61.Alte boli de colagen: LES, sclerodermia, AR juvenila.

Lupusul eritematos sistemic este o afecţiune caracterizată printr-un proces

intlamator cronic difuz care afectează o serie de organe (piele. articulatii. sistem
nervos, seroase etc.).
Cauza bolii este necunoscută. La declanşarea şi întreţinerea bolii
contribuie întrepătrunderea dintre factorii genetici, hormonali şi imunolngici cu
anumiţi factori de mediu. Rolul factorilor genetici în producerea bolii este susţinut
de: analiza agregării familiale, studii pe gemeni monozigoţi, cercetarea unor
markeri genetici şi studii pe modele experimentale.
Tabloul clinic este insotit de febră, artralgii/artrite, erupţie cutanată, serozită, nefrită.
Febra, urmarea procesului inf1amator, este prezent atât la debutul bolii cât şi în perioadele de
acutizare, însoţind o serie de alte manifestări clinice. Alte manifestări generale prezentate
debutul bolii includ
astenie, pierdere ponderală, anorexie
Manifestările osteo-articulare şi musculare. Ea este dominată de artralgii şi artrite. Artrita este
simetrică, afectează în special articulaţiile mici şi este adesea reversibilă şi tără deformări.
Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumnii, coatele, genunchii. Redoarea matinală este raportată la
aproximativ 50%din pacienţi. Mialgiile însoţesc frecvent manifestările articulare.
Manifestări cutaneo-mucoase. Manifestarea clasică este de eritem "în fluture" (vespertilio) ce
cuprinde eminenţele malare şi piramida nazală, respectând şanţul nazo-labial. Eritemul se poate
extinde şi pe altezone, în special pe cele expuse la soare (frunte, bărbie, regiunea decolteului). În
leziunile discoide, eritemul este urmat de hipercheratoză şi atrofie, hiperşi hipopigmentari şi
telangiectazii. Mai pot să apară leziuni urticariene, edem angioneurotic, leziuni buloase.
Sindromul Raynaud şi livedo reticularis sunt prezente Ia aproximativ 30% din cazuri.. Părul este
uscat, lipsit de luciu şi se rupe la mică distanţă de la emergenţă. Aceasta este urmarea infiltratului
limfocitar în jurul folicului pilos. Leziunile mucoaselor constau din peteşii şi ulceraţii ale
mucoasei palatului dur şi moale şi uneori ale septului nazal.Poliserozita. Pleurezia .Clinic
interesarea seroasei pleurale se manifestă prin dureri toracice, frecături pleurale sau sindrom
pleural Pericardita este mai frecventă decât este diagnosticată clinic şi se traduce prin dureri
toracice şi frecătură pericardică. Revărsatele pericardice determină rareori tamponadă.
Manifestări renale. Glomerulonefrita mezangială, glomerulonefrita membranoasă tabloul clinic
este al sindromului nefrotic, uneori cu hipertensiune arterială. Glomerulonefrita focală.
Manifestările cardiovasculare - pericardita,, miocardita , Endocardita verucoasa
Manifestări pulmonare se manifeta prin pneumonia lupică Se poate manitesta clinic prin
dispnee, cianoză, raluri suhcrepitante pe toată aria pulmonară sau poate fi asimptomatică clinic şi
detectată prin teste funcţionale pulmonare.
Manifestări neuropsihice. Cele mai frecvente manifestări sunt convulsiile localizate sau
generalizate şi tulburările psihice de la anxietate la tulburări de comportament incluzând
irascibilitate, confuzie, halucinaţii, reacţii paranoide sau chiar reacţii schizofrenice
Manifestări digestive şi ganglionare. Anorexia, greata, vărsăturile şi durerile abdominale sunt
frecvente. Ele sunt datorate interesării seroasei peritoneale sau arteritei mezenterice. Uneori
poate să apară şi pancreatita. Hepatomegalia este prezentă la aproximativ 30% dintre pacienţi.
Hepatita cronică este foarte rară. Splenomegalia este prezentă la 15% dintre bolnavi. Adenopatia
se poate întâlni în formele active de boală.
Criteriile de dianostic sunt următoarele:
1. Eritem facial pe suprafeţele malare, respectând şanţul nazo-labial.
2. Lupus discoid, plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, uneori
cicatrici atrofice în leziunile vechi.
3. Fotosensibilitate.
4. Ulceraţii nedureroase orale sau nazofaringiene.
5. Artrita neerozivă, afectînd două sau mai multe articulaţii periferice
caracterizate prin durere, tumefacţie, exsudat.
6. Serozita: pleurita/pleurezie şi/sau pericardita.
7. Anomalii renale - proteinurie persistenta peste 0,5 glzi sau mai mare de
+ + + (în lipsa măsurătorii exacte):
- cilindri celulari: hialini, granuloşi, sau micşti.
8. Anomalii neuropsihice: convulsii sau psihoze, ambele neinduse de
medicamente şi în absenţa unor condiţii metabolice cunoscute ca uremie,
cetoacidoză, tulburări electrolitice.
9. Anomalii hematologice - anemie hemolitică cu reticulocitoză sau:
- leucopenie ( < 4000 elemente/mm3) la două sau mai multe determinări
sau
- limfopenie ( < 1500 limfocite/mm3) sau
- trombocitopenie ( < 100 000 plachete/mm3) în absenta unor medicamente
ce o pot induce.
10. Anomalii imunologice- celule LE prezente sau
- anticorpi anti DNA, în special nativ şi la titruri înalte sau
- anticorpi anti Sm sau
- reacţie serologică fals pozitivă pentru lues persistentă cel puţin
6 luni.
11. Anticorpi antinucleari la titruri crescute în absenţa unor medicamente
cunoscute a induce lupus medicamentos.
Boala trebuie suspicionată când oricare din simptomele următoare apar la
o femeie tânără: febră neexplicată, purpură, splenomegalie, serozită, artrită,
erupţie cutanată, nefrită.
Prezenţa unui singur simptom ca serozita şi existenţa anticorpilor anti
DNA nativ la o femeie tânără ridică o mare suspiciune pentru lupus.
Prezenţa anticorpilor antinucleari este esenţială pentru diagnosticul bolii
lupice iar dintre aceştia cei anti DNA dublu catenar şi anti Sm au o mare
specificitate pentru boală, restul putându-se întâlni în proporţii variate şi în alte
colagenoze. Diagnosticul pozitiv necesita 4 simpt. din toate aceste criterii.
Pentru diagnosticul pozitiv, ca si pentru stabilirea gradului de extensie a bolii sunt necesare
numeroase investigatii.
A. Investigatii hematologice. Acestea pot evidentia: anemia hemolitica, cu test Coombs pozitiv;
leucopenia cu limfopenie; trombocitopenia; modificarea timpilor de sangerare.
B. Investigatii biochimice. Acestea pot evidentia afectarea hepatica, renala etc. Scaderea
valorilor trigliceridelor serice si a acizilor grasi liberi, determinate dupa 12 ore de post, poate fi
un marker precoce atat pentru LES, cat si pentru alte afectiuni autoimune.
C. Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. Acestea pot avea valori crescute
fata de normal, fiind prezenta de asemenea si hipergammaglobulinemia.
D. Investigatii imunologice. Acestea vizeaza, in principal, depistarea prezentei si titrului de
autoanticorpi sistemici:
1. Imunitatea umorala: anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici si altii.
a. Anticorpi antinucleari:- Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt de tip IgG sau IgM, foarte
caracteristici bolii lupice, in special in fazele de hipocomplementemie si cu leziuni renale; sunt
corelati cu gravitatea bolii. - Anticorpii anti-Sm au o mare specificitate pentru LES,
titrul lor este corelat cu gravitatea afectiunii, semnalizand prezenta vasculopatiei si leziunilor
renale. - Anticorpii anti-RNP se
gasesc la 30% dintre bolnavii cu lupus, multi dintre acestia prezentand asociere cu sclerodermie
si/sau polimiozita. -
Anticorpi anti-ribo-PR; NP; rRNP sunt intalniti la doar 10% din bolnavi lupici, dar prezenta lor
semnifica atingeri neurologice.
- Anticorpii anti-AND/histone sunt prezenti la o mare parte dintre bolnavii lupici, dar nu au
specificitate inalta, ei putand fi intalniti si in alte afectiuni autoimune pe linie umorala.
b. Anticorpi anticitoplasmatici: - Anticorpii anti-Ro sunt prezenti la cazurile de lupus
eritematos sistemic, care nu prezinta in ser autoanticorpi antinucleari sau anti-Sm, cca 85%
dintre subiectii pozitivi pentru acesti autoanticorpi sunt bolnavi lupici.
c. Alti autoanticorpi: - Anticorpii anti-fosfolipide sunt imunoglobuline de tip IgG, care se
depisteaza, fie prin teste de coagulare, fie prin tehnici ELISA Anticorpii anticardiolipidici
reactioneaza cu proteine asociate cu fosfolipide, care intervin in coagularea sangelui,
predispunand astfel la complicatii trombotice venoase si/sau arteriale, avorturi repetate, livedo,
accidente vasculare cerebrale.
- Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei indreptati impotriva subfractiunii C1q, sunt
markeri de gravitate ai bolii si au valoare prognostica pentru accesele de nefrita lupica.
- Factorul reumatoid.
- Autoanticorpii antieritrocitari, antiplachetari, antilimfocitari, antigranulocitari. - Autoanticorpii
antineuronali. - Uneori, autoanticorpi anti-colagen tip VII, decelati prin tehnici de tip Western-
Blot. Alaturi de acestea: - complexele imune circulante (CIC) sunt crescute, asociindu-se, de
regula, cu boala lupica sistemica cu complicatii renale; - complementul seric este scazut, prin
scaderea anumitor fractiuni ale lui (C3,C4) sau subfractiuni de complement (C1q).
2. Imunitatea celulara. Testul de transformare blastica a limfocitelor T (T.T.L.) sau inhibitia
migrarii macrofagelor (M.I.F.) sunt uneori modificate, avand valoare diagnostica si predictiva de
prim ordin, in colaborare cu alte teste umorale si celulare. Investigatii de imunohistochimie:
imunofluorescenta directa evidentiaza „banda lupica” in pielea lezionala in aproape 100% din
cazuri, in peste 60% din tegumentele nelezate, dar fotoexpuse, si in pielea nelezata si neexpusa
in 40% din cazuri, concomitent cu diminuarea detectiei imunochimice a heparan sulfatului.
. Alte explorari: Examenul histopatologic al pielii arata fie modificari similare celor intalnite in
LEC, fie leziuni necrotice in stratul bazal, cu edem al dermului superficial si discret infiltrat
celular dermic. Radiografii ale articulatiilor, indeosebi interfalangiene proximale, pot arata
modificari articulare, hidrartroze, subluxatii si chiar deformari. Investigarea aparatului
urogenital, cu ajutorul testelor renale (uree, creatinina, clearance la creatinina), masurarea
diurezei, examenului sumar de urina, proba Addis, si chiar biopsia renala arata ca rinichiul este
afectat in 50% din cazuri, fiind prezenta o usoara albuminurie sau modificari semnificative si
grave, provocate de o nefroangioscleroza. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este sensibila
in detectarea atingerilor cerebrale la pacientii cu LES, putand arata, printre cele mai comune
modificari, atrofie cerebrala, hiperintensitate subcorticala sau infarct cerebral.
Electrocardiograma si ecografia cardiaca pot evidentia tulburari de ritm si de conducere sau
prezenta unei pericardite, 2-30% din bolnavii lupici avand afectare cardiaca. Angiografia
coronariana poate evidentia afectarea perfuziei miocardului in 16-80% din cazurile cu afectare
cardiaca. Pletismografia arata modificari de irigatie a extremitatilor in afectarea arteriolara,
iar capilaroscopia releva modificari de perete si permeabilitate vasculara in 15-40% din cazuri.
Radiografia toraco-pleuro-pulmonara poate releva bronhopneumonii, pneumonii sau pleurezii.
Ecografia abdominala poate arata prezenta unei hepatosplenomegalii, fiind utila, alaturi de
testele hepatice (teste de citoliza, sinteza), pentru depistarea atingerii hepatice, putand evidentia,
atunci cand sunt prezente, si adenopatii retroperitoneale.
Tratament medicamentos
Tratamentul include o serie de masuri generale' asociate cu tratamentul patogenic adaptat
gravitatii bolii.
Astfel, se interzic expunerile la soare si raze ultraviolete,se va evita administrarea unor
medicamente care ar putea induce sau agrava boala, precum si transfuziile de sange;
Sarcina este pemiisa doar dupa o perioada de liniste a bolii de 3 ani.
■Aproximativ 25% dintre bolnavii de LES prezinta fomie usoare de boala, ara manifestari care
sa le puna viata in percol. Acestia trebuie tratati fara glucocorticoizi.
Tratament farmacologic Medicamentele cele mai folosite in LES includ:
- Ajitiinflamatorii nesteroidiene, indicate in formele usoare cu
febra si manifestari osteo-articulare;
 Antimalaricele, de sinteza, indicate in manifestarile cutanate
si articulare;
- _Corticosteroizi; - au proprietati antiinflamatoare si
imunosupresive Prednison, Metilprednisolon);
- Ciclofosfamida este eel mai eficient imunosupresor, dar si eel
mai toxic
- Dermatitele,astenia ,artritele pot raspunde la antimalarice.
Tratament fizioterapeutic
Durerile si oboseala impun raasuri fizicale antalgice si de conservare a energiei: repaus,
controlul durerilor prin aplicarea de masaj sedativ, electroterapie antalgica TENS, bai galvanice.
Fenomenul Raynaud poate fi redus prin proceduri de incalzire a mainilor -bai calde, impachetari cu
parafina.
Terapie fizicala
Exercitiile aerobice pot imbunatatii capacitatea aerobica la pacientii cu
LES forma moderata.
Exercifii izometrice sunt indicate pacientilor cu inflamatii articulare.
Exercitii izotonice pot fi utilizate cand inflamatia este absenta sau redusa.
Oboseala poate impiedica progresul unor pacienti . Daca durerea este
prelungita peste 1-1,5 ore dupa activitate exercifiile trebuie redusc In
intensitate si/sau durata.
Ultrasunetul este o modalitate frecvent utilizata pentru a produce
endotermie unei articulatii afectate, dar nu trebuie utilizat in prezenta
inflamatiei.
Piscina (bazinul) este un excelent mediu pentru efectuarea exercitiilor la
nivelul articulatiilor inflamate.
Rolul terapiei ocupationale (TO) este de a ajuta pacientii sa-si recapete independenta functionala
la maximum posibil in ciuda problemelor cauzate de boala.
Principiile terapiei ocupationale la pacientii cu LES includ urmatoarele
activitati:
activitatile zilnice (ADL) sunt incurajate si pot necesita antrenament cu echipament,
tehnici si proceduri speciale. - activitatile ADL includ hranirea, imbracatul, Ingrijire si
gospodarire.

Sclerodermia este o boală cronică a ţesutului conjunctiv caracterizată printr-o obliterare a

arterelor mici şi capilarelor, cu fibroză şi leziuni degenerative care interesează pielea şi posibil
unele viscere
ETIOLOGIE Cauza bolii este necunoscută. În etiologia bolii sunt implicaţi multipli factori:
- factori nervoşi, deseori boala apărând după stări emoţionale negative intense;
- factori imunologici, leziuni anatomo-patologice similare întâlnindu-se in unele sindroame
autoimune ca reacţia gretă contra gazda ce poate să apară după rransplant medular:
- factori toxici ca expunerea la clorură de vinil, uleiuri toxice, silicoza etc.;
- factori genetici, la unii bolnavi şi la părinţii lor se pot întâlni malformaţii cromozomiale;
cercetarea HLA nu a evidenţiat asocieri semnificative, tipul HLA B8 fiind totuşi detectat cu o
incidenţă mai mare decât la populaţia normală.
Tabloul clinic
Simptomatologia precoce este necaracteristică şi uneori insesizabilă.
Pielea - tegumentul se edematiaza, iar apoi să devină indurat, infiltrat, cu aspect ceros, rigid şi
întins, cu pierdere de elasticitate, ştergerea pliurilor şi aderarea la planurile profunde. Cel mai
frecvent, întâi sunt interesate tegumentele degetelor mâinii, care se subţiază, îşi pierd
mobilitatea, devenind aderente la faţa dorsală a falangelor. Mobilitatea în articulaţiile
interfalangiene se reduce din acest motiv, iar degetele sunt fixate în semi flexie. Uneori, în
momente avansate ale suferinţei, pe pulpa degetelor se observă zone de necroză, ulceraţii sau
cicatrici stelate, semne de interesare vasculară. A doua localizare electivă este faţa, care capătă
un aspect imobil, cu ştergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, cu nasul subţiat, fin, cu buze
strânse ce împiedică deschiderea largă a gurii, care are prezente pliuri radiale, creând o imagine
comparată cu o icoană bizantină. În formele clinice generalizate procesul atinge trunchiul şi
abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar afectate. În afara modificărilor
tegumentare menţionate, sclerodermia recunoaşte o serie de elemente clinice asociate, ca
sindromul Raynaud, anomalii ale pigmentării, telangiectazii, calcificări subcutane.
Afectarea tubului digestiv Atrofia musculaturii netede şi înlocuirea ei cu ţesut conjunctiv se
înscrie ca un caracter specific întâlnit pe tot tubul digestiv. Urmarea acestor modificări este o
disfuncţie a esofagului şi a sfincterelor sale cu expresie clinică nespecifică: disfagie mai ales
pentru solide, dureri retrosternale, greaţă, pirozis, vărsături agravate de decubit. Ret1uxul
gastroesofagian, datorită disfuncţiei sfincteriene inferioare, favorizează apariţia de ulceraţii
esofagiene cu cicatrici retractile. Stomacul se poate dilata, şi poate prezenta o diminuare a
peristalticii, fenomene ce pot determina senzaţia de plenitudine şi greaţă. Duodenul doi şi trei
înscriu aceleaşi modificări: dilatare şi peristaltică scăzută. Uneori se produc t!lcere Atingerea
intestinului subţire este mai frecvent întâlnită Scăderea peristalticii şi dilatările de anse permit
staza enterală şi proliferări bacteriene, elemente ce explică durerile abdominale, meteorismul,
încetinirea tranzitului sau episoade diareice rare şi dezvoltarea unui sindrom de malabsorbţie.
Afectarea pulmonară se întâlneşte la peste jumătate dintre bolnavi. Cele mai frecvente leziuni
sunt cele fibroase, infiltrative ale pereţilor şi ale structurilor peribronşice, ducând la o suferinţă
pulmonară interstiţială, difuză
Afectarea renală se întâlneşte cu o incidenţă de 25-35% Ea are o semnificaţie de mare gravitate.
Leziunile sunt în principal de ordin vascular şi interesează preferenţial arterele interlobulare şi
mai rar arteriolele aferente. Se remarcă proliferări ale celulelor endoteliale. Această modificare
hemodinamică determină prin intermediul sistemului renină-angiotensină, hipertensiune arterială
sistemică ce poate îmbrăca uneori forme maligne Alteori atingerea renală se evidenţiază prin
proteinurie şi/sau prin
dezvoltarea insuficienţei renale cronice ce poate suferi valuri de acutizare odată cu progresia
sclerodermiei.
Afectarea cardiacă, Manifestările primitive sunt în relaţie directă cu fibroza miocardului şi a
pericardului. În cazul unei fibroze miocardice extinse se pot întâlni tulburări de ritm şi de
condm:ere
şi/sau semne de insuficienţă cardiacă. Afectarea vaselor coronare poate determina semne de
insuficienţă coronariană. Pericardite acute sau cronice sunt neobişnuite, dar uneori se detectează
ecografie lichid peri cardie
Afectarea articulaţiilor şi muşchilor. Artralgiile sunt prezente la peste jumătate dintre bolnavi,
localizarea lor preferenţială fiind Ia articulaţiile mici ale mâinilor. Artrita, fenomen de incidenţă
mult mai rară, este limitată numai la sinovială, osul nefiind interesat. Deseori sinovita se încheie
prin fihroză, ceea ce contribuie alături de scleroza tegumentară la reducerea mobilităţii articulare,
mai ales la mâini. Rareori apar inflamaţii pe teci le sinoviale, cu crepitaţii la mobilizarea
muşchilor respectivi. Sunt citate cazuri de sindrom de tunel carpian. Participarea musculară este
rareori prezentă şi constă mai ales din dureri
de intensitate medie, care se însoţesc de creşteri minore ale enzimelor
(fosfocreatinchinaza,aldolaza). Alteori miopatia int1amatorie este evidentă şi prezintă infiltrate
celulare asemănătoare celor întâlnite în polimiozită. Modificările osoase nu sunt în relaţie cu
afectarea musculoarticulară. Se remarcă uneori leziuni Iitice la ultima falangă unde se pot
observa de asemenea resorhţii cu scurtarea osului. Mai rar se produc leziuni litice la extremităţile
distale ale radiusului şi ulnei.
FORME CLINICE
Sclerodermia sistemică denumită uneori şi difuză sau progresiva, interesează o mare suprafaţă
de tegument şi de obicei se însoţeşte de fihroză pulmonară. afectare renală şi/sau cardiacă, în
plus faţă de cointeresarea esofagiană. Progresia holii poate îmbrăca forme acute (10%) sau poate
avea evoluţii cronice.
Sindromul CREST (Calcinoza subcutană, fenomen Raynaud, disfuncţie Esofagiana,
Sclerodactilie şi Telangiectazii). Interesarea tegumentară este limitată uneori numai la degete şi
la faţă. Afectările viscerale sunt lent progresive, cel mai des fiind interesat pulmonul.
Forme localizate de boală. Morphea şi sclerodermia lineară au caracteremhistologice identice
cu cele întâlnite în forma sistemică, dar leziunile sunt distribuite în plăci (morphea) sau în benzi
longitudinale (forma lineară). În ambele forme se întâlnesc rar infiltrate int1amatoare sau leziuni
fibrotice. Uneori ele au o rezolvare spontană. Interesează mâinile extrem de rar şi rareori au
participări viscerale. Morphea apare predominant la femei şi se localizează mai ales pe trunchi şi
abdomen. O forma particulară de sclerodermie lineară are o dispoziţie pe frunte şi pe pielea
capului ("en coup de sabre"). Scleroza sistemică sinesclerodermă semnifică existenţa numai a
afectărilor viscerale, fără participare cutanată. În acest caz se discută posibilitatea ca o serie de
suferinte să fie privite ca forme pur viscerale ale sclerodermiei. De exemplu, fibroza pulmonara
idiopatică (sindromul Hamman-Rich) poate fi interpretată ca o sclerodermie pulmonară, date
fiind asemănările histologice ale celor două suferinţe. La fel se poate discuta despre colangita
scleroasă primitivă, ca o formă exclusiv viscerală a sclerodermiei. Alteori se întâlnesc forme
clinice cu afectări poliviscerale dar tără modificări tegumentare. Aşa de exemplu pot să
apară numai lezări ale tubului digestiv (esofag, duoden, colon) sau fenomen Raynaud asociat cu
hipomotilitate esofagiană şi insuficienţa renală sau pulmonara.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv clinic este dominat de prezenta fenomenului Raynaud ce are o frecvenţă
foarte mare la bolnavii cu sclerodermie. În etapele iniţiale, când modificările tegumentare nu
sunt evidente, diagnosticul se poate sprijini pe capilaroscopie, pe serologia imună şi pe testele
care arată lezarea endotelială capilară sau activarea plachetară. Biopsia tegumentară din zonele
de mare susceptibilitate clinică poate fi de foarte mare ajutor. Diagnosticul paraclinic se bazează
pe explorări biochimice, în special serologice. El are în vedere în plus aprecierea cointeresării
viscerale prin metode obiective măsurabile şi comparabile în timp. Bolnavii suferinzi de
sclerodermie au frecvent anemie la producerea căreia pot concura mai mulţi factori: starea
int1amatoare cronică, sângerări gastrointestinale, defect de absorbţie a vitaminei B 12 şi a
acidului folie (în sindromul de malabsorbţie), microangiopatie. insuficienţă renală cronică. La
peste jumatate dintre bolnavi se înscrie hipergamaglobulinemie cu nivele crescute de IgG şi
deseori crioglobulinemie. Între aceste imunoglobuline se întâlnesc mai multe specificităţi de
anticorpi. Factorul reumatoid este prezent la peste un sfert dintre bolnavi, iar frecvenţa
anticorpilor antinucleari este între cifre foarte largi (35-95%), mai ales datorită unor substraturi
diferite de lucru. Utilizarea ca substrat a unei culturi de celule de carcinom laringian uman (HEp-
2) drt cifrele
cele mai mari. Între anticorpii antinucleari, cel mai des se întâlnesc anticorpii
antiribonucleoproteină care determină tipul nucleolar al imaginii obţinute prin
imunofluorescenţă.Cu mare specificitate, dar întâlniţi într-o frecventă redusă, sunt anticorpii
denumiti anti Scl-70. Initial au fost consideraţi a fi îndreptaţi împotriva unor proteine nucleare
nehistonice extractibile. Recent li s-a atribuit o specificitate anti
topoizomeraza 1, enzimă de origine posibil virală. Anticorpii care reacţionează cu regiunea
centromerică a cromozomilor în metafază sunt întâlniţi cu frecvenţă crescută în sindromul
CREST, ei apărând
rareori în alte boli ale ţesutului conjunctiv. În serul bolnavilor cu sclerodermie se mai întâlnesc şi
anticorpi anticolagen 1 şi III şi antilaminină, componente ale peretelui vascular. Testrtrile pentru
evidenţierea perturbărilor celulare endoteliale (măsurarea factorului Vlll - von Willebrand- şi a
activatorului tisular al plasminogenului) ca şi cele care atestă activarea plachetară (evaluarea
factorului 4 trombocitar şi a beta tromboglobulinei) sunt pozitive, mai ales în perioadele de
evoluţie a bolii. Examenul histologic din leziune arată proliferări endoteliale intimale, cu migrare
centripetă a celulelor musculare şi cu depunere circulară de elemente de ţesut conjunctiv
(colagen de tip l) ca şi subţierea mediei. Pentru aprecierea gradului de atingere viscerală se
apelează la explorări specifice ca examen radiologic, probe funcţionale respiratorii, examen de
urină
Tratamentul
De la început trebuie spus că sclerodermia nu beneficiază de un tratament
specific. Sunt folosite medicamente din mai multe clase, unora înregistrându-li-se
efecte benefice.
Corticoteraria, imunosupresoarele, antibioticoterapia, antiagregante plachetare, de terapia
antiacidă, inhihibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Tratamentul presupune corectarea anomaliilor vasculare, anomaliilor imune, si fibrozei excesive.
Tratament igieno-dietetic: 1
repaus prelungit
evitarea frigului - protectia extremitatilor evitarea
introducerii mainilor in apa rece
mese mici la intervale frecvente in esofagita de reflux
Tratament farmacologic
A. Tratament antifibrotic:
Fibroza este procesul patologic eel mai evident in sclerodermie, odata constituita ea este practic
imposibil de combatut, actualmente neexistand modalitati terapeutice de a indeparta excesul de
colagen tisular, fara a leza structura tesuturilor.
D-penicilamina este agentul antifibrozant este mai utilizat in sclerodermia sistemica. Alti
agenti antifibrozanti: interferon, relaxina (ameliorarea afectarii cutanate), colchicina.
- corticosteroizi - miozita, sinovita
- metotrexat - in cazuri de sclerodermie generalizata,
Nifedipin - in sindromul Raynaud ;
- Antibiotice - inhiba proliferarea florei intestinale;
Nici un medicament nu a influentat semnificativ evolutia naturala a
sclerodermiei generalizate.
B. Tratament vasodilatator - blocante de canale de calciu, Nifedipina retard
C. Tratamentulpneumopatiei interstitiale fibrozante - Ciclofosfamida + doze mici de
glucocorticoizi
D. Tratamentul disfunctiei esofagiene
Cel mai adesea este implicat esofagul inferior (80%). Se recomanda utilizarea antiacidelor §i
Omeprozol pentru vindecarea esofagitei de reflux.
E. Tratamentul malabsorbtiei
Telangiectaziile mucoasei gastrice(,,stomac pepene rosu") pot determina microhemoragii repetate
cu anemie feripriva. Ele pot fi tratate prin fotocoagulare cu laser.
F. Tratamentul crizei renale sclerodermice - glucocorticoizi + stabilizarea tensiunii
arteriale.
G. Tratamentul afectarii cardiace
Programul de recuperare are ca obiective mentinerea mobilitatii articulare §i cresterea elasticitatii
pielii.
Tratament fiziokinetoterapeutic presupune:- reducerea contracturilor,
I- mentinerea mobilitatii articulare,
- prevenirea deformatiilor, tonifierea musculaturii.
Exercitiile de mobilizare sunt esentiale si se aplica de 2 ori pe zi.Putem folosi caldura prin
impachetari cu parafina, caldura umeda, ultrasunete.
In sclerodermie bolnavul trebuie evaluat periodic, iar metodologia de recuperare trebuie
adaptata in functie de modificarile constatate.
Artrita sau poliartrita reumatoidă juvenilă este o boală intlamatoare articulară cronică
ce interesează una sau mai multe articulaţii şi apare la tineri sub 17 ani. Ca şi în cazul poliartritei
reumatoide a adultului elementele etiopatogenice implicate sunt de ordin infecţios, autoimunitar,
traumatic ce survin pe un teren cu predispoziţie genetică. Cea mai mică incidenţă a bolii se
înscrie între unu şi doi ani şi cea mai mare în jurul vârstei de 5 ani. Criteriile generale pentru
diagnostic sunt două:
-- artrita persistentă, cu o durată de cel puţin 6 săptămâni, la una sau mai multe articulţii;
-- excluderea altor cauze de artrite ca reumatismul poliarticular acut. Boala lupică, vasculite,
spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrite infecţioase. Boli intestinale intlamatoare, boli
neoplazice, boli hematologice, sarcoidoza, sinovita vilonodulară etc. Suferinţa nu are un test
specific pentru diagnosticul pozitiv, iar examenul radiologic devine sugestiv pentru boală destul
de tardiv.
Poliartrita juvenilă are trei forme clinice de debut: sistemică, poliarticulară şi
pauciarticulară. Debutul sistemic (boala Still) se produce în egală măsură la ambele sexe şi
deseori apare brutal la un interval variabil de timp după o infectie faringiană sau după o
vaccinare. În această formă se înscriu 10-20% dintre bolnavi. Caracteristica fundamentală a bolii
Still este prezenţa manifestărilor extraarticulare.
Se înscrie febra înaltă, cu perioade facultative de subfebrilitate, erupţie cutanată peteşială,
nepruriginoasă, simultană sau succesivă tebrei, limfadenopatie (hiperplazie folicuiară
nespecifică), hepatosplenomegalie, miozită. serozită (rareori tamponadă cardiacă). Artrita poate
să apară oricând, dar mai frecvent după luni
de la debutul semnelor generale. Sunt interesate în special articulaţiile mari şi mici ale
membrelor inferioare ca şi articulaţiile mici ale mâinii. Seropozitivitatea pentru autoanticorpi
este rară ca şi interesarea pulmonului, a sistemului nervos central şi a rinichiului (uneori
proteinurie). Suferinţa determină întârziere în creştere a copilului.
Debutul poliarticular este înscris la 35-40% dintre bolnavi, fiind de două ori mai frecvent la
femei. Începe insidios cu alterarea stării generale, subfebră, întârziere în creştere, pierdere
ponderală, anemie, adenopatie, artrită simetrică la mai mult de 5 articulaţii, fiind afectate
preferenţial genunchii şi articulaţiile mici de la mână şi picior. La jumătate dintre bolnavi sunt
afectate articulaţiile interapofizare ale coloanei vertebrale cervicale. La 15% dintre copii, care de
ohicei sunt peste vârsta de 8 ani, este prezent în ser factorul reumatoid. Ei au o evoluţie mai
severă a bolii, asemănătoare cu a adultului, artrita lăsând sechele distructive. Dintre copiii tără
factor reumatoid serie numai 10-15% vor rămâne cu sechele articulare. La 40% dintre copii se
detectează factori antinucleari a căror existenţă serică este tără relaţie cu prezenţa sau absenţa
factorului reumatoid. Debutul oligoarticular se produce la 40% dintre bolnavi. În această formă
sunt atectate mai puţin de 4 articulaţii într-un interval de 6 luni. Un subgrup al acestei forme de
debut se caracterizează prin preponderenţă femenină, în general sub vârsta de 6 ani. Sunt atectate
în combinaţii variate articulaţiile genunchi lor, gleznele, coatele şi pumnii. Şoldurile sunt de
obicei protejate. Bolnavele nu au factor reumatoid serie dar au frecvent anticorpi antinucleari. Nu
se înscriu coparticipări sistemice, cu excepţia afectărilor oculare de tip iridociclită ce pot avea
evoluţie cronică cu consecinţe uneori severe. Cu această excepţie prognosticul este în general
bun. Un alt subgrup se caracterizează prin preponderenţă
masculină şi printr-ci simptomatologie localizată mai ales la membrele interioarede tip
spondiloartropatic, cu sacroileită chiar de la debut sau asimptomatică. La aceşti copii se
detectează cu mare frecvenţa HLA B27.
Diagnosticul radiologic al poliartritei juvenile depinde de durata şi de evoluţia bolii. Se pot
întâlni tumetieri ale părţilor moi, osteoporoză, formare de os nou periostal lângă articulaţia
intlamată, închidere prematură epifizară, deteriorări cartilaginoase cu îngustări ale spaţiului
articular, moditkări erozive ale
coloanei cervicale cu subluxaţii atlanto-occipitale.
Tratamentul se iniţiază cu aspirină într-o posologie adaptată vârstei şi greutăţii copilului. Se
mai pot folosi şi antiint1amatoare nesteroidiene. Pentru cortizonice pe cale generală se optează
foarte rar
deoarece împiedică dezvoltarea copilului. Prezenţa pericarditei în cazul formelor sistemice
reprezintă însă o indicaţie majoră. În rest se folosesc în administrări topice sau în injecţii
intraarticulare. Formele erozive de boală beneficiază de administrarea sărurilor de aur sau de
penicilamină. Pentru această soluţie terapeutică ca şi pentru hidroxiclorochină opţiunile au scăzut
foarte mult. Recent s-a introdus metotrexatul în tratamentul formelor refractare, înlocuind alte
medicamente imunosupresive ca ciclofosfamida, azatioprina. Schema de administrare este în
prize săptămânale la o posologie pediatrică.
Tratament farmacologic - AINS -1 linie
• acid acetilsalicilic
• nesalicilice — naproxen, ibuprofen, diclofenac, etc
e
COX 2 selective - meloxicam,
: • COX 2 specifice - celecoxib Corticoterapie Terapie de
fond
- Saruri de aur
- Ciclosporina A
- Sulfasalazina
Tratament de recuperare
- Kinetoterapie pentru mentinerea si cresterea fortei musculare,
~ Masaj dupa retragerea procesului inflamator,
- Inot, gimnastica medicala in bazin pentru mentinerea mobilitatii
articulare;
- Repaus articular - 8-10 ore somn nocturn +1-3 ore ziua - pe plan dur,
cu evitarea imobilizarilor prelungite.

62. Polimiozitele (nu se cere)

Sunt boli sistemice ale tesutului conjunctiv, caracterizate prin modificari inflamatorii si
degenerative in mu§chi (polimiozita) si frecvent si in tegument (dermatomiozita), ducand la
slabiciune musculara simetrica si la un grad de atrofie musculara, in special la centurile membrelor.
Dermatomiozita si polimiozita fac parte, alaturi de alte afectiuni din grupul miopatiilor
inflamatorii idiopatice.
Aceste afectiuni sunt caracterizate prin scaderea progresiva a fortei musculare, cu afectarea
musculaturii scheletice si incapacitate functionala musculo-articulara secundara, precum si prezenta
unor manifestari extramusculare .
Debutul bolii poate fi acut sau insidios. De regula, la copii debutul este acut, iar la adult insidios.
Sensibilitatea si durerea musculara sunt, de obicei, mai putin dramatice decat slabiciunea
musculara
Slabiciunea musculara poate evolua brusc, sau evolueaza in saptamani sau luni. Pentru ca
slabiciunea sa devina manifests este necesara o distructie de peste 50% din fibrele musculare,
ceea ce inseamna ca oboseala musculara indica o miozita avansata.
Pacientii pot avea dificultati in ridicarea bratelordeasjjpjajimerilor, la urcarea scarilor si la
ridicarea din pozifie"sezanda, Flexorii gatului pot fi sever afectati, detemiinand lncapacltatea de
ridicare a capului de pe gerna. Slabiciunea musculara laringeana poate provoca disfonie.
Interesarea musculaturii striate a faringelui si a portiunii superioare a esofagului duce la
disfagie si regurgitatii.
Pe langa aceste manifestari mai apare atrofie musculara, poliartrita neeroziva, calcinoza.
TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC
Programele de recuperare includ tratamente fizicale, terapie ocupationala, ortezare, tratament
logopedic si suport psihosocial.
Binemteles, principalul scop a fiecarui program terapeutic este de a pastra si daca este posibil, a
imbunatatii functia musculara existenta, de a preveni atrofia care poate aparea cu inactivitatea
asociata cu miozita , de a prevenii contracturile rezultate din limitarea mobilitatii articulare si
vindecarea fibroasa a musculaturii inflamate, de a restaura capacitatea aerobica a indivizilor cronici.
Deci cele trei deficiente fizice carora trebuie sa se adreseze programul cuprind slabiciune
musculara, scaderea mobilitatii articulare si oboseala.
 Anumiti pacienti prezinta slabiciune musculara moderate care raspunde prompt la medicare
cu sau fara terapie fizicala, in timp ce altii sunt imobilizati la pat si prezinta slabiciune musculara
severa, acuta.
In faza acuta a bolii, durerile musculo-articulare pot fi tratate cu caldura sau hidrotermoterapie,
temperaturi cuprinse Intre 36,5 si 38 de grade Celsius , timp de 20-30 de minute si masaj sedativ
periarticular. Acest tratament este indicat inainte de exercitiile pentru musculatura acut inflamata.
Cand forta musculara este 2/5 sau mai putin (incapacitate de a se opune gravitatii) trebuie
realizate intinderi pe toata amplitudinea de miscare dar pe masura ce forta musculara se apropie
de 3/5 trebuie instituit un program activ, asistat. Aceasta implica o combinatie de exercitii
izotonice si izometrice cu ajutorul curelelor elastice cu rezistente diferite.
Tratament
Antiinflamatoare nesteroidiene;
- Repaus in perioada de activare a bolii;
- Purtarea unui guler (minerve) in cazul afectiunii muschilor flexori ai
gatului;
Corticoterapie
- Reeducarea deglutitiei;
- Masaj de tonifiere a musculaturii atrofiate
Exercitii de mimica
Electroterapie stimulatorie.

63. Patologia disco-vertebrala a coloanei lombo-sacrate.

Epidemiologie
 60-90% din totalul populatiei face cel putin un episod dureros lombar de-a lungul vietii;
 15-20 % din populatia adultă prezintă dureri lombare din adolescenţă ;
la adultii sub 45 de ani,durerea lombara este cea mai frecventa cauza de ITM.
Factorii de risc
 Stresul mecanic (static şi dinamic) permanent este cauza principală a apariţiei fenomenelor de
uzură a discului şi altor structuri vertebrele care duc la degradarea articulaţiilor osteo-
cartilaginoase
 În 90% cazuri principala cauză este afectarea precoce a discului interver-tebral
Teorii-concepte
 Involutivă
 Hormonală
 Vasculară
 Infecţioasă
 Infecţioasă-alergică
 Bioelectrică
 Mecanică
 Anomalică
 Funcţională
 Erditară
Concepte contemporane
 Teoria multifactorială
1. factori endogeni –intrinseci (genetici, constituţionali,anomalia, steriotip motor, funcţia organelor
interne,endocrine etc)
2. factori exzogeni – exstrinseci (fac-tori de mediu-infecţii, biochimici, fizici,stresuri )
Mecanismele de afectare a discului
 Compresie
 Disficsator
 Discirculator
 Aseptic-inflamator
In urma acestor disfuncţii se dezvoltă dishidratatrea discului, fisurarea lui, tulburări neuromusculare şi
alte procese distrofice discopatice
  Pe fondal degenerativ-distrofic slăbesc funcţiile srtructurilor SDV sub acţiunea forţelor de
presiune ,se produce ruperea inelului fibros şi fragmentarea nucleului pulpos (protruzii,hernii) se
instalează discopatia.
 Discopatia clinic se manifestă prin simptome (radiculare,medulare, menin-geale,vasculare ) şi
semne locale, ver-tebrale cervicalgie, cervicago, torcalgie, dorsago, lombalgie, lumbago,
sacralgie, cocicogenie
 Degenerarea discală produce şi apariţia proceselor de tip artrozic formaţiunlor vertebrale şi AIP
cu dezvoltarea condensărilor subcondra le şi a osteofitelor
Artroza vertebrală cuprinde toate elementele articulaţiei disco-somatice şi este acceptată ca stadiul al 4-
lea în evoluţia discopatie
Fazele de evoluţie a discopatiei
Faza-1.- insuficienţa discală dureroasă
Faza-2. – protruzia discului fără ruperea nucleului
Faza-3. – prolapsul discal cu ruperea inelului şi iritarea (nevralgia) sau compresiune a rădăcinii (pareză
sau paralizie)
Faza-4. – artroză
Lombosacralgia
durerea lombară inferioară de cauza mecanică, generată de suferinţa ţesuturilor moi lombare şi/sau a
structurilor vertebrale (discuri, ligamente, pedunculi vertebrali), afectate printr-un proces degenerativ
Sindromul vertebrogen
 Sindromul vertebral acut sau în stadiul de acutizare se caracterizază prin dureri în zona afectată a
coloanei vertebrale,dureri în structurile interesate ale segmentului disco-vertebral (SDV) şi
modificări ale steriotipului motor.
Clinic termenul include:
 lumbago acut
 lumbalgie cronică
 durere lombosacrată izolată
 lombosciatică
 durere lombosacrată iradiată
Dupa durata de evoluţie, durerea lombară se clasifică în:
- durere acută: <de 6 saptamâni;
- durere subacuta: intre 6 si 12 săptămîni;
- durere cronica: >12 saptamani, cu frecvente recurenţe.
Durerea de spate
 Vertebră deplasată
 Osteocondroză lombară
Semnale de alarmă pentru pacientul cu durere lombara :
 Scadere in greutate fara cauze decelabile.
 Durerea in repaus, (asociază semnificativ patologie spinală importantă).
 Antecedente de neoplazie cu orice localizare.
 Febra peste 38° C, mai mult de 48 de ore, fara cauze evidente.
 Deficit neuromotor progresiv.
 Deficit de control sfincterian, urinar si/sau intestinal, asociat cu anestezia perineala in şa.
 Antecedente traumatice recente.
Evaluare
Din punct de vedere clinic, într-un sindrom dureros lombosacrat urmărim:
1. a. sindromul vertebral static – la inspecţia coloanei vertebrale se notifică tulburările de statică
vertebrală (scolioze, cifoze, dispariţia curburilor fiziologice);
b. sindromul vertebral dinamic – aprecierea mobilităţii coloanei la nivel lombar prin determinarea
amplitudinii mişcărilor (flexie, extensie, inflexiuni laterale);
2. sindromul musculo-ligamentar – reprezentat de afectarea parţilor moi paravertebrale (contractura
musculaturii paravertebrale uni/bilaterale, segmentar/global, puncte miofasciale);
3. sindromul dural – investigat prin manevre care cresc presiunea intradurală (apare accentuarea durerii
lombare la tuse, strănut,semne de elongaţie);
4. sindromul neuroradicular – reprezentat de iradierea durerii de-a lungul traiectului radicular (manevra
Lassegue+);
-examinarea reflexelor osteotendinoase;
-teste de încărcare (de ex. mers pe vârfuri-L5/pe călcâie- S1);
-testing muscular – determinarea forţei musculare la grupele specifice utilizând scala de forţă de la 1 la 5
(de exemplu flexorii dorsali ai plantei) pentru identificarea deficitului motor, dar şi testingul muscular al
corsetului abdominal;
-testarea sensibilităţii superficiale şi profunde.
5. sindromul psihio-emoţional– foarte important în cadrul unei simptomatologii trenante, cronice, poate
determina scăderea pragului dureros şi tulburări ale ritmului somn-veghe.
TRATAMENT CONSERVATOR in Sindromul Dureros Lombosacrat :
OBIECTIVE TERAPEUTICE
 combaterea sindromului dolor;
 ameliorarea reactivităţii generale;
 ameliorarea anxietăţii şi tulburărilor de somn;
 ameliorarea modificărilor de statică şi de dinamică lombară (corectarea posturii şi aliniamentului
segmentelor corpului);
 ameliorarea şi menţinerea capacităţii cardiorespiratorie;
 combaterea contracturilor musculare;
 ameliorarea echilibrului muscular dorso-abdominal şi articulaţiilor portante (centurii scapulo-
humerale,cohofemorale,bazinului);
 menţinerea/creşterea forţei musculare în teritorii ţintă (abdomen,bazin,lombară);
 menţinerea/creşterea mobilităţii articulare la nivelul coloanei lombare,toracolombare;
 asuplizarea coloanei vertebrale lombare;
 menţinerea capacităţii de efort.
Metodologia programului complex de recuperare clinico - funcţională cuprinde:
 Regim igieno-dietetic, hiposodat temporar, hiperproteic/hipolipidic, hipo sau hipercaloric, în
funcţie de caz;
 Repaus la pat (1-3 zile) redus la minim, înlocuit de repaus relativ sau de repaus activ;
Tratament medicamentos indicat pe o perioadă limitată de timp, în medie de 10 zile, între 7 şi 14 zile,
asociat cu antiinflamatoare nesteride - AINS, miorelaxante indicate general sau local, terapie
medicamentoasă simptomatică, antiaxioasă,sedativă,la necesitate diuretice).
Tratament postural
 decubit ventral cu perna mare sub abdomen pentru a reduce lordoza lombară)
 decubit lateral, în ghemuit, prinzînd cu mîinile o pernă în epigastru("cocoş de puşcă);
Exerciţii posturale pentru micşorarea durerilor de spate în condiţii de casă.
 adaptarea unor posturi antalgice în decubit dorsal (cel mai frecvent cu genunchii flectaţi), orice
altă poziţie relaxantă.
 Termoterapie:
-în acutizare - crioterapie (aplicaţii de rece-masaj cu gheată) cu scop decontracturant pe musculatura
para vertebrală.
- aplicaţii locale de parafina, nămol, cu efecte analgetice, decontracturante în perioada de evoluţie
cronică (contraindicat şi mari restrictii in puseu acut).
 Hidrotermoterapia (nu in acut!!): apa caldă are rol miorelaxant, sedativ, accelerează procesele
metabolice.
Se pot utiliza băi calde (36,50 C – 37,0 C) şi slab hiperterme, cu apă simplă sau cu ape minerale, băi de
namol, băi de plante.
Electroterapie-doua tipuri de curenti electrici: curent continuu (galvanic) si pulsatil de joasa, medie si
înalta frecvenţă
EFECTE
· antialgic · antiinflamator
· hiperemiant · decontracturant
  Curentul galvanic ; Ionoforeza
 Curentii diadinamici (CDD);CSM
 Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros,.
 Interferenţterapia. Se aplica sub forma a doua seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară,
Manual 100 Hz 10’; Spectru 0-100 Hz 10’.
 Ultrasunetul. Se indica ultrasunet cu Ung.Hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-
6 minute.
 Masajul se aplica în 2 şedinţe zilnice (toate formele sedative ale masajului clasic în zona dorso-
lombo-sacrată, completat cu masaj general trofic la nivelul membrelor. De evitat masajul intensiv
pe zonele cu contractura importanta pentru a nu provoca accentuarea acesteia).
Pentru contractura musculară paravertebrală accentuată în perioada acută se indică aplicarea strict pe
zona contracturată a masajului cu gheaţă 2-4 min, de 4 ori pe zi, 2 - 3zile consecutiv
 Ortezare lombară sau dorsolombare de tip lombostat pe parcursul zile
Tracţiuni vertebrale
EFECTE:
 Ameliorează microcirculaţia şi trofica tisulară
 Relaxează musculatura contractată
 Normalizează steriotipul motor al coloanei.
 Decompresie articulară şi radiculară
TIPURI :
 continue sau intermitente
 uscate sau subacvatice
kinetoterapie în program individualizat cu următoarele obiective
 corectarea posturii şi aliniamentului segmentelor corpului;
 combaterea contracturilor musculare;
 ameliorarea echilibrului muscular dorso-abdominal;
 menţinerea/creşterea forţei musculare în teritorii ţintă;
 menţinerea/creşterea mobilităţii articulare la nivelul coloanei lombare;
 menţinerea capacităţii de efort.
 Tehnici de relaxare generală şi locală(HOLD-RELAX,JACOBSON)
 Asuplizarea coloanei
(PROGRAMUL WILLIAMS faza I-III)
Kinetoterapia în faza de remisie completă
Kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundară, urmărind prevenirea recidivelor.
 Programul de kinetoprofilaxie secundară a fost denumit “şcoala spatelui" şi introdus de suedezi.
Obiective:
 -conştientizarea poziţiei corecte a coloanei lombare, bazinului;
 -"inzăvorarea" coloanei lombare;
 -menţinerea forţei musculare.
“ŞCOALA SPATELUI”
SE VOR EVITA:
 eforturile fizice mari
 ridicarea de greutăţi în poziţie aplecată
 purtatul de greutăţi
 mişcările de răsucire a trunchiului
 mişcările de aplecare incorecte
 poziţiile prelungite monotone
 purtatul de tocuri ce depăşesc 4 cm
 expunerile la frig, umezeală, curenţi de aer rece
traumatismele coloanei vertebrale
SE RECOMANDĂ:
 fixarea coloanei vertebrale prin contracţia musculaturii înaintea efortului
 echilibrarea de greutăţi în ambele mîini
  aplecarea în faţă, nu din coloană, ci din flectarea şoldurilor.
 dormitul pe pat semidur
 purtatul de încălţăminte cu talpă moale
 continuarea kinetoterapiei.

64. Patologia disco-vertebrala a coloanei cervicale.

Segmentul superior al rahisului este caracterizat de numeroase stari patologice cu diferite
origini;primul loc este ocupat,de asemenea,de leziunile discale care,sub raport clinic pot fi :
-local(cervicalgie acuta si cronica)
-radiculara(nevralgia cervico-brahiala de tip C5,C6,C7,C8 sau D1)
-medulara(mielopatia cervicala).
Dupa stabilirea diagnosticului prin intermediul unui examen fizic complet,explorare paraclinica
(CT,RMN,EMG), tratamentul conservator indicat in marea majoritatr a cazurilor,imbina
medicatia antalgica si antiinflamatoare nesteroidiana si steroidiana(locala si generala) cu masuri
fizio-kinetoterapeutice cu scop antalgic,decontracturant,de punere in repaus a segmentului, apoi
de readaptare a coloanei cervicale la solicitarile cotidiene si de coordonare cu membrele
superioare si sistemul ocular.
Repausul local,gratie unui colier cervical cu sprijin mentonier si scapulo-dorsal,trebuie obtinut
din primul moment si mentinut aproximativ 2 saptamini,in cazul nevralgiei cervico-
brahiale,membrul superior este asezat in cursul repausului nocturn pe o perna la un unghi de 30
grade de abductie.
Electroterapia antalgica si decontracturanta de tip TENS,curent interferential sau cu impulsuri
este benefic si poate fi aplicat cervical si radicular.
EFECTE
· antialgic · antiinflamator
· hiperemiant
· decontracturant
Laser-terapia este bine venita.
Kinetoterapia isi propune sa amelioreze durerea, sa combata contractura,sa refaca mobilitatea
stabilitatea, coordonarea coloanei cervicala-membre superioare.Activitatea poate incepe cu
extensii axiale programate in decubit,cu barbia la 90 grade; daca exercitiul este tolerat se
continua din pozitia asezata sau verticala. Exercitiile de relaxare reduc tonusul muscular si
creeaza detenta psihica. Exerciitile de tip stretching se adreseaza miscarilor sub-accipitale,
scalenilor, musculaturii centurii superioare,scapulari si humerali.
Functia principala a muschiilor coloanei cervicale este de a asigura stabilitatea antigravitationala
a capului si a centurilor, ceea ce conduce la necesitatea antrenamentului de forta si anduranta,
izometria diferitelor grupe sau contracturile izometrice alternante intre antagonisti(stabilizare
ritmica) din asezat sau ortostatism contribuie la tonifierea acestora; exercitiile concentrice si
excentrice cresc forta. Treptat se angajaza exercitiile cu pattern-ul mai complexe, diagonale si
rotatii.
O atentie deosebita se acorda si segmentului toracic superior care influenteaza postura cervicala
si totodata ofera suport (stabilitate) acesteia.
Exercitiile preventive respecta urmatoarele principii:
• O postura din timpul unei activitati nu este indicat a se mentine timp prelungit; daca
aceasta se impune, lucrul mecanic trebuie intrerupt de pauze la ½ ora,timp in care se
efectueaza exercitii de ROM;
• Activitatile ce impun tensiunii musculare crescute alterneaza cu exercitii de relaxare;
• O postura generatoare de durere trebuie abandonata imediat;
• Revizuirea spatiului de munca si casnic,ea implica adaptarea scaunului a biroului, a
mesei de lucru, a chiuvetei, apatului, pernei ,saltelei ,etc.
Preventia secundara este de asemenea de mare importanta pentru statusul functional al coloanei
si a organismului, instruirea pacientului asupra unui program postural si de exercitii ce se vor
executa la domiciliu constituie tot o obligativitate.
65. Afectiuni degenerative ale articulatiilor membrelor - sold, genunchi,
glezna, cot, pumn, mana.
Artroza denumită eronat şi boala reumatică degenerativă, reprezintă insuficienţa
articulaţiilor diartrodiale (mobile, cu sinovială bine reprezentată). Ea este cea mai frecventă
suferinţă articulară a omului.
Clasificarea artrozei
I. Idiopatică
A. Artroza localizată
1.Mâini:nodulii Heberden şi Bouchard(forma nodală), artroza interfalangiană
erozivă(forma nenodală) , artroza carpo–metacarpiană a policelui
2.Picioare: hallux valgus, haluce contractat(în ciocan), artroza talonaviculară
3.Genunchi
–compartimentul medial
–compartimentul lateral
–compartimentul patelo–femural
4.Şold
–excentrică (superioară)
–concentrică (axială,medială)
–difuză (coxae senilis)
5.Coloana vertebrală
–articulaţiile apofizare
–articulaţiile intervertebrale
–spondiloză osteifite
–ligamente (hiperostoză,boala Forestier)
6.Alte sedii izolate: glenohumerală, acromioclaviculară, sacroiliacă, temporo–
mandibulară
B.Artroza generalizată
-include 3 sau mai multe arii dintre cele enumerate mai sus (Kellgren-Moore)
II. Secundară
A.Traumatisme
–acute
–cronice(ocupaţionale,sport)
B.Congenitale sau dobândite
1.Boli localizate:Legg-Calvé-Perthes,dislocaţia congenitală de şold
2.Factori mecanici:inegalitatea membrelor inferioare,deformări în valgus sau
în varus, sindroame de hipermobilitate
3.Displazii osoase: displazia epifizară
C.Metabolice
–hemocromatoza, boala Wilson, boala Gaucher
D.Endocrine
–diabet zaharat, obezitate, hiperparatiroidism
E.Boli cu depunere de calciu
–artropatia de apatită
F.Alte boli osoase şi articulare
1.Localizate:fracturi, necroză avasculară
2.Difuze: poliartrita reumatoidă, boala Paget
G.Neuropatii (articulaţiile Charcot)
Factorii de risc
1. –vârsta reprezintă cel mai puternic factor de risc pentru boala artrozică
2. –sexul feminin
3. –rasa
4. –factori genetici
5. –stil de viaţă
6. –traumatismele majore şi utilizarea articulară repetată
7. –natura solicitării, profesională sau neprofesională influenţează caracteristicile afectării
articulare
8. –obezitatea
9. –antecedente de boli articulare de tip inflamator
Tabloul clinic
1. Durerea articulară în artroză:
–descrisă ca o senzaţie profundă de disconfort localizată în articulaţia afectată
–tipic, durerea este agravată de utilizarea articulaţiei şi diminuată de repaus; pe măsură ce boala
progresează poate deveni persistentă
–durerea nocturnă ce perturbă somnul este întâlnită mai ales în coxartroza avansată
–deoarece cartilajul articular este lipsit de inervaţie, durerea articulară este cauzată de alte
structuri:
a. prin compresia terminaţiilor nervoase din periostul acoperit de osteofite
b. microfracturile din osul subcondral sau de hipertensiunea medulară cauzată de
distorsionarea fluxului sanguin de către trabeculele subcondrale îngroşate
c.instabilitatea articulară care provoacă tracţiuni asupra capsulei
d.spasmele musculare
e.sinovita; sinovita din artroză se poate datora fagocitozei fragmentelor de cartilaj sau
os provenite din abraziunea suprafeţei articulare( particule de uzură ), eliberării
macromoleculelor matriceale solubile din cartilaj sau cristalelor de pirofosfat de calciu sau
hidroxiapatită.
2. Redoarea la nivelul articulaţiilor interesate
–poate apare dimineaţa sau după o perioadă de inactivitate(de exemplu, după mersul cu maşina)
–în general, durează mai puţin de 20 de minute
Examenul fizic al articulaţiilor artrozice poate releva:
–sensibilitate localizată
–tumefacţia osului sau a părţilor moi
–crepitaţii osoase caracteristice
–creşterea cantităţii de lichid sinovial care, dacă apare, nu este în cantitate mare
–atrofia musculară periarticulară; atrofia musculară apare datorită lipsei de utilizare sau a inhibării
reflexe a contracţiilor musculare
–în stadii avansate de artroză apar deformări importante, hipertrofii osoase, subluxaţii şi reducerea
marcată a mobilităţii articulare
Concepţia că evoluţia bolii artrozice este progresivă este una incorectă. La mulţi dintre
pacienţi se stabilizează, la alţii poate apare o regresie a durerilor articulare.
Modificările radiologice
–în stadiile precoce, radiografia poate fi normală
–pe măsură ce cartilajul articular se subţiază apare
1. îngustarea spaţiilor articulare
2.scleroza osului subcondral
3.chiste osoase subcondrale
4.osteofitoza.
–se pot observa remodelarea conturului osos şi subluxaţii.
–în artroză există frecvent neconcordanţă între severitatea modificărilor radiologice, severitatea
simptomelor şi capacitatea funcţională.
–înaintea apariţiei modificărilor radiologice, capacitatea clinică de a diagnostica artroza fără
proceduri invazive(de exemplu, prin artroscopie) este limitată.
Diagnostic diferenţial
Se impune diagnosticul diferenţial al durerii articulare cu:
1. –reumatisme de părţi moi(bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la genunchi)
2. –radiculopatii
3. –durere iradiată de la o altă articulaţie
4. –neuropatii de compresie
5. –boli vasculare (claudicaţie)
6. –alte tipuri de artrite(sinovita indusă de cristale,artrite septice)
7. –boli reumatice sistemice (poliartrita reumatoidă)
Localizări specifice ale artrozei
1.Articulaţiile interfalangiene
a.nodulii Heberden(hipertrofia osoasă a articulaţiilor interfalangiene distale) reprezintă cea mai
frecventă formă de artroză idiopatică
b.nodulii Bouchard(hipertrofia osoasă a articulaţiilor interfalangiene proximale)
–frecvent,nodulii Heberden se dezvoltă progresiv, fără simptome sau cu simptome reduse; pot
prezenta dureri acute, tumefacţie declanşate de traumatisme minore.
2.Artroza erozivă
–articulaţiile interfalangiene distale şi/sau proximale ale mâinilor sunt cel mai frecvent afectate
–caracteristic: evidenţierea radiografică a colapsului zonei subcondrale
–deformările articulare şi afectarea funcţională pot fi severe
–poate apărea anchiloza osoasă
3.Baza policelui
–artroza bazei policelui(rizartroza) generează frecvent pierdere mobilităţii şi forţei
–durerea conduce la adducţia policelui şi contractură la nivelul primului spaţiu interdigital,
producând frecvent hiperextensia compensatorie a primei articulaţii metacarpofalangiene, cu
deformarea în „ gât de lebădă” a policelui
4.Şoldul
–durerea în coxartroză iradiază,în general, în zona inghinală, dar poate iradia şi în fese sau în
porţiunea proximală a coapselor; mai rar, coxartroza se exprimă prin durere la nivelul genunchiului
–precoce apare pierderea rotaţiei interne, urmată de pirderea extensiei, adducţiei şi flexiei datorită
fibrozei capsulare sau osteofitelor proeminente
5.Genunchiul
–artroza genunchiului poate afecta compartimentul femuro-tibial medial sau lateral şi/sau
compartimentul patelo-femural
–la palpare se remarcă hipertrofia osoasă şi sensibilitate
–creşterea cantităţii de lichid sinovial, atunci când apare, este în cantitate mică
–artroza compartimentului medial poate duce la apariţia deformării în varus;
artroza compartimentului lateral poate duce la deformarea în valgus
–durerea la compresia rotulei pe femur în timpul contracţiei cvadricepsului poate fi indicator de
artroză femuro-patelară
6.Coloana vertebrală
–artroza la nivelul coloanei vertebrale poate interesa articulaţiile apofizare, discurile
intervertebrale şi/sau ligamentele paraspinoase
–simptomele: durere localizată şi redoare
–pot apărea: compresia rădăcinilor nervoase de către osteofitele ce obturează găurile de conjugare,
prolabarea discului degenerat sau subluxaţia unei articulaţii apofizare; acestea pot genera durere
radiculară sau deficit motor
Tratament
Obiective: 1. reducerea durerii
2. menţinerea mobilităţii articulare
3. diminuarea handicapului fizic
A. Măsuri non-farmacologice: este cel mai important.
a. Regim igieno-dietetic şi de viaţă:
 - reducerea solicitării articulare prin corectarea viciilor posturale şi a lordozei -
lombare excesive
- corectarea greutăţii corporeale la pacienţii obezi
- evitarea solicitării excesive a articulaţiilor afectate
- evitarea ortostatismului prelungit sau a flectării excesive a genunchilor
- purtarea de încălţăminte ortopedică la pacienţii cu gonartroză
- folosirea unui baston în mâna de partea opusă afecţiunii la pacienţii cu gonartroză
şi coxartroză
b. Terapia fizicală:
1. măsuri de igiena ortopedică a articulaţiilor
2. posturări funcţionale
3. electroterapie şi hidroterapie antalgică şi vasodilatatoare
4. mobilizări articulare fără încărcare şi din suspendare;
5. contracţii izometrice ale musculaturii periarticulare;
6. tracţiuni, manipulări, elongaţii în perioada cronică;
7. tonifieri musculare specifice, progresive
8. corectarea staticii şi mersului, eventual cu mijloace ortopedice ajutătoare;
9. terapie ocupaţională
10. masaj manual şi umed decontracturant precedat de termoterapie
11. masaj mecanic vibrator;
12. masajul vascular al membrului şi segmentelor de membru precedat de masajul de apel;
13. masaj antalgic în puseu;
14. tracţiuni, manipulări, elongaţii în perioada cronică;
15. fricţiuni pe punctele dureroase şi pe inserţiile musculare periarticulare;
16. tehnica Cyriax.
B. Terapia medicamentoasă
C. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Tratament igieno-dietetic
Se impune de la început repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaţiei ce prezintă
deja modificări degenerative.
Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat atunci când bolnavul utilizează medicaţie antiinflamatoare
nesteroidă (pentru a evita retenţia hidro-sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială şi edeme).
Tratament medicamentos
Are următoarele obiective:
îndepărtarea durerii;
creşterea mobilităţii în articulaţia suferindă;
împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări articulare).
Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale generală
sau în aplicaţii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofenac,
fenilbutazonă. Ele trebuiesc administrate cu precauţie datorită efectelor secundare defavorabile pe care le
au (iritabilitate gastrică, retenţia hidro-sodată). De asemenea, trebuie evitată administrarea prelungită a
acestor medicamente.
Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicaţi local, rareori pe cale sistemică sau intraarticulară (datorită
reacţiilor lor adverse). Ei sunt indicaţi atunci când există un proces inflamator important, cu lichid sinovial
abundent. Administrările repetate pot produce deteriorări ale cartilajului.
O altă clasă de medicamente utilă este reprezentată de miorelaxante (diazepam, clorzoxazonă), care combat
spasmele şi contracturile musculare.
În scopul protecţiei şi refacerii cartilajului se adminstrează condroprotectoare obţinute din extracte de
cartilaj şi măduvă osoasă. Ele au scopul de a normaliza şi a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

Tratament ortopedico-chirurgical
Se aplică în artrozele deformate, cu invalidităţi. Se pot folosi diferite thnici, de la artrodeze şi osteotomii
până la proteze articulare. Se poate face rezecţia marilor osteofite, atunci când este cazul.
COXARTROZA
 Coxartroza (artroza coxofemurală) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni degenerative
ale membrelor, fiind întâlnită cu o frecvență egală la ambele sexe. În cele mai multe cazuri (peste
40%), este bilaterală, manifestându-se cu un decalaj de câteva luni până la câțiva ani între o parte
și alta.
Se caracterizează prin: creșterea tensiunii articulare din cauze mecanice și prin alterarea
țesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei; modificările secundare apărute la nivelul
cartilajului sunt de cauză metabolică, infecțioase sau inflamatorie.
Clinic, coxartroza se manifestă prin dureri la nivelul articulației șoldului și, în cele mai
multe cazuri, prin impotență funcțională. În mod obișnuit, durerea din coxartroză are caracter
mecanic; durerile nocturne nu se manifestă decât ăn stadiile avansate. Sediul durerii este la nivelul
articulației șoldului sau periarticular, cu posibilă iradiere la nivelul coapsei până la genunchi.
Redoarea articulară începe cu limitarea mobilității articulare pe gradele terminale, evoluând spre
limitare progresivă și consolidarea articulației în poziții vicioase.
Examenul radiologic furnizează elemente importante pentru diagnostic. Radiografiile
furnizează două tipuri de semne: elemente destructive și elemente constructive (osteofite).
Formele clinice ale coxartrozei:
a) Primitivă – simplă, rapid degenerativă sau anchilozantă; o coxartroză este primitivă
când se manifestă fără a avea un factor etiologic evident.
b) Secundare – de cauză medicală sau mecanică; apar în prezența unui factor etiologic
cunoscut (sechele ale unei infecții, condrocalcinoză, necroza aseptică a capului
femural, boala Paget, malformații congenitală, coxa plana sau factorul traumatic)
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
1. Combaterea durerii
2. Asigurare stabilității șoldului
3. Asigurarea mobilității și evitarea instalării pozițiilor vicioase.
1. Combaterea durerii:
 În cazul durerii acute, se utilizează comprese reci, schimbate la 5-6 minute; masajul
cu gheață, repetat de câteva ori pe zi.
 În cazul durerilor cronice, mai pușin intense, se utilizează aplicații de căldură
locală.
 Posturarea antalgică: poziție de decubit, cu șoldul în flexie lejeră susținută de perne
sau săculeți de nisip.
 Se va prefera tratamentul în apă (baie caldă generală, baie cu nămol, duș subacval).
 Electroterapia antalgică: utilizarea curentului galvanic (galvanizare simplă,
ionogalvanizare) – se vor respecta cu strictețe regulile de aplicare ale curentului
galvanic și ale celor de joasă frecvență; utilizarea curenților de medie frecvență și
a celor interferențiali (cu efect antalgic foarte bun la o frecvență de 90-100 Hz);
ultrasunetul – cu acțiune maximă asupra structurilor periarticulare.
 Masajul: cu efect antalgic și miorelaxant sau tonifiant; cheia succesului terapeutic
este poziționarea corectă a bolnavului în timpul masajului; manevrele de masaj
depășesc articuluția șoldului coborând spre genunchi și urcând spre coloana
vertebrală; decubitul dorsal permite cel mai bun abord pentru musculatura coapsei
și a regiunii trohanteriene. Pentru a combate staza venoasă din medulara osului se
utilizează manevre de drenaj veno-limfatic din poziție antideclivă a membrelor
inferioare, alternând cu respirații profunde care favorizează întoarcerea venoasă.
Ședința de masaj se incheie cu tracțiuni manuale în axul membrului inferior,
corelate cu ritmul respirației.
 2. Asigurarea stabilității șoldului – tehnici de kinetoterapie:
 Mobilizare pasivă: se va insista pe mișcările de extensie, abducție, rotație internă.
Mobilizarea pasivă continuă masajul, după efectuarea tracțiunilor și comprimărilor
articulațiilor. Poziția de lucru cea mai convenabilă este decubitul dorsal.
 Posturile: se pornește din poziția de amplitudine maximă permisă de redoarea
articulară, cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp, se încearcă
creșterea amplitudinilor mișcării. Posturile se realizează manual (alternanța
contracție izometrică-izotonică, stabilizare ritmică, hold-relax) sau cu ajutorul unor
scripeți.
 Exerciții la bicicleta ergonomică: se ține seama de parametrii de lucru sunt
individualizați în concordanță cu caracteristicile clinice ale pacientului.
 Program de întreținere a tonusului muscular și forței musculare: se insistă asupra
următoarelor grupe musculare: fesier mijlociu (asigură stabilitatea șoldului în plan
frontal), fesierul mare și mușchii ischiogambieri (stabilitate în plan sagital,
contracararea flexumului de șold), cvadriceps (conservarea extensiei complete a
genunchiului). Se utilizează programul De Lorne (exerciții izometrice și
izodinamice contra unor rezistențe crescute progresiv).
3. Asigurarea mobilității și evitarea instalării pozițiilor vicioase:
 Instruirea pacientului ca în timpul mișcărilor active să poată executa următoarele
mișcări: flexia șoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice; adducția șoldului
fără participarea mușchilui pătrat al lombelor (fără ascensiunea bazinului); rotație
izolată în articulația coxofemurală (fără a rota bazinul).
 Educația bolnavului privind igiena șoldului:
 Folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston purtat în mâna opusă
șoldului afectat și utilizarea lui corectă;
 Evitarea purtării de greutăți;
 Efectuarea zilnică a unui program minim de exerciții fizice pentru
întreținerea musculară și articulară;
 Evitarea păstrării prelungite a unor poziții antalgice;
 Evitarea statului prelungit în fotolii sau scaune joase;
 Odihna în poziție de decubit cu gambele ușor ridicate deasupra patului.
În cazul coxartrozei primare simple, evoluția este una de lungă durată. Programul fizical-
kinetic trebuie efectuat într-un serviciu de specialitate de două ori pe an. În cazul coxartrozei
secundare de origine mecanică, programul fizical-kinetic este efectuat în prima fază, pentru a
menține șoldul compensat; când acest lucru nu mai este posibil, se va asigura un teren favorabil
intervenției chirurgicale. În cazul coxartrozei secundare unor afecșiuni medicale, tratamentul
fizical-kinetic reprezintă o parte a tratamentului afecțiunii de fond și are un caracter simptomatic.
GONARTROZA
Gonartroza (artroza genunchiului) este întâlnită cel mai frecvent la persoanele de sex feminin, în
special după vârsta de 50 ani, la persoane obeze, adeseori cu o suferință venoasă asociată.
În cadrul gonartrozei, procesul degenerativ poate fi localizat fie la nivelul articulației femuro-
tibiale, la nivelul articulației femuro-patelare, sau global. Simptomul dominant este durerea. Durerile se
pot intensifica în cursul anumitor perioade, însoțită de o mărire de volum a articulației genunchiului
(tumefacție articulară). Cauza acestor modificări este co-existența unui proces inflamator acut la nivelul
membranei sinoviale care complică procesul degenerativ cronic, ducând la hipersecreția de lichid sinovial.
 Artroza femuro-tibială interesează de obicei ambii genunchi, procesul artrozic fiind
localizat fie în compartimentul intern, fie în compartimentl extern; localizarea la nivelul ambelor
compartimente este excepțională.
  Durerea este localizată intern, extern, antero-posterior sau la nivelul întregii
articulații, uneori cu oradiere la nivelul gambei. Este o durere de tip mecanic, calmată de
repaus, care limitează net capacitatea funcțională a pacientului pentru ortostatism și mers (în
special urcatul și coborâtul scărilor).
 Senzația de instabilitate a genunchiului în cursul ortostatismului sau mersului este
un simptom cvasifrecvent. Această instabilitate trebuie pusă în evidență în cadrul examenului
obiectiv, fiind un element important pentru orientarea tratamentului spre o stabilizarea
articulară prin tonifierea musculo-ligamentară.
 Examenul obiectiv al bolnavului, efectuat în ortostatism, este menit să observe
aliniamentul articular al membrelor inferioare, respectiv statica genunchiului. Devierile în
varum duc la dezvoltarea artrozei compartimentului intern; devierile în valgum, apar mai
adesea la femei, fiind de natură idiopatică și sunt însoțite frecvent de piciorul plat-valg și, mai
rar, sunt datorate unor coxopatii operate, coxa valga, condropatii sau fracturi; artroza, în acest
caz, este situată la nivelul compartimentului extern.
 Mobilitatea articulară este limitată pentru flexie, în principal în stadii avansate. La
debut, se poate observa un anumit grad de deficit de extensie al genunchiului – flexum
permanent, care poate duce la o serie întreagă de modificări biomecanice din ce în ce mai greu
reversibile.
 Artroza femuro-patelară este mult mai frecventă la femei decât la bărbați; manifestările
clinice apar de obicei unilateral, însă modificările sunt prezente bilateral. Procesul degenerativ interesează
de cele mai multe ori compartimentul extern, localizarea la nivelul compartimentului intern sau globală
fiind foarte rară.
 Durerea este localizată la nivelul feței anterioare a genunchiului, fiind exacerbată
de coborțtul scărilor sau de poziția de stat în genunchi – „sindrom rotulian”.
 Obiectiv, durerea este declanșată de palparea fețelor laterale ale rotulei, de percuția
acesteia, extensia genunchiului contra unei rezistențe și mobilizarea pasivă a rotulei.
Tratamentul fizical-kinetic
Obiective: 1) combaterea durerii și a fenomenelor inflamatorii
2) asigurarea stabilității articulare
3) conservarea mobilității articulare
4) profilaxia secundară a complicațiilor și a decompensărilor algo-funcționale
1. Combaterea durerii și a fenomenelor inflamatorii:
 Posturarea antalgică: în cursul unui episod de activare inflamatorie – genunchi globulos, cald,
cu flexum antalgic și revprsat articular în cantitate mică, se indică inițierea terapiei printr-o
perioadă de câteva zile de repaus articular antalgic, realizat la început în decubit dorsal, cu o
pernă plasată în spațiul popliteu (care să stabilizeze articulația la 10-15º de flexum; acest flexum
se va reduce treptat, pe măsură ce durerea și semnele inflamatorii diminuă în intensitate,
mergând până la extensia completă.
 Aplicațiile locale de comprese reci cu sulfat de magneziu 60g/l, masajul cu gheață vin în
completarea posturărilor antalgice, pentru diminuarea fenomenelor inflamatorii.
 Electroterapia antalgică se poate realiza încă de la început, după excluderea unui proces
infecțios sau inflamator acut, sau după remiterea simptomelor inflamatorii. Se pot utiliza:
curenți de joasă frecvență – TENS, Curenți diadinamici (în diferite combinații, în funcție de
caz, cea mai utilizată fiind DF + PL), Curent Träbert etc; laser; unde scurte cu impulsuri (în
dozaj atermic), diapulse etc. În cazul bolnavilor fără fenomene inflamatorii locale de tip acut,
se pot aplica, de la început, proceduri locale de creștere a vascularizației și a troficității
casculare locale: unde scurte (dozaj termic); câmpuri electromagnetice; termoterapie locală etc.
2. Recuperarea forței musculare și a stabilității articulare:
  Masajul: are un rol important încă de la început, având un efect favorabil asupra stimulării
propriocepției și menținerii tonusului muscular, respectiv un efect circulator și trofic tisular
local.
*Poziționarea bolnavului: membrele inferioare în poziție antideclivă, pentru favorizarea circulației
*Manevrele de petrisaj și de întindere se execută lent, atât pe fața anterioară, cât și pe cea posterioară a
coapsei, dar și pe gambă
*Masajul cu efect circulator se intercalează cu manevre de tip fricțiune, petrisaj, la nivelul zonelor de
inserție ligamentară și tendinoasă
*Masajul transversal se utilizează la nivelul zonelor ligamentare dureroase
*Pentru un efect sedativ, se încheie prin tehnici de întindere globală a membrelor inferioare.
 Kinetoterapia:
- Mobilizarea pasivă a genunchiului are ca obiectiv asigurarea libertății de mișcare
în articulație, pentru extensie și rotație.
- Se începe cu mobilizarea rotulei în ambele sensuri (longitudinal și transversal),
apoi se continuă cu mobilizarea articulației femuro-tibiale; se insistă asupra
eliberării sectorului de rotație:
 Rotația internă: bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție, genunchiul
flectat la 90º; se execută o mișcare de translație orizontală externă, cu
reducerea progresivă a unghiului de flexie a genunchiului;
În cazul pacienților cu flexum permanent de genunchi, elementul principal este recuperarea extensiei
complete.
Pentru recuperarea forței de contracție musculare, se folosesc contracțiile izometrice:
- Tonifierea mușchilor ischiogambieri duce la creșterea stabilității articulare;
- Tonifierea flexorilor rotatori interni se face în paralel cu a celor rotatori externi;
- Tonifierea tricepsului sural duce la creșterea stabilității posterioare a genunchiului.
ÎN ARTROZA PUMNULUI ŞI A MÂINII PROPRIU-ZISE
Prin inspecţia regiunii se verifică prezenţa sau absenţa tumefacţiilor, a hipotrofiei musculare şi a
deformaţiilor articulare, unele dintre ele fiind chiar patognomonice (deformaţia în gât de lebădă,
în butonieră a degetelor, policele în Z, tipice pentru poliartrita reumatoidă).
Palparea evidenţiază modificările temperaturii locale, consistenţa unor tumefacţii (moale, dură,
renitentă) precum şi unele modificări ale sensibilităţii.
Mobilizarea pumnului şi degetelor se începe prin efectuarea unor mişcări test de flexie-extensie a
degetelor, împreunarea mâinilor ca pentru rugăciune etc. Astfel, ne dăm seama care dintre
mişcările elementare este limitată şi ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra
unghiurilor de mişcare (goniometrie) şi testare a forţei musculare cât mai analitic posibil.
leziuni cartilaginoase: cartilajul îşi pierde luciul caracteristic, se descuamează, prezintă fisuri şi
ulceraţii profunde. El devine neregulat şi nu mai asigură alunecarea suprafeţelor articulare;
leziuni osoase: proliferări osteofitice la periferia suprafeţei articulare, osteoscleroză subcondrală;
leziuni ale sinovialei: vascularizaţie redusă şi fibrozare.
Apar astfel deformări articulare care duc la tracţiuni şi solicitări excesive ale capsulei şi
ligamentelor articulare, care se fibrozează compromiţând şi mai mult funcţia articulară.
În artroza pumnului şi a mâinii propriu-zise, simptomul principal îl constituie durerea ce prezintă
următoarele caracteristici:
este unul dintre cele mai timpurii simptome;
este spontană;
este accentuată la efort fizic şi diminuă în repaus; odată cu progresia bolii poate să apară şi în
repaus;
este de intensitate moderată;
este meteosensibilă: frigul şi vremea umedă pot să o agraveze.
Durerea nu are origine în cartilaj (nu este inervat), ci în structura intraarticulară sau periarticulară
(sinovială, microfracturile osului subcondral).
Redoarea articulară este cvasi-permanentă. Ea apare după repaus prelungit (dimineaţa) şi dispare
repede (10 – 15 minute).
Un alt simptom este limitarea funcţiei articulare (în special un deficit de extensie) care poate ajunge
la impotenţă funcţională totală. Ea se datorează redorii sau fibrozării ţesuturilor moi articulare şi
periarticulare (capsulă, tendoane etc.).
Tumefacţia articulară apare numai în cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei
tumefacţia este minimă.
În stadiile avansate pot apărea deformări articulare şi subluxaţii.
Alte semne subiective: senzaţie de înţepeneală, fatigabilitate, scădere a forţei musculare.
La examenul obiectiv se constată existenţa cre
TRATAMENTUL PRIN HIDRO - TERMOTERAPIE
Hidroterapie
-Baia kinetoterapeutica
Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai
mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 .
Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul
executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile.
Baia cu iod
-Dusul-masaj
Termoterapie
-Împachetarea cu parafină
-Împachetarea cu nămol
-Ungerile cu namol
TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE (tehnica, efect)
A.Curentii de joase frecventa
Curentii diadinamici
Curentii Trabert
Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.
Atat curentul diadinamic, cat şi curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o
excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta
senzatie.
Curentul galvanic
La anod, se aseaza solutia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii
poli Fenilbutazona. Se utilizeaza durate mari, 20-30 minute pentru o sedinta.
B.Curentii de medie frecventa
Se inconjoara articulatia cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se in general, ca formula antalgica:
manual 100/ps –5 minute, spectru 0-100/ps –10minute, manual 100/ps –5 minute.
Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procrdura antalgica apare mai ales in cazurile in care pielea
prezinta o sensibilitate deosebita nu ar suporta aplicarea curentilor de joasa frecventa.
C. Curentii de inalta frecventa
Se utilizeaza in practica:
a) Undele scurte
b) Undele decimetrice şi microundele
C ) Ultrasunetul
Utilizam dozaje reduse (0,4-0,8W/cm patrati), in functie de zona tratata, asociind şi efectul de sonoforeza
(unguent cu Hidrocortizon şi eventual şi alte antiinflamatorii). Durata este intre 3-10 minute.
D. Radiatia infrarosie
In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80°).
In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute.
Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)
Programul de recuperare în artroza pumnului şi a mâinii propriu-zise este dominat de kinetoterapie.
Kinetoterapia reprezintă principala formă de refacere a funcţiilor diminuate în bolile reumatice. Ea include
diferite forme de utilizare a energiei mecanice:
-activitatea motorie voluntară bolnavului;
-forţa mecanică şi mişcările imprimate de kinetoterapeut;
-forţa gravitaţională;
-forţa hidrostatică a apei;
-forţe mecanice ajutătoare.
Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al
bolii.
Se deosebesc trei stadii:
-stadiul iniţial: oboseală musculoarticulară locală, reducerea amplitudinilor maximale;
-stadiul evoluat: redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile
pasiv, sau chiar activ;
-stadiul final: dureri intense, limitare marcată a mobilităţii până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile.
Mişcările în articulaţia pumnului
Mişcările pumnului sunt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială, prin asociere de circumducţie.
Mişcările au loc în radiocarpiană şi mediocarpiană, existând participări diferite.
Refacerea mobilităţii
A. Reeducarea flexiei
B. Reeducarea extensiei
C. Refacerea forţi musculare
D. Refacerea mobilităţii
E. Refacerea forţei musculare
TERAPIA OCUPATIONALA
Prin această terapie se evită pasivitatea în care se ficsează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi,
trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:
- mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
- dezvoltarea forţei musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
Pentru recuperarea abilităţilor mâinii terapia ocupaţională are trei mari grupe de exerciţii, în funcţie
de scopurile urmărite:
a) recuperarea activităţilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei uşi sau a unei ferestre, până
la capacitatea de a utiliza furculiţa şi cuţitul sau de a scrie;
b) refacerea gesticii necesitate de munca şi profesiunea pacientului sau câştigarea unei noi abilităţi
pentru îndrumarea către o altă activitate profesională;
c) învăţarea unei abilităţi incomplete sau trucate, dar care să permită utilizarea obiectelor sau
sculelor de muncă.
TRATAMENTUL BALNEOLOGIC ( ape minerale, namoluri)
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
- încetinirea procesului degenerativ;
- combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza;
- îmbunătăţirea circulaţiei locale şi generale;
- ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare periarticulare.
Prin noţiunea de ape minerale se înţeleg acele ape naturale care, administrate pe cale internă în cură
de băut sau pe cale externă sub formă de băi, inhalaţii sau irigaţii, au acţiuni terapeutice asupra
organismului.
Tipuri de ape minerale:
a) apele sărate: sunt ape minerale în care se găseşte cel puţin un gram de sare la litru.
Băile sărate acţionează asupra organizmului prin factorii termic, mecanic şi chimic. Ele provoacă
o hiperemie cutanată şi declanşarea unor reflexe prin excitarea terminaţilor nervoase din piele, care au ca
rezultat o modificare a reactivităţii generale.
b) apele sulfuroase conţin cel puţin un miligram de sulf la litru. Acţiunea apelor sulfuroase se
bazează pe faptul că sulful pătruns în organism participă la numeroase procese metabolice tisulare, el făcând
parte din compoziţia unor proteine, aminoacizi, catalizator, hormoni etc.
c) apele radioactive: determină o vasoconstricţie periferică şi au un efect sedativ asupra
durerilor articulare şi musculare din reumatism.
TratamentuI de recuperare al cervicalgiilor
Tratamentul presupune realizarea urmatoarelor tehnici si metode:
1. posturare diurna in minerva-guler si nocturna pe perna cervicala si pat dur,
2.tehnicid)si2metode de relaxare,
.
e) 3
.
 3.masaj clasic si special (masaj reflex al tesutului conjunctiv, masaj profund al
tesutului conjunctiv pe punctele de miogeloza, masaj cervical, masaj reflex oriental ) —>
manipulari si elongatii ale coloanei cervicale—>-mobilizari postmasaj,
4.reeducare posturala a rahisului cervical si a centurii scapulare,
5. mobilizari pasive si active ale coloanei cervicale in toate axele, la limita de
mobilitate si fara a provoca durere,
6.contractii izometrice ale musculaturii paravertebrale
7. tonifieri musculare:
- analitice ale musculaturii cervicale si dorsale
- globale ale musculaturii cervicale, dorsale si scapulare: tehnici si
metode de facilitate neuromusculara proprioceptiva, reflexologia
posturala,
8. hidrokinetoterapie, inot, exrcitii sportive adaptate,
9. constientizarea posturii si aliniamentului corect in timpul activitatii
fizice,
10. tehnici de relaxare urmate de masaj sedativ al musculaturii zonale ?i
apoi de mobilizari progresive.
Tratamentul de recuperare al dorsalgiilor
a)Datorate deficientelor de staticd vertebrala:
• masaj dccontracturant si conjunctiv profund pe punctele de miogeloza,
precedat de termoterapie;
• electroterapie antalgica pe punctele dureroase;
• manipulari in special in sindroamele interapofizare;
• masaj reflex;
• masaj umed;
• kinetoterapie specifica. de reechilibrare musculara.
b) Benigne ale tinerelor femei:
• masaj decontracturant dorso-lombar precedat de termoterapie;
« electroterapie locala antalgica;
• masaj sedativ urmat de tehnici de relaxare;
« eventual tractiuni dorsale usoare.
d) Prin perturbdri ale mecanicii articulare: manipulari si/sau elongatii precedate de
termoterapie, la care se asociaza masaj decontracturant local.
Tratamentul de recuperare al lombalgiilor
a) Infaza acuta:
• masaj cu gheata pe emergentele rahidiene, pe punctele Valleix;
• masaj manual lombo-fesier, relaxant;
• electroterapie analgetica: curenti cu impulsuri, rnagnetodiaflux, unde
scurte; » manipulari si / sau tractiuni lombare in lumbago nehiperalgic.
b) In faza subacuta: se executa elementele fazei acute + introducerea
progresiva a elementelor fazei cronice.
c) In faza cronicd + lombalgiile de origine dorso-lombara, lombalgiile
psohosomatice:
• electroterapie cu impulsuri cu caracter analgetic- excitomotor, unde
scurte radarterapie
• masaj decontracturant muscular lombar + antalgic local, masaj
pentru combaterea dezechilibrului muscular paravertebral; « masaj reflex
conjunctiv;
• masaj Cyriax in tulburarile ligamentare;
• manipulari si / sau elongatii;
• masaj vascular al membrului inferior in cazul purtarii unui lombostat.
Sciatica vertebrala comuna, sciatalgiile
a) Infaza acuta:
» tractiuni continue sau intermitente la pat;
 • masaj cu gheata;
electroterapie antalgica radiculara: in special media frecventa spectru;
• masaj lombar decontracturant + masajul feselor si al membmlui inferior.
b) Infaza subacuta: ca si in cazul lombalgiilor.

66. Periartritele.
Reprezintă orice afecțiune provocată de o inflamație a țesuturilor din vecinătatea
articulațiilor. Sunt boli favorizate de îmbătrânire a țesuturilor, afectează, în general, subiecții
vârstnici sau, mai rar, subiecții tineri și sportivi. Ele afectează bursele seroase periarticulare,
capsula articulară, ligamentele, tendoanele și tecile lor, mușchii învecinați ai articulației.
Periartrita scapulo-humerală: reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin durere,
redoare articulară și impotență funcțională, determinat de procese patologice localizate la nivelul
umărului și care afectează structurile periarticulare: ligamente, capsula articulară, tendoane, bursa
și mușchi. Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la nivelul articulațiilor
acromioclaviculară și sternoclaviculară, deoarece articulația scapulohumerală nu ajunge de obicei,
prin ea însăși, să determine disfuncționalități. Este întâlnită la ambele sexe, la subiecții activi, dar
cu incidență maximă la cei peste 40 de ani.
În cadrul PSH se regăsesc următoarele 6 entități clinice:
1. Sindromul de împingere (impingement syndrome)
2. Sindromul supraspinosului (tendinita degenerativă)
3. Tendinita bicipitală
4. Tendinita calcifiantă și bursita
5. Capsulita adezivă
6. Umărul pseudoparalitic
1. Impingement syndrome
Este determinat de o suferință a tendonului mușchiului supraspinos. Asupra acestuia,
datorită particularităților anatomice, se exercită o presiune („împingere”) care repetată poate
determina dezvoltarea unei tendinite calcifiante ce poate favoriza ruptura parțială și chiar totală de
manșon („coafa”) al mușchilor rotatori (m. supraspinos, infraspinos și rotator mic).
Tablou clinic
- Dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecți tineri, frecvent practicanți a unor
sporturi ca: aruncare greutății, suliță etc.
- Debut este insidios, cu o creștere gradată a intensității durerii și care este accentuată de
activitate.
- Durerea are un punct maxim pe fața antero-laterală a umărului, iradiază pe braț, este
exacerbată noaptea, în somn, la schimbarea poziției și percepută la ridicarea brațului
mai ales între unghiurile 90 – 120° (ridicarea brațului deasupra capului), la abducția
pasivă și rotația internă.
- Mobilitatea umărului este afectată mai ales pentru mișcările de flexie și rotație internă.
Examenul clinic local
- Semnul „împingerii” este pozitiv; dacă se injectează 10 ml xilină 1% imediat sub
acromion durerea diminuă (semnul „împingerii” se negativează) confirmând
diagnosticul de sindromul de impingement.
- Palparea acromionului produce durere intensă
Tratamentul este în principal medicamentos – se administrează numai la indicația medicului
și constă în: AINS, corticoterapie locală, anestezice aplicate local (intra- sau periarticular sau în
puncte dureroase).
 Tratamentul fizical-kinetic:
 Fizioterapie: termoterapie, crioterapie, electroterapie analgetică și
decontracturantă (curenți diadinamici, interferențiali, curent galvanic etc),
ultrasonoterapie, laser.
 Kinetoterapia este importantă deoarece pe lângă recuperarea functionalității
umărului, este esențial în combaterea recurentei.
2. Tendinita degenerativă (m. supraspinos)
Dintre mușchii care formează manșonul rotatorilor, cel mai afectat de leziunile
degenerative este tendonul supraspinosului. Apare frecvent la barbați peste 50 ani cu activitate
fizică intensă, cu o preponderentă pentru anumite profesii: tâmplări, pictori, sudori. La subiecții
diabetici și alcoolici, un rol important îl joacă ischemia și leziunile trofice.
Tablou clinic
- Asimptomatic multa vreme, devine clinic manifest în urma unui traumatism local sau
după o solicitare excesivă.
- Durerea este imprecis localizată, de obicei în profunzimea umărului, accentuată nocturn.
- Mobilitatea umărului este afectată pe toate axele de mișcare, mai accentuat pe abducție.
- Evoluția cronică (peste 3 luni) poate determina hipotrofie musculară cu scăderea forței
musculare.
Examen clinic local
- La palpare apare durere extremă sub acromion, la 1-2 cm de marea tuberozitate
3. Capsulita retractilă
Apare mai ales în decada a 5-a și a 6-a de viață, cu predominanță la sexul feminin. Se
caracterizează prin apariția inflamației cronice a capsulei glenohumerale cu evoluție spre fibroză,
capsula articulară îngroșându-se și aderând la capul humeral.
Tablou clinic
- Debut insidios cu dureri moderate ale umărului, cu exacerbări nocturne, cu redoare și
limitare progresivă a mișcărilor. În timp durerea dispare aproape complet dar
mobilitatea activă și pasivă sunt extrem de limitate.
- Exista posibilitatea afectării bilaterale concomitentă sau succesivă.
Examen clinic local
- La palpare sensibilitate difuză
- Limitarea mișcărilor (active, pasive) predominant abducția și rotația externă
- Dacă se face testul cu xilină, redoarea persistă nefiind vorba de contractura musculară
reflexă generată de durere.
Tratament este în principal medicamentos: AINS, corticoterapie generală și locală,
antialgice, antidepresive.
Tratamentul fizical-kinetic:
 Umărul trebuie mobilizat precoce
 Kinetoterapia: are ca obiectiv principal recuperarea mobillității care se face prin
abordarea structurilor necontractile ale umărului (capsula, ligamente, bursă, tendoane) și separat
prin abordarea structurilor contractile (mușchi).
 Fizioterapia: termoterapie, electroterapie antalgică și decontracturantă (curenți
diadinamici, interferențiali, curent galvanic etc), masaj trofic, ultrasonoterapia, laserterapie.
4. Umărul pseudoparalitic
Poate fi considerat drept stadiul tardiv al sindromului de impingement. Manșonul rotatorilor e
format din tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos, subscapular și rotund mic. La tineri,
ruptura manșonului este postraumatică, la vârstnici degenerativă – prin diminuarea vascularizației,
apare ischemia, care conduce la tulburări trofice locale scăzând rezistența și favorizând ruptura la
traumatisme sau solicitări articulare minore. Ruptura poate fi totală sau parțială, tabloul clinic,
paraclinic și tratamentul fiind similare, dar cu rezultate parțiale.
Periartrita coxo-femurală: este provocată, în general, de o tendinită a mușchilor fesieri,
responsabilă de o durere atunci când subiectul departează coapsa de axa corpului, sau de o tendinită
a mușchilor abductori, frecventă la sportivi (rugby, fotbal).
Tratamentul este similar cu cel al periartritei scapulo-humerale.
Tratamentul fizical-kinetic:
 Electroterapie – antalgică și miorelaxantă: curenți de joasă, medie și înaltă
frecvență (băi galvanice, curent diadinamic – formula DF+PL, Träbert, TENS, curenți
interferențiali – formulă antalgică 90-100Hz), ultrasonoterapie la nivelul articulațiilor
afectate, hidrotermoterapie, ESWL (extra-corporeal shock wave therapy) local.
 Masaj manual sedativ și decontracturant
 Kinetoterapie : creșterea mobilității la nivelul articulațiilor afectate prin
tonifierea musculaturii flexoare – extensoare.
Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale
Formele clinice ale periartritei scapulohumerale au fost izolate şi descrise de către de Seze ca patru
entităţi care facilitează orientarea diagnostică şi terapeutică:
􀂃 umărul dureros simplu;
􀂃 umărul dureros acut;
􀂃 umărul blocat;
􀂃 umărul pseudoparalitic.
Umărul dureros simplu
Formă clinică particulară, cunoscută şi sub numele de periartrită dureroasă simplă, neanchilozantă,
este consecinţa leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor rotatorilor, mai ales ale
supraspinosului şi bicepsului. Apare prin suprasolicitare profesională (şoferi, lucrători cu aparate
vibratoare sau cu ciocane pneumatice), sportivă (aruncători cu suliţa, judokani, luptători) şi
traumatică (luxaţii repetate, zdrobiri). Fenomenele degenerative precoce apar la diabetici.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar, mai ales la miscare,
la mobilizarile passive in urma examinarilor medicale sau cind solicita memvrul superior respectiv
prin purtarea unor greutati; durerile pot stinjeni bolnavul in timpul somnului, deoarece ele se
intensifica uneori in anumite pozitii. Examenul obiectiv remarca o reducere a mobilitatii articulare
pina la la 10 grade, cauzata de aparitia durerii (prag de recepţie variabil) care poate fi depăşită,
mobilitatea aparind astfel cvasinormala. Suferinţa tendonului supraspinosului se evidenţiază prin
abducţia umărului cu cotul flectat, care determina durere vie la 45 grade, urmata de senzatia
subiectiva a trecerii peste un prag („resort") dacă mişcarea este continuă prin susţinere pasivă.
Punctul subacromial (în abducţie) şi punctul bicipital (în supinaţie sau antepulsie) sunt dureroase
la compresie, sugerând suferinţa durerilor palpate. Evoluţia formei respective se face de cele mai
multe ori spre vindecare, rareori spre acutizare şi foarte rar spre umăr blocat.
Umar dureros acut. Mai este numit şi periartrită scapulohumerală acută. Debutează uneori ca
atare, în mod brutal, cu o durere atroce si impotenta totala a membrului superior; alteori, această
formă clinică este continuarea evoluţiei unui umăr dureros simplu. Substratul sau
anatomopatologic este constituit fie o tendinita acuta, fie de o bursita acuta subacromiodeltoidiana.
Durerile sunt violente, insuportabile ele se exacerbează în timpul nopţii, împiedicând bolnavul să
doarmă, sau cu ocazia oricărei tentative de mobilizare a umărului. Uneori, durerea iradiază către
zona cervicală sau către fosa supraclaviculară şi mai des pe marginea radială a membrului superior,
către mână. Bursita acută determină tumefierea zonei antero-externe a umărului, dureroasă şi caldă
la palpare; puncţia articulară efectuată aici extrage lichid articular, manevra uşurând durerea.
Umărul dureros acut necesită diagnostic diferenţial cu: artrita septică în cadrul unor septicemii sau
după infiltraţii articulare cu hidrocortizon fără asepsie riguroasă, artrita reumatoidă, artrita din
cursul reumatismului articular acut sau a spondilartritei anchilopoetice (forma periferică sau
rizomelică). În infarctul miocardic acut durerea proiectată în umărul stâng poate creea confuzii
diagnostice cu urmări foarte grave.
Orice mişcare activă este practic imposibilă, datorită durerii şi contracturi! musculare; se
constată o oarecare mobilitate pasivă, dar de foarte mică amplitudine, astfel încât articulaţia
scapulohumerală pare blocată.
Mişcarea cea mai dureroasă şi în acelaşi timp cea mai limitată este abducţia, care nu depăşeşte
adesea 30-40 de grade (în acest caz, realizarea acestui unghi se face mai degrabă prin bascularea
omoplatului dacât prin mobilizarea propriu-zisă a articulaţiei scapulohumerale). Abducţia
combinată cu retropulsia şi rotaţia internă sau externă este mai greu de realizat (bolnavul nu poate
duce mâna la ceafa sau în regiunea lombară).
Evoluţia este uneori trenantă, durerile violente durând mai multe luni şi nevrozând bolnavul; cei
mai adesea, după câteva săptămâni durerile diminua treptat în intensitate, până ce dispar complet.
Boala are tendinţă mare la recidive.
Umărul blocat constituie o suferinta frecvent intilnita, care incepe sub forma de dureri moderate
ale umarului cu exacerbari nocturne (se poate diagnostica in acest prim stadiu cu umar dureros
simplu), dar a carui evolutie, de obicei lenta, se face catre o limitare progresiva a miscarilor; cu
timpul, durerea dispare total, dar mobilitatea articulaţiei scapulohumerale este complet sau aproape
complet abolita, realizindu-se aspectul de umar blocat; bolnavul are dificultati inefectuarea unor
gesturi cotidiene, ca si in executarea unor profesiuni manuale. În acest tip particular de periartrită
scapulohumerală, substratul anatomic il reprezinta leziunile inlamatoare ale capsulei
glenohumerale, cu evolutie catre fibroza (capsulita retractila).
La examenul obiectiv se constată că toate mişcările articulaţiei sunt mult reduse, atât cele active,
cât şi cele pasive. Prin urmare, nu este vorba de o limitare a mişcărilor prin durere, ci prin leziuni
ale capsulei, care limitează în special abducţia şi rotaţia externă (este un blocaj mecanic, care nu
este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material).
Evoluţia este îndelungată, în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate persista câteva
luni; cu timpul însă, uneori după şase luni, alteori după un an, umărul începe să se libereze şi
majoritatea bolnavilor îşi recuperează în întregime mobilitatea.
Umărul pseudoparalitic
Rezultă din ruptura întinsă, spontană sau traumatică a tendoanelor muşchilor rotatori. Se traduce
clinic printr-o impotenţă funcţională a braţului, ridicarea activă la verticală fiind imposibilă, în
contrast cu păstrarea mişcărilor pasive.
Această impotenţă funcţională persistă şi după ce durerea, intensă iniţial (mai ales în caz de
traumatism), a diminuat spontan sau în urma tratamentului analgezic sau antiinflamator. Prin
urmare, nu este vorba de o limitare dureroasă a mişcărilor, ci de o gravă compromitere a mobilităţii
active, datorită rupturii calotei rotatorilor.
Tratamentul PSH
După evaluarea complexă a pacienţilor, se alcătuieşte programul de recuperare care constă din:
medicaţie, tratament fizical, masaj şi kinetoterapie.
Tratamentul medicamentos cuprinde atât medicaţie antiinflamatorie nesteroidiană şi antialgice, cât
şi medicaţie corespunzătoare afecţiunilor asociate ale fiecărui pacient.
Tratamentul fizical cuprinde procedure de electroterapie si termoterapie cu rol antialgic,
vasculotrofic, decontracturant si sedative, pregatind sedinta de kinetoterapie si contribuind la
refacerea structural a tesuturilor moi periarticulare afectate.
Masajul clasic, cu effect initial sdativ, ulterior tonizant reprezinta un mijloc therapeutic important
in recuperare. Masajul este regional, la nivelul cefei si umerilor bilateral precum si la nivelul
membrului superior afectat.
Programul kinetic Consta dintr-un complex de exercitii adaptate permanent statusului clinico-
functional al pacientului, cu respectarea principiilor de indoloritate şi progresivitate. Şedinţa de
kinetoterapie durează 30-40 de minute, fiind structurată în trei etape: warm-up (perioada de
încălzire) de 5 minute, în care fiecare pacient execută exerciţii libere, în limita arcului de mişcare
posibilă, apoi perioada exerciţiilor propriu-zise (20-30 de minute) iar în final cool-down (perioada
de revenire), analogă celei de încălzire.
Tratamentul de reabilitare aplicat este permanent raportat la stadiul de evoluţie al afecţiunii, cu
particularizare în funcţie de faza bolii.
Faza acută
Obiectivele principale şi mijoacele aplicate sunt:
• controlul durerii şi al inflamaţiei:
􀂃 medicaţie antiinflamatorie şi antialgică;
􀂃 posturare corectă şi mobilizări articulare
􀂃 metode şi mijloace fizicale antialgice, antiinflamatorii, vasculotrofice.
• recuperarea gradului normal de mişcare, fără declanşarea durerii:
􀂃 mişcări pasive: mobilizări ale articulaţiilor glenohumerale, scapulotoracice şi ale claviculei;
stretching capsular manual şi masaj Cyriax (pacientul în decubit dorsal, relaxat, tară să opună
rezistenţă). Precocitatea acestor mişcări este importantă deoarece contribuie la menţinerea pattern-
ului normal al mişcărilor la nivelul centurii scapulare, facilitând maximum de mobilitate.
􀂃 mişcări active ajutate - pacientul, aflat în decubit dorsal iniţial, apoi în şezând şi ortostatism,
execută exerciţii de pendulare, de tip Codman sau cu un baston.
􀂃 mişcări active - sunt executate de pacientul aflat în poziţie şezândă sau în ortostatism, pe
amplitudinea maximă de mişcare.
• prevenirea atrofiei musculare la membrul superior respectiv.
• controlul neuromuscular al scapulei, în poziţie articulară neutră:
􀂃 local: contracţii izometrice, control al scapulei, activităţi (posibile) în lanţ cinematic închis,
pentru refacerea şi/sau menţinerea forţei musculare a deltoidului, rotatorilor externi şi interni;
􀂃 la distanţă: exerciţii în lanţ cinematic deschis (contracţii concentrice şi excentrice ale grupelor
musculare paravertebrale şi din jurul cotului);
􀂃 activităţi tip ADL (aerobice).
Perioada de refacere
Obiectivele si modalitatile de realizare sunt:
• refacerea şi îmbunătăţirea forţei musculare la nivelul membrului superior:
􀂃 tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive aplicate pentru musculatura scapulară şi
articulaţia glenohumerală (se augumentează forţa musculară, flexibilitatea structurilor,
coordonarea mişcărilor);
􀂃 contracţii izotone (concentrice şi excentrice) globale;
􀂃 contracţii izokinetice globale;
􀂃 exerciţii analitice (cu rezistenţă progresivă) pentru musculatura afectată.
• augumentarea controlului neuromuscular al extremităţii superioare:
􀂃 facilitarea neuromusculară proprioceptivă;
􀂃 contracţii ale musculaturii flexoare / extensoare, scapulare, ridicători / coborâtori şi rotatori
interni / externi ai articulaţiei glenohumerale.
􀂃 normalizarea lanţurilor cinematice ale umărului într-un singur plan de mişcare:
􀂃 mobilizări articulare;
􀂃 exerciţii variate desprinse din pattern-urile de mişcare (funcţionale), în lanţurile cinematice ale
membrului superior.
• creşterea flexibilităţii la mişcările active şi pasive.
Faza de menţinere a rezultatelor obţinute
Obiectivele şi metodele kinetice de realizare ale acestei faze sunt:
• creşterea forţei şi rezistentei la nivelul musculaturii membrului superior:
􀂃 mişcări diverse desfăşurate în mai multe planuri;
􀂃 exerciţii de „împingere a peretelui", aruncarea mingii, întinderea de benzi elastice.
• creşterea controlului neuromuscular normal, în toate planurile de mişcare.
• reluarea progresivă a activităţilor profesionale, sportive.
Aceste trei obiective sunt realizate atunci când:
􀂃 lanţurile cinematice de mişcare sunt normale în toate planurile;
􀂃 forţa musculară este de 90% din valoarea normală;
􀂃 examinarea clinică nu evidenţiază nici un element patologic;
􀂃 activităţile zilnice, profesionale şi sportive pot fi progresiv complexate

67.Fibromialgia si sindromul dureros miofascial.

Date generale despre fibromialgie
Sindroamele dureroase miofasciale se intalnesc frecvent in evaluarea si tratarea pacientilor cu
durere cronica.
Fibromialgia
– sindrom al durerii si oboselii musculoscheletale difuze,
– adesea asociata cu o multitudine de alte simptome
Ghidul colegiului american de reumatologie (1990)
– antecedente de durere difuza cu durata de 3 luni sau mai mult
– durerea difuza: durere cu distributie axiala, cu afectarea ambelor parti ale corpului
atat dreapta cat si stanga, deasupra si dedesubt de talie
– durerea prezenta in 11 sau mai multe din punctele trigger/tender dureroase
– durere exprimata la palparea cu o forta aproximativ de 4 kg (presiunea necesara
pentru a albi unghia degetului V).
Punctele trigger/tender
- durere provenind din mici arii circumscrise de hiperiritabilitate in structurile miofasciale
- durere locala (tender) si iradiata (trigger)
- durerea agravata de intinderea zonei afectate, racirea si compresiunea sa
- adesea un model caracteristic de durere iradiata
- pot apare in orice muschi sau grup muscular din organism.
- sunt frecvent intalnite in grupe musculare ce sunt
- in mod costant suprasolicitate
- in care nu realizeaza intregul ciclu de contactie-relaxare.
- sunt cel mai bine localizate prin palparea profunda a muschiului afectat, ceea ce reproduce
durerea acuzata de pacient, atat local cat si in zona de iradiere.
- sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate si durere specifica.
- intinderea pasiva sau activa a muschiului afectat creste in mod constant durerea.
- muschiul din imediata vecinatate este incordat ca o franghie sau avand o banda palpabila.
Etiopatogenie
▪Sindroamele durerii miofasciale par a fi initiate de
– traumatisme,
– tensiune,
– inflamatie
– alti factori neidentificati.
▪Punctele dureroase trigger/tender actioneaza ca o sursa de nociceptie cronica.
▪Disfunctia musculara rezultata si mecanismele alterate duc la durere iradiata si fenomene asociate
Clinica
▪Caracteristicile principale (toti pacientii)
– antecedente de durere difuza musculosheletala
– la examenul fizic: multiple puncte dureroase trigger/tender
▪ Caracteristicile tipice (cei mai multi pacienti)
 – astenie,
– redoare,
– sensibilitate cutanata
– durere dupa efort
– somn fragmentat
▪Simptome asociate (multi pacienti):colon spastic, scaderea memoriei, cefalee, fenomen Raynaud,
ameteala, retentie lichidiana, picioare nelinistite, confuzie, iritatie vezicala, parestezii
Fibromialgia nu se încadrează în conceptul “modelului clasic medical” al unei boli (cu semne
tipice de boală şi terapie ţintită), dar adesea afectează sever calitatea vieţii
pacientului.Simptomatologia necaracteristicăa fibromialgiei primare întârzâie diagnosticarea şi
implică faptul că nu există o strategie terapeutică care să fie eficientă la toţi pacienţii. Terapia
este de lungă durată (luni şi ani de zile), cu caracter regulat şi constant; aceasta necesită o
abordare psihologică a pacienţilor pentru a înţelege provocarea şi aspectele de lungă durată şi
consumatoare de timp pe care le implică fibromialgia.
Tratamentul este reprezentat de :
 Metode ce intrerup ciclul durerii
A.Agenţi farmacologici
1.Analgezic nonopioide pentru durerea uşoară şi moderată
2.Analgezice opioide pentru durerea moderată: codeine, hydrocodone, meperidine (demerol),
oxycodone, pentazocine, propxyphene
3.Analgezice opioide pentru durerea severă: hydromorphone, levorphanol, methadone,
morphine, oxymorphone
4.Analgezice adjuvante
– Antidepresive triciclice:amitriptyline, doxepin, imipramine, nortrptyline, trazadone
– Anticonvulsivante: carbamazepine, phenytoin, clonazepam
– Neuroleptics: fluphenazine, haloperidol
– Antihistaminice: hydroxyzine, diphenhydramine
– Miscellanous: dexamethasone
B.Infiltraţii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender
C.Injecţii cu toxină botulinică tip A
D.Spray-uri criogene
 Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului
1 Medicamente pentru relaxare musculara datorită unei acţiuni complexe
2 Terapie de relaxare şi tehnicii de presopunctură urmate de un program regulat şi de lungă
durată de stretching
3 Corectarea biomecanici corporale, a stresului şi rutinei zilnice
A) Schema generală de terapie cuprinde:
 excluderea unor boli sistemice;
 eliminarea factorului agravant sau declanşator;
 decelarea absenţei sau existenţei unei afectări articulare concomitente ce trebuie tratată specific;
 fizioterapie + acupunctură +/- antalgice + masaj:
 în formele acute: masaj cu gheaţă / neteziri;
 în formele cronice:
 masaj zonal şi local, insistent şi profund;
 pentru muşchi, tendoane, ligamente: masajul manipulativ Terrier-Benz, masajul asociat
cu contracţia musculară, “metoda începutului bun” Bugnet
 pentru fascii: masajul manipulativ Rabbe, metode californiene de fasciterapie (metoda
Lehner, metoda Rolf)
 kinetoterapie: corectarea posturii bolnavului + tonifiere musculară + “întindere” musculară;
 trebuie explicat bolnavului o regulă cu caracter general: “se rezolvă de obicei în 7-10 zile şi
dacă nu, nu vă alarmaţi pentru că s-ar putea să dureze luni de zile”.
B) Schema particulară de terapie:
1. dacă se cunoaşte, tratarea cauzei care a dus la apariţia sindromului (şi, în special afectările
articulare şi posturile vicioase, terenul distonic neuro-vegetativ);
2. masaj cu gheaţă succedat de căldură locală neutră în formele acute sau masaj uscat profund în
formele cronice;
3. fizioterapie excito-motorie;
4. exerciţii de întindere musculară şi în special stretching;
5. medicaţie tranchilizantă şi antalgică la nevoie;
6. acupunctură;

68.Alte afectiuni ale tesuturilor moi: tendoane, fascii, muschi, etc.

(+periartritele n66 , dar nu se cere)
Bursite, tenosinovite, entezite
Bursita este inflamația bursei, determinată de uzajul repetitiv, traumă, infecție sau
boli inflamatorii sistemice. Bursita afectează mai ales bursele subacromiale, olecraniene,
trohanteriene, prepatelare și infrapatelare. Simptomele bursitei includ sensibilitate
localizată, edem, eritem și reducerea mișcării.
Tendinita este o afecțiune inflamatorie caracterizată de durere și inflamație la nivelul
inserției tendoanelor pe os. Tendonul posedă proprietăți elastice care diminuă riscul de ruptură în
caz de contracții musculare violente. Tendinita reprezintă de fapt ruptura parțială a unor fibre
tendinoase care se însoțește de un edem local. Evoluția acestor leziuni poate dura de la câteva zile,
săptămâni sau chiar mai multe luni. Cel mai frecvent simptom în tendinite este durerea – prezentă
adesea în stare de repaus, se accentuează la palpare și la mobilizarea articulațiilor vecine
tendonului inflamat. Durerea este de obicei acută, înțepătoare, însoțită de o inflamare a zonei
înconjurătoare: zona este caldă, roșie, tumefiată. Ulterior apare scăderea forței musculare a întregii
regiuni afectate. Cele mai frecvente localizări sunt tendonul achilean (tendinita achileana), fascia
plantară (fasceita plantară), tendonul rotulian (tendinita rotuliană), și tendonul cvadricipital
(tendinita cvadricipitală). Mult mai rar, se întâlnește tendinita la nivelul mușchilor ischio-gambieri.
În sfârșit, sindromul de conflict al fasciei lata face și el parte din tendinitele genunchiului –
sindromul de bandeletă iliotibială.
Entezita reprezintă inflamația inserțiilor osoase ale tendoanelor și ligamentelor.
Tratamentul medicamentos constă din: AINS, infiltrații locale cu corticoizi și xilină,
antalgice, miorelaxante, sedative.
Tratamentul fizical-kinetic:
 Electroterapie – antalgică și miorelaxantă: curenți de joasă, medie și înaltă
frecvență (băi galvanice, curent diadinamic – formula DF+PL, Träbert, TENS, curenți
interferențiali – formulă antalgică 90-100Hz), ultrasonoterapie la nivelul articulațiilor
afectate, hidrotermoterapie, ESWL (extra-corporeal shock wave therapy) local.
 Masaj manual sedativ și decontracturant
 Kinetoterapie : creșterea mobilității la nivelul articulațiilor afectate prin
tonifierea musculaturii flexoare – extensoare.

69. Osteoporoza.
Osteoporoza reprezintå o afectiune caracterizatå prin: – densitate mineralå osoaså reduså; – deteriorarea
micro-arhitecturii tesutului osos care determinå fragilitate osoaså. În functie de lantul patogenic al
demineralizårilor osoase, osteoporoza poate fi:
– de tip I – osteoporoza postmenopauzå (presenilå);
– de tip II – osteoporoza de vârstå (senilå); – osteoporoza secundarå. Osteoporoza se însoteste în mod
constant de o reducere progresivå a masei osoase, rata pierderilor osoase fiind diferitå între cele douå
componente ale structurii osoase: – pierderea de os cortical, liniarå, începe de la 40 ani (pentru ambele
sexe) 0,5 – 1% pe an; – pierderea de os trabecular – începe de la 30-35 ani, este totdeauna liniarå la
bårbat, la femei putând fi: • liniarå (1-4% pe an); • acceleratå, dupå menopauzå (10% pe an). În momentul
în care apar fracturi sau tulburåri posturale, ca urmare a osteoporozei, se poate vorbi de boalå. S-a stabilit
cå pânå la 25% dintre femeile > 60 ani, suferå tasåri vertebrale si/sau fracturi vertebrale. La vârsta de 75
ani, aproximativ 50% vor avea fracturi vertebrale. Pentru fracturile de col femural, rata raportului
bårbati/femei este de 1:2, iar pentru fracturile vertebrale de 1:10.
Cauze:
 Factori hormonali (scaderea si apoi disparitia hormonilor estrogeni-progestativi);
 Factori nutritionali (carente proteice, calorice si vitaminice);
 Nivelul maxim de capital osos acumulat pana in a patra decada a vietii, depinde el insusi de
amprentele genetice: sex, alimentatie, rasa (osteoporoza fiind mai des intalnita la albi);
 Odata cu inaintarea in varsta, pot aparea resorbtii ale vitaminei D si a calciului;
 Ereditatea (la familii de osteoporotici);
 Consumul excesiv de alcool si tutun;
 Inactivitati fizice (ortostatism prelungit, sedentarism, activitati casnice si mers mai redus);
 Factorii de risc sunt:
 a. Vârsta peste 65 ani
 b. Menopauza precoce (sub 40 ani)
Manifestari clinice
Osteoporoza se dezvoltå insidios, manifestårile clinice apårând numai dupå ce resorb¡ia osoaså a atins un
anumit prag. Fractura este cel mai important eveniment din punctul de vedere al semnifica¡iei
manifestårilor clinice. Fracturile asociate osteoporozei pot apårea la nivelul oricårui segment osos dar este
mult mai probabil så aparå într-o zonå cu DMO scåzutå, fiind precipitate de obicei de cådere Fracturile de
fragilitate sunt consecin¡a unor traume minore care nu determinå fracturå pe un os normal. Durerea
devine simptomul principal, ce poate apårea ca un simptom al fracturii spontane – durerea acutå – sau
poate fi cronicå ca urmare a: – deformårilor vertebrale; – tasårilor vertebrale. Existå câteva elemente
clinice care pot determina suspiciunea unei osteoporoze: – dorsalgii, lombalgii survenite spontan sau în
cursul unui efort minim; – cifozå; – scåderea în înål¡ime; – dizabilitate prelungitå.
MANAGEMENTUL INDIVIDUAL AL PACIENTEI
DXA poate fi indicată de orice medic, dar căutarea de caz la grupele de risc este în principal
responsabilitatea medicului de familie.
După stabilirea diagnosticului de osteoporoză cu osteodensitometria DXA, medicul specialist
(endocrinolog, reumatolog, de recuperare medicală) are responsabilitatea următoarelor etape de
evaluare a pacientului:
1) Examinarea şi investigarea iniţială a pacientului, care cuprinde:
a) Densitometrie osoasă DXA, la coloana lombară şi/sau sold. În funcţie de particularităţile
anatomice, comorbidităţi, tratamente curente se pot măsura în scop diagnostic şi alte locuri
anatomice: radius distal, corp total
b) Radiografii osoase pentru confirmarea fracturilor non-vertebrale şi vertebrale
c) Investigaţii de rutină: hemoleucograma, VSH, calcemie, albuminemie, creatinina, fosfatemie,
fosfataza alcalină, transaminaze.
Medicul specialist ortoped are responsabilitatea trimiterii pentru evaluare
a pacientei cu fracturi de fragilitate.
2) Diagnosticul osteoporozelor secundare, în funcţie de specialitate:
-tirotoxicoza: TSH, T3
-hiperparatiroidism primar: parathormon seric, 25OH vitamina D serică
-sindrom Cushing endogen: cortizol liber urinar, cortizol plasmatic bazal,
teste de supresie
Tratamentul osteoporozei se impune din cel putin douå motive: reducerea riscului de fracturå si
efectele antalgice secundare. Obiectivele urmårite sunt: – prevenirea fracturilor, – stabilizarea sau
obtinerea unei cresteri a masei osoase, – ameliorarea simptomelor cauzate de fracturi sau deformåri
scheletale, – maximizarea functiilor fizice. Candidatii la tratament:
– femeile cu osteoporozå postmenopauzå: • cu fracturi dupå traumatisme minore si DMO scåzut;
• cu scor T = -2,5.
– femeile DMO scåzut la limitå dacå sunt prezenti factori de risc;
– femeile la care måsurile non-farmacologice nu au fost eficiente.
Agenti terapeutici cel mai frecvent utilizati sunt: Calciu si vitamina D Rezultatele studiilor
randomizate sugereazå ca suplimentarea în dietå cu calciu si vitamina D poate reduce pierderea de
maså osoaså la femeile cu mai mult de 5 ani postmenopauzå si reduce rata fracturilor la pacientii
vârstnici; aport zilnic de calciu 1200 mg/zi si o dozå de 400-800 UI/zi vitamina D(Bifosfonatii,
Calcitoninele, Terapia de substitutie hormonalå, Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici)
Baile la temp. de indiferenta:Tehnica de aplicare:
- apa la temp. de 34-35 grade ;
- durata baii este de la 10-15 min. pana la 35-60 min.(in functie de indicatie)l
Mod de actiune: -presiunea hidrostatica (greutatea coloanei de apa)
-factorul termic se realizeaza cresterea frecventei cardiace, cresterea nr.-lui de respiratii pe minut de scurta
durata cu revenire la normal sau chiar stare de sedare. Baile la temp. de indifernta scurte cu actiune de
inviorare si tonifiere, iar cele mai lungi sunt calmante.
Indicatii: nevroze, nevrite, nevralgii, afectiuni dermatologice cu prurit si boala hipertona (hipertensiunea
arteriala in faza neurogena).
Baia calda simpla.
Se executa intr-o baie obisnuita cu apa la temp. de 36-37 grade C si cu durata totala de 15-30-60 min.
Modul de actiune: factorul termic si presiunea hidrostaltica a coloanei de apa. Actiunea este antispastica
ssi sedativa generala.
Indicatii: prurit, nevralgii, astenie nervoasa, insomnie.
- Baia kinetoterapeutica-este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile.
Exercitiile se vor efectua intr-o cada mare cu apa la temperatura de 36-37 grade celsius, timp de 20-30
minute, in functie de starea pacientului.Mod de actiune : mobilizarea in apa este mai usoara, nedureroasa
si relaxeaza musculatura.
- Baia cu masaj - se efectueaza intr-o cada plina de 1/3 de apa la temperatura de 36-39 grade celsius
si se executa masajul asupra regiuni afectate.Mod de actiune ca la baia kinetoterapeutica.
- Baia de plante medicinale (musetel sau menta) - se face o infuzie care se toarna in cada, actiunea
ei fiind cu efect sedativ.
- Baie cu sare (sare de Basma) - se folosesc 1-2kg de sare pentru o baie partiala (maini sau picioare)
se dizolva in cativa litri de apa fierbinte si se toarna in cada. Mod de actiune-baile sarate provoaca
vasodilatatie tegumentara, influenteaza procesele metabolice.
-Baia cu iod.Se face cu apa la temperatura 35 - 37°C si are durata de 10 - 20 minute. Se foloseste
iodura de potasiu sau sarea de Basma, de la 250 g (baie partiala) pana la 1 kg (baie generala), amestecata
in parti egale cu sarea de bucatarie.
Mod de actiune: iodul micsoreaza vascozitatea sangelui provocand vasodilalatie si scazand
tensiunea arteriala, mareste puterea de aparare a organismului, determina reactii locale la nivelul tesuturilor
si organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.
. Baile de lumina se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri, iar cele partiale in dispozitive
adaptate. Durata bailor este de 5 - 20 minute. Caldura radianta produsa de baile de lumina e mai penetranta
decat cea de abur sau aer cald, iar transpiratia incepe mai devreme.
Dusul subacval: consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu
temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua intr-o cada cu apa la 35°-38°C cu ajutorul
unui dus sul mobil cu presiune mare care se introduce in apa pe segment sub controlul uneia din mainile
asistentului pana la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa
a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum si masajului puternic al coloanei
de apa care comprima puternic tesuturile.
Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii calde.
Indicatii: nevrite, nevralgii, mialgi, pareze, paralizii, inflamatii cronice abdominale.
- Baile de soare - reprezinta expunerea totala sau partiala la actiunea razelor solare directe si a
aerului. Expunerea se face progresiv, ca suprafata si durata se incepe cu 3-5 minute,cu pauza 15 minute.
- Afuziunile- se fac numai in cazul cand exista flebite sau varice pe membrul inferior. Diferenta de
temperatura dintre apa calda si rece trebuie sa fie de 20 grade celsius. Afuziunile alternante se vor incepe
totdeauna cu excitantul cald la 38-40 grade C, dupa care se va aplica cel rece, la 18-20 grade C. aproximativ
de 3 ori. La locul aplicarii procedurii se produce o vasoconstrictie brusca si puternica, apoi o vasodilatatie
imediata. Daca aceste semne nu se traduc la nivelul tegumentului, afuziunea nu si-a facut efectul. Afuziunile
se pot face ca proceduri de sine statatoare sau ca proceduri de racire, dupa termoterapie.
- Compresle calde - durata 20-30 minute, repetandu-se de mai multe ori pe zi. Se pun prosoape
umezite cu apa calda pe regiunea interesata.
- Impachetarile cu parafina - constau in aplicarea parafinei topite pe regiunea de tratat, timp de
20 - 30 minute.Actiunea impachetarilor cu parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a
tesuturilor, pielea se incalzeste la 38-400 C, provocand o transpiratie locala abundenta. La scoaterea
parafinei se evidentiaza hiperemia produsa. Dupa impachetare se aplica o procedura de racire.
-Impachetarea cu namol consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 0 C pe o anumita
regiune. Durata unei sedinte este de 20-40 minute.
Namolul are urmatoarele efecte:
-efect mecanic, producand excitatia pielii datorita micilor particule componente pe care le contine.
-efect termic, temperatura corpului creste cu doua trei grade Celsius
-efect chimic prin rezorptia unor substante bioloc-active prin piele din namol.
In timpul impachetarii cu namol sunt mobilizate depozitele sanghine producandu-se intensificarea
circulatiei in anumite teritorii.
Cataplasmele constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate
asupra diferitelor regiuni ale corpului.Ele actioneaza prin factorul termic.
Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si resorptiv, precum si actiunea
antispastica si antialgica.La cataplasmele cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic.
- Cataplasmele cu namol- constau in aplicarea pe diferite regiuni ale corpului cu namol ce va fi
pus intre doua bucati de panza sau inr-un saculet peste care se aplica o bucata de panza.
Baile cu mustar: De la 10-100gr mustar pisat amestecat cu apa calduta pus in sac de panza pentru
impiedicarea evaporarii uleiurilor volative.
Mod de actiune: actiune revulsiva si efecte excitante asupra tegumentului.
Indicatii: bronsite, pneumoni, enderotite, mialgi, nevralgii, poliartrite.
Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)
Se ocupa cu utilizarea curentului electric in tratarea diverselor afectiuni, direct (galvanizare,
faradizare si diatermic) si indirect (ultrasunete, ultraviolete etc.)
Galvanizarea se intrebuinteaza in scop terapeutic cu curent continuu.Efectele analgezice, sedative,
vasomotorii, ofice sau cele stimulante si cresterea a excitabilitatii musculare determina intrebuintarea ei in
orice stadiu al bolii.
Baile galvanice se fac in vase speciale (celule), bai patrucelulare (maini - picioare). Durata unei
sedinte este de 15-20 minute in serii de 10- 15 sedinte.
-Curenti de medie frecventa
- Curenti interferentiali cu frecvente cuprinse intre 0-100 Hz. Dispozitia se face pe articulatia
soldului, in asa fel incat punctul de interferenta maxima sa fie localizat in centrul articulatiei pelviene. Se
face pentru stimularea circulatiei si placii neuromotorii. Durata expuneri este de 10-15 minute in 10 -15
sedinte. Pentru ca exista pericolul unei atrofii musculare se intrebuinteaza curentii de tip triunghiular,
exponential pentru stimularea placii neuromotorii.
- Curentii exponentiali se aplica in urma unui electrodiagnostic in care se determina reobaza si
cronaxia.Mod de aplicare : cuprinde grupele musculare (fesierii, coapse, gambe si picior) stimuland muschii
flexori - extensori, abductori-pe dispozitii anterioare posterioare si laterale. Numarul de sedinte este cuprins
intre 10-15. Durata: in functie de oboseala musculara, de la 2-3 pana la 6-8 minute.
- Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o
actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere
a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica
(ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).
- Curentul diadinamic: se prescrie in aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de
4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.
Diatermia actioneaza asupra tesuturilor in profunzime, prin caldura pe care o produc curentii
de inalta frecventa, ca urmare a rezistentei pe care o opun tesuturile la trecerea energiei electrice. Caldura
astfel produsa are un efect analgetic.
- Curentul faradic
Se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc,
legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe care o degaja
si modul in care, corectand dezechilibrul, se imbunatateste functionalitatea.
- Ultrasunetele sunt utilizate in consolidarea fracturilor, datorita efectului de “masaj mecanic”,
tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.
- Razele infrarosii se pot aplica prin doua metode: lampile de tip Solux si baile de lumina. Efectul
principal al acestor raze se bazeaza pe caldura pe care o produc. Ele strabat pina la citiva centimetri in
profunzime, actionind atit asupra tesutului conjunctiv, cit si asupra glandelor si metabolismului general.
Ele provoaca totodata si o vasodialatatie la nivelul plexului venos.
4.Tratamentul prin masaj.
Masajul este procedura terapeutica ce face parte din ramura medicinei balneofizioterapeutice si este
constituita dintr-o serie de manevre(sau manipulari) executata intr-o anumita ordine pe suprafata
tegumentului, in scop terapeutic, in functie de regiunea pe care o avem de masat, de evolutia bolii si de
starea generala a organismului.
Efecte fiziologice ale masajului
a) Efecte circulatorii: se evidentiaza la nivelul capilar venos si limfatic.
Manevrele de efluerage (netezire) sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de intoarcere, usurand munca
inimii.Asociind la efluerage la unele manevre mai puternice, se va actiona asupra circulatiei venoase cu
efect folosit la patologia venoasa.Asupra circulatiei venoase limfatice, anumite proceduri ca netezirea
energica, alunecarea profunda actiunile activeaza circulatia limfei in sens centriped combatand staza
limfatica. Anumite proceduri de masaj indica localizarea secretiei de histamina sau acetilcolina, care nu
produc o vasodilatatie periferica locala.
b) Efecte circulatorii: apar ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj mai
dure (frictiune, tapotament) pe cale mecanica, directa si reflexa, ce actioneaza circulatia din muschii,
stimuland cresterea agentilor nutritivi si favorizand diminuarea unor metabolitii ca acidul lactic, peroxizii
etc, de asemenea stimuleaza elasticitatea si forta de contractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare au
asupra muschilor efecte sedative, decontracturante.
c) Efecte metabolice: sunt urmarea unor proceduri stimulative (tapotament,
vibratie mai energica), care actioneaza asupra metabolismului prin: mobilizarea grasimilor din stratul
celular subcutanat, contribuind la arderea acestui tesut si scaderea lui;induce un aport crescut de O2 fostat,
glucoza, acizi grasi; favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (ureea)
d) Efecte reflexe: procedurile ca efluerage, vibratii fine excita receptori
tegumentului si astfel informeaza anumiti centrii nervosi care la randul lor vor declansa reactii de raspuns
la nivelul unor organe si tesuturi.
e) Alte efecte ale masajului:
1 indepartarea oboselii musculare
2 imbunatatirea somnului
3 ajuta la revenirea bunei dispozitiei si a apetitului
4 creste metabolismul bazal
5 stimuleaza functiile aparatului circulator si respirator
Tehnica masajului regiunii coxo-femurale indicata dupa fractura colului femural - cea mai dramatica
fractura a batranilor pe fondul osteoporozei.
Bolnavul este asezat in pozitia ventrala si se incepe mai intai cu netezirea (efluerage) cu ambele
palme de la partea superioara a coapsei pana la creasta iliaca.
O alta netezire este netezirea pieptene care se face pe muschii partii posterioare a coapsei:
1 Muschii extensori formati din biceps femural.
2 Muschii semitendinosi si semimembranosi.
3 Muschii fesieri care sunt bine dezvoltati.
Framantarea (petrisajul) se executa pe aceeasi zona ca si netezirea cu toate fortele ei (cu o mana,
cu doua maini si contratimp).
Tot la framantare se executa ciupitul, care se executa pe muschii fesieri in cazul cand sunt flasti sau
atrofiati.
Geluirea se executa pe santurile intramusculare in jurul plicii fesiere, dupa ce, in prealabil, am facut
netezirea cu partea cubitala a degetelor ; pe o alta directie de la coccis pe santul superior al fesierilor, pana
la creasta iliaca.
Urmeaza frictiunea, deget peste deget, care urmareste directiile geluiri, apoi pe plica fesiera, dupa
ce am facut netezirea cu partea cubitala a degetelor. Se insista cu frictiunea in jurul trohanterului mare, cu
coatele degetelor. Masajul pe partea posterioara se termina cu vibratia si netezirea de incheiere.
Apoi se intoarce bolnavul in pozitie dorsala cu coapsa flectata in usoara abductie. Dupa ce am facut
netezirea pe musculatura partii anterioare a coapsei formata din muschii flexori ai coapsei pe bazin :
Cvadricepsul care la randul lui are patru portiuni :
-dreptul femural; -vastul intern; -vastul extern; -vastul intermediar apoi mai cuprinde:
1 Muschiul croitor
 2 Muschiul pectineu,ce se afla sub triunghiul lui Scarpe -pe partea laterala interna, in care se
afla muschii aductori:
3 Graccilis
4 Muschii rusinosi -in partea laterala externa, cu muschii:
5 Fascia lata
Se executa framantarea pe doua, trei structuri cu toate formele ei. Se face netezirea cu partea cubitala
a degetelor pe plica inghinala, apoi geluirea si frictiunea cu deget peste deget. Manevra frictiune este
combinata uneori cu vibratia. Masajul se incheie cu netezirea, o manevra relaxanta si calmanta.
Mobilizarea articulatiilor (KINETOTERAPIA)
Principal in articulatia coxo-femurale, in special dupa fractura de col femural, la recuperare, este
mobilizarea articulatiei. In articulatia soldului, avem urmatoarele miscari:
Miscari pasive
-Flexia coapsei pe bazin, tinand o mana contrapriza pe bazin, iar cealalta sub genunchi, accentuand
cu vibratia, iar apoi se face extensia (de doua - trei ori)
-Abductia si adductia se fac punand bolnavul sa flecteze usor coapsa pe bazin, iar cu o mana pe
partea interna a genunchiului, facem departarea coapsei intr-o usoara vibratie, iar apoi punem mana pe
partea externa a genunchiului (priza) si apropiem coapsa de corp.
-Circumductia cu mainile maseorului in aceeasi pozitie, rotam capul femural (atat cat rezista pacientul) in
articulatie prin punctele : flexia coapsei pe bazin, abductie si adductie (de doua - trei ori).
Miscarile active
-Trebuiesc facute de catre bolnav, la indicatia maseorului (Kinetoterapeutului).
Miscarile active cu rezistenta
-Flexia coapsei pe bazin - maseurul tine cu o mana priza pe bazin, iar cu cealalta contrarezistenta
pe partea anterioara a coapsei.
-Extensia coapsei, unde maseurul opune rezistenta cu o mana sub genunchi
-Abductia, la care masorul opune rezistenta pe partea laterala externa a coapsei.
-Adductia, la care masorul opune o rezistenta pe partea interna a coapsei.
-In cazul fracturii de col femural cu imobilizarea bolnavului la pat, se fac miscarile izometrice cu
contractii de relaxarea muschilor cvadriceps si adductori.
Reducerea mersului dupa fractura, se face in prima faza cu cadrul, mai apoi ca baston trepied si in
final mers fara sprijin.
Gimnastica Medicala
a) Bolnavul in decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la marginea patului, executa flexia soldului
cu si fara flectarea de genunchi.
b) Bolnavul din ostorstatism, cu mainile fixate pe bara de spalier (sau spatarul unui scaun)
executa genoflexiuni cu proiectia triunchiului in fata.
c) Bolnavul din decubit ventral cu bazinul fixat, executa extensia din sold cu si fara flectarea
genunchiului.
d) Bolnavul din decubit lateral (pe partea sanatoasa) se impinge genunchiul inapoi, in timp ce
asistentul impinge bazinul inainte.
5. Terapia ocupationala
Aceasta reprezinta o metoda speciala a kinetologiei, urmarind refacerea mobilitatii articulare sub
toate aspectele - amplitudinea articulara,forta si rezistenta, mers, coordonarea si abilitatea miscarilor in
contextul si in scopul castigarii unei maxime independente la domiciliu sau in colectivitate, motricitatii,
redobandirea autonomiei si inregistrarea psihologica prin :
- Pedalaj de bicicleta.
- Pedalaj prin apasare verticala de sus in jos.
- Mers pe teren accidentat
- « Roata olarului »
- Pedalatul la masina de cusut.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evolutiei bolii si de incadrarea rationala a terapiei
ocupationala in complexele de recuperare si readaptare functionala.

70. Osteoartropatii din neuropatii si boli sanguine.(nu se cere).