Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

"Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicină Internă nr. 1

Șeful catedrei : Doctor habilitat în medicină,profesor

universitar:
Victor BOTNARU
Conducatorul grupei:Asistent universitar
Alexandru Gavriliuc

Fișa de observație clinică

Curator: studentul gr.M1522-Ciobanu Vlad

Bolnavul:Cibotaru Ion Grigore

Chisinău 2018
 I. DATE GENERALE
Numele și prenumele: Cibotaru Ion Grigore
Virsta: 75 ani
Data naşterii: 18.01.1943
Sexul: Masculin
Domiciliu: Rîșcani
Locul de muncă: pensionar
Data internării:22.10.2018 ora 1700
Data externării:
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitară polisegmentară
bilaterală,evolutie trenanta.IR gr II. Insuficientă cardiacă III NYHA.
Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitară polisegmentară bilaterală,
evoluție trenantă.
Diagnosticul clinic : Pneumonie comunitara polisegmentară bilaterală, evoluție
trenantă.Insuficientă Cardiacă III NYHA.

II DATE SUBIECTIVE
Acuzele :
-Dispnee mixta la efort fizic mic
-Tuse cu expectorații mucopurulente (~ 30 ml/ 24h)
-Astenie
-Slabiciuni generale , Apetit scazut.
-Febră 390 timp de o lună

ISTORICUL ACTUALEI BOLI:

Din anamneza: Este bolnav de aproximativ 20 zile,după suportarea unei
răceli cu frisoane,febră 39,tuse cu spută muco-purulentă.A urmat la domiciliu
Griphol,starea nu sa ameliorat.S-a adresat la Spitalul Raional unde și a fost internat
în secția de Pneumologie pentru investigații și a urmat tratament medicamentos(nu
știe denumirea) cu ameliorare nesimnificativă.Anamnestic cu 12 ani în urma a
suportat o pneumonie.De 10 ani suferă de patologie cardiacă-din spusele
pacientului a suportat infarct miocardic asimptomatic în 2008.HTA-urmează
tratament cu concor,lisinopril,kardiket.Diabet Zaharat tip II,urmează tratament cu
siofor.R-grafia toracelui a efectuat-o – Pe radiografia cutiei toracice din profil
postero-anterior determinăm opacități neomogene difuze bazal în ambele cîmpuri
pulmonare , rău delimitate , de intensitate costală, semnul siluetei cu dilatarea
inimii drepte.

III. ANTECEDENTELE PERSONALE

• Date biografice : născut pe 18.01.1943

• Dezvoltare : dezvoltare normală .
• Condițiile de muncă și de trai:expus lucrului fizic greu , in condiții de
muncă nefavorabile-frig, praf.
• Alimentația :cu predominarea bucatelor făinoase și grase, iratională.
• Antecedente patologice:Insuficiență Cardiacă grIII NYHA
• Antecedente eredo-colaterale : neaga.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente,
polen, alţi alergeni neagă.
• Deprinderi dăunătoare :a fumat p10 ani un pachet in zi,din 1980 nu
fumeaza.

IV E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala

• Starea generală : de gravitate medie

• Starea de conştiinţă : clară
• Facies : obișnuit
• Poziția bolnavului :activă
• Tipul constituțional: normostenic talia 178cm, greutatea 74kg.
• Starea de nutriție:normoponderal
• Tegumentele : fară depuneri, de culoare roz-pală, edemele periferice
absente
• Musculatura : Muşchii sînt dezvoltați satisfăcător , tonusul este moderat ,
puterea muşchilor satisfăcătoare , senzații dureroase, crampe- lipsesc.
• Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici periferici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator
nu se determină
• Sistemul osteo-articular : oasele sunt proporţionale, fără deformaţii,
percutor și palpator puncte dureroase nu se determină. În articulații
mobilitatea deplină, fară dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.
 Examionarea pe sisteme:

Aparatul respirator FR-

22resp./min.
SaO2=89%
Inspecția: Ambele hemitorace participă în actul de respirație,cutia toracică
normostenică, alte modificări semnificative vizibile nu sunt prezente.
Auscultativ- murmur vezicular, diminuat pe stînga,pe dreapta crepitații multiple
sonore pe intreaga suprafată a plamînului.
Palparea- Elasticitatea toracelui este păstrată,Freamat vocal
accentuat pe tot cimpul pulmonar.Puncte dureroase palpator nu
se determină.
Percuția comparativă - Sunet pulmonar -mat.
Percuția Topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a)anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b)posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7

2.Aria cîmpului Kroning 5cm 5cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
clasice

a)parasternală Spațiul intercostal 6

b)medioclaviculară Marginea superioară a coastei

6

c)axilară anterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei

7 7

d)axilară medie Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei

8 8
 e)axilară posterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
9 9

f)scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei

10 10

g)paravertebrală La nivelul vertebrei Th11 La nivelul vertebrei Th11

Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7cm

pe linia axilară medie

Aparatul cardiovascular

Zgomotele cardiace aritmice din fibrilația atrială.

TA = 130/80 mm col. Hg.
Pulsul –78 bat./min.
Inspecție: Regiunea precordială nu prezintă modificări patologice. Pulsații
patologice la nivelul vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Palpare: șocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculară stingă
în spațiul V intercostal, .Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se
depistează.
Percuție: Limitele matității relative a cordului fără modificări.
Auscultație: Se determina zgomote aritmice.zg II pe aorta este
accentuat.

Aparatul digestiv

La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru,

fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este uneori scăzut.
Abdomenul la palpare moale,indolor.Ficatul , splina in normă. Deglutiţia este liberă,
indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fără particularităţi.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc.

Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Culoarea urinei –
galben-deschis. Tapotament negativ.

Glande endocrine

Modificări funcționale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atestă.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza
dispneei. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate.
Văzul, auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.

V. D I A G N O S T I C DE PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
• Dispnee la efort fizic mic
• Tuse cu expectorații muco-purulente în cantitate de 30ml pe ziț
• Astenie
• Apetit scazut
• Slabiciuni generale
• Sist. Respirator 22 rs pe minut Freamăt vocal accentuat, Sunet mat pe
tot cîmpul pulmonar mai accentuat pe dreata .Murmur vezicular
diminuat pe stinga ,crepitații pe dreapta multiple sonore , SaO2=89%

Concluzie : Pneumonie comunitara polisegmentară bilaterală,evolutie trenantă.IR

gr II.

VI. INVESTIGAȚII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE
Planul investigațiilor:

1. Spirometria si testele funcționle respiratorii

2. Testul bronhodilatator
4 Ecocardiografia.Eco-Doppler.
5 . Analiza gazelor sangvine
6 Examenul de sputei
7 Analiza generală a sîngelui.Analiza biochimică a sîngelui.
8 Analiza urinei.
9 Radiografia toracică
10. ECG
12.Determinarea sensibilitatii culturilor-antibiograma
 13.Fibrobronhoscopia

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie

Prima probă BAAR: negativă
A doua probă BAAR: negativă

4.Rezultatul investigației microbiologice și determinarea sensibilității

culturilor evidențiate fară de preparatele chimico-terapeutice .
Biosubstratul sputa
Mi/o depistate Streptococul B-hemolitic 5x105
Candida Prusei 5x104- Clotrimazol-S
Antibiograma
Lincomicin R
Cefuroxim S
Gentamicin S
Ciprofloxacin R
Ofloxacin R
Amoxicilin S
Carbenicilin S
Ceftriaxon S
Tetraciclin I
Eritromicina R

5.Examenul biochimic
Proteina totală 62,5 g/l
Albumina 37,6 g/l
Ureea 4,2 mmol/l
Creatinina 77 mmol/l
Bilirubina totală 6,5 mmol/l
Bilirubina conjugată 4,0 mmol/l
Glucoza 8,53 mmol/l
Proba cu timol 3,25SH
ALAT 24V/L
ASAT 52 V/L
LDH 304 V/L
PCR 47 mg/l

Comentarii:Proteina C Reactiva prezentă-marcher al inflamației.

6 .Analiza generală a urinei
rezultatele norma
Cantitatea: 100ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1,007 1,008-1,026
Reactia: neutra ph 4,5-7
Proteine: absente absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: + absenta
Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v <5 c/v
Leucocite: 2-3 c/v
Eritrocite: abs

Comentarii: analiza de urina este in limitele normei.

5.Hemoleucograma Norma
Hb 135 130-160 g/l
Eritrocite 3,6 4-5x1012 g/l
Indice de culoare 0,87 0,85-1,05
Hematocrit 27,9 40-48x109/l
Trombocite 890 180-320
Leucocite 11,4 4-9x109 g/l
Nesegmentate 2 1-6%
Segmentate 83 47-72%
Eozinofile - 0,5-5%
Bazofile - 0,1
Limfocite 14 19-37x109/l
Monocite 7 3-11x109/l
Celule plasmatice - -
VSH 49 2-10 mm/h
Comentarii: leucocitele segmentatele mărite – devierea formulei leucocitare spre
stînga, prezența procesului inflamator.

7.Testele funcționale respiratorii.

Body-plethysmografia
Dereglări pronunțate ale funției ventilatorii pulmonare de tip restrictiv
Co-diffusion
Comentarii:capacitatea de difuziune este diminuată pronunțat (DLCOC=57,5%).
8. Examen ecocardiografic complet

Ventricolul stîng-VS pronunțat mărit, hipertrofia concentrică neînsemnata a

miocardului VS, funcția de contractilitate globală a miocardului VS suficientă,
afectarea relaxării VS.
Ventricolul drept-VD pronunțat mărit, hipertrofie ușoară a miocardului VD.
Atriu sting-pronunțat mărit
Atriu drept-pronunțat mărit.
Septul interatrial-intact.
Valva mitrală-cuspele VM îngroșate cu calcificări, amplitudinea deschiderii
valvulare nu este redusă, insuficiență valvulară gr. II.
Valva tricuspidă-insuficiență valvulară gr. II.
Valva pulmonară-cuspele VP îngrșoate ușor, insuficiență valvulară gr.I-II.
Valva aortică-îngroșare moderată a cuspelor , insuficiență valvulră nu se
determină.
Vase magistrale-dimensiuni normale, îndurația pereților aortei, colecție
pericardică de 3mm.

• Spirometria:
FEV1-77%
CVF-61,7%
CVF/FEV1-97,7
Concluzia: Dereglari pronunțate ale funției ventilatorii pulmonare de tip restrictiv

VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferențial cu :
1. Obstrucție a căilor respiratorii superioare ( prezența unui corp
străin , inflamația căilor respiratorii superioare (rinite, sinusite,
faringite, traheite...), cutia toracică de formă normală,
radiografic-fara modificări).
2. Astmul bronșic alergic (Obstrucție bronșică reversibilă, prezența
alergenului în anamneză,istoricul familial de astm, exacerbări
 la interacțiunea cu alergenul, dispneea predominant la expir,
prezența weezengului, expectorat spumos, testul cu Salbutamol
pozitiv).
3. Fibroze pulmonare interstițiale (radiografic cîmpul pulmonar
micșorat, prezența opacităților reticulare și liniare cu formarea
fagurelui de miere, zone de sticlă mată, VR scazut esențial, cutia
toracică mică,crepitații bazale) .
4. Tuberculoză pulmonara(testul BAAR ).Lipsa antecedentelor
personale sau familiale, nu este localizat in lobul superior si
lipsa bacilului Koch.
5. Tumori pulmonare( evidențierea tumorii la tomografia
computerizată).
6. Hipertensiunea pulmonară primitivă(durere de tip anginos,
sincopă la efort,reflux hepato-jugular, fatigabilitate sporită,
accentuarea desenului pulmonar).
7. Bronsiectazii(Volume mari de sputa purulenta,frecvent asociata
de infectii bacteriene, raluri ronflante, radiografia toracelui-
dilatari bronsice)

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC

Avînd la baza urmatoarele date:

- Acuze la internare:

• Dispnee la efort fizic

• Tuse cu expectorații mucopurulente
• Astenie
• Slăbiciuni generale
• Apetit scăzut
• Temperatura 39 mai mult de 1 lonă

-Date anamnestice :
Este bolnav de aproximativ 20 zile,după suportarea unei răceli cu frisoane,febră
39,tuse cu spută muco-purulentă.A urmat la domiciliu Griphol,starea nu sa
ameliorat.S-a adresat la Spitalul Raional unde și a fost internat în secția de
Pneumologie pentru investigații și a urmat tratament (nu știe denumirea) cu
ameliorare nesimnificativă.Anamnestic cu 12 ani în urma a suportat o
pneumonie.De 10 ani suferă de patologie cardiacă-din spusele pacientului a
suportat infarct miocardic asimptomatic în 2008.HTA-urmează tratament cu
concor,Lisinopril,kardiket.Diabet Zaharat tip II,urmează tratament cu siofor.R-
grafia toracelui a efectuat-o – Pe radiografia cutiei toracice din profil postero-
anterior determinăm opacități neomogene difuze bazal în ambele cîmpuri
pulmonare , rău delimitate ,
de intensitate costală, semnul siluetei cu dilatarea inimii drepte..Este consultat și
internat în secția FP3 pentru diagnostic diferențial.

- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: FR=22/min,SaO2=89%.

Ambele hemitorace participă în actul de respirație, alte modificări semnificative
vizibile nu sunt prezente. Respirație profundă, regulată.Freamat vocal accentuat
pe tot cimpul pulmonar.Sunet mat.
Murmur vezicular diminuat +crepitații puternice pe dreapta.
- Rezultatele investigațiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativă

Examenul radiologic (CT): In lobul inferior drept se determină infiltrate

polimorfe după dimensiuni pe alocuri confluente.Sinusul costo-diafragmal drept
obliterat.Tablou de condensare al segmentului 3 plamînul stîng cu distrucție
Limfoadenopatie mediastinală .
Analiza biochimică a singelui: Proteina C reactivă -marcher a unui proces
inflamator acut.
Analiza generală a singelui: Leucocitoză, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: Streptococul B-hemolitic 5x105,Candida
Prusiei 5x104
Fibrobonhoscopia(FBS): endobronșită catarală, distonie traheo-bronșică de gr. Iși
II.
Testele funcționale respiratorii : sindromul restrictiv, scăderea difuziunii gazelor:

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitară polisegmentară bilaterală,
evoluție trenantă.Insuficienta Cardiaca grIII NYHA.Diabet Zaharat tip II.
 IX TRATAMENTUL
-Regim igienico-dietetic: repaos fizic.
-aport de lichide
-la nevoie perfuzare de soluții saline ce favorizeaza inmuierea și expectorația
secrețiilor bronșice
Tratament medicamentos:
-mucolitice și expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol
1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi.
-tratament antibacterian:amoxicilină 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau
ampicilină 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore.
-eliminarea secrețiilor bronșice poate fi favorizată prin lavaj bronșic,drenaj
postural,masaj percuție a cutiei toracice,fizioterapie și gimnastică curativă.-
-oxigenoterapie(pe sondă nazală în caz de hipoxemie severă Pa O2<55
mmHg)
-Tab Siofor 500mg 1 tab 2 ori pe zi
-Tab Concor 5mg 1 tap pe zi
-Tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi.
-Tab Lisinopril 10 mg 1 tab de 2 ori pe zi
-respirație asistată în insuficien ă respiratorie severă
X. Jurnal
01.10.18
Starea pacientului stabilă la vizită . Medicația tolerată bine. Stetoacustic –
murmur diminuat, raluri suflante bilateral, zgomote cardiace ritmice,
atenuate. Abdomenul moale, indolor. Actele fiziologice în normă.
Hemoleucograma leucocitară 13,5 ce poate fi explicat prin administrarea CS
sistemică la locul de trai. Biochimia, urina în normă continuă tratamentul.

04.10.18
Starea generala a pacientului cu ușoară ameliorare semnele de
bronhoobstruție în regresie ușoară . Noaptea s-a odihnit mai bine , tusea
mai rară expectorații muco- purulente . Dispnee in efort fizic moderat .
Fr-20
Sa O2 91%
Ps 86b/min
XI. Epicriza
Pacientul Cibotaru Ion Grigore născut pe 18.01.1943 rn.Rîșcani , se află la
tratament în IMSP Institutul de Ftiziopneumologie secția de Ftiziopneumologie 3,
cu diagnosticul de trimitereț :
Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II.
Insuficiență cardiacă grIII NYHA.
Acuze la internare:
• Dispnee la efort fizic mic
• Tuse cu expectorații mucopurulente
• Weezing
• Astenie
• Slabiciuni generale
• Dureri in piept
• Apetit scazut

Date anamnestice : Este bolnav de aproximativ 20 zile,după suportarea unei răceli

cu frisoane,febră 39,tuse cu spută muco-purulentă.A urmat la domiciliu
Griphol,starea nu sa ameliorat.S-a adresat la Spitalul Raional unde și a fost internat
în secția de Pneumologie pentru investigații și a urmat tratament cu
ciprinol,metronidazol,azitromicini cu ameliorare nesimnificativă.Anamnestic cu 12
ani în urma a suportat o pneumonie.De 10 ani suferă de patologie cardiacă-din
spusele pacientului a suportat infarct miocardic asimptomatic în 2008.HTA-
urmează tratament cu concor,Lisinopril,kardiket.Diabet Zaharat tip II,urmează
tratament cu siofor.R-grafia toracelui a efectuat-o. Pe radiografia cutiei toracice din
profil postero-anterior determinăm opacități neomogene difuze bazal în ambele
cîmpuri pulmonare , rău delimitate , de intensitate costală, semnul siluetei cu
dilatarea inimii drepte.Este consultat și internat în secția FP3 pentru diagnostic
diferențial.

Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: :

FR-24 resp./min.
SaO2=89%
Inspecția.Ambele hemitorace participă în actul de respirație, alte modificări
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respirație profundă, regulată.
Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cîmpul pulmonar.
Percuția. Sunet pulmonar cu submatitați
Auscultația.Murmur vezicular diminuat +crepitații puternice pe dreapta.
Rezultatele investigațiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativă
Examenul radiologic: Pe radiografia cutiei toracice din profil postero-anterior
determinăm opacități neomogene difuze bazal în ambele cîmpuri pulmonare , rău
delimitate , de intensitate costală, semnul siluetei cu dilatarea inimii drepte.
Analiza biochimică a singelui: Proteina C reactivă -marcher a unui proces
inflamator acut.
Analiza generală a singelui: Leucocitoză, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare.
Sputocultura : În sputa a fost depistat: celule epiteliale prismatice fără atipie
Testele funcționale respiratorii: sindromul obstructiv și scăderea difuziunii
gazelor:

Diagnosticul clinic:
Pneumonie comunitara polisegmentară bilaterală, evoluție trenantă.Cardiopatie
mixtă postinflamatorie.Insuficienta Cardiacă gr III NYHA
Tratament:
Tratament medicamentos:
-mucolitice și expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol
1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi.
-tratament antibacterian:amoxicilină 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau
ampicilină 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore.
-eliminarea secrețiilor bronșice poate fi favorizată prin lavaj bronșic,drenaj ș
postural,masaj și percuție a cutiei toracice,fizioterapie și gimnastică
curativă.
-oxigenoterapie(pe sondă nazală în caz de hipoxemie severă Pa O2<55
mmHg)
-Tab Siofor 500mg 1 tab de 2 ori pe zi
-Tab Concor 5mg 1 tab pe zi
-tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi.

-tab Lisinopril 10 mg 1 tab de 2 ori pe zi

-respirație asistată în insuficienă respiratorie severăț

Dinamica pozitiva cu ameliorarea stării, micșorarea dispneei și aralurilor

ronflante.
Recomandări:
• Urmarea tratamentului prescris
• Consultatie medicului ftiziatru peste 3 saptamini de la
externare
• Evitarea fumatului si noxelor profesionale
• Respectarea unui regim alimentar adecvat
• Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului
• Consultarea cardiologului
 Diltiazem 90mg 1/2p-1pe zi
Cardioaspirină 100mg la 14 h

XII. PROGNOSTIC

Pronostic nefavorabil , din cauza comorbiditaților cu necesitatea de tratament

îndelungat- pe tot parcursul vieții, pentru menținerea stării reletiv satisfăcatoare,
dar fără involuția bolii sau tratamentul acesteia, pierderea capacității de muncă.