Sunteți pe pagina 1din 47

„Managementul durerii acute și

cronice în reumatologie”
Profesor universitar doctor Ruxandra Ionescu

Conferențiar universitar doctor Daniela Opriș

Asistent universitar doctor Ioana Cristina Săulescu

2016

1
Cuprins

1. Date generale despre durere ............................................................................................ 4


2. Durerea în reumatologie ................................................................................................. 4
2.1. Caracterizarea durerii din punct de vedere al localizării şi al mecanismului de
producere......................................................................................................................... 5
2.2. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al duratei acesteia .............................. 6
2.3. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al patternului şi al recurenţei ............ 7
2.4. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al intensităţii acesteia ........................ 8
3. Date epidemiologice despre durerea din reumatologie ................................................. 10
4. Impactul durerii în reumatologie .................................................................................. 11
4.1. Impactul social al durerii din patologia musculoscheletala ................................... 12
5. Impactul durerii din punctul de vedere al tratamentului – principii generale ............... 13
I. Guta şi tratamentul durerii în atacul acut de gută .......................................................... 14
1. Epidemiologie ........................................................................................................... 14
2. Patofiziologia atacului acut de gută .......................................................................... 15
3. Tratamentul artritei acute gutoase ............................................................................. 16
3.1. Terapia antiinflamatoare nonsteroidiană............................................................ 17
3.2. Colchicina .......................................................................................................... 19
3.3. Glucocorticoizii.................................................................................................. 20
3.4. Terapia combinată .............................................................................................. 21
3.5. Terapii biologice ................................................................................................ 21
Concluzii: .................................................................................................................. 21
II. Boala artrozică şi durerea articulară cronică ................................................................ 22
Epidemiologie ............................................................................................................... 24
Tratamentul bolii artrozice ............................................................................................ 24
Medicamente cu administrare locală ........................................................................ 25
Medicamente cu administrare sistemică ................................................................... 26
Tratamentul intraarticular ............................................................................................. 29
Tratamentul chirurgical ortopedic................................................................................. 30
Spondilita anchilozantă şi durerea lombară cronică de tip inflamator .......................... 30
Tratamentul durerii articulare cronice din spondilita anchilozantă .............................. 32
Poliartrita reumatoidă și tratamentul durerii poliarticulare cronice .............................. 34
Tratamentul durerii articulare din PR ........................................................................... 36

2
Medicamentele simptomatice ................................................................................... 36
Modificatoarele de boală........................................................................................... 37
Bibliografie ....................................................................................................................... 41

3
1. Date generale despre durere

Durerea reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, fiind responsabilă de


un consum crescut de resurse economice şi de costuri indirecte. Din punct de vedere al
pacientului, ea contribuie semnificativ la scăderea calităţii vieţii, componenta subiectivă
fiind perfect surprinsă de definiţia durerii elaborată în 1994 de Asociaţia Internaţională
pentru Studiul Durerii. Conform acesteia, durerea este „o experienţă senzorială şi
emoţională neplăcută, apărută ca o consecinţă a unei leziuni tisulare prezente sau
potenţiale”(1,2).
Deoarece este vorba despre o percepție, caracterizată de un mare grad de
subiectivitate, ea se raportează la fiecare individ în parte. În privinţa caracteristicilor
generale, se iau în discuţie următoarele aspecte:
- componenta subiectivă este primordială, descrierea şi aprecierea intensităţii fiind
dată de pacient;
- este percepută într-un mod variat, ca apăsare, torsiune, înţepătură, arsură etc.;
- intensitatea durerii este percepută diferit de fiecare persoană în parte, iar pentru
acelaşi individ, este influenţată de starea emoţională, dar şi de gradul de atenţie.
Astfel, durerea se intensifică dacă se atrage atenţia asupra ei şi se ameliorează
dacă se distrage atenţia ori se echilibrează emoţional pacientul.
- este influenţată de factori cognitivi şi comportamentali, de experienţele personale
anterioare şi chiar de factori socioeconomici(3).

2. Durerea în reumatologie

Ca etiologie, durerea cu origine musculoscheletală este una din principalele cauze


de durere la nivel global, fiind, de altfel, principala suferinţă care aduce pacientul la
reumatolog. Multă vreme s-a considerat că durerea din reumatologie apare strict prin
acţiune asupra nocireceptorilor, fie ca urmare a inflamaţiei, fie ca urmare a modificărilor
structurale secundare distrucţiilor tisulare(4-6). În prezent însă, a fost dovedită şi
componenta neurogenă, între mecanismul nociceptiv şi activarea neurogenă existând o
strânsă interrelaţie(6). Citokinele proinflamatorii produse local generează un răspuns la

4
nivelul neuronului senzitiv medular, iar ulterior, prin intermediul cordonului posterior,
informaţia ajunge la nivel cerebral(8). Mediatorii chimici ai durerii sunt substanţa P şi
serotonina, factori de creştere neuronală (NGF) ce reglează expresia neuropeptidelor,
canalele ionice şi variate substanţe vasodilatatoare(6). Se produce o întrepătrundere a
mecanismelor proinflamatorii şi de neuroactivare, având drept consecinţă scăderea
pragului nociceptorilor pentru stimuli mecanici, termici sau chimici şi întreţinerea, practic,
a unui cerc vicios(6,7). Tocmai din cauza implicării mecanismelor neurogene, cronicizarea
durerii la nivelul unei articulaţii afectate de o patologie inflamatorie sau degenerativă
cronică (precum poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă sau artroza etc.) poate să
aibă loc şi după îndepărtarea procesului inflamator local (dispariţia sinovitei sau a
lichidului intraarticular în exces). Aceste aspecte fac tratamentul durerii mai dificil şi
explică de ce câteodată administrarea corectă de medicamente nu se însoţeşte de o
rezoluţie completă(6).
Simptomatologia algică de diverse intensităţi reprezintă principalul motiv pentru
care pacientul se prezintă într-un serviciu de reumatologie. Prin urmare, clasificarea ei
corectă reprezintă un prim pas hotărâtor în stabilirea diagnosticului pozitiv. De aceea,
pentru a trata eficient, orice durere trebuie caracterizată din punct de vedere al localizării,
al mecanismului patogenic implicat, al duratei, al recurenţei şi al intensităţii acesteia.

2.1. Caracterizarea durerii din punct de vedere al localizării şi al mecanismului de


producere
În prezent, putem vorbi de două modalităţi de localizare a durerii, putându-ne
raporta la regiunea anatomică implicată (durere cervicală, durere de umăr, durere
abdominală, durere pelviană) sau la sistemele implicate (durere osoasă, durere articulară,
durere neuropată, durere vasculară etc.).
Dacă ne referim strict la durerea articulară, este crucial pentru examinator să fie
determinat caracterul aceseia. Acest aspect se referă la caracterul mecanic sau inflamator
al suferinţei. Anamneza corectă și amănunțită este foarte importantă la efectuarea acestei
clasificări, prin aflarea unor elemente definitorii despre sindromul algic al pacientului:
modalitatea de debut și de evoluție (în timpul efortului sau al repausului), durata redorii
matinale, elementele ce conduc la agravare sau ameliorare, răspunsul la anumite
medicamente.

5
Tabelul 1 cuprinde descrierea principalelor tipuri de durere întâlnite în practica
reumatologică, ţinând cont de mecanismul patogenic implicat şi de structura anatomică.

Tabelul 1
Durerea inflamatorie articulară: durere nocturnă, accentuată Patologie inflamatorie sau
de repaus, ameliorată de efort, redoare matinală >30 minute - infecţioasă
1 oră
Durerea mecanică articulară: durere la efort, ameliorată de Patologie mecanică,
repaus, redoare matinală <10 minute degenerativă
Nevralgia: durere difuză ce respectă un dermatom, însoţită de Neuropatie (mono- sau poli-)
parestezii şi tulburări senzoriale sau compresia unei rădăcini
nervoase
Durerea osoasă: durere continuă, de repaus şi de efort Tumori, boala Paget a osului,
fracturi
Durerea referată: durerea transmisă de la distanţă, Patologia referată: sindromul
neinfluenţată de evaluarea locală Leriche, infarctul miocardic,
colica biliară etc.

2.2. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al duratei acesteia


În mod convenţional, durerea este împărțită în acută, subacută și cronică. Durerea
acută are o durată mai mică de 6 săptămâni; persistența simptomelor algice în mod
continuu între 6 săptămâni şi 3 luni, caracterizează durerea subacută, iar peste 3 luni
vorbim de suferinţă cronică(5).
Durerea articulară acută este adesea consecinţa unei leziuni tisulare şi a activării
nocireceptorilor(5); se instalează brusc, pe parcursul a câteva minute sau ore. Ea
avertizează pacientul asupra existenţei unor perturbări dăunătoare organismului,
semnalând apariţia unui proces patologic. Când ne referim la patologia articulară, aceasta
se însoţeşte cel mai adesea de limitarea mobilităţii şi eventual de modificări inflamatorii
locale: tumefacţie, roşeaţă, căldură şi impotenţă funcţională cu limitarea mobilitatii
articulare. Exemplul tipic de artrită cu debut acut sau supraacut este reprezentat de
patologia indusă de microcristale în general şi de gută în particular(2).

6
Durerea apărută în acest context este considerată ca fiind cu intensitatea cea mai mare. Și
suferințele noninflamatorii, cum ar fi traumatismele sau patologia de tip
lumbago/lombosciatica se însoțesc de durere acută.
Durerea articulară cronică este de obicei cu intensitate mai mică, având evoluţie
insidioasă, cu mecanism de apariţie diferit de durerea acută. Mecanismul de apariţie este
diferit de cel al durerii acute. Astfel, pe lângă implicarea nocireceptorilor, comună
oricărui tip de durere, există şi mecanisme neurogenice care contribuie la cronicizare(6,7),
aşa cum a fost menţionat anterior. Se însoţeşte frecvent de un impact negativ asupra
calității vieții, dispoziţiei şi calităţii somnului, acestea, la rândul lor, putând să întreţină
percepţia dureroasă(6). Acest tip de durere se întâlneşte în majoritatea suferinţelor
musculoscheletale: atât în patologia degenerativă (artrozică) sau în patologia inflamatorie
(spondilartritele axiale si periferice poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau
alte colagenoze).

2.3. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al patternului şi al recurenţei


Observarea cu atenţie a descrierii suferinţei osteoarticulare, împreună cu un
examen clinic complet permit stabilirea unui diagnostic de etapă corect, limitând
pierderea ulterioară de timp şi de resurse medicale. Se pot identifica anumite patternuri de
evoluţie sugestive pentru anumite patologii.
Dacă ne raportăm la numărul articulaţiilor afectate, vorbim despre afectare
monoarticulară (o singură articulaţie implicată), oligoarticulară (2-4 articulaţii) sau
poliarticulară (peste 5 articulaţii).
Când ne referim la monoartrita acută, cauzele principale sunt, în ordinea
frecvenţei: artrita cu microcristale, artrita septică bacteriană (gonococică sau non-
gonococică) şi cauza posttraumatică.
Monoartrita cronică este determinată, în general, de infecţii, însă cu evoluţie lentă
– micobacterii, virusuri, fungi – sau de microcristale (în special condrocalcinoza), dar
poate reprezenta şi debutul monoarticular al unei suferinţe oligo- sau poliarticulare
(spondilartrite, poliartrită reumatoidă) şi, nu de puţine ori, poate să fie determinată de
tumori (sinovită pigmentară vilonodulară, tumori ale extremităţilor osoase). Nu trebuie
ignorat nici faptul ca nu de puţine ori, poate să fie determinată de tumori (sinovită

7
pigmentară vilonodulară, sau alte tipuri de tumori articulare dar si tumori ale
extremităţilor osoase).
Oligoartrita acută are ca principale etiologii cauzele septice (gonococice sau non-
gonococice) şi spondilartritele (in special artrita reactiva) sau alte suferinte de tip
inflamator.
Oligoartrita cronică poate să reprezinte forma de prezentare a oricărei patologii
reumatologice, precum spondilartritele periferice, poliartrita reumatoidă (mai rar) sau
guta.
Poliartrita acută are ca principale etiologii infecţiile virale cu virusuri hepatitice,
parvovirusul B19, rubeolă, dar şi poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, mai
rar sindroamele paraneoplazice. Observarea corectă a patternului articular vizavi de
caracterul persistent sau autolimitant al evoluţiei este extrem de utilă în stabilirea
adecvată a diagnosticului pozitiv.
Poliartrita cronică cuprinde, practic, majoritatea patologiilor cronice
reumatismale. De remarcat ca in suferintele degenerative de tip artroza putem intalnii atat
afectare monoarticulara, oligoarticulara sau poliarticulara cronica.
Un element important de stabilit în cazul suferinţelor poliarticulare îl reprezintă
caracterul simetric (sugestiv pentru poliartrita reumatoidă) sau asimetric (mai frecvent
întâlnit în cazul spondilartritelor) şi, de asemenea, dacă afectarea este de tip
aditiv/migrator sau recurent/persistent. Caracterul aditiv este cel mai frecvent întâlnit,
deci cel mai nespecific (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartrite),
caracterul migrator este înalt sugestiv pentru reumatismul articular acut, mai rar boala
Lyme sau patologia hematologică, iar caracterul recurent (intermitent) este întâlnit cel
mai frecvent în artrita indusă de microcristale – episoade acute despărţite de perioade
lipsite de simptomatologie.

2.4. Caracterizarea durerii din punctul de vedere al intensităţii acesteia


Intensitatea durerii este cel mai dificil criteriu de clasificare, întrucât aceasta este
este caracterizată de un înalt grad de subiectivitate şi variază foarte mult în rândul
pacienţilor (inclusiv in functie de varsta, sex, apartenenta sociala sau mediu rural/urban).

8
Din pacate insa, cel mai adesea, durerea nu este înregistrată din punct de vedere
cantitativ în cadrul activităţii medicale de rutină. Ultimele decenii au adus ca o noutate în
evaluarea durerii elaborarea unor scoruri validate care să permită cuantificarea şi
urmărirea în dinamică a evoluţiei durerii, utile pentru aprecierea eficacităţii tratamentelor
efectuate. Cea mai facilă, având totodată utilizarea cea mai largă, este Scala vizuală
analoagă (VAS – Visual Analog Scale). Aceasta reprezintă o masurătoare
unidimensională a durerii prin utilizarea unei linii orizontale de 10 cm pe care pacientul
își marchează intensitatea durerii resimțită în momentul evaluării (0 înseamnă absenţa
durerii, iar 10 semnifică cea mai puternică durere resimțită vreodată în viaţa individului
respectiv; aceste două explicații apar în mod normal marcate pe scala prezentată
pacientului)(13). Este un scor uşor de efectuat în orice tip de cabinet medical (necesită
doar o hârtie și un pix, atenție însă, nu se poate face verbal sau la telefon), nu este
consumator de timp (în general durează sub 1 minut) și ţine cont în totalitate de percepţia
pacientului. Interpretarea este recomandat a se face astfel: fără durere (0-4 mm), durere
ușoară (5-44 mm), durere moderată (45-74 mm) și durere severă (75-100 mm). NU există
valori normale stabilite pentru această evaluare. Scorul înregistrează totuși percepţia
subiectivă a individului. Astfel, un pacient poate să cuantifice intensitatea durerii dintr-o
anumită patologie la nivelul 10, în timp ce alt pacient, cu aceeaşi afecţiune, poate descrie
intensitatea sindromului dureros doar la nivelul 5, ambii utilizând scala de la 0 la 10,
rezultatul obţinut fiind influenţat de emoţia provocată şi de tipul psihologic al
pacientului(14). De aceea, extrem de utilă ar fi înregistrarea de rutină a intensităţii durerii
în fişa medicală individuală, pentru a putea urmări evoluţia pacientului cu patologie
articulară cronică de la o evaluare la alta.
Aspectul subiectiv al durerii este cel mai bine ilustrat în boala artrozică. Studiile
au arătat existența unei discordanțe majore între autoevaluarea de către pacient a durerii
(13)
și evaluarea efectuată de către medicul curant referitoare la severitatea bolii . Astfel,
pacienții cu leziuni structurale semnificative evaluate prin metode imagistice au raportat
nivele scăzute de durere, în timp ce pacienții cu leziuni minime au descris o intensitate
crescută a durerii. De aceea, este extrem de importantă evaluarea intensității durerii la
pacienții cu patologie cronică musculoscheletală, chiar și în viața de zi cu zi, nu doar în
studiile clinice (13).

9
Toate cele expuse mai sus arată în mod clar faptul că durerea trebuie privită ca o
experiență personală. De aceea, evaluarea seriată în dinamica intensității durerii
musculoscheletale în patologiile cronice este utilă pentru monitorizarea evoluției și
evaluarea eficacității tratamentului.
Însă de o mai mare importanţă faţă de modul în care este percepută durerea sunt
efectele pe care aceasta le produce. Astfel, durerea care interferează cu pofta de mâncare
și capacitatea de alimentare, cu somnul sau cu activităţile zilnice plăcute este mai
îngrijorătoare decât durerea care nu influenţează calitatea vieţii pacientului, indiferent de
intensitatea raportată(14).
Una din bolile în care a fost extrem de bine investigată relaţia dintre durere şi
calitatea vieţii este poliartrita reumatoidă, cu referire directă la „Health Assessment
Questionnaire of life” (HAQ)(12). Acest scor funcțional, introdus încă din anii 80, face
parte din categoria celor care evaluează evoluția raportată de către pacient (PROs –
Pacient Reported Outcomes). Este evaluată dificultatea cu care pacientul poate să
efectueze 8 activități: îmbrăcarea și autoîngrijirea, ridicatul, alimentarea, mersul, igiena
personală, atingerea si apucatul obiectelor dar și activitățile zilnice uzuale. Fiecare
întrebare are o scală de la 0 (fără dificultate) la 3 (nu poate fi efectuată activitatea
respectivă). Scorul este validat pentru evaluarea funcțională.
În ceea ce priveşte boala artrozică, impactul asupra calităţii vieţii este evaluat prin
scorul WOMAC, „Western Ontario Mc Master”. Evaluează cu ajutorul a 24 de întrebări
durerea articulară, înțepeneală și funcția fizică la pacienții cu artroza de șold sau de
genunchi.
Ceea ce este de remarcat, este faptul că, indiferent de etiologie, în timp,
majoritatea pacienţilor învaţă să se adapteze durerii(12).

3. Date epidemiologice despre durerea din reumatologie

Datele actuale au arătat o creştere constantă a prevalenţei durerii reumatice în


populaţia generală, ca urmare a procesului natural de îmbătrânire a acesteia (9). De
exemplu, în Statele Unite ale Americii, poliartrita reumatoidă afectează 1,3 milioane de
adulţi, spondilartritele afectează până la 2 milioane de persoane, boala artrozică este

10
întâlnită la aproape 27 de milioane de persoane, iar 5 milioane au gută(10). Un alt studiu,
într-o populaţie italiană de această dată, a evidenţiat raportarea prezenţei durerii
musculoscheletale cronice la aproape o treime din populaţie, femeile fiind mai frecvent
afectate, iar prevalenţa crescând odată cu vârsta(11).

4. Impactul durerii în reumatologie

Având o prevalenţă atât de ridicată, şi impactul durerii reumatice este unul pe


măsură, atât din perspectiva pacientului, cât şi din perspectiva societăţii generale. Este
bine cunoscut faptul că bolile reumatologice sunt o cauză importantă de pierdere a
capacităţii funcţionale, cu impact psihosocial asupra pacienţilor, dar şi asupra familiei
acestora(12).
Un alt element important este reprezentat de variabilitatea intensităţii pentru
acelaşi individ, nu doar percepţia diferită a intensităţii durerii pentru pacienţi diferiţi.
Astfel, un studiu efectuat în 2007 a evidenţiat că un pacient cu boală artrozică poate să
experimenteze o variaţie a intensităţii durerii articulare cu până la 20% în cadrul aceleiaşi
săptămâni sau de la o săptămână la alta(15). Această variaţie a intensităţii durerii are, mai
departe, impact asupra calităţii vieţii, asupra calităţii somnului sau a dispoziţiei.
De aceea, pentru reumatolog este importantă totodată și evaluarea impactului pe
care durerea îl are asupra acestor simptome asociate, precum fatigabilitatea, depresia și
anxietatea, tulburările somnului sau ale dispoziției. Acesta este și motivul pentru care
viziunea actuală despre evaluarea și tratarea durerii din perspectiva reumatologului
presupune pe lângă focusul asupra acesteia și înregistrarea și eventual tratarea
(6)
simptomelor complementare descrise mai sus , cu atenție deosebită pentru alterarea
calității somnului, modificarea dispoziției și apariția fatigabilității.
Scăderea calității somnului a fost asociată cu durerea cronică, contribuind totodată
(6,14)
la alterarea capacității de desfășurare a activitătilor zilnice . Ea poate să fie întâlnită
într-o varietate de forme, precum dificultatea de a adormi, somn întrerupt sau somn
ineficient urmat de oboseală la trezire. Poate să nu fie necesară administrarea de

11
medicație specifică, urmând ca prin tratarea durerii să se obțină și îmbunătățirea calității
somnului (6).
Modificările dispoziției pot să fie reprezentate de apariția depresiei, anxietății.
Durerea cronică este cel mai adesea urmată de instalarea depresiei, fiind vorba fie de
exacerbarea unei condiții preexistente, fie de declanșarea unei situații noi. În aceeași
măsură, anxietatea poate să-și facă loc în viața pacientului, menționând însă că
personalitatea fiecarui individ în parte are un rol covârșitor în apariția acestui tip de
reacție la durere (6, 14).
Un simptom extrem de dezbătut în ultimul timp este reprezentat de fatigabilitate.
El este întâlnit practic la toți pacienții cu patologie dureroasă cronică, în strânsă
interrelație cu manifestările menționate anterior. Originea sa este intens dezbătută în
ultimul timp. Astfel, poate să aibă cauză centrala și atunci se asociază cu deficite
cognitive și tulburări de memorie sau cauză periferică, fiind de fapt legată de tulburarea
somnului (6). Este o manifestare subiectivă, poate una dintre cele mai dificil de evaluat și
tratat la pacienții cu durere cronică. Un lucru extrem de important este faptul că
fatigabilitatea poate să fie și secundară terapiilor utilizate, precum medicația analgezică
sau antidepresivă (14).

4.1. Impactul social al durerii din patologia musculoscheletala

Se poate spune că patologia musculoscheletală asociată durerii articulare are


impact asupra statusului psihosocial și profesional al pacientului, dar nu numai: durerea
va avea consecințe și asupra familiei.
În țările dezvoltate, patologia musculoscheletala reprezintă o cauză importantă de
absenteism de la servici. Atunci cand ne referim la cauza de absență pe termen scurt - sub
2 săptămâni - fiind situată imediat după patologia respiratorie(12). În Norvegia, de
exemplu, patologia musculoscheletală contribuie la peste jumătate din concediile
medicale prelungite peste 2 săptămâni.
Aceste tipuri de suferințe sunt totodată cauze frecvente de solicitare a ajutoarelor
de dizabilitate sau de pensionare înainte de termen. Astfel, în Suedia până la 60% din
cazurile de pensionare precoce au drept origine patologia musculoscheletală.

12
În majoritatea țărilor, acest tip de patologie reprezintă a -2-a cauză ca și frecvență
pentru solicitările de consult medical(12). Un studiu efectuat tot în Suedia, având ca punct
de cercetare costurile pe care diverse boli le imprimă sistemului de sănătate, a evidențiat
că patologia musculoscheletală este patologia cea mai costisitoare, la ea contribuind
important costurile indirecte legate de dizabilitate și morbiditate conexă. Totodată,
scăderea productivității unor pacienți tineri s-a dovedit că amprentează sistemul
economic chiar mai mult decât boala în sine(12).
Dacă luăm în considerare fenomenul global de îmbătrânire a populației, dar și
accentuarea unor factori de prognostic prost pentru acest tip de patologii - precum
sedentarismul sau obezitatea, cu impact major asupra articulațiilor nu doar în cazul bolii
artrozice - putem să concluzionăm că povara acestor boli va crește în viitor.

5. Impactul durerii din punctul de vedere al tratamentului – principii


generale

Complexitatea tabloului clinic pe care durerea din reumatologie o antrenează face


ca tratamentul acesteia să nu se refere doar la administrarea unor analgezice. El trebuie
adaptat mecanismelor patogenice implicate, încercând totodată şi ameliorarea sau
controlul simptomelor asociate. Scopul tratamentului administrat nu trebuie sa se
adreseaze doar ameliorarii sau disparitiei durerii articulare, ci şi îmbunătăţirii funcţiei
locale şi creşterii calităţii vieţii. De aceea, terapia nu se adreseaza doar efectului antialgic,
ea trebuie să se adreseze și mecanismului patogenic sau cotrolului simptomelor asociate.
Totodată, o practică de bun simț este reprezentată de utilizarea celor mai mici doze
eficiente, scopul fiind acela de a atinge ținta propusă cu cele mai mici sau deloc efecte
secundare.
În acest moment nu mai vorbim despre pacient ca participant pasiv la decizia
invetigațională sau legată de terapie, ci, din contra, la rolul său activ, implicat permanent
în procesul medical.
Atunci când ne referim la tratamentul durerii cronice sau al durerii acute recurente,
complianţa la tratamentul recomandat este, de asemenea, importantă. Harrold şi Andrade
au arătat în 2009 că aderenţa pacienţilor cu patologie cronică de tipul poliartritei

13
reumatoide sau al spondilitei anchilozante la tratament este redusă(16). De aceea, este
extrem de important ca pacientul să înţeleagă fiecare prescripţie sau indicaţie medicală şi
să fie motivat prin implicarea activă în evaluarea eficienţei tratamentului să contribuie la
deciziile terapeutice luate. El trebuie să înțeleagă că împarte cu medicul curant
responsabilitatea alegerii și monitorizării terapiei. Deși sunt numeroase date care arată în
prezent aderența scăzută a multor pacienți la tratament, sunt foarte putine date care să
explice în mod clar ceea ce trebuie făcut pentru a schimba proporția în favoarea
pacienților complianți (6).
Un alt element de care depinde succesul tratamentului este reprezentat de
stabilirea unor ținte clare încă de la început. Pacientul trebuie să știe că tratamentul nu se
adresează exclusiv durerii, dar și îmbunătățirii funcției și creșterii calității vieții(3).

I. Guta şi tratamentul durerii în atacul acut de gută

Patologie inflamatorie, guta este asociată cu un impact major asupra calităţii vieţii,
atât din cauza intensităţii durerii, cât şi a consecinţelor funcţionale pe care aceasta le
antrenează. Hiperuricemia, caracteristică suferinţei, are drept urmare depunerea de
cristale de urat monosodic la nivel tisular. Consecinţa o reprezintă apariţia atacului acut
de gută, formarea de tofi, care sunt alcătuiţi din agregate de cristale de acid uric depuse
articular, periarticular, părţi moi cartilaginoase şi, în cazurile cele mai nefericite, apariţia
nefropatiei sau nefrolitiazei cu acid uric(19).
Nivelul seric de acid uric este reprezentat de echilibrul dintre aportul prin dietă,
biosinteză şi excreţie. Prin urmare, hiperproducţia sau reducerea excreţiei urinare va avea
drept consecinţă hiperuricemia, adică o valoare a acidului uric seric de peste 7 mg/dl la
bărbaţi, respectiv 6 mg/dl la femei(19). Indexul crescut de masă corporală şi consumul
exagerat de alcool sunt factorii predictivi cei mai importanţi pentru hiperuricemie şi
pentru apariţia gutei la majoritatea pacienţilor(19,20).

1. Epidemiologie
În Statele Unite ale Americii, se estimează că aproximativ 5-6 milioane de
locuitori suferă de gută(17,18). Vârsta de apariţie este, de obicei, 40-50 de ani pentru

14
bărbaţi şi după 60 de ani (la postmenopauză) pentru femei(19), prevalenţa crescând cu
vârsta: mai puţin de 3% din bărbaţii cu vârsta sub 50 de ani suferă de această boală, dar la
cei peste 80 ani, procentul ajunge la 9-12% pentru bărbaţi şi la 6% pentru femei (National
Health and Nutrition Examination and Survey, NHANES III). Se poate deci concluziona
că guta reprezintă cea mai frecventă patologie articulară inflamatorie la bărbatul trecut de
40 de ani(19). Din cauza aspectelor demografice, pacienţii cu gută asociază multiple
comorbidităţi, ce îşi vor pune amprenta asupra modalităţilor de tratament şi monitorizare
a acestora. Astfel, până la 60% dintre ei sunt şi hipertensivi, 45% sunt dislipidemici, 33%
sunt atât hipertensivi, cât şi dislipidemici, iar 20% au şi diabet zaharat(20).
Totodată, date recente au arătat că prevalenţa gutei a crescut în ultimele două
decenii, odată cu mărirea speranţei de viaţă, cu apariţia modificărilor din dietă, cu
utilizarea frecventă şi prelungită a anumitor terapii (diuretice tiazidice, aspirina în doză
mică) sau ca urmare a creşterii frecvenţei de apariţie a sindroamelor metabolice şi a
obezităţii(19).

2. Patofiziologia atacului acut de gută


Atacul acut de gută este consecinţa directă a reacţiei inflamatorii importante
determinate de depunerea intraarticulară a cristalelor monosodice de acid uric. Într-o
primă etapă, răspunsul inflamator este datorat implicării macrofagelor, ce vor fagocita
cristalele. Are loc activarea răspunsului imun înnăscut şi formarea la nivelul citosolului
macrofagelor a unei proteine numite inflamosome. Producerea de inflamosome este
urmată de activarea Interleukinei 1β şi de secreţia acesteia la nivel extracelular. Date
recente par să susţină faptul că prezenţa doar a cristalelor de urat monosodic nu este
suficientă pentru a declanşa cascada inflamatorie locală, pentru aceasta fiind necesară
costimularea cu acizi graşi liberi sau lipopolizaharide. De aici, cei doi mari trigerri ai
atacului acut: mesele copioase şi consumul de alcool(21).
Eliberarea de Interleukină 1β iniţiază, la rândul ei, activarea altor citokine
proinflamatorii, precum Interleukina 6, Interleukina 8 şi Tumor Necrosis Factor α, cu
apariţia influxului de neutrofile la nivel sinovial – celulă princeps a artritei acute
gutoase(22). Se intră, practic, într-o cascadă de mediatori chimici ai inflamaţiei, printre
care şi prostaglandine, ce activează inclusiv nocireceptorii şi declanşează durerea.

15
O caracteristică importantă a artritei induse de microcristale este evoluţia
autolimitată, cel puţin la începutul bolii. Aceasta se datorează procesului de clearance
celular indus asupra neutrofilelor şi producerii de citokine cu efect antiinflamator, precum
antagonistul de Interleukină 1 receptor, Interleukină 10 sau Transforming Growth Factor
β(23).
În timp însă, artritele repetate vor avea drept consecinţă leziuni distructive
ireversibile la nivel articular. Acumularea locală a cristalelor de monourat de sodiu duce
la constituirea tofilor, prin formarea în jurul acestora a unor matrice de lipide, proteine şi
mucopolizaharide(18). Eliberarea de matrixmetaloproteinaze şi activarea osteoclastelor vor
determina apariţia eroziunilor osoase şi constituirea leziunilor ireversibile. Astfel, dacă în
stadiile iniţiale durerea este legată de reacţia inflamatorie şi de activarea nocireceptorilor,
odată cu apariţia modificărilor structurale ea se poate croniciza, contribuind la producerea
ei şi pe calea neurogenă(18).

3. Tratamentul artritei acute gutoase


Managementul gutei presupune:
- tratamentul artritei acute;
- prevenirea atacurilor ulterioare prin terapie de pofilaxie;
- reducerea depozitelor de urat pentru a preveni, de asemenea, atacuri ulterioare şi
apariţia leziunilor ireversibile(24).
Ca principii generale, tratamentul artritei acute are drept scop reducerea durerii,
dar şi a inflamaţiei. Opţiunile de tratament sunt reprezentate de: medicaţia
antiinflamatoare nonsteroidiană (AINS), corticosteroizi, colchicină sau administrarea de
ACTH. Alegerea între acestea trebuie să ţină cont de comorbidităţile pacientului. Când
patologiile asociate fac imposibilă utilizarea AINS sau a colchicinei, o posibilitate o
reprezintă administrarea de corticoizi intraarticular, mai ales dacă este implicată o
articulaţie mare, obligatoriu după excluderea etiologiei septice, sau corticoterapie orală
ori parenterală. Iniţierea terapiei hipouricemiante nu este indicat să se facă în timpul unui
atac, deoarece va intensifica şi prelungi simptomatologia. Dacă pacientul este însă deja pe
terapie hipouricemiantă, aceasta va continua la o doză neschimbată(24).

16
3.1. Terapia antiinflamatoare nonsteroidiană
Antiinflamatoarele nonsteroidiene reprezintă prima opţiune pentru tratamentul
artritei acute gutoase la cei fără contraindicaţii la această terapie. Ele sunt utilizate atât
pentru efectul analgezic, dar şi pentru controlul răspunsului inflamator generat de
cristalele de monourat sodic(24).
Ca privire de ansamblu:
- pentru că durerea este, în general, cea care face ca pacientul să solicite asistenţă
medicală, se preferă un agent antiinflamator cu acţiune rapidă, ţinând totodată cont de
comorbidităţile pacientului;
- eficacitatea este maximă dacă tratamentul este început în primele 48 de ore de la
debutul episodului acut, iar rezoluţia atacului este, de asemenea, mai scurtă;
- durata tratamentului este între 5 şi 7 zile, cu menţiunea că renunţarea la AINS se face
după cel puţin 2 zile fără simptomatologie(25).
Terapia antiinflamatoare nonsteroidiană – atât cea selectivă, cât şi cea non-selectivă pe
calea ciclooxigenazei (COX) – are efect antialgic, antiinflamator şi antipiretic, motiv
pentru care este larg utilizată atât în reumatologie, cât şi în multiple alte specialităţi(26).
Deşi diferite ca moleculă chimică, antiinflamatoarele nonsteroidiene au în comun
capacitatea de blocare a prostaglandinelor. Acest efect se datorează inhibării
ciclooxigenazei. Există două isoforme COX – COX-1 şi COX-2 – cu distribuţie diferită
la nivel tisular, dar şi cu funcţii biologice diferite. Astfel, COX-1 este sintetizată în
condiţii bazale, fiind implicată în sinteza de prostaglandine cu rol în menţinerea
homeostaziei, în timp ce expresia COX-2 este crescută în condiţii de inflamaţie. Efectele
clinice ale antiinflamatoarelor trebuie diferenţiate în funcţie de acţiunea pe cele două
isoforme ale COX. Blocarea COX-2 este urmată de blocarea eliberării de prostaglandine
la nivelul ţesuturilor inflamate sau cu leziuni distructive, în timp ce blocarea COX-1 la
nivelul anumitor ţesuturi – precum mucoasa gastrointestinală sau la nivel plachetar – este
cea care determină efectele adverse bine cunoscute, precum hemoragia sau ulcerul
gastrointestinal( 25,27).
În mod normal, toate antiinflamatoarele nonsteroidiene îşi exercită efectul
antialgic la doze mai mici decât cele necesare pentru obţinerea efectului antiinflamator.
Este vorba despre aşa-numita disociaţie între efectul antialgic şi cel antiinflamator,

17
efectul pozitiv asupra durerii fiind primul care se instalează. Analgezia este secundară
acţiunii asupra prostaglandinelor eliberate din ţesutul inflamat, dar şi de la nivelul
sistemului nervos central. La nivel periferic, prostaglandinele acţionează prin creşterea
sensibilităţii nociceptorilor la diferiţi mediatori, precum bradikinina sau histamina. La
nivel central, prostaglandinele sunt implicate şi în componenta neurogenă a durerii.
Astfel, COX-2 se găseşte constitutiv la nivelul cordonului medular posterior, iar expresia
este, de asemenea, crescută în timpul inflamaţiei(27).

3.1.1. Următoarele situaţii sunt considerate contraindicaţii pentru administrarea AINS:


- boala cronică de rinichi cu clearance la creatinină sub 60 ml/min per 1,73 m²;
- funcţie hepatică alterată;
- ulcer gastric/duodenal activ sau istoric de hemoragie digestivă sau la pacienţi
internaţi în servicii de terapie intensivă din cauza riscului crescut de gastrită
(eventual, se pot administra cu prudenţă inhibitori selectivi de COX-2);
- patologie cardiovasculară decompensată: insuficienţă cardiacă sau hipertensiune
arterială dificil de controlat, boala coronariană aterosclerotică sau accidente
vasculare cerebrale;
- terapie anticoagulantă orală (se pot utiliza cu prudenţă inhibitori selectivi de
COX-2);
- vârsta înaintată, peste 75 de ani, şi din cauza potenţialelor efecte adverse la
nivelul sistemului nervos central(24,25).

3.1.2. Date despre eficacitatea şi siguranţa administrării AINS la pacienţii cu artrită acută
gutoasă
În majoritatea cazurilor, tratamentul cu AINS duce la rezoluţia completă sau
aproape completă a durerii, dar şi a procesului inflamator în câteva zile, maximum o
săptămână.
Deşi este o patologie frecventă, descrisă în literatură de mult timp, foarte puţine
trialuri au investigat terapia artritei acute gutoase. Există doar câteva trialuri de calitate,
randomizate, care au investigat administrarea de diverse AINS în atacul acut. Acestea au
evaluat eficacitatea a diferite AINS între ele, fără a constata diferenţe(25,28).

18
Din punctul de vedere al efectului asupra durerii acute, răspunsul la AINS este
considerat ca fiind specific fiecărui pacient în parte, alegerea fiind mai degrabă o
consecinţă a experienţei atât a medicului, dar nu în ultimul rând şi a pacientului, ţinând
cont totodată de patologia asociată.
Dintre AINS clasice, cel mai frecvent utilizate sunt indometacinul (150 mg/zi, cu
scăderea progresivă a dozei după câteva zile în funcţie de răspunsul clinic şi renunţarea la
el după rezoluţia atacului) şi naproxenul (1000 mg/zi iniţial).
Antiinflamatoarele COX-2 selective au avantajul că îşi păstrează efectul antialgic
şi antiinflamator, dar cu minime riscuri din punct de vedere gastrointestinal. A fost
sugerat că expresia COX-2 la nivelul monocitelor este indusă de acţiunea directă a
cristalelor de acid uric( 25).
În 2002, au fost publicate rezultatele unui studiu randomizat, dublu orb, ce a
comparat administrarea de etoricoxib 120 mg/zi cu administrarea de indometacin 150
mg/zi, timp de 8 zile, pentru tratamentul atacului acut de gută. Eficacitatea a fost similară
şi, deşi rata efectelor adverse totale a fost asemănătoare între cele două grupe de pacienţi,
rata efectelor adverse legate de medicament a fost mai mică pentru subgrupul cu
etoricoxib ( 22,7% versus 46,7%, p 0,003)(29), rezultate confirmate şi în 2004(30).
Un alt COX-2 selectiv investigat a fost celecoxibul, comparat, de asemenea, cu
indometacin 150 mg/zi, iar durata tratamentului a fost de 8 zile. Studiul randomizat,
dublu orb, a investigat eficacitatea dozelor mici/mari de celecoxib versus indometacin.
Eficacitatea celecoxib - indometacin a fost similară doar pentru doza mare de celecoxib
(800 mg în priză unică, urmată de 400 mg de două ori pe zi) şi, din nou, rata efectelor
adverse a fost mai mică pentru antiinflamatoarele selective(31).

3.2. Colchicina
Deşi este utilizată de secole pentru tratamentul artritei acute gutoase, puţine sunt studiile
care au investigat colchicina în această patologie. De altfel, FDA a aprobat utilizarea
pentru această indicaţie a colchicinei orale în Statele Unite ale Americii abia în 2009(25).
Până în prezent, nici un studiu nu a avut ca scop compararea eficacităţii şi siguranţei
colchicinei versus AINS în gută. Ca principii generale, efectul său este maxim cu condiţia
să fie administrată în primele 12-24 de ore de la debutul simptomatologiei. Studiul

19
AGREE („Acute Gout Flare Receiving Colchicine Evaluation”), studiu dublu orb,
randomizat, controlat placebo, a evaluat regimul cu doze mici de colchicină, 1,5 mg/zi (1
mg într-o priză şi încă 0,5 mg în următoarea oră), versus doze mari, 4 mg/zi (administrate
în 6 ore), versus placebo. Comparativ cu placebo, în ambele grupe cu colchicină un
procent semnificativ mai mare de pacienţi a avut o reducere de peste 50% a durerii la 24
de ore de la iniţierea tratamentului, cu menţiunea că efectele adverse au fost similare
celor din grupul placebo în subgrupul cu doză mică de colchicină(32). Ţinând cont de
aceste rezultate, atunci când se optează pentru colchicină în tratamentul artritei acute
gutoase, se preferă regimul cu doze mici, cu reducerea dozelor la 1-0,5 mg/zi, după
rezoluţia simptomatologiei şi renunţarea la tratament după alte 2-3 zile.
Contraindicaţiile colchicinei sunt reprezentate de:
- afectare hepatică severă sau renală severă, cu clearance la creatinină sub 30 ml/min;
- medicaţie concomitentă ce inhibă citocromul P450, mai ales în prezenţa disfuncţiei
hepatice sau renale.
Efectele adverse comune sunt digestive (diaree, crampe abdominale), dar şi
neurologice (neuropatie periferică), însă sunt rapid reversibile la întreruperea
tratamentului. Acestea sunt mult mai rar întâlnite dacă se utilizează regimul cu doze
mici(24,25).

3.3. Glucocorticoizii
Aceştia sunt utilizaţi în tratamentul artritei acute gutoase, în cazul în care
pacientul nu este candidat pentru AINS sau colchicină. Administrarea poate să fie orală,
intramusculară, intravenoasă sau intraarticulară, respectând totodată comorbidităţile
pacientului.
Doza de prednison recomandată este de 40 mg/zi pentru 1-3 zile, cu scăderea
progresivă a dozei şi renunţarea la corticoterapie în două săptămâni. Scăderea prea rapidă
poate să fie urmată de rebound, mai ales la cei care au atacuri frecvente sau nu urmează
terapie profilactică ulterioară.
Administrarea intraarticulară este indicată în caz de afectare mono-/oligoarticulară,
cu excluderea obligatorie anterioară a unei grefe bacteriene(24,25).

20
În martie 2016, a fost publicat un studiu randomizat, open-label, ce a comparat
administrarea de etoricoxib/ indometacin/ prednisolone pentru artrita acută gutoasă, care
a dovedit eficacitate egală între cele trei medicamente(33).

3.4. Terapia combinată


Deşi, ca axiomă generală, artrita acută gutoasă are evoluţie autolimitată în
maximum 10-14 zile, există pacienţi la care nu se obţine un răspuns suficient de bun prin
utilizarea agenţilor menţionaţi. În aceste cazuri, ghidul ACR recomandă terapia
combinată:
- colchicină şi AINS;
- corticoterapie orală şi colchicină;
- steroizi intraarticulari şi colchicină sau AINS(24).

3.5. Terapii biologice


În prezent, în curs de investigare sunt terapiile biologice, precum cele care
blochează Il-1.
Anakinra (100 mg/zi s.c.) este antagonistul de Il-1 de preferat pentru artrita acută
datorită timpului scurt de înjumătăţire şi costurilor mai mici comparativ cu canakinumab.
Canakinumabul a fost aprobat pentru tratamentul artritei acute gutoase în Uniunea
Europeană, indicaţia fiind pentru pacienţii cu atacuri frecvente, ce răspund insuficient la
terapiile convenţionale(25).

Concluzii:
- ţinta tratamentului în artrita acută gutoasă o reprezintă ştergerea rapidă şi
completă a durerii şi dizabilităţii. Deşi atacul acut este de obicei autolimitat,
efectul tratamentului utilizat este cu atât mai rapid şi mai complet, cu cât a fost
iniţiat mai devreme;
- AINS sunt de preferat ca agenţi de primă linie, ţinând cont de comorbidităţile
pacientului şi în absenţa contraindicaţiilor (nivel 2B);
- colchicina în regim cu doze mici este utilizată în caz de intoleranţă sau
contraindicaţie la AINS (nivel 2B);

21
- la pacienţii la care nu se poate utiliza terapie orală, iar atacul este mono-
oligoarticular, se acceptă glucocorticoizi intraarticular (nivel 2B);
- la pacienţii cu contraindicaţie/intoleranţă la AINS sau colchicină şi care nu sunt
candidaţi la corticoterapie intraarticulară, se administrează glucocorticoizi
sistemic (nivel 2B);
- la pacienţii anticoagulaţi oral se preferă colchicina sau glucocorticoizi dacă
aceasta este contraindicată. La pacienţii cu boală cronică renală şi la cei cu dializă
cronică se preferă glucocorticoizii intraarticular sau sistemic(25).

II. Boala artrozică şi durerea articulară cronică

Boala artrozică (artroza) reprezintă cea mai frecventă suferinţă intalnita la nivel
articular. Afecteaza un procent semnificativ al populaţiei la nivel mondial motiv pentru
care este considerata principala suferinţă cronică degenerativă reumatologica.
Artroza apare datorita leziunilor progresive ale cartilajului articular, asociate cu
reacţii hipertrofice de tip scleroză marginală la nivelul osului din imediata vecinătate a
acestuia (osul subcondral) precum şi producţie marginală de os nou (osteofite).
Deşi manifestarea clinică principală este reprezentată de durerea articulară cronică
și progresivă, de intensitate variabilă, poate trece un interval de timp până când ea să fie
perceputa de către pacient. Acest aspect poate fi uneori întâlnit în ciuda unor modificări
imagistice vizibile.
Pensările de spaţiu articular (diminuarea progresivă și de obicei asimetrică a
acestuia, în stadiile avansate poate fi înregistrată și dispariția completă a spațiului
articular), osteofitele marginale de dimensiuni variabile (datorate producției de os nou) și
scleroza subcondrală caracterizează aspectul radiologic al artrozei. Pe de altă parte,
aspectul radiologic pare a nu corela foarte bine cu cel clinic, în sensul în care, așa cum
spuneam mai sus, pot exista pacienți cu modificări imagistice dar fără durere, sau pacienți
cu modificări minime, dar cu simptomatologie clinică importantă. Trebuie menționat și
faptul că aspectul radiologic este în general progresiv, uneori chiar în ciuda ameliorării
manifestărilor clinice (durere și tumefacție articulară).

22
Durerea cu caracter mecanic, accentuată de mobilizarea articulaţiei afectate şi
ameliorată de repaus, eventual însoţită de redoare matinală ușoară (înţepeneală de
dimineaţă, dificultate sau durere la mobilizarea articulației după repaosul nocturn) de
durată scurtă (de maximum 15 minute), este primul şi cel mai caracteristic simptom. Se
poate însoţi de tumefacţie (tumor) de grade variabile şi de limitarea mobilităţii articulare
(functio laesa), uneori și de creștere ușoară a temperaturii țesuturilor supraiacente dar fără
eritem local (apariția eritemului local ar trebui să orienteze spre o altă etiologie).
Progresia accentuată a leziunilor la nivelul cartilajului și osului subcondral se însoțește în
intervale variabile de timp de deformări articulare importante, care, alături de durerea
cronică și impotența funcțională, explică gradele variate de dizabilitate care pot apărea la
pacienții care suferă de diferite forme de boală artrozică.
Virtual pot fi afectate toate ariile articulare, dar în special cele diartrodiale, cu
mobilitate crescută. Cele mai întâlnite localizări sunt la nivelul genunchiului (gonartroza,
frecvent bilaterală), al articulaţiilor mici ale mâinilor (interfalangiene proximale, cu
apariția de noduli Bouchard și distale, cu apariția de noduli Heberden, articulația
carpometacarpiană a degetului 1, rizartroza, dar nu și articulațiile radiocubitocarpiene sau
metacarpofalangiene), şoldurilor (coxartroza) şi coloanei vertebrale (spondiloză, in
special cu localizare cervicală sau lombară). Poate fi implicată o singură arie articulară
(monoartroza) sau mai multe articulații (acesta este aspectul cel mai frecvent întâlnit, în
special odată cu înaintarea în vârstă), fie periferic, fie axial (coloana vertebrală), sau în
diverse combinaţii (boală artrozică vertebro-periferică). Și frecvența aspectului anterior
menționat crește în frecvență odată cu înaintarea în vârstă.
În unele cazuri pot fi identificaţi factori predispozanţi/de risc care fie cresc
susceptibilitatea de distrucţie a cartilajului, fie îi scad capacitatea de reparare. Boala
artrozică poate afecta astfel articulații inițial normale dar supuse unor traumatisme sau
stresului repetitiv sau, poate afecta articulații cu defecte congenitale. Se pot enumera aici
defectele de aliniere (de exemplu, pentru genunchi genu varum/valgum), hiperlaxitatea
articulară, leziuni preexistente (de exemplu, rupturi de menisc, de tendoane sau de
ligamente, chirurgia articulară etc.), obezitatea, factori ocupaţionali de suprasolicitare
(stresul mecanic repetat asupra aceleiași articulații). Obezitatea în particular trebuie luată
întotdeauna în calcul în special la pacienții cu artroză localizată la nivelul genunchilor,

23
eventual și de șold, deoarece este unul dintre puținii factori de risc menționați anterior
care pot să fie modificați.
Este important de menţionat faptul că toate manifestările clinice ale artrozei,
indiferent cât de zgomotoase sunt, nu se însoţesc niciodata de modificări ale analizelor de
laborator. Oricât de mare ar fi durerea, tumefacția sau impotența funcțională articulară
aceastea nu se vor corela niciodată cu creșterea markerilor de inflamație (VSH, proteina
C reactivă sau fibrinogen) și nici cu pozitivitatea altor markeri inflamatori.
Diagnosticul pozitiv al bolii artrozice, în general destul de simplu de realizat,
necesită strict o asociere a acuzelor clinice (durere cu caracter mecanic, tumefacție
articulară, impotenţă funcţională, cracmente articulare la mobilizarea pasiva) cu
modificările radiologice tipice (pierderea de spaţiu articular şi apariţia de producţii osoase
noi, osteofite).

Epidemiologie
Datele epidemiologice variază atât în funcţie de aria articulară afectată, cât şi de
vârsta (incidenţa şi prevalenţa cresc odată cu vârsta) şi sexul populaţiei studiate (artroza
mâinii este mai frecventă la femei, în timp ce artroza cu localizare la nivelul șoldului este
mai frecventă la bărbaţi) sau în funcţie de definiţia folosită. Astfel, într-un studiu efectuat
în SUA(34), incidenţa standardizată pentru sex şi vârstă a fost de 240/100.000 de
persoane-ani pentru artroza de genunchi, de 100/100.000 de persoane-ani pentru artroza
mâinii şi de 88/100.000 de persoane-ani pentru coxartroza. Rezultate asemănătoare au
fost obţinute şi într-un studiu european efectuat în Danemarca(35).

Tratamentul bolii artrozice


Tratamentul bolii artrozice are drept prim scop ameliorarea până la dispariţie a
durerii articulare dar si creşterea mobilităţii şi prevenirea distrucţiei şi pierderii funcţiei
articulare.
Un aspect important, asociat obligatoriu tratamentului medicamentos, este legat
de educaţia pacientului şi de îndepărtarea factorilor favorizanţi. Obezitatea este unul din
predictorii cei mai importanţi pentru artroza articulațiilor portante și în special cea de
genunchi(36). Simpla scădere în greutate cu cateva kilograme poate influenţa în mod
pozitiv durerea din gonartroză.
24
Exerciţiile fizice nu trebuie limitate, inclusiv pentru a păstra indemnă musculatura
periarticulară, cu rol protectiv pentru articulaţie. Trebuie evitat însă stresul mecanic
repetitiv al unei anumite articulaţii(37). De asemenea, încălţămintea adecvată (talpă moale
şi absorbantă, evitarea tocurilor) este utilă în limitarea durerii în artroza de genunchi, şold,
coloană dar şi metatarsofalangiană a degetului I (mont).
Măsurile nonfarmacologice de tipul fizioterapiei şi kinetoterapiei pot fi foarte
utile pentru ameliorarea durerii şi creşterea mobilităţii articulare.
Există o mare varietate de produse utilizate pentru tratamentul medicamentos al
artrozei, insa, de la inceput trebuie precizat faptul că, până în momentul de față, cele mai
multe dintre ele nu au decât dovezi de influențare a simptomatologiei, dar nu și efect
curativ.
Tratamentul medicamentos al artrozei poate să fie administrate topic (local), oral
sau intraarticular.

Medicamente cu administrare locală


Capsaicina topică este un alcaloid lipofilic derivat din ardeiul iute care
administrat local, la nivelul articulației dureroase, de trei-patru ori pe zi, zilnic, timp de
câteva săptămâni, poate reduce moderat durerea în artroza de mână sau de genunchi(38).
Efectul maximal apare după 1-2 săptămâni de administrare continuă. Aplicațiile locale,
datorită efectului iritant pe care această substanță îl are, se pot însoți de senzația de arsură
și eritem local, fapt ce pentru unii pacienți reprezintă o limitare majoră a toleranței pe
termen lung.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene topice reprezintă o opţiune bună de tratament
în special la pacienţii care au contraindicaţie de administrare orală. Administrarea locală
se asociază cu niveluri serice de sub 15% faţă de administrarea orală, fiind astfel limitate
efectele adverse sistemice dar uneori si eficiența. Acestea pot fi utilizate pentru o durată
mai lungă de timp, cu efecte adverse minime, însă pentru eficacitate necesită consecvenţă
în administrare (in general este nevoie de trei aplicaţii pe zi) şi aderenţă crescută. Este de
menționat faptul că nu sunt eficiente pentru articulațiile localizate la distanță mai mare de
piele (articulația șoldului, de exemplu). Atât ghidurile europene de tratament(39), cât şi
cele americane(40) menţionează utilitatea antiinflamatoarelor cu administrare locala în

25
artroza de mână şi de genunchi în special la pacienţii în vârstă de peste 75 de ani (la
aceștia din urmă, care reprezintă populația principală la risc pentru efectele adverse ale
AINS-urilor, chiar se recomandă folosirea topicelor în locul antiinflamatoarelor orale).
Această indicaţie este susţinută de multiple studii clinice randomizate și controlate,
efectuate mai ales cu diclofenac topic(41-43). Ghidul NICE (The National Institute for
Health and Care Excellence) din Marea Britanie(39) sugerează folosirea lor în administrare
prelungită ca prima treaptă de tratament în locul paracetamolului, studiile evidențiind o
eficacitate mai mare asupra durerii și tumefacției articulare, dar și efecte adverse mai mici
decât acesta din urmă.

Medicamente cu administrare sistemică


Paracetamolul (acetaminofenul) este folosit pe scară largă la doze de 3-4
grame/zi, administrate în 3-4 prize, ca primă linie de tratament în durerea artrozică de
intensitate mică sau moderată. Acest lucru se datorează efectului antialgic, dar şi costului
destul de scăzut. Eficacitatea este mai mică decât cea a antiinflamatoarelor nonsteroidiene.
Pe de alta parte, nu trebuie neglijată nici toxicitatea sa hepatică, renală, cardiovasculară şi
digestivă care cresc in paralel cu creșterea dozei administrate(44).
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) clasice sau blocanţii de ciclooxigenază-
2 (coxibii) sunt folosiţi pe scară largă în toate formele de artroză atât la pacienţii
nonresponsivi la paracetamol, dar şi ca primă linie de tratament.
Eficacitatea lor în diminuarea durerii articulare şi ameliorarea mobilităţii este
probată în multiple studii clinice randomizate, fiind comparate cu placebo sau cu
acetaminofenul(45,46). Efectul se datorează atât acţiunii antialgice (instalată la sub o oră de
la administrare, așa-numita disociație între efectul antialgic și antiinflamator), cât şi
antiinflamatoare. Pe de altă parte, nu trebuie uitat faptul că date obţinute prin studierea
artrozei pe modele animale sugerează că utilizarea cronică a AINS poate asocia inhibarea
reparării osoase, cu scăderea metabolismului cartilaginos(47,48). Un studiu clinic
randomizat cu indometacin a ridicat ipoteza unui efect negativ al acestuia asupra pierderii
de spaţiu articular în artroza de genunchi(49). Este unul din motivele pentru care, alături de
efectele adverse multiple, nu se recomandă administrarea acestora permanent la pacienții
artrozici.

26
Din cauza toxicităţii crescute, responsabilă de un număr crescut de reacţii adverse,
recomandarea EMA (European Medicines Agency) din 2012(50) stipulează folosirea
antiinflamatoarelor nonsteroidiene la doza cea mai mică care este eficientă, pe durata de
timp cea mai scurtă care oferă rezultatele dorite. Nu este însă precizat niciun interval
minim sau maxim de administrare, opțiunea de tratament rămânând în final a medicului
curant și adaptată pacientului în cauză. Această recomandare a apărut ca urmare a
identificării riscului cardiovascular, pe lângă efectele adverse deja cunoscute
(gastrointestinale, toxicitate renală, hepatotoxicitate etc.).
Riscul cardiovascular a fost observat iniţial la antiinflamatoarele din clasa
coxibilor (blocanții selectivi ai ciclooxigenazei-2), datorat probabil perturbării
echilibrului dintre PGI2 şi tromboxanul A2. Este motivul pentru care, la acel moment,
atât FDA (The Food and Drug Administration din SUA), cât şi EMA recomandau
folosirea cu prudenţă a coxibilor la pacienţii cu boala cerebrovasculară sau factori de risc
cardiovascular. Ulterior, atenţionarea s-a lărgit pentru toate antiinflamatoarele
nonsteroidiene, riscul cardiovascular al acestora fiind acum considerat efect de clasă(51),
cu mici variaţii de la un compus la altul. Riscul cardiovascular este diminuat prin
coadministrarea de aspirină în doză antiplachetară (la această doză apare acetilarea
ireversibilă a ciclooxigenazei-1 trombocitare), dar cu posibilitatea creşterii toxicităţii
digestive. Nu în ultimul rând, potențialele efecte adverse cardiovasculare sunt legate şi de
retenţia hidrosalină asociată cu administrarea de AINS şi posibila agravare a unei
hipertensiuni sau insuficienţe cardiace preexistente. Pe de altă parte, trebuie avut în
vedere că populaţia care suferă cel mai frecvent de artroză este cea vârstnică, la care
găsim cel mai mare risc pentru toxicitatea gastrică, cardiovasculară şi renală. La acelaşi
grup populaţional se intalneste şi un consum mai mare de anticoagulante orale sau
antidiabetice, al căror efect este potenţat de antiinflamatoare. Medicaţia concomitentă
trebuie deci întotdeauna evaluată atunci când tratăm pacienţii artrozici. Ghidul Colegiului
American de Reumatologie (ACR) pentru tratamentul artrozei contraindică folosirea
AINS la pacienţii de peste 75 de ani(40).
Antialgicele pure (tramadolul şi opioidele) pot fi folosite atât la pacienţii
nonresponsivi la antiinflamatoare, cât şi la cei cu contraindicaţie la acestea.
Administrarea este limitată de efectele adverse, care în special la vârstnici pot fi destul de

27
neplăcute (constipaţie, ameţeli, somnolenţă). Tratamentul se iniţiază cu opioide slabe
(codeină, tramadol) la doze mici dar care pot să fie crescute progresiv în măsura
toleranței. Opioidele puternice (oxicodon) sunt rezervate unor cazuri excepţionale şi se
administrează pe o durată scurtă de timp. Concluzia unei metaanalize(52) ce a inclus 18
studii randomizate, care au evaluat eficacitatea diverselor opioide versus placebo în boala
artrozică, a fost că acestea scad intensitatea durerii, dar au un beneficiu minim asupra
menţinerii funcţionalităţii articulare. De asemenea, se atrage atenţia că efectele adverse
reprezintă principala cauză de abandon al tratamentului.
Agenţii modificatori de structură în artroză (Structure Modifying Osteoarthritis
Agents) sunt produse care, în general, conţin glucozamină, condroitinsulfat, diacerină,
singure sau în combinaţii. Dozele și combinațiile variază destul de mult de la un produs la
altul. Cele mai multe sunt considerate suplimente nutritive. Diverse studii clinice(53,54) au
arătat în unele cazuri o încetinire a degradării cartilajului articular şi o scădere a
intensităţii durerii în condiţiile tratamentului de lungă durată (minim 6 luni de
administrare continua). Există însă şi metaanalize – cum este cea publicată de Simon
Wandel(55), care a analizat 10 studii clinice randomizate, cu control placebo (totalizând un
număr de 3803 pacienţi) – care au concluzionat că utilizarea de glucozamină, condroitină
sau combinaţia lor nu reduce durerea articulară şi nu are impact asupra pierderii de spaţiu
articular.
Până în momentul de faţă, medicamentele din această clasă nu sunt incluse în
recomandările ghidurilor de tratament. La acest capitol este de menţionat şi Ghidul
Colegiului American de Reumatologie(40) (ACR) din 2012 care specifică faptul că nu
recomandă folosirea de glucozaminosulfat şi condroitinsulfat pentru tratamentul artrozei
de şold şi genunchi. Totuşi, acelaşi prim autor pe care-l găsim în ghidul ACR, Hochberg,
publică ulterior(56), în 2014, rezultatele unui studiu multicentric, multinaţional,
randomizat şi controlat placebo care susţine noninferioritatea combinaţiei de condroitin
sulfat plus glucozamină faţă de un antiinflamator (celecoxib) în diminuarea durerii după 6
luni de tratament susţinut la pacienţii cu artroză de genunchi.
Piascledinul, extract saponificat de avocado şi soia, are şi el multiple studii clinice
randomizate cu control placebo sau activ (AINS-uri) care demonstrează atât scăderea
semnificativ statistica a durerii în artroza de genunchi şi şold, scăderea necesarului de

28
antialgice şi antiinflamatoare nonsteroidiene dupa 3 luni de tratament continuu, dar şi
reducerea ritmului de îngustare a spaţiului articular în artroza de şold consecutiv a 3 ani
de administrare zilnică(57,58). Nu este însă menţionat până în momentul de față în nici un
ghid de tratament.

Tratamentul intraarticular
Pentru administrarea de corticosteroizi intraarticular există multiple(59-62) dovezi
de eficienţă atât pentru scăderea durerii, dar şi pentru creşterea mobilităţii, în special când
există dovezi de sinovită (acumulare lichidiana la nivel articular). Un beneficiu important
al infiltrațiilor articulare cu cortizonice este legat şi de rapiditatea instalării efectului
antialgic. Durata menţinerii acestuia este însă variabilă (1-4 săptămâni în studii clinice,
uneori chiar pentru un interval de timp mai mare). Se folosesc preparate hidroxilate ale
căror doză şi frecvenţă de administrare variază de la o articulaţie la alta. Oricum, ca și
regulă generală, trebuie evitată infiltrarea mult prea frecventă care se poate insoți de
lezări articulare suplimentare.
Efectele adverse frecvente, pe lângă durerea asociată manevrei în sine, sunt legate
de posibila accentuare a simptomatologiei postinjecţional în intervalul de 24-72 de ore.
Aceasta este una din cele mai dese reacţii adverse descrise(63). Se mai pot întâlni rupturi
tendinoase, reacţii legate de absorbţia sistemică de steroid (eritem facial, hiperglicemie,
hipertensiune), atrofii cutanate sau depigmentări în cazul infiltraţiilor recurente. Tot în
acest ultim caz au fost citate cazuri rare de calcificări pericapsulare. Artrita septică, deşi
este o complicaţie aşteptată în contextul imunosupresor al corticosteroizilor, este destul
de rar întâlnită dacă se respectă condițiile elementare de asepsie.
Hialuronatul sau acidul hialuronic, un glicozaminoglican cu moleculă mare, cu
proprietăți vascoelastice (lubricare articulara si hidratare tisulara), şi-a dovedit eficienţa
faţă de placebo în studii clinice randomizate(64-67) în scăderea durerii cronice în artroza de
genunchi. Beneficiul, dacă apare, este mai lung decât al injecţiei cu corticosteroid, în
special în săptămânile 5-13 postinjecţie. Injectarea ghidată cu ajutorul ecografiei de părţi
moi pare a fi mai eficientă deoarece crește acuratețea de administrare. În momentul de
față există o gamă largă de produse care variază în functțe de greutatea moleculară, de

29
concentrație, de gradul de polimerizare dar și în funcție de numărul de administrări
necesare pentru o posibilă eficiență.

Tratamentul chirurgical ortopedic


Protezarea articulară reprezintă o masură terapeutică foarte utilă pentru controlul
durerii dar și pentru restabilirea functionalitatii articulare. Experiența este mare în special
la pacienții cu artroză de genunchi sau de șold. Este recomandată cazurilor avansate, care
nu răspund la tratamentul administrat și care se asociază cu un impact important asupra
calității vieții.

Concluzii:
- boala artrozică este cea mai frecventă suferinţă articulară
- tabloul clinic este dominat de durere şi impotenţă funcţională
- când progresează se poate asocia cu un grad crescut de impotență funcțională și
dizabilitate
- măsurile nonfarmacologice, în special îndepărtarea factorilor favorizanţi
(obezitatea), trebuie asociate cu cele farmacologice;
- tratamentul bolii artrozice are drept scop ameliorarea până la dispariţie a durerii
articulare, creşterea mobilităţii şi prevenirea distrucţiei şi pierderii funcţiei articulare;
- antiinflamatoarele nonsteroidiene, atunci când nu există contraindicaţii,
reprezintă un element important în tratamentul durerii din boala artrozică;
- administrarea de corticosteroizi sau acid hialuronic intraarticular este utilă în
artroza de şold şi genunchi.

Spondilita anchilozantă şi durerea lombară cronică de tip inflamator

Spondilita anchilozantă (SA) este o boală inflamatoare cronică ce afectează


predominant coloana vertebrală, dar şi articulaţiile periferice. Caracteristicile majore ale
bolii sunt durerea lombară joasă cu caracter inflamator şi afectarea precoce a articulaţiilor
sacroiliace.
Boala evoluează spre anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea
grecească a bolii (spondilos = vertebră şi anchilos = aplecat), termen ce sugerează
30
fuziunea corpilor vertebrali(68). În apariţia bolii, factorii genetici joacă un rol important,
tiparul antigenului HLA B27 fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienţi, în timp ce incidenţa
Ag HLA B27 în populaţia generală este de aproximativ 8%(68).

Durerea lombară sau fesieră, expresie a afectării articulaţiei sacroiliace, domină


tabloul clinic la debutul bolii, în special la adulţii tineri sub 40 de ani. Este întâlnită în
aproximativ 80% din cazuri. Aceasta prezintă caracterele durerii tipice de cauză
inflamatorie. Durerea debutează insidios, este persistentă, progresiva, cu o durată de cel
puţin 3 luni, şi recidivantă. Apare în repaus, de regulă în partea a doua a nopţii, trezind
bolnavul din somn şi însoţindu-se de redoare matinală (înțepeneală, limitarea mobilității
articulare) prelungită peste 60 de minute. Durerea se ameliorează după mobilizarea
articulației si exerciţiu fizic şi se agravează după repaus prelungit. Mulţi pacienţi nu se
pot odihni în timpul nopţii, simţind nevoia de a face câteva exerciţii înainte să revină în
pat(69). Uneori, durerii lombare i se asociază o radiculalgie sciatică cu iradiere până în
spaţiul popliteu, recidivantă, apărând alternant (sciatică în basculă).

Asocierea a 4 din următoarele 5 criterii are o sensibilitate de 79,6 şi o specificitate


de 72,4% pentru definirea durerii vertebrale din spondilita anchilozanta(70):

1. apariţie înaintea vârstei de 40 de ani;

2. debut insidios;

3. ameliorarea la mişcare;

4. lipsa de ameliorare la repaus;

5. durere în timpul nopţii, cu lipsa de ameliorare la trezire.


Mai putem întâlni la pacienţii cu spondilită anchilozantă durerea toracică
accentuată de tuse sau de inspirul profund. Aceasta sugerează afectarea articulaţiilor
costovertebrale şi entesita (inflamaţia inserţiilor tendoanelor) costosternală sau
manubriosternală. Mulţi pacienţi relatează o limitare a mişcărilor respiratorii observată
prin măsurarea diferenței de circumferință toracică la nivelul liniei mamelonare între
inspir și expir (normal este sub 5 cm). Ca o consecință, se poate observa apariția
respirației de tip abdominal.

31
Durerea cervicală inflamatorie şi redoarea matinala indică afectarea segmentului
cervical. Ele survin, de regulă, tardiv în evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii când pot fi
întâlnite la debutul ei.

Tratamentul durerii articulare cronice din spondilita anchilozantă

Terapia vizează calmarea durerii, reducerea inflamaţiei locale, menţinerea sau


ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale şi prevenirea anchilozei. Pentru menţinerea
mobilităţii coloanei se recomandă gimnastica medicală (kinetoterapia), hidroterapia şi
practicarea unor sporturi precum înotul sau mersul pe bicicletă. Pacientul trebuie sfătuit
să doarmă pe pat tare, fără pernă, pentru a evita anchiloza coloanei vertebrale cervicale în
anteflexie.
Tratamentul cu AINS-uri
O caracteristică importantă a durerii axiale (vertebrale) din spondilita
anchilozantă este răspunsul foarte bun si rapid la antiinflamatoarele nonsteroidiene (75%
din pacienţi răspund în primele 48 de ore), în contrast cu suferinţele degenerative lombare
(spondiloză), care nu răspund la fel de bine (aproximativ 15% răspund în acelaşi
interval). Răspunsul bun la AINS reprezintă unul dintre criteriile ASAS (Assessement of
SpondyloArthritis) pentru spondilartritele axiale, grup de boli al căror cap de serie este
spondilita anchilozantă(71). AINS-urile sunt considerate, astfel, standardul de aur în
tratamentul SA. Pentru efectul optim trebuie folosite de la stabilirea diagnosticului dozele
maxime recomandate pentru fiecare antiinflamator în parte (de exemplu, indometacin 150
mg/zi, diclofenac 150 mg/zi, aceclofenac 200 mg/zi, naproxen 1000 mg/zi, piroxicam 20
mg/zi, etoricoxib 90 mg/zi, celecoxib 400 mg/zi etc). În mod normal, la pacienții
responsivi, efectul maxim se instalează după aproximativ 2 săptămâni de administrare
continuă. Este de preferat ca, la produsele cu administrare unică, doza să fie administrată
seara, cât mai târziu înainte de culcare pentru a se putea influența pozitiv cat mai eficient
durerea nocturnă și redoarea matinală.
Recomandarea numărul 5 ASAS/EULAR(72) pentru managementul spondilitei
anchilozante atrage atenţia asupra faptului că AINS, inclusiv coxibii, sunt recomandate ca
prima linie de tratament la pacienţii afectaţi de SA cu durere şi redoare. De asemenea,

32
tratamentul continuu cu antiinflamatoare este recomandat ca prim pas pentru boala
simptomatică, persistent activă. Totuşi, riscurile cardiovasculare, gastrointestinale şi
renale trebuie luate în calcul atunci când se prescrie un AINS. Din fericire, pacienții nou
diagnosticați cu spondilită fiind tineri, nu reprezintă neapărat grupul de risc cel mai mare
pentru efectele adverse ale acestora.
Se pot folosi atât antiinflamatoare clasice, cât şi coxibi. Există studii clinice
randomizate care au arătat faptul că utilizarea continuă a AINS la doze maxime pe o
durată lungă (minimum doi ani) are efect benefic asupra progresiei radiografice(73).
Totuşi, nu trebuie ignorat faptul că efectele adverse limitează uneori folosirea lor pe
termen lung. Eficacitatea şi siguranţa coxibilor – atât a etoricoxibului(74), cât şi a
celecoxibului(73) – au fost probate în studii clinice randomizate în SA, fapt ce a dus la
înregistrarea acestei indicaţii pentru ambele produse.
Tratamentul cortizonic sistemic
Spre deosebire de alte suferinţe inflamatorii articulare, cum ar fi poliartrita
reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic, glucocorticoizii per os au o eficacitate
scăzută, motiv pentru care nu sunt indicați în tratamentul durerii articulare din spondilita
anchilozantă. Glucocorticoizii injectabili sistemic au efect superior celor cu administrare
orală, dar nu influențează progresia bolii și, în special datorită efectelor adverse, nu sunt
recomandați a fi folosiți pe o perioadă îndelungată.
Tratamentul cortizonic local
Cortizonicele injectabile intraarticular pot fi utilizate cu succes în artritele
periferice sau intralezional în entesite. Se descriu aceleași precauții și efecte adverse deja
discutate la boala artrozică.
Tratamentul biologic
Terapia biologică anti-TNFa schimbat prognosticul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă. Agenții anti-TNF sunt: anticorpii monoclonali anti-TNF (infliximab,
adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) şi receptorul solubil de TNF-
(etanercept). Sunt indicate și susținute 100% de către Casa Națională de Asigurări de
sănătate atunci când sunt îndeplinite anumite criterii clinice și biologice. Este vorba de
pacienți cu spondilită anchilozantă certă, cu forme severe, care nu răspund la dozele
maxime a două AINS diferite, administrate consecutiv, minimum 3 luni fiecare. Spre

33
deosebire de poliartrita reumatoidă, în SA agenţii anti-TNF se folosesc în monoterapie şi
au eficacitate în procesul inflamator, având drept rezultat scăderea rapida a durerii şi
creşterea mobilităţii articulare. Este de menţionat însă faptul că administrarea
tratamentului cu blocante de TNF nu influenţează progresia radiografică(75). Factorii
predictivi ai răspunsului clinic major (BASDAI 50) sunt reprezentaţi de durata scurtă a
bolii, afectarea funcţională medie (BASFI), vârsta tânără, valori crescute ale CRP şi VSH,
valori crescute ale BASDAI, HLA-B27 şi prezenţa inflamaţiei spinale (IRM) (76).
Recent (2016) un alt biologic, secukinubab, dar cu o altă țintă terapeutică, ce
acționează prin blocarea interleukinei 17A (IL-17 A) a fost aprobat pentru tratamentul
spondilitei anchilozante active(77).
Evaluarea răspunsului la tratament biologic se face în general la 3-6 luni de la
inițierea tratamentului și ulterior la fiecare 6 luni.

Concluzii:

- durerea lombară joasă cronică cu caracter inflamator, apărută la persoane sub 40


de ani, reprezintă manifestarea clinică principală în spondilita anchilozantă;
- răspunsul bun și rapid la AINS reprezintă una din caracteristicile importante ale
durerii din SA
- antiinflamatoarele nonsteroidiene utilizate în administrare cronică și la doze
maxime reprezintă prima linie în tratamentul SA;
- terapia cu agenţi biologici blocanţi ai TNF alfa este utilă atunci când pacienţii au
forme active de boală, neresponsive la două AINS la doze maxime.
- blocarea IL-17 A reprezintă o nouă opțiune de tratament
- tratamentul biologic nu influențează progresia radiologică.

Poliartrita reumatoidă și tratamentul durerii poliarticulare cronice

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică articulară de


etiologie neprecizată până în momentul de față și cu patogenie autoimună. Este

34
caracterizată printr-o artropatie simetrică cu evoluție rapid deformantă și intens
distructivă, asociată cu implicări sistemice multiple (sunt descrise afectare pulmonară,
cardiacă etc).
Manifestarea principală la nivel articular este legată de apariția durerii articulare
cu caracter inflamator (accentuată în repaos și ameliorata la mobilizarea articulara). Tipic
pacienții au redoare matinală cu durată de mai mult de o oră. Boala afectează mai mult de
cinci arii articulare (poliartrita). Se însoțește de tumefacție articulară (artrita) dar și de
impotența funcțională și de creșterea temperaturii locale. Nu apare niciodată eritemul
local (dacă apare trebuie cautată o altă etiologie sau este vorba de o suprainfecție a
articulației în cauză). Sunt afectate articulațiile diartodiale (cu sinoviala, deoarece sediul
procesului inflamator este în principal la nivel sinovial), în general simetric, bilateral.
Inițial localizarea artritei o întâlnim la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor,
ulterior se extinde aditiv și la nivelul articulațiilor mari (umeri, coate, genunchi sau
șolduri). Pot fi afectate toate articulațiile, exceptând cele ale coloanei vertebrale mai jos
de articulația intercervicală C1-C2 (implicare complicată destul de rar cu subluxație
atlanto-axială) și de articulațiile interfalangiene distale.
Au fost descrise mai multe tipuri de debut articular. Debutul insidios (într-un
interval de mai multe săptămâni sau luni) este cel mai frecvent întâlnit. A fost descris la
aproximativ 60-65% dintre cazurile de pacienți cu poliartrita reumatoidă. De obicei
interesează simetric articulațiile mici ale mâinilor (radiocubitocarpiana,
metacarpofalangiana, interfalangiana proximală bilateral) și eventual ale picioarelor.
Poate asocia astenie fizică importantă, subfebrilitate, inapetenţă si pierdere ponderală.
Debutul acut sau subacut este mai puțin frecvent, fiind întâlnit în doar 15-20% dintre
cazuri. Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai
rare şi mai puţin caracteristice.

Epidemiologie
Din punct de vedere epidemiologic, poliartrita reumatoidă reprezintă cea mai
frecventă suferință articulară inflamatorie cu o incidență de 0,2 - 0,5/1000 de locuitori și
o prevalență de1-2% (prevalența estimată pentru sud-estul Europei este mai mică decât
cea estimată pentru nordul Europei) (78).

35
Femeile sunt mai frecvent afectate decat bărbații, fiind descris un raport F:B =
2,5-3:1. Debutul poate fi înregistrat la orice vârstă, dar mai frecvent în decadele a 4-a și a
5-a de viață.

Tratamentul durerii articulare din PR

Trebuie menționat de la bun început faptul că tratamentul durerii articulare din


poliartrita reumatoidă se suprapune peste tratamentul bolii în sine, în sensul în care,
durerea articulară diminuează până la dispariție odată cu controlul eficient al inflamației
și al evoluției PR.
Principiile de tratament urmăresc pe lângă reducerea simptomelor bolii (durere și
tumefacție articulară, redoare matinală, astenie fizică) și:
• Controlul inflamației
• Prevenirea distrucției și deformărilor articulare
• Mentinerea funcției si creșterea calității vieții
• Stoparea progresiei radiologice
• Obținerea unei calități optime a vieții

Scopul final al tratamentului în poliartrita reumatoidă este remisiunea bolii.


Pacientul în remisiune este pacientul care nu are nici manifestări clinice (nu prezintă
durere sau tumefacție articulară, nici redoare matinală) și nici sindrom inflamator (evaluat
prin VSH sau proteina C reactivă). În 2012 au fost validate criteriile ACR/EULAR de
remisiune bazate pe scoruri compozite care iau în calcul manifestările clinice, sindromul
inflamator dar și perceptța pacientului asupra bolii(79).
Agenții terapeutici folosiți în tratamentul poliartritei reumatoide se împart în
medicamente simptomatice (antiinflamatoare nonsteroidiene, cortizonice, antialgice
uzuale) și modificatoarele de boală (DMARD-uri, Disease-Modifying AntiRheumatic
Drugs).
Medicamentele simptomatice

Antiinflamatoarele nonsteroidiene nu au un rol foarte important în tratamentul


pacienților cu poliartrita reumatoidă. Eficacitatea lor este mult mai mică decât cea
descrisă în spondilita anchilozantă pentru ameliorarea durerii articulare. Pot controla intr-

36
o oarecare măsura durerea articulară dar nu modifică progresia bolii. Se pot asocia cu
medicamentele remisive. În general sunt folosite la dozele maxime recomandate. Trebuie
luat totuși în calcul faptul că atât AINS-urile cât și DMARD-urile au toxicitate hepatică și,
folosite împreună, aceasta se poate cumula.
Tratamentul cortizonic este folosit în special în primele 6 luni de la diagnostic în
doze mici (<7,5 mg Prednison sau echivalent) administrati po zilnic, întotdeauna asociați
unui medicament de tip modificator de boală. NU se recomandă monoterapia cu
glucocorticoizi deoarece nu influențează progresia bolii. Nu se recomandă administrarea
cronică de doze mari de preparate cortizonice. Mai sunt utilizați și ca terapie de legătură,
în contextul schimbării tratamentului și până la instalarea acțunii noului medicament
introdus. Tratamentul cortizonic injectabil (dexametazona, betametazona,
metilprednisolon) poate fi folosit în cure scurte în perioadele de acutizare ale bolii pentru
a ameliora în timp scurt (efectul asupra durerii și tumefacției articulare se poate observa
rapid) simptomatologia. O altă indicație este în vasculita reumatoidă sau fibroza
pulmonară. Administrarea intraarticulară poate fi foarte utilă în monoartrite sau
oligoartrite, dar asociată tratamentului de fond.
Nu trebuie uitat faptul că preparatele care conțin cortizon au o multitudine de
efecte adverse (retenție hidrosalina, hipertensiune arterială, afectare digestivă, creșterea
glicemiei, accentuarea aterosclerozei, osteoporoza etc). Este motivul pentru care
administrarea prelungită necesită precauție. O atenție specială trebuie acordată, în
contextul corticoterapiei cronice, osteoporozei secundare. Pierderea de masă osoasă cea
mai importantă are loc în primele 6-12 luni de la inițierea administrării cortizonicelor.
Trebuie luat în calcul și faptul că riscul apariției osteoporozei există la pacienții cu PR și
independent de terapia cortizonică. Folosirea terapiei alterne (o zi da, o zi nu, dar în doză
dublă față de administrarea zilnică) nu reduce riscul de pierdere de masă osoasă.

Modificatoarele de boală

Modificatoarele de boală (DMARD-uri, Disease-Modifying AntiRheumatic


Drugs) sunt cunoscute și sub denumirea de medicamente de fond sau medicație remisivă.

37
Este vorba de medicamente care modifică în sensul pozitiv evoluția naturală a bolii. Sunt
clasificate în remisive sintetice și biologice.
Remisivele sintetice sunt medicamente imunosupresoare care acționează la diverse
niveluri ale procesului patogenic din poliartrita reumatoidă. În această categorie intră:
metotrexatul, leflunomidul, sulfasalazina, hidroxicloroquinul, D-penicilamina și
azatioprina. Cele mai eficiente și utilizate sunt primele trei anterior menționate.
Recomandările EULAR (European League Against Rheumatism) privind
modificatoarele de boală (DMARD) sintetice(80) stipulează următoarele:

- tratamentul cu DMARD trebuie sa fie inițiat imediat ce diagnosticul de PR a fost


stabilit
- primul DMARD prescris ar trebui să fie Metotrexatul (MTX) cu sau fără
glucocorticoizi asociați
- alternative la primul DMARD (în condiții de intoleranță la MTX sau reacții
adverse) sunt Leflunomidul (LEF) sau Sulfasalazina (SSZ)
- scopul tratamentului este obținerea remisiunii sau a activității joase
- dacă ținta de tratament nu este atinsă cu primul DMARD, în absența factorilor de
risc, se poate încerca un alt DMARD sintetic. În contextul existenței factorilor de
risc, se poate lua în discuție asocierea tratamentului biologic.

Metotrexatul este deci prima opțiune de tratament a pacienților cu PR (acest fapt


este menționat în toate ghidurile naționale și internaționale). Este un analog structural al
acidului folic ce inhibă dihidrofolat reductaza și interferă cu sinteza de baze purinice și
pirimidinice. Doza recomandată este de 7,5-25 mg po sau sc, administrată o singură
dată/săpt (sunt disponibile comprimate de 2,5 mg, 10 mg sau seringi preumplute de 10,
15, 20 mg). Beneficiile nu se observă imediat de la inițierea terapiei, sunt necesare 6-8
săptămâni pentru instalarea efectului, iar eficacitatea maximă se observă la 4-6 luni. Este
eficient la mare parte din pacienții naivi la DMARD-uri. Se folosește singur sau în
tratament combinat, asociat altui DMARD sintetic sau biologic. Metaanalizele(81)
demonstrează că folosirea lui se asociază cu reducerea mortalității în poliartrita
reumatoidă.

38
Leflunomidul blochează dihidroorotat reductaza, inhibând sinteza pirimidinelor.
Rezultă astfel blocarea proliferării limfocitelor T. Se folosește în doză de 20 mg/zi po la
pacienții fără răspuns la MTX dar nu este contraindicată nici folosirea de prima intenție la
cazuri selecționate.
Sulfasalazina este DMARD sintetic cu efect antiinflamator și imunomodulator ce
poate fi folosit singur sau combinat. Doza utilizată 3-4 g/zi po (se initiaza cu 0,5-1 g cu
creștere progresivă săptămânală până la obținerea dozei dorite).

Modificatoarele de boală sintetice au în general caracteristici comune. Efectul este


instalat lent în timp de 4-8 săptămâni, iar evidențierea eficienței maxime se face la 4-6
luni. Toxicitatea specifică (hepatică, hematologică, digestive, imunosupresie etc) necesită
monitorizare atentă. În mod uzual se monitorizează hemoleucograma si transaminazele
inițial lunar în primele 6 luni, apoi la 3 luni.

Remisivele biologice

Folosirea remisivelor biologice în poliartrita reumatoidă a modificat substanțial în


sens pozitiv evoluția naturală a acestor pacienți. Se folosesc atunci când ținta de tratament
nu este atinsă cu 2 DMARD-uri sintetice folosite la doza maximă timp de 3 luni fiecare.
Dacă ținta de tratament nu este atinsă cu primul DMARD, în contextul existenței
factorilor de risc pentru boala foarte agresivă, se poate lua în discuție asocierea
tratamentului biologic. Tratamentul cu modificatoarele de boală biologice se folosește
combinat cu un DMARD sintetic, de preferință metotrexat(80). Anterior inițierii
tratamentului biologic, indiferent de clasa folosită, este necesar screeningul pentru
infecția TBC activă/latentă sau pentru infecții cu virusul hepatitic B sau C.

Remisivele biologice utilizate și aprobate în România sunt din clasa blocantelor de


TNF alfa (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol, Golimumab, Etanercept), a
blocanților IL6 (Tocilizumab), blocanților de molecule costimulatoare (Abatacept) sau ai
limfocitului B prin blocarea CD20 (Rituximab).

39
Concluzii:

- durerea cu caracter inflamator și tumefacția poliarticulaăa caracterizează


poliartrita reumatoidă

- antiinflamatoarele nonsteroidiene și steroidiene au numai rol simptomatic, nu


influențează progresia bolii

- durerea articulară este controlată cel mai bine pe temen lung cu ajutorul
remisivelor sintetice, sau la nevoie, cu cele biologice.

40
Bibliografie

1. Woolf A.D., “History and physical examination”, in Hochberg, Rheumatology,


4th ed., Elsevier, 2008.
2. Montecucco C, Cavagna L, Caporali R, Pain and rheumatology: an overview of
the problem, European Journal of Pain Supplements, 2009; 3, 105-109.
3. Cooper RG, Booker K, Spanswick C, What is pain management, and what is its
relevance to the rheumatologist, Rheumatology, 2003, 42; 1133-1137.
4. Katz WA, Rottenberg R, The nature of pain: pathophisiology, J Clin Rheumatol,
2005; 11, (S2): 11-15.
5. Woolf AD, Akesson K, Primer: history and examination in the assessment of
musculoskeletals problems, Nat Clin Pract Rheumatol, 2008; 4(1): 26-33.
6. Fitzcharles M-A, Shir Y, Management of chronic pain in the rheumatic diseases
with the insights for the clinician, Therapeutic Advences in Musculoskeletal Disease,
2011; 3(4): 179-190.
7. Mc Dougall JJ, Arthritis and pain. Neurogenic origin of joint pain, Arthritis Res
Ter, 2006; 8:220.
8. Kidd BL, Urban LA, Mechanisms of inflamatory pain, Br J Anaesth, 2001; 87:
3-11.
9. Harkness EF, MacFarlane GJ, Silman AJ, McBeth J, Musculoskeletal pain more
common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies,
Rheumatology, 2005; 44: 890-895.
10. Helmick CG, Felson DT, et al. National arthritis data workgroup, Estimates of
the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I,
Arthritis Rheum, 2008; 58: 15-25.
11. Salaffi F, Stancati A, Grassi W, Pain: prevalence investigation group
( MAPPING study), Clin Exp Rheumatol, 2005b, 23: 829-839.
12. Woolf AD, Pfelger B, Burden of major musculoskeletal conditions, Bull World
Health Organ, 2003; 81: 646-656.
13. Sokka T, Assessment of pain in rheumatic diseases, Clin Exp Rheum, 2005;
23(39): S77-S84.

41
14. Fitzcharles M, Shir Y, New concepts in rheumatic pain, Rheum Dis Clin North
Am, 2008; 34: 267-283.
15. Hutchings A, Calloway M, et al. The longitudinal examinaton of arthritis pain
(LEAP) study: relationships between weekly fluctuations in patient – rated joint pain and
other health outcomes, J Rheumatol, 2007; 2291-2300.
16. Harrold LR, Andrade SE, Medication adherence of patients with selected
rheumatic conditions: a systematic review of the literature, Sem Arthritis Rheum, 2009;
38: 396-402.
17. Lawrence RC, Felson DT, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and
other rheumatic conditions in the United States, Arthritis Rheum, 2008; 58 (1): 26-35.
18. Gonzalez EB, An update on the pathology and clinical management of gouty
arthritis, Clin Rheumatol, 2012; 31: 13-21.
19. Janson RW, „Gout”, in Rheumatology Secrets, 3rd ed, Elsevier, 2015.
20. Riedel AA, Nelson M, Wallace K, Prevalence of comorbid conditions and
prescription medication use among patients with gout and hyperuricemia in a managed
care settings, J Clin Rheumatol, 2004; 10(6): 308-314.
21. Joosten LA, Netea MG, et al. Engagement of fatty acids with Toll-Like
Receptor 2 drives interleukin-1β production via the ASC/caspase 1 pathway in
monosodium urate monohydrate crystal-induced gouty arthritis, Arthritis Rheum, 2010;
62 (11): 3237-3248.
22. Pope RM, Tschopp J, The role of interleukin 1 and inflamosome in gout:
implications for therapy, Arthritis Rheum, 2007; 56(10): 3183-3188.
23. Liote F, Ea HK, Recent developments in crystal-induced inflammation
pathogenesis and management, Curr Rheumatol Resp, 2007; 9(3): 243-250.
24. Khanna D, Khanna PP, et al. 2012, American College of Rheumatology
guidelines for managemen of gout. Part 2: Therapy and antiinflamatory prophylaxis of
acute gouty arthritis, Arthritis Care Res, 2012; 64(10): 1447-1461.
25. Becker MA, Schumacher HR, Romain PL, Treatment of acute gout, UpToDate,
May 2016.
26. Laar M, Pergolizzi Jr. J, et al. Pain treatment in arthritis-related pain: beyound
NSAIDs, The Open Rheumatology Journal, 2012; 6: 320-330.

42
27. Crofford LJ, Use of NSAIDs in treating patients with arthritis, Arthritis Reserch
and Therapy, 2013; 15: 1-10.
28. Sutaria S, Kathamna R, Underwood M., Effectivness of interventions for the
treatment of acute and prevention of recurrent gout – a systematic review, Rheumatology,
2006; 45: 1422-1431.
29. Schumacher HR Jr, Boice JA, et al, Randomised double blind trial of etoricoxib
and indometacin in treatment of acoute gouty arthritis, BMJ, 2002; 324(7352): 1488.
30. Rubin BR, Burton R, et al. Efficacy and safety profile of treatment with
etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 150 mg three times daily in
acute gout: a randomised controlled trial, Arthritis Rheum, 2004; 50(2): 598.
31. Scumacher HR, Berger MF, et al. Efficacy and tolerabillity of celecoxib in the
treatment of acute gouty arthritis: a randomized controlled trial, J Rheumatol, 2012;
39(9): 1859-1866.
32. Terkeltaub RA, Furst DE, et al. High versus low dosing of oral colchicine for
early acute gout flare: Twenty four hour outcome of the first multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled, parallel group, dose comparison colchicine study,
Arthritis Rheum, 2010; 62(4): 1060.
33. Lingling Su, Shiqun L, et al. Comparison of Prednisolone, Etoricoxib,
Indomethacin in treatment of acute gouty arthritis: an open-label, randomized, controlled
trial, Medical Science Monitor, 2016; 22: 810-817.
34. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM Incidence of
symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance
organization, Arthritis Rheum. 1995 Aug; 38(8):1134-41.
35. Bijlsma JWJ. Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of
the hip and knee. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; Vol. 21(No. 1):59e76.
36. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, et al. Obesity and osteoarthritis in knee, hip
and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up.
BMC Musculoskeletal disorders. 2008; 9:132.
37. Muraki S, Akune T, Oka H, et al. Association of occupational activity with
radiographic knee osteoarthritis and lumbar spondylosis in elderly patients of population-
based cohorts: a large-scale population-based study. Arthritis Rheum. 2009; 61:779–86.

43
38. Laslett LL, Jones G Capsaicin for osteoarthritis pain. Prog Drug Res. 2014;
68:277-91.
39. National Collaborating Centre for Chronic Conditions Osteoarthritis: National
Clinical Guideline for Care and Management in Adults London: Royal College of
Physicians; 2008 Available from:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG059FullGuideline.pdf
40. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of
Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and
pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2012; 64(4):465–474.
41. Barthel HR, Haselwood D, Longley S, 3rd, Gold MS, Altman RD. Randomized
controlled trial of diclofenac sodium gel in knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum.
2009; 39(3):203–212.
42. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, et al. Efficacy of topical diclofenac
diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2005; 32(12):2384–2392.
43. Baraf HS, Gloth FM, Barthel HR, Gold MS, Altman RD. Safety and efficacy of
topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients:
pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled,
multicentre trials. Drugs Aging. 2011; 28(1):27–40.
44. Roberts E, Nunes Delgado M et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A
systematic literature review of observational studies, Ann Rheum Dis doi:
10.1136/annrheumdis-2014-206914.
45. Jordan KM et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach
to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).
Ann Rheum Dis 2003621145–1155.
46. Bjordal JM et al. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs, including
cyclo‐oxygenase‐2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta‐analysis of randomised
placebo controlled trials. BMJ 20043291317.
47. Dingle JTThe effects of NSAID on the matrix of human articular cartilages.
ZRheumatol. 1999 Jun; 58(3):125-9.

44
48. Serni U, et al. Is there preliminary in vivo evidence for an influence of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs on progression in osteoarthritis? Part II-evidence
from animal models. Osteoarthritis and Cartilage. 1999; 7:351-352.
49. Blanco F, et al. Effect of anti-inflammatory drugs on COX-1 and COX-2
activity in human articular chondrocytes. The Journal of Rheumatology. 1999; 26:1366-
1373.
50. European Medicines Agency finalises review of recent published data on
cardiovascular safety of NSAIDs, http://www.ema.europa.eu/ema/index.
51. Graham DJ, Campen DH, Cheetham C. Risk of Acute Myocardial Infarction
and Sudden Cardiac Death with Use of COX-2 Selective and Non-Selective NSAIDs,
Lancet 2005; 365:475-81.
52. Avouac J., Gossec L., Dougados M. Efficacy and safety of opioids for
osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials (2007) Osteoarthritis and
Cartilage, 15 (8), pp. 957-965.
53. Reginster J, Deroisy R et al. Long term effects of glucozamine sulphate on
osteoarthritis progression: A randomised, placebo-controlled trial, Lancet 2001; 357:251-
6.
54. Wandel S, Juni P, Tendal B et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or
placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Bmj 2010;
341:c4675.
55. Simon Wandel, Peter Jüni, Britta Tendal, Eveline Nüesch, Peter M Villiger,
Nicky J Welton, Stephan Reichenbach, Sven Trelle, Effects of glucosamine, chondroitin,
or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis
BMJ2010;341:c4675 doi:10.1136/bmj.c4675.
56. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J et al. Combined chondroitin sulfate
and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind,
non-inferiority trial versus celecoxib, Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-
206792.
57. Lequesne M et al. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint
space loss in osteoartritis of the hip. Arthritis Rheum Arthritis Rheum 2002; 47:50–8.

45
58. Maheu E, Cadet C, Marty M, Moyse D, Kerloch I, Coste P, Dougados M,
Mazières B, Spector TD, Halhol H, Grouin JM, Lequesne M. Randomised, controlled
trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modicication in
hip osteoarthritis: the ERADIAS study, Ann Rheum Dis. 2013; Published Online First:
23/01/2013 doi:10.1136/ annrheumdis-2012-202485.
59. Rozental TD, Sculco TP. Intra-articular corticosteroids: an updated overview.
Am J Orthop. 2000; 29:18–23.
60. Qvistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S, Bliddal H. Intra-articular
treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and
isotonic saline. Osteoarth Cartil. 2006; 14:163–70. doi: 10.1016/j.joca.2005.09.007.
61. Robinson P, Keenan A-M, Conaghan PG. Clinical effectiveness and dose
response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis.
Rheumatology. 2007; 46:285–91. doi: 10.1093/rheumatology/kel217
62. Kaspar J, Kaspar S, Orme C, V de Beer J. Intra-articular steroid hip injection for
osteoarthritis: a survey of orthopedic surgeons in Ontario. Can J Surg. 2005; 48:461–9.
63. Centeno LM, Moore ME. Preferred intraarticular corticosteroids and associated
practice: a survey of members of the American College of Rheumatology. Arthritis Care
Res. 1994; 7:151-155.
64. Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, et al. Intra-articular sodium hyaluronate
2mL versus physiological saline 20mL versus physiological saline 2mL for painful knee
osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol 2008; 37:142–50.
65. Petrella RJ, Petrella M A prospective, randomized, double-blind, placebo
controlled study to evaluate the efficacy of intraarticular hyaluronic acid for osteoarthritis
of the knee. J Rheumatol 2006; 33:951–6.
66. Navarro-Sarabia F, Coronel P, Collantes E, et al. A 40-month multicentre,
randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of
repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA
project. Ann Rheum Dis 2011; 70:1957–62.
67. Miller LE, Block JE. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are
safe and effective in patients with knee osteoarthritis: systematic review and meta-

46
analysis of randomized, saline-controlled Trials. Clin Med Insights Arthritis
Musculoskelet Disord 2013; 6:57–63.
68. Van der Linden SM.-Ankylozing Spondylitis in Kelley, Harris, Ruddy, Sledge
"Textbook of Rheumatology", 6th Ed W.B.Saunders Company - 2001 p.1039.
69. Rudwaleit M, van der Heijde D, LandewéR, Akkoc N, Brandt J, Chou CT,
Dougados M, Huang F, Gu J, Kirazli Y, Van den Bosch F, Olivieri I, Roussou E,
Scarpato S, Sørensen IJ, Valle-Oñate R, Weber U, Wei J, Sieper J. The Assessment of
SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):25.
70. Sieper J et al. ASAS Inflammatory Back Pain Criteria by Experts, Ann Rheum
Dis 2009: 58, 784-788.
71. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The development of
Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial
spondyloarthritis (part II): validation and final selection, Ann Rheum Dis 2009; 68:777-
783 doi:10.1136/ard.2009.108233
72. Braun J, Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/EULAR
recommendations for the management of ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis 2011;
70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027.
73. Wanders A. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Reduce Radiographic
Progression Patients With Ankylosing Spondylitis. Arthritis & Rheumatism 2005; 6;
52:1756-1765.
74. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A et al. Evaluation of the
efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized,
controlled study, Arthritis Rheum. 2005 Apr; 52(4):1205-15.
75. Baraliakos X, Haibel H, Listing J, Sieper J, Braun J. Continuous long-term anti-
TNF therapy does not lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years
in patients with ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis. 2014; 73(4):710.
76. Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J Prediction of a major
clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing
spondylitis Ann Rheum Dis. 2004; 63(6):665.

47