traumatisme / chirurgie genitală

UM

 Criptorhidie
 Antecedente personale patologice
– Medicale

ing
– chirurgicale
– Tratamente (steroizi anabolizanţi,
chimioterapie)
rn
 Disfuncţii sexuale
Fumat, alcool, droguri
lea


 Expunere la toxice, radiaţii
 Temperatură testiculară crescută
E-

 Rezultatele analizelor anterioare

 Examen local

si
Ia
 Dimensiunile testiculelor

F
 Coborârea testiculară

UM
 Prezenţa varicocelului
 Anomalii uretrale (hipospadias, etc.)
ing
rn
lea
E-
 ♣ Post-coital test.

i
♣ Sperm penetration into cervical mucus.

s
Ia
♣ Hysteroscopy.

F
♣ Sperm antibody tests.

UM
♣ Varicocele assessment.
♣ Endometrial biopsy.
ing
♣The sperm penetration assay in the zona-
free hamster oocyte.
rn
lea

Are less useful tests, as their results are

not correlated with pregnancy.
E-
 Spermograma

si
Ia
 Se recomandă două determinări la

F
evaluarea iniţială

UM
 Laboratoare acreditate – metodologie OMS
 Repaus sexual 48-72 ore
ing
 Colectare prin masturbare
rn
 Evaluare în cel mult o oră de la recoltare
lea
E-
 Spermograma –

s i
valori normale

Ia
F
 Volum >2.0 cc

UM
 pH 7.2 - 7.8
 Concentraţie >20 mil/mL
 Număr total >40 mil
 Motilitate ing
>50% progresivă
>25% rapid progresivă
rn
 Morfologie >30%*
lea

normală >15%**
 Leucocite <1 mil/mL
E-

*WHO, 1992
**Kruger Strict Criteria, 1999
Variaţia concentraţiei spermatice la

i
un pacient normal

s
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Spermograma - terminologie

si
Normospermia Normal

Ia
 
 Oligospermia  Concentraţie spermatică

F
<20 × 106 /ml

UM
 Astenospermie  <50% progresivi
 Teratospermia  <30% cu morfologie
ingnormală
rn
 Azoospermia  Fără spermatozoizi în
lea

ejaculat
 Aspermia  Fără ejaculat
E-
 Spermograma (cont.)

si
Ia
 Rezultat normal

F
– exclude un factor masculin cu o probabilitate

UM
de 90%
 Anomalii - repetarea spermogramei
ing
(recomandare nivel B)
– Ideal la 3 luni după analiza iniţială
rn
– La 2-4 săptămâni în caz de anomalii severe
lea

– Analize suplimentare
E-
 Investigaţii (cont.)

si
Ia
 Teste hormonale

F
– Testosteron seric

UM
– FSH (spermatogeneză – celule Sertoli)
– LH (testosteron – celule Leydig)
– Prolactina ing
Cariotip
rn

 Biopsie testiculară
lea

 Consult urologic
E-
 Spermogramă anormală

si
Ia
 Azospermia  Oligospermia

F
– Sdr. Klinefelter (1 in – Defecte anatomice

UM
500) – Endocrinopatii
– Hypogonadism – Fctori genetici
hypogonadotrop – Factori exogeni
ing
– Obstrucţie (absenţa
vaselor deferente)
(căldura)
Volum anomal
rn

– Ejaculare retrogradă
lea

– Infecţie
– Defect de ejaculare
E-
 Tratament

si
Ia
 Variază funcţie de factorii etiologici implicaţi
Igieno-dietetic

F

– Oligospermie, spermatogeneză modificată

UM
 Medical
– Gonadotropine
– Bromocriptină, clomifen
 ing
Chirurgical, corecţia factorilor obstructivi
– Azoospermia obstructivă
rn
 traumatică, post-vasectomie
– Varicocel
lea

 Reproducere asistată
– IIU, FIV, ICSI
E-

– Spermă de la donator
 Modificarea stilului de viaţă

si
Ia
 Vitamine, carnitină

F
 Pantaloni largi

UM
 Eliminarea factorilor toxici, termici
 Spaţierea raporturilor sexuale, la 2 zile
ing
 Schimbarea dietei
rn
 Renunţare la fumat, alcool
lea
E-
 Azoospermia obstructivă

i
s
Ia
 Traumatică sau post-vasectomie

F
UM
 Corecţia chirurgicală a obstrucţiei
epididimale sau a vasectomiei
ing
 Necesită experţi în domeniu
rn
lea

Recomandare RCOG grad B

E-
 Varicocel

s i
Ia
 Indicaţii tratament chirurgical
– Varicocel palpabil

F
– Cuplu cu infertilitate documentată

UM
– Fertilitate feminină normală sau afectare
potenţial tratabilă
– Cel puţin o spermogramă anormală
 Eficienţă ing
– Nu există dovezi că tratamentul
rn
îmbunătăţeşte calitatea spermei şi rata
lea

sarcinilor la bărbţii cu spermogamă normală

– Beneficiile sunt nesigure la pacienţii cu
oligospermie
E-

American Urological Association, 2002

 Spermatogeneză alterată

si
Ia
 Corecţia temperaturii locale, testiculare

F
 Inducţia spermatogenezei prin tratament

UM
cu clomofen
– Rezultate reduse, 20%
 FIV ing
rn
 Inseminarea artificială cu spermă de la
donator
lea
E-
Rata sarcinilor după tratamentul

s i
factorilor masculini

Ia
Bromocriptină

F


UM
– 4 trials
– OR 0.7, 95% CI 0.15-3.24

Androgeni

ing
– 11 trials, n=930
– OR 1.1, 95% CI 0.75-1.61
rn
lea

 Clomiphene citrate
– 10 trials, n=738
E-

– OR 1.56, 95% CI 0.99-2.19

Cochrane Reviews 2003
 s i
Ia
 Hipogonadism hipogonadotrop

F
– Trat cu gonadotrofine este eficient

UM
– Recomandare RCOG grad B
 Oligospermie idiopatică
ing
– Nu există tratament eficient
– Posibil FIV
rn
– Inseminare de la donator
lea

 Ejaculare retrogradă
– Ephedrine, imipramine
E-
 Reproducere asistată

i s
Ia
IIU Inseminare intra-uterină

F
FIV Fertilizare in vitro

UM
ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection
SSC ing
Surgical Sperm Collection
Donor Inseminare / fertilizare cu spermă de
rn
la donator
lea
E-
IIU

s i
Ia
 Minim 1 milion

F
spermatozoizi mobili  IIU vs sex programat

UM
– Meta-analză
 Recomandat >5 – 17 RCT, n=3662 cycles
milioane  Ciclu natural

ing
spermatozoizi mobili
– OR 2.43 (1.5-3.8)
 Stimulare clomifen
– OR 2.14 (1.3-3.5)
rn
 Nu are beneficii – Common OR for
lea

pentru >10 millioane fecundity = 2.37

 95% CI 1.43-3.90
spermatozoizi mobili
E-

Cochrane Reviews 2003

 Oligo / astenospermia

s i
Ia
 IIU oferă beneficii cuplurilor cu sterilitate

F
masculină, comparativ cu sexul

UM
programat, în cicluri naturale sau stimulate
cu clomifen
ing
 Stimulare ovariană uşoară cu
gonadotropine în cazurile cu alterare
rn
moderată a spermogramei (concentraţia
lea

spermatozoizi mobili >10 milioane)

E-

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.
 Oligo / astenospermia

s i
Ia
 IIU cu/fără stimulare ovariană este

F
eficientă pentru tratamentul anomaliilor

UM
calităţii spermei, dar frecvenţa sarcinilor
rămâne foarte scăzută (grad A)
ing
rn
lea
E-

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.
 ICSI

s i
Ia
Indicată în

F
 Afectare severă a calităţii spermei

UM
– Oligospermie: <2-10 mil/ml
– Astenospermie severă: <5%-10% mobilitate
– Teratospermie severă: <4% forme normale, criterii
stricte
– Azoospermie
ing
rn
 Obstructivă
 Non-obstructivă
lea

 Eşec al ciclurilor FIV anterioare sau fertilizare

foarte slabă.
E-

RCOG Guidelines : Grade A Recommendation

 ISCI

s i
Ia
 Poate fi asociată cu

F
– Aspiraţia spermei la nivelul epididimului în

UM
cazul azoospemiei obstructive
 Rata de fertilizare 70%
ing
 Risc crescut de transmitere a unor
anomalii cromosomiale sexuale,
rn
microdeleţii
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i