MORFOPATOLOGIE

Conf. Dr. Doina Butcovan

Editura UNIVERITAS XXI

Iasi 2010
 CUPRINS

PREFAŢĂ
CUPRINS
ABREVIERI

Partea I MORFOPATOLOGIE GENERALĂ

INTRODUCERE 1
1. LEZIUNI CELULARE ŞI EXTRACELULARE 6
2. INFLAMAŢIA 23
3. NEOPLAZIA 41
4. TULBURĂRI HEMODINAMICE 69

Partea a II-a MORFOPATOLOGIE SPECIALA

5. PATOLOGIA SISTEMULUI CARDIO-VASCULAR 80

6. PATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR 107
7. PATOLOGIA SISTEMULUI URINAR 122
8. PATOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV 139
9. PATOLOGIA SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ŞI LIMFOID 173
10. PATOLOGIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ 184
11. PATOLOGIA ODONŢIULUI 199
12. PATOLOGIA PERIODONŢIULUI 209
13. PATOLOGIA CAVITATII ORALE 216
14. PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE 223
15. MORFOPATOLOGIA MAXILARELOR 232

Atlas de microscopie 239

Bibliografie 320

ABREVIERI
AA - aminoacizi
AB – astm bronşic
Ac – anticorpi
ACD – artera coronară dreaptă
ACS – artera coronară stângâ
ADC – adenocarcinom
Ag - antigen
AH – anemie hemolitică
AI – autoimun
AP - abces pulmonar
AR – artrită reumatoidă
ARDS - sindrom de distress respirator
acut
AT - atelectazia pulmonară
BAI – boli autoimune
BAV – bloc atrioventricular
BC - bronşita cronică
BCO - bronşită cronică obstructivă
BD – bine diferenţiat
BGN – bacterie gram negativ
BGP – bacterie gram pozitiv
BE – bronşiectazie
Bg - benign
BH – boala Hodgkin
BMH - boala membranelor hialine
BP - bronhopneumonie
BPOC – boala pulmonară obstructivă
cronică
BRD – bloc de ramură dreaptă
CA – colecistita acută
CAS – cale aeriană superioară
CBP - carcinom bronhopulmonar
CC- colecistita cronică
CCR - carcinom colo-rectal
CE – celule epitelioide
CG – celule gigante
CH – ciroză hepatică
CHC – carcinom hepatocelular
CI – cardiopatia ischemică
CID – coagulare intravasculară
diseminată
CIN – neoplazia intraepitelială
cervicală
CIS – carcinom in situ
CMD – cardiomiopatie dilatativă
CMH – cardiomiopatie hipertrofică
CMN – celulă musculară netedă
CMP - cardiomiopatie
CMR – cardiomiopatie restrictivă
CMV – virus citomegalic
CO – oxid de carbon
CPC – cord pulmonar cronic
CR - cardita reumatismală
CRZ - cromozom
CSC – carcinom scuamocelular
CSN - citosteatonecroză
CT – colesterol
CV - cardiovascular
CVB - carcinomul veziculei biliare
DAS – dilatare atrială stângă
DH – degenerescenţa hidropică
DP – displazie
DT - dilatare
DZ – diabet zaharat
EBM – endobiopsie miocardică
EGF – factor de creştere pentru
eozinofile
EI – endocardită infecţioasă
Eoz - eozinofile
EP - emfizem pulmonar
F – fibroză
fa – fibrilaţie atrială
Fb - fibroblaste
FC- factori de creştere
FD - factori determinanţi
Fe – fier
FI – factor intrinsec
FF- factori favorizanţi
FR – factor de risc
GN - glomerulonefrita
GNC – glomerulonefrita cronică
GP - glicoproteine
GS – glomeruloscleroză
H - hemoragie
HA – hepatită acută
Hb - hemoglobină
HC – hepatită cronică
HDS – hemoragie digestivă superioară
HE – hematoxilin eozină
HFM – histiocitom fibros malign
HIV – virusul imunodeficienţei umane
HH - Hernia hiatală
HHV - virus herpes human
HP - hiperplazie
HPV – virus papilloma uman
HT - hipertrofie
HTA – hipertensiune arterială
HTP – hipertensiune pulmonară
HS – hipersensibilizare
HSV – virus herpes simplu
ICD - insuficienţă cardiacă dreaptă
ICS - insuficienţă cardiacă stângă
ID - imunodeficienţă
Ig - imunoglobuline
IMA - infarct miocardic acut
IMF - imunofluorescenţă
IMH - imunohistochimie
IO – icter obstructiv
IS – intestin subţire
IR - imunoreactivitate
IRA - insuficienţa renală
IRC - insuficienţa renală
LA – leucemii acute
LAP - limfoadenopatie
LB – litiaza biliară
LC - leucemii cronice
LEC - lipide extracelulare
LES – lupus eritematos sistemic
LIC – lipide intracelulare
LLA – leucemie limfoblastică acută
LLC – şeucemie limfocitică cronică
LMA – leucemie mieloblastică acută
LM – limfom
LMC – leucemie mieloidă cronică
LMS - leiomiosarcom
LNH – limfom non-Hodgkin
LP - lipoproteine
Ly – limfocite
MA - molecule de adeziune
MB - membrană bazală
MBG – membrană bazală glomerulară
MD – moderat diferenţiat
Mf - macrofage
ME - microscopie electronică
MEC – matrice extracelulară
Mg - malign
M.O. - microscopie optică
m.o. – măduvă osoasă
MM – melanom malign
MMP- metaloproteinaze
MNI – mononucleoza infecţioasă
MP - metaplazie
MPC – moarte programată celular
MS – moarte subită
MSC– moarte subită cardiacă
N - necroză
NI – necroză ischemică
n.n. – nou născut
NP – nefropatii
NR – noduli de regenerare
NTA - necroza tubulară acută
NTI - nefropatii tubulo-interstiţiale
OM - osteomielită
OS – osteosarcom
PA – pancreatita acută
PAN- panarterita nodoasă
PBH – puncţie bioptică hepatică
PC – pancreatita cronică
PCO – presiune coloid osmotică
PCR – proteina C reactivă
PD – puţin diferenţiat
PG - prostaglandine
PH – presiune hidrostatică
Pl – plasmocite
PMN – polimorfonucleare neutrofile
PNA - pielonefrită acută
PNC - pielonefrită cronică
PVM – prolaps de valvă mitrală
R - receptor
RCUH – rectocolita ulcerohemoragică
RE - reticul endoplasmatic
RI – răspuns imun
RIMC - reacţieimună mediată celular
RIMU – reacţie imună mediată umoral
RS – rata de supravieţuire
SA – spondilită ankilopoetică
SAR – stenoza arterei renale
SD - sclerodermie
SDR - sindrom
SI – sistem imun
SIV – sept interventricular
SK - sarcom Kaposi
Sn – sindrom nefritic
SN – sindrom nefrotic
SNC – sistem nervos central
SNP – sistem nervos periferic
SPB – spaţii portobiliare
SR – Sternberg Reed
TB – tumoră benignă
TBC - tuberculoza pulmonară
TEB – tumoră epitelială benignă
TEM - tumoră epitelială malignă
TCB – tumoră conjunctivă benignă
TCM - tumoră conjunctivă malignă
TG - trigliceride
TGI – tract gastrointestinal
TM – tumoră malignă
TRS– tract respirator superior
TRI – tract respirator inferior
TUI – tract urinar inferior
ţ.c.v.n. – ţesut conjunctiv vascular de
neoformaţie
UD – ulcer duodenal
UG – ulcer gastric
UPC – ulcer peptic cronic
VB – veziculă biliară
VC – vasoconstricţie
VD - vasodilataţie
VCL – vena centrolobulară
VEB - virusul Ebstein Barr
VHA, B, C, D – virus hepatitic A, B,
C, D
VP – vena portă
Zn - zinc
 PREFAŢĂ

Am scris această carte la solicitarea studenţilor, a unor colegi de breaslă şi din

necesitatea de a reactualiza lucrările practice la disciplina Morfopatologie, Facultatea de
Medicină si Medicină dentară.
Această carte este un ghid si atlas de microscopie adresat nu numai studenţilor în
medicină, dar şi medicilor rezidenţi de anatomie patologică, însuşirea noţiunilor de
morfopatologie fiind o componentă esenţială în studiul medicinii.
Morfopatologia, ştiinţă fundamentală în învăţământul medical, are ca obiectiv
principal evidenţierea modificărilor morfologice ale principalelor procese patologice. Cartea
este structurată în 2 părţi, ce corespund morfopatologiei generale şi speciale. În
morfopatologia generală sunt prezentate leziunile morfologice elementare, necesare în
înţelegerea diferitelor procese ale bolii, iar în morfopatologia specială este relevat substratul
morfologic al bolilor, grupate pe aparate şi sisteme.
În primele 4 capitole de morfopatologie generală sunt prezentate procesele de bază
privind leziunile celulare şi extracelulare, morfologia tulburărilor hemodinamice şi
morfologia inflamaţiei şi neoplasmelor. În următoarele 11 capitole de morfopatologie specială
sunt prezentate modificările morfologice ale principalelor afecţiuni, grupate pe aparate şi
sisteme, în care am urmărit corelarea substratului morfologic al bolii cu etiopatogenia şi
factorii prognostici, elemete esenţiale în stabilirea diagnosticului şi conduitei terapeutice.
Cartea constituie un ghid în stabilirea diagnosticului pe baze morfologice,
morfopatologia fiind astăzi un instrument indispensabil clinicianului, mai ales în stabilirea
unei conduite terapeutice corecte. O carte pe care o recomand cu căldură atât studenţilor,
rezidenţilor, morfopatologilor, cât şi medicilor clinicieni interesaţi de domeniul vast al
patologiei.

Autorul

INTRODUCERE

Obiectul de studiu al morfopatologiei

Metode de studiu
Necropsia anatomoclinică
 Diagnosticul histopatologic
Citodiagnosticul
Tehnici speciale de diagnostic

MORFOPATOLOGIA

Pentru înţelegerea procesului de boală este esenţial ca medicii să recunoască, să

diagnosticheze şi să trateze bolile cu acurateţe şi competenţă. Morfopatologia are ca obiect
studiul leziunilor care se produc în organism în cadrul bolilor, cauzele şi mecanismele de
producere, precum şi evoluţia leziunilor. Morfopatologia este astfel o componentă vitală a
educaţiei medicale pentru toţii medicii, asistenţii şi toţi participanţii la îngrijirea nedicală.
Morfopatologia utilizează metode specifice de lucru pentru evidenţierea leziunilor, cum
ar fi necropsia anatomo-clinică, diagnosticul histopatologic, citodiagnosticul, precum şi
tehnici speciale de diagnostic.

I. NECROPSIA ANATOMOCLINICĂ
Investigarea bolii nu se termină cu decesul pacientului. Examenul morfologic trebuie
continuat post-mortem pentru a confirma şi stabili substratul morfologic al bolii, a nota
efectul sau insuficienţa oricărui tratament instituit în timpul vieţii, şi de a stabili ceea ce este
mai important, cauza morţii şi înregistrarea cu acurateţe a tuturor condiţiior prezente în
momentul decesului. Astfel, studiul post mortem este o componentă vitală de control clinic,
dar care din nefericire este neglijat în multe servicii rezultând o inadecvată înregistrare a
incidenţei bolii şi a cauzei de deces.
Deci, necropsia anatomoclinică, este investigarea postmortem, care presupune
cercetarea directă a modificărilor patologice macro şi microscopice, în diferite ţesuturi şi
organe, permite recoltarea de produse pentru diagnosticul citologic şi histopatologic.
Necropsia anatomoclinică stabileşte diagnosticul de boală în cazuri incerte, verifică
corectidunea diagnosticului clinic, şi cercetează cauzele şi mecanismele bolii (cercetarea
ştiinţifică medicală).

II. CITODIAGNOSTICUL
Citodiagnosticul reprezintă diagnosticul stabilit prin studiul microscopic al modificărilor
morfologice ale celulelor izolate pe frotiuri obţinute din diferite produse patologice etalate pe
lame. Examenul celulelor izolate în frotiuri este baza citologiei diagnosticului modern.
Produsul patologic necesar obţinerii frotiurilor poate fi obţinut în diferite moduri:

Tabel 1.1. Metode de obţinere a celulelor pentru examen citologic

1. Celulele pot fi recoltate din arii unde ele exfoliază normal (ex. vagin şi col uterin).
Celulele scuamoase pot prezenta modificări reactive inflamatorii, grade variate de
displazie, sau carcinom.
2. Celulele pot fi obţinute din arii unde ele descuamează normal dar unde rămân mult
timp (ex, spută şi urină).
3. Celulele pot fi exfoliate prin metode de spălare (ex. spălare bronhică şi a vezicii
urinare).
4. Celulele pot fi obţinute din leziuni prin periaj, fie direct (ex. din leziuni orale) sau
prin mijloace endoscopice (ex. din leziuni bronhice)
5. Celulele pot fi aspirate din leziuni proliferative, cum ar fi glanda mamară, noduli
tiroidieni, şi ganglioni măriţi.
6. Celulele pot fi aspirate din revărsate (ex. revărsate pleurale ce însoţesc pneumonii
şi tumori pulmonare primare şi secundare).
7. Puncţia aspiraţie cu ac fin este o metodă de a recolta celulele prin utilizarea unui ac
fin cu presiune negativă asigurată prin seringă ataşată. Este larg utilizată în: (a)
aspirarea tumorilor mamare superficiale; (b) în timpul laparatomiei, pentru explorarea
pancreasului sau nodulilor hepatici superficiali; (c) organele profunde pot fi explorate
prin biopsie cutanată.

Produsul patologic ce conţine celule va fi însoţit de o fişă ce cuprinde date despre

bolnav, diagnosticul clinic, precizarea produsului din care s-au efectuat frotiurile şi numărul
de frotiuri.

Serviciul medical în care s-a efectuat recoltarea .................................

Data recoltării.................

Către
Laboratorul de citodiagnostic

Numele şi prenumele pacientului .....

Vârsta ..............Profesia ................... Domiciliul ........................................................
Diagnostic clinic ………………..........................
Antecedente fiziologice şi patologice ..................
Tratamente efectuate............................................
Felul produsului din care s-au efectuat frotiurile .........................................................
Numărul frotiurilor ...............................................

Semnătura şi parafa medicului care a afectuat recoltarea

Examenul citologic este indicat în diagnosticul unor boli benigne sau maligne:
(a) Citologia frotiurilor cervicale poate identifica boli virale cum ar fi herpes. La pacienţii cu
AIDS, citologia sputei este o metodă rapidă şi de acurateţe în diagnosticul pneumoniei cu
pneumocystis carinii şi scuteşte bolnavul de biopsii costisitoare şi riscante.
(b) Diagnosticul citologic în detecţia modernă a cancerului prin examenul microscopic al
frotiurilor obţinute din leziuni minim invazive (grataj, periaj) permite un diagnostic precoce al
cancerului bronhic, esofagian, gastric, colic şi cu alte localizări.
Această metodă este larg utilizată în acţiunile de screening ale unor localizări tumorale,
deoarece: (1) nu este traumatizantă, (2) este puţin costisitoare, şi (3) poate fi repetată.
Examenul citologic va fi concluzionat într-un buletin ce va cuprinde descrierea
modificărilor citologice observate, un diagnostic sintetic şi recomandările medicului
citologist.
 Laboratorul care a efectuat citodiagnosticul.................................
Numărul de înregistrare ..............................
Data examinării.................

Către
(Unitatea care a solicitat citodiagnosticul)

Numele şi prenumele pacientului ....................... Vârsta ..............

Diagnostic clinic ………………..........................
Diagnostic citologic (descrierea modificărilor găsite la examenul microscopic)
.............................................................................................................................
Concluzii (Diagnostic sintetic)............................................
Recomandări.........................................................

Semnătura şi parafa medicului citolog

După diagnosticul citopatologic de suspiciune, diagnosticul de certitudine va fi obţinut

prin biopsie şi examen histopatologic.

III. DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC

Diagnosticul histopatologic reprezintă identificarea substratului morfologic al bolilor
prin studiul microscopic al modificarilor tisulare. Materialul histologic poate fi obţinut în mai
multe moduri: (1) fragmente biopsice, (2) piese de exereză chirurgicală, şi (3) ţesuturi sau
organe recoltate în timpul efectuării necropsiei.

Tabel 1.2. Metode pentru obţinerea eşantioanelor biopsice

1. Biopsia cu ac fin. Puncţia biopsie este efectuată în leziuni profunde. Prin
puncţionarea organului afectat se extrage un miez mic de ţesut, care este trimis pentru
examnul histologic.
2. Endobiopsia. Endobiopsia este executată în cursul endoscopiei, prin utilizarea de
forcepsuri fine, care sunt trecute prin canalul endoscopului. Examenul se utilizează
pentru explorarea TGI superior şi inferior, cât şi TRS şi TRI, şi TU inferior.
3. Biopsia incizională. Biopsia prin incizie, este recomandată, atunci când este
neadecvat sau imposibil de a exciza întreaga arie lezională. Prin incizie este îndepărtat
un fragment, care reprezintă o cantitate substanţială de ţesut destinat examenului
microscopic.
4. Biopsia excizională. Biopsia prin excizie, se aplică când o întreagă arie lezională
este excizată şi supusă examenului microscopic. Acest procedeu are scop diagnostic şi
curativ. Ex., excizia unui polip neoplazic colic.
 Piesele pentru prelucrare histologică vor fi trimise la laborator însoţite de o fişă care
cuprinde: date generale de identificare a pacientului, tipul de biopsie, fixatorul utilizat, date
clinice şi paraclinice importante, diagnostic clinic.
După examinarea microscopică a materialului histologic biopsic, medicul patologist va
redacta un buletin ce va cuprinde descrierea în detaliu a modificărilor constatate şi
diagnosticul histopatologic sintetic.

Unitatea (Laboratorulde anatomie patologică)..............................

Numărul curent..............................
Data.................

BULETIN ANATOMO-PATOLOGIC

Numele şi prenumele pacientului ....................... Vârsta ..............

Unitatea la care este internat bolnavul ...........................................
Diagnostic clinic ............................................................................
Diagnostic histopatologic (descrierea modificărilor constate la examenul microscopic)
.........................................................................................................................................
Concluzii finale (Diagnostic sintetic)............................................
Recomandări..................................................................................

Semnătura şi parafa medicului anatomo-patolog

IV. TEHNICI SPECIALE DE DIAGNOSTIC

Tehnicile speciale, utilizate în diagnostic sau în cercetare, sunt numeroase, din care
amintim histoenzimologia, microscopia electronică, imunohistochimia, tehnici de biologie
moleculară (citometria în flux pentru analiza ADN, hibridizare in situ-HIS şi studii ADN de
rearanjare a genelor).
Citogenetică. Sunt efectuate culturi de celule pentru analiza cromozomială. În felul
acesta pot fi detectate anomalii de număr şi structură utile în analiza anomaliilor congenitale
şia anumitor tumori.
Microscopie elctronică. ME este utilizată ca o analiză suplimentară la MO, permiţând
studiul ultrastructural al leziunilor celulare şi tisulare. Este valabilă în special în evaluarea
biopsiilor renale în caz de GN pentru detectarea localizării complexelor imune. Este utilizată
în diagnosticul tumorilor prin cercetarea detaliilor fine ale diferenţierii celulare. Deasemeni
este necasară în studiul miopatiilor pe biopsii musculare. Şi afecţiunile virale pot fi
diagnosticate prin ME prin analiza particulelor virale caracteristice. În acest scop, fragmentele
foarte mici de ţesut (1-2 mm) recoltate sunt puse imediat în glutaraldehidă pentru a fi fixate
adecvat.
Histoenzimologia. Această tehnică este utilizată pentru a demonstra localizarea unor
enzime specifice în anumite structuri tisulare (evidenţierea enzimelor tisulare). Este utilizată
în particular pentru analiza biopsiilor musculare scheletice.
Imunofluorescenţa. Tehnica de imunofluorescenţă (IMF) este utilizată pentru colorarea
secţiunilor histologice (SH) cu scopul de a detecta prezenţa de proteine specifice sau Ag
tisulare. Astfel, un Ac, direcţionat către un Ag tisular, este aplicat pe SH şi detectat printr-un
colorant fluorescent. SH trebuie să fie vizualizate la un microscop special cu fluorescenţă.
IMF este utilizată în diagnosticul bolilor renale şi cutanate care sunt determinate de reacţii
autoimune sau complexe imune.
Imunohistochimia. Iimunohistochimia (IMH) reprezintă combinaţia dintre 2 ştiinţe:
imunologia şi histochimia, având ca scop identificarea unor markeri celulari (substanţe Ag)
într-un ţesut utilizând Ac primari mono şi policlonali (seruri polireactive). Vizualizarea
substantelor antigenice se poate face atât la nivel tisular, cât şi la nivel celular şi subcelular, pe
preparate la gheaţă sau parafină, prin reacţie de culoare. În reacţia cu imunoperoxidază,
rezultă o reacţie brună, generată prin detectarea de enzime marker. Această tehnică este
utilizată de rutină, în anumite laboratoare, şi permite identificarea specifică de tipuri celulare
şi marker tumorali.

Tabel 1.3. Panelul minim de Ac necesar

• Citokeratina • CLA - L26 / UCHL1

• Vimentina • S-100
• Desmina / actina • F VIII, CD31, CD34
• Neurofilamente • TB-01
• Gliofibrile (GFAP) • Ki-67 / PCNA/ p53

CAPITOLUL I - LEZIUNI CELULARE ŞI EXTRACELULARE

Leziuni celulare
• Reversibile acute: degenerescenţa hidropică
• Ireversibile: necroza şi apoptoza
• Reversibile cronice:
o Adaptări celulare ale creşterii şi diferenţierii: HP, HT, AT, MP
o Acumulări intracelulare: de lipide, proteine, glicogen
o Acumulări intracelulare de pigmenţi
o Calcificarea patologică: distrofică şi metastatică
Leziuni extracelulare
• Hialinoza
• Amiloidoza

NOŢIUNEA DE LEZIUNE
Leziunea reprezintă ansamblul modificărilor din ţesuturi sau organe determinate de acţiunea
unor variaţi agenţi etiologici: fizici, chimici sau biotici.
Leziunile pot interesa organismul în totalitate, organe, ţesuturi, un singur tip celular sau un
singur constituent celular sau molecular. Din acest punct de vedere leziunile pot fi divizate în
leziuni tisulare, celulare, ultrastructurale şi moleculare.

Leziuni celulare
Leziunea celulară se caracterizează prin modificări celulare morfologice şi funcţionale
determinate de acţiunea unor agenţi patogeni variaţi.
Tipuri de agenţi patogeni:
 • Genetici: defecte genetice
• Nutriţionali: deficit sau exces de substanţe nutritive (Fe, vitamine)
• Imuni: alterări ale sistemului imun - boli autoimune
• Endocrini: activitate hormonală în exces sau redusă
• Agenţi fizici: traume mecanice, modificări termice, iradiere
• Agenţi chimici: intoxicaţii cu metale grele, medicamente
• Agenţi infecţioşi: infecţii virale, bacteriene, parazitare, fungice
• Anoxici: funcţie respiratorie şi circulatorie anormală
Răspunsul celular la acţiunea agenţilor patogeni depinde de: (a) tipul de ţesut, şi (b) durata şi
intensitatea agentului patogen.
a) tipuri celulare în raport cu capacitatea de diviziune a celulelor:
• celule labile: celule cu capacitate de diviziune mare; diviziunea se face pe seama
celulelor suşă şi celulelor de rezervă. Ex. epiderm (celula bazală), ţesut hematopoietic
(celula stem).
• celule stabile: celule cu capacitate de regenerare lentă; se pot multiplica în diferite
condiţii. Ex. toate glandele şi parenchimele glandulare (ficat, rinichi), ţesutul osos în
anumite condiţii (fractură).
• celule permanente: celule înalt specializate, fără capacitate de diviziune; ex. muşchi
scheletic şi cardiac, celule nervoase.
b) în raport cu intensitatea agentului patogen se produc răspunsuri celulare variate:
• agent de intensitate uşoară: răspuns celular mediat de proteine de stress
• agent de intensitate medie (subletal, persistent cronic): determină un răspuns variat în
funcţie de tipul de ţesut: hipertrofia, hiperplazia, atrofia, involuţia şi metaplazia.
• agent de intensitate severă: duce la moarte celulară instantanee (necroză).
Deci, răspunsul celular la stimuli lezionali depinde atât de tipul agentului patogen, cât şi de
durata şi severitatea lui.

TIPURI DE LEZIUNI CELULARE

Din punct de vedere al intensităţii agentului patogen se produc leziuni celulare variate,
grupate ca leziuni celulare reversibile acute, leziuni celulare ireversibile şi leziuni celulare
cronice reversibile. Sunt recunoscute 2 tipuri de leziuni reversibile: tumefierea celulară şi
transformarea grasă sau steatoza.

2.1. LEZIUNILE CELULARE REVERSIBILE ACUTE

Degenerescenţa hidropică
Degenerescenţa hidropică sau tumefierea celulară, este o leziune celulară reversibilă, care
reprezintă prima manifestare lezională care apare aproape în toate tipurile de agresiune
celulară, de intensitate mică.
Degenerescenţa hidropică (DH) sau edemul celular este o leziune celulară caracterizată prin
hiperhidratare celulară ce survine sub acţiunea unor agenţi patogeni variaţi (anoxie, toxine,
virusuri). DH se produce când celula nu mai poate menţine echilibrul hidro-ionic, prin
alterarea pompei de Na-K de la nivelul membranei celulare, care va avea ca efect pătrunderea
Na şi apei în celulă şi ieşirea K.
DH este evidentă în organe parenchimatoase, respectiv, în ficat, rinichi, miocard etc.
Macroscopic, organul afectat este mărit de volum, palid, de consistenţă friabilă şi cu aspect de
carne fiartă.
Microscopic, hiperhidratarea celulară determină balonizarea şi mărirea de volum a celulei, iar
aspectul citoplasmei variază de la o vacuolizare fină (degenerescenţă vacuolară) până la grade
extreme, în care citoplasma este complet necolorată pe secţiune microscopică (degenerescenţă
clară). Nucleul celulei are aspect normal şi îşi păstreză poziţia centrală.

În microscopia electronică se evidenţiază la nivel celular modificări ultrastructurale variate:

(1) alterări ale membranei plasmatice, cum ar fi extensii de suprafaţă sau depresiuni,
distorsiuni ale microvililor şi pierderea ataşamentelor intercelulare; (2) modificări
mitocondriale, caracterizate prin tumefiere, rarefacţie, şi apariţia de densităţi mici amorfe
bogate în fosfolipide; (3) dilatarea cisternelor RER cu detaşarea ribozomilor; şi (4) alterări
nucleare.

2.2. LEZIUNI CELULARE IREVERSIBILE - NECROZA

Necroza este un spectru de modificări morfologice celulare care duc la moartea unui grup de
celule într-un organism viu sub acţiunea unor agenţi de intensitate mare şi de etiologie variată
(toxică, virali, anoxie).
Morfologia necrozei. Aspectul morfologic al necrozei este rezultatul a 2 procese concurente
esenţiale, denaturarea proteinelor şi digestia enzimatică a celulei. Manifestarea cea mai
obişnuită a morţii celulare corespunde necrozei de coagulare, caracterizată microscopic prin
denaturarea proteinelor citoplasmatice, fragmentarea organitelor celulare şi tumefierea celulei.
Enzimele litice sunt derivate fie din lizozomii celulelor moarte, în care digestia enzimatică
duce la autoliză, sau din lizozomii leucocitelor imigrante, ce determină heteroliză. Pentru
evidenţierea acestor procese sunt necesare ore. Astfel, cel mai devreme IMA devine evident la
4-12 ore, dar pierderea enzimelor specifice cordului poate fi detectată în sânge în primele 2
ore după infarct.
a. Alterări precoce celulare
Modificări citoplasmatice
În microscopia electronică, celulele necrozate prezintă discontinuităţi ale membranei
plasmatice şi ale membranelor organitelor, dilatarea marcată a mitocondriilor, cu aspect de
densităţi mari amorfe, figuri mielinice intracitoplasmatice şi agregate de material ce reprezintă
proteine denaturate.
În microscopia optică, celulele necrozate sunt intens eozinofile, prin pierderea bazofiliei
normale dată de ARN citoplasmatic şi în parte de legarea crescută la eozină a proteinelor
intracitoplasmatice denaturate. Celula poate avea un aspect mai omogen, sticlos faţă de
celulele normale, în principal ca urmare a pierderii particulelor de glicogen. Când enzimele au
digerat organitele citoplasmatice, citoplasma devine vacuolată şi apare ca mâncată de molii.
În final, se poate produce calcificarea celulelor moarte.
Modificări nucleare
Modificările nucleare apar sub 3 forme:
• Picnoza este caracterizată prin zbârcire nucleară şi bazofilie crescută prin condensarea
ADN. Prin retracţia nucleului şi aglutinarea cromatinei, nucleul devine punctiform, dens şi
hipercromatic (aspect similar în apoptoză).
• Kariorexis constă în fragmentarea nucleului picnotic în particule fine.
• Karioloza reflectă liza nucleului (nucleul dispare în 1-2 zile).
b. Tipuri de necroză
După modificările precoce descrise, masa celulelor necrozate poate prezenta tipuri
morfologice variate în raport cu tipul de ţesut afectat şi cu agentul etiologic:
Necroza de coagulare
Necroza de coagulare presupune prezervarea arhitecturii tisulare în general şi se
caracterizează prin predominanţa fenomenului de coagulare a proteinelor plasmatice, fiind
cauzată de ischemia acută bruscă şi anoxia în teritoriu.
Infarctul de miocard este exemplul tipic, în care celulele anucleate, coagulate, acidofile
persistă câteva săptămani. Macroscopic, teritoriul de necroză este palid, ferm şi cu limite
distincte. Microscopic, citoplasma are aspect omogen, este intens eozinofilă, nucleul este
picnotic sau fragmentat şi limitele celulare sunt păstrate mult timp. În final, celulele
miocardice necrozate sunt îndepărtate prin fragmentarea şi fagocitoza resturilor celulare de
către leucocite şi macrofage, prin acţiunea enzimelor lizozomale proteolitice aduse de
fagocitele imigrante.

Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere se caracterizează prin predominanţa fenomenului de liză a celulelor, cu
digestie enzimatică prin enzime lizozomale proprii celulare (autoliză), sau prin enzime
lizozomale leucocitare (heteroliză). Necroza de lichefiere este caracteristică infarctului
cerebral şi necrozei proteolitice din inflamaţia purulentă (abces).

Necroza hemoragică
Necroza hemoragică este o formă de necroză ischemică care se produce în organe cu structură
laxă şi dublă circulaţie (ex. pulmon), ca urmare a infiltrării teritoriului necrozat cu sânge, care
determină culoarea roşie a acestuia (ex. infarct roşu pulmonar).

Necroza cazeoasă
Necroza cazeoasă este o formă distinctă de necroză de coagulare, ce se produce prin
mecanism imun, întâlnită în infecţia tuberculoasă. Termenul de cazeos este derivat din
aspectul macroscopic al ariei de necroză (alb şi brânzos). La examenul microscopic, focarul
de necroză conţine resturi granulare amorfe compuse din celule fragmentate delimitate de o
margine distinctă cunoscută ca reacţie granulomatoasă. Spre deosebire de necroza de
coagulare, arhitectura tisulară este complet alterată. Fig

Necroza grasă
Necroza grasă este o necroza de tip enzimatic ce survine in arii focale de distrucţie a ţesutului
adipos, ce se produc ca rezultat al eliberării lipazelor pancreatice activate în interstiţiul
pancreasului şi cavitatea peritoneală. Necroza grasă are loc în pancreatita acută, care este o
urgenţă abdominală.
Enzimele pancreatice activate scapă din celule acinare şi ducte. Ele clivează trigliceridele
conţinute în celulele adipoase. Acizii graşi eliberaţi se combină cu sarurile de calciu cu
producerea de arii alb-cretoase (saponificarea grăsimilor), evidenţiabile macroscopic. La
examenul histologic, focarele de necroză au aspect de umbre de celule grase necrozate,
delimitate de membrane, cu depozite de calciu bazofile, şi înconjurate de o reacţie
inflamatorie.

Necroza gangrenoasă
Deşi necroza gangrenoasă nu este un tip distinct de moarte celulară, termenul este obişnuit
utilizat în practica clinică chirurgicală. El este aplicat necrozei de coagulare de la membrele
inferioare, care au pierdut circulaţia sanguină (gangrenă uscată). Când se supraadaugă infecţia
bacteriană, necroza de coagulare este modificată de acţiunea de lichefiere a bacteriilor şi
leucocitelor (gangrenă umedă).
2.3. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE CRONICE
2.3.1. REACŢII DE ADAPTARE CELULARĂ
Reacţiile de adaptare celulară sunt adaptări ale creşterii celulare la diferite condiţii fiziologice
şi patologice. Ele reprezintă un status celular intermediar între celula normală şi cea lezată.
Celulele expuse la stimuli fiziologici sau patologici se adaptează prin, (a) modificări în
metabolismul celular sau (b) modificări în tipul de creştere celulară:
a) modificări în metabolismul fiziologic celular: lipsa relativă de calciu prin mobilizarea
calciului din matricea osoasă sub acţiunea parathormonului nu reflectă modificări
structurale detectabile.
b) modificări în tipul normal de creştere: se reflectă prin modificări structurale uşor
detectabile:

activitate celulară crescută: creşterea în număr şi mărime a celulelor (suprasolicitare
funcţională şi stimulare hormonală)

activitate celulară redusă: reducerea în număr şi mărime a celulelor (reducerea funcţiei şi
stimulării hormonale)

alterări morfologice celulare sau modificări ale diferenţierii celulare
Modificări în tipul creşterii celulare:
a. modificări în mărimea celulelor:
- atrofia celulelor – micşorarea mărimii celulei
- hipertrofia celulelor – creşterea mărimii celulei
b. modificări în numărul celulelor:
- involuţia – reducerea numărului celulelor
- hiperplazia – creşterea numărului celulelor
c. modificări în diferenţierea celulară
- metaplazia – transformarea unui tip celular matur în alt tip celular matur
Tipuri de reacţie de adaptare celulară: hipertrofia, hiperplazia, atrofia şi metaplazia.
A. Modificări ce determină creşterea masei tisulare: hiperplazia şi hipertrofia
2.3.1.1. Hiperplazia
Hiperplazia (HP) este o reacţie de adaptare celulară caracterizată prin mărirea de volum a unui
ţesut sau organ prin multiplicarea numărului de celule componente.
Deşi hiperplazia şi hipertrofia sunt 2 procese distincte, adesea ele se produc împreună, şi pot fi
declanşate de acelaşi mecanism. Astfel, creşterea indusă de estrogeni în uter implică atât
sinteza ADN crescută cât şi mărirea CMN.
Hiperplazia interesează celulele labile (capabile de multiplicare permanentă) şi stabile. În
celulele care nu se divid (ex. fibrele miocardice) se produce numai hipertrofie.
Hiperplazia se produce sub acţiunea:
a) factorului de creştere (FC) în excess;
b) stimulului hormonal (endocrin) în excess;
Tipuri de hiperplazie:
1. fiziologică:
• hiperplazia celulară se produce când o porţiune de ficat este îndepărtată
 (hepatoctomie parţială).
• hiperplazia ţesutului conjunctiv în repararea plăgilor, implică proliferarea
fibroblastelor şi vaselor de sânge.
• hiperplazia endometrului şi miometrului sub acţiunea stimulului hormonal în sarcină.
2. patologică: cele mai multe forme de HP patologică sunt cauzate de stimularea hormonală
excesivă sau efectul factorilor de creştere pe celula ţintă.
• hiperplazia epidermului în infecţii cu virusul papilloma este responsabilă de apariţia
verucilor cutanate şi a leziunilor mucoase compuse din mase de epiteliu hiperplazic;
• hiperplazia endometrului sub acţiunea unui stimul estrogenic excesiv (în tumori
ovariene prin mecanism de receptor).
• hiperplazia nodulară de prostată este o hiperplazie neuniformă, cu formare de noduli,
prin creşteri excesive celulare separate de arii normale; se produc ca răspuns la
stimul hormonal în exces.
Morfologie
Hiperplazia nodulară de prostată este cauzată de un dezechilibru în raportul
androgeni/estrogeni cu producerea unei hiperstimulări estrogenice a prostatei. Prostata
mărită de volum determină un obstacol în calea eliminării urinii prin comprimarea uretrei
prostatice. Pe măsură ce obstacolul în calea eliminării urinii devine progresiv, hiperplazia
de prostată produce 2 modificări morfologice succesive la nivelul vezicii urinare.
Macroscopic, când obstacol urinar este incomplet, se constată hipertrofia musculaturii
vezicii urinare, pereţii vezicali sunt îngroşaţi iar colonetele musculare sunt relifate. În
obstacolul vezical complet (glob vezical), vezica urinară este mult dilatată (acumularea şi
retenţia urinii în cavitatea vezicii urinare), iar pereţii vezicali sunt subţiaţi (atrofiaţi prin
compresiune).

2.3.1.2. Hipertrofia
Hipertrofia este o reacţie de adaptare celulară caracterizată prin mărirea de volum a
ţesutului sau organului determinată de o creştere în mărime a celulelor componente, prin
sinteza de mai multe elemente structurale.
Sunt interesate celulele permanente (care nu se pot multiplica). Ex.: muşchi scheletic,
muşchi cardiac (activitate metabolică crescută, creşterea sintezei proteice).
Hipertrofia se produce în condiţii de: (a) suprasolicitare funcţională; (b) stimul
hormonal intens (endocrin).
Tipuri de hipertrofie:
1) hipertrofia fiziologică:
• activitate celulară crescută. Ex.: hipertrofia musculaturii scheletice şi cardiace la sportivii
de performanţă, ca răspuns la exerciţiu susţinut şi cerere metabolică crescută.
• stimul hormonal intens. Ex. hipertrofia musculaturii uterine în sarcină; hipertrofia celulară
este stimulată de hormoni estrogenici prin receptori estrogeni ai celulelor musculare
netede, care permit interacţiuni ale hormonilor cu ADN-ul nuclear, ce are ca efect o
sinteză crescută de proteine ale celulei musculare netede (CMN). Similar, estrogenul şi
prolactina determină hipertrofia sânilor în timpul lacaţiei.
2) hipertrofia patologică: se produce în organe cavitare cu perete muscular în condiţiile unui
obstacol patologic. Celulele musculare se adaptează prin hipertrofie şi creşterea activităţii
funcţionale. Ex.: hipertrofia concentrică a ventriculului stâng în hipertensiunea arterială
esenţială (se produce ca răspuns la suprasolicitarea funcţională a muşchiului cardiac ca
urmare a unui obstacol în ejecţia sângelui din VS.
 Morfologie - Hipertrofia concentrică a ventriculului stâng
Macroscopic, cordul este mărit de volum, iar greutatea poate atinge 800 g (normal, 350 g).
Pe secţiune transversală, grosimea peretelui ventriculului stâng este mult crescută,
concentric, depăşind 2 – 2,5 cm (normal = 1,5 cm), iar cavitatea ventriculului stâng este
micşorată.
Microscopic, pe secţiune transversală prin miocard, se constată hipertrofia fibrelor
miocardice:
• diametrul transversal al fibrelor miocardice este mărit;
• nucleu are aspect caracteristic: mărit, hipercromatic, şi cu margini neregulate;
Ultrastructural, fibra musculară cardiacă hipertrofiată prezintă un număr crescut de
miofibrile, mitocondrii gigante şi un reticul endosplamatic proieminent.
B. Modificări ce determină reducerea masei tisulare:
• atrofia: scăderea volumului celular, prin reducerea metabolismului celular şi sinteză
proteică scăzută.
• apoptoza (moarte celulară programată genetic): un proces fiziologic ce poate fi indus şi
patologic, prin activare de gene specifice ce determină disoluţie şi reducere numerică
celulară. Involuţia este o formă de atrofie fiziologică ce implică apoptoza celulară.
Cauze ce determină reducerea masei tisulare:
• solicitare funcţională redusă (inactivitate, compresiune): reducerea mărimii celulare
redusă (atrofie);
• aport nutritiv redus (îmbătrânire, compresiune): reducerea mărimii celulare redusă
(atrofie);
• stimul hormonal insuficient: reducerea numărului de celule (involuţie);
• tulburări neurotrofice (influx nervos blocat): atrofie şi involuţie;
• circulaţie sanguină redusă: atrofie şi involuţie;
• îmbătranire celulară: atrofie şi involuţie;

2.3.1.3.Atrofia
Atrofia este o reacţie de a adaptare celulară caracterizată prin micşorarea de volum a unui
ţesut sau organ prin scăderea de volum a celulelor componente, prin scăderea activităţii
metabolice.
Trebuie diferenţiată de hipoplazie, care este insuficienţa parţială a dezvoltării unui organ.
Atrofia apare în organe dezvoltate anterior normal.
ME: Atrofia celulară şi autofagia: prin reducerea metabolismului celular răman organite
celulare în surplus, care formează corpi autofagici, înveliţi în membrane proveniţi din RE;
corpii autofagici fuzionează cu veziculele ce conţin hidrolaze lizozomale, cu formarea de
vacuole autofagice, în care are loc degradarea organitelor sub acţiunea hidrolazelor. Corpii
reziduali astfel formaţi, de aspect tubular sau vezicular (corpi tubulo-veziculari), pot
conţine un material celular lamelar bogat în lipide (lipofuscină sau material de uzură), ce
rezultă din fragmentarea membranei celulare şi a organitelor.
MO: Celula atrofiată are volum redus, organite mai puţine şi numeroşi corpi reziduali.
Ex.: atrofia cordului la caşectici.
Tipuri de atrofie:
(1) fiziologică se produce în cursul dezvoltării precoce
• fetală: unele structuri embrionare suferă atrofie în timpul dezvoltării fetale (involuţia
canalului tireoglos).
• postnatală: involuţia timusului.
• adultă: (a) uterul scade în mărime după sarcină (secreţie endocrină redusă); (b) atrofia
senilă generalizată la vârstnici: prin activitate funcţională şi secreţie endocrină
insuficientă.
(2) patologică are cauze variate şi poate fi localizată sau generalizată:
• atrofia ischemică se produce prin reducerea circulaţiei arteriale într-un ţesut
(ischemie cronică) cu pierdere celulară consecutivă. Ex.: atrofia parenchimului renal
în HTA.
• atrofia de inactivitate rezultă prin suprimarea activităţii funcţionale a unui ţesut. Ex.:
atrofia musculaturii unui segment imobilizat în aparat gipsat. În imobilizarea de lungă
durată se produce nu numai reducerea mărimii celulare, dar şi reducerea numerică a
fibrelor musculare scheletale, acompaniată de rezorbţie osoasă crescută, ce duce la
osteoporoză de inactivitate.
• nutriţia inadecvată, prin malnutriţie protein-calorică semnificativă, poate duce la
utilizarea rezervelor adipoase şi a masei musculare scheletice ca sursă de energie cu
pierderea marcată a masei musculare.
• atrofia neurogenă sau de denervare (trofică) rezultă prin întreruperea influxului
nervos trofic la muşchi. Ex.: atrofia musculaturii membrelor inferioare în poliomielită,
deservită de rădăcin nervoasă medulară distrusă postinfecţios.
• atrofia endocrină se produce ca urmare a pierderii a stimulului endocrin. Ex. atrofia
glandei suprarenale prin ablaţia chirurgicală a hipofizei cu lipsa stimului ACTH.
Similar, pierderea stimulării estrogenice după menopauză duce la atrofie endometrială
şi mamară.
• atrofia prin compresiune este o formă de atrofie ischemică ce rezultă prin
compresiunea patologică a unui organ asupra ţesuturilor vecine. Ex.: hidronefroza şi
hidrocefalia (se manifestată prin pseudohipertrofie).
Morfologie
Hidronefroza. Hidronefroza este dilatarea sistemului pielocaliceal prin acumularea urinii
cauzată de un obstacol în calea drenajului urinar.
Macroscopic, pe o secţiune sagitală prin rinichi se pot evidenţia calicele şi pelvisul renal
mult dilatate. Pelvisul renal poate conţine un calcul coraliform, care este cel mai frecvent
obstacol în calea eliminarii urinii.
Hidrocefalia. Hidrocefalia este acumularea de LCR în sistemul ventricular cerebral
determinată de un obstacol în calea denajului LCR.
Macroscopic, pe o secţiune longitudinală sau transversală prin creier se evidenţiază
ventriculul IV mult dilatat şi parenchimul cerebral atrofiat, subţiat, prin compresiunea
exercitată de acumularea semnificativă de LCR.

2.3.1.4. Metaplazia
Metaplazia este o reacţie de adaptare celulară caracterizată prin transformarea unui tip de
ţesut matur în alt tip de ţesut matur sub acţiunea unui stimul de lungă durată ce acţionează
pe celule specializate, determinând diferenţiere celulară spre un alt tip de ţesut adult care
este capabil să reziste la stressul cronic.
Tipuri de metaplazie
1. Metaplazie epitelială:
• Metaplazie epidermoidă
o În bronsii, sub influienţa iritaţiei cronice (fum de ţigară), epiteliul cilindric ciliat
bronsic este înlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o În epiteliul cervical, sub influienţa iritaţiei cronice (inflamaţie cronică), epiteliul
cilindric normal este înlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o În vezica urinară, sub influienţa iritaţiei cronice (calcul, inflamaţie cronică),
epiteliul tranziţional normal este înlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
• Metaplazie intestinală
o În stomac, mucoasa gastrică sub influienţa iritaţiei cronice (inflamaţia cronică
din gastrita cronică atrofică), epiteliul gastric mucosecretor este înlocuit printr-
un epiteliu intestinal cu celule caliciforme (risc de ADC).
o În esofag, sub influienţa iritaţiei cronice (reflux gastric), epiteliul scuamocelular
esofagian este înlocuit printr-un epiteliu intestinal - esofag Barrett (risc de
producere a ADC-lui).
2. Metaplazie conjunctivă se produce la vârstnici datorită circulaţiei insuficiente (nu este o
stare precanceroasă) prin formarea de ţesut cartilaginos, osos şi adipos în ţesuturi fibroase
normale care nu conţin aceste elemente. Sub acţiunea unor factori de mediu fibroblastele
se diferenţiază în:
o osteoblaste ce secretă oseină (metaplazie osoasă). Ex. formarea posttraumatică
în muşchi de arii osoase (miozita osifiantă).
o condroblaste ce secretă condrină (metaplazie cartilaginoasă). Ex metaplazia
cartilaginoasă valvulară.
Metaplazia se consideră că rezultă prin reprogramarea celulelor stem, care există în multe
ţesuturi epiteliale (numite celule de rezervă), sau a celulelor mezenchimale nediferenţiate
prezente în ţesutul conjunctiv. În transformarea metaplazică, aceste celule precursoare se
diferenţiază de-a lungul a noi căi.

2.3.2. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE METABOLIŢI CELULARI

Acumulările intracelulare, de cantităţi variate de substanţe diferite, reflectă tulburări ale
metabolismului celular. Substanţele care intră în această categorie sunt de 3 tipuri:
- acumulări în exces de constituienţi celulari normali (lipide, proteine şi carbohidraţi).
Ex.: acumulări intracelulare de TG, rebsorbţie de picături proteice în tubii renali.
- acumulări de pigmenţi exogeni (carbon, Si) şi endogeni (Hb).
- acumulări ale unor substanţe anormale, fie exogene (substanţe minerale sau produşi
ale unor agenţi infecţioşi), fie endogene (produşi de sinteză anormală sau de
metabolism).
Aceste substanţe se pot acumula fie tranzitor sau permanent, şi ele pot fi în general inofensive
celulei, dar uneori, ele pot fi sever toxice.

2.3.2.1. Acumulări intracelulare de lipide (tulburări în metabolismul lipidic)

Lipidele în organism sunt de trei categorii: trigliceride sau lipide neutre (steatoză, obezitate,
adipozitate), colesterol sau esteri de colesterol, şi fosfolipide. Pe lângă acestea, se acumulează
intracelular diferite complexe anormale de lipide şi carbohidrate ducând la boli de stocaj
lizozomal.
a) Trigliceride. Trigliceridele sunt elemente energetice esenţiale ale metabolismului celular.
Steatoza
Steatoza reprezintă acumularea excesivă de trigliceride în celulele parenchimale, ce conţin în
mod normal acest metabolit sub formă mascată. Steatoza se produce frecvent în ficat, care
este organul major implicat în metabolismul lipidic, dar şi, în rinichi, cord şi muşchi.
Cauzele transformării grase sunt variate: hipoxia cronică, substanţele toxice (alcool, CHCl3),
malnutriţia, supra-alimentaţia, şi diabetul zaharat etc.
Mecanismele producerii steatozei sunt diferite. (1) Normal, acizii graşi liberi din alimentele
ingerate sau din depozite sunt transportaţi în hepatocite. Unii acizi graşi liberi sunt sintetizaţi
din acetat. (2) În ficat, acizii graşi sunt esterificaţi la TG, care sunt convertite la colesterol sau
fosfolipide, sau oxidate la corpi cetonici. (3) Eliberarea de TG din hepatocite necesită
asocierea cu apoproteine pentru a forma LP, care pot traversa circulaţia.
Acumularea în exces de TG în hepatocite poate rezulta din defecte ale fiecărei secvenţe
matabolice menţionate, de la preluarea acizilor graşi de către ficat până la eliberarea LP din
ficat:
• Anoxia inhibă oxidarea acizilor graşi
• Substanţele toxice (alcoolul) alterează funcţiile mitocondriale şi microzomale.
• CC4 şi malnutriţia proteică acţionează prin scăderea sintezei de apoproteine
• Înfometarea creşte mobilizarea acizilor graşi din depozite periferice
• DZ acţionează prin alterarea metabolismului carbohidraţilor şi eliberarea excesivă de
acizi graşi din depozite
Morfologie. Steatoza se produce cel mai adesea în ficat. Semnificaţia steatozei depinde de
cauza şi severitatea acumulării TG. Acumulările uşoare pot să nu afecteze funcţiile celulare.
Acumulările mai severe pot afecta funcţia celulară, dacă nu şi unele procese vitale
intracelulare care pot fi ireversibil afectate (ex. CCl4, otrăvuri).
Steatoza hepatică. Macroscopic, în funcţie de gradul acumulării lipidice se produc aspecte
diferite: steatoza uşoară nu afectează aspectul macroscopic al ficatului. Dacă acumularea este
progresivă, ficatul devine mare şi galben, iar în cazuri extreme, ficatul poate ajunge la 3-6 kg,
având aspect galben-strălucitor, moale, şi unsuros.
Microscopic, iniţial, citoplasma hepatocitelor conţine vacuole optic goale mici cu limite
distincte, situate în jurul nucleului (microvezicule). Dacă procesul progresează, vacuolele
fuzionează, rezultănd spaţii clare (macrovezicule) care ocupă toată celula (aspect de adipocit).
Ocazional, prin ruptura membranelor celulare adiacente şi fuzionarea conţinutului lor lipidic
se formează chisturi lipidice.
Aspectul vacuolar citoplasmatic este un aspect întâlnit şi în acumulările intracelulare de apă şi
polizaharide (ex. glicogen). Pentru distincţie, sunt necesare tehnici histologice speciale.
Pentru identificarea grăsimilor, este necesară utilizarea de coloraţii speciale (ex.: Sudan
Negru) pe secţiuni obţinute la criostat, în care lipidele se colorează în negru. Reacţia PAS este
folosită pentru a evidenţia glicogenul. Dacă nu pot fi demonstrate, nici acumulările de lipide
şi nici cele de polizaharide, se presupune existenţa unui conţinut apos al vacuolelor clare
intracitoplasmatice.
b) Colesterolul şi esterii de colesterol. Multe celule utilizează colesterolul pentru sinteza
membranelor celulare fără să se producă o acumulare intracelulară de colesterol sau esteri de
colesteroli. Acumulările intracelulare de CT sunt prezente în unele procese patologice, fiind
manifestate histologic prin vacuole intracitoplasmatice (aspect spumos).
Ateroscleroza. În plăcile aterosclerotice, celulele musculare netede şi macrofagele din intima
aortei şi arterelor mari conţin vacuole de lipide, în majoritate colesterol şi esteri de colesterol.
Aceste celule au un aspect spumos (celule spumoase), şi agregatele de celule spumoase
intimale produc ateroame de culoare galbenă.
Colesteroloza. Colesteroloza se referă la acumulările focale de macrofage încărcate cu
colesterol (celule xantice) în lamina propria a veziculei biliare. Acestor agregate de celule
 xantice le corespund macroscopic nişte granulaţii numeroase de culoare galbenă, denumite
achene, care contrastează cu fondul roşu congestiv al mucoasei, aspect asemănător fragilor
(vezicula fragă).
2.3.2.2 . Acumulări intracelulare de proteine
Excesul de proteine din celule, de diferite cauze, determină acumulări vizibile morfologic. Ele
apar sub formă de picături rotunde eozinofile, sau agregate în citoplasmă. Cauzele acumulării
intracelulare de proteine, depozite care depăşesc capacitatea de metabolizare rapidă, sunt
variate:
• Picături proteice reabsorbite în tubii renali proximali. Aceastea se produc în boli renale
asociate cu proteinurie masivă, şi reabsorbţie crescută de proteine. Aceste vezicule de
pinocitoză fuzionează cu lizozomii, cu producerea de fagolizozomi, care apar ca picături
hialine eozinofile în citoplasma celulelor tubulare. Procesul este reversibil şi dacă proteinuria
diminuă, picăturile de proteine sunt metabolizate şi dispar.
• Acumularea de proteine, care rezultă din degradarea citoscheletului hepatocitelor, apare sub
formă de agregate eozinofile neregulate perinucleare, numite corpi hialini alcoolici, în
hepatita alcoolică.
2.3.2.3. Acumulări intracelulare de glicogen
Glicogenul este rezerva energetică imediată care este prezentă în citoplasmă. Depozite
intracelulare excesive de glicogen sunt văzute la pacienţi cu anomalii în metabolismul
glucozei sau glicogenului.
Microscopic, masele de glicogen apar ca vacuole clare intracitoplasmatice. Glicogenul este
cel mai bine conservat în fixativi ne-apoşi şi pentru identificarea lui ţesuturile sunt fixate în
alcool absolut şi colorate cu Best carmin sau PAS (glicogenul apare colorat în nuanţe de roz la
violet).
Diabetul este o boală caracterizată prin afectarea metabolismului glucozei. În DZ, glicogenul
este prezent în celulele epiteliale ale tubilor contorţi proximali, în hepatocite, în celulele beta
ale insulelor Langerhans, şi miocitele cardiace.

2.3.3. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE PIGMENŢI

Pigmenţii sunt substanţe colorate, endogene (sintetizate în organism) sau exogene (prezente în
afara organismului).
Pigmenţii exogeni. Cel mai obişnuit pigment exogen este carbonul, care este ubiquitar în
aerul poluant. Când este inhalat, el este preluat de macrofagele din alveole şi apoi transportat
prin vasele limfatice în ganglionii regionali din regiunea traheobronsică. Acumulările acestui
pigment înnegresc pulmonii (antracoză) şi ganglionii limfatici implicaţi. În minele de cărbuni,
agregatele macrofagice încărcate cu particule de carbon pot induce reacţie fibroblastică şi
determină o boală pulmonară, numită pneumoconioza din minele de cărbuni.
Pigmenţii endogeni sunt substanţe colorate de origine endogenă.
a.Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment endogen ce conţine fier, ce rezultă din degradarea
hemoglobinei (Hb). Hemosiderina este o formă de stocare a fierului în celulele sistemului
fagocitelor mononucleare din ţesuturi.
Microscopic, în coloraţia HE, hemosiderina apare ca un pigment granular galben brun.
Utilizând reacţii speciale de identificare a fierului, coloraţia albastru de Prusia (reacţia Perls),
hemosiderina se colorează în albastru. Acumulările intracelulare în exces de hemosiderină duc
la alterare celulară prin efectul toxic al Fe asupra celulei. Celulele lezate eliberează pigmentul
extracelular, de unde este captat de macrofage, care sintetizează citokine ce stimulează
fibroza, prin proliferarea fibroblastelor. Macroscopic, organele în care se acumulează
hemosiderina în exces au tentă brună.
Hemosideroza este acumularea în exces a hemosiderinei în ţesuturi şi organe, şi apare sub 2
forme, localizată şi generalizată:
• hemosideroza localizată
o se evidenţiază la periferia focarului hemoragic
o se constituie în organele de stază venoasă cronică (ex. congestie pasivă
pulmonară);
• hemosideroza generalizată se produce în circumstanţe variate:
o absorbţie crescută de fier prin dietă;
o transfuzii repetate;
o în anemia hemolitică, când hemosiderina se acumulează în splină, ficat, splină,
ganglion, măduvă osoasă etc.
În hemosideroza localizată din congestia pasivă pulmonară cronică, macroscopic, pulmonul
este de culoare brun-închis şi de consistenţă crescută. Microscopic, peretele alveolar este
îngroşat prin dilatarea capilarelor parieto-alveolare, iar în lumenul alveolar sunt prezente
hematii şi siderofage (Mf încărcate cu hemosiderină).
În hemosideroza sistemică, pigmentul nu alterează celulele parenchimale şi funcţia
organului. Totuşi, când acumularea de hemosiderită este marcată, se produce lezarea
celulelor. Astfel, acumularea cea mai severă de Fe are loc în hemocromatoză.
Hemocromatoza este o boală cu caracter familial caracterizată prin absorbţia crescută a Fe la
nivel intestinal, care va duce în timp la alterare hepatică şi pancreatică, urmată de fibroză
hepatică, insuficienţă cardiacă şi diabet zaharat.
b.Bilirubina
Bilirubina este un pigment endogen fără fier care rezultă din degradarea hemoglobinei (Hb).
Normal, distrugerea hematiilor îmbătrânite are loc în sistemul fagocitelor mononucleate, din
splină, ficat şi măduva osoasă. Bilirubina formată în afara ficatului este legată la albuminele
serice, şi este solubilă în plasmă, iar o mică parte, ne-legată de proteinele din plasmă, este
insolubilă în plasmă. Bilirubina este procesată la nivelul ficatului, unde are loc conjugarea cu
acid glucuronic, iar bilirubina conjugată (solubilă în plasmă) este excretată în bilă.
Ambele forme de bilirubină, neconjugată (bilirubină indirectă sau pre-hepatică) şi conjugată
(bilirubină directă sau hepatică), produse în exces pot să determine sdr. icterice.

Tabel 1.1. Tipuri de icter

Icter cu • distrucţie crescută de hematii (ex., anemie hemolitică,
predominanţa eritropoieză ineficientă);
bilirubinei • aport hepatic redus (ex.. interferenţă medicamentoasă cu
neconjugate sistemele membranare-rimfampicina);
• afectarea conjugării bilirubinei (ex. icter fiziologic al nou-
născutului şi afecţiuni hepatocelulare difuze, cum ar fi
hepatită virală şi medicamentoasă).
Icter cu • excreţia scăzută hepatică a bilirubinei conjugate (leziuni
predominanţa hepatocitare: hepatita virală sau indusă medicamentos);
bilirubinei • flux biliar intrahepatic scăzut (disfuncţia inflamatorie a
nconjugate canalulelor biliare intrahepatice: ciroză biliară primară,);
• obstrucţia căilor biliare extrahepatice (prin calculi, carcinom
de cap de pancreas etc.)
Icterul reprezintă acumularea în exces de pigment biliar în celule şi ţesuturi şi survine când
nivelul bilirubinei serice creşte peste 2-2,5 mg/dl. Între cele 2 tipuri de bilirubină există
diferenţe structurale şi fiziopatologice: bilirubina neconjugată este insolubilă în plasmă şi nu
poate fi excretată prin urină, în timp ce bilirubina conjugată este solubilă în plasmă şi poate fi
excretată prin urină, aspect reflectat de tabloul clinic al sdr. icterice.
După tipul de bilirubină care predomină în plasmă, se descriu 2 tipuri majore de icter: cu
predominanţa bilirubinei neconjugate sau predominanţa bilirubinei conjugate (tabel 1.1.).
Morfologie. În icter, tegumentele, sclerele şi viscerele sunt galben-verzui (icterice). Culoarea
icterică virează în verde datorită oxidării bilirubinei în biliverdină; rămân necolorate ţesutul
elastic, cartilajul şi encefalul.
Microscopic, în toate tipurile de icter, bilirubina în exces apare sub formă de pigment
intrahepatocitar (citoplasma hepatocitelor conţine granule mici brun-verzui de bilirubină). În
cazul icterului obstructiv, bilirubina în exces apare sub formă trombi biliari (canale biliare
mici, destinse, conţin mase condensate de bilă, de culoare brun-verzuie).
Macroscopic, ficatul icteric este colorat difuz, galben-verzui.

2.3. 4. LEZIUNI PRIN TULBURĂRI ÎN METABOLISMUL CALCIULUI

Calcificarea patologică
Calcificarea patologică implică depozitarea anormală de săruri de calciu, împreună cu mici
cantităţi de Fe, Mg. şi alte săruri minerale. Aceste procese se produc în diverse condiţii
patologice. Există 2 forme de calcificare patologică:
• calcificarea distrofică, care se produce cănd depozitarea calciului are loc în organe
neviabile sau moarte, în condiţii de concentraţii serice normale de calciului şi în absenţa
tulburărilor în metabolismul calciului.
• calcificarea metastatică, care constă în depozitarea calciului în organe viabile, în condiţii de
concentraţii serice crescute de calciului şi în prezenţa tulburărilor în metabolismul calciului.
a) Calcificare distrofică
Calcificarea distrofică este întalnită în arii de necroză de diferite tipuri: necroză de coagulare,
cazeoasă, sau lichefiere, şi în focare de necroză grasă. Calcificarea este aproape inevitabilă în
ateroamele din ateroscleroza avansată. Se produce de asemeni în valve cardiace alterate sau
senile. Uneori, ganglionul tuberculos eeste convertit în piatră.
Macroscopic, oricare ar fi locul de depozitare, sărurile de calciu apar sub formă de granule
albe, fine, adesea cu aspect nisipos.
Histologic, în coloraţie HE, sărurile de calciu au un aspect granular amorf bazofilic, uneori cu
aspect grunjos. Ele pot fi localizate intracelular, extracelular, sau în ambele locuri.
Patogenie. În calcificarea distrofică calea finală comună este formarea de cristale de fosfat de
calciu sub forma apatitei similare hidroxiapatitei osului. Procesul are 2 faze majore: iniţierea
(nuclearea) şi propagarea; ambele evenimente se pot produce intracelular sau extracelular.
Iniţierea calcificării intracelulare se produce în mitocondrii sau celulele moarte care
acumulează calciu. Propagarea formării cristalelor depinde de concentraţia de calciu şi fosfat.
Deşi calcificarea distrofică poate sugera o leziune celulară anterioară, ea este adesea o cauză
de disfuncţie organică, cum ar fi cazul bolilor valvulare calcificate şi aterosclerozei.
b) Calcificare metastatică
Calcificarea metastatică se produce în ţesuturi normale în condiţii de hipercalcemie. Sunt 4
cauze principale de hipercalcemie:
 • secreţia crescută de hormon paratiroidian, cu rezorbţia consecutivă a osului (ex.
hiperparatiroidismul cauzat de tumori paratiroidiene).
• distrucţia ţesutului osos, care se produce în tumori primare ale măduvii osoase (ex.,
mielom multiplu) sau metastaze scheletice difuze (ex., cancer de sân).
• dezordini legate de vitamina D (ex. intoxicaţii cu vitamina D).
• insuficienţa renală, ce cauzează retenţia de fosfat, ce duce la hiperparatiroidism
secundar.
Calcificarea metastatică se produce oriunde în organism, dar afectează în principal ţesuturile
interstiţiale ale mucoasei gastrice, rinichilor, pulmonilor, arterelor sistemice şi venelor
pulmonare. Toate aceste ţesuturi, cu localizare diferită, au pierdut acid şi astfel au devenit un
compartiment alcalin care predispune la calcificări metastatice.
Morfologic, în toate aceste localizări, depozitele de săruri de calciu se aseamănă cu acelea
descrise la calcificarea distrofică. Astfel, ele apar ca depozite amorfe ne-cristaline, sau sub
formă de cristale de hidroxiapatită. În general, sărurile minerale nu cauzează disfuncţii clinice,
dar, ocazional, implicarea masivă a pulmonilor produce disfuncţii respiratorii. Depozitele
masive în rinichi (nefrocalcinoză) pot cauza în timp alterarea funcţiei renale.
LEZIUNI EXTRACELULARE
1. HIALINOZA
Hialinoza este depozitarea tisulară de hialin. Hialinul este un termen histologic descriptiv,
care descrie fie o leziune intracelulară sau o alterare a spaţiului extracelular, care are un aspect
omogen, roz, sticlos pe secţiuni histologice colorate cu hematoxilin eozină (HE).
Hialinoza intracelulară (HIC) a fost menţionată când am discutat despre acumulările
intracelulare de proteine. Exemple de depozite intracelulare hialine:
• Corpii Russell: sunt Ig acumulate în RE al plasmocitelor, care apar intracelular sub
formă de structuri rotunde, omogene eozinofile sau hialine.
• Corpii Mallory (hialin alcoolic): sunt structuri eozinofile neregulate, situate
perinuclear în hepatocite; ele au rezultat prin alterarea filamentelor intermediare de
citokeratină sub acţiunea toxică a metaboliţilor alcoolului.
Hialinoza extracelulară (HEC). Hialinul extracelular este mai dificil de analizat, şi se produce
în diferite condiţii:
• În HTA de lungă durată şi DZ, pereţii arteriolelor, în special în rinichi, devin
hialinizaţi permiţând depozitarea proteinelor plasmatice, extravazate din lumen, în
pereţii arteriolari sau membranele bazale; ulterior şi glomerulii devin hialinizaţi
(hialinarterioloscleroza şi nefroangioscleroza).
• Ţesutul fibros colagenic în cicatrici vechi poate apare hialinizat.
• Transformarea hialină a diferitelor structuri la persoanele vârstnice: foliculi ovarieni
hialini (corpii progestativi devin corpi atrezici hialinizaţi).
• În procese inflamatorii cronice în splină se produce hialinizarea capsulei splenice:
splina are aspect glazurat (capsulă groasă fibroasă, albă, ca o glazură).
În coloraţie HE, şi grupul de proteine de tip amiloid are acelaşi aspect. Totuşi, amiloidul are o
structură fibrilară specifică cu o compoziţie biochimică caracteristică. De asemenea, amiloidul
poate fi identificat prin coloraţii speciale, tip roşu de Congo, în care apare roşu în microscopia
optică şi dă birefringenţă verde în lumina polarizată.

2. AMILOIDOZA
Amiloidoza este o boală caracterizată printr-o acumulare extracelulară de amiloid (proteine
fibrilare anormale) în ţesuturi şi organe într-o varietate de condiţii patologice.
Amiloidul (derivat din precursori peptidici) este o substanţă proteinacee cu structură fibrilară,
β plisată. Depozitele de amiloid dau reacţie cu amidonul, de unde numele de amiloid.
Macroscopic, depozitele de amiloid se evidenţiază prin reacţia Virchoff, care constă în
badijonarea suprafeţei organului afectat cu soluţie Lugol (depozitele de amiloid se colorează
în brun-roşcat; la aplicarea de acid clorhideic diluat, culoarea virează în verde-albastru
murdar).
Microscopic, pe coloraţii tisulare standard, amiloidul apare ca o substanţă extracelulară,
amorfă, eozinofilă, hialină, care în acumulările progresive, produce atrofia prin compresiune a
celulelor adiacente.
Pentru a diferenţia amiloidul de alte depozite hialine (ex., colagen, fibrină) sunt utilizate o
varietate de tehnici histochimice, cea mai utilizată fiind coloraţia roşu de Congo, în care
amiloidul se colorează în roşu-cărămiziu şi dă birefringenţă verde la microscopul cu
polarizare (dicroism). Alte coloraţii speciale utilizate sunt coloraţiile cu violet de metil, violet
de crezol, şi albastru de tolouidină. În aceste coloraţii nuanţa de fond este ortocromat sau
violet şi amiloidul este roşu (metacromazie).
Structura fizică a amiloidului:
În ME, amiloidul apare sub formă de filamente de proteine sau fibrile groase neramificate, de
lungimi indefinite şi cu un diametru de aproximativ 7,5 la 10 nm, dispuse în fascicule în
planuri paralele (aspect de reţea). Această configuraţie fibrilară, β plisată este responsabilă
pentru colorarea distinctivă şi birefringenţa amiloidului colorat cu Roşu de Congo, în lumina
polarizată.
Natura chimică a amiloidului:
- aproximativ 95% din materialul amiloid constă din proteine fibrilare
- restul de 5% este reprezentat de componenta P (glicoproteine: amiloid seric,
proteoglicani şi glicozaminoglicani sulfataţi).
1. Proteine fibrilare amiloid
Din cele 15 forme distincte biochimic de proteine amiloid, 3 proteine fibrilare sunt mai
comune:
• Amiloid AL (amyloid light chain) este derivat din plasmocite (imunocite) şi conţine
lanţuri uşoare de Ig.
• Amiloid AA (associate amyloid protein) este o proteină unică non-Ig sintetizată de
ficat.
• Amiloid A β este găsit în leziunile cerebrale ale bolii Alzheimer.
Alte proteine, distincte biochimic, care au fost găsite în depozitele amiloid sunt:
- Transthyretin (TTR) este o proteină serică normală care leagă şi transportă tiroxina şi
retinolul, (trans-thy-retin). O formă mutantă de TTR este identificată în polineuropatiile
familiale. De asemenea, amiloidul tip TTR este depozitat în cord la vârstnici, în amiloidoza
sistemică senilă.
- β 2-microglobulin, o proteină serică normală, a fost identificată în amiloidoza care
complică hemodializa de lungă durată.
- β - amiloid protein (A β), constituie miezul plăcii cerebrale din boala Alzheimer, ca şi
amiloidul depozitat în pereţii vaselor cerebrale în Alzheimer. Proteina amiloid β este derivată
dintr-o glicoproteină transmembranară mai mare, numită amyloid precursor protein (APP).
- amiloid derivat din precursori diverşi, cum ar fi: hormoni (procalcitonină) şi keratină.
2. Componenta P
Componenta P este o glicoproteină, distinctă de fibrilele de amiloid, care este strâns asociată
cu ele în toate formele de amiloidoză. Ea are o structură omologă cu proteina C reactivă, un
bine cunoscut reactant de fază activă. Componenta P serică (PAS+) are afinitate pentru
fibrilele amiloid, şi poate fi necesară pentru depozitarea tisulară. Componenta P amiloid este
utilă în detectarea IMH a amiloidului în ţesuturi.
Amiloidoza poate fi o boală sistemică sau generalizată şi localizată cănd depozitele sunt
limitate la un singur organ.
Morfologie
Rinichi
Macroscopic, în boala avansată, rinichiul este de consistenţă elastică, de cauciuc, mărit de
volum şi palid (ischemie prin îngustarea vasculară indusă de depozitarea de amiloid în pereţii
arteriali şi arteriolari), neted şi translucid.
Histologic, amiloidul este depozitat: (a) pe membrana bazala (MB) a capilarelor glomerulare
şi în mezangiul glomerular, rezultănd noduli ce cresc progresiv în mărime, cu obliterarea
glomerulilor; (b) pe MB a endoteliului arteriolelor renale; (c) pe MB a tubilor renali.
Tabloul clinic depinde de magnitutidinea depozitelor. Amiloidoza renală se prezintă cu
proteinurie sau sdr. nefrotic şi este o cauză majoră de moarte. În stadiile avansate se manifestă
cu insuficienţă renală şi uremie.
Ficat
În ficat, depozitele de amiloid pot fi inaparente macroscopic sau pot cauza hepatomegalie
moderată spre marcată. Ficatul este neted şi palid. Histologic, amiloidul se depune pe MB a
sinusoidelor şi comprimă hepatocitele care devin atrofiate. Funcţia hepatică este obişnuit
păstrată în ciuda implicării severe a ficatului.
Splina
Amiloidoza splenică poate fi inaparentă macroscopic, sau poate cauza splenomegalie
moderată sau marcată (peste 800 mg).
Histologic, depozitele de amiloid în splină pot fi de tip nodular sau difuz:
• În tipul nodular, depozitele sunt limitate la foliculii limfoizi splenici, şi dau un aspect
granular la inspecţia macroscopică, aspect denumit splină sago.
• În tipul difuz, amiloidul implică pereţii sinusoidelor splenice de la nivelul pulpei roşii.
Fuziunea depozitelor de amiloid dă un aspect albicios, slăninos, difuz, aspect denumit
splina lardacee.
Inima
Amiloidoza cardiacă se poate produce în orice formă de amiloidoză sistemică, fiind mult mai
obişnuită în bolile imunocitului. Cordul, este deasemeni organul major implicat în amiloidoza
sistemică senilă.
Inima poate fi mărită şi fermă, dar cel mai adesea nu arată modificări semnificative pe
suprafaţa de secţiune a miocardului.
Histologic, depozitele încep ca acumulări subendocardice şi între fibrele miocardice. În cele
mai multe cazuri, depozitele sunt separate şi larg distribuite. Depozitele subendocardice
afectează sistemul de conducere rezultând anomalii electrocardiografice.
Amiloidoza cardiacă se poate manifesta ca IC congestivă insidioasă sau poate determina
tulburări de conducere şi aritmii fatale. Ocazional, amiloidoza cardiacă poate produce un tip
restrictiv de CMP, ce se poate manifesta ca pericardită constrictivă cronică.

Diagnosticul de amiloidoză depinde de demonstrarea amiloidului în ţesuturi. Biopsiile sunt

obişnuit executate în rinichi (manifestări renale prezente), ficat, rectal sau gingival la pacienţi
suspectaţi de amiloidoză sistemică. Locul obişnuit pentru biopsie este mucoasa rectală, în care
amiloidul este detectat în vasele submucoasei în 60-70% din cazurile de amiloidoză
generalizată.
CAPITOLUL II. INFLAMAŢIA

I. Inflamaţia
II. Inflamaţia acută exudativă
1. Modificări în focarul inflamator
2. Tipuri de inflamaţii acute
III. Inflamaţia cronică
1. Caracteristicile histologice ale focarului inflamator cronic
2. Tipuri de inflamaţie cronică
3. Clasificarea etiologică a granuloamelor

IV. Vindecarea leziunilor din focarul inflamator

1. Regenerarea
2. Repararea conjunctivă
3. Organizarea şi încapsularea

I.INFLAMAŢIA
Inflamaţia este răspunsul complex al ţesuturilor vii la acţiunea unor diverşi agenţi patogeni
(fizici, chimici, biologici) şi implică modificări vasculare, umorale şi celulare.
Inflamaţia se poate produce ca reacţie la orice agent ce alterează ţesuturile:
• Agenţi fizici: traume, electricitate, iradiere
• Agenţi chimici: toxici
• Microorganisme şi produsele lor biologice
• Răspunsuri imune (HS), complexe imune, sau reacţii AI
În focarul inflamator, răspunsurile vasculare şi celulare sunt mediate de factori chimici
derivaţi din plasmă sau celule şi declanşate de agentul inflamator, care frecvent este de natură
infecţioasă. Astfel de mediatori ce acţionează individual, în combinaţie sau secvenţial,
amplifică răspunsul inflamator şi influienţează evoluţia lui. Şi celulele necrozate pot declanşa
elaborarea de mediatori inflamatori. Inflamaţia se termină când agentul alterativ este
îndepărtat şi mediatorii sunt dispersaţi sau inhibaţi.
Caracteristicile proceselor inflamatorii:
• inflamaţia acută (IA): stadiul iniţial al oricărei inflamaţii; durată scurtă de acţiune
(minute, ore, zile, maxim 2 săptămâni); se caracterizează prin răspuns rapid tisular
(vascular, exudativ (extravazare plasmatică) şi celular: PMN, Mf;) vindecarea se face
frecvent cu restabilirea completă a ţesutului.
• inflamaţia cronică (IC): survine în evoluţia unei inflamaţii acute sau este cronică de la
început; durată lungă de acţiune: săptămâni sau luni; se caracterizează morfologic
prin: răspuns celular (Mf, Ly), formare de noi capilare, formare de ţesut conjunctiv
nou şi distrucţii tisulare semnificative; vindecarea se face prin organizare conjunctivă
(sechele).

II. INFLAMAŢIA ACUTĂ EXUDATIVĂ

Inflamaţia acută este răspunsul inflamator imediat şi precoce la acţiunea unui agent patogen.
Tabloul morfoclinic în inflamaţia acută include semnele de rubor, tumor, calor, dolor şi
funcţio laesa. Aceste semne sunt explicate de modificările vasculare, circulatorii şi celulare ce
se produc în focarul inflamator, în teritoriul microcirculaţiei şi a ţesutului conjunctiv adiacent.
1. Modificări în focarul inflamator
Inflamaţia acută are 3 componente majore:
• Modificări ale calibrului vascular ce duce la creşterea fluxului sanguin
• Modificări circulatorii care permit exudarea de proteine plasmatice
• Modificări celulare cu migrarea leucocitelor din microcirculaţie în focarul inflamator
a. Modificări vasculo-circulatorii
Modificările vasculare în focarul lezional încep aproape imediat după acţiunea agentului
cauzal.
Vasoconstricţia (VC) este reacţia iniţială de răspuns a vaselor de sânge mici. Această reacţie
este de scurtă durată (durează de la secunde la minute) şi se produce prin mecanism neurogen.
Vasodilataţia arteriolară şi capilară (VD) semnificativă urmează vasoconstricţiei în aria
lezată. Se produce VD venulelor postcapilare ce permite un flux sanguin crescut (hiperemie),
care este reflactată clinic prin căldură locală şi eritem. Dacă presiunea hidrostatică depăşeşte
presiunea tisulară a patului capilar, rezultă mişcarea fluidului în ţesut rezultând edemul.
Lichidul extravazat este un transudat caracterizat prin conţinutul scăzut în proteine plasmatice
cu GM mică.
Creşterea permeabilităţii vasculare are loc prin contracţia celulelor endoteliale sub acţiunea
mediatorilor vasoactivi, cu lărgirea joncţiunilor intercelulare, şi cu trecerea plasmei în ţesut.
Aceste evenimente conduc în continuare la edem şi stază vasculară. Creşterea permiabilităţii
vasculare are ca efect formarea exudatului, care este un lichid extravazat cu o greutate
specifică mai mare (prin conţinutul în proteine plasmatice cu GM mare şi leucocite) decât
transudatul, format anterior în focarul inflamator. Exudarea lichidului din capilare în aria
lezată ajută la diluţia toxicului sau agentului iritant şi aduce anticorpi, complement, leucocite,
şi substanţe chemotactice în focarul inflamator.
Încetinirea circulaţiei sângelui, rezultată prin pierderea plasmei prin permiabilitate vasculară
crescută, duce la stază vasculară şi la deplasarea încetinită a hematiilor în microcirculaţie. Un
alt efect al încetinirii circulaţiei sanguine este redistribuţia celulelor sanguine şi marginaţia
leucocitară (pavimentarea).
b. Modificări celulare
Modificările celulare duc la migrarea din microcirculaţie a leucocitelor şi monocitelor sub
acţiunea unui factor chemotactic din focarul inflamator (ex.: produşi bacterieni). Elementele
celulare ale inflamaţiei acute sunt neutrofilele (PMN) şi macrofagele (Mf), care au funcţie
fagocitară.
Secvenţa evenimentelor în cursul extravazării celulare parcurge următorii paşi:
• În lumen: marginaţia, rularea şi adeziunea leucocitelor la endoteliu
• Migrarea transendotelială a leucocitelor (diapedeza)
• Migrarea interstiţială a leucocitelor dictată de stimulul inflamator
Migrarea interstiţială a leucocitelor în focarul inflamator este dictată de factori
chemotactici. Factorii chemotactici pot fi substante exogene (produşi bacterieni) şi substanţe
endogene (componente ale sistemului complement, în special C5a, produşi ai căii
lipooxigenazei, mai ales leucotrienele B4, şi citokine, în particular IL-8). Factorii
chemotactici sunt implicaţi nu numai în mişcarea direcţionată a leucocitelor dar şi activarea
lor.
Fagocitoza
Fagocitoza este procesul prin care fagocitele recunosc, ingeră şi degradează un material
străin. Fagocitoza are 3 etape: (a) recunoaşterea şi ataşarea leucocitului la particula străină; (b)
ingestia particulei străine cu formarea vacuolei fagocitice; şi (c) degradarea materialului
ingerat.
- Recunoaşterea şi ataşarea particulei străine se face pe baza receptorilor de suprafaţă
leucocitari care se ataşează la opsoninele care învelesc particula străină.
- Ingestia particulei se face prin emiterea de pseudopode în jurul materialului străin (proces
de internalizare), cu formarea unui fagozom, vacuolă intracelulară digestivă care va fuziona
cu lizozomul, din care se descarcă conţinutul lizozomal (enzime digestive-hidrolaze acide). În
cursul acestui proces neutrofilul este degranulat progresiv.
- Degradarea materialului ingerat este ultima etapă a fagocitozei, care implică mecanisme
oxigen dependente şi mecanisme oxigen independente.
Neutrofilul (PMN) este elementul celular caracteristic în inflamaţia acută. Are nucleul
polilobat (multisegmentat) şi granule neutre în citoplasmă. PMN-le reprezintă primele
elemente celulare care apar în focarul inflamator, au o durată de viaţă de 1-3 zile şi se distrug
prin eliberarea enzimelor lizozomale.
Macrofagul (Mf) este o celulă mare cu cu nucleu reniform şi numeroase granule secretorii în
citoplasmă, care conţin enzime lizozomale mai active metabolic şi cu abilitate mai mare de a
fagocita şi distruge microbi. Macrofagul succede PMN-lui în focarul inflamator şi are o durată
de viaţă mai mare, de câteva luni, şi nu se distruge prin eliberarea enzimelor lizozomale.
În focarul inflamator se constituie un exudat inflamator
Macroscopic, exudatul inflamator este un lichid gălbui (se aseamănă cu serul sanguin) bogat
în proteine cu densitatea > 1018 (reacţia Rivalta pozitivă).
Microscopic, exudatul inflamator este un lichid colorat intens eozinofil (cantitate crescută de
proteine).
Compoziţia exudatului inflamator:
• lichid plasmatic, care este bogat în proteine, albumine, globuline şi fibrinogen;
• celule: PMN, Mf;
• detritus tisular; agent cauzal;
În funcţie de severitatea şi durata de acţiune a agentului cauzal există variaţii în compoziţia
exudatului cu producerea de tipuri variate de exudate inflamatorii care reprezintă substratul
morfologic în diferite tipuri de inflamaţie acută.
Varietăţi de exudate inflamatorii:
• seros: se produce în inflamaţia acută seroasă;
• fibrinos: este caracteristic inflamaţiei acute fibrinoase;
• purulent: se constituie în inflamaţia acută purulentă;
• cataral sau mucos: este caracteristic inflamaţiei catarale
• hemoragic: se produce în inflamaţia hemoragică
2. Tipuri de inflamaţii acute (IA):
1. Inflamaţia seroasă
• agentul cauzal este frecvent viral;
• exudatul seros are o componentă lichidiană crescută şi un conţinut bogat în proteine
(albumine, globuline);
• localizări:
o la nivelul tegumentelor şi mucoaselor; ex.: arsuri de gr.II; herpes;
o cavităţi seroase; ex.: pleurezia seroasă virală;
o microcavităţi; ex.: alveolită seroasă

2. Inflamaţia fibrinoasă
• agentul cauzal cel mai frecvent implicat este micobacterium tuberculosis;
• exudatul fibrinos este bogat în fibrină şi sărac în plasmă şi PMN;
• localizări:
o suprafeţe mucoase:

laringita pseudo-membranoasă (difterie);

colita pseudo-membranoasă (dizenterie);
o cavităţi seroase:

pleurezia fibrinoasă (tuberculoasă);

pericardita fibrinoasă (IMA, reumatism, uremie, tuberculoasă);
o microcavităţi; ex. alveolita fibrinoasă (stadiul II din pneumonia lobară - faza
dehepatizaţie roşie);
a. Pericardita fibrinoasă
Macroscopic: pericard opac, îngroşat, acoperit cu depozite galben-cenuşii, cu aspect de
tartină cu unt. Microscopic: (a) suprafaţa epicardului este acoperită cu un exudat fibrinos
eozinofil cu aspect vilos sau în reţea în care se găsesc PMN şi Mf; (b) în ţesutul epicardic se
constată congestie capilară şi infiltrat inflamator cu PMN.
b. Colita pseudomembranoasă
Macroscopic: mucoasa intestinală este îngroşată prin edem, congestie şi este acoperită de
plăci albe (pseudomembrane); prin detaşarea lor rămân ulceraţii sângerânde. Microscopic:
membranele sunt alcătuite din epiteliu superficial necrozat şi exudat fibrino-leucocitar.
3. Inflamaţia purulentă
• agentul cauzal este reprezentat de variate bacterii piogene;
• exudatul purulent este constituit din :
o PMN integre şi alterate; floră microbiană;
o Componentă lichidiană şi fibrină
o Detritus tisular
• clasificare (2 forme):
o localizată - abcesul;
o difuză - leptomeningita purulentă;
a. Abcesul. Abcesul este inflamaţia purulentă localizată.
Tipuri de abces:
• în funcţie de vechime:
o acut: abcesul recent este o arie localizată de exudat purulent delimitată de o
reţea de fibrină;
o cronic: abcesul cronic este o cavitate purulentă care este delimitată de ţesut
conjunctiv vascular de neoformaţie (membrană piogenă) care este infiltrat cu
PMN.
• În funcţie de mărime:
o Abcese mici: diametru de 2-3 mm; ex. abcese pioemice în septicemii
o Abcese mari: diametru de 10 cm; ex. abces pulmonar
• În funcţie de localizare:
o Abcese hepatice:

Abces colangitic – infecţie a căilor biliare ce se extinde la ficat cu
formarea de abcese neregulate ce conţin exudat purulent şi bilă

Abces pileflebitic – inflamaţia VP ce se extinde la ficat (abces hepatic
post apendicită purulentă)
o Abcese renale

Descendente (pioemice) – colecţii purulente cu diametru de 2-3 mm,
delimitate de o arie congestivă şi conţinut purulent în tensiune; rezultă
prin diseminarea hematogenă a infecţiei

Ascendente (PNA) – inflamaţia purulentă a mucoasei pielocaliceale,
colecţii purulente radiare în medulară şi colecţii purulente corticale cu
aspect neregulat; rezultă prin diseminarea ascendentă a infecţieie de la
nivelul căilor urinare inferioare
o Abcese pulmonare: recente şi cronice
Abcesul pulmonar recent şi cronic
Aspectul macroscopic al abceselor diferă după cum acestea sunt recente sau cronice.
Abcesul recent apare sub forma unei ramoliri focale (10-15 cm), rău delimitată, de culoare
gălbuie, de consistenţă scazută datorită conţinutului purulent; peretele este anfractuos şi
delimitează o cavitate cu conţinut purulent. Complică o pneumonie lobară sau
bronhopneumonie.
Abcesul cronic este constituit dintr-un perete şi un conţinut purulent. Peretele abcesului este
gros, de culoare alb cenuşie, rezultatul organizării conjunctive a membranei piogene ce se
formează la periferia leziunii. Peretele, iniţial anfractuos, devine ulterior neted datorită
fibrozei. Prin eliminarea prin bronhie a conţinutului purulent se constituie o cavitate.
b. Inflamaţia purulentă difuză: leptomeningita purulentă
Leptomeningita purulentă este infecţia determinată de meningococ, haemophilus cu localizare
în spaţiul subarahnoidian.
Macroscopie: meninge îngroşat difuz, opac prin exudat purulent cremos dispus de-a lungul
vaselor meningiene.
Microscopie:
• leptomeninge îngroşat prin congestie vasculară şi dispersia exudatului purulent în
spaţiul subarahnoidian; vasele meningiene sunt dilatate;
• exudatul purulent este constituit din numeroase PMN, lichid de edem, reţea de fibrină;
4.Inflamaţia catarală
Inflamaţia catarală este inflamaţia acută ce se dezvoltă pe membrane mucoase, cu producerea
unui exudat mucos (bogat în mucus); ex.: rinita catarală;
5. Inflamaţia hemoragică
În inflamaţia hemoragică agentul cauzal acţionează asupra vasului şi determină
microhemoragii, cu producerea unui exudat inflamator bogat în eritrocite; ex.: gripa.
Evoluţia inflamaţiei acute:
• rezoluţia urmează după distrugerea bacteriei; vindecarea se face cu restaurarea
completă a ţesutului;
• supuraţia este produsă de bacterii piogene;
• organizarea conjunctivă cu producerea de fibroză;
• inflamaţia cronică (prin persistenţa agentului cauzal);

IV. INFLAMAŢIA CRONICĂ

Inflamaţia cronică (IC) este o inflamaţie prelungită (săptămâni, luni), în care are loc simultan
inflamaţie activă, distrucţie tisulară şi încercare de reparare. IC poate urma unei IA, dar
frecvent, IC începe insidios.
Se produce în următoarele circumstanţe:
• Infecţii persistente: Inflamaţia cronică (IC) este determinată de persistenţa agentului
patogen în focarul inflamator. Ex.: Myc. tbc., treponema palidum, anumiţi fungi
(aceşti agenţi determină o RI de HS întârziată la care răspunsul inflamator este o
reacţie granulomatoasă).
• Expunere prelungită la anumiţi agenţi potenţiali toxici, exogeni (particule de siliciu,
material negedradabil care atunci când este inhalat mult timp determină o boală
pulmonară cronică numită silicoză) sau endogeni (ateroscleroza este un proces
inflamator cronic al peretelui arterial indus de componente lipidice plasmatice toxice
endogene).
• Autoimunitatea (BAI): în anumite condiţii se produc reacţii imune îndreptate asupra
unor ţesuturi proprii, în care auto Ag determină o reacţie imună perpetuă cu produerea
unei boli inflamatorii cronice, cum ar fi AR, LES, etc.
1. Caracteristicile histologice ale focarului inflamator cronic
În contrast cu IA, manifestată prin modificări vasculare, edem, şi infiltrat neutrofilic extensiv,
IC este caracterizată prin:
(a) Infiltrat inflamator mononuclear constituit din monocite-macrofage, limfocite şi
plasmocite, care reflectă o reacţie persistentă cronică.
(b) Distrucţii tisulare importante (necroză) produse sub acţiunea celulelor inflamatorii.
(c) Repararea leziunilor se face prin organizare conjunctivă (angiogeneză şi fibroză). Ţesutul
de granulaţie se formează din muguri capilari şi este însoţit de o proliferare de fibroblaste cu
formarea de grade variate depozite de colagen. În inflamaţia cronică de lungă durată, ţesutul
fibros nou format tinde să înlocuiască ţesutul funcţional.
(d) Vindecarea şi cicatrizarea tisulară pot fi concurente.
(e) IC poate coexista cu IA, ca în episoadele repetate de colecistită acută, osteomielită, etc.
Infiltratul mononuclear
Elementele celulare caracteristice inflamaţiei conice sunt: (a) macrofagul; (b) limfocitul; (c)
plasmocitul; (d) eozinofilul, care predomină în inflamaţii parazitare.
Macrofagul (Mf). Mf este elementul celular caracteristic în inflamaţia cronică, derivat din
monocitul sanguin. Monocitul are ca precursor celula stem din măduva osoasă.
În focarul inflamator, monocitele încep să migreze precoce, şi după 48 de ore, ele devin tipul
celular predominant. Când monocitele ajung în ţesutul extravascular, ele devin macrofage,
care sunt celule fagocitice mai mari. Pe lângă fagocitoză, macrofagele au potenţial de a fi
activate, un proces care duce la mărirea celulei, ce are un număr crescut de enzime
lizozomale, metabolism mai activ, şi abilitate mai mare de a fagocita şi distruge microbii
ingeraţi. După activare, macrofagele secretă o varietate mare de produşi activi biologici, care
pot duce la leziuni tisulare şi fibroză caracteristică IC. Leziunile tisulare sunt produse prin
acţiunea: metaboliţilor oxigen toxici, proteazelor, factorilor chemotactici pentru neutrofile,
etc. Fibroza este indusă sub acţiunea factorilor de creştere (PDGF, FGF, TGFβ), a citokinelor
fibrogenice, factorilor angiogenezici (FGF), colagenazelor de remodelare.
În IC de scurtă durată, dacă agentul iritativ este eliminat, Mf dispar pe cale limfatică sau mor.
În IC de lungă durată, acumularea de Mf persistă, şi este mediată de 3 mecanisme diferite,
fiecare predominând în diferite tipuri de reacţii:
1. Recrutarea continuă de monocite din circulaţie are la bază expresia fermă de molecule
de adeziune şi factori chemotactici. Aceasta este sursa cea mai importantă pentru Mf.
2. Proliferarea locală de Mf după migrarea lor din sânge. Deşi considerată a fi un
eveniment neobişnuit, proliferarea de Mf se produce proieminant în plăcile
ateromatoase.
3. Imobilizarea de Mf la locul inflamaţiei: anumite citokine (factor de inhibare a Mf) pot
cauza imobilizarea.
Mf reprezintă precursorul celulelor epitelioide (CE) şi celulelor gigante multinucleate (CG)
din inflamaţia granulomatoasă.
Mf este figura centrală în IC datorită numărului mare de substanţe pe care Mf activat le poate
produce. Unele sunt toxice pentru celule (ex. O2 şi metaboliţi NO) şi matricea extracelulară
(proteaze), altele atrag unele tipuri celulare (ex. citokine, factori chemotactici), şi altele
determină proliferarea fibroblastelor, depozitarea de colagen, şi angiogeneză (ex. factori de
creştere). Astfel, macrofagul este cel mai puternic aliat împotriva microbilor, dar el poate
induce şi distrucţie tisulară considerabilă, care este una din mărcile IC.
Alte celule implicate în IC sunt: limfocitul, plasmocitul, mastocitul şi eozinofilul, care
predomină în inflamaţii parazitare.
Deşi neutrofilele sunt marca inflamaţiei acute, multe forme de IC persistente continuă să
prezinte un număr mare de neutrofile, induse fie de bacterii persistente sau de mediatori
produşi de macrofage sau celule necrozate.
2. Tipuri de inflamaţie cronică:
a. Inflamaţia cronică nespecifică se caracterizează printr-un infiltrat difuz sau focal alcătuit
din celule mononucleate, cum este inflamaţia de la baza ulcerului. Un ulcer este un defect
local al suprafeţei unui ţesut sau organ produs prin eliminarea ţesutului necrozat infiltrat cu
celule inflamatorii.
El este adesea întâlnit în:. UPC gastric sau duodenal sau ulcerul varicos.
În timpul stadiului acut, există un infiltrat intens cu PMN şi congestie vasculară la
marginile defectului. Prin cronicizare, la baza şi marginile ulcerului se acumulează Ly, Mf şi
plasmocite şi se dezvoltă o proliferare fibroblastică, cu formarea unei cicatrici fibroase care
tipic înlocuieşte ţesutul funcţional normal.
b. Inflamaţia cronică specifică: inflamaţia cronică granulomatoasă (ICG)
Inflamaţia cronică granulomatoasă este un tip distinct de reacţie IC în care tipul
predominant celular este Mf activat cu aspect epitelioid. Geneza ICG este strâns legată de
dezvoltarea unei reacţii imune.
ICG are ca substrat morfologic granulomul. Granulomul este o leziune micronodulară
constituită dintr-un agregat de Mf modificate (CE şi CG) înconjurat de celule mononucleare,
în principal limfocite (Ly) şi ocazional plasmocite. Granuloamele mai vechi dezvoltă o
margine de fibroblaste şi ţesut conjunctiv fibros. În coloraţia HE, CE au o citoplasmă palidă fi
granulară cu margini celulare indistincte, adesea părând a se continua una cu alta. Nucleul
este mai puţin dens şi alungit. Frecvent, CE fuzionează pentru a forma CG la periferia sau
centrul granuloamelor. Aceste CG pot atinge diametre de 40 la 50 de µm. Ele conţin
citoplasmă abundentă şi 20 sau mai mulţi nuclei mici aranjaţi fie periferic (CG tip Langhans)
sau întâmplător (CG tip corp străin).
Clasificarea granuloamelor pe baza mecanismului de producere:
• de tip imun (se formează prin mecanism imun):
o cazeos: ex. tuberculoza;
o ne-cazeos: ex. sarcoidoza
• de tip neimun (granulom de corp străin)
Deci, sunt două tipuri de granuloame care diferă prin patogenia lor: granuloamele imune şi
granuloamele de corp străin.
3. Clasificarea etiologică a granuloamelor:

I. Granulom infecţios
• bacilul Koch (tuberculoza)
• treponema pallidum (sifilis)
• bacterii gram pozitiv – BGP: actinomyces israeli (actinomicoza)
• bacterii gram negativ – BGN: boala zgărieturii de pisică
• agent parazitar: toxoplasma gondi (toxoplasmoza)
• fungi: candida albicans (candidiaza)

II. Granulom de corp străin

III: Granulom de etiologie necunoscută

• Sarcoidoza
• Boala Crohn

3.1.Inflamaţia tuberculoasă
Inflamaţia tuberculoasă (tbc) este o inflamaţie cronică granulomatoasă cauzată de
Mycobacterium tuberculosis. Leziunea caracteristică este granulomul tuberculos care este
compus din 3 tipuri de celule şi conţine o arie centrală de necroză cazeoasă:
• celule gigante (CG) - rezultă prin fuzionarea Mf activate
o CG este localizată în centrul granulomului;
o este o celulă mare, cu citoplasmă eozinofilă şi numeroşi nuclei dispuşi la
periferie în potcoavă sau in cerc (celulă tip Langhans);
o are activitate fagocitară şi rol secretor;
• celule epitelioide (CE) – Mf modificate sau activate:
o se denumesc astfel datorită aranjamentului şi asemănării cu celulele epiteliale;
au dispoziţie în placard în jurul CG;
o sunt celule alungite, cu margini celulare neclare, citoplasmă abundentă, palidă
şi nucleu veziculos, alungit;
o au doar funcţie secretorie;
• limfocite (Ly) specific sensibilizate
o sunt dispuse în coroană la periferia granulomului;
Granulomul tbc prezintă 2 caractere specifice:
• tendinţa la confluare care asigură extensia leziunii
• tendinţa la cazeificare: necroza de cazeificare debutează în centrul granulomului

Necroza de cazeificare
Microscopic, în aria de necroză cazeoasă dispar limitele celulare (necroză nestructurată),
rezultând o arie omogenă, intens eozinofilă în care pot persista resturi nucleare
hematoxilinofile. Histologic, inflamaţia tbc are acelaşi aspect morfologic indiferent de
localizarea leziunii (Ex. ganglion, pulmon, rinichi, etc.). Fibroza, ce survine în evoluţia
leziunilor tuberculoase, conduce în cele mai multe cazuri la vindecarea acestora.
Astfel, în limfadenita tuberculoasă (tuberculoza ganglionară) ganglionul prezintă o
structură parţial păstrată (persistă capsula şi foliculi limfoizi) şi arii extinse de necroză
cazeoasă delimitate de granuloame tbc izolate sau fuzionate.
Macroscopic, necroza cazeoasă apare ca o substanţă alb-cenuşie sau cenuşiu-gălbuie, untoasă
la palpare datorită conţinutului crescut în lipide (aspect brânzos, sau cazeos).
Tipuri macroscopice de leziuni tuberculoase:

I. Leziuni nodulare (tuberculi)

Tuberculi miliari. Tuberculii miliari sunt substratul morfologic în tuberculoza miliară acută.
Ei rezultă prin diseminarea sanguină a bacilului Koch cu producerea de noduli mici, 1-2 mm
(milium), centraţi de cazeum, separaţi de parenchim pulmonar normal.

Tuberculi policiclici. Tuberculii policiclici sunt substratul morfologic în bronhopneumonia

tuberculoasă. Ei rezultă prin diseminarea bronhică a bacilului Koch rezultând noduli mai
mari, multiplii, cu margini neregulate, centraţi de bronhii şi separaţi de parenchim pulmonar
normal.

Nodul simplu tuberculos. Nodulul simplu tbc. are ca prototip focarul Ghon, care este
leziunea iniţială a primoinfecţiei tuberculoase, sau focarul Assmann, care este leziunea de
debut a infecţiei tuberculoase secundare; este o leziune nodulară, cu diametru de 1-2 cm,
galben-cenuşie cu centru cazeificat.

Tuberculom. Tuberculomul este o leziune nodulară încapsulată cu diametrul de 3-4 cm, ce

conţine cazeum stratificat şi calcificat. Este o leziune cronică cu aspect pseudotumoral
(tuberculom).

II. Leziuni tuberculoase difuze

Leziunile tbc difuze se prezintă diferit după localizare:
• în organe parenchimatoase: (Ex. infiltratul apical, pneumonia cazeoasă). Pneumonia
cazeoasă apare ca o arie extinsă de necroză cazeoasă ce afectează un lob pulmonar în
întregime (dispare pigmentul de antracoză).
• în cavităţi seroase: (Ex. revărsatele seroase din cavităţi pleurale, pericardice şi
leptomeminge). În peritonita tuberculoasă se produce un exudat bogat în fibrină şi se
găsesc tuberculi miliari diseminaţi pe suprafeţele seroase.

III. Leziuni ulcerate

Leziunile ulcerate se formează prin eliminarea materialului cazeos, rezultând:

• caverne în organe parenchimatoase (pulmon, rinichi, os);
• ulceraţii pe suprafeţe cutanate sau mucoase;
A. Caverne. Cavernele tuberculoase au aspect variat după cum sunt:
• recente – pierdere de substanţă cu pereţi subţiri, acoperiţi de cazeum;
• vechi – pierdere de substanţă mare cu pereţi groşi, fibroşi, cu suprafaţa curată rezultată
prin eliminarea completă a cazeumului;

B. Ulceraţii
Laziunile tbc. ulcerate cutanate sau mucoase apar ca pierderi de substanţă cu margini
neregulate şi baza acoperită cu depozite gălbui de cazeum. Ex. ileita tbc.
Căile de diseminare ale infecţiei tuberculoase:
• extensie din aproape în aproape;
• limfatică: cale specifică primoinfecţiei tuberculoase;
• hematogenă (bacilul Koch pătrunde în sânge);
• endocanaliculară sau bronhică;

3.2. Inflamaţia sifilitică

Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală, produsă de Treponema pallidum. În funcţie de
momentul infectării sunt 2 tipuri de sifilis: (a) sifilis congenital: treponema pallidum
transmisă de la mamă transplacentar; (b) sifilis dobândit, în timpul vieţii. Sifilisul dobândit
Sifilisul dobândit evoluează în 3 stadii (primar, secundar şi terţiar).
Stadiul I: apare la 3 săptămâni de la contactul infecţios şi are ca elemente caracteristice
şancrul sifilitic şi adenopatia regională.
Macroscopie:
• şancrul sifilitic este leziunea caracteristică localizată la poarta de intrare, cu aspect de
ulceraţie cu diametrul de 1 cm, cu baza dură acoperită de un exudat seros, cu aspect lăcuit
(în care la examenul direct la microscopul cu fond întunecat se evidenţiază treponema
pallidum);
• ganglionii inghinali bilaterali sunt inegal măriţi de volum (cloşca cu pui), mobili, elastici,
şi nedureroşi;
Evidenţierea treponemei pallidum în serozitatea de la nivelul şancrului de inoculare are rol
diagnostic.
În evoluţie, leziunea se vindecă spontan în curs de câteva săptămâni cu formarea unei cicatrici
fibroase, iar adenopatia inghinală dispare.

Stadiul II: apare la 2-3 luni după dispariţia leziunii primare, ca urmare a diseminării
hematogene a Treponemei pallidum şi are ca elemente caracteristice leziunile cutaneo-
mucoase sifilitice.
Leziunile cutanate au aspect macular, papular, crustos:

Rozeolele sifilitice sunt macule de culoare roz-palid, rău delimitate, cu dimensiuni de
0,5 cm situate predominant la nivelul toracelui (+ rash palmar şi plantar).

Sifilidele sunt papule (leziuni uşor reliefate):
(1) care pot prezenta cruste – sifilide crustoase
(2) se pot suprainfecta – sifilide pustuloase
(3) pot avea aspect hipertrofic – condyloma lata
Leziunile mucoase au aspect ulcerat: plăcile mucoase sunt iniţial formaţiuni uşor reliefate,
albicioase, care se pot ulcera şi se acoperă cu o secreţie foarte contagioasă ce conţine
treponeme. Diagnosticul este serologic.
Se vindecă în decurs de câteva luni fără cicatrizare, cu sau fără tratament.
Microscopie: în stadiul II, leziunile cutanate şi mucoase au ca trăsătură caracteristică alterările
vasculare: se constituie o inflamaţie ly-pl, cu caracter perivascular sub formă de manşon şi o
endotelită sifilitică (T.p. diseminează pe cale sanguină aderă la endoteliul vascular, care se
tumefiază, proliferează, şi obstruiază vasul, rezultând o endotelită obliterativă).
Stadiul III apare la 5-10-15 ani de la vindecarea leziunilor secundare, cu afectarea pieliim
mucoaselor şi organelor profunde (ficat, creier, os, cord şi vase), şi are ca leziune
caracteristică, goma, care este o arie localizată de necroză, înconjurată de elemente
inflamatorii caracteristice inflamaţiei sifilitice.
Goma se poate manifesta ca macrogomă (nodul palpabil) sau microgomă (leziune vizibilă
microscopic).
Macroscopic, goma este o leziune nodulară, unică sau multiplă, cu evoluţie stadială:
(1) goma crudă este un nodul de consistenţă fermă, ca miezul de castană.
(2) goma ramolită corespunde producerii necrozei de tip sifilitic care se lichefiază şi are
aspect asemănător gumei arabice brute.
(3) goma ulcerată rezultă prin eliminarea ariei de necroză lichefiată, rezultând o ulceraţie
crateriformă acoperită cu necroză gomoasă.
(4) goma cicatricială, ce rezultă prin organizarea ariei lezate, cu producerea unei cicatrici
retractile mutilante. Leziunile sifilitice determină distrucţii importante. Prin vindecare rămân
cicatrici mutilante.
Microscopic, goma are ca substrat morfologic granulomul sifilitic, care este format din CE,
rare CG, coroană de ly-pl şi necroză gomoasă centrală, nestructurată (arie de necroză de tip
ischemic înconjurată de un strat conjunctiv infiltrat predominat cu plasmocite).
Manifestări clinice caracteristice:

Cerebrale (neurosifilis)
o Meningo-vascular: se caracterizează prin meningită şi afectarea vaselor
meningelui
o Parenchimatos:

Tabes dorsal: se produce prin afectarea rădăcinii posterioare a măduvii
spinării care determină pierderea sensibilităţii proprioceptive la
membrele inferioare

Pareza generalizată (paralizie progresivă generalizată) este rezultatul
distrucţiilor severe ale ţesutului cerebral

Cardiovasculare
o Mezoaortită (determină anevrisme şi regurgitaţie aortică) se produce prin
ischemia cronică a mediei aortei, determinată de endotelita obliterantă a vasei
vasorum adventiceale, ce duce la producerea unei cicatrici mediale şi distrucţia
tesutului elastic parietal; consecutiv se produce un anevrism aortic şi
incompetenţa inelului aortic (regurgitaţie aortică).
o Stenoza orificiului coronarian (endotelită obliterantă la nivelul ostiumului
coronarian) şi ischemie miocardică secundară.

Alte localizări ale gomelor sifilitice: subcutanat, ficat, os, testicul
o Subcutanat: leziune nodulară, unică sau multiplă, palpabilă
o Ficat: ficat lobat (hepar lobatum)
Sifilisul congenital
Sifilisul congenital rezultă prin transmiterea transplacentară a treponemelor şi are următoarele
consecinţe:

avortul spontan datorită leziunilor severe care afectează toate organele fătului

sifilisul perinatal (rash, osteocondrită, periostită, fibroză hepatică şi pulmonară)
o rash cutanat palmar, plantar
o nasul în formă de şa, prin prăbuşirea piramidei nazale-gome osoase
o tibie în formă de iatagan
o fibroză difuză în ficat şi pulmon (pneumonie albă)

sifilisul congenital tardiv
o triada Hutchinson (keratită interstiţială, surditate, malformaţii dentare -
marginea incisivilor superiori cu aspect de semilună).
3.3. Actinomicoza
Actinomicoza (A) este inflamaţia produsă de actinomyces israeli, bacterie gram pozitiv
(BGP), anaerobă, filamentoasă, saprofită în cavitatea orală şi cec. Bacteria intră în ţesuturile
moi adiacente, printr-o soluţie de continuitate, şi produce o inflamaţie cronică purulentă
fistulizantă.
Macroscopie: A. se localizează frecvent la nivel cervico-facial, unde se produce tumefierea
ţesuturilor, congestie şi numeroase fistule prin care se scurge un puroi galben, grunjos, de
culoarea florii de sulf. Microscopic, actinomicoza este o supuraţie cronică, cu formarea de
abcese multiple ce conţin colonii microbiene, cu aspect granular. Pe o secţiune histologică
prin grunjul de puroi se relevă un exudat purulent, constituit din numeroase PMN, integre şi
alterate, şi colonii microbiene intens bazofile.
3.4.Inflamaţia determinată de helmimţi
Inflamaţia determinată de helminţi este reacţia faţă de grefarea în ţesuturi sau organe a
larvelor unor paraziţi:
• larvele de trichinella spiralis (boala-trichineloza), se localizează în fibre musculare striate.
• cisticercul (boala-cisticercoza), larva teniei solium, se localizează în ţesuturi moi,
perischeletic, în creier.
• chistul hidatic (boala-hidatidoză), larvă a echinococcus granulosus, care se localizează în
ficat, pulmoni, cord, rinichi, os.
Trichinella spiralis. Microscopic, inflamaţia se manifestă prin infiltrat inflamator
predominant cu eozinofile la locul de fixare a larvei (T. spiralis se închistează în muşchii
scheletici striaţi); inflamaţia cronică este asociată cu fibroză determină devitalizarea larvei şi
degradarea ei.
Cisticerc. Macroscopic, cisticercul, adesea localizat în creier, este o leziune chistică, de
dimensiuni mici (1,5 cm), cu un perete alb-opalescent şi conţinut lichidian clar. Când chiştii
degenerează, se produce o inflamaţie cronică, urmată de o cicatrice focală şi calcificări.
Chistul hidatic. Macroscopic, chistul hidatic este o leziune chistică, cu dimensiuni
variabile (5-10 cm), format dintr-o capsulă fibroasă externă, un perete intern, din care ia
naştere stratul germinal (membrana proligeră), şi un conţinut lichidian cu nisip hidatic,
reprezentat de vezicule hidatice. Microscopic, chistul hidatic este alcătuit dintr-un strat extern-
acelular, laminar, gelatinos şi un strat intern celularizat-germinativ. În jurul chistului hidatic
se dezvoltă un infiltrat inflamator cu celule mononucleate, eozinofile, CG, şi Fb care
generează o capsulă fibroasă.

IV. VINDECAREA LEZIUNILOR DIN FOCARUL INFLAMATOR

Evoluţia unui proces patologic depinde de gradul de extindere al leziunii, de durata
agresiunii şi de abilitatea de regenerare a ţesutului afectat. Vindecarea leziunilor din focarul
inflamator are la bază 2 tipuri de procese: regenerare şi reparare.
1. REGENERAREA
Regenerarea semnifică refacerea morfologică şi funcţională a ţesutului lezat prin acelaşi tip de
ţesut. Se produce în ţesuturi lezate care au păstrat capacitatea de diviziune celulară. Abilitatea
regenerativă a celulelor poate fi variată la diferite tipuri celulare. Se disting, după capacitatea
de diviziune celulară, 3 tipuri celulare distincte:
Celulele labile posedă o capacitate constantă de regenerare sau de multiplicare continuă şi de
a înlocui celulele vechi care s-au eliminat în activităţi fiziologice normale. Ex.: epiderm,
mucoase de înveliş. Astfel, epidermul se regenerează prin celulele stratului bazal; epiteliul de
înveliş (TGI) se regenerează prin celulele de rezervă.
Celulele stabile au o capacitate de regenerare limitată. Ele pot suferi suferi diviziune celulară
cu scopul de a înlocui celulele moarte, dar normal nu se multiplică activ. Pentru a se produce
restaurarea structurală normală membrana bazală (MB) trebuie să fie în contact cu stroma de
susţinere a organului. Ex.: glande endocrine, epiteliul tubilor renali, ficat. În ficat, dacă nu se
alterează reţeaua fibrelor de reticulină atunci regenerarea se produce pe seama hepatocitelor
normale restante, de-a lungul reţelei de reticulină; dacă reţeaua de reticulină este alterată se
produce o regenerare patologică sub formă de noduli de regenerare.
Celulele permanente nu au abilitatea de diviziune. Celulele permanente, care au pierdut
capacitatea de regenerare sunt reprezentate de neuroni şi miocite cardiace.
Astfel, în miocard:
• în alterarea unor celule musculare individuale regenerarea este posibilă. Ex. miocardul se
reface complet după efectele toxinei difterice sau infecţiei virale.
• distrucţiile musculare mari se vindecă prin organizare şi cicatrizare: cicatrizarea IMA (la
locul leziunii rămâne o cicatrice).

2. REPARAREA CONJUNCTIVĂ
Repararea conjunctivă intervine în distrucţii tisulare mari prin procese patologice
variate (inflamaţii, necroze, etc.), care produc alterări parenchimale şi a matricei conjunctive
de vecinătate. În procesul de reparare are loc înlocuirea parenchimului ne-regenerat prin ţesut
conjunctiv vascular de neoformaţie sau ţesut de granulaţie, cu formarea unei cicatrici
fibroase.
În procesul de vindecare, care începe în timpul stadiului activităţii macrofagice, la 36 de ore
după distrucţia tisulară, succesiunea evenimentelor este creşterea neocapilară (cu formarea de
muguri de CE proliferate) şi proliferarea fibroblastică. Fibroblastele sintetizează colagen şi
substanţă fundamentală (glucozaminoglicani). Ţesutul fibros format (cicatricea fibroasă)
ocupă defectul lăsat dedistrucţia tisulară.
Evenimente celulare în vindecarea prin reparare
Sunt 4 evenimente cheie în organizare şi reparare: angiogeneză, fibrogeneză, sinteza MEC, şi
remodelare.
A. Angiogeneză (formarea de noi vase de sânge). Sub acţiunea FC angiogenici, celulele
endoteliale, din vasele locale pre-existente, sunt stimulate la proliferare, formează muguri
vasculari, care ulterior se tunelizează cu transformarea acestora în canale vasculare noi
formate. În final, se vor recruta pericite pentru vasele mici şi celule musculare netede pentru
vasele mai mari. Din aceste vase cu permiabilitate crescută, proteinele plasmatice (fibrinogen,
fibronectină) trec în MEC şi formează o reţea temporară care facilitează migrarea celulelor
endoteliale şi a fibroblastelor.
B. Fibrogeneză (proliferarea fibroblastelor şi secreţia de colagen). Celulele de susţinere
locale se divid pentru a forma Fb şi mio-Fb (mitogeneză), migrează către aria ţesutului alterat
(chemotaxie şi motilitate), secretă colagen şi produc enzime de degradare a colagenului
(remodelare). Deci, fibrocitele, din jurul capilarelor şi din ţesutul conjunctiv lax, se măresc şi
devin Fb active, prin stimul polipeptidic derivat din celule alterate în conjuncţie cu Mf. Fb
activate au activitate crescută de sinteză proteică.
C. Sinteza şi depozitarea MEC. MEC este produsă de către fibroblaste, fiind iniţial bogată în
proteoglicani, apoi predominând colagenul. Fb activate sintetizează şi substanţe matriceale,
GP adezive şi fibronectin, care contribuie la progresia procesului de reparare.
D. Remodelare (maturarea şi organizarea ţesutului fibros). Colagenul, secretat sub formă de
procolagen, suferă maturare, ceea ce implică degradare prin secreţia de metaloproteinaze de
către celulele de susţinere. Colagenul secretat precoce în ţesutul de granulaţie este colagen tip
III, care este ulterior înlocuit prin degradarea şi secreţia colagenului tip I.
3. Organizarea şi repararea leziunilor în inflamaţia acută:
Procesul de înlocuire a exudatului inflamator prin ţesut de granulaţie se numeşte organizarea
exudatului. Procesul de înlocuire a ţesutului de granulaţie prin ţesut fibros se numeşte reparare
fibroasă.
Succesiunea evenimentelor în vindecarea leziunilor din focarul inflamator prin organizare şi
reparare fibroasă urmează scenariul prezentat anterior. Când există o alterare structurală
substanţială a stromei tisulare, vindecarea nu se produce prin rezoluţia exudatului, ci prin prin
organizare şi reparare, care duc la o formarea unei cicatrici. Secvenţa modificărilor este
următoarea:
1. Îndepărtarea resturilor tisulare de către Mf. Aria alterată este infiltrată de macrofage,
Fb, şi mio-Fb. Mf fagocitează exudatul inflamator şi ţesutul mort şi secretă factori angiogenici
şi fibrogenici, cu proliferarea celulelor endoteliale şi a fibroblastelor şi formarea ţesutului de
granulaţie la 3-5 zile de la debutul inflamaţiei.
2. Formarea ţesutului de granulaţie vascular. Capilarele pre-existente, din ţesutul nealterat,
formează prin înmugurire noi capilare, care cresc în aria alterată şi formează o reţea. Ţesutul
de granulaţie vascular nou format este un complex fragil de capilare interconectate, Mf şi
celule de susţinere, ce înlocuiesc aria tisulară afectată.
3. Formarea ţesutului de granulaţie fibro-vascular. Canalele vasculare conectează aria
tisulară alterată la aria tisulară normală din jur, şi aduce nutrienţi pentru Fb. În aria alterată se
produce proliferarea Fb şi mio-Fb. Defectul tisular este umplut cu o reţea capilară complexă,
Fb proliferate, şi câteva Mf reziduale. Unele din vasele persistente dobândesc CMN în pereţi,
şi rămân ca venule funcţionale şi arteriole.
4. Formarea ţesutului de granulaţie fibros. Pentru formarea ţesutului de granulaţie fibros,
progresiv, spaţiile dintre vase devin pline cu Fb ce sintetizează colagen. Fb se aliniază,
proliferează şi încep să depoziteze colagen într-un mod uniform, orientat după direcţia
maximă a liniilor de forţă. Contracţia ţesutului de granulaţie fibros se produce prin efectul
contractil al mio-Fb, şi astfel se reduce mărimea ariei alterate.
Paralel cu proliferarea de Fb şi sinteza activă de colagen, are loc regresarea unor capilare până
când rămâne un număr de mic de canale vasculare. O dată ce Fb au sintetizat suficient colagen
pentru a umple defectul, ele trec într-o stare de repaus, în care ele au citoplasmă redusă şi
nucleu alungit. Aceste Fb inactive sunt cunoscute ca fibrocite.
Formarea unei cicatrice colagene presupune producerea de colagen dens de către fibroblaste.
Morfologia ţesutului de granulaţie sau ţesutului conjunctiv vascular de neoformaţie
Macroscopic, ţesutul de granulaţie are aspect de burjon cărnos.
Microscopic, ţesutul de granulaţie vascular este alcătuit din: (a) numeroase capilare de
neoformaţie cu membrană bazală groasă şi endoteliu tumefiat, care permite trecerea lichidului
de edem şi diapedeza leucocitelor; (b) celule inflamatorii: PMN, Mf, Ly; (c) număr redus de
fibroblaşti.
Prin maturare, rezultă un ţesut de granulaţie fibro-vascular, care este caracterizat prin: (a)
reducerea numărului de capilare care au aspect matur (lumen larg şi endoteliu plat); (b)
reducerea numărului de celule inflamatorii (Ly, Pl, Mf); (c) prezenţa de numeroase fibroblaste
ce sintetizează colagen.
În final se constituie un ţesut fibros care va înlocui ţesutul lezat. Ţesutul fibros conţine: (a)
rare vase; (b) fibrocite; (c) numeroase fibre de colagen dispuse in fascicule.

Rolul ţesutului de granulaţie

Ţesutul de granulaţie intervine în:
• organizarea conjunctivă a leziunilor: infarct de miocard, a exudat fibrinos pleural
(rezultă simfiza pleurală);
• încapsularea conjunctivă a leziunilor extensive (abces cronic);
• vindecarea plăgilor chirurgicale şi traumatice;
Organizarea şi încapsularea
Organizarea conjunctivă a trombului obliterant. Trombul ocluziv este înlocuit prin ţesut de
granulaţie. Reluarea circulaţiei se face prin: (a) recanalizarea a trombului prin vase dilatate;
(b) contracţia ţesutului de granulaţie – rezultă un tromb parietal.
Organizarea conjunctivă a exudatului fibrinos intra-alveolar – carnificaţie. În pneumonia
lobară, exudatul fibrino-purulent intra-alveolar este înlocuit de ţesut de granulaţie, ce duce la
densificare şi lipsa aeraţiei ariei pulmonare afectate, care ia aspect de masă de carne
(carnificaţie).
Organizarea conjunctivă a exudatului fibrino-purulent intrapleural – simfiză. Înlocuirea
exudatului fibrino-purulent intrapleural cu ţesut de granulaţie duce la crearea de aderenţe
intrapleurale şi îngroşarea pleurelor (simfiză).
Organizarea conjunctivă a infarctului miocardic. Organizarea conjunctivă a infarctului
miocardic presupune înlocuirea ariei de necroză a miocardului cu ţesut conjunctiv vascular de
neoformaţie, care prin maturare devine o cicatrice fibroasă, alb-sidefie.
Incapsularea conjunctivă a leziunilor extensive. Se produce în cazul leziunilor extinse care nu
pot fi reparate prin organizarea conjunctivă. La periferia acestor zone (abcese, hematoame)
apare un ţesut conjunctiv vascular de neoformaţie care prin maturare formează o capsulă
conjunctivă ce delimitează definitiv zona afectată de ţesutul înconjurător.

CAPITOLUL III - NEOPLAZIA

A. Caracteristici generale ale neoplasmelor
 1. Definiţie
2. Tipuri de meoplasme
3. Terminologia bolilor neoplazice
4. Morfologia neoplasmelor
• Caracteristici morfologice
• Căi de metastazare
• Diagnosticul morfologic
• Gradul şi stadiul tumorii
5. Clasificarea şi nomenclatura tumorilor

B. Tumori epiteliale benigne

I. Papilomul
II. Adenomul

C. Tumori epiteliale maligne (carcinoame)

I. Carcinoame epidermoide (scuamocelulare)
II. Adenocarcinom (adc)
D. Tumori conjunctive benigne
E. Tumori conjunctive maligne
I. Tumori ale ţesutului adipos
I1. Tumori ale ţesutului fibros
III. Tumori ale ţesutului muscular neted
IV. Tumori ale ţesutului muscular striat
V. Tumori vasculare
VI: Tumori cartilaginoase
VII: Tumori osoase
F. Tumori derivate din melanocite -tumori melanocitare
I. Nevii
II. Melanomul malign
G. Teratoame

A. Caracteristici generale ale neoplasmelor

1. Definiţie
Neoplasmul este o proliferare tisulară anormală, autonomă, persistentă, necoordonată cu
ţesuturile din jur, care creşte continuu şi după încetarea stimulului care a determinat
proliferarea. Neoplasmele nu răspund la mecanisme normale de control ce guvernează
creşterea.
2. Tipuri de meoplasme
Există 2 tipuri principale ale creşterii neoplazice, care corespund neoplasmului benign şi
malign: (a) neoplasmul benign este o tumoră cu margini bine definite, creşte lent, local (nu
invadează ţesuturile învecinate şi nu diseminează în alte locuri) şi are un prognostic bun; (b)
neoplasmul malign, obişnuit numit cancer, este o tumoră cu margini rău definite, creşte
rapid, infiltrează şi distruge ariile învecinate, poate disemina (metastaza) în alte ţesuturi şi
organe, şi are prognosticrezervat, fiind cauză de deces.
3. Terminologia bolilor neoplazice
Tumora este o masă celulară neoplazică (termenul latin reflectă că tumora reprezintă o
tumefiere tisulară). Se recomandă utilizarea termenului de neoplasm pentru definirea
tumorilor benigne şi tumorilor maligne. Pentru definirea tumorilor maligne se utilizează şi
termenul de cancer sau neoplasm malign (termenul latin este crab, care înseamnă infiltrarea
ţesuturilor adiacente).
Deci, neoplasmul este compus din celule care cresc necontrolat, în care creşterea celulară este
puţin reglată sau controlată. Celulele neoplazice proliferează şi cresc în absenţa unui stimul
extern continuu. În masa neoplazică există o insufucienţă a mecanismelor normale care
controlează proliferarea şi maturarea celulară.
4. Morfologia neoplasmelor
Orice tumoră benignă (TB) sau tumoră malignă (TM) are 2 componente: parenchim şi stromă:
(a) Parenchimul tumoral este masa celulelor neoplazice alterate genetic. (b) Stroma tumorală
este constituită din ţesutul conjunctiv de susţinere şi vasele asociate cu rol nutritiv care
asigură dezvoltarea celulelor tumorale.
Celulele tumorale interacţionează cu celulele de susţinere (la locul de origine) şi induc
dezvoltarea stromei vascularizate, prin secreţia de factori angiogenici (FbFG). În tumorile
bine diferenţiate, inducţia stromei este bine dezvoltată şi celulele neoplazice cresc fără
probleme. În tumorile puţin diferenţiate, inducţia stromei este săracă, astfel încât în paralel cu
proliferarea tumorală se produce moartea celulelor în centrul masei tumorale.
Macroscopic, tumorile cu stromă redusă au aspect cărnos. Anumite tumori induc un răspuns
stromal exagerat faţă de numărul celulelor tumorale (tumori desmoplazice). Macroscopic,
aceste tumori au aspect dur, pietros (schir).
Vascularizaţia. Factorii proteici ai angiogenezei tumorale stimulează mitoza celulelor
endoteliale şi creşterea noilor vase în tumoră. Deci, creşterea neoplazică necesită dezvoltarea
neovascularizaţiei care să asigure nutriţia neoplasmului. Fără acest suport nutritiv
neoplasmele nu pot creşte.
Caracteristicile morfologice distinctive dintre TB şi TM
• Diferenţierea şi anaplazia
• Rata de creştere
• Invazia locală
• Metastazarea
4.1. Diferenţierea
Diferenţierea este asemănarea morfologică şi funcţională a celulelor neoplazice cu celulele de
origine.
TB sunt tumori bine diferenţiate. TM sunt mai mult sau mai puţin diferenţiate, prezentând
diferite grade de diferenţiere care variază de la forme bine diferenţiate (BD) la forme
nediferenţiate (ND) sau anaplazice.
Gradele de diferenţiere ale TM:
• Bine diferenţiate (BD) – 90% din celulele tumorale sunt diferenţiate
• Moderat diferenţiate (MD) – 75% din celulele tumorale sunt diferenţiate
• Puţin diferenţiate (PD) – 50% din celulele tumorale sunt diferenţiate
• Nediferenţiate (ND) – 25% din celulele tumorale sunt diferenţiate
Anaplazia sau atipia este pierderea asemănării morfologice şi funcţionale a celulelor
neoplazice cu celulele de origine. Insuficienţa diferenţierii celulare, caracteristică anaplaziei,
este o trăsătură particulară a neoplasmelor maligne.
Exemplificarea insuficienţei diferenţierii celulare la nivelul epiteliului colic: Normal,
diferenţierea celulară, ce urmează diviziunii celulei precursor (celulă stem), presupune
dezvoltarea unor structuri specializate cu funcţii specifice (secreţie de mucină). În neoplasme,
pierderea reglării creşterii celulare duce la pierderea diferenţierii celulei (absenţa secreţiei de
mucină). Deci, în neoplasmele maligne BD colice, celulele neoplazice se aseamănă bine cu
celulele normale, în neoplasmele maligne PD colice, celulele neoplazice se aseamănă puţin cu
celulele normale, iar în neoplasmele maligne anaplazice colice, nu se pot identifica celulele de
origine, prin pierderea funcţiei specifice mucosecretoare.
Celulele care au pierdut diferenţierea se numesc celule anaplazice sau atipice. Celulele atipice
prezintă o serie de modificări citologice caracteristice: (a) pleomorfism celular şi nuclear, (b)
hipercromazia cromatinei, (c) raport N/C crescut: 1/1, şi (d) un număr crescut de mitoze
(activitate proliferativă crescută).
4.2. Rata creşterii
În general, TB au ritm lent de creştere, iar TM cresc rapid. Rata creşterii tumorii se corelează
cu gradul lor de diferenţiere: TM-BD cresc mai lent, în timp ce TM-PD cresc rapid.
Rata creşterii (RC) celulelor tumorale depinde de numeroşi factori: (a) ciclul celular, (b) rata
morţii celulare programate genetic sau apoptoza, (c) nutriţia adecvată.
4.3. Invazia locală.
TB cresc sub formă de mase coezive, expansive care rămân la locul de origine. TB cresc local
şi determină compresiunea ţesuturilor adiacente (blocajul lumenului). Deoarece ele cresc lent,
ele dezvoltă o margine de ţesut conjunctiv, numită capsulă fibroasă, care separă TB de ţesutul
gazdă şi permite enuclearea chirurgicală. Nu toate TB sunt încapsulate, dar sunt bine
delimitate şi separate printr-un spaţiu de clivaj de ţesuturile adiacente. Nu toate tumorile
benigne sunt bine delimitate, excepţie face hemangiomul.
TM. Creşterea tumorilor maligne nu este limitată la locul de origine al tumorii primare. TM
cresc rapid şi invadează ţesuturile adiacente, determinând distrucţia lor. În general, TM sunt
rău demarcate de ţesutul normal din jur. Excepţie face carcinomul renal cu celule clare, care
creşte lent şi care dezvoltă o capsulă fibroasă aparentă, prin comprimarea pe front larg a
ţesuturilor adiacente. Examenul microscopic demonstrează că celulele tumorale infiltrează
capsula şi invadează ţesuturile adiacente. Invazia este o trăsătură de malignitate.
4.4. Metastazarea
Metastazele sunt elemente marker pentru TM. Metastazele sunt implante tumorale la distanţă
de tumora primară. Celulele tumorale penetrează vasele de sânge şi cavităţile seroase şi
diseminează (metastazare) în alte părţi ale corpului, cu producerea de noi mase tumorale
(tumori secundare sau metastaze). Metastazele cresc şi determină la locul de implantare
distrucţia ţesuturilor adiacente. Deci, caracteristica majoră a cancerului este capacitatea lui de
a metastaza. Dacă o clonă neoplazică suferă mutaţii, subpopulaţiile mai agresive selectate tind
să fie acelea cu potenţial metastazant. Aceste subpopulaţii pot circula pe cale sanguină şi
limfatică, la distanţă de focarul iniţial tumoral, şi deasemeni, pot creşte în alte organe decât
organele lor de origine. Fiecare neoplasm tinde să aibă locuri de predilecţie pentru
metastazare:
• Unele din aceste tipuri de metastaze sunt determinate de consideraţii pur anatomice,
patul capilar pulmonar fiind primul filtru vascular care reţine celulele tumorale
intravenoase.
• Alte tipuri de metastaze pulmonare sunt explicate ca fiind locuri mai favorabile pentru
unele neoplasme particulare.
• Baza biochimică a invaziei şi metastazei implică câţiva factori:
o celule neoplazice maligne au aderenţă redusă între ele faţă de celulele
normale: (a) conţinutul de calciu în peretele celulelor maligne este mai mic
decât în celulele normale; (b) încărcătura electrică negativă a suprafeţei
celulelor maligne este mai mare, şi celulele tumorale tind să se respingă între
ele.
o unele neoplasme produc hialuronidază şi alte enzime, care pot facilita invazia
prin substanţa fundamentală tisulară.

Tabel 3.1.Trăsăturile histologice de diferenţiere ale neoplasmelor

Comportament Tumora Benignă Tumora Malignă
Rata de Creşte lent, progresiv; Creşte Creşte rapid;
creştere local, expansiv; Creşte expansiv şi invaziv
Invazia locală Mase coezive şi expansive bine Mase invazive local, ce
demarcate, care nu invadează infiltrează ţesuturile normale
ţesuturile normale adiacente. înconjurătoare.
Metastaza Absentă Prezentă.
Diferenţierea BD-se aseamănă cu celula de Prezintă insuficienţa
citologie origine diferenţierii celulare
Puţine mitoze Multe mitoze, unele anormale
Raport N/C – N (1/4) Raport N/C – crescut (1/1)
Forma şi mărimea celulelor este Pleomorfism celular şi nuclear;
uniformă anizocitoză.

Căi de metastazare. Neoplasmele maligne diseminează la distanţă de locul TP pe 4 căi:

a) Invazie locală: creştere directă în ţesuturile adiacente de-alungul planurilor de clivaj sau a
filetelor nervoase.
b) Diseminare limfatică: celulele tumorale diseminează pe calea vaselor limfatice şi
determină metastaze secundare ganglionare.
• Metastaza ganglionară. Macroscopic, ganglionii afectaţi sunt măriţi de volum.
Microscopic, celulele tumorale sunt prezente în aria ganglionară în asociere cu HP
reactivă ganglionară.
c) Diseminare vasculară: diseminarea celulelor tumorale pe cale venoasă de la o tumoră
primară determină metastaze secundare în ficat, pulmon, m.o., SR şi creier.
• Metastazele viscerale. Macroscopic, organul afectat este mărit de volum şi prezintă
noduli tumorali multiplii, bine delimitaţi, neîncapsulaţi. Microscopic, aspectul
histologic al metastazei este asemănător cu tumora primară sau nu (în tumora
anaplazică este dificil de a identifica locul de origine).
d) Diseminare transcelomică: tumorile primare abdominale şi toracice diseminează de-
alungul suprafeţelor mezoteliale. Ex. cavităţi peritoneale şi pleurale.

Atributele celulelor neoplazice invazive şi metastazante. Celulele neoplazice prezintă

atributele unei creşteri alterate cu scopul de a metastaza. Celulele neoplazice se ancorează la
MB prin molecule de adeziune, secretă proteaze ce lizează MB, apoi capătă receptori care le
ancorează la MEC şi dezvoltă motilitate.
Diagnostic
Diagnosticul morfologic al neoplasmelor are la bază examenul histologic al leziunilor. TM
necesită şi evaluarea gradului şi stadiului tumoral.
a. Aspectul macroscopic:
• TB tind să crească prin expansiune, comprimă structurile învecinate, şi adesea produc o
capsulă bine definită.
• TM, în contrast, tind să infiltreze ţesuturile adiacente, astfel că marginile leziunii nu sunt
discrete, şi nu se formează o capsulă.
b. Aspectul microscopic are importanţă diagnostică majoră:
• Marginile leziunii maligne sunt rău demarcate, şi celule neoplazice individuale infiltrează
ţesutul normal înconjurător.
• Celule neoplazice invadează vase limfatice şi sanguine
• Anaplazia sau lipsa de diferenţiere a celulelor tumorale este un indicator major de
malignitate:
o Trăsătura caracteristică a progresiei neoplazice la malignitate este pierderea
 arhitecturii ţesutului de origine.
o Aspectul histologic al tumorii variază de la forme BD la forme marcat anaplazice.
Dacă aspectul BD poate fi prezent atât în neoplasmele benigne cât şi maligne,
anaplazia obişnuit semnifică malignitate. Cu cât o tumoră este mai bine
diferenţiată cu atât prognosticul este mai bun.
o Trăsături citologice ale anaplaziei:

Celulele sunt pleomorfe: variază în mărime şi formă; unele celule sunt
gigante.

Nucleii celulari sunt mari, astfel că raportul nucleo/citoplasmatic este mai
mare decât normal. Nucleolii sunt proieminenţi sau multiplii şi cromatina
este grunjoasă.

Figurile mitotice sunt numeroase şi adesea anormale. Analiza kariotipică
arată că multe tumori maligne sunt aneupleoide, cu un număr anormal de
cromozomi.
c. Gradul sau stadiul tumorilor:
Aceştia sunt factori prognostici, care încearcă să exprime gradul de malignitate şi
agresitivitate a tumorii, ca o măsură a comportamentului clinic şi a rezultatelor probabile ale
terapiei.
• Gradul tumorii descrie gradul de diferenţiere al celulelor tumorale. Gradul de
diferenţiere al celulelor tumorale şi numărul de mitoze (evaluarea indexului mitotic) se
corelează cu agresivitatea neoplasmului. Astfel, cancerele sunt clasificate în 4 grade
(I-IV), care corespund la forme BD, MD, PD, ND sau anaplazia. Gradul tumorii are
mai puţină valoare clinică decât stadiul.
• Stadiul tumorii descrie mărimea leziunii primare, extensia diseminării la ganglionii
regionali, şi absenţa sau prezenţa metastazelor sanguine, cu producerea metastazelor.
Din sistemele de stadiere descrise, sistemul de stadiere TNM are o utilizare largă:
o Sistemul TNM, este o schemă de stadiere internaţională, în care:

(a) nivelul T exprimă mărimea tumorii primare, evaluată de la 1 la 3;

(b) nivelul N exprimă implicarea ganglionilor regionali, evaluată de la
1 la 3;

(c) nivelul M pentru metastaze, în care M1-x exprimă numărul
organelor afectate.
Într-un sistem simplificat, se descriu 4 stadii, evaluate de la I la IV, care
includ toate informaţiile cerute de sistemul TNM.
Diagnosticul de laborator în cancer
Diagnosticul de laborator foloseşte metode histologice, citologice (vezi capitolul introductiv)
şi IMH. Prin utilizarea tehnicii IMH pot fi evidenţiaţi markeri tumorali variaţi.

Tabel 3.2. Markeri tumorali

Markeri tumorali Cancere asociate
Hormoni
HCG Tumori trofoblastice
Calcitonin Carcinom medular de tiroidă
Catecolamine Feocromocitom
Hormoni ectopici Sdr paraneoplazice
Ag oncofetale
AFP CHC, tumori cu celule germinale
CEA CC de colon/TGI, CC de pancreas, CBP
Izoenzime
Fosfataza acid prostatică CC prostatic
Enolaza neuron specifică CBP cu celule mici, neuroblastom

Uneori sunt necesare metode adiţionale, de diagnostic molecular (citogenetice, flow

cytometria). Deasemeni, detectarea anomaliilor citogenetice în eşantioanele tumorale este
utilă în stabilirea diagnosticului sau prognosticului, şi totodată importantă deoarece anomaliile
citogenetice sunt legate de expresia genelor anormale.
5. Clasificarea şi nomenclatura tumorilor
După criterii morfo-clinice tumorile pot fi: (a) benigne, şi (b) maligne. După criterii
histogenetice, tumorile pot avea origini variate, în diferite ţesuturi (tabel 8.6): tumori de
origine epitelială (TEB, TEM), tumori de origine mezenchimală sau conjunctivă (TCB,
TCM), tumori ale ţesutului hematopoietic şi limfoid, tumori de origine ectodermică, etc.
a.Nomenclatura tumorilor TB
TB se definesc prin adăugarea sufixului -om la numele celulei sau ţesutului de origine:

TCB. Pentru TCB această regulă se aplică mai ales la tumorile mezenchimale: fibrom-
F, condrom-C, osteom-O, leiomiom-LM, rabdomiom-RM;

TEB. Pentru TEB, această nomenclatură este mai complexă; unele TEB sunt definite
fie pe baza celulelor de origine, fie pe baza arhitecturii microscopice (MI) sau după
aspectul macroscopic (MA)
o Papilomul: TEB, care MI şi MA formează proiecţii papilare digitiforme la
suprafaţa epiteliului
o Adenomul: TEB cu originea în epiteliu glandular şi care formează glande
o Polipul: TEB ce formează MI şi MA proiecţii vizibile la suprafaţa mucoasei şi
care proiemină în lumen (noduli pediculaţi)
o Chistadenomul: TEB ce formează mase chistice numite chistadenoame

Tabel 3.3. Clasificarea histogenetică a tumorilor

Ţesut de origine TB TM
1. Tumori epiteliale
E. scuamos stratificat • Papilom • Carcinom
scuamocelular scuamocelular
Celulele bazale ale • Carcinom
epiteliului cutanat şi bazocelular
anexial
E. glandular • Adenom • Adenocarcinom
2. Tumori mezenchimale
Ţesut conjunctiv şi
varietăţi ale acestuia
• Fibroblaste • Fibrom • Fibrosarcom
• Lipoblaste • Lipom • Liposarcom
• Condroblaste • Condrom • Condrosarcom
• Osteoblaste • Osteom • Osteosarcom
3.Ţesut endotelial
• Vase sanguine • Hemangoim • Angiosarcom
• Vase limfatice • Limfangiom • Limfangiosarcom
4.Ţesut muscular
• Muşchi neted • Leiomiom • Leiomiosarcom
• Muşchi striat • Rabdomiom • Rabdomiosarcom
5.Tumori
neuroectodermice • Nevi • Melanom
6. Tumori derivate din
diferite tipuri celulare cu • Teratom chistic • Teratom imatur,
origine în cele 3 straturi matur teratocarcinom
germinale

b. Nomenclatura tumorilor TM

TCM. TCM se numesc sarcoame: FS, LS, LMS, RMS

TEM. TEM se numesc carcinoame:
o Carcinom epidermoid – origine în epiteliu squamos sau epiderm
o ADC – origine în epiteliu glandular
c. Nomenclatura altor tumori.
Alte tumori sunt numite în acord cu ţesutul de origine:

Ţesut limfoid (limfom)

Ţesut melanocitar (melanom)

B. TUMORI EPITELIALE BENIGNE

Tumorile epiteliale benigne (TEB) sunt compuse din ţesuturi epiteliale diferenţiate (epiderm,
mucoase epidermoide, epiteliu glandular). Se disting 2 tipuri majore de TEB: papiloame şi
adenoame.
I. Papilomul
Numele tumorii este dat de arhitectura tumorii, în care proliferarea epiteliului se dispune pe axe conjunctivo
– vasculare cu aspect papilar sau digitiform.
Papilomul are origine în epitelii scuamoase sau epidermoide, şi deci, localizări variate:

epiderm (papilom cutanat)

mucoase epidermoide, bucală, esofagiană, anală, exocol, laringe (papilom laringian)

epiteliul tranziţional sau urotelial (papilom tranziţional)

epiteliul canalelor galactofore (papilom intraductal)
a. Papilomul scuamocelular cutanat
Este o proliferare tumorală cu origine in epiderm.

Macroscopic, este o tumoră vegetantă, care proiemină la suprafaţa pielii. Tumora are
dimensiuni variate (1-2 cm), baza de implantare largă şi suprafaţa neregulată.

Microscopic, tumora vegetantă este compusă din:

• epiteliu scuamocelular proliferat cu structură şi stratificare normală (strat bazal,
scuamos, granular, cornos);
• axe conjunctivo-vasculare cu rol de suport şi nutritiv
• membrană bazală intactă
Veruca vulgaris este un papilom cutanat, cauzat de virusul papiloma uman (HPV), ce prezintă
o hiperkeratoză proieminentă. Tumora are aspect de vegetaţii pigmentate de dimensiuni mici
localizate pe regiunea dorsală a mâinii şi degetelor.
b. Papilomul mucoaselor epidermoide (condiloma acuminatum).
Este un papilom al mucoasei epidermoide localizat la col şi în regiunea perianală, fiind
determinat de virusul papiloma uman (HPV). MA, este o tumoră vegetantă, alcătuită din
buchete, cu aspect conopidiform.
II. Adenomul
Adenomul este o TEB cu origine în epiteliul glandular. El rezultă prin proliferarea epiteliului
glandular al organelor cavitare sau parenchimatoase exocrine şi endocrine şi proliferarea
epiteliului conductelor.
Clasificare. După aspectul macroscopic şi locul în care se produc, se disting 3 tipuri de
adenoame:
1. Adenomul dezvoltat în organe cavitare, macroscopic, are aspect de polip (nodul
pediculat) sau polip adenomatos (PA).
2. Adenoamele dezvoltate în parenchime glandulare, macroscopic, au aspect de nodul
inclus în ţesutul parenchimatos.
3. Adenoamele ovariene au aspect de chist şi se numesc chistadenoame (CA).
1. Polipul adenomatos
PA sunt adenoamele dezvoltate la nivelul mucoaselor cavitare şi au multiple localizări:
mucoasa gastro-intestinală, mucoasa recto-colică, mucoasa endocervicală şi endometrială.
Există 3 subtipuri histologice: (a) polipul adenomatos tubular; (b) polipul vilos; (c) polipul
tubulo-vilos.
a. Polipul adenomatos tubular
MA, PA tubular este o tumoră vegetantă, unică sau multiplă, cu baza scurtă de implantare,
pedicul lung şi subţire şi o extremitate nodulară, globuloasă (aspect de limbă de clopot). MI,
PA tubular este compus din: (a) pedicul, care este acoperit la suprafaţă de epiteliu normal; (b)
extremitatea globuloasă sau nodulul tumoral, este acoperită la suprafaţă de un epiteliu de
înveliş proliferat cu secreţie de mucus redusă; în structura nodulului se găsesc glande
proliferate într-o stromă conjunctivo-vasculară cu rol de susţinere şi nutritiv. (c) stratul
muscular al mucoasei este intact.
b. Polipul vilos
MA, polipul vilos este o tumoră vegetantă sesilă, cu baza largă de implantare, cu pedicul scurt
şi gros şi suprafaţă neregulată, prin prezenţa de numeroşi vili (aspect vilos). MI, polipul vilos:
(a) este compus din vili, susţinuţi de un ax conjunctivo-vascular subţire, şi acoperiţi de un
epiteliu de suprafaţă proliferat cu aspect normal sau DP, şi secreţie de mucus redusă. (b)
stratul muscular al mucoasei este intact.
c. Polipul tubulo-vilos
MA, polipul tubulovilos este o tumoră vegetantă cu aspect arborescent, compus din vili
susţinuţi de un pedicul ramificat. MI, în polipul tubulovilos: (a) fiecare vil este alcătuit dintr-
un ax conjunctivo-vascular subţire ce conţine numeroase glande proliferate; (b) stratul
muscular al mucoasei este intact.
PA pot fi solitari sau multiplii. Polipii multiplii (polipoză) se întâlnesc în mucoasa gastrică şi
colică. Numărul polipilor este foarte mare (peste 100). Histologic, au caractere de polip
adenomatos, şi rar de polip vilos sau adeno-vilos. In polipoza adenomatoasă colică, boală cu
transmitere familială, numărul polipilor este foarte mare (peste 1000). Histologic, polipii au
caracter de polipi adenomatoşi tubulari care pot suferi transformare malignă în decurs de 10
ani.
2. Adenoamele parenchimelor glandulare
a) Adenoamele glandelor exocrine se dezvoltă frecvent în glanda mamară, glandele salivare,
etc.
Fibro-adenomul de glandă mamară (FA) este o tumoră mixtă, hormono-dependentă
(hiperestrogenism). MA, FA este o tumoră nodulară solidă, dură, încapsulată, de dimensiuni
mici (1-2 cm). Deasemeni, şi MI, FA apare ca o tumoră nodulară, încapsulată, inclusă în
parenchimul glandular. FA este o tumoră mixtă, compusă din 2 elemente, epiteliale şi
conjunctive: (a) componenta epitelială este formată din elemente tubulare căptuşite cu un
epiteliu asemănător epiteliului canalelor galactofore; (b) componenta conjunctivă care este
compusă din fibroblaste proliferate.
Există 2 subtipuri histologice, care pot co-exista la aceeaşi persoană:

FA pericanalicular: glandele proliferate au lumen larg şi liber, şi sunt înconjurate de
manşoane de fibroblaste proliferate

FA intracanalicular: proliferare activă de fibroblaste ce comprimă şi deformează tubii
(tubi colabaţi cu lumen indistinct)
b) Adenoamele glandelor endocrine
Adenoamele glandelor endocrine se însoţesc de sdr. endocrine caracteristice:

gl. SR
o zona glomerulară, ce secretă mineralocorticoizi (sdr. Conn)
o zona fasciculată, ce secretă glucocorticoizi (sdr. Cushing)
o zona reticulată, ce secretă steroizi sexuali (sdr. adipozo-genital)
o medulosuprarenală, ce secretă catecolamine (feocromocitom)

Tiroidă: exces de tiroxină (tireotoxicoză)

Hipofiză
o Exces de ACTH (sdr. Cushing)
o Exces de STH (acromegalie la tineri; gigantism la adulţi)
3. Chistadenoame
Adenoamele ovariene au aspect de chist. Ele au origine in epiteliu celomic care se diferenţiază
spre epiteliu de tip seros sau mucos. Se constituie mai multe varietăţi morfoclinice în funcţie
de numărul cavităţilor chistice formate şi de tipul morfologic al epiteliului de înveliş.
Chisturile pot fi uniloculare sau multiloculare. Ele pot fi căptuşite cu un epiteliu seros sau
mucos, simplu sau papilar.

LEZIUNILE PRECANCEROASE
Modificările neoplazice iniţiale pot fi recunoscute în stadiul preinvaziv, iar ulterior ele
progresează într-o perioadă de timp indefinită. Unii morfopatologi, apreciază că este
discutabil, dacă toate neoplasmele maligne debutează ca leziuni benigne care apoi suferă
progresie la leziuni maligne, sau dacă unele sunt cu malignitate crescută de la început. Totuşi,
toate trec probabil printr-o fază preinvazivă benignă, chiar dacă această fază nu este
recunoscută adesea clinic.
Morfopatologii experimentaţi recunosc nu numai procesul malign invaziv, dar deasemeni şi
leziunile preinvazive, cum ar fi carcinom in situ (CIS):
• CIS, obişnuit, defineşte malignităţi epiteliale, nu şi sarcoame sau limfoame.
• În CIS, trăsăturile de malignitate rămân limitate la suprafaţa epitelială sau mucoasă.
• Screening-ul cancerului preinvaziv, obişnuit asimptomatic, se face pe baza histologiei
şi citologiei leziunilor; o dată recunoscute aceste leziuni, ele pot fi tratate eficient.
Etapele dezvoltării neoplaziei şi progresia DP la neoplazie
• epiteliu normal
• epiteliu displazic (DP uşoară, moderată şi severă)

citologic, DP defineşte trăsături morfologice neoplazice caracterizate prin
maturare celulară incompletă şi număr crescut de mitoze

cauza frecventă este un stimul advers înconjurator (ex. inflamaţie cronică)

în timp, DP poate evolua spre neoplazie
• CIS

Carcinomul in situ reprezintă un stadiu precoce al neoplaziei anterior invaziei

citologic, în CIS sunt prezente trăsături morfologice neoplazice caracterizate
prin pleomorfism şi activitate mitotică crescută

histologic, se constată dezorganizarea arhitecturii normale, MB rămânând
intactă

CIS poate progresa către neoplazie (ex. epiteliul cervical şi bronsic cu DP-zii
severe) ca urmare a invaziei structurilor subjacente
• Carcinomul microinvaziv este rezultatul invaziei celulelor tumorale în stroma
subjacentă (diametru –5 mm)
• Carcinomul invaziv corespunde carcinomului avansat, manifest clinic

C. TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAME)

Tumorile epiteliale maligne (TEM), numite şi carcinoame, sunt tumori derivate din ţesuturi
epiteliale. Tumorile epiteliale maligne se caracterizează prin:
• sunt frecvente la adulţi şi vârstnici;
• diagnosticul stabilit în stadiul 0 (CIS): vindecare 100%
• dau frecvent metastaze pe cale limfatică;
Clasificarea carcinoamelor:
I. Epidermoide
II. Adenocarcinoame
I. CARCINOAME EPIDERMOIDE (SCUAMOCELULARE)
Origine: se dezvoltă din epiderm, mucoase epidermoide sau arii de metaplazie epidermoidă
(epiteliul pluristratificat).
Localizare:

Epiderm: piele

Mucoase epidermoide: buză, limbă, faringe, laringe, exocol, vagin

Mucoase cu leziuni de metaplazie epidermoidă: ex. epiteliul bronşic (fumat); canal
biliar (calculi)

LEZIUNI PRECANCEROASE.

Există 2 tipuri de leziuni displazice:

Keratoza actinică sau solară, care se produce mai frecvent la faţă, scalp, faţa dorsală a
mâinilor (pielea expusă la soare). MA, are aspect de plăci de aproximativ 1 cm, cu suprafaţa
rugoasă, hiperkeratozică. MI, celulele din ½ inferioară a epidermului prezintă atipie şi
displazie marcată.
Carcinom intraepidermic (carcinom epidermoid in situ) este compus din celulele epiteliale ce
prezintă atipii în toate straturile epidermului (mitoze şi pleomorfism). MB este intactă.
Macroscopie, au aspect de plăci proieminente roşii-brune, cu ulceraţii focale. Diagnosticul
trebuie făcut în stadiul de CIS.
1. a. Carcinom epidermoid (CE) sau carcinom scuamocelular (CSC) cutanat

Macroscopie (MA):
• tumoră vegetantă cu baza largă de implantare şi suprafaţă neregulată cu arii de necroză
şi hemoragie; se poate ulcera.
• tumoră ulcerată (ulceraţie crateriformă) cu bază largă de implantare şi margini
proeminente, constituite din ţesut tumoral; tumora are caracter infiltrativ local.

Microscopie (MI). Există 3 grade de diferenţiere:

• CE-BD: tumoră invazivă, ce formează cuiburi sau insule de celule poligonale atipice,
care sintetizează keratină ce se dispune central, sub formă de lamele concentrice,
numite globi cornoşi sau perle keratozice.
• CE-MD: celule poligonale cu atipii nucleare şi keratinizare redusă.
 • CE-PD: CE invaziv, compus din celule poligonale cu atipii nucleare marcate, ne-
keratinizat;
CE cutanat are potenţial de metastazare, iniţial în ganglionii regionali. Diseminarea limfatică
şi metastazele în ganglionii regionali se produc tardiv. CE nu este radiosensibil.
1.b. CE al mucoaselor epidermoide. CE al mucoaselor epidermoide este un CE-MD sau PD.
Sunt tumori mai agresive, care dau rapid metasteze în proporţie de 3-10%.
2. Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular (CBC) este o formă particulară de carcinom cutanat, localizat
frecvent la faţă. CBC are originea în stratul bazal al epidermului, dar şi stratul bazal al
foliculilor piloşi, putând fi confundat cu o tumoră a foliculilor piloşi, cunoscută ca
tricoepiteliom.

Macroscopie: CBC, este un carcinom ulcerat, cu baza indurată şi margini proeminente, perlate
(ulcus rodens).

Microscopie:
• tumoră cu origine în stratul bazal al epidermului şi caracter infiltrativ în dermul
subjacent
• tumora este compusă din plaje de celule tumorale atipice separate de o stromă
conjunctivă redusă şi infiltrată inflamator;
• plajele tumorale sunt alcătuite din celule tumorale asemănătoare celulelor stratului
bazal, cu dispoziţie în palisadă la periferie şi dezordonată central.
Tumora are caracter invaziv local şi nu dă metastaze; CBC este o tumoră radiosensibilă.
Tipuri morfologice de CBC (3):
1. CBC nodular. CBC nodular este tipul cel mai obişnuit ce se produce la vârste peste 50 de
ani. Se localizează în arii expuse la lumină, cum ar fi faţa şi rar la trunchi sau braţe. MA,
nodul proieminent, ferm, ce prezintă o ulceraţie centrală, cu margini proieminete perlate, cu
numeroase vase telangiectazice. MI, este compus din cuiburi de celule mici, închise la
culoare, care se aseamănă cu acelea din stratul bazal al epidermului. Marginea fiecărui cuib
arată un aspect regulat, în palisadă. În leziunile mai mari, apar modificări chistice, centrale.
2. CBC morfeic. CBC morfeic apare ca o îngroşare plană albicioasă sau placă gălbuie, fermă,
cu arii focale de ulcerare. În contrast faţă de CBC nodular, CBC morfeic are margini
indistincte şi tumora se poate extinde în derm sau în spatele marginilor palpabile, vizibile. MI,
este compus din cordoane de celule bazale separate de o stromă fibroasă densă.
3. CBC superficial. CBC superficial, obişnuit este o placă plană, roşie, adesea cu margini
neregulate. Se localizează mai frecvent la faţă, trunchi. MA, pe suprafaţa plană a leziunii
superficiale pre-existente pot apare arii proieminente reprezentând dezvoltarea unui CBC
nodular. MI, există muguri mici de creşteri nodulare de celule bazale din epidermul
suprajacent. CBC superficial poate fi multifocal şi se produce după iradierea unei suprafeţe
cutanate în radioterapia pentru SA.
Tratamentul chirurgical constă în excizia leziunii, dar recidiva locală este o problemă, în
particular în tipul morfeea şi superficial, care sunt mai puţin delimitate. CBC neglijate pot
produce distrucţia ţesuturilor moi, şi ocazional a oaselor feţei.
II. Adenocarcinom
Adenocarcinomul (ADC) este o tumoră epitelială malignă ce derivă din epiteliul glandular al
mucoaselor cavitare (stomac, colon) sau organelor parenchimatoase (pulmon, ficat).

Macroscopie. Aspectul macroscopic diferă după locul tumorii:

o tumora localizată în organe cavitare (stomac, colon) prezintă 3 aspecte macroscopice:
 •
carcinom vegetant: masă tumorală conopidiformă, cu baza largă, suprafaţă
neregulată;
• carcinom ulcerat: ulceraţie crateriformă, cu baza largă şi profundă şi margini
reliefate constituite din ţesut tumoral;
• carcinom infiltrativ: tumoră ce infiltrează peretele, determină îngroşarea sa şi
micşorarea lumenului (stenoză);
o tumora localizată în organe parenchimatoase (ficat, pulmon) prezintă 2 aspecte
macroscopice:
• carcinom nodular: tumoră nodulară, dimensiuni mari, margini neregulate,
invazive;
• carcinom infiltrativ: tumoră difuză care înlocuieşte treptat ţesuturile din jur.

Microscopie. Există 3 - 4 grade de diferenţiere majore:

1 ADC BD

tubular: ADC colic tumora este formată din elemete tubulare, căptuşite de celule
epiteliale atipice dispuse pe un strat şi formând un lumen.

papilar: Carcinom papilar de tiroidă. Papilele tumorale sunt comstituite dintr-un ax
conjunctiv pe care sunt dispuse celule atipice.

vezicular: Carcinom folicular de tiroidă (adc vezicular de tiroidă)

trabecular: CHC este compus din hepatocite tumorale ce formează trabecule.
2. ADC MD

alcătuit din elemente tumorale diferenţiate (tubulare) şi din celulele tumorale atipice
cu dispoziţie anarhică, ce formează mase, cordoane
3. ADC PD

alcătuit din celulele tumorale atipice ce formează mase aderente între ele, cu caracter
epitelial şi fără alte elemente de diferenţiere pentru o anumită arhitectură
4. CARCINOM ND: mase necoezive de celule anaplazice
Forme particulare de ADC

Cordonal
o Schiros

MI: cordoane subţiri de celule tumorale într-o stromă conjunctivă
abundentă;

MA: tumoră de consistenţă fermă, dură ( schir)
o Medular

MI: cordoane sau plaje mari de celule tumorale într-o stromă
conjunctivă redusă;

MA: tumoră de consistenţă moale (aspect encefaloid)

Mucigen
o Coloid

MI: plaje mari de mucus care conţin celule tumorale dispuse individual
sau grupat (tubi, cordoane) ce infiltrează şi disecă straturile organului
afectat

MA: tumoră de aspect gelatinos
o Cu celule în inel cu pecete

MI: celulele tumorale produc, reţin şi secretă mucus; celulele încârcate
cu mucus au aspect de celule în inel cu pecete, prin deplasarea
nucleului la periferia celulei de mucusul reţinut.

Metastazele carcinomatoase se produc în ganglioni şi viscere

a. Metastazele gamglionare. Macroscopic, ggl. sunt măriţi de volum. Microscopic. celulele
tumorale invadează aria ggl + HP reactivă ggl.
b. Metastazele viscerale: Macroscopic, organul implicat este mărit de volum; pe SS sunt
prezenţi noduli tumorali multiplii, bine delimitaţi, neîncapsulaţi. Histologic, tumora
metastazantă se aseamănă sau nu cu tumora primară

D. TUMORI CONJUNCTIVE BENIGNE ŞI MALIGNE

Tumorile conjunctive sunt compuse din ţesuturi conjunctive diferenţiate ale corpului: ţesut
fibros, adipos, muşchi, os, vase, nervi periferici.
Tumorile conjunctive au origine în celule precursoare primitive: celule mezenchimale
pluripotente.
Clasificare histogenetică:
• în raport cu ţesutul de origine se disting:
o Tumori ale ţesutului adipos
o Tumori ale ţesutului fibros
o Tumori ale ţesutului muscular scheletic şi neted
o Tumori ale ţesutului vascular
o Tumori ale nervilor periferici
o Tumori ale ţesutului cartilaginos
o Tumori ale ţesutului osos
• în raport cu evoluţia morfoclinică se disting tumori conjunctive benigne (TCB) şi
maligne (TCM):
a. TCB sunt proliferări tisulare care reproduc structura şi funcţia ţesutului de origine.
TCB se denumesc prin adăugarea sufixului -om la varietatea de ţesut conjunctiv
proliferat. Macroscopic, TCB sunt tumori nodulare, bine delimitate cu sau fără
capsulă.
b. TCM sunt proliferări tisulare care au pierdut capacitatea de diferenţiere. TCM se
denumesc prin adăugarea sufixului -sarcom la varietatea de ţesut conjunctiv proliferat.
TCM sunt mai puţin frecvente decât carcinoamele, dar mai frecvente la copii şi adulţii tineri.
Macroscopic, sarcoamele (gr. sarkoma = cărnos) sunt mase tumorale profunde, de culoare alb-
rozie, cu aspect de carne de peşte proaspăt. Tumorile cresc rapid, sunt voluminoase,
neîncapsulate, şi prin compresiunea ţesuturilor adiacente dezvoltă o pseudo-capsulă. TCM au
localizări variate: ţesuturile profunde ale extremităţilor proximale şi retroperitoneal.
Microscopic, TCM sunt tumori hipercelularizate cu diferite grade de diferenţiere ce conţin
vase de tip sarcomatos, şi dau precoce metastaze hematogene. Criteriile de malignitate
necesare în evaluarea gradului histologic sunt: pleomorfismul celular şi nuclear, activitatea
mitotică, şi prezenţa necrozei.
Prognosticul se apreciază în raport cu localizarea, stadiul tumorii şi gradul histologic de
malignitate.
Stadiul tumorii ia în consideraţie mărimea tumorii, invazia locală, şi metastazele hematogene
la distanţă.
Gradul tumorii apreciază gradul de diferenţiere a celulelor tumorale şi activitatea mitotică.
Sarcoamele prezintă 3 grade:
o Grad I sau grad scăzut
o Grad II sau grad de malignitate intermediar
o Grad III sau grad crescut de malignitate
Prin simplificarea evaluării gradului tumorii rezultă 2 grade tumorale majore:
(a) tumori cu grad scăzut de malignitate (tumori diferenţiate) ce includ tumori ce cresc lent, au
agresiune locală şi dau rar metastaze;
(b) tumori cu grad crescut de malignitate (tumori MD şi PD) ce includ tumori ce cresc rapid,
sunt agresive local şi dau rapid metastaze.

I. TUMORI ALE ŢESUTULUI ADIPOS

A. Tumori benigne
1. Lipomul
Lipomul este o tumoră alcătuită din ţesut adipos matur. Poate prezenta localizări variate:

superficială – subcutanat (extremităţi proximale, trunchi)

profundă – intramuscular (mase tumorale mari, circumscrise)
Variante tumorale:

lipoblastom – tumoră încapsulată, lobulată, cu recurenţă locală (copii)

hibernom – se aseamănă cu grăsimea brună a animalelor ce hibernează

fibrolipom, angiolipom, sau angiofibrolipom
Macroscpic, apare ca o masă tumorală, cu aspect lobulat, de culoare galbenă. Microscpoic,
este o tumoră încapsulată, alcătuită din adipocite mature, traversată de axe conjunctivo-
vasculare.
B. Tumori maligne
3. Liposarcomul
Liposarcoamele (LS) sunt tumori maligne cu diferenţiere spre ţesut adipos. Ele includ un grup
heterogen de tumori ce conţin lipoblaste atipice. LS variază de la grade scăzute de malignitate
la grade înalte de malignitate. Se întâlnesc la adultul în vârstă de 40-60 de ani şi sunt
localizate în ţesuturile profunde ale extremităţilor proximale şi retroperitoneal.
Macroscpoic, LS sunt mase tumorale voluminoase, de culoare alb-gălbuie, cu arii de necroză
(N) şi (H).
Microscpoic, LS are diferite grade de diferenţiere:

LS bine diferenţiat (BD) se aseamănă cu lipomul. Celulele tumorale cu aspect de
lipocit, au atipii puţine; (vezi lipomul atipic - tumoră intermediară)

LS moderat diferenţiat (MD) sau LS de grad scăzut. Ex. LS mixoid - tumoră
hipocelualră cu stromă mixoidă. Tumora este compusă din lipoblaste proliferate
(celule grase de tip fetal), aflate în diferite stadii de diferenţiere, şi vase capilare cu
dispoziţie plexiformă.

LS puţin diferenţiat (PD) sau LS cu grad crescut de malignitate. Ex. LS pleomorf -
tumoră hipercelulară compusă din celule pleomorfe şi rare celule cu diferenţiere
adipoasă; tumoră agresivă care metastazează frecvent.

II. TUMORI ALE ŢESUTULUI FIBROS

A. Tumori benigne
1. Fibromul
Tumoră rară, compusă din fibroblaste sau miofibroblaste proliferate: fibrom sau fibromiomul.
Prezintă diferite variante:
Angio-fibromul, fibro-lipomul şi angio-fibro-lipomul. Macroscpoic, apare sub formă de
nodul mic, ferm, bine delimitat. Microscpoic, se relevă o proliferare nodulară de celule
fuziforme care formează fascicule scurte ce se dispun în jurul unor vase mici; în structura
tumorii stroma poate conţine vase, celule adipoase mature, sau ambele.
B. Tumori maligne
5. Fibrosarcomul
Fibrosarcomul (FS) este o proliferare de fibroblaste atipice cu localizare la extremităţile
distale şi retroperitoneal, obişnuit având o mărime de 10 cm anterior apariţiei simptomelor.
Este descrisă la grupa de vârstă 30-80 de ani. Macroscopic, este o masă rău circumscrisă, cu
aspect de carne de peşte şi arii de N + H. Histologic, FS este compus dintr-o proliferare de
celule fuziforme cu tip de creştere fasciculat cu aspect de os de hering (fascicule intersectate
în unghi ascuţit). Celule fuziforme proliferate au citoplasmă redusă, margini indistincte, şi
sunt separate de colagen. IMH, dă IR+ pentru vimentin.
Microscopic, FS prezintă diferite grade de diferenţiere:
• Tumori BD (se aseamănă cu fibromul)
o Proliferare de celule fuziforme cu atipii reduse şi puţine mitoze, ce formează
fascicule ce se intersectează în unghiuri ascuţite (os de hering); celulele tumorale
produc colagen.
o Tumoră cu caracter agresiv local, recidivează tardiv postchirurgical
• Tumori MD (tip fuzocelular)
o Tumoră alcătuită din celule fuziforme, cu atipii moderate, cu dispoziţie relativ
fasciculată şi colagen redus.
• Tumori PD (tip pleomorf)
o Tumoră hipercelulară, cu pleomorfism celular marcat, numeroase mitoze şi
absenţa colagenului. Stroma conţine vase de tip sarcomatos.
Prognostic: tumorile MD şi PD sunt tumori agresive, ce dau metastaze pulmonare rapide şi
skeletice axiale.

III. TUMORI ALE ŢESUTULUI MUSCULAR

a. Tumori ale ţesutului muscular striat
A. Tumori benigne
1. Rabdomiom
Rabdomiomul (RM) este o tumoră benignă rară, cu localizări variate: muşchi scheletic, limbă,
cord. Prezintă variate subtipuri histologice:
• adult
o RM este localizat la cap, gât la adulţii de vârstă mijlocie
o macroscopic, este o masă profundă, circumscrisă, moale, roşie-brună (sub 5
cm)
o microscopic, este compus din celule poligonale, eozinofile, cu citoplasmă
granulară, într-o stromă redusă; coloraţia cu acid fosfotungstic (PTAH)
evidenţiază striaţii.
o IMH, dă IR + la desmin şi mioglobin
• fetal (rar)
o RM este localizat la cap, gât la copii
o microscopic, tumora este compusă în aria centrală din celule mezenchimale
primitive într-o stromă mixoidă; rabdomioblastele sunt prezente la periferia
leziunii; absenţa atipiilor şi mitozelor.
• genital
o RM este localizat la vagin, cervix, la femeia de vârstă mijlocie
o macroscopic, se prezintă ca o tumoră polipoidă (sub 3 cm)
o microscopic, în submucoasă sunt prezente rabdomioblaste eozinofile;
absenţa atipiei şi a mitozelor.
B. Tumori maligne
2. Rabdomiosarcom
Rabdomiosarcomul (RMS) este o tumoră înalt malignă ce creşte rapid; este localizată obişnuit
la cap, gât, şi tract genito-urinar. RMS este mai fercvent întâlnit la pacienţii tineri. Citologic,
celula caracteristică este rabdomioblastul, o celulă rotundă sau ovală, cu citoplasmă eozinofilă
fibrilară (filamente groase şi subţiri cu striaţii transversale). Histologic, RMS este compus din
benzi paralele de celule fuziforme, celule gigante multinucleate, celule în formă de rachetă. Se
disting 3 tipuri histologice:
RMS embrionar

Se produce la copii sub 10 ani

Este localizat în regiunea capului şi gâtului (cavitate nazală, periorbitar)

Clasic, tumora este compusă din celule rotunde mici sau ovale şi puţine
rabdomioblaste eozinofile dispersate. Unele celule fuziforme conţin striaţii
transversale. Alte celule conţin cantităţi semnificative de glicogen. RMS poate
conţine celule vacuolate cu aspect stelat (se aseamănă cu muşchiul în primele 7-
10 săptămâni de dezvoltare).

Subtipul botrioid este o variantă de S. embrionar (66% din RMS e)

Este mai frecvent la fetiţe mici

Este localizat la vezica urinară şi vagin

Macroscopic, este o tumoră cu creştere polipoidă, gelatinoasă cu
aspect de ciorchine de strugure

Microscopic, tumora pleacă din submucoasă, este acoperită de epiteliu
HP şi este compusă din celule musculare aflate în diferite stadii de
embriogeneză (celule ovale, rabdomioblaste cu striaţii transversale
într-o stromă mixoidă)
RMS alveolar
• Mai frecvent la copii mai mari: 10 ani-25 ani
• Localizare la musculatura profundă şi extremităţi superioare şi inferioare
• Microscopic, prezintă aspect alveolar: tumora este traversată de septuri
fibroase ce delimitează cuiburi celulare cu coeziune slabă; celulele centrale
sunt degenerate, se necrozează, iar celulele periferice sunt bine prezervate –
aspect de alveolă pulmonară).
RMS pleomorf (RMS de tip adult)

Tumoră ce se produce la adulţii cu vârste de peste 45 de ani

Este localizat în ţesuturile moi profunde ale extremităţilor şi retroperitoneal

Macroscopic, este o masă tumorală, brun-cenuşie infiltrativă

Microscopic, tumora este compusă din celule tumorale eozinofile, pleomorfe,
bizare, gigante multinucleate într-o stromă colagenă. Celulele tumorale conţin
glicogen.

Tumoră agresivă, ce dă metastaze pulmonare rapide

b. Tumori ale ţesutului muscular neted

A. Tumori benigne
1. Leiomiom
Leiomiomul (LM) este o tumoră alcătuită din CMN. LMN, obişnuit este localizat la nivelul
uterului, TGI (perete muscular neted al venelor). Macroscopic, este o tumoră nodulară fără
capsulă (1-2 cm). Microscopic, tumora este compusă din fascicule de fibre musculare netede
cu aspect normal (nucleu alungit, capete tăiate drept) ce se interssectează în unghi drept. În
evoluţia tumorii se produce (a) degenerare mixomatoasă; (b) transformare fibroasă (tumoră
fibroidă).

B. Tumori maligne
2. Leiomiosarcom
Leiomiosarcomul (LMS) este mai frecvent la adulţi, mai ales la femei. Prezintă localizări
variate: ţesuturi moi profunde ale extremităţilor şi retroperitoneal, uter, TGI. Macroscopic,
este o masă tumorală difuză, cu aspect cărnos, cu arii de necroză şi hemoragie.
Microscopie:
• Tumora este alcătuită din celule alungite atipice, cu citoplasmă abundentă, cu
nucleu cu aspect de trabuc (capete tăiate drept), celule monstruoase şi mitoze
frecvente; fasciculele tumorale se intersectează în unghi drept.
• LMS poate prezenta un grad scăzut sau înalt de malignitate
Criterii de malignitate: hipercelularitate, pleomorfism nuclear, cel puţin o figură mitotică pe
10 câmpuri (HPF), prezenţa de celule tumorale gigante şi a focarelor de necroză.
Histochimic: Coloraţia Masson evidenţiază miofibrile cu striaţii, coloraţia PAS este pozitivă
(glicogen intracitoplasmatic), coloraţia pentru reticulină arată reţeaua fină de reticulină între
fibrele musculare. IMH, LMS dă IR + la vimentin, actină musculară netedă şi desmin (70%).
În evoluţie, LMS dă metastaze hematogene rapide.

IV. TUMORI ALE VASELOR

Tumorile vasculare sunt proliferări ale vaselor de sânge sau limfatice.
A. Tumori benigne
1. a. Hemangiom

Hemangiomul (H) este format din vase sanguine şi are localizări variate:

o Superficiale: cap, gât, mucoase (bucală)

o Profunde: viscerale (ficat, os, creier)
Histologic, se disting 2 subtipuri majore, definite după mărimea vaselorcomponente:
hemangiom capilar şi hemangiom cavernos.
Hemangiomul capilar:
• Hemangiomul capilar este tumora compusă din vase mici de tip capilar
• Tumora este localizată la piele (subcutanat), mucoase, viscere (ficat, rinichi)
• Macroscopic, în localizările superficiale, H. capilar este o tumoră plană, uşor
proieminentă, cu dimensiuni variabile, de culoare roşie-închis, şi margini neregulate.
• Microscopic, H. are aspect lobulat, fiind compus din numeroase vase capilare (cu
endoteliu normal şi conţinut sanguin) delimitate de ţesut conjunctiv.
Hemangiomul cavernos:
• Este o tumoră compusă din canale vasculare mari, dilatate
• H. cavernos este localizat la piele (subcutanat), mucoase, viscere (ficat, rinichi, os)
• Macroscopic, în localizările superficiale, H. cavernos este o leziune reliefată,
anfractuoasă, iar în localizările profunde, apare ca o masă spongioasă, de culoare
roşie închis, cu dimensiuni variabile (1-2 cm sau gigante), şi margini neregulate.
• Microscopic, H. este o tumoră cu aspect lobulat, compusă din spaţii vasculare mari
(vasele sunt delimitate de endoteliu normal şi conţin sânge şi trombi) separate prin
benzi de ţesut conjunctiv.
Hemangioamele au rată mare de recurenţă locală postoperator.
1. b. Limfangiom
Limfangiomul (L) este o proliferare de vase limfatice, cu localizare superficială (cap, gât,
mucoase – cavitatea bucală) sau profundă (viscerală - ficat). Limfangiomul prezintă 2
subtipuri histologice, definite după mărimea vaselor proliferate: limfangiom capilar şi
limfangiom cavernos.
Limfangiomul capilar:

tumoră compusă din vase limfatice mici:

localizare: cap, gât, axilă

Macroscopic, în localizările superficiale, L. este o tumoră plană, uşor proieminentă,
necolorată.

Microscopic, tumora are aspect lobulat şi este compusă din vase limfatice mici ce
conţin limfă, separate de ţesut conjunctiv ce conţine celule limfoide.
Limfangiomul cavernos

tumoră compusă vase limfatice mari, dilatate

localizare: cap, gât, axilă. Ex. tumora latero-cervicală chistică (hygroma coli)

Macroscopic, în localizările superficiale, L. este o masă tumorală proieminentă,
spongioasă, necolorată, din care la secţionare se elimină limfă.

Microscopic, L. este compus din vase limfatice chistice separate de stromă conjunctivă
cu agregate limfoide
Tumori vasculare de grad intermediar - Sarcom Kaposi (SK)
Sarcomul Kaposi (SK) este o entitate recent descrisă, în care celula de origine este incertă.
Sunt cunoscute 4 forme clinice:

SK clasic: este frecvent în Europa (plăci şi noduli tumorali)

Endemic: este descris în Africa (limfadenopatii), având aceeaşi distribuţie cu limfomul
Burkitt

Epidemic: este asociat cu AIDS

SK asociat cu transpantul de organe (afectare viscerală)
Forme morfologice evolutive în tipul clasic (3 faze)

Faza de pată: Macroscopic, apare ca o maculă purpurie; Microscopic, este compusă
dintr-o proliferare de vase mici delimitate de celule endoteliale normale; intervascular,
există un infiltrat celular Mf, Ly, Pl.

Faza de placă: Macroscopic, este o placă purpurie sau leziune usor proieminentă cu
aspect de papulă. Microscopic, conţine o proliferare de vase delimitate de celule
endoteliale normale; intervascular, există o proliferare de celule fuziforme şi infiltrat
celular, compus din Mf ce conţin hemosiderină (microhemoragii).

Faza de nodul: Macroscopic, se constituie un nodul roşu-brun. Microscopic, este
compus dintr-o proliferare de vase cu aspect de fantă ce conţin puţine hematii;
intervascular, există o proliferare de celule fuziforme cu dispoziţie fasciculară şi
infiltrat celular: Mf ce conţin hemosiderină, Ly şi Pl.
Sunt descrise 4 stadii evolutive:

Cutanat

Cutanat + LAP localizate

Cutanat + LAP generalizate

Visceralizare
C. Tumori vasculare maligne
1. Angiosarcom (limfangiosarcomul, hemangioendoteliom malign)
Angiosarcomul (AS) este o tumoră rară cu origine în celule endoteliale ale vaselor, cu
localizare la piele. Se asociază cu boli profesionale (indivizi ce lucrează cu arsenic,
policlorură de vinil).
Macroscopic, AS este o tumoră hemoragică şi cu arii de necroză: mase cărnoase infiltrative
(cu arii de N şi H); tumora creşte rapid şi dă metastaze în ficat şi pulmon.
Microscopic, sunt formate din vase mici anastomozate, tapetate de celule endoteliale
fuziforme, atipice, dispuse pe câteva straturi.
2. Hemangiopericitomul
Hemangiopericitoamele (HP) sunt tumori cu origine în pericitele perivasculare
(miofibroblaste), având localizare la membrele inferioare sau mai frecvent retroperitoneal.
Macroscopic, HP apare ca o masă nedureroasă ce creşte lent (4 - 8 cm). Microscopic, este
compus din vase mici ramificate (celulele endoteliale sunt normale) înconjurate de mase de
celule proliferate fuziforme, stromă mixoidă sau fibroasă. Pe coloraţii pentru reticulină se
relevă prezenţa de celule fuziforme dispuse perpendicular pe MB vasculară.
V. TUMORI ALE NERVILOR PERIFERICI
A. Tumori benigne
1. Schwanom benign (neurilemom)
Schwanomul este o tumoră benignă a tecii nervoase cu origine în celule Schwann. Poate avea
localizări variate: derm, submucoasa gastrică. Macroscopic, schwanomul se prezintă ca o
tumoră nodulară încapsulată.
Microscopic, tumora este formată din:
• Arii Antoni A – arii cu celularitate crescută, compusă din celule alungite, cu nucleii
ondulaţi dispuşi în palisadă; celulele fuziforme formează fascicule.
• Arii Antoni B – arii hipocelulare şi stromă mixoidă; chişti şi vase cu pereţi groşi
• Între ariile A şi B – există arii acelulare, eozinofile (corpi Verakay)

2. Neurofibrom
Neurofibromul (NF) este o proliferarea a celulelor componente ale nervilor periferici: Fb,
celule Schwann, şi fibre nervoase. NF poate fi solitar sau multiplu (neurofibromatoză). Când
interesează un nerv mare, tumora expansionează nervul în mod fuziform. Histologic, tumora
este compusă din fascicule de celule alungite cu nuclei ondulaţi.
Tumoră poate fi localizată la:
o Piele: neurofibromatoza cutanată (risc de malignizare redus)

Macroscopic - noduli cu hiperpigmentare suprajacentă

Microscopic – celule fuziforme ondulate cu stromă mixoidă
o Trunchiuri mari ale nervilor periferici: (NF I) sau NF plexiform (risc de
transformare malignă) (b. Recklinghausen)

Macroscopic – mase tumorale infiltrative

Microscopic – celule Schwann, celule fuziforme – Fb, şi celule
inflamatorii
B. Tumori maligne
3.Tumora malignă a tecii nervilor periferici: neurofibrosarcom sau schwanom malign
Neurofibrosarcomul (NFS) este o tumoră rară, cu grad înalt de malignitate, ce poate fi de
novo sau secundară unei neurofibromatoze, unui NF plexiform sau unui schwanom.
Macroscopic, se prezintă ca mase tumorale invazive, metastazante. Microscopic, este o
tumoră, cu aspect de FS sau HFM, compusă din arii cu celularitate variată: celule fuziforme
cu aspect fasciculat şi celule bizare; numeroase de mitoze şi focare de necroză.

VI. TUMORI CARTILAGINOASE

Tumorile cartilaginoase sunt tumori condrogenice.
A. Tumori benigne
1. Condromul
Condromul (C) este o tumoră benignă alcătuită din ţesut cartilaginos hialin matur. Se
întâlneşte la vârste de 20-40 de ani şi are origine:

juxtacortical (din resturi de cartilaj de creştere) – la nivelul metafizei oaselor tubulare
scurte (mâini, picioare)

în os (encondrom-cartilaj intraosos) - la nivelul extremităţilor distale (poate fi localizat
în orice os, în special la mâini şi picioare).
Condromul poate fi solitar sau multiplu (boala Ollier), sau în asociere cu alte tumori, cum ar fi
hemangiom cutanat (sdr. Maffucci).
Macroscopic, este o tumoră nodulară, bine circumscrisă, albăstruie, translucidă (diametru 3
cm), cu aspect lobulat.
Microscopic, este o tumoră nodulară, circumscrisă, încapsulată, compusă din matrice
condroidă, cenuşiu-albăstruie, lacune şi condrocite benigne şi axe conjunctivo-vasculare.

B. Tumori maligne
2. Condrosarcomul
Condrosarcomul (CS) este un sarcom ce produce cartilaj neoplazic (sarcom condrogenic).
CS se situiază pe locul 2 ca prevalenţă după sarcoamele osului şi se întâlnesc la vârste peste
40 de ani, mai frecvent la bărbaţi.
CS pot pleca din leziuni pre-existente (osteocondroame, condroame) sau pot fi primare, cu
origine: (a) juxtacorticală sai (b) intramedulară. Are ca localizare frecventă scheletul central:
pelvis, umăr (nu extremităţi distale).
Macroscopic, este o tumoră voluminoasă, invazivă, dureroasă, alb-cenuşie, cu arii de
calcificare focală şi necroză centrală.
Microscopic, tumora este compusă dintr-o matrice bazofilă palidă, cu spaţii numite
condroplate, ce conţin 1 sau mai multe condrocite atipice. Tumora prezintă diferite grade de
diferenţiere:
o LS – BD (grad scăzut): tumoră hipocelulară cu arii de mineralizare;
o LS – PD (grad crescut): tumoră hipercelulară, cu pleomorfism crescut, figuri
mitotice numeroase, celule gigante, şi arii de N şi H.

VII. TUMORI OSOASE

Tumorile osoase sunt tumori osteogenice.
A. Tumori benigne
1. Osteomul
Osteomul este o tumoră formată din ţesut osos cortical, ce poate fi localizată:
o Subperiostic: craniu, os facial (sinusuri – corn de fildeş, planşeul orbitei –
compresiunea globului ocular)
o Endosteal
Macroscopic, osteomul este frecvent o tumoră solitară, dură. Uneori, este o tumoră multiplă
(sdr. Gardner).
Microscopic, tumora este compusă din os compact.
2. Osteom osteoid sau osteoblastom
Osteomul osteoid (OO) este o tumoră formată din os spongios. Se întâlneşte la vârsta de 20 de
ani (B/F-2/1) şi se localizează adesea la nivelul corpilor vertebrali.
Macroscopic, este o tumoră circumscrisă, cu aspect spongios.
Microscopic, este compusă din os trabecular delimitat de osteoblaste.
3. Osteocondrom
Osteocondromul (OC) se localizează frecvent în cortexul osos (femur, tibie). Macroscopic,
este o tumoră exofitică, solitară, circumscrisă, cu aspect spongios. Microscopic, este compus
din os spongios acoperită de cartilaj.
B. Tumori maligne
2.Osteosarcom
Osteosarcomul (OS) este cea mai obişnuită malignitate la copii, ce se produce adesea în
decadele 2 şi 3 de viaţă. Este o tumoră bimodalâ (sub 25 ani; vărstnici). Este un sarcom ce
formează os tumoral (sarcom osteogenic). OS poate avea origine: (a) periost (OS parosteal);
(b) endost (OS central) - în canalul medular
OS se localizează frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi: extremitatea distală a
femurului şi extremitatea proximală a tibiei.
Macroscopic, este o tumoră voluminoasă, alb-cenuşie, cu arii de N şi H. Tumora este
acoperită de periost şi îmbracă ca un manşon metafiza osoasă, distruge cortexul suprajacent şi
ţesuturile moi adiacente şi ulterior, invadează canalul medular. OS parosteal are evoluţie mai
lentă faţă de OS central, care dă rapid meta hematogene.
Microscopic, tumora conţine arii sarcomatoase (plaje de celule tumorale fuziforme atipice),
plaje de ţesut osteoid şi arii de os tumoral (lamele osoase mineralizate cu dispoziţie anarhică).
Tumora conţine arii de N şi H, şi vase de tip sarcomatos. Alte tipuri de diferenţiere:
osteoblastică, condroblastică, fibroblastică.

F. TUMORI DERIVATE DIN MELANOCITE -TUMORILE MELANOCITARE

Melanocitele sunt celule care sintetizează melanina. Ele au origine în viaţa embrionară în
creasta neurală, de unde migrează în viaţa fetală la nivel cutanat, tract uveal, (glob ocular) şi
meninge. La nivel cutanat, melanocitele sunt localizate în stratul bazal al epidermului, unde
există într-un raport de aproximativ 1 melanocit la 10 celule bazale. Sunt 2 tipuri lezionale
melanocitare: nevi şi melanom malign.
I. NEVII
Nevii au originea în melanocitele din stratul bazal al epidermului (nevii sunt consideraţi
malformaţii hamartomatoase - componente tisulare dezvoltate excesiv în teritoriul în care se
dezvoltă normal). Ei pot fi numeroşi la unii indivizi.
Există 2 categorii majore de nevi: (a) congenitali: prezenţi la naştere; (b) dobândiţi: apar în
cursul vieţii. Macroscopic, nevii se prezintă ca macule pigmentate, cu margini bine definite,
uşor reliefate.
Se descriu 3 tipuri histologice de nevi:
1. Nev intraepidermic sau joncţional - grupuri de melanocite localizate în stratul bazal şi
limitate la epiderm. Clinic, leziunile sunt macule plate pigmentate. Se dezvoltă în
copilărie şi adolescenţă.
2. Nevii compuşi sunt leziuni uşor nodulare, brun palide cu suprafaţa neregulată. Ei sunt
mai obişnuiţi la adolescenţi şi adulţii tineri. Microscopic, sunt constituiţi din grupuri
de melanocite proliferate localizate în epiderm şi dermul superior. Celulele nevice
intradermice, pe măsură ce se distanţează de membrana bazală, devin mai mici şi mai
mature.
3. Nevii intradermici sunt leziuni netede de culoare brun deschis. Ei sunt mai obişnuiţi la
adulţi. Microscopic, sunt alcătuiţi din celule nevice intradermice.
În marea lor majotitate, nevii sunt leziuni benigne, dar uneori pot suferi transformare
malignă. Nevii intraepidermici sau mixti au risc de conversie la leziuni maligne.
În evoluţie, aproximativ 20% din nevii joncţionali şi micşti pot maligniza (traume,
iradiere). Macroscopic, caracterele de malignitate dobândite de nev sunt:
• Creştere rapidă în volum;
• Prezintă variaţii de culoare;
• Se poate ulcera.

II. MELANOMUL MALIGN

Melanoamele maligne (MM) sunt tumori melanocitare maligne invazive. Leziunile
precanceroase melanocitare: (a) nevii displazici şi (b) lentigo malign.
a. Nevii displazici
Normal, melancitele joncţionale din nevii benigni sunt aranjate în cuiburi sau sunt
dispuse liniar la nivelul stratului bazal (tip lentiginos) şi nu prezintă atipii celulare şi nucleare
(pleomorfism sau activitate mitotică).
Nevii displazici sunt nevii cu modificări atipice citologice şi arhitecturale: celulele
individuale prezintă pleomorfism nuclear marcat şi numeroase mitoze; atipia arhitecturală
constă în pierderea aspectului ordonat sau regulat al cuiburilor celulelor joncţionale care
urmează conturul crestelor epidermice. MB este intactă (melanom in situ-MIS).
Macroscopic, nevii displazici au dimensiuni mai mari (peste 1 cm), au marginile, suprafaţa şi
pigmentarea neregulate. Aceste modificări într-un nev pre-existent sugerează o modificare
malignă precoce şi se recomandă biopsia de excizie chirurgicală.
b. Lentigo malign
Lentigo malign reprezintă o proliferare de melanocite atipice localizate la nivel
joncţional, în strat continuu. Macroscopic, apar ca pete pigmentate, cu margini neregulate, la
nivelul feţei la vârstnici. Microscopic, stratul bazal al epidermului este înlocuit aproape
complet, de melanocite atipice proliferate, care uneori se extind parţial spre anexele pielii şi
foliculii piloşi.
Melanomul malign
Melanomul malign (MM) este o tumoră malignă care se dezvoltă din melanocite transformate.
Tumora este întâlnită predominant la adulţi, şi se poate localiza la piele, mucoase (gură, nas)
şi glob ocular.
a. MM cutanat

Are origine în componenta joncţională a nevului melanocitar pre-existent (nev
displazic şi lentigo malign) sau se poate dezvolta în pielea normală.

FR cel mai important este expunerea la lumina UV.

Este mai frecvent întâlnit la rasa albă, în localizări cutanate (la picior la femei şi pe
trunchi la bărbat).
Macroscopic, MM cutanat este o leziune neregulată, mare (cu un istoric de creştere recentă),
cu margini neregulate şi pigmentare variabilă. Ulceraţia poate fi prezentă. Unele forme sunt
plane, altele sunt leziuni nodulare proieminete.
Se descriu 2 forme majore de crestere a MM cutanat:
1. MM cu creştere superficială sau orizontala: este tipul cel mai frecvent (75% din MM).
Este o leziune plană, cu margini neregulate şi pigmentare variabilă.
2. MM nodular sau cu creştere verticală: reprezintă 5% din toate MM. MM nodular este
un nodul brun-negru proieminent, ne-precedat de leziune melanocitară benignă.
MM cu creştere superficială poate fi de tip melanom in situ (MIS) sau invaziv. Dacă în
MIS, melanocitele atipice sunt limitate la epiderm, în forma invazivă, melanocitele atipice
infiltrează dermul.
Prognosticul depinde de adâncimea invaziei (indice Breslow). Cu cât adâncimea invaziei
este mai mare cu atât este mai sigură diseminarea limfatică şi hematogenă.
Inducele Clark exprimă adâncimea invaziei tumorii în acord cu nivelele structurale ale
pielii:

Nivel 1 – limitat la epiderm (in situ)

Nivel 2 - invazia dermului papilar (DP)

Nivel 3 – tumora umple dermul papilar; tumora este la interfaţa DP – DR

Nivel 4 – tumora umple dermul reticular (DR)

Nivel 5 - invazia hipodermului (în grăsimea subcutanată)
Diseminare. MM metastazează pe cale:

limfatică în ganglionii regionali şi la distanţă;

hematogenă, cu caracter exploziv în ţesuturi şi organe (ficat, pulmon, pancreas, tract
digestiv şi creier). Mai rar, se produc metastaze viscerale cu localizări bizare (miocard).
Ori care ar fi locul diseminării, metastazele au culoare neagră.
b. MM al globului ocular
Tumora se dezvoltă din ţesutul pigmentar al GO (retină, coroidă, iris, procese ciliare), are
caracter invaziv rapid, ocupă în totalitate globul ocular şi se extinde la orbită. Dă rapid
metastaze în ganglioni, creier, ficat, pancreas, TGI.

G. TERATOAME
Teratoamele sunt tumori complexe, compuse din elemente celulare, tisulare sau organoide
străine de locul în care se dezvoltă. Ele au originea în celulele germinale multipotente. Sunt
descrise 2 timuri principale de tumori: (a) benigne - leziuni chistice mature; (b) maligne -
leziuni solide imature.
Teratoamele sunt localizate: (a) pe linia mediană: regiunea sacro-coccigiană, mediastin,
retroperitoneal, gât; (b) paramedian: ovar, testicul.
I. Teratoame mature
a.Teratoamele mature sunt în majoritate, leziuni chistice (teratom chisticde ovar):
Chistul dermoid: are origine în celulele multipotente care prezintă o diferenţiere predominant
ectodermică (piele şi anexele pielii, ţesut nervos):

Macroscopic, este un chist unilocular:
o Perete: alb-cenuşiu cu structură de epiderm şi derm; uneori în perete sunt
implantaţi dinţi.
o Conţinut: păr, material sebaceu, keratină

Microscopic, peretele teratomului este constituit din epiteliu scuamos stratificat cu
structuri anexiale cutanate (glande sebacee şi foliculi piloşi), şi structuri din alte
straturi germinale (epiteliu respirator sau intestinal, cartilaj, os, tiroidă). În evoluţie,
1% suferă transformare malignă (CSC).
b.Rar, teratoamele mature au aspect solid (teratom matur solid de testicul), fiind compuse din
colecţii heterogene de structuri organizate cu aspect benign:

Macroscopic, sunt compuse din ţesuturi variate cu aspect heterogen: arii solide
translucide (cartilaj) şi spaţii microchistice.

Microscopic, sunt alcatuite din structuri derivate din cele 3 straturi germinale: ţesut
fibros, cartilaginos, microchişti căptuşiţi cu epiteliu respirator.
Uneori, teratoamele sunt tumori monodermale: teratoame înalt specializate, frecvent
unilaterale: (a) struma ovari (ţesut tiroidian matur, hiperfuncţional); (b) carcinoid (origine în
celule neuroendocrine ale epiteliu intestinal cilindric); este o tumoră mare, de aproximativ de
7 cm, asociată cu sdr. carcinoid.
II. Teratoame imature. Sunt întâlnite adesea la femei tinere (peste 18 ani). Sunt frecvent
tumori solide, cu malignitate mare:

Macroscopic, sunt tumori voluminoase, compuse din structuri predominant solide, cu
arii de N+H.

Microscopic, sunt constituite dintr-o cantitate variabilă de ţesut imatur ce se
diferenţiază spre formare de cartilaj, os, nervi, muşchi.
 CAPITOLUL IV - TULBURĂRI HEMODINAMICE
1. Edemul
2. Hiperemie şi congestie
3. Hemoragia
4. Tromboza
5. Embolia
6. Ischemia

1. EDEMUL
Edemul este acumularea în exces de lichide în ţesuturi şi cavităţi seroase ale corpului.
Normal, 60% din greutatea corpului este apă, din care 2/3 este intracelulară, iar restul de 1/3,
corespunzător compartimentului extracelular, este reprezentat în majoritate de lichidul
interstiţial şi numai 5% de plasma sanguină.
Condiţii etiopatogenice ale edemelor:
Edemele pot apare în condiţii inflamatorii sau neinflamatorii:
• neinflamatorii (transudat):
o pH crescută:, insuficienţă cardiacă, obstrucţie venoasă prin tromboză
o p.c.o. scăzută: pierdere proteică (SN), sinteză proteică scăzută (CH)
o obstrucţie limfatică: inflamaţie, neoplasm, intervenţii chirurgicale
o retenţie de sodiu: consum crescut de sare, reabsorbţie tubulară crescută
• inflamatorii (exudat): inflamaţie acută şi cronică, angiogeneză
Edemul neinflamator, ce se produce în deranjamente hidrodinamice, este un transudat, sărac
în proteine, care are o greutate specifică sub 1.012, în timp ce edemul inflamator, produs prin
permiabilitate vasculară crescută, este un exudat cu o greutate specifică peste 1,020.
Morfologia edemelor neinflamatorii. Macroscopic, edemul este uşor de recunoscut prin
tumefierea ţesuturilor şi mărirea organelor. Microscopic, se produce o tumefiere celulară
discretă şi separarea elementelor matricei extracelulare (MEC).
Localizarea edemului. Deşi orice ţesut sau organ poate fi implicat, edemul este mai frecvent
întâlnit în ţesuturi subcutanate, pulmoni, etc. În funcţie de locul acumulării exceselor
lichidiene, în interstiţiul şi cavităţile corpului, se disting forme variate de edem:
- tisular: subcutanat, localizat sau difuz.
- intracavitar: hidrotorax, hidropericard, hidroperitoneu (ascită), hidrocel şi altele.
- generalizat: anasarca, care este un edem sever şi generalizat cu localizare tisulară şi cavitară.
Edemul cardiac. Edemul cardiac se produce în ICD. Este un edem subcutanat localizat în arii
cu presiune histrostatică mare, respectiv în ţesuturi subcutanate dependente de gravitaţie
(edem dependent): edemul subcutanat maleolar în ortostatism sau sacral în clinostatism, este
un edem cald, cianotic, localizat adesea la nivelul membrele inferioare.
Edemul renal. Edemul renal se produce în SN sau în disfuncţii renale. Este un edem
subcutanat mai sever decât edemul cardiac, are caracter difuz, afectează toate părţile corpului,
şi este pufos, alb şi rece. Edemul renal debutează în ţesuturi conjunctive laxe (pleoape) şi
determină un edem periorbital. Prin presiunea digitală a ţesuturilor subcutanate edematoase
este înlocuit lichidul interstiţial şi rămâne o depresiune la locul compresiunii.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar se produce obişnuit în ICS acuta. Macroscopic,
pulmonii sunt măriţi, cu o greutate de 2-3 ori mai mare decât normalul, şi palizi. La secţionare
se elimină un lichid spumos (conţinut aerian), roziu (prin prezenţa de hematii extravazate).
Microscopic, se produce îngroşarea peretelui alveolar prin congestia capilarelor parieto-
alveolare şi edem interstiţial septal. Lumenul alveolar este ocupat de un transudat: lichid slab
eozinofil ce înlocuieşte conţinutul aerian alveolar.
Clinic, edemul cardiac şi renal sunt importante, în primul rând ca semne ale bolii subjacente,
iar când edemele sunt semnificative, ele pot compromite funcţiile organelor corespunzătoare.
Edemul pulmonar poate produce moarte prin interferarea cu funcţia ventilatorie normală:
lichidul alveolar împiedică difuzia oxigenului şi crează un mediu favorabil dezvoltării
infecţiilor bacteriene.

2. HIPEREMIE ŞI CONGESTIE
Termenul de hiperemie indică creşterea volumului de sânge în teritoriul unui ţesut sau organ
prin dilatarea reţelei vasculare.
Tipuri de hiperemie. Hiperemia poate fi un proces:
• activ, prin aflux crescut de sânge în teritoriul unui ţesut sau organ prin dilatare
arteriolară (ex. în focarul inflamator, etc).
• pasiv (congestie sau stază) prin afectarea dreanjului venos în ţesuturi şi dilatarea
patului venos (ex. de cauză sistemică în ICD sau de cauză locală în obstrucţia
venoasă).
Congestia pasivă (staza) este creşterea volumului de sânge în teritoriul unui ţesut sau organ
prin dilatarea reţelei venoase şi capilare. Cauza frecventă este un defect al drenajului venos
într-un teritoriu: (a) congestia localizată, care se produce prin obstrucţia venoasă într-un
teritoriu, şi (b) congestia generalizată sau sistemică, care se produce în insuficienţa cardiacă
stangă sau dreaptă (ICS sau ICD).
Morfologie
Congestia pasivă pulmonară (staza pulmonară). Staza pulmonară se produce în ICS
cronică, prin stagnarea retrogradă a sângelui venos în pulmon. Cauzele cele mai frecvente de
ICS sunt HTA, CI şi SA.
Macroscopic, pulmonul este mărit de volum, de culoare roşie închisă (sânge neoxigenat),
consistenţă crescută. La secţionare se scurge o cantitate mare de sânge neoxigenat. În staza
prelungită, pulmonul devine mic, atrofic, dur (fibroză) şi de culoare brun închisă (acumulări
de hemosiderină), aspect de induraţie brună pulmonară.

Microscopic, congestia pulmonară recenta se caracterizează prin îngroşarea peretelui

alveolelor pulmonare prin dilatarea capilarelor parieto-alveolare, şi microhemoragii alveolare
(în lumenul alveolar sunt prezente hematii). În staza pulmonară prelungită se produce
îngroşarea peretelui alveolar prin fibroză şi acumularea de siderofage în perete şi în lumen
(macrofagele încărcate cu hemosiderină sunt numite şi celule ale insuficienţei cardiace).
Congestia pasivă hepatică (staza hepatică). Staza hepatică se produce în ICD cronică, prin
stagnarea retrogradă a sângelui venos în sistemul venelor cave. Cauzele cele mai frecvente de
ICD sunt fibrozele pulmonare de diferite etiologii.
Macroscopic, ficatul este mărit de volum, de consistenţă crescută, şi de culoare roşie brună.
La secţionare se scurge o cantitate mare de sânge neoxigenat. În congestia hepatică pasivă
cronică, regiunile centrolubulare sunt de culoare brună şi uşor deprimate (staza) constrastând
cu ariile înconjurătoare palide, ce dau un aspect pestriţ (ficat muscad sau ficat cardiac). În
staza prelungită, ariile centrolobulare cu necroze hepatocitare sunt înlocuite prin fibroză
(ciroză cardiacă).
Microscopic, în congestia hepatică recentă se constată dilatarea venei centrolobulare şi
capilarelor adiacente (stază centrolobulară) cu atrofia prin compresiune a hepatocitelor
centrolobulare. Hepatocitele periportale sunt mai bine oxigenate datorită proximităţii cu
arteriolele hepatice şi astfel sunt mai puţin hipoxiate. Hepatocitele mediolobulare, care sunt
sever hipoxiate, dezvoltă steatoză. În congestia hepatică pasivă cronică, aspectul muscad al
ficatului este datorat stazei centrolobulare, cu necroză hepatocitară şi hemoragie, incluzând
prezenţa siderofagelor, ce alternează cu ariile de steatoză. În congestia hepatică de lungă
durată (ICD) se dezvoltă cicatrici fibroase evidente (ciroză cardiacă).

3. HEMORAGIA
Hemoragia este extravazarea sângelui din cord şi vase în timpul vieţii. Hemoragia se poate
produce în circumstanţe variate:
• rupturi capilare care se produc în congestii capilare sau în diateze hemoragice
• rupturi arteriale şi venoase care se produc adesea posttraumatic, în ateroscleroza
complicată, etc
• rupturi cardiace produse în traumatismele toracice sau în infarctul de miocard
complicat
Tipuri de hemoragii. Hemoragiile se divid în 2 categorii majore: (a) hemoragia externă este
hemoragia în care sângele extravazat se elimină în mediul extern; (b) hemoragia internă este
hemoragia în care sângele extravazat se elimină in mediul intern, cavităţi seroase sau ţesuturi:
hemoragii intracavitare (cavităţi seroase) şi hemoragii interstiţiale (în ţesuturi).
a. Tipuri de hemoragii externe:

epistaxisul este hemoragia cu origine în mucoasa nazală care se exteriorizează prin
picături;

hemoptizia este hemoragia cu origine în pulmon care se exteriorizează prin expectoraţii;

hematemeza este hemoragia cu origine în TGS ce se exteriorizează prin vărsături; melena
este hemoragia cu origine în TGI care se vede în scaun;

hematuria este hemoragia cu origine în TU care se exteriorizează prin urină;
b. Tipuri de hemoragii interne:
• Hemoragii intracavitare:
o hemotorax: colecţie de sânge în cavitatea pleurală
o hemopericard: colecţie de sâmge în cavitatea pericardică
o hemoperitoneu: colecţie de sânge în cavitatea peritoneală
o hemartroză: colecţie de sânge în cavitatea articulară
• Hemoragii interstiţiale în raport cu volumul de sânge extravazat:

hemoragii mici, punctiforme de origine capilară:
o hemoragiile mici, numite peteşii (1-2 mm) se pot produce în piele, membrane
mucoase, sau suprafeţe seroase. Tipic, survin în trombopenii, deficit ale
factorilor de coagulare sau plachetari.
o hemoragiile uşor mai mari, numite purpure (peste 3 mm) pot apare în traume şi
vasculite, în caz de fragilitate vasculară crescută.

hemoragii intratisulare difuze, numite echimoze (peste 1-2 cm), fără deformarea
ţesuturilor afectate se produc adesea posttraumatic.
o echimozele cutanate suferă modificări de culoare: hematiile intratisulare (roşu-
albastre) sunt fagocitate de Mf şi convertite enzimatic la bilirubină (albastră-
verzuie) şi hemosiderină (galben-brună).
o hemoragia subarahnoidiană survine în caz de ruptura anevrismelor congenitale
berry (deficit al ţesutului elastic)

hematomul este o colecţie voluminoasă de sânge, care deformează ţesutul afectat:
o hematomul retroperitoneal masiv, produs prin disecţia anevrismului aortic, poate
fi fatal;
o hematomul cerebral se produce prin ruptura microanebrismelor Charcot-
Bouchard în HTA.
Morfologie
Hemoragia cerebrală prin eritrodiapedeză este o hemoragie de tip peteşial, care se produce
în crizele hipertensive prin trecerea pasivă a hematiilor din capilarele dilatate în spaţiul
extracapilar în cursul crizelor hipertensive.
Hemoragia subarahnoidiană. Hemoragia subarahnoidiană se produce prin ruperea arterelor
cerebrale cu malformaţii congenitale, berry. Macroscopic, pe suprafaţa externă a emisferelor
cerebrale leptomeningele este îngroşat, brun-negricios. Leziunea corespunde unei hemoragii
în strat subţire localizată în spaţiul subarahnoidian, care nu interesează ţesutul nervos. Puncţia
lombară evidenţiază sânge în l.c.r.
Hematomul extradural, adesea de cauză traumatică, se produce în fracturi liniare ale
craniului, prin rupturi ale arterelor meningiene mijlocii.
Hematomul subdural, frecvent de cauză traumatică, se produce în fracturi ale craniului cu
înfundare, prin rupturi ale venelor mici în punţi.
Hematomul cerebral. Hematomul cerebral este o complicaţie a HTA ce rezultă prin ruperea
unui microanevrism localizat pe artera cerebrală mijlocie (A. Bouchard). Macroscopic, este o
colecţie voluminoasă de sânge coagulat, de culoare roşie-brună, care poate distruge peretele
ventriculului lateral, cu producerea unei inundaţii ventriculare şi moarte.

4. TROMBOZA
Tromboza este un proces patologic de coagulare a sângelui într-un sistem cardiovascular
integru în timpul vieţii (prin alterarea echilibrului dintre factorii de coagulare şi factorii
anticoagulanţi) cu formarea unui tromb (cheag de sânge). În contrast cu tromboza, hemostaza
este coagularea sângelui produsă înafara sistemului cardiovascular lezat, cu formarea unui
cheag hemostatic, la locul leziunii vasculare.
Patogenic, trombul rezultă din alterarea echilibrului normal dintre factorii procoagulanţi şi
anticoagulanţi. Sunt 3 factori principali ce predispun la formarea trombului (triada Virchoff):
(a) Lezarea sau disfuncţia endoteliului. Lezarea endoteliului este un factor major în
dezvoltarea trombilor arteriali şi cardiaci. Ex.: plăci ATS ulcerate, vasculite, infarct de
miocard, etc. Dar, agresiunea endoteliului se poate produce şi în stări de stres hemodinamic
asociat cu hipertensiune, endotoxinemie bacterienă, hipercolesterolemie, iradiere, sau produse
absorbite din ţigarete.
(b) Modificări în circulaţia sângelui. Modificările în circulaţia sângelui implicate în
tromboză sunt staza şi turbulenţa. Staza este un factor major în dezvoltarea trombilor venoşi,
care permite plachetelor să vină în contact cu endoteliul. Turbulenţa contribuie la tromboză
cardiacă şi arterială prin producerea lezării traumatice sau disfuncţiei endoteliale ca şi prin
formarea curenţilor şi a buzunarelor locale de stază.
(c) Modificări ale compoziţiei sângelui. Modificări ale compoziţiei sângelui survin în stări
de hipercoagulabilitate prin fibrinogen crescut, protrombină crescută, etc. Orice alterare a
secvenţei coagulării predispune la formarea trombilor.
Deci în formarea trombului, primul eveniment poate fi disfuncţia sau lezarea endoteliului.
Lezarea endoteliului duce la expunerea colagenului subendotelial, care mediază aderenţa
plachetelor şi eliberarea de adenozin difosfat (ADP) şi tromboxan A2, care stimulează
agregarea plachetelor cu formarea dopului plachetar. Factorul 3 plachetar, generat de
plachete, este un co-factor vital implicat în activarea cascadei coagulării. Trombina formată în
cursul cascadei coagulării, declanşată de factori extrinseci, converteşte fibrinogenul la fibrină,
cu formarea trombului fibrino-plachetar. La trombul astfel format se adaugă noi straturi de
fibrină şi plachete, ce duc la creşterea în mărime a trombului.
Morfologia trombilor
Trombii se pot dezvolta oriunde în sistemul cardiovascular: în camerele cardiace, pe valve, în
artere, vene şi capilare.
Microscopic, trombul este alcătuit din elementele componente ale sângelui: agregate
plachetare, fibrină insolubilă (polimerizarea fibrinogenului plasmatic) şi hematii încarcerate.
Deci, pe secţiune histologică în coloraţie HE, trombul recent este constituit dintr-o reţea de
fibrină eozinofilă în care sunt încarcerate elemente celulare sanguine.
Macroscopic, trombul recent este o masă solidă, uscată şi sfărimicioasă ce aderă la locul
formării. El trebuie diferenţiat de cheagul de sănge, care este o masă solidă, lucioasă, elastică
şi neaderentă la locul formării.
Trombii au mărime şi formă variabilă ce depinde de locul de origine şi circumstanţele ce duc
la formarea lui. Trombii arteriali pleacă de la locul endoteliului lezat (ex., placă ATS) sau din
arii de turbulenţă (bifurcarea vaselor), în timp ce trombii venoşi se produc în arii de stază.
Trombii arteriali tind să crească în direcţie retrogradă punctului de ataşare, în timp ce trombii
venoşi se extind în direcţia circulaţiei sângelui (ex., către inimă). Coada de propagare, care
poate să nu fie bine ataşată la perete, se fragmentează şi formează emboli.
Trombii arteriali şi aortici pot prezenta laminaţii, numite liniile lu Zahn, care rezultă prin
alternarea de straturi palide de plachete şi fibrină, şi straturi întunecate ce conţin hematii. În
vene şi arterele mici, laminaţiile nu sunt aparente. Trombii formaţi în sistemul venos, în
condiţii de stază, se aseamănă cu cheagul de sănge static. Dar, evaluarea cu atenţie a
trombului relevă laminaţii rău delimitate.
Clasificare. Există diferite tipuri de trombi:
• după structură (culoare) sunt 3 categorii de trombi: trombi albi, roşii şi mixti.
Trombii albi (trombi fibrino-plachetari) sunt trombi compuşi din fibrină şi plachete; ei se
formează în artere mici. Trombii roşii sunt trombi compuşi din fibrină şi hematii încarcerate;
ei se formează în vene mari. Trombii mixti (trombi laminaţi) sunt trombi compuşi din straturi
alternative de trombi albi şi roşii (liniile Zahn); ei se formează în cavităţi cardiace şi cavităţi
anevrismale. Trombul mixt este compus din 3 segmente: (a) capul de culoare albă (agregate
plachetare aderente la locul formării); (b) corpul are aspect vărgat; (c) coada are culoare roşie,
lucioasă, asemănătoare cheagului hemostatic.
• după relaţia trombului cu endoteliul vascular sunt 2 tipuri de trombi:
o murali sau parietali: trombul aderă parţial la peretele vasului; trombul mural se
formează în artere mari, cavităţi cardiace;
o ocluzivi sau obliteranţi: trombul aderă circumferenţial la peretele vasului şi
determină obstrucţia circulaţiei sanguine; este localizat în vase mici;
• după localizare sunt descrişi 2 categorii de trombi: cardiaci şi vasculari.
Tromboza cardiacă. Tromboza cardiacă se produce în condiţii de contracţie miocardică
anormală (aritmii, CMD, sau IMA).
Tromboza atrială este o complicaţie a stazei din atriul stâng, mai ales în stenoza mitrală,
favorizată de dilatarea AS în conjuncţie cu fibrilaţia atrială. Trombul format este o masă de
sânge coagulată, de culoare roşie-brună, mată, aderentă la peretele atrial. Trombul este friabil
şi sursă de trombembolii sistemice.
Tromboza ventriculară este o complicaţie a infarctului de miocard transmural. IMA este
asociat cu lezarea endocardului şi prezenţa regiunilor miocardice necontractile, care
favorizează staza şi formarea trombilor murali. Trombul are un aspect similar cu trombul
atrial, fiind aderent la peretele ventricular. Trombul este friabil şi sursă de trombembolii
sistemice.
Trombii valvulari se formează în endocardita infecţioasă acută şi subacută (trombi fibrino-
leucocitari).Vegetaţii sterile valvulare se pot produce în endocardita trombotică nebacteriană
care se asociază cu stări de hipercoagulabilitate.
Tromboza arterială. Trombii arteriali sunt obişnuiţi ocluzivi. Localizările obişnuite, în
ordine descendentă, sunt arterele coronare, cerebrale, şi femurale. Trombul este obişnuit
supraadugat unei plăci ATS, deşi pot fi implicate şi alte leziuni vasculare (traume, vasculite).
În tromboza arterială, complicaţie frecventă a aterosclerozei arteriale, trombul se constituie
adesea la nivelul bifurcaţiei aortei abdominale unde există plăci aterosclerotice ulcerate.
Trombii sunt aderenţi ferm la peretele arterial lezat şi sunt compuşi dintr-o reţea de fibrină ce
conţine plachete, eritrocite şi leucocite degenerate.
Tromboza venoasă. Tromboza venoasă sau flebotromboza este invariabil ocluzivă. Trombul
adesea crează un mulaj al lumenului venos. Tromboza venoasă se produce în condiţii de stază
prelungită, obişnuit insuficienţa cardiacă dreaptă cu stază sistemică. Deoarece ei sunt formaţi
în condiţii de stază, ei conţin mai multe eritrocite, şi sunt cunoscuţi ca trombi roşii sau de
stază. Ei sunt fermi, şi au un punct de ataşament la peretele venos.
Evoluţia trombului:
• disoluţie prin activitate fibrinolitică sau liza enzimatică a trombilor recenţi
• propagare: trombul poate creşte prin adăugare de noi straturi de fibrină şi plachete
• embolizare: trombii se pot disloca şi deplasa în circulaţia sanguină
• organizare conjunctivă şi recanalizare: trombii pot fi înlocuiţi prin ţ.c.v.n şi eventual pot fi
încorporaţi în peretele vascular îngroşat, sau se pot recanaliza, cu restabilirea circulaţiei
vasculare: (a) retracţia trombului obliterant duce la formarea trombului parietal; (b)
recanalizarea favorizează reluarea circulaţiei săngelui prin capilare mari.
• calcificarea trombului prin împregnare cu calciu (flebolit);

5. EMBOLIA
Embolia este un proces patologic caracterizat prin obliterarea bruscă a circulaţiei sanguine
prin embol. Embolul este un material anormal, solid, lichid sau gazos, care circulă în torentul
sanguin, la distanţă de punctul lui de origine.
Embolii pot fi de origine:
• endogenă:
o 99%: fragmente de trombi detaşaţi de la locul formării (trombembolism)
o material ateromatos eliminat din placa de ATS (emboli de colesterol);
• exogenă:
o material solid – corpi străini, bacterii, celule tumorale;
o material lichidian – lichid amniotic;
o material gazos – bule de gaz (aer, nitrogen);
Embolii se opresc în vase mici care nu permit trecerea lor mai departe, rezultând ocluzia
vasculară parţială sau totală. Consecinţa ocluziei este necroza ischemică (infarct) a ţesutului
distal de obstrucţie.
Tipuri de embolii:
1. Trombembolia. Trombemboliile rezultă prin detaşarea şi deplasarea în circulaţia sângelui
de fragmente de trombi cu origine arterială sau venoasă. În funcţie de locul de destinaţie (de
oprire) a embolului se disting:

trombembolia pulmonară
o în peste 95% din cazuri trombembolii au origine în venele profunde ale membrelor
inferioare;
o trombembolii trec prin cordul drept în circulaţia pulmonară; în funcţie de extensia
obstrucţiei vasculare pulmonare:
• Emboliile pulmonare masive (5%) cu blocaj brusc al arterei pulmonare majore,
cu impact la nivelul bifurcaţiei, poate afecta peste 60% din circulaţia
pulmonară; poate rezulta MS (ICD) sau colaps CV cu disociere electrico-
mecanică a inimii.
• Emboliile pulmonare majore (10%) cu blocaj al arterei pulmonare mijlocii
determina hemoragii pulmonare sau hemoptizii şi nu infarcte pulmonare,
datorită circulaţiei pulmonare duble, asigurată prin areterele bronhice.
• Emboliile pulmonare minore (85%) determină un blocaj al arterelor pulmonare
mici, periferice, care în condiţii de stază pulmonară conduc la infarcte
pulmonare mici, multiple. Cei mai mulţi din aceşti emboli pulmonari sunt
silenţioşi clinic deoarece ei sunt mici; în unele cazuri, prin organizarea
trombembolului rămane o textură fibroasă în punte.

trombembolia sistemică. Trombembolia sistemică rezultă din circularea
trombembolilor în circulaţia arterială.
o trombembolii au origini diferite:
• peste 80% sunt trombi murali intracardiaci, din care 2/3 sunt asociaţi cu
infarcte VS, iar 1/3 cu DAS, post boală reumatismală valvulară;
• iar restul, au origine în trombi anevrismali aortici, trombi valvulari, şi trombi
arteriali aterosclerotici;
o locurile majore ale embolizării arteriale sunt: membrele inferioare (75%), creierul
(10%), şi mai rar rinichiul, splina, sau intestinul.
2. Embolia lipidică. Emboliile lipidice:
• origine: picături de lipide, ce conţin măduvă osoasă, sunt prezente în circulaţie după
fracturi ale oaselor lungi.
• consecinţe: globulele de grăsime din măduva osoasă trec în circulaţia venoasă şi
determină embolii pulmonare şi insuficienţă pulmonară.
3. Embolia amniotică. Emboliile cu lichid amniotic reprezintă o complicaţie neobişnuită, dar
gravă, a delivrărilor în perioada postpartum imediată. Este o cauză majoră de mortalitate
maternă.
• Origine: embolia amniotică rezultă din ruperea unor vene uterine la naştere
• Consecinţe: componente ale lichidului amniotic trec în circulaţia venoasă, rezultând
embolii pulmonare şi insuficienţă respiratorie acută.
4. Embolia gazoasă. Emboliile gazoase reprezintă o formă rară de embolie.
• cauza: obstrucţia circulaţiei venoase cu bule de gaz in cazul injectiilor intravenoase
eronate.
• consecinţe: embolii pulmonare, cardiace, cerebrale cu obstrucţia circulaţiei în teritoriul
corespunzător şi necroză ischemică secundară
Consecinţele emboliilor: Emboliile determină obstrucţia ramurilor arteriale cu suprimarea
circulaţiei sanguine în teritoriul unui ţesut sau organ şi necroză ischemică secundară sau
infarct. Emboliile pot fi cauză de deces în caz de embolie masivă a arterei pulmonare, embolia
cu lichid amniotic, şi embolia cerebrală.
6. ISCHEMIA
Ischemia este insuficienţa circulaţiei sângelui în teritoriul unui ţesut sau organ. Tipuri de
ischemie:
a. cronică: reducerea progresivă şi parţială a circulaţiei arteriale
• cauze: leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS necomplicată)
• consecinţe: atrofie celulară şi fibroză interstiţială (înlocuirea progresivă a ariilor
tisulare atrofiate)
b. acută: suprimarea bruscă şi totală a circulaţieie arteriale (infarct)
• cauze: leziuni arteriale cu caracter obstructiv (ATS complicată cu tromboză)
• consecinţe: necroză ischemică (NI) în ţesutul de distribuţie

a. Ischemia cronică
Ischemia cronică este determinată de leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS
necomplicată). Ex. FIM, nefrongioscleroză benignă.
Microscopic, ischemia cronică se caracterizează prin (a) atrofia celulelor: modificare
adaptativă celulară în condiţie de hipoxie cronică şi (b) fibroză interstiţială: înlocuirea
progresivă a ariilor de ţesut care se pierd, cu ţesut fibros.

b. Ischemia acută sau infarctul

Infarctul este o arie de necroză ischemică (NI) circumscrisă determinată de obstrucţia
circulaţiei arteriale sau venoase într-un teritoriu.
Cauze: (a) în 99% din cazuri, infarctele se produc prin evenimente trombotice sau embolice;
(b) în rest, infarctele sunt cauzate de vasospasm arterial prelungit, hemoragie în placă,
compresiune externă, edem, etc.
Tipuri de infarct: infarctele sunt clasificate pe baza culorii lor (ce reflectă cantitatea
hemoragiei) şi prezenţa sau absenţa infecţiei microbiene. Astfel, infarctele pot fi: (1) infarcte
albe (anemice) şi (2) infarcte roşii (hemoragice).
Infarctul alb se produce: (a) prin obstrucţie arterială; (b) în organe solide (cord, rinichi,
splină, creier), care prin soliditatea lor limitează extensia hemoragiei, în aria de necroză
ischemică, din vasele capilare de vecinătate; (c) organe cu circulaţie de tip terminal şi
anastomotic.
Infarctul roşu se produce: (a) prin ocluzie venoasă (ex. torsiune ovariană); (b) în
ţesuturi cu leziuni de stază; (c) în organe cu dublă circulaţie (pulmn, ficat, intestin), ce
permite sângelui din vasele neobstruate să se colecteze în aria de necroză ischemică; (d)
organe cu structură laxă ce permite sângelui din vasele de vecinătate să se colecteze în aria de
infarct.
Morfologia infarctelor
a. Infarctul de miocard
Infarctul de miocard (IM) este determinat de obstrucţia unui ram al arterei coronaree, şi poate
fi cauză de deces.
Macroscopic, IM este o arie de NI cu contur policiclic (circulaţie interdigitantă).
• Infarctul recent. În primele 12 ore aria de infarct nu este evidentă (se evidenţiază prin
tehnici speciale). Ulterior, între 12-24 de ore aria de infarct este uşor hemoragică, la 24
-72 ore aria de infarct este uşor palidă şi moale, rău delimitată, iar între 72 ore-10 zile
aria de infarct este palidă, cu margini hiperemice, prin ţ.c.v.n., şi bine delimitată
(infarctul în curs de organizare conjumctivă).
• Infarctul cicatricial. În IM vindecat, aria de infarct este înlocuită printr-o cicatrice
fibroasă.
Microscopic, aspectul ariei de infarct diferă în IM de vârste diferite:
 • Infarctul recent. În primele 12 ore, aria de NI nu este evidentă (se evidenţiază prin
tehnici speciale). Între 12-24 de ore în aria de infarct, necroza celulară devine evidentă
(limite celulare păstrate, citoplasmă intens eozinofilă, dispariţia nucleului, edem şi
microhemoragie intercelulară). La 24 -72 ore, în aria de infarct necroza de coagulare,
structurată este evidentă şi induce un răspuns inflamator acut marginal (PMN, Mf).
Între 72 ore-10 zile, aria de NI persistă fiind delimitată de un răspuns reparativ,
reprezentat de un ţ.c.v.n.
• Infarctul cicatricial (săptămâni-luni): aria de infarct este înlocuită, prin organizare
conjunctivă, cu o cicatrică fibroasă.
b. Infarctul renal şi splenic
Frecvent, infarctul renal sau splenic survine în condiţii de embolie arterială sistemică.
Macroscopic, se constată aspecte asemănătoare în infarctul renal sau splenic:
• Infarctul renal sau splenic recent. Pe suprafaţa de secţiune, aria de infarct are formă
triunghiulară cu baza orientată subcapsular şi vârful spre hil; este o arie palidă,
compactă, omogenă, cu baza bombând sub capsulă. La examenul extern, aria de
infarct apare ca o arie palidă, delimitată periferic de o zonă de congestie (lizereu
congestiv).
• Infarctul renal cicatrizat. Pe suprafaţa de secţiune, aria de infarct este o arie palidă,
alb-sidefie (fibroză), cu baza retractată sub capsulă (godeu), iar pe suprafaţa externă
apare ca o arie palidă, alb-sidefie, stelată (cicatrice stelată).

Microscopie. Când infarctul renal este recent, în aria de infarct arhitectura renală este păstrată
(necroză structurată), dar se constată necroza celulelor epiteliale tubulare şi a celulelor
capilarelor glomerulare (dispariţia nucleului).
d. Infarctul hemoragic pulmonar
Infarctul hemoragic pulmonar survine pe un plămân de stază find determinat de o
trombembolie pulmonară, cu abstrucţia arterelor pulmonare mici, periferice.
Infarctul recent
• Macroscopic, ariile de infarct au formă poligonală (triunghiulară), cu baza orientată
spre pleură şi vârful spre hil (trombembol). Ariiile de infarct, adesea multiple, sunt
ferme, cu limite distincte, de culoare roşie închis (hemoragie).
• Microscopic, aria de infarct este o arie de necroză de coagulare (necroză structurată),
în care arhitectura alveolară este păstratâ; în aria de infarct, pereţii alveolari necrozaţi
au aspect omogen, eozinofil, fără nuclei, iar lumenul alveolar conţine hematii. În restul
pulmonului, aspectul este de pulmon de stază.
În infarctul vechi, aria de infarct organizată este o cicatrice fibroasă împregnată cu
hemosiderină.
CAPITOLUL V - PATOLOGIA CARDIO-VASCULARĂ

A. MORFOPATOLOGIA VASCULARĂ
I. Ateroscleroza
II. Anevrisme
1. Anevrisme aterosclerotice
2. Anevrisme sifilitice
3. Anevrisme berry
4. Anevrisme micotice
III. Disecţii arteriale – Disecţia de aortă
IV. Anomalii cardiace congenitale
1. ACC iniţial cu şunt stânga-dreapta (ne-cianogene)
2. ACC cu şunt dreapta-stânga (cianogene)
3. ACC fără şunt

B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. Cardiopatia ischemica
1. Infarct miocardic acut
4. Cardiopatia ischemică cronică
II. Afecţiuni ale endocardului
1. Endocardite
2. Boli valvulare cronice
III. Afecţiuni ale miocardului
1. Miocarditele
IV. Insuficienţa cardiacă
A. MORFOPATOLOGIA VASCULARĂ
I. ARTERIOSCLEROZA
Arterioscleroza este un termen generic pentru 3 tipuri de boli arteriale care produc
îngustarea lumenului şi îngroşarea pereţilor arteriali cu pierderea elasticităţii,si include: (1)
Arterioloscleroza; (2) Arterioscleroza Mönckeberg; (3) Ateroscleroza.

1. ARTERIOLOSCLEROZA
Arterioloscleroza este o formă de arterioscleroză caracterizată prin proliferare
fibromusculară şi îngroşare endotelială a pereţilor arterelor mici şi arteriolelor.
Subtipuri clinicopatologice. Au fost descrise 2 subtipuri: arterioloscleroza hialină şi
arterioloscleroza hiperplazică. Ambele forme de arterioloscleroză sunt în relaţie cu HTA. De
asemenea, arterioloscleroza hialină este găsită şi la pacienţii diabetici care sunt normotensivi.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTEMICĂ

Hipertensiunea arterială reprezintă creşterea persistentă a presiunii sistolice (>140 mm
Hg) şi diastolice (>90 mm Hg) peste valorile normale, cu afectarea funcţiei şi structurii
vaselor de rezistenţă, artere musculare mici şi arteriole.
Clasificare. HTA poate fi clasificată în acord cu etiologia sau cu evoluţia şi extensia
bolii.
Clasificarea evolutivă:
• HTA benignă: este o HTA cronică, cu creşteri lente ale presiunii sanguine, cu valori
moderate (PAD<120); nu este evidentă clinic mult timp, iar tardiv se complică cu
ICC, CI şi IMA, nefroscleroză, accident vascular cerebral.
• HTA malignă: este o HTA acută, cu creşteri rapide ale presiunii sanguine, cu valori
mari (PAD>120), cu moarte în 1-2 ani prin ICA, uremie, hemoragii retiniene şi edem
papilar, encefalopatie, etc. Este o urgenţă medicală, care se poate dezvolta de novo,
sau ca o complicaţie a HTA benigne.
Clasificarea etiologică:
• HTA primară sau esenţială (90-95%): HTA I este o HTA multifactorială (factori genetici
şi factori de mediu); este o HTA de cauză necunoscută;
• HTA secundară (5-10%): HTA II este o HTA de cauză specifică:
o renală: GNC, PNC, SAR
o endocrină: sdr. Conn, sdr. Cushing, feocromocitom
o CV: coarctaţie de aortă, PAN
o Neurologică: stress acut
Morfologie
În HTA de lungă durată modificările morfologice semnificative se produc în organele
ţintă: (a) vase mici şi arteriole; (b) cord ; (c) rinichi; (d) encefal.
Modificări vasculare
În HTA se produc leziuni variate ale arterelor mici şi arteriolelor:
HTA bg
• artere mici: hiperplazia fibro-elastică
o hipertrofia şi îngroşarea mediei musculare
o reduplicarea şi îngroşarea lamei elastice
o hiperplazia fibro-elastică a intimei
• arteriole: arterioloscleroza hialină
o îngroşare hialină a peretelui
HTA mg
• artere mici: arterioloscleroza hiperplazică
o media normală
 o intimal, hiperplazia CMN care alternează cu straturi fine de colagen cu
dispoziţie concentrică (onion skin)
• arteriole: arteriolita necrotizantă (PAS +)
o necroză fibrinoidă a peretelui (cu tromboză în lumen)
La nivelul vaselor mari, HTA predispune la dezvoltarea de ateroame severe,
favorizează producerea de anevrisme ale aortei abdomionale, şi disecţii de aortă.
Modificări cardiace
Modificările cardiace în HTA reprezintă răspunsul adaptativ al cordului la
supraîncărcarea de presiune indusă de HTA sistemică (cardiopatie hipertensivă):
Macroscopic, se evidenţiază o inimă mărită prin HT concentrică a VS, cu îngroşarea
peretelui VS (prin hipertrofia muşchilor papilari şi a trabeculelor) peste 2 cm şi micşorarea
cavităţii ventriculare.
Microscopic, se relevă HT fibrelor miocardice (fibre miocardice cu diametru transversal
mărit, nuclei măriţi, neregulaţi, hipercromatici).
Hipertrofia concentrică cardiacă poate fi văzută pe ecocardiogramă, ecg, sau radiografia
toracică. Când capacitatea cordului este depăşită, se instalează ICS.
Modificări renale
În HTA, la nivelul rinichiului, se produc alterări asociate cu leziuni ale arterelor mici şi
arteriolelor:
HTA benignă. Nefroangioscleroza benignă este termenul ce defineşte modificările
renale în HTA benignă:
Microscopic, leziunile la nivelul rinichiului constau în: (a) arterioloscleroză hialină, cu
îngroşarea hialină, omogenă a pereţilor arteriolari, şi îngustarea lumenului arteriolar; (b)
scleroza hialină a glomerulilor; (c) atrofia şi dilatarea tubilor.
Macroscopic, rinichii sunt atrofiaţi bilateral, palizi şi zbârciţi, cu suprafaţa externă
microgranulară, iar pe suprafaţa se secţiune se observă atrofia cortexului şi HP ţesutului
adipos din hil.
HTA malignă. Nefroangioscleroza malignă este termenul ce defineşte modificările
renale în HTA malignă:
Microscopic, leziunile la nivelul rinichiului constau în: (a) arterioloscleroza
hiperplaziccă, cu îngroşarea concentrică, laminară a pereţilor arteriolari (onion-skin) şi
îngustarea lumenului; US-al, laminările constau din HP-CMN, îngroşarea şi reduplicarea MB
şi depozite de fibrinoid; (b) arteriolita necrotizanta (necroză fibrinoidă a ghemului de capilare
glomerulare, cu microhemoragii şi hematurie consecutivă).
Macroscopic, rinichii sunt de mărime normală şi prezintă pe suprafaţa externă
microhemoragii punctiforme (ruptura capilarelor cu NF).

2. ATEROSCLEROZA
Ateroscleroza (ATS) este o boală arterială caracterizeazată prin formarea de leziuni
intimale, numite plăci ateromatoase, cu alterarea secundară a tunicii medii şi îngustarea
lumenului arterial. Arterele afectate sunt arterele mari de tip elastic (aortă, artere iliace) şi
arterele de tip muscular, mari şi medii (arterele coronare, cerebrale, femurale).
Patogenic, teoria lezării endoteliale sau răspunsului la agresiune propune că alterări
disfuncţionale ale endoteliului, determinate de factori de risc (FR) variaţi, pot duce la
formarea unui răspuns inflamator cronic, specializat care implică atât Mf cât şi anumite
subseturi de Ly T (CD4 si CD8). Răspunsul inflamator poate continua atâta timp cât persistă
factorii responsabili pentru disfuncţia endoteliului.
Trei procese critice sunt implicate în formarea leziunilor ATS: (a) migrarea,
proliferarea, şi acumularea intimală focală de macrofage, Ly T, şi CMN; (b) acumularea de
lipide în Mf şi CMN, ca şi în matricea extracelulară (MEC) înconjurătoare; şi (c) formarea de
matrice a ţesutului conjunctiv, incluzând proteine ale fibrelor elastice şi colagen, şi
proteoglicani, de către CMN acumulate.
Astfel, alterări disfuncţionale în endoteliu, produse sub acţiunea unor agenţi cronici (HL,
TA crescută, substanţe toxice, cx. imune, agenţi infecţioşi-Mycoplasma), determină:
o creşterea permiabilităţii endoteliale şi pătrunderea LDL în intimă cu oxidarea lor;
o creşterea adeziunii Mo sanguine, care migrează în intimă unde devin Mf. Mf intimale
se încarcă cu lipide şi devin celule spumoase-monocitare;
o creşterea adeziunii plachetelor;
Leziunea cea mai precoce detectabilă macroscopic este stria lipidică (SL). SL constă în
acumularea de lipide în macrofage, sau celule spumoase, în intima arterei. Lipidele par să se
acumuleze ca rezultat al transportului activ de LDL, modificat de către celulele endoteliale
prin oxidare (LDLox), cu depozitarea de LDLox în intimă, atunci când consumul de lipide
este mare. Deoarece este toxic pentru celule (CE şi CMN), LDLox poate induce un răspuns
reactiv în peretele arterial ce duce la modificări inflamatorii.
LDLox este factor chemotactic şi poate atrage Mo-le sanguine să intre în intimă. Odată
Mo intrate în intimă, şi devenite macrofage (Mf), ele preiau LDLox, prin mecanism mediat de
receptor, şi devin celule spumoase-monocitare. Dacă un individ rămâne hiperlipidemic,
celulele spumoase vor continua să se acumuleze, în număr mare în intima arterială.
Sub acţiunea unor factori de creştere eliberaţi de plachete (PDGF) se produce: migrarea
CMN, din medie în intimă, şi multiplicarea CMN intimale, care se încarcă cu lipide devenind
celule spumoase-miogene. CMN sintetizează proteoglicani, fibre elastice şi colagen, rezultănd
fibroza. Astfel, în hiperlipidemia prelungită, SL progresează spre leziune intermediară, şi
ulterior catre leziune fibro-lipidică.
Impreună cu Mo, şi limfocitele T (Ly T) pătrund în peretele arterial. Deoarece în
leziunea ATS coexistă un număr mare de Ly T şi Mf, derivate din Mo, este posibil ca
aterogeneza să reprezinte atât o reacţie inflamatorie cât şi un răspuns imun. Mf, pot prezenta
Ag la Ly T prezente în leziune, deşi natura Ag ramâne neclară. Totuşi, LDLox pare să
reprezinte cel puţin o sursă de Ag pentru Ly T. Astfel, deşi imunitatea pare să joace un rol în
ATS, natura acestui rol ramâne incertă.
Plăcile ATS rezultate au 3 componente: (a) celule, ce includ CMN, Mf; (b) elemente ale
MEC ale ţesutului conjunctiv: colagen, PG; şi (c) depozite de lipide (LIC şi LEC).
Morfologie
Microscopie. Leziunea fundamentală în ateroscleroza avansată este placa fibro-lipidică
(fibro-ateromatoasă).
Tipic, în structura plăcii fibro-lipidice se evidenţiază (în intimă, sau subendotelial): (a)
un cap fibros, superficial, compus din ţesut fibros dens şi CMN, ce prezintă în unghiul extern
Mf, Ly T; (b) un miez central ateromatos compus din material lipidic (cristale de CT), celule
spumoase ce conţin lipide, resturi celulare, fibrină şi proteine plasmatice. La baza fibroasă a
plăcii există o proliferare de vase mici şi infiltrat inflamator cronic, iar media comprimată se
atrofiază şi fibrozează.
Variaţia în structura plăcii implică variaţii în cantitatea şi distribuţia colagenului şi
lipidelor: astfel, plăcile lipidice sunt constituite în principal din acumularea de LIC şi LEC, iar
plăcile fibroase sunt constituite în principal din CMN şi ţesut fibros. De asemenea, în ATS
avansată, ateromul poate fi convertit în cicatrice fibroasă.
In clasificarea AHA, leziunile ATS sunt divizate în 6 tipuri: I - puncte lipidice; II -
striuri lipidice; III - plăci lipidice (leziune intermediară); IV - plăci ateromatoase; V - plăci
fibro-ateromatoase (fibro-lipidice); VI - plăci complicate (calcificate, ulcerate şi trombozate).
Leziunile aterosclerotice frecvent întâlnite şi cu o semnificaţie distinctă în practica
clinic sunt stria lipidică şi placa fibro-ateromatoasă:
ă
Stria lipidică (SL)
 SL se produce la vârste tinere fiind determinată de nivele plasmatice crescute de
lipoproteine aterogene. Sunt leziuni reversibile. Ele pot sau nu să fie leziuni precursoare ale
plăcii ateromatoase. SL a fost evidenţiată: (a) în aorta toracică la copii sub 1 an şi peste 10
ani, indiferent de mediul geografic, vîrstă sau sex; (b) se formează în AC la adolescenţi unde
prezintă aceleaşi localizări ca şi plăcile ATS, fiind leziuni precursoare ale plăcii ateromatoase.
Macroscopic, SL debutează ca puncte lipidice, localizate la nivelul intimei arteriale, uşor
proieminente, multiple, cu diametru de 1 mm, culoare galbenă, care fuzionează şi formează
leziuni proieminente alungite, sub formă de striuri, cu lungime de peste 1 cm şi lăţime de 1-2
mm, de culoare galbenă, paralele cu axul longitudinal al vasului; în evoluţie poate progresa la
leziuni avansate.
Microscopic, SL sunt acumulări intimale de lipide predominant intracelulare.
Placa fibro-ateromatoasă (placa fibro-lipidică)
Placa fibro-lipidică (FL) este leziunea caracteristică a aterosclerozei, care debutează
între 15 – 24 de ani şi este de două ori mai frecventă la bărbat. Este localizată în aorta
abdominală la punctele de ramificare şi emergenţa colateralelor, în arterele coronare, arterele
cerebrale (poligonul Willis), artere carotide, etc.
Macroscopic, apare ca o leziune intimală, proieminentă în lumenul arterei, de culoare
alb-gălbuie, ovală, margine bine definită, şi dimensiuni de 1-2 cm; pe suprafaţa de secţiune:
partea superficială a leziunii este fermă şi albă (cap fibros); partea profundă a leziunii este
moale şi de culoare galbenă ce corespunde miezului ateromului; la început, plăcile FL au
distribuţie focală; în boala avansată, ele sunt mai numeroase, confluează şi acoperă întreaga
circumferinţă.
Microscopic, placa FL interesează intima şi afectează secundar media care devine din ce
în ce mai subţire, fibrozată; peretele arterei este îngroşat la nivelul plăcii; placa fibro-lipidică
este compusă din:
• subendotelial - un strat compact, acelular, de fibre de colagen; un centru ateromatos -
acumulare de colesterol liber şi colesterol esterificat, lipide neutre, celule spumoase şi
fibrină; o bază fibroasă, ce conţine un număr variabil de vase capilare de neoformaţie şi
infiltrat inflamator cronic.
• pe măsură ce placa creşte în volum se produce atrofia şi fibroza mediei, cu afectarea
elasticităţii şi rezistenţei peretelui.
Complicaţiile plăcii ATS
Complicaţiile plăcii ATS sunt calcificarea, ulcerarea urmată de embolie şi tromboză, hemoragia în
placă şi anevrismul:
1. Calcificarea focală sau masivă (placa aterosclerotică calcificată). Microscopic, placa
conţine depozite de Ca focale sau difuze. Macroscopic, placa calcificată (aortă) are
aspectul şi consistenţa cojii de ou.
2. Hemoragia în placă (hematom în placă). Se produce mai ales în ATS coronariană prin
ruptura capului fibros suprajacent sau a capilarelor de neoformaţie cu perete subţire.
3. Ulcerarea plăcii cauzează embolie lipidică. Placa ulcerată are aspectul de pierdere de
substanţă cu margini anfractuoase şi depozit granular galben la suprafaţă. Ulcerarea plăcii
favorizează eliminarea detritusului lipidic şi antrenarea lui în circulaţie; totodată se poate
produce o tromboză parietală.
4. Tromboza supra-adăgată plăcii ulcerate sau fisurate. Placa trombozată-trombii arteriali pot
obstrua parţial sau complot lumenul; pot fi încorporaţi în placa intimală prin organizare.
Trombii aortici, când se formează, sunt mici, neregulaţi datorită vitezei crescute a sângelui
în aortă.
5. Anevrismul arterial aterosclerotic se produce frecvent în ATS abdominală. Deşi placa
ATS este iniţial o leziune intimală, în boala avansată, media subjacentă devine atrofiată,
pierde ţesutul elastic cu slăbirea peretelui, ceea ce favorizează dilatarea anevrismală.
 Localizarea şi consecinţele ATS:
1. Aorta. În ordinea frecvenţei, leziunile ATS aortice se localizează de elecţie în segmentul
abdominal al aortei, la bifurcaţia arterelor iliace, în jurul orificilor de emergenţă a colaterelor.
În ATS avansată, sunt interesate şi aorta toracică şi crosa aortei. În evolutie, plăcile
confluează, astfel că întreg peretele aortic prezintă această leziune. Leziunile au aspect de SL,
placă FL, şi plăci complicate prin calcificare, ulcerare, tromboză şi anevrism ATS.
Consecinţe:
• Ulcerare: din placa ulcerată se elibereată emboli lipidici (de CT)
• Tromboză: în placa ulcerată, trombii au dimensiuni mici datorită vitezei crescute a
sângelui.
• Anevrism: se dezvoltă ca urmare a pierderii ţesutului elastic. Peretele vascular, sub
acţiunea undei sanguine, se dilată progresiv şi rezultă un anevrism de dimensiuni mari ce
conţine trombi (sursă de emboli).
2. Artera coronară (AC). Placa ATS coronară se localizează pe ramurile coronare majore, la 6
cm de originea lor, pe artera descendentă anterioară şi artera circumflexă. Leziunile au aspect
de placă F, placă FL, şi placă calcificată.
Macroscopic, pe suprafaţa externă vasele au aspect sinuos şi peretele inegal îngroşat; pe
suprafaţa de secţiune, AC au lumen micsorat.
Consecinţe:
• Placa ATS coronară necomplicată are caracter stenozant şi generează ischemie
cronică, cu apariţia fibrozei ischemice a miocardului
• Placa ATS coronară complicată prin ulcerare, tromboză şi hemoragie în placă,
generează ischemie acută şi IMA
o Placa ulcerată: sursă de emboli de CT; se complică cu tromboză.
o Hemoragia în placă: prin pătrunderea sângelui din lumen în perete se produce
creşterea de volum a plăcii
3. Artera cerebrală
Ateroscleroza cerebrală se produce la aproximativ 15 ani după debutul leziunilor
aterosclerotice. În ATS cerebrală, leziunile interesează artera carotidă internă, artera bazilară,
arterele poligonului Willis. Leziunile au aspect de placă F, placă FL, şi placă calcificată.
Macroscopic, vasele cerebrale aterosclerotice au pereţi neregulaţi şi contur sinuos. Pe
suprafaţa de secţiune, lumenul vasului rămâne deschis.

Consecinţe:
• plăcile aterosclerotice cerebrale necomplicate cu caracter stenozant generează ischemie
cronică cerebrală, cu atrofia circumvoluţiilor şi lărgirea scizurilor cerebrale (TC de
demenţă senilă sau aterosclerotică)
• plăcile aterosclerotice cerebrale complicate:
o tromboză (obstrucţie) cu ischemie acută sau infarct cerebral (hemiplegie)
o ruptura vasului: hemoragie cerebrală (favorizată de absenţa LLE)
o anevrismul ATS: la nivelul arterei bazilare

II. ANEVRISMELE AORTICE

Anevrismele sunt dilatări anormale ale vaselor de sânge care se produc cel mai frecvent
în aortă.
Cauze: sunt determinate de o varietate de procese patologice:(1) Ateroscleroză – A.
Aterosclerotic; (2) Sifilis – A. Sifilitic; (3) Infecţii – A. Micotic; (4) Defecte congenitale
vasculare – A. Berry.
Clasificare:
• după formă (saculare, fuziforme);
 • A. saculare: leziuni sferice, ce afectează o porţiune a circumferinţei peretelui
vascular; au diametru variabil: 5-20 cm; conţin trombi ce umplu sacul anevrismal;
• A. fuziforme: leziuni fuziforme, ce afectează circumferenţial peretele vascular; au
diametru de peste 20 cm şi lungime de peste 25 cm; conţin trombi parietali;
• adevărate sau false (pseudoanevrisme);

adevărate: peretele anevrismal este constituit din perete arterial atrofiat.

false: peretele anevrismal este constituit din ţesut fibros;
1. Anevrisme aterosclerotice
În general, sunt anevrisme unice, localizate de elecţie între aorta renală şi bifurcarea
aortei abdominale (deasupra bifurcării iliace).
Au formă fuziformă sau saculară:
• cel mai adesea este un anevrism fuziform (cilindric), ce afectează întreaga
circumferinţă a aortei, şi se poate extinde în arterele iliace distal, sau proximal
trunchiului celiac sau chiar de aorta toracică.
• anevrismele saculare sunt brusc demarcate, afectează o porţiune a circumferinţei
aortei, şi pot comunica cu lumenul aortic printr-un gât îngust; acestea mai probabil
se formează în aorta toracică.
Macroscopic, peretele intern al sacului anevrismal prezintă leziuni de ATS severă
(leziuni ulcerative) iar sacul anevrismal conţine trombi laminaţi.
Microscopie:
• aorta adiacentă anevrismului prezintă ateroscleroză severă.
• peretele anevrismului aortic prezintă atrofia mediei şi fibroză parietală; pot fi
prezente calcificarea şi metaplazia osoasă.
• sacul anevrismal conţine un tromb lumenal cu organizare redusă
Complicaţiile includ ruptura, tromboza şi embolizarea, şi compresiunea structurilor
adiacente:

ruptura este o complicaţie a anevrismelor de peste 5 cm (25%); ruptura se produce
obişnuit în spaţiul retroperitoneal;.

tromboza şi embolia: formarea atero-trombilor şi embolizarea unui tromb
(ateroembol) poate duce la ocluzia arterelor membrelor inferioare.

compresiunea structurilor adiacente poate interesa ureterul, şi corpii vertebrali cu
eroziunea lor
2.Anevrismul sifilitic
Anevrismul sifilitic poate fi cauzat de inflamaţia sifilitică ce afectează sistemul cardio-
vascular în stadiul terţiar, cu precadere a aortei ascendente proximale.
Tablou clinic (4):
• aortita sifilitică: perioada de latenţă între sifilisul primar şi aortita sifilitică este în
medie între 10-25 de ani
• anevrismul aortic sifilitic, radiografic, apare ca o dilatare a aortei proximale
• valvulita aortică sifilitică sau regurgitare aortică (66%)
• stenoza ostiului coronarian sifilitic (66%)
Macroscopic, anevrismele sunt saculare, afectănd frecvent aorta ascendentă (46%) cu
implicarea rădăcinii aortei (aortei proximale). Peretele intern anevrismal are aspect de coajă
de copac, ce alternează cu o îngroşare intimală care este albă şi strălucitoare. În stadii tardive,
leziunile caracteristice pot fi mascate de ateroscleroză.
Microscopic, aortita sifilitică se caracterizează prin:
• endarterită obliterantă şi infiltrat inflamator perivascular cu Ly şi Pl în jurul vasei
vasorum.
• mezo-aortită - prin extensia inflamaţiei în medie, se produce distrucţia mediei, şi cicatrici
fibroase, rezultând aspectul macroscopic de coajă de copac
• dilatarea rădăcinii aortei, prin distructia peretelui, determină regurgitaţie aortică
• stenoza orificiului coronarian apare secundar endarteritei obliterante de la nivelul
ostiumului coronarian.
Complicaţii
• leziuni de ATS supra-adăgate, ce induc o ateromatoză floridă a rădăcinii aortei
• insuficienţa aortică-dilatarea inelului valvei aorte şi incompetenţa acesteia
• compresiunea pe structuri mediastinale: dificultăţi respiratorii, de înghiţire, tuse
persistentă (cps pe nerv laringian recurent).
• alte complicaţii: ruptura anevrismului, tromboză; rar, disecţii.
3. Anevrisme berry
• Cauze : defect congenital în LEI
• Localizare: arterele cerebrale
• Anevrismul berry este un anevrism sacular, dimensiuni mici, cu aspect de boabă de
strugure.
4. Anevrisme micotice
• Cauze : distrucţia peretelui arterial prin agenţi infecţioşi bacterieni prezenţi în embolii
septici
• Localizare: oriunde
• Anevrismele micotice sunt anevrisme saculare, dimensiuni mici.

III. DISECŢIA DE AORTĂ

Disecţia de aortă (DA) este disecţia mediei aortei printr-o undă sanguină, cu formarea
unui fals lumen (hematom intramural disecant) în peretele aortic (care are un parcurs paralel
cu direcţia de circulare a sângelui), şi care se produce secundar unei fisuri intimale-
transversale.
Caracteristici epidemiologice.
Disecţia de aortă se produce la 2 categorii majore de bolnavi:
• pacienţi, frecvent bărbaţi (2-3/1), vârsta medie este de 40-60 de ani, cu antecedente
hipertensive (peste 90%)
• pacienţi tineri cu anomalii locale sau sistemice ale ţesutului conjunctiv (boli
congenitale, cum ar fi sdr. Marfan şi Sdr. Ehlers-Danlos).
Macroscopie. Întotdeauna se produce o fisură intimală transversală, de 1-2 cm,
neregulată, localizată la 10 cm deasupra valvei aortei, ce se extinde în media aortei
ascendente. Disecţia peretelui produce un fals lumen, localizat între 1/3 externă a peretelui
aortic (perete subţire extern) şi 2/3 interne a peretelui. Disecţia se poate extinde: (a) proximal
către inimă, cu distrugerea aparatului valvular aortic (incompetenţă aortică); disecţia poate
implica circulaţia coronariană, obişnuit artera coronariană dreaptă, şi poate produce simptome
ischemice; (b) distal, de-alungul aortei pe o distanţă variabilă.
Evoluţie. Frecvent, se produce ruptura peretelui extern subţire a anevrismului şi mai rar
se produce o fisură intimală de reintrare, cu formarea unui lumen dublu (în ţeavă de puşcă)
Microscopic, leziunea cea mai frecvent întâlnită în DA, este degenerarea medială a
peretelui aortic. Degenerarea medială este caracterizată prin pierderea şi fragmentarea lamelor
elastice, medionecroză şi acumularea de substanţă bazofilă. Medionecroza, sau necroza
medială, se referă la pierderea celulelor musculare netede cu apoziţie strânsă a lamelelor
elastice. Degenerarea medială severă, cu acumulări mari de proteoglicani, este sugestivă
pentru sdr. Marfan şi este prezentă în 20% din cazuri (cystic medionecrosis).
IV. ANOMALII CARDIACE CONGENITALE
Anomalii congenitale cardiace (ACC) sunt malformaţii congenitale ale cordului şi
vaselor mari prezente la naştere, ca rezultat al dezvoltării anormale embrionare sau fetale.
ACC reprezintă cea mai obişnuită formă de boală cardiacă întâlnită la copii, ce se produce la
peste 1% din naşteri vii.
Factori predispozanţi. În cursul embriogenezei, factorii materni, asociaţi cu incidenţă
crescută de ACC, sunt infecţia rubeolică şi aloolismul cronic. În cele mai multe cazuri,
factorii de mediu interacţionează cu predispoziţia genetică pentru a produce anomalia.
Defectele pot exista singure sau în conjuncţie cu alte defecte.
Clasificare: ACC pot fi divizate în 3 categorii:
• ACC cu şunt stânga-dreapta (ne-cianogene)
o Defect septal atrial
o Defect septal ventricular
o Persistenţa canalului arterial (PCA)
• ACC cu şunt permanent dreapta-stânga (cianogene)
o Trilogia Fallot
o Tetralogia Fallot
• ACC fără şunt
o Stenoza aortică
o Coarctaţia de aortă
o Stenoza pulmonară
o Transpoziţia vaselor mari
I. ACC iniţial cu şunt stânga-dreapta (ne-cianogene)
Pacienţii cu aceste anomalii, iniţial sunt acianotici. Totuşi, cănd se instalează HTP, se
produce un inversarea şuntului şi cianoză secundară, care apare tardiv.
1. Defectul septal atrial
Defectul septal atrial (DSA) este o comunicare anormală între cele 2 atrii. DSA este o
cardiopatie congenitală frecventă.
Morfologie, se cunosc 3 tipuri de DSA:
• 90% - tip ostium secundum (OS) este o închidere incompletă la nivelul fosei ovale, ce
rezultă prin lipsa de formare a septului membranos ce acoperă foramen ovale (foramen
ovale permeabil).
• 5% - tip ostium primum (OP); defectul este localizat adiacent valvulelor AV, şi rezultă
prin lipsa de formare a septului membranos şi muscular de la nivelul atriului.
• 5% - tip sinus venos (SV); defectul este localizat în septul atrial mai sus faţă de ostium
primum, în vecinătatea orificiului VCS.
Patogenic, principala consecinţă hemodinamică în prezenţa unui DSA este trecerea unei
părţi din sângele atrial stâng în atriul drept şi apoi, prin ventriculul drept, în circulaţia
pulmonară. Această trecere sau şuntare stânga-dreapta la nivel atrial este favorizată de
diferenţa de presiune între AS şi AD. Cantitatea sângelui şuntat prin DSA depinde de
mărimea defectului. Şuntul stânga-dreapta produce supraîncărcarea circulatorie atât a cavităţii
cardiace drepte cât şi a reţelei vasculare pulmonare, cu creşterea presiunii şi rezistenţei
vasculare pulmonare. Dacă presiunea arterială pulmonară o depăşeşte pe cea sistemică, şuntul
se inversează şi se produce cianoză periferică, iniţial numai la efort, apoi permanentă.
Clinic, DSA cunoaşte o relativă benignitate până la producerea complicaţiilor:
insuficienţă cardiacă dreaptă, hipertensiune pulmonară, trombembolii paradoxale (originea
trombului este în sistemul venos, dar se produc embolii sistemice) şi endocardita infecţioasă
prin grefarea infecţiei la nivelul DSA (formarea vegetaţiilor în jurul defectului atrial).
2. Defectul septal ventricular
Defectul septal ventricular (DSV) este o comunicare anormală, între cele 2 ventricule,
la nivelul SIV. DSV reprezintă 25-30% din toate ACC.
Morfologie. DSV este localizat: (a) 90% din cazuri în porţiunea membranoasă a septului
ventricular, sub valva aortică (maladia Roger); (b) 10% din cazuri în masa musculară a
septului ventricular (defect unic sau multiplu).
Patogenic, prin DSV se stabileşte un şunt stânga-dreapta, la nivel ventricular. Ca şi în
DSA, datorită supraîncărcării circulatorii pulmonare, malformaţia evoluează spre insuficienţă
cardiacă dreaptă, precedată de hipertensiune pulmonară, care diminuează progresiv şuntul
prin defect, până la suprimare, cu cianoză periferică secundară. HTP se constituie mai
precoce, astfel încât perioada de benignitate clinică este mult mai scurtă.
Clinic, deşi DSV este însoţit de semne clinice semnificative (suflu sistolic parasternal
stâng, încărcare arterială pulmonară), diagnosticul se stabileşte prin cateterism cardiac.
Evoluţia DSV este asociată cu insuficienţă cardiacă dreaptă, trombembolii paradoxale,
endocardita infecţioasă prin grefarea infecţiei la nivelul DSV (poate determina emboli
septici).
3. Persistenţa canalului arterial
Persistenţa canalului arterial (PCA) sau canalul arterial permeabil se datoreşte
persistenţei postnatale a comunicării între artera pulmonară şi aortă prin canalul arterial
Bottallo. PCA se întâlneşte într-o proporţie de 10-15% din toate cardiopatiile congenitale. Se
poate prezenta ca o malformaţie solitară sau asociată cu alte ACC.
Persistenţa canalul arterial după naştere, produce un şunt aorto-pulmonar, cu
supraîncarcarea reţelei vasculare pulmonare şi creşterea presiunii pulmonare (HTP),
suprasolicitarea ventriculului drept şi ICD cu cianoză tardivă.

II. ACC cu şunt dreapta-stânga (cianogene)

Defectele cu şunt permanent dreapta-stânga sunt mai rare, dar includ anomalii mai
complexe, frecvent asociate. Cianoza şi dispneea sunt trăsături clinice obişnuite.
1. Trilogia Fallot
Trilogia Fallot este o malformaţie cardiacă cianogenă rară compusă din 3 elemente:
1. defect septal atrial
2. stenoza arterei pulmonare
3. hipertrofia ventriculului drept
Cianoza apare la scurt timp postnatal şi se accentuează progresiv. Iinsuficienţa cardiacă
dreaptă este o complicaţie precoce.
2. Tetralogia Fallot
Este cea mai obişnuită malformaţie congenitală complexă, ce conţine 4 elemente:
1. Defect septal ventricular
2. Stenoza arterei pulmonare (valvulară şi infundibulară) cu hipoplazi AP
3. Dextropoziţia aortei (aorta pe sept, primeşte sănge din ambele ventricule)
4. Hipertrofia ventriculului drept
Tetralogia Fallot este cea mai frecventă ACC cianogenă. Dat fiind obstacolul pe calea de
evacuare a VD, constituit de stenoza pulmonară, presiunea sistolică din VD devine mai mare
decât în VS, astfel că prin DSV se constituie un şunt dreapta-stânga, cianozant. Gradul
stenozei pulmonare şi dimensiunile DSV determină în mare măsură importanţa şuntului
dreapta-stânga, gradul cianozei periferice şi imprimă caracterul de gravitate al malformaţiei.
Boala evoluează spre insuficienţă cardiacă, dacă nu intervine o complicaţie pulmonară
sau cerebrală gravă.

III. ACC fără şunt

1. Stenoza aortică
 Stenoza aortică (SA) se caracterizează prin îngustarea orificiului aortic la naştere, şi este
o anomalie rară, ce reprezintă 5% din toate ACC.
Patogenic, în SA valvulară se produce fie o HVS cu decompensarea VS la sugar, sau SA
poate fi silenţioasă până în viaţa adultă când calcificarea distrofică ce urmează fibrozei
cuspale duce la rigiditate valvei.
2. Coarctatia aortica
Coarctatia aortica (CA) reprezintă stenoza congenitală a istmului aortic. Există 2 tipuri
majore de CA: (1) tip infantil, cu hipoplazia tubulară a arcului aortic localizată proximal de
CA deschis la copil; (2) tip adult (cel mai frecvent): cu prezenţa unui diafragm situat distal de
CA închis.
Clinic, CA se manifestă prin:
(a) HTA în etajul superior al corpului;
(b) Hipotensiune arterială în etajul superior al corpului
(c) Circulaţia colaterală dezvoltată între segmentul pre şi post-stenotic al aortei,
interesând în special artera mamară şi intercostal;
3. Stenoza pulmonară
Stenoza pulmonară (SP) reprezintă un orificiu micşorat congenital. SP este prezentă atât
la nivel valvular, cât şi infunibular şi generează hipertrofia şi insuficienţa VD.

4. Transpoziţia vaselor mari

Transpoziţia vaselor mari (TVM) este o malformaţie gravă, incompatibilă cu viaţa, daca
nu se intervine chirugical, precoce post-natal.
TVM se caracterizează prin faptul că:

aorta este localizată anterior şi are origine în VD

artera pulmonară este localizată posterior şi are origine în VS
Cele 2 circulaţii, sistemică şi pulmonară, sunt separte.

B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. CARDIOPATIA ISCHEMICA
Cardiopatia ischemică este determinată de insuficienţa acută sau cronică a circulaţiei
coronariene. Gradul insuficienţei coronariene, rapiditatea debutului, şi gradul circulaţiei
coronariene determină natura bolii rezultante, care poate fi: cardiopatia ischemică cronică,
angina pectorală, infarctul de miocard, si moartea subită cornariană.
In etiologia cardiopatiei ischemice, cauzele frecvente sunt:
• Trombembolii ce pleacă din vegetaţii valvulare sau trombi murali dislocaţi dintr-un
anevrism ventricular sau din atriul stâng la pacienţii cu fibrilaţie atrială.
• Spasmul arterei coronare: ex. spasmul arterei coronare normale ce se produce în angina
Prinzmetal.
• Situatii care cresc lucrul mecanic şi cererea de oxigen (ex. tahicardie, hipertiroidism) sau
reduc oxigenarea săngelui către inimă (ex. anemie, hipotensiune, intoxicaţie cu CO).
Patogenie. Cardiopatia ischemică aproape întotdeauna începe cu modificări
aterosclerotice ale circulaţiei coronariene.
• Ateroscleroza coronariană se dezvoltă, tipic, în primii 2 cm proximali ai ramului
descendent anterior al ACS, apoi în ACD şi ramul circumflex al arterei coronare stângi.
• Cardiopatia ischemică severă adesea implică 70% din diametrul a cel puţin unei artere
coronare majore, în general mai mult de una, care se corelează cu reducerea a 90% din
aria secţiunii transversale normale, şi astfel, se produce o scădere critică a circulaţiei
sanguine.
• Ocluzia trombotică bruscă, probabil datorită rupturii plăcii ateromatoase, pare să fie
evenimentul precipitant al celor mai multe IMA.

1. INFARCT MIOCARDIC ACUT

Infarctul miocardic acut (IMA) este o arie de necroză ischemică circumscrisă (>2,5 cm)
determinată de obstrucţia completă a circulaţiei coronariene într-un teritoriu. Cel mai frecvent,
IMA implică ventriculul stâng (VS) deoarece lucrul mecanic al VS este mai mare decât al
altor camere cardiace. Când se produce infarctul ventricular drept, el aproape întotdeauna
reprezintă o extensie a unui infarct VS sever.
IMA este cauzat de: (1) ATS coronariană complicată (tromboză ocluzivă, hemoragie în
placă) - 99%; (2) vasospasm prelungit la nivelul plăcii ATS; (3) tromb-embolii; (4) agregate
plachetare coronariene; (5) 1/3 din cazuri este idiopatic.
Clasificarea IMA se face în acord cu 2 criterii: (a) în acord cu gradul implicării
ventriculare; (b) localizarea cardiacă sau artera coronariană implicată specific.
(a) Tipuri de IMA în raport cu gradul de implicare a peretelui miocardic:
• transmural (regional sau obstructiv)
• cauza: ATS coronariană complicată cu tromboza obliterantă;
• consecinţe: aria de NI este localizată în aria de distribuţie a unei AC obstruate şi
interesează peste ½ din toată grosimea peretelui ventricular;
• subendocardic (circumferenţial sau neobstructiv)
• cauza: ATS coronariană stenozantă difuză (ce depăşeşte 75% din aria lumenului)
ce interesează cele 3 ramuri coronariene majore; adesea se produc în cazuri de
hipoperfuzie sau şoc
• consecinţe: aria de NI este limitată la 1/3 sau ½ internă a peretelui ventricular;
obişnuit sunt infarcte circumferenţiale;
(b) Distribuţia infarctului de miocard în funcţie de localizarea obstrucţiei pe una din cele 3
ramuri coronariene majore:
• obstrucţia ramului descendent anterior al arterei coronare stângi determină un IMA
antero-septal, localizat în peretele anterior al VS, 2/3 anterioare a SIV şi vârful cordului
circumferenţial (40%);
• obstrucţia ramului descendent posterior al arterei coronare drepte determină un IMA
postero-inferior, localizat în peretele posterior sau inferior al VS şi 1/3 posterioară a SIV
(30%):
• obstrucţia ramului circumflex al arterei coronare stângi cauzează un IMA lateral,
localizat în peretele lateral al VS, exceptând vârful (20%);
• obstrucţia arterei coronare stângi înainte de bifurcare dă un IMA antero-lateral masiv
(10%);
Morfologie
Se consideră că IMA este o arie de necroză ischemică de cel puţin 2,5 cm în diametru.
Indiferent de localizare, morfologia IMA este aceeaşi. Secvenţa modificărilor morfologice în
aria de IMA este esenţială în stabilirea vârstei.
(1) Infarct miocardic, la 0 - 12 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic este neevidentă macroscopic, dar poate fi evidenţiată prin
reacţii enzimatice, care demonstrează lipsa enzimelor în aria de infarct. Astfel, reacţia
enzimatică cu săruri de tetrazoliu, pentru evidenţierea a enzimelor miocitare (ex. SDH),
constă în imersia unui fragment de miocard, ce include aria necrozată, rezultând următoarele
aspecte:
• miocardul normal este de culoare roşie – cărămizie (păstrarea activităţii SDH)
• aria de infarct este necolorată (dispariţia SDH prin trecerea lor în sânge, unde sunt
detectate serologic)
Această reacţie enzimatică se poate face şi microscopic. Alte reacţii de identificare a
enzimelor miocitare, aplicate pe preparate microscopice, privesc enzimele: LDH şi CK.
Microscopie
În primele 12 ore de la debutul IMA, modificările morfologice nu sunt evidente în
microscopia optică; US, la 1 oră de la debutul ischemiei se relevă pierderea glicogenului,
tumefierea mitocondriilor şi reticulului endoplasmatic, picnoză nucleară, şi degenerare
precoce a sarcolemei.
Reacţiile histochimice utilizate (ex. Reacţia Lee cu fucsină, are la bază afinitatea fibrelor
miocardice hipoxice pentru fucsina - fucsinofilia) evidenţiază ariile hipoxice, astfel: la
coloraţia cu fuxină, miocardul normal apare necolorat, galben-palid, iar ariile hipoxice se
colorează în roşu.
(2) Infarct miocardic recent, după 12 -24 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic devine vizibilă macroscopic, şi are aspect pestriţ, datorită
alternării de arii palide şi arii uşor hemoragice; hemoragia poate fi proieminentă la pacienţii
trataţi cu trombolitice; totodată, aria de infarct ireversibilă, poate fi intens hemoragică datorită
restabilirii circulaţiei, (prin reperfuzie) cu infiltrarea hemoragică a ariei de infarct.
Microscopie
În aria de infarct miocardic (NI incipientă) primul semn histologic de infarct este văzut
la 6-12 ore, şi constă din necroză de coagulare (fibrele miocardice necrozate au limite celulere
păstrate, citoplasmă intens eozinofilă, şi nu au nucleu şi striaţii); între fibrele miocardice
necrozate există o microhemoragie focală. Mai precoce, pot fi văzute fibre miocardice
ondulante.
(3) Infarct miocardic la 24 - 72 de ore
Macroscopie
La 2-3 zile, aria de infarct miocardic este palidă, bine delimitată, de consistenţă redusă
(moale).
Microscopie
În următoarele zile, aria de necroză ischemică (NI definitivă) devine mai extensivă ca şi
inflamaţia acută indusă de fibrele necrozate: în miocardul normal se produce o congestie
activă, urmată de aflux de neutrofile şi macrofage din vasele congestionate (micro şi
macrofagele digeră fibrele necrozate); neutrofilele sunt prezente iniţial la periferia ariilor de
infarct, iar ulterior pătrund în aria de infarct, unde acţiunea lor este continuată de macrofage.
Numărul macrofagelor creşte progresiv, ele fagocitând şi resorbind miocitele necrozate.
Îndepărtarea fibrelor miocardice necrozate continuă. Ca urmare a fagocitozei miocitelor
necrozate şi eritrocitelor, macrofagele din zona necrozată conţin abundente granule de
lipofuscină. La periferia ariilor de infarct, există miocite cu degenerare miofibrilară
(contraction band necrosis), care constau din benzi eozinofile, groase, în citoplasma miocitară.
(4). Infarct miocardic în curs de organizare conjunctivă la 3 -10 zile

Macroscopie -La aproximativ 7 zile, aria de infarct este palidă, moale central, şi bine
delimitată printr-o margine hiperemică, corespunzătoare ţesutului de granulaţie.
Microscopie (începe organizarea conjunctivă)
Aria restantă de necroză de coagulare, în curs de degradare, sub acţiunea enzimelor
lizozomale din neutrofile, şi rezorbţie de către macrofage, va fi înlocuită progresiv cu ţesut
conjunctiv vascular de neoformaţie, bogat vascularizat, care se constituie la periferia ariei de
infarct miocardic (cu rol în organizarea treptată a ariei necrozate). La sfârşitul primei
săptămâni, ţesutul de granulaţie de la periferia ariei de infarct este format din neocapilare şi
fibroblaste.
(5) Infarct miocardic cicatrizat, la 7-8 săptămani
Macroscopie
La 7-8 săptămâni, întreaga arie de infarct este transformată într-o arie cicatricială, de
culoare alb sidefie, cu margini neregulate şi perete ventricular retractat, mai subţire decât
grosimea peretelui normal.
Microscopie
La câteva săptămâni, aria de infarct este complet înlocuită printr-un ţesut conjunctiv
fibros matur (predominant fibros, cu fibrocite şi vase puţine). Ocazional, pot fi văzute miocite
viabile în cicatricea conjunctivă (organizarea conjunctivă definitivă).
Consecinţe şi complicaţii ale IMA:
(a) recente
• Şoc cardiogen. IMA, ce implică 40% sau mai mult din VS, duce la şoc cardiogenic,
care este cauza cea mai obişnuită de moarte la pacienţii spitalizaţi cu IMA.
• Aritmiile, sunt complicaţiile cele mai obişnuite, rezultând din ischemie, hipoxie,
stimulare simpatică şi parasimpatică, anomalii hemodinamice, sau dezechilibre
electrolitice. Cele mai serioase sunt aritmiile ventriculare (tahicardie ventriculară,
fibrilaţie ventriculară-fV), deoarece sunt cele mai obişnuite cauze de MSC în prima
oră după infarct. Alte aritmii sunt cauzate de tulburări de conducere (BAV).
• Tromboembolie sistemică şi pulmonară se produce ca urmare a formării trombilor
cardiaci stângi şi trombilor venoşi:
• trombii murali ventriculari se pot forma pe suprafaţa endocardică distrusă de la
nivelul ariei de infarct; trombii murali pot cauza embolii sistemice, cu
producerea de infarcte în creier, rinichi, splină, intestin, şi extremităţi; aceleaşi
consecinţe au trombii murali atriali ce se formează la pacienţii cu fibrilaţie
atrială (fa).
• trombii venoşi se produc în caz de imobilizare îndelungată la pat şi pot cauza
embolii pulmonare
• Ruptura miocardică la locul infarctului se produce în orice moment în intervalul (de
la debut până la 3 săptămâni), dar tinde să se producă mai frecvent între 2 şi 10 zile
postinfarct, când zona infarctată are putere structurală minimă; este cea mai obişnuită
cauză de deces postinfarct, după şoc şi aritmii, fiind responsabilă pentru peste 20% din
toate infarctele fatale:
• ruptura peretelui ventricular liber poate produce hemoragie intrapericardică, ce
duce la tamponadă pericardică
• ruptura SIV poate cauza şunt intracardiac
 • ruptura muşchiului papilar al VS duce la insuficienţă mitrală
• Pericardita acută fibrinoasă se poate dezvolta curând după infarct în regiunea ce
corespunde infarctului transmural, sau poate deveni generalizată; ulterior se poate
produce rezoluţia totală sau conversia la adeziuni fibroase. Sdr. Dressler, caracterizat
prin pericardită, revărsat pericardic, şi febră, se poate dezvolta în intervalul de la 2
săptămâni la câteva luni postinfarct. Cauza este necunoscută.
(b) tardive
• IC progresivă. IC se dezvoltă când infarctul implică 20 la 25% din VS; cicatricea ce
se dezvoltă la nivelul ariei de infarct duce la contractilitate scăzută şi reducerea
consecutivă a lucrului mecanic cardiac.
• Anevrism cardiac. Anevrismul cardiac este dilatarea gradată a cicatricei fibroase ce
se poate complica cu tromboză, aritmii şi ruptură. Anevrismul ventricular este o
complicaţie tardivă care se produce la 12% - 20% din pacienţi. Anevrismul ventricular
se dezvoltă când cicatricea fibroasă care se formează după infarct are putere
structurală insuficientă să se opună presiunii camerei intraventriculare. Întinderea
cicatricii duce la subţierea peretelui ventricular cu deformarea progresivă a
convexităţii suprafeţei cardiace externe. Staza sângelui în anevrism duce la tromboză
murală la 50% din pacienţi, deoarece segmentul afectat al miocardului nu se poate
contracta normal.
2. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ
Fibroza ischemică a miocardului este substratul morfologic al ischemiei cronice a
miocardului determinat de ateroscleroza coronarelor cu caracter stenozant.
Morfologic, leziunile corespund unei ateroscleroze coronariene difuze în asociere cu
leziuni de fibroză difuză ventriculară stângă, şi mici cicatrici miocardice.
Macroscopie:
• cordul are dimensiuni variate, el poate fi mic datorită pierderii musculare progresive,
sau mare datorită hipertrofiei compensatorii;
• cordul are aspect tigrat deoarece miocardul conţine benzi de fibroză subţiri alb-sidefii
şi focare cicatriciale ce alternează cu teritorii brune de miocard normal.
Microscopie:
• arii de miocard normal, atrofiat sau hipertrofiat
• fibroză interstiţială difuză care separă fibre miocardice individuale
• arii mici de cicatrici fibroase care corespund unor arii de infarct vechi.

II. AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE INIMII

1. Endocardita
Clasificarea etiologică a endocarditei:
1. E. ne-infecţioasă
1.1. E. reumatismală acută (E. verucoasă)
1.2. E. verucoasă atipică (LES) – E. Libman-Sacks
1.3. E. trombotică ne-bacteriană (stări de hipercoagulare)
2. E. infecţioasă
1.1. Endocardita reumatismală acută (E. verucoasă)
Endocardita reumatismală acută (E. verucoasă) este o componentă a reumatismului
cardiac (febra reumatismală).
Reumatismul cardiac (febra reumatismală)
Febra reumatismală (FR) acută este o boală inflamatorie mediată imun, cu atingere
multisistemică, ce se produce la câteva săptămâni după o faringită cu streptococ βeta
hemolitic grup A, cu formare în exces de anticorpi antistreptococici care reacţionează
încrucişat cu diferite antigene ale tesutului conjunctiv, rezultând leziuni inflamatorii ce
implică articulaţiile, cordul, creierul şi ţesutul subcutanat. Consecinţa cea mai importantă a
febrei reumatismale este cardita reumatismală (CR), care frecvent debutează la copii de 5-15
ani; în 20% din cazuri atacul primar se produce la adult.
Morfo-patogenic, inflamaţia reumatismală (IR) are 3 stadii evolutive:
• stadiul precoce sau exudativ se produce în primele 4 săptămâni de la debutul bolii şi este
consecinţa reacţiei imune din ţesutul conjunctiv, ce se caracterizează printr-un focar de
tumefiere, cu alterarea şi fragmentarea fibrelor de colagen, necroză fibrinoidă, ce induce o
reacţie inflamatorie acută cu PMN şi Mf;
• stadiul intermediar, numit şi proliferativ sau granulomatos, se dezvoltă în următoarele 4 la
12 săptămâni, şi se caracterizează prin constituirea unei leziuni granulomatoase, nodulul
Aschoff.
• stadiul tardiv, sau stadiul de cicatrizare sau fibros, care se dezvoltă de la 3 la 4 luni de la
debutul carditei, rezultat prin vindecarea prin fibroză a leziunii inflamatorii, conduce la
transformarea granulomului într-o cicatrice conjunctivă.
Boala evoluează în pusee, şi se reactivează cu fiecare puseu acut.
Boala reumatismală evoluează în 2 faze:
• faza acută (stadiu exudativ şi stadiu proliferativ)
• faza cronică (stadiu de cicatrizare)
Cardita reumatismală se poate manifesta sub formă de pericardită, miocardită sau endocardită
şi mai rar ca pancardită reumatismală (afectarea simultană a celor 3 foiţe ale cordului).
În raport cu stadiul de evoluţie, cardita reumatismală poate fi acută sau cronică.
a. Cardita reumatismală acută
Cardita reumatismală acută (CRA) se dezvoltă la 40-50% din pacienţii cu un prim atac
de febră reumatismală acută. Stadiul acut corespunde inflamaţiei reumatismale din faza
exudativă si proliferativă şi prezintă trăsături morfologice diferite după foiţa cardiacă
implicată.
Morfologie
a.1. Endocardita reumatismală acută (Endocardita verucoasă)
Endocardita reumatismală acută este forma cea mai caracteristică de manifestare a CRA.
Tipic, leziunile pot interesa valva mitrală; sigmoidele aortice; valvulele mitrale şi aortice;
valvulele mitrale, aortice si tricuspidiene.
Macroscopic, valvulele afectate sunt edemaţiate, şi prezintă la nivelul liniilor de
închidere a valvulelor, vegetaţii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuşie şi aderente
la endocardul valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, ne-embolice (aspect de şirag de
mărgele).
Microscopic, vegetaţiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici, compuşi din
material fibrino-plachetar, ce acoperă focarele de endoteliu ulcerat, care prezintă leziuni
proliferative mezenchimale, similare cu acelea din granulomul Aschoff. În evoluţie,
vegetaţiile sunt remaniate conjunctiv, rezultând îngroşarea şi deformarea valvulelor (sechele
reumatismale)
a.2. Miocardita reumatismală acută
Leziunea caracteristică a inflamaţiei reumatismale acute este granulomul Aschoff, care
este o leziune micronodulară localizată în interstiţiul conjunctiv al miocardului, cu dispoziţie
paravasculară, ce este compus dintr-o arie centrală de necroză fibrinoidă, celule Aschoff
(celule mari, cu citoplasma bazofilă şi 1 sau 2 nuclei), celule Anitschkow (celule fuziforme,
cu nucleu cu aspect zimţat), macrofage, limfocite, plasmocite şi fibroblaste. În evoluţie,
granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu producerea de cicatrici miocardice. Deşi corpul
Aschoff este leziunea patognomonică a CRA, uneori se produce o miocardită ne-specifică
difuză, asociată cu o cantitate variabilă de necroză miocitară şi inflamaţie cronică.
 Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc şi hipocontractil.
a.3. Pericardita reumatismală acută este o pericardită sero-fibrinoasă
Microscopic, pericardita reumatismală acută este o pericardită sero-fibrinoasă care duce
la organizare fibroasă.
Macroscopic, epicardul este îngroşat, datorită depozitelor cenuşii ale exudatului fibrinos
şi este însoţit de dezvoltarea unui revărsat lichidian pericardic în cantitate variabilă.
În evoluţie, există riscul dezvoltării bolii valvulare cronice la acei indivizi care suferă
atacuri recurente.

b. Cardita reumatismală cronică

Cardita reumatismală cronică (CRC) apare prin organizarea conjunctivă a leziunilor
inflamatorii reumatismale şi a vegetaţiilor fibro-plachetare de la nivelul valvulelor. Rezultă o
fibroză extensivă ce afectează mai ales valvele cardiace, cu producerea de îngroşări, retracţii
şi deformări permanente.
CRC se referă la efecte valvulare tardive şi se manifestă prin valvulopatii cronice, mai
frecvent sub formă de stenoză, regurgitare sau boală mitrală. În aproape ½ din cazuri este
afectată numai VM. Cazurile rămase implică, în ordine descrescătoare a frecvenţei, valvele
mitrală şi aortică, numai valva aortică, valvele mitrală, aortică şi tricuspidă, numai valva
tricuspidă (VT), şi rar, valva pulmonară (VP). Bolile VP şi VT sunt rare; mai frecventă este IT
funcţională prin DT severă a camerelor cardiace drepte.
b.1. Stenoza mitrală
Stenoza mitrală (SM) este cea mai frecventă sechelă valvulară postreumatismală, şi se
caracterizează prin orificiu aortic îngustat în proporţii diferite.
Macroscopic, valvulele mitrale sunt îngroşate, dure; comisurile sunt fuzionate, cu
marginile libere apropriate, ce delimitează un orificiu mic, rotund (0,5 cm) sau un orificiu
strâmt în formă de fantă (bot de peşte); este notată frecvent calcificarea valvulară şi
neovascularizaţia.
Consecinţele stenozei mitrale sunt: (a) atriul stâng dilatat conţine un tromb unic, mare,
parietal, aderent la peretele atrial; (b) stază pulmonară retrogradă; (c) cordul pulmonar se
dezvoltă ca o consecinţă a HTP secundare indusă de boala valvei mitrale; (d) atrofia
ventricului stâng şi aortei apare în SM de lungă durată.
b.2. Regurgitare sau incompetenţă mitrală
Regurgitarea mitrală (RM) este o sechelă valvulară postreumatismală frecventă
caracterizată prin orificiu mitral lărgit şi permanent deschis. Alte cauze: PVM, RM
funcţională, etc.
Macroscopic, valulele mitrale sunt îngroşate, dure-fibroase, retractate; comisurile sunt
libere; OM larg este permanent deschis, ceea ce permite o balansare a sângelui între cele 2
cavităţi; cordajele tendinoase devin îngroşate, scurtate şi fuzionate.
Consecinţele incompetenţei mitrale sunt: (a) HAS şi DAS; dilatarea AS marcată se
produce în regurgitaţia mitrală severă; în 40% din cazuri se însoţeşte de formarea trombilor
murali, care frecvent se găsesc în apendicele atrial stâng; (b) stază pulmonară retrogradă; (c)
HVS şi DVS.
b.3. Boala mitrală (stenoza şi regurgitare)
Boala mitrală (BM) reprezintă prezenţa concomitentă a stenozei şi regurgitării mitrale.
b.4. Stenoza aortică
Stenoza aortică (SA) se caracterizează prin orificiu aortic îngustat.
Cauzele cele mai frecvente ale stenozei aortice sunt reumatismul cardiac şi calcificarea
care se produce pe valve anormale congenital, sau valve alterate post-reumatismal sau post-
infecţios.
Macroscopie
• cuspele aortice sunt îngroşate, dure-fibroase; comisurile sunt fuzionate; orificiu aortic este
micşorat;
• consecinţele stenozei aortice sunt hipertrofia ventricului stâng, cu îngroşarea importantă a
peretelui VS (risc de MS).
b.5. Regurgitare sau incompetenţă aortică
Regurgitarea sau incompetenţă aortică (RA) se caracterizează prin orificiu aortic lărgit şi
permanent deschis. Cauzele frecvente ale incompetenţei aortei sunt reumatismul, endocardita
infecţioasă şi PVM.
Macroscopie
o cuspe aortice sunt îngroşate, dure-fibroase, retractate; comisurile sunt libere;
OA este larg şi permanent deschis;
o consecinţele incompetenţei mitrale sunt hipertrofia ventricului stâng, dar mai ales
DAS (cord bovin).
b.6.Boala aortică. Boala aortică reprezintă prezenţa concomitentă a stenozei şi regurgitării
aortei.

1.2. Endocardita infecţioasă

Endocardita infecţioasă este inflamaţia endocardului valvular şi parietal de cauză
infecţioasă, cu formarea de vegetaţii mari friabile, constituite din trombi fibrino-leucocitari
septici.
Obişnuit, sunt determinate de bacterii, fungi, şi mai rar de ricketsii. Agenţii infecţioşi ce
afectează frecvent valvele native sunt: streptococul α hemolitic (viridans) în 65% din cazuri şi
stafilococul auriu în 25% din cazuri. Endocarditele protezelor valvulare sunt cauzate mai
frecevnt de S. aureus şi S. epidermidis, bacili gram negativi şi fungi, care sunt implicaţi şi în
producerea endocarditei la pacienţii cu imunodeficienţe sau la consumatorii de droguri
intravenoase.
Vegetaţiile produse constau din fibrină, celule inflamatorii, în particular neutrofile, şi
agentul cauzal. Tipic, ele sunt friabile, şi destul de voluminoase pentru a interfera cu
închiderea valvei. Localizare: in populaţia generală, valvele stângi, mitrala şi aorta, sunt mai
afectate, în timp ce valvele drepte sunt implicate mai frecvent la dependenţii de droguri
intravenoase.
Tipuri morfoclinice: se disting două forme majore de endocardita infecţioasă: acută şi
subacută, diferenţiate pe criterii clinice, gradul severităţii bolii, virulenţa micro-organismelor,
şi prezenţa sau absenţa afecţiunilor cardiace precedente.
1.2.1. Endocardita infecţioasă subacută (endocardita vegetantă) - EISA
Clinic, EISA are un debut insidios şi evoluţie de lungă durată. Se manifestă prin leziuni
vegetante septice, dispuse în buchet pe endocardul valvulelor mitrale şi aortice, cu leziuni
valvulare precedente.
EISA este produsă de agenţi infecţioşi cu virulenţă redusă (streptococ viridans, fungi), cu
originea în focare infecţioase oculte sau latente (intestinale, cavitatea orală, piele) şi însoţite
de bacteriemii intermitente. Infecţia se grefează pe leziuni valvulare anterioare ce includ
sechele reumatismale, PVM, malformaţii cardiace, chirurgie cardiacă anterioară, şi abuz de
droguri i.v. Patogenic, în circumstanţele menţionate, alterarea endotelială duce la formarea de
trombi fibrino-plachetari sterili, care pot fi colonizaţi de bacterii în cursul bacteriemiilor
tranzitorii.
Macroscopic, se observă vegetaţii multiple, polipoide, mai ferme, cenuşii - roşietice şi
friabile dispuse în buchet pe suprafaţa valvulelor mitrale, cordajelor şi pilierilor, sau pe
suprafaţa ventriculară a valvulelor sigmoide aortice, ca şi vegetaţii mici grupate pe endocardul
parietal adiacent. Obişnuit, nu se produc distrucţii valvulare şi perforaţii ale avestora.
 Microscopic, vegetaţiile constau din agregate dense de fibrină şi plachete, şi un număr
redus de microorganisme şi neutrofile.
Complicaţiile asociate EISA sunt: (a) insuficienţa cardiacă progresivă, prin alterarea
lentă, continuă a aparatului valvular; (b) embolii sistemice manifestate prin infarcte în splină,
rinichi, creier; embolizarea la extremităţi poate duce la gangrenă;
(c) glomerulonefrită în focar prin depunerea de complexe imune în pereţii vaselor
glomerulare.
1.2.2. Endocardita infecţioasă acută (endocardita ulcero - vegetantă) - EIA
Clinic, EIA are un debut rapid şi evoluţie severă şi de scurtă durată. Tipic, vegetaţiile se
produc pe valve anterior normale şi se manifestă prin leziuni ulcero-vegetante şi distrucţii ale
endocardului valvular.
EIA este produsă de agenţi infecţioşi cu virulenţă mare (stafilococ auriu), cu originea în
focare infecţioase acute, manifeste în organism (supuraţii cu diferite localizări), însoţite de
bacteriemii permanente. Obişnuit, agenţii cauzali se grefează pe endocardul valvular normal.
Persoanele cu risc de a dezvolta EIA includ indivizi cu boli debilitante, pacienţi
imunocompromişi, şi alcoolicii cronici. Patogenic, agenţii toxici din EIA sunt responasbili de
alterarea iniţială a valvelor cardiace. O dată alterate, valvele sunt predispuse la formarea
trombilor şi la infecţia consecutivă.
Microscopic, vegetaţiile sunt constituite din trombi fibrino-leucocitari, colonii microbiene
virulente şi leucocite în număr mare; în valvulă apar teritorii de necroză ce facilitează ruptura
valvulei şi producerea de perforaţii.
Macroscopic, se relevă vegetaţii voluminoase, cenuşii - roşietice, friabile, localizate: (a)
pe suprafaţa valvulei mitrale, pe cordaje şi endocardul parietal, urmate de perforarea,
ulcerarea şi ruptura valvei şi a unor cordaje, cu producerea incompetenţei valvulare şi apariţia
insuficienţei cardiace acute; (b) pe suprafaţa ventriculară a valvulelor sigmoide şi pe
endocardul parietal.
Complicaţiile principalele în endocardita infecţioasă acută sunt: (a) insuficienţa cardiacă
acută prin rupturi de cordaje şi pilieri, perforarea septului interventricular; (b) abcesul inelului
valvular şi abcesul miocardic prin extensia supuraţiei în miocardul adiacent; (c) trombembolii
septice sistemice manifestate prin septicopioemii şi microabcese pioemice în pulmon, rinichi,
anevrisme micotice cerebrale. EI este întotdeauna fatală dacă nu este tratată.

II.2. Miocardite
Miocarditele sunt afecţiuni inflamatorii ale miocardului cu alterarea miocitelor cardiace.
Clasificarea EP a miocarditelor:
1. Miocardita infecţioasă
• virală: CoxackieA, B, CMV, HIV;
• bacteriană: bacterii piogene
• fungi: candida, tripanosoma (boala Chagas)
• protozoare: trichinella spiralis, toxoplasma gondi
• helminţi: CHC
2. Miocarditele mediate imun
• miocardita reumatismală
• miocardita în HS medicamentoase
• miocardita din BAI: LES
3. Miocardita etiologie necunoscută
• miocardita cu celule gigante: tip Fiedler
• sarcoidoza
Morfologie
 Macroscopic, inima este palidă şi flască, dar altfel nu are aspect distinctiv. Obişnuit se
produce dilatarea celor 4 camere cardiace.
Microscopic, în faza activă, cele mai multe cazuri de miocardită virală sau idiopatică
sunt caracterizate printr-un infiltrat inflamator nespecific ce constă dintr-un număr variabil de
celule inflamatorii acute şi cronice. Gradul edemului interstiţial este variabil. Degenerarea şi
necroza miofibrilelor variază de la minimă la marcată. În faza cronică, leziunile se vindecă
prin organizare conjunctivă, cu fibroză interstiţială progresivă focală sau difuză.
2.1. Miocardita infecţioasă - Miocardita virală
În prezent, virusurile sunt considerate cauzele cele mai obişnuite cauze ale
miocarditelor. Aceasta reflectă accesul mai mare la testele serologice în stabilirea
diagnosticului. Miocardita virală se produce în câteva infecţii virale: virusul Coxackie B,
virusul Coxackie A, echovirusurile şi virusul rubeolic, etc.
Macroscopic, se relevă un cord normal normal sau dilatat; miocardul este flasc, uneori
cu aspect pestriţ prin prezenţa de arii palide sau hemoragice.
Microscopic, tipic se relevă un infiltrat nflamator interstiţial mononuclear difuz (Ly, Mf)
şi edem interstiţial cu lezarea miocitelor adiacente (necroză focală). Există un edem interstiţial
marcat în miocardita ricketsiană.
2.2. Miocarditele mediate imun
Miocardita reumatismală. M reumatismală are ca leziune caracteristică granulomul
Aschoff, care este localizat în interstiţiul conjunctiv al miocardului, peravascular.
2.3. Miocardita idiopatică - Miocardita cu celule gigante, tip Fiedler
M. cu celule gigante (tip Fiedler) este o miocardită de cauză X, ce se întâlneşte mai
frecvent la copii (14-17 ani), ce este cauză de MS cu IC şi care nu răspunde la tratamentul
instituit. Microscopic, se caracterizează prin infiltrat inflamator interstiţial mononuclear cu
Ly, Mf, Pl, CG şi necroză miocardică extensivă.
2.3. Pericardite
Pericarditele sunt inflamaţii ale pericardului visceral şi parietal de etiologie variată cu
acumularea în cavitatea pericardică a unui exudat fibrinos, sero-fibrinos sau purulent.
Etiologie. Pericarditele pot fi de etiologie infecţioasă sau ne-infecţioasă, sau pot fi
idiopatice. Cel mai frecvent, pericardita este secundară unei boli extracardiace (ex. diseminare
directă de la o infecţie pulmonară adiacentă), ce reprezintă o componentă a bolii sistemice
(ex. lupus), sau este idiopatică.
Tipuri morfo-clinice de pericardită: acută şi cronică:
Pericardita acută este clasificată după tipul morfologic de inflamaţie:
• Pericardită fibrinoasă
o Pericardită fibrinoasă se caracterizează prin depozite fibrinoase granulare care
se produc după depunerea pe suprafaţa seroaselor a unui exudat fibrinos. Se
produce în circumstanţe diferite: RCA, IMA, uremie, lupus, etc
• Pericardită sero-fibrinoasă
o Pericardită sero-fibrinoasă rezultă prin acumularea în cavitatea pericardică a
unui exudat seros bogat în fibrină şi celule inflamatorii (căteva PMN, ly,
eozinofile) şi sugerează o P. Tbc, P. virală şi P. de natură auto-imună
• Pericardită purulentă
o Pericardită purulentă este rezultatul acumulării în cavitatea pericardică a unui
exudat purulent, care provine adesea de la un organ de vecinătate (pneumonie)
• Pericardită hemoragică
o Pericardită hemoragică, rezultă prin acumularea în cavitatea pericardică a unui
exudat hemoragic. Adesea, se produce în tumori pericardice primare sau
secundare (CBP, carcinom esofagian, limfoame). Lichidul pericardic de
puncţie conţine celule canceroase.
 Pericardita cronică reprezintă o sechelă a pericarditelor acute rezultate prin organizare
conjunctivă a exudatului neresorbit.
Adesea, PA se rezolvă complet, sau dezvoltă fibroză uşoară (P. adezivă sau acretio
cordis), în care caz pericardul aderă la structurile adiacente. Organizarea difuză poate duce la
îngroşare fibroasă lentă, şi uneori, la calcificarea pericardului (concretio cordis), condiţie
cunoscută ca P. constrictivă.

III. INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)

Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă stadiul final al tuturor bolilor cardiace ce se
caracterizează prin incapacitatea cordului de a trimite în circulaţie un debit cardiac
corespunzător necesităţilor organismului.
Clasificare:
• după rapiditatea instalării fenomenelor, IC poate avea un caracter acut sau cronic
• după cavitatea anatomică a cordului interesată, IC se poate manifesta sub formă de: (a)
insuficienţă cardiacă stângă (semne şi simptome cauzate de IVS sau presiune excesivă
în AS – congestie pulmonară); (b) insuficienţă cardiacă dreaptă (semne şi simptome
cauzate de IVD sau presiune excesivă în AD – congestie venoasă sistemică); (c)
globală (insuficienţă biventriculară nu este simultană), ci se dezvoltă în timp datorită
stresului crescut plasat pe ventriculul rămas.
1. Insuficienţă cardiacă acută stângă
• Cauza: IMA, miocardite, EI cu ruptură de pilieri, PVM cu ruptură de cordaje
• Patogenic, EPA se produce prin pH crescută cu transudare plasmatică în interstiţiul şi
lumenul alveolar
• Tabloul clinic constă din dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, tuse şi
hemoptizie, ce rezultă din congestie pulmonară pasivă, ce duce la edem pulmonar
(EPA), iniţial, cu edem septal, şi ulterior cu lichid în spaţiul alveolar.
• Macroscopic, VS:
o Perete mai subţire, pilieri colabaţi cu distensia cavităţii VS
o Cavitate largă şi volum rezidual de sânge
2. Insuficienţă cardiacă acută dreaptă
• Cauza: TE pulmonare masivă şi MS reflexă
• Tabloul clinic: MS sau infarct pulmonar
• Macroscopic, VD:
o Perete mai subţire, pilieri colabaţi cu distensia cavităţii VD
o Cavitate largă şi volum rezidual de sânge
3. Insuficienţă cardiacă stangă cronică
• Cauze: principalele cauze sunt hipertensiunea arterială sistemică, cardiopatia
ischemică, boli ale miocardului, VVP
• Tabloul clinic: semnele cele mai proieminente sunt cardiomegalia şi ralurile
pulmonare. În formele cronice, sputa devine ruginie, datorită macrofagelor alveolare
încărcate cu hemosiderină (celule ale insuficienţei cardiace.
• Tabloul morfologic: modificări la nivelul cavităţilor stângi ale cordului şi stază
pulmonară cronică retrogradă.
Macroscopie:
a. insuficienţă cardiacă cronică stângă
• cord mărit de volum, mai ales pe seama cordului stâng
• ventriculul stâng este hipertrofiat (perete îngroşat)
• cavităţile ventriculului şi atriului stâng dilatate conţin sânge rezidual
• orificiul mitral este lărgit (regurgitaţie funcţională)
 • complicaţii: fibrilaţia atrială şi tromboza atrială poate surveni într-o cavitate atrială
mărită în condiţii de stază cronică (atriul stâng dilatat, tromboză atrială,
trombembolii sistemice)
b. extracardiac
• pulmon de stază cronică = stază venoasă cronică în circulaţia pulmonară
• rinichi de şoc – hipoperfuzie renală
• creier – encefalopatie hipoxică
4. Insuficienţă cardiacă dreaptă cronică
• Cauze: cardiace şi pulmonare
• stenoză mitrală cu ICG şi bronhopneumopatia obstructivă cronică şi fibroze
pulmonare de diferite cauze (CPC)
• Tabloul clinic de ICD în cele mai multe cazuri este cauzat de ICS, deşi CP (mărirea VD
datorită HTP) este o altă cauză importantă. Cele mai obişnuite semne sunt legate de
congestia venoasă sistemică, ce include distensia venoasă jugulară, ficat şi splină mărite şi
ferme, ascită şi edeme periferice.
• Tabloul morfologic: modificări la nivelul cavităţilor drepte ale cordului şi stază venoasă
sistemică retrogradă
Macroscopie:
a. insuficienţă cardiacă cronică dreaptă
• cord mărit de volum, mai ales pe seama cordului drept
• ventriculul drept este hipertrofiat (perete îngroşat)
• cavităţile ventriculului şi atriului drept dilatate conţin sânge rezidual
• orificiul tricuspidian este lărgit (regurgitaţie funcţională)
b. stază cronică în circulaţia venoasă sistemică se manifestă prin:
• turgescenţa jugularelor
• congestie pasivă cronică în viscerele abdominale (ficat, splină şi rinichi de stază)
• edeme ale ţesuturilor moi (la membrele inferioare)
• acumulări de transudat intracavitar (pleural, pericardic, peritoneal)
• complicaţie: tromboză venoasă
c. anasarca: edeme de tip cardiac la membrele inferioare, ascită, hidropericard, hidrotorax,
edem cerebral; creier – congestie venoasă hipoxică
CAPITOLUL VI - PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
I. Infecţii pulmonare
Pneumonia bacteriană acută
Pneumonia atipică primară (Pneumonia interstiţială)
Abcesul pulmonar
Tuberculoza pulmonară
II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE - BPOC
- Bronsiolita
- Bronşita cronică
- Emfizem pulmonar (EP)
III. Bronşiectazia (BE)
IV. Atelectazia pulmonară (AT)
V. Pneumoconiozele
VI. Tumorile bronho-pulmonare

I. INFECŢII PULMONARE
Infecţiile pulmonare sunt inflamaţii ale parenchimului pulmonar, frecvent de etiologie
infecţioasă.
Pneumonia
Etiologic, la adulţi, pneumonia este obişnuit bacteriană, iar la copii şi adulţii tineri este virală
sau micoplasmică. Patogenic, bacteriile determină pneumonie, caracterizată prin exudat intra-
alveolar care tinde să consolideze. Virusurile şi micoplasmele tind să cauzeze pneumonită,
care este în principal o inflamaţie interstiţială. Totuşi, adesea, termenul de pneumonie este
utilizat pentru ambele tipuri de inflamaţie.
Morfologic, procesul inflamator poate afecta un lob întreg (pneumonie lobară), alveole şi
bronsii (bronhopneumonie), sau în principal ţesutul interstiţial (ex. pneumonită), boala este
numită pneumonie interstiţială.
1. Pneumonia bacteriană acută
Pneumonia bacteriană acută este o inflamaţie acută exudativă secundară infecţiei bacteriene
aerogene, care se manifestă macroscopic prin condensare pulmonară (pneumonie tipică).
Clasificare: în raport cu agentul etiologic specific, localizarea infiltratului inflamator şi
extensia leziunilor se disting 2 forme majore de pneumonie: (a) pneumonia lobară, şi (b)
pneumonia lobulară (bronhopneumonia).

a. Pneumonia lobară
Pneumonia lobară este inflamaţiea acută exudativă, localizată în alveolele pulmonare, ce se
manifestă macroscopic prin condensarea unui lob pulmonar în totalitate. Astăzi, are incidenţă
rară, datorită antibioterapiei eficiente ce previne consolidarea pulmonară.
Etiologie.Boala este determinată de diferiţi agenţi patogeni: pneumococ (tip 1, 3, 7), Kl.
pneumoniae, stafilococ, H. infl., pseudomonas, proteus, etc; boala survine la orice vărstă, la
organisme tarate (alcool, malnutriţie, afecţiuni cronice debilitante).
Distribuţia lobară depinde de virulenţa organismului şi vulnerabilitatea gazdei. Contaminarea
masivă cu agenţi virulenţi determină formarea unui exudat inflamator acut care difuzează
rapid prin porii Kohn, cu afectarea unui lob pulmonar în întregime. Întreg lobul pulmonar
afectat este consolidat şi fără aer.
Morfologie. În forma clasică, pneumonia lobară evoluează în 4 stadii:
a) stadiul de congestie (ziua 1-2): debutează cu febră şi frison.
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este moderat consolidat, roşu-violaceu, umed şi parţial
crepitant. La secţionare se scurge un lichid sero-sanguinolent spumos (aerat).
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt congestionate; există un exudat seros în lumen
alveolar: lichid intens eozinofil (bogat în proteine) ce conţine hematii şi bacterii (alveolita
seroasă).
b) stadiul de hepatizaţie roşie (ziua 3-4)
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este consolidat, solid, uscat, roşu-brun, de consistenţă
hepatică; pe suprafaţa de secţiune este rugos, granular, şi nu se elimină nici un exudat.
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt intens congestionate; există un exudat fibrinos
în lumenul alveolar (sub formă de reţea) ce conţine eritrocite, neutrofile şi agenţi infecţioşi
(alveolita fibrinoasă).
c) stadiul de hepatizaţie cenuşie (ziua 5-7)
Macroscopie: lobul pulmonar este condensat, cu tentă cenuşie, de consistenţă hepatică; la
secţionare se elimină un exudat purulent.
Microscopie: reţeaua de capilare parieto-alveolare este încă congestionată; lumenul alveolar
conţine un exudat purulent compus din PMN şi Mf (alveolita leucocitară).
d) stadiul de rezoluţie (ziua 8-9); durează 3 săptămâni.
În cazurile necomplicate exudatul alveolar (lichefiat enzimatic) este eliminat prin expectoraţie
şi resorbit prin limfatice; se reface aeraţia pulmonară.
Complicaţii. În evoluţia nefavorabilă a bolii se produc următoarele complicaţii:
carnificaţia pulmonară se produce prin organizarea conjunctivă a exudatului alveolar
neresorbit (alveolele rămân permanent neaerate);
abcedarea blocului pneumonic cu formarea unui abces;
complicaţiile pleurale sunt manifestate prin pleurezie sero-fibrinoasă sau fibro-purulentă;
septicemie;

b. Pneumonia lobulară (bronhopneumonia)

Pneumonia lobulară este inflamaţia acută exudativă localizată în bronsiole şi alveolele
adiacente, ce se manifestă macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonară
(consolidări pulmonare în focar).
Etiologie. Boala afectează vârste extreme, poate surveni secundar unor infecţii virale (gripă,
rujeolă), sau secundar unor boli debilitante cronice. Agenţii patogeni obişnuit implicaţi sunt
stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae, pseudomonas, proteus, Klebsiela. Aceşti
agenţi patogeni au virulenţă scăzută şi infectează organisme tarate. Ei colonizează bronsiile şi
bronsiolele (bronşită şi bronşiolită) de unde infecţia se extinde la alveolele corespunzătoare
(alveolită).
Morfologie
Macroscopic, se găsesc focare multiple, nodulare de consolidare cu limite neprecise (rău
delimitate) şi dimensiuni de aproximativ 1 cm (1-2 cm) diametru, care sunt separate de
parenchim pulmonar normal. Focarele de condensare se decelează prin palpare. Din focarele
de condensare, de culoare cenuşiu-gălbuie, la comprimare se elimină un exudat purulent
(dopuri purulente).
Microscopic, leziunile caracteristice sunt:
-bronşiolită acută purulentă (exudat purulent în lumen şi perete; epiteliul bronşiolar alterat
este descuamat).
-alveolite exudative acute peribronhiolare (cu exudat leucocitar, fibrino-leucocitar şi sero-
fibrinos) ce nu au caracter uniform ca în pneumonia lobară.
Evoluţie:
-rezoluţie sub tratament: majoritatea focarelor lezionale se vindecă prin fibroză;
-modificări supurative: (a) abces pulmonar (prin confluarea focarelor bronhopneumonice); (b)
pahipleurită (eliminarea abcesului în cavitatea pleurală)
-diseminare bacteriană extrapulmonară: endocardită infecţioasă, meningite, şi alte
septicopioemii.
Tipuri de bronhopneumonii (BP):
• Primare: determinate de infecţii exogene (copil, adult)
• Secundare:
o BP stafilococică
o BP de aspiraţie
BP stafilococică survine, post infecţii virale ale CRI (gripă, rujeolă), prin suprainfecţia cu
stafilococi coagulazo-pozitivi. BP stafilococică are ca element caracteristic necroza centrală a
focarelor de consolidare, cu formarea de abcese ce se deschid în cavitatea pleurală.
BP de aspiraţie survine la nou născutul cu respiraţie prematură în cursul travaliului prelungit
şi care aspiră lichid amniotic. Macroscopic, pulmonul este condensat, roşu-violaceu,
necrepitant. Microscopic, canalele alveolare şi alveolele corespunzătoare conţin elemente ale
lichid amniotic şi un exudat seros cu câteva PMN. Deasemeni, există o congestie capilară
parietală.

2. Pneumonia atipică primară (Pneumonia interstiţială)

Pneumonia atipică primară se caracterizează prin inflamaţie cu celule mononucleare localizată
în septurile alveolare şi interstiţiul pulmonar. Termenul atipic denotă lipsa consolidării
pulmonare şi a exudatului alveolar.
Etiopatogenic, pneumonia atipică primară poate fi cauzată de organisme ca Mycoplasma
pneumoniae, Legionella şi Chlamydia, ce determină inflamaţie interstiţială cu bronşiolită la
copii şi adulţii tineri. Virusurile (gripale, VRS, ADV, rinovirusuri) afectează direct epiteliul
TRI şi determină necroză celulară. Adenovirusurile pot cauza bronşită necrotizantă şi
bronşiolită terminală.
Macroscopic, nu există o consolidare pulmonară evidentă ca în pneumonia lobară (pneumonie
atipică), iar aspectul macroscopic este necaracteristic, indiferent de agentul infecţios implicat.
Microscopic, se constituie: (a) bronşiolită acută necrotizantă (necroze focale ale epiteliului
bronşiolar şi infiltrat mononuclear în perete); (b) un infiltrat inflamator mononuclear localizat
în pereţii alveolelor pulmonare; inflamaţia şi congestia capilarelor parieto-alveolare determină
o îngroşare marcată a pereţilor alveolari cu producerea unui bloc alveolo-capilar responsabil
de insuficienţă respiratorie; (c) lumenul alveolar este liber.
Evoluţie:
-în formele necomplicate, pneumoniile virale se vindecă;
-complicaţii: suprainfecţii bacteriene (bronhopneumonia bacteriană).
3. Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Este o afecţiune specifică pentru sugari şi copii distrofici din colectivităţi închise sau unităţi
spitaliceşti cu internări repetate, dar se poate întâlni şi la adulţi şi vârstnici.
Macroscopic, aspectul pulmonului este necaracteristic, diagnosticul stabilindu-se la examenul
histologic.
Microscopie: (a) îngroşarea peretelui alveolar prin infiltrat inflamator limfo-plasmocitar şi
congestia capilarelor parieto-alveolare; (b) lumenul alveolar conţine un exudat spumos ce
conţine chisturi de trofozoizi.

4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar (AP) este o arie localizată de necroză supurată a parenchimului pulmonar.
Etiologie
AP apare la orice vârstă, frecvent la adultul tânăr. Poate fi o complicaţie a unei afecţiuni
pulmonare (BE, pneumonie lobară, BP, aspiraţie de conţinut gatric sau corpi străini şi
embolism pulmonar) sau boli sistemice (embolism septic de la o osteomielită, tromboza
sinusului cavernos, sau endometrită postpartum). Este cauzat de agenţi patogeni variaţi:
streptococi aerobi şi anaerobi, stafilococ auriu, bacterii gram negativi, organisme anaerobe,
etc.
Morfologic, AP consta din arii de necroză supurată localizată. Sunt leziuni cu dimensiuni
variate (câţiva mm - 5-6 cm), unice sau multiple, cu localizare variată, frecvent situate la baza
pulmonilor, pot fi recente sau vechi.
Structura abceselor: (a) Cavitatea prezintă un material supurativ şi conţinut aerian, dacă există
o comunicare cu o cale aeriană; (b) Perete, care în abcesul acut are aspect sfacelat, produs prin
necroza supurativă a parenchimului pulmonar, iar în abcesul cronic, este un perete fibros prin
proliferarea fibroblastelor.
Complicaţii: (a) Fistule bronho-pulmonare: empiem pulmonar, pneomotorax,
piopneumotorax; (b) Tromb-embolii septice cerebrale

5. Tuberculoza pulmonară
Tuberculoza pulmonară (TBC) este o boală infecţioasă pulmonară cu transmitere aerogenă,
determinată de M. tuberculosis, ce determină în ţesuturi o inflamaţie granulomatoasă
tuberculoasă. TBC pulmonară se manifestă ca tuberculoză primară şi secundară.
A. Tuberculoza pulmonară primară
Tuberculoza pulmonară primară se manifestă la vârsta copilăriei ca primo-infecţie. Infecţia se
produce prin inhalarea M. tuberculosis, ce determină formarea leziunilor caracteristice.
a. Leziunea caracteristică a infecţiei primare este complexul Ghon, constituit din focarul Ghon
şi limfadenita tuberculoasă.
Morfologie
1. Focarul Ghon: bacilii tuberculoşi inhalaţi se localizeată subpleural, într-un grup de alveole,
unde determină, iniţial o reacţie inflamatorie exudativă nespecifică, urmată la 3 săptămâni,
când se dezvoltă RIMC, de formarea granulomului tuberculos. Macroscopic, focarul Ghon
este o leziune parenchimală nodulară, galben-cenuşie cu centru cazeificat, cu diametru de 1-2
cm; este localizat subpleural în zona mediană pulmonară. Microscopic, se constituie o
inflamaţie granulomatoasă cu necroză de cazeificare.
2. Limfadenita tuberculoasă rezultă prin diseminarea infecţiei pe cale limfatică de la focarul
Ghon la ganglionul traheobronşic de drenaj. Macroscopic, ganglionii cazeoşi sunt măriţi de
volum; pe suprafaţa de secţiune ganglionii prezintă mase de necroză de cazeificare.
Microscopic, în limfadenita tuberculoasă ţesutul limfoid este înlocuit prin inflamaţie
granulomatoasă cu mase mari de necroză cazeoasă.
Evoluţie:
-Favorabilă: vindecare prin cicatrice fibroasă, încapsulare şi calcificare. Microscopic, nodul
încapsulat, este un nodul delimitat la periferie prin capsulă fibroasă colagenică, care prezintă
central o arie de necroză de cazeificare şi depozite de săruri de calciu; M. tuberculozis poate
persista în stare latentă sau dormandă (complex I vindecat sau tuberculoză latentă).
-Nefavorabilă (tuberculoză pulmonară primară progresivă)
b. Tuberculoza pulmonară primară progresivă
-pneumonia cazeoasă rezultă prin extensia locală a inflamaţiei tuberculoase, de la focarul
Ghon, cu distrugerea şi înlocuirea parenchimului pulmonar cu material cazeos.
-caverna tuberculoasă rezultă prin erodarea unei bronsii, pornind de la ganglionul hilar
cazeificat, şi eliminarea pe cale bronhică a materialului cazeoslichefiat.
-revărsat pleural: reacţia inflamatorie din parenchimul pulmonar adiacent induce un exudat
fibrinos în cavitatea pleurală; uneori pleurezia tuberculoasă rezultă prin propagarea limfatică
retrogradă la pleură a inflamaţiei tuberculoase de la o limfadenită tuberculoasă.
-tuberculoza miliară rezultă prin diseminarea hematogenă a M. tuberculosis în organe şi
formarea de tuberculi miliari.
B. Tuberculoza pulmonară secundară
Se întâlneşte la adult. Infecţia pulmonară secundară se produce cel mai frecvent prin
reactivarea complexului primar vindecat (tuberculoza pulmonară de reactivare) sau prin
reinfecţie exogenă.
Caracteristici: (a) leziunea pulmonară iniţială se localizează în regiunea apicală şi nu se
asociază cu limfadenită; (b) leziunile se extind dinspre vârf spre baze; (c) boala are evoluţie
rapidă spre cazeificare şi distrucţia ţesutului pulmonar; (d) tendinţă la limitarea extensiei
leziunilor prin fibroză extensivă; (e) boala are evoluţie cronică, fără tendinţă la vindecare
spontană; în paralel cu progresia leziunilor se formează cavităţi şi se produce o fibroză
progresivă, pericavitară, peribronşică, perivasculară şi difuză în pulmon; (f) diseminarea se
produce pe cale sanguină, pe cale bronhică şi prin extensie directă.
Forme ale tuberculozei pulmonare secundare:
a. Leziuni apicale nodulare („focar Assmann”). Focarul Assmann este focarul iniţial al
leziunii secundare.
Macroscopic, este un focar mic de consolidare, nodular, de aproximativ (1-2 cm) în diametru,
cu localizare apicală.
Microscopic, leziunea apicală nodulară este o arie centrală de necroză cazeoasă, delimitată la
periferie de o inflamaţie granulomatoasă cu reacţie fibroasă la periferie.
Evoluţie:
-favorabilă: vindecare prin fibroză şi calcificare. Macroscopic, cicatricea fibro-calcificată
tuberculoasă apare ca o cicatrice ce deprimă suprafaţa pulmonară şi determină adeziuni
pleurale focale; uneori această arie se colorează în negru prin acumularea de pigment
antracotic. Microscopic, nodulul apical fibro-calcificat, care rezultă prin încapsularea şi
calcificarea leziunii apicale, este o arie centrală de necroză de cazeificare cu depozite de
săruri de calciu, înconjurată de un perete de colagen, care limitează extensia infecţiei.
-nefavorabilă (fără tratament): propagarea infecţiei cu producerea unei tuberculoze pulmonare
secundare progresive.
b. Tuberculoza pulmonară progresivă
1. Infiltratul tuberculos apical este rezultatul extensiei inflamaţiei tuberculoase şi distrucţiei
ţesutului pulmonar apical, care este înlocuit prin cazeum. Macroscopic, se observă arii extinse
de necroză cazeoasă apicală în care dispare structura normală a pulmonului, aspect confirmat
de lipsa pigmentului antracotic. În evoluţie, progresează spre tuberculoză fibro-cazeoasă
cavitară apicală.
2. Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară apicală. Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară
apicală include prezenţa de caverne apicale şi forme diseminate ale infecţiei tuberculoase.
Caverna recentă rezultă prin eliminarea cazeumului lichefiat printr-o bronsie de drenaj,
rezultând o cavitate căptuşită intern de material galben-cenuşiu şi delimitată la exterior de
perete fibros subţire.
Diseminarea leziunilor se face pe căi multiple:
-pe cale endobronsică (prin erodarea bronsică) ce duce la:
• însămânţarea TRS: implantarea M. tuberculosis pe epiteliul mucoasei CAS cu
dezvoltarea unei infecţii tuberculoase bronhice, traheale, şi laringiene şi formarea de
leziuni ulceroase tuberculoase.
• înghiţirea sputei infectate conduce la TBC. intestinală.
• însămânţarea altor segmente pulmonare, prin aspirarea cazeumului infectat în
bronhiile inferioare, duce la formarea de tuberculi policiclici în lobii pulmonari
inferiori.
-pe cale sanguină (prin erodarea vaselor) duce la formarea de tuberculi miliari, pulmonari sau
sistemici
-pe cale limfatică, implicarea retrogradă a pleurei determină pleurezie sero-fibrinoasă
3. Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară avansată
Tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară avansată presupune afectarea a 1, mai mulţi sau toţi lobii
pulmonari, cu formarea de caverne şi leziuni diseminate.
Cavernele vechi sunt localizate oriunde în pulmoni. Sunt mari, cu pereţi curaţi, ca urmare a
eliminării complete a cazeumului, traversate de bride sau punţi fibroase ce conţin artere
trombozate sau ectaziate (microanevrisme Rassmussen, ce se pot rupe cu producerea de
hemoptizii fatale) şi delimitate de pereţi groşi fibroşi. Reacţional, în jurul cavernelor se
produce o fibroză pericavitară, asociată cu fibroză peribronhică şi perivasculară.
Pot fi prezenţi tuberculi miliari (tuberculoza miliară) sau tuberculi policiclici (BP tbc)
diseminaţi în lobii pulmonari. Deasemeni, pot exista focare cazeoase confuente cu formarea
de arii mari de necroză cazeoasă.
Pleurezia sero-fibrinoasă rezultă prin extensia infecţiei la pleură, care se poate vindeca cu
producerea unei fibroze şi aderenţe intrapleurale (simfiză pleurală).
4. Simfiza pleurală este rezultatul organizării conjunctive a pleureziei sero-fibrinoase cu
formarea de aderenţe interpleurale şi îngroşarea fibroasă a acestora.
În evoluţie, paralel cu progresia leziunilor tuberculoase şi formarea cavităţilor se produce
fibroză extensivă: în jurul cavităţilor (cavităţi fibrozate), difuză în pulmoni (ftizie fibroidă),
peribronşic, perivascular (HTP), pleural (pleură îngroşată), şi adeziuni cu pleura parietală
(simfiza pleurală).
Complicaţii acute ale TBC pulmonare: tuberculoza miliară şi BP tuberculoasă
Tuberculoza miliară. Tuberculoza miliară rezultă din diseminarea hematogenă a M. tbc,
rezultând o tuberculoză miliară pulmonară sau o tuberculoză miliară sistemică. Are ca substrat
morfologic tuberculii miliari, care sunt noduli mici, 1-2 mm (milium), centraţi de cazeum,
separaţi de parenchim pulmonar normal.
Bronhopneumonia tuberculoasă. Bronhopneumonia tuberculoasă rezultă din diseminarea
bronsică a cazeumului infectat. Are ca substrat morfologic tuberculii policiclici, care sunt
noduli mai mari, multiplii, cu margini neregulate, centraţi de bronsiole şi separaţi de
parenchim pulmonar normal. Prin confluarea tuberculilor policiclici rezultă o consolidare
exudativă lobară (pneumonie tbc. sau oftică galopantă cu evoluţie fatală).
Alte complicaţii:
-Ulcere tuberculoase intestinale şi laringiene
-Carcinom bronhopulmonar, ce se dezvoltă în caverne vechi reepitelizate, uneori asociate cu
aspergiloză pulmonară
-Amiloidoză pulmonară (TBC)
-HTP, CPC (Fibroză pulmonară masivă) şi insuficienţă respiratorie cronică

II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

Bolile pulmonare obstructive cronice (BPOC) cuprind 3 entităţi morfologice, care au ca
element comun limitarea cronică a circulaţiei aerului prin pulmon. Cele 3 entităţi morfologice
sunt: bronsiolita, bronşita cronică, si emfizemul pulmonar, care au caractere morfologice
distincte.

1.Bronsiolita
Bronsiolita este ingustarea cailor aeriene mici cauzata de inflamatie si cicatrici fibroase.
În bronşiolita cronică se produce îngustarea inflamatorie şi fibroza bronsiolelor, ceea ce
afectează marcant circulaţia aerului în alveole, chiar şi atunci când lumenul bronsiolar nu este
total obliterat. Obstrucţia bronsiolelor şi pierderea elasticităţii tisulare poate conduce ulterior
la distensia şi ruptura sacilor alveolari (ex. emfizem).
Morfologia bronşiolitei cronice. Microscopic, în bronsiile mici şi bronhiole se evidenţiază un
epiteliu bronhiolar cu MP caliciformă şi hipersecreţie de mucus care restricţionează circulaţia
aerului.
Evoluţie. În boala persistentă se produce îngustare bronsiolară (inflamaţie şi dopuri de mucus),
hipoventilaţie alveolară, hipoxemie şi hipercapnee (insuficienţă respiratorie tip II). Bolnavii sunt cianotici,
dar nu dispneici; VC pulmonară hipoxică poate determina HTP secundară şi ICD (CPC).
2. Bronşita cronică
Bronşita cronică (BC) este o afecţiune inflamatorie cronică a bronsiilor mari, însoţită de
obstrucţia căilor aeriene, ce se manifestă prin tuse şi expectoraţie mucopurulentă persistentă,
cel puţin 3 luni pe an, 2 ani consecutivi.
Etiopatogenie. În geneza BC intervin 2 factori majori: (a) tabagismul şi agenţii poluanţi; (b)
infecţii virale şi bacteriene persistente.
Morfologie
Morfologia bronşitei cronice. Macroscopic, bronsiile mari prezintă congestia şi tumefierea
mucoasei, care este acoperită cu exudat muco-purulent şi dopuri de mucus. Microscopic, se
observă: (a) În epiteliul bronsic: celulele epiteliale ciliate reduse numeric, HP celulelor
caliciforme cu hipersecreţie de mucus, MP epidermoidă şi DP epiteliului restant. (b) Corion
cu HT şi HP glandelor mucoase cu hipersecreţie de mucus, edem submucos, fibroză şi infiltrat
inflamator cronic limfo-plasmocitar.
Complicaţiile, care survin în boala avansată, sunt:
-Insuficienţă respiratorie (hipoxie şi hipercapnee)
-HTP, CPC şi ICD
-MP epidermoidă şi DP (FR pentru CBP)
-BCO favorizează dezvoltarea EP centrolobular
3. Emfizemul pulmonar
Emfizemul pulmonar (EP) este distensia anormală şi distrucţia cu caracter permanent a
spaţiilor aeriene distal de bronsiola terminală.
Unitatea morfofuncţională a pulmonului este lobulul pulmonar, care este compus din 4-5 acini
pulmonari. Elementele componente ale unui acin pulmonar, dincolo de bronsiola terminală
(BT) sunt: bronsiola respiratorie (BR), canalele alveolare (CA) şi sacii alveolari (SA).
Etiopatogenie. Distrucţia spaţiilor aeriene poate fi datorată: (a) acţiunii enzimelor proteolitice
care sunt eliberate din neutrofile în timpul inflamaţiei; (b) deficienţa în α1-antitripsină,
globulina serica cu activitate anti-proteolitică normală. Pacienţii cu această boală dezvoltă
precoce un emfizem sever.
In funcţie de gradul extinderii leziunilor în aria acinului pulmonar se descriu 2 tipuri majore
de EP:
-EP centro-acinar sau centrolobular
-EP panacinar sau panlobular
a. EP centro-acinar (EP centrolobular)
EP centro-acinar este forma cea mai frecventă de EP (95%). Acest tip de EP se produce
predominant la bărbaţi, şi este asociat cu tabagismul, BC şi bronşiolita cronică.
Leziunile interesează primar zona centrală a acinului pulmonar (BR) şi sunt localizate în lobii
superiori (segmentul apical).
Patogenic, sunt implicate:
secreţia de proteaze extracelulare de către celulele inflamatorii locale
fumatul poate inhiba efectul α1-antitripsinei, astfel potenţând distrucţia tisulară
Macroscopic, modificările morfologice sunt nesemnificative. Microscopic, se observă o
acumulare de macrofage ce conţin pigment antracotic în peretele septal emfizematos. De
asemenea, există un infiltrat inflamator mononuclear peribronsic, peribronsiolar şi în septuri.
În evoluţie, extensia leziunilor duce la EP panacinar.
b. EP panacinar sau difuz (EP panlobular)
EP panacinar este o formă mai rar întâlnită de EP (5%). Acest tip de EP se produce
predominant la vârstnici, fiind în relaţie cu infecţiile cronice şi tabagismul. De asemenea,
acest tip este în relaţie cu deficienţa în α1-antitripsină.
Patogenic, se constată un dezechilibru între sistemul elastază şi antielastază, prin:
-creşterea activităţii elastazei (proteaze extracelulare sau enzime proteolitice) eliberate de
neutrofile în focarul inflamator.
-deficienţa anti-elastazei (alfa 1 antitripsina, enzimă ce inhibă elastaza). Deficienţa poate fi
congenitală (EP precoce) sau dobândită (fumători).
Morfologic, leziunile interesează tot acinul pulmonar, zona centrală (BR) şi zonele periferice
ale acinului pulmonar (CA şi SA), şi sunt localizate în lobii inferiori, de unde ulterior
progresează în tot pulmonul.
Aspectul macroscopic este caracteristic: pulmonii sunt voluminoşi, palizi, cu margini
rotunjite, fără elasticitate (nu se colabează la scoaterea din cavitatea toracică). Pigmentul
antracotic dispare în ariile emfizematoase.
Microscopic, se observă distensia spaţiilor aeriene (perete alveolar subţire) şi distrucţia
pereţilor alveolari, cu fuzionarea lumenelor alveolare adiacente şi formarea de spaţii aeriene
voluminoase. Reţelele capilare din peretele alveolar sunt comprimate şi amputate anatomic
(HTP).
Evoluţie. Pierderea ţesutului elastic face ca aria necesară pentru schimbul de gaze să fie
redusă. Indivizii cu emfizem sever au aport scăzut de oxigen în ciuda creşterii ventilaţiei. Deşi
oxigenarea sângelui se face printr-o rată respiratorie crescută, indivizii sunt dispneici la efort
uşor şi devin hipoxici (insuficienţă respiratorie tip I).
Forme particulare de emfizem (spaţii aeriene dilatate numite impropriu emfizem)
Emfizemul interstiţial este acumularea de aer în interstiţiul conjunctiv al pulmonului, cauzată
de distrucţia parenchimului pulmonar. Poate fi de natură traumatică, post tuse convulsivă sau
după manevre respiratorii artificiale.
Emfizemul compensator (hiperinflaţie compensatorie) reprezintă supradistensia căilor aeriene,
fără distrucţia peretelui alveolar, cauzată de arii de condensare pulmonara de vecinătate sau
post-lobectomie.
Emfizemul senil este supradistensia pulmonului la vârstnici, cu creşterea diametrului antero-
posterior a cutiei toracice şi expansiunea secundară a pulmonului. Toracele este ca un butoi.
Emfizemul obstructiv este termenul utilizat când există obstrucţia căilor aeriene (ex.
bronşiolita cronică) care se asociază cu distensia şi ruptura sacilor alveolari.

III. BRONŞIECTAZIA
Bronşiectazia (BE) este dilatarea anormală permanentă a bronsiilor mijlocii şi mici asociată
cu supuraţie, cu afectarea frecventă a lobilor inferiori.. Este datorată inflamaţiei cronice post-
infecţii recurente cu floră mixtă, ce include anaerobi, care alterează sructura musculo-elastică
a peretelui, cu obliterarea definitivă a bronsiolelor. Bolnavii prezintă tuse recurentă,
hemoptizie, şi expectoraţie cu spută infectată.
Etiologie. (a) BE dobândită, forma cea mai frecventă, are diferite cauze: infecţii bronho-
pulmonare repetate, obstrucţii bronsice prin aspiraţii de corpi străini, tumori, secreţii
stagnante, fibroze pulmonare. (b) BE congenitală este mai rară: fibroza chistică, agenezia
ţesutului alveolar cu dilatarea secundară a bronhiilor sub forma unor leziuni chistice pe care
se grefează infecţia, etc.
Patogenic, în mecanismul de producere intervin 2 factori principali: (a) Interferenţa cu
drenajul secreţiilor bronsice de cauze variate; (b) Infecţii recurente persistente ce slăbesc
peretele bronsic.
Obstrucţia bronsică duce la acumularea distală a mucusului reţinut şi la infecţie bacteriană
supra-adăugată. Infecţiile recurente duc la creşterea presiunii intrabronsice şi extensia infecţiei
la perete. Infecţiile parietale distructive duc la slăbirea rezistenţei peretelui şi supradistensia
bronsiilor. Tracţiunile externe asupra peretelui bronsic, prin fibroză peribronsică (fibroză
pulmonară), favorizează de asemenea distensia bronsiilor.
Morfologie. Leziunile sunt localizate în lobii pulmonari inferiori, uni sau bilateral. Sunt
afectate mai ales bronsiile periferice şi bronsiolele, care sunt dilatate şi conţin secreţii
purulente (mucus cu neutrofile). Dilataţiile au aspect sacciform, fuziform, sau cilindroid la
examenul bronhografic.
Macroscopic, leziunile sunt mai evidente sub pleură. Pe suprafaţa de secţiune, se găsesc
multiple leziuni chistice, de dimensiuni variate, care se întind până la pleură, şi conţin exudat
muco-purulent. Peretele bronsiilor afectate este ectaziat şi fibros, de la care iradiază benzi
fibroase în parenchimul pulmonar.
Microscopie: Leziunile cronice se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator cronic
în perete. Prin înlocuirea epiteliului distrus cu ţesut de granulaţie, rezultă fibroza peretelui
bronsic şi bronsiolar, cu producerea de cicatrici şi dilataţii anormale (chişti). În aceste spaţii
chistice stagnează secreţiile care favorizează suprainfecţia bacteriană, şi care asigură extensia
inflamaţiei de la peretele bronsic la parenchimul pulmonar adiacent.
Complicaţii. În BE, infecţia difuzează în parenchimul pulmonar, rezultând abcese. Boala
avansată se asociază cu amiloidoza secundară.

IV. ATELECTAZIA PULMONARĂ

Atelectazia pulmonară (AT) este lipsa expansiunii parenchimului pulmonar cu pierderea
conţinutului aerian şi codensare pulmonară. Oxigenarea redusă predispune la infecţii.
Tipuri de AT:
1. AT nou născutului
-AT primară la naştere
-AT secundară, în cursul primelor zile de viaţă post-natală (BMH)
2. AT adultului (AT dobândită sau colapsul pulmonar)
-obstrucţie sau resorbţie
-compresie şi contracţie
1.a. AT primară a nou născutului
AT primară a nou născutului (n.n.) este prezentă la naştere, fiind determinată de imaturitatea
centrilor respiratori, care nu pot declanşa mişcările respiratorii, necesare oxigenării
pulmonului.
Macroscopic, pulmonii sunt condensaţi, de culoare roşie-violacee, necrepitanţi. Fragmentele
de pulmon nu plutesc la proba docimaziei. Microscopic, parenchimul pulmonar este dens, cu
alveolele cu aspect de fantă şi pereţii groşi (reţeaua capilară este destinsă şi epiteliul alveolar
este cubic).
1.b. AT secundară (boala membranelor hialine)
Boala membranelor hialine (BMH) survine în cursul primelor zile de viaţă postnatală (la nou
născutul prematur sau născutul prin cezariană) ca urmare a deficienţei în formarea
surfactantului pulmonar.
Patogenie. Ca urmare a deficienţei surfactantului pulmonar, în condiţii de hipoxie, rezultă o
permiabilitate anormală a capilarelor alveolare, cu extravazarea de fibrină în alveole şi
formarea de membrane hialine (fibrina extravazată şi celulele epiteliale alveolare necrozate).
Clinic, BMH se manifestă prin sindrom de destresa respiratorie acuta (insuficienţă respiratorie
acută), care este cauză de moarte la nou născut.
Macroscopic, pulmonii sunt mai puţin condensaţi, dar mai fermi decât pulmonul normal, cu
nuanţe diferite de roşu (arii aerate ce alternează cu arii neaerate) şi parţial crepitanţi.
Microscopic, se evidenţiază (a) arii de AT pulmonară ce alternează cu arii de supradistensie
alveolară; (b) elementul caracteristic este reprezentat de membranele hialine, prezente în ariile
de AT; (c) membranele hialine sunt membrane subţiri, eozinofile, ce căptuşesc bronsiolele,
canalele alveolare şi pereţii alveolari (determină disfuncţie respiratorie).
2. AT dobândită (colapsul pulmonar)
Există 2 tipuri majore de colaps pulmonar, în raport cu factorul cauzal:
compresiv: este colapsul pulmonar care survine secundar compresiei mecanice a pulmonului
prin prezenţa de colecţii patologice în cavitatea pleurală; ex., pleurezii, hidrotorax, hemotorax,
pneumotorax.
obstructiv: este colapsul pulmonar care apare secundar obstrucţiei complete a căilor aeriene
de diferite cauze (corpi străini, tumori, secreţii stagnante). Distal obstrucţiei, aerul încarcerat
este rezorbit în circulaţia sanguină, şi teritoriul respectiv devine condensat.
Macroscopic, pulmonul este retractat, de culoare roşie-violacee, consolidat (consistenţă de
cauciuc). Microscopic, se observă un aspect similar cu cel din AT nou născutului.
Complicaţii. Colapsul pulmonar extensiv determină insuficienţă respiratorie acută. Totodată,
colapsul pulmonar prelungit favorizează grefarea secundară a infecţiilor pulmonare.

V. PNEUMOCONIOZA
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare cu caracter profesional cauzate de inhalarea prelungită
a pulberilor din mediul ambiant. Normal, o pulbere inhalată cu diametrul de: (a) > 5 µ este
reţinută la nivelul barierei muco-ciliare; (b) 1-5 µ este reţinută în căile aeriene terminale şi în
vecinătatea septurilor; (c) < 5 µ este eliminată prin expiraţie.
Patogenic, pulberile între 1-5 µ (interferă cu mecanismele de apărare pulmonare, prin care
pulberile sunt eliminate prin tuse sau ingerate de Mf) au efect toxic asupra macrofagelor, care
determină o reacţie inflamatorie locală, secreţie de citokine şi stimularea fibrozei. Fibroza
pulmonară determnină disfuncţie pulmonară de tip restrictiv.
Forme de pneumoconioză în funcţie de pulberea inhalată:
1. Pneumoconioza minerului sau pneumoconioza din minele de cărbuni
Pneumoconioza minerului este o afecţiune pulmonară cronică determinată de inhalarea
cronică a pulberilor de cărbuni. În funcţie de gradul şi durata expunerii se disting 2 tipuri
evolutive ale bolii: pneumoconioza simplă sau uşoară şi pneumoconioza complicată
a. Pneumoconioza simplă sau fibroza nodulară se caracterizează prin formarea de noduli
mici (2-5 mm), de culoare neagră, cu dispoziţie peribronhiolară. Ei sunt diseminaţi iniţial în
lobii superiori, bilateral şi nu afectează funcţia repiratorie. Microscopic, există o acumulare
de pulbere antro-silicotică în Mf din centrul acinului şi EP focal.
b. Pneumoconioza complicată sau fibroza pulmonară masivă, este pneumoconioza în care
leziunile nodulare anterioare se măresc (peste 10 mm), ocupând arii mari pulmonare,
fuzionează, rezultând fibroză difuză, ce substituie parenchimul pulmonar. Pulmonul are
culoare neagră, este ferm şi este afectată funcţia pulmonară (insuficienţă respiratorie severă de
tip mixt, restrictiv şi obstructiv).
2. Pneumoconioza din minele de siliciu sau silicoza
Silicoza este o afecţiune pulmonară cronică determinată de inhalarea cronică a pulberilor de
siliciu (Si). Se produce la cioplitorii în piatră, lucrătorii din industria sticlei, etc. Siliciul are
efect toxic asupra macrofagelor, care secretă citokine ce stimulează fibroza. Boala
progresează şi după încetarea expunerii la siliciu.
Macroscopic, se caracterizează printr-o fibroză nodulară cu caracter progresiv. Iniţial, nodulii
fibroşi, au 3-5 mm diametru, culoare alb-cenuşie, sunt fermi, şi sunt mai numeroşi în lobii
superiori. În formele severe, nodulii se măresc, fuzionează, rezultând arii fibroase extinse ce
interesează tot pulmonul. Noduli similari apar şi în ganglionii traheo-bronsici, care pot
prezenta calcificări la periferie.
Microscopic, leziunea caracteristică este nodulul silicotic, care este o leziune nodulară,
alcătuită din lamele concentrice de fibre de colagen, între care la lumina polarizată se pun în
evidenţă cristale birefringente de siliciu.
Complicaţii: a.fibroza pulmonară determină HTP şi CPC; b.tuberculoză pulmonară (silico-
tuberculoză)

VI. TUMORILE BRONHO-PULMONARE

Cele mai frecvente tumori bronho-pulmonare sunt tumori maligne, din care metastazele
reprezintă majoritatea.
1. Tumorile pulmonare secundare sau metastazele pulmonare
Cancerul pulmonar secundar este cea mai frecventă tumoră pulmonară. Metastazele
pulmonare au originea în tumori primare extrapulmonare, care rezultă prin: (a) diseminare
hematogenă (carcinom mamar, carcinom tiroidian, carcinom TGI, limfoame maligne,
sarcoame, coriocarcinoame), şi (b) extensie directă de la o tumoră de vecinătate (carcinom
esofagian, limfom mediastinal).
Macroscopic, tumorile au un mod de creştere variat: frecvent au aspect de noduli multipli,
bine delimitaţi, dimensiuni variate, diseminaţi în lobii pulmonari bilateral. Uneori, tumora
metastatică devine evidentă microscopic, ca urmare a diseminării limfatice difuze (embolii
tumorale), în limfaticele peribronhice, perivasculare şi pleurale (limfangita carcinomatoasă).
Microscopic, tumora poate prezenta o morfologie variată: poate prezenta apectul histologic al
tumorii primare sau un aspect histologic nediferenţiat, ceea ce face dificilă identificarea
localizării tumorii primare.
2. Carcinomul bronhopulmonar
Carcinomul bronhopulmonar (CBP) este cea mai frecventă tumoră pulmonară (95%), ce are o
frecvenţă în creştere în ultimile decenii, cu o tendinţă de ştergere a incidenţei între cele 2 sexe.
Se produce mai frecvent între 40-70 de ani, cu un vârf al incidenţei între 60-70 de ani.
Incidenţa CBP este legată de fumatul de ţigarete şi carcinogenii industriali.
Pentru diagnosticul tumorilor pulmonare este necesar un screening în masă pentru detectarea
tumorii prin radiografie toracică.
Morfologie
Tumora are origine bronsică, cel mai frecvent în epiteliul bronsiilor principale (ordin I, II, III)
şi epiteliul glandelor mucoase. Rar, tumora pleacă din epiteliul bronsiolo-alveolar.
După localizare, sunt 2 forme macroscopice: (a) forma centrală (hilară), şi (b) forma
periferică.
Tumora centrală sau hilară (infiltrativă). Tumora cu localizare centrală sau hilară
(infiltrativă) este forma cea mai frecventă (70%). Are origine în epiteliul bronsic la nivelul
unei arii de MP, DP şi CIS.
Macroscopic, carcinomul (hilar) central este o tumoră vegetantă bronsică, ce obstruiază
lumenul şi înfiltrează peretele, extinzându-se în parenchimul pulmonar până la pleură.
Tumora periferică (nodulară). Tumora periferică (nodulară) reprezintă aproximativ 30%
din CBP. Are origine în epiteliul bronsiolo-alveolar. Este o tumoră apicală (Pancoast-Tobias)
ce dă compresiune brahială.
Macroscopic, este o tumoră nodulară voluminoasă, unică sau multiplă, alb-cenuşie, solidă, cu
dimensiuni mari şi margini rău delimitate datorită caracterului infiltrativ local. În structura
tumorii există arii de necroză şi hemoragie.
Tipurile histologice ale CBP (4): (a) CSC-50%; (b) ADC-20% (ce include carcinomul
bronsiolo-alveolar); (c) CCm-20% (carcinom cu celule mici, sau în boabă de ovăz); (d) CCM-
10% (carcinom cu celule mari, anaplazic);
În raport cu istoricul natural şi răspunsul la tratament mulţi clinicieni grupează tumorile în:
(A) carcinom cu celule mici (c-CCm), şi (B) carcinom fără celule mici (restul a, b, d).
a. CSC (carcinom epidermoid). Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histologic
de CBP central. Apare în relaţie cu tabagismul (mai frecvent la bărbaţi).
Morfologic, carcinomul epidermoid se corelează cu leziuni de MP scuamoasă. Macroscopic,
CSC se prezintă ca o tumoră centrală, mare, care în stadii avansate determină un tablou clinic
obstructiv. Microscopic, CSC prezintă diferite grade de diferenţiere, în raport cu gradul de
formare a keratinei şi a punţilor intercelulare.
În evoluţie, tumorile cresc încet, sunt rezecabile, şi dau metastaze locale. Metastazele se
produc pe cale limfatică şi hematogenă.
b. ADC (adenocarcinom). ADC are incidenţă egală pe ambele sexe. ADC au origine în
bronsiile de ordin I şi II, dar unele ADC tind să se formeze mai periferic decât CSC, şi apar în
relaţie cu cicatrici pulmonare.
Macroscopic, ADC se prezintă adesea ca o tumoră periferică, deşi poate fi şi o leziune
centrală ce pleacă din bronsia principală. Microscopic, ADC se prezintă cu diferite grade de
diferenţiere, ce variază de la forme bine diferenţiate (subtipul tubulo-papilar) la forme puţin
diferenţiate (solid cu producere de mucus). Cele mai multe ADC conţin mucină epitelială care
se colorează pozitiv cu mucicarmin.
Evolutiv, ADC are un ritm de creştere mai lent decât CSC sau carcinoamele nediferenţiate şi
un prognostic mai bun în absenţa metastazelor.
c. CCm (carcinom cu celule mici). Carcinomul cu celule mici este mai frecvent la bărbat,
fiind în relaţie cu fumatul de ţigarete. CCm are origine în epiteliul bronsic care prezintă
diferenţiere spre celule neuroendocrine care conţin granule neurosecretorii (celule
Kulchitsky).
Macroscopic, este frecvent o tumoră centrală cu tablou clinic de sdr. paraneoplazic (secreţie
de hormoni ectopici). Microscopic, celule tumorale sunt mici, rotunde sau ovale, cu
citoplasmă puţină şi nuclei alungiţi (în boabă de ovăz). Celulele tumorale conţin granule
dense, similare cu granulele celulelor argentafine ale tractusului gastrointestinal, şi sunt active
în cazul secreţiei de hormoni şi produse pseudo-hormonale.
Evoluţie: are ritm rapid de creştere şi prognostic rezervat (obişnuit există metastaze în
momentul diagnosticului; frecvent este incurabilă chirugical).
d. CCM (carcinom cu celule mari sau carcinom anaplazic sau nediferenţiat). Carcinomul
cu celule mari este o tumoră puţin diferenţiată pentru a permite încadrarea într-o anumită
formă histologică de CSC sau ADC. US-al sau IMH, se poate arăta originea CSC sau ADC.
Este mai frecvent la bărbaţi.
Macroscopic, este frecvent o tumoră centrală, şi rar este o tumoră periferică. Microscopic,
tumora constă din plaje de celule mari, de formă şi mărime variabilă, cu nuclei pleomorfi şi
mitoze frecvente; uneori sunt şi celule gigante. Carcinomul cu celule gigante are ritm rapid de
creştere şi prognostic rezervat.
Evaluarea tumorii se face în raport cu stadiul (extensia anatomică), în conformitate cu
sistemul TNM.
Diseminarea tumorii se face pe diferite căi:
-directă, locală – extensia în peretele bronsic şi parenchimul pulmonar (diseminare peri-
bronsică, în pleură şi structurile mediastinale adiacente)
-limfatică – în ganglionii limfatici hilari şi peribronsici
-hematogenă – metastaze la distanţă în diferite organe: suprarenală (1/2 ), ficat, creier, os
(coaste, vertebre, humerus, femur – se prezintă cu durere şi fracturi patologice)
-transcelomică: în cavitatea pleurală (revărsat pleural malign)
CAPITOLUL VII-PATOLOGIA RINICHIULUI ŞI TRACTULUI URINAR

BOLI RENALE
A. Nefropatii glomerulare
I. NEFROPATII GLOMERULARE PRIMARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic-Sn
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic-SN
3. NP glomerulare cu sindrom mixt, cu Sn si SN
4. NP glomerulare cu IRC
II. NEFROPATII GLOMERULARE SECUNDARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
3. NP glomerulare cu sindrom mixt, cu Sn si SN
B. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE (NTI)
I. Necroza tubulară acută (NTA)
2. Nefrita interstiţială
3. Pielonefrita
C. NP VASCULARĂ – AFECTAREA RINICHIULUI ÎN HTA
1. Nefroangioscleroza bg
2. Nefroangioscleroza mg
D.TUMORI RENALE
1. Carcinomul renal cu celule clare (T. Grawitz)
2. Nefroblastom (T. Wilms)
BOLI ALE TRACTULUI URINAR INFERIOR (TUI)
1. Infecţii ale tractului urinar inferior
2. Uropatie obstructivă (hidronefroză)
3. Litiaza renală (Urolitiaza)
4. Tumori ale TUI
5. Malformaţii ale rinichiului şi căilor urinare

BOLI RENALE
Nefropatiile sunt afecţiuni renale bilaterale cu tablou clinic şi substrat morfologic variat. În
funcţie de localizarea primară a leziunilor sunt 3 categorii mari de nefropatii (NP):
• Nefropatii glomerulare
• Nefropatii tubulare
• Nefropatii interstiţiale

A. NEFROPATII GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare sunt afecţiuni renale care au ca element comun localizarea
primară a leziunii la nivelul glomerulului.
După gradul afectării glomerulare, există 4 tipuri de boli glomerulare: (a) globale:
glomerulul este afectat în totalitate; (b) segmentare: glomerulul este afectat parţial (1-2
segmente); (c) difuze: toţi glomerulii sunt afectaţi; (d) focale: doar unii glomeruli sunt
afectaţi.
Diagnosticul este stabilit prin tehnici de microscopie optică (MO), imunofluorescenţă (IF),
microscopie electronică (ME) şi imunohistochimie (IMH).
Mecanisme implicate în bolile glomerulare
A. Boli glomerulare mediate imun: (a) prin complexe imune Ag-Ac; (b) prin anticorpi anti
membrană bazală glomerulară; (c) prin complement; (d) mediate celular.
B. Pierderea polianionilor glomerulari distruge o parte a barierei încărcate selectiv care este
esenţială în ultrafiltrarea glomerulară. Bolile ce implică pierderea polianionilor
glomerulari sunt caracterizate prin proteinurie masivă.
C. Leziunile glomerulare asociate hiperfiltrării se produc în timpul modificărilor
hemodinamice (ex. circulaţie sanguină glomerulară crescută, presiune glomerulară
crescută, şi filtrare glomerulară crescută). Hiperfiltrarea poate fi o cale finală comună
pentru dezvoltarea glomerulosclerozei progresive.
Tabloul clinic în NP glomerulare în relaţie cu trăsăturile histologice:
• Proliferarea celulelor endoteliale şi a celulelor mezangiale este asociată cu dezvoltarea
hematuriei (Sn).
• Proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei Bowman determină formarea de semilune
epiteliale, care se asociază cu alterare glomerulară rapidă (IRC).
• Modificările celulelor epiteliale viscerale, ce constau în ştergerea podocitelor, se asociază
cu pierderea polianionilor glomerulari (SN).
• Modificările în structura MBG (îngroşare sau depozite de complexe imune) cu creşterea
permeabilităţii şi pierdere de proteine (SN).
• Proliferare celulară şi alterarea MBG (Sn+SN).
Sindroamele clinice renale pot fi divizate în 4 grupe principale: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, sdr. mixt, şi insuficienţa renală.
• Sindrom nefritic: hematurie macroscopică cu cilindrii hematici, oligurie, uremie,
edem, şi grade variate de HTA
• Sindrom nefrotic: proteinurie marcată, hipoalbunemie, hiperlipidemie, şi edem
• Sindrom mixt: o combina simptome din Sn şi SN
• Insuficienţa renală acută: uremie (săptămâni/luni)
• Insuficienţa renală cronică: uremie (ani)
Clasificarea NP glomerulare după tabloul clinic asociat:
I.NP glomerulare primare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic
a- Glomerulonefrita difuză acută postinfecţioasă
b- Glomerulonefrita rapid progresivă
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
a- Glomerulonefrita cu leziuni minime
b - Glomerulonefrita membranoasă
c - Glomeruloscleroza focală segmentară
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
a - Glomerulonefrita membrano-proliferativă
b - Glomerulonefrita proliferativă focală si segmentară - NP cu IgA
4. NP glomerulare cu insuficienţă renală cronică
- Glomerulonefrita cronică
II. NP glomerulare secundare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic - Glomerulonefrite din vasculite
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic: a - NP diabetică; b - NP amiloidă.
3. NP glomerulare cu sindrom mixt - Nefrita lupică
I. NEFROPATII GLOMERULARE PRIMARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic
1.1. Glomerulonefrita difuză acută postinfecţioasă
Glomerulonefrita difuză acută (GNDA) este o afecţiune care se întâlneşte mai frecvent
la copii (6-10 ani), dar poate afecta orice vârstă.
Este o complicaţie de natură imună, cu afectarea difuză a glomerulilor, ce survine la 2-4
săptămâni de la o infecţie cu streptococ β hemolitic grup A (frecvent o infecţie faringiană, şi
rar cutanată), care în 90% din cazuri sunt de tip 12, 4, 1.
Morfologie
Macroscopic, rinichii sunt măriţi, cu un cortex mare, palid şi medulară congestionată.
Microscopia optică (MO):
• leziune glomerulară difuză: sunt afectaţi toţi glomerulii simultan, bilateral
• glomerul mărit de volum prin hipercelularitate (spaţiul capsular este inaparent):
proliferarea celulelor endoteliale şi mezangiale şi aflux de neutrofile în lumenul
capilar, cu obliterarea lumenului capilar
• tubii renali sunt normali
Microscopia electronică (ME) relevă depozite nodulare mari electron-dense de complexe
imune dispuse pe versantul extern al MBG (aspect de cocoaşă).
Imunofluorescenţa (IMF) demonstrează depozite granulare de complexe imune de-alungul
MBG şi în mezangiu, care conţin Ig G, Ig M, şi complement.
Evoluţia depinde de vârsta pacientului: (a) copiii se vindecă complet, spontan sau după cure
scurte de steroizi; (b) recuperarea este redusă la adulţi.
1.2.Glomerulonefrită rapid progresivă sau glomerulonefrita cu semilune
Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) se caracterizează clinic prin pierderea rapidă
şi progresivă a funcţiei renale în câteva luni şi deces prin IRC.
Glomerulonefrita rapid progresivă reprezintă un grup heterogen de GN cu etiologie şi
mecanisme patogenice diferite. Este o afecţiune renală primară sau idiopatică, şi secundară:
GNDA postinfecţioasă (complexe imune); sdr. Goodpasture (Ac anti MBG); Granulomatoza
Wegener (ANCA).
În microscopia optică, elementul caracteristic este semiluna epitelială glomerulară, care este o
proliferare circumferenţială de celule epiteliale şi macrofage în spaţiul Bowman, care se
produce ca răspuns la pierderea de fibrină din ansele capilare alterate. Este o leziune
glomerulară focală, ce rezultă prin proliferarea celulelor epiteliale parietale ale capsulei
Bowman, ce obstruiază spaţiul Bowman şi comprimă ghemul de capilare glomerulare. În
timp, glomerulul colabat se atrofiază şi sclerozează. Când toţi glomerulii sunt afectaţi se
dezvoltă IRC.
Microscopia electronică şi imunofluorescenţa variază cu etiologia.
GNRP poate duce la deces prin insuficienţă renală ireversibilă în câteva săptămâni, luni
sau 1-2 ani.

2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic

2.1. Glomerulonefrita cu leziuni minime
Nefroza lipoidică (NL) este cauza cea mai frecventă de sindrom nefrotic la copil (1-4
ani), fiind mai rar întâlnită la adult.
Etiologie
Glomerulonefrita cu leziuni minime este o afecţiune renală:
• primară sau idiopatică: cauza nu este cunoscută.
• secundară unei infecţii respiratorii, imunizări profilactice sau disfuncţii imune
ME: ultrastructural, s-a demonstrat că leziunea primară este glomerulară şi constă din
fuziunea proceselor podocitare a celulelor epiteliale extracapilare şi absenţa depozitelor
imune; astfel, celulele epiteliale vin în contact direct cu MBG, care devine permeabilă, cu
pierderea lipoproteinelor, care sunt reabsorbite la nivel tubular.
IMF nu demonstrează prezenţa de Ig sau complement.
În MO:
• glomerulii sunt normali
• celulele epiteliale tubulare proximale sunt încărcate cu lipide; lipidele intraepiteliale
pot fi evidenţiate utilizând coloraţii speciale pentru grăsimi (Scharlh). Deci, termenul
vechi de NL reflectă prezenţa de numeroase picături lipidice în tubi.
Macroscopic, rinichii sunt măriţi de volum, cortexul renal fiind de culoare galben-palidă (prin
acumulare de lipide în epiteliul tubular) şi cu suprafaţa externă netedă.
Evoluţia NL este:
• bună la copii, boala se vindecă şi răspunde bine la tratamentul corticoterapic
(sugerează o reacţie imună, care nu a fost demonstrată);
• nefavorabilă la adulţi, unde boala evoluează cu recăderi şi progresie spre insuficienţă
renală;
2.2. Glomerulonefrita membranoasă
Glomerulonefrita membranoasă este cauza cea mai frecventă de sindrom nefrotic la
adulţi, fiind caracterizată prin modificări difuze în membrana bazală a capilarelor
glomerulare, de natură imună.
Glomerulonefrita membranoasă poate fi:
• primară sau idiopatică (80-90%)
o secundară unor boli sistemice (10-20%)(infecţii cu VHB; medicamente –
AINS; BAI - LES)
Morfologie
Microscopia optică arată: (a) precoce, un aspect normal al pereţilor capilari glomerulari; (b)
tardiv, îngroşarea difuză a MBG.
Imunofluorescenţa evidenţiază depozite granulare de Ig G şi complement pe versantul extern
al MBG.
Microscopia electronică arată:
a. precoce, depozite de complexe imune pe versantul extern al MBG cu formarea de
expansiuni ale MBG între aceste depozite sub formă de spiculi radiari (aspect de roată
dinţată)
b. tardiv, spiculii se unesc şi înglobează depozitele imune rezultând aspectul de dantelă.
Evoluţie:
• majoritatea pacienţilor prezintă o evoluţie lent progresivă spre IRC
• o minoritate de pacienţi prezintă o evoluţie mai benignă;

3. NP glomerulare cu sindrom mixt, nefritic şi nefrotic

3.1. Glomerulonefrita membrano-proliferativă difuză (mezangio-capilară sau membrano-
capilară)
Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP) este o entitate morfoclinică ce se
manifestă cu sdr. mixt (Sn şi SN): 2/3 din pacienţi prezintă SN; 1/3 din pacienţi prezintă
numai hematurie.
Glomerulonefrita membrano-proliferativă poate fi:
• primară sau idiopatică
• secundară unor în boli sistemice: LES şi endocardită infecţioasă
Aspectul morfologic este similar în formele primare şi secundare.
 Clasificare. Sunt descrise 2 tipuri de GNMP (pe criterii morfo-patogenice), care se
caracterizează morfologic prin:
Microscopia optică arată:
a. în tipul I, proliferarea celulelor mezangiale şi creşterea matricei mezangiale (Sn):
glomerul are aspect lobulat accentuat.
b. în tipul II, îngroşarea MBG (SN).
Microscopia electronică evidenţiază:
a. în tipul I, proliferarea celulelor mezangiale şi dedublarea MBG prin interpunerea
mezangiului între stratul extern şi stratul intern al MBG (aspect de şine de tramvai sau
dublu contur)
b. în tipul II, îngroşarea marcată, neregulată a MBG prin depozite mari în MBG (boala
depozitelor de complexe imune)
Imunofluorescenţa relevă:
a. în tipul I, prezenţa Ig şi a componentelor complement (C3, C1q, şi C4)
b. în tipul II, prezenţa Ig şi complement C3
Evoluţia este nefavorabilă, aproximativ 50% din bolnavi dezvoltând IRC în decurs de 10
ani.
4. NP glomerulare cu IRC
Glomerulonefrita cronică
Glomerulonefrita cronică (GNG) este stadiul final al nefropatiilor glomerulare şi cauza
principală de insuficienţă renală cronică. Glomerulonefrita cronică se manifestă prin
insuficienţă renală cronică (uremie).
Morfologie
Macroscopie
• ambii rinichi sunt atrofiaţi, palizi, cu capsulă aderentă şi suprafaţa externă fin
granulată.
• pe suprafaţa de secţiune, cortexul este atrofiat cu hipertrofia ţesutului adipos din hil.
Microscopie
• Glomerulii sunt hialinizaţi şi tubii corespunzători înlocuiţi cu ţesut conjunctiv.
• Un număr redus de glomeruli şi tubi sunt normali, dar măriţi de volum, preluând
funcţia nefronilor distruşi (dau aspectul microgranular cortical).
• Există şi o marcată fibroză interstiţială asociată cu inflamaţie cronică.
• Arterele mici au perete îngroşat (sclerozat) şi lumen micşorat.

II. NEFROPATII GLOMERULARE SECUNDARE

1. NP glomerulare cu sindrom nefritic
GN asociate cu vasculite. Sdr vasculitice sistemice, ce includ vasculita de HS şi
granulomatoza Wegener pot fi asociate cu nefrită. Aceste vasculite se asociază cu o GN
proliferativă focală şi segmentară. În granulomatoza Wegener, arterita granulomatoasă
determină leziuni renale, pulmonare şi ale mucoasei respiratorii.
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
a. NP diabetică
NP diabetică este o complicaţie a diabetului zaharat (DZ) ce se manifestă prin:
• Glomeruloscleroză diabetică (GSD)
• Susceptibilitate crescută la pielonefrită acută (PNA)
• Necroza papilei renale
Etiologie.
- Cauza GSD este necunoscută. Sunt descrise alterări biochimice ale MBG ce includ creşterea
colagenului tip IV şi scăderea proteoglicanilor. Glicozilarea ne-enzimatică poate creşte
permeabilitatea MBG şi hiperfiltrarea poate accelera procesul sclerotic. ATS este accelerată în
DZ, şi astfel poate genera ischemie.
- Pielonefrita este dată de predispoziţia la infecţii bacteriene interstiţiale.
- Necroza papilară poate fi în relaţie cu afectarea microvascularizaţiei şi tromboza vaselor
papilei renale cu eliminarea ariei necrozate prin ureter, obstrucţie acută şi IRA.
Glomeruloscleroza diabetică
GSD, obişnuit, se produce la 10 – 20 de ani de boală clinică şi se însoţeşte de manifestări
de microangiopatie diabetică.
La nivel glomerular se produc 3 tipuri de leziuni, care au caracter progresiv, evoluând de
la îngroşarea izolată a MBG la GS nodulară:
• îngroşarea MBG este forna cea mai precoce a microangiopatiei diabetice. Îngroşarea
MBG se face prin depozite PAS (+) pe membranele bazale ale capilarelor glomerulare;
sunt afectate capilarele şi vasele mici (ex.: arteriola aferentă şi eferentă glomerulară şi
capilarele glomerulare).
• GS difuză (Sdr. Bell) constă în depozite difuze de material PAS (+) în mezangiul
glomerular, cu lărgirea globală a spaţiului mezangial prin creşterea matricei mezangiale.
• GS nodulară (leziune Kimmelstiel-Wilson) constă în depozite nodulare de material PAS
(+) în mezangiul glomerular.
În boala progresivă depozitele se măresc cu obliterarea lumenului capilar şi evoluţie spre
IRC prin GS difuză.
b. NP amiloidă
Implicarea renală este una din cele mai obişnuite şi serioase manifestări ale amiloidozei.
NP amiloidă este o complicaţie atât a amiloidozei primare cât şi secundare sistemice.
Macroscopic, rinichii sunt normali sau uşor măriţi, cu aspect translucid, ceros, şi de
consistenţă elastică.
Microscopic, depozitele de amiloid sunt omogene şi eozinofil strălucitoare în coloraţia
HE. Iniţial, depozitele de amiloid se produc în mezangiu şi MBG, şi ulterior pot interesa
vasele de sânge, MB tubulară şi interstiţiul. În boala avansată se produce obliterarea completă
a glomerulului manifestată prin IRC. Materialul amiloid, dă o birefringenţă verziue
caracteristică în lumina polarizată, după colorarea cu roşu de Congo.
În amiloidoză nu există tratament eficient şi prognosticul este redus.
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
NP lupică - NP lupică este o complicaţie a LES ce se manifestă prin Sn, SN sau sdr. mixt.
Microscopic, există 3 tipuri majore de modificări morfologice:
• GN proliferativă focală şi segmentară: proliferare mezangială focală şi segmentară
(Sn)
• GN membranoasă difuză: depozite granulare de Ig G, M, A şi complement 3 în MBG
(SN) (depozitele subendoteliale masive dau aspectul capilarelor glomerulare de anse
de sârmă)
• GN membrano-proliferativă: depozite de Ig G, M, A şi complement 3 în mezangiu şi
MBG (sdr. mixt) cu progresie rapidă spre IRC.

B. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE
Deoarece majoritatea nefropatiilor tubulare implică şi interstiţiul, afecţiunile ce afectează
cele 2 componente, tubulară şi interstiţială, se studiază împreună, şi sunt denumite nefropatii
tubulo-interstiţiale (NTI).
Clasificarea NTI: (1) necroză tubulară acută, (2) nefrită tubulo-interstiţială cronică, (3)
pielonefrită.
1. Necroza tubulară acută
 Necroza tubulară acută (NTA) este o entitate clinico-patologică caracterizată morfologic
prin necroza epiteliului tubulilor renali şi clinic prin insuficienţă renală acută (IRA).
Etiologie. Necroza tubulară acută se produce în 2 circumstanţe:
• după ingestia, inhalarea sau formarea în organism de substanţe nefrotoxice:
o exogene (alcool metilic, tetraclorură de carbon, etilenglicol, compuşi de Hg, Pb,
As).
o endogene (hemoglobinurie, mioglobinurie).
• în condiţii de ischemie prin diferite forme de şoc hipovolemic: hemoragic, arsuri, traume;
Macroscopic, rinichii sunt măriţi, palizi, friabili (aspect de carne fiartă); pe suprafaţa de
secţiune cortexul renal este palid, tumefiat şi medulara este congestionată.
Microscopie:
• în tubulonecroza toxică acută, leziunile sunt localizate în epiteliul tubilor renali proximali,
cu producerea necrozei epiteliului tubular. Celulele epiteliale necrozate au aspect omogen,
acidofil, fără nuclei; unele se detaşează şi cad în lumen (cilindrii epiteliali). Membrana
bazală intactă formează suportul regenerării celulelor epiteliale restante.
• în tubulonecroza ischemică acută, leziunile sunt localizate în epiteliul tubilor renali distali
şi ansele Henle, unde se produce necroza epiteliului tubular. Celulele epiteliale necrozate
cad în lumen (uneori se calcifică), ducând la
ocluzia prin cilindrii hialini a lumenului tubilor. Membrana bazală tubulară distrusă
(tubulorrhexis) nu permite regenerarea celulelor epiteliale restante.
• glomerulii sunt normali

Prognosticul depinde de agentul cauzal şi severitatea leziunilor. La cei mai mulţi

pacienţi, insuficienţa renală este reversibilă, cu recuperare completă.
2. Nefrita tubulo-interstiţială
Nefrita tubulo-interstiţială (NTI) se caracterizează prin leziuni degenerative tubulare şi
infiltrat inflamator interstiţial.
Nefrita tubulo-interstiţială acută (NTIA) survine la 2-3 săptămâni după expunerea la un
agent cauzal, fiind adesea asociată cu administrararea de medicamente. NIA se caracterizează
prin edem şi infiltrat inflamator interstiţial cu eozinofile şi limfocite, şi leziuni degenerative
tubulare (necroză tubulară focală). Poate evolua cu insuficienţa renală rapid progresivă, dar
acest proces este reversibil dacă se întrerupe administrarea medicamentului.
Nefrita interstiţială cronică (NIC), frecvent de cauză medicamentoasă, se caracterizează
prin dezvoltarea unei IRC, după expunerea cronică la un agent cauzal. Majoritatea cazurilor
de NIC nu au o cauză determinată şi sunt considerate idiopatice. Morfologic, se produce
inflamaţie cronică, fibroză interstiţială, şi atrofie tubulară. Obişnuit, leziunile sunt progresive
şi ireversibile.

3. Pielonefrita
Pielonefrita este o afecţiune inflamatorie renală de cauză bacteriană, acută sau cronică,
ce afectează tubi, interstiţiu şi pelvisul renal.
3.1. Pielonefrita acută
Pielonefrita acută (PNA) este inflamaţia acută supurativă a rinichiului şi pelvisului renal
generată frecvent de bacterii locale.
Etiopatogenie. Agenţii infecţioşi cei mai obişnuiţi sunt bacterii gram negativ (E. coli,
mai rar Proteus şi Pseudomonas), care afectează rinichiul pe 2 căi:
a. pe cale ascendentă: PNA începe ca o infecţie a vezicii urinare, care ascensionează la
rinichi; infecţia este favorizată de leziuni obstructive ale căilor urinare (calcul), reflux
vezico-ureteral, DZ, etc. Femeile sunt mai obişnuit afectate decât bărbaţii.
b. pe cale descendentă: infecţia rinichiului se produce în stări septicemice.
Tabloul clinic. Pacienţii prezintă stare generală infecţioasă şi infecţie urinară (piurie şi
bacteriurie). Diagnosticul se pune prin urocultură cu izolarea agentului etiologic.
Macroscopie:
a. PNA ascendentă
• Mucoasa pielocaliceală hiperemică este acoperită de un exudat purulent.
• Striuri medulare purulente, radiare spre cortex.
• Abcese corticale mari, galbene, neregulate, înconjurate de o zonă hiperemică; pe
suprafaţa de secţiune se constituie arii mari de supuraţie confluentă în formă de
pană.
b. PNA descendentă (abcese pioemice)
• Rinichii afectaţi sunt tumefiaţi şi congestionaţi şi prezintă microabcese diseminate
pe suprafaţa renală.
• Microabcesele apar ca noduli galbeni, sub tensiune, de 2 mm în diametru,
înconjuraţi de o zonă hiperemică.
Microscopic, se observă microabcese interstiţiale ce conţin ocazional colonii
microbiene, şi necroză tubulară. În tubi, PMN formează cilindrii leucocitari, care sunt
evidenţiaţi la examenul urinii. Glomerulii sunt normali.
Evoluţie:
(a) favorabilă: vindecare prin organizare conjunctivă (fibroza corticală lasă cicatrici
adânci);
(b) nefavorabilă:
• necroză papilară renală la diabetici
• abcesul perinefritic prin extensia inflamaţiei la grăsimea peri-renală;
• pionefroza rezultă prin acumularea exudatului purulent în calice, pelvis, ureter
deasupra obstrucţiei complete a TU;
• PNC, ce rezultă prin infecţii recurente;
• Septicemie cu BGN şi şoc.

3.2. Pielonefrita cronică

Pielonefrita cronică (PNC) este o afecţiune renală cronică ce corespunde stadiului final
al IRC, ce survine după pusee repetate infecţioase urmate de vindecare. Pielonefrita cronică se
caracterizează prin infiltrat interstiţial cronic şi cicatrici ce distorsionează nefronii şi sistemul
pielocaliceal.
Clinic, când leziunea este bilaterală, boala se manifestă prin HTA şi IRC. Diagnosticul
este confirmat pe pielograme, care evidenţiază că rinichii afectaţi sunt contractaţi asimetric,
cu deformarea sistemului pielocaliceal.
Etiologie. Agenţii infecţioşi implicaţi în producerea PNC pot fi:
• germeni banali (infecţie nespecifică)
• germeni specifici: Micobacterium tunerculosis
a. Pielonefrita cronică specifică (PNC tuberculoasă)
PNC tuberculoasă este o formă particulară de pielonefrită cronică determinată de
Micobacterium tuberculosis. Afectarea rinichiului se produce fie prin diseminare sanguină de
la o localizare primară pulmonară sau prin infecţie ascendentă de la un focar genital
(epididim, trompă uterină).
Diagnosticul se stabileşte morfologic prin evidenţierea granuloamelor tuberculoase sau
prin evidenţierea micobacteriei în urină.
Macroscopic, se descriu 2 forme:
• Nodulară: noduli cazeoşi multiplii, de 0,5-2 cm în diametru
 • Ulcerată: cu distrucţia parenchimului renal prin mase de material cazeos, ce se elimină
prin urină
Complicaţii:
• Leziunile bilaterale progresează spre IRC şi deces
• În leziunea unilaterală se produce extensia inflamaţiei la vezica urinară cu afectarea
celuilalt rinichi

b. Pielonefrita cronică nespecifică

Pielonefrita cronică nespecifică este o afecţiune inflamatorie cronică a rinichiului şi
pelvisului renal determinată de germeni banali.
Pielonefrita cronică se prezintă sub 2 forme majore, în funcţie de mecanismul patogenic:
b1. PNC ne-obstructivă este cauzată de incompetenta sfincterului vezico-ureteral, cu reflux
vezico-ureteral secundar şi trecerea bacteriilor din vezică în ureter. Rezultă inflamaţii
recurente care se vindecă prin fibroză.
b2. PNC obstructivă este determinată de infecţii recurente favorizate de obstrucţia cronică a
sistemului pielocaliceal de cauze variate (hiperplazia nodulară de prostată şi calculi renali).
Macroscopie:
b1. PNC ne-obstructivă
• pelvisul renal de formă şi mărime normală este inflamat
• rinichii, cu suprafaţă granulară neregulată, sunt contractaţi datorită fibrozei;
parenchimul este atrofic.
b2. PNC obstructivă
• pelvisul renal este deformat şi dilatat cu mucoasă îngroşată
• rinichiul este micşorat, asimetric (cicatrici adânci, în formă de U, cortex neregulat şi
micşorat, şi medulară atrofiată).
Microscopic, există o inflamaţie cronică şi fibroză în interstiţiul şi pelvisul renal,
asociată cu atrofie şi fibroză papilară şi caliceală. Tubii dilataţi, delimitaţi de un epiteliu
atrofiat, conţin un material proteinaceu eozinofil ce dau rinichiului un aspect tiroidian.
Glomerulii sunt hialinizaţi (HTA) şi pereţii vaselor sunt marcat îngroşaţi.
Boala are o evoluţie cronică si poate progresa spre deces prin uremie.

C. NEFROPATIE VASCULARĂ
Cauza cea mai frecvanta a NP vasculare este afectarea rinichiului în HTA. HTA este este
o afecţiune vasculară sistemică (primară sau secundară, şi cu evoluţie cronică-benignă sau
acută-malignă) caracterizată prin creşterea susţinută a presiunii sanguine.
1. Nefroangioscleroza benignă
Nefroangioscleroza benignă este termenul care defineşte efectele renale ale HTA
benigne, care este asociată cu hialin arterioloscleroză.
Microscopie
• Arterele mici prezintă îngroşarea şi reduplicarea lamei elastice şi intimă fibroasă,
îngroşată cu îngustarea lumenului (hiperplazie fibro-elastică)
• Arteriola aferentă prezintă leziuni de hialin arterioloscleroză determinate de depozite
de material amorf hialin în peretele erteriolar, ce distruge şi înlocuieşte peretele şi
determină îngustarea gradată a lumenului. Dacă procesul progresează, se produce
atrofia şi cicatrizarea tubilor şi glomerulilor.
Macroscopic, rinichii sunt atrofiaţi simetric, palizi, cu suprafaţa externă microgranulară.
Progresia bolii poate duce la insuficienţă renală şi complicaţii cardiovasculare.
3. Nefroangioscleroza malignă
Nefroangioscleroza malignă este termenul care defineşte efectele renale ale HTA
maligne, care tipic este asociată cu arteriolită necrotizantă şi arterioloscleroza hiperplazică.
HTA malignă poate fi de novo sau este supraadăugată bolii renale pre-existente.
Microscopie
• Arterele mici prezintă leziuni de arterioloscleroză hiperplazică, în care se produce
proliferarea fibroblastelor şi celulelor musculare netede imtimale, aranjate concentric, ce
alternează cu straturi concentrice de colagen (aspect “onion-skinning”), cu reducerea
semnificativă a lumenului. Lumenul vasului poate fi obliterat complet prin tromboză
asociată, cu producerea de infarcte în parenchimul nutrit de vasul afectat.
• Arteriola aferentă cu leziuni de arteriolită necrotizantă este caractertizată prin necroza
fibrinoidă a peretelui arteriolar asociată cu infiltrat inflamator în perete.
Macroscopic, rinichii au mărime normală, suprafaţa externă netedă, cu hemoragii
corticale punctiforme. Progresia bolii poate duce la insuficienţă renală.
D.TUMORI RENALE
Tumorile maligne sunt cele mai frecvente tumori renale, primare (carcinom renal cu celule
clare, nefroblastom) si sau secundare (rare).
1. Carcinomul renal cu celule clare (T. Grawitz)
Carcinomul renal cu celule clare (CCR) este cea mai frecventă tumoră malignă a
rinichiului la adult (50 – 60 de ani).
Tumora pleacă din epiteliul tubilor renali (tubi contorţi proximali şi distali).
Macroscopic, tumora se prezintă sub formă de mase tumorale polare, cu falsă
încapsulare, care proiemină din cortexul renal, şi care, pe suprafaţa de secţiune, are un aspect
caracteristic galben-cenuşiu, cu arii de necroză şi hemoragie.
Microscopic, tumora prezintă variate tipuri de creştere, din care cele mai frecvente sunt
tipul tubular, papilar, si solid. Citologic, cele mai multe tumori sunt compuse din celule
poligonale clare, cu limite celulare distincte, şi nuclei dispuşi central şi hipercromatici.
Tumora prezintă o stromă delicată şi bine vascularizată.
Diseminare. CCR metastazează, în principal, pe cale hematogenă (cordoane de celule
tumorale sunt prezente în vena renală şi vena cavă inferioară), dar şi pe cale limfatică şi
directă (la pelvisul renal). Organele cele mai afectate sunt pulmonii, creierul, oasele, ficatul,
suprarenala, ganglionii limfatici, şi rinichiul contralateral.

2. Nefroblastom (T. Wilms)

Nefroblastomul este cea mai frecventă tumoră malignă la copil (cu frecvenţă maximă între 1-4
ani), cu incidenţă egală la cele 2 sexe. Este o tumoră embrionară derivată din nefroblastomul
restant în pelvisul renal (metanefros).
T. Wilms este un neoplasm mixt compus din blastem metanefric şi derivatele ei epiteliale şi
stromale în stadii variabile de diferenţiere
Clinic, în momentul diagnosticului, semnul cel mai important de prezentare a tumorii
corespunde unei mase tumorale abdominale, observată în 90% din cazuri, la care se asociază
hematuria, HTA, şi ocazional, edemul la membrele inferioare.
Morfologie
Macroscopic, tumorile sunt mari, bine delimitate, şi bine încapsulate. Pe suprafaţa de secţiune,
ele au aspect alb-cenuşiu, lobulat, cu arii de necroză şi hemoragie, şi ocazional cu modificări
chistice. Limita dintre tumoră şi rinichi este abruptă, adesea, tumora fiind delimitată de o
margine de parenchim renal normal. În tumora Wilms, pelvisul renal este comprimat, adesea
existând diseminarea locală a tumorii în grăsimea perirenală, vena renală, şi ganglionii hilari.
Microscopic, tumora este compusă din structuri embrionare sau abortive, glomerulare şi
tubulare, înconjurate de o stromă alcătuită din celule fuziforme imature, uneori diferenţiate în
muşchi scheletic, cartilaj şi grăsime. Deci, tumora are structură trifazică, şi este alcătuită dintr-
o componentă epitelială (structuri glomerulare şi tubulare imature), o componentă stromală cu
aspect sarcomatos, şi un blastem primitiv alcătuit din celule mici (blastem metanefric).

Diseminare. Tumora metastazează frecvent pe cale limfatică în ganglionii hilari, şi para-

aortici, şi adesea, şi pe cale hematogenă, în pulmoni, ficat, suprarenală, diafragm,
retroperitoneu, şi oase.

BOLI ALE TRACTULUI URINAR INFERIOR

1.Infecţii ale tractului urinar inferior
Infecţiile tractului urinar inferior (TUI) sunt favorizate de obstrucţii ale TUI şi staza
urinară secundară; ele sunt cauzate de BGN comensali ai colonului: E.coli, Proteus, etc.
Infecţiile TUI prezintă denumiri diferite după localizare infecţiei: mucoasa pelvică
(pielită), mucoasa ureterală (ureterită), mucoasa vezicală (cistită), şi mucoasa uretrală
(uretrită).

2. Litiaza renală (Urolitiaza)

Urolitiaza este o afecţiune renală caracterizată prin precipitarea anormală a sărurilor din
compoziţia urinii cu formarea calculilor solitari sau multiplii, uni sau bilateral. Urolitiaza este
mai frecventă la bărbaţi, 20-30 de ani, cu predispoziţie familială (tulburări metabolice).
Cauze: factorii predispozanţi principali sunt (a) concentraţia crescută a sărurilor în urină
(deshidratare, stază); (b) solubilitatea scăzută a sărurilor în urină prin pH modificat (boli
renale, boli metabolice).
Tipuri de calculi (în ordinea frecevenţei)
• 80% calculi de oxalat: hiperoxalurie, hipercalcemie, inflamaţii intestinale
• 15% calculi de fosfaţi de Ca, NH4 (infecţii ale TUI)
• 5% calculi de uraţi: (uricemii, gută)

Macroscopie
• calculii de oxalat au suprafaţa rugoasă, culoare brună (pigment de Hb)
• calculii de fosfat au suprafaţa netedă, laminată, culoare alb-cenuşie (hipercalcemie,
dietă alcalină)
• calculii de uraţi au suprafaţa netedă, culoare brun deschis (gută)
Localizări (2)
• sistem pielo-caliceal
o calculi mici şi multiplii: se mobilizează şi produc colici
o calculi mari şi coraliformi: determină obstrucţie şi stază urinară (hidronefroză
şi infecţii)
• vezică urinară
o pot fi calculi mobilizaţi din ureter
o sunt calculi locali, formaţi secundar obstrucţiei uretrale
Complicaţii
• infecţii persistente: PNC, pionefroză, abces perinefric
• metaplazie scuamoasă şi CSC

3. Uropatie obstructivă (hidronefroza)

Hidronefroza este dilatarea pelvisului renal determinată de obstrucţia cronică a căii
urinare de diferite cauze. Obstrucţia se poate produce la orice nivel a TU. Cauzele cele mai
obişnuite sunt hiperplazia nodulară de prostată, calculii sau tumorile maligne (carcinom
cervical sau de vezică urinară).
Hidronefroza se manifestă prin dilatarea căii urinare (calice, bazinet, ureter) cu atrofia
prin compresiune a parenchimului renal (acumularea urinii deasupra obstacolului).
 Cauze şi tipuri de hidronefroză:
• Unilaterală (obstacol deasupra vezicii urinare): anomalii congenitale, stricturi inflamatorii,
calcul, tumoră.
• Bilaterală (obstacol la nivelul VU şi al uretrei) anomalii congenitale, stricturi inflamatorii,
calcul, tumoră de prostată sau pelvină de vecinătate.
Morfologie
Macroscopic, se descriu 2 forme evolutive de hidronefroză:
• hidronefroză primară
o dilatarea moderată a pelvisului renal, cu subţierea uşoară a peretelui
o parenchim renal normal (fără afectarea rinichiului)
• hidronefroză secundară
o dilatarea masivă a pelvisului renal, cu perete foarte subţire
o atrofia şi fibroza parenchimului renal ireversibilă
Macroscopic, rinichul poate prezenta grade diferite de mărire. Pe suprafaţa de secţiune,
calicele renal este atenuat şi cortexul este subţiat.
Complicaţii:
• Infecţii urinare favorizate de staza urinară
• Formarea calculilor

4.Tumori ale TUI

Tumorile TUI
• au originea în epiteliul mucoasei uroteliale (tranziţionale);
• localizările cele mai frecvente sunt vezica urinară şi sistemul pielo-caliceal;
• frecvent recidivează după rezecţie
Tipuri
• tumori benigne: papiloam tranziţional
o Macroscopie: tumoră vegetantă mică (2 cm), pediculată, cu aspect vilos;
o Microscopie: axe conjunctivo-vasculare subţiri, ramificate, acoperite de epiteliu
tranziţional cu histologie şi citologie normală
o Evoluţie: tendinţă la recidivă
• tumori maligne – Carcinom tranziţional
a. Carcinoame
Microscopie:
• carcinom tranziţional cu grade diferite de diferenţiere: grad scăzut / grad înalt
• carcinom ne-tranziţional (rar): CSCsi ADC
Macroscopie:
• CIS tranziţional: leziune plană, roşie, cu atipii celulare şi absenţa invaziei
• (80%): tumori papilare, ne-invazive, cu recidivă locală (pedicul subţire)
• (15%): tumori mixte papilare şi solide, cu invazive stromală (pedicul gros)
• (5%): tumori solide, infiltrative, cu invazie profundă
Evoluţie: diseminare

Locală, în organe pelvine

Limfatică, în ganglionii regionali

Hematogenă: metastaze viscerale în ficat şi pulmoni

5. Malformaţii ale rinichiului şi căilor urinare

a. Malformaţii ale rinichiului
1. Agenezia renală. Agenezia renală este absenţa congenitală a rinichilor, ce poate fi datorată
absenţei primordiumului nefrogenic. Agenezia renală poate fi: (a) unilaterală, compatibilă cu
funcţia renală normală, în care supravieţuirea este asigurată prin hipertrofia compensatorie a
rinichiului controlateral; (b) bilaterală, care este incompatibilă cu viaţa.
2. Hipoplazia renală. Hipoplazia renală congenitală, frecvent unilaterală, reprezintă
dezvoltarea insuficientă a a rinichiului. Morfologic, parenchimul renal are greutate redusă şi
un număr mic de lobuli şi calice. Rinichiul afectat este mic, păstrează forma normală dar are o
structură simplificată (număr mai mic de nefroni). Rinichiul hipoplazic, obişnuit, se asociază
cu variate infecţii.
3. Rinichiul în potcoavă. Rinichiul în potcoavă rezultă prin fuzionarea celor 2 rinichi la
nivelul polilor superiori sau inferiori. Rinichii sunt fuzionaţi prin ţesut conjunctiv-fibros, iar
ureterele sunt situate pe faţa anterioară a rinichilor. Tipic, funcţia renală nu este afectată,
rinichiul în potcoavă fiind o decoperire necropsică.
4. Rinichiul ectopic. Rinichiul ectopic este lipsa ascensiunii rinichiului în loja renală.
Morfologic, rinichiul rămâne localizat în fosa iliacă sau pelvis.
5. Rinichiul polichistic. Rinichiul polichistic este caracterizat prin prezenţa de chişti în rinichi.
Rinichiul polichistic este de 2 tipuri: de tip adult şi de tip infantil.
Rinichiul polichistic de tip adult
Rinichiul polichistic de tip adult este o boală autozomal dominantă. Pacienţii sunt
asimptomatici până în decada 5 sau 6 de viaţă, când ei se prezintă cu IRC, masă abdominală,
dureri lombare şi hematurie.
Macroscopic, ambii rinichi sunt măriţi (4 Kg), cu aspect boselat, fiind formaţi din chişti
de dimensiuni variate (5-6 cm), cu conţinut seros sau hematic, separaţi de parenchim renal
normal. Microscopic, există o compresiune evidentă a nefronilor adiacenţi de către chişti.
Complicaţii şi prognostic: 2/3 din pacienţi mor prin insuficienţă renală şi complicaţii
vasculare.
Rinichiul polichistic de tip infantil
Rinichiul polichistic de tip infantil este o boală autozomal recesivă. Cel mai adesea, boala se
prezintă cu insuficienţă renală la nou născuţi sau sugari.
Macroscopic, ambii rinichi sunt măriţi, şi prezintă pe suprafaţa de secţiune numeroase canale
mici dilatate aranjate perpendicular pe suprafaţa corticală. Aceşti chişti sunt tubii colectori
dilataţi masiv.
Complicaţii şi prognostic: boala prezintă evoluţie progresivă spre IRC, care este cauza de
deces.

b. Malformaţii ale căilor urinare

1. Dedublarea ureterului uni sau bilateral, parţial (segmentul superior) sau complet (tot
ureterul). Ureterul dublu este o entitate cu semnificaţie clinică minoră. Cele 2 uretere pot
fi unite într-un punct anterior joncţiunii la vezica urinară sau ele pot avea cursuri separate.
2. Ureterocel este un chist al ureterului inferior ce proiemină în vezica urinară şi dă
obstrucţie ureterală
3. Valve ureterale anormale sau falduri ale mucoasei
4. Stenoza congenitală a ureterului
5. Extrofia de vezică urinară
Extrofia de vezică urinară este insuficienţa de închidere a peretelui anterior al vezicii
urinare asociată cu un defect al peretelui anterior a abdomenului.
CAPITOLUL VIIIa PATOLOGIA TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL

A. PATOLOGIA ESOFAGULUI

1.Anomalii congenitale ale esofagului

2. Varicele esofagiene
3. Carcinomul esofagian

B. PATOLOGIA STOMACULUI

1. Gastrite
2. Ulcerul gastric
3.Tumorile gastrice
C. MORFOPATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE ŞI GROS

1. Anomalii congenitale
2. Enterocolite
3. Tumori intestinale

D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI

Apendicita

PATOLOGIA ESOFAGULUI
1.Anomalii congenitale ale esofagului
1.1. Atrezia esofagului cu fistulă traheo-esofagiană
Atrezia esofagului este lipsa formării lumenului esofagian într-o porţiune a esofagului.
Se asociaza cu fistulă traheo-esofagiană, ceea ce reflectă dezvoltarea embriologică comună a
traheei şi esofagului.
Macroscopic, esofagul este format din 2 pungi legate printr-un cordon fibros, fără
lumen. Punga esofagienă superioară comunică cu faringele iar punga esofagienă inferioară
comunică cu stomacul. În 80-90% din cazuri există o comunicare largă a pungii esofagiene
inferioare cu traheea (fistulă traheo-esofagiană)
Consecinţa este imposibilitatea alimentării. Stomacul se umple cu aer prin fistula
traheo-esofagiană, ce conectează traheea de punga esofagiană inferioară. Evoluţia este spre
deces dacă nu se intervine chirurgical.
1.2. Stenoza esofagiană
Stenoza esofagiană se caracterizează printr-un lumen esofagian îngustat. Se cunosc mai
multe tipuri de stenoză esofagiană:
• congenitală (rară) – alimentare dificilă la naştere
• dobândită (mai frecventă) – se manifestă la vârsta adultă, fiind asociată cu diferite
procese patologice, cum ar fi cicatrice inflamatorie secundară esofagitei postcaustice.
Microscopic, se constată o îngroşare fibroasă a peretelui esofagului cu atrofia
musculaturii esofagului. Persistă un infiltrat inflamator cronic submucos şi fibroză
periesofagiană.
1.3. Acalazia sau cardiospasmul sfincterului esofagian (megaesofag)
Acalazia este o malformaţie esofagiană, ce se manifestă clinic la vârsta adultă, fiind
caracterizată prin absenţa celulelor ganglionare din plexul mienteric al sfincterului esofagian
Auerbach, ce are drept consecinţă insuficienţa relaxării sfincterului esofagului.
Macroscopic, se produce o dilatare progresivă a porţiunii proximale a esofagului
deasupra sfincterului esofagian inferior, care este contractat (megaesofag). Peretele esofagian
este normal sau hipertrofiat.
1.4. Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagieni reprezintă hernierea mucoasei si submucoasei esofagului înafara
peretelui muscular datorită unor defecte congenitale în structura peretelui muscular.
Diverticulii esofagieni pot fi de tip congenital şi dobândiţi.
Macroscopic, diverticulul esofagian este o formaţiune sacciformă, cu diametru de 2-4
cm, ce comunică cu lumenul esofagului.
1.5. Hernia hiatală
Hernia hiatală (HH) este rezultatul trecerii porţiunii superioare a stomacului prin hiatusul
esofagian al diafragmului în cavitatea toracelui. Hernia hiatală poate fi o afecţiune dobândită
sau de tip congenital.
Macroscopic, apare ca o dilatare sacciformă ce proiemină deasupra diagragmului. Se
descriu 2 tipuri anatomice de hernii hiatale:
• HH de alunecare (90%) - se asociaza cu esofag scurt congenital
• HH paraesofagiană (10%) - se asociaza cu un hiatus esofagian mai larg congenital
Complicaţiile asociate HH sunt esofagita de reflux cauzată de refluxul gastric acid prin
incompetenţa sfincterului esofagian şi esofag Barrett. Esofagul Barrett este o complicaţie a
refluxului gastro-esofagian cronic, ce se caracterizează prin înlocuirea epiteliului scuamos
stratificat distal cu epiteliu cilindric metaplazic unistratificat.
2. Varicele esofagiene
Varicele esofagiene rezultă din dilatarea venelor submucoase esofagiene datorită HTP.
Aproximativ 2/3 din pacienţii cu CH dezvoltă varice esofagiene, care endoscopic apar ca
striuri liniare proieminente albăstrui în esofagul distal. Ulcerarea mucoasei esofagiene şi
ruptura varicelor determină HDS ameninţătoare pentru viaţă.
3. Tumorile esofagiene
Carcinomul esofagian este o tumoră ce se produce în viaţa adultă (50 -70 de ani). Are
origine in epiteliul scuamocelular sau esofag Barrett.
Morfologie
În raport cu localizarea, carcinomul esofagian este situat la nivele diferite ale peretelui
esofagian, astfel: (a) 1/3 medie a esofagului; (b) 1/3 inferioară a esofagului; (c) 1/3 superioară
a esofagului.
Macroscopic, se disting 2 forme majore:
• 70% - tumoră vegetantă polipoidă: tumora proiemină în lumen şi poate ulcera.
• 20% - tumoră infiltrativă, stenozantă: tumora invadează peretele prin vasele limfatice
din submucoasă, îngroaşă peretele, care devine rigid, cu îngustarea secundară a
lumenului; tumora poate ulcera.
Microscopic, se descriu 2 forme histologice: (1) CSC cu grade diferite de diferenţiere
(frecvent MD sau BD)( 90%); adenocarcinom cu origine în esofag Barrett (frecvent MD sau
PD)( 10%).
Tumora diseminează: (a) local, cu invazia structurilor mediastinale; (b) pe cale limfatică, în
ganglionii regionali; (c) tardiv, pe cale sanguină, cu producerea de metastaze la distanţă în
ficat şi pulmon.
B. PATOLOGIA STOMACULUI
1. Gastrite
Gastrita este inflamaţia acută şi cronică a mucoasei gastrice. Se descriu 2 forme
morfoclinice: gastrita acută şi cronică.
a. Gastrita acută
Gastrita acută este inflamaţia acută a mucoasei gastrice determinată de agenţi etiologici
variaţi: ne-infecţioşi (consumul cronic de AINS, consumul cronic de alcool, fumatul excesiv,
etc) si infecţioşi.
Aspectul macroscopic, observat endoscopic, relevă modificări diferite care variază de la
edem şi hiperemia faldurilor mucoase, la hemoragii focale şi difuze ale mucoasei gastrice, şi
până la eroziuni superficiale ale mucoasei gastrice (ulcere mici de câţive mm, multiple ce
interesează vârful faldurilor mucoasei gastrice).
Clinic, gastrita acută are debut brusc şi caracter tranzitoriu. Formele severe sunt
ameninţătoare pentru viaţă prin consecinţele hemoragice, manifestate prin HDS (hematemeză
şi melenă). Evoluţia bolii este nefavorabilă în ulcerul acut şi favorabilă în formele bine
controlate terapeutic, în care vindecarea se produce prin reepitelizare.
b. Gastrita cronică
Gastrita cronică se caracterizează histologic prin leziuni inflamatorii cronice ale
mucoasei gastrice, variate grade de atrofie ale glandelor şi metaplazie de tip intestinal sau
piloric, uneori cu displazia epiteliului de suprafaţă. Diagnosticul bolii se face endoscopic şi
endobiopsic.
Cauzele majore ale gastritei cronice nespecifice sunt: (1) diverse stări imune; (2) infecţia
cu Helicobacter pylori; (3) cauze toxice: medicamente, alcool şi reflux duodenal.
Morfologie. Histologic, se descriu forme nespecifice şi specifice de gastrită cronică.
b1. Gastrita cronică specifică, de exemplu, gastrita granulomatoasă poate fi idiopatică sau
asociată cu boală Crohn, tuberculoză, sau rar cu sarcoidoză.
b2. Gastrita cronică nespecifică, în care aspectul morfologic este similar, oricare ar fi condiţia
asociată, şi este dependent de stadiul evolutiv al bolii:
• gastrita cronică superficială (formă de debut)
o macroscopie: mucoasă gastrică hiperemică
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar în corion, cripte, limitat la 1/3
superficială a mucoasei gastrice
• gastrita cronică difuză (formă evolutivă)
o macroscopie: mucoasă gastrică subţire şi hiperemică, cu vase submucoase aparente
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar profund, ce depăşeşte stratul
muscular al mucoasei, uneori cu formarea de foliculi limfoizi; atrofie glandulară
progresivă asociată cu modificări metaplazice focale ale epiteliului gastric
• gastrita cronică atrofică (stadiu avansat - stare precanceroasă)
o macroscopie: mucoasă gastrică palidă, aplatizată, în care prin transparenţă se
evidenţiază reţeaua vasculară submucoasă
o microscopie: (a) infiltrat inflamator difuz ce penetrează stratul muscular al
mucoasei; (b) atrofie glandulară aproape completă, cu glande puţine şi mai scurte;
glandele persistente sunt dilatate chistic; dispar celulele parietale în gastrita de tip
fundic; (c) metaplazie de tip intestinal sau piloric, focală sau difuză a epiteliului
gastric de suprafaţă şi glandular.
b3. Gastrita cronică activă, este demonstrată morfologic prin prezenţa în corionul mucoasei de
capilare hiperemice, edem interstiţial, şi a unui infiltrat neutrofilic în lumenul glandular şi
interstiţial.
Evoluţie şi prognostic: (a) UPC; (b) Carcinom gastric: epiteliul metaplazic poate deveni
displazic, crescând riscul adenocarcinomului la bolnavii cu gastrita cronică atrofică şi anemie
pernicioasă.
2. Ulcerul peptic cronic
Ulcerul peptic este cauzat de alterarea mucoasei gastrice prin hipersecreţie acidă.
Frecvent, ulcerele peptice cronice sunt leziuni solitare, şi mai rar sunt leziuni asociate
(ulcerul gastro-duodenal). Oricare ar fi localizarea, ulcerul peptic cronic este o pierdere de
substanţă cu caracter penetrant (în stratul muscular) localizată în segmentul tractului gastro-
intestinal expusă la acţiunea agresivă a factorului clorhidro-peptic.
În raport cu localizarea, se descriu următoarele teritorii, în ordine descrescătoare a
frecvenţei lor:
• leziune solitară pe prima porţiune a duodenului sau distal, pe mica curbură a
stomacului (antrul piloric) (80%)
• leziune co-existentă (ulcerul gastro-duodenal) (10-20%)
• extremitatea distală a esofagului (esofag Barrett + reflux gastro-esofagian);
• ulcer stomal (ulcer de la nivelul gurii de anastomoză (gastro-intestinale)
• ulcere multiple (gastrice, duodenale şi jejunale) la bolnavii cu sdr. Zollinger-Ellison
• diverticul Meckel ce conţine mucoasă gastrică ectopică
Etiopatogenic, se discută producerea unui dezechilibru între acţiunea agresivă a
factorului clorhidro-peptic şi alterarea barierei mucoase gastro-intestinale. Acest dezechilibru
survine adesea în infecţia gastrică cu H. Pylori, in caz de scădere a rezistenţei mucoasei
gastrice prin substanţe iritante variate (ulcer gastric- secreţie peptică scăzută), sau in caz de
secreţie acido-peptică crescută (UD- ulcer duodenal).

Deci, tratamentul de bază în UPC implică reducerea medicamentoasă a acidităţii

gastrice şi medicaţie antibiotică pentru eradicarea infecţiei cu H. pylori.
Macroscopic, UPC are aspect similar indiferent de localizare:
• pierdere de substanţă adâncă, frecvent unică, rotundă sau ovalară, cu diametru de 1-2
cm sau mai mare (ulcer gigant);
• marginile ulcerului sunt alcătuite din mucoasă normală, uşor reliefată, cu pliuri
mucoase ce converg radiar în jurul ulcerului;
• baza ulcerului este curată, netedă şi fermă (microgranulată).
Ulcerul calos este un ulcer vechi, vindecat. Ulcerul calos apare ca un ulcer gigant, cu
crater adânc, margini dure, fibroase, pereţi netezi, şi adânci.
Microscopic, ulcerul peptic cronic este o pierdere de substanţă cu caracter penetrant ce
interesează mucoasa, musculara mucoasei, submucoasa şi musculara proprie. Ulcerul este
delimitat de mucoasă gastrică normală sau cu leziuni inflamatorii şi prezintă la bază 4 straturi
suprapuse care, dinspre suprafaţă spre profunzime, sunt următoarele:
1. stratul exudatui fibrino-leucocitar;
2. strat de necroză fibrinoidă, intens eozinofil;
3. strat alcătuit din ţesut de granulaţie (capilare de neoformaţie, infiltrat inflamator cu
PMN, Mf, Ly şi Pl) şi fibroblaste;
4. strat de ţesut fibros matur, bogat în fibre de colagen (cicatrice fibroasă), cu vase cu
pereţi îngroşaţi (endarterită nespecifică obliterantă) şi nervi cu leziuni de
perinevrită (infiltrat inflamator cu Eoz, Mf, Ly perineural)
Cele două straturi superficiale caracterizează UPC în faza de activitate, iar cele două straturi
profunde caracterizează UPC în faza de acalmie sau remisiune.
Deci, aspectul histologic depinde de activitatea şi stadiul de vindecare al ulcerului. Doar
leziunile active au 4 straturi: strat de fibrină, strat inflamator bogat în neutrofile, zona
ţesutului de granulaţie şi cicatricea fibroasă, care este stratul cel mai profund. Vindecarea
progresivă poate duce la re-epitelizare.
În evoluţie, UPC se poate vindeca, sau se pot produce complicaţii diferite,
corespunzătoare stadiului de evoluţie al bolii.
 Vindecarea UPC: pierderea de substanţă este ocupată prin ţesut de granulaţie care se
maturează şi va fi acoperit de un epiteliu regenerat, rezultând un ulcer cicatrizat.
 Complicaţiile UPC în faza de remisiune:
o Stenoza: stenoza se produce prin contracţia ţesutului fibros rezultat din organizare.
Consecinţe: în ulcerul cicatricial, cicatricea determină o strictură sau stenoză la
nivelul ulcerului gastric sau duodenal vindecat (stomac în clepsidră sau stomac în
chiuvetă).
o Penetraţia: în ulcerul vechi baza ulcerului poate fi constituită dintr-un organ de
vecinătate (pancreas, ficat) datorită aderenţelor constituite între baza ulcerului şi
organele vecine.
o Malignizarea: malignizarea este o complicaţie rară (1%) a ulcerului gastric (nu şi a
ulcerului duodenal) care se dezvoltă din mucoasa cu leziuni displazice de la
marginile ulcerului.
 Complicaţiile UPC în faza de activitate:
• Perforaţia ulcerului gastro-duodenal în marea cavitate peritoneală duce la
peritonită acută; este mai frecventă în ulcerul duodenal decât în ulcerul gastric.
• Hemoragia se produce prin erodarea unor vase arteriale de la baza ulcerului; se
poate produce hemoragie masivă (HDS) sau melenă.
Complicaţiile acute ale UPC pot fi cauză de deces.
3. Tumorile gastrice
După criterii histogenetice sau evolutive, tumorile gastrice se clasifică în:
A. Tumori gastrice benigne
- Epiteliale - (adenoame sau polipi adenomatoşi):
(a) de tip tubular: proliferare de glande căptuşite cu epiteliu displazic;
(b) de tip vilos: proliferare tumorală a epiteliului de înveliş acoperit cu epiteliu displazic;
(c) de tip adeno-vilos: proliferare tumorală ce combină caracterele polipului adenomatos
tubular şi vilos:
- Conjunctive - tumori stromale (tumori cu celule fuziforme): leiomiom, neurofibrom,
schwanom
b. Tumori gastrice maligne: reprezintă peste 95% din tumorile primare gastrice, din care,
carcinoamele gastrice (90%).

a. Carcinomul gastric

Carcinomul gastric este cea mai frecventă tumoră malignă a stomacului, fiind mai
frecventă la bărbaţi faţă de femei.

Etiopatogenic, în dezvoltarea tumorii sunt implicaţi numeroşi FR: (a) factorii de mediu-
(factori alimentari: consum crescut de carbohidrate, consum crescut de alimente conservate
prin afumare, sărare, sau cu nitriţi, şi consum scăzut de vegetale şi fructe, şi consum scăzut de
grăsimi animale şi proteine); (b) Factorii genetici; (c) Factorii predispozanţi patologici
(Gastrita cronică atrofică – leziuni de metaplazie intestinală şi displazie)
Morfologie. În raport cu localizarea, carcinomul gastric se găseşte frecvent în regiunea
antro-pilorică; mai rar se produce în diferite alte segmente gastrice, cum ar fi corpul gastric
sau cardia sau, în formele avansate, tumora poate implica întreg stomacul (localizare diferită
de ulcerul gastro-duodenal care se limitează numai la mica curbură gastrică).
 În funcţie de gradul de infiltrare a peretelui gastric, se descriu următoarele forme de
carcinom gastric:
• carcinomul gastric precoce (superficial) - Caracteristic, carcinomul duperficial este
localizat la mucoasă şi submucoasa gastrică, fără invazia muscularei proprii. Endoscopic,
acest carcinom superficial apare ca o leziune mică (8 cm), uşor proieminentă, plată sau
uşor excavată. Diagnosticul este endobiopsic.
• carcinomul gastric avansat indică extensia tumorii dincolo de musculara proprie gastrică
(carcinom invaziv în tot peretele). În acest stadiu avansat al bolii, tumora devine manifestă
clinic şi prezintă 3 tipuri variate de creştere: vegetant, ulcerat, şi infiltrativ.
1. Carcinomul vegetant (polipoid, în platou, sau conopidiform)
- se localizează de obicei în regiunea fundică gastrică;
- se prezintă ca o tumoră vegetantă, voluminoasă, cu diametru mai mare de 10 cm;
tumora proiemină în lumen, are o bază largă de implantare şi suprafaţa neregulată,
friabilă (prin eliminarea ariilor de necroză ale suprafeţei rezultă ulceraţii);
- radiologic, tumora are aspect de lacună.
2. Carcinomul ulcerat
- se localizează de obicei în regiunea antro-pilorică şi morfologic este distinct de
ulcerul benign;
- tumora ulcerată are aspect de pierdere de substanţă crateriformă, cu marginile
proeminente constituite din ţesut tumoral şi baza anfractuoasă, profundă şi largă,
acoperită cu detritus necrotico-hemoragic;
- radiologic, tumora are aspect de nişă gigantă;
3. Carcinomul infiltrativ corespunde tumorii care invadează peretele care devine rigid, fără
pliuri, cu lumen îngustat; carcinomul infiltrativ numără aproximativ 10-20% din cazuri,
şi poate fi:
a) localizat în regiunea antro-pilorică unde determină îngroşarea marcată a
peretelui gastric: tumoră antrală stenozantă (se manifesră ca stenoză pilorică).
b) de obicei difuz (linită plastică), în care caz, tot stomacul implicat îşi păstrează
forma, dar peretele gastric este mult îngroşat, rigid, şi de culoare alb-cenuşie;
mucoasa gastrică este netedă, fără pliuri, şi lumenul gastric este redus
considerabil .
Tipuri histologice: după clasificarea Lauren, în raport de celula de origine, se descriu 2
tipuri majore de carcinom gastric:
a. carcinomul de tip intestinal (adenocarcinom diferenţiat):
- se dezvoltă pe leziuni de metaplazie intestinală (mucină acidă);
- are un mod de creştere expansiv sau frontal, cu formarea de mase coezive de
celule tumorale ce cresc de-alungul unui front larg prin compresiune; celulele
tumorale au acelaşi ritm de creştere;
- microscopic, tumora este alcătuită din structuri glandulare tumorale diferenţiate,
ce au caracter invaziv în peretele stomacului; (este un adenocarcinom diferenţiat,
BD sau MD);
- are un prognostic mai bun;
b. carcinomul de tip infiltrativ sau difuz (carcinom mucoid sau mucosecretor)
- se dezvoltă din celulele mucoase gastrice
- are un mod de creştere difuz: tumora infiltrează tot peretele şi are un ritm
variabil de creştere;
- microscopic, tumora este alcătuită din celule anaplazice independente care
infiltrează difuz peretele gastric; celulele tumorale produc mucus pe care îl reţin
sau îl elimină (este un carcinom cu celule în „inel cu pecete” sau coloid).
Carcinomul cu celule în „inel cu pecete” este alcătuit din celule tumorale
 supraîncărcate cu mucus şi care au un nucleu excentric. În carcinomul coloid
(mucoid) celulele tumorale elimină mucusul cu producerea de plaje largi de
mucus ce disecă planurile musculare, favorizând extensia tumorii.
- are un prognostic rezervat;
- carcinomul mucoid este localizat de obicei la nivelul pilorului;
- macroscopic, infiltrarea peretelui gastric prin plaje largi de mucus dau tumorii
un aspect gelatinos şi translucid; acest tip diseminează prin extensie directă, iar
prin perforarea peretelui gastric se produce o peritonită gelatinoasă.
Diseminarea tumorii se poate produce pe cale:

directă sau locală: (a) cu invazia progresivă a peretelui gastric, cu formarea de
noduli subseroşi; (b) sau extensia directă prin mucoasă şi submucoasă, cu afectarea
organelor în contiguitate esofag şi duoden;

limfatică (80-90%): diseminarea limfatică este precoce şi extensivă, cu afectarea
ganglionilor regionali (mica sau marea curbură) şi la distanţă (ganglion.
supraclavicular Virchow – semnul Troisier);

sanguină (20-40%): calea de diseminare sanguină este caracteristică tumorilor
anaplazice: se produc iniţial metastaze hepatice, şi ulterior pulmonare, cerebrale şi
osoase.

transcelomică (10%): extensia transcelomică este o formă specială de diseminare
directă, la nivelul seroasei peritoneale, cu însămânţarea ovarelor. Macroscopic, se
observă prezenţa de mase tumorale bilaterale (tumora Krukenberg). Microscopic,
este o tumoră cu celule în „inel cu pecete” cu stromă fibroasă.

C. MORFOPATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE ŞI GROS

1. Anomalii congenitale
1.1. Atrezia sau stenoza
• Atrezia este lipsa formării lumenului într-un segment de intestin, care apare ca un
cordon fibros fără lumen.
• Stenoza este îngustarea lumenului intestinal şi îngroşarea fibroasă a peretelui.
• Atrezia sau stenoza pot fi leziuni unice sau multiple, localizate frecvent în intestinul
subţire.
1.2. Diverticulul Meckel
Diverticulul Meckel reprezintă un rest persistent al canalului omfalo-enteric (vitelin),
localizat în ileon, la 60-80 cm de valvula ileo-cecală.
Macroscopic, are aspect de pungă sau deget de mănuşă, cu o lungime de 5-6 cm. El
conţine toate straturile peretelui intestinal, şi astfel este un diverticul adevărat. În 50% din
cazuri peretele diverticular conţine incluzii de mucoasă gastrică, explicând tabloul clinic al
UPC.
Comlicaţiile asociate sunt:
• diverticulită (meckelită) prin stază intestinală şi inflamaţia peretelui, care determină un
tabloul clinic de apendicită; poate evolua cu perforare şi peritonită secundară;
• săngerări intestinale;
Diverticulul Meckel se diferentiaza de diverticuloza colică:
• Diverticulii colici sunt leziuni dobândite (pseudodiverticuli)
• Pseudodiverticulii sunt hernieri ale mucoasei şi submucoasei intestinul gros, în
grăsimea pericolică, prin puncte slabe ale păturii musculare, prin care trec vase şi
nervi; pot fi leziuni unice sau multiple, uni sau bilaterale teniei musculare.
• Complicaţii
 o diverticulită prin stază intestinală şi inflamaţia peretelui; poate evolua cu
perforare şi peritonită;
o săngerări intestinale;
1.3. Incluzii de ţesut pancreatic heterotopic în duoden şi jejun
• Sunt leziuni, adesea asimptomatice, cu aspect de mase plane sau uşor proieminente de
aproximativ 1-2 cm diametru;
1.4. Megacolon aganglionic (boala Hirshprung)
Megacolonul este cauzat de absenţa celulelor ganglionare din plexul vegetativ mienteric
Auerbach, care duce la insuficienţa relaxării musculare, şi astfel la obstrucţie colică
funcţională. Boala este prezentă la naştere, dar se manifestă adesea în copilărie.
Macroscopic, segmentul aganglionic este spastic iar segmentul colic proximal este
dilatat (megacolon). Diagnosticul se stabileşte prin endobiposie şi examen IMH, care
evidenţiază IR (-) pentru enolaza neuron specifică.
Tratamentul chirurgical constă în rezecţia porţiunii aganglionice.
Megacolonul congenital se diferentiaza de megacolonul dobândit, care poate surveni la orice
vârstă fiind asociat cu tulburări de motilitate intestinală sau cu obstrucţii intestinale
inflamatorii sau tumorale.
2. Enterocolite
Enterocolitele reprezintă boli inflamatorii acute sau cronice ale intestinului, a căror nume
diferă în funcţie de localizarea procesului inflamator: duoden (duodenită), jejun (jejunită),
ileon (ileită), colon (colită), rect (proctită).
Etiologia include cauze variate: (a) infecţioasă nespecifică (virală-rotavirusuri,
bacteriană-Shigella, helminţi) şi specifică (M. tuberculosis), (b) ne-infecţioasă (ischemică,
toxică, uremică), şi (c) idiopatică.
Enterocolitele de cauza idiopatică:
• Boala Crohn: boala Crohn sau ileita terminală este o boală inflamatorie cronică,
granulomatoasă, ne-cazeoasă, de etiologie necunoscută.
• RCUH: RCUH sau colita ulcerativă este o boală inflamatorie cronică, ulcerativă, de
etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică recurentă.
a. Boala Crohn
Boala Crohn este o boală inflamatorie cronică, granulomatoasă, ne-cazeoasă, de
etiologie necunoscută. Boala afectează orice segment al TGI (de la cavitatea bucală la anus),
dar cea mai frecventă localizare este ileonul terminal (ileita terminală).
Caracteristic, leziunile:
• au caracter discontinuu (sunt segmentare), rezultând arii normale ce alternează cu
segmente afectate;
• au caracter transmural şi afectează întreaga grosime a peretelui;
• sunt stenozante şi determină îngustarea lumenului;
Macroscopic, în segmentul lezat, mucoasa are aspect de pavaj cu pietre, aspect
determinat de ariile de mucoasă sau submucoasă edemaţiate (edem inflamator), delimitate de
fisuri sau ulceraţii liniare adânci, interconectate. Leziunile se vindecă prin fibroză, rezultând
un perete îngroşat cu lumen stenozat.
Microscopic, se constituie o inflamaţie transmurală cronică limfocitară, difuză sau foliculară,
eventual agregate limfoide, ce sunt sau nu asociate cu celule gigante şi granuloame ne-
cazeoase (se aseamănă cu cele din sarcoidoză). Deasemeni, se constituie fisuri sau ulcere
liniare adânci, ce penetrează toată grosimea peretelui şi a viscerelor adiacente (fistule). Prin
vindecarea leziunilor rezultă o fibroză submucoasă şi subseroasă marcată (cicatricile fibroase
au caracter stenozant). Ganglionii mezenterici pot prezenta acelaşi tip de granuloame.
Complicaţii
• Locale
 o Perforaţii intestinale prin ulcere penetrante, adânci
o Fistule intestinale
o Obstrucţii intestinale prin stenoze intestinale
o Risc de dezvoltare a cancerului colic (la nivelul leziunilor de MP sau DP a
celulelor epiteliale în ariile dintre ulcere), care este mai frecvent la bolnavii cu
RCUH.
• Sistemice: AR şi LES
b. Rectocolita ulcero hemoragică
Rectocolita ulcero hemoragică (RCUH) este o boală inflamatorie cronică, ulcerativă, de
etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică recurentă. Boala afectează în principal rectul,
sigmoidul, şi uneori întreg colonul (colita ulcerativă).
Caracteristic, leziunile:
• au caracter continuu: debutează la rect şi se extind retrograd în tot colonul
• interesează mucoasa şi submucoasa
• au evoluţie stadială (boală recurentă)
a) perioada de activitate
Macroscopic, se relevă o mucoasă edemaţiată, hiperemică, cu arii microhemoragice şi focare
mici purulente (microabcese). Prin eliminarea ariilor de mucoasă necrozată rezultă ulceraţii
neregulate, confluente, în hartă geografică. Mucoasa neulcerată are aspect pseudopolipoid
(pseudo-polipi inflamatori).
Microscopic, se evidenţiază o congestie marcată şi microhemoragii în corion, inflamaţie
difuză cu neutrofile în mucoasă şi submucoasă, şi abcese criptice cu distrucţia epiteliului
criptal şi formarea ulceraţiilor mucoase extinsive.
b) perioada de remisiune
Macroscopic, prin vindecarea ulcerelor rămâne un perete neted fără pliuri mucoase. În ariile
ne-ulcerate persistă pseudopolipii (polipi inflamatori).
Microscopic, se observă că ariile ulcerate se vindecă prin ţesut de granulaţie şi regenerarea
epiteliului, rezultând un epiteliu primitiv. În epiteliul regenerat, criptele sunt mai puţine şi mai
scurte (glande atrofiate). Se produce o fibroză în mucoasă şi submucoasă. În ariile ne-ulcerate
persistă pseudopolipii (polipi inflamatori). Se pot produce leziuni de displazie epitelială.
Complicaţii
(a) Locale
• În faza acută sau activa există o pierdere de lichide şi sânge prin ulceraţii
• În faza cronică sau de remisiune se produc modificări displazice. Există un risc de
dezvoltare a carcinomului multicentric:

1% la 10 ani

4% la 15 ani

10% la 20 de ani

30% la 30 de ani
(b) Sistemice: artropatii articulare, SA
3. Tumori intestinale
Clasificarea tumorilor intestinale după criterii histogenetice şi evolutive:
• Tumori benigne
o Epiteliale - Polipi neoplazici: adenoame sau polipi adenomatoşi
o Tubulari (75%);
o Viloşi (15%)
o Tubulo-viloşi (10%);

Categorii morfoclinice:
• Polipi solitari
• Polipi multiplii (sub 100): adenomatoza colo-rectală
 • Polipoza colică familială (peste 100)
o Conjunctive

Leiomoim

Lipom

Hemangiom
• Tumori maligne
o TEM: carcinoame
o TCM: sarcoame
a. Tumori intestinale epiteliale benigne
Polipii sunt mase circumscrise ce proiemină în lumenul intestinal.
Polipii neoplazici (adenoame sau polipi adenomatoşi).
Polipii adenomatoşi sunt tumori adevărate, care numără aproximativ 40-70% din toţi
polipii colorectali. Ei sunt prezenţi la 10% din populaţia adultă şi la 66% din persoanele peste
65 de ani. Prezenţa lor anterior vârstei de 30 de ani sugerează un sdr polipozic.
Clasificarea histologică distinge 3 tipuri de adenoame:
• Adenoame tubulare: polipii adenomatoşi tubulari reprezintă 75% din totalul polipilor
adenomatoşi. Ele se dezvoltă din epiteliul de la baza criptei. Macroscopic, sunt mase
rotunde, netede, pedunculate, cu un diametru sub 1 cm (nodul pediculat, cu pedicul
scurt şi subţire, cu baza scurtă de implantare şi extremitate nodulară şi globuloasă).
Microscopic, sunt compuşi dintr-o proliferare de tubi, căptuşiţi de un epiteliu
displazic; pediculul este acoperit de mucoasă normală.
• Adenoame viloase: adenoamele viloase reprezintă 15% din totalul polipilor
adenomatoşi. Ele se dezvoltă din epiteliul de suprafaţă. Majoritatea au peste 2 cm
diametru (1–10 cm). Macroscopic, sunt tumori sesile cu bază largă de implantare, cu
aspect papilar sau vilos. Microscopic, structurile papilare sau digitiforme sunt alcătuite
dintr-un ax conjunctivo-vascular, acoperit de un epiteliu displazic.
• Adenoame tubulo-viloase: Adenoamele tubulo-viloase reprezintă 10% din totalul
polipilor adenomatoşi. Ele prezintă trăsături intermediare între adenoamele tubulare şi
viloase.
Polipoza adenomatoasă familială (PAF)
PAF este o boală cu transmitere autozomal dominantă. Gena polipozei adenomatoase coli
(APC) este localizată pe braţul lung al cromozomului 5. Prin definiţie, PAF conţine polipi
multiplii (100-1000) care carpetează frecvent colonul, şi mai rar stomacul, duodenul şi restul
intestinului subţire. Adenoamele au un diametru mai mic de 1 cm şi sunt de tip tubular.
Obişnuit, adenoamele apar în decadele 2-3 de viaţă. Dacă nu este practicată colectomia, toţi
pacienţii vor dezvolta adenocarcinoame, obişnuit la vârsta de 40 de ani. În 40-50% din cazuri
carcinoamele sunt multiple.

b. Carcinomul colo-rectal
Carcinomul colo-rectal (CCR) este cea mai frecventă TEM a TGI şi reprezintă 95% din
toate tumorile maligne primare colorectale.
Factori de risc
Dintre factorii de risc incriminaţi, un rol important îl au factorii alimentari, respectiv
dietele bogate în grăsimi animale, proteine şi carbohidrate şi sărace în fibre vegetale. Aceste
diete pot creşte flora intestinală anaerobă, cu formarea de acizi biliari secundari, care pot fi
carcinogeni. Conţinutul scăzut în fibre determină un tranzit intestinal scăzut, şi prin aceasta
creşte timpul de contact dintre potenţialii carcinogeni şi epiteliu.
Factorii genetici, de asemeni au un rol important. Carcinomul colo-rectal ereditar ne-
polipozic (CCRENP) reprezintă 5-13% din toate CCR.
 Dintre factori predispozanţi patologici implicaţi în producerea CCR, trebuie menţionaţi
polipi adenomatoşi multiplii, polipoza adenomatoasă familială, boala Crohn şi colita
ulcerativă.
Morfologie
În raport cu localizarea, CCR poate fi situat în:
• segmentul distal al colonului stăng, rect şi sigmoid (50%)
• segmentul distal al colonului drept (25%)
• segmentul proximal al colonului drept şi cec (10 - 25%)
• colon transvers (rar)
CCR poate prezenta 2 tipuri majore de creştere:
1) Carcinom vegetant (polipoid sau conopidiform):
• se localizează de obicei în colonul ascendent (cec)
• macroscopic, se prezintă ca o tumoră mare, cu bază largă de implantare, suprafaţa
neregulată, friabilă; prezintă zone de necroză şi hemoragie. Prin eliminarea ariilor
necrozate se produce o ulceraţie (microhemoragii cronice-anemie), rezultând un
aspect ulcero-vegetant;
Carcinomul ulcero-vegetant se prezintă, macroscopic, ca o pierdere de substanţă crateriformă
cu baza largă şi adâncă acoperită cu detritus necrotic şi hemoragic; marginile ulceraţiei
maligne, sunt proeminente, neregulate alcătuite din ţesut tumoral, albicioas şi dur.
2) Carcinomul infiltrativ (stenozant) este tipul cel mai frecvent de creştere
• este localizat în colonul descendent;
• macroscopic, tumorile infiltative sunt tumori circumferenţiale, ce determină
stenoza lumenului intestinal; peretele este rigid, mult îngroşat (prin infiltrare
tumorală şi fibroză), se poate ulcera rezultând un carcinom infiltrativ-ulcerat.
Un aspect macroscopic particular, se observă în carcinomul mucoid (coloid), în care
peretele colic infiltrat tumoral este mult îngroşat, prin cantităţi mari de mucus, şi are aspect
gelatinos şi translucid.
Microscopic, 95% din aceste tumori sunt adenocarcinoame BD sau MD, deşi într-o proporţie
mică pot fi prezente şi forme anaplazice. Unele neoplasme colice produc mucus
(carcinoamele mucinoase).
Adenocarcinoamele colice pot prezenta grade diferite de diferenţiere:
o BD – structuri tumorale tubulare
o MD - structuri tubulare cu nuclei suprapuşi şi mitoze frecvente
o PD – mase compacte cu lumen glandular abia schiţat
Carcinomul mucoid sau mucigen prezintă 2 subtipuri histologice:
o În carcinomul coloid, mucusul eliberat în interstiţiu formează plaje de mucus
ce disecă structurile normale ce conţin celule tumorale izolate sau grupate
o În carcinomul cu celule în inel cu pecete, mucusul secretat este reţinut în
celulele tumorale, care iau un aspect caracteristic, de inel cu pecete.

CCR prezintă variate căi de diseminare:

• Pe cale limfatică în ganglionii locali, paracolici şi mezenterici;
• Pe cale sanguină, prin vena portă (în ficat) şi venele sistemice (în pulmon, os,
creier)
• Pe cale directă se produce invazia structurilor adiacente (rect)
• Pe cale seroasă sau peritoneală se produce invazia ovarelor (tumora Krukenberg)
Prognosticul CCR
Factorii prognostici sunt evaluaţi continuu, pentru obţinerea de aprecieri cât mai reale
privind evoluţia bolii. Cei mai obiectivi sunt stadiul şi gradul tumorii.
 Diferitele sisteme de stadiere propuse, subliniază că prognosticul este legat de
adâncimea invaziei murale şi statusul ganglionilor pericolorectali.

D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI
Apendicita
Apendicita este inflamaţia acută sau cronică a apendicelui.
1.1. Apendicita acută
Apendicita acută este o afecţiune inflamatorie apendiculară, care, deşi predomină la
adulţii tineri, se poate produce la orice vârstă.
Patogenie. Apendicita acută este determinată de obstrucţia lumenului apendicular.
Obstrucţia lumenului este cauzată prin fecaliţi în 67% din cazuri; alte cauze includ hiperplazia
ţesutului limfoid sau sdr. aderenţial. Secundar obstrucţiei, are loc acumularea mucusului
intralumenal şi compresia reţelei vasculare parietale cu ischemie consecutivă. Ulceraţiile,
produse prin eliminarea punctelor de necroză ischemică, favorizează invazia parietală a florei
bacteriene locale.
Morfologie. Aspectul morfologic variază cu severitatea afecţiunii. Astfel, se descriu mai
multe tipuri de apendicita acută, după intensitatea reacţiei inflamatorii parietale.
Apendicita acută simplă (catarală) este rezultatul obstrucţiei lumenului, cu ischemie
murală şi infecţie bacteriană secundară. Macroscopic, se caracterizează printr-un apendice
tumefiat, cu o seroasă congestionată. Microscopic, se observă congestie şi exudat cu
numeroase neutrofile în mucoasa şi submucoasa apendiculară
Apendicita acută purulentă difuză sau flegmonoasă este rezultatul extensiei inflamaţiei
în toată grosimea peretelui, până la seroasă. Macroscopic, se relevă un apendice de volum
crescut, cu vase seroase dilatate şi seroasa acoperită de exudat fibrinos, galben, rugos.
Microscopic, se observă un exudat purulent în lumen, ulceraţia mucoasei şi exudat purulent
difuz în tot peretele până la mezou, dar şi exudat fibrino-purulent pe seroasă (peritonită
localizată).
Apendicita acută gangrenoasă este cauzată de tromboze vasculare parietale ce produc
necroze tisulare extensive. Macroscopic, apendicele este brun-negricios, friabil, şi perforează
uşor. Microscopic, se evidenţiază necroza peretelui şi infiltrat inflamator acut în tot peretele.
Complicaţii:
• Perforare cu peritonită generalizată
• Abcese peri-apendiculare: fibroza post-inflamatorie excesivă, duce la formarea
aderenţelor cecale şi peritoneale, care delimitează abcesul; persistenţa inflamaţiei
determnină deschiderea abcesului la perete sau în cavitatea pritoneală;
• Pileflebita supurată: extensia infecţiei pe calea VP la ficat, prin detaşarea trombilor
septici din vasele mezoului apendicular, cu formarea abceselor hepatice pileflebitice)
1.2. Apendicita cronică
Apendicita cronică este o afecţiune controversată. Se consideră că apendicita cronică
este rezultatul a unor episoade repetate de apendicită acută care regresează spontan, cu
persistenţa unei inflamaţii cronice nespecifice. Macroscopic, apendicele este micşorat, cu un
perete subţire, fibros.
CAPITOLUL VIII b - PATOLOGIA FICATULUI, CĂILOR BILIARE ŞI A
PANCREASULUI EXOCRIN

A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI

I. Hepatite
1. Hepatita acută
2. Hepatita cronică
II. Ciroza hepatică
III. Tumori hepatice
1. Tumori hepatice benigne
a. Adenom hepatocelular
b. Hiperplazia nodulară focală
c. Adenomul căilor biliare (hamartomul căilor biliare)
d. Hemangiomul cavernos
2. Tumori hepatice maligne
a. Tumori secundare hepatice
b. Tumori hepatice primare
b.1. Carcinomul hepatic primar
b.2. Angiosarcom
IV. Sindromul icteric

B. MORFOPATOLOGIA CĂILOR BILIARE

1. Litiaza biliară
2. Colecistită
3. Tumori

C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

1. Pancreatite acute şi cronice

2. Tumori pancreatice
A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI
I. Hepatite
Hepatitele sunt afecţiuni inflamatorii acute şi cronice ale ficatului.
1. Hepatita acută
Hepatitele acute (HA) sunt afecţiuni hepatice caracterizate prin necroza hepatică asociată cu
inflamaţie, frecvent de cauză virală.
Tabloul clinic şi diagnostic include semne clinice şi simptome (anorexie, febră, discomfort
abdominal, icter, urini închise la culoare) şi semne de laborator:
• creştere marcată a transaminazelor serice (x 10 la 100 ori normalul) şi fosfataza
alcalină serică uşor crescută.
• raportul nivelelor serice dintre aspartat aminotransferaza (AST) şi alanin
aminotransferaza (ALT) este mai mică de 2:1
• bilirubina serică creşte în toate formele de hepatită acută
Etiologie
• Infecţioasă
o Virală

Virusuri hepatotrope specifice
• A + E: cu transmitere fecal-orală
• B, C, D: cu transmitere parenterală

Virusuri ne-hepatotrope specifice
• VEB, VCM
• V. herpes simplex, V. rubeolic
o Bacteriană: abces hepatic
o Parazitară: helminţi
• Chimică: medicamentoasă
• Toxică: alcool, otrăvuri
• Ischemică
Din formele etiologice prezentate, formele virală, chimică şi alcoolică sunt cele mai frecvente
tipuri etiologice întâlnite în practica clinică.
a. Hepatita virală
Hepatita virală acută (HVA) este infecţia ficatului cu virusuri hepatotrope specifice (A, B, C,
D, şi E), care determină inflamaţie şi necroză hepatocitară.
Spectrul clinic al hepatitelor virale, variază de la infecţii inaparente şi asimptomatice (forma
de prezentare cea mai frecventă), la forma fulminantă şi posibil fatală (rară):
• HA asimptomatică (clinic inaparentă)
• HA autolimitantă (forma comună – se vindecă cu imunitate pe viaţă)
• HA fulminantă (necroza hepatică masivă)
• Starea de purtător asimptomatic (dezvoltă HC)
• HC (poate progresa spre CH)
Hepatita acută forma comună
Clinic, hepatita acută formă comună, se manifestă ca o hepatită icterigenă sau anicterică.
Macroscopic, ficatul este tumefiat şi roşu, cu o capsulă destinsă; uneori are o culoare roşie-
verzuie, datorită colestazei.
Microscopic, oricare ar fi virusul cauzal, leziunile sunt similare:
1. Leziuni degenerative ale hepatocitelor:
o degenerescenţă hidropică (vacuolară): hepatocite voluminoase, cu
citoplasma fin vacuolizată şi nucleu central;
o necroze de tip citolitic (în focar): necroze hepatocitare focale, în care
hepatocitele lizate sunt înlocuite de macrofagele fagocitice;
 o necroze de tip apoptotic (corpi acidofili), tip Councilman: sunt necroze de
coagulare unicelulare, în care hepatocitele sunt micşorate, au un nucleu
restant picnotic şi o citoplasmă eozinofilă densă.
2. Reacţii inflamatorii
o infiltrat mononuclear intralobular (Ly şi Mf), în jurul ariilor de necroză
hepatocitară; hipertrofia şi hiperplazia celulelor Kupffer difuză de-alungul
sinusoidelor. Celulele Kupffer conţin un pigment brun, care poate fi
bilirubină, lipofuscină sau Fe fagocitat.
o Infiltratul inflamator mononuclear în spaţiul porto-biliar, perivenular
(flebită centrală) este caracteristic HVA, dar inflamaţia portală este mai
puţin marcată decât inflamaţia lobulară.
3. Leziuni de regenerare ale hepatocitelor
o hepatocitele ce indică regenerarea apar mărite de volum, cu nuclei
hipercromatici, mari, şi nucleoli proeminenţi sau apar ca hepatocite
binucleate şi cu citoplasmă mai bazofilă.

HA fulminantă

Clinic, HA fulminantă se manifestă prin icter intens şi comă hepatică (insuficienţă hepatică).
Macroscopic, ficatul este zbârcit şi mic (500-700 g), moale, de culoare roşie, şi cu o capsulă
încreţită.
Microscopic, gradul necrozei hepatocitare variază cu severitatea bolii, vârsta pacientului şi
statusul imunitar. Se descriu 2 tipuri de bază de necroză hepatică confluentă:
• Necroză hepatică masivă
o necroză hepatică difuză, ce interesează toţi lobulii hepatici fiind însoţită de
colabarea reţelei de reticulină, dar SPB sunt păstrate intacte;
• Necroză hepatică submasivă
o necroză hepatică perivenulară, cu formarea de punţi de necroză (bridging
necrosis) veno-venulare; persistă hepatocitele periportale; hepatocitele viabile
pot regenera şi restaura arhitectura hepatică;
Dacă bolnavul supravieţuieşte se produce CH macronodulară sau post necrotică, prin
organizarea conjunctivă a ariilor de necroză şi regenerarea parenchimului hepatic pe seama
celulelor hepatice reziduale.

Starea de purtător (răspuns imun inadecvat)

• Este generată de infecţii cu VHB, VHC, VHD
• Clinic, bolnavul este asimptomatic şi are markeri serologici ai infecţiei
• Starea de purtător este un FR pentru dezvoltarea HC şi CH
b. Hepatita chimică
Mulţi agenţi chimici (medicamente, anestezice, toxine industriale) pot produce leziuni
hepatice după ingestie, inhalare sau administrare parenterală. Consecinţele hepatice a acestor
agenţi sunt variate: steatoză (acumulare de trigliceride, în caz de hepatotoxicitate uşoară),
colestază tranzitorie, hepatită acută uşoară, sau hepatită acută severă prin necroză hepatică
extensivă ce cauzează peste 25% din insuficienţa hepatică fulminanată.
Clinic, ca şi în alte forme de HA, hepatita chimică poate poate determina icter, pe lângă febră,
artralgii, greaţă, vărsături, dureri abdominale şi urini închise la culoare.
Morfologic, hepatita chimică, adesea, este indistinctă de HVA. O altă manifestare a bolii
poate fi steatoza macroveziculară (o singură picătură mare de grăsime în hepatocit) sau
microveziculară (picături mici numeroase de grăsimi intracitoplasmatice). Steatoza este dificil
de detectat pe secţiuni histologice colorate de rutină, putând fi confirmată prin utilizarea de
coloraţii pentru lipide neutre (oil red) pe secţiuni tisulare la ghiaţă. Este asociată cu
tetraciclina administrată intravenos, sau toxicitatea etanolică.
c. Hepatita alcoolică
Spectrul bolii hepatice induse de consumul excesiv şi cronic de alcool include steatoza,
hepatita alcoolică, şi ciroza. Consumul de alcool necesar pentru a produce o boală hepatică
semnificativă clinic variază cu vârsta, sexul, rasa, şi greutatea corpului:
• În cele mai multe cazuri, boala hepatică alcoolică urmează unei ingestii de lungă
durată de peste 80 g/zi (336 g bere, 1 l de vin, ½ măsură de 80 de whisky);
• Totuşi, unele studii arată un risc crescut de ciroză cu ingestia de 40-60 g/zi la bărbaţi şi
20 g/zi la femei.
Tabloul clinic şi diagnostic. Se descriu 3 manifestări clinice în boala hepatică alcoolică:
steatoza (se manifestă cu hepatomegalie), hepatita alcoolică (poate fi asimptomatică sau poate
mima o HVA) şi ciroza (poate cauza ascită, icter, varice esofagiene şi insuficienţă hepatică).
Morfologic, se evidenţiată 3 leziuni caracteristice bolii hepatice alcoolice, care pot fi prezente
singure sau în diferite combinaţii:
• Steatoza, manifestarea cea mai precoce a bolii hepatice alcoolice, este evidenţiată în
90% din PBH în alcoolismul cronic. Macroscopic, ficatul este galben-auriu şi mărit
de volum. Microscopic, leziunile sunt localizate în aria centrolobulară (zona 3),
având aspect de degenerare vacuolară alcoolică (steatoză macroveziculară şi
microveziculară). Ruptura hepatocitelor cu steatoză poate duce la formarea de
lipogranuloame. Lipidele dispar din hepatocite la 2-4 săptămâni după încetarea
consumului de alcool.
• hepatita alcoolică este caracterizată prin steatoză, leziuni de degenerare hepatocitară
(degenerare hidropică sau corpi acidofili, Mallory, cunoscuţi ca hialin alcoolic),
infiltrat inflamator neutrofilic, şi fibroză perivenulară, modificări care sunt mai
proieminente în zona 3. Corpii Mallory reprezintă mase perinucleare hialine,
neregulate, care sunt prezente în 50-75% din cazuri, în citoplasma hepatocitelor la
pacienţii cu hepatită alcoolică. Materialul hialin constă din filamente de citokeratină.
Pe lângă neutrofile, infiltratul inflamator asociat hepatocitelor lezate, conţine
ocazional şi limfocite şi plasmocite. Fibroza perivenulară şi fleboscleroza se produc
frecvent în hepatita alcoolică, fiind marca morfologică pentru toate formele de boala
hepatică alcoolică. Iniţial, colagenul este depozitat în spaţiul Disse, de unde se
extinde de-alungul sinusoidelor şi încarcerează hepatocite individuale. Ariile
fibrotice perivenulare dense (scleroză hialină centrală) rezultă din lezarea
hepatocitară progresivă şi obliterarea fibroasă extensivă a sinusoidelor şi venelor
eferente.
• Ciroza, este stadiul final al bolii hepatice alcoolice. Există şi alte leziuni asociate
bolii hepatice alcoolice: hemocromatoză (Fe în celule Kupffer), colangiolită,
colestază, şi fibroză portală.
Prognostic.
• Obişnuit, steatoza este o leziune reversibilă, dacă pacientul încetează consumul
excesiv de alcool.
• Hepatita o dată produsă, are caracter progresiv şi ireversibil, cu activitate amplificată
cu fiecare exces etanolic. Rata mortalităţii globale în HA este de 15-30%.
• Mai mult de 1/3 din pacienţii care continuă să consume alcool progresează la ciroză
în 1-2 ani. Ciroza, este stadiul terminal, ireversibil, în care decesul se produce prin
HDS (prin ruperea varicelor) şi ascită.

2. Hepatita cronică
Hepatita cronică (HC) este o afecţiune hepatică caracterizată prin inflamaţie şi necroză
hepatocitară ce persistă mai mult de 6 luni, cu persistenţa semnelor clinice şi biochimice de
hepatită peste 6 luni. Tipic, limfocitele domină infiltratul inflamator.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin examenul histologic al PHB, care apreciază
activitatea necro-inflamatorie (evaluează gradul bolii), extensia fibrozei (evaluează stadiul
bolii) şi confirmă etiologia bolii. HC poate fi clasificată pe criterii etiologice şi morfologice.
Etiologie: obişnuit, HC poate fi de cauză:
• Virală: VHB şi VHC pot cauza HC, dacă ADN-ul viral este integrat în ADN-ul
gazdei;
• Autoimună: cauza HC autoimune (lupoide) este necunoscută, dar mecanismele imune
implicate sunt sugerate de prezenţa auto Ac serici, hipergamaglobulinemiei, asocierea
cu BAI, predominanţa plasmocitelor în infiltratul inflamator, şi răspunsul favorabil la
corticosteroizi;
• Toxică: alcool, medicamente (metil dopa, izoniazidă, etc) pot cauza HC;
Morfologic, în funcţie de gradul de severitate al leziunilor, se descriu 3 tipuri histologice de
HC: (a) hepatita cronică uşoară (HCU); (b) hepatita cronică moderată (HCM); (c) hepatita
cronică severă (HCS).
În hepatita cronică uşoară, arhitectura lobulară a ficatului este normală, dar SPB este lărgit,
hipercelularizat, prin prezenţa unui infiltrat inflamator predominant limfocitar, cu păstrarea
intactă a lamei limitante de hepatocite (absenţa piecemeal necrosis la interfaţa dintre tractul
portal şi hepatocitele parenchimale). HCU are un prognostic bun şi ficatul revine la normal
când dispare infiltratul inflamator. În evoluţie, infecţia hepatică cu VHB cu Ag HBs (+), în
care replicarea virală este activă, poate progresa la HCM, iar infecţia hepatică cu VHC poate
progresa la CH.
În hepatita cronică moderată, arhitectura lobulară a ficatului este în curs de remaniere, cu
prezenţa unui SPB mult lărgit, neregulat (aspect de stea), prin prezenţa unui infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar, şi de piecemeal necrosis la interfaţa dintre tractul portal şi
hepatocitele parenchimale (piecemeal necrosis semnifică necroze hepatocitare izolate la
nivelul lamei limitante de hepatocite). Obişnuit, HCM evoluează spre HCS severă cu
dezvoltarea progresivă a fibrozei şi CH.
În hepatita cronică severă arhitectura lobulară a ficatului este continuu remaniată prin punţi
inflamatorii şi fibroase. Infiltratul inflamator limfocitar, din SPB mult lărgit, progresează
intralobular şi formează punţi inflamatorii ce unesc spaţii porte între ele sau cu venele
centrolobulare, cu distrucţia progresivă a hepatocitelor; fibroza portală este urmată de apariţia
fibrozei, iniţial periportale, ulterior, cu extindere lobulară prin punţi fibroase şi evoluţie
cirogenă.
Markeri histopatologici pentru anumite etiologii
• agenţi virali
o VHB determină modificări celulare citopatice: hepatocite mărite de volum, cu
citoplasma omogenă, palid colorată, cu aspect „ground – glass”, în care prezenţa
Ag HBs se evidenţiază prin reacţii histochimice (Shikata) şi IMH, care dau IR (+)
cu Ac anti - HBs.
o VHC determină SH microveziculară, agregate limfoide cu aspect folicular în SPB.
• boli autoimune
o HC lupică a fost descrisă la femei de 20-40 de ani, cu hipergamaglobulinemie,
auto Ac serici anti-fibră musculară netedă (CMN) şi anti-nucleari, şi infiltrat
inflamator Ly-Pl în forma activă; se asociază cu boli autoimune (tiroidite, orhite).
o CBP, adesea, debutează ca o HC
• toxică:
 o alcool: prin metabolizarea alcoolului se formează metaboliţi toxici pentru
hepatocite (acetaldehida), astfel încât în consumul de alcool în exces se produc
leziuni hepatice progresive:

SH difuză, reversibilă, dacă consumul de alcool încetează; dacă nu, apar
leziuni inflamatorii;

Hepatita alcoolică: hepatocite cu corpi hialini Mallory (arii
intracitoplasmatice neregulate perinucleare rezultate din alterarea
filamentelor de citokeratină), necroză hepatocitară focală perivenulară şi
răspuns inflamator continuu la necroză, şi fibroză perivenulară;

CH
o Medicamente (laxative)

În evoluţie, deoarece un număr semnificativ de cazuri progresează la CH, curent este indicat
tratamentul cu interferon–α (IFN- α) în HC cu VHB şi VHC, în timp ce corticosteroizii sunt
utilizaţi la pacienţii cu HC-AI. La pacienţii cu HC indusă de medicamente se îmbunătăţeste
evoluţia dacă se îndepărtează agentul cauzal.

II. Ciroza hepatică

Ciroza hepatică (CH) este stadiul final a numeroase boli hepatice cronice (leziune
ireversibilă), în care structura ficatului este complet distrusă şi înlocuită prin noduli de
hepatocite regenerate, înconjuraţi de benzi de fibroză.
Morfologic, aspectul macroscopic şi microscopic este similar, fiind constituit din noduli de
regenerare (NR) delimitaţi de benzi de fibroză (F).
Macroscopic, ficatul are dimensiuni variate: poate fi de dimensiuni normale, mărit sau
micşorat, în funcţie de cantitatea de fibroză şi gradul regenerării hepatice: (a) în stadiul iniţial,
ficatul are dimensiuni normale sau mai mari (leziuni degenerative şi reacţii inflamatorii); (b)
în stadiul avansat, ficatul este de dimensiuni reduse (pe măsură ce ţesutul fibros se retractă şi
dispare inflamaţia). Pe suprafaţa externă, ficatul are aspect boselat, cu noduli de dimensiuni
diferite. Pe suprafaţa de secţiune, ficatul are, deasemeni, aspect nodular, fiind compus din NR
delimitaţi de benzi de F subţiri sau groase.
Microscopic, diagnosticul morfologic se bazează pe constatarea remanierii arhitecturii
hepatice, cu prezenţa de NR delimitaţi de benzi de F extensive:
• Remanierea arhitecturii hepatice este relavată de dispariţia structurii lobulare: VCL nu
mai este prezentă în centrul nodulului hepatic, dar poate fi prezentă la periferia NR sau
poate fi inclusă în septul conjunctiv.
• În aria nodulului parenchimal dispare dispoziţia cordonală a hepatocitelor, ele putând
prezenta aspect normal, leziuni degenerative (DH, SH, colestază şi uneori necroză
celulară), sau aspect regenerativ (în CH stabilizată).
• Septurile conjunctive conţin: fibre de colagen cu puţine fibrocite, elemente
inflamatorii limfocitare, prezenţa lor relevând activitatea inflamatorie a CH (CH
activă), numeroase canalicule biliare proliferate (semnifică CB secundară), cordoane
mici de hepatocite dislocate din lobuli hepatici, care sugerează un canal biliar fără
lumen (pseudocanalicul), şi vase.
Clasificare. CH poate fi clasificată după criterii morfologice şi etiologice:
Clasificarea morfologică (pe baza mărimii NR)
(1) Ciroză hepatică micronodulară (NR<5 mm) (post-alcoolică Laennec)
o Ficatul are dimensiuni normale sau uşor mărite, cu aspect fin nodular;
o Nodulii de regenerare sunt uniformi, de culoare galbenă, cu diametrul de 1-2 mm,
delimitaţi de septuri fibroase fine, cenuşii; NR nu au tracturi portale şi vene
centrale.
 o Ciroza hepatică micronodulară, obişnuit, este asociată cu consumul excesiv de
alcool, dar poate rezulta şi din alte condiţii, cum ar fi hemocromatoza genetică,
CB, etc
(2) Ciroză hepatică macronodulară (NR>5mm)(post necrotică sau posthepatitică forma
severă)
o Ficatul este de mărime variabilă şi prezintă nodularităţi mari pe suprafaţa externă;
o nodulii de regenerare sunt mari, cu diametrul mai mare de 1 cm, separaţi de benzi
fibroase groase; NR au 1 sau mai multe tracturi portale şi un număr variabil de
vene eferente.
o Deşi ciroza hepatică macronodulară este asociată frecvent cu formele virale şi
autoimune de HC, ea poate fi de orice cauză.
(3) Ciroza hepatică mixtă are aspect intermediar între ciroza hepatică micronodulară şi
ciroza hepatică macronodulară.
Clasificarea etiologică este clasificarea cea mai frecvent aplicată în practica clinică, deoarece
identificarea agentului cauzal indică şi conduita terapeutică ce trebuie urmată, în timp ce
morfologia NR nu dă relaţii cauzale clare.
(a) CH alcoolică (CH Laennec)
• Forma cea mai frecventă de CH, cauzată de consumul cronic de alcool, care urmează SH
şi hepatitei alcoolice
• Macroscopic, este o CH atrofică, micronodulară, cu ficat mic, de culoare galbenă, dur,
nodular pe suprafaţa externă şi pe suprafaţa de secţiune; NR au sub 5 mm, culoare
galbenă, şi sunt delimitaţi de seturi fibroase subţiri
• Microscopic, NR conţin hepatocite cu steatoză micro sau macroveziculară şi corpi
Mallory
(b) CH postvirală
• Este determinată de infecţii cu VHB şi VHC
• Macroscopic, este o CH macronodulară, cu NR de dimensiuni variabile, în general peste 5
mm, delimitaţi de benzi de fibroză groase
• Microscopic, NR conţin hepatocite cu leziuni de degenerescenţă şi piecemeal necrosis la
interfaţa noduli şi septuri fibroase; hepatocitele prezintă marca infecţiei virale: VHB
(hepatocite ground glass) sau VHC (SH şi infiltrat inflamator nodular). În septurile
conjunctive există un infiltrat ly-pl.
(c) CBP
• Această afecţiune cronică colestatică se produce mai frecvent la femeile de vârstă medie
(40 de ani); posibil, este o BAI indusă de infecţii bacteriene.
• Mecanismul imun al bolii este sugerat serologic, prin evidenţierea auto Ac anti –
mitocondriali (faţă de enzime comune, mitocondriale şi unele bacterii);
• Macroscopic, este o CH micronodulară; ficatul este mărit de volum, de culoare brun-
verziue (colestază); clinic, pacienţii prezintă icter şi prurit.
• Microscopic, boala începe cu alterarea progresivă a canalelor biliare mici şi de mărime
medie (colangită distructivă nesupurată), ce sunt înconjurate de un infiltrat inflamator
cronic ly-pl. Sunt patognomonice granuloamele epitelioide cu distrucţia canalelor biliare
(leziune ductală floridă). Boala evoluează în 4 stadii cu distrucţie canaliculară progresivă
şi formarea de cicatrici hepatice. Ciroza se produce în stadiul final al bolii.
(d) CBS
• Se dezvoltă ca urmare a obstrucţiei CBEH ce determină stază biliară retrogradă;
• Macroscopic, este o CH micronodulară; ficatul este mărit de volum, de culoare brun-
verziue (colestază); clinic, pacienţii prezintă icter şi prurit.
• Microscopic, NR prezintă semne histologice de colestază ce predomină la periferia NR
(colestază IC şi trombi biliari), iar în septurile fibroase modificarea cea mai caracteristică
este proliferarea canaliculilor biliare în septurile conjunctive;
(e) Hemocromatoza (congenitală sau dobândită, cu acumularea excesivă de Fe în
celulele sistemului fagocitar mononuclear în alcoolism şi transfuzii repetate)
• Boală genetică primară, cu transmitere recesiv autozomală, caracterizată printr-un defect
în metabolismul Fe, cu absorbţia în exces a Fe la nivelul intestinului; Fe şi feritina serică
sunt crescute.
• Fe se acumulează ca hemosiderină în diferite ţesuturi: ficat, pancreas, cord şi piele.
Macroscopic, organele afectate sunt brun ruginii prin acumularea de hemosiderină.
Microscopic, acumularea în exces a Fe în celulele epiteliale duce la necroză celulară şi
fibroză. Pacienţii au CH, DZ, CMP şi IC, o piele pigmentată (diabet bronzat).
• În ficat, iniţial, depozitele de hemosiderină hepatocelulare sunt mai proieminente în
regiunea periportală. Paralel cu dezvoltarea alterării parenchimale, şi producerea fibrozei,
hemosiderina se acumulează în septuri fibroase, în ducturi biliare proliferate, şi în celule
Kupffer. Reacţia de identificare a Fe este Perls (albastru de Prusia).
(f) Boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară)
• Boală genetică primară, cu transmitere recesiv autozomală, ce constă dintr-un defect în
metabolismul Cu, cu acumularea în exces de Cu în creier, ochi, ficat, rinichi şi alte organe.
• În acumularea hepatică, excesul de Cu determină necroză hepatocitară focală, şi aspecte
similare cu cele din HC cu activitate moderată şi CH. Acumularea de Cu în nucleii
lenticulari din creier determină o afecţiune neuropsihică (mişcări dezordonate ca în boala
Parkinson). Sunt patognomonice inelele Kaiser Fleisher, care sunt depozite granulare de
Cu în membrana Descemet din cornee.
(g) Deficienţa în α 1 anti-tripsină
• Boală hepatică moştenită, ce constă din lipsa eliberării de α 1 anti-tripsină, inhibitor al
proteazelor (elastazelor); se manifestă prin emfizem pulmonar şi CH.
• α 1 anti-tripsina e sintetizată în ficat; lipsa eliberării de α 1 anti-tripsină din celulele
hepatice, duce la acumularea α 1 anti-tripsinei în hepatocit (globule de proteine, PAS (+);
IR (+) la Ac anti - α 1 anti-tripsină).

Alte forme etiologice de CH mai rare sunt ciroza hepatică postmedicamentoasă, ciroza
hepatică asociată cu boli generale (IC-ciroza cardiacă), etc.
Complicaţiile CH. Pierderea parenchimului funcţional, cauzează consecinţele clinice majore
ale cirozei, hipoalbunemia, anomalii de coagulare, icter, detoxifiere hepatică afectată, risc
crescut de infecţie, hipertensiune portală, şi risc crescut de carcinom hepato-celular. Dar,
complicaţiile majore, ameninţătoare pentru viaţă, sunt:
1. Insuficienţa hepatică (comă hepatică), manifestată prin:
• Icter este rezultatul incapacităţii ficatului de a conjuga bilirubina
• Coma hepatică demonstrează incapacitatea neutralizării toxinelor
• Sângerarea este explicată prin sinteza scăzută a factorilor de coagulare
2. hipertensiunea portală este rezultatul remanierii structurii ficatului care alterează
vascularizaţia ficatului; NR se interpun între circulaţia portală şi sistemică, rezultând:
• Splenomegalie (stagnarea sângelui în splină) cu hipersplenism secundar
• Ascita, acumularea de transudat în cavitatea peritoneală, se produce prin 3
mecanisme: pH crescută, PCO scăzută, retenţie de sodiu şi apă;
• Circulaţie venoasă colaterală, este relevată de varicozităţile de la nivelul
anastomozelor porto-sistemice (varice esofagiene - plex esofagian, hemoroizi -
plex hemoroidal, cap de meduză - colaterale abdominale).
În CH, evoluţia este ireversibilă spre deces; important este ca diagnosticul să fie făcut precoce
în stadiul de HC.

III. Tumori hepatice

Tipuri de tumori hepatice:
• benigne
o epiteliale

adenomul hepatocelular

adenomul căilor biliare
o conjunctive: hemangiom cavernos
• maligne
o secundare: metastaze hepatice
o primare

carcinom hepatic primar

angiosarcom
1. Tumori hepatice benigne
a. Adenom hepatocelular
Aproximativ 95% din pacienţii cu adenom hepatocelular sunt femei, cu vârste între 30 -50 de
ani. În peste 90% din cazuri, tumora apre în relaţie cu consumul de contraceptive orale, şi
regresează la întreruperea contraceptivelor.
Macroscopic, adenomul hepatocelular apare ca un nodul solitar, bine circumscris,
subcapsular, de peste 20 cm, de culoare alb-aurie.
Microscopic, tumora este compusă din cordoane de hepatocite proliferate, de aspect normal;
sunt absente SPB şi canalele biliare.
b. Adenomul căilor biliare (hamartomul căilor biliare)
Adenomul căilor biliare este adesea o descoperire accidentală.
Macroscopic, adenomul căilor biliare apare ca o masă mică (sub 1 cm diametru), fermă,
subcapsulară, alb-cenuşie, solitară sau multiplă.
Microscopic, este constituit dintr-o proliferare de căi biliare într-o stromă conjunctivă,
colagenică sau hialinizată.
c. Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos este cea mai obişnuită tumoră hepatică, identificată în aproximativ
1% din necropsiile de rutină. Este mai mult o malformaţie hamartomatoasă decât un neoplasm
adevărat.
Macroscopic, hemangiomul cavernos este o leziune solitară, moale, roşie, subcapsulară, şi cu
un diametru de 2-3 cm.
Microscopic, este compus dintr-o proliferare de vase de tip cavernos, cu aspect de canale
vasculare mari într-o stromă colagenă.
O dată diagnosticată, tumora necesită excizie chirurgicală, cunoscut fiind riscul rupturii
spontane.
2. Tumori hepatice maligne
a. Tumori hepatice secundare
Tumorile hepatice secundare reprezintă cele mai frecvente tumori hepatice (98%), din care
• 50% provin din tumorile primare din aria venei porte (carcinom gastric sau colic)
• restul de 38% din toate tumorile secundare hepatice sunt diseminate de la un CBP,
carcinom de glandă mamară, LM, MM, etc
Macroscopic, ficatul metastatic este mare (5 Kg), dureros (hepatomegalie dureroasă). Pe
suprafaţa de secţiune, se observă leziuni nodulare multiple, de dimensiuni variate, cu limite
distincte, de culoare alb-cenuşie (uneori culoarea tumorii este neagră - MM); nodulii tumorali
sunt bine delimitaţi cu arii centrale deprimate (necroza tumorală centrală).
 b. Tumori hepatice primare
b.1. Carcinomul hepatic primar
Carcinomul hepatic primar este o formă rară de tumoră malignă hepatică cu origine epiteliala,
hepatocit sau epiteliul canalelor biliare intrahepatice.
Macroscopic, indiferent de tipul histologic, tumora poate avea aspect:
• nodular
o tumoră voluminoasă, solitară, nodulară, cu aspect alb-slăninos şi limite
imprecise, datorită caracterului invaziv local
o tumoră multicentrică sau multinodulară ce apare pe fond de ficat cirotic
• difuz
o tumoră masivă cu caracter infiltrativ, ce susbstituie lent parenchimul hepatic
(carcinom hepatocelular masiv)
Microscopic, se disting 2 tipuri majore de carcinom hepatic: carcinomul hepatocelular şi
colangiocelular:
b.1.1. Carcinom hepatocelular
Carcinomul hepatocelular (CHC) are origine în celulele hepatice.
Patogenic, leziunile hepatice cronice duc la hiperplazie hepatocitară susţinută, susceptibilitate
crescută la variaţi carcinogeni, risc mai mare de alterare cromozomală şi posibilitatea
dezvoltării carcinomului hepatocelular (90%). Numai în 10% din cazuri, carcinomul
hepatocelular se produce într-un ficat normal. În ficatul cirotic, nodulii regenerativi, cu un
diametru peste 1 cm, pot reprezenta o leziune precursoare importantă.
Există numeroşi factori patogenici implicaţi în patogenia carcinomului hepatocelular: leziuni
hepatice cronice determinate, într-o proporţie de peste 15% din cazuri, de infecţii cu VHB şi
VHC, hemocromatoza tip genetic primar, şi într-o proporţie mai mică, de 5-15%, de
alcoolismul cronic şi hepatite cronice AI. Rar (sub 5%), carcinomul hepatocelular este asociat
cu CBP, colangita sclerozantă primară, boala Wilson, expunerea la variate toxine (micotoxine
ale aspergillus flavus), contraceptive orale şi posibil steroizi anabolizanţi.
Microscopic, tumora are un mod de creştere trabecular (sinusoidal) ce se aseamănă cu
arhitectura normală a ficatului. Celulele tumorale se aseamănă cu hepatocitele, dar au o
cromatină nucleară mai grosieră şi nucleoli proieminenţi. Producţia şi detectarea bilei este
diagnostică.
Tumora prezintă grade variate de diferenţiere:
• în forma bine diferenţiată, celulele tumorale formează cordoane pluristratificate; celule
tumorale conţin pigment biliar, lipide şi glicogen.
• în forma moderat diferenţiată, celulele tumorale au atipii nucleare marcate şi sunt
dispuse în trabecule groase separate de sinusoide rare.
• în forma puţin diferenţiată, celule tumorale au aspect pleomorf.
b.1.2. Colangiocarcinomul
Colangiocarcinomul (CCC), pleacă din orice porţiune a arborelui biliar. În 10% din
cazuri tumora este asociată cu colangita sclerozantă primară, fibroza hepatică congenitală,
hemocromatoza genetică, şi administrarea de thorotrast.
Microscopic, mai mult de 95% din CCC sunt adenocarcinoame; totuşi, diferenţierea
scuamocelulară apare în unele cazuri. Tumora este formată din structuri tubulare, căptuşite cu
epiteliu atipic, dispuse într-o stromă fibroasă abundentă. Histologic, CCC este dificil de
diferenţiat de adenocarcinomul metastatic.
b.2. Angiosarcom
Angiosarcomul este cel mai obişnuit sarcom hepatic, cu origine în endoteliul vascular, care se
produce mai frecvent la bărbaţi, între 50-70 de ani.
 Etiologie. Aproximativ 1/3 din aceste tumori sunt asociate cu agenţi ca thorotrast,
clorură de vinil, arsenic şi steroizi anabolici. Perioada de latenţă între expunere şi dezvoltarea
tumorii este de 20-25 de ani.
Macroscopic, tumora este compusă din focare nodulare multiple, cu aspect spongios şi
hemoragic, ce variază mult în mărime. Microscopic, tumora este formată din celule fusiforme
pleomorfe ce delimitează spaţii vasculare anastomozate.
Nici un tratament nu este curativ, pacienţii mor la 2 ani de la diagnostic.

IV. Sdr icterice (Icterul)

Icterul reprezintă acumularea în exces de pigment biliar (bilirubina) în celule şi ţesuturi,
care se manifestă clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi sclerei. Bilirubina este un
pigment endogen fără fier care rezultă din degradarea hemoglobinei.
Hiperbilirubinemia apare când concentraţia bilirubinei serice are valori peste 1,2 mg/dl,
dar icterul devine evident când nivelul bilirubinei serice creşte peste 2-2.5 mg/dl.
Icterul apare când se produce un dezechilibru între producţia bilirubinei şi eliminarea ei
prin mecanisme variate, care conduc la hiperbilirubinemia predominant neconjugată şi
hiperbilirubinemia predominant neconjugată:
• hiperbilirubinemia predominant neconjugată se produce la nivele serice crescute de
bilirubină neconjugată, în timp ce nivelele serice de bilirubină conjugată sunt în limite
normale. Survine în condiţii asociate cu:
o distrucţie crescută de hematii (ex., anemie hemolitică, resorbţia sângelui din
hemoragii interne, eritropoieză ineficientă);
o aport hepatic redus (ex.. interferenţă medicamentoasă cu sistemele
membranare-rimfampicina);
o afectarea conjugării bilirubinei (ex. icter fiziologic al nou-născutului, sdr.
Crigler-Najjar, sdr. Gilbert şi afecţiuni hepatocelulare difuze, cum ar fi hepatită
virală şi medicamentoasă).
• hiperbilirubinemia predominant conjugată se produce când cresc atât nivelele
bilirubinei neconjugate cât şi conjugate. Între cauzele subjacente se citează:
o excreţia scăzută hepatică a bilirubinei conjugate (deficienţă în transportorii
membranei canaliculare: sdr. Dubin-Johnson, sdr. Rotor; disfuncţia membranei
canaliculare induse medicamentos: anticoncepţionale, şi leziuni hepatocitare:
hepatita virală sau indusă medicamentos);
o flux biliar intrahepatic scăzut (disfuncţia inflamatorie a canalulelor biliare
intrahepatice: ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară);
o obstrucţia căilor biliare extrahepatice (prin calculi, carcinom de cap de
pancreas, stricturi biliare şi colangită sclerozantă primară).
Macroscopic, în icter, tegumentele, sclerele şi viscerele sunt galben-verzui sau icterice
(ex. muşchi, ficat, etc.). Culoarea icterică virează în verde datorită oxidării bilirubinei în
biliverdină. Rămân necolorate ţesutul elastic, cartilajul şi encefalul.
Microscopic, aspectele histologice diferă după tipul patogenic:
(a) în icterul prehepatic şi hepatic, bilirubina în exces se evidenţiază sub forma unui
pigment biliar brun-verzui în hepatocite: citoplasma hepatocitelor conţine bilirubină sub
formă de granule mici brun-verzui.
(b) în icterul posthepatic (obstructiv), bilirubina în exces se evidenţiază sub formă de
trombi biliari în canaliculii biliari: canalele biliare mici sunt destinse şi conţin mase
condensate de bilă, de culoare brună-verzuie; aspectul acesta este caracteristic pentru icterul
colestatic.
B. MORFOPATOLOGIA CĂILOR BILIARE
1. Litiaza biliară (Colelitiaza)
Litiaza biliară (LB) este cea mai frecventă afecţiune a colecistului, care constă din formarea
de calculi în arborele biliar. Afectează aproximativ 20% din femei şi 8% din toţi bărbaţii. 10-
20% din calculi sunt radio-opaci. Modalitatea de diagnostic este ultrasonografia, care
detectează calculi mai mari de 3 mm în diametru.
Factorii de risc (FR) asociaţi cu formarea calculilor sunt:
• Calculi de colesterol
o Obezitate: dietă calorică crescută
o Anumite medicamente: contraceptive orale, estrogeni
o Boala Crohn
• Calculi pigmentari
o Anemie hemolitică ereditară
o Ciroză
o Infecţia tractului biliar
Doi factori de risc, obezitatea şi dieta calorică crescută, par a creşte secreţia hepatică de
colesterol.
Clasificare şi patogenie. Calculii sunt compuşi din constituienţi chimici ai bilei: colesterol
(CT) în proporţii variate, săruri de calciu, fosfaţi, carbonaţi, şi bilirubinat de calciu. În
raport cu elementul structural dominant, se descriu 2 tipuri majore de calculi: (a) calculi
de colesterol, şi (b) calculi pigmentari.
Calculii de colesterol: reprezintă 80% din toţi calculii şi se produc mai frecvent la femeia,
obeză, multipară, etc.
Patogenic, calculii bogaţi în CT rezultă din insuficienţa ficatului de a produce săruri biliare,
cu rol în menţinerea CT în soluţie, şi din sinteza crescută de CT, ceea ce are ca rezultat
suprasaturarea bilei în CT.
De asemenea, formarea calculilor necesită o nucleere iniţială care implică formarea unui nidus
(ex. CT precipitat, GP, săruri de Ca, resturi celulare). O dată formaţi, calculii se măresc prin
precipitarea continuă a CT. Staza VB favorizează creşterea calculilor.
Macroscopic, calculii de CT pot fi:
• mixti (75% din calculi): obişnuit sunt multiplii, multifaţetaţi şi laminaţi; ei au aspect
cristalin pe suprafaţa de secţiune, şi măsoară 3 cm în diametru. Ei prezintă combinaţii
variate de CT (cel puţin 60% din conţinut), carbonat de calciu, şi bilirubinat de calciu.
Compoziţia specifică determină culoarea care variază de la galben la brun, şi uneori
verde.
• puri (10% din calculi): prin definiţie, CT conţinut reprezintă 90% din structura
calculilor. Ei sunt calculi unici, ovalari şi cristalini, de aproximativ 1 – 6 cm, şi de
culoare galben palid.
Calculii de CT sunt asociaţi cu colesteroloza VB, respectiv acumularea în faldurile mucoasei
VB de celule xantice (Mf ce conţin CT), ce formează plaje de celule xantice (achene), care
dau un aspect caracteristic VB, de veziculă fragă.
Calculii pigmentari reprezintă 20% din toţi calculi.
Patogenic, calculii pigmentari se asociază cu variate condiţii în care creşte cantitatea de
bilirubină conjugată în bilă (distrucţie crescută a hematiilor, CH, infecţii biliare cronice).
Aceşti calculi sunt asociaţi cu stază biliară şi infecţie biliară bacteriană (în particular, E. coli şi
anaerobi) sau parazitară.
Macroscopic, ei sunt frecvent calculi mici, multiplii, sub 1 cm în diametru, neregulaţi, culoare
brun-verzuie, închis (hiperpigmentaţi). Ei pot conţine cantităţi variabile de săruri de carbonat
de calciu.
Complicaţiile mecanice sunt: (a) colica biliară (mobilizarea calculilor prin coledoc), (b)
icterul obstructiv (obstrucţia prin calcul a coledocului), (c) ileusul prin calcul (obstrucţie
mecanică a intestinului cu inclavarea calculului în lumenul intestinal), şi (d) hidropsul
vezicular sau mucocel (obstrucţia prin calcul a cisticului: VB este puternic destinsă, cu pereţi
subţiri, atrofiaţi, şi conţine un mucus incolor datorită rezorbţiei pigmentului biliar).
Complicaţiile inflamatorii, frecvent asociate LB, sunt: (a) colecistita acută şi cronică, (b)
colangita ascendentă, şi (c) pancreatita acută.
Complicaţiile tumorale. S-a observat că în calculozele vechi cu inflamaţie asociată (colecistită
cronică calculoasă) există un risc crescut de dezvoltare a carcinomului VB.

2. Colecistite
Colecistitele sunt afecţiuni de natură inflamatorie ale VB, acute sau cronice, frecvent asociate
cu LB.
a. Colecistita acută
Colecistita acută (CA) aproape întotdeauna este o consecinţă a colelitiazei. Boala este mai
frecventă la femei decât la bărbaţi, vârsta medie fiind de 60 de ani.
In general, factorii implicaţi în producerea bolii sunt: iritaţia mecanică a mucoasei prin calcul
sau iritaţia chimică a mucoasei datorită unei bile concentrate, şi infecţia secundară cu
organisme enterice (E. coli şi enterococ).
Morfologic, se descriu următoarele forme de CA: (a) forma uşoară, simplă sau congestivă; (b)
forma moderată sau purulentă; (c) forma severă sau gangrenoasă.
În colecistita purulentă, macroscopic, se relevă o VB mărită de volum, sub tensiune, roşie-
violacee, cu seroasa acoperită cu depozite fibrino-purulente şi exudat purulent în lumen
(empiem). Mucoasa este congestionată, edematoasă, şi cu ulceraţii.
Microscopic, se observă o inflamaţie acută purulentă focală sau difuză în perete, asociată cu
edem şi congestie vasculară. De asemenea, sunt prezente eroziuni mucoase, ulceraţii mai
profunde, şi focare de necroză.
Evoluţie. Adesea, CA se rezolvă, dar poate deveni cronică.
Complicaţii. Dacă inflamaţia acută progresează, vasele sanguine murale se pot tromboza, cu
producerea gangrenei (colecistita gangrenoasă), perforaţiei VB şi a peritonitei consecutive.
Perforaţia, cea mai serioasă complicaţie, este prezentă la aproximativ 10% din pacienţi.
Uneori, abcesul colangitic rezultă prin extensia infecţiei de-alungul CBIH la ficat. Nu rareori,
CA suferă cronicizare.
b. Colecistita cronică
Majoritatea colecistitelor cronice (CC) se asociază cu LB cu obstrucţie cistică.
Morfopatologic, se descriu 2 forme majore: (a) forma atrofică, in care colecistul este retractat,
mulat pe calcul, şi (b) forma hipertrofică, în care există un colecist mare, cu perete îngroşat,
fibros şi dur, iar lumenul conţine bilă galben – verzuie şi calculi multiplii, faţetaţi.
Microscopic, gradul inflamaţiei variază de la mici focare inflamatorii cronice la un infiltrat
inflamator extensiv cu fibroză proieminentă, care determină îngroşarea şi indurarea peretelui.
Eroziunile mecanice prin calcul pot genera ulceraţii mucoase. Sinusurile Rokitansky-Aschoff,
care sunt extensii ale mucoasei în stratul muscular, sunt găsite în 90% din cazuri. Calcificarea
distrofică în perete determină vezicula de porţelan, condiţie care poate fi detectată radiografic.
Adesea colecistita calculoasă cronică se complică cu dezvoltarea tumorilor colecistului.
3. Tumorile veziculei biliare
- Tumorile benigne (adenoame) sunt rare.
- Tumorile maligne - Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare (CVB) este cea mai frecventă tumoră a VB şi reprezintă 1-3%
din tumorile maligne ale TGI. Este de 3-4 ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. CVB, se
produce obişnuit după vârsta de 70 de ani, localizarea cea mai frecventă fiind regiunea
fundică.
Patogenie. CVB se asociază frecvent cu litiaza biliară şi colecistita cronică, deoarece,
probabil, iritaţia mecanică şi infecţia cronică conduc la transformare neoplazică. De
asemenea, refluxul de enzime pancreatice în canalul biliar duce la creşterea
lizofosfatidilcolinei, care poate iniţia alterarea celulară cu apariţia unui carcinom.
Macroscopic, tumora se prezintă ca o masă papilară voluminoasă care proiemină în lumen
(tumoră papilară sau vegetantă), sau ca o îngroşare murală difuză (tumoră infiltrativă), care
uneori este indistinctă de îngroşarea murală din colecistita cronică. Deşi întregul organ poate
fi implicat, regiunea fundică este locul de origine cel mai obişnuit. Uneori, dacă cisticul
devine obstruat, poate rezulta un hidrops vezicular.
Microscopic, aproape 90% din carcinoame sunt adenocarcinoame cu diferenţiere variabilă,
frecvent adenocarcinoame moderat diferenţiate. Rar, se produc carcinoame scuamoase sau
adenoscuamoase. Aproape întotdeauna, este prezent un epiteliu displazic la marginile tumorii,
care este o leziune precursoare dezvoltării tumorii. De asemenea, pot coexista elemente
histologice de colecistită cronică.
Tipic, diagnosticul este tardiv, probabil deoarece simptomele se aseamănă cu cele din
colecistita cronică şi colelitiază, pe care pacienţii le au de ani de zile. În momentul
diagnosticului, noile simptome apărute, icter sau durere severă, sunt semne că tumora s-a
extins deja la ficat şi ganglionii perihilari.
Diseminarea se produce:

local, cu invazia organelor adiacente (ficat)

pe cale limfatică, la ganglionii regionali.
Prognosticul este sumbru. Rata de supravieţuire (RS) la 5 ani este sub 5%, fiind direct legată
de stadiul invaziei murale.

C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

1. Pancreatitele acute şi cronice
Pancreatitele sunt leziuni inflamatorii ale pancreasului, de tip acut sau cronic.

a. Pancreatite acute
Pancreatita acută (PA) este autodigestia pancreasului prin enzime pancreatice (necroza acută a
pancreasului), care se manifestă clinic prin abdomen acut. PA este o urgenţă chirurgicală şi
cauză de deces.
Etiologie. Deşi cauza bolii este necunoscută, o serie de factori par să joace un rol imoprtant în
declanşarea bolii: (a) mecanici: obstrucţia canalului pancreatic în LB; (b) toxici: alcoolism
cronic; (c) ischemici: hipoperfuzie; (d) infecţiosi: rujeolă.
Patogenie. Sunt descrise 2 căi majore de activare intrapancreatică a enzimelor digestive, cu
autodigestie pancreatică consecutivă:
• obstrucţie ductală şi reflux biliar şi duodenal în pancreas: refluxul bilei şi a
conţinutului duodenal în pancreas, secundar obstrucţiei ampulare prin calcul,
determină alterare pancreatică.
• Lezarea celulelor acinare: alterarea acinară directă poate fi cauzată de agenţi virali,
toxine, ischemie, şi traume. Scurgerea enzimelor pancreatice în parenchimul
pancreatic determină distrucţie parenchimală şi inflamaţie secundară.
Enzimele pancreatice, tripsinogenul şi tripsina, activează alte proteaze, ce iniţiază ciclul
distructiv. Lipaza produce necroza ţesutului adipos (CSN). Scindarea trigliceridelor,
eliberează glicerolul, care este resorbit în sânge, şi acizi graşi, care precipită cu sărurile de
calciu şi formează săpunuri. Activarea elastazei determină distrucţia vaselor de sânge şi
hemoragie secundară. Tripsina determină necroza proteolitică a parenchimului pancreatic.
Morfologie. În funcţie de durata şi severitatea PA se descriu: (a) forme uşoare, cu edem
interstiţial (pancreatita interstiţială); (b) forme moderate (pancreatita cu CSN); (c) forme
severe (pancreatita necrotico-hemoragică).
Macroscopic, aspectul pancreasului este diferit în cele 3 forme descrise: (a) În pancreatita
interstiţială, pancreasul este edematos şi cu modificări reversibile; (b) În pancreatita cu CSN,
ariile de necroză grasă apar ca pete albicioase (ceară albă) sau arii alb-cretoase în interstiţiul
adipos peripancreatic, în mezenter şi grăsimea retrosternală; (c) În pancreatita necrotico –
hemoragică se observă arii de necroză alb cenuşii şi focare hemoragice de dimensiuni
variabile.
Microscopic, în pancreatita cu CSN, leziunile interstiţiale pancreatice constau în necroza
celulelor adipoase, care apare sub formă de contururi de celule adipoase, ce conţin un
precipitat granular, roz-eozinofil, uneori bazofil, dacă s-a produs precipitarea sărurilor de
calciu. De asemenea, există un infiltrat cu neutrofile şi celule spumoase la periferia ariei de
necroză grasă. În pancreatita necrotico-hemoragică, celulele acinare suferă necroză de
coagulare cu infiltrat neutrofilic asociat, iar necroza pereţilor vasculari determină infiltrarea
hemoragică a parenchimului pancreatic.
Evoluţie. În general, formele uşoare de pancreatită au o evoluţie bună şi necesită măsuri
terapeutice de atenuare a secreţiei pancreatice.
PA limitate se vindecă prin organizarea conjunctivă a ariilor de distrucţie parenchimală, cu
formarea de pseudochisturi pancreatice (colecţii lichidiene bogate în enzime pancreatice,
limitate de ţesut conjunctiv, cu absenţa învelişului epitelial).
Formele severe au evoluţie imprevizibilă, putând cauza moarte prin colaps cardio-vascular şi
şoc prin hemoragie intra-abdominală.
Pacientul, care se recuperează după primul atac acut, prezintă în 25-60% din cazuri şansa de
recidivă în următorii 1-2 ani.

b. Pancreatite cronice
Pancreatitele cronice sunt rezultatul puseelor repetate de PA şi se caracterizează prin
distrucţie pancreatică, care persistă după ce cauzele primare au fost eliminate. Foarte adesea
evoluţia este progresivă, dacă nu sunt excluşi factorii predispozanţi ai pancreatitei.
Cauza principală este abuzul cronic de alcool, care este responsabil de majoritatea cazurilor
de PC, urmată de PC idiopatică (40%), care este mai frecventă la vărstnici. Calculii biliari mai
rar sunt implicaţi în progresia la PC.
Morfologie
În general, macroscopic, pancreasul este mărit de volum, de consistenţă crescută, dur, fibros,
şi aspectul morfologic poate sugera carcinom pancreatic.
Microscopic, se observă 4 aspecte morfologice caracteristice: (a) inflamaţie cronică continuă;
(b) pierderea elemetelor parenchimului pancreatic (AT pancreasului exocrin); (c) cicatrici
fibroase (fibroză extensivă); (d) stricturi ductale şi ectazii cu formarea calculilor
intrapancreatici (în pancreatită calcifiantă).
Complicaţii
Chisturile de retenţie se produc când canalul principal sau un ram al acestuia a fost obstruat.
Chistul, care conţine secreţii pancreatice seroase, este căptuşit de un epiteliu turtit, şi este un
chist adevărat.

2. Tumorile pancreasului exocrin

Tumorile epiteliale pancreatice sunt cele mai frecvente tumori ale pancreasului exocrin:

benigne (chistadenom pancreatic papilar)

maligne (carcinom pancreatic).
Chistadenomul pancreatic
Chistadenomul pancreatic este o tumoră compusă din cavităţi chistice multiple căptuşite cu
epiteliu secretor seros sau mucinos.
Carcinomul pancreatic
Carcinomul pancreatic este o cauză frecventă de deces prin cancer, la orice grupă de vârstă.
Tumora are origine în: (a) epiteliul canalelor pancreatice (99%), şi (b) celule acinare
pancreatice (1%).
Etiologia şi patogenia carcinomului pancreatic este obscură. Au fost sugeraţi câţiva factori de
risc ce includ: fumatul de ţigarete, factori dietetici, expunerea la carcinogene chimice (alcool),
DZ mai frecvent la femei, PC, dar nici unul nu a fost demonstrat. Cele mai multe
adenocarcinoame pancreatice prezintă mutaţii oncogene ras.
Carcinomul pancreatic are localizări variate: a.Cap – 60%; b. Corp şi coadă – câte 10%;
c.Afectare difuză – 20%.
Clinic, simptomele apar tardiv când tumora este în stadiul avansat de evoluţie. În general,
pacienţii cu tumori localizate la capul pancreasului prezintă simptome mai precoce decât
aceeia cu tumori localizate la corp şi coadă. Tumora localizată la capul pancreasului se
manifestă precoce prin icter obstructiv (IO) şi distensia VB, în timp ce tumora localizată la
corp şi coadă are o evoluţie clinică latentă, astfel încât în momentul diagnosticului tumora
prezintă deja metastaze la distanţă. Un alt semn clinic, ce semnalează tumora, este
tromboflebita migratoare (semnul Trouseau).
Icterul este un semn clinic important pentru diagnostic, într-ucât tumora localizată la nivelul
capului pancreasului invadează coledocul, şi se însoţeşte de distensia VB (semnul
Courvoisier), ca urmare a obstrucţiei ampulei de către tumoră.
Morfologie
Macroscopic, carcinomul de pancreas se prezintă ca o tumoră nodulară sau difuză. Tumora
este adesea rău demarcată, alb-cenuşie, fermă, şi cu un diametru ce variază de la 2 la 7 cm.
Carcinoamele capului de pancreas adesea invadează coledocul şi canalul pancreatic principal.
Totodată, în momentul diagnosticului, este prezentă extensia tumorii la vasele şi nervii
mezenterici, ţesutul peritoneal şi retroperitoneal, şi viscerele adiacente.
Microscopic, 90% din tumori sunt adenocarcinoame, frecvent moderat diferenţiate, ce apar ca
structuri glandulare într-o stromă fibroasă densă, cu invazie perineurală frecventă.
Diseminarea tumorii se produce pe cale: (a) directă, cu invazia ţesuturilor din jur (duoden,
coledoc); tumora se extinde prin conducte exocrine şi de-alungul trunchiurilor nervoase; (b)
limfatică, în ganglionii peripancreatici; (c) sanguină, în ficat.
CAPITOLUL IX-PATOLOGIA SISTEMULUI HEMOPOIETIC ŞI LIMFOID

A. MODIFICĂRI GANGLIONARE REACTIVE

1. Limfadenita acută nespecifică
2. Limfadenita cronică nespecifică
3. Limfadenita granulomatoasă

B. NEOPLAZII GANGLIONARE
1. Secundare: metastaze ganglionare şi infiltrare leucemică
2. Primare:
1. Boala Hodgkin
2. Limfom malign non-Hodgkin

C. PROLIFERĂRI NEOPLAZICE ALE MĂDUVII OSOASE

• Leucemii acute
1. Mieloblastică (M1-M7)
2. Limfoidă: limfoblastică (L1-L3)
• Leucemii cronice
1. Leucemii mieloidă (granulocitară)
2. Leucemii limfoide (leucemie limfocitică sau limfom limfocitic)

Proliferări plasmocitare medulare
1. Mielom multiplu
2. Plasmocitom solitar
PATOLOGIA SISTEMULUI HEMOPOIETIC ŞI LIMFOID
Ganglionul este un organ limfoid compus din capsulă conjunctivă, cortex superficial
(arie corticală periferică care conţine foliculi linfatici I şi II - Ly B), arie corticală profundă
sau interfoliculară, numită şi arie paracorticală, care prezintă venule postcapilare şi Ly T), şi
medulară (sinusuri medulare şi histiocite).
Diagnosticul se stabileşte prin examenul citologic al amprentei ganglionare (CDG) şi
examenul histologic al biopsiei ganglionare (DHP).
Orice modificare ganglionară se manifestă prin mărirea de volum al ganglionului (LAP),
care includ: (a) modificări ganglionare reactive, care se produc în limfadenite acute, cronice şi
granulomatoase, şi (b) neoplazii ganglionare primare (limfom malign) şi secundare (metastaze
ganglionare).

A. MODIFICĂRI GANGLIONARE REACTIVE

Ganglionul suferă modificări reactive la acţiunea unor agenţi microbieni, resturi
celulare, material străin introdus în plăgi sau în circulaţie.

1. Limfadenita acută nespecifică

Limfadenita acută este inflamaţia supurativă a ganglionului la acţiunea unor agenţi
microbieni.
Inflamaţia acută ganglionară rezultă prin drenajul microbian direct din focarul
inflamator şi este cel mai adesea localizată în aria cervicală, în asociere cu infecţii ale dinţilor
sau amigdalelor, sau în regiunile axilare sau inghinale, secundar unor infecţii ale membrelor
superioare şi inferioare.
Morfologie
Macroscopic, ganglionii afectaţi sunt tumefiaţi, roşii-cenuşii, cu capsulă în tensiune,
dureroşi.
Microscopic, se observa un infiltrat inflamator neutrofilic în jurul foliculilor şi
microabcese cu tendinţă la fuzionare (germeni piogeni).

2. Limfadenita cronică nespecifică

Limfadenita cronică este inflamaţia cronică a ganglionului, care sub acţiunea unor agenţi
cronici determină 3 tipuri de modificări reactive: hiperplazie foliculară (arie corticală lărgită),
hiperplazie paracorticală (arie paracorticală lărgită), şi hiperplazie sinusală sau histiocitoză
sinusală (distensia sinusurilor limfatice medulare).

Morfologie
Hiperplazia foliculară (HP) este cauzată de procese inflamatorii care activează
imfocitele B. Se distinge prin formarea foliculilor secundari proieminenţi, cu centrii germinali
mari, şi numeroase macrofage cu corpi tingibili (corpi fagocitici).
Se intalneste in AR, toxoplasmoza, şi stadiile precoce ale infecţiei HIV. Această formă
de limfadenită poate fi confundată morfologic cu limfoamele foliculare.
Hiperplazia paracorticală este caracterizată prin creşterea şi expansiunea zonei
paracorticale (regiunea limfocitelor T), hipertrofia venulelor postcapilare, şi infiltrat
inflamator mixt, cu macrofage şi eozinofile.
Astfel de modificări sunt întâlnite în reacţii imunologice induse de medicamente (în
special fenitoin), în infecţii acute virale, în particular MNI şi unele vaccinuri împotriva
anumitor boli virale.
Hiperplazia sinusală este distensia şi proieminenţa sinusoidelor limfatice. Se
caracterizează prin hipertrofia celulelor endoteliale sinusale, şi creşterea numărului de
histiocite (histiocitoza sinusală). Deşi este o reacţie nespecifică, poate fi o reacţie
proieminentă în ganglionii limfatici ce drenează cancere (carcinom de sân).
3. Limfadenita cronică granulomatoasă
Limfadenitele cronice granulomatoase au ca substrat morfologic granuloame cu
structură carcateristică agenţilor etiologici cauzali: granulom tuberculos cazeificat, granulom
sarcoidozic, granulom cu centru supurat (boala zgârâieturii de pisică), etc.

B. NEOPLAZII GANGLIONARE
Bolile neoplazice ganglionare în ordinea frecevenţei sunt reprezentate de: (1) tumori
secundare ganglionare (metastaze ganglionare), şi (2) tumori primare ganglionare (limfoame
maligne).
a. Metastazele ganglionare
Metastazele ganglionare sunt tumori ganglionare secundare determinate de diseminarea
pe cale limfatică a celulelor canceroase din tumori primare (carcinoame, melanoame, etc).
Macroscopic, ganglionii afectaţi sunt măriţi, duri, şi de consistenţă crescută. Microscopic,
iniţial, celulele tumorale destind sinusurile subcapsulare, ulterior distrug şi înlocuiesc în
totalitate structura ganglionului.

b. Limfoame maligne
Limfoamele maligne sunt tumori primare ganglionare, care sunt divizate, după aspectul
histologic diferit, în boala Hodgkin (BH) şi în limfoame non-Hodgkin (NHL):

BH – proliferare de celule tumorale (SR), asociată cu prezenţa de celule reactive

NHL – proliferare neoplazică a limfocitelor B şi T
Diagnosticul lor, este stabilit strict morfologic, prin examen citologic (amprentă
ganglionară), histologic (biopsii ganglionare), imunocitochimic, şi imunohistochimic.

1. BOALA HODGKIN
Boala Hodgkin sau limfomul Hodgkin este o tumoră primară a ganglionului,
caracterizată morfologic prin prezenţa de celule neoplazice distincte, celule Sternberg-Reed
(SR), care induc acumularea de limfocite, histiocite şi granulocite reactive.
Localizare şi morfologie. Boala Hodgkin pleacă dintr-un singur ganglion sau lanţ
ganglionar şi diseminează caracteristic în ganglionii aflaţi în continuitate anatomică.
Clasificarea stadială (Ann Arbor):

Stadiul I, A sau B: afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar (sau organ
extralimfatic) situat deasupra sau sub diafragm.

Stadiul II, A sau B: afectarea a 2 sau mai multe grupe ganglionare (sau organe
extralimfatice) situate de aceeaşi parte a diafrgmului.

Stadiul III, A sau B: afectarea tuturor grupelor ganglionare, superficiale şi profunde (sau
organe extralimfatice) situate de ambele părţi ale diafrgmului şi splina.

Stadiul IV, A sau B: stadiul de visceralizare.
A - absenţa semnelor clinice sistemice; B - prezenţa febrei, transpiraţiilor, scăderii în
greutate. Aprecierea stadiului se face prin examen clinic, examen radiologic, ECHO splenic
şi hepatic, şi puncţia biopsie a măduvii osoase.
Macroscopic, sunt afectaţi mai frecvent ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari şi
mediastinali; diseminarea tumorală afectează mai frecvent splina, ficatul şi măduva osoasă:

ganglionii afectaţi sunt măriţi de volum, peste 2 cm, cu structura ganglionară complet
distrusă şi înlocuită cu ţesut tumoral alb-cenuşiu; ganglionii îşi păstrează individualitatea,
dar devin aderenţi între ei şi planurile profunde.

splina este moderat mărită de volum, prezentând pe suprafaţa de secţiune noduli tumorali
alb-cenuşii, neregulaţi (aspect de salam ţărănesc).

ficatul este moderat mărit de volum prin mase nodulare.
Celule tumorale din BH formează o fracţie mică (1 la 5%) din masa totală a celulelor.
Originia celulei neoplazice nu este încă cunoscută cu certitudine şi are un fenotipic unic de
acela observat în alte neoplasme limfoide.
Microscopic, BH are 2 componente: (a) componenta neoplazică: celula SR clasică şi
variante de celule SR (celule SR mononucleare sau celule Hodgkin; celule SR lacunare; celule
SR pleomorfe;); celulele tumorale eliberează citokine, care sunt factori chemotactici (pentru
Mf, Eoz, PMN), factori de creştere pentru fibroblaste (fibroză) şi factori de creştere pentru
celule endoteliale (neoangiogeneză capilară); (b) populaţia celulelor reactive: limfocite,
macrofage, neutrofile, eozinofile.
Celula SR, este o celulă tumorală distinctă (elementul neoplazic adevărat), identificarea
ei sau a variantelor ei fiind esenţială în diagnosticul histologic. Celulele SR clasice
(diagnostice) sunt celule mari (15-45 µm în diametru), binucleate sau bilobate, cu imagine în
oglindă, care au o citoplasmă abundentă, amfofilă. Nucleul poate fi multinucleat sau unic, sau
multilobat, şi conţine nucleoli mari, acidofili (5-7 µ micrometrii în diametru), înconjuraţi de
un halou clar (aspect de ochi de bufniţă “owl-eyed”).
Clasificarea histologică-Reye relevă 4 tipuri de BH, în funcţie de proporţia elementelor
neoplazice în relaţie cu elementele reactive: scleroza nodulară (SN), predominanţă limfocitară
(PL), celularitate mixtă (CMx), şi depleţie limfocitară (DL).
BH, tipul cu scleroză-nodulară (SN), este forma cea mai obişnuită de BH (65%), şi se
caracterizează prin: (a) prezenţa benzilor de colagen care divid ţesutul limfoid în noduli
circumscrişi; fibroza poate fi delicată sau abundentă, iar celulele neoplazice se găsesc într-un
fundal polimorf, de ly T mici, eozinofile, plasmocite, şi macrofage; (b) prezenţa unei variante
de celule SR, celula lacunară; celulele SR clasice sunt mai puţin frecvente decât în tipurile cu
celularitate mixtă şi depleţie limfocitară.
BH tipul cu SN este o formă distinctă clinic şi patologic: este mai obişnuită la femei, cu
vârste tinere, şi implică mai ales ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari, şi
mediastinali. Prognosticul este excelent.
BH, tipul cu predominanţă limfocitară (PL), formă ce numără aproximativ 6% din
toate cazurile, se caracterizează prin: (a) afectare ganglionară printr-un infiltrat vag nodular de
limfocite mici amestecate cu un număr mic de histiocite benigne; alte celule, cum ar fi,
eozinofile, neutrofile, şi plasmocite, sunt rare sau absente, şi există puţină necroză sau fibroză.
(b) celulele SR tipice sunt extrem de dificil de găsit; mai obişnuite sunt variantele limfo-
histiocitare (L&H), care au un nucleu delicat, multilobat (celula popcorn).
BH, tipul cu celularitate mixtă (CMx), care reprezintă aproximativ 25% din cazuri, se
caracterizează prin: (a) implicarea difuză a ganglionilor limfatici printr-un infiltrat celular
heterogen, care include limfocite mici (predominant ly T), eozinofile, plasmocite, şi
macrofage benigne, amestecate cu celule neoplazice; (b) celulele SR clasice şi variantele
mononucleare sunt majoritatea.
BH, tipul cu depleţie limfocitară. Este un tip mai frecvent întâlnit la adultul în vârstă,
fiind compus din numeroase celule SR şi variante pleomorfe, şi rare limfocite reactive. În
momentul diagnosticului, pacienţii se află în stadiul III sau IV şi au un prognostic rezervat.
Prognostic- RS la 5 ani este de 90% la pacienţii în stadiile I şi IIA, şi multe sunt tratatabile.
RS la 5 ani este de 60-70%, chiar în stadiile avansate, IVA şi IVB.
Diferenţele clinice între BH şi LNH
Boala Hodgkin
• Implică adesea un singur grup ganglionar axial (cervical, mediastinal)
• Obişnuit diseminează prin contiguitate
• Ganglionii mezenterici şi cercul Waldeyer sunt rar implicaţi
• Implicarea extraganglionară este neobişnuită
LNH
• Implică frecvent ganglioni periferici multiplii
• Nu diseminează prin contiguitate, ci prin ne-contiguitate
• Ganglionii mezenterici şi cercul Waldeyer sunt obişnuit implicaţi
• Implicarea extraganglionară este obişnuită

2. LIMFOMUL NON-HODGKIN
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt tumori primare ale ţesutului limfoid ganglionar
sau extraganglionar.
Clasificarea LNH

după caracterul citologic sau gradul de malignitate (REAL): citologic, LNH este compus
dintr-un tip celular predominant, care corespunde unui stadiu de diferenţiere normală al ly
B (limfocit, centrocit, centroblast, şi imunoblast)

D.p.d.v. morfoclinic, LNH sunt compuse din:
o Celule mici (limfocite, centrocite): rată mică de proliferare şi comportament mai
puţin agresiv (LNH cu grad scăzut de malignitate)
o Celule mari (centroblaste, imunoblaste): proliferare rapidă şi comportament mai
agresiv (LNH cu grad crescut de malignitate)

Statistic, pe baza caracterului citologic sau a comportamentului clinic, LNH sunt:
o 50% - LNH cu ly B periferice (LNH cu grad scăzut de malignitate)
o 30% - LNH cu ly B precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T periferice (LNH cu grad scăzut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)

Există o oarecare suprapunere intre limfoame si leucemii. Limfoamele sunt tumori cu origine
in tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar. Leucemiile sunt tumori maligne derivate din
celulele stem din măduvă osoasă; celulele neoplazice pot circula în sânge si coloniza ţesuturi,
inclusiv tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar.

I şi II. NEOPLASME CU CELULE B, T PRECURSOARE

Limfomul / Leucemia limfobastică acută (LLA)
LLA cuprinde un grup de neoplasme compuse din Ly B sau T precursoare. Majoritatea
LLA (85%) sunt tumori cu celule B precursoare, care tipic se manifestă în copilărie (LLA, se
produce în majoritate la tineri sub 15 ani, uşor mai frecvent la băieţi decât la fete) ca leucemii
acute cu implicarea măduvii osoase şi variabil cu implicarea sângelui periferic. Mai rar, LLA
cu celule T precursoare, se prezintă la bărbaţi, adolescenţi, ca limfoame, adesea cu implicare
timică. LAP şi splenomegalia sunt de asemenea mai prevalente în LLA cu celule T
precursoare.
III. NEOPLASME CU LIMFOCITE B PERIFERICE
1. Limfomul limfocitic (LL) sau leucemia limfocitară cronică (LLC)
(A) Cele 2 forme, LL & LLC sunt indistincte morfologic, fenotipic şi genotipic, şi diferă
numai în gradul limfocitozei în sângele periferic (>4000/mmc).
Morfologie.
a. Limfomul limfocitic (LL) constituie doar 4% din LNH.
Celulele tumorale se aseamănă cu limfocitele B circulante care exprimă un marker de
suprafaţă, CD5. Arhitectura ganglionului limfatic este difuz înlocuită de o populaţie de
limfocite mici (6-12 microni) ce conţin nuclei rotunzi, cu cromatina condensată şi citoplasma
redusă. Implicarea m.o. este observată în cele mai multe cazuri de LL.
Prognostic
 În general, RS medie este de 4-6 ani, dar pacienţii care se prezintă cu o tumoră mică pot
supravieţui 10 ani sau mai mult.
Evoluţia. Un factor important este transformarea în neoplasme mai agresive: limfom
difuz cu celule mari B (sdr. Richter, vâzut la 10% din pacienţi), când cei mai mulţi pacienţi
supravieţuiesc mai puţin de 1 an.

IV. NEOPLASME CU CELULE T PERIFERICE

Neoplasmele periferice cu celule T includ un grup heterogen de neoplasme care au
fenotipuri ce se aseamană cu celulele T mature. Tumorile cu celule T periferice cuprind
aproximativ 15% din LNH. Predomină la bărbaţi (4/1) de vârstă medie.

C. PROLIFERĂRI NEOPLAZICE MEDULARE - LEUCEMII

Leucemia este caracterizată prin proliferarea neoplazică monoclonală a celulei stem
hemopoietice care nu răspunde normal la mecanisme reglatoare. Celula leucemică are
capacitate diminuată de diferenţiere celulară normală, tinde să expansioneze spre linii
limfoide şi mieloide, şi are abilitatea de a suprima creşterea celulelor mieloide normale. În
aceaste condiţii, celulele leucemice infiltrează măduva, se acumulează în sângele periferic, şi
infiltrează ţesuturi şi organe, în principal ficat, splină, ganglioni, meninge şi cauzează
disfuncţii organice.
Clasificare:
a. în funcţie de gradul maturităţii celulelor tumorale, leucemiile sunt de 2 tipuri:
• leucemii acute: au evoluţie agresivă, rapid fatală; se caracterizează prin prezenţa de
celule precursoare, blaşti, care proliferează fără a urma un process de maturare normal
(celulele sunt mari şi cu aspect primitiv).
• leucemii cronice: au evoluţie insidioasă; se caracterizează prin prezenţa de celule
neoplazice, cu aspect matur, care proliferează şi urmează un proces de maturare
aproape normal, în absenţa unui mecanism de control normal care să limiteze
proliferarea.
b. în funcţie de tipul celulei de origine sunt 2 tipuri majore de leucemii:
o limfocitică
o ne-limfocitică (granulocitică sau mielocitică; monocitică; mixtă sau
mielomonocitică)
Diagnosticul leucemiilor se face prin metode citologice (evidenţierea anomaliilor
celulare prin examenul sângelui periferic şi pe frotiul medular) şi histologice (puncţia biopsie
medulară, hepatică, splenică), care arată un infiltrate de celule anormale.
1. Leucemii acute
Leucemiile acute (LA) sunt neoplazii ale măduvii hemopoietice, caracterizate prin
proliferarea tumorală a celulelor stem hemopoietice fără maturarea lor normală, cu înlocuirea
măduvii osoase cu celule blastice care suprimă hemopoieza normală (celulele mature ale
seriilor eritrocitare, granulocitare şi limfocitare). Aceste celule imature blastice sunt prezente
în sângele periferic (leucograma modificată), şi infiltrează diferite ţesuturi şi organe: ficat,
splină, ganglioni.

Clasificare. Pe criterii terapeutice, leucemiile acute se divid în LA limfoblastice (LAL)

şi LA ne-limfoblastice sau mieloblastice (LAM- cele mai frecvente).
Tablou clinic al LA:
o afectează orice vârstă
o au debut brusc şi evoluţie rapid progresivă
o se manifestă prin sângerări şi ulcerări bucale (infecţii necrotizante)
 o se prezintă cu hepatomegalie, splenomegalie şi uneori limfadenopatie (prezentă în LA
limfoidă şi neobişnuită în LA mieloidă)
Examenul măduvei osoase relevă o măduva osoasă hipercelulară (număr crescut de
blaşti şi număr redus de elemente hemopoetice normale).
Examenul sângelui periferic evidenţiază
• leucocitoză: blaşti peste 20-50.000 / mmc
• hiatus leucemic: blaşti – 80% şi leucocite mature – 20%
• trombocitopenie şi anemie
Există 2 tipuri majore de LA: mieloblastică şi limfoblastică:
LA mieloblastică
• Proliferare de blaşti ai liniei granulocitare (mieloblaşti).
• Afectează adulţi.
• M.O. este infiltrată de mieloblaşti şi promielocite.
• Sânge: leucocitoză cu număr crescut de blaşti, anemie şi trombocitopenie.
• Blaştii anormali conţin granulaţii citoplasmatice (bastonaşe Auer), glicogen
(PAS+). Mieloperoxidază (+), Fosfataza acidă (-).
• Markeri de suprafaţă CD13/CD33 +; Tdt –
LA limfoblastică
• Proliferare de celule precursoare, blastice ale liniei limfocitare (limfoblaşti B, T).
• Afectează copii şi adolescenţi: 85%-tumori pre B frecvente la copii (LA); 15%-
tumori pre T frecvente la adolescenţi (limfom).
• M.O. este înlocuită complet de limfoblaşti.
• Sânge: leucocitoză (peste 50.000) cu număr crescut de blaşti.
• Blaştii anormali conţin granulaţii citoplasmatice mari, azurofile
• Mieloperoxidază (-), Fosfataza acidă (+)
• CD19(lyB), CD7 (lyT); DNA– polimeraza Tdt +.

II. Leucemii cronice

Leucemiile cronice (LC) sunt proliferări neoplazice ale celulelor stem hemopoetice, cu
acumularea în măduvă de celule neoplazice aflate în diferite stadii de maturare, nefuncţionale,
prezenţa lor în sânge şi infiltrarea secundară a diferite ţesuturi şi organe (splenomegalie,
hepatomegalie cu sau fără limfadenopatii).
Clasificare. După celula de origine, sunt descrise 2 tipuri majore: LMC şi LLC.
Leucemia mieloidă cronică
Leucemia mieloidă cronică (LMC) este un neoplasm al măduvii hemopoietice compus
în principal din granulocite în diferite stadii de maturare. Afectează de obicei adulţii cu vârste
între 39-40 de ani
Tabloul clinic:
o debut lent cu semne nespecifice (scădere în greutate şi anorexie);
o uneori, primul simptom este splenomegalia masivă sau hepatomegalia, fără
micropoliadenopatie;
Tabloul sanguin:
o leucocitoza:200.000 - 500.000/mmc
o leucograma:

exces de PMN, mielocite diferenţiate (eozinofile, neutrofile,
bazofile), metamielocite

număr redus de blaşti şi promielocite <5%

absenţa fosfatazei alcaline în granulocite
o anemie moderată şi trombocitopenie uşoară
 Citogenetic: cromozomi Philadelphia (cromozomi anormali în celulele leucemice:
translocaţie reciprocă a braţului lung al crz 22 la crz 9).
Tabloul medular:
o măduvă hipercelulară (elemente granulocitare în exces)
o măduva osoasă este înlocuită cu celule mieloide aflate în diferite stadii de
diferenţiere
Modificări viscerale:
• Ficat:
o Macroscopic, ficat mărit de volum (hepatomegalie moderată);
o Microscopie: infiltrat leucemic dispus predominant de-a lungul sinusoidelor;
• Splina:
o Macroscopic, splina este masivă (>5Kg), omogenă, cenuşie, friabilă;
o Microscopie: infiltrarea tumorală a pulpei albe şi dispariţia pulpei roşii
• Rinichi:
o Macroscopic, rinichi moderat mărit de volum, cu aspect pestriţ (arii albicioase, ce
corespund infiltratului leucemic şi arii brune, ce reprezintă parenchimul renal
normal);
Evoluţie: 5-6 ani; deces prin criză blastică sau insuficienţă medulară (hemoragii,
infecţii).
Prognostic
• 90% - supravieţuire la 4 ani, în caz de cromozom Philadelphia (+)
• 10% - supravieţuire 1 an, în caz de cromozom Philadelphia (-)

Leucemia limfoidă cronică

Leucemia limfoidă cronică (LLC) este o proliferare neoplazică de limfocite mici, mature
(limfocite ne-funcţionale). Afectează persoane cu vârsta peste 50 de ani. 98% din neoplasme
sunt tumori cu LyB; tumorile cu LyT sunt mai agresive.
Tablou clinic:
o boala debutează cu microlimfadenopaţie generalizată
o uneori primul simptom este splenomegalia sau hepatomegalia
Tabloul medular:
o măduvă hipercelulară (elemente limfoide în exces)
o măduva osoasă este înlocuită cu celule limfoide mici, mature, care suprimă
elemetele hemopoetice normale şi şterg structura normală a măduvii
Tabloul sanguin:
o leucocitoza >200.000/mmc
o leucograma: exces de limfocite mature (80-90%) şi elemente intermediare
(10%)
o anemie şi trombocitopenie: 10% (în boala terminală)
Modificări viscerale:
• ganglioni:
o Macroscopie: microlimfadenopatie generalizată
o Microscopie: structura ganglionară omogenizată prin infiltrare difuză cu
limfocite mici, mature, cu aspect similar cu limfomul limfocitic difuz
• ficat:
o Macroscopic, ficat mărit de volum;
o Microscopie: infiltrat leucemic localizat, predominant în spaţiul portobiliar,
care este lărgit;
• splina:
 o Macroscopic, splina este moderat mărită de volum (1000g);
o Microscopie: accentuarea desenului nodular al pulpei albe prin sporirea
elementelor limfoide;
Evoluţie:
o insuficienţa măduvii osoase (sângerări, infecţii şi ulceraţii necrotice)
o deces prin criză blastică: transformarea leucemiei cronice în leucemie acută şi
corespunde la boala preterminală agresivă.
Prognostic. Prognosticul este în funcţie de stadiul bolii:
• stadiul 0: limfocitoză în sânge şi măduvă
• stadiul 1: identic cu stadiul 0 + limfoadenopatie (LAP)
• stadiul 2: identic cu stadiul 1 + hepato-splenomegalie
• stadiul 3: identic cu stadiul 2 + Hb < 11g/db
• stadiul 4: identic cu stadiul 3 + trombocite <100xp9

D. PROLIFERĂRI PLASMOCITARE MEDULARE

Tumorile plasmocitare sunt proliferări neoplazice medulare ale unei singure clone de
plasmocite din măduva osoasă, cu producerea de noduli tumorali, liză osoasă şi hipercalcemie
secundară. Tumora este compusă din plasmocite neoplazice care secretă Ig monoclonale. Sunt
tumori plasmocitare care se dezvoltă şi extramedular.
Tipuri tumorale:
• multiplă (mielom multiplu)
• solitară (plasmocitom)
1. Mielom multiplu
Mielomul multiplu este o proliferarea neoplazică a unei singure clone de plasmocite
medulare. Este mai frecvent le persoane peste 50 de ani.
Examenul măduvei osoase:
Macroscopic, se relevă noduli tumorali multipli, localizaţi obişnuit în ţesutul hemopoietic
(craniu, coaste, vertebre, pelvis); expansiunea tumorală determină dureri osoase şi leziuni
litice, care se asociază cu hipercalcemii secundare.
Microscopic, nodulii tumorali sunt compuşi din plasmocite anormale, aflate în acelaşi stadiu
de dezvoltare, şi care înlocuiesc progresiv ţesutul hemopoetic.
Examenul sanguin: hipergamaglobulinemie: celulele tumorale secretă Ig anormale
monoclonale care se detectează în sânge prin electroforeză.
Examenul urinar: catenele uşoare de Ig monoclonale în exces se elimină prin urină
(proteine Bence-Jones: sunt proteine care precipită la 70 de grade şi la 100 grade dispar prin
dizolvare).
Tablou clinic include infecţii şi amiloidoză sistemică (lanţurile uşoare de Ig formează
amiloidul AL - compus fibrilar, care se depune în diferite ţesuturi, frecvent glomeruli renali,
cord, etc.).
Prognostic, rezervat (câţiva ani). Moartea se produce prin infecţii, consecinţele
implicării renale, şi dezvoltarea amiloidozei.
2. Plasmocitomul solitar
Plasmocitomul este o tumoră plasmocitară, compusă din plasmocite neoplazice ce
secretă Ig monoclonale. Poate progresa spre mielom multiplu. Se poate dezvolta în ţesutul
hemopoetic (determină leziuni osteolitice) sau în ţesuturi moi (ocazional, neoplasmele
plasmocitare se dezvoltă în pulmoni sau alte localizări şi beneficiază de excizie, radioterapie
sau ambele)
Tumora produce molecule Ig complete, care sunt Ig serice clasice (paraproteine), ce
constau dintr-o componentă sau proteina M-molecule Ig monoclonale ale unei singure clase
de lanţ uşor şi a unei singure clase de lanţ greu (ex. IgM k, IgGλ). Componenta M este
excretată prin urină, ca proteine Bence Jones. Producerea de Ig normale este suprimată,
deoarece plasmocitele neoplazice au înlocuit LyB normale medulare, şi funcţia lor, şi
predispun bolnavii la infecţii.

CAPITOLUL X-PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

A. PATOLOGIA COLULUI UTERIN

I. Cervicitele
II. Tumori benigne
1. Tumori epiteliale benigne
a. Papilomul exocervical
b. Polipul endocervical
2. Leziuni precanceroase (CIN)
3. Tumori epiteliale maligne (carcinomul cervical)

B. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN

I. Endometrite
II. Hiperplazia endometrială (HP)
III. Tumori endometriale

C. TUMORI OVARIANE
a.Tumori primare
I. Tumori epiteliale
II. Tumori stromale şi a cordoanelor sexuale
III. Tumori cu celule germinale
b. Tumori secundare

D. PATOLOGIA SARCINII
1. Avortul
2. Sarcina ectopică
3. Patologia tumorală a placentei

E. PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

1. Mastite
2. Leziuni dishormonale (MFC)
3. Tumori

A. PATOLOGIA COLULUI UTERIN

Colul uterin este un segment important de patologie, în particular la femeia în cursul vieţii
reproductive. În segmentele componente, exocervixul este acoperit de un epiteliu squamos,
canalul endocervical este acoperit de un epiteliu columnar muco-secretor, iar joncţiunea
scuamo-columnară este locul celor mai multe leziuni epiteliale cervicale.

1. Cervicitele
 Cervicitele sunt inflamaţii acute sau cronice ale colului uterin, de natură infecţioasă,
fiind determinate cel mai frecvent de micro-organisme din flora endogenă vaginală,
streptococi, enterococi, E. coli, stafilococi.
(a) Cervicitele acute (CA) sunt determinate de infecţii virale (infecţia herpetică, HPV)
sau bacteriene (infecţii cu stafilococi, enterococi, gonococi, chlamidii, micoplasme).
(b) Cervicitele cronice (CC) sunt importante prin modificările inflamatorii induse de
persistenţa agenţilor infecţioşi în glandele endocervicale profunde (trichomonas, candida,
gonococ).
Morfologie
Macroscopie
(a) În cervicitele acute colul uterin este mărit şi congestionat, iar mucoasa exocervicală
congestionată prezintă eroziuni sau ulceraţii superficiale.
(b) În cervicita cronică persistă congestia şi edemul colului uterin. În inflamaţiile
severe, mucoasa este congestionată şi prezintă eroziuni sau ulceraţii cronice. Prin obstrucţia
canalelor glandelor endocervicale prin edem şi inflamaţie cronică se formează chisturi
Naboth, dilatarea glandelor endocervicale, care sunt transformate chistic.
Diagnosticul se pune prin identificarea organismului cauzal pe frotiu, colorat
Papanicolau (frotiuri Pap).

II. Tumori benigne

Tumorile cele mai frecvente ale colului sunt tumorile epiteliale, care se dezvoltă în strânsă
relaţie cu zona de tranziţie, interesând atât mucoasa exocervicală cât şi cea endocervicală.
1. Tumori epiteliale benigne
a. Papilomul exocervical sau condilomul exocervical este o proliferare papilară a epiteliului
exocervical determinată de infecţia cu HPV (Condiloma accuminatum). Din cele 70 de tipuri
de virusuri papilloma uman cunoscute, în condilomul exocervical sunt implicate tipurile 6, 11,
42, 44, care au risc oncogenic scăzut (ADN viral liber).
Morfologie. Tumorile papilare verucoase, sunt localizate pe exocervix sau la nivelul
zonei de tranziţie. Macroscopic, papilomul exocervical este o tumoră vegetantă, cu suprafaţă
neregulată şi bază largă. Microscopic, marca citologica a infectiei virale este koilocitul (celule
scuamoase cu atipii nucleare şi halou clar perinuclear şi condensarea citoplasmei la periferia
celulei).
b. Polipul endocervical
Polipul endocervical este o leziune inflamatorie, pseudotumorală, localizată în canalul
endocervical.
Macroscopic, este o leziune proieminentă a mucoasei endocervicale (2-5 cm), pedunculată, ce
se exteriorizează prin orificiul extern al colului.
2. Leziuni precanceroase: neoplazie intraepitelială cervicală
Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) este o leziune precanceroasă, ce conţine
modificări de tip metaplazic şi displazic (atipii severe) în epiteliul de la nivelul zonei de
tranziţie cervicală.
Metaplazia scuamoasă rezultă prin transformarea epiteliului endocervical în epiteliul
exocervical. Displazia (DP) este insuficienţa de maturare a celulelor, caracterizată prin atipie
nucleară, hipercelularitate focală a epiteliului, şi pierderea polarităţii celulelor ce implică
numai o parte din grosimea epiteliului, cu păstrarea evidenţelor de maturare celulară normală
către suprafaţa epiteliului.
Există 3 grade de displazie (uşoară, moderată, sau severă) ce corespund la 3 tipuri de
CIN (I, II, III) în conformitate cu clasificarea Bethesda: (a) displazia uşoară sau CIN I este
lipsa de diferenţiere a celulelor în 1/3 inferioară a epiteliului; (b) displazia moderată sau CIN
II este lipsa de diferenţiere a celulelor în 2/3 inferioare a epiteliului; (c) displazia severă sau
CIN III este lipsa de diferenţiere a celulelor în toată grosimea epiteliului care prezintă atipii
severe. Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroasă, preinvazivă, care corespunde
displaziei severe a epiteliului, în care membrana bazală (MB) este intactă, şi implică: rată
mitotică mare, celularitate crescută, şi pierderea polarităţii şi maturării în întreaga grosime a
epiteliului cervical.
Diagnostic. Cele 2 leziuni precanceroase nu produc leziuni vizibile macroscopic, iar
diagnosticul depinde de biopsie sau citologia exfoliativă (test Pap).

3. Carcinomul cervical
Carcinomul cervical este o tumoră epitelială malignă (TEM) cervicală. Diagnosticul
precoce este posibil la examenul microscopic al frotiului cito-vaginal în coloraţia
Papanicolau. Carcinomul cervical se produce la orice vârstă şi are o incidenţă maximă la 40-
50 de ani.
Etiologie. Infecţiile virale implicate în producerea carcinomului sunt infecţiile cu HPV
şi herpetice: (a) HPV, tipurile 16, 18, 31, 33, sunt tipuri cu risc oncogenic crescut, în care
ADN-ul viral devine integrat în genomul celulelor canceroase cervicale; (b) HSV-2 este un tip
cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului cervical.
Morfologie. Majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%), şi o
mică proporţie sunt adenocarcinoame (10%), sau alte tipuri histologice.
Carcinomul epidermoid. Carcinomul epidermoid al colului uterin se dezvoltă în zona
joncţională (zona de transformare), unde evoluează de-alungul a 3 stadii:
 CIS (carcinom in situ)
 carcinom microinvaziv
 carcinom invaziv (stadiu avansat)
Carcinomul CIS corespunde unui focar tumoral intraepitelial (situat deasupra
membranei bazale care este intactă).
Carcinomul microinvaziv corespunde unei invazii stromale de 1,5 – 3 mm sub
membrana bazală, sub formă de expansiuni digitiforme mici, cu reacţie inflamatorie în jur.
Carcinomul invaziv (infiltrativ) este stadiul cel mai avansat, când tumora este evidentă
macroscopic şi are caracter invaziv în ţesuturile din jur.
Macroscopic, carcinomul cervical are 3 tipuri de creştere:
• carcinomul vegetant- tumoră exofitică, burjonată, de obicei sângerândă, cu arii de
necroză;
• carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulceraţie largă, anfractuoasă, localizată în jurul
orificiului extern cervical, delimitată de ţesut tumoral;
• carcinomul infiltrativ determină un col uterin mărit de volum prin infiltrare difuză cu ţesut
neoplazic alb-cenuşiu;
Microscopie. Tipul histologic cel mai frecvent este carcinomul epidermoid (carcinomul
scuamocelular), care în funcţie de gradul de diferenţiere, poate fi:
• keratinizat
• nekeratinizat
o cu celule mari
o cu celule mici
Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv,
care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv în profunzimea stromei
cervicale, celulele tumorale componente fiind fără keratinizare.
Căi de diseminare: (a) directă: tumora se extinde la vagin şi organele din micul bazin
(vezica urinară, rect); (b) limfatică: în ganglionii limfatici regionali; (c) hematogenă: în
organe la distanţă (ficat, pulmon).
B. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN
I. Endometrite
Endometritele sunt inflamaţii acute sau cronice ale endometrului. Ele sunt mai rare
astăzi decât cervicitele, deoarece endometrul este relativ rezistent la infecţii.

II. Hiperplazia endometrială (HP)

Hiperplazia endometrială (HP) este o leziune endometrială proliferativă determinată de stimul
estrogenic prelungit de cauză: (a) endogenă (tumori ovariene, obezitate), şi exogenă
(tratament hormonal de substituiţie).
Macroscopic, mucoasa endometrială este îngroşată local sau difuz, cu aspect de sweitzer.
Microscopic, există 2 tipuri histologice majore:
• HP uşoară sau non atipica (grad redus de malignizare)
o HP simplă (HP glandulo-chistică)

Glande endometriale numeroase, dilatate chistic şi stromă citogenă

Nu prezintă risc de malignizare
o HP complexă (HP adenomatoasă)

Proliferare glandulară marcată (glande numeroase, neregulate, ramificate)
şi stromă redusă

Risc scăzut de malignizare
• HP atipică (HP adenomatoasă atipică)(grad crescut de malignizare)

Proliferare de glande căptuşite cu epiteliu atipic; membrana bazală este
intactă (CIS); Stroma este foarte redusă

Risc crescut de malignizare: evoluiază spre ADC
III. Tumori ale corpului uterin
După origine, tumorile corpului uterin, pleacă din endometru şi miometru.
a.Tumori endometriale:

TEB: polipul endometrial

TEM: carcinomul endometrial
b.Tumori ale miometrului:
o TB: leiomiom
o TM: leiomiosarcom
1. Polipul endometrial
Polipul endometrial este o proliferare a epiteliului glandlor endometriale, cu caracter localizat,
ca răspuns la stimul estrogenic. Este cauză de sângerări anormale.
Macroscopic, polipul poate fi unic sau multiplu, şi se prezintă sub formă de mase mari (3 cm),
pedunculate, ce proiemină în cavitatea endometrială.
Microscopic, polipii sunt compuşi din glande endometriale şi stromă edemaţiată, acoperite de
mucoasă endometrială.

2. Carcinomul endometrial
Carcinomul endometrial este o tumoră endometrială malignă, care survine după vârsta de 50
de ani.
Se descriu 2 tipuri de carcinoame endometriale: carcinom endometrioid (tipul histologic cel
mai frecvent întâlnit) şi carcinom ne-endometrioid.
Morfologie
Microscopie
a. Carcinomul endometrioid apare în condiţii de hiperestrogenism si este asociat cu
leziuni de HP endometrială; este un carcinom BD, ce mimează endometrul normal
(adenocarcinom endometrioid). Adenocarcinomul tip endometrioid, este alcătuit din structuri
tubulare cu densitate mare, tapetate cu epiteliu atipic multistratificat, şi stromă redusă. În
carcinomul endometrioid, deseori, celulele maligne prezintă receptori pentru estrogen şi
progesteron (factor de prognostic favorabil). Prezenţa receptorilor este în relaţie directă cu
gradul de diferenţiere şi cu stadiul tumorii.
b. Carcinomul ne-endometrioid, care apare în absenţa hiperestrogenismului şi a HP-ei
endometriale, este un carcinom PD (carcinom anaplazic) cu prognostic rezervat. Aceste
tumori apar la vârste mai înaintate, pe un endometru atrofic, sunt tumori mai puţin diferenţiate
şi mai agresive (ex. carcinom cu celule clare).
Macroscopie
Iniţial, carcinomul endometrial este o tumoră polipoidă, care rămâne mult timp
localizată la mucoasă, care este mult îngroşată la nivelul leziunii.
Tardiv, tumora devine difuză, se extinde la toată suprafaţa endometrului, invadează
miometrul, şi se extinde la suprafaţa uterului, sub formă de noduli tumorali. În acest stadiu,
uterul este mărit de volum şi fixat la organele adiacente.
În 70% din cazuri, cancerul este limitat la corpul uterin în momentul diagnosticului; în
3% din cazuri, el este extins în afara pelvisului.
Diseminarea se face pe diferite căi:
• directă: extensie la colul uterin şi vagin;
• limfatică: extensie la ganglionii regionali;
• hematogenă: metastaze în ficat, pulmon, os.

b1. Leiomiomul fibroid

Leiomiomul fibroid este cea mai frecventă TCB uterină, cu origine în fibrele musculare
netede. Leiomiomul (LM) uterin este o tumoră hormono-dependentă (estrogen dependentă)
care creşte în mărime în cursul sarcinii, sau în timpul administrării de contraceptive orale, şi
regresează la menopauză. LM poate interfera cu sarcina.
Macroscopie. Leiomiomul uterin este o tumoră nodulară, frecvent multiplă, de
dimensiuni variate, bine delimitată, neîncapsulată, cu aspect cărnos şi cu localizare variată:
intramurală, submucoasă şi subseroasă. Tumora are o dispoziţie în vârtejuri pe suprafaţa de
secţiune.
Microscopic, LM este un nodul neîncapsulat, alcătuit din fascicule de fibre musculare
netede, proliferate, dispuse în diferite sensuri. Tumora este compusă din celule, care sunt
celule alungite cu nuclei cu margini rotunjite. În timp, LM poate suferi modificări
degenerative.
Clinic, tumorile submucoase se pot însoţi de sângerare, iar cele subseroase de dureri,
prin torsionare. De asemenea, LM poate afecta fertilitatea prin împiedecarea nidării.
Transformarea malignă a tumorii este rară.

b2. Leiomiosarcomul
Leiomiosarcomul (LMS) este o tumoră malignă rară, secundara sau de novo.
Macroscopic, apare ca o masă tumorală voluminoasă ce invadează peretele uterin. Pe
secţiune, tumora are aspect carnos, cu focare de necroza si hemoragie. Frecvent, tumora
diseminează pe cale sanguină.
Microscopic, tumora este compusă din celule fuziforme cu citoplasmă palidă şi nucleii tăiaţi
drepţi, cu atipii marcate şi figuri mitotice numeroase.
Gradul de malignitate, ia în considerare 3 criterii: (a) prezenţa atipiilor celulare; (b) activitatea
mitotică (peste 10 mitoze pe câmp); şi (c) extensia ariilor de necroză.
Prognosticul depinde de extensia leziunii, mărimea şi activitatea mitotică.

C. TUMORILE OVARULUI
Tumorile ovarului reprezintă cele mai frecvente leziuni din patologia ovarului.
Varietatea tumorilor ovariene este în relaţie cu structura ovarului, care include: (I)
epiteliu de suprafaţă, (II) zonă corticală, compusă din stromă şi cordoane sexuale, şi (III) zonă
medulară, ce conţine celule germinale.
Clasificarea tumorilor ovariene
a. primare
• Tumori epiteliale (60%)
o Tumori seroase
o Tumori mucoase
• Tumori stromale şi ale cordoanelor sexuale (15-20%)
o Tecom
o Fibrom
o Fibrotecom
• Tumori cu celule germinale (5-10%)
o Teratom (Teratom chistic matur şi teratoame imature)
b. secundare
• Tumori metastatice (5-10%)

I. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale sunt tumori derivate din epiteliul de suprafaţă sau celomic, care se
diferenţiază în diferite tipuri epiteliale.
In acord cu tipul epitelial constituit, tumorile epiteliale se divid în seroase, mucoase, etc.
Acestea sunt divizate în raport cu gradul de malignitate, în tumori benigne, borderline, sau
maligne.
1. Tumorile seroase
Tumora are origine în epiteliul de suprafaţă a ovarului şi este constituită din celule epiteliale
ciliate, care se aseamănă cu epiteliul trompei Fallope.
Varietăţi de tumori seroase:
• (20%) chistadenom seros benign (CAS)
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chişti cu pereţi subţiri, uni sau multiloculari, ce
conţin un lichid seros, clar. Suprafaţa ovarului este netedă şi fără papile. Microscopic, chiştii
sunt căptuşiţi de un singur strat de celule epiteliale ciliate. Se notează absenţa mitozelor,
pleomorfismului, sau necrozei.
• (65%) chistadenocarcinom seros:
Macroscopic, aceste tumori sunt constituite din leziuni chistice cu proliferări papilare si mase
solide cu arii de necroză şi hemoragie. Suprafaţa ovarului este acoperita cu proliferari papilare
difuze. Microscopic, chistadenocarcinomul seros se caracterizează prin formarea de structuri
papilare căptuşite de un epiteliu pluristratificat atipic şi prezenţa de numeroşi corpi
psammoma calcificaţi.
2. Tumori mucoase sau mucinoase
Tumora are origine în epiteliul de suprafaţă a ovarului şi este constituită din celule epiteliale
columnare cu mucină intracitoplasmatică abundentă, care se aseamănă cu epiteliul cervical.
Varietăţi de tumori mucinoase:
• (85%) chistadenoame mucinoase benigne (CAM)
Macroscopic, aceste tumori, rar bilaterale, tind să formeze mase mari (15-30 cm), care pot fi
uniloculare sau polichistice. Chiştii conţin un material mucoid, gelatinos. Suprafaţa ovarului
este netedă şi fără papile. Microscopic, chiştii sunt căptuşiţi de un singur strat de celule
epiteliale BD. Celulele au un nucleu bazal, şi citoplasma conţine mucină abundentă. Mitozele
şi atipia sunt absente.
• (15%) chistadenocarcinom mucinos
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chisti si mase solide cu arii de necroză şi
hemoragie. Frecvent, sunt prezente proliferări papilare intrachistice. Microscopic,
chistadenocarcinomul mucinos este format din structuri papilare căptuşite de un epiteliu
pluristratificat atipic cu numeroase mitoze. Stroma este infiltrată tumoral.
Pseudomixoma peritonei este o complicaţie care rezultă prin ruperea spontană sau post-
chirurgicală a tumorii cu producerea de mase gelatinoase risipite în toată cavitatea peritoneală,
ca rezultat al implantării de celule care secretă mucus abundent.

II. Tumori stromale şi ale cordoanelor sexuale

Stroma şi cordoanele sexuale conţin o varietate mare de celule, care dau naştere la
neoplasme diferite (tecom sau fibrotecom, tumoră cu celule granuloase, etc).
Aceste tumori se caracterizează prin sinteza de hormoni steroizi cu producerea unor
manifestări clinice specifice hormonului sintetizat.
1. Tecomul, fibromul şi fibrotecomul
Tecomul şi fibrotecomul sunt adesea tumori unilaterale, benigne, ce constau exclusiv din
celule tecale şi fibroblaste ale stromei ovariene. Ele pot elabora estrogeni, ce produc o
pubertate precoce la fete şi sângerări neregulate la femei.
Macroscopic, aceste tumori sunt neoplasme nodulare solide ce variază în mărime de la tumori
mici nepalpabile, la mase mari, solide, ferme. Caracteristic, au culoare galben-cenuşie pe
suprafaţa de secţiune, aspect mai proieminent la tecoamele pure.
Microscopic, tumora este compusă din 2 categorii de celule:
• fibroblaste, celule fuziforme cu nucleu oval şi citoplasmă puţină
• celule tecale, celule ovale cu citoplasmă abundentă si continut lipidic, şi nucleu central
(celule luteinizate)
Cele 2 categorii de celule stromale pot coexista, uneori cu predominanţa unui tip celular
sau altul. Mitozele sunt aproape întotdeauna absente, iar coloraţiile pentru grăsimi sunt
obişnuit pozitive. Tumorile rezultate sunt fibromul (predomină fibroblastele), tecomul
(predomină celulele tecale), şi fibrotecomul (predomină ambele tipuri celulare). Funcţional,
fibromul pur este inactiv hormonal, tecomul pur este activ hormonal, prin secreţia de hormoni
oestrogeni, iar fibrotecomul, când depăşeşte 6 cm în mărime, se asociază cu ascită şi
hidrotorax drept, tablou clinic care defineşte sdr. Meigs.
2. Tumora de granuloasă
Tumorile, cu originea în celulele granuloase, sunt adesea tumori unilaterale. Aceste
tumori produc o varietate de hormoni, cu efecte feminizante sau virilizante, in care semnele şi
simptomele sunt legate de secreţia excesivă de hormoni exogeni.
Macroscopic, este o tumoră nodulară solidă, bine încapsulată, cu dimensiuni variate, de
culoare galbenă (secretă oestrogeni), cu arii de necroză şi hemoragie pe suprafaţa de secţiune.
Microscopic, marca acestor tumori este prezenţa de celule poligonale cu citoplasmă puţină si
nucleu cu un şanţ longitudinal.Tumora poate prezenta forme diferite de creştere,
microfolicular (se aseamănă cu corpii Call-Exner), macrofolicular, trabecular şi difuz, sau
combinaţii ale acestora.
Funcţional, tumora secretă estrogeni şi are potenţial agresiv.

III. Tumori cu celule germinale

Tumorile cu celule germinale pleacă din celule germinale, care la naştere sunt prezente în
ovar. Tumorile numără 15-20% din toate tumorile ovariene şi se produc adesea la copii şi
femeia tânără.
Tumorile cu celule germinale se clasifică în următoarele categorii: teratom, disgerminom,
tumora sinusului endodermic (Yolk sac), coriocarcinom negestaţional, tumori cu celule
germinale mixte, etc.
Teratomul
Teratomul are origine în celule germinale, şi se prezintă sub 2 tipuri majore: (a) teratom
chistic matur (chist dermoid benign) şi (b) teratom imatur.
a. Teratomul chistic matur
Teratomul chistic matur este o tumoră benignă care se produce obişnuit în timpul vieţii
reproductive şi este descoperită incidental.
Morfologic, teratomul matur este frecvent o tumoră chistică (chist dermoid), alcătuită dintr-un
perete şi o cavitate. Peretele este compus din epiderm şi derm cu glande anexe ale pielii;
peretele prezintă o protuberanţă, care prezintă diferenţieri diferite (ectoderm-SNC; mezoderm
– os; endoderm – epiteliu respirator, epiteliu GI). Cavitatea are un conţinut constituit din păr,
sebum şi keratină.
Teratomul monodermic (specializat) prezintă o singură diferenţiere tisulară şi este funcţional
(tiroidă – guşă ovariană, fiind însoţit de hiperfuncţie tiroidiană; carcinoid fiind asociat cu sdr.
carcinoid).
b. Teratom imatur
Teratomul imatur este o tumoră malignă, frecvent unilaterală, care se produce obişnuit la
femeia tânără, cu o vârstă medie de 18 ani.
Macroscopic, teratomul imatur este, în general, o tumoră solidă, in medie de 18 cm, cu
suprafaţă externă netedă. Pe suprafaţa de secţiune, tumora este moale şi cenuşiu-rozie, cu arii
de necroză şi hemoragie.
Microscopic, teratoamele imature sunt caracterizate de elemente derivate din cele 3 straturi
germinale:
• Tumora este constituită din structuri diferenţiate parţial sau PD (cartilaj imatur, os imatur,
muşchi imatur, ţesut neural imatur, etc). Ţesutul neural imatur, este esenţial pentru
diagnosticul teratoamelor imature, acesta formând structuri tubulare, rozete, sau cuiburi
solide de celule imature.
• Pot fi prezente şi ţesuturi epiteliale mature, cum ar fi, epiderm, glande sudoripare, foliculi
piloşi, epiteliu respirator şi al tractului gastrointestinal, dar şi muşchi şi os.
Prognosticul este legat de gradul sau stadiul tumorii, dar în general este rău.

IV. Tumori secundare

Tumorile secundare sau metastatice reprezintă 5-10% din toate tumorile ovariene şi sunt
tumori bilaterale.
Tumorile metastatice rezultă prin diseminarea celulelor tumorale din tumori primare, cum ar
fi: carcinom gastric (tumora Krukenberg), carcinom de colon, carcinom de glandă mamară, şi
carcinom genital.
Macroscopic, ovarele sunt ferme şi mărite. Microscopic, tumorile secundare nediferenţiate
pun probleme deosebite de diagnostic. Caracteristic, tumora Krukenberg este compusă din
celule în inel cu pecete într-o stromă fibroasă densă.

D. PATOLOGIA SARCINII
1. Avortul
Avortul reprezintă întreruperea evoluţiei normale a sarcinii în primele 28 de săptămâni.
Pot exista mai multe tipuri de avort: spontan, terapeutic sau provocat.
 În etiologia avortului spontan pot interveni cauze multiple:
(a) fetale: infecţii (rubeolă, toxoplasmoză, sifilis), factori mecanici care interferează cu
dezvoltarea sarcinii (LM), boli imune, şi anomalii genetice ale embrionului;
(b) materne: anomalii ale cavităţii uterine, infecţii în timpul sarcinii (rubeolă, gripă), şi
endocrinopatii. Cel mai adesea cauzele sunt necunoscute.
Diagnosticul de avort si cauza acestuia sunt stabilite prin examenul microscopic al
produsului de chiuretaj uterin prin evidenţierea părţilor fetale ale placentei. Evidenţierea
transformării deciduale este sugestivă, dar nu diagnostică pentru avort, deoarece ea poate
apare şi într-o sarcină ectopică, sau poate fi determinată de influienţe progesteronice.
• Placenta maternă (decidua) este constituită din plaje de celule deciduale (celule stromale
hipertrofiate, ce conţin glicogen). Celulele deciduale sunt celule poliedrice, mari, cu
nucleu central, picnotic şi citoplasmă eozinofilă, ce conţine glicogen;
• Placenta fetală (vilozităţi coriale) este constituită din structuri nodulare, care au un ax
conjunctivo-vascular şi prezintă un strat extern, trofoblastul compus din sinciţio si
citotrofoblast.

2. Sarcina ectopică
Sarcina ectopică (SE) reprezintă implantarea oului în afara cavităţii uterine. FR implicaţi în
producerea SE sunt: aderenţele peritubare din salpingita cronică, intervenţiile chirurgicale
abdominale, şi dispozitivele anticoncepţionale intrauterine.
După locul implantării oului, în ordine descrescătoare a frecvenţei, sarcina ectopică
poate fi: tubară (90%), cervicală sau ovariană (rar), şi abdominală, în peritoneul pelvin (foarte
rar).
Sarcina ectopică tubară
Sarcina ectopică tubară reprezintă implantarea oului la nivelul mucoasei tubare (trompa
Fallope).
Etiologic, o cauză frecventă o constituie leziunile obstructive ale lumenului trompei uterine
secundare salpingitei cronice.
Morfologie. Microscopic, se observă transformarea deciduală a mucoasei la locul de
implantare a embrionului. Macroscopic, trompa este mărită de volum. Peretele trompei este
destins şi subţire. În lumen, embrionul este conectat prin placenta fetală la mucoasa deciduală.
Evoluţie şi complicaţii:.
• Majoritatea sarcinilor tubare evoluiază 6-12 săptămâni, când dezvoltarea trofoblastului
destinde şi infiltrează peretele tubar subţire, rezultând ruperea trompei şi hemoperitoneu.
• Uneori, dezlipirea parţială a placentei determină hematosalpinx, fără ruptură tubară.
• Mai rar, se produce involuţia sarcinii, cu rezorbţie spontană, sau expulzia oului în
cavitatea abdominală (avort tubar).

3. Patologia tumorală a placentei

Patologia tumorală a placentei este reprezentată de tumori dezvoltate din trofoblast.
Tumorile trofoblastului:
• benigne: mola hidatiformă
• maligne: coriocarcinom gestaţional

a. Mola hidatiformă
Mola hidatiformă este o tumoră benignă, caracterizată prin transformarea veziculară
(molară) a vilozităţilor coriale cu producerea de variate grade de proliferare trofoblastică. Se
asociază cu producţie crescută de HCG.
Este de 2 tipuri: completă şi parţială.
 În mola completă, trofoblastul proliferează difuz şi toate vilozităţile choriale sunt
transformate chistic, iar embrionul nu se dezvoltă.
În mola parţială, unele vilozităţi au aspect chistic, în timp ce altele sunt normale, iar
proliferarea trofoblastică este focală. Embrionul este viabil câteva săptămâni.
Dozarea HCG arată valori mai mari decât în sarcina normală.
În evolutie, 10% din sarcinile molare se pot transforma în molă invazivă, şi 2,5% în
choriocarcinom.
b. Coriocarcinomul gestaţional
Coriocarcinomul gestaţional, este o tumoră malignă rară, compusă din trofoblast
malign. Se asociază cu nivele crescute de HCG. Se dezvoltă la nivel uterin sau extrauterin,
având originea în trofoblastul provenit din:
• sarcina molară (50%)
• post abortum (25%)
• resturi postpartum (22%)
• sarcina ectopică (3%)
Macroscopic, se evidenţiază o tumoră localizată în regiunea fundică a uterului, compusă
din noduli hemoragici moi, cu aspect spongios. Tumora creşte rapid şi invadează tot peretele
uterului.
Microscopic, tumora conţine plaje de celule tumorale sinciţiotrofoblastice şi citotrofoblastice
cu invazie vasculară, şi arii de necroză şi hemoragie.
Prin diseminare, se produc metastaze hematogene în pulmon, ficat, creier (meta cu aspect
asemănător cu tumora primară).
Tumora se asociază cu HCG crescut şi măsurarea nivelului HCG este necesară
monitorizarii răspunsului la tratament şi evaluării prognosticului.

E. PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Tumori
- Tumori benigne- Fibroadenomul de glanda mamara
- Tumori maligne-carcinomul de glanda mamara
a.FA de glanda mamara
Fibroadenomul (FA) de glandă mamară este cea mai frecventă tumoră benignă, mixtă a
glandei mamare, hormono-dependentă, ce apare în condiţii de hiperestrogenism. Tumora are
origine în stroma intralobulară (proliferare fibroblastică).
Macroscopic, FA este un nodul tumoral, bine delimitat, încapsulat (diametru de 3-4
cm), inclus în parenchimul glandei mamare. Tumora are consistenţă elastică, şi este mobilă la
palpare. Pe suprafaţa de secţiune, tumora este de culoare alb-cenuşie, şi prezintă spaţii de
clivaj.
Microscopic, FA de glandă mamară este o tumoră mixtă, compusă din 2 componente:
fibroblaste proliferate şi spaţii glandulare tapetate de epiteliu bistratificat. Există 2 tipuri
histologice: (a) pericanalicular, la femeia tânără, şi (b) intracanalicular, la femeia vârstnică.
FA gigant (T. Phyllodes) este o variantă de FA intracanalicular, caracterizată printr-o
proliferare importantă a stromei. T. Phyllodes este o leziune precanceroasă, pe seama
componentei conjunctive (sarcom), şi are prognostic rezervat.
b. Carcinomul glandei mamare
Carcinomul glandei mamare este cea mai frecventă tumoră malignă la femeia adultă
(incidenţă maximă între 40-60 de ani).
Clinic, se prezintă ca o masă tumorala palpabilă, dureroasă, cu semne cutanate (edem,
roşeaţă), retracţia mamelonului şi ganglioni axilari măriţi.
Carcinomul glandei mamare are originea în: (1) epiteliul ductal (80%), şi (2) epiteliul
lobular (acini).
Clasificarea histogenetică: după originea şi evolutia tumorii:
I. carcinom ne-invaziv (CIS)
1. carcinom ductal ne-invaziv (CDIS)
2. carcinom lobular ne-invaziv (CLIS)
II. carcinom invaziv sau infiltrativ
1. carcinom ductal invaziv (CDI)
2. carcinom lobular invaziv (CLI)

I.1. Carcinomul ductal in situ (CDIS)

CDIS este o proliferare tumorală malignă a epiteliului canalelor excretorii, cu obliterarea
canalelor. Tumora este limitată la sistemul ductal şi membrana bazală (MB- intactă).
Boala Paget, este o formă particulară de CDIS cu extensie la pielea mamelonului şi areolei.
Macroscopic, boala Paget se prezintă ca o leziune cu aspect eczematos care implică
mamelonul şi pielea adiacentă, care prezintă fisuri, ulceraţii, congestie şi edem. Microscopic,
se caracterizează prin invazia epidermului cu celule tumorale, numite celule Paget (celule
mari, cu citoplasmă abundentă, clară şi nucleu cu nucleol proieminent).
I.2. Carcinomul lobular in situ (CLIS)
CLIS, este în 50-70% din cazuri bilateral, şi adesea multifocal, cu formarea de arii
tumorale multiple în aceeaşi glandă mamară.
II. Carcinomul invaziv
Carcinomul invaziv reprezintă majoritatea carcinoamelor de glanda mamară.
Macroscopic, tumora se prezintă sub 2 forme majore: (a) tumoră nodulară, cu diametru de 30
de cm: tumoră rău circumscrisă, cu caracter invaziv local; (b) tumoră infiltrativă sau difuză:
tumoră voluminoasă, alb-cenuşie, neregulată, cu prelungiri tumorale ce invadează glanda
mamară. Cele mai multe carcinoame induc o stromă fibroasă, respectiv un răspuns
desmoplazic sever, rezultând o tumoră dură (schir). Unele tumori nu induc o stromă fibroasă,
au consistenţă moale, cu aspect encefaloid (tumori medulare). Alte tumori secretă cantităţi
mari de mucus în stromă, ce conferă tumorii o consistenţă gelatinoasă (tumoră coloidă).
II.1. Carcinom ductal invaziv
Microscopic, se descriu CDI–NST, ne-specific (tipul comun) şi forme specifice
(specializate).
a.CDI – NST
Carcinomul ductal invaziv ne-specific, reprezintă majoritatea cazurilor de carcinom
mamar (70-80%), fiind compus din celule tumorale atipice, de dimensiuni variate, pleomorfe
şi cu nucleoli proieminenţi. Celule tumorale atipice formează cordoane, cuiburi, tubi, mase
largi într-o stromă fibroasă, densă (carcinom schiros - dur). Tumora are caracter invaziv
(invazie limfatică, perineurală) şi prognostic rezervat.
b.CDI-forme specifice
CDI specific are prognostic mai bun, fiind reprezentat de următoarele variante:
carcinomul medular, carcinomul coloid sau mucinos, carcinomul tubular, carcinomul papilar,
etc
II.2. Carcinom lobular invaziv (CLI)
Carcinom lobular invaziv (5-10%) este o tumoră frecvent bilaterală sau multicentrică.
Microscopic, tumora constă predominant din celule mici atipice, care infiltrează individual
stroma, şi au aranjament în şir indian. Stroma fibroasă este densă (carcinom schiros - dur). În
30% din cazuri există evidenţe a unui carcinom lobular in situ. Are prognostic mai bun.
Diseminare
În evoluţie tumora diseminează pe cale:
• directă, tumora infiltrează:
 o muşchii pectorali şi determină fixarea tumorii la planurile profunde (diagnostic
clinic);
o pielea şi mamelonul care se retractă (retracţia mamelonul - semn important de
diagnostic);
• limfatică
o carcinomul de glandă mamară are o tendinţă mare de a metastaza în ganglionii
limfatici regionali, axilari şi mamari interni;
o limfaticele dermului

limfedem localizat, cu îngroşarea pielii (aspect de coajă de portocală)

difuz, cu producerea de congestie şi edem (mastita carcinomatoasă
limfatică)
hematogenă, cu producerea de metastaze viscerale. Metastazele viscerale, obişnuit sunt
prezente în pulmoni, ficat, oase, creier, şi ovar (tumora Krukenberg), dar orice organ poate fi
implicat.